La entrevista estructural

Las desventajas de empezar con la historia antes de la entrevista

estructural son que permite que las operaciones defensivas del paciente
se oculten, y, en especial con las estructuras lmite hace ms fcil para el
paciente "adaptarse" protectivamente a la entrevista, lo que disminuye la
ansiedad en tanto que obscurece las reas de conflictos actuales y los
desarrollos de transferencia temprana.
1.- El entrevistador comienza por pedir al paciente un breve resumen de
sus razones para venir a tratamiento, sus expectativas de ste y sus sntomas
predominantes, problemas o dificultades.
2.- Explorar el ciclo de "sntomas de anclaje".
3.- Evaluar sntomas significativos que han surgido, explorndolos segn
aparezcan en la interaccin del aqu y ahora de la entrevista,
4.-Clarificacin, confrontacin e interpretacin tentativa, con atencin
cuidadosa sobre las reacciones del paciente a estas intervenciones.
La capacidad del paciente para empatizar con el interrogatorio del
entrevistador, para clarificar ms los temas que se refieren a su identidad del
yo, relaciones objtales, prueba de realidad y configuraciones actuales de
defensa-impulso, da una indicacin de su capacidad para la introspeccin.
El diagnstico estructural depende en gran medida de cmo
maneje
el
paciente
las
clarificaciones,
confrontaciones
e
interpretaciones. Si, la investigacin ha revelado alguna evidencia de
difusin de identidad y defectos en la prueba de realidad, el entrevistador
confronta al paciente, hacindole notar las discrepancias. Se le pregunta al
paciente cmo ve estas inconsistencias, cmo se siente sobre ellas y qu otra
informacin pudiera clarificar lo que ha estado ocurriendo. Dada su capacidad
intacta para la prueba de realidad, los pacientes lmite revelan mejora en el
funcionamiento con estas clarificaciones, confrontaciones e interpretaciones.
Demuestran capacidad para la introspeccin y el "insight.
La entrevista estructural interpreta los puntos conflictivos y las
operaciones defensivas para destacar simultneamente los sntomas de
anclaje clsicos y la estructura subyacente de la personalidad.
El concepto de los sntomas de anclaje como localizados en un crculo a
lo largo de su permetro hace posible para el entrevistador, al ir de un sntoma
cardinal al siguiente, regresar, con el tiempo, al punto de partida y reiniciar un
nuevo ciclo de interrogatorio. "Retomar el ciclo" permite regresar tan a menudo

a los mismos puntos en diversos contextos, volviendo a comprobar

descubrimientos preliminares en las etapas posteriores de la entrevista

LA FASE INICIAL DE LA ENTREVISTA ESTRUCTURAL

Es til iniciar la entrevista con algunas preguntas (directas o indirectas)
presentadas en secuencia. La capacidad del paciente para entender una serie
de preguntas y contestarlas pone a prueba su funcionamiento sobre varios
sntomas de anclaje claves. Una encuesta inicial tpica pudiera ser as: "Estoy
interesado en or qu es lo que le trajo aqu, cul es la naturaleza de sus
dificultades o problemas qu espera del tratamiento y en qu punto se
encuentra Ud. ahora a este respecto". Este inicio permite al paciente hablar de
sus sntomas y de las principales razones para venir a tratamiento. Permite al
entrevistador evaluar indirectamente la conciencia de su enfermedad y la
necesidad de tratamiento.
La capacidad para recordar estas preguntas, para responder a ellas en
una forma coherente indica un buen sensorio, buena memoria e, inteligencia
promedio. Representa un primer ciclo automtico a lo largo del permetro
completo de los sntomas de anclaje. En contraste, los pacientes con
alteraciones en el sensorio pueden tener dificultades para responder al igual
que pacientes con dficit intelectual o de memoria. Si reconoce dificultades
para seguir o entender al entrevistador, las preguntas debern repetirse,
frasearse de algn modo diferente, y el entrevistador deber explorar entonces
si el paciente tiene todava dificultad para entender. Si ste es el caso, debe
explorar a continuacin cul es la naturaleza de la dificultad
Luego se puede llevar ahora, a la clarificacin, confrontacin e
interpretacin de la dificultad.
La clarificacin y exploracin discretas con el paciente sobre su dificultad
para responder (confrontacin) y la exploracin tentativa de las razones para la
dificultad en la comunicacin (interpretacin) pueden atraer la atencin sobre
uno u otro de los sntomas principales de anclaje y proporcionar pistas
tempranas hacia las caractersticas estructurales y descriptivas del paciente.
Si el paciente es capaz de entender y responder plenamente y en forma
clara a las preguntas iniciales, puede preguntar sobre aspectos ms precisos
de sntomas, la fecha aproximada de su aparicin y su desarrollo, y sntomas
relativos adicionales; esto puede completar la informacin que se refiere a los
sntomas neurticos y, al mismo tiempo indicar indirectamente que el paciente
tiene un sensorio normal, no tiene dficit de memoria importantes y cuando
menos un nivel de funcionamiento de la inteligencia normal.

La primera pregunta, una vez que se ha llegado a este punto del

interrogatorio, puede formularse como sigue: "Me ha dicho usted sobre sus
dificultades, y ahora, me gustara saber ms de usted como persona. Podra
describirse usted mismo, su personalidad, lo que piensa que es importante que
yo sepa, de modo que pueda yo tener un sentimiento real hacia usted como
persona?". Puede entonces describir sentimientos sobre l mismo, sobre las
reas importantes de su vida, y sus relaciones clave con los dems
significantes. Si el paciente puede en forma espontnea presentar tal
informacin, proporciona as una indicacin de buena prueba de realidad. La
capacidad del paciente para explorar su personalidad puede indicar ahora que
ha mantenido la prueba de realidad. El entrevistador puede, por lo tanto,
descartar la enfermedad psictica. A veces, un paciente tiene gran dificultad
para hablar de l mismo en forma tan desestructurada a causa de factores
culturales o de personalidad. El entrevistador puede entonces sugerir que el
paciente describa sus relaciones con las personas que son ms importantes
para l y que platique de su vida, estudios o trabajo, familia, vida sexual,
realciones sociales, cmo pasa su tiempo libre. Los pacientes con grave
patologa del carcter, especialmente aqullos con rasgos gravemente
represivos o paranoides, pueden encontrar difcil proporcionar esta
informacin.
El entrevistador investigar entonces la difusin de identidad
(para el diagnstico diferencial de la organizacin lmite) e incluso
reevaluara la prueba de realidad.
El procedimiento sera sealar al paciente que parece tener dificultades
para hablar sobre l mismo como persona. El entrevistador puede preguntar si
esta dificulatd se deba a las circunstancias de la entrevista misma, la
aprensin, o a temores especficos sobre el entrevistador o la situacin
diagnstica (explorando as por posibles rasgos paranoides), o si la dificultad
refleja un problema general que el paciente tiene para clarificarse a s mismo
quin es l o cules son sus relaciones con el mundo que lo rodea y con los
dems (lo que explora posibles rasgos esquizoides).
Como respuestas a esta exploracin, los pacientes con organizacin
lmite pueden presentar operaciones defensivas primitivas, como identificacin
proyectiva, escisin, disociacin primitiva de aspectos contradictorios de la
experiencia de s mismo, negacin, grandiosidad, fragmentacin de afectos,
omnipotencia o devaluacin.
La entrevista se ha centrado ahora en un segmento especfico del
permetro de los sntomas de anclaje, a saber, aqul que se extiende desde
rasgos patolgicos del carcter a travs de difusin de identidad hasta prueba
de realidad. Al animar al paciente a que hable sobre l mismo libremente,
puede activar las operaciones defensivas primitivas. El diagnosticador puede

primero experimentar esta distorsin como una sensacin de estrs o tensin;

su sentido interno de libertad al interactuar con el paciente disminuye. Puede,
con el tiempo, encontrar que una relacin objetal regresiva, especfica, ha sido
activada y sobreimpuesta sobre la apropiada, orientada a la realidad, de la
entrevista. Si, en este punto, el entrevistador, centrndose en el afecto
o emociones del paciente, contenido de pensamiento y conducta,
comparte con l lo que le parece ms desacostumbrado en cualquiera
de estos aspectos, y pregunta si ste puede explicar la sensacin del
entrevistador de que la presentacin del paciente tiene un aspecto
extrao o desconcertante, la respuesta de este ltimo puede dar luz
sobre su prueba de realidad.????
La prueba de realidad se refleja en la capacidad del paciente para
empatizar con la percepcin del entrevistador de estas caractersticas de la
interaccin y, en una forma ms sutil, en su capacidad para empatizar con la
percepcin del entrevistador respecto del paciente, en un sentido ms amplio.
Es importante clarificar si el paciente tiene una estructura psictica o
sea, ausencia de prueba de realidad antes de investigar la difusin de
identidad. El sentido de identidad del paciente diferencia la patologa lmite de
la patologa no lmite (donde la integracin de la identidad est intacta). Si, en
el curso no surge nunca la de prdida de prueba de realidad la entrevista
entonces entra a la fase media, en la que la evaluacin de la difusin de
identidad se convierte en el objetivo principal. Pero si al evaluar la personalidad
del paciente, surge claramente que la prueba de realidad se ha perdido, la
entrevista entonces se centra en la naturaleza de la psicosis del paciente.
Debiera estar claro para ahora que, aunque la entrevista comience en una
forma normal en todos los casos variar considerablemente segn la
naturaleza de la psicopatologa del paciente.
LA FASE MEDIA DE LA ENTREVISTA ESTRUCTURAL
Organizacin neurtica de la personalidad
Los pacientes con neurosis sintomticas y patologa no lmite del carcter son
aqullos que son capaces de responder en la fase inicial de la entrevista
estructural con un resumen pertinente de lo que los trajo a tratamiento, de
cules son sus principales dificultades, qu esperan del tratamiento y dnde se
encuentran en este punto. Estos no dan evidencia de conducta, afectos o
pensamientos atrevidos, extraos o absurdos. Su capacidad de prueba de
realidad permite al desechar la posibilidad de enfermedad psictica, y
presentan un sensorio obviamente normal. Son capaces, de extenderse sobre
sus sntomas presentes o sus dificultades en formas que tienen sentido.
Entienden claramente no slo el contenido manifiesto de las preguntas del
entrevistador sino tambin las sutiles implicaciones de stas. El

entrevistador se centra en el permetro del crculo de sntomas de

anclaje. Las preguntas debieran centrarse sobre las dificultades para las
relaciones interpersonales, para adaptarse al entorno. Esta exploracin deber
seguirse con una pregunta ms general como: "Me gustara saber ahora
ms de usted como persona, la forma en que se percibe a s mismo, la
manera en que siente que los dems le perciben, lo que usted piense
que podra ayudarme a formar con profundidad una imagen de usted,
dentro de este tiempo limitado". Esta pregunta busca mayor informacin y
hace posible una evaluacin de la difusin de identidad. Si el paciente ahora
transmite informacin que el entrevistador no puede conjuntar en su mente,
particularmente datos contradictorios que no encajan con la imagen interna
que el entrevistador est elaborando lo indicado es una exploracin discreta de
tales contradicciones potenciales o manifiestas. La finalidad es evaluar el grado
en el que las representaciones contradictorias del s mismo estn presentes
(una indicacin de difusin de identidad) o el grado al que el paciente presenta
una concepcin slida, bien integrada de s mismo. Con mucha frecuencia hay
reas perifricas que son contradictorias a un rea central, bien integrada, de
autoexperiencia subjetiva, reas que el paciente experimenta como ajenas al
yo o egodistnicas. Estas reas aisladas pueden ser una fuente importante de
conflictos intrapsquicos o dificultades interpersonales, pero no debieran
equipararse a la difusin de identidad. En otras palabras, no esperamos
total armona en los pacientes neurticos, pero debiera haber una
integracin subjetiva central del autoconcepto sobre la que, el entrevistador
pueda construir una imagen mental del paciente.
Una vez que el entrevistador ha contestado tentativamente en su propia
mente la pregunta que se refiere a la integracin del autoconcepto, puede
entonces explorar la integracin del paciente de los conceptos de los dems
significantes. Los pacientes con organizacin lmite y el correspondiente
sndrome de difusin de identidad presentan tpicamente una incapacidad para
integrar las representaciones de los dems significantes con profundidad. Estos
pacientes tienen ms problema en presentar una imagen dotada de vida de las
personas que son importantes para ellos, que de aquellas a quienes conocen
slo casualmente. Una pregunta clave aqu podra ser: "Me gustara pedirle que
me diga algo sobre las personas que son ahora las ms importantes en su vida.
Podra decirme algo de ellas de modo que, dado nuestro tiempo tan limitado,
pudiera yo formarme una clara impresin de ellas?". Ahora puede explorar el
grado de integracin de representaciones objtales versus la falta de
integracin y, en este contexto, el grado de patologa de la vida interpersonal
del paciente.
De nuevo, cada vez que surjan contradicciones internas, el
entrevistador puede clarificar, luego discretamente confrontarlo y evaluar su
capacidad para reflexionar en las observaciones del entrevistador. El
entrevistador puede as estudiar la capacidad de introspeccin del paciente.

Finalmente, si surgen puntos conflictivos a la clarificacin y la confrontacin

puede seguir una interpretacin tentativa.
La exploracin de reas de confusin, contradicciones internas y
conflictos potenciales, puede aumentar la ansiedad del paciente al
igual que movilizar sus operaciones defensivas predominantes. En
forma caracterstica, en el paciente neurtico, estas defensas sern poco
importunas, de modo que en la prctica es a menudo muy difcil diagnosticar la
existencia de represin, desplazamiento, racionalizacin o intelectualizacin, al
evaluar la interaccin inicial del paciente con el entrevistador. Las defensas de
alto nivel pueden inferirse indirectamente del contenido de lo que se discute
pero pocas veces se muestran en forma directa en las primeras entrevistas.
Con pacientes lmite la exploracin de la difusin de identidad activa
operaciones defensivas primitivas que surgen ms bien en la interaccin con el
diagnosticador que en el contenido de las comunicaciones verbales. En tanto
ms se transforme, altere o distorsione la interaccin inmediata entre
paciente y diagnosticador por dichos procesos defensivos, ms
probable es que predominen las operaciones defensivas primitivas. As
queda confirmado un criterio estructural significativo para el diagnstico de la
organizacin lmite de la personalidad. En el caso de pacientes que no
muestran ninguna indicacin de difusin de identidad o de operaciones
defensivas primitivas, pueden entonces explorarse reas de conflicto. En estos
casos, el diagnosticador puede formular hiptesis dinmicas respecto a los
conflictos intrapsquicos inconscientes. Mientras ms sano el paciente, ms
fcil para el diagnosticador en las primeras entrevistas hacer hiptesis sobre
conexiones entre el pasado consciente y el presente, pero, ms difcil es para
el paciente eslabonar presente y pasado porque estos lazos estn reprimidos.
Con la organizacin neurtica de la personalidad, la exploracin cuidadosa de
los sntomas que se presentan, de la personalidad total y de los aspectos
interaccionales de la entrevista que se enriquecen o complementan con otra
informacin, prcticamente coincide con una elaboracin sistemtica de una
historia. En estos casos, la informacin reunida al hacer la entrevista
estructural es por lo general mucho ms completa que el enfoque normal. La
informacin del pasado se obtiene de su personalidad actual. En todos los
casos con estructura neurtica, despus de completar la informacin relativa a
la enfermedad actual, es til obtener una breve historia del pasado. Es posible
eslabonar su pasado; una unin que pretende integracin espontnea del
paciente sobre su pasado y presente.
Organizacin lmite de la personalidad
Una exploracin del paciente lmite con particular nfasis en el sndrome
de difusin de identidad por lo general prueba ser una rica fuente de datos
para clarificar el tipo y gravedad de su patologa del carcter. Esta informacin
deber complementarse con una investigacin exhaustiva de sntomas

neurticos manifiestos en la actualidad. En estos casos es preferible

explorar el pasado slo muy generalmente, y no clarificar, confrontar o
interpretar sus experiencias pasadas.
La personalidad narcisista tiene un autoconcepto integrado, pero este es
patolgico y grandioso pero falta de integracin del concepto de los dems
significantes, facilitando as el diagnstico de la difusin de identidad y la
predominancia de operaciones defensivas primitivas, particularmente
omnipotencia y devaluacin. Por lo general, es en la fase media de la
entrevista, con un paciente que claramente presenta buena prueba de realidad
y ninguna evidencia inicial de falta de integracin del autoconcepto, donde
surge en forma gradual una superficialidad, junto con una sutil expresin de
autoengrandecimiento, y, actitud despectiva hacia el entrevistador. A veces, en
las personalidades narcisistas con mejor funcionamiento, el diagnstico surge
primero en las descripciones que estos pacientes hacen de sus relaciones con
otros, ms que en las interacciones con el entrevistador en s.
En la patologa lmite no narcisista, la encuesta inicial puede traer de
inmediato un caudal de informacin catica, sobre ellos mismos, sus
expectativas no realistas del tratamiento e ideas, conductas o emociones,
extraas e inapropiadas en relacin con el entrevistador, lo que requiere una
evaluacin de la prueba de realidad de dichos pacientes. La clarificacin y
confrontacin en el de molestias interaccionales pueden clarificar la existencia
de la prueba de realidad y asegurar que no est en presencia de una estructura
psictica. Puede entonces volver a la exploracin de la patologa del carcter
del paciente en trminos de otros aspectos de su vida, y al mismo tiempo
centrarse ms en las operaciones defensivas primitivas manifestadas en la
entrevista. cuando no se est cuestionando la prueba de realidad seguir
investigando ms la vida actual del paciente y sus relaciones con los dems. El
propsito aqu, es buscar la confirmacin de indicaciones de difusin de
identidad en la informacin del paciente sobre l mismo y su vida social. Slo
despus regresara el entrevistador a las manifestaciones de operaciones
defensivas primitivas y relaciones objtales patolgicas.
El objetivo es reunir informacin relativa a la difusin de identidad y a las
operaciones defensivas primitivas en un rea relativamente neutral, primero, y
slo entonces, ligar esta informacin con la exploracin de las implicaciones
emocionales de estas manifestaciones caracterolgicas en el momento. El
tema de difusin de identidad puede, clarificarse y, en algn grado,
diagnosticarse las operaciones defensivas primitivas. A veces en pacientes
cuya prueba de realidad al principio parece apropiada, pueden requerir una
segunda exploracin de la prueba de realidad. El entrevistador debe evaluar el
grado en el que estos pacientes son capaces de conservar la empatia con los
criterios sociales de la realidad, hacindoles preguntas sobre sus descripciones
de las relaciones con otras personas y explorando la naturaleza socialmente

inapropiada de algo en la conducta que quiz estn describiendo en una forma

convincente.
En el paciente lmite tpico, los sntomas neurticos tienden a fundirse con
dificultades caticas y distorsionadas a la luz de la psicopatologa actual. Es
difcil o imposible ligar los conflictos actuales predominantes con material del
pasado psicodinmicamente significativo, y el intento por hacerlo es altamente
cuestionable.
Los conflictos intrapsquicos disociados pueden hacer aparicin muy rpido. En
contraste, la informacin inicial sobre el pasado obtenido con pacientes con
organizacin lmite a menudo no es ms que una expansin retrospectiva de
conflictos actuales con los dems significantes. En pacientes con organizacin
lmite, particularmente aqullos con estructura narcisista (ya sea que su
funcionamiento expreso sea lmite o no), es muy importante evaluar la
conducta antisocial. Los rasgos antisociales, son variables de pronstico
cruciales para la psicoterapia intensiva en personalidades lmite y debern
explorarse siempre antes de que se inicie el tratamiento. Cuando las preguntas
son hechas en forma directa y natural, en el contexto de informacin
relacionada obtenida del paciente, las respuestas son a menudo
sorprendentemente directas y abiertas. (Naturalmente, el paciente que admite
que miente en forma crnica o que "cuenta cuentos", slo est lanzando una
advertencia de que quiz pronto se vea tentado a hacer lo mismo con el
terapeuta).
Organizacin psictica de la personalidad
La presencia o ausencia de prueba de realidad diferencia la organizacin lmite
de las estructuras psicticas. Este grupo incluye el espectro total de la
enfermedad esquizofrnica, trastornos afectivos importantes y psicosis
paranoides que no encajan en los otros dos sndromes psicticos principales.
Todos estos pacientes presentan prdida de prueba de realidad. En el caso
extremo de un paciente que sea totalmente no responsivo a la encuesta inicial,
el entrevistador deber primero tratar de explorar con l si ha escuchado y
entendido las preguntas. Si el paciente ha podido entrar caminando y en forma
obvia se da cuenta y est alerta del entorno inmediato, este mutismo es
probable que indique una enfermedad psictica funcional ms que un sndrome
cerebral orgnico. Sin embargo, es til para el entrevistador proceder por todo
el permetro del ciclo de sntomas de anclaje. Explorar el sensorio, luego la
memoria e inteligencia, antes de volver a tomar el ciclo para mayor atencin
sobre la prueba de realidad y sntomas psicticos importantes en la conducta,
emociones, contenido y organizacin del pensamiento y alucinaciones. La
atencin sobre el sensorio puede realizarse comprobando primero la atencin
del paciente. Si el paciente contina sin responder, es til averiguar si puede
indicar que s oye, entiende y est de acuerdo o en desacuerdo con algunas de

las preguntas hechas, con un movimiento de la cabeza o por medio de

cualquier otra seal. Bajo circunstancias, es importante clarificar si entiende y
est tratando de comunicarse, aun cuando quiz no pueda hablar. Una falta de
respuesta indica negativismo como parte de un sndrome catatnico o de
enfermedad esquizofrnica en general o un retardo psicomotor grave en
grados extremos de enfermedad depresiva. Los pacientes orgnicos cuyo
grado de conciencia es suficiente para estar alertas a su entorno, son por lo
general capaces de responder a preguntas simples. Si, resulta que el sensorio
del paciente est claro, uno puede entonces explorar si la falta de respuesta o
la respuesta confusa se debi a prdida de la memoria o falta de inteligencia.
Cuando un paciente demuestra incapacidad grave para responder al grupo
inicial de preguntas, los sntomas de anclaje que reflejan anormalidades en el
sensorio, memoria e inteligencia debern explorarse antes de volver al examen
de los sntomas de anclaje principales de la psicosis funcional.
Si es evidente que el paciente muestra una perturbacin grave en la conducta
verbal o no verbal, pero no hay alteracin del sensorio, memoria o inteligencia,
entonces el entrevistador deber retornar al grupo inicial de preguntas. Si la
respuesta es todava impropiada, confusa y desconcertante, el entrevistador
deber ahora centrarse en estas emociones, conducta y contenido de
pensamiento patolgicos. Si es claro que la prueba de realidad se ha perdido,
deber considerarse el diagnstico de una psicosis funcional. Una vez que la
prdida de la prueba de realidad se ha confirmado, se abandona en forma
temporal un enfoque confrontador y se puede seguir la experiencia interna del
paciente correspondiente a sus manifestaciones de conducta.
La evaluacin de experiencias alucinatorias puede ahora enriquecer el
diagnstico de prdida de prueba de realidad formulado antes con base en los
procesos interaccionales. La confirmacin de alucinaciones indica, por
definicin, prdida de la prueba de realidad. De manera similar, el diagnstico
de delirios tambin confirma prdida de prueba de realidad y por lo general da
mayores pistas sobre la naturaleza de la enfermedad psictica.
Un principio general de la entrevista estructural con pacientes psicticos
es que, una vez que la clarificacin y la confrontacin discretas confirman la
prdida de la prueba de realidad, los procesos de pensamiento del paciente, la
distorsin de la realidad y la experiencia interna ya no se desafan. Por el
contrario, debiera ahora hacerse un esfuerzo por empatizar al mximo con la
realidad interna del paciente para profundizar el entendimiento del proceso
psictico mismo. Por el estilo, en las fases media y de terminacin de la
entrevista estructural de pacientes psicticos, el diagnosticador puede en
forma implcita ajustar sus intervenciones a las distorsiones graves en la
interaccin con el paciente, ayudndolo a lograr una fase de terminacin de la
entrevista no amenazante o reductora de ansiedad. De hecho, los pacientes
con verdaderas alucinaciones y delirios a veces presentan inicialmente sus

delirios o alucinaciones, respectivamente, como ideas o ilusiones (o

seudoalucinaciones) sobrevaluadas (y hasta obsesivas). Bajo estas
condiciones, puede ser til explorar a qu grado el paciente est tratando de
mantener una evaluacin "razonable" o "normal" de su pensamiento o de sus
percepciones sensoriales porque l teme que de otro modo podra
considerrsele "loco. Cuando los fenmenos delirantes o alucinatorios estn
presentes, la prueba de realidad debera incluir una confrontacin, no slo con
la realidad externa sino tambin con la psictica, en una forma no amenazante.
Cuando la exploracin de la conducta, no clarifica la prueba de realidad, y
cuando no hay indicacin clara de alucinaciones o delirios, puede utilizarse una
tcnica ms avanzada y compleja a saber, la interpretacin en el aqu y ahora
de las operaciones defensivas primitivas del paciente la cual disminuye en
pacientes psicticos. La interpretacin de las operaciones defensivas primitivas
es difcil. El diagnosticador debe desarrollar una hiptesis sobre la naturaleza
de las relaciones objtales primitivas, fantsticas, disociadas que se activan.
Tambin desarrollar una hiptesis sobre la funcin defensiva de esa operacin
defensiva primitiva. Luego, debe compartir su hiptesis con el paciente.
La evaluacin discreta del darse cuenta del paciente respecto de sus
dificultades para entender las preguntas del entrevistador o la situacin total
de la entrevista, puede en forma gradual producir evidencia de desorientacin,
disminucin de conciencia y dificultad difusa para entender conceptos lo es
tpico de un sndrome cerebral orgnico agudo. En contraste, las respuestas
altamente idiosincrticas, en las que coexisten la perplejidad y confusin con
formulaciones extraas pero organizadas, son ms caractersticas de la
esquizofrenia. Una serie de preguntas directas que se ocupan de clarificar y
confrontar las dificultades que el paciente experimenta para comunicar o
explorar sus capacidades para la introspeccin, pueden contribuir al
diagnstico diferencial de estados de confusin orgnicos y esquizofrnicos.
Con pacientes cuya dificultad para entender y responder a la encuesta inicial
parece reflejar en mayor grado un dficit en la memoria y en el entendimiento
intelectual, ventilar en forma abierta estas dificultades puede facilitar una
evaluacin sistemtica de las funciones de memoria e inteligencia. En un caso
menos grave de sndrome cerebral orgnico crnico, el paciente puede
presentar alguna conciencia de sus dificultades y reconocerlas. Sin embargo,
puede haber una falta de ansiedad o depresin apropiada por esta prdida, lo
que tambin puede indicar cambios en la personalidad y prdida de prueba de
realidad que corresponden a la demencia. La investigacin de los sntomas de
sndrome cerebral orgnico crnico es as ampliada, va el "reciclaje" a travs
de la evaluacin de sntomas neurticos y rasgos patolgicos del carcter en la
vida social del paciente. De esta manera, la entrevista estructural puede
contribuir al diagnstico diferencial de estados de confusin (orgnico vs.
esquizofrnico) y a la evaluacin de la gravedad del deterioro de la
personalidad y prdida de la prueba de realidad en el sndrome cerebral

orgnico crnico o sea, la evaluacin de demencia. Por lo general, cuando el

entrevistador ve que el paciente tiene gran dificultad para responder a la
encuesta inicial o parece muy ansioso, deprimido o confundido, l debera
compartir sus impresiones con el paciente. Ms todava, preguntar si estas
impresiones corresponden con los sentimientos del paciente, sobre l mismo, y
si parte de su aprensin o temor puede relacionarse con la entrevista misma.
De hecho, este enfoque sobre la expresin de intenso temor y aprensin
debera aplicarse a los pacientes a lo largo del espectro total de la
psicopatologa. Los casos psicticos y orgnicos y los pacientes con graves
rasgos paranoides de personalidad y fuertes grados de inhibicin social pueden
aparecer intensamente ansiosos en la entrevista, en especial en la fase
temprana. Por otro lado, la encuesta inicial con sus propiedades
estructuradoras, puede tener un efecto tranquilizante y alentador sobre los
pacientes no orgnicos, no psicticos, al modificar sus fantasas no realistas
sobre la entrevista misma. Por lo tanto, la persistencia de ansiedad intensa
despus de la encuesta inicial, usualmente indica psicopatologa grave de
algn tipo.

LA FASE DE TERMINACIN DE LA ENTREVISTA ESTRUCTURAL

Una vez completada la exploracin de sntomas neurticos y rasgos
patolgicos del carcter, operaciones defensivas predominantes, difusin de
identidad, prueba de realidad y los principales sntomas de anclaje psicticos u
orgnicos, el entrevistador deber ahora reconocer ante el paciente que l ha
completado su tarea. Deber invitar entonces al paciente a darle informacin
relativa a los puntos adicionales que ste considere importantes o que piense
que el entrevistador debe conocer. Es importante dejar tiempo para que haga
preguntas y para que el entrevistador responda a ellas y manejar la ansiedad
inesperada y otras complicaciones. El entrevistador puede decidir que se
requieren ms entrevistas antes de llegar a un diagnstico definitivo, que tal
vez ambos participantes necesitarn ms tiempo para pensar antes de discutir
recomendaciones para el tratamiento o quiz que una disposicin para
tratamiento puede completarse ahora.