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DE
CASOS
A RESPEITO
DE
UM CASO DE QUILOTRAX BILATERAL... Karkow et al.
RELATOS DE CASOS
FRANCISCO JUAREZ ALMEIDA KARKOW Professor Titular Doutor do Departamento de Cirurgia do Curso de Medicina da
Universidade de Caxias do Sul/RS TCBC.
DARCY RIBEIRO PINTO FILHO Professor Titular Doutor do Departamento de Cirurgia do Curso de Medicina da Universidade
de Caxias do Sul/RS TCBC.
HUMBERTO KERN LAYDER Mdico
Residente de Cirurgia do Hospital Sade de
Caxias do Sul.
ANTNIO GUSTAVO MACEDO KARKOW Acadmico (Aluno do 12o semestre
do Curso de Medicina da Universidade de
Caxias do Sul/RS).
DBORA GASTALDELLO Nutricionista do Hospital Sade de Caxias do Sul.
DRIS DETNICO SBRAVATTI Nutricionista do Hospital Sade de Caxias do Sul.
NTRODUO
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dano ao ducto torcico e canais linfticos do trax, pescoo e abdmen podem causar efuso pleural quilosa (7).
Das doenas malignas, os linfomas tm sido considerados os mais
freqentes, seguidos por metstases
carcinomatosas. Entretanto, o aumento de procedimentos cirrgicos
intratorcicos, monitoramentos hemodinmicos e nutrio parenteral
utilizando grandes vasos tem contribudo para uma maior incidncia de
quilotrax iatrognico (8, 9). Presentemente, admite-se que sua ocorrncia na atualidade maior como circunstncia iatrognica do que trauma no iatrognico (1, 10). No paciente adulto, a maioria das causas
de quilotrax idiopticos so causados por trauma de menor porte, tais
como tosse e esticar-se aps dieta
recente rica em gordura. Em tais casos, os pacientes devem ser monitorados no sentido de excluir a possibilidade de linfoma (11).
A ascite quilosa tanto absorvida
pelos vasos linfticos diafragmticos
como podem ascender cavidade pleural atravs de defeito diafragmtico
congnito, podendo causar efuso quilosa pleural (3, 12-15). Alm de doenas malignas, inmeros casos de quilotrax no traumtico podem ter sua
origem no abdmen ou ocorrer simultaneamente, em quadros tais como cirrose heptica, trombose venosa, sndrome nefrtica e linfangioleiomiomatose. A ocorrncia combinada de quilotrax e quiloascite de maior incidncia nas situaes no traumticas (13,
16, 17).
O tratamento do quilotrax e da
quiloascite persiste como um desafio
teraputico em razo da diversidade
das causas e de sua severidade, alm
de representarem ocorrncia relativamente incomum. tema controverso
porque a experincia individual limitada (6). Assim, a conduta estratgica no se apresenta de modo claro e
consensual (13).
As medidas teraputicas podem ser
categorizadas em procedimentos conservadores e cirrgicos, tendo como
meta aliviar os sintomas, removendo
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o fluido pleural com reexpanso pulmonar, bem como medidas preventivas contra sua recorrncia aliadas s
correes de balano hidroeletroltico,
nutricional e ateno ao estado imunolgico. Sempre que possvel, a doena de base deve ser identificada e tratada (5).
Apresentamos um caso de quilotrax espontneo bilateral e quiloascite,
com evoluo bem-sucedida, utilizando dieta enteral oligomrica com cidos graxos de cadeia mdia, glutamina e octeotride subcutneo.
ELATO DE CASO
operatrio apresentou dor torcica bilateral com falta de ar. Foi encaminhado a um servio de cirurgia torcica em
Porto Alegre / RS, que diagnosticou
quilotrax bilateral espontneo, sem
identificao da etiologia, e submetido a tratamento conservador. Recebeu
alta hospitalar, permanecendo em
acompanhamento ambulatorial, assintomtico at 4 meses, quando voltou a
sentir dor torcica posterior bilateral.
Em 31/8/2005, internou-se em nossa
instituio, com as queixas acima relatadas. Ao exame fsico apresentavase em bom estado geral, com 1,63m
de altura, 72kg (IMC = 26,5), com silncio auscultatrio torcico bilateral,
exceto nos pices pulmonares. Foram
realizados raios X de trax e exames
bioqumicos. A radiografia confirmou
derrame pleural bilateral (mais volumoso direita). Os exames bioqumicos apresentaram hemograma sem anemia, com 4.800 leuccitos/mm3, 2% de
bastes e contagem absoluta dos linfcitos em 1316/mm3, glicose sangnea com 88mg/dL e protenas totais
com 7,1g/dL (albumina de 3,8g/dL).
Iniciamos a elucidao diagnstica atravs de toracocentese e bipsia
pleural, direita. A aparncia leitosa
do derrame, por si s, indicava o diag-
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evidncias de tumor ou linfoadenomegalias no lquido e nas bipsias nos vrios pontos mesentricos. Novamente
os exames no identificaram a etiologia quilosa.
A resoluo do derrame pleural
direita no se verificou esquerda.
Foram necessrias trs drenagens de
alvio at ocorrer o controle definitivo
alcanado pelas medidas clnicas.
Em razo da piora do seu estado
geral: perda ponderal de 8kg (superior
a 10% do peso habitual em duas semanas de internao, que estabeleceu o
estado de alarme nutricional), leucopenia (3.800 leuccitos/mm3), linfocitopenia (152 linfcitos/mm3), protena
C reativa em 384mg/L, hipoproteinemia (protenas totais em 5,1g/dL), instituiu-se nutrio parenteral total (NPT)
exclusiva atravs de cateterizao da
subclvia esquerda. O paciente recebeu
transfuso de 3 unidades de plasma
fresco e 2 unidades de concentrado de
hemcias. No 6o dia de NPT surgiram
sinais indicativos de trombose venosa
em membro superior esquerdo (edema
e dor em ombro e brao esquerdo). Procedeu-se retirada do cateter venoso
central e heparinizao. Foi instituda
dieta elementar oligomrica com mnimo trabalho intestinal e rica em aminocidos com mnima oferta de triglicrides de cadeia mdia e glutamina por
via oral, com oferta calrica de aproximadamente 1800Kcal/dia, acrescentando-se por via subcutnea o anlogo da
somatostatina, o octeotride na dose de
0,1mg SC de 12/12h.
Nos dias subseqentes, o paciente
apresentou sensvel melhora do quadro clnico, nutricional e laboratorial,
recebendo alta dez dias aps a instituio da dieta oligomrica. O paciente segue em acompanhamento ambulatorial, estando sob rgido controle
diettico e assintomtico h mais de 16
meses aps a internao.
ISCUSSO
O tratamento conservador no controle do quilotrax largamente reconhecido na literatura (18, 19), com me-
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EFERNCIAS
BIBLIOGRFICAS
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