Saúde Do Adulto

SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DE MINAS GERAIS
CONTEDO TCNICO DA LINHA-GUIA

DE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA,
DIABETES MELLITUS E DOENA RENAL
CRNICA (NO PRELO)
3 Edio
Belo Horizonte, 2013
2
AUTORES
Adriana Lcia Meireles
Ailton Cezrio Alves Jnior
Arise Garcia de Siqueira Galil
Carla Mrcia Moreira Lanna
Fernanda Santos Pereira
Fernando Barros Reis
Gustavo de Arajo Porto Landsberg
Leandro Dias de Godoy Maia
Leonardo Pinho Ribeiro
Lidiane Gonalves dos Santos
Liziane Silva
Luiza Lisboa
Maria Luiza Mendona Pereira Jorge
Mrcia Braz Rossetti
Marcus Gomes Bastos
Mnica Barros Costa
Paulo Leo Andrade
Ricardo Alexandre de Souza
Rodrigo Pastor Alves Pereira
Rogrio Baumgratz de Paula
COLABORADORES
Eugnio Vilaa Mendes
Flvia Gomes de Carvalho
Luiza Lisboa
Jordana Costa Lima
Josiane Batista da Silva
Luciana Alves
Marco Antnio Bragana Matos
Marcus Gomes Bastos
Maria Emi Shimazak
Paulo Leo Andrade
Robespierre Queiroz da Costa Ribeiro
Ruth Borges Dias
Thas Abreu Maia
REVISORES
Fabrcio Henrique Simes Santos
4
Luiza Lisboa
Marcus Gomes Bastos
Paulo Leo Andrade
Rodrigo Pastor Alves Pereira
Vanessa Malheiros Dodd Garcia
Ilustrador
Rafael Sete (Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais)
SUMRIO
APRESENTAO...........................................................................................................................20
INTRODUO..............................................................................................................................21
SEO 1: HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA ........................................................................... 23
1.1. Conceito e epidemiologia ..................................................................................................... 23
1.2. Fatores de risco para a hipertenso arterial sistmica ........................................................ 23
1.2.1. Genticos....................................................................................................................... 23
1.2.2. Idade .............................................................................................................................. 24
1.2.3. Gnero e etnia ............................................................................................................... 24
1.2.4. Sobrepeso e obesidade ................................................................................................. 24
1.2.5. Ingesto de sal ............................................................................................................... 25
1.2.6. Uso excessivo de lcool ................................................................................................. 26
1.2.7. Sedentarismo ................................................................................................................ 26
1.2.8. Fatores socioeconmicos .............................................................................................. 26
1.3 Rastreamento, diagnstico e classificao............................................................................ 26
1.3.1. Rastreamento ................................................................................................................ 26
1.3.2. Diagnstico .................................................................................................................... 30
1.4. Avaliao clnica inicial e estratificao de risco cardiovascular .......................................... 37
1.4.1. Avaliao clinica inicial .................................................................................................. 37
1.4.2. Estratificao de risco cardiovascular ........................................................................... 41
1.5. Tratamento no-medicamentoso, abordagem multiprofissional e preveno primria .... 48
1.5.1. Tratamento no-medicamentoso ................................................................................. 48
1.5.2. Abordagem multiprofissional ........................................................................................ 53
1.5.3. Preveno Primria ....................................................................................................... 54
1.6. Tratamento Medicamentoso (nveis 3, 4 e 5 de interveno) ............................................. 54
1.6.1. A abordagem teraputica do hipertenso ...................................................................... 55
1.6.2. Tratamento da hipertenso em situaes especiais ..................................................... 63
1.7. Hipertenso arterial secundria ........................................................................................... 68
1.8. Urgncias e emergncias hipertensivas ............................................................................... 72
Quadro 29. Classificao das crises hipertensivas ...................................................................... 73
1.8.1. Abordagem clnica ......................................................................................................... 73
1.8.2. Princpios gerais para o tratamento .............................................................................. 74
1.9. Complicaes crnicas da hipertenso arterial sistmica (leses em rgos-alvo) ............ 76
1.9.1. Hipertrofia ventricular esquerda ................................................................................... 76
6
1.9.2. Doena arterial coronariana ......................................................................................... 78

1.9.3. Insuficincia cardaca .................................................................................................... 78
1.9.4. Doena vascular perifrica ............................................................................................ 80
1.9.5. Nefropatia hipertensiva ................................................................................................ 84
1.9.6. Ataque isqumico transitrio e acidente vascular cerebral ......................................... 86
1.9.7. Retinopatia hipertensiva ............................................................................................... 89
SEO 2: DIABETES MELLITUS .................................................................................................... 98
2.1. Conceito e epidemiologia ..................................................................................................... 98
2.2 Classificao .......................................................................................................................... 99
2.2.1. Diabetes mellitus tipo 1 .............................................................................................. 100
2.2.2. Diabetes mellitus tipo 2 .............................................................................................. 100
2.2.3 Diabetes gestacional .................................................................................................... 101
2.3 Fatores de risco e preveno .............................................................................................. 101
2.3.1 Fatores de risco ............................................................................................................ 101
2.3.2 Preveno ..................................................................................................................... 102
2.4 Rastreamento e diagnstico ............................................................................................... 103
2.4.1 Rastreamento ............................................................................................................... 103
2.4.2 Diagnstico ................................................................................................................... 108
2.5 Avaliao clnica inicial ........................................................................................................ 110
2.5.1 Histria Clnica .............................................................................................................. 111
2.5.2 Exame fsico .................................................................................................................. 111
2.5.3 Avaliao laboratorial .................................................................................................. 112
2.6 Rastreamento e acompanhamento de leses de rgos alvo ............................................ 113
2.6.1 Complicaes macrovasculares ................................................................................... 114
2.6.2 Complicaes microvasculares .................................................................................... 119
2.6.3. Neuropatia diabtica ................................................................................................... 124
2.6.4 P diabtico .................................................................................................................. 129
2.7 Tratamento.......................................................................................................................... 136
2.7.1. Tratamento no-medicamentoso ............................................................................... 136
2.7.2 Tratamento medicamentoso........................................................................................ 146
2.8 Complicaes agudas .......................................................................................................... 169
2.8.1. Crises hiperglicmicas ................................................................................................. 169
SEO 3: DOENA RENAL CRNICA.......................................................................................... 178
7
3.1. Definio e epidemiologia .................................................................................................. 178

3.2. Preveno da doena renal crnica nos usurios hipertensos e diabticos ...................... 178
3.3. Diagnstico da doena renal crnica ................................................................................. 179
3.4. Estadiamento da doena renal crnica .............................................................................. 181
3.5. Encaminhamento da doena renal crnica para acompanhamento nefrolgico conjunto
................................................................................................................................................... 183
SEO 4: A ORGANIZAO DA ASSISTNCIA ............................................................................ 192
4.1. Ateno primria sade .................................................................................................. 192
4.1.1. Competncias da ateno primria sade ............................................................... 192
4.1.2 A ateno programada na ateno primria sade .................................................. 198
4.2 Ateno secundria sade ............................................................................................... 203
4.2.1. Parmetros de assistncia na ateno secundria sade ........................................ 204
4.2.2. Critrios de encaminhamento de hipertensos, diabticos e usurios com doena renal
crnica para atendimento especializado na rede da Secretaria de Estado de Sade de Minas
Gerais .................................................................................................................................... 207
4.3. O Sistema de informao gerencial ................................................................................... 208
4.3.1. O Pacto pela Sade ..................................................................................................... 208
4.3.2. Os sistemas de informao em sade relacionados ao controle da hipertenso arterial
sistmica e diabetes mellitus ................................................................................................ 209
Lista de acrnimos e siglas

aa - Artrias
ACC - Antagonistas dos canais de clcio
ADA - American Diabetes Association
AIT - Acidente isqumico transitrio
Alb - Albumina
AMPA - Auto- medida da presso arterial
APS - Ateno primria sade
ASS - Ateno secundria sade
AVC - Acidente vascular cerebral
B3 - Terceira bulha
BRA - Bloqueadores dos receptores de angiotensina
CA - Circunferncia abdominal
CAD - Cetoacidoce diabtica
CG - Cockcroft e Gault
CH - Crises hipertensivas
CHDM - Centro Hiperdia Minas
CHO - Carboidrato
CKD-EPI - Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration
COX-1 - Inibidores da ciclooxigenase 1
COX-2 - inibidores da ciclooxigenase 2.
CPK - Creatinofosfoquinase
Cr Creatinina
DAC - Doena arterial coronariana
DAOMI - Doena arterial obstrutiva de membro inferior
DASH - Dietary Approaches to Stop Hypertension

DCV - Doena cardiovascular
DIMED - Diviso Nacional de Vigilncia Sanitria de Medicamentos
DM - Diabetes mellitus
DM1 - Diabetes mellitus tipo 1
DM2 - Diabetes mellitus tipo 2
DRC - Doena renal crnica
DVP - Doena vascular perifrica
EAS - Elementos anormais e sedimento
ECA - Enzima conversora da angiotensina
ECG - Eletrocardiograma
EH - Emergncias hipertensivas
EHH - Estado hiperglicmico hiperosmolar
EUA - Estados Unidos da Amrica
FGe - Filtrao glomerular
GGT - Gama glutamil transpeptidase
GIP - Gastric inibitory polypeptide
GLP-1 - Glucagon-like peptide-1
GME - Glicemia mdia estimada
HAR - Hipertenso arterial resistente
HAS - Hipertenso arterial sistmica
HAS-M - Hipertenso arterial sistmica mascarada
HAS-AB - Hipertenso arterial sistmica do avental branco
HAS-S - Hipertenso arterial sistmica secundria
HbA1c - Hemoglobina glicada (Glycated haemoglobin)
HDL - Colesterol (High density lipoprotein)
HVE - Hipertrofia ventricular esquerda
10
IAM - Infarto agudo do miocrdio

IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica
IC - Insuficincia cardaca
ICC - Insuficincia cardaca congestiva
ICFEP - Insuficincia cardaca com frao de ejeo preservada
IECA - Inibidores da enzima de converso da angiotensina
IM - Intramuscular
IMC - ndice de massa corporal
ITB - ndice tornozelo brao
IV - Intravenosa
KDIGO - Kidney Disease Improving Global Outcomes
Hb - Hemoglobina
LDL - Colesterol (Low density lipoprotein)
LSD - Dietilamida cido lisrgico (Lyserg Sure Diethylamid)
MACC - Modelo de Ateno s Condies Crnicas
MAPA - Monitorizao ambulatorial da presso arterial
MDRD - Modification of Diet in Renal Diseases
MDI - Mltiplas doses dirias
MMII - Membros inferiores
MMSS - Membros superiores
MODY - Maturity onset diabetes of the young.
MRPA - Monitorizao residencial da presso arterial
NaCl - Cloreto de sdio
NCEP - National Cholesterol Education Program
NCEP - ATP III - National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III
NGSP - National Glycohemoglobin Standardization Program
NPH - Neutral Protamine de Hagedorn
11
OMS - Organizao Mundial de Sade

PA - Presso arterial
PAD - Presso arterial diastlica
PAM - Presso arterial mdia
PAS - Presso arterial sistlica
PSP - Perda da sensibilidade protetora
PTH - Paratormnio
RCV - Risco cardiovascular
RENAME- Relao Nacional dos Medicamentos Essenciais
SBD - Sociedade Brasileira de Diabetes
SC - Subcutnea
SES/MG - Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais
SIAB - Sistema de Informao da Ateno Bsica
SIGAF - Sistema Integrado de Gerenciamento de Assistncia Farmacutica
SIS-HIPERDIA - Sistema de Gesto Clnica de Hipertenso Arterial e Diabetes Mellitus da
Ateno Bsica.
SM - Sndrome metablica
SRAA - Sistema renina angiotensina aldosterona
SUS - Sistema nico de Sade
T4 - Tetraiodotiroxina
TFG - Taxa de filtrao glomerular
TG - Triglicrides
TGO - Transaminase glutmico oxalactica
TGP - Transaminase glutmico pirvica
TOTG - Teste oral de tolerncia glicose
TRS - Terapia renal substitutiva
TSH - Hormnio tireoestimulante
12
UA/UC - Relao albumina/creatinina em amostra isolada de urina.

UBS - Unidade bsica de sade
UH - Urgncias hipertensivas
UI - Unidade internacional
USG - Ultrassonografia
VET - Valor energtico total
VIGITEL - Vigilncia de Fatores de Risco e Proteo para Doenas Crnicas por Inqurito
Telefnico
13
Lista de FIGURAS, FLUXOGRAMAS,

GRFICO, TABELAS e QUADROS
Figuras
Figura 1. Modelo de Ateno s Condies Crnicas ................................................................. 21
Figura 2. Medida da circunferncia abdominal .......................................................................... 25
Figura 3. Medidas para o ndice tornozelo-brao ....................................................................... 83
Figura 4. Acantose nigricans...................................................................................................... 102
Figura 5. Uso do monofilamento de 10 g .................................................................................. 126
Figura 6. Pirmide alimentar ..................................................................................................... 137
Figura 7: Algoritmo teraputico para o manejo do DM2 segundo as fases de evoluo da
doena ....................................................................................................................................... 154
Figura 8: Perfil de ao das preparaes insulnicas ................................................................. 156
Figura 9: Insulinizao oportuna no diabetes mellitus tipo 2 ................................................... 157
Figura 10: reas de aplicao de insulina. ................................................................................ 163
Figura 11: Tcnica de aplicao insulina etapa 1 ...................................................................... 165
14
Fluxogramas
Fluxograma 1a. Abordagem teraputica inicial do indivduo com hipertenso arterial estgio 62
Fluxograma 1b. Abordagem teraputica medicamentosa inicial do indivduo com hipertenso
arterial nos estgios 2 e 3 ........................................................................................................... 63
Fluxograma 2. Abordagem do hipertenso com hipertrofia ventricular esquerda, em nvel da
ateno primria sade, segundo a Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais ............ 77
Fluxograma 3. Rastreamento para diabetes mellitus em gestantes com fatores de risco para
diabetes gestacional .................................................................................................................. 106
Fluxograma 4. Rastreamento para diabetes mellitus em gestantes sem fatores de risco para
diabetes gestacional .................................................................................................................. 107
Fluxograma 5. Diagnstico de diabetes na ausncia de glicemia casual igual ou superior a 200
mg/dL, acompanhada de sintomas clssicos ............................................................................ 109
Fluxograma 6. Diagnstico de nefropatia diabtica ................................................................. 123
Fluxograma 7 - Insulinizao ao deitar ...................................................................................... 158
Fluxograma 8. Rastreio e diagnstico da doena renal crnica baseado na taxa de filtrao
glomerular. ................................................................................................................................ 188
Fluxograma 9. Rastreio e diagnstico da doena renal crnica baseado na leso do parnquima
renal .......................................................................................................................................... 189
Grfico
Grfico 1. Grfico de desenvolvimento para clculo do percentil de altura..............................29
Tabelas
Tabela 1. Nomograma para estimativa da taxa de filtrao glomerular em mulheres baseado na
Equao CKD-EPI ....................................................................................................................... 186
Tabela 2. Nomograma para estimativa da taxa filtrao glomerular para homens baseado na
Equao CKD-EPI ....................................................................................................................... 187
15
Quadros
Quadro 1. Fontes alimentares de maior teor de sdio ............................................................... 25
Quadro 2. Valores de presso arterial referentes aos percentis 90, 95 e 99 de presso arterial
para meninas de 1 a 17 anos de idade, de acordo com o percentil de estatura ........................ 27
para meninos de 1 a 17 anos de idade, de acordo com o percentil de estatura ........................ 28
Quadro 4. Condies nas quais crianas menores de 3 anos de idade devem ter a medida da
presso arterial aferida ............................................................................................................... 30
Quadro 5. Procedimentos recomendados para a medida da presso arterial ........................... 31
Quadro 6. Dimenses da bolsa de borracha para diferentes circunferncias de brao em
crianas e adultos ........................................................................................................................ 32
Quadro 7. Caractersticas comparativas do efeito do avental branco, hipertenso do avental
branco, hipertenso mascarada e outras condies .................................................................. 33
Quadro 8. Outros mtodos diagnsticos e de acompanhamento para a hipertenso arterial
sistmica ...................................................................................................................................... 35
Quadro 9. Classificao da presso arterial de acordo com a medida casual no consultrio em
maiores de 18 anos ..................................................................................................................... 36
Quadro 10. Classificao da presso arterial para crianas e adolescentes e sugestes de
conduta, segundo a sua classificao.......................................................................................... 36
Quadro 11. Evidncias de leses em rgos-alvo em hipertensos ............................................. 38
Quadro 12. Dados de histria clnica e comentrios relevantes na avaliao de hipertensos ... 39
Quadro 13. Dados de exame fsico e comentrios relevantes na avaliao de hipertensos ...... 40
Quadro 14. Avaliao complementar inicial bsica do hipertenso recomendada pela SES/MG e
comentrios relevantes............................................................................................................... 41
Quadro 15. Estratos e critrio para a estratificao da hipertenso arterial sistmica, segundo a
Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais ......................................................................... 43
Quadro 16. Escore de Framingham revisado para homens ........................................................ 44
Quadro 17. Estimativa de risco cardiovascular para homens ..................................................... 45
Quadro 18. Escore de Framingham revisado para mulheres ...................................................... 46
Quadro 19. Estimativa de risco cardiovascular para mulheres ................................................... 47
16
Quadro 20. Classificao de risco global, segundo escore de risco de Framingham revisado,
com prevalncias estimadas para Minas Gerais ......................................................................... 48
Quadro 21. Como recomendar uma dieta ao estilo DASH.......................................................... 50
Quadro 22. Caractersticas das principais bebidas alcolicas e teor de etanol por quantidade
definida ....................................................................................................................................... 53
Quadro 23. Aes da equipe multiprofissional ........................................................................... 54
Quadro 24. Detalhes prticos das classes de anti-hipertensivos usados no tratamento da
hipertenso arterial sistmica ..................................................................................................... 55
Quadro 25b. Disponibilidade dos medicamentos anti-hipertensivos, citados nesta Linha-guia,
na lista da Relao Nacional dos Medicamentos Essenciais e do Programa Farmcia de Minas
da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais .................................................................... 60
Quadro 26. Dados clnicos sugestivos de hipertenso arterial secundria ................................ 69
Quadro 27. Achados de histria e de exame clnico sugestivos de causas especficas de
hipertenso arterial sistmica secundria e estratgias diagnsticas ........................................ 69
Quadro 28. Principais classes de frmacos e drogas lcitas ou ilcitas indutoras de hipertenso
arterial sistmica secundria ...................................................................................................... 71
Quadro 29. Classificao das crises hipertensivas ...................................................................... 73
Quadro 30. Abordagem das urgncias hipertensivas ................................................................. 75
Quadro 31. Medicaes disponveis no Brasil para uso oral em urgncias hipertensivas ......... 75
Quadro 32. Estgios da insuficincia cardaca crnica do adulto ............................................... 79
Quadro 33. Verso em portugus do questionrio de claudicao de Edimburgo .................... 81
Quadro 34. ndice tornozelo-brao ............................................................................................. 83
Quadro 35. Abordagem teraputica de usurios com doena vascular perifrica .................... 84
Quadro 36. Caractersticas dos subtipos de acidente vascular cerebral .................................... 88
Quadro 37. Estadiamento da retinopatia hipertensiva .............................................................. 90
Quadro 38. Classificao do diabetes mellitus............................................................................ 99
Quadro 39. Fatores de risco para diabetes mellitus tipo 2 ....................................................... 101
Quadro 40. Fatores de risco para diabetes gestacional ............................................................ 105
Quadro 41. Critrios diagnsticos para diabetes gestacional segundo International Association
of Diabetes and Pregnancy Study Groups, 2009 e American Diabetes Association, 2012 ....... 110
Quadro 42. Critrios diagnsticos para diabetes gestacional segundo a Sociedade Brasileira de
Diabetes, 2009 e a Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia, 2009 110
Quadro 43. Dados relevantes da anamnese na avaliao clnica inicial do indivduo diabtico
................................................................................................................................................... 111
Quadro 44. Exames complementares para avaliao inicial do indivduo diabtico ................ 112
Quadro 45. Metas para o perfil lipdico no indivduo diabtico ............................................... 115
17
Quadro 46. Fatores de risco para doena cardiovascular em diabticos ................................. 118
Quadro 47. Classificao da retinopatia diabtica .................................................................... 119
Quadro 48: Rastreamento da retinopatia diabtica ................................................................. 120
Quadro 49. Estadiamento da nefropatia diabtica ................................................................... 121
Quadro 50. Valores da proteinria para o diagnstico de nefropatia diabtica ...................... 122
Quadro 51. Principais tipos de neuropatia focal ....................................................................... 127
Quadro 52. Fatores de risco para lcera de p e amputao ................................................... 130
Quadro 53. Avaliao dos ps ................................................................................................... 131
Quadro 54. Cuidados com os ps nos usurios diabticos ....................................................... 132
Quadro 55. Classificao de risco baseada no exame dos ps ................................................. 133
Quadro 56. Avaliao da doena arterial perifrica ................................................................. 135
Quadro 57. Recomendaes nutricionais para indivduos com diabetes ................................. 138
Quadro 58. Gorduras presentes nos alimentos ........................................................................ 140
Quadro 59. Adoantes............................................................................................................... 142
Quadro 60. Metas laboratoriais para o tratamento do diabetes mellitus tipo 2 ..................... 147
Quadro 61. Metas de glicemias capilares para adultos e idosos. ............................................. 148
Quadro 62. Metas de glicemias capilares para crianas e adolescentes .................................. 148
Quadro 63. Metas das glicemias capilares para o diabetes gestacional e para mulheres com
diabetes mellitus que engravidaram......................................................................................... 148
Quadro 64. Correlao entre as glicemias mdias estimadas e a hemoglobina glicada .......... 149
Quadro 65. Classes dos agentes antidiabticos ........................................................................ 150
Quadro 66a. Caracterizao dos principais agentes antidiabticos disponveis ...................... 150
Quadro 66b. Disponibilidade dos antidiabticos orais e insulinas, citados nesta linha-guia, na
lista da Relao Nacional dos Medicamentos Essenciais e do Programa Farmcia de Minas da
Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais ....................................................................... 152
Quadro 67: Recomendaes quanto ao uso da metformina segundo a filtrao glomerular . 153
Quadro 68: Caractersticas das insulinas .................................................................................. 155
Quadro 69: Fracionamento das doses de insulina NPH ............................................................ 159
Quadro 70: Orientaes para associaes de insulina ............................................................. 167
Quadro 71: Complicaes da Insulinoterapia ........................................................................... 168
Quadro 72: Fatores precipitantes das crises hiperglicmicas ................................................... 169
Quadro 73: Critrios diagnsticos na avaliao laboratorial das crises hiperglicmicas .......... 170
Quadro 74: Tratamento das crises hiperglicmicas .................................................................. 170
Quadro 75. Valores de albuminria de acordo com a tcnica de coleta urinria .................... 181
18
Quadro 76. Estgios da doena renal crnica baseados na taxa de filtrao glomerular e
presena ou no de leso do parnquima renal ....................................................................... 182
Quadro 77. Doena renal crnica no hipertenso e diabtico diagnstico, estadiamento e
encaminhamento ...................................................................................................................... 190
Quadro 78. Estratificao de risco dos diabticos na rede de ateno sade da Secretaria de
Estado de Sade de Minas Gerais ............................................................................................. 191
Quadro 79. Competncias da ateno primria sade de acordo com a estratificao do
hipertenso para o seu ............................................................................................................... 192
diabtico para o seu controle metablico ................................................................................ 193
Quadro 81. Competncias da ateno primria sade de acordo com o estadiamento do
usurio com doena renal crnica ............................................................................................ 194
Quadro 82. Parmetros de prevalncia total e por estrato da hipertenso arterial sistmica na
ateno primria sade .......................................................................................................... 199
Quadro 83. Parmetros de prevalncia total e por estrato do diabetes mellitus na ateno
primria sade ........................................................................................................................ 199
Quadro 84. Parmetros de prevalncia total e por estrato da doena renal crnica na ateno
primria sade ........................................................................................................................ 199
Quadro 85. Parmetros de assistncia para os usurios com hipertenso arterial sistmica, por
estrato e procedimento, na ateno primria sade............................................................. 200
Quadro 86. Parmetros de assistncia para os usurios com hipertenso arterial sistmica, por
estrato e exame laboratorial, na ateno primria sade ..................................................... 201
Quadro 87. Parmetros de assistncia para os usurios com diabetes mellitus, por estrato e
procedimento, na ateno primria sade ............................................................................ 201
exame laboratorial, na ateno primria sade .................................................................... 202
Quadro 89. Atendimentos e exames disponveis nos Centros Hiperdia Minas ........................ 204
Quadro 90. Atendimentos e exames/procedimento disponveis nos Centros Hiperdia Minas de
carteira ampliada ...................................................................................................................... 204
Quadro 91. Parmetros de assistncia para os usurios com hipertenso arterial sistmica de
alto risco cardiovascular e diabetes mellitus com controle metablico ruim na ateno
secundria sade da rede da.................................................................................................. 205
Quadro 92. Critrios de encaminhamento para os Centros Hiperdia Minas por condio de
sade ......................................................................................................................................... 207
19
APRESENTAO
Prezados(as) leitores(as),
com enorme prazer e perspectivas de real colaborao para a melhoria de conhecimentos e

processos que a Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais apresenta-lhes o contedo
tcnico da 3 edio da Linha-guia de Hipertenso Arterial Sistmica, Diabetes Mellitus e
Doena Renal Crnica, a qual se encontra no prelo.
Sabe-se que o enfrentamento das condies crnicas de sade, hoje to prevalentes, exige a
organizao da assistncia aos usurios em redes de ateno.
Por meio desse documento, a Rede Hiperdia Minas (Rede de Ateno aos Hipertensos,
Diabticos e Usurios com Doena Renal Crnica da Secretaria de Estado de Sade de Minas
Gerais) organiza uma perspectiva de elaborao de diretrizes clnicas e operacionais a partir de
um modelo de ateno s condies crnicas, fortemente determinado pelas estratificaes
de risco da populao abordada.
Entende-se que o incio do curso de capacitao sobre esse tema no Canal Minas Sade
representa um momento mais que oportuno para o compartilhamento desse contedo com
fundamentais atores para o controle desses fatores de risco e doenas: os profissionais de
sade, especialmente da Ateno Primria, e tambm os gestores de sade.
Assim, esse documento, fruto de um extenso processo interinstitucional e participativo de
busca de consenso, apresenta informaes cuja aplicao deve obedecer no somente os
princpios de tica e regulamentao profissional (os quais observam contedos privativos da
prtica mdica e no-mdica, por exemplo), mas acima de tudo, propiciar o cuidado oportuno,
eficaz, efetivo e eficiente das necessidades em sade dos nossos usurios.
Coordenadoria Estadual de Hipertenso e Diabetes

Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais
20
INTRODUO: Abordagem das

condies crnicas de sade na
populao geral
De acordo com a nova tipologia das doenas, a Organizao Mundial de Sade (OMS) classifica
as condies de sade em agudas ou crnicas. As doenas crnico-degenerativas como a
hipertenso arterial sistmica (HAS), o diabetes mellitus (DM) e a doena renal crnica (DRC)
so consideradas condies crnicas de sade. A Secretaria Estadual de Sade do Estado de
Minas Gerais (SES/MG) prope a utilizao de um modelo especfico para a abordagem das
condies crnicas de sade na populao, o qual apresentado a seguir.
Mendes (2007) desenvolveu um modelo de ateno s condies crnicas para ser aplicado no
Sistema nico de Sade (SUS) que denominou de Modelo de Ateno s Condies Crnicas
(MACC). Esse modelo foi elaborado com base nos elementos do modelo da Ateno Crnica da
Pirmide da Kaiser Permanente e no Modelo de Determinao Social da Sade de Dahlgren e
Whitehead (1991) e em funo da singularidade do SUS, conforme representado na Figura 1.
Figura 1. Modelo de Ateno s Condies Crnicas
Fonte: Mendes, 2011 1.
21
A organizao do processo de trabalho nas equipes de sade, segundo o modelo de ateno

proposto, deve comportar aes desde o nvel de promoo da sade at o nvel de gesto de
casos. Para cada nvel da pirmide, aes diferenciadas se fazem necessrias. Sendo assim,
razovel entender que grande parte da populao, sob os cuidados de uma equipe de sade,
encontra-se nos nveis 1 e 2 de necessidades de intervenes.
As intervenes de nvel 1 devem ser aplicadas na populao total. Elas esto relacionadas
macropolticas, tais como educao, distribuio de renda, trabalho, habitao, lazer,
saneamento e, para a obteno de resultados satisfatrios, faz-se necessrio realizar parcerias
intersetoriais.
No nvel 2, as principais ferramentas a serem utilizadas so as aes que estimulam o
comportamento e estilo de vida saudveis tanto no mbito individual quanto no coletivo.
nesse nvel que a ateno primria sade deve realizar o rastreamento das subpopulaes de
pessoas tabagistas, com sobrepeso ou obesidade, de sedentrios, de usurios excessivos de
lcool, com alimentao inadequada, ou seja, subpopulaes com fatores de risco para o
desenvolvimento da HAS e do DM.
No nvel 3, encontram-se usurios com fatores de risco biolgicos e usurios com condies
crnicas, de baixo e mdio risco, os quais devem ser foco de intervenes da ateno primria
sade, relacionadas s aes de tratamento da condio crnica e de rastreamento das
complicaes da HAS e do DM.
Nos nveis 4 e 5, as intervenes devem ser direcionadas aos usurios com condies crnicas
complexas e muito complexas. Esses usurios frequentemente so acometidos por
complicaes dessas condies, sendo necessrio o manejo do caso de maneira individualizada
e em cogesto com profissionais especialistas de reas focais.
Essa mesma figura 1, representativa do MACC, apresenta uma linha que perpassa os nveis 2
ao 5, a qual poderia ser identificada como linha de ateno sade. A proporo do espao
esquerda dessa linha representa a frao do cuidado em sade que deve ser destinada ao
autocuidado do usurio, o qual atua como agente ativo nesse processo, apoiado pela equipe
de sade; direita, representa a frao referente ao cuidado profissional. Uma anlise da
figura mediante essa perspectiva permite evidenciar que quanto maior a complexidade da
condio crnica na subpopulao abordada, mais relevante ser o cuidado profissional. Por
outro lado, mediante uma menor complexidade da condio crnica abordada, ou mesmo
mediante a abordagem de uma subpopulao com fator de risco, o autocuidado apoiado
dever representar a mais eficaz, efetiva e eficiente frao da ateno sade disponibilizada.
exatamente nesse cenrio que atuao da ateno primria sade se far mais pertinente.
22
SEO 1: HIPERTENSO ARTERIAL

SISTMICA
1.1. Conceito e epidemiologia
A HAS uma condio clnica multifatorial, caracterizada por nveis elevados da presso
arterial (PA), frequentemente associada a alteraes de rgos-alvo e, por conseguinte, a
aumento do risco de eventos cardiovasculares.
Inquritos populacionais em cidades brasileiras apontaram prevalncia de HAS em indivduos
com 18-59 anos de idade, entre 20 a 30%, percentual que atinge 50% na faixa etria de 60 a 69
anos e 75% em indivduos com idade acima de 70 anos.
Em Minas Gerais, a SES/MG estima prevalncia da HAS na ordem de 20% em sua populao
com idade igual ou superior a 20 anos.
1.2. Fatores de risco para a hipertenso arterial sistmica

A HAS uma condio clnica decorrente de fatores genticos, em geral associados a
alteraes de estilo de vida e a fatores scio-econmicos.
1.2.1. Genticos
A contribuio de fatores genticos para a gnese da HAS est bem estabelecida na populao.
Porm, no existem, at o momento, variantes genticas que possam ser utilizadas para
predizer o risco individual de se desenvolver HAS.4
23
1.2.2. Idade
A prevalncia de HAS aumenta linearmente com o envelhecimento, atingindo percentual
superior a 60% em indivduos acima de 60 anos.
Embora haja controvrsias acerca da utilidade do diagnstico da SM, vale mencionar que a
presena da SM indica a agregao de fatores de risco cardiovasculares e, portanto, ser
utilizada no presente documento.11,12
1.2.3. Gnero e etnia

Indivduos do sexo masculino apresentam maior prevalncia de HAS que mulheres at os 50
anos de idade. A partir dessa faixa etria, as mulheres apresentam significativo incremento na
prevalncia de HAS.5,6,7,8 Em relao cor, a HAS duas vezes mais prevalente em indivduos
de cor no-branca, especialmente nas mulheres.9
1.2.4. Sobrepeso e obesidade

O excesso de peso e a obesidade se associam com maior prevalncia de HAS desde idades
jovens.10 Nos EUA, a obesidade contribui em at 75% para os casos de HAS.11 No presente
documento, a definio de obesidade adotar os critrios da OMS, que classifica como
indivduos normais aqueles com ndice de massa corporal (IMC) entre 20 e 24,9; como
sobrepeso, indivduos com IMC entre 25 e 29,9 e, como obesos estgios 1,2 e 3, aqueles com
IMC respectivamente iguais a 30-34,9, 35-39,9 e igual ou superior a 40.11,12 Para o clculo do
IMC, basta dividir o peso corporal pela altura elevada ao quadrado.
Vale ressaltar que o termo obesidade, frequentemente se confunde sndrome metablica
(SM), uma vez que as duas condies esto frequentemente associadas. No entanto, a SM
pode estar presente em indivduos no obesos. Para o diagnstico de SM, os critrios mais
utilizados so aqueles preconizados pelo National Cholesterol Education Program (NCEP) Adult
Treatment Panel III (NCEP-ATP III), em concordncia com os da I Diretriz Brasileira sobre
Sndrome Metablica. 12 Esta recomendao inclui pelo menos trs das seguintes alteraes:
glicemia de jejum > 110mg/dL; circunferncia da cintura abdominal (CA) > 102 cm para
homens e > 88 cm para mulheres; nveis plasmticos de triglicrides (TG) > 150mg/dL; nveis
plasmticos do colesterol HDL < 40mg/dL, em homens e < 50mg/dL, em mulheres e presso
arterial > 130x85mmHg.11,12 Para medida da CA, utiliza-se fita mtrica no distensvel,
24
posicionada no ponto mdio entre o rebordo costal e a crista ilaca, estando os indivduos em
posio ortosttica, conforme figura 2, sendo medida em centmetros.12
Figura 2. Medida da circunferncia abdominal
1.2.5. Ingesto de sal

Ingesto excessiva de sdio tem sido correlacionada ao desenvolvimento de HAS.13 Indivduos
normotensos com elevada sensibilidade ingesto de sal apresentaram incidncia cinco vezes
maior de HAS em 15 anos, quando comparados queles com baixa sensibilidade.
A populao brasileira apresenta um padro alimentar rico em sal, acar e gorduras.
Ademais, o efeito hipotensor da restrio de sdio tem sido bem demonstrado.10,14,15 Portanto,
recomenda-se a reduo do consumo de cloreto de sdio para 5-6 g ao dia como forma de
preveno de HAS, devendo ser consideradas para tal as principais fontes alimentares com
maior teor de sdio, conforme quadro 1.2,16
Quadro 1. Fontes alimentares de maior teor de sdio

Fontes
Sal de cozinha (NaCl) e temperos industrializados;
Alimentos industrializados (Ketchup, mostarda, shoyo, caldos concentrados);
Embutidos (salsicha, mortadela, linguia, presunto, salame, paio);
Conservas (picles, azeitona, aspargo, palmito);
Enlatados (extrato de tomate, milho, ervilha);
Bacalhau, charque, carne seca, defumados;
Aditivos (glutamato monossdico) utilizados em alguns condimentos e sopas de pacote;
Queijos em geral.
Onde: NaCl = cloreto de sdio. Fonte: III Consenso Brasileiro de Hipertenso Arterial; 1998.17
25
1.2.6. Uso excessivo de lcool

Ingesto de lcool por perodos prolongados de tempo pode aumentar a PA e a mortalidade
cardiovascular em geral. O consumo excessivo de etanol (>30 g/dia) se associa com a
ocorrncia de HAS de forma independente das caractersticas demogrficas, devendo,
portanto, ser desestimulado.2,18
1.2.7. Sedentarismo
A atividade fsica regular reduz a incidncia de HAS bem como a mortalidade e o risco de
doenas cardiovasculares (DCV), mesmo em indivduos pr-hipertensos. Maior detalhamento,
vide item 1.5.1 Tratamento no-medicamentoso.1,2,19
1.2.8. Fatores socioeconmicos

A influncia do nvel socioeconmico na ocorrncia da HAS complexa e difcil de ser
estabelecida.19 No Brasil, a HAS mais prevalente entre indivduos com menor escolaridade.5
1.3 Rastreamento, diagnstico e classificao

1.3.1. Rastreamento
Rastreamento da HAS em adultos
Para o rastreamento da HAS na populao adulta, recomenda-se a medida anual da PA.
Rastreamento da HAS em crianas e adolescentes
A medida da presso arterial em crianas recomendada em toda avaliao clnica aps os 3

anos de idade, idade a partir da qual se deve aferir a PA pelo menos anualmente. As
interpretaes dos valores da presso arterial obtidas em crianas e adolescentes devem levar
26
em conta a idade, o sexo e a altura de acordo com as orientaes a seguir (quadros 2 e 3 grficos 1a e 1b).20,21
para meninas de 1 a 17 anos de idade, de acordo com o percentil de estatura
27
Onde: PA = presso arterial; mmHg = milmetro de mercrio. Fonte: V Dir Bras HAS, 2006 / The
Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure in Children
and Adolescents, 2005.20,21
para meninos de 1 a 17 anos de idade, de acordo com o percentil de estatura
Onde: PA = presso arterial; mmHg = milmetro de mercrio. Fonte: V Dir Bras HAS,
28
2006 / The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation and Treatment of High Blood
Pressure in Children and Adolescents, 2005.20,21
Grfico 1. Grfico de desenvolvimento para clculo do percentil de altura:
A, meninas e B, meninos
Fonte: V Dir Bras HAS, 2006 / The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation and Treatment of
High Blood Pressure in Children and Adolescents, 2005.20,21
29
1.3.2. Diagnstico
Diagnstico em crianas
Define-se HAS, nessa populao, como a presso arterial igual ou maior ao percentil 95 de
distribuio da presso arterial. Crianas tambm apresentam hipertenso de consultrio e
efeito do avental branco (ver assunto no tpico Diagnstico em Idosos e quadro 7), mas o
papel da monitorizao ambulatorial da presso arterial (MAPA) limitado nessa populao.
Crianas menores de 3 anos devem ter a presso arterial aferida em circunstncias especiais,
como demonstra o quadro 4.
Quadro 4. Condies nas quais crianas menores de 3 anos de idade devem ter a medida da
presso arterial aferida
Condio
Histria de prematuridade, peso muito baixo ao nascer ou outras complicaes neonatais
requerendo cuidados intensivos;
Doena cardaca congnita (corrigida ou no);
Infeco do trato urinrio recorrente, hematria ou proteinria;
Doena renal conhecida ou malformaes do trato urinrio;
Histria familiar de doena renal congnita;
Transplante de rgos-slidos;
Malignidade ou transplante de medula ssea;
Tratamento com drogas que sabidamente aumentam a presso arterial;
Outras doenas sistmicas associadas com hipertenso (neurofibromatose, esclerose
tuberosa, etc);
Evidncia de presso intracraniana elevada.
Fonte: The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure
in Children and Adolescents, 2005.21
Diagnstico em adultos
No adulto, a HAS diagnosticada pela deteco de nveis elevados e sustentados da presso
arterial por medidas casuais. A medida da presso arterial deve ser realizada em toda a
avaliao por mdicos e demais profissionais de sade.
O diagnstico de HAS baseado na mdia de duas ou mais medidas aferidas em duas ou mais
visitas ao consultrio, respeitando-se as recomendaes para a aferio da PA indicadas no
quadro 5.
30
Quadro 5. Procedimentos recomendados para a medida da presso arterial
Preparo do usurio:
1. Explicar o procedimento ao usurio e deix-lo em repouso pelo menos 5 minutos em
ambiente calmo. Ele deve ser instrudo a no conversar durante a medida. Possveis dvidas
devem ser esclarecidas antes ou aps o procedimento.
2. Certificar-se de que o usurio NO:
Est com a bexiga cheia;
Praticou exerccios fsicos h pelo menos 60 minutos;
Ingeriu bebidas alcolicas, caf ou alimentos (esses ltimos em quantidades significativas);
Fumou nos 30 minutos anteriores.
3. Posicionamento do usurio:
Deve estar na posio sentada, pernas descruzadas, ps apoiados no cho, dorso recostado na
cadeira e relaxado.
O brao deve estar na altura do corao (nvel do ponto mdio do esterno ou 4 espao
intercostal), livre de roupas, apoiado, com a palma da mo voltada para cima e o cotovelo
ligeiramente fletido.
Para a medida propriamente:

1. Obter a circunferncia aproximadamente no meio do brao. Aps a medida, selecionar o
manguito de tamanho adequado ao brao.
2. Colocar o manguito, sem deixar folgas, 2 a 3 cm acima da fossa cubital.
3. Centralizar o meio da parte compreensiva do manguito sobre a artria braquial.
4. Estimar o nvel da presso sistlica pela palpao do pulso radial. O seu reaparecimento
corresponder PA sistlica.
5. Palpar a artria brao na fossa cubital e colocar a campnula ou o diafragma do estetoscpio
sem compresso excessiva.
6. Inflar rapidamente at ultrapassar 20 a 30 mmHg o nvel estimado da presso sistlica, obtido
pela palpao.
7. Proceder deflao lentamente (velocidade de 2 mmHg por segundo).
8. Determinar a presso sistlica pela ausculta do primeiro som (fase 1 de Korotkoff), que em
geral fraco, seguido de batidas regulares, e, aps, aumentar ligeiramente a velocidade de
deflao.
9. Determinar a presso diastlica no desaparecimento dos sons (fase V de Korotkoff).
10. Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do ltimo som para confirmar seu desaparecimento
e depois proceder deflao rpida e completa.
11. Se os batimentos persistirem at o nvel zero, determinar a presso diastlica no abafamento
dos sons (fase IV de Korotkoff) e anotar valores da sistlica/ diastlica/ zero.
12. Sugere-se esperar em torno de 1 minuto para nova medida, embora esse aspecto seja
controverso.
13. Informar os valores de presses arteriais obtidos para o usurio.
14. Anotar os valores exatos sem arredondamentos e o brao em que a presso arterial foi
medida.
Onde: PA = presso arterial; mmHG = milmetro de mercrio; cm = centmetros. Fonte: VI Dir
Bras HAS, 2010.
31
A medida da PA pode ser realizada pelo mtodo indireto com tcnica auscultatria, com uso
de esfigmomanmetro de coluna de mercrio ou aneride devidamente calibrados, ou com
tcnica oscilomtrica pelos aparelhos semiautomticos digitais de brao validados, estando
tambm calibrados. Vale ressaltar a importncia de se respeitar s dimenses das
circunferncias dos braos dos usurios de acordo com o dimetro das braadeiras dos
esfigmomanmetros. O quadro 6 expe estas observaes.
Quadro 6. Dimenses da bolsa de borracha para diferentes circunferncias de brao em

crianas e adultos
Denominao
do Circunferncia do Bolsa de borracha
manguito
brao (cm)
Largura
Recm-nascido
10
4
Criana
11-15
6
Infantil
16-22
9
Adulto pequeno
20-26
10
Adulto
27-34
12
Adulto grande
35-45
16
Onde: cm = centmetros. Fonte: VI Dir Bras HAS, 2010.
(cm)
Comprimento
8
12
18
17
23
32
Diagnstico em idosos
Nos idosos, recomenda-se a verificao da presso arterial na posio sentada, deitada e em
p, pois alteraes aterosclerticas nas regies dos seios carotdeos podem reduzir a
sensibilidade dos barorreceptores, ocasionando maior variabilidade da presso arterial nos
idosos e reduo dos reflexos posturais, o que os predispe hipotenso ortosttica. Uso de
frmacos como diurticos, antidepressivos, vasodilatadores, betabloqueadores e maior
frequncia de insuficincia vascular cerebral podem tambm ocasionar hipotenso
ortosttica.
Outra condio frequentemente observada no idoso o hiato auscultatrio, situao em que
aps a ausculta do 1 som (fase I de Korotkoff), ocorre desaparecimento dos rudos, que
podem reaparecer somente aps decrscimo de at 40 mmHg da PA. Essa situao pode levar
subestimao da presso sistlica (PAS) ou superestimao da presso diastlica. Deve-se
considerar a presso sistlica o valor observado no aparecimento palpao do pulso radial
aps a desinflao do manguito.
A pseudo-hipertenso pode surgir em idosos com arteriosclerose pronunciada caracterizada
por calcificao da parede arterial e enrijecimento to pronunciado dos vasos que a insuflao
do manguito insuficiente para colabar a artria brao. Para identificao deste fato, utiliza-se
a manobra descrita por Osler. Esta consiste em inflar o manguito do aparelho at nveis acima
da PAS e, concomitantemente, palpar a artria radial. Persistncia da palpabilidade sugere
rigidez da artria e indica que o ndice obtido pela ausculta no expressaria a verdadeira
presso arterial sistlica, obtida por medida intra-arterial. Esse diagnstico tambm sugerido
32
quando a presso arterial sistlica est elevada, porm o usurio no apresenta leso em
rgos alvos. A suspeita tambm deve ser lembrada diante de manifestaes de hipotenso,
aps tratamento com medicamento anti-hipertensivo suave em dose baixa.
A hipertenso do avental branco (HAS-AB) ou de consultrio a condio em que a presso se
eleva no consultrio, porm se mantm normal durante as atividades rotineiras. Cerca de 30%
dos idosos apresentam esta condio, que pode ser avaliada pela MAPA ou pela monitorizao
residencial da presso arterial (MRPA), conforme detalhado no quadro 7.
Na hipertenso mascarada (HAS-M), ocorre o contrrio, a presso se mantm alta nas
atividades rotineiras e normal no consultrio. Pode tambm ser avaliada pela MAPA ou
MRPA.22,23
Algumas das condies citadas e outras esto comparativamente sistematizadas no quadro a
seguir.
Quadro 7. Caractersticas comparativas do efeito do avental branco, hipertenso do avental

branco, hipertenso mascarada e outras condies
Condio da presso Definio
arterial
Efeito do
branco
Prevalncia
(estudos
especficos,
pertinentes)
12%
avental Diferena de presso obtida entre a medida conseguida no

consultrio e fora dele, desde que essa diferena seja igual ou
superior a 20 mmHg na PAS eou de 10 mmHg na PAD
Hipertenso
PAS 140 mmHg eou de PAD 90 mmHg em
28%
medidas de consultrio.
Normotenso
Medidas de consultrio so consideradas normais
51%
verdadeira
Hipertenso sistlica Comportamento anormal da PAS com PAD. A hipertenso
isolada
sistlica isolada e a presso de pulso so fatores de risco
importantes para doena cardiovascular em usurios de meiaidade e idosos
Hipertenso
do Medidas de PA persistentemente elevadas (140/90 mmHg) 9%
avental branco
no consultrio e medias de PA consideradas normais seja na
residncia ou pela MAPA
Hipertenso
Situao clnica caracterizada por valores normais
Desconhecida
mascarada
de PA no consultrio (< 140/90 mmHg), porm com PA
elevada pela MAPA durante o perodo de viglia ou na MRPA.
Onde: PAS = presso arterial sistlica; PA = presso arterial; PAD = presso arterial diastlica;
MRPA = monitorizao residencial da presso arterial; MAPA = Monitorizao ambulatorial da
presso arterial; mmHg = milmetro de mercrio. Fonte: modificado de V Diretrizes Brasileiras
de Monitorizao Ambulatorial da Presso Arterial (MAPA) e III Diretrizes Brasileiras de
Monitorizao Residencial da Presso Arterial (MRPA), 2011. 23
33
se
Diagnstico em obesos
Manguitos mais longos e largos so necessrios em usurios obesos, para no haver

superestimao da presso arterial. Em braos com circunferncia superior a 50 cm, onde no
h manguito disponvel, pode-se fazer a medida no antebrao e o pulso auscultado deve ser o
radial. H, entretanto, restries quanto a essa prtica, recomendando-se que sejam usados
manguitos apropriados.
Diagnstico em gestantes
A presso arterial deve ser obtida com os mesmos equipamentos e com a mesma tcnica
recomendada para adultos, entretanto a presso arterial tambm pode ser medida no brao
esquerdo, na posio de decbito lateral esquerdo, em repouso, e esta no deve diferir da
posio sentada. O 5 rudo de Korotkoff deve ser considerado como a presso diastlica.
Orientaes adicionais quanto ao diagnstico

Na primeira avaliao, as medidas devem ser realizadas em ambos os braos e, em caso de
diferena, deve-se usar o brao com a medida de maior valor. A posio recomendada para a
medio da presso arterial a sentada. As medidas na posio ortosttica e supina devero
ser feitas ao menos, na primeira avaliao, em todos os usurios, e, em todas as avaliaes de
idosos, diabticos com manifestaes de disautonomia, alcoolistas ou em uso de medicao
anti-hipertensiva.2,23
Novas orientaes consideram a utilizao da MAPA e da MRPA como ferramenta importante
na investigao de usurios com suspeita de hipertenso. Recomenda-se, sempre que possvel,
a medida da presso arterial fora do consultrio para esclarecimento do diagnstico,
identificao da HAS-AB e da HAS-M.
Embora no seja um mtodo diagnstico de HAS, a utilidade da MAPA deve ser considerada
para o refinamento da classificao de risco cardiovascular, em especial em usurios com
hipertenso arterial resistente (HAR), definida atualmente como aquela que se mantm
elevada, apesar do uso de trs classes de anti-hipertensivos em doses otimizadas, sendo,
idealmente, um deles um diurtico, ou aquela controlada com o uso de quatro ou mais
drogas.24 Neste sentido, a SES/MG recomenda que em sua rede a MAPA seja solicitada apenas
no nvel secundrio de ateno.
Outros mtodos diagnsticos mais recentes, como o MRPA podem ser utilizados na
dependncia de sua disponibilidade (quadro 8). No entanto, deve ser enfatizado que o
34
diagnstico de HAS feito com base em medidas isoladas da PA, conforme tradicionalmente
estabelecido.
Quadro 8. Outros mtodos diagnsticos e de acompanhamento para a hipertenso arterial

sistmica
Mtodo
Conceito
Medida Residencial Mtodo destinado a fazer

da Presso Arterial registro da PA fora do
(MRPA)
ambiente de consultrio,
pelo prprio usurio ou
pessoa capacitada para tal,
com equipamento validado
e calibrado. No deve ser
confundida
com
a
automedida da PA (AMPA),
que
registro
no
sistematizado e realizado a
pedido do profissional de
sade
Valores anormais
Utilidade
O protocolo mais aceito

considera a tomada de pelo
menos duas medidas da PA,
pela manh, antes do
desjejum, e noite, antes do
jantar, durante quatro dias. O
nmero mnimo de 14
medidas deve ser obtido para
a anlise dos dados (mdias).
Valores normais < 130/85
mmHg.
Avaliao
da
teraputica;
Pesquisa
de
hipertenso
do
avental branco;
Possibilidade de
realizar
maior
nmero
de
medidas fora do
ambiente
do
consultrio;
Boa aceitabilidade
do mtodo;
Limitao:
dificuldade
de
medidas durante o
sono.
Auto Medida da Registro no sistematizado Mdia da auto medida da Resposta a antiPresso
Arterial da
presso
arterial, presso arterial acima de hipertensivos;
(AMPA)
realizado de acordo com a 135/85 mmHg.
Avaliao
da
orientao do profissional
hipertenso
do
de sade do usurio.
avental branco
Onde: PA = presso arterial; mmHg = milmetro de mercrio. Fonte: V Diretrizes Brasileiras de
Monitorizao Ambulatorial da Presso Arterial (MAPA) e III Diretrizes Brasileiras de
Monitorizao Residencial da Presso Arterial (MRPA), 2011.23
35
1.3.3 Classificao
Para a classificao da HAS sero adotados os critrios propostos pelas VI Diretrizes Brasileiras
de Hipertenso (quadros 9 e 10).
Quadro 9. Classificao da presso arterial de acordo com a medida casual no consultrio em
maiores de 18 anos
Classificao
Presso sistlica (mmHg)
Presso diastlica (mmHg)
tima
< 120
< 80
Normal
< 130
< 85
Limtrofe*
130 139
85 89
Hipertenso estgio1
140 159
90 99
Hipertenso estgio 2
160 179
100 109
Hipertenso estgio 3
180
110
Hipertenso sistlica isolada
140
< 90
Quando as presses sistlica e diastlica situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser
utilizada para classificao da presso arterial.
* Limtrofe, presso normal-alta ou pr-hipertenso so termos que se equivalem na leitura.
Onde: mmHg = milmetro de mercrio. Fonte: VI Dir Bras HAS, 2010.
Quadro 10. Classificao da presso arterial para crianas e adolescentes e sugestes de

conduta, segundo a sua classificao
Classificao
Percentil para PAS e PAD*
Conduta sugerida (se
pertinente)
Normal
PA < percentil 90
Reavaliar na prxima consulta
mdica
Limtrofe
PA entre percentis 90 a 95 ou se PA Reavaliar em 6 meses
exceder 120/80 mmHg sempre <
percentil 90 at < percentil 95
Hipertenso estgio 1
Percentil 95 a 99 mais 5 mmHg
Usurio
assintomtico:
reavaliar em 1 a 2 semanas;
se hipertenso confirmada
encaminhar para avaliao
diagnstica.
Usurio
sintomtico:
encaminhar para avaliao
diagnstica
Hipertenso estgio 2
PA> percentil 99 mais 5 mmHg
Encaminhar para avaliao
diagnstica
Hipertenso do avental PA> percentil 95 em ambulatrio
branco
ou consultrio e PA normal em
ambientes no-relacionados
prtica clnica
Onde: PA = presso arterial; PAS = presso arterial sistlica; PAD = presso arterial diastlica;
mmHg = milmetro de mercrio. * Para idade, sexo e percentil de altura. Fonte: VI Dir Bras
HAS, 2010.
36
1.4. Avaliao clnica inicial e estratificao de risco cardiovascular
1.4.1. Avaliao clinica inicial

Os objetivos da avaliao clnica em usurios hipertensos consistem em:
Confirmar o diagnstico de HAS;

Identificar fatores de risco cardiovasculares;
Pesquisar leso em rgos-alvo;
Pesquisar doenas associadas;
Estratificar risco cardiovascular global;
Avaliar indcios de hipertenso arterial resistente (vide Orientaes adicionais quanto
ao diagnstico, item 1.3.2. Diagnstico).
A avaliao clnica se inicia com uma anamnese detalhada, com ateno redobrada no incio da
HAS, tratamentos prvios j realizados, fatores de risco, indcios de hipertenso secundria,
busca de leses em rgos-alvo j conhecidas, aspectos scio-econmicos, estilo de vida, uso
de outras medicaes ou drogas que possam influenciar no tratamento da HAS, como
descongestionantes nasais, corticides, anti-inflamatrios, entre outros.
A leso de rgos-alvo agrava o risco cardiovascular associado HAS. O estadiamento, a
presena de leso em rgo-alvo e a avaliao de fatores adicionais de risco cardiovascular so
utilizados para determinar o risco total e planejar o tratamento (medicamentoso versus nomedicamentoso).
Aliado anamnese refora-se a igual importncia de um exame fsico minucioso, com medida
do peso corporal e da circunferncia abdominal interferindo no risco cardiovascular conforme
comentado anteriormente. A busca de sinais sugestivos de leso em rgos-alvo e de
hipertenso secundria deve ser incentivada, assim como o exame de fundo de olho,
especialmente em hipertensos estgio 3 com leso em rgo-alvo ou usurios com diabetes.
No quadro a seguir esto listadas as principais evidncias de leses em rgo-alvo em usurios
hipertensos.
37
Quadro 11. Evidncias de leses em rgos-alvo em hipertensos

rgo-alvo
Evidncia clnica de leso
Comentrios (se
pertinentes)
Corao
IAM; doena coronariana;

angioplastia e ou revascularizao do
miocrdio; HVE; IC
Sistema Nervoso Central
AVC transitrio; AVC isqumico, AVC
hemorrgico, alterao da funo
cognitiva
Rim
Dficit importante da TFG<60 ml/min.
A
ocorrncia
de
diminuio da TFG
e/ou
albuminria
aumenta o risco de
doena cardiovascular
Retina
Hemorragias ou exsudatos, papiledema.
Doena arterial perifrica
Baseado na histria clnica de
claudicao, exame fsico e ITB.
Onde: IAM = infarto agudo do miocrdio; HVE = hipertrofia ventricular esquerda; IC =
insuficincia cardaca; AVC = acidente vascular cerebral; TFG = taxa de filtrao glomerular; ITB
= ndice tornozelo-brao. Fonte: VI Dir Bras HAS, 2010.
A observao ao eletrocardiograma (ECG) de hipertrofia ventricular esquerda (HVE) e/ou de

infarto agudo do miocrdio (IAM) prvio indica comprometimento cardaco (HVE) ou leso
(IAM). A ocorrncia de retinopatia, sinais de comprometimento cardaco, sopros, sinais
neurolgicos consistentes com AVC e a diminuio ou ausncia de pulsos perifricos so
achados de exame fsico de leso de rgo alvo e a reduo da presso arterial reduz
significativamente a ocorrncia de desfechos cardiovasculares.2,25 A taxa de filtrao
glomerular (TFG) estimada <60 mL/min/1.73m2 indica a presena de DRC, caso se mantenha
em um perodo igual ou maior que 3 meses, aliado ou no s alteraes urinrias (albuminria,
hematria ou piria). A ocorrncia de diminuio da TFG e/ou albuminria aumenta o risco de
doena cardiovascular.26,27
Salienta-se que, para deteco da doena vascular perifrica (DVP), a medida do ndice
tornozelo brao (ITB), dever ser realizada. Valores menores que 0,9 so indicativos de DVP.28
Na deteco de valores anormais, referenciar ao especialista. Detalhes mais pormenorizados
esto no item 1.9 Complicaes crnicas da hipertenso arterial sistmica (leses em rgosalvo).
Os quadros 12 e 13 sumarizam os principais achados obtidos na histria clnica e no exame
fsico dos usurios hipertensos.
38
Quadro 12. Dados de histria clnica e comentrios relevantes na avaliao de hipertensos
Dados da histria clnica
Comentrios
Idade do incio, durao e curso clnico

da HAS
Tratamento prvio da HAS, resposta
teraputica
Medicaes que possam influenciar na
PA
(p.ex.,
contraceptivos
orais,
simpaticomimticos,
esterides
adrenais) ou dieta com excesso de sal
Histria familiar de HAS, doena ou
bito
prematuro
por
doena
cardiovascular, doena renal, diabetes
ou feocromocitoma
Sintomas
sugestivos
de
causas
secundrias
Incio em usurios jovens (<18 anos) ou idosos (>60

anos) pode indicar a presena de HAS secundria
til no planejamento da estratgia teraputica
Fatores modificveis que podem reduzir a PA sem o
emprego de medicamentos
Importante no diagnstico de HAS primria e avaliao

de risco cardiovascular
Importante para determinar a investigao de

componentes especficos que contribuem para elevao
da PA
Sintomas de leso de rgo alvo (p. ex., Utilizado para avaliar possvel leso de rgo alvo;
cefalia,
fraqueza
ou
cegueira funciona como um guia grosseiro para a gravidade da
transitria, diminuio da acuidade HAS
visual, dor torcica, dispnia ou
claudicao)
Outros fatores de risco (p. ex., Fatores modificveis que contribuem para o risco
tabagismo, diabetes, dislipidemia, ou cardiovascular
sedentarismo
Estilo de vida (p.ex., ingesto de sal, Fatores modificveis que contribuem para elevao da
lcool e gordura saturada; estresse no PA
trabalho; achados de apnia do sono)
Onde: HAS = hipertenso arterial sistmica; PA = presso arterial. Fonte: VI Dir Bras HAS,
2010.
39
Quadro 13. Dados de exame fsico e comentrios relevantes na avaliao de hipertensos
Dados do exame fsico
Comentrios
Aferio da PA em ambos os
braos (e inicialmente na perna)
Aspecto geral, leses de pele
distribuio da gordura corporal
Fundo de olho
Possibilita afastar a presena de leso vascular importante, tal

como coarctao da aorta
Pode identificar usurios com alto risco para diabetes ou
dislipidemia
Avalia o grau de comprometimento vascular e reflete a
gravidade da hipertenso
Exame de pescoo (palpao das

cartidas e da tireide; ausculta de
sopros)
Exame
cardiopulmonar
para
ausculta de estertores, freqncia,
ritmo, sopros e galopes cardacos
Exame do abdome para massas
renais e sopros abdominais e nas
artrias femorais
Identifica os usurios com alto risco cardiovascular e

possibilita a suspeita de doena cardiovascular
Detecta as consequncias da HAS em rgos-alvo (HVE ou IC):
B3 sinaliza disfuno sistlica; B4 sinaliza disfuno diastlica
de VE.
Rins aumentados, palpveis em usurio com HAS indicam
doena renal policstica do adulto; sopro abdominal pode
indicar doena renovascular; sopro femoral pode ser
observado nas doenas vasculares de membros inferiores
Determinao do ndice tornozelo Possibilita a identificao precoce do comprometimento das

brao
artrias dos membros inferiores
Exame neurolgico para sinais de Identifica usurios com leso de rgo alvo, tal como AVC
AVC
prvio
(hiperreflexia, prvio
espasticidade, sinais de Babinsky) e
atrofia e distrbios da marcha
(sinais motores)
Onde: PA = presso arterial; HVE = hipertrofia ventricular esquerda; IC = insuficincia cardaca;
B3 = terceira bulha; B4 = quarta bulha; VE = ventrculo esquerdo; HAS = hipertenso arterial
sistmica; AVC = acidente vascular cerebral. Fonte: VI Dir Bras HAS, 2010.
40
Exames complementares
Uma investigao complementar inicial bsica indicada para todos os usurios hipertensos. O
quadro 14 expe a avaliao mnima recomendada pela SES/MG para esta avaliao.
Quadro 14. Avaliao complementar inicial bsica do hipertenso recomendada pela SES/MG
e comentrios relevantes
Avaliao
Comentrios
Anlise de urina (simples)
Albuminria se associa com risco aumentado de DCV, HAS,

DRC. Albuminria e/ou hematria e/ou piria pode ser o
primeiro sinal de doena renal secundria HAS.
Hemoglobina ou hematcrito
Anemia fator de risco para DCV, preditor de morte na IC
e fator agravante da DRC.
Potssio plasmtico
Baixos nveis de potssio podem indicar excesso de
aldosterona (investigao de hipertenso secundria)
Creatinina plasmtica (estimar TFG)
Possibilita estimar a TFG
Glicemia jejum
Permite identificar intolerncia glicose e diabetes
mellitus
Colesterol total, HDL-colesterol,
A dislipidemia duas vezes mais prevalente nos
Triglicrides*
hipertensos
Eletrocardiograma (ECG)
HVE fator de risco cardiovascular independente.
Prioriza o diagnstico de HVE atravs dos ndices de
Sokolov-Lyon ou Cornell. 2,29
Onde: * O LDL-C (colesterol LDL) calculado pela frmula: LDL-C = colesterol total - (Colesterol
HDL + triglicrides/5) (quando a dosagem de triglicrides for abaixo de 400 mg/dL); DCV =
doena cardiovascular; HAS= hipertenso arterial; DRC = doena renal crnica; IC =
insuficincia cardaca; TFG = taxa de filtrao glomerular; HVE = hipertrofia ventricular
esquerda. Fonte: VI Dir Bras HAS, 2010.
Uma avaliao adicional orientada para detectar leses clnicas ou subclnicas com o
objetivo de melhor estratificao do risco cardiovascular. Est indicada na presena de
elementos indicativos de doena cardiovascular e doenas associadas, em usurios
com dois ou mais fatores de risco e, em usurios acima de 40 anos de idade com
diabetes mellitus.
1.4.2. Estratificao de risco cardiovascular

A idade, o sexo, a presso arterial elevada, o tabagismo, a dislipidemia e o diabetes so
sabidamente os principais fatores de risco para se desenvolver doena cardiovascular. A
interao e o agrupamento destes fatores levaram ao desenvolvimento de uma predio
baseada em algoritmos de anlise multivariada, que podem ser utilizados por profissionais de
41
sade da ateno primria para avaliar o risco de desenvolver doena cardiovascular, ou seja,
doena coronariana, AVC, DVP e insuficincia cardaca. Esta avaliao tem sido defendida por
estimar o risco cardiovascular global e para guiar o tratamento destes fatores de risco.30
A avaliao do risco de Framingham original uma ferramenta validada para brancos e negros
americanos e transportvel (com a devida calibrao) para vrias populaes da Europa,
Mediterrneo e sia.30
A VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso (2010) valorizou a estratificao de risco, baseada no
reconhecimento dos fatores de risco cardiovasculares, em fatores adicionais para a HAS, na
identificao de leses em rgos-alvo e de leses subclnicas destes rgos.
Os fatores de risco adicionais para a HAS representam homens com idade acima de 55 anos e
mulheres acima de 65 anos; o tabagismo; as dislipidemias, especialmente, triglicrides acima
de 150 mg/dL, LDL-colesterol maior que 100 mg/dL e HDL-colesterol menor que 40 mg/dL; a
presena de diabetes mellitus associada histria familiar prematura de doena
cardiovascular em homens com idade menor que 55 anos e mulheres com idade menor que 65
anos.
Como leses subclnicas de rgos-alvo, cita-se a presena de HVE ao ECG. ndices
recomendados so os de Sokolov-Lyon (soma do S de V1 ou V2 e do R de V5 ou V6 acima de 35
mm) ou Cornell (soma do R de aVL e do S de V3, acima de 28 mm para homens e acima de 20
mm para mulheres).29 Aliado presena de HVE, pelo ecocardiograma transtorcico, com
ndice de massa de ventrculo esquerdo (VE) maior que 134g/m2 em homens ou acima de
110g/m2 em mulheres, a espessura mdio-intimal de cartidas acima de 0,9 mm ou a presena
de placa de ateroma pelo doppler de cartidas; o ndice tornozelo-brao menor que 0,9; a
depurao de creatinina estimada menor que 60 ml/min/1,72 m2; o baixo ritmo de filtrao
glomerular menor que 60 ml/min/1,72 m2; presena de microalbuminria ou velocidade de
onda de pulso acima de 12m/s, so outros indicativos de leses subclnicas de rgos-alvo.
As condies clnicas associadas HAS foram descritas no quadro 11 de Evidncias de Leses
em rgos-alvo em hipertensos, no tpico anterior. amplamente aceito que as DCV
constituem um grande problema de sade pblica. O risco de morte destas condies, muitas
vezes silenciosas, ressalta a relevncia da preveno. Os fatores de risco cardiovasculares,
especialmente com concomitncia num mesmo indivduo, podem ser mediadores do risco de
doena vascular.
A estimativa global de DCV facilita o ajustamento entre a intensidade do fator de risco e a
probabilidade estimada da doena, tornando o tratamento mais custo-efetivo. Desta forma, o
estudo de DAgostino e cols. (2008) foi motivado pela necessidade de se simplificar a predio
de risco, informando, atravs de um algoritmo, pessoas com alto risco de doena
cardiovascular aterosclertica em geral, sendo capaz de identificao do risco para eventos
especficos, como doena coronariana, DVP, AVC e insuficincia cardaca. A presente
investigao se estende formulao anterior de Framingham e a expande, com base em um
nmero maior de eventos.30
42
A SES/MG denominou a estratificao de risco cardiovascular de DAgostino et al (2008) como

Framingham Revisado e recomenda a utilizao desta escala para realizar a estratificao de
risco cardiovascular em usurios hipertensos (2012).
O quadro 15 apresenta os estratos propostos e o critrio de acordo com a escala de risco de
Framingham revisada, conforme consta no documento SES/MG/2012.31
Quadro 15. Estratos e critrio para a estratificao da hipertenso arterial sistmica,

segundo a Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais
Estratificao
Critrio (Framingham revisado)
HAS de baixo risco cardiovascular
Estimativa de risco cardiovascular menor que

10% em 10 anos
HAS de moderado risco cardiovascular
Estimativa de risco cardiovascular entre 10% a
20% em 10 anos
HAS de alto risco cardiovascular
Estimativa de risco cardiovascular maior que
20% em 10 anos
Onde: HAS: Hipertenso arterial sistmica. Fonte: Coordenadoria da Rede de Hipertenso e
Diabetes da Secretaria de Estado de Minas Gerais, 2012.31
Os quadros seguintes propiciam a estimativa do risco cardiovascular em 10 anos (morte

coronariana, infarto do miocrdio, insuficincia coronariana, angina, AVC isqumico e
hemorrgico, ataque isqumico transitrio, DAP e insuficincia cardaca) sem doena
cardiovascular no exame de base. Os preditores utilizados so: idade, sexo, diabetes,
tabagismo, presso arterial sistlica tratada e no-tratada, colesterol total e HDL.
Os usurios que tm insuficincia coronariana, insuficincia cardaca, hipertrofia
ventricular esquerda, insuficincia arterial perifrica, insuficincia renal crnica estgio 3 ou
mais e que tenham tido acidente vascular cerebral ou ataque isqumico transitrio so
considerados como de alto risco cardiovascular.
Inicialmente so apresentados os escores para estratificao de risco cardiovascular, por sexo.
43
Quadro 16. Escore de Framingham revisado para homens

Pontos
Idade
HDL
Colesterol
total
PAS
tratada
<120
no PAS
tratada
Tabagismo
Diabetes
-2
60+
-1
50-59
0
30-34
45-49
<160
120-129
<120
NO
NO
1
35-44
160-199
130-139
2
35-39
<35
200-239
140-159
120-129
3
240-279
160+
130-139
SIM
4
280+
140-159
SIM
5
40-44
160+
6
45-49
7
8
50-54
9
10
55-59
11
60-64
12
65-69
13
14
70-74
15
75+
Onde: HDL= Colesterol HDL (High Density Lipoprotein); PAS= presso arterial sistlica.
Fonte: DAgostino et al, 2008.30
44
Quadro 17. Estimativa de risco cardiovascular para homens
45
Quadro 18. Escore de Framingham revisado para mulheres
Ponto
s
Idad
e
HDL
Colesterol
total
-3
60+
-1
50-59
30-34
1
2
PAS
tratada
Tabagismo Diabete
s
<120
-2
0
PAS no
tratada
35-39
<120
45-49
<160
120-129
35-44
160-199
130-139
<35
140-149
200-239
40-44
240-279
150-159
45-49
280+
160+
NO
120-129
130-139
4
6
NO
SIM
SIM
140-149
150-159
50-54
55-59
60-64
10
65-69
11
70-74
12
75+
160+
46
Quadro 19. Estimativa de risco cardiovascular para mulheres
47
Quadro 20. Classificao de risco global, segundo escore de risco de Framingham revisado,
com prevalncias estimadas para Minas Gerais
Categoria
Risco de evento cardiovascular
Prevalncia estimada
maior
Baixo
<10% em 10 anos
40%
Moderado
10 a 20% em 10 anos
35%
Alto
>20% em 10 anos
25%
Fonte: DAgostino et al, 2008 30 e Coordenadoria da Rede de Hipertenso e Diabetes da
Secretaria de Estado de Minas Gerais, 2012 31
1.5. Tratamento no-medicamentoso, abordagem multiprofissional e

preveno primria
1.5.1. Tratamento no-medicamentoso

O tratamento no-medicamentoso constitui medida fundamental na abordagem da HAS, uma
vez que sua instituio eficaz na preveno e tratamento da HAS, alm de potencializar o
tratamento medicamentoso.
As aes de preveno da HAS (aes de nvel 2) tm impacto na melhoria da qualidade de
vida e no controle dos custos gerados pelo tratamento da hipertenso e de suas complicaes.
Essas aes objetivam estimular mudanas no comportamento e no estilo de vida, reduzindo a
exposio individual e coletiva aos fatores de risco implicados no surgimento da HAS.2,32
Para tanto, faz-se necessrio o trabalho em equipe multiprofissional, que inclui assistentes
sociais, comunicadores, enfermeiros, educadores fsicos, farmacuticos, mdicos,
nutricionistas, psiclogos, tcnicos de enfermagem, secretrias e quaisquer profissionais, que
segundo a opinio da equipe, possam contribuir para o alcance dos objetivos do grupo. papel
destas equipes, estimular e ou implementar o tratamento no-farmacolgico isolado ou
associado ao tratamento farmacolgico.2
Neste sentido, as principais estratgias se relacionam reduo do consumo de sal e de lcool,
reduo do peso corporal, abordagem diagnstica e teraputica da apnia do sono, realizao
de exerccios fsicos regularmente, combate a fatores estressores entre outros. A seguir, sero
tecidas consideraes sobre algumas dessas medidas no-medicamentosas.
48
Recomendaes relativas ao estilo de vida
Ingesto de Sal
Embora os resultados sejam heterogneos, parece existir associao entre consumo excessivo
de sal e aumento da PA.22 Populaes como os ndios Yanomami, que consomem quantidades
muito pequenas de sal, no apresentam HAS. Por outro lado, a ingesto excessiva de sal se
associa a prevalncia elevada de HAS.32
Dietas com baixo teor de sdio promovem rpida e importante reduo de PA em hipertensos
resistentes. Apesar das diferenas individuais de sensibilidade, mesmo modestas redues na
quantidade de sal so, em geral, eficientes em reduzir a PA. A necessidade diria de sdio para
os seres humanos a contida em 5g de cloreto de sdio ou sal de cozinha. O consumo mdio
do brasileiro corresponde ao dobro do recomendado. Vale lembrar que cerca de dois teros do
sal ingerido est contido em alimentos e bebidas processadas e que apenas um tero
representa o sal adicionado aos alimentos. Desse modo, sugere-se a reduo do sal de adio
bem como o desestmulo ao consumo de alimentos industrializados.2,13,33,34
Recomendao
Recomenda-se que a ingesto de sal no ultrapasse 5 gramas por dia, o que corresponde a
trs colheres de caf rasas de sal (totalizando 3 gramas) mais 2 gramas de sal dos alimentos.
Reduo do peso corporal

O sobrepeso e a obesidade constituem fatores de risco relevantes para o desenvolvimento de
HAS e contribuem de modo significativo para o agravamento de HAS pr-existente.35
Dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE) mostram prevalncia crescente
de obesidade no Brasil, com acometimento de cerca de 13% da populao Brasileira.8
sabido que a reduo de 5-10 Kg de peso corporal est associada diminuio mdia de 10
mmHg da PA. Em metanlise, realizada em 2008, na qual foram avaliados 38 estudos
controlados e randomizados, concluiu-se que a reduo do peso corporal se associou
diminuio da mdia da PA de 6,3/3,4 mmHg.36
A adequao do consumo calrico dirio, em especial se associada prtica regular de
exerccios fsicos, contribui, de modo significativo, para a reduo do peso corporal. Para tanto,
49
diversas dietas tm sido preconizadas nos ltimos anos como a dieta do mediterrneo, dietas
vegetarianas e a dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension). Esta modalidade
diettica inclui baixo consumo de carnes vermelhas e alimentos de origem animal, priorizando
o consumo de frutas, verduras, cereais, leos vegetais e carnes brancas, tendo importante
impacto na reduo da PA.37 A adeso a esse tipo de dieta reduziu em 14% o desenvolvimento
de hipertenso.38 Os benefcios sobre a PA tm sido associados ao alto consumo de potssio,
magnsio e clcio nesse padro nutricional.39 A dieta DASH potencializa ainda o efeito de
orientaes nutricionais para emagrecimento, reduzindo tambm biomarcadores de risco
cardiovascular. No quadro 21, podem ser vistos detalhes relativos ao contedo e
recomendao prtica dessa dieta.
Quadro 21. Como recomendar uma dieta ao estilo DASH
Alimentos sugeridos
Escolher alimentos que possuam pouca gordura saturada, colesterol e gordura total.
Por exemplo, carne magra, aves e peixes, utilizando-os em pequenas quantidades;
Comer muitas frutas e hortalias, aproximadamente de oito a dez pores por dia
(uma poro igual a uma concha mdia);
Incluir duas ou trs pores de laticnios desnatados ou semidesnatados por dia;
Preferir os alimentos integrais como pes, cereais e massas integrais ou de trigo integral;
Comer oleaginosas (castanhas), sementes e gros, de quatro a cinco pores por semana
(uma poro igual a 1/3 de xcara ou 40 g de castanhas, duas colheres de sopa ou 14 gramas
de sementes, ou xcara de feijes ou ervilhas cozidas e secas);
Reduzir a adio de gorduras. Utilizar margarina light e leos vegetais insaturados (como
azeite, soja, milho, canola);
Evitar adio de sal aos alimentos. Evitar tambm molhos e caldos prontos, alm de
produtos industrializados;
Diminuir ou evitar o consumo de doces e bebidas com acar.
Fonte: VI Dir Bras HAS, 2010.
50
Recomendao
Recomenda-se a reduo do peso corporal em indivduos com excesso de peso como

medida essencial para o controle da HAS.
Atividade Fsica
Define-se como atividade fsica todo movimento corporal voluntrio humano que resulte em
gasto energtico acima dos nveis de repouso. Esta caracterizada pela atividade do cotidiano
e pelos exerccios fsicos.40
Define-se exerccio fsico como a sequncia sistematizada de movimentos de diferentes
segmentos corporais, executados de forma planejada, segundo um determinado objetivo a ser
atingido. O exerccio fsico uma das formas de atividade fsica planejada, estruturada,
repetitiva, que objetiva o desenvolvimento da aptido fsica, de condicionamento fsico, de
habilidades motoras ou de reabilitao orgnico-funcional.40
A realizao de atividade fsica diria, para a preveno de doenas cardiovasculares (DCV),
tem efeito na reduo das taxas de morbi-mortalidade. Exerccios devem ser iniciados na
infncia, como forma de se prevenir doenas aterosclerticas.41 Participao em atividades
fsicas aerbicas continuadas reduz mortalidade cardiovascular.42
Hipertensos de todas as faixas etrias, desde que sem comprometimento cardaco, devem ser
estimulados realizao de, pelo menos 30 minutos dirios de atividade aerbica, de
intensidade moderada a vigorosa.2,41
O aconselhamento para a prtica regular de exerccios, em usurios com complicaes
cardiovasculares, deve ser supervisionado por profissional habilitado.41,42,43,44
Recomenda-se estimular a prtica regular de atividade fsica aerbica, como caminhadas por
pelo menos 30 minutos por dia, 5 vezes/semana para preveno, e diariamente para o
tratamento da HAS. A recomendao de que, inicialmente, os indivduos realizem atividades
leves a moderadas.45,46 Somente aps estarem adaptados, caso julguem confortvel e no haja
nenhuma contraindicao, que podem ser iniciadas as atividades vigorosas.45,46
Os exerccios aerbios (isotnicos), complementados pelos resistidos (treinamento de fora),
promovem reduo da PA, sendo indicados para a preveno e o tratamento da HAS.36,43 Em
relao aos exerccios resistidos, recomenda-se que sejam realizados entre 2 e 3 vezes por
semana, por meio de 1 a 3 sries de 8 a 15 repeties, conduzidas at a fadiga moderada
(parar quando a velocidade de movimento diminuir).
51
Recomenda-se a avaliao mdica antes do incio de um programa de treinamento

estruturado e, na presena de sintomas, sua interrupo.36
Recomendao
Recomenda-se estimular a prtica regular de atividade fsica aerbica, como
caminhadas por pelo menos 30 minutos por dia, 5 vezes/semana para preveno, e
diariamente para o tratamento da HAS.
Indivduos sedentrios devem ser encorajados a iniciarem atividade fsica, por meio de
sries de exerccios de at 10 minutos uniformemente distribudos em 4 a 5 vezes/ semana,

ampliando a durao de forma progressiva.
Em hipertensos, a sesso de treinamento no deve ser iniciada se as presses arteriais
sistlica e diastlica estiverem superiores a 160 e/ou 105 mmHg, respectivamente.
Usurios com doena cardiovascular conhecida podero ser liberados a praticarem
atividade fsica de leve a moderada intensidade, numa intensidade maior ou igual a 3 x

semana, com durao igualmente de, pelo menos, 30 minutos.
Fonte: Perk J et al, 2012.42
Cessao do Tabagismo
O tabagismo constitui fator de risco maior para doenas cardiovasculares. sabido que a
cessao do uso de tabaco se associa com reduo da morbi-mortalidade geral, por DCV e por
cncer.2,42,47
Recomendao
Recomenda-se a cessao do tabagismo para todo usurio hipertenso, como medida

complementar associada reduo do risco cardiovascular.
52
Reduo da ingesto de bebidas alcolicas

O uso abusivo de lcool est intimamente relacionado menor resposta anti-hipertensiva bem
como ao aumento da mortalidade cardiovascular.
O lcool determina reduo da PA agudamente, porm essa reduo se segue de efeito rebote
algumas horas aps a ingesto alcolica.
Quadro 22. Caractersticas das principais bebidas alcolicas e teor de etanol por quantidade
definida
Bebida
% de etanol
Quantida
de
de
etanol
4,8g
Volume para Volume aproximado

cada 30g de
etanol
Cerveja
6%
625 ml
2 latas (350 ml cada) ou
01 garrafa (650 ml)
Vinho
12%
9,6g
312,5 ml
2 taas de 150 ml
Usque, vodka, aguardente
40%
32g
93,7 ml
2 doses de 50 ml
Onde: g = gramas; % = porcentagem; ml = miligramas. Fonte: VI Dir Bras HAS, 2010.
Recomendao
Para os hipertensos habituados a ingerir bebidas alcolicas, recomenda-se no ultrapassarem a

ingesto de 30 g e 15 g de etanol ao dia, para homens e mulheres, respectivamente.
Usurios com hipertenso arterial, que no faam uso regular de bebidas alcolicas, devem ser
estimulados a se manterem abstmios.
1.5.2. Abordagem multiprofissional

A equipe multiprofissional idealmente dever ser constituda por todos os profissionais que
lidam com usurios hipertensos: mdicos, enfermeiros, tcnicos e auxiliares de enfermagem,
nutricionistas, psiclogos, assistentes sociais, fisioterapeutas, professores de educao fsica,
musicoterapeutas, farmacuticos, educadores, comunicadores, funcionrios administrativos e
agentes comunitrios de sade. A abordagem multidisciplinar em HAS grau de
recomendao I e nvel de evidncia A.
53
Os membros de um grupo multiprofissional devem trabalhar de acordo com as

regulamentaes de sua formao e respeitando sua especificidade, necessitando conhecer a
ao individual de cada um dos outros membros, adequando-se ao local de trabalho.17,20
Como vantagem desta atuao, o nmero de usurios assistidos ser maior, assim como a
adeso ao tratamento, maior favorecimento de aes de pesquisa em servio, maior alcance
de promoo de aes educativas, tanto para os usurios quanto para os outros integrantes da
equipe multiprofissional.20
O quadro 23 resume as principais aes da equipe multiprofissional referente ao controle da
HAS.
Quadro 23. Aes da equipe multiprofissional

Aes comuns equipe:
Promoo da sade (aes educativas com nfase em mudanas do estilo de vida, correo
dos fatores de risco e produo de material educativo);
Treinamento de profissionais;
Aes assistenciais individuais e em grupo de acordo com as especificidades;
Participao em projetos de pesquisa.
Aes especficas individuais:
As aes especficas definidas pelas diretrizes de cada profisso devem ser respeitadas;
Nas situaes e circunstncias em que houver superposies de funes, incentivar a
harmonia e uniformidade de linguagem;
O processo educativo lento e as mudanas so demoradas.
1.5.3. Preveno Primria

Conforme discutido nos itens anteriores, ao se trabalharem os fatores de risco modificveis na
populao geral, a preveno primria da HAS estar automaticamente sendo efetivada.
1.6. Tratamento Medicamentoso (nveis 3, 4 e 5 de interveno)

Em usurios hipertensos estgio 1, sem fatores de risco ou com baixo risco adicional de doena
cardiovascular, o tratamento no-medicamentoso isolado por at 6 meses se associa com
controle da presso arterial.
Os demais usurios se beneficiam do tratamento no-medicamentoso associado ao
tratamento medicamentoso a partir do diagnstico da HAS.
54
1.6.1. A abordagem teraputica do hipertenso

Estudos de desfechos clinicamente relevantes demonstram reduo de morbidade e
mortalidade em estudos com diurticos48,49,50,51, betabloqueadores48,49,52,53, inibidores da
enzima conversora da angiotensina (IECA)51,54,55,56,57,58 bloqueadores do receptor AT1 da
angiotensina II (BRA)59,60,61,62,63,64,65 e com antagonistas dos canais de clcio (ACC)46,51,54,58,6,67,
embora a maioria dos estudos utilizem associao de anti-hipertensivos.
O controle da PA, independentemente da classe medicamentosa, associa-se com diminuio
de morbi-mortalidade cardiovascular. No quadro 24, esto sumarizados os mecanismos de
ao, efeitos adversos e consideraes sobre as diferentes classes medicamentosas utilizadas
para o tratamento da HAS. No quadro 25a esto listados os principais anti-hipertensivos
comercialmente disponveis no Brasil e suas posologias e no quadro 25b apresentada a
disponibilidade dos medicamentos, citados nesta linha-guia, nas listas da Relao Nacional dos
Medicamentos Essenciais (RENAME) e do Programa Farmcia de Minas da Secretaria de Estado
de Sade de Minas Gerais (SES/MG).
A deciso teraputica deve ser baseada no risco cardiovascular, considerando-se a presena de
fatores de risco, leso em rgo-alvo e/ou doena cardiovascular estabelecida, e no apenas
no nvel da PA.9
Recomendao
Recomenda-se a manuteno dos nveis pressricos <140/90 mmHg, nos usurios

hipertensos estgios 1 e 2, com risco cardiovascular baixo e mdio.
Recomenda-se a manuteno da PA<130/80 mmHg, nos usurios com nveis pressricos
limtrofes (segundo classificao HAS) e com risco cardiovascular alto, bem como aqueles
com 3 ou mais fatores de risco cardiovasculares, diabetes mellitus, leses em rgos-alvo ou
doena renal crnica.
Quadro 24. Detalhes prticos das classes de anti-hipertensivos usados no tratamento da

hipertenso arterial sistmica
Classe
de Mecanismo de Ao
antihipertensivo
Diurticos
Natriurese
e
diminuio
do
volume extracelular.
Aps 4-6 semanas,
reduo
da
resistncia vascular
Efeitos Adversos
Comentrios
Hipopotassemia,
Hiperuricemia, Preferir Tiazdicos
Intolerncia Glicose e Aumento dos Diurticos de Ala
Triglicerdeos
para
Insuficincia
Cardaca e DRC (TFG<
30 ml/min)
55
perifrica
Betabloquea Diminuio inicial do
dores
debito
cardaco,
reduo da secreo
de
renina,
readaptao
dos
barorreceptores
e
diminuio
das
catecolaminas
nas
sinapses nervosas.
O Carvedilol causa
vasodilatao devida
ao
bloqueio
concomitante
do
receptor
alfa-1
adrenrgico
O Nebivolol aumenta
a sntese e liberao
endotelial de oxido
ntrico
Antagonista Reduo
da
s dos Canais resistncia vascular
de Clcio
perifrica
por
diminuio
da
concentrao
de
clcio nas clulas
musculares
lisas
vasculares.
Inibidores
da Enzima
de
converso
da
Angiotensin
a II
Agem
fundamentalmente
pela inibio da
enzima conversora
da
angiotensina
(ECA), bloqueando a
transformao
da
angiotensina I em II
no sangue e nos
tecidos,
embora
outros
fatores
possam
estar
envolvidos
nesse
mecanismo de ao.
Broncoespasmo,
bradicardia,
distrbios
da
conduo
atrioventricular,
vasoconstrio
perifrica,
insnia,
pesadelos,
depresso psquica, astenia e
disfuno sexual, intolerncia a
glicose, alteraes do perfil lipdico.
Hipertenso de Rebote e Isquemia
miocrdica com a suspenso brusca.
O Carvedilol e o Nebivolol tm
impacto neutro ou mesmo positivo
sobre o metabolismo da glicose e
lipdico
So uteis na reduo
da mortalidade e
morbidade
cardiovasculares
de
usurios
com
insuficincia cardaca,
hipertensos ou no. O
propranolol se mostra
til em usurios com
tremor
essencial,
sndromes
hipercinticas, cefaleia
de origem vascular e
naqueles
com
hipertenso portal.
Cefalia, tontura, rubor facial, edema

de
extremidades,
obstipao
intestinal e hipertrofia gengival. Os
dihidropiridnicos de ao curta
provocam estimulao simptica
reflexa, deletria para o sistema
cardiovascular.
Verapamil e Diltiazen podem
provocar depresso miocrdica e
bloqueio atrioventricular.
Tosse seca, alterao do paladar,
reaes de hipersensibilidade com
erupo
cutnea
e
edema
angioneurtico.
Na
DRC
podem
induzir
hiperpotassemia e em usurios com
hipertenso renovascular bilateral ou
unilateral associada a rim nico,
podem promover reduo da filtrao
glomerular com aumento dos nveis
sricos
de
creatinina.
So
contraindicados na gravidez pelo risco
de complicaes fetais. Usar com
cautela em adolescentes e mulheres
em idade frtil.
So eficazes e bons
para associaes.
Eficazes
na
Hipertenso Sistlica.
Diltiazen e Verapamil
so indicados para I.
Coronariana
e
Arritmias Cardacas.
So
eficazes
no
tratamento da HAS,
reduzindo
a
morbidade
e
a
mortalidade
cardiovasculares.
Indicados em ICC, ps
IAM e na preveno
secundaria
do
acidente
vascular
enceflico.
Quando
administrados
em
longo prazo, os IECAs
retardam o declnio da
funo
renal
em
usurios
com
nefropatia diabtica
ou
de
outras
etiologias.
56
Bloqueador
es
dos
Receptores
da AT1 da
Angiotensin
a II (BRAs)
Inibidores
diretos da
renina
Os
BRAs
antagonizam a ao
da angiotensina II
por meio do bloqueio
especifico de seus
receptores AT1
Alisquireno,
nico
representante
da
classe
atualmente
disponvel para uso
clnico,
promove
inibio direta da
ao da renina com
consequente
diminuio
da
formao
de
angiotensina
Simpatoltic Agem estimulando os

os de Ao receptores
alfa-2
Central
adrenrgicos
prsinpticos no sistema
nervoso
central,
reduzindo o tnus
simptico.
So
representados pela
alfametildopa,
a
clonidina
e
o
guanabenzo
e/ou os inibidores
dos
receptores
imidazolidnicos,
como moxonidina e a
rilmenidina
Bloqueador Bloqueiam
os
es
Alfa- receptores
alfaadrenrgico adrenrgicos
s
vasculares
Vasodilatad
ores
Apresentam
bom
perfil
de De modo geral tem as
tolerabilidade. Tontura e, raramente, mesmas
indicaes
reao de hipersensibilidade cutnea. dos IECAs
As precaues para seu uso so
semelhantes s descritas para os IECA.
Rash cutneo, diarreia, aumento de Sua associao a IECA
CPK e tosse. Contraindicados na e ou BRAs em usurios
gravidez.
de
alto
risco
cardiovascular
resultou em aumento
do nmero de eventos
CV e a risco de
hiperpotassemia.
Portanto,
no
se
recomenda
sua
associao a estas
classes teraputicas
Sonolncia, sedao, boca seca, Seguros na gravidez
fadiga,
hipotenso
postural
e (alfametildopa) e teis
disfuno sexual. A frequncia e um em associaes.
pouco menor com os inibidores de No interferem no
receptores
imidazolidnicos.
A perfil metablico.
alfametildopa pode provocar, ainda,
embora com pequena
frequncia, galactorreia, anemia
hemoltica e leso heptica, sendo
contraindicada se ha insuficincia
heptica.
Hipotenso postural, mais evidente

com a primeira dose, palpitaes e,
eventualmente, astenia.
No estudo ALLHAT ocorreu mais ICC
no grupo tratado com a doxazosina.75
Atuam
sobre
a Reteno hdrica e taquicardia reflexa.
musculatura
da
parede
vascular,
promovendo
relaxamento
e
consequente
vasodilatao
e
reduo
da
resistncia vascular
perifrica.
Melhoram
o
metabolismo lipdico e
glicdico e os sintomas
de
usurios
com
hipertrofia prosttica
benigna.
Utilizados
em
associao
com
diurticos
e/ou
betabloqueadores
57
Hidralazina
e
minoxidil so os dois
principais
representantes desse
grupo
Onde: DRC = doena renal crnica; CPK = creatinofosfoquinase; CV = cardiovasculares; ECA =
enzima conversora da angiotensina; TFG = taxa de filtrao glomerular; IAM = infarto agudo
do miocrdio; HAS = hipertenso arterial sistmica; ICC = insuficincia cardaca congestiva.
Quadro 25a. Anti-hipertensivos comercialmente disponveis no Brasil

Medicamentos
Posologia (mg)
Nmero
tomadas/ dia
Mnima
Mxima
12,5
12,5
2,5
1,5
25
25
5
5
1
1
1
1
0,5
20
6
**
**
12
12
12
1
2,5
25
50
10
100
100
1
12
1
500
0,2
4
0,2
1
12,5
1.500
0,6
12
0,6
2
25
23
23
23
1
1
12
25
2,5
12,5
50
40
5
40/80
10
100
10
50
200
120
10
240/160
40
12
12
12
12
1
1
2-3/ 1-2
12
Diurticos
Tiazdicos
Clortalidona
Hidroclorotiazida
Indapamida
Indapamida SR***
Ala
Bumetamida
Furosemida
Piretanida
Poupadores de potssio
Amilorida *
Espironolactona
Triantereno *
Inibidores adrenrgicos
Ao Central
Alfametildopa
Clonidina
Guanabenzo
Moxonidina
Rilmenidina
Reserpina *
Betabloqueadores
Atenolol
Bisoprolol
Carvedilol
Metoprolol e Metoprolol (ZOK) ***
Nadolol
Nebivolol + +
Propanolol ** / Propanolol (LA) ***
Pindolol
58
de
Alfabloqueadores
Doxazosina
Prazosina
Prazosina XL***
Terazosina
Vasodilatadores diretos
Hidralazina
Minoxidil
Bloqueadores dos canais de clcio
1
1
4
1
16
20
8
20
1
23
1
12
50
2,5
150
80
23
23
Finilalquilaminas
Verapamil Retard ***
120
480
12
Benzotiazepinas
Diltiazem AP, SR ou CD ***
180
480
12
Diidropiridinas
Anlodipino
2,5
10
1
Felodipino
5
20
12
Isradipina
2,5
20
2
Lacidipina
2
8
1
Lercarnnidipino
10
30
1
Manidipino
10
20
1
Nifedipino Oros ***
30
60
1
Nifedipino Retard ***
20
60
23
Nisoldipino
5
40
12
Nitrendipino
10
40
23
Inibidores da ECA
Benazepril
5
20
1
Captopril
25
150
23
Cilazapril
2,5
5
1
Delapril
15
30
12
Enalapril
5
40
12
Fosinopril
10
20
1
Lisinopril
5
20
1
Perindopril
4
8
1
Quinapril
10
20
1
Ramipril
2,5
10
1
Trandolapril
2
4
1
Bloqueadores do receptor AT1
Candesartana
8
32
1
Irbesartana
150
300
1
Losartana
25
100
1
Olmesartana
20
40
1
Telmisartana
40
160
1
Valsartana
80
320
1
Inibidor direto da renina
Alisquereno
150
300
1
* Medicamentos comercializados apenas em associaes com outros antihipertensivos / **
Dose mxima varivel de acordo com a indicao mdica / *** Retard, SR, ZOK, Oros, XL, LA,
59

AP, SR e CD: formas farmacuticas de liberao prolongada ou controlada / + Alfa-1 e
betabloqueador adrenrgico / + + Betabloqueador e liberador de xido ntrico. Fonte: VI Dir
Bras HAS, 2010.
Quadro 25b. Disponibilidade dos medicamentos anti-hipertensivos, citados nesta Linha-guia,

na lista da Relao Nacional dos Medicamentos Essenciais e do Programa Farmcia de Minas
da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais
Medicamentos citados na LinhaMedicamentos disponibilizados pela RENAME/2012 e pelo
guia
Programa Farmcia de Minas da Secretaria de Estado de
Minas Gerais
Alfametildopa
Sim
Alisquereno
No
Amilorida
No
Anlodipino
Sim
Atenolol
Sim
Benazepril
No
Bisoprolol
No
Bumetamida
No
Candesartana
No
Captopril
Sim
Carvedilol
Sim
Cilazapril
No
Clonidina
No
Clortalidona
No
Delapril
No
Diltiazem
No
Doxazosina
No
Enalapril
Sim
Espironolactona
Sim
Felodipino
No
Fosinopril
No
Furosemida
Sim
Guanabenzo
No
Hidralazina
Sim
Hidroclorotiazida
Sim
Indapamina
No
Irbesartana
No
Isradipina
No
Lacidipina
No
Lercanidipino
No
Lisinopril
No
Losartana
Sim
60
Manidipino
No
Metoprolol
Sim
Minoxidil
No
Moxonidina
No
Nadolol
No
Nebivolol
No
Nifedipino
Sim
Nisoldipino
No
Nitrendipino
No
Olmesartana
No
Perindopril
No
Pindolol
No
Piretanida
No
Prazosina
No
Propranolol
Sim
Quinapril
No
Ramipril
No
Reserpina
No
Rilmenidina
No
Telmisartana
No
Terazosina
No
Trandolapril
No
Triantereno
No
Valsartana
No
Verapamil
Sim
Onde: RENAME = Relao Nacional de Medicamentos Essenciais. Fonte: Coordenadoria da
Rede de Hipertenso e Diabetes da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais. 2012.
A seguir apresentam-se os fluxogramas para a abordagem teraputica inicial do hipertenso a

partir dos diferentes estgios da HAS.
61
Fluxograma 1a. Abordagem teraputica inicial do indivduo com hipertenso arterial estgio
Onde: HAS = hipertenso arterial sistmica; PA = presso arterial.
62
Fluxograma 1b. Abordagem teraputica medicamentosa inicial do indivduo com

hipertenso arterial nos estgios 2 e 3
Onde: HAS = hipertenso arterial sistmica; PA = presso arterial
1.6.2. Tratamento da hipertenso em situaes especiais
Diabticos
Para o tratamento da HAS, no diabtico, deve-se, inicialmente, pesquisar a presena de
nefropatia diabtica. Esta definida pelo aumento da excreo urinria de albumina,
associada ou no reduo da filtrao glomerular (vide seo 3, da DRC). Na prtica, deve-se
pesquisar a relao microalbumina/creatinina urinria, em duplicata. Valores inferiores a
63
30mg/dia so considerados normais; entre 30 e 300 mg/dia caracterizam a presena de

microalbuminria, sendo, portanto, indicativos de nefropatia diabtica e valores superiores a
300 mg/dia, so compatveis com a presena de macroproteinria, tambm podendo denotar
nefropatia diabtica e alto risco de desenvolvimento de DRC avanada.26
Na ausncia de nefropatia, o tratamento da HAS poder ser efetuado com qualquer classe
teraputica, seguindo-se os princpios gerais do tratamento, sempre se tomando o cuidado de
afastar a presena de hipotenso postural.
Por outro lado, no caso de nefropatia diabtica, o tratamento medicamentoso dever incluir
um inibidor do sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA), associado ou no a um
antagonista dos canais de clcio ou diurtico. No se recomenda o bloqueio duplo do SRAA por
meio da associao de bloqueador dos receptores da angiotensina (BRA) com inibidor da
enzima de converso da angiotensina (IECA) ou inibidor direto da renina (alisquireno), devido
ao risco de hiperpotassemia e aumento de eventos cardiovasculares.66,68
Recomendaes
Diabticos hipertensos e sem nefropatia: Tratar a HAS com qualquer classe teraputica
Meta pressrica 140 x 90 mmHg.
Diabticos hipertensos e com nefropatia: Sempre iniciar com um inibidor do SRAA,

adicionar diurtico em baixas doses e/ou antagonista de clcio. Se necessrio incluir
outras classes teraputicas. Meta pressrica 130 x 80 mmHg.
Renais Crnicos
DRC estgios 1 e 2
Nos estgios iniciais da DRC, o controle da PA constitui a medida mais eficaz para a preveno
de progresso do dano renal, independentemente da classe da medicao anti-hipertensiva
utilizada. No entanto, nos indivduos com proteinria preconiza-se o bloqueio do SRAA,
visando nefroproteo. Nesses, a meta pressrica 130 x 80 mmHg.
64
DRC estgios 3, 4 e 5 (no-dialtica)

Tanto os IECAs quantos os BRAs tm comprovada eficcia, muitas vezes ultrapassando os
benefcios gerados pela reduo da presso arterial per se.2,69,70
Comprovadamente, os diurticos reduzem a morbidade e mortalidade cardiovascular e so a
segunda opo para o tratamento da hipertenso na DRC, especialmente quando combinados
com IECA ou BRA. Normalmente, os diurticos tiazdicos so mais eficazes em usurios nos
estgios 1,2 e 3 da DRC, enquanto os diurticos de ala so preconizados para os estgios 4 e
5.
Para atingir as metas de PA (130 x 80 mmHg), em usurios com DRC, em geral necessria a
combinao de trs ou mais anti-hipertensivos, em doses plenas. Assim, os antagonistas dos
canais do clcio (ACC) so indicados como terceira opo e, seu uso combinado com IECA,
associou-se a maior reduo de eventos cardiovasculares.
Outras opes incluem os betabloqueadores, os inibidores adrenrgicos de ao central e,
eventualmente, os vasodilatadores de ao direta como o minoxidil e a hidralazina.
DRC estgio 5 em programa de dilise

Por se tratar de uma situao especfica do nefrologista, esse item no ser abordado no
presente documento.
Recomendaes
DRC estgios 1 e 2: tratar a HAS com qualquer classe teraputica meta pressrica 140 x
90 mmHg. Na presena de albuminria, incluir um inibidor do SRAA e buscar a meta de
130 x 80 mmHg.
DRC estgios 3,4 e 5 (no dialtico): sempre iniciar com um inibidor do SRAA, adicionar
diurtico e/ou antagonista de clcio. Se necessrio incluir outras classes teraputicas.
Meta pressrica 130 x 80 mmHg.
Idosos
Deve-se reduzir gradualmente a PA para valores inferiores a 140/90 mmHg. Em usurios com
HAS sistlica, podem ser mantidos inicialmente nveis de at 160 mmHg. No est bem
65
estabelecido o nvel mnimo tolervel da presso arterial diastlica (PAD). Quando indicado, o
tratamento medicamentoso deve ser iniciado com doses baixas de anti-hipertensivos, e o
incremento de doses ou a associao de novos medicamentos devem ser feitos com cautela,
devido ao risco de hipotenso postural e de intoxicao medicamentosa. Do mesmo modo que
ocorre com a populao geral de hipertensos, a maioria dos idosos necessita de terapia
combinada. Idosos portadores de comorbidades mltiplas no cardiovasculares devem ter seu
tratamento cuidadosamente individualizado.2,22
O tratamento de hipertensos com idade acima de 79 anos, por meio da associao de IECA,
reduziu o desenvolvimento de AVC e das taxas de insuficincia cardaca.22
Recomendaes
Recomenda-se iniciar doses baixas de anti-hipertensivos, aumentando gradualmente.
Diurticos tiazdicos e antagonistas dos canais do clcio so mais efetivos nesta

populao.
IECA so teis nos quadros de insuficincia cardaca e na preveno de AVC.
Na HAS sistlica, deve-se reduzir gradativamente a presso arterial pelo risco de

hipotenso arterial sintomtica.
Considerar doenas concomitantes tais como IC, AVC, doena coronariana, no momento
da escolha do anti-hipertensivo.
Gestantes
A definio de hipertenso na gravidez considera os valores absolutos de PA sistlica > 140
mmHg e/ou diastlica > 90 mmHg. A PA diastlica deve ser identificada pela fase V de
Korotkoff 30. A HAS, na gestao, classificada nas seguintes categorias principais: preclmpsia, eclmpsia; pr-eclmpsia superposta hipertenso crnica; hipertenso crnica;
hipertenso gestacional. No presente documento, interessa-nos o tratamento da hipertenso
crnica da gravidez, reservando-se a abordagem das outras condies ao especialista. Definese a HAS crnica da gestao por hipertenso registrada antes da concepo, no perodo que
precede a 20a semana de gravidez, ou alm de doze semanas aps o parto.
66
Recomendaes
Em relao HAS crnica, recomenda-se o incio ou a reinstituio do tratamento

medicamentoso com PA sistlica 150 mmHg e PA diastlica de 95 a 99 mmHg ou sinais
de leso em rgo-alvo44. Para gestantes portadoras de HAS crnica, que esto em uso
de anti-hipertensivos e PA < 120/80 mmHg, recomenda-se reduzir ou mesmo descontinuar
o tratamento e iniciar monitorizao cuidadosa da PA.
So FORMALMENTE contra-indicados os IECAs, BRAs, inibidor direto da renina e

espirolactona, devido ao risco de mal-formaes fetais.
A medicao mais segura a metildopa. Antagonistas de clcio, betabloqueadores e

hidralazina podem ser utilizados com segurana.
Diurticos podem ser mantidos, caso estejam sendo previamente utilizados.
Coronariopatas
A associao entre HAS e doena arterial coronariana (DAC) est bem demonstrada. Especulase a possibilidade da reduo excessiva da PAD aumentar o risco de eventos coronarianos,
configurando a chamada curva J. 71 Da mesma forma, a reduo da PA reduz progresso e
novos eventos cardiovasculares.71,72,73
Recomendaes
A reduo gradativa da PA fundamental para a preveno de eventos isqumicos

relacionados DAC.71,72,73
A meta pressrica de 130 x 80 mHg.
Os betabloqueadores so a medicao de escolha, exceto se houver contra-indicao

formal.74
Os IECA e os BRA II esto indicados para a preveno primria em usurios de alto risco
cardiovascular, em hipertensos com DAC estvel ou com infarto do miocrdio prvio.70,71
Os diurticos tiazdicos e os bloqueadores dos canais lentos do clcio tambm podem ser
utilizados como alternativa aos betabloqueadores para o tratamento da angina, porm
no so recomendados para preveno secundria.2,75
67
Obesos
Mudanas no estilo de vida constituem as medidas mais eficazes para a preveno e para o
tratamento da HAS, contribuindo para a reduo do risco cardiovascular. A reduo do peso
corporal isolada ou associao com tratamento farmacolgico, constitui a medida mais eficaz,
reduzindo a PA de forma consistente. Esse objetivo se torna mais facilmente alcanvel por
meio do trabalho multiprofissional, incluindo psiclogos, nutricionistas, educadores fsicos,
fisioterapeutas, assistentes sociais entre outros.2,11,12,42
Obesos apresentam com frequncia apnia obstrutiva do sono, condio que dificulta o
controle pressrico e aumenta o risco cardiovascular.76
Em relao ao tratamento medicamentoso, o uso de diurticos tiazdicos, em baixas doses,
deve ser o tratamento medicamentoso inicial preferido. IECA, BRA II e ACC podem ser
associados, se necessrio.
Recomendaes
Encorajar mudanas do estilo de vida, com aconselhamento nutricional e orientao para

a prtica de exerccios fsicos.
O tratamento farmacolgico deve ser iniciado com diurticos em baixas doses. IECA, BRA
ou antagonistas de clcio so opes de associao.
1.7. Hipertenso arterial secundria

Definem-se como hipertenso arterial secundria (HAS-S) os casos de HAS nos quais possvel
estabelecer uma relao de causa-efeito entre uma patologia e o desenvolvimento de HAS.
Alm disso, em algumas situaes, o diagnstico de HAS-S s pode ser confirmado pela cura da
HAS, aps o afastamento do fator causal (por exemplo: hipertenso renovascular,
hiperaldosteronismo secundrio a adenoma de adrenal).77,78
A HAS-S tem prevalncia de 3% a 5 %, porm antes de se iniciar a investigao de causas
secundrias, deve-se atentar para causas de erro diagnstico como:
medida inadequada da PA;

hipertenso do avental branco;
tratamento inadequado;
68
no-adeso ao tratamento;
progresso das leses nos rgos-alvos da hipertenso;
presena de comorbidades;
interao com medicamentos.2,78,79
A HAS-S nem sempre uma condio de fcil diagnstico, porm deve ser rastreada devido
possibilidade de tratamento curativo. A busca de causas secundrias de HAS envolve equipes
multiprofissionais, servios de referncia e utilizao de exames laboratoriais, por vezes de
alto custo. Portanto, a triagem de indivduos com maior probabilidade de apresentar HAS-S
de fundamental importncia para otimizar os custos com a investigao diagnstica. Uma vez
afastadas essas situaes, a investigao diagnstica precoce poder auxiliar na teraputica
especfica, na preveno de leso de rgos-alvo e na reduo de morbi-mortalidade
cardiovascular.79,80,81
Uma discusso aprofundada deste tema foge aos objetivos desse documento. Portanto, nos
quadros a seguir sero tecidos apenas alguns comentrios sobre os principais dados clnicos
sugestivos de HAS-S e sobre alguns achados relevantes para o diagnstico etiolgico.
Quadro 26. Dados clnicos sugestivos de hipertenso arterial secundria

Achados clnicos
Incio abrupto da hipertenso arterial, antes dos 30 ou aps os 50 anos
Hipertenso estgio II ou III, acelerada ou maligna
Hipertenso refratria mltipla terapia
Hipertenso estgio II ou III na presena de aterosclerose difusa
Presena de sopro epigstrico sistlico/ diastlico
Hipertenso estgio II e III com insuficincia renal sem explicao
Piora da funo renal induzida por inibidor da enzima conversora da angiotensina ou por
bloqueador do receptor da angiotensina
Assimetria no tamanho renal
Edema pulmonar sem causa aparente em usurio com hipertenso
No quadro 27, encontram-se os achados de histria e de exame clnico sugestivos de causas
especficas de HAS-S, assim como algumas estratgias diagnsticas.
Quadro 27. Achados de histria e de exame clnico sugestivos de causas especficas de

hipertenso arterial sistmica secundria e estratgias diagnsticas
Achados
Ronco, sonolncia diurna, obesidade
Suspeita diagnstica
Estratgias Diagnsticas
Apnia obstrutiva do Questionrio de Berlim sono
Polissonografia apenas
na ateno secundria
Hipertenso resistente ao tratamento Hiperaldosteronismo
Principal exame para
ou
primrio
suspeio a relao
Hipertenso com hipopotassemia ou
aldosterona/renina
69
Hipertenso com tumor abdominal
plasmtica
Apresenta prevalncia de
6,1% na populao de
hipertensos, sendo mais
alta nos hipertensos em
estgio 3 e/ou de difcil
controle.
A hipopotassemia varia de
9% a 37% 13
Doena
Exame de Urina
Parenquimatosa renal Clculo da Taxa de
filtrao
glomerular,
ultrassonografia renal
Doena renovascular
Ultrassonografia
com
Doppler de Artrias Renais
Angiografia
por
ressonncia magntica
Tomografia
computadorizada
Cintilografia renal
Arteriografia renal
Catecolaminas
em Confirmar normotenso
excesso
em
ausncia
de
catecolaminas
Coarctao da aorta
Doppler ou tomografia
computadorizada de aorta
Insuficincia
renal,
doena
cardiovascular aterosclertica, edema,
creatinina elevada, proteinria /
hematria
Hipertenso de incio sbito ou de
agravamento recente, edema agudo de
pulmo de repetio, mulheres jovens
e sem histria de HAS ou hipertensos
de longa data, mal controlados e com
evidncias de aterosclerose
Piora da funo renal com uso de IECAs
/ BRAS
Uso
de
simpaticomimticos,
perioperatrio,
estresse
agudo,
taquicardia
Pulsos femorais reduzidos e diferena
de PA entre MMSS e MMII, Radiografia
de trax com corroso de arcos costais
(sinal do 3 invertido), crianas e
adultos jovens
Ganho de peso, fadiga, fraqueza, Sndrome de Cushing
hirsutismo, amenorria, face em lua
cheia, corcova dorsal, estrias
purpricas,
obesidade
central,
hipopotassemia
Uso de medicamentos / substncias Efeito adverso de
pr-hipertensivas
medicamento
/
substncia
Ingesto elevada de sal, abuso de Efeitos de estilos de
lcool, obesidade
vida
Hipertenso paroxstica, cefalias, Feocromocitoma

sudorese, palpitaes, taquicardia
Cortisol basal e aps teste

de
supresso
com
dexametasona
Eliminar
uso
do
medicamento, se possvel
Tentar
modificao
diettica
Apoio
psicolgico - Exerccios
fsicos
Dosagem
de
catecolaminas e seus
metablitos sanguneos e
urinrios
Tomografia
Ressonncia
Nuclear
Magntica
Mapeamento de Corpo
inteiro
com
70
metaiodobenzilguanidina
Mapeamento sseo por
Tomografia por emisso
de psitrons
Pode-se
utilizar
a
alfametiltirosina (Demser),
inibidora da sntese de
catecolaminas para o
preparo cirrgico e para
tratamento clnico de
tumores inoperveis
TSH aumentado
T4 livre reduzido
Fadiga, ganho de peso, perda de Hipotireoidismo

cabelo, hipertenso diastlica, fraqueza
muscular
Intolerncia ao calor, perda de peso, Hipertireoidismo
TSH suprimido
palpitaes,
hipertenso
sistlica,
T4 livre aumentado
exoftalmia, tremores, taquicardia
Litase
urinria,
osteoporose, Hiperparatireoidismo
Dosagem de clcio e de
depresso, letargia, fraqueza muscular
PTH
Cefalias, fadiga, problemas visuais, Acromegalia
Dosagem do hormnio do
aumento de mos, ps e lngua
crescimento
Onde: IECAs = inibidores da enzima de converso da angiotensina; BRAs = bloqueadores dos
receptores da angiotensina; PA = presso arterial; PTH = paratormnio; HAS = hipertenso
arterial sistmica; MMSS = membros superiores; MMII = membros inferiores; TSH = hormnio
estimulador da tireoide; T4 = tetraiodotiroxina. Fonte: VI Dir Bras HAS, 2010.
Finalmente no quadro 28, esto listadas as principais classes de frmacos e drogas lcitas ou
ilcitas indutoras de HAS-S.
Quadro 28. Principais classes de frmacos e drogas lcitas ou ilcitas indutoras de

hipertenso arterial sistmica secundria
Classe farmacolgica
Efeito pressor e freqncia
Imunossupressores
Ciclosporina, tacrolimus, Intenso e freqente
Glicorticide
Antiinflamatrios no-esterides
Inibidores da COX-1 e Eventual, muito relevante com uso
COX-2
contnuo
Anorexgenos / Sacietgenos
Anofepramona e outros
Intenso e freqente
Sibutramina
Moderado, mas pouco relevante
Vasoconstritores,
Varivel, mas transitrio
Ao sugerida
IECAs e antagonista de canal de
clcio (nifedipino / anlodipino).
Ajustar nvel srico. Reavaliar
opes
Observar funo renal e informar
efeitos adversos
Suspenso ou reduo de dose
Avaliar a reduo da presso
arterial obtida com a reduo de
peso
Usar por perodo determinado
71
incluindo derivados do
ergot
Hormnios
Eritropoetina humana
Varivel e freqente
Anticoncepcionais orais
Varivel,
prevalncia
hipertenso at 5%
Terapia de reposio Varivel
estrognica (estrognios,
conjugados e estradiol)
Hormnio de crescimento Varivel, uso cosmtico
(adultos)
Antidepressivos
Inibidores da
Intenso, infreqente
monoaminoxidase
Tricclicos
Varivel e freqente
Avaliar hematcrito e dose

semanal
de Avaliar a substituio do mtodo
com especialista
Avaliar risco e custo-benefcio
Suspenso
Abordar como crises

adrenrgicas
Abordar como crise adrenrgica.
Vigiar interaes
medicamentosas
Drogas ilcitas e lcool

Anfetamina, cocana
derivados
lcool
e Efeito agudo, intenso, Dose- Abordar como crise adrenrgica

dependente
Varivel e dose-dependente. Muito Vide tratamento noprevalente
medicamentoso
Onde: IECAs = inibidores da enzima de converso da angiotensina; COX-1 = inibidores da
ciclooxigenase 1; COX-2 = inibidores da ciclooxigenase 2. Fonte: VI Dir Bras HAS, 2010.
Recomendao
Recomenda-se encaminhar os casos suspeitos de HAS-S para investigao na ateno

secundria.
1.8. Urgncias e emergncias hipertensivas

As crises hipertensivas (CH) so caracterizadas pela elevao aguda da PA, sendo classificadas
em emergncias e urgncias (quadro 29). Emergncias hipertensivas (EH) so condies nas
quais h elevao crtica da PA, associada leso de rgos-alvo e risco iminente de morte.
Por outro lado, nas urgncias hipertensivas (UH), ocorre elevao significativa da PA (> 180 x
120 mmHg), em usurios clinicamente estveis, sem comprometimento agudo de rgosalvo.
72
Alm das urgncias e emergncias, o clnico deve estar atento para a pseudocrise
hipertensiva, situao caracterizada por elevao transitria da PA e relacionada ansiedade,
sndrome do pnico, dor e desconforto. O tratamento sintomtico do evento que deflagrou a
elevao pressrica e/ou a reintroduo dos anti-hipertensivos suficiente para a restaurao
da normalidade.78
A incidncia/prevalncia de CH na populao pouco abordada na literatura mdica. 78,79
Estima-se que cerca de 1% da populao hipertensa possa desenvolver CH, o que
corresponderia a cerca de 360 mil hipertensos em nosso pas.
O pronto reconhecimento e avaliao das CH, bem como a instituio imediata do tratamento
so cruciais para a preveno de leso aguda de rgos-alvo. Portanto, vale rever os principais
critrios diagnsticos e medidas teraputicas das CH.80,81
O reconhecimento imediato das crises hipertensivas permite a instituio de medidas
teraputicas adequadas, possibilitando a preveno de morbidade e mortalidade secundrias
leso aguda de rgos-alvo.81
Quadro 29. Classificao das crises hipertensivas
Emergncias hipertensivas
Urgncias hipertensivas
Hipertenso maligna (com papiledema)
Hipertenso acelerada
Hipertenso associada a:
Hipertenso associada a:
- Acidente vascular enceflico
-Acidente vascular cerebral
- Encefalopatia hipertensiva
isqumico no complicado
- Infarto agudo do miocrdio
- Insuficincia coronariana
- Angina Instvel
- Insuficincia cardaca
- Edema agudo de pulmo
- Aneurisma de aorta
- Disseco de aorta
- Queimaduras
- Epistaxes graves
Crises adrenrgicas
- Feocromocitoma, uso de cocana, crack, LSD
Eclampsia
Traumatismo craniano
Crises
adrenrgicas
Leves/moderadas
- Sndrome do Rebote aps
suspenso de simpatolticos
Pr-eclampsia
Crises renais
- Glomerulonefrite aguda
- Crise de esclerodermia
Onde: LSD = Dietilamida cido Lisrgico (Lyserg Sure Diethylamid). Fonte: Paula RB, 2008.78
1.8.1. Abordagem clnica

Nas emergncias hipertensivas (EH), as manifestaes clnicas dependem basicamente do
rgo envolvido e no se relacionam necessariamente aos nveis pressricos. No existe,
portanto, um ponto de corte para a presso arterial a partir do qual os sintomas se
manifestam, mas em geral estes se associam a PAD 130 mmHg. Constituem excees os
73
casos de toxemia gravdica e a hipertenso associada sndrome nefrtica aguda, situaes nas
quais, as EH podem se manifestar com nveis diastlicos da ordem de 100-110 mmHg.
Deve-se investigar a histria de HAS, a aderncia ao tratamento, o uso abusivo de lcool, uso
de drogas ilcitas, uso de moderadores do apetite, de anti-inflamatrios, de corticides e de
anti-depressivos. Antecedentes de cardiopatia, doena renal, atendimentos prvios em
servios de emergncia mdica podem ser de grande utilidade. Sintomas como cefalia,
alteraes sensoriais, dispnia, taquicardia e alteraes visuais devem ser investigados.78,79,80
Ao exame fsico, a PA deve ser aferida nas posies de decbito e ortosttica, nos quatro
membros. O exame de fundo de olho deve sempre ser realizado, preferencialmente sem o uso
de midriticos, devido ao risco de induo de glaucoma agudo. No exame neurolgico,
importante a avaliao de dficits motores, alteraes pupilares, liberao esfincteriana e de
sinais de irritao menngea. A palpao e ausculta de pulsos perifricos, a ausculta cardaca e
a ausculta pulmonar devem ser criteriosas, pois auxiliam no diagnstico clnico e em uma
adequada propedutica.78,79,80
1.8.2. Princpios gerais para o tratamento

Nos casos de UH, a PA deve ser reduzida por meio da administrao de drogas de uso oral, em
perodos de vrias horas ou dias (quadro 30). Por outro lado, nas EH, o tratamento deve ser
iniciado imediatamente, por meio de medicaes parenterais. Redues da ordem de 20% da
presso arterial mdia (PAM) nas primeiras 24 horas so preconizadas, mantendo-se a PAD em
valores entre 100 e 110 mmHg. Vale lembrar que redues abruptas da PA podem induzir
quadros de isquemia tecidual.2,81
Em usurios com AVC isqumico, a reduo da PA s est indicada quando a PAS for superior a
200 mmHg e/ou a PAD maior que 120 mmHg. Redues entre 10 e 15 % nas primeiras 24-48
horas so preconizadas, sob o risco de piora do quadro de hipoperfuso cerebral.78
Constituem excees, os quadros de disseco da aorta e de sndrome nefrtica aguda, nos
quais a meta de reduo pressrica deve ser agressiva, de modo a impedir respectivamente o
agravamento da disseco ou a instalao de encefalopatia hipertensiva ou edema agudo de
pulmo.78,79
Merece destaque o uso abusivo de medicao oral feito no nosso meio para a reduo de PA
em usurios previamente hipertensos com nveis tensionais elevados e sem evidncias de
dano agudo a rgos-alvo. Nesses casos, uma vez afastadas as EH e UH, o usurio deve ser
orientado a reiniciar o uso de medicao anteriormente prescrita ou receber nova orientao
medicamentosa a critrio clnico.
Recomenda-se, nestes casos, deixar o usurio em observao em local tranquilo, com pouca
luminosidade, repetindo a aferio da PA 30 a 60 minutos aps.
74
Para maiores detalhes acerca do diagnstico e do tratamento das crises hipertensivas,

recomendamos a leitura do documento Encontro Multicntrico sobre Crises Hipertensivas.79
Quadro 30. Abordagem das urgncias hipertensivas
Importante
- No h evidncias do benefcio da reduo rpida da PA em usurios assintomticos. Ao
contrrio, esta prtica pode precipitar crises anginosas e isquemia cerebral;
- Em todos os usurios com HAS severa, sugere-se a repetio da medida da PA com usurio
em repouso e em ambiente calmo;
- Sugere-se meta inicial de reduo da PA igual a 160 x100 mmHg em vrias horas ou dias com
terapia oral convencional para os casos de UH;
- Para indivduos no aderentes, sugere-se a reintroduo do esquema anti-hipertensivo
previamente prescrito, para os casos de UH;
- Para todos os casos de UH, deve-se reavaliar o usurio em 24 48 horas. Medidas
domiciliares podem ser teis nesses casos;
- Recomenda-se a abordagem das crises hipertensivas para todos os usurios com dados
clnicos e/ou laboratoriais sugestivos, como forma de preveno da progresso das leses
agudas a rgos-alvo e reduo do risco de morte.
Onde: HAS = hipertenso arterial sistmica; PA = presso arterial; UH = urgncias
hipertensivas. Fonte: Praxedes et al, 2001.79
Como orientaes quanto s medicaes sugeridas nas UH, sugerimos as delineadas no quadro
31.
Quadro 31. Medicaes disponveis no Brasil para uso oral em urgncias hipertensivas
Medicao
Dose
Ao
Efeitos indesejveisPrecaues
Captopril
25-50mg
Incio: 15 min
Reduo excessiva da PA em
Durao: 4-6h
HAS renovascular
Clonidina
150-300mg
Incio: 30-45 min
Xerostomia,
hipotenso
Durao: 6-12h
postural
Furosemida
40-80mg
Incio: 15-30 min
Hipotenso
postural,
Durao: 6-12h
depleo de volume em
indivduos predispostos
Onde: PA = presso arterial; HAS = hipertenso arterial sistmica; mg = miligramas; min =
minutos.
75
1.9. Complicaes crnicas da hipertenso arterial sistmica (leses em

rgos-alvo)
1.9.1. Hipertrofia ventricular esquerda

A HVE considerada como uma resposta adaptativa do corao a situaes de doena como
HAS, DM e obesidade. Fisiologicamente, pode ocorrer HVE secundria prtica de exerccios
fsicos, situao que foge ao escopo do presente documento.
Normalmente, o diagnstico de HVE feito com base no exame fsico, no ECG e no
ecocardiograma.
So caractersticas clnicas sugestivas de HVE pela avaliao do ictus:
Localizao do ictus lateral linha hemiclavicular esquerda (boa correlao com

cardiomegalia radiografia de trax);
Dimetro maior que 3cm ou ocupando mais de um espao intercostal;
Durao e intensidade: impulsos muito vigorosos (por exemplo, suficientemente fortes
para levantarem dedos do examinador contra resistncia) ou sustentados, durando
toda a sstole.
Em relao ao ECG, este um mtodo de fcil realizao e bastante prtico para o diagnstico
de HVE, embora tenha baixa sensibilidade.
Os principais ndices para o diagnstico de HVE ao eletrocardiograma so:
ndice de Sokolow Lyon: considerado positivo quando a soma da amplitude da onda S na
derivao V1 com a amplitude da onda R da derivao V5/V6 for > 35 mm. Nos jovens, este
limite pode ser de 40 mm.
ndice de Cornell: Quando a soma da amplitude da onda R, na derivao aVL, com a amplitude
onda S de V3 for > 28 mm em homens e 20 mm em mulheres.2,82
O padro ouro para diagnstico de HVE ser pela avaliao da ecocardiografia transtorcica. 83
E a maior aplicao da ecocardiografia em estudos epidemiolgicos e estudos de tratamento
tem sido o clculo da massa miocrdica do VE e sua modificao com o tratamento antihipertensivo.82,83
76
Fluxograma 2. Abordagem do hipertenso com hipertrofia ventricular esquerda, em nvel da

ateno primria sade, segundo a Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais
Onde: ECG = eletrocardiograma; HVE = hipertrofia ventricular esquerda; IECA = inibidor da

enzima de converso da angiotensiva; BRA = bloqueadores dos receptores da angiotensina;
HAS = hipertenso arterial sistmica. Fonte: Compilao da equipe de edio da linha-guia,
2012.
Observaes: O fluxograma poder ser utilizado na abordagem de diabticos como tambm
dos renais crnicos. *Se for disponvel para a ateno primria sade, o ecocardiograma
poder ser usado.
Recomendaes
Como meta pressrica, em usurios portadores de HVE, hipertensos, no-diabticos,

aconselha-se a manuteno da presso arterial sistlica menor que 130 mmHg.
Na presena de HVE, a incluso de IECA ou BRA est indicada como forma efetiva de
reduo de massa ventricular.
77
1.9.2. Doena arterial coronariana

H associao entre HAS e DAC, independentemente da idade. A reduo adequada da PA
fundamental para a preveno de eventos relacionados DAC, independentemente do grupo
de medicamentos anti-hipertensivos utilizados, objetivando-se metas de PA de 130 x 80
mmHg. A reduo excessiva da PAD pode aumentar o risco de DAC.42
Os betabloqueadores devem ser utilizados nos usurios com angina ou com IAM prvio, exceto
se houver contra-indicao formal. Os IECA e os BRA II esto indicados para a preveno
primria em usurios de alto risco cardiovascular, em hipertensos com DAC estvel ou com
IAM. Os diurticos tiazdicos podem prevenir eventos coronarianos, assim como os
bloqueadores dos canais lentos do clcio (podem ser usados como alternativa aos
betabloqueadores).
A presena de HAS, DM, dislipidemia, histria familiar e tabagismo so fatores de risco
associados maior probabilidade de DAC. A DAC tem manifestao inconstante, podendo se
apresentar sem sintomas (isquemias silenciosas) assim como manifestaes grandiosas de dor
precordial tpica, edema pulmonar ou similar. A DAC conhecida como a doena dos 3Ds,
representando a dor, dispneia e disritmia, manifestaes mais frequentemente observadas
nos eventos coronarianos.
Diante de uma suspeita de evento agudo, aconselhamos o rpido encaminhamento para nvel
de ateno de maior complexidade, estratificao de risco e intervenes pertinentes.84
1.9.3. Insuficincia cardaca

A insuficincia cardaca (IC) uma sndrome clnica na qual existe uma anormalidade na
estrutura ou funo cardaca, com consequente incapacidade por parte do corao de ejetar o
sangue a um ritmo compatvel com a demanda do metabolismo tecidual. A HAS uma de suas
principais causas, aliada ao diabetes mellitus, a doena de Chagas e a doena isqumica
coronariana.85,86
No Brasil, o censo de 2010 revelou aumento significativo da populao idosa, mais vulnervel
ao desenvolvimento de IC. A insuficincia cardaca com frao de ejeo preservada (ICFEP),
maior ou igual a 50%, mais prevalente em mulheres idosas, enquanto a IC de funo
ventricular reduzida (frao de ejeo menor que 50%), mais comum em homens e associada
a sinais de edema, insuficincia coronariana, DRC, lcool, tabagismo e hospitalizaes. A
estratificao da IC pela classificao segundo a funo ventricular, representada pela frao
de ejeo do ventrculo esquerdo, realizada com o auxlio destas medidas atravs do
ecocardiograma transtorcico.85,86
78
Para o diagnstico de IC, importante pesquisar os fatores de risco para IC, exame fsico
minucioso, radiografia de trax em PA, eletrocardiograma, ecocardiograma (se possvel),
laboratrio, buscar comorbidades associadas, como a doena pulmonar obstrutiva crnica, a
anemia e a DRC.85,86
O quadro 32 demonstra a classificao cronolgica da IC.
Quadro 32. Estgios da insuficincia cardaca crnica do adulto

Estgio da IC
A (usurios
alto risco)
Descrio
de Presena de condies
clnicas associadas ao
desenvolvimento dessa
enfermidade.
Tais
usurios no apresentam
nenhuma
alterao
funcional ou estrutural do
pericrdio, miocrdio ou
valvas cardacas e nunca
apresentaram sintomas
ou sinais de IC.
B
(disfuno Usurios
que
j
ventricular
desenvolveram
assintomtica)
cardiopatia
estrutural
sabidamente associada
IC, mas que nunca
exibiram
sinais
ou
sintomas de IC.
C
(Disfuno Usurios com sintomas
ventricular
prvios ou presentes de
sintomtica)
IC
associados
com
cardiopatia
estrutural
subjacente.
D (IC refratria)
Fatores Etiolgicos
HAS,
insuficincia
coronariana, DM, histria
de
cardiotoxicidade,
tratamento por drogas ou
abuso de lcool, histria
pessoal
de
febre
reumtica, histria familiar
de cardiomiopatia.
Hipertrofia
ventricular
esquerda
ou
fibrose,
dilatao
ventricular
esquerda
ou
hipocontratilidade,
valvulopatia ou infarto do
miocrdio.
Dispnia ou fadiga por
disfuno
ventricular
esquerda sistlica; usurios
assintomticos
sob
tratamento para preveno
de IC.
Usurios com cardiopatia Usurios hospitalizados por
Sugesto de tratamento
Tratamento HAS, DM,
cessao
do
fumo,
tratamento
das
desordens
lipdicas,
incentivo
prtica
regular de atividade
fsica,
reduo
do
consumo do lcool ou
drogas ilcitas, controle
da sndrome metablica.
Drogas: IECAs ou BRAS
Todas
as
medidas
orientadas para o estgio
A
Drogas: IECAs ou BRAs
em usurios apropriados,
beta-bloqueadores em
usurios apropriados.
Todas as medidas para
estgios A e B.
Drogas de uso rotineiro:
Diurticos para reteno
hdrica,
IECAs
Betabloqueadores.
Drogas em usurios
selecionados:
Antagonistas
da
aldosterona,
BRAs,
Digitlicos
Hidralazina/ nitratos
marcapasso em usurios
selecionados:
Marcapasso
biventricular,
cardiodesfibriladores
implantveis
Medidas
apropriadas
79
estrutural e sintomas
acentuados de IC em
repouso,
apesar
da
terapia clnica mxima.
Requerem intervenes
especializadas
IC ou que no podem
receber alta; usurios
hospitalizados esperando
transplante; usurios em
casa sob tratamento de
suporte
IV
ou
sob
circulao
assistida;
usurios
em
unidade
especial para manejo de IC.
para os estgios A, B e C;
cuidados apropriados.
Opes: Reconhecimento
de doena em estgio
final,
medidas
extraordinrias:
transplante
cardaco,
inotrpicos
crnicos,
mecnica permanente de
suporte,
cirurgia
e
drogas.
Onde: IC = insuficincia cardaca; IECAs = inibidores da enzima de converso da angiotensina;
BRAs = bloqueadores dos receptores da angiotensina; HAS = hipertenso arterial sistmica; IV
= intra-venoso. Fonte: Bocchi et al, 2012.86
1.9.4. Doena vascular perifrica

A doena vascular perifrica (DVP) subdiagnosticada e subtratada, pois indivduos com esta
patologia podem demorar muito tempo para manifestarem sintomas at estes se tornarem
graves.28 A DVP caracterizada por uma reduo do fluxo sanguneo para os membros
inferiores devido a processo oclusivo nos leitos arteriais. Na maioria das vezes, sua causa
oriunda do processo aterosclertico. Possui alta prevalncia e elevado risco de eventos
vasculares fatais e no fatais, como morte, IAM e AVC.28
A manifestao mais comum a claudicao intermitente, caracterizada por dor em
queimao ou sensao de cimbra na panturrilha ou ndegas, aps realizao de esforo
fsico, sendo amenizado com o repouso. Os fatores de risco mais frequentes so a idade, HAS,
DM, tabagismo, obesidade, dislipidemias e histria familiar, entre outros. O Projeto Bambu
(Minas Gerais - Brasil) demonstrou que a prevalncia, em populao de alto risco
cardiovascular, variou de 29% a 40,5%. Na avaliao da populao global do estudo, a
prevalncia de DVP foi de 10,5%, enquanto que apenas 9% destes, apresentaram claudicao
intermitente.87
Embora o exame fsico tenha sensibilidade relativamente pobre, apresenta uma especificidade
e reprodutibilidade adequada e a sua abordagem sistemtica obrigatria. Devem ser
includos no exame fsico, pelo menos:
A medida da presso arterial (PA) em ambos os braos e anotar as diferenas de

medidas;
A palpao dos pulsos nas extremidades superiores, pulsos abdominais e de
extremidades inferiores (incluindo femorais, poplteos e tibiais posteriores);
A inspeo dos ps, priorizando a colorao, temperatura e integridade da pele, bem
como presena de ulceraes. Perda de pelos e alteraes na pele devem ser
observadas.28,88
80
Alm da sua importncia no diagnstico, os sinais clnicos podem ter valor prognstico. A
presena de sopro carotdeo dobra o risco de IAM e de morte cardiovascular, comparando
com aqueles que no tm. Este valor preditivo pode ser alargado a outros sinais clnicos, tais
como sopro femoral, anormalidades nos pulsos de extremidades inferiores ou diferena da PA
entre os braos. Todas essas alteraes podem ser uma expresso de doena vascular
subclnica.88
O ndice tornozelo-brao (ITB) o mtodo padro de referncia para o rastreamento da DVP,
uma vez que detecta tanto casos sintomticos como assintomticos da doena. No entanto, a
utilizao de questionrios de claudicao, pode auxiliar no rastreamento da doena tanto em
pesquisas epidemiolgicas como na prtica clnica. Atualmente, dispe-se de questionrios de
claudicao validados em lngua portuguesa para uso no Brasil, como o questionrio de
Edimburgo (quadro 33).28,89
Quadro 33. Verso em portugus do questionrio de claudicao de Edimburgo
Perguntas
1. Voc tem dor ou desconforto na(s) perna(s) quando anda?
( ) Sim ( ) No ( ) Eu sou incapaz de andar
Se voc respondeu sim na questo 1, por favor, responda s questes seguintes.
Caso contrrio, no precisa continuar.
2. Essa dor alguma vez comea quando voc est em p parado ou sentado?
( ) Sim ( ) No
3. Voc tem essa dor ao subir uma ladeira ou quando anda rpido?
( ) Sim ( ) No
4. Voc tem essa dor quando anda em seu ritmo normal, no plano?
( ) Sim ( ) No
5. O que acontece com a dor quando voc pra?
( ) Geralmente continua por mais de 10 minutos
( ) Geralmente desaparece em 10 minutos ou menos
6. Onde voc sente esta dor ou desconforto?
Marque com um (x) o(s) lugar(es) no diagrama abaixo:
81
Fonte: Makdisse et al, 2007.89

A verso em portugus do questionrio de claudicao de Edimburgo obedece s normas
publicadas originalmente. Para anlise de resultados, foi considerado como teste POSITIVO
(presena de claudicao), caso as respostas s perguntas tenham sido 1 = sim, 2 = no, 3
= sim, 5 = geralmente desaparece em 10 minutos ou menos e 6 = panturrilha e/ou
coxa e/ou regio gltea (independentemente de terem sido assinalados outros lugares).
Como resultado NEGATIVO, assinalada qualquer combinao diferente da descrita. A
questo 4 no utilizada para definir a presena e sim a gravidade da claudicao: No =
Grau 1 (menor gravidade); e Sim = Grau 2 (maior gravidade).89
A pergunta 5 dever ser usada para estabelecer diagnstico de DVP. Esta definida pela
presena de um dos seguintes sintomas: claudicao de membros inferiores, feridas nas
pernas, idade igual ou maior que 65 anos ou menores de 50 anos, portadores de DM ou
tabagismo. O ITB dever ser medido nas duas pernas para melhor avaliao da gravidade.
Trata-se de um exame de baixo custo, alta sensibilidade e nenhum risco, sendo que nenhum
outro teste para deteco de DVP com estas caractersticas seria to preciso.31
Na possibilidade de operacionalizao do ITB so apresentados na figura 3 e no quadro 34 as
indicaes, equipamentos, procedimentos, mtodo de clculo e interpretaes referentes ao
ndice.
82
Figura 3. Medidas para o ndice tornozelo-brao

EQUIPAMENTOS NECESSRIOS:
Doppler vascular porttil;
Esfigmomanmetro;
Gel para USG.
PROCEDIMENTO:
Paciente em decbito dorsal por 5 min
Temperatura ambiente > 20C
1- Membros superiores:
Instalar manguito 2 a 3 cm acima da fossa antecubital;
Aplicar gel sobre pulso braquial;
Utilizando o doppler vascular, medir a presso sistlica
de ambos os membros superiores.
2- Membros inferiores:
Instalar manguito 3 cm acima dos malolos;
Aplicar gel sobre os pulsos das aa. tibiais anterior e
posterior;
Utilizando o doppler vascular, medir a presso sistlica
de ambas as aa. tibiais;
Realizar o procedimento em ambos os membros
inferiores.
INTERPRETAO:
ITB =
Maior presso sistlica do membro inferior
VALOR DO ITB
SIGNIFICNCIA
> 1,30
Art. no compressveis
0,91 a 1,30
Normal
O,41 a 0,90
DAOMI leve a moderada
< 0,40
DAOMI grave
Maior presso sistlica dos braos

Modificadode
deMakdisse
Makdisse,M.M4134
Modificado
Figura 1. Descrio e interpretao do ITB. Modificado de Makdisse M. 45
Figura 1. O ndice tornozelo-braquial determinado utilizando um
Onde:
ultrassonografia;
ITB de
= presso
ndicearterial.
tornozelo-brao; aa = artrias; Art.= artrias;
aparelhoUSG
doppler=porttil
e um aparelho de aferio
Realiza-se as medidas da presso sistlica nas artrias braquiais,
DAOMI
= doena
arterial
membro
tibiais anterior
e posterior
de ambosobstrutiva
os membros. de
A maior
presso inferior; min= minutos; cm= centmetros.
sistlica dos membros inferiores ser dividida pela maior87presso
Fonte:
de
2008.
sistlica Adaptado
dos membros superiores
Makdisse et AL,
Quadro 34. ndice tornozelo-brao

Indicaes
Idade 50-69 anos e tabagismo ou diabetes
Idade 70 anos
Dor na perna com exerccio
Alterao da amplitude de pulsos em membros inferiores
Doena arterial coronariana, carotdea ou renal
Risco cardiovascular moderado
Para o clculo do ITB
Usar valores de PAS do brao e tornozelo, sendo considerado o maior valor brao para o
clculo. ITB direito = presso tornozelo direito / presso brao direito. ITB esquerdo = presso
tornozelo esquerdo/ presso brao esquerdo.
Interpretao
Normal = igual ou acima de 0,9
Onde: ITB = ndice tornozelo brao; PAS = presso arterial sistlica. Fonte: Adaptado VI Dir
Bras HAS, 2010.
83
Como definio de ITB normal, inclumos valores entre 1,0 a 1,40 e valores anormais para
0,90. Valores entre 0,91 a 0,99 so considerados borderlines e valores > 1,4, indicam artrias
no compreensveis.
Ultrassonografia arterial de MMII ou a combinao dos dois mtodos podero ser usadas para
melhor localizao da obstruo.28,88
Recomenda-se a cessao do tabagismo para todos os portadores de DVP que fumam ou que
usam qualquer forma de tabaco. Devero ser oferecidas intervenes medicamentosas e nomedicamentosas a esses indivduos.88
Terapia anti-agregante indicada para reduzir IAM, AVC ou morte de origem vascular para
indivduos com DVP sintomticos, incluindo claudicao intermitente ou isquemia crtica,
revascularizao de MMII ou amputao de extremidades. Terapia anti-trombticas tambm
so indicadas.88
Situaes de sintomas de claudicao, ou ITB anormal, devero ser encaminhadas para
avaliao de especialista.28
Quadro 35. Abordagem teraputica de usurios com doena vascular perifrica
Orientaes
Todos os usurios com DVP e que fumam devem ser encaminhados para a cessao do tabaco;
Todos os portadores com DVP devem ter seu LDL-colesterol < 100 mg/dL;
Manter os nveis de PA controlados e 140/90 mmHg;
Beta-bloqueadores no so contra-indicados, mas devero ser direcionados presena de ICO
ou IC concomitantes;
Anti-agregantes plaquetrios devero ser recomendados nos sintomticos;
Se DM associado, manter nveis de Hemoglobina glicada 6,5%;
Monitorar filtrao glomerular periodicamente.
Onde: DVP = doena vascular perifrica; PA = presso arterial; ICO = insuficincia coronariana;
IC = insuficincia cardaca; DM = diabetes mellitus; LDL = Colesterol LDL (Low Density
Lipoprotein); mmHg = milmetros de mercrio; ml/Dl = miligramas/decilitro. Fonte: Tendera

et al, 2011.88
1.9.5. Nefropatia hipertensiva

A leso renal hipertensiva, histologicamente manifesta por nefroangioesclerose, a principal
causa de doena renal crnica com necessidade de tratamento substitutivo da funo renal
(dilise e/ou transplante renal) no nosso meio. Sua prevalncia varivel acometendo entre
1% e 30% dos indivduos hipertensos.90,91 Essa discrepncia entre os resultados de diferentes
estudos se deve ao fato de que o diagnstico da leso renal hipertensiva baseado em dados
84
clnico-laboratoriais, uma vez que, raramente, a bipsia renal indicada para usurios
hipertensos, sendo reservada para os casos de maior gravidade nos quais o usurio apresenta
perda de funo renal e proteinria significativa.91
Na nefropatia hipertensiva, as alteraes histolgicas so caracterizadas pela hiperplasia e
posterior hialinizao da camada ntima arteriolar. A seguir, ocorre progresso do
estreitamento dos vasos pr-glomerulares que pode resultar em isquemia glomerular e
tbulo-intersticial, induzindo a atrofia tubular e a fibrose intersticial.92 No glomrulo, essas
alteraes estruturais interferem na barreira de ultrafiltrao causando extravasamento de
albumina para o filtrado glomerular associado reduo da taxa de filtrao glomerular,
evidenciada pela diminuio da depurao da creatinina.92
O diagnstico definitivo do dano renal associado hipertenso arterial somente pode ser
obtido por meio da bipsia renal. Entretanto, na prtica clnica, a no realizao de bipsia
renal na populao de usurios hipertensos regra, de modo que o diagnstico de leso renal
associado HAS feito com base em dados clnicos e laboratoriais. Assim, Schlessinger et al,
definiram os seguintes critrios para o diagnstico de nefroesclerose hipertensiva: reduo do
ritmo de filtrao glomerular, associada a um ou mais dos seguintes:
Histria familiar de hipertenso em parente de primeiro grau;

Presena de hipertrofia ventricular esquerda;
Presena de retinopatia hipertensiva;
Exame de urina com alteraes sutis tais como proteinria < 500mg/24 horas;
Hipertenso de longa data precedendo qualquer evidncia de doena renal;
Ausncia de exposio nefrotoxinas;
Ausncia de doena renal intrnseca ou congnita;
Ausncia de doena sistmica associada com doena renal.93
Alm desses, a ultrassonografia mostrando rins simetricamente reduzidos em volume e com

sinais de cronicidade tais como aumento da ecogenicidade cortical e/ou dificuldade de
diferenciao cortico-medular tambm so alteraes associadas.93
Recomendao
O tratamento da nefropatia hipertensiva segue as orientaes gerais para o

tratamento da DRC secundria a outras etiologias, com a incluso de frmacos que
antagonizem o SRAA para o controle pressrico e para nefroproteo (vide seo de
DRC).
85
1.9.6. Ataque isqumico transitrio e acidente vascular cerebral
Ataque isqumico transitrio

O ataque isqumico transitrio (AIT) definido como um dficit neurolgico focal sbito com
durao inferior a 24 horas, de origem presumidamente vascular e restrito a uma rea do
encfalo ou do olho perfundida por uma artria especfica.
Acidente vascular cerebral

Considerando que, no presente documento, no seu objetivo delinear a abordagem
teraputica do AVC, nos pargrafos que se seguem sero discutidos sucintamente os tipos de
AVC e as recomendaes da literatura mdica em relao ao manuseio da HAS nessa
populao.
O acidente vascular cerebral constitui a principal complicao da HAS. Em concordncia, a
reduo da presso arterial sistlica em apenas 5 a 6 mmHg se associa reduo de 40% dos
casos de AVC.94
O AVC consequente necrose do parnquima cerebral devido perfuso tecidual
inadequada. Os fatores de risco principais para AVC incluem: sexo masculino, idade (acima de
55 em homens e 65 em mulheres), diabetes, hipertenso arterial, tabagismo e
hipercolesterolemia.
Em geral, a anamnese bem executada trar as informaes sobre a histria de AVC ou AIT
prvios, que, caso detectados, determinaro a presena de leso de rgo-alvo, e
consequentemente classificaro o usurio como de risco elevado.94
Existem 2 categorias de AVC, diametralmente opostas, o hemorrgico e o isqumico: o AVC
hemorrgico caracterizado pelo sangramento intraparenquimatoso ou para o espao
subaracnide, enquanto o AVC isqumico caracterizado pela hipoperfuso cerebral, sendo
secundrio trombose, embolismo ou hipoperfuso sistmica.
A seguir so apresentados conceitos relacionados aos tipos de acidente vascular cerebral.
86
Acidente vascular cerebral hemorrgico

Hemorragia Intracerebral - Usualmente secundria a sangramento de pequenas artrias ou
arterolas, diretamente no parnquima cerebral, com a formao de cogulo. O acmulo de
sangue ocorre em minutos a horas e normalmente os sintomas neurolgicos progridem de
acordo com o sangramento. Assim, os sintomas e sinais nunca so mximos ao incio do
quadro.
Hemorragia Subaracnide - Consequente ruptura de aneurismas para o espao subaracnide
e ocorrncia de hipertenso intracraniana de incio abrupto. O sangramento dura poucos
minutos, mas o re-sangramento ocorre com frequncia. Neste subtipo, os sintomas so de
incio rpido e caracterizados por cefaleia, perda de memria e sinais de irritao menngea.
Em geral, no existem sinais focais.
Acidente vascular cerebral isqumico

O AVC isqumico a forma mais comum de AVC, representando aproximadamente 90% dos
casos. Os 3 maiores subtipos so a trombose, a embolia e a hipoperfuso cerebral.
Trombose - Geralmente se refere a uma obstruo arterial in situ. A obstruo pode ser
secundria a uma doena arterial como arterioesclerose, disseco ou fibrodisplasia; podendo
haver ou no trombose superposta. Aterosclerose a principal causa de AVC trombtico e a
hipertenso a doena sistmica mais frequentemente associada. Os sintomas neurolgicos
flutuam com remisses e progresso.
Embolismo Refere-se presena de debris ou partculas originadas distncia e que
bloqueiam uma artria cerebral. Em geral, os acidentes emblicos se originam do corao
(trombos de trio esquerdo), da aorta ou de outras artrias.
Hipoperfuso sistmica Esta uma condio secundria a um problema circulatrio
sistmico (hipotenso arterial, sncopes, choque hipovolmico etc) e no afeta reas isoladas
do encfalo, determinando sintomas difusos, no focais, ao contrrio das duas categorias
anteriores. Os sintomas neurolgicos so tipicamente bilaterais, embora possam ser
assimtricos.94
87
No quadro 36, a seguir, esto representados os principais dados para diagnstico dos AVCs.
Quadro 36. Caractersticas dos subtipos de acidente vascular cerebral
Subtipos de
AVC
Critrios
Diagnsticos
Fatores de Risco
Outros Dados (se

pertinentes)
Hemorragia
intracerebral
Progresso gradual Hipertenso, trauma, drogas Pode ser precipitada por

durante minutos ou ilcitas (anfetaminas, cocana), relao
sexual
ou
horas
malformaes
vasculares, atividade fsica.
diteses
hemorrgicas Usurio
pode
ter
(coagulopatias).
diminuio da conscincia.
Mais comum em negros
Hemorragia
Incio sbito, com Tabagismo, Hipertenso, abuso Pode ser precipitada por
Subaracnide
cefalia
intensa. de
lcool,
susceptibilidade relao
sexual
ou
Alterao
gentica (rim policstico, histria atividade fsica.
neurolgica focal familiar
de
hemorragia Usurio
pode
ter
menos comum que subaracnide)
e
drogas diminuio da conscincia.
nos outros tipos.
simptico-mimticas
(por Pode ter rigidez de nuca
exemplo: cocana)
AVC
Isqumico Evoluo
Fatores de risco aterosclerticos
(Trombtico)
progressiva
com (idade,
tabagismo, diabetes
perodos
de mellitus, etc). Mais comum em
melhora, evoluo homens que em mulheres. Pode
em
horas,
no ter histrico de AIT.
mximo alguns dias,
podendo ser mais
longos
quando
acomete grandes
artrias
AVC
Isqumico Geralmente dficits Fatores de risco aterosclerticos Pode ser precipitado por
(Emblico)
de
instalao (idade,
tabagismo, diabetes levantar noite para
sbita,
podendo mellitus, etc). Mais comum em urinar, ou tosse repentina
haver melhora dos homens que em mulheres. ou espirros
dficits
Histrico de doena cardaca
rapidamente
(valvular,
fibrilao
atrial,
endocardite).
Onde: AVC = acidente vascular cerebral; AIT = ataque isqumico transitrio. Fonte: Caplan et
al.95
O tratamento da HAS associada ao AVC pode ser dividido em 2 etapas: a primeira

representada pela crise hipertensiva associada ao AVC (vide tratamento no tpico 1.8
Urgncias e emergncias hipertensivas) enquanto a segunda se refere ao tratamento crnico
da HAS em indivduos com histria pregressa de AVC. Para tanto, sugere-se as recomendaes
da American Heart Association/American Stroke Association, listadas a seguir.96:
88
Recomendaes
Aps 24 horas da ocorrncia do evento, a reduo da PA recomendada para a preveno
de recorrncias;
A meta de reduo pressrica incerta e deve ser individualizada, mas os benefcios se
fazem presentes a partir de redues de 10/5 mmHg, respectivamente para a PAS e para a
PAD;
Ressalta-se a importncia da implementao de medidas no-farmacolgicas tais como
reduo do consumo de sdio, prtica de exerccios aerbicos, dieta pobre em gorduras

saturadas, reduo de peso corporal, abandono do tabagismo e reduo do consumo de lcool.
A escolha do frmaco deve ser individualizada com base em suas propriedades
farmacolgicas, mecanismos de ao e caractersticas do usurio (por exemplo: presena de

vasculopatia perifrica, de insuficincia cardaca ou diabetes). Evidncias sugerem que
diurticos associados ou no a IECAs so eficazes.
Fonte: Furie et al, 2011.96
1.9.7. Retinopatia hipertensiva

Uma srie de anormalidades oculares se associa com HAS, incluindo as consequncias diretas
da HAS, manifestas pela retinopatia hipertensiva, coroidopatia e neuropatia tica. Alm disso,
a HAS pode predispor a ocorrncia de ocluses arteriais e venosas, embolia da artria retiniana
e agravamento da retinopatia diabtica. Finalmente, a HAS pode acelerar quadros de
degenerao macular e glaucoma.97,98
De particular interesse para o presente documento a retinopatia hipertensiva, caracterizada
por alteraes progressivas da microvasculatura retiniana secundrias exposio crnica a
altos nveis pressricos. A retinopatia hipertensiva marcada principalmente pelo
espessamento da parede arteriolar de diferentes graus, bem como pela presena de isquemia
do nervo ptico, com formao de exsudatos e de sangramentos. Essas alteraes podem ser
facilmente identificadas pelo clnico por meio do exame do fundo de olho e so classificadas
em 4 graus, de acordo com Keith-Wagener-Barker.97,98
89
Quadro 37. Estadiamento da retinopatia hipertensiva
Classificao
Achados
Grupo I
Grupo II
Estreitamento arteriolar e alterao do reflexo arteriolar leves

Estreitamento arteriolar e alterao do reflexo arteriolar mais acentuado e
cruzamento arterolo-venular
Grupo III
Alteraes do Grupo II, hemorragia retiniana e exsudatos
Grupo IV
Alteraes do Grupo III e edema de papila
Fonte: Gudmundsdottir et al, 1999 98
Estreitamento e tortuosidade arteriolares bem como cruzamentos artrio-venosos

patolgicos so relacionados presena prvia de HAS enquanto hemorragias e
exsudatos se relacionam com elevao aguda ou subaguda da PA. 97,98
A retinopatia hipertensiva, em especial nos estgios III e IV, correlaciona-se com leso
de rgos-alvo como coronariopatia, hipertrofia ventricular esquerda e nefropatia. 97,99
Alm disso, o tratamento adequado da HA se associa regresso da retinopatia e,
portanto, indica reduo do dano vascular sistmico associado HAS. 100
Deste modo, a avaliao do fundo de olho constitui medida clnica eficaz, simples e de
baixo custo para a estratificao de risco cardiovascular e para acompanhamento do
usurio hipertenso.
Recomendao
A SES/MG recomenda a realizao da fundoscopia de todos os hipertensos e o
encaminhamento para o oftalmologista dos casos de retinopatia hipertensiva dos grupos III e
IV.
90
1.10. Referncias bibliogrficas

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SEO 2: DIABETES MELLITUS
2.1. Conceito e epidemiologia

O termo diabetes mellitus (DM) inclui um grupo heterogneo de transtornos metablicos que
apresentam, em comum, a hiperglicemia que surge em consequncia da deficincia na
secreo de insulina, de defeitos em sua ao ou de ambos os fenmenos.1
O DM constitui um dos principais problemas em sade pblica no mundo, com prevalncia
crescente, sobretudo nos pases em desenvolvimento. Previses para os prximos anos
apontam que, em 2030, 438 milhes de indivduos, em todo o mundo tero a doena.
Acredita-se, ainda, que neste mesmo ano, 472 milhes de indivduos tero pr diabetes,
condio clnica que evolui, na maioria dos casos para DM, em um perodo de 10 anos.2
Os pases em desenvolvimento tendem a exibir maior transcendncia do problema, seja pelo
rpido envelhecimento de suas populaes, seja pelo aumento da prevalncia de obesidade,
em crianas e adolescentes, que resulta em maior risco de desenvolvimento da doena.1,3
No Brasil, o Ministrio da Sade, por meio do VIGITEL (Vigilncia de Fatores de Risco e
Proteo para Doenas Crnicas por Inqurito Telefnico), mostrou que, no ano de 2011, no
conjunto das 27 cidades estudadas, a frequncia do diagnstico mdico prvio de DM foi de
5,6%, sendo maior em mulheres (6,0%) do que em homens (5,2%). Tendo em vista que este
estudo incluiu apenas os casos de diagnstico de DM realizado por mdico e que a proporo
de DM no diagnosticado em diversos pases no mundo est entre 30% e 60%, estas cifras
adquirem aspecto ainda mais alarmante.4 Para fins de programao, a SES/MG estima que 10%
dos mineiros adultos (com idade maior ou igual a 20 anos) sejam diabticos.
O DM est relacionado importante queda na qualidade de vida e, sem dvida, representa um
desafio dentre os problemas de sade no sculo 21. As complicaes decorrentes da doena,
tais como DAC, DVP, AVC, neuropatia diabtica, amputao, DRC e cegueira se relacionam a
elevados custos para o sistema de sade bem como elevada morbimortalidade, reduo da
expectativa de vida, perda de produtividade no trabalho e aposentadoria precoce.2,5
Segundo dados do SIS-HIPERDIA, dentre os 1,6 milhes de casos registrados, 4,3% dos
diabticos apresentaram quadro de p diabtico com relato de amputao prvia em 2,2% dos
casos. Alm disso, 7,8% apresentavam DRC, 7,8%, IAM prvio e 8,0%, histria de AVC. Os
registros de bito, por sua vez, mostram que as taxas de mortalidade atribuveis ao DM so
98
57% maiores quando comparadas populao geral e, dentre estas, 38% se deveram DCV,
6%, doena renal e 17%, s outras complicaes crnicas da doena.3
Em Minas Gerais, entre 2001 e 2009, as doenas crnicas no-transmissveis foram
responsveis por 51,5% dos bitos, sendo as taxas mais altas apresentadas pelo DM e pela
doena pulmonar obstrutiva crnica. Tambm neste perodo, a anlise dos anos potenciais de
vida perdidos, importante indicador que avalia o impacto das diferentes causas de morte,
mostra que ocorreu aumento da magnitude das doenas cerebrovasculares e da doena
isqumica do corao, sendo evidente a participao mais expressiva do DM.6
Dentre os fatores de risco modificveis para o DM, destacam-se a dieta inadequada, o
sedentarismo, a obesidade e o tabagismo. Nesse contexto, merece ateno a SM (vide seo
de HAS, item 1.2.4), principalmente dois de seus componentes: a obesidade e as alteraes do
metabolismo dos carboidratos. Na atualidade, est bem definido que, estratgias direcionadas
a mudanas no estilo de vida com nfase na alimentao saudvel e na prtica regular de
atividade fsica, diminuem a incidncia de DM. Intervenes que visem ao controle da
obesidade, da HAS, da dislipidemia e do sedentarismo, alm de evitarem o aparecimento do
DM, previnem a DCV.1
2.2 Classificao
A atual classificao do DM inclui quatro classes clnicas e pode ser vista no quadro 38.
Quadro 38. Classificao do diabetes mellitus
Tipos e detalhamento (se pertinente)
Caracterizao (se pertinente)
DM1
Autoimune
Resultante da destruio das
Idioptico
clulas pancreticas que leva
deficincia absoluta de
insulina
DM2
Consequente
perda
progressiva da capacidade
secretria da clula beta
sobreposta ao estado de
resistncia insulnica
Outros tipos Defeitos genticos na funo da clula
especficos de
beta (MODY, por exemplo)
diabetes
Defeitos genticos na ao da insulina
Doenas do pncreas excrino
(pancreatite, fibrose cstica,
neoplasia)
Endocrinopatias (sndrome de Cushing
e acromegalia, por exemplo)
Uso de drogas (anti retrovirais,
interferon, glicocorticides)
Associado a doenas genticas
(sndrome de Down, sndrome de
99
Turner, por exemplo)

Diabetes
gestacional
DM com incio ou diagnosticado

durante a gravidez
Onde: DM = diabetes melittus; DM1 = diabetes mellitus tipo 1; DM2 = diabetes mellitus tipo 2;
MODY = maturity onset diabetes of the youn. Fonte: American Diabetes Association, 2012, 7/
Sociedade Brasileira de Diabetes, 2011.1
2.2.1. Diabetes mellitus tipo 1
Responsvel por 5 a 10% dos casos da doena;

Pode ocorrer em qualquer idade, mas geralmente surge antes dos 30 anos, sendo
evidente a necessidade de insulinoterapia, desde o diagnstico;
mais comum em indivduos magros, mas tambm pode acometer obesos;
Na maioria dos casos, o quadro se inicia abruptamente, com poliria, polifagia,
polidipsia e emagrecimento, podendo a cetoacidose diabtica ser a primeira
manifestao da doena.7
2.2.2. Diabetes mellitus tipo 2
a forma mais comum da doena, responsvel por 80 a 90% dos casos;

Tende a se iniciar aps a quarta dcada, podendo acometer, todavia, indivduos mais
jovens e at mesmo crianas, sendo a maioria portadora de obesidade ou sobrepeso;
Como o quadro insidioso, a doena pode permanecer no diagnosticada durante
vrios anos e podem ser detectadas complicaes crnicas, j por ocasio do
diagnstico;
Alm de fatores genticos, esse tipo de DM mostra ntima relao com o estilo de vida,
principalmente com o sedentarismo e a dieta inadequada, podendo a interveno
sobre estes fatores de risco prevenir ou retardar o aparecimento da doena.7
Em alguns casos, no possvel definir, com clareza, o diagnstico de Diabetes mellitus tipo 1
(DM1) ou Diabetes mellitus tipo 2 (DM2), uma vez que muitos indivduos com DM2 podem
apresentar cetoacidose, complicao aguda clssica do DM1. Da mesma forma, alguns casos
de DM1 podem ter aparecimento mais tardio e evoluo arrastada. Muitos indivduos que
apresentam um fentipo sugestivo de DM2, com incio da doena na idade adulta e associao
com obesidade e/ou SM, na verdade, apresentam um componente auto-imune em sua
doena. A presena de anticorpos anti-clulas beta faz com que estes indivduos tenham uma
evoluo mais rpida para a insulinizao.8
100
2.2.3 Diabetes gestacional
Surge como complicao de cerca de 7% das gestaes, variando de 1 a 14%,

dependendo da populao estudada e do critrio diagnstico utilizado;
Representa risco tanto para a me quanto para o neonato;
Indivduos que desenvolvem DM durante a gestao tm maior probabilidade de se
tornarem diabticas no futuro, quando comparadas populao geral.7
A atual classificao do DM inclui quatro classes clnicas: DM1, DM2, outros tipos
especficos de diabetes e diabetes mellitus gestacional.
O DM2 representa a forma mais comum da doena, responsvel por 80 a 90% dos casos.
2.3 Fatores de risco e preveno
2.3.1 Fatores de risco

Os fatores de risco para DM2 em adultos podem ser vistos no quadro 39.
Quadro 39. Fatores de risco para diabetes mellitus tipo 2

Fatores de risco para DM em adultos
Sedentarismo
Histria familiar de DM em parente de 1 grau
Antecedentes de macrossomia fetal
HAS (PA140/90 mmHg ou uso de anti-hipertensivo)
Nveis plasmticos de colesterol HDL 35 mg/dL e/ou TG 250 mg/dl
Sndrome de ovrios policsticos
Diagnstico de pr diabetes
Obesidade grave, acantose nigricans*
Histria de DCV
Etnias com alto risco para DM como japoneses e ndios
*acantose nigricans: escurecimento e espessamento da pele, de aspecto aveludado que ocorre
em dobras cutneas, sobretudo, pescoo, axilas e regio inguinal (figura 4). Onde: DM =
diabetes mellitus; HAS = hipertenso arterial sistmica; PA = presso arterial; HDL = colesterol
HDL; DCV = doena cardiovascular; mmHg = milmetro de mercrio. Fonte: American Diabetes
Association, 2012.7
101
Figura 4. Acantose nigricans
Fonte: Wikimedia Foundation
2.3.2 Preveno
O grupo de indivduos classificado como pr diabetes (vide seo 2.4.2) considerado
categoria de risco para DM e DCV e, frequentemente, associa-se a quadros de obesidade,
dislipidemia, HAS e SM.7
A histria natural dos estados de pr diabetes varivel. Indivduos mais idosos, com
obesidade ou sobrepeso, e que apresentem outros fatores de risco para DM so mais
susceptveis ao desenvolvimento da doena. A evoluo, a partir dos estados de pr diabetes
para DM franco, pode demorar vrios anos, mas acredita-se que a maioria dos indivduos
destas categorias, eventualmente, desenvolve DM.9
Numerosos estudos mostraram que algumas intervenes, em indivduos de alto risco para
DM (pr diabetes), so eficazes em retardar a evoluo da doena. As intervenes
relacionadas a mudanas no estilo de vida j provaram ser custo efetivas.10,11
Devido forte associao entre DM e obesidade, prioritria a manuteno do peso corporal
normal e a preveno da obesidade. Indivduos com pr diabetes devem ser orientados para
perda de, pelo menos, 7% do peso corporal e aumento da atividade fsica para, pelo menos,
150 minutos/semana de atividade moderada como caminhada.7,9
Dentre os agentes farmacolgicos j estudados na preveno do DM citam-se: metformina,
inibidores da alfaglicosidase, orlistat e tiazolidinodionas.7,12,13,14,15,16
102
Tendo em vista, custo, efeitos colaterais e persistncia do efeito, a metformina a nica droga
recomendada, em indivduos de alto risco para a doena, principalmente nos casos de
progresso da hiperglicemia a despeito das intervenes sobre o estilo de vida.7,9 A
metformina, na dose de 850 mg, duas vezes ao dia, pode ser utilizada para a preveno do
DM, na seguintes situaes:
idade acima de 60 anos;

IMC acima de 35 kg/m2;
histria familiar de DM em parentes de primeiro grau;
hipertrigliceridemia;
nveis baixos de colesterol HDL;
HAS;
nveis de hemoglobina glicada acima de 6%.9
Recomendaes
O pr diabetes considerado categoria de risco para DM. Indivduos com esta

condio devem ser orientados para perda de pelo menos 7% do peso corporal e
prtica de atividade fsica moderada pelo menos 150 minutos/semana.
A metformina a nica droga recomendada, em usurios de alto risco para a doena.
2.4 Rastreamento e diagnstico
2.4.1 Rastreamento
A SES/MG, em consonncia com a American Diabetes Association (ADA), no recomenda a

pesquisa populacional indiscriminada para DM2 tendo em vista que efetividade de pesquisa
em massa para DM2 e pr diabetes no est comprovada.7
Os exames para deteco de DM devem ser feitos seguindo o fluxo dos servios de sade.
Exames realizados fora desse contexto podem no atingir grupos de risco. Alm disso, pessoas
cujos exames so realizados fora do servio de sade podem no procurar ou no ter acesso
avaliao mdica.7
103
Rastreamento em crianas
Em crianas, est indicada a triagem nos casos de obesidade* associada ao menos dois dos
fatores de risco que se seguem:
histria familiar da doena em parente de 1 ou 2 grau;

sinais clnicos de resistncia insulnica como acantose nigricans;
HAS;
dislipidemia;
sndrome de ovrios policsticos;
nascidos pequenos para a idade gestacional;
histria materna de diabetes gestacional durante a gestao da criana;
etnias com alto risco para DM.7
* Critrios diagnsticos de obesidade infantil: IMC acima do percentil 85 para idade e sexo,
relao peso/altura acima do percentil 85 ou peso acima de 120% do ideal para a altura.
A triagem deve se iniciar aos 10 anos ou, no incio da puberdade, caso ocorra antes desta
idade, devendo ser repetida a cada trs anos.7
Rastreamento em adultos
Est indicado o rastreamento para DM em indivduos assintomticos, aps 45 anos de idade
ou, em qualquer idade, na presena de sobrepeso e obesidade (IMC 25kg/m2), em
associao com um dos fatores de risco listados no quadro 39.7
O rastreio para DM em adultos pode ser feito por meio da glicemia de jejum ou do teste oral
de tolerncia a glicose (TOTG), utilizando os pontos de corte recomendados pela Sociedade
Brasileira de Diabetes (SBD). A reavaliao dever ser feita a cada trs anos. Na presena de
fatores de risco para DM, deve-se reavaliar em intervalos mais curtos e pesquisar fatores de
risco para DCV.1
104
Rastreamento em gestantes
O rastreio para DM2, no diagnosticado previamente, deve ser feito na primeira visita de pr
natal, nas usurias com fatores de risco. Os fatores de risco para diabetes gestacional podem
ser vistos no quadro 40.
Quadro 40. Fatores de risco para diabetes gestacional
Fatores de risco para diabetes gestacional
Idade acima de 35 anos
Obesidade ou ganho excessivo de peso na gestao em curso
Obesidade abdominal
Baixa estatura
Histria familiar (em parentes de primeiro grau) para DM
Crescimento fetal excessivo ou polidrmnio
HAS ou pr eclampsia, na gestao em curso
Antecedentes de morte fetal ou neonatal, macrossomia fetal ou diabetes gestacional
Sndrome de ovrios policsticos
Onde: DM = diabetes mellitus; HAS = hipertenso arterial sistmica. Fonte: Sociedade
Brasileira de Diabetes, 2011.1
A rotina de rastreamento para DM gestacional em gestantes com fatores de risco

listados no quadro 40 pode ser vista no fluxograma 3.
105
Fluxograma 3. Rastreamento para diabetes mellitus em gestantes com fatores de risco para
diabetes gestacional
Onde: DM = diabetes mellitus; TOTG = teste oral de tolerncia glicose.
106
Na ausncia de fatores de risco para diabetes gestacional, o rastreamento deve seguir

a rotina descrita no fluxograma 4.
Fluxograma 4. Rastreamento para diabetes mellitus em gestantes sem fatores de risco para
diabetes gestacional
Onde: DM = diabetes mellitus; TOTG = teste oral de tolerncia glicose.
Nas usurias que apresentaram diabetes gestacional, recomenda-se a pesquisa de diagnstico

de DM, 6 a 12 semanas aps o parto. O rastreio para a doena deve continuar ao longo da
107
vida, sendo realizado a cada trs anos. Se for diagnosticado pr diabetes, recomendam-se
intervenes sobre o estilo de vida ou a prescrio de metformina para preveno.7
2.4.2 Diagnstico
A SES/MG, em consonncia com o Ministrio da Sade e agncias internacionais, recomenda,
para o diagnstico de DM, os seguintes exames:
glicemia de jejum
glicemia 2 horas aps 75 gramas de glicose, pelo TOTG.
A ADA e a SBD adotam tambm a dosagem da hemoglobina glicada (HbA1c) para fins de
diagnstico, estabelecendo como ponto de corte, valores 6.5%. Para isso, o mtodo a ser
utilizado deve ser certificado pelo National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP).
As vantagens da utilizao desse mtodo so a convenincia, por no ser necessrio jejum, a
maior estabilidade pr analtica e a menor variabilidade, til em situaes de doena e
estresse. Todavia, vale lembrar que o custo deste exame mais elevado e o mesmo no est
disponvel em alguns locais. Alm disso, pode no existir correlao plena com a glicemia
mdia; em alguns indivduos, os valores variam conforme a etnia, certos tipos de anemia e
hemoglobinopatias e no deve ser usado na gravidez em virtude do turnover anormal das
hemcias. Com base nos valores da hemoglobina glicada, considerado o diagnstico de DM
diante de nveis iguais ou superiores a 6.5%. Na presena de valores entre 5,7 e 6,4%, feito o
diagnstico de pr diabetes.1,7
Na presena de glicemia casual igual ou superior a 200 mg/dL, acompanhada de sintomas
clssicos (poliria, polidipsia e perda de peso) tambm feito o diagnstico de DM. Na
ausncia de sintomas clssicos de hiperglicemia ou de glicemia igual ou superior a 200 mg/dL,
o teste para diagnstico de DM deve ser repetido, em uma segunda ocasio. Os critrios
diagnsticos para DM nessas circunstncias podem ser vistos no Fluxograma 5.1,7
108
Fluxograma 5. Diagnstico de diabetes na ausncia de glicemia casual igual ou superior a 200

mg/dL, acompanhada de sintomas clssicos
Onde: DM = diabetes mellitus; TOTG = teste oral de tolerncia glicose; mg/dL =

miligrama/decilitro.
Para o diagnstico de diabetes gestacional, deve ser realizado o TOTG, entre 24 e 28

semanas de gestao. O exame dever ser realizado pela manh, aps jejum de 8
horas, com ingesto de 75 gramas de glicose anidra. Os valores considerados para o
diagnstico variam entre os diferentes consensos e podem ser vistos nos quadros a
seguir.
109
Quadro 41. Critrios diagnsticos para diabetes gestacional segundo International

Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups, 2009 e American Diabetes Association,
2012
Glicemias
Valores para diagnstico
Jejum 92 mg/dL
Apenas um valor alterado = diabetes gestacional
1 hora aps 180 mg/dL
2 horas aps 153 mg/dL
Onde: mg/dL = miligrama/decilitro. Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 2011.1
Quadro 42. Critrios diagnsticos para diabetes gestacional segundo a Sociedade Brasileira
de Diabetes, 2009 e a Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia,
2009
Glicemias
Valores para diagnstico
Jejum 95 mg/dL
Dois valores alterados = diabetes gestacional
1 hora aps 180 mg/dL
2 horas aps 155 mg/dL
Onde: mg/dL = miligrama/decilitro. Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 2011.1
Recomendaes
So exames recomendados para o diagnstico de DM: glicemia de jejum ou

glicemia 2 horas aps 75 gramas de glicose, pelo TOTG.
Na ausncia de sintomas clssicos de hiperglicemia ou valores de glicemia

superiores a 200 mg/dl, o teste para diagnstico para DM deve ser repetido, em
uma segunda ocasio.
O diagnstico de diabetes gestacional deve ser realizado pelo TOTG, entre 24 e 28

semanas de gestao.
2.5 Avaliao clnica inicial

Por ocasio da avaliao inicial, recomenda-se:
Classificar o tipo de DM;

Detectar possveis complicaes da doena;
110
Rever tratamentos prvios bem como o controle glicmico, em indivduos com

diagnstico j estabelecido;
Solicitar exames laboratoriais adequados a cada caso;
Elaborar plano de cuidados.7
2.5.1 Histria clnica

Na histria clnica, alguns itens merecem ateno especial, os quais podem ser vistos no
quadro 43.7
Quadro 43. Dados relevantes da anamnese na avaliao clnica inicial do indivduo diabtico
Dados relevantes na histria clnica inicial
Idade e caractersticas do incio do DM
Estado nutricional, hbitos alimentares, nvel de atividade fsica, evoluo do peso ao longo da
vida
Crescimento e desenvolvimento, em crianas e adolescentes
Experincia prvia em programas de educao em DM
Reviso do tratamento prvio e resposta terapia, avaliados atravs das glicemias e
especialmente dos nveis de hemoglobina glicada
Tratamento atual para o DM, incluindo medicaes, plano alimentar, atividade fsica, adeso
ao tratamento e prontido para mudanas
Resultados dos exames de glicemia capilar, quando realizadas pelo usurio
Presena de episdios de cetoacidose diabtica (freqncia, gravidade, causas)
Antecedentes de hipoglicemia com informaes sobre freqncia e causas (incluindo
percepo destes episdios por parte do usurio)
Histria de complicaes crnicas do DM: retinopatia, nefropatia, neuropatia, leses nos ps,
disfuno sexual, gastroparesia, DCV, doena cerebrovascular (ver item 2.6 Rastreamento e
acompanhamento de leses de rgo alvo)
Relato de doena periodontal
Relato de transtornos psicossociais, como depresso e outros
Relato de tabagismo
Onde: DM = diabetes mellitus; DCV = doena cardiovascular. Fonte: American Diabetes
Association, 2012.7
2.5.2 Exame fsico

No exame fsico, devem ser contemplados:
Peso, altura, IMC, CA (vide 1.2.4. Sobrepeso e obesidade);

PA, incluindo medida em posio ortosttica, quando indicada;
Exame de fundo de olho, visando detectar sinais de retinopatia;
111
Exame da pele, para avaliar presena de xantomas associados dislipidemia,

acantose nigricans e, se for o caso, os locais de aplicao de insulina;
Exame dos ps (ver item 2.6.4 P diabtico).7
2.5.3 Avaliao laboratorial

A relao dos exames complementares recomendados pela SES/MG como parte da
abordagem inicial do diabtico pode ser vista no quadro 44.7
Quadro 44. Exames complementares para avaliao inicial do indivduo diabtico

Exames complementares
Glicemia de jejum e duas horas aps almoo
Hemoglobina glicada, caso no tenha sido realizada nos ltimos dois a trs meses
Perfil lipdico, incluindo colesterol total, HDL e TG
Provas de funo heptica: TGO, TGP, GGT
Dosagem da creatinina srica, para clculo da TFG
EAS+Piria e hematria quantitativas
Excreo urinria de albumina atravs da relao albumina/creatinina, em amostra isolada
de urina
Dosagem de TSH, nos casos de DM1, dislipidemia ou em mulheres acima dos 50 anos
Onde: HDL = colesterol HDL; TG = triglicrides; TGO = transaminase glutmico oxalactica; TGP
= transaminase glutmico pirvica; GGT = gama glutamil transpeptidase; TFG = taxa de
filtrao glomerular; EAS = elementos anormais e sedimento; TSH = hormnio
tireoestimulante; DM1 = diabetes mellitus tipo 1. Se nveis de TG <400 mg/dL, os nveis de LDL
so calculados pela frmula: colesterol LDL= colesterol total [HDL+ (TG/5)].17 Fonte:
American Diabetes Association, 2012.7
Periodicamente, o indivduo diabtico necessita realizar avaliaes complementares

que incluam:
Avaliao oftalmolgica;
Planejamento familiar e programao das gestaes para mulheres em idade
reprodutiva;
Avaliao nutricional;
Avaliao odontolgica;
Avaliao psicolgica, se necessrio7.
112
Recomendaes
A avaliao inicial do usurio diabtico deve incluir:
classificao quanto ao tipo de DM;
deteco de possveis complicaes da doena;
reviso dos tratamentos prvios bem como o controle glicmico, em usurios

com diagnstico j estabelecido;
solicitao de exames laboratoriais adequados a cada caso;
elaborao do plano de cuidados.
2.6 Rastreamento e acompanhamento de leses de rgos alvo

O surgimento das complicaes crnicas relacionadas ao DM guarda ntima relao com a
durao da doena e o grau de controle metablico aliados participao de comorbidades
como o tabagismo, a HAS e a dislipidemia. A preveno destas complicaes ou pelo menos, o
retardo na progresso daquelas j existentes podem ser alcanados por meio do diagnstico
precoce e do tratamento adequado, no contexto da assistncia integral ao indivduo diabtico.
As complicaes crnicas podem ser classificadas como:
Macrovasculares
doena arterial coronariana

doena cerebrovascular
doena vascular perifrica
Microvasculares
retinopatia
nefropatia
Neuropatia
P diabtico
113
Apesar de ainda no estar totalmente definida a fisiopatologia das complicaes crnicas do

DM, a evoluo destas leses est intimamente relacionada aos danos causados pela
hiperglicemia e outras condies associadas, tais como a HAS, a dislipidemia e a
microalbuminria dentre outras. Intervenes intensivas e de longo prazo sobre os mltiplos
fatores de risco diminuem a incidncia de eventos tanto micro quanto macrovasculares em
cerca de 50%.18,19
2.6.1 Complicaes macrovasculares

A DCV aterosclertica, alm de ser a principal causa de morte em indivduos diabticos, est
tambm relacionada elevada morbidade, sendo a principal responsvel pelos custos diretos
e indiretos relacionados doena. O DM representa fator de risco independente para DCV,
mesmo sem levar em considerao comorbidades tais como a HAS e a dislipidemia.7
semelhana de outras populaes, no Brasil, o Ministrio da Sade, no relatrio Sade Brasil
2009, que produziu anlises sistemticas da situao de sade no mbito do SUS, aponta que a
DCV representa a principal causa de morte em nossa populao e que as taxas referentes ao
DM, quando foram considerados apenas os bitos por causa bsica, apresentaram aumento de
10%, nos ltimos anos.20
O controle eficaz dos fatores de risco ou comorbidades relacionadas ao DM pode prevenir ou,
pelo menos, retardar a evoluo da DCV nesse grupo de indivduos. Alm da proposta de
modificaes no estilo de vida, visando manuteno do peso corporal ideal, o consumo de
alimentao saudvel, a prtica regular de exerccios fsicos e a cessao do tabagismo,
merecem destaque o manejo da PA e da dislipidemia e o uso de terapia antiplaquetria.17,21
Controle da presso arterial

A medida da PA deve ser realizada em toda consulta do usurio diabtico. A meta do
tratamento atingir nveis de PAS inferiores a 130 mmHg e PAD inferiores a 80 mmHg.7,22,23
Em indivduos com PAS entre 130 e 139 mmHg ou PAD entre 80 e 89 mmHg, recomenda-se
iniciar com medidas no-farmacolgicas. Aps trs meses, caso esta meta no seja atingida,
deve-se acrescentar tratamento farmacolgico. Nos casos de nveis de PAS 139 mmHg ou
PAD 89 mmHg, deve-se iniciar, prontamente, o tratamento farmacolgico aliado s mudanas
de estilo de vida.7
As medidas no-farmacolgicas, indicadas no tratamento da HAS, incluem: perda de peso,
para indivduos obesos; reduo da ingesto de sdio; aumento da ingesto de potssio,
reduo do consumo de lcool a nveis moderados e aumento do nvel de atividade fsica.7
114
O tratamento farmacolgico deve incluir IECA ou BRA, substituindo-se uma classe pela outra
no caso de intolerncia. Caso no seja atingida a meta de controle dos nveis pressricos,
recomenda-se adicionar diurtico tiazdico para indivduos com TFG 30 mL/min por 1.73 m2
ou diurtico de ala, nos casos de TFG < 30 mL/min por 1.73 m2. Se forem utilizados IECA, BRA
ou diurticos recomenda-se acompanhar de perto a funo renal e a calemia.7
Nas gestantes com DM e HAS, recomenda-se manter PAS entre 110 e 129 mmHg e PAD entre
65 e 79 mmHg, lembrando que IECA e BRA esto contra indicados na gestao. So
consideradas seguras para uso durante a gravidez: metildopa, labetalol, diltiazem, clonidina e
prazosin.7
Recomendaes
A medida da PA deve ser realizada em toda consulta do usurio diabtico.

A meta do tratamento atingir nveis de PA < 130 x 80 mmHg.
O tratamento farmacolgico deve incluir IECA ou BRA, substituindo-se uma
classe pela outra no caso de intolerncia.
Nas gestantes com DM e HAS, recomenda-se manter nveis pressricos de 110 a
129/65 a 79 mmHg, lembrando que IECA e BRA esto contra indicados na
gestao.
Controle dos nveis lipdicos

Os nveis lipdicos devem ser medidos por ocasio do diagnstico de DM e, a partir da, pelo
menos anualmente. Caso necessrio, esses nveis devem ser avaliados com maior freqncia
at se atingirem os alvos lipdicos. Quando atingidos os nveis lipdicos adequados, a avaliao
poder ser anual.1 As metas a serem atingidas para o perfil lipdico podem ser vistas no quadro
45.
Quadro 45. Metas para o perfil lipdico no indivduo diabtico
Valores
<100 mg/dL
Se DCV evidente: pensar em atingir nveis <70
mg/dL
Colesterol HDL
40 mg/dL, em homens
50 mg/dL, em mulheres
Triglicrides
<150 mg/dL
Onde: LDL = colesterol LDL; HDL = colesterol HDL; DCV = doena cardiovascular; mg/dL=
miligrama/decilitro. Fonte: American Diabetes Association, 2012 7 e Sociedade Brasileira de
Diabetes, 2011 1
Itens
Colesterol LDL
115
Dentre as medidas no-farmacolgicas, recomenda-se: diminuir ingesto de gorduras

saturadas, gorduras trans e colesterol; aumentar a ingesto de cidos graxos mega-3 e fibras;
perda de peso (quando indicada) e aumento do nvel de atividade fsica.7
Aps a idade de 10 anos, as estatinas podem ser usadas em adio s medidas nofarmacolgicas, em indivduos sem fatores de risco que no conseguem atingir nveis de
colesterol LDL<160mg/dL e em indivduos com fatores de risco, mas que no conseguem
atingir nveis de colesterol LDL<130 mg/dL. Em indivduos em uso de dose mxima de
estatinas, que no atingem as metas, a reduo dos nveis de colesterol LDL em 30 a 40%, em
relao aos valores basais uma alternativa.7
So cuidados especiais:
O uso de estatinas contra-indicado na gestao;

A terapia combinada de estatina e fibrato ou estatina e niacina, embora possa ser
eficaz no tratamento das trs fraes lipdicas, est associada ao risco de elevao das
transaminases, miosite e rabdomilise.7
Recomendaes
Os nveis lipdicos devem ser medidos pelo menos anualmente.
O objetivo do tratamento obter nveis de colesterol LDL <100 mg/dL. Em usurios

com DCV evidente, pode-se pensar em atingir nveis de colesterol LDL< 70 mg/dL.
Outras metas so: TG <150 mg/dL e colesterol HDL > 40 mg/dL, em homens e > 50
mg/dL, em mulheres.
Terapia com anti agregantes plaquetrios

Recomenda-se o uso de aspirina, na dose de 75 a 162 mg/dia em indivduos diabticos com as
seguintes caractersticas:
Homens acima de 50 anos de idade ou mulheres acima de 60 anos de idade com pelo
menos um fator de risco adicional, como histria familiar de DCV, tabagismo,
dislipidemia ou albuminria, mesmo sem diagnstico de doena aterosclertica.7,21,24
DCV estabelecida, como estratgia de preveno secundria.7
116
Recomenda-se o uso de clopidrogel, na dose de 75 mg/dia, em usurios com DCV e reao de

hipersensibilidade aspirina.7,21 Aps episdio de sndrome coronariana aguda, recomenda-se,
pelo perodo de um ano, o uso de terapia combinada de aspirina e clopidogrel.7 No se
aconselha o uso de aspirina em menores de 21 anos.21
Recomendaes
Recomenda-se o uso de aspirina, na dose de 75 a 162 mg/dia, em usurios

diabticos com alto RCV ou com DCV estabelecida.
Recomenda-se o uso de clopidogrel, na dose de 75 mg/dia, em usurios com DCV e

reao de hipersensibilidade aspirina.
Combate ao tabagismo
Grande nmero de evidncias aponta a relao entre o tabagismo e diversas doenas e, em
indivduos com DM, o tabagismo se relaciona com DCV, complicaes microvasculares e morte
prematura. Deve ser avaliado o grau de dependncia nicotina por estar associado
dificuldade do abandono do tabagismo e s recidivas.7,25
Todos os indivduos diabticos devem ser orientados a parar de fumar. Alm do
aconselhamento, outras formas de tratamento do tabagismo esto indicadas.7
Recomendao
Todos os usurios diabticos devem ser orientados a parar de fumar. Alm do

aconselhamento, outras formas de tratamento do tabagismo esto indicadas.
Rastreamento e acompanhamento da doena coronariana

A presena de fatores de RCV devem ser pesquisada, pelo menos anualmente, em todo
usurio diabtico.7 Os fatores de risco para DCV em diabticos podem ser vistos no quadro 46.
117
Quadro 46. Fatores de risco para doena cardiovascular em diabticos
Fatores de risco para DCV em diabticos

Tabagismo
Sedentarismo
Dislipidemia
HAS
Histria familiar de DAC prematura
SM
Idade (homens, acima de 40 anos e mulheres, acima de 50 anos)
Durao prolongada do DM (o risco aumenta em 86%, para cada 10 anos de
diagnstico)
Manifestao clnica prvia de doena aterosclertica (DVP, DAC ou doena
cerebrovascular)
Nefropatia (proteinria e diminuio da funo renal)
Neuropatia diabtica autonmica
Onde: DCV = doena cardiovascular; HAS = hipertenso arterial sistmica; SM = sndrome
metablica; DM = diabetes mellitus; DAC = doena arterial coronariana; DVP = doena
vascular perifrica. Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 2011.1

Recomenda-se a realizao de ECG de esforo nos casos de anormalidades no ECG de repouso
e na presena de sintomas cardiovasculares, sejam tpicos ou atpicos. No se recomenda o
rastreamento para DAC, em carter rotineiro, em indivduos assintomticos.1,7
Em indivduos com DCV diagnosticada, desde que no existam contra indicaes, o uso de
IECA, aspirina e estatina deve ser iniciado com o objetivo de reduzir o risco de DCV.7
Recomendaes
Fatores de RCV devem ser pesquisados, pelo menos anualmente, em todo usurio
diabtico.
O ECG de esforo deve ser solicitado, nos casos de anormalidades no ECG de

repouso e na presena de sintomas cardiovasculares, sejam tpicos ou atpicos.
118
2.6.2 Complicaes microvasculares
Retinopatia diabtica
A retinopatia diabtica a principal causa de cegueira, na faixa etria de 20 e 74 anos e, alm
disso, outros tipos de oftalmopatia, como catarata e glaucoma tendem a ser mais precoces e
mais freqentes em indivduos diabticos.7,26
A classificao da retinopatia diabtica se baseia na observao direta do fundo de olho,
levando-se em considerao o risco de perda da viso e pode ser observada no quadro 47.
Quadro 47. Classificao da retinopatia diabtica
Tipo
Grau ou detalhamento, se pertinente
Retinopatia no proliferativa
leve: microaneurismas, hemorragias intra-retinianas,

exsudatos duros
moderada: manchas algodonosas, veias em rosrio,
anormalidades microvasculares retinianas
intensa: perda de capilares, microaneurismas, hemorragias
retinianas extensas
neovascularizao, que pode levar trao retiniana e
deslocamento de retina
Retinopatia proliferativa
Maculopatia
Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 2011.1
A prevalncia da retinopatia guarda relao com a durao do DM, a hiperglicemia crnica, a
presena de nefropatia e a HAS.7,27,28 So considerados ainda como fatores de risco a
dislipidemia, a anemia e a gestao.29
Vrios estudos apontam que o controle da glicemia eficaz tanto para prevenir como retardar
a progresso da retinopatia diabtica.7,30,31,32 tambm de suma importncia a manuteno de
nveis pressricos adequados.7,33
Os casos de edema macular, retinopatia diabtica no proliferativa grave ou retinopatia
diabtica proliferativa devem ser imediatamente encaminhados ao servio oftalmolgico
especializado. Durante a gestao, indivduos diabticos devem ser informados sobre o risco
de desenvolvimento ou progresso da retinopatia diabtica e realizar avaliao oftalmolgica,
a intervalos regulares, a partir do primeiro trimestre e at um ano aps o parto.7
A retinografia um bom exame de triagem e pode ser agregada realizao da fundoscopia
pelo profissional mdico. O tratamento de escolha a fotocoagulao com laser, indicada para
reduzir o risco de perda visual em indivduos com edema macular clinicamente significativo,
retinopatia proliferativa e, em alguns casos, de retinopatia no proliferativa grave. A
119
fotocoagulao benfica na reduo do risco de perda visual futura, mas geralmente no

tem efeito sobre o dficit visual j instalado.7
A presena de retinopatia no representa contra indicao utilizao de aspirina, para
proteo cardiovascular, tendo em vista que essa terapia no aumenta o risco de hemorragia
retiniana.7
Rastreamento da retinopatia diabtica

A rotina de rastreio da retinopatia diabtica pode ser vista no quadro 48.
Quadro 48: Rastreamento da retinopatia diabtica
Exame inicial
DM1: adultos e crianas acima de 10 anos de idade, aps cinco anos de doena
DM2: logo aps o diagnstico
Exames subsequentes
Anual, tanto para DM1 quanto DM2
Menos freqente (cada 2 ou 3 anos), se avaliao for normal
Mais freqente, nos casos de progresso da retinopatia
Avaliar os nveis pressricos, o controle da glicemia e o perfil lipdico e ajustar a
teraputica, se necessrio
Pesquisar a presena de outras complicaes do DM
Onde: DM1 = diabetes mellitus tipo 1; DM2 = diabetes mellitus tipo 2. Fonte: adaptado de
Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee, 1988.19
Nefropatia diabtica
A nefropatia diabtica ocorre em 20 a 40% dos diabticos, sendo uma das principais causas de
DRC. A proteinria constitui marcador de nefropatia diabtica e representa importante fator
de RCV. Diversas intervenes esto bem documentadas como capazes de diminuir o risco ou,
pelo menos, retardar a progresso da nefropatia diabtica.7,34
120
A evoluo da nefropatia diabtica se caracteriza por 5 estgios distintos (quadro 49).
Quadro 49. Estadiamento da nefropatia diabtica
Estgios Caracterizao
1
2
3
Aumento da taxa TFG

Hiperfiltrao e hipertrofia glomerular
Microalbuminria: excreo urinria de albumina entre 30 e 300 mg/24 horas (ou
20 a 200 g/min)
4
Macroalbuminria: excreo urinria de albumina > 300 mg/24 horas
HAS
Diminuio da TFG
5
DRC e indicao de terapia renal substitutiva
Onde: TFG = taxa de filtrao glomerular; HAS = hipertenso arterial sistmica; DRC = doena
renal crnica; mg = miligrama, g/min = micrograma por minuto. Fonte: adaptado de
Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee,1998.19
O controle estrito da glicemia atrasa o surgimento da microalbuminria bem como a

progresso da nefropatia diabtica tanto no DM1 quanto DM2.7,23,31,32
O controle da PA atrasa o surgimento da microalbuminria bem como a progresso da
nefropatia diabtica. O uso de IECA e/ou BRA retarda a progresso da nefropatia
diabtica.7,34,35
Recomenda-se a dosagem anual da creatinina srica, independente da presena de
microalbuminria visando estimativa da TFG, a partir da equao do Chronic Kidney Disease
Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) - ver item 3.3. Diagnstico da doena renal crnica - e o
estadiamento da DRC.7,36
121
Os valores da proteinria utilizados para o diagnstico de nefropatia diabtica podem ser

vistos no quadro 50.
Quadro 50. Valores da proteinria para o diagnstico de nefropatia diabtica
Valores por tipo de coleta de urina

Urina com tempo
Urina de 24 horas
marcado (g/min)
(mg/24 h)
Normoalbuminria < 20
< 30
Microalbuminria 20 a 199
30 a 299
Macroalbuminria 200
300*
Situao
Amostra isolada
(relao UA/UC)
< 0,030
0,030 a 0,299
0,30
Onde: UA/UC = relao albumina/creatinina em amostra isolada de urina; g/min =
micrograma por minuto. Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 2011.1 * Corresponde ao
valor de protena total de 500 mg/24h.
122
A rotina de investigao para nefropatia diabtica pode ser vista no Fluxograma 6.

Fluxograma 6. Diagnstico de nefropatia diabtica de acordo com a presena de proteinria
Onde: EAS = elementos anormais e sedimento; UA/UC = relao albumina/creatinina em

amostra isolada de urina. Fonte: adaptado da Sociedade Brasileira de Diabetes, 2011.1
123
Torna-se importante registrar que exerccio fsico 24 horas precedentes ao exame, infeco,
febre, HAS grave, insuficincia cardaca congestiva e descompensao do DM podem
aumentar a excreo urinria de albumina.7
Recomenda-se o uso de IECA ou BRA, na presena de micro ou macroalbuminria,
substituindo-se uma classe pela outra, nos casos de intolerncia. Deve-se monitorar a excreo
urinria de albumina para acompanhamento da resposta ao tratamento e da evoluo da
doena.1,7
Visando a melhora da funo renal, deve-se recomendar a reduo da ingesto protica para
0,8 a 1,0 g/kg de peso corporal, nos casos de DRC em estgios iniciais e para 0.8 g/kg de peso
corporal na presena de DRC avanada. Quando se usa IECA, BRA ou diurtico deve-se
monitorar os nveis sricos de creatinina e potssio devido ao risco de doena renal aguda e
hiperpotassemia7. Diurticos, bloqueadores do canal de clcio e beta bloqueadores podem ser
usados como tratamento adicional no controle da PA ou como tratamento alternativo nos
casos de intolerncia aos frmacos de escolha.1,7,37
Quando a TFG for inferior a 60 mL/min/1,73m2, devem ser pesquisadas as complicaes
decorrentes da DRC. Devem ser encaminhados ao nefrologista os casos de dvida quanto
etiologia da doena renal (proteinria macia, ausncia de retinopatia, sedimento urinrio
ativo, rpido declnio da funo renal), dificuldade de tratamento ou doena renal avanada.7
Recomendaes
Recomenda-se avaliao anual da excreo urinria de albumina, por ocasio do

diagnstico, no DM2 e aps cinco anos de doena, no DM1.
Recomenda-se a dosagem anual da creatinina srica, independente da presena de

microalbuminria visando estimativa da TFG e o estadiamento da DRC.
Recomenda-se o uso de IECA ou BRA, na presena de micro ou macroalbuminria,

substituindo-se uma classe pela outra, nos casos de intolerncia.
2.6.3. Neuropatia diabtica

O termo neuropatia diabtica engloba um grupo heterogneo de manifestaes clnicas,
podendo ser focal ou difusa, sendo a polineuropatia sensitiva simtrica distal e a neuropatia
autonmica as formas mais comuns da doena. A prevalncia da neuropatia diabtica atinge
nveis elevados chegando a 50 %.1
124
A importncia do diagnstico e do tratamento se prende a vrios fatores:
Quadros de neuropatia de etiologia no diabtica, potencialmente tratveis, podem

estar presentes no indivduo diabtico;
Existem vrias opes de tratamento para a neuropatia diabtica sintomtica;
Muitos casos de polineuropatia sensitivo motora so assintomticos, mas, apesar
disso, os indivduos esto expostos a risco de leso nos ps, devido perda da
sensibilidade;
Os quadros de neuropatia autonmica, sobretudo a neuropatia autonmica
cardiovascular, esto relacionados a elevadas taxas de morbimortalidade.7,38
Polineuropatia sensitiva simtrica distal

a forma mais comum de neuropatia diabtica e em torno de 50% dos casos so
assintomticos. Quando presentes, os sintomas mais comuns so dor em queimao,
parestesias e hiperestesia. A dor de predomnio noturno e atinge, sobretudo, as
extremidades inferiores.38
O diagnstico baseia-se na caracterizao do quadro clnico com os sinais e sintomas mais
tpicos e na realizao dos testes neurolgicos. Os testes neurolgicos bsicos envolvem a
avaliao da sensibilidade e a pesquisa de reflexos tendinosos.1
Testes de avaliao da sensibilidade
Avaliao da sensibilidade ttil: monofilamento de 10 g

A forma de uso do monofilamento de 10 g pode ser vista na Figura 5. O monofilamento de 10 g
deve ser colocado perpendicular pele e a presso deve ser suficiente para curvar o filamento
de nylon. Recomenda-se manter a presso por aproximadamente um segundo e liberar. O
usurio dever dizer sim ao toque e qualquer rea insensvel sugere perda da sensibilidade
protetora. A colocao do monofilamento deve ser feita em quatro pontos distintos: cabea do
1, 3 e 5 metatarsos e superfcie plantar distal do hlux, enquanto o indivduo mantm os
olhos fechados.40,43
125
Figura 5. Uso do monofilamento de 10 g
Fonte: Boulton , 2008 40
Avaliao da sensibilidade dolorosa: palito ou pino (neurotip)
Avaliao sensibilidade vibratria: diapaso de 128 Hz
Avaliao da sensibilidade trmica: quente ou frio
Pesquisa de reflexos tendinosos: aquileu, patelar ou tricipital

O diagnstico de polineuropatia feito de acordo com o sistema de escores de
comprometimento neuroptico, onde se avalia em ambos os ps as 4 sensibilidades,
pontuando-se para cada p, conforme o que se segue:
Sensibilidade ttil, dolorosa, vibratria e trmica

Se normal: 0
Se alterada: 1
Reflexos tendinosos
Se presente: 0
Se ausente: 2
126
O escore de comprometimento neuroptico igual ou maior que 6 pontos diagnostica

polineuropatia sensitiva simtrica distal.40
A combinao de pelo menos dois testes tem sensibilidade superior a 87% em detectar a
doena. A perda da sensibilidade ttil detectada pelo monofilamento e a diminuio da
sensibilidade vibratria so preditores de lcera de p.1,7,38
Em pacientes com neuropatia, principalmente nos casos graves, importante o diagnstico
diferencial com outras etiologias tais como, uso de medicaes neurotxicas, intoxicao por
metais pesados, etilismo, deficincia de vitamina B12 (sobretudo, no caso de uso prolongado
de metformina), doena renal, neuropatias inflamatrias desmielinizantes, neuropatias
hereditrias e vasculite.7,39
Neuropatias focais
As principais formas podem ser vistas no quadro 51.
Quadro 51. Principais tipos de neuropatia focal

Tipos
Caractersticas
Mononeuropatia
Geralmente, de incio sbito.
So descritos envolvimento dos nervos: mediano, ulnar, radial e
fibular.
Neuropatia craniana
menos freqente.
Acomete, sobretudo, os pares III, IV, VI e VII.
Amiotrofia diabtica
Mais comum no DM2, idosos.
Manifestaes: dor neuroptica grave, fraqueza muscular uni ou
bilateral e atrofia da musculatura proximal da coxa.
Onde: DM2 = diabetes mellitus tipo 2. Fonte: Boulton, 2005.38
Neuropatia autonmica
Apresenta elevada morbidade, podendo acometer diferentes sistemas. A forma mais
importante, do ponto de vista clnico, neuropatia autonmica cardiovascular que se
relaciona morte sbita e isquemia miocrdica silenciosa.38
127
As principais manifestaes clnicas incluem:
taquicardia em repouso (freqncia cardaca superior a 100 batimentos/minuto);

intolerncia ao exerccio;
hipotenso postural (queda superior a 20 mmHg, na presso sistlica, quando o
indivduo assume a posio ortosttica);
constipao intestinal;
gastroparesia;
disfuno ertil;
disfuno sudomotora
instabilidade metablica.1,7,37,38
Diversos estudos epidemiolgicos demonstraram que o controle rigoroso da glicemia capaz

de prevenir a polineuropatia simtrica distal e neuropatia autonmica tanto no DM1 quanto
no DM2.1,7,37,38
Embora no existam estudos definitivos em relao neuropatia diabtica, o controle dos
lpides e da PA, o abandono do tabagismo e a reduo no consumo do lcool devem ser
recomendados por estarem relacionados preveno de outras complicaes.38
Deve-se pesquisar a presena de polineuropatia simtrica, atravs do exame clnico, em todos
os usurios diabticos por ocasio do diagnstico e, em seguida, pelo menos anualmente. No
DM2, deve-se pesquisar a presena de neuropatia autonmica, por ocasio do diagnstico e,
no DM1, aps 5 anos de doena.7
Na presena de polineuropatia simtrica distal, deve ser realizado o exame dos ps visando
pesquisa de ulceraes, calosidades e deformidades, devendo todo usurio com
polineuropatia simtrica distal, mesmo assintomtico, receber orientaes sobre o cuidado
com os ps.38
128
Recomendaes
O controle rigoroso da glicemia capaz de prevenir a neuropatia diabtica tanto no

DM1 quanto no DM2.
Deve-se pesquisar polineuropatia sensitiva simtrica distal e a neuropatia

autonmica por ocasio do diagnstico, no DM2 e aps 5 anos de doena, no DM1.
O diagnstico baseia-se na caracterizao do quadro clnico com os sinais e

sintomas mais tpicos e na realizao dos testes neurolgicos.
Os testes neurolgicos bsicos envolvem a avaliao de sensibilidade e a pesquisa

de reflexos tendinosos.
A combinao de pelo menos dois testes tem sensibilidade superior a 87% em

detectar a doena.
A perda da sensibilidade ttil detectada pelo monofilamento e a diminuio da

sensibilidade vibratria so preditores de lcera de p.1,7,38
2.6.4 P diabtico
O p diabtico conceituado como infeco, ulcerao e/ou destruio de tecidos moles
associados a alteraes neurolgicas e a vrios graus de doena arterial perifrica nos
membros inferiores.43
Apresenta uma prevalncia entre 4% e 10%, sendo estimada uma incidncia de 25% de
ulcerao ao longo da vida entre portadores de diabetes. Oitenta e cinco por cento das lceras
precedem as amputaes, o que caracteriza um importante problema de sade pblica.1
129
Dentro da etiologia, o elemento mais importante a neuropatia (item 2.6.3. Neuropatia

diabtica) que, frequentemente, associa-se a outros fatores de risco (quadro 52).
Quadro 52. Fatores de risco para lcera de p e amputao
Fatores de risco para lcera e amputao

Amputao prvia
Histria de ulcerao prvia
Durao do DM superior a 10 anos
Neuropatia perifrica
Deformidade nos ps
Uso de calados inadequados
Diminuio da acuidade visual - retinopatia
Nefropatia diabtica (principalmente usurios em tratamento dialtico)
Mau controle glicmico HbA1c > 7%
Tabagismo
Onde: DVP = doena vascular perifrica. Fonte: American Diabetes Association, 2012 7/
Boulton, 2008 40
Na avaliao clnica o fator mais importante a deteco da perda da sensibilidade protetora
plantar (PSP) que constitui o fator determinante para o desenvolvimento de ulceraes e
maior vulnerabilidade a traumas, conferindo um risco de ulcerao 7 vezes maior. Uma
avaliao anual dos ps dos diabticos deve ser realizada, incluindo uma anamnese e o exame
fsico dos ps, conforme descrito a seguir e no quadro 53.
Exame fsico dos ps:
Condies dermatolgicas como pele seca, rachaduras, fissuras, unhas hipotrficas ou

encravadas, macerao interdigital, calosidades. A dilatao dos vasos dorsais dos ps
e a ausncia de plos constituem condies pr-ulcerativas.
Deformidades
Testes neurolgicos de avaliao da sensibilidade
o Avaliao da sensibilidade ttil: monofilamento de 10 g
o Avaliao da sensibilidade dolorosa: palito ou neurotip
o Avaliao da sensibilidade vibratria: diapaso de 128 Hz
o Avaliao da sensibilidade trmica: quente ou frio
130
Diversos estudos prospectivos demonstraram a eficcia do uso do monofilamento de 10 g

como instrumento de rastreio, associado a um dos outros testes, devido a sua grande
sensibilidade e fcil manuseio.1
Por ocasio do exame clnico, recomendam-se utilizar pelo menos dois dos testes de pesquisa
de perda da sensibilidade protetora plantar anteriormente citados, devendo sempre ser
includa a pesquisa da sensibilidade ttil com monofilamento. O achado de um teste anormal
sugere perda da sensibilidade protetora plantar.7,40,43
O monofilamento insensvel e outro teste neurolgico alterado indicam perda da sensibilidade
protetora plantar. 1
Assim, os pontos que merecem destaque na avaliao dos ps no indivduo diabtico podem
ser resumidos no quadro 53.
Quadro 53. Avaliao dos ps
Item
Detalhamento
Histria clnica
antecedentes de ulcerao ou amputao

sintomas vasculares
sintomas neuropticos
diminuio da acuidade visual
tabagismo
rotina de cuidados com os ps
Inspeo
integridade da pele
deformidades msculo-esquelticas
Avaliao vascular
histria de claudicao
palpao de pulsos pediosos
Avaliao neurolgica
avaliao da sensibilidade ttil:
monofilamento de 10 g
avaliao da sensibilidade dolorosa: (neurotip)
ou palito
avaliao sensibilidade vibratria: diapaso de
128 Hz
avaliao da sensibilidade trmica: quente ou
frio
pesquisa do reflexo aquileu, patelar ou
tricipital
Onde: g = gramas; HZ = hertz. Fonte: American Diabetes Association, 2012 7/ Boulton, 2008 40/
Grupo de Trabalho Internacional sobre P Diabtico, 1999 43.
131
Em indivduos com sintomas de doena arterial perifrica, deve ser solicitado o ITB. Tendo em
vista a elevada prevalncia de doena arterial perifrica assintomtica, em indivduos
diabticos, indica-se a avaliao do ITB nas seguintes situaes:
Todos os indivduos acima de 50 anos de idade;

Indivduos com menos de 50 anos, mas que apresentem outros fatores de risco tais
como HAS, tabagismo, dislipidemia, durao do DM.7
Indivduos sintomticos ou com ITB positivo devem ser encaminhados ao cirurgio vascular e
receber orientao quanto atividade fsica, medicao e opes cirrgicas.7
Todo usurio diabtico deve receber orientaes sobre os fatores de risco para o p diabtico,
conseqncias da perda da sensibilidade protetora plantar, importncia do exame dirio dos
ps e do cuidado apropriado com os ps, incluindo pele e unhas e escolha do calado
adequado.7
As orientaes referentes aos cuidados com os ps a serem fornecidas ao usurio, dentro do
programa de educao em DM, podem ser vistas no quadro 54.
Quadro 54. Cuidados com os ps nos usurios diabticos
Aes de cuidado
Realizar a inspeo diria dos ps (observar espao entre os dedos e planta dos ps)
Lavar os ps diariamente com gua morna e enxugar bem, especialmente, entre os dedos
No usar meias com costuras internas ou externas e troc-las diariamente
Evitar andar descalo, mesmo dentro de casa
No usar agentes qumicos ou emplastros nos ps
Usar hidratantes ou leo vegetal, evitando as reas entre os dedos
Cortar as unhas em linha reta
Solicitar ao profissional de sade o exame anual dos ps
Comunicar equipe de sade a presena de qualquer leso nos ps (bolhas, descolorao, edema,
arranhaduras ou traumatismos)
Fonte: Grupo de Trabalho Internacional sobre P Diabtico, 1999.43
Os usurios com perda da sensibilidade protetora plantar devem ser orientados a utilizar
outras modalidades sensoriais de auto-exame como palpao e inspeo visual. Indivduos
com lcera de p ou ps em situao de risco, sobretudo com histria de amputao prvia,
devem receber atendimento multidisciplinar.7
Assim que for concluda a avaliao, recomenda-se um protocolo de acompanhamento, de
acordo com as categorias de risco (quadro 55).
132
Quadro 55. Classificao de risco baseada no exame dos ps
Categoria
de Risco
Definio
Ausncia de PSP,
DAP e deformidades
PSP
e/ou
deformidades
Recomendaes
Seguimento
Educao
Anual
Uso de calados apropriados
1
Calados apropriados
Cada 3 a 6 meses
Cirurgia para correo das
deformidades, se indicado
Educao
2
PSP e/ou DAP
Calados apropriados
Cada 3 meses
Consulta
com
cirurgio
vascular
3
Histria de lcera ou Educao
Cada 1 a 2 meses
amputao prvia
Uso de calados apropriados
Se DAP presente,
acompanhamento com
cirurgio vascular
Onde: PSP = perda da sensibilidade protetora; DAP = doena arterial perifrica. Fonte:
Adaptado de Boulton, 2008.40
133
Recomendaes
Em todos os adultos com DM deve ser realizado, pelo menos uma vez ao ano, o
exame dos ps, visando identificao de situaes de risco.
Para avaliao da perda da sensibilidade protetora plantar realizar o teste de

avaliao da sensibilidade ttil com o monofilamento de 10g associado a(o):
Teste de avaliao da sensibilidade dolorosa com o palito ou neurotip
Teste de avaliao sensibilidade vibratria com o diapaso de 128 Hz
Teste de avaliao sensibilidade trmica com quente ou frio
O monofilamento de 10 g um instrumento de rastreio associado a um dos outros

testes neurolgicos.
Um teste anormal sugere perda da sensibilidade protetora plantar.
O monofilamento insensvel e outro teste neurolgico alterado indicam perda da

sensibilidade protetora plantar.
Em usurios com sintomas de doena arterial perifrica, deve ser solicitado o ITB.

A doena arterial perifrica, alm de constituir o principal fator de risco para amputao de
membro inferior, est relacionada DCV. O risco de doena arterial perifrica, em indivduos
diabticos, aumenta com a idade, a durao da doena e a presena de neuropatia perifrica,
sendo os stios de ocluso mais frequentes o femoropoplteo e o tibial.44
O sintoma mais comum da doena arterial perifrica a claudicao intermitente. As
manifestaes mais graves incluem a dor em repouso e a gangrena, configurando a chamada
isquemia crtica. Alm do DM, so fatores de risco para a DVP o tabagismo, a HAS, a
dislipidemia e a idade avanada.44
Conforme item 1.9.4. Doena vascular perifrica, o ITB um exame no invasivo para
medida quantitativa da permeabilidade das artrias das extremidades e possui boa acurcia no
diagnstico da doena arterial perifrica. Consiste na medida da PAS na altura dos tornozelos
134
(artrias dorsal do p e tibial posterior) e dos braos (artria braquial) utilizando aparelho de
Doppler manual de 5 a 10 MHz e posterior clculo da relao entre ambas as regies,
utilizando o maior valor da presso em membros inferiores como numerador bem como o
maior valor, em membros superiores, como denominador. Valores para o ITB inferiores a 0,9
so indicativos de doena arterial perifrica sendo os valores inferiores a 0,8, associados
claudicao e, os valores inferiores a 0,4, associados com dor isqumica em repouso e necrose
tecido.1,44
Os elementos para diagnstico da doena arterial perifrica podem ser vistos no quadro 56.
Quadro 56. Avaliao da doena arterial perifrica
Tipo de avaliao
Itens a serem avaliados
Anamnese
Claudicao intermitente
Dor em repouso
Feridas que no cicatrizam
Gangrena
A doena pode ser assintomtica
Se no h relato espontneo de claudicao, essa informao
deve ser dirigida na anamnese
Exame fsico
Rubor ou palidez, elevao do membro ausncia de pelos
Unhas distrficas
Pele fria, seca e com fissuras
Examinar espaos interdigitais procura de fissuras, ulceraes e
infeces.
Palpar pulsos femoral, poplteo, tibial posterior e dorsal do p
Fonte: American Diabetes Association, 20127; Boulton, 2008 40.
Tendo em vista a elevada prevalncia de doena arterial perifrica em diabticos, a triagem

com realizao do ITB deve ser realizada nas seguintes situaes:
Todos os indivduos acima de 50 anos de idade (quando o ITB for normal, o exame
deve ser repetido em cinco anos);
Indivduos com menos de 50 anos, na presena de outros fatores de risco: tabagismo,
HAS, dislipidemia, durao do DM;
Indivduos com sintomas sugestivos de doena arterial perifrica.44
Para o tratamento da doena arterial perifrica, merecem destaque algumas
recomendaes:
essencial o abandono do tabagismo, o principal fator de risco modificvel para
doena arterial perifrica;1,44
Embora seja controverso o efeito do controle glicmico sobre a doena macrovascular,
recomenda-se atingir nveis de hemoglobina glicada <7%, pelo menos para preveno
da doena microvascular;1,44
A obteno de nveis pressricos inferiores a 130/80 mmHg, reduz o RCV;7
135
Em indivduos com dislipidemia, recomenda-se atingir nveis de colesterol LDL

inferiores a 100 mg/dl. Nos casos de DCV j estabelecida, pode-se atingir nveis de
colesterol LDL inferiores a 70 mg/dL;1,7,44
Orientar o uso de anti-agregantes plaquetrios (aspirina ou clopidogrel). Na presena
de DM e doena arterial perifrica, o clopidogrel seria a droga de escolha;44
Na presena de claudicao intermitente, devem-se recomendar exerccios fsicos
supervisionados;44
Dentre os agentes farmacolgicos, citam-se a pentoxifilina e o cilostazol, sendo a
ltima a droga de escolha, em diabticos com doena arterial perifrica.44
Recomendaes
O ITB exame no invasivo para medida quantitativa da permeabilidade das

artrias das extremidades e possui boa acurcia, no diagnstico da doena arterial
perifrica.
Deve-se realizar a triagem, atravs do ITB, em todos os usurios diabticos acima

de 50 anos de idade; em usurios com menos de 50 anos, na presena de outros
fatores de risco (tabagismo, HAS, dislipidemia, DM de longa evoluo) e usurios
com sintomas sugestivos de doena arterial perifrica.
2.7 Tratamento
2.7.1. Tratamento no-medicamentoso
Orientao nutricional
A orientao nutricional e a prescrio da dieta para controle de usurios com DM associadas
a mudanas no estilo de vida, incluindo a atividade fsica, so consideradas terapias de
primeira escolha. Elas so capazes de melhorar a sensibilidade insulina, diminuir os nveis
plasmticos de glicose, reduzir a gordura visceral e, consequentemente a CA, melhorando o
perfil metablico do usurio. A perda moderada de peso, 5 % do peso corporal, em portadores
de DM encontra-se associada com diminuio da resistncia insulina, melhora dos nveis
glicmicos e lipdicos e reduo da presso arterial.7,45
136
bem documentado que o aconselhamento nutricional pode melhorar o controle glicmico

promovendo uma reduo de 1% a 2% nos nveis de HbA1c, independentemente do tipo de
DM e tempo de diagnstico da doena. parte fundamental do tratamento do DM, apesar da
adeso aos princpios do plano alimentar ser um dos aspectos de maior desafio do tratamento.
A conduta nutricional dever ter como foco a individualizao, considerando todas as fases da
vida, diagnstico nutricional, hbitos alimentares e socioculturais, no diferindo de parmetros
estabelecidos para a populao geral, considerando tambm o perfil metablico e o uso de
frmacos.7,46
As recomendaes para a ingesto de calorias e nutrientes, com suas pores dirias,
encontram-se representadas na pirmide alimentar que se segue.
Figura 6. Pirmide alimentar
Recomendaes da Sociedade Brasileira de Diabetes

O valor energtico total (VET), necessidade diria de energia, deve ser compatvel com a
obteno do peso corporal ideal. Para usurios obesos, a dieta hipocalrica pode ter reduo
de 500 a 1000 kcal do VET dirio previsto, com o objetivo de promover perdas ponderais de
0,5 a 1 kg/semana. Um mtodo prtico para o clculo do VET utilizar 20 a 25 kcal/kg de peso
atual por dia.
137
O quadro 57 representa as atuais recomendaes nutricionais para usurios com DM1 e DM2.
Quadro 57. Recomendaes nutricionais para indivduos com diabetes
Macronutrientes
Ingesto recomendada por dia
Carboidratos
CHO totais 45 a 60%

No inferior a 130 g/dia
Sacarose
At 10%
Frutose
No se recomenda adicionar aos alimentos
Fibra alimentar
Mnimo de 20 g/dia ou 14 g/1000 kcal
Gordura total
At 30% VET
Micronutrientes
Ingesto recomendada por dia
cido graxo saturado
< 7% VET
cido graxo trans
<=2g
cido graxo poliinsaturado
At 10% VET
cido graxo monoinsaturado
Completar de forma individualizada
Colesterol
< 200 mg/dia
Protenas
15 a 20% VET
Vitaminas e sais minerais
Seguem as recomendaes da populao no
diabtica
Sdio
At 2400 mg
Onde: CHO = carboidrato; VET = valor energtico total; mg = miligramas; g = gramas, kcal =
quilocalorias. Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 2011.1
Carboidratos
A ingesto diettica de carboidratos sugerida para usurios diabticos segue as mesmas
recomendaes sugeridas para a populao geral respeitando as concentraes de 45 a 60%
das necessidades dirias de energia. Recomenda-se o uso de cereais e gros integrais, frutas e
vegetais.47,48
Cereais, gros e razes
Batata inglesa, batata baroa, batata doce, inhame, mandioca: 1 poro = 1 colher de
sopa
Po francs: 1 poro = 1 unidade de 50g
Po de forma: 1 poro = 2 fatias
Arroz, macarro: 1 poro = 1 colher de sopa
Aveia, fub, maisena, creme de arroz: 1 poro = 2 colheres de sopa
138
Frutas
Laranja, banana, maa, mexerica, goiaba: 1 poro = 1unidade

Melancia, mamo, melo, abacaxi: 1 poro = 1 fatia de 100gr
10 unidades de morango, 22 unidades de jabuticaba, 15 unidades de uva = 01 poro
Suco da fruta natural: 1 copo de 150 ml = 1 poro
Vegetais
Alface, couve, taioba, acelga, agrio, almeiro, rcula, espinafre, berinjela, brcolis,
couveflor, jil, pepino, tomate. Ingerir vontade.
Abbora, beterraba, cenoura, chuchu, ervilha, quiabo, vagem: 1 poro = 1 colher de
sopa
Batata inglesa, batata baroa, batata doce, inhame, car, mandioca: 1 poro = 1
colher de sopa. Substitutos do arroz.
Lpides
Os lpides so gorduras encontradas nos alimentos na forma de colesterol, triglicrides e
fosfolpides. A parte lipdica bsica dos triglicrides e dos fosfolpides formada pelos cidos
graxos que podem ser saturados ou insaturados. Os saturados so encontrados em maior
quantidade nos alimentos de origem animal enquanto os insaturados se encontram em maior
quantidade nos alimentos de origem vegetal. Os cidos graxos insaturados podem ser
monoinsaturados ou poliinsaturados. Os poliinsaturados pertencentes classe dos mega 6,
cido linolico, e mega 3, cido linolnico, mostraram uma reduo no RCV. Os cidos
graxos trans so um tipo especfico de gorduras saturadas ou insaturadas formadas por um
processo de hidrogenao que lhes confere uma consistncia mais cremosa. J o colesterol
no apresenta o cido graxo na sua estrutura e as suas fontes dietticas so as mesmas das
gorduras saturadas.46,49
139
No quadro 58 podemos visualizar as gorduras presentes nos diferentes alimentos.
Quadro 58. Gorduras presentes nos alimentos
Tipos de cidos
Alimentos
cidos Graxos Saturados
Gordura de origem animal, leo de coco e de

dend, carne gordas, leite, manteiga, creme de
leite, bacon, embutidos.
cidos Graxos Insaturados

Monoinsaturados
leo de canola (mega 3), azeite

Nozes, amndoas, castanhas
Abacate
leos: girassol, soja (mega 6), milho
Poliinsaturados
Peixes: salmo, atum, arenque, sardinha (mega
3)
Linhaa (mega 6)
cidos Graxos Trans
Sorvetes, batatas-fritas, salgadinhos de pacote,
biscoitos
recheados,
waffers,
gorduras
hidrogenadas e margarinas
FFonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 2011.1
Os usurios diabticos devem limitar a ingesto de cidos graxos saturados, cidos

graxos trans e colesterol com a finalidade de reduzir o RCV.50
A ingesto dos cidos graxos saturados deve ser inferior a 7% das necessidades dirias
de energia o que representa da poro de gordura. Os cidos graxos trans devem
ter o seu consumo reduzido no ultrapassando 2% das necessidades dirias de
energia o que representa no mximo 50g desse tipo de gordura. A ingesto de cidos
graxos saturados e cidos graxos trans est associada com marcadores inflamatrios e
resistncia insulina. A ingesto do colesterol deve ser inferior a 200 mg/dia o que
representa aproximadamente 1 colher de ch de leo (10 ml). Devem ser evitados os
alimentos gordurosos em geral, como carnes gordas, embutidos, laticnios integrais,
frituras, gordura de coco, alimentos refogados e temperados com excesso de leo ou
gordura.51
140
Protenas
As necessidades proticas variam de acordo com as fases da vida e a oferta deve ser
suficiente para atender s demandas metablicas. Essa oferta deve constituir-se de um tero
de protena de alto valor biolgico (carne, leite e ovos) e as protenas vegetais, como as
leguminosas, devem ser includas a fim de suplementar a necessidade de aminocidos para a
sntese e manuteno dos tecidos. Alm disso, esses gros oferecem fibras solveis
facilitando o controle glicmico. A ingesto de protenas recomendada deve ser em torno de
15 a 20% das necessidades dirias de energia se a funo renal estiver normal. Isso
representa 3 pores de carne, leite e derivados.47
Carne bovina assada ou grelhada, frango e peixe: 1 poro = 100 g

Leite e derivados: 1 poro = 1 copo de leite de 150 ml
Queijo minas e ricota: 1 poro = 1 fatia de 30 g
Requeijo: 1 poro = colher de sopa de 30 g
Iogurte: 1 poro = 1 copo de 150 ml
Margarina e manteiga: 1 poro = 1 colher de ch de 10 g
Ovo cozido: 1 poro = 1 unidade
Feijo, lentilha, soja, gro de bico: 1 poro = 1 colher de sopa.
Fibra diettica
As fibras so encontradas nos vegetais principalmente em folhas, razes, talos, sementes e
bagaos. Suas principais fontes alimentares so as frutas, verduras, legumes, farelo de aveia e
de cevada. So divididas em solveis e insolveis, apresentando as fibras solveis ao
benfica no controle da glicemia e do metabolismo lipdico enquanto as insolveis
contribuem para a saciedade, controle do peso e funcionamento intestinal.52,53
recomendado o consumo de fibras de no mnimo 20 gramas ao dia ou 14 g/1.000 kcal. Essa
quantidade facilmente obtida atravs do consumo de at 5 pores de frutas por dia e de
preferncia com a casca.50
141
Micronutrientes vitaminas e minerais

Usurios com DM frequentemente apresentam deficincia de micronutrientes devendo
receber estes nutrientes por meio de fontes alimentares e plano alimentar balanceado.54
Recomenda-se o consumo dirio de 3 a 5 pores de hortalias cruas e cozidas e de 2 a 4
frutas, sendo pelo menos 1 rica em vitamina C, tais como as frutas ctricas. No h evidncias
que apiam a suplementao de vitamina ou de minerais em pessoas com DM que no
apresentem deficincias desses elementos exceto nos idosos, gestantes, lactentes e
vegetarianos. Outras excees so o folato utilizado nas gestantes para prevenir doenas
congnitas no feto e o clcio para prevenir doenas sseas nos idosos e mulheres aps a
menopausa.54,55
Sal de cozinha
Segundo o Ministrio da Sade, o consumo de sdio deve ser limitado a 2.400 mg/dia o que
equivale a 6 g de sal de cozinha ou 1 colher de ch de sal.56
A Sociedade Brasileira de Cardiologia e a ADA preconizam aos indivduos com DM a reduo
para 2.000 mg/dia. Os alimentos industrializados possuem sdio em sua composio estando
indicado a sua substituio por alimentos naturais.7,57
Adoantes
Os adoantes so produtos constitudos a partir de uma substncia chamada edulcorante, que
apresentam a capacidade de adoar mais que o acar ou sacarose, sendo possvel utiliz-lo
em pequenas quantidades. Podem ser agrupados em calricos e no-calricos segundo o
quadro 59.
Calricos
Quadro 59. Adoantes

Poliis
Sacarose
Frutose
(No devem ser utilizados por diabticos)
Aspartame
(Pode ser utilizado por gestantes)
Estvia
Sorbitol
No-calricos
Acessulfame-K
Sacarina
Ciclamato
Sucralose
(Pode ser utilizado por gestantes)
Fonte: Viggiano, 200358
142
Orientaes da Sociedade Brasileira de Diabetes para intervenes

nutricionais a indivduos diabticos em casos especficos
Idosos
As necessidades energticas dos idosos so menores quando comparadas aos adultos jovens.
Aps os 75 ou 80 anos, a desnutrio mais comum que o excesso de peso sendo necessria
uma avaliao mais rigorosa das necessidades nutricionais.
Crianas e adolescentes
O plano alimentar de crianas e adolescentes deve respeitar as recomendaes nutricionais da
faixa etria e as caractersticas dos macronutrientes descritas no quadro 57. Planos
alimentares individualizados e regimes intensivos de insulina podem fornecer flexibilidade a
crianas e adolescentes com DM para acomodar o tempo e os horrios de refeies
irregulares, em situaes de variao de apetite e nveis de atividade fsica. O objetivo
prioritrio nessa faixa etria manter o crescimento e desenvolvimento adequados.
Gravidez e lactao
As necessidades nutricionais durante a gravidez e lactao so similares para todas as
mulheres com ou sem DM. A ingesto de energia deve ser suficiente para fornecer ganho de
peso preconizado na gestao. Mulheres com diabetes gestacional que apresentam excesso de
peso podem realizar moderada restrio alimentar. Os adoantes liberados durante a gravidez
so a sucralose e aspartame.47, 58
143
Recomendaes
Fracionar o plano alimentar em 6 refeies sendo 3 refeies principais e 3 lanches.
Quanto forma de preparo dos alimentos preferir os grelhados, assados, cozidos no vapor
ou ainda crus.
Substituir por alimentos diet (sem acar) ou light (menos calorias).
Incentivar o consumo de peixes como a sardinha, atum e salmo por serem ricos em
mega 3.
Incentivar o consumo de aveia e linhaa por ser rica em mega 6.
Utilizar o azeite de oliva para temperar as saladas.
Os adoantes devem ser utilizados como substitutos do acar.
Atividade Fsica
Usurios com DM devem ser orientados a realizar exerccios fsicos aerbicos (caminhada,
natao, esteira ou bicicleta), 3 a 5 dias por semana, em dias alternados, durante 150 minutos
por semana. Estes devem ser de moderada intensidade, ou seja, devem atingir 50 a 70 % da
freqncia cardaca mxima. Tambm devem ser orientados a realizar exerccios de resistncia
como a musculao durante 2 dias/semana.7, 59, 60
Exerccios regulares so capazes de prevenir o aparecimento do DM2 em indivduos que
apresentam fatores de risco. Em usurios com DM melhoram o controle glicmico reduzindo a
HbA1c independente da reduo do peso. Reduzem a presso arterial e o RCV, contribuem
para a perda de peso e melhoram a auto-estima do usurio. Programas de interveno com
realizao de atividade fsica, com no mnimo 8 semanas de durao, mostraram uma reduo
da HbA1c em mdia de 0,66 % em usurios portadores de DM2 mesmo sem mudana no
ndice de massa corporal.61,62
Avaliao do usurio diabtico antes de iniciar os exerccios fsicos

Antes de recomendarmos um programa de exerccios fsicos o indivduo com DM deve ser
avaliado quanto presena de fatores de RCV. Aqueles que apresentarem dislipidemia, HAS,
tabagismo, histria familiar de doena coronariana prematura, micro ou macroalbuminria
devem ser tratados com aspirina, estatinas, IECA ou BRA. Os usurios que apresentarem
144
sintomas cardiovasculares tpicos e aqueles com sintomas atpicos, mas com alterao no
eletrocardiograma (ECG) devem ser encaminhados para uma avaliao especializada.7,63
Os estudos no comprovaram nenhum benefcio na realizao rotineira de testes de triagem
para doena arterial coronariana em usurios assintomticos e com ECG normal.7,64
Exerccios fsicos em situaes especiais
Usurios com diabetes mellitus tipo 1

O efeito do exerccio fsico na melhora da HbA1c nos portadores de DM1 controverso, porm
deve ser indicado, pois reduz a mortalidade cardiovascular e melhora a autoestima. Usurios
que praticam exerccios possuem maior risco de hipoglicemia, que pode ocorrer ao longo,
imediatamente ou horas depois do final dos exerccios. O uso de vrias doses de insulina
permite ajustes adequados do tratamento, viabilizando diversos nveis de exerccios, inclusive
o competitivo. A monitorizao glicmica a base para adaptar o tratamento aos exerccios,
devendo-se conduz-la antes, ao longo (quando a durao for superior a 45 minutos) e depois
dos exerccios.46
Exerccios e hiperglicemia
Se o usurio apresentar glicemia acima de 250 mg/dl, com cetose, os exerccios fsicos devem
ser evitados. Na ausncia de cetose, o exerccio leve a moderado pode reduzir a glicemia.
Assim, se o usurio sente-se bem e a cetonria negativa, no necessrio retardar o
exerccio pela hiperglicemia, mesmo se a glicemia for maior que 300 mg/dL.46
Exerccio e hipoglicemia
Quando o usurio estiver em uso de insulina dever repor carboidrato se a glicemia for inferior
a 100 mg/dl. O tipo de carboidrato indicado depende de fatores como a durao e a
intensidade dos exerccios fsicos. Carboidratos simples (balas, sucos, refrigerantes, solues
isotnicas) devem ser utilizados diante de hipoglicemias durante o exerccio. Se o usurio no
apresentar hipoglicemias pode-se utilizar carboidratos complexos, ricos em fibras, tal como as
barras energticas de cereais.46
145
Retinopatia
Usurios diabticos com retinopatia proliferativa ou no proliferativa grave apresentam contra
indicao para realizao de exerccio fsico aerbico ou de resistncia de alta intensidade,
pelo risco de hemorragia vtrea ou descolamento de retina. Aps fotocoagulao, recomendase reiniciar com os exerccios fsicos aps 3 a 6 meses.65
Neuropatia perifrica
Usurios com neuropatia perifrica e reduo da sensibilidade em MMII devem usar sapatos
adequados e ser orientados a realizar a inspeo cuidadosa dos ps diariamente. Estudos
mostraram que caminhadas no aumentam o risco de lceras plantares. A diminuio da
sensibilidade nas extremidades aumenta o risco de leses de pele, infeces, alteraes
articulares. Usurios com leses nos ps devem ser estimulados a atividades sem efeito da
gravidade.47, 66
Microalbuminria e nefropatia
Usurios com microalbuminria ou proteinria devem ser avaliados antes de iniciar com os
exerccios fsicos devido possibilidade de apresentarem DCV. Nefropatia no constitui contra
indicao para realizao de exerccios fsicos.67
2.7.2 Tratamento medicamentoso

Quando o usurio no responde s medidas no-medicamentosas, os antidiabticos orais
esto indicados com o objetivo de controlar a glicemia e promover a queda da HbA1c. O
tratamento tem como meta a normoglicemia, devendo dispor de boas estratgias para a sua
manuteno em longo prazo. Um dos objetivos no tratamento do DM deve ser a obteno de
nveis glicmicos to prximos da normalidade quanto for possvel alcanar na prtica clnica.
Estudos epidemiolgicos sustentam a hiptese de uma relao direta entre nveis sanguneos
de glicose e a DCV. Para evitarmos as complicaes do DM fundamental o controle rigoroso
da glicemia de jejum, glicemia ps-prandial e HbA1c sendo necessrio realizar a automonitorizao.47
146
Controle glicmico
A avaliao do controle glicmico feita utilizando-se os testes de glicemia e a HbA1c, cada
um com seu significado clnico especfico e ambos considerados recursos complementares
para a correta avaliao do estado de controle glicmico em usurios diabticos. Os testes de
glicemia refletem o nvel glicmico atual e instantneo no momento exato do teste, enquanto
os testes de HbA1c indicam a glicemia mdia dos ltimos dois a quatro meses.47
Hemoglobina glicada HbA1c
Deve ser realizada, no mnimo, 2 vezes ao ano, em usurios que tenham alcanado
as metas e tenham controle glicmico estvel.47
Deve ser realizada 4 vezes ao ano, em usurios que no estejam atingindo as metas
ou quando se muda a teraputica.47
As metas laboratoriais para o tratamento do DM2, segundo a SBD podem ser visualizadas no
quadro a seguir.47
Quadro 60. Metas laboratoriais para o tratamento do diabetes mellitus tipo 2
Parmetro
Hemoglobina
(HbA1c).
Metas laboratoriais
Metas teraputicas
glicada < 7 % em adultos.
< 8% em idosos.
< 8,5% de 0 a 6 anos.
< 8% de 6 a 12 anos.
< 7,5% de 13 a 19.
< 6,0 na gravidez.
Glicemia de jejum
< 100 mg/dL.
Glicemia pr-prandial
< 110 mg/dL.
Glicemia ps-prandial
< 140 mg/dL.
Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 2011.1
Nveis tolerveis
As metas devem ser individualizadas
de acordo com:
Durao do diabetes.
Idade/expectativa de vida.
Comorbidades.
Doena cardiovascular.
Complicaes microvasculares.
Hipoglicemia no percebida.
At 130 mg/dL
At 160 mg/dL
147
As metas das glicemias capilares segundo a SBD e a ADA podem ser observadas nos
quadros 61 a 63.7,47
Quadro 61. Metas de glicemias capilares para adultos e idosos.
Glicemias Capilares
Adultos
Idosos: > 65 anos
Jejum
90 a 120 mg/dL
90 a 120 mg/dL
Pr prandial
70 a 130 mg/dL
At 150 mg/dL
Ps prandial (2h aps refeio) < 180 mg/dL
< 180 mg/dL
Onde: mg/dL = miligrama/decilitro; h = horas. Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 20111/
American Diabetes Association, 20127
Quadro 62. Metas de glicemias capilares para crianas e adolescentes
Glicemias Capilares
0 a 6 anos
6 a 12 anos
13 a 19
anos
Pr prandial
100
a
180 90 a 180 mg/dL 90 a 130
mg/dL
mg/dL
Ps prandial (2h aps refeio)
110
a
200 100
a
180 90 a 150
mg/dL
mg/dL
mg/dL
Quadro 63. Metas das glicemias capilares para o diabetes gestacional e para mulheres com
diabetes mellitus que engravidaram
Glicemias Capilares
Diabetes Gestacional
Mulheres com DM que

engravidaram
Glicemia
capilar
pr < = 95 mg/dL
60 a 69 mg/dL
prandial
Glicemia capilar 1 h ps < = 140 mg/dL
100 a 129 mg/dL
prandial
Glicemia capilar 2 h ps < = 120mg/dL
prandial
148
A utilizao da glicemia mdia estimada (GME) tem sido proposta como uma forma prtica de
interpretar o significado da HbA1c. A GME obtida por meio de um clculo matemtico, sendo
GME = 28,7 x A1c 46,7. No quadro 64 pode-se observar a correlao entre as glicemias
mdias estimadas e os nveis de HbA1c.47
Quadro 64. Correlao entre as glicemias mdias estimadas e a hemoglobina glicada
Hemoglobina Glicada (%)
Glicemia mdia estimada (mg/dL)
6
126
6,5
140
7
154
7,5
169
8
183
8,5
197
9
212
9,5
226
10
249
Onde: mg/dL = miligrama/decilitro. Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 20111/ American
Diabetes Association, 20127
Antidiabticos orais
Os antidiabticos orais so substncias capazes de diminuir os nveis glicmicos e apresentam
como mecanismos de ao o aumento da secreo pancretica de insulina, a reduo na
velocidade de absoro dos glicdios, a diminuio na produo heptica de glicose e o
aumento na utilizao perifrica de glicose. Recentemente, uma nova classe de substncias
cuja ao baseia-se no efeito incretina foi adicionada ao grupo dos antidiabticos. Este efeito
incretina mediado pelos hormnios GLP-1 (glucagon-like peptide-1) e GIP (gastric inibitory
polypeptide) considerados peptdeos insulinotrpicos glicose-dependentes. Assim, eles so
capazes de aumentar a secreo de insulina apenas quando a glicemia se eleva, retardam o
esvaziamento gstrico e atuam sobre as clulas alfa pancreticas controlando a hipersecreo
inadequada de glucagon e reduzindo o dbito heptico da glicose. Esses agentes atuam
mimetizando a ao do GLP-1 ou aumentando a sua vida mdia ao inibir a enzima responsvel
pela sua degradao.47
As classes dos agentes antidiabticos segundo a SBD podem ser visualizadas no quadro 65. O
quadro 66a apresenta e caracteriza os principais agentes antidiabticos disponveis e no
quadro 66b apresentada a disponibilidade dos medicamentos, citados nesta linha-guia, nas
listas da Relao Nacional dos Medicamentos Essenciais (RENAME) e do Programa Farmcia de
Minas da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais (SES/MG).
149
Quadro 65. Classes dos agentes antidiabticos
Classes dos agentes antidiabticos

Agentes que estimulam a secreo de insulina
Sulfonilurias
Metiglinidas ou glinidas (ao predominante na glicemia ps-prandial)
Agente que reduz ou retarda a absoro de glicdios
Acarbose (ao predominante na glicemia ps-prandial)
Agente que diminui a produo heptica de glicose (sensibilizador de insulina)
Metformina
Agentes que aumentam a utilizao perifrica de glicose (sensibilizadores de insulina)
Tiazolidinedionas ou glitazonas
Agentes que estimulam a secreo de insulina somente no estado de hiperglicemia
Agonistas do GLP-1
Gliptinas
Onde: GLP-1 = Glucagon-like peptide-1. Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 20111
Quadro 66a. Caracterizao dos principais agentes antidiabticos disponveis

Medicamentos Mecanismo
Redu Reduo Contra
Efeitos
Outros efeitos
(posologia em
de ao
o da
de
indicao colaterais
benficos
mg)
glicemi HbA1c
a de
(1%)
jejum
(mg/dL)
Sulfonilureias
Aumento da 60-70
1,5-2
Gravidez, Hipoglicemia e
Clorpropamida secreo de
insuficin ganho
125 a 500
insulina
cia renal ponderal
Glibenclamida
ou
(clorpropamid
2,5 a 20
heptica
a favorece o
Glipizida 2,5 a
aumento
e
20
no protege
Gliclazida 40 a
contra
320
retinopatia)
Gliclazida MR
30 a 120
Glimepirida 1 a
8
(1 a 2
vezes/dia)
Metiglimidas
Aumento da 20-30
1-1,5
Gravidez
Hipoglicemia e Reduo
do
Repaglinida 0,5 secreo de
ganho
espessamento
a 16
insulina
ponderal
medio
intimal
Nateglinida 120
discreto
carotdeo
a 360
(repaglinida)
150
(3 vezes/dia)
Biguanidas
Metformina
1.000 a 2.550
(2 vezes/dia)
Reduz
a 60-70
produo
heptica de
glicose com
menor ao
sensibilizado
ra da ao
insulnica
Inibidores de Retardo da 20-30
alfaglicosidade absoro de
Acarbose 50 a carboidratos
300
(trs vezes/dia)
1,5-2
1,5-2
Gravidez,
insuficin
cias renal,
heptica,
cardaca,
pulmonar
e acidose
grave
Gravidez
Desconforto
abdominal,
diarria
Meteorismo,
flatulncia e
diarreia
Diminuio
de
eventos
cardiovasculares
preveno
de
DM2 melhoras
do perfil lipdico
diminuio
do
peso
Diminuio
de
eventos
cardiovasculares
preveno
de
DM2 reduo do
espessamento
mdio
intimal
carotdeo
melhora do perfil
lipdico
Preveno
de
DM2 reduo do
espessamento
mdio
intimal
carotdeo
melhora do perfil
lipdico reduo
da
gordura
heptica
Aumento
de
massa de clulas
beta em modelos
animais
segurana
e
tolerabilidade
efeito neutro no
peso corporal
Glitazonas
Aumento da 35-65
0,5-1,4
Insuficin Reteno
Pioglitazona 15 sensibilidade
cia
hdrica,
a 45
insulina em
cardaca
anemia, ganho
(1 vez/dia)
msculo,
classe III e ponderal,
adipcito e
IV
insuficincia
hepatcito
insuficin cardaca
e
(sensibilizad
cia
fraturas
ores
da
heptica
insulina)
gravidez
Gliptinas
Aumento do 20
0,6-0,8
Hipersens Os
eventos
Sitagliptina 100 nvel de GLPibilidade
adversos mais
mg
1,
com
aos
comuns
1 vez/dia
incremento
compone verificados
Vildagliptina 50 da sntese e
ntes do nos
ensaios
mg
secreo da
medicam clnicos foram
2 vezes/dia
insulina,
ento
faringite,
Saxagliptina 5 alm
da
infeco,
mg
reduo de
nusea
e
1 vez/dia
glucagon
cefaleia
Exenatida
5 Efeitos
30
0,6-1
Hipersens Hipoglicemia,
Aumento
da
mcg e 10 mcg
anteriorment
ibilidade
principalment massa de clulas
Uma
injeo e relatados
aos
e
quando beta em modelos
antes
do em resposta
compone associada
animais. reduo
desjejum
e
dose
ntes do secretagogos. de peso
outra antes do farmacolgic
medicam Nusea,
jantar via sub a do anlogo
ento
vmitos
e
cutnea (SC)
do
GLP-1
diarreia
com ao
Onde: mg/dL = miligrama/decilitro; mg = miligramas, DM2 = diabetes mellitus tipo 2, mcg =
microgramas, GLP-1 = Glucagon-like peptide-1. Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 20111
151
Quadro 66b. Disponibilidade dos antidiabticos orais e insulinas, citados nesta linha-guia, na
lista da Relao Nacional dos Medicamentos Essenciais e do Programa Farmcia de Minas da
Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais
Antidiabticos orais citados na
linha-guia
Medicamentos disponibilizados pela

RENAME/2012 e pelo Programa Farmcia de
Minas da Secretaria de Estado de Minas Gerais
Acarbose
No
Clorpropamida
No
Exenatida
No
Glibenclamida
Sim
Gliclazida
Sim
Glimepirida
No
Glipizida
No
Metformina
Sim
Nateglinida
No
Pioglitazona
No
Repaglinida
No
Saxagliptina
No
Sitagliptina
No
Vildagliptina
No
Insulinas citadas na linha-guia
Insulinas disponibilizadas pela RENAME/2012 e
pelo Programa Farmcia de Minas da Secretaria de
Estado de Minas Gerais
Glulisina
No
Asparte
No
Detemir
No
Glargina*
Sim
Lispro
No
NPH
Sim
Regular
Sim
Onde: RENAME = Relao Nacional de Medicamentos Essenciais. Fonte: Coordenadoria da
Rede de Hipertenso e Diabetes da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais. 2012. *
Insulina no elencada pela RENAME, mas fornecida pela SES/MG mediante critrios
especficos.
152
Recomendaes especficas quanto ao uso da metformina segundo a filtrao

glomerular so destacadas e apresentadas a seguir.
Quadro 67: Recomendaes quanto ao uso da metformina segundo a filtrao glomerular
Nvel de filtrao glomerular

Acima 60 ml/min/m
Ao
Sem contra-indicao
Monitorizar a funo renal anualmente
2
Menor 60 e acima 45 ml/min/m
Continuar o uso com monitorizao da funo renal de
3 a 6 meses
Menor 45 e acima de 30 Diminuir 50 % da dose mxima e monitorizao da
ml/min/m2
funo renal a cada 3 meses
2
Menor 30 ml/min/m
Contra-indicada
Onde: ml/min/m2 = mililitro/minuto/metro quadrado. Fonte: American Diabetes Association,
20117
Escolha do Antidiabtico oral

A escolha do medicamento deve levar em considerao:
Os valores das glicemias de jejum e ps-prandiais e da HbA1c.

O peso e a idade do usurio.
Os transtornos metablicos presentes (resistncia ou deficincia de insulina), as
complicaes crnicas e doenas associadas.
Interaes medicamentosas, reaes adversas e contra-indicaes de cada medicao.
Na maioria dos casos, os usurios com DM2 apresentam obesidade, hipertrigliceridemia, baixo
HDL-C e HAS caracterizando um estado de resistncia insulina. Assim, so mais apropriados
os medicamentos que melhoram a ao da insulina e consequentemente evitam o ganho
ponderal (fase 1).
Com o passar dos anos, o usurio desenvolver deficincia de secreo da insulina estando
indicados medicamentos que estimulam a secreo da insulina. Nesta fase, a monoterapia no
suficiente para manter o bom controle metablico sendo necessria a combinao de
medicamentos orais (fase 2).
Quando esta associao medicamentosa no conseguir manter um bom controle metablico,
poder ser necessrio introduzir insulina NPH antes de dormir (fase 3).
153
Quando o usurio apresentar insulinopenia clara (perda de peso significativa e cetonria) ser
necessrio iniciar a insulinizao plena e vrios esquemas podem ser utilizados, desde o
convencional (2 doses dirias) at o intensivo com mltiplas doses (3 ou mais doses dirias)
(fase 4).
Funo da Clula Beta
Na Figura 7 pode-se visualizar o algoritmo teraputico para o manejo do DM2 segundo as

fases de evoluo da doena anteriormente citadas.69
Fase 1
Metformina
Fase 2
Fase 3
Pioglitazona
Combinaes ou Combinao
monoterapia
com
insulina
com
noturna
Sulfonilureias,
Acarbose
Repaglinida,
Sitagliptina
Nateglinida
Vildagliptina
Sitagliptina,
Saxagliptina
Vildagliptina,
Rosiglitazona
Fase 4
Insulinizao
plena opcional:
manter
sensibilizador de
insulina
Saxagliptina
Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 20111
154
Insulinas
A insulina um hormnio necessrio ao metabolismo normal de carboidratos, protenas e

gorduras. Usurios com DM1 apresentam deficincia de secreo de insulina devido falncia
das clulas beta pancreticas enquanto usurios com DM2 apresentam nas fases iniciais
hiperinsulinemia e resistncia ao da insulina e somente posteriormente apresentam
falncia pancretica com deficincia de secreo deste hormnio.47
No quadro 68 so apresentadas as principais caractersticas das preparaes insulnicas
disponveis no mercado brasileiro.
Quadro 68: Caractersticas das insulinas
Onde: NPH = Neutral Protamine de Hagedorn. Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 20111
155
Na Figura 8 observa-se o perfil de ao das preparaes insulnicas disponveis no Brasil.
Figura 8: Perfil de ao das preparaes insulnicas
Insulinizao oportuna do diabetes mellitus tipo 2
Ao diagnstico
Glicemia acima de 250 mg/dl com um ou mais dos seguintes critrios:
- Perda de peso significativa
- Sintomas graves e significantes
- Cetonria
Se o usurio apresentar glicemia acima de 250 mg/dl, cetoacidose diabtica ou estado
de hiperosmolaridade e/ou doena grave ser necessria a hospitalizao47.
Ao longo do tratamento
Quando a combinao de drogas orais no for eficaz para atingir um bom controle
glicmico, deve-se iniciar de forma oportuna a insulinoterapia, obedecendo a um
processo de reposio progressiva com base na evoluo dos resultados da HbA1c. Em
algumas situaes como a gravidez, intercorrncias clnicas graves, insuficincia renal
ou heptica, cirurgias a insulinoterapia oportuna tambm deve ser realizada.
156
Figura 9: Insulinizao oportuna no diabetes mellitus tipo 2
Insulinizao noturna do diabetes mellitus tipo 2
Usurios com glicemias de jejum acima de 160 mg/dL e HbA1c elevadas em uso de
doses mximas de antidiabticos orais devem iniciar com insulinoterapia noturna.
Manter a mesma dose das medicaes e iniciar com insulina NPH preferencialmente
ou anlogo de ao prolongada (glargina ou detemir) ao deitar.7,47 A dose da insulina
NPH varia de 0,1 UI/Kg/dia (usurios magros) a 0,2 UI/Kg/dia (usurios obesos).
Aumentar gradualmente 2 unidades, a cada 3 dias, at o mximo de 14 UI. Se o
usurio apresentar hipoglicemia, reduzir 4 unidades. Quando no se obtm o controle
adequado a insulinizao plena pode ser necessria e vrios esquemas podem ser
utilizados, desde o convencional (2 doses dirias) at o intensivo com mltiplas doses
(3 ou mais doses dirias). O fluxograma 7 sistematiza a insulinizao ao deitar.
157
Fluxograma 7 - Insulinizao ao deitar
Onde: UI = unidade internacional; Kg = quilograma; mg/dL = miligramas/decilitros; Hb =

hemoglobina
158
Insulinizao plena
Usurios em tratamento combinado com drogas orais e insulina ao deitar que mantm
controle inadequado devem iniciar com insulinizao plena. Vrios esquemas podem
ser utilizados, desde o convencional (2 doses dirias) at o intensivo com mltiplas
doses (3 ou mais doses dirias), conforme descrito a seguir. Nesta fase, as medicaes
que estimulam a secreo da insulina podem ser retiradas e mantidas aquelas que
agem na sensibilizao da insulina (metformina ou glitazonas). Porm esta teraputica
combinada leva reteno hdrica com aumento do peso corporal e edema,
principalmente quando se associa insulina com glitazona, devendo esta ser prescrita
com cautela em indivduos com insuficincia cardaca (IC). Usurios com IC estgio III
apresentam contra-indicao para o uso das glitazonas.
O esquema convencional utiliza 2 doses de insulina intermediria (NPH) ou 1 dose de
insulina de ao prolongada (glargina ou determir) para a suplementao basal.
O esquema intensivo com mltiplas doses utiliza 3 ou mais aplicaes dirias de
insulina intermediria (NPH) ou 1 dose de insulina de ao prolongada (glargina ou
determir) para a suplementao basal.
A insulina regular ou anlogos de ao ultrarrpida so utilizados para ajustes antes
das refeies dependendo dos resultados das glicemias capilares.47
A insulina NPH apresenta pico de ao de 4 a 10 horas e durao do efeito por 10 a 18
horas.
O fracionamento das doses de insulina NPH se encontra no quadro abaixo.
Quadro 69: Fracionamento das doses de insulina NPH

Antes do caf
Antes do almoo
Antes do jantar
Antes de deitar
2/3 NPH
1/3 NPH
1/3 NPH
1/3 NPH
1/3 NPH
Onde: NPH = Neutral Protamine de Hagedorn. Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes 20111.
O esquema de fornecimento da maior parte da dose de insulina NPH pela manh

aumenta o risco de hipoglicemia antes do almoo e ao final da tarde, necessitando de
aumentar a ingesto de lanches em torno das 10 h e tarde, entre 16 e 17 h, o que
resulta em uma maior ingesto calrica, ganho de peso e piora do controle do DM. Da
mesma forma, a administrao de insulina NPH antes de jantar aumenta o risco de
hipoglicemia pela madrugada sendo mais indicado utiliz-la antes de dormir.
O efeito da insulina NPH administrada noite pode ser avaliado pelas glicemias de
jejum ou ainda glicemias da madrugada. Esta administrao noturna realizada com a
159
finalidade de diminuir a produo heptica noturna de glicose e consequentemente

controlar as glicemias de jejum.
O efeito da insulina NPH administrada pela manh pode ser avaliado pela glicemia
antes do almoo e antes do jantar.47
A insulina glargina no apresenta um pico de ao e tem uma durao de 22 a 24
horas sendo utilizada para promover nveis basais contnuos de insulina mimetizando a
liberao fisiolgica da mesma.47
A insulina detemir apresenta pico de ao de 6 a 8 horas e durao do efeito por 18 a
22 horas podendo ser necessria a utilizao de 2 doses dirias.47
A insulina regular apresenta pico de ao de 2 a 3 horas e durao do efeito por 5 a 8
horas devendo ser utilizada meia hora antes das refeies ou em situaes de
descompensao aguda em esquemas de injees mltiplas. Seu efeito pode ser
avaliado pelas glicemias ps-prandiais.
As insulinas ultrarrpidas apresentam pico de ao de 0,5 a 2 horas e durao do
efeito por 3 a 5 horas permitindo serem utilizadas no incio das refeies ou em
situaes de descompensao aguda em esquemas de injees mltiplas. Seu efeito
pode ser avaliado pelas glicemias ps-prandiais.
Insulinizao do diabetes mellitus tipo 1
A dose total de insulina para DM1, com diagnstico recente, varia de 0,5 a 1 UI/kg/dia,
porm em alguns casos doses maiores podem ser necessrias. Esta dose total deve ser
dividida segundo esquemas apresentados anteriormente.47
Os ajustes devem ser feitos individualmente dependendo dos resultados das glicemias
capilares.47
Em casos de hipoglicemia grave pode ser necessrio utilizar anlogos de insulina ou
bomba de infuso de insulina.47
A recomendao que se segue sistematiza o esquema teraputico para tratamento de usurios

com DM2 com as medicaes disponveis no Programa Farmcia de Minas.
Anti-diabticos orais: Metformina, Sulfoniluria
Insulina NPH, ao deitar
Insulinizao plena
160
Orientaes da Sociedade Brasileira de Diabetes para insulinizao dos

usurios diabticos
Aplicao de insulina
O desenvolvimento de habilidades especficas para a utilizao da insulina dever ser o foco
principal do educador.
A aplicao de insulina deve seguir rigorosa padronizao, observando-se atentamente cada
etapa, para que erros tcnicos sejam evitados, com conseqente prejuzo no controle do
usurio.
Os instrumentos disponveis para a aplicao da insulina

Os instrumentos disponveis para a aplicao da insulina so as seringas, canetas injetoras e
bombas de infuso.
Seringas e agulhas
As escalas das seringas devem corresponder concentrao de U-100. As seringas com agulha
removvel possuem em sua ponta um espao morto que armazena at 5 UI de insulina. Essa
insulina no computada na escala numrica, nem administrada ao usurio, podendo ser
usada com segurana em aplicaes com um nico tipo de insulina. O nico inconveniente o
desperdcio do produto. Essa seringa no deve ser utilizada para retirar a mistura de insulinas
na mesma seringa, pois ocorreria erro na dosagem.
As seringas com agulha acoplada (fixa) com opes em tamanho de agulhas 12,7 x 0,33mm e 8
x 0,3mm possuem apresentao em volumes diferenciados de 0,3 ml (30 UI) e 0,5 ml (50 UI)
para prescrio de at 30 e 50 UI respectivamente, com graduao de uma em uma unidade. A
seringa de 1ml (100 UI) para prescrio de at 100 UI possui graduao de duas em duas
unidades.
A espessura da pele no local da injeo em adultos com DM varia minimamente por
caractersticas demogrficas, incluindo IMC (por exemplo: pessoas obesas tm dimenses
semelhantes as da pele de uma pessoa com peso normal ou baixo peso). Outro estudo sobre a
espessura da epiderme indicou que a espessura mxima total de aproximadamente 2,4 mm,
independente do sexo, IMC, idade adulta ou origem tnica.
161
Recomendaes para crianas e adolescentes

Canetas: agulhas de 4, 5 ou 6 mm.
Seringas: agulhas de 8 mm (angulao de 45 o e prega cutnea).
Adultos (incluindo obesos)
Canetas: agulhas de 4, 5 e 6 mm
Agulha de 4 mm: ngulo de 90 o, prega dispensvel se no for magro.
Agulha de 5 mm: ngulo de 90 o, prega dispensvel se no for magro.
Agulha de 6 mm: ngulo de 90 o graus e prega cutnea necessria ou ngulo de 45o.
Seringas: agulhas de 8 mm - ngulo de 90 o graus e prega cutnea, se for magro ngulo
de 45 o e prega cutnea.
Gestantes
Sempre fazer a prega cutnea em qualquer local de aplicao
Evitar o uso do abdmen como local de aplicao no ltimo trimestre de gestao
Em usurios magros recomendada a utilizao das ndegas como regio para
aplicao de insulina.
Canetas: 5 mm e ngulo de 45o
Seringas: agulha de 8 mm e ngulo de 45o
Canetas injetoras
mais um instrumento que auxilia o usurio em suas aplicaes de insulina, principalmente

com o uso de mltiplas doses dirias (MDI). Encontram-se hoje no mercado brasileiro canetas
descartveis e reutilizveis. As misturas de insulinas no podem ser feitas nas canetas
injetoras.
Bomba de infuso de insulina

Estes aparelhos permitem simular o que acontece na fisiologia normal, com liberao contnua
de insulina (basal) e por meio de pulsos (bolus) no horrio das refeies, ou para corrigir a
hiperglicemia, sendo capazes de proporcionar grande flexibilidade ao estilo de vida,
particularmente em relao aos horrios das refeies e viagens.
162
Local de aplicao da insulina

Devem-se realizar as aplicaes de insulina no tecido subcutneo que se situa abaixo da derme
e constitudo por clulas adiposas e extensa rede de capilares, os quais possibilitam absoro
lenta, garantindo o seu perfil farmacocintico. As regies mais recomendadas para aplicao
de insulina subcutnea encontram-se listadas a seguir e podem ser visualizadas na figura 10.
Abdome: regies lateral direita e esquerda, distantes de 4 a 6 cm da cicatriz umbilical.

Coxa: face anterior e lateral externa. Em adultos compreende a regio entre 12 e 15
cm abaixo do grande trocanter e de 9 a 12 cm acima do joelho, em uma faixa de 7 a 10
cm de largura. Em crianas a regio a mesma, respeitando-se a proporcionalidade
corporal.
Brao: face posterior.
Ndega: quadrante superior lateral externo da regio gltea.
Figura 10: reas de aplicao de insulina.
O rodzio nos locais de aplicao importante na preveno de lipo-hipertrofia que se

caracteriza por uma alterao no tecido adiposo decorrentes da aplicao de insulina sempre
no mesmo local. Recomenda-se evitar a aplicao em uma mesma regio e a distncia entre as
aplicaes deve ser de aproximadamente 2 cm uma da outra.
163
Cada regio de aplicao da insulina apresenta uma velocidade de absoro, sendo maior no
abdome, seguido de braos, coxas e ndegas.
A prtica esportiva aumenta o fluxo sangneo e, conseqentemente, a absoro torna-se
mais rpida, portanto desaconselhvel a aplicao de insulina, na regio do corpo que ser
mais utilizada durante o exerccio.
A escolha do local de aplicao e o rodzio contribuem positivamente para a absoro da
insulina e devero ser discutidos e acordados junto ao diabtico. A insulina regular deve ser
aplicada preferencialmente no abdmen para aumentar a taxa de absoro, enquanto a NPH
deve ser aplicada, preferencialmente, nas coxas ou nas ndegas, para retardar a absoro e
reduzir o risco de hipoglicemia.
Absoro da insulina
Vrios fatores podem influenciar a absoro ou biodisponibilidade da insulina:
Local da aplicao
Profundidade da aplicao
Concentrao e dose da insulina
Degradao fisiolgica da insulina no local da aplicao
Variao entre usurios da farmacocintica da insulina
Tcnica de aplicao de insulina
Lavar cuidadosamente as mos. Reunir todo o material necessrio, ou seja, insulina

prescrita, seringa com agulha e algodo embebido em lcool 70%.
As insulinas NPH e as pr-misturas devem ser homogeneizadas lentamente, 20 vezes
antes de cada aplicao, garantindo a ao da insulina, rolando o frasco com
movimentos interpalmares suaves, tomando o cuidado de no agitar o frasco
vigorosamente, at a mistura ficar homognea.
Realizar a desinfeco da borracha do frasco de insulina com algodo embebido em
lcool 70%. Retirar o protetor do mbolo, mantendo o protetor da agulha, puxar o
mbolo, por sua extremidade inferior, at a graduao correspondente dose de
insulina prescrita, tomando o cuidado de no tocar a parte interna do mbolo (figura
11).
164
Figura 11: Tcnica de aplicao insulina etapa 1
Retirar o protetor da agulha e injetar o ar dentro do frasco de insulina, previamente

desinfetado, pressionando o mbolo at o seu final, sem retirar a agulha (figura 12).
Posicionar o frasco de cabea para baixo e puxar o mbolo at a dose prescrita,

tomando o cuidado de no tocar a parte interna do mbolo. Se houver presena de
bolhas de ar possvel elimin-las golpeando-as com as pontas dos dedos e assim que
as bolhas atingirem o bico da seringa empurrar o mbolo novamente e aspirar a
quantidade de insulina que falta. As pequenas bolhas de ar no so perigosas se
injetadas, mas sua presena reduz a quantidade de insulina a ser administrada. Retirar
a agulha do frasco, protegendo-a at o momento da aplicao (figura 13).
165
Realizar a antissepsia da pele com algodo embebido em lcool a 70% e esperar o

mesmo secar. Fazer uma prega subcutnea preferencialmente com os dedos polegar e
indicador. Introduzir a agulha num ngulo de 90 graus. Manter a prega durante a
injeo de insulina aguardando no mnimo 5 a 10 segundos antes da retirada da
agulha. Em seguida, desfazer a prega. A prega subcutnea dispensvel quando
utilizadas agulhas de 4 mm, 5 mm e 6 mm em adultos. Recomenda-se a prega
subcutnea para crianas, adolescentes e adultos, quando a regio escolhida para a
aplicao for escassa de tecido subcutneo, independentemente do comprimento da
agulha utilizada.
Recomenda-se um ngulo de 90 graus quando o comprimento da agulha for
adequado. Caso o tamanho da agulha seja maior que a indicada o ngulo de aplicao
dever ser de 45 graus.
A aspirao aps a introduo da agulha desnecessria quando se utiliza tcnica e
equipamento adequados.
Tcnica de mistura de insulinas

Para melhorar o perfil glicmico de alguns usurios a comum a prtica de misturar dois tipos
de insulina na mesma seringa. Nem todas as insulinas podem ser associadas. No quadro 70 as
orientaes para realizar associaes de insulinas podem ser observadas.
166
Quadro 70: Orientaes para associaes de insulina
Insulina
Associao
Orientao (se pertinente)
NPH e Regular
NPH e ultra-rpida
Sim
Sim
Aspirar primeiro a insulina Regular

Utilizar imediatamente aps o
preparo
Regular e lenta
No
Glargina ou Detemir com outra No
insulina
Onde: NPH = Neutral Protamine de Hagedorn. Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 20111
Tcnica de preparo da mistura de insulinas
Lavar as mos com gua e sabo.

Separar a seringa e as insulinas.
Rolar o frasco de insulina de aspecto leitoso (NPH), levemente entre as mos, no
mnimo 20 vezes, para garantir a homogeneizao e ao correta da insulina.
Fazer assepsia da borracha dos frascos com lcool 70%.
Introduzir uma quantidade de ar na seringa igual dose de insulina NPH prescrita pelo
seu mdico.
Injetar o ar dentro do frasco que contm a insulina NPH. Sem extrair a insulina, retirar
a agulha.
Introduzir uma quantidade de ar na seringa igual dose de insulina REGULAR ou
ULTRARRPIDA prescrita pelo seu mdico.
Injetar o ar dentro do frasco que contm insulina REGULAR ou ULTRARRPIDA.
Neste momento comear a aspirao da insulina: virar o frasco e aspirar a insulina
lentamente at a marca da escala que indica a quantidade de insulina REGULAR/
ULTRARRPIDA prescrita.
Retornar o frasco para a posio inicial e retirar a agulha lentamente.
Pegar o frasco de insulina NPH. Com a mesma seringa que j contm a insulina
Regular/Ultrarrpida, introduzir a agulha nesse frasco de insulina NPH, segurando no
corpo da seringa para no perder a insulina Regular/ Ultrarrpida que est na seringa.
Aspirar lentamente a insulina NPH prescrita. O total preparado dentro da seringa deve
corresponder soma das insulinas NPH + REGULAR/ ULTRARRPIDA prescrita pelo seu
mdico.
Retirar a agulha do frasco, e prosseguir obedecendo s mesmas recomendaes
citadas na tcnica de aplicao de insulina.
167
Observao: Se a quantidade aspirada for maior do que a necessria, descartar as insulinas da

seringa e reiniciar o procedimento.
Reutilizao de seringas e agulhas

No Brasil, considerando que as garantias de fabricao e esterilidade dos produtos so
garantidas pelos fabricantes apenas no primeiro uso, as embalagens das agulhas e seringas
trazem a recomendao de uso nico impressa, conforme exigncia da Agncia Nacional de
Vigilncia Sanitria (ANVISA) Resoluo da Diretoria Colegiada (RDC) 156, de 11 de agosto de
2006.1
Em situaes de extrema necessidade, se o paciente e a famlia optarem pelo

reaproveitamento, a tcnica assptica dever ser rigorosamente orientada e observada, como
a higiene correta das mos, o uso do lcool a 70% para assepsia da borracha do frasco de
insulina e da pele. A seringa deve ser reencapada em local limpo e seco, no deve ser lavada
em gua corrente ou passada em lcool, e deve ser realizada uma aspirao de pequena
quantidade de ar para evitar obstruo da agulha. 1
O usurio deve ser informado sobre a necessidade de observar rigorosamente as reas de
aplicao da insulina para deteco de possveis infeces ou processos inflamatrios e
tambm deve ser informado sobre possveis alteraes na absoro da insulina.1
As complicaes da insulinoterapia podem ser observadas no quadro 71.
Quadro 71: Complicaes da Insulinoterapia
Tipo
Explicao
Hipoglicemia
Est associada ao uso de doses incorretas de insulina,

aplicao intramuscular, omisso de refeies e realizao de
exerccios fsicos sem os cuidados necessrios. Outros fatores
que podem causar hipoglicemia so a insuficincia adrenal,
tireoideana, hipofisria, renal, heptica e o uso de lcool. O
uso de beta-bloqueadores pode mascarar os sintomas da
hipoglicemia.
O tipo mais comum a lipo-hipertrofia e os principais fatores
de risco para o seu desenvolvimento so o tempo de uso da
insulina, a freqncia do rodzio nos pontos de aplicao e a
quantidade de vezes que a agulha reutilizada na
autoaplicao. Nessas regies a sensibilidade dor pode
diminuir significativamente. A absoro da insulina lenta e
irregular levando hiperglicemia. O usurio deve ser
orientado:
Lipodistrofia
168
Evitar este local de aplicao da insulina.

Realizar um rodzio nos locais de aplicao da insulina.
Sobre os riscos da reutilizao de agulhas.
2.8 Complicaes agudas
2.8.1. Crises hiperglicmicas

A cetoacidose diabtica (CAD) e o estado hiperglicmico hiperosmolar (EHH) so complicaes
agudas graves do DM. A taxa de mortalidade da CAD menor que 5% enquanto a do EHH esta
em torno de 15%. O prognstico de ambas depende das condies de base do usurio com
piora sensvel em idosos, gestantes e portadores de doenas crnicas.47
Os fatores precipitantes das crises hiperglicmicas encontram-se listados no quadro 72.
Quadro 72: Fatores precipitantes das crises hiperglicmicas

Fatores precipitantes
Infeces de vias areas superiores, pneumonias e infeces do trato urinrio
Acidente vascular cerebral, infarto agudo do miocrdio, traumas
Ingesto excessiva de lcool
Distrbios psiquitricos
Uso de antipsicticos atpicos
Uso de drogas lcitas e/ou ilcitas
Uso de bomba de insulina (obstruo parcial ou total do cateter)
Os mecanismos bsicos na patognese das crises hiperglicmicas so a reduo na

concentrao efetiva de insulina circulante e a liberao excessiva dos hormnios contrareguladores. Como conseqncia ocorrer hiperglicemia, hiperosmolaridade no espao
extracelular e liberao de cidos graxos livres do tecido adiposo que sero oxidados em
corpos cetnicos. No EHH a concentrao de insulina inadequada para facilitar a utilizao da
glicose nos tecidos perifricos, mas suficiente par impedir a liplise acentuada e a
cetognese que normalmente ocorrem na CAD. Como manifestaes clnicas se observam a
diurese osmtica, desidratao intensa, sonolncia, torpor e coma.47
169
O diagnstico diferencial pode ser realizado segundo os parmetros laboratoriais descritos no

quadro 73.
Quadro 73: Critrios diagnsticos na avaliao laboratorial das crises hiperglicmicas
Critrios
CAD
EHH
Glicemia
> 250 mg/dL
> 600 mg/dL
pH arterial
< 7,3
>= 7,3
Bicarbonato srico
> 15 mEq/L
> 18 mEq/L
Cetonemia e cetonria
Varivel
Discretas
Osmolaridade srica
Normal
> 320 mOsmol/Kg
nion gap
Aumentado
Normal
Onde: CAD = cetoacidose diabtica; EHH = hiperglicmico hiperosmolar; mg/dL =
miligrama/decilitro; mEq/L = miliequivalente/litro; mOsmol/Kg = miliosmol/quilograma.

Outras manifestaes laboratoriais incluem: leucocitose, aumento das escrias nitrogenadas,

distrbios eletrolticos, hipertrigliceridemia e hiperamilasemia.
Os objetivos do tratamento so a correo da desidratao, dos distrbios eletrolticos e cidobsicos, a reduo da glicemia e da osmolaridade e a identificao e tratamento do fator
precipitante.47 Maior detalhamento sobre o tratamento encontra-se no quadro 74.
Quadro 74: Tratamento das crises hiperglicmicas
Correo de desidratao
Soluo salina isotnica 15 a 20 ml/Kg/h se funes cardaca e renal normais.
Se sdio normal ou elevado pode-se utilizar soluo hipotnica (NaCl 0,45% em uma mdia
de 4 a 14 ml/Kg/h).
Se funo renal normal iniciar infuso de potssio 20 a 30 mEq/L com o objetivo de mantlo entre 4 a 5 mEq/L.
Correo de acidose e da hiperglicemia
Insulina regular ou ultrarrpida preferencialmente por via intravenosa (IV) em infuso
contnua na dose de 0,1 UI / Kg / h (5 a 7 UI / h). Em casos leves ou moderados pode-se
utilizar insulina regular intramuscular (IM) ou anlogos ultrarrpidos subcutneos (SC).
Quando a concentrao de glicose atingir 250 mg/dL, ou menos, na CAD, ou 300 mg/dL, ou
menos, no EHH, iniciar o esquema de insulinizao SC com insulina regular ou anlogos
ultrarrpidos de 4/4 h.
Critrios de controle da CAD:
Glicemia < 200 mg/dL
Bicarbonato srico > 18 mEq/L
pH > 7,3
Assim que for alcanado o controle e o usurio conseguir se alimentar, iniciar o uso de
insulina basal e mltiplas doses de insulina de ao rpida ou ultrarrpida.
170
A utilizao de bicarbonato na CAD controversa, mas a literatura considera prudente o

uso em baixas doses quando pH < 7,1.
Complicaes mais frequentes na CAD e EHH
Hipoglicemia
Hipopotassemia
Edema cerebral (raro no adulto)
Onde: CAD = cetoacidose diabtica; EHH = hiperglicmico hiperosmolar; ml/Kg/h =
miligrama/decilitro/hora; mEq/L = miliequivalente/litro; UI/h = unidade internacional/hora;
pH = potencial hidrogeninico. Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 20111
171
2.9 Referncias
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177
SEO 3: DOENA RENAL CRNICA
3.1. Definio e epidemiologia

Por definio, apresenta DRC qualquer indivduo que, independente da causa, e por um
perodo superior a 3 meses, apresentar TFG <60 mL/min/1,73m2 ou 60 mL/min/1,73m2,
associada a pelo menos um marcador de leso do parnquima renal (p. ex., micro ou
macroalbuminria e/ou hematria e/ou alterao de imagem renal).1
No ltimo censo sobre terapia renal substitutiva (TRS), realizado pela Sociedade Brasileira de
Nefrologia, a HAS e o DM foram identificados, mais uma vez, como as principais causas de
DRC.2 Contudo, at o momento, no existe estudo nacional sobre a prevalncia da DRC nos
estgios no dialticos.
Para fins de programao e baseando-se na observao de que as causas e fatores de risco
para a DRC no Brasil so semelhantes as dos Estados Unidos e da Europa, a SES/MG estima
que 10,5 a 13,1% dos adultos mineiros (com idade igual ou maior a 18 anos) apresentem DRC
em um dos seus estgios.3
3.2. Preveno da doena renal crnica nos usurios hipertensos e

diabticos
Rastrear os usurios hipertensos e diabticos permite o diagnstico precoce da DRC,
particularmente nos estgios iniciais, quando a doena assintomtica, e possibilita a
implementao de intervenes que diminuam a velocidade de progresso e as complicaes
da doena.1,4 A HAS altamente prevalente na doena renal diabtica.5
A HAS pode ser tanto causa como consequncia da DRC e contribui desfavoravelmente no
prognstico da doena renal e suas comorbidades cardiovasculares.5,6 O nvel pressrico,
juntamente com a quantidade de albuminria, constituem os dois fatores com impactos mais
adversos na velocidade de diminuio da TFG nos usurios hipertensos. No tratamento da
HAS, em usurios com DRC, deve-se considerar e priorizar as medicaes com comprovada
eficcia de proteo renal e cardiovascular.1,4-6
178
A doena renal diabtica a segunda causa de falncia funcional renal com necessidade de
TRS no Brasil.2 Usurios com diagnstico recente de DM, ou sabidamente diabticos,
acompanhados por sete anos, apresentam chance de 71% e 93%, respectivamente, de
desenvolverem DRC quando comparados aos indivduos normoglicmicos no perodo basal do
estudo.7 Nestes usurios, o controle glicmico rigoroso reduz a ocorrncia de
microalbuminria e de macroalbuminria (ou proteinria).8 Adicionalmente, importante
ressaltar que o controle rigoroso da presso arterial reduz a ocorrncia de microalbuminria
em usurios com DM.9
Recomendao
Em usurios com HAS e DM, o rastreio da doena renal crnica por meio da avaliao funcional
renal (TFG) e documentao de leso de parnquima renal (albuminria e/ou hematria e/ou
alterao de imagem) deve ser realizado quando do diagnstico e, se negativo, repetido
anualmente.
3.3. Diagnstico da doena renal crnica

O diagnstico da DRC baseia-se na documentao da diminuio da TFG e leso do
parenquima renal (Fluxogramas nmeros 8 e 9 item 3.7 Anexos).
A utilizao da creatinina srica, isoladamente, para estimar a TFG insatisfatria pelos
seguintes motivos: 1) A creatinina produzida nos msculos e, consequentemente, depende
da massa muscular, devendo ser ajustada para fatores que influenciam este parmetro,
quando empregada para determinao da TFG; e 2) a relao inversa da creatinina com a TFG
no uma relao direta (linear) e, por isso, o nvel de creatinina srica s aumentar aps a
TFG ter decado cerca de 50%-60% de seu valor normal.1,4,10
A TFG a melhor medida geral da funo renal e a mais facilmente compreendida pelos
profissionais de sade e pelos usurios. Estimar TFG permite uma medida mais acurada da
funo renal do que a dosagem isolada da creatinina srica, particularmente em usurios
idosos, alm de alertar para a necessidade de ajuste da dosagem de medicaes de excreo
renal quando necessria.1,4,11 As equaes ou frmulas de estimativa da TFG so amplamente
disponveis, sendo as mais utilizadas a de Cockcroft e Gault (CG),12 a desenvolvida para o
estudo Modification of Diet in Renal Diseases (MDRD)13 e, mais recentemente, a equao do
grupo Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI).14
A equao de CG estima a depurao da creatinina e foi desenvolvida em homens

caucasianos hospitalizados, com idade de 18 a 92 anos e com funo renal normal.
179
No foi padronizada para a rea de superfcie corporal de 1,73m2 e necessita de

correo para as mulheres. Como o peso encontra-se na parte superior da frmula, a
equao de CG sistematicamente superestima a depurao creatinina em indivduos
obesos e edemaciados.12
A equao do estudo MDRD foi originalmente desenvolvida em usurios com DRC e no incluiu
indivduos saudveis. O padro-ouro usado no desenvolvimento da equao MDRD foi a
2
depurao de iotalamato e, portanto, estima a TFG em mL/min/1,73m .7 Atualmente, uma
frmula abreviada do MDRD com quatro variveis tem sido recomendada, porque seu
desempenho to bom quanto a equao original.13 As TFG calculadas com a equao do
2
MDRD e a TFG real (determinada) so muito prximas para resultados <60 mL/min/1,73 m ,
enquanto a TFG excede a taxa estimada por um valor pequeno quando a TFG >60
2
mL/min/1,73 m .11
O grupo Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) desenvolveu, a partir de
coorte que incluiu indivduos com e sem DRC, uma nova equao que uma variao da
frmula do MDRD. A equao, denominada de CKD-EPI, usa as mesmas quatro variveis que a
equao do MDRD, mas, comparativamente, apresenta melhor desempenho e previso de
risco. As observaes de menor vis e maior acurcia da equao CKD-EPI relativamente
equao do estudo MDRD, em particular nas faixas de TFG >60 mL/min/1,73 m2, constitui o
racional para preconizar o seu uso clnico em substituio s equaes de estimativa da TFG
at ento utilizadas.14
A estimativa da TFG pode ser realizada, de maneira simples, e por todos os membros que
compem a equipe de sade, atravs de nomogramas. Os nomogramas 1 (para mulheres) e 2
(para homens), constantes do item 3.7 Anexos, foram construdos para estimar a TFG a
partir da frmula CKD-EPI, utilizando trs das quatro variveis que compem a equao CKDEPI: idade (nos limites de 18 a 80 anos), sexo e creatinina sangunea (nos limites de 0,6 a 5
mg/dL).15 A quarta varivel, raa negra, foi omitida pois importante somente para a
populao dos Estados Unidos da Amrica.
A documentao da leso do parnquima renal o outro componente da definio de DRC.
2
Particularmente nos casos em que a TFG for > 60mL/min/1,73 m , o diagnstico de DRC s
1,4,5
pode ser estabelecido, se houver documentao de leso do parnquima renal.
1,4,5
A albuminria o marcador de leso do parnquima renal mais amplamente utilizado.
um achado frequente e precoce nas leses glomerulares decorrentes da hipertenso arterial e

1,4,5
do diabetes.
A utilizao das fitas de imerso para a pesquisa de albuminria (mtodo
semi-quantitativo) s detecta nveis de albuminria>300 mg/g de creatinina
(macroalbuminria ou proteinria). O resultado positivo para albuminria, na fita de imerso,
demanda a quantificao da perda urinria de albumina, atravs da sua determinao na urina
coletada em 24 horas ou atravs da relao protena/creatinina na primeira amostra urinria
1,4,5
da manh.
180
A observncia de resultado negativo para albuminria com fita de imerso, em usurios

hipertensos e/ou diabticos, indica a necessidade da pesquisa de microalbuminria, a qual
pode ser realizada em amostra urinria isolada (relao albumina/creatinina) ou em urina
16
coletada em 12 horas ou 24 horas (Quadro 75).
Quadro 75. Valores de albuminria de acordo com a tcnica de coleta urinria
Amostra urinria
Unidade
Sexo
Valor anormal
Coleta de 24 horas
MG
Ambos
Coleta de 12 horas noturna
g Alb/min
Ambos
Amostra isolada (primeira da mg Alb/ g Cr
Homens
manh)
Mulheres
Onde: mg = miligrama; g = micrograma; Alb = albumina; g = grama;
K/DOQI 2007.5
30-300
20-200
>17
>20
Cr = creatinina. Fonte:
A quantificao da albuminria em usurios hipertensos e diabticos permite prever

usurios que evoluiro com perda funcional renal, usurios com maior propenso a
desenvolver complicaes cardiovasculares e usurios com maiores chances de bito
no curso da doena.1,4-9
Recomendaes
Em usurios com HAS e DM, o diagnstico da DRC deve se basear na estimativa da
TFG, a partir da dosagem da creatinina srica.
Em usurios com diagnstico de HAS ou DM, a comprovao de leso do
parnquima renal deve ser realizada atravs da documentao de quantidades

anormais de albumina na urina, devendo ser repetida anualmente, se negativa.
3.4. Estadiamento da doena renal crnica

A DRC , atualmente, estratificada em estgios de um a cinco, de acordo com a TFG do
1
usurio. Em reunio de consenso recente, os debatedores propuseram manter a classificao
17
da DRC em cinco estgios, mas subdividindo o estgio 3 em 3A e 3B. O estadiamento da DRC

permite identificar os usurios com maior probabilidade de apresentar as complicaes e
181
comorbidades da doena, bem como aqueles com maior chances de progresso para falncia
funcional renal e necessidade de tratamento dialtico ou transplante renal, alm de
uniformizar a terminologia empregada, facilitando a comunicao entre os profissionais de
1,3,16
sade e destes com o usurio e seus familiares.
A diminuio progressiva da TFG se associa com nveis de hemoglobina diminudos,

clcio baixo e fsforo aumentado e acidose metablica.1,4 Consequentemente,
estratificar a TFG estimada recomendado, no diagnstico precoce das complicaes
metablicas da DRC.1 A reduo da TFG para valores <45 mL/min/1,73 m2 (estgios 3B, 4
e 5) um preditor importante de doena cardiovascular futura e de necessidade de TRS
(dilise ou transplante renal).
1,17
1
O Quadro 76 apresenta a classificao da DRC, proposta pela NKF KDOQI , recentemente

referendada pela fundao Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO), em reunio
17
de consenso sobre definio, classificao e estratificao de risco da DRC.
Quadro 76. Estgios da doena renal crnica baseados na taxa de filtrao glomerular e
presena ou no de leso do parnquima renal
Estgio da DRC
TFG (mL/min/1,73 m2)
Leso do parnquima renal
1
90
Sim
2
60-89
Sim
3A
45-59
Sim ou no
3B
30-44
Sim ou no
4
15-29
Sim ou no
5
<15
Sim ou no
Onde: DRC = doena renal crnica; TFG = taxa de
mL/min/m2=mililitro/minuto/metro quadrado. Fonte: K/DOQI 2007.5
filtrao
glomerular;
Recomendao
A DRC, decorrente da HAS e DM, deve ser estadiada, objetivando identificar os usurios
nos estgios assintomticos da doena e aqueles com maiores chances de desfechos adversos.
182
3.5. Encaminhamento da doena renal crnica para acompanhamento

nefrolgico conjunto
A otimizao do manejo do usurio hipertenso ou diabtico que apresenta DRC permite
reduzir a velocidade de perda da funo renal, diminuir a morbimortalidade, reduzir a
necessidade de hospitalizao e o tempo de permanncia hospitalar, diminuir a necessidade
de incio do tratamento dialtico em situao de urgncia/emergncia mdica e com acesso
vascular temporrio (cateteres), aumentar a possibilidade de transplante renal (inclusive dos
usurios que ainda no estejam em dilise) e ofertar educao e letramento do usurio sobre
1,4-7
a sua doena.
O usurio hipertenso ou diabtico que apresentar TFG >45 mL/min/1,73 m2 estabilizada e/ou
proteinria <1,0 g/dia e sem outras alteraes no exame de urina (sedimentoscopia) e/ou
presso arterial controlada pode e deve ser estimulado a fazer o seu controle clnico no nvel
de ateno primria de sade. Contudo, deve-se ressaltar que a deciso de encaminhamento
para acompanhamento nefrolgico deve ser sempre individualizada, principalmente quando
se tratar de usurios mais jovens.
Por outro lado, o usurio hipertenso ou diabtico deve ser encaminhado para atendimento
conjunto com nefrologista sempre que: 1. Apresentar o nvel de albuminria maior do que
1g/dia devido a maior possibilidade de desfechos clnicos indesejveis; 2. Documentar a
ocorrncia de albuminria <1g/dia e de hematria de origem glomerular que possam indicar
glomerulopatia primria ou secundria (p. ex., nefrite lpica) como causa da DRC; 3. Houver
diminuio abrupta (>30% do basal) da TFG (num intervalo de tempo <3 meses); 4. Houver
queda anual da TFG maior do que 5 mL/min/1,73m2, indicando controle clnico inadequado do
diabetes ou hipertenso arterial e a ocorrncia de complicaes decorrentes do
comprometimento renal; e 5. Apresentar TFG inferior a 45 mL/min/1,72 m2 (estgios 3B, 4 e 5
da DRC) pelo risco aumentado de nefrotoxicidade medicamentosa e insuficincia (injria) renal
1,4-7
aguda.
Os anexos no item 3.7 sumarizam os principais aspectos da doena renal crnica a serem
considerados nos usurios hipertensos e diabticos.
Recomendao
Deve-se considerar o encaminhamento para avaliao e acompanhamento nefrolgico os
usurios com doena renal crnica decorrente de hipertenso arterial sistmica e diabetes
mellitus que apresentarem condies clnicas especiais.
183
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185
3.7 Anexos
Tabela 1. Nomograma para estimativa da taxa de filtrao glomerular em mulheres baseado
na Equao CKD-EPI
Onde: CKD-EPI = Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration; mg/dL =

miligrama/decilitro; DRC = doena renal crnica; mL/min/m2=mililitro/minuto/metro
quadrado. Fonte: Jornal Brasileiro de Nefrologia, 2012.15
186
Tabela 2. Nomograma para estimativa da taxa filtrao glomerular para homens baseado na
Equao CKD-EPI
Onde: CKD-EPI = Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration; mg/dL =

miligrama/decilitro; DRC = doena renal crnica; mL/min/m2=mililitro/minuto/metro
quadrado. Fonte: Jornal Brasileiro de Nefrologia, 2012.15
187
Fluxograma 8. Rastreio e diagnstico da doena renal crnica baseado na taxa de filtrao

glomerular.
Onde: HAS = Hipertenso Arterial Sistmica; DM = Diabetes Mellitus; DRC = Doena Renal
Crnica; EAS = Elementos Anormais e Sedimentos; Pr/Cr = razo de proteinria e creatinina;
TFG = Taxa de Filtrao Glomerular (expressa em ml/min/1,73m2).
188
Fluxograma 9. Rastreio e diagnstico da doena renal crnica baseado na leso do

parnquima renal
Onde: HAS = Hipertenso Arterial Sistmica; DM = Diabetes Mellitus; DRC = Doena Renal
Crnica; EAS = Elementos Anormais e Sedimentos; Pr/Cr = razo de proteinria e creatinina;
TFG = Taxa de Filtrao Glomerular (expressa em ml/min/1,73m2).
189
Quadro 77. Doena renal crnica no hipertenso e diabtico diagnstico, estadiamento e

encaminhamento
Onde: DRC = doena renal crnica; TFG = taxa de filtrao glomerular; PA = presso arterial;
IMC = ndice de massa corporal; mL/min/1,73 m2 = mililitro/minuto/1,73 metros quadrados;
mL/min/ano = mililitro/minuto/ano; g/d = grama/dia; g/dia = grama/dia.
190
SEO 4: A Organizao da Assistncia

Os nveis de ateno sade primrio, secundrio e tercirio so constitudos por pontos de
ateno que integrados fazem parte de uma rede temtica de ateno sade, juntamente
com os sistemas de apoio e logsticos.
Para a preveno do surgimento da HAS, do DM e da DRC e garantia do cuidado integral ao
usurio com essas condies crnicas necessrio, entre outras aes, estabelecer as
responsabilidades da ateno primria sade (APS) e, quando o grau de complexidade dessas
enfermidades exigir cuidado especializado, delinear caminhos para a proviso de uma ateno
secundria ou terciria.
A base para a organizao da assistncia de uma rede de ateno sade de usurios com
condies crnicas deve ser a estratificao de risco desses usurios, o que observa um dos
mais importantes princpios do SUS: a equidade.
Para fins operacionais, na rede de ateno da SES/MG, as estratificaes de risco dos
hipertensos e dos indivduos com DRC encontram-se detalhadas respectivamente nos itens
1.4.2 Estratificao de Risco Cardiovascular e 3.4 Estadiamento da DRC.
Para a SES/MG, a estratificao de risco dos diabticos na sua rede de ateno d-se por meio
da classificao de seu controle metablico, especialmente avaliado pelos valores da sua
hemoglobina glicada ou glicemia de jejum, como se pode observar no quadro a seguir.
Quadro 78. Estratificao de risco dos diabticos na rede de ateno sade da Secretaria
de Estado de Sade de Minas Gerais
Classificao do Controle
Metablico
Critrio
Controle metablico bom
HbA1c < 7% ou
Glicemia de jejum < 130 mg/dl
Controle metablico regular
HbA1c entre 7% e 9% ou
Glicemia de jejum entre130 e 200 mg/dl
Controle metablico ruim
HbA1c > 9% ou
Glicemia de jejum > 200 mg/dl
Onde: HbA1c = hemoglobina glicada; mg = miligrama; dl = decilitros. Fonte: Coordenadoria da
Rede de Hipertenso e Diabetes da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais. 2012.1
191
4.1. Ateno primria sade
4.1.1. Competncias da ateno primria sade

A Unidade de APS deve ser a porta de entrada do usurio no SUS. Torna-se importante que as
unidades de APS garantam o vnculo do usurio e se responsabilizem pelo acompanhamento
de forma eficaz e humanizada, independente do ponto de ateno no qual ele est sendo
atendido.
Assim sendo, a APS deve ser o centro de comunicao da rede de ateno sade,
coordenando os fluxos e contra-fluxos do usurio no sistema de sade.2
A seguir so apresentadas as competncias desse nvel de ateno, conforme estratificao
das condies de sade abordadas.
hipertenso para o seu
risco cardiovascular global
Estratificao de risco
cardiovascular global
Competncias da APS
Baixo
Moderado
Realizar aes de promoo

sade e preveno de
complicaes
(incluindo
atividades educativas para
hipertensos cadastrados).
Realizar a busca ativa de
casos.
Realizar o diagnstico de
casos, investigando usurios
com fatores de risco.
Realizar o cadastramento
dos usurios.
Realizar a primeira consulta
mdica para os hipertensos
cadastrados.
Realizar a estratificao de
risco.
Realizar o tratamento e
acompanhamento
dos
hipertensos
cadastrados,
por meio de consultas
multiprofissionais e grupos
operativos.
Realizar
o
diagnstico
Alto
sade e preveno de
complicaes
(incluindo
hipertensos cadastrados).
casos.
Realizar o cadastramento
dos usurios.
mdica para os hipertensos
cadastrados.
risco.
Realizar
tratamento
e
acompanhamento
dos
hipertensos
cadastrados,
por meio de consultas
operativos.
Realizar o encaminhamento
192
precoce de complicaes.
Realizar o 1 atendimento
de
urgncia
e
encaminhamento
para
outro
nvel
de
complexidade,
quando
pertinente.
Elaborar e acompanhar o
plano de cuidado.
plano
de
autocuidado
apoiado.
do usurio para ateno

secundria.
Realizar
o
diagnstico
precoce de complicaes.
Realizar o 1 atendimento
de
urgncia
e
encaminhamento
para
outro
nvel
de
complexidade,
quando
pertinente.
Cooperar com o plano de
cuidado a ser elaborado
pela ateno secundria
sade e acompanh-lo.
plano
de
autocuidado
apoiado, de acordo com as
recomendaes da ateno
secundria.
Onde: APS = ateno primria sade. Fonte: Coordenadoria da Rede de Hipertenso e
Diabetes da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais. 2012.1

diabtico para o seu controle metablico
Controle metablico
Competncias da APS
Bom
Regular

sade e preveno de
complicaes
(incluindo
diabticos cadastrados).
casos.
Realizar o cadastramento dos
usurios.
mdica para os usurios
cadastrados.
acordo com o controle
metablico.
Realizar o tratamento e
acompanhamento
dos
diabticos cadastrados, por
Ruim
sade
e
preveno
de
complicaes,
(incluindo
atividades
educativas
para
diabticos cadastrados).
Realizar a busca ativa de casos.
Realizar o diagnstico de casos,
investigando usurios com fatores
de risco.
Realizar o cadastramento dos
usurios.
mdica para os diabticos
cadastrados.
Realizar a estratificao de acordo
com o controle metablico.
Realizar
o
tratamento
e
acompanhamento dos diabticos
cadastrados, por meio de
consultas multiprofissionais e
grupos operativos.
193
meio
de
consultas
operativos.
Realizar o diagnstico precoce
de complicaes.
Realizar o 1 atendimento de
urgncia e encaminhamento
para
outro
nvel
de
complexidade.
plano de cuidado.
plano
de
autocuidado
apoiado.
Realizar o encaminhamento do
usurio para ateno secundria.
Realizar o diagnstico precoce de
complicaes.
urgncia e encaminhamento para
outro nvel de complexidade.
Cooperar com o plano de cuidado
a ser elaborado pela ateno
secundria sade e acompanhlo.
Elaborar e acompanhar o plano
de autocuidado apoiado, de
acordo com as recomendaes da
ateno secundria.
Onde: APS = ateno primria sade. Fonte: Coordenadoria da Rede de Hipertenso e
Quadro 81. Competncias da ateno primria sade de acordo com o estadiamento do

usurio com doena renal crnica
Estadiamento Estgio 1
da DRC
Competncias
da APS
Estgio 2
Estgio
3A
Realizar aes de promoo sade e

preveno de complicaes (incluindo
atividades educativas para usurios
com DRC cadastrados).
investigando usurios com fatores de
risco.
Realizar a primeira consulta mdica
para os usurios cadastrados.
Realizar o estadiamento do usurio com
DRC.
Realizar
o
tratamento
e
acompanhamento dos usurios com
DRC cadastrados, por meio de consultas
multiprofissionais e grupos operativos.
complicaes.
Realizar o 1 atendimento de urgncia e
encaminhamento para outro nvel de
complexidade.
Elaborar e acompanhar o plano de
cuidado.
autocuidado apoiado.
Estgio Estgio
3B
4
Estgio 5
Realizar aes de promoo sade

e preveno de complicaes
(incluindo atividades educativas
para
usurios
com
DRC
cadastrados).
investigando usurios com fatores
de risco.
Realizar a primeira consulta mdica
para os usurios cadastrados.
Realizar o estadiamento do usurio
com DRC.
Realizar
o
tratamento
e
acompanhamento dos usurios com
DRC cadastrados, por meio de
consultas
multiprofissionais
e
grupos operativos.
Realizar o encaminhamento do
usurio para ateno secundria.
complicaes.
urgncia e encaminhamento para
outro nvel de complexidade.
Cooperar com o plano de cuidado a
194
ser
elaborado
pela
ateno
secundria sade e acompanh-lo.
autocuidado apoiado, de acordo
com as recomendaes da ateno
secundria.
Onde: DRC = doena renal crnica; APS = ateno primria sade. Fonte: Coordenadoria da
Rede de Hipertenso e Diabetes da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais. 2012.1
Atribuies gerais dos profissionais da ateno primria sade
So atribuies gerais de todos os profissionais desse nvel de ateno:

Realizar o cuidado em sade da populao adscrita, prioritariamente no mbito da
unidade de sade, no domiclio e nos demais espaos comunitrios (escolas,
associaes, entre outros), quando necessrio.
Identificar grupos, famlias e indivduos expostos a riscos para o desenvolvimento da
hipertenso e do DM, inclusive aqueles relativos ao trabalho, e atualizar
continuamente essas informaes, priorizando as situaes de maior risco no
planejamento local.
Garantir a integralidade da ateno por meio da realizao de aes de promoo da
sade, preveno de agravos, aes programticas e de vigilncia sade, conforme a
necessidade de sade da populao local.
Garantir o atendimento demanda espontnea, quando pertinente.
Realizar a escuta qualificada das necessidades dos usurios em todas as aes,
proporcionando atendimento humanizado e viabilizando o estabelecimento do
vnculo.
Responsabilizar-se pela populao adscrita, mantendo a coordenao do cuidado
mesmo quando esta necessita de ateno em outros servios do sistema de sade.
Atribuies especficas dos profissionais da ateno primria sade
Agente comunitrio de sade
Esclarecer comunidade sobre os fatores de risco para as doenas cardiovasculares,

DM e DRC, orientando-a sobre as medidas de preveno.
Contribuir para o rastreamento dos fatores de risco para a HAS, DM e DRC em
indivduos com mais de 20 anos, pelo menos uma vez ao ano, mesmo naqueles sem
queixa.
195
Encaminhar para a equipe de enfermagem os usurios rastreados com suspeita de

HAS, DM e DRC.
Verificar o comparecimento dos usurios s consultas agendadas na Unidade de APS.
Registrar na sua ficha de acompanhamento, o diagnstico mdico de HAS, DM e DRC.
Colaborar com o monitoramento da execuo dos planos de cuidado dos usurios.
Perguntar sempre ao usurio se ele est utilizando com regularidade os medicamentos
prescritos e se esto sendo seguidas s orientaes relacionadas dieta, atividade
fsica, controle de peso, tabagismo e consumo de bebidas alcolicas (confirmar tais
informaes com outros membros da famlia).
Auxiliar o usurio no alcance dos objetivos e metas do tratamento, de acordo com o
plano de autocuidado apoiado (nveis pressricos, controle do peso, nveis de glicemia
e de lipdeos, dentre outras).
Auxiliar de enfermagem/tcnico de enfermagem
Orientar as pessoas da comunidade sobre os fatores de risco para o desenvolvimento

de HAS, DM e DRC.
Orientar a comunidade sobre a importncia das mudanas nos hbitos de vida ligados
alimentao, prtica de atividade fsica, cessao do tabagismo e ao uso abusivo
de lcool.
Verificar os valores da glicemia capilar, da presso arterial, do peso, da altura e de
outros parmetros clnicos pertinentes, em indivduos provenientes da triagem ou da
demanda espontnea da Unidade de Sade.
Executar os procedimentos de enfermagem conforme os protocolos existentes.
Registrar informaes no pronturio clnico e outras fichas padronizadas e alimentar
os sistemas de informao.
Cuidar dos equipamentos da unidade, realizar manuteno preventiva e comunicar
sobre a necessidade de manuteno corretiva e reparos quando necessrio.
Orientar as pessoas sobre o uso correto dos medicamentos e insumos prescritos.
Colaborar com o monitoramento da execuo dos planos de cuidados dos usurios.
196
Enfermeiro
Desenvolver atividades educativas de promoo sade com a comunidade.

Desenvolver atividades educativas, individuais ou em grupo, com hipertensos,
diabticos, doentes renais crnicos e seus familiares e cuidadores.
Capacitar os auxiliares/tcnicos de enfermagem e os agentes comunitrios de sade,
supervisionando de forma permanente suas atividades.
Realizar consulta de enfermagem de acordo com a periodicidade sugerida nesta linhaguia (item 4.1.2. A ateno programada na ateno primria sade).
Solicitar exames complementares conforme as diretrizes apresentadas nessa linhaguia (item4.1.2. A ateno programada na ateno primria sade), os protocolos de
enfermagem e as legislaes vigentes.
Encaminhar o usurio para consultas com o mdico da equipe, conforme periodicidade
estabelecida nessa linha-guia (item 4.1.2. A ateno programada na ateno primria
sade) ou outra necessidade em sade detectada.
Realizar avaliao dos ps do usurio diabtico, conforme o preconizado nesta linhaguia (item 4.1.2. A ateno programada na ateno primria sade).
Realizar outros procedimentos de enfermagem conforme atribuies especficas.
Elaborar com a equipe de sade e acompanhar o plano de cuidados dos usurios com
HAS de baixo e moderado risco, com DM com controle metablico bom e regular e
com DRC nos estgios 1, 2 e 3A.
Colaborar com o plano de cuidado dos usurios assistidos pela ateno secundria e
acompanh-lo.
Elaborar com a equipe de sade o plano de autocuidado dos usurios.
Estabelecer, junto com a equipe, estratgias que possam favorecer a adeso do
usurio ao tratamento.
Mdico
Desenvolver atividades educativas de promoo sade com a comunidade.

Desenvolver atividades educativas, individuais ou em grupo, com hipertensos,
diabticos, doentes renais crnicos e seus cuidadores.
Avaliar a presena de fatores de risco para o desenvolvimento da HAS, DM e DRC.
Realizar confirmao diagnstica dos usurios com essas condies crnicas.
Solicitar exames complementares conforme as diretrizes apresentadas nessa linhaguia.
197
Identificar possveis leses em rgos-alvo e co-morbidades.

Estratificar o perfil de risco do usurio.
Estabelecer a conduta adequada aos casos, incluindo a terapia pertinente.
Encaminhar os usurios com as condies crnicas citadas para os pontos de ateno
secundrios e tercirios, de acordo com os critrios estabelecidos por essa linha-guia.
Elaborar com a equipe de sade e acompanhar o plano de cuidados dos usurios com
HAS de baixo e moderado risco, DM com controle metablico bom e regular e DRC nos
estgios 1, 2 e 3A.
Colaborar com o plano de cuidado dos usurios assistidos pela ateno secundria e
acompanh-lo.
Elaborar com a equipe de sade o plano de autocuidado dos usurios.
Estabelecer, junto com a equipe, estratgias que possam favorecer a adeso do
usurio ao tratamento.
Outros profissionais de sade de nvel superior
Desenvolver as aes e prticas inerentes a sua competncia profissional.
4.1.2 A ateno programada na ateno primria sade

A ateno programada uma importante ferramenta de gesto da clnica. Esse instrumento
subsidia a organizao do processo de trabalho da equipe de sade e permite a observao
dos princpios da eficincia na utilizao dos recursos disponveis e da equidade na ateno
aos usurios.
A ateno sade de forma programada possibilita a adeso ao tratamento e a preveno das
complicaes, da ocorrncia de agudizaes dessas condies crnicas, das hospitalizaes e
da mortalidade.
A programao local dever ser elaborada em cada ponto de ateno sade de uma rede de
ateno.3
A programao local deve ser feita idealmente com periodicidade anual, utilizando-se os
parmetros de prevalncia, programao e assistncia expressos nos quadros a seguir.
198
Parmetros de prevalncia na ateno primria sade

Para o clculo da necessidade em sade dos usurios com HAS, DM e DRC, torna-se necessrio
conhecer a populao alvo, que ser estimada por meio dos parmetros de prevalncia
apresentados a seguir.
Quadro 82. Parmetros de prevalncia total e por estrato da hipertenso arterial sistmica
na ateno primria sade
Risco cardiovascular global
Parmetro de prevalncia
Baixo
40% dos hipertensos
Moderado
35% dos hipertensos
Alto
25% dos hipertensos
Total
20% da populao de 20 anos e mais
Fonte: Coordenadoria da Rede de Hipertenso e Diabetes da Secretaria de Estado de Sade de
Minas Gerais. 2012.4
Quadro 83. Parmetros de prevalncia total e por estrato do diabetes mellitus na ateno
primria sade
Classificao do Controle
Metablico
Bom
25% dos diabticos
Regular
45% dos diabticos
Ruim
30% diabticos
Total
10% da populao de 20 anos e mais
Quadro 84. Parmetros de prevalncia total e por estrato da doena renal crnica na
ateno primria sade
Estadiamento da DRC
Estgio 1
30,83% dos doentes renais crnicos
Estgio 2
Estgio 3
Estgio B
Estgio 4
Estgio 5
0,02 % dos doentes renais crnicos
Total
11,6% da populao de 20 anos e mais
199
Parmetros de assistncia na ateno primria sade

Os parmetros mnimos recomendados a seguir levam em considerao as diferentes
complexidades das condies abordadas.
Os parmetros assistenciais para os hipertensos e diabticos so recomendaes da SES/MG
para a gesto da clnica e foram baseados em evidncias e/ou experincias clnicas
consensuadas por um grupo multidisciplinar de profissionais de sade, incluindo mdicos
especialistas, sanitaristas e representante da Associao Mineira de Mdicos de Famlia e
Comunidade.
Na APS, os parmetros assistenciais para os indivduos com DRC devem observar os
parmetros preconizados para a causa identificada da doena renal, especialmente a HAS e o
DM, razo pela qual esses parmetros no esto explicitados a seguir.
Parmetros de assistncia para os usurios com hipertenso arterial sistmica

na ateno primria sade
Quadro 85. Parmetros de assistncia para os usurios com hipertenso arterial sistmica,
por estrato e procedimento, na ateno primria sade
Procedimento
previsto
Consulta mdica
Consulta
enfermagem
Grupo Operativo
Estratificao dos usurios

Baixo
risco Moderado
risco
cardiovascular
cardiovascular global
global (40% dos (35% dos usurios)
usurios)
2 consultas/ano
de 2 consultas/ano
Visita domiciliar pelo

agente comunitrio de
sade
Eletrocardiograma
Fundoscopia
Raio X de trax
Alto
risco
cardiovascular
global (25% dos
usurios)
3 consultas/ano
4 consultas/ano
3 consultas/ano
2 consultas/ano
4 atividades/ano
4 atividades/ano
4 atividades/ano
12 visitas/ano
12 visitas/ano
12 visitas/ano
1 a cada 3 anos
1 a cada 2 anos
1 a cada 2 anos
1 a cada ano
1 a cada ano
1 a cada ano
1 a cada ano
1 a cada ano
1 a cada ano

Minas Gerais, 2013. 4
200
Quadro 86. Parmetros de assistncia para os usurios com hipertenso arterial sistmica,
por estrato e exame laboratorial, na ateno primria sade
Procedimento
previsto

Baixo
risco Moderado
risco Alto
risco
cardiovascular global cardiovascular global cardiovascular global
(40% dos usurios)
(35% dos usurios)
(25% dos usurios)
Glicemia de jejum
1 a cada 3 anos
1 a cada 2 anos
1 a cada ano
Creatinina
1 a cada 1 ano
1 a cada ano
1 a cada ano
Potssio
1 a cada 1 ano
1 a cada ano
1 a cada ano
Colesterol total
1 a cada 2 anos
1 a cada ano
1 a cada ano
Colesterol fraes
1 a cada 2 anos
1 a cada ano
1 a cada ano
Triglicrides
1 a cada 2 anos
1 a cada ano
1 a cada ano
Urina rotina
1 a cada 1 ano
1 a cada ano
1 a cada ano
Microalbuminria
1 a cada 2 anos
1 a cada ano
1 a cada ano
Hemoglobina
ou 1 a cada 2 anos
1 a cada ano
1 a cada ano
hematcrito
Parmetros de assistncia para os usurios com diabetes mellitus na ateno

primria sade
procedimento, na ateno primria sade
Procedimento
previsto
Consulta mdica
Consulta com dentista
Consulta
enfermagem
Controle metablico
bom
2 consultas/ano
Conforme avaliao
odontolgica
de 2 consultas/ano
Controle metablico
regular
3 consultas/ano
Conforme avaliao
odontolgica
Controle metablico
ruim
3 consultas/ano
Conforme avaliao
odontolgica
3 consultas/ano
2 consultas/ano
201
Avaliao
diabtico
do
p 1 avaliao/ano ( o
seguimento
depender
do
estadiamento do p)
1 avaliao/ano ( o
seguimento
depender
do
estadiamento do p)
1 avaliao/ano( o
seguimento
depender
do
estadiamento do p)
4 atividades/ano
4 atividades/ano
Visita domiciliar pelo 12 visitas/ano

agente comunitrio
de sade
12 visitas/ano
12 visitas/ano
Eletrocardiograma
1 a cada 2 anos
1 a cada ano
1 a cada ano
Fundoscopia*
1 a cada 2 anos
1 a cada ano
1 a cada ano
Grupo Operativo
4 atividades/ano
* Especialmente na ausncia da retinografia sem contraste e com avaliao anterior sem

achados significativos. Fonte: Coordenadoria da Rede de Hipertenso e Diabetes da Secretaria
de Estado de Sade de Minas Gerais. 2012.4
exame laboratorial, na ateno primria sade
Procedimento
previsto
Glicemia capilar na UBS

Controle
metablico bom
4 a cada ano
Controle metablico Controle metablico

regular
ruim
15 a cada ano
30 a cada ano
Glicemia de jejum
2 a cada ano
3 a cada ano
4 a cada ano
Glicemia ps prandial
2 a cada ano
3 a cada ano
4 a cada ano
Hemoglobina
2 a cada ano
3 a cada ano
4 a cada ano
glicosilada
Creatinina
1 a cada ano
1 a cada ano
1 a cada ano
Colesterol total
1 a cada 2 anos
1 a cada ano
1 a cada ano
Colesterol fraes
1 a cada 2 anos
1 a cada ano
1 a cada ano
Triglicerdes
1 a cada 2 anos
1 a cada ano
1 a cada ano
Urina rotina
1 a cada ano
1 a cada ano
1 a cada ano
Microalbuminria
1 a cada ano
1 a cada ano
1 a cada ano
Potssio
1 a cada 1 ano
1 a cada ano
1 a cada ano
Onde: UBS = Unidade bsica de sade. Fonte: Coordenadoria da Rede de Hipertenso e
202
4.2 Ateno secundria sade

Evidncias robustas sugerem que o atendimento especializado aos usurios com condies
crnicas deve ser submetido a um processo de regulao que garanta aos usurios com maior
complexidade o acesso oportuno e de qualidade aos pontos de ateno desse nvel.
Os servios de atendimento especializado devem estar organizados de forma a propiciar
interconsultas a esses usurios mais complexos. Entretanto, registra-se novamente que o
papel de coordenao do cuidado, mesmo dos hipertensos, diabticos e usurios com DRC de
maior complexidade, deve ser executado pela APS.
Em nvel da ateno secundria sade (ASS), a SES/MG est estrategicamente estruturando
pontos de ateno especializados para o controle da HAS, do DM e do DRC por meio da
implantao dos Centros Hiperdia Minas (CHDM) nas regies de sade do Estado. Esses
centros visam dar suporte s aes ambulatoriais consideradas prioritrias para a rede
temtica. Assim, esses pontos devem estar organizados de maneira integrada ateno
primria e ateno terciria, por meio do sistema de referncia e contra-referncia.
Os CHDM tm como objetivos principais em sua populao alvo: reduzir a mortalidade por
HAS, DM, DCV e DRC; reduzir as complicaes prevenveis por essas enfermidades e melhorar
a qualidade de vida dos usurios com essas condies crnicas. Alm de prestar assistncia
especializada ao seu pblico alvo (definidos como os usurios com essas condies crnicas e
que tenham maior complexidade), os outros objetivos especficos dos CHDM so:
supervisionar a ateno prestada a esses usurios pelo nvel primrio de assistncia sade;
promover educao permanente aos profissionais de sade envolvidos na ateno primria e
secundria sade e fomentar pesquisas cientficas e operacionais relacionadas s condies
crnicas citadas.5
Esses centros so implantados prioritariamente nos municpios-plo de regies de sade. Por
economia de escopo e de escala, apresentam-se comumente integrados a outros centros de
ateno secundria e tm como pblico-alvo a populao do municpio-plo e dos respectivos
municpios que compem a regio de sade.
Com relao carteira de servios, levando-se em considerao a rede de sade existente, os
recursos disponveis e o nmero de especialistas que atuam em Minas Gerais, definiu-se que
os CHDM podem ser de carteira bsica ou de carteira ampliada, conforme os quadros
apresentados a seguir.
203
Quadro 89. Atendimentos e exames disponveis nos Centros Hiperdia Minas de carteira
bsica
Atendimentos
Exames
Cardiologia
Endocrinologia
Enfermagem, incluindo p diabtico
Nutrio
Assistente Social
Psicologia
Eletrocardiografia
Teste ergomtrico
Holter 24 horas
Ecocardiografia
MAPA
Retinografia sem contraste
Doppler vascular porttil
Onde: MAPA = Monitorizao ambulatorial da presso arterial. Fonte: Secretaria de Estado de
Sade de Minas Gerais, 2006.5
Quadro 90. Atendimentos e exames/procedimento disponveis nos Centros Hiperdia Minas

de carteira ampliada
Atendimentos
Exames/procedimento
Cardiologia
Eletrocardiografia
Endocrinologia
Teste ergomtrico
Enfermagem, incluindo p diabtico
Holter 24 horas
Nutrio
Ecocardiografia
Assistente Social
MAPA
Psicologia
Angiologia*
Retinografia com contraste**
Nefrologia*
Fotocoagulao a laser**
Oftalmologia*
Doppler vascular porttil
* Pelo menos uma desses atendimentos estar presente no Centro de carteira ampliada.
** Exame e procedimento disponveis apenas nos Centros Hiperdia Minas com oftalmologista.
Onde: MAPA = Monitorizao ambulatorial da presso arterial. Fonte: Secretaria de Estado de
Sade de Minas Gerais, 2006. 5
4.2.1. Parmetros de assistncia na ateno secundria sade

No quadro a seguir so apresentados alguns parmetros de assistncia, por
procedimento/exame, preconizados pela SES/MG no cuidado de usurios com hipertenso
arterial sistmica de alto grau de risco cardiovascular e diabetes mellitus com controle
metablico ruim na ateno secundria sade de sua rede.
Deve-se ressaltar que a parametrizao proposta para a rede temtica da SES/MG, tanto em
nvel da APS quanto da ASS, est indicada mediante a prtica exitosa do modelo de ateno s
204
condies crnicas para o SUS, o qual tem se mostrado eficaz, efetivo e eficiente no controle
dos usurios com essas condies.6
Quadro 91. Parmetros de assistncia para os usurios com hipertenso arterial sistmica de
alto risco cardiovascular e diabetes mellitus com controle metablico ruim na ateno
secundria sade da rede da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais
Procedimento/exame
previsto

Hipertenso de alto Diabticos
risco
cardiovascular metablico
(25% dos usurios)
usurios)
com
controle
ruim (30% dos
Consulta de cardiologia
3 consultas/ano
1 consulta/ano
Consulta de endocrinologia
___
3 consultas/ano
Consulta de oftalmologia
Consulta de nefrologia
1 consulta a cada ano

3
consultas/ano
somente
para
os
hipertensos com DRC
em estgios 3B,4 e 5
Consulta de angiologia
Consulta de enfermagem
2 consultas/ano
Avaliao do p diabtico (de 1 avaliao/ano
acordo com o estadiamento do
pdiabtico)
Consulta de nutrio
2 consulta/ano
Atendimento de psicologia
4 consultas/ano para
50% dos usurios
Assistente Social
4 consultas/ano para
25% dos usurios

3 consultas/ano somente para
os diabticos com DRC em
estgios 3B,4 e 5
MAPA
HOLTER
Eletrocardiograma
1 exame a cada 2 anos

2 por ano

1 por ano
Teste de esforo
Ecocardiograma
1 a cada 2 anos
Fundoscopia*

1 a cada 2 anos
1 exame a cada 4 anos, para

usurios sem eventos agudos
(75%) e 1 exame a cada 2 anos,
para usurios com eventos
agudos (25%)
1 exame a cada 5 anos, para
usurios sem eventos agudos
(75%) e 1 exame a cada 2 anos,
para usurios com eventos
agudos (25%)
1 a cada 2 anos
205

2 consultas/ano
1 avaliao/ano
2 consulta/ano
4 consultas/ano para 50% dos
usurios
4 consultas/ano para 25% dos
usurios
Retinografia com contraste

Fotocoagulao a laser
1 a cada 5 anos
1 a cada 3 anos
De acordo com a De acordo com a avaliao do
avaliao
do oftalmologista
oftalmologista
* Especialmente na ausncia da retinografia sem contraste e com avaliao anterior sem
achados significativos.
Onde: DRC = doena renal crnica; MAPA = monitorizao ambulatorial da presso arterial.
Caso o usurio diabtico com controle metablico ruim tambm seja um hipertenso de alto
grau de risco cardiovascular dever ser observada a programao dos
procedimentos/exames com a maior freqncia proposta para esses diabticos e
hipertensos.
206
4.2.2. Critrios de encaminhamento de hipertensos, diabticos e usurios com

doena renal crnica para atendimento especializado na rede da Secretaria de
Estado de Sade de Minas Gerais
A SES/MG recomenda que os usurios com condies crnicas abordadas nesta linha-guia que
apresentem os critrios a seguir sejam referenciados para os CHDM ou outros servios de
ateno secundria, na ausncia da cobertura desses.
Quadro 92. Critrios de encaminhamento para os Centros Hiperdia Minas por condio de
sade
Hipertenso arterial sistmica

- Usurio com HAS de alto grau de risco cardiovascular global.
- Usurio com HAS Resistente.
- Usurio com suspeita de HAS Secundria.
Diabetes mellitus
- Usurio com DM tipo 1.
- Usurio com DM tipo 2, nos seguintes casos:
- uso de insulina + controle metablico ruim.
- uso de antidiabtico oral em dose plena + controle metablico ruim +
insulinizao impossvel de ser realizada na APS.
- usurio recm-diagnosticado + indicao de insulinizao (glicemia acima de
300mg/dl) + insulinizao impossvel de ser realizada na APS.
- Usurio com DM tipo 1 ou tipo 2 com alteraes de sensibilidade protetora plantar nos ps,
detectadas pelas unidades de APS, por meio do teste de monofilamento de 10 gramas.
Doena renal crnica
- Usurio hipertenso e/ou diabtico com nefropatia nos seguintes casos:
- estgio 3B de nefropatia.
- estgio 4 de nefropatia.
- estgio 5 de nefropatia.
- Usurio hipertenso e/ou diabtico com perda anual da filtrao glomerular estimada 5
mL/min/ano (FGe inicial FGe final/nmero de meses de observao X 12).
- Usurio hipertenso e/ou diabtico com proteinria >1,0 g/dia ou proteinria <1,0 g/dia +
hematria.
- Usurio hipertenso e/ou diabtico com aumento abrupto da creatinina srica (30%).
- Usurio hipertenso e/ou diabtico com diminuio de 25% da filtrao glomerular estimada
ao iniciar alguma medicao que bloqueie o eixo renina-angiotensina-aldosterona.
Onde: HAS = Hipertenso arterial sistmica; DM = Diabetes mellitus; APS = ateno primria
sade; FGe = Filtrao glomerular. Fonte: Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais, 2010
5
e Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais, 2011.7
207
Deve-se ressaltar que os critrios de encaminhamento apresentados refletem a consolidao

de evidncias cientficas realizada por grupo tcnico especfico coordenado pela SES/MG e de
aspectos operacionais da rede temtica em questo. Os critrios expostos so diretrizes
periodicamente revistas.
4.3. O Sistema de informao gerencial

O sistema de informao deve possibilitar o gerenciamento da ateno integral sade, por
meio do monitoramento do atendimento dos usurios com HAS e DM ao longo de todo o
sistema de sade e da retroalimentao das equipes de sade, atravs de um processo
dinmico e contnuo de comunicao.
Para viabilizar o monitoramento, de fundamental importncia que, em todos os
atendimentos voltados para os usurios com HAS e DM, os profissionais preencham
adequadamente os registros.
4.3.1. O Pacto pela Sade

O Pacto pela Sade 2006 determina as prioridades para a construo das polticas de sade
nacional e regionais, definindo as responsabilidades sanitrias dos gestores municipais,
estaduais e federal.
O Pacto pela Sade tem trs componentes: o Pacto pela Vida, o Pacto de Gesto e o Pacto em
Defesa do SUS.8
O Pacto pela Vida refora no SUS o movimento da gesto pblica pelo alcance dos resultados,
estabelece um conjunto de compromissos sanitrios considerados de grande relevncia,
pactuados nas 3 instncias de governo, a serem implementados pelos entes federados. Esses
compromissos devero ser efetivados pela rede do SUS, de forma a garantir o alcance das
metas pactuadas.8
Dentre os objetivos e metas prioritrias do Pacto pela Vida, destacam-se em relao ao
controle da HAS, DM e DRC a ateno sade ao idoso, promoo da sade e especialmente
o fortalecimento da ateno bsica.9
208
4.3.2. Os sistemas de informao em sade relacionados ao controle da

hipertenso arterial sistmica e diabetes mellitus
Sistema de Cadastramento e Acompanhamento de Hipertensos e Diabticos

O SIS-Hiperdia um sistema informatizado do Ministrio da Sade que permite cadastrar e
acompanhar os usurios com HAS e/ou DM, captados e vinculados s unidades de sade do
SUS, gerando informaes para profissionais e gestores das Secretarias Municipais, Estaduais e
Ministrio da Sade. O registro com entrada nica do indivduo permite sua identificao e o
vincula equipe cuidadora, que poder registrar mltiplos dados iniciais e subseqentes,
permitindo gerar informaes do desempenho e dos resultados clnicos.10
A alimentao e manuteno do cadastro no sistema SIS Hiperdia de responsabilidade do
Gestor Municipal Secretaria Municipal de Sade. Os municpios devem realizar o cadastro a
partir da Unidade de APS, sendo que esses dados so enviados diretamente para o Ministrio
da Sade.10
Sistema Integrado de Gerenciamento de Assistncia Farmacutica

O Sistema Integrado de Gerenciamento de Assistncia Farmacutica (SIGAF) da SES/MG um
software que gerencia a distribuio dos insumos e que contem informaes que podem
auxiliar no processo de gesto de sade da SES/MG e dos municpios. Esse sistema apresenta
registros relacionados aos usurios com HAS e DM que recebem insumos pelo SUS.11 O
cadastro nesse sistema nominal e possibilita o registro de dados como sexo, idade, histrico
familiar, tipo e quantidade de insumos utilizados e presena de fatores de risco como
tabagismo e etilismo.
Sistema de Informao da Ateno Bsica

O Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB) um sistema informativo do Ministrio da
Sade de acompanhamento das aes realizadas na APS, que permite s diferentes esferas de
gesto a realizao de avaliaes, fornecendo subsdios para as decises estratgicas das
polticas pblicas. No que se refere s informaes relacionadas aos usurios com HAS e DM,
esse sistema registra o nmero de hipertensos e diabticos cadastrados e o nmero dos
usurios acompanhados com essas condies crnicas.12
209
4.4 Referncias
Gerais. Estratificao de risco. 2012 [acesso em 10 Jan 2012]. Disponvel em:
2. Mendes EV. As Redes de Ateno Sade: reviso bibliogrfica, fundamentos,
conceito e elementos constitutivos. In: Mendes EV. As redes de ateno sade. 2
edio. Brasil: Organizao Pan-Americana da Sade; 2011. 61-208.
3. Mendes EV. As mudanas na ateno sade e a gesto da clnica. In: Mendes EV.
As redes de ateno sade. 2 edio. Brasil: Organizao Pan-Americana da Sade;
2011. 293-438.
Gerais. A Ateno Programada. 2012 [acesso em 22 Jan 2012]. Disponvel em:
5. Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais. Resoluo SES n 2606, de 7 de
dezembro de 2010. Institui o Programa Hiperdia Minas e d outras providncias. Dirio
Oficial de Minas Gerais. 15 dez. de 2010; Dirio do Executivo e Legislativo p. 73:74.
6. Alves Jr A. Consolidando a rede de ateno s condies crnicas: experincia da Rede
Hiperdia de Minas Gerais. Braslia: Organizao Pan-Americana da Sade, 2011
(OPAS/OMS - Srie Tcnica Srie navegadorSUS).
7. Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais. Resoluo SES n 2970, de 19 de
outubro de 2011. Acresce a alnea e ao inciso II do art. 13, altera o inciso II do art. 19
e acresce os Anexos I e II Resoluo 2.606, de 07 de dezembro de 2010 e d outras
providncias. Dirio Oficial de Minas Gerais. 22 out. de 2011; Dirio do Executivo e
Legislativo p. 15.
8. Ministrio da Sade. Portaria n 399/GM, de 22 de fevereiro de 2006. Divulga o Pacto
pela Sade 2006 Consolidao do SUS e aprova as Diretrizes Operacionais do
Referido Pacto. Dirio Oficial da Unio. Dirio Oficial da Unio. 23 fev 2006; Seo 1, p.
43-51.
9. Ministrio da Sade. Portaria n 325/GM-MS, de 21 de fevereiro de 2008. Estabelece
prioridades, objetivos e metas do Pacto pela Vida para 2008, os indicadores de
monitoramento e avaliao do Pacto pela Sade e as orientaes, prazos e diretrizes
para a sua pactuao. Dirio Oficial da Unio. 22 fev 2008; Seo 1, p. 37.
10. Ministrio da Sade. SISHIPERDIA Apresentao [Internet]. Brasil: Ministrio da
Sade [acesso em 10 Jan 2012]. Disponvel em: http://hiperdia.datasus.gov.br/
11. Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais. SIGAF [Internet]. Minas Gerais:
Secretaria de Estado de Sade [acesso em 15 Jan 2012]. Disponvel em:
http://sigaf2.saude.mg.gov.br/ajuda_online/index.php/P%C3%A1gina_principal
Ministrio da Sade. SIAB [Internet]. Brasil: Ministrio da Sade [acesso em 15 Jan
2012]. Disponvel em: http://www2.datasus.gov.br/SIAB/index.php?area=01
210

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1.9.2. Doena arterial coronariana ......................................................................................... 78

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3.1. Definio e epidemiologia .................................................................................................. 178

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DASH - Dietary Approaches to Stop Hypertension

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IAM - Infarto agudo do miocrdio

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UA/UC - Relao albumina/creatinina em amostra isolada de urina.

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Figura 1. Modelo de Ateno s Condies Crnicas

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A organizao do processo de trabalho nas equipes de sade, segundo o modelo de ateno

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1.2. Fatores de risco para a hipertenso arterial sistmica

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Quadro 1. Fontes alimentares de maior teor de sdio

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1.2.6. Uso excessivo de lcool

1.2.8. Fatores socioeconmicos

1.3 Rastreamento, diagnstico e classificao

Para o rastreamento da HAS na populao adulta, recomenda-se a medida anual da PA.

Rastreamento da HAS em crianas e adolescentes

A medida da presso arterial em crianas recomendada em toda avaliao clnica aps os 3

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Quadro 7. Caractersticas comparativas do efeito do avental branco, hipertenso do avental