Fortificacin de alimentos y suplementos

vitamnicos: beneficio o riesgo?

Elena Alonso Aperte

Departamento de Ciencias Farmacuticas y de la Alimentacin. Facultad de Farmacia.
Universidad CEU-San Pablo, Madrid, Espaa.

Resumen
La bibliografa cientfica reciente recoge una animada discusin sobre los beneficios, la necesidad y
los riesgos inherentes a la recomendacin de ingerir suplementos vitamnicos o fortificar alimentos.
Los objetivos de estas estrategias son:
1. Tratar y prevenir deficiencias nutricionales.
2. Promover la salud y reducir factores de riesgo de enfermedad.
En el primer caso, la suplementacin y la fortificacin han aportado grandes beneficios para poblaciones enteras, puesto que han contribuido a la erradicacin de enfermedades carenciales. En el
segundo caso, no siempre ha sido as, ya que los beneficios son cuestionables y pueden existir
riesgos para la salud.
Para evaluar el riesgo, el margen de seguridad de las vitaminas puede definirse como la medida
del intervalo entre la ingesta recomendada (IR) y el nivel mximo tolerable de ingesta (UL). As, el
margen de seguridad puede ser:
Bajo (UL < 10 x IR): retinol, beta-caroteno, vitamina D, cido nicotnico, cido flico.
Intermedio (10 x IR < UL < 100 x IR): vitaminas E, B1, B2, nicotinamida, B6 y C.
Alto (UL > 100 x IR): vitamina K, vitamina B12, cido pantotnico y biotina.
La manifestacin de efectos adversos por ingestas excesivas de vitaminas depende de la variabilidad interindividual, la biodisponibilidad, la forma qumica y la interaccin con otros nutrientes, y
para muchas vitaminas todava no estn claramente identificados.
A nivel poblacional, s se han identificado efectos adversos inesperados como consecuencia de la
suplementacin y la fortificacin con vitaminas. Esto da lugar a que las recomendaciones sean
contradictorias y a que se practiquen polticas de fortificacin en algunos pases y se prohban en
otros. No obstante, el potencial de las vitaminas en la promocin de la salud es enorme, lo que
motiva que en cada caso deba hacerse una evaluacin de la relacin beneficio/riesgo.
Palabras clave
Fortificacin, enriquecimiento, suplementacin, nutricin ptima, anlisis de riesgos, nivel mximo
tolerable de ingesta.

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Suplementacin, enriquecimiento y fortificacin de alimentos.

Definicin de conceptos
En los ltimos tiempos, se han publicado gran nmero de trabajos cientficos que avalan el uso
adicional de algunos micronutrientes en el tratamiento de situaciones carenciales y en la prevencin de algunas patologas de origen multifactorial. Esto ha motivado el uso de formas sintticas
de las vitaminas que pueden hacerse llegar a la poblacin a travs de diferentes estrategias:
La suplementacin (supplementation) consiste en el uso de nutrientes aislados o en combinacin que se administran en formas farmacuticas (comprimidos, cpsulas, polvos, jarabes).
Segn el Codex Alimentarius, en relacin con la adicin de nutrientes a los alimentos, se definen
las siguientes prcticas:
La fortificacin o el enriquecimiento de alimentos (food fortification or enrichment) consiste en la
adicin de nutrientes a alimentos, independientemente de que stos ya los contengan o no de
forma natural, con el fin de utilizar los alimentos como vehculos para aumentar la ingesta de
uno o varios nutrientes en la poblacin. La fortificacin de alimentos puede ser de carcter voluntario, cuando el fabricante adiciona el nutriente para dar un valor diferenciador al producto, u
obligatoria, cuando se legisla y normaliza la adicin de una determinada cantidad del nutriente
en un alimento o grupo de alimentos.
La restitucin (food restoration) consiste en la adicin de nutrientes a alimentos que ya los contienen de forma natural pero han perdido parte de su contenido como consecuencia de su procesamiento, almacenamiento y distribucin. La cantidad de nutriente que se aade proporcionar un nivel de contenido en el alimento final equivalente al contenido natural del alimento
antes de someterlo a procesamiento, almacenamiento y distribucin, siempre bajo procesos normales, habituales y al amparo de buenas prcticas de fabricacin. El ejemplo ms caracterstico
de esta prctica es la adicin de vitaminas liposolubles a la leche desnatada que ha perdido su
contenido vitamnico natural como consecuencia del desnatado.
La normalizacin (food standardization) consiste en la adicin de nutrientes a los alimentos para
compensar las posibles variaciones en el contenido natural del alimento. Como ejemplo, la normalizacin del contenido en grasa de leche y lcteos.

Qu beneficios cabe esperar de la suplementacin vitamnica o la

fortificacin de alimentos? Hacia la nutricin ptima como objetivo
A mediados del siglo XX pareca que el paradigma de la nutricin quedaba resuelto: conocidos los
nutrientes principales, sus funciones en el organismo y las consecuencias de su dficit en la dieta,
se despejaban las incgnitas para el tratamiento y la prevencin de las enfermedades de mayor prevalencia entonces: enfermedades de tipo carencial como el raquitismo, el escorbuto, la pelagra, la
xeroftalmia o el beri-beri. No obstante, los conceptos de nutricin empezaron a cambiar conforme se
fueron realizando, a partir de los aos 1960, estudios epidemiolgicos e investigaciones sobre las

Captulo 3. Fortificacin de alimentos y suplementos vitamnicos: beneficio o riesgo?

bases fisiolgicas y bioqumicas de las enfermedades crnico-degenerativas y se evidenci un papel

potencial de muchos nutrientes en la modulacin, prevencin y pronstico de condiciones patolgicas
como el cncer, la enfermedad cardiovascular, el deterioro cognitivo, la osteoporosis y debilidad sea,
los procesos inflamatorios y la respuesta inmunolgica. Se crea as un marco conceptual, especialmente en el campo de las vitaminas, minerales y algunos fitoqumicos, que implica el reconocimiento de nuevas actividades de estos compuestos y la idea de que su actividad biolgica
puede implicar beneficios ms all de cubrir la deficiencia. Tambin aparece el concepto de nutricin ptima, entendida como aquella que cubre la promocin de la salud, el concepto de mximo rendimiento, tanto fsico como psquico, y la reduccin de los factores de riesgo de enfermedad. Es la nutricin encaminada a la prevencin y tratamiento de enfermedades, ms all de la
mera cobertura de las necesidades de nutrientes, utilizando la dieta para modificar aspectos genticos y fisiolgicos del organismo humano. La nutricin ptima ha desplazado al concepto de
nutricin adecuada, entendida como suficiente y dirigida a evitar dficits, que ha dejado de ser
la meta en las sociedades desarrolladas.
As, desde la nutricin adecuada y hacia la bsqueda de la nutricin ptima, se han impulsado
recomendaciones acerca del uso adicional de nutrientes en forma de suplementos y polticas de
fortificacin, cuyos objetivos son fundamentalmente dos:
1. Tratar o prevenir deficiencias nutricionales en grupos de poblacin enfermos.
2. Promover la salud y reducir los factores de riesgo de enfermedad en grupos de poblacin sanos.
Histricamente, los primeros usos farmacolgicos de los nutrientes se implementaron para tratar
deficiencias nutricionales en grupos de poblacin enfermos. As, en 1924 se fortifica la sal comn
con iodo para la prevencin del bocio y el cretinismo. En los aos 1930 comienza la comercializacin de suplementos vitamnicos y minerales, adems de los aceites ricos en vitaminas A y D.
En 1933 se fortifica la leche y la margarina con vitamina D para la prevencin del raquitismo y en
1941 se enriquecen las harinas con tiamina, riboflavina, niacina y hierro. Estas polticas de fortificacin, que han afectado a grupos de poblacin completos o, en algunos casos, se han dirigido a
sectores poblacionales con alto riesgo nutricional, han estado sometidas a estricta regulacin por
parte de las autoridades sanitarias de los diferentes pases. En general, han supuesto grandes
beneficios para poblaciones enteras, puesto que han contribuido notablemente a la erradicacin
de las enfermedades ocasionadas por deficiencias nutricionales.
En la actualidad, se siguen practicando polticas de fortificacin y enriquecimiento de alimentos con
vitaminas. En prcticamente todos los pases industrializados se aaden vitaminas hidrosolubles,
como tiamina, riboflavina o niacina en las harinas, especialmente debido a que las ms demandadas son las refinadas, de bajo grado de extraccin y, por tanto, muy bajo contenido vitamnico natural. Tambin se sigue practicando la adicin de vitaminas liposolubles en leche y productos lcteos
desnatados. Ms recientemente, la adicin de complejos vitamnicos y minerales en determinados
productos, como cereales de desayuno, zumos y bebidas, lcteos o grasas comestibles, constituye
una prctica comn y una manera muy productiva de diferenciar diversos productos alimenticios. En

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la mayora de estos casos, el objetivo es incrementar el contenido en nutrientes de determinados alimentos sin que necesariamente se haya constatado una necesidad de hacerlo. No son medidas tan
estrictamente reguladas en los pases y se consideran de implementacin voluntaria, siempre y cuando se eviten concentraciones y efectos potencialmente perjudiciales para la salud.
Como poltica de fortificacin moderna, es emblemtica la adicin de cido flico a alimentos,
generalmente de base cereal, para la prevencin de los defectos del tubo neural; poltica que fue
implementada por Estados Unidos y Canad de forma obligatoria en 1998 y que hasta el momento (ao 2010) practican ms de 67 pases, fundamentalmente de Amrica, Asia y Oceana. En 47
de estos pases, la fortificacin responde a una poltica de intervencin nutricional y en los restantes, se hace de forma voluntaria por parte de los fabricantes. Europa, por ahora, ha adoptado el
principio de precaucin y se mantiene contraria a la implantacin de esta poltica de forma obligatoria. Son principalmente los pases de la Europa del Este los que estn aadiendo cido flico
a las harinas.

Anlisis de los beneficios esperados y los riesgos potenciales derivados de la suplementacin farmacolgica o la fortificacin de alimentos con vitaminas
En los ltimos tiempos, la literatura cientfica recoge una animada discusin sobre los posibles
beneficios, la necesidad y los riesgos inherentes a la recomendacin de ingerir suplementos de
vitaminas o de aadir determinados micronutrientes a alimentos que son consumidos por grandes grupos de poblacin. Gran parte de la discusin radica en la bsqueda del equilibrio entre los
beneficios que cabe esperar de tales recomendaciones y los riesgos potenciales que deben asumirse, equilibrio que en definitiva marca la necesidad o no de recomendar el uso farmacolgico
de nutrientes. Deben plantearse algunas cuestiones al respecto y muchas presentan incgnitas difcilmente resueltas a travs de los estudios hasta ahora llevados a cabo. A continuacin intentaremos abordar algunas de ellas.
Los posibles beneficios derivados de la suplementacin vitamnica o la fortificacin de los alimentos en la prevencin de enfermedades estn suficientemente
demostrados?
Para decidir una poltica de fortificacin de alimentos y formular recomendaciones para la suplementacin vitamnica, los beneficios que uno o varios nutrientes pueden presentar ante una determinada situacin patolgica deben haber sido demostrados a travs de la aplicacin del mtodo
cientfico. Los pasos necesarios incluyen fundamentalmente tres:
1. Estudios en modelos experimentales (in vitro o in vivo) sugieren un efecto beneficioso de uno
o varios nutrientes en relacin con una condicin patolgica.
2. Estudios observacionales en grupos poblacionales sugieren que uno o varios nutrientes pueden
ser beneficiosos en relacin con una condicin patolgica.

Captulo 3. Fortificacin de alimentos y suplementos vitamnicos: beneficio o riesgo?

3. Estudios de intervencin (ensayos clnicos), controlados y aleatorizados demuestran que la administracin del nutriente o nutrientes tiene un efecto significativo en la prevencin o tratamiento
de la condicin patolgica.
Los estudios epidemiolgicos observacionales son cada vez ms robustos y completos, pero
tambin ms difciles de interpretar y nunca podrn confirmar una relacin causa-efecto. Por
eso, los estudios de intervencin o ensayos clnicos constituyen el estndar de oro. No obstante, son muy complejos y no siempre se pueden realizar o no han dado los resultados esperados. Tomemos como ejemplo el caso del cido flico y los defectos del tubo neural y el caso
de los carotenoides y el cncer de pulmn. Tras varias dcadas de estudios epidemiolgicos
que no resultaban concluyentes, los ensayos de intervencin con cido flico en mujeres
embarazadas llegaron a concluir de forma muy satisfactoria que la suplementacin periconcepcional con cido flico poda evitar hasta el 70% de los casos de defectos del tubo neural. Por
el contrario, aunque la evidencia epidemiolgica apuntaba a una clara asociacin inversa entre
la ingesta o el estado nutricional en carotenoides y el riesgo de cncer de pulmn, e incluso
existiendo un hipottico mecanismo de accin plausible, cuando se ensay la intervencin con
beta-caroteno en fumadores, no slo no se observ la esperada reduccin del riesgo, sino todo
lo contrario.
En la actualidad, se estn desarrollando mltiples trabajos de investigacin que intentan evidenciar el posible efecto beneficioso de la suplementacin y la fortificacin vitamnica en relacin con
la prevencin del cncer, la enfermedad cardiovascular, el envejecimiento, el deterioro cognitivo, la
degeneracin macular o los procesos inflamatorios. Pero, en la mayor parte de los casos, los ensayos de intervencin controlados y aleatorizados que se estn realizando no son definitivos. Este
tipo de ensayos de intervencin se hacen econmica y prcticamente inviables cuando se ensaya el efecto de un nutriente en una condicin patolgica que puede tardar dcadas en desarrollarse. En definitiva, el grado de incertidumbre para algunos nutrientes y determinadas patologas
es muy complicado de resolver hoy en da.
Como resumen de los estudios epidemiolgicos y los ensayos de intervencin, hasta ahora podemos decir que:
La suplementacin con cido flico en la etapa periconcepcional previene los defectos del tubo
neural.
No existen evidencias slidas que sustenten recomendar suplementos de beta-caroteno a la
poblacin general.
Se debe desaconsejar la suplementacin con beta-caroteno en fumadores y profesionales
expuestos al amianto.
La suplementacin con calcio y vitamina D resulta beneficiosa en relacin con la densidad mineral sea y el riesgo de fracturas en mujeres postmenopusicas.

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Qu se recomienda en relacin con la suplementacin vitamnica? Y las polticas

de fortificacin?
Dado que, en muchos casos, los posibles beneficios que la adicin de vitaminas pueda tener en
la promocin de la salud y la prevencin de enfermedades son controvertidos, podemos encontrar diferentes recomendaciones que abarcan todas las posibilidades. Por ejemplo, Willet, en su
nueva pirmide propuesta en el ao 2003, recomienda suplementacin vitamnica para la mayora. Por el contrario, el Instituto de Salud de Estados Unidos (NIH) concluye en 2007 que la evidencia actual es insuficiente y no se puede recomendar a favor ni en contra del uso de la suplementacin vitamnica en la prevencin de las enfermedades crnicas. Ms an, algunos autores sostienen que los beneficios de la suplementacin vitamnica en la poblacin general son muy cuestionables y en ningn caso justifican el coste econmico que llevan asociado.
En relacin con polticas de fortificacin, Estados Unidos y Canad fueron pioneros al implementar
la fortificacin obligatoria con cido flico en 1998, una medida que ha sido secundada por la
mayor parte de los pases industrializados a excepcin de los europeos. En Holanda, sin embargo, la fortificacin de alimentos con vitamina A, vitamina D, cido flico, selenio, cobre y zinc se
prohibi en 1996, argumentando que no se haba demostrado una necesidad nutricional y que el
margen de seguridad para estos nutrientes resultaba demasiado estrecho. Esta medida fue controvertida y, de hecho, el Tribunal de Justicia Europeo sentenci en 2004 que tal prohibicin entraba en conflicto con el principio de libre circulacin de bienes en el seno de la Unin Europea. Tras
una nueva evaluacin de los posibles riesgos, en 2007 se concedi una excepcin para el caso
de los alimentos fortificados con cido flico (hasta un nivel de 100 g/100 kcal) y los alimentos
fortificados con vitamina D (hasta un nivel de 4,5 g/100 kcal).
Existen riesgos para la salud humana inherentes a la suplementacin vitamnica
y la fortificacin de alimentos?
El riesgo se define como la probabilidad de que acontezca un efecto adverso para la salud. Los riesgos
alimentarios ms clsicos han sido hasta ahora sustancias potencialmente txicas que proceden de la
contaminacin ambiental, las sustancias qumicas usadas en la obtencin de alimentos, los microorganismos o sustancias de origen natural que llegan a los alimentos. En la mayora de los casos, estas
sustancias no presentan ningn beneficio para la salud, lo que simplifica la evaluacin y la gestin del
riesgo, cuyo objetivo principal es mantener la exposicin de las personas a estas sustancias por debajo de los umbrales que ocasionaran toxicidad. El anlisis de riesgo aplicado a los nutrientes es algo
ms complejo, puesto que el riesgo se asocia tanto a ingestas demasiado bajas como demasiado altas
del nutriente. Los nutricionistas han estado ms acostumbrados a los riesgos asociados a una ingesta
demasiado baja de nutrientes, pero la preocupacin por el efecto de ingestas demasiado elevadas de
micronutrientes es algo muy reciente en el campo de la nutricin. A travs de dietas normales y equilibradas es virtualmente imposible ingerir cantidades demasiado elevadas de micronutrientes, pero el
uso cada vez ms frecuente de suplementos vitamnicos y alimentos fortificados ha puesto en evidencia que s se pueden alcanzar niveles de ingesta que generan efectos adversos para la salud.

Captulo 3. Fortificacin de alimentos y suplementos vitamnicos: beneficio o riesgo?

En el caso de las vitaminas, concretamente, la observacin de que definitivamente estos micronutrientes pueden dar lugar a efectos adversos revolucion el concepto de las ingestas dietticas de referencia, dando lugar a un nuevo tipo de recomendaciones que establecen, no slo
la cantidad diaria mnima de nutriente, sino tambin el nivel mximo tolerable de ingesta.
Puede el lector consultar en esta misma monografa un captulo enteramente dedicado a estas
nuevas recomendaciones; destacaremos aqu el nivel de referencia que se utiliza para marcar
mximos.
El nivel mximo tolerable de ingesta, el conocido Upper Level (UL), es el nivel mximo de ingesta
diaria de un nutriente que, procedente de cualquier fuente y mantenido de forma crnica, no supone riesgo de efectos adversos para la salud de las personas. El establecimiento de estos mximos
se impregna todava hoy de un alto grado de incertidumbre, lo que hace que las cifras a las que
llegan los distintos organismos en diferentes pases puedan diferir significativamente. Al igual que
ocurre en el caso de las deficiencias, el desarrollo de efectos adversos por ingestas excesivas de
vitaminas depende de una gran variabilidad interindividual y de la biodisponibilidad del nutriente
en la dieta, as como de la forma qumica en la que se encuentra. Los estudios realizados en
humanos son muy escasos y muchas veces se hace necesario recurrir a la extrapolacin de observaciones obtenidas en animales de experimentacin. Adems, los nutrientes pueden interaccionar
entre s, de manera que los efectos adversos se asocian a un desequilibrio en la proporcin de
ambos nutrientes, ms que a la ingesta de uno de ellos en particular. Como ejemplo, cabe destacar las diferencias en toxicidad que presenta el retinol y los carotenoides o el cido nicotnico y
la nicotinamida. En el caso de los folatos, es la forma sinttica de la vitamina (cido flico), que
se utiliza preferentemente en la suplementacin farmacolgica y la fortificacin de alimentos, la
forma qumica que ha manifestado efectos adversos. Adems, los acontecimientos negativos parecen ser ms notables cuando se combina una alta ingesta de cido flico con un bajo estado
nutricional en vitamina B12.
Para algunos micronutrientes no existen datos suficientes que permitan estimar el nivel mximo
tolerable de ingesta. Para ellos, algunos autores establecen niveles gua que pueden utilizarse temporalmente a la hora de aplicar modelos para la simulacin del riesgo o recomendar una determinada suplementacin (tabla 1).
El margen de seguridad, entendido como el tamao del intervalo comprendido entre la ingesta
recomendada y el nivel mximo tolerable de ingesta, nos permite evaluar el potencial de riesgo
de un determinado micronutriente y establecer diferentes categoras (tabla 1):
Micronutrientes con bajo margen de seguridad y, por lo tanto, cierto potencial txico: aquellos
para los cuales el nivel mximo tolerable de ingesta es menor que 10 veces la ingesta recomendada. Sera el caso del retinol, la vitamina D, el cido nicotnico, el cido flico y todos los minerales. Para estos micronutrientes debera aplicarse el principio de precaucin, especialmente a la
hora de planificar polticas de fortificacin o elaborar recomendaciones.

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Tabla 1. Nivel mximo tolerable de ingesta, niveles gua y margen de seguridad de las
vitaminas para un hombre joven
NIVEL MXIMO TOLERABLE
MARGEN DE
DE INGESTA (UL) (2)/
SEGURIDAD (5)
NIVEL GUA (GL) (3)/
NIVEL GUA TEMPORAL (TGL) (4)

1.000 g ER (6)/da

3.000 g ER (6)/da (UL)

3,0

-Caroteno

1.000 g ER (6)/da

5-20 mg/da (TGL)

5-20

Niacina (cido nicotnico)

20 mg (EN) (6)/da

10 mg/da (UL)

0,5

5 g/da

50g/da (UL)

10,0

Folato y cido flico

400 g/da

1 mg/da (UL)

2,5

Vitamina E

12 mg/da

300 mg/da (UL)

25,0

Vitamina B1

1,2 mg/da

50 mg/da (TGL)

41,6

Vitamina B2

1,8 mg/da

43 mg/da (GL)

23,8

20 mg (EN) (7)/da

900 mg/da (UL)

45,0

Vitamina B6

1,8 mg/da

25 mg/da (UL)

13,8

Vitamina C

60 mg/da

1-4 g/da (TGL)

16,6-66,6

Vitamina K

120 g/da

n.d.
1 mg/da (GL para suplementos)

Biotina

30 g/da

n.d.
1 mg/da (GL para suplementos)

cido pantotnico

5 mg/da

n.d.
200 mg/da (GL para suplementos)

Vitamina B12

2 g/da

2 mg/da (GL)

1.000,0

Vitamina D

Niacina (nicotinamida)

Alto

Retinol y steres de retinol

Bajo

INGESTA
RECOMENDADA
(HOMBRE, 20-39
AOS) (1)

Intermedio

NUTRIENTE

(1) Las ingestas recomendadas corresponden a las propuestas para poblacin espaola y a ingestas adecuadas propuestas para la poblacin estadounidense en el caso de la vitamina K, biotina y cido pantotnico.
(2) UL: Nivel mximo tolerable de ingesta. Corresponden a los propuestos en Europa por la Agencia Europea de
Seguridad Alimentaria (2006).
(3) GL: Nivel gua. Nivel mximo de ingesta que puede utilizarse como gua para aquellos nutrientes para los cuales no
ha podido definirse correctamente un UL. Corresponden a los propuestos por el Grupo de Expertos en Vitaminas y
Minerales del Reino Unido (2003).
(4) TGL: Nivel gua temporal. Nivel mximo de ingesta que puede utilizarse temporalmente como gua para aquellos nutrientes para los cuales no ha podido definirse correctamente un UL. Corresponden a los propuestos por diversos autores.
(5) Margen de seguridad: tamao del intervalo comprendido entre el nivel mximo tolerable de ingesta o niveles gua
y la ingesta recomendada, expresado en relacin a la ingesta recomendada (nivel mximo tolerable de
ingesta/ingesta recomendada).
(6) ER: equivalentes de retinol.
(7) EN: equivalentes de niacina.
n.d.: no determinado.
El ejemplo se ha realizado para un nico grupo de edad y sexo, hombre de 20 a 39 aos de edad. Para consultar el
margen de seguridad de estos nutrientes para otras condiciones fisiolgicas, deben consultarse las ingestas recomendadas y niveles mximos especficos de ese grupo de edad y sexo.

Captulo 3. Fortificacin de alimentos y suplementos vitamnicos: beneficio o riesgo?

Micronutrientes con margen de seguridad intermedio: aquellos para los cuales el nivel mximo
tolerable de ingesta se encuentra en el intervalo comprendido entre 10 y 100 veces la ingesta
recomendada. El riesgo de efectos adversos para estos nutrientes es menor, pero no debe descartarse la posibilidad de que aparezcan efectos colaterales o interacciones con otros nutrientes.
Podemos considerar en este grupo a las vitaminas E, B6 y C y nicotinamida.
Micronutrientes con alto margen de seguridad y, por lo tanto, muy bajo potencial txico: aquellos que, de acuerdo con el conocimiento cientfico actual, no producen efectos adversos incluso a dosis que superen en 100 veces la cantidad establecida en la ingesta recomendada. Es el
caso de vitamina K, tiamina, riboflavina, cido pantotnico y biotina. En la mayora de ellos no
ha llegado a cifrarse el nivel mximo tolerable de ingesta.
Adems del margen de seguridad, a la hora de evaluar los beneficios y posibles riesgos asociados a recomendaciones sobre la suplementacin o polticas de fortificacin, se hace necesario
conocer los hbitos alimentarios de la poblacin, su ingesta nutricional habitual y la probabilidad
de que consuman suplementos farmacolgicos o alimentos fortificados y, especialmente, considerar las situaciones extremas en la evaluacin del riesgo. Por ejemplo, si la ingesta de lcteos en
un grupo poblacional es muy alta, la fortificacin de lcteos con calcio y vitamina D puede exponer a un segmento de la poblacin, los grandes consumidores, a ingestas demasiado elevadas de
estos nutrientes. En otro sentido, los mayores consumidores de suplementos de nutrientes son
mujeres, nios de madres consumidoras, mayores, personas de mayor nivel educacional, personas de mayor nivel de ingresos, personas con patrones de consumo y hbitos de vida ms saludables y enfermos crnicos. En la mayor parte de estos grupos poblacionales, la suplementacin
no sera necesaria y s lo sera en grupos poblacionales menos habituados al uso de suplementos, como adolescentes, fumadores o personas de menor nivel educacional y de ingresos.
Recientemente se han publicado modelos matemticos que permiten evaluar el riesgo de consumos demasiado elevados de micronutrientes en grupos poblacionales. Estos modelos permiten
estimar si la exposicin llega a superar los niveles tolerables de ingesta, y en qu proporcin de
la poblacin, y tambin permiten proponer un nivel mximo de fortificacin de los alimentos.
Toman como datos el nivel mximo tolerable de ingesta, la ingesta del nutriente en la poblacin
correspondiente al percentil 95, la estimacin del consumo de suplementos farmacolgicos y el
margen mximo de adicin del nutriente en la fortificacin de alimentos.
El riesgo es importante especialmente cuando se consumen suplementos vitamnicos con dosis
muy altas o al combinar dietas ricas en nutrientes con alimentos fortificados y consumo de suplementos vitamnicos.
Cuando el fin de la suplementacin o la fortificacin de alimentos es evitar y paliar deficiencias
nutricionales, las autoridades sanitarias son las que toman las decisiones en cuanto a la necesidad, el cmo y el cunto, y legislan acorde. Se determinan los alimentos a fortificar, normalmente
buscando la mayor eficacia de stos como vehculos e independientemente de su perfil nutricional: se suelen fortificar harinas, sal o margarina. Se normaliza y regula la adicin del nutriente y se

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Hot topics en vitaminas y salud

controlan los resultados de la poltica, aunque, en general, se ha dedicado poco tiempo a monitorizar resultados y efectos adversos de este tipo de polticas nutricionales. Aunque parece ms
segura, la fortificacin de tipo obligatorio expone a grupos muy amplios de poblacin a ingestas
elevadas del nutriente y no est carente de controversia.
Cuando la suplementacin o la fortificacin se abordan con el fin de promocionar la salud y siempre que no se conozcan efectos adversos, normalmente no forma parte de un programa de salud
o nutricin regulado por autoridades sanitarias. En la mayor parte de los casos es el consumidor
el que decide y elige el tipo de alimentos, fortificados o no, que consume. El riesgo de que se desarrollen efectos adversos, debidos tanto al dficit como al exceso de nutrientes, es mayor, pero los
grupos poblacionales de riesgo son muchos ms pequeos y restringidos.
Otro problema de riesgo derivado de la fortificacin es que para poder garantizar la presencia de
una determinada cantidad de nutriente en un alimento durante toda su vida til, en muchas ocasiones es necesario adicionar una cantidad mayor en su produccin para paliar las prdidas en el
procesado y almacenamiento. En algunos pases se permite aadir hasta un 150% de la cantidad
de nutriente que se declara en el etiquetado. La sobrefortificacin puede elevar la ingesta del
nutriente en una cantidad mayor a la esperada.
A nivel poblacional, aunque los estudios no son todava concluyentes, s se han identificado efectos adversos inesperados como consecuencia de la suplementacin y la fortificacin con vitaminas. Entre ellos cabe destacar:
Mayor riesgo de cncer de pulmn en fumadores suplementados con beta-caroteno.
Mayor riesgo de cncer de esfago en mayores chinos suplementados con selenio, beta-caroteno y vitamina E.
Mayor riesgo de cncer de prstata en pacientes con antgeno prosttico (PSA) elevado tratados
con suplementos vitamnicos.
Mayor riesgo de clculos renales en personas suplementadas con calcio y vitamina D.
Para el caso del cido flico, vitamina tradicionalmente considerada como segura por su carcter
hidrosoluble, se han publicado diversos estudios que revelan posibles efectos adversos graves derivados de la fortificacin obligatoria de alimentos. Entre ellos, un posible efecto potenciador del desarrollo y progresin de las lesiones malignas y premalignas an no diagnosticadas, a pesar de que
un bajo estado nutricional en folatos parece predisponer al cncer colorrectal. La fortificacin con
cido flico tambin se asocia a mayor riesgo de declive en la funcin cognitiva en personas
mayores de 65 aos, mayor riesgo de anemia y declive cognitivo, al asociarse alta exposicin a
cido flico con bajo estado nutricional en vitamina B12, menor actividad citotxica de las clulas
NK en mujeres y reduccin de la eficacia teraputica de frmacos antifolato, como el metotrexato,
utilizados en el tratamiento crnico del cncer, la artritis reumatoide, la malaria y la psoriasis. Este
tipo de observaciones cuestiona los beneficios derivados de la fortificacin con cido flico, especialmente en algunos grupos de poblacin.

Captulo 3. Fortificacin de alimentos y suplementos vitamnicos: beneficio o riesgo?

Conclusiones y pautas para la suplementacin y fortificacin racional

En definitiva, la evidencia cientfica acumulada hasta ahora muestra que las vitaminas, a travs de
suplementos farmacolgicos o aadidas a los alimentos, pueden jugar un papel importante en la
promocin de la salud. No obstante, debe hacerse un anlisis de la relacin entre los beneficios
esperados y los riesgos asumidos, puesto que la ingesta elevada de estos nutrientes puede ocasionar efectos adversos inesperados, incluso para las vitaminas hidrosolubles, que clsicamente
han sido consideradas carentes de toxicidad.
En nutricin comunitaria, el uso racional y responsable de suplementos vitamnicos y alimentos fortificados debe tener en cuenta las siguientes premisas:
1. Considerar las tres posibles estrategias para mejorar la ingesta nutricional:
a. Consejo diettico nutricional.
b. Suplementacin nutricional.
c. Uso de alimentos fortificados.
2. Valorar la mejor estrategia en funcin del objetivo y la situacin del individuo.
3. Elegir el producto ms acorde al objetivo y la situacin.
4. Considerar los niveles mximos tolerables de ingesta.
En relacin con las polticas nutricionales, es fundamental:
1. Identificar las lagunas y potenciar las oportunidades para la investigacin en relacin con la promocin de la salud y la prevencin de enfermedades crnicas a travs de la suplementacin
con vitaminas o la fortificacin de alimentos.
2. Recomendar el uso racional y responsable de los suplementos vitamnicos y los alimentos fortificados.
3. Informar al consumidor de forma clara y sobre la base de la evidencia cientfica.
En cualquiera de los casos, es fundamental la comunicacin e informacin al consumidor. La transmisin del mensaje nutricional y la valoracin de la calidad nutricional que hace el consumidor de
un producto pueden ser harto dificultosas cuando una chocolatina incluya diez veces ms vitamina C que una naranja.

Hot topics para la fortificacin de alimentos y la suplementacin

vitamnica
La fortificacin de alimentos y el uso de suplementos vitamnicos para la prevencin de enfermedades que van ms all de las enfermedades carenciales clsicas sigue siendo tema de debate
en el seno de la comunidad cientfica. Esto se debe fundamentalmente a temas cuyo conocimiento todava es parcial y que, por tanto, pueden constituir lneas de investigacin fundamentales en
el camino hacia la nutricin ptima. Entre ellos, es importante:

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Construir bases de datos que permanentemente actualicen el contenido en nutrientes de alimentos, incluidas las distintas marcas comerciales, y especialmente en pases donde se practican polticas de fortificacin liberales.
Mejorar la estimacin del consumo, desarrollando encuestas alimentarias que permitan cuantificar el consumo de nutrientes no slo a travs de alimentos tradicionales, sino tambin a partir de alimentos fortificados y suplementos vitamnicos.
Buscar mecanismos que expliquen los efectos.
Identificar biomarcadores capaces de describir el estado nutricional con mayor sensibilidad y precisin y menor variabilidad que los datos derivados de encuestas alimentarias.
Disear y ejecutar ensayos de intervencin aleatorizados y controlados que ratifiquen el papel
de una determinada vitamina en la prevencin del riesgo de enfermedad.
Dado que para muchos nutrientes no se espera una manifestacin evidente de toxicidad, los
posibles efectos adversos se hacen difciles de identificar, lo que hace necesario desarrollar estrategias capaces de monitorizar efectos adversos e inesperados a medio y largo plazo.
Desarrollar una estrategia para evaluar las posibilidades de interaccin con otros nutrientes o con
frmacos y poder as evaluar el impacto de la fortificacin o la suplementacin farmacolgica
sobre el patrn alimentario global de la poblacin.
Todava se desconocen los efectos a largo plazo de la exposicin a altas ingestas de un determinado micronutriente en grupos potencialmente sensibles como nios, adolescentes, mujeres
embarazadas o postmenopusicas y los mayores.

Bibliografa recomendada
Cowley G. A Better Way To Eat. Newsweek January 20, 2003.
Directorate E. Safety of the food chain. Discussion paper on the setting of maximum and minimum
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safe addition to foods. Eur J Nutr, 2003; 42: 118-30.
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2004. http://iom.edu/en/Global/News%20Announcements/~/media/Files/Activity%20Files/Nutrition/
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Kim YI. Will mandatory folic acid fortification prevent or promote cancer? Am J Clin Nutr, 2004;
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Kloosterman J, Fransen HP, De Stoppelaar J, Verhagen H, Rompelberg C. Safe addition of vitamins
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