V

Ministerio de salud de Chile

FICHA DOCENTE DE

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO CON ACUPUNTURA

Nombre:_______________________________________________
NFicha:_________Fecha:__________Edad:_____Sexo:____RUT:________________________
Estado Civil:

Soltero

Casado

Divorciado

Viudo

Nde hijos:___ Ocupacin :__________Direccin:______________________________________

Fono Casa:__________Cel.:_________Trabajo:___________Email:________________________

MOTIVO DE CONSULTA Y DIAGNOSTICOS CERTIFICADOS( RESUMIDOS)

__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

ANTECEDENTES
Antecedentes Patolgicosfamiliares:_________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________

Antecedentes Patolgicos Personales:_______________________________________________

____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
Hbitos : Tabaco
No S _________________________
OH

No S _________________________

Drogas

No S _________________________

Deportes

No S _________________________

ANAMNESIS
(Inicio, Evolucin, Exmenes, Diagnsticos, Tratamientos previos, Medicacin y estado actual de la enfermedad)
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________

DIAGNSTICO Occidental (certificado)

__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________
Interrogatorio
Fiebre y Fro
Aversin al fro

Sin relacin
Aversin al viento

Escalofros

Intolerancia o invadido de fro

Sensacin de calor sin fiebre Zona__cara palmas pies Da Noche

Fiebre leve

Fiebre vespertina Fiebre alta

Aversin al fro con fiebre

Fro y fiebre alternados

Aversin al calor Miedo al calor

Sudoracin:

Normal

Anormal

Trax

Palmas

Sed:

Normal

Anormal

No tiene sed

Sed con bajo consumo de lquidos

Localizacin:
Cara

Cuello

Plantas

Espontnea nocturna Diurna profusa

sin sudor

otras:_____________________

Apetito y Dieta

Sed con preferencia por bebidas fras

Apetito
Poco apetito

Normal

Sed sin deseos de beber

Sed con preferencia por bebidas tibias o calientes

Anormal

Sin apetito

Anorexia

Hambre sin deseos de comer

Mucho apetito

Indigestin

Sensacin de plenitud con poca ingesta

Sabor:
Especial en la boca:

amargo

Evita:

dulce cido salado pegajoso y grasiento

amargo

Preferencia:

dulce cido salado picante

amargo dulce cido

salado picante

Metlico Mezcla de sabores

Sensacin de prdida del gusto

Necesidad de fruncir y humedecer los labios

Predileccin por algunos sabores o alimentos_______________________________________
________________________________________________________________________
Sueo:

Normal

Anormal

Insomnio:
Dificultad para quedarse dormido

Se despierta con facilidad

Dificultad para retomar el sueo una vez despierto

Despertares_________
Pesadillas

Hipersomnia cualquier momento despus de comidas

Hora para acostarse/ dormir:___________hora para levantarse:_________
Sueo reparador (1-10)________Medicamentos________________________________
Pesadez en cabeza y ojos pesadez en las extremidades
Orina y defecacin:
Orina:

Normal

Anormal

Frecuencia: da____noche______Observacin___________________________________
Profusa

Escasa

Larga y clara
Defecacin:

Normal

Urgente

Nocturna

Frecuente

Dolorosa

Discontinua y difcil Retencin

Sensacin quemante Entrecortada

Amarilla

Incontinencia

Enuresis

Goteo

Anormal

frecuencia________________
Constipacin

Diarrea

Heces duras y secas

Heces a veces duras y a veces blandas

Sensacin quemante

Sensacin de descenso

Heces blandas
Primero secas y luego blandas

Defecacin difcil con dolor abdominal

Menstruacin y leucorrea

Menstruacin:

Normal

Anormal

Adelantada

Retardada

frecuencia/duracin__________
Irregular Ausente

Flujo rojo claro Rojo oscuro

Prpura Fluida

Dismenorrea:

No

Antes de la menstruacin
Aguda

sorda

Leucorrea:

Blanca

Amarilla

Profusa

Espesa con cogulos

Durante
fro

Escasa

Despus
con distensin

sin distensin

No
Roja y blanca

Con olor

Descripcin_________________________________________________________
Aspectos Psicolgios
Personalidad
Extrovertido

Introvertido

Optimista

Calmado

Irritable

Lbil

Pesimista

Independiente

Ansioso

Dependiente

Melanclico

Preocupado

Trabajlico

Sexualidad:

Normal

Alteraciones de la lvido

Anormal
exceso

insuficiencia

trastornos erctiles

Dolor: Localizacin :
Cabeza

Cuello
Trax Abdomen hipocondrio epigastrio
Espalda
lumbar extremidade
articulaciones
Detallar:___________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
Lateralidad:
derecha
izquierda
bilateral
Central
Caractersticas :
Distensin Puntiforme punzante

Quemante

Vaco

Con picazn

Tirante irradiado

Fro
Fijo

Pesado

Opresivo Clico

Migratorio

Detallar _____________________________________________________________________
Inflamacin no tolera el contacto Alivia con la presin
Empeora con el fro

Alivia con el fro

Empeora con el calor

Alivia con el calor

Relaciones:
Clima________________________________________________________________________
Emociones____________________________________________________________________
Posicin______________________________________________________________________
Actividad_____________________________________________________________________
Ingesta______________________________________________________________________
Medicacin____________________________________________________________________
Momento preferencial de aparicin__________________________________________________
Frecuencia de aparicin__________________________________________________________

observaciones_______________________________________________________________________________________________________
______________________________________

EXAMEN FISICO

Inspeccin:

Vitalidad :

Normal

Anormal

Falta vitalidad :

Leve

Moderada

Severa

Perdida

Falsa Alt. Mental

OBSERVACIONES:___________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
Complexin:
Colores:

Plido

Normal

Anormal

Rojo

Verde

Constitucin:

Normal

Fuerte

Dbil

Lengua:
Normal
Cuerpo:
Color
Forma

Amarillo

Grisceo

Anormal

Delgado

Emaciado

Grueso

Obeso

Anormal

: Rosado Normal

Rojo intenso

: Normal Gruesa spera

Prpura

Blanco plido

Delicada suave

Grande

Pequea Angosta

Hinchada

Impronta dental

Espinuda

Fisurada

Detalle:___________________________________
Movimiento:

Normal

Rgida lenta Temblor en reposo Desviada

Diskintica Flccida Lengua corta

Vasos sublinguales:

Normal

Anormal _________________________________

Saburra:

Normal

Anormal

Detalle:

localizacin___________________________________

Color:

Blanco

Caractersticas

Grasosa

Amarillo

Delgada

Gris negro

Gruesa

Mapeada Exfoliativa

Seca Hmeda

No adherida

AUDICIN Y OLFACIN
Voz:

Normal

Anormal

Observaciones:______________________________________________________________________________________________________
______________________________________
Lenguaje:
Normal Anormal

Observaciones:______________________________________________________________________________________________________
_____________________________________
Tos:
No
S
Seca Con desgarro Esputo claro Esputo Amarillo

Esputo con sangre

Otros:____________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________
Respiracin:
Normal Anormal
Entrecortada Ruidosa Lenta Superficial Suspiros Singulto Flatulencia Vmitos
Olor Corporal:

Normal

Anormal

Halitosis Detalle____________________________

Palpacin de Canales y Puntos:_________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________
Pulso y palpacin de canales y puntos:

Normal

Anormal

Derecho
Pu:_____________________
Ba :_____________________
Ri d. :____________________
Profundidad:
Flotante

Izquierdo
Co: _____________________
Hi:______________________
Ri izq. :___________________
Hundido
Normal

Velocidad :

Lento

Rpido

Normal

Intensidad :

Dbil

Fuerte

Normal

Forma Amplitud:

Filiforme

Lleno

Normal

Resbaladizo:

Deslizante

Rugoso

Ritmo:

Regular

Irregular

Aspero

Observaciones PULSO __________________________________________________________

Diferenciacin de Sndromes:
8 Principios:

Yin

Yang

Exterior

Interior

Fro

Calor

Exceso

Deficiencia

Qi y Sangre: Normal
Qi :

Estasis Inverso

Deficiencia

Colapso

Sangre:
Estasis Calor
Deficiencia
Fro
___________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
Zang Fu: _______________________________________________________________
_______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________
Factor Patgeno:________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________
Sndromes:
1.______________________________________________________________________2.__________________________________
____________________________________3.______________________________________________________________________
4.____________________________________________________________
Canales involucrados (remoto):____________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
Localizacin puntos locales (ashi -jiaji): _________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
Diagnstico Final: (parmetros objetivos a evaluar, despus del tratamiento
___________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
Principios de Tratamiento: _______________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
__________________________________ Prescripcin Bsica Puntos:
Hoja de Tratamiento
1Sesin

Fecha:____________ Mdico :_______________________

Puntos :

Oreja:_________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
EVA
:
Antes:________ Despus:__________ Data:___________
Frecuencia
:
da:____ semana:_____ mes:________
Duracin
:
minutos:_____ horas :________ das:________
Modificaciones: De pie:______________________________________________
Sentado: ____________________________________________
Acostado:____________________________________________
Caminando:___________________________________________
Medicamentos:______________________________________________________
Lengua:____________________________________________________________
Pulso: Normal Anormal
Derecho
Izquierdo
Pu:_____________________
Co: _____________________
Ba :_____________________
Hi:______________________
Ri d. :____________________
Ri izq. :___________________
Observaciones:________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
__________________________________
2Sesin
EVA

Fecha:____________ Acupunturista:_______________________
:

Antes:________ Despus:__________

Puntos :

Oreja:________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Observaciones:__________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3Sesin
EVA

Fecha:____________ Acupunturista:_______________________
:

Antes:________ Despus:__________

Puntos :

Oreja:_________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Frecuencia
:
da:____ semana:_____ mes:________
Duracin
:
minutos:_____ horas :________ das:________
Modificaciones: De pie:______________________________________________
Sentado: ____________________________________________
Acostado:____________________________________________
Caminando:___________________________________________
Medicamentos:______________________________________________________
Lengua:____________________________________________________________
Derecho
Izquierdo
Pu:_____________________
Co: _____________________
Ba :_____________________
Hi:______________________
Ri d. :____________________
Ri izq. :___________________
Observaciones:________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________

4Sesin
EVA

Fecha:____________ Acupunturista:_______________________
:

Antes:________ Despus:__________

Puntos :

Oreja:________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Observaciones:__________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
5Sesin
Fecha:____________ Acupunturista:_______________________
EVA

Antes:________ Despus:__________

Puntos :

Oreja:________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Observaciones:__________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
6Sesin

Fecha:____________ Mdico :_______________________

Puntos :

Oreja:_________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
EVA
:
Antes:________ Despus:__________
Frecuencia
:
da:____ semana:_____ mes:________
Duracin
:
minutos:_____ horas :________ das:________
Modificaciones: De pie:______________________________________________
Sentado: ____________________________________________
Acostado:____________________________________________
Caminando:___________________________________________
Medicamentos:______________________________________________________
Lengua:____________________________________________________________
Pulso: Normal Anormal
Derecho
Izquierdo
Pu:_____________________
Co: _____________________
Ba :_____________________
Hi:______________________
Ri d. :____________________
Ri izq. :___________________
Observaciones:________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
7Sesin
EVA

Fecha:____________ Acupunturista:_______________________
:

Antes:________ Despus:__________

Puntos :

Oreja:________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________

Observaciones:__________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
8Sesin
Fecha:____________ Acupunturista:_______________________
EVA

Antes:________ Despus:__________

Puntos :

Oreja:________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Observaciones:__________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
9Sesin
Fecha:____________ Acupunturista:_______________________
EVA

Antes:________ Despus:__________

Puntos :

Oreja:________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Observaciones:__________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
10Sesin
Fecha:____________ Mdico :_______________________
Puntos :

Oreja:_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
EVA
:
Antes:________ Despus:__________
Frecuencia
:
da:____ semana:_____ mes:________
Duracin
:
minutos:_____ horas :________ das:________
Modificaciones: De pie:______________________________________________
Sentado: ____________________________________________
Acostado:____________________________________________
Caminando:___________________________________________
Medicamentos:______________________________________________________
Lengua:____________________________________________________________
Pulso: Normal Anormal
Derecho
Izquierdo
Pu:_____________________
Co: _____________________
Ba :_____________________
Hi:______________________
Ri d. :____________________
Ri izq. :___________________
Observaciones:____________________________________________________________
HOJAS DE EVOLUCIN
RESULTADOS Y CONCLUSIONES
Satisfaccin del paciente de 1 a 10_____________
Observaciones:__________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________
Dolor
Al Inicio 1 sesin
Al Final 10 sesin
NSesiones
% Mejora
EVA :
Frecuencia
Duracin

Modificaciones
Sueo
Medicamentos

Conclusin y Propuesta:________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Escala de valoracin del dolor segn el paciente

Lattinen
Inicio

Fecha
Intensidad Dolor

Frecuencia Dolor

Consumo analgsico

Incapacidad

Horas de sueo

Ligero
Molesto
Intenso
Insoportable
Raramente
Frecuente
Muy frecuente
Continuo
Ocasionalmente
Regular y pocos
Regular y muchos
Muchsimos
Ligera
Moderada
Ayuda necesaria
Total
Normal
Despierta alguna vez
Despierta varias veces
Insomnio
Sedantes

1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
0
1
2
3
+1

Final
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
0
1
2
3
+1

Total
N ficha
Nombre:_______________________________________sexo_____edad____
Motivo de consulta:________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Resultados:_____________________________________________________________________________________________________
___________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
____________________________________
Conclusiones:____________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Nombre y firma

Auriculoterapia: revisar ltima pgina con mapa de oreja

Indicacin

Fundamento

Pin Yin

Nombre

Mtodo

Auriculoterapia marcar puntos y fundamentar

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