Insuficiencia cardaca: diagnstico y

tratamiento
Un anlisis pormenorizado de los criterios de diagnstico en cada
etapa evolutiva con sus alternativas teraputicas actualizadas.

Introduccin
EN 2001, la American College of Cardiology Foundation
(ACCF)/American Heart Association (AHA) modific la clasificacin de
la insuficiencia cardaca (IC) para incluir tambin a los pacientes con
alto riesgo de sufrir la enfermedad (etapa A; figura) pero an no
tienen alteraciones cardacas estructurales ni evidencia clnica de IC.
En 2010, Ramani et al analizaron el diagnstico y el tratamiento
actuales de la IC.
Desde entonces se ampliaron las indicaciones para el tratamiento
farmacolgico y con dispositivos, se produjeron importantes progresos
en el apoyo circulatorio mecnico (ACM) y nuevos estudios clnicos
para mejorar la asistencia de los pacientes con IC. Este artculo
proporcionar una actualizacin exhaustiva sobre las estrategias
diagnsticas y teraputicas para la IC segn su etapa (de A a D),
centrndose sobre las nuevas recomendaciones y los resultados de
investigaciones que pueden afectar la prctica mdica.

Figura. Etapas de la insuficiencia cardaca (IC) y enfoques teraputicos. IECA: inhibidor de la enzima
convertidora de la angiotensina; BRA: bloqueante del receptor de angiotensina; BB: beta bloqueante;
FE: fraccin de eyeccin.
Abreviaturas y acrnimos
ACCF AHA: American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association
ACM: apoyo circulatorio mecnico
DAVI: dispositivo de asistencia ventricular izquierda
FE: fraccin de eyeccin
IC: insuficiencia cardaca
ICAD: insuficiencia cardaca aguda descompensada
ICFEc: insuficiencia cardaca con fraccin de eyeccin conservada
ICFEr: insuficiencia cardaca con fraccin de eyeccin reducida
MCD: miocardiopata dilatada
NYHA: New York Heart Association
SU: servicio de urgencias
TRC: tratamiento de resincronizacin cardaca

IC en etapa A: Pacientes en riesgo

La etapa A de la IC comprende a los pacientes que an no padecen IC
ni alteraciones cardacas estructurales, pero estn en riesgo debido a
enfermedad coronaria, diabetes, hipertensin u otros trastornos.

Pronstico del riesgo de sufrir IC

Aunque slo los pacientes en etapa C y D reuniran los criterios para
IC, el inters por identificar a los pacientes en riesgo de IC (etapa A)
hizo surgir varias puntuaciones de riesgo para IC. A partir del estudio
Health ABC se cre una puntuacin sencilla, basada sobre factores
pronsticos independientes de IC (edad, enfermedad coronaria,
presin arterial sistlica, tabaquismo, frecuencia cardaca, glucemia
en ayunas, creatininemia, albmina).
Otro modelo para pronosticar IC validado en las cohortes del estudio
ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities) incluy muchas de las
mismas variables, as como tambin raza, sexo, diabetes e ndice de
masa corporal. Los investigadores hallaron que ambos modelos tenan
capacidad pronstico similar y eran ms exactos si se agregaba el
pptido natriurtico tipo B N-terminal. Ambos modelos de riesgo
seran aceptables para emplear en la prctica.

Pruebas genticas en pacientes con presunta

miocardiopata familiar
El 20%-35% de los pacientes con miocardiopata dilatada (MCD)
pueden padecer miocardiopata familiar (2 o ms familiares cercanos
con MCD). Ante un paciente con diagnstico de MCD se deben obtener
todos sus antecedentes familiares. Si los mismos sugieren

miocardiopata familiar es necesario efectuar pruebas genticas y

derivar para consejera gentica. Las mutaciones patolgicas se
identifican slo en el 30% - 35% de los casos familiares, de modo que
los resultados negativos no descartan la posibilidad de una MCD. En
los familiares de primer grado no afectados de pacientes con DCM
familiar se debe efectuar rastreo con ecocardiografa cada 3 - 5 aos.

Tratamiento para corregir los factores de riesgo

modificables
En los pacientes identificados como de alto riesgo de IC se deben
tratar los factores de riesgo modificables, como la hipertensin, la
diabetes, la hiperlipidemia y la obesidad. El tratamiento de la
hipertensin puede reducir el riesgo de IC en ms del 50% y se debe
basar sobre las recomendaciones publicadas, aunque un metanlisis
sugiri que los diurticos, los inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina (IECA) y los bloqueantes del receptor de angiotensina
son los ms eficaces para disminuir el riesgo de IC.

IC en etapa B: Alteraciones cardacas estructurales,

pero sin sntomas clnicos de IC
La IC en etapa B incluye a pacientes con infarto de miocardio previo,
remodelado ventricular izquierdo con hipertrofia del ventrculo
izquierdo, disminucin de la fraccin de eyeccin (FE) y valvulopata
asintomtica, que nunca tuvieron sntomas de IC. Se estima que el
nmero de pacientes con IC en etapa B es de 3 a 4 mayor veces que
el nmero de pacientes en etapa C y D asociados. La prevalencia de
reduccin asintomtica de la FE es del 3% - 6% y aumenta con la
edad. La disfuncin diastlica asintomtica es ms frecuente, con
prevalencia estimada de hasta el 27%.
Los pacientes con IC en etapa B tienen alto riesgo de padecer IC
sintomtica (etapa C), pero hay estrategias para disminuir ese riesgo.
En general, en los pacientes en etapa B se deben emplear todos los
tratamientos para la IC en etapa A. Otros tratamientos recomendados
se indican en la figura.
La quimioterapia puede causar efectos cardacos adversos, en
especial las antraciclinas (doxorubicina, daunorubicina, epirubicina,
idarubicina) y la antraquinona mitoxantrona, con incidencia de hasta
el 26%. El riesgo de efectos txicos cardacos aumenta con dosis
acumuladas ms altas y mayor edad. El empleo de bolos en lugar de
infusiones continuas, doxorubicina liposomal vs noliposomal, empleo
simultneo de quelantes del hierro y administracin de epirubicina o

mitoxantrona (frmacos con menor riesgo de efectos cardacos) vs

doxorubicina pueden contribuir a disminuir el riesgo.
En los pacientes tratados con estos frmacos se debe evaluar la FE al
inicio y despus peridicamente, con suspensin de la quimioterapia
si la FE disminuye en un 10% y es <50%. Todos los pacientes con
disminucin de la FE deben recibir IECA y bloqueantes, igual que
otros pacientes con IC en etapa B. Otros quimioterpicos que pueden
causar IC son la ciclofosfamida, la ifosfamida, el trastuzumab y otros
inhibidores monoclonales de la tirosina cinasa basados sobre
anticuerpos.

IC en etapa C: Alteraciones cardacas estructurales y

sintomas de IC
Cuando los pacientes tienen signos y sntomas de IC se los clasifica
como IC en etapa C, aunque ms adelante se transformen en
asintomticos.
La ACCF/AHA public recomendaciones generales para el tratamiento
de los pacientes con IC. Esta seccin se centrar en temas
importantes de investigaciones recientes sobre la IC en etapa C.

Biomarcadores para estimar el pronstico en

pacientes con IC
Aunque los biomarcadores se emplean ms para diagnosticar IC,
tambin pueden contribuir a estimar el pronstico en pacientes con IC
en etapa C y D. Los pptidos natriurticos, especialmente el pptido
natriurtico tipo B o su fragmento amino-terminal (pptido natriurtico
tipo B N-terminal), que se liberan en respuesta a la distensin
miocrdica y las troponinas, liberadas en respuesta a la lesin
mioctica, son los biomarcadores ms empleados para el pronstico en
la IC.
Un biomarcador surgido recientemente, el ST2, miembro de la familia
de receptores de la interleucina 1, pronostica la mortalidad en la IC y
puede ayudar a identificar pacientes con IC que se beneficiaran con el
ajuste de la dosis de bloqueantes. La cistatina C es un marcador de
lesin renal aguda durante la hospitalizacin por IC y su aumento de
ms de 0,3 mg/l en las primeras 48 horas se asocia con mayor
duracin de la hospitalizacin y cuatro veces ms mortalidad
intrahospitalaria.
El valor clnico del tratamiento de la IC orientado por medicin serial
de los biomarcadores es polmico. El estudio en marcha GUIDE-IT

puede aclarar este tema, ya que investiga la eficacia de una

estrategia teraputica orientada por biomarcadores en relacin con la
atencin habitual en pacientes de alto riesgo con disfuncin sistlica
del ventrculo izquierdo.

Actualizacin sobre el tratamiento prolongado de

pacientes con IC en etapa C
IC con FE conservada. La mitad de los pacientes con IC tienen la
FE conservada (ICFEc), lo que habitualmente significa una FE > 40% 50%. Otras enfermedades asociadas, como anemia, hipertensin y
fibrilacin auricular, son ms frecuentes en pacientes con ICFEc que
en los que sufren IC con FE reducida (ICFEr). Al igual que los pacientes
con ICFEr, los pacientes con ICFEc tienen ms riesgo de muerte
(mortalidad a 5 aos 50% en ambos grupos). An no hay frmacos
eficaces para la ICFEc.
Hubo grandes discusiones acerca de la utilidad de los antagonistas del
sistema renina-angiotensina para la ICFEc, y los resultados de los
diversos estudios son contradictorios. Tambin surgi inters en el
empleo de los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 para pacientes con
ICFEc. Sin embargo, el estudio aleatorizado controlado RELAX no hall
cambios en la capacidad de ejercicio o el estado clnico tras 24
semanas de tratamiento con sildenafil en relacin con placebo.
Tampoco se mostraron resultados favorables sobre la capacidad de
ejercicio en estudios con eplerenona, antagonista de la aldosterona
(estudio RAAM-PEF), aunque s sobre la funcin diastlica. El estudio
TOPCAT no hall reduccin del riesgo combinado de mortalidad
cardiovascular, paro cardaco fallido u hospitalizacin en pacientes
con ICFEc tratados con espironolactona en relacin con placebo. En la
actualidad no hay evidencia suficiente para recomendar el
tratamiento sistemtico con antagonistas de la aldosterona en
pacientes con ICFEc.
Evidencia creciente sugiere que la activacin del sistema nervioso
simptico es importante en la fisiopatologa de la ICFEc. La
desnervacin renal es un procedimiento que se efecta a travs de un
catter transcutneo para interrumpir los nervios simpticos renales.
Los primeros estudios en pacientes hipertensos determinaron que es
segura y eficaz. El estudio DIASTOLE est investigando si la
denervacin renal podra ser una opcin teraputica eficaz para
pacientes con ICFEc.
Los pacientes con ICFEc deben seguir con tratamiento intensivo de la
hipertensin, optimizando el estado de los lquidos con diurticos, y

tratamiento de las enfermedades asociadas, como las alteraciones

respiratorias durante el sueo. A pesar de que estos pacientes a
menudo sufren disnea de esfuerzo, el ejercicio es seguro para ellos.

Control de la hiperpotasiemia. El control estrecho de la

hiperpotasiemia es necesario para los pacientes tratados con
antagonistas de la aldosterona. En estudios aleatorizados controlados,
la eplerenona y la espironolactona disminuyeron notablemente la
muerte y las rehospitalizaciones en pacientes con ICFEr. Como
resultado, los antagonistas de la aldosterona recibieron una
recomendacin clase I en las guas de la ACCF/AHA.
No obstante, no se los adopt tan rpidamente como a otros
tratamientos debido al riesgo de hiperpotasiemia, en especial en
pacientes de alto riesgo, como los que reciben antagonistas del
sistema renina-angiotensina o los que padecen nefropata crnica.
Sin embargo, en un estudio de Hernndez et al con 5887 pacientes, el
18,2% fueron tratados con estos medicamentos, sin que se hallara
diferencia en la mortalidad o en la rehospitalizacin por todas las
causas. Aunque estos pacientes tuvieron menor riesgo de
rehospitalizacin relacionada con su IC, tambin tuvieron 2,5 veces
mayor riesgo de hospitalizacin por hiperpotasiemia dentro de los 30
das del inicio del tratamiento.
Estos datos, junto con los de estudios aleatorizados controlados
indican que los antagonistas de la aldosterona pueden ser eficaces,
pero se deben administrar con cautela en pacientes con antecedentes
de hiperpotasiemia o insuficiencia renal (filtracin glomerular
estimada <60 ml/min). La potasiemia y la funcin renal se deben
controlar en todos los pacientes, 1 semana, 4 semanas y 3 meses
despus de iniciado el tratamiento.

Tratamiento de resincronizacin cardaca. El tratamiento

de resincronizacin cardaca (TRC) se debe considerar en pacientes
con sntomas menos graves. En versiones anteriores de las
recomendaciones de ACCF/AHA, la indicacin clase I para TRC era slo
para pacientes con sntomas funcionales clase III de la New York Heart
Association (NYHA), FE del 35% o menos y aQRS de 120 milisegundos
o ms.
En la actualizacin de 2012 de ACCF/AHA/Heart Rhythm Society, las
indicaciones clase I se ampliaron a los pacientes con sntomas clase II
de la NYHA, pero limitadas a pacientes con bloqueo de rama izquierda
y QRS de 150 milisegundos o ms. Estos cambios se efectuaron sobre

la base de trabajos como REVERSE, MADIT-CRT y RAFT.

Tratamiento con hierro intravenoso. El tratamiento con

hierro intravenoso mejora la capacidad de ejercicio en pacientes
ferropnicos con IC. La anemia se asocia con mayor morbimortalidad
entre los pacientes con IC. Debido a que la absorcin oral del hierro no
es buena, su eficacia y seguridad por va intravenosa se investigaron
en 3 estudios aleatorizados. El tratamiento con hierro intravenoso no
tuvo efectos adversos y mejor la clase funcional de la NYHA y la
capacidad para el ejercicio en pacientes ferropnicos con IC con
anemia y sin ella. La eritropoyetina se produce en los riones, suele
estar aumentada en pacientes con IC y se asocia con evolucin
desfavorable.
En pacientes con nefropata crnica avanzada, la eritropoyetina se usa
con frecuencia para tratar la anemia y por eso interesa su empleo en
pacientes con IC y anemia. A pesar de resultados prometedores en
estudios pequeos, el estudio reciente RED-HF (reduccin de
episodios con la darbepoyetina alfa en la IC) que aleatoriz a 1136
pacientes con hemoglobina de 9 -12 g/dl a recibir darbepoyetina alfa o
placebo, no hall diferencia en la evolucin clnica en ambos grupos.
No hay hasta ahora datos suficientes para avalar el empleo
sistemtico de eritropoyetina en pacientes con IC y anemia.

Farmacogentica. La farmacogentica es el estudio de la funcin

de los factores heredados en la respuesta de cada persona a un
frmaco. Los adelantos actuales posibilitan la identificacin rpida y
con exactitud de la secuencia y la estructura del ADN. Como
consecuencia, se puede relacionar la variacin genmica con la
respuesta al frmaco, lo que ayuda a pronosticar la variacin
individual de las respuestas a medicamentos especficos, a optimizar
la eleccin y la dosis de los medicamentos y a evitar sus efectos
adversos.
En la IC, un ejemplo de la posible importancia de la farmacogentica
es el empleo de los bloqueantes. Aunque stos reducen la
morbimortalidad, la respuesta es heterognea. El subestudio de ADN
de la investigacin HF-ACTION hall que pacientes con una variante
allica especfica del receptor adrenrgico 1(Arg389) necesitaban
dosis mayores de bloqueantes para lograr efectos similares a los de
otros pacientes. An quedan importantes desafos a resolver sobre la
implementacin de la farmacogentica en la prctica clnica.

Actualizaciones sobre el tratamiento de pacientes con

IC aguda descompensada

Unidades de observacin en el servicio de urgencias .

Las unidades de observacin en el servicio de urgencias (SU) pueden
disminuir la necesidad de hospitalizacin de los pacientes con IC
aguda descompensada (ICAD). Slo una pequea proporcin de los
pacientes hospitalizados desde el SU sufren shock cardiognico o
necesitan evaluaciones diagnsticas invasivas o infusiones inotrpicas
intravenosas. No obstante, el 80% - 90% de los pacientes que
consultan al SU por IC son hospitalizados.
Debido a que algunos de estos pacientes quizs slo necesitan
descongestin y control durante poco tiempo, surgi inters por
averiguar si se pueden crear protocolos de observacin en el SU para
tratar a los pacientes con IC que necesiten ms evaluacin antes de
decidir su hospitalizacin. Se propuso un algoritmo para identificar a
los pacientes de riesgo bajo e intermedio que deben estar en
observacin.
Los pacientes de alto riesgo con inestabilidad hemodinmica,
funcin renal que empeora y cifras de troponina altas- seran
hospitalizados. Aqullos que rpidamente vuelven a su estado inicial
tras comenzar el tratamiento con diurticos y no tienen signos de alto
riesgo podran ser dados de alta.
El grupo de riesgo bajo e intermedio sera candidato para una unidad
de observacin durante 24 horas a fin de monitorear su respuesta al
tratamiento. Hasta el 50% de los pacientes que son hospitalizados por
IC podra ser candidato para las unidades de observacin y hasta el
75% de stos podra recibir el alta tras la observacin.

Estrategias para la descongestin de los pacientes

hospitalizados con IC
Aproximadamente el 90% de estos pacientes se tratan con diurticos
del asa, pero se discute si los mejores resultados son con la dosis
administrada en bolo o en infusin continua. En 2011, el trabajo
DOSE-AHF, patrocinado por los National Institutes of Health, no hall
ninguna diferencia entre uno y otro mtodo.

Sndrome cardiorrenal. El tratamiento para los pacientes con

sndrome cardiorrenal es problemtico. Las estrategias recomendadas
anteriormente fueron la ultrafiltracin, la dopamina en dosis bajas y la
nesiritida. Sin embargo, resultados recientes sugirieron que ninguno
de estos tratamientos es ms eficaz que los diurticos intravenosos.

El estudio CARRESS-HF hall que la prdida de peso producida por la

ultrafiltracin era similar que la de los diurticos ms inotrpicos, pero
se asociaba con empeoramiento de la funcin renal y aumento de los
episodios adversos. Los trabajos DAD-HF y ROSE-AHF estudiaron la
eficacia del agregado de dopamina en dosis bajas a los diurticos. En
el primero, los pacientes aleatorizados a una dosis baja de furosemida
en infusin y 5 mg/kg por minuto de dopamina mejoraron su funcin
renal en relacin con pacientes tratados con dosis muy altas de
furosemida en infusin (20 mg/h).
En cambio, el estudio ROSE-AHF no hall diferencia en el volumen
urinario ni la funcin renal con el agregado de dopamina a los
diurticos intravenosos en pacientes con ICAD y disfuncin renal. La
nesiritida, un pptido natriurtico tipo B recombinante, se autoriz en
los EEUU en 2001 para pacientes con ICAD porque estudios haban
hallado mejora de la disnea y reduccin de la presin capilar
pulmonar tras su administracin. Sin embargo, metanlisis ulteriores
indicaron que la nesiritida se puede asociar con empeoramiento de la
funcin renal y mayor mortalidad.
Tanto el estudio ASCEND (sobre episodios cardiovasculares en
pacientes diabticos), como el ROSE-AHF, ambos aleatorizados, no
encontraron aumento del riesgo de muerte o empeoramiento de la
funcin renal en pacientes tratados con nesiritida. Ambos estudios
hallaron mayor riesgo de hipotensin con nesiritida. No hay evidencia
robusta que apoye el empleo sistemtico de ultrafiltracin, dopamina
o nesiritida para el tratamiento de la ICAD y el sndrome cardiorenal.
Podra ser ms prudente tratar a los pacientes con diurticos del asa
intravenosos y considerar otros mtodos slo para los que son
resistentes al tratamiento inicial.

Rehospitalizaciones por IC. Uno de cada 4 pacientes dados de

alta tras la hospitalizacin por IC vuelve a ser hospitalizado dentro de
los 30 das. Dadas las consecuencias econmicas y sanitarias de las
rehospitalizaciones, numerosas instituciones las consideran como un
indicador de la calidad de la asistencia mdica. A partir de 2012, los
centros para los servicios de Medicare y Medicaid comenzaron a
multar a los hospitales con tasas mayores que las esperadas de
rehospitalizacin a 30 das por neumona, infarto agudo de miocardio
e IC.
Desde entonces, se implementaron diversas estrategias para
disminuir las rehospitalizaciones. Quizs el anlisis ms esclarecedor
de las mejores prcticas sea el de Bradley et al, quienes describieron
seis estrategias asociadas con disminucin significativa de las
rehospitalizaciones en un relevamiento nacional de hospitales:

1. Trabajar junto con los mdicos de atencin primaria

2. Trabajar junto con los hospitales locales para disminuir las
rehospitalizaciones
3. Tener enfermeras que se hagan responsables de la hoja de
registro de frmacos que recibe el paciente
4. Arreglar una cita de seguimiento antes del alta
5. Enviar todos los papeles del alta o los resmenes electrnicos
directamente al mdico de atencin primaria del paciente.
6. Asignar personal encargado del seguimiento de los resultados de
las pruebas llegados tras el alta del paciente

IC en etapa D: IC terminal resistente al tratamiento

La etapa D abarca a los pacientes con IC resistente al tratamiento y a
menudo incluye pacientes con repetidas hospitalizaciones. Estos
pacientes experimentan sntomas limitantes en su vida cotidiana. Se
estima que aproximadamente el 5% de los pacientes con IC estn en
etapa D. La mortalidad estimada a 1 y 5 aos es del 28%y del 80%,
respectivamente.
En aos recientes, las opciones teraputicas para los pacientes con IC
en etapa D aumentaron. No obstante, no todas las opciones son
apropiadas para todos los pacientes y ciertos tratamientos no
coinciden con los objetivos y las preferencias de algunos pacientes.
Por lo tanto, se reconoce la necesidad de promover la toma de
decisiones conjunta y la mayor comunicacin mdico-paciente en los
pacientes con IC en etapa D. Se debe considerar la interconsulta con
un especialista en IC cuando:
surjan interrogantes sobre el tratamiento y especialmente cuando
los sntomas sean de difcil manejo;
- el paciente no pueda tolerar ciertos medicamentos, como los
bloqueantes;
- las hospitalizaciones son complicadas o repetidas;
- el mdico cree que se deben considerar el ACM y el trasplante
cardaco.

Apoyo circulatorio mecnico

El apoyo circulatorio mecnico es eficaz para determinados pacientes
con IC en etapa D. Hasta hace poco, el tratamiento de reemplazo
cardaco se limitaba al trasplante cardaco ortotpico. Aunque ste es
un tratamiento eficaz, el suministro de rganos es limitado.

En las ltimas 2 dcadas, los dispositivos de ACM se hicieron ms

pequeos y las tasas de complicaciones disminuyeron. Los
dispositivos de asistencia ventricular izquierda (DAVI) empleados ms
frecuentemente proporcionan flujo continuo desde el ventrculo
izquierdo hacia la aorta. Son durables y los pacientes que no son
candidatos a un trasplante pudieron recibir el implante de un DAVI que
puede permanecer in situ hasta su muerte. Asimismo, permitieron a
los pacientes que estn esperando un trasplante cardaco aprovechar
las ventajas de la mejora de los sntomas de IC y de su calidad de
vida hasta que se disponga de un rgano apropiado (puente hasta el
trasplante).
Como cualquier tratamiento, los dispositivos de ACM tienen riesgos y
beneficios. Aunque la supervivencia y la calidad de vida mejoran en
pacientes con IC avanzada tratados con ACM en relacin con el
tratamiento mdico (supervivencia a 1 ao, 68% vs 25%,
respectivamente), las complicaciones son comunes. En pacientes con
un DAVI implantado como medio teraputico permanente, la infeccin
relacionada con el dispositivo y el accidente cerebrovascular an son
muy comunes.
El motivo de rehospitalizacin ms frecuente tras el implante de un
DAVI es la hemorragia gastrointestinal y un conjunto creciente de
datos implic a la deficiencia adquirida del factor de von Willebrand
con prdida de grandes multmeros de von Willebrand. Se estima que
slo el 30% de los pacientes que reciben ACM no sufren ningn efecto
adverso (infeccin, hemorragia, mal funcionamiento del dispositivo,
accidente cerebrovascular o muerte) durante el primer ao de su
implante. Adems casi todos los pacientes necesitan una o ms
rehospitalizaciones poco tiempo despus del implante.
A medida que la experiencia del tratamiento de pacientes con DAVI
aumenta, aprendemos ms sobre las estrategias ptimas para el
seguimiento. Un componente importante es el monitoreo
ecocardiogrfico y un conjunto creciente de datos en la literatura
mdica informa sobre los valores ecocardiogrficos normales y
anormales tras el implante de un DAVI.
El costo de estos dispositivos sigue siendo alto en relacin con otros
tratamientos relacionados con dispositivos cardacos, como los TRC.
Alcanzar los mejores resultados exige ptima eleccin de los
pacientes e implante en el momento adecuado de la trayectoria de la
IC. Aunque histricamente los DAVI se emplearon para pacientes con
miocardiopata dilatada e isqumica, algunos centros los estn
implantando en determinados pacientes con miocardiopata

hipertrfica y restrictiva.
La tecnologa de ACM contina evolucionando. Se estn creando
bombas en miniatura implantables, como la CircuLite Synergy, que
pueden proporcionar apoyo parcial prolongado (menos litros por
minuto que las DAVI actuales), pero no requiere derivacin
cardiopulmonar o esternotoma para su implantacin.
La HeartMate III de Thoratec Corporation tiene un diseo compacto,
pero puede brindar apoyo total (hasta 10l/ min). Ya se est
proporcionando apoyo biventricular para algunos pacientes con el
corazn artificial total, una bomba que se implanta con la extraccin
de ambos ventrculos y la mayor parte de ambas aurculas. El Corazn
Artificial Total, de Syn- Cardia Systems, Inc, T est autorizado por la
US Food and Drug Administration (FDA) como puente para el
trasplante desde 2001 y ms recientemente como uso por motivos
humanitarios como sistema de asistencia definitiva cuando no pueden
recibir un trasplante.

Planificacin anticipada de la atencin mdica

Todos los pacientes con IC en etapa D deben participar en la
planificacin anticipada de su atencin mdica. La mayor tasa de
hospitalizaciones y de empleo de recursos en los pacientes con IC se
produce al final de la vida a pesar de que la mayora de los enfermos
crnicos expresan que quisieran evitar la hospitalizacin cuando estn
cercanos a la muerte.
En la IC, numerosos modelos pueden pronosticar la muerte y las
rehospitalizaciones. El Seattle Heart Failure Model es el ms utilizado.
Aunque los modelos son imperfectos para pronosticar la evolucin
individual, en general son ms precisos que el criterio clnico.
Combinar los modelos pronsticos de riesgo y adaptarlos segn la
situacin del paciente puede ser el mejor enfoque.
Debido a que la trayectoria de la IC a menudo es impredecible, es
importante que los mdicos revean peridicamente las preferencias
de los pacientes para su asistencia en caso de sucesos esperados o no
esperados. Las directivas anticipadas, que son un componente
importante de la planificacin anticipada de la atencin mdica, y la
documentacin de los deseos del paciente al respecto deberan
constar en la historia clnica y ser repasadas entre el paciente, los
mdicos y los familiares segn necesidad.
Los cuidados paliativos, que tienen el objetivo de mejorar la calidad
de vida y apoyar a los pacientes y las familias que enfrentan
enfermedades crnicas y complejas, se asocian con mayor

satisfaccin del paciente y sus familiares y menor empleo de los

servicios de salud, as como menores costos. Deben ser una opcin
para los pacientes con IC en etapa D.

Conclusin
Desde 2010 no hay nuevos tratamientos para la IC, pero se produjeron
continuos adelantos en la capacidad de los profesionales para
diagnosticar y tratar a los pacientes con IC. En especial las mejoras en
curso en el ACM ofrecieron a algunos pacientes con IC terminal nuevas
opciones para prolongar la vida. Debido a que la prevalencia de la IC
contina en aumento, es importante seguir buscando maneras
efectivas de prevenir la IC activa en pacientes con IC en etapa A y B y
de hallar tratamientos eficaces para la creciente cantidad de
pacientes con ICFEp.