TESINA Obstetricia

VICERRECTORADO DE INVESTIGACIN Y POSTGRADO
PROGRAMA DE SEGUNDA ESPECIALIDAD EN OBSTETRICIA
SEGUNDA ESPECIALIDAD EN OBSTETRICIA DE ALTO

RIESGO
AMENAZA DE PARTO PRETRMINO A PROPSITO DE

UN CASO. HOSPITAL VITARTE. 2014
NOMBRE DEL AUTOR:

SANDRA ANGELITA PINEDO ROBLES
LIMA - PERU
2014
AMENAZA DE PARTO PRETRMINO
NDICE
NDICE .
DEDICATORIA
I. INTRODUCCIN.
II. MARCO TERICO..
1. Definicin
2. Epidemiologa.
3. Etiologa
4. Fisiopatologa.
5. Diagnstico.
18
6. Conducta.
23
7. Tratamiento.
27
III. CASO CLNICO ..
33
IV. DISCUSIN..
36
V. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES.
40
VI. BIBLIOGRAFA...
43
DEDICATORIA
A Dios, por haberme permitido tomar el sendero de esta
hermosa profesin, por haberme dado la dicha de tener unos
padres que han sido mi ejemplo a seguir en su lucha por
hacer el bien a los dems.
A mi Padre que con su amor, humildad ,tolerancia y

ejemplo de esfuerzo y lucha despert en mi el sentido de
constancia para lograr mis metas trazadas.
A mi Madre, Angelita, quien me dio la vida, y quien con su
carcter y fortaleza me enseo a asumirla. Tu lucha es mi
ejemplo. Te amo mami.
A mis profesores, maestros, amigos y todos aquellos quienes

con sus palabras ofrecen ms que un consejo e invitan a ser
mejor cada da.
A la UNFV Y a la UAP, por abrirme sus puertas y

permitirme obtener los conocimientos necesarios para mi
formacin.
I.
INTRODUCCION
La prematurez ha sido una patologa a la cual la obstetricia
y la pediatra se han
enfrentado durante aos, ha sido poco el terreno ganado, inclusive en los pases
desarrollados es la principal causa de muerte perinatal. Son grandes los esfuerzos que se
realizan en materia de investigacin y asistencia.(1)
El paradigma implcito que ha gobernado la mayor parte del estudio del Parto Pretrmino
es que los denominados parto a trmino y trabajo de parto pretrmino son
fundamentalmente el mismo proceso, excepto por la edad gestacional en el que
ocurren(1,2) y que comparten "una va comn. Los componentes uterinos de esta va
consisten en incremento en la contractilidad uterina, maduracin cervical (dilatacin e
incorporacin) y activacin de la decidua y membranas corioamniticas(2,3).
Hace casi dos dcadas, se propuso que la diferencia fundamental entre parto a trmino y
parto pretrmino era que el parto a trmino resultaba de la activacin fisiolgica de los
componentes de la va comn, mientras el trabajo pretrmino era resultado de la
activacin prematura de uno o ms componentes de la va comn del parto (1,4).
Se ha avanzado en algunos aspectos, han referido problemas de placentacin,
infecciones, inmunolgicos, uterinos, maternos, trauma y ciruga, anomalas fetales y
condiciones idiopticas. Clnicamente se asocian a edad materna extrema, carencias
socioeconmicas, antecedentes de hipertensin, antecedente de prematurez, rotura
prematura de membranas, restriccin de crecimiento fetal, hbitos de tabaquismo y
drogas, desnutricin, enfermedades maternas hipertensivas y preeclampsia, infecciones
maternas, multigestacin, fertilizacin asistida, intervencionismo, etc.(2).
Con el tiempo se le ha ido dando cada vez ms importancia en la patognesis los
factores infecciosos entre ellas tenemos las infecciones del tracto urinario (ITU), la cual
es la complicacin infecciosa ms frecuente durante el embarazo, su incidencia flucta
entre 3 y 12%, las modificaciones anatmicas y fisiolgicas parecen predisponer a esta
alta frecuencia (4).
A nivel mundial la incidencia de parto prematuro es cercana al 10% del total de
nacimientos y el responsable del 70% de las muertes neonatales y del 50% de las
secuelas neurolgicas del recin nacido. Las complicaciones neonatales tales como la
enfermedad de membrana hialina, hemorragia intraventricular severa y enterocolitis
necrotizante, entre otras, suelen ser graves y en muchos casos invalidantes, con
repercusiones tanto a nivel individual como familiar.
A nivel nacional, varios autores han reportado desde 4.7 a 9% la incidencia de casos con
Amenaza de Parto Pre trmino (6).
En la revisin de la Base de Datos Perinatal con que cuenta el Hospital Vitarte
se
observ que para el ao 2013, la Amenaza de Parto Pretrmino fue la segunda causa
responsable de ingresos hospitalarios con 25,39% (65*100/ 256), contribuyendo con la
morbilidad 23,4% debido a causas multifactoriales las cuales son evidenciadas en los
registros de morbilidad en la institucin presentando ms de un factor de riesgo en el
70% de estas y relacionadas principalmente a Infecciones del Tracto Urinario.
De acuerdo con los razonamientos antes expuestos y el progresivo aumento del
porcentaje de casos de Amenaza de Parto Pretrmino a nivel mundial as como la alta
prevalencia a nivel nacional, result de inters la revisin de la bibliografa y presentacin
de dicho caso clnico a fin de poder establecer el anlisis desde un punto de vista ms
objetivo, obligando a reestructurar las estrategias y nuestro rol como obstetras para la
prevencin, diagnstico y tratamiento de los factores que pueden condicionar la
morbimortalidad materna y perinatal en el pas.
II.
MARCO TEORICO:
1.- Definicin
Es la aparicin de contracciones uterinas propias del trabajo de parto en pacientes con
membranas integras entre las 22 y 37 semanas de embarazo, con pocas modificaciones
del cuello uterino. Las contracciones uterinas deben ser clnicamente palpables, de 30
segundos o mas de duracin y una frecuencia de una o ms en diez minutos, durante un
periodo mnimo de una hora, capaces de producir modificaciones cervicales leves;
borramiento del crvix uterino del 80% o menos, y una dilatacin igual o menor a 2 cm
(6).
2.- Epidemiologa
A nivel mundial la incidencia de parto pretrmino es cercana al 10% del total de
nacimientos y el responsable del 70% de las muertes neonatales y del 50% de las
secuelas neurolgicas del recin nacido. Las cifras de prematurez varan en los distintos
continentes siendo Amrica del norte el que tiene mayor frecuencia (10,6%) y el
continente europeo (6,2%) el de menor frecuencia; presentando diferencias segn el nivel
de desarrollo socioeconmico de cada pas. (5,6)
En Per, varios autores han reportado desde 4.7 a 9% la incidencia de casos con
Amenaza de Parto Pre trmino (7).
En la revisin de la Base de Datos Perinatal con que cuenta el Hospital Vitarte
se
observ que para el ao 2013, la Amenaza de Parto Pretrmino fue la segunda causa
responsable de ingresos hospitalarios con 25,39%, contribuyendo con la morbilidad en un
23,4% debido a causas multifactoriales entre las que principalmente se encontraban
relacionadas las Infecciones del Tracto Urinario en un 70% (7).
En cuanto a las causas directas que desencadenan el parto prematuro espontaneo,
segn las evidencias biomdicas, clnicas y epidemiolgicas, se calcula que un 40-50%
son debidas a procesos infecciosos e inflamatorios clnicos y subclnicos, un 20% a
complicaciones mdicas y quirrgicas maternas; y en un 30% la etiologa es desconocida
(6).
3.- Etiologa
En la actualidad se acepta que no es una entidad clnica nica. Confluyen una serie de
etiologas y factores de riesgo diferentes que ponen en marcha el mecanismo de inicio
del parto(8-10).
Se han descrito diferentes factores de riesgo relacionados con una mayor incidencia de
parto prematuro que puedan agruparse y que es necesario identificar en la Atencin
Prenatal:
1.
Factores Maternos.
Bajo nivel socioeconmico, edad menor de 15 aos o mayor de 35, peso
pregravdico menos de 40 kilos, analfabetismo, hbito de fumar, frmaco
dependencia, anomalas tero cervicales, infecciones crvicovaginales, infeccin
urinaria, diabetes, hipertensin arterial crnica, antecedentes de aborto o partos
prematuros, exceso de actividad sexual y promiscuidad.
2.
Factores Fetales.
Embarazo mltiple, malformaciones congnitas, restriccin en el crecimiento
intrauterino, bito fetal.
3.
Factores Ovulares.
Polihidramnios, oligoamnios, corioamnionitis, defectos de implantacin (placenta
previa), abruptio de placenta, morfolgicos (placenta circunvalada), hemangiomas,
insercin marginal del cordn umbilical, tumores, funcionales (hipertensin arterial,
infartos).
Cuando existen varios factores simultneos de riesgo para parto prematuro la
probabilidad de presentar estas patologas aumenta de manera significativa en
especial cuando existe infeccin materna.
El Alto Riesgo Biopsicosocial aumenta en ms de tres veces la probabilidad de

desarrollar parto prematuro por dos mecanismos.
1. El
estrs
psicosocial
severo,
libera
catecolaminas
tipo
adrenalina
noradrenalina, las cuales van a estimular directamente los receptores del tero,
aumentando la contractilidad uterina.
2. El estrs psicosocial severo libera catecolaminas las cuales se unen a receptores
especficos en los linfocitos T, disminuyendo la respuesta de inmunidad celular
en la mujer gestante y de esta manera facilitan la agresividad de las infecciones
maternas. Por esta razn a las gestantes con alto riesgo biosicosocial y factores
de riesgo para parto prematuro, se les debe realizar en el control prenatal un

segundo tamizaje en bsqueda de infeccin urinaria y vaginal e intervenir esos
riesgos (8-10).
Aunque se ha discutido mucho acerca de los mltiples factores de riesgo de
diferente naturaleza y con diversa potencialidad para el desarrollo y
establecimiento del parto pretrmino, se ha logrado establecer que el mejor
predictor de este es un antecedente de prematurez (31).
Pacientes con historia de parto pretrmino en gestaciones anteriores tienen un
riesgo de recurrencia estimado 2,5 veces mayor para parto pretrmino
espontaneo antes de la semana 37 de edad gestacional, que la poblacin
general; RR 2,5 IC 95% (1,9-3,2). El riesgo aumenta a 10,6 veces para parto
pretrmino espontaneo antes de la semana 28 en la gestacin actual; RR 10,6
IC95% (2,9-38,3) (31)
El momento en el cual ocurri el parto pretrmino anterior tambin se ha
asociado a un mayor riesgo de parto pretrmino en la actual gestacin (31)
Si el previo parto pretrmino ocurri entre la semana 23 y 27 de edad
gestacional el riesgo es 22,1 veces mayor para parto pretrmino antes de las 28
semanas de edad gestacional; RR 22,1 IC95% (4,6-106,9) (31).
4.- Fisiopatologa
Fisiologa del parto: La va comn del parto
Es importante comprender los mecanismos que se suceden en el parto normal para
compararlos con el pretrmino (10).
En la mayor parte del embarazo, el tero est en un estado de inactividad y permanece
relajado. La actividad del tero es inhibida por sustancias como la progesterona, el xido
ntrico y la relaxina. Durante esta fase, rara vez se producen contracciones dbiles,
llamadas de Braxton-Hicks. La progesterona es una hormona que favorece la quietud de
las fibras musculares uterinas, inhibe la madurez cervical y disminuye la produccin de
citoquinas, que se piensa es la clave para la activacin de la decidua. Los estrgenos
ejercen el efecto contrario (11).
Poco antes del inicio de trabajo de parto, el aumento de los estrgenos producidos por la
placenta activan una cascada de eventos que incluyen contracciones uterinas de gran
amplitud y regularidad, madurez del crvix, activacin de la decidua y las membranas
fetales. Los estrgenos aumentan la expresin de la oxitocina, receptores de
prostaglandinas y protenas asociadas a las contracciones. Todos estos cambios
promueven la contractilidad uterina. Aunque la cada de los niveles de progesterona
juega un papel importante en algunos mamferos en la iniciacin del parto, en humanos y

grandes primates la progesterona aumenta a travs de la gestacin. Investigaciones
recientes sugieren una alteracin en la funcionalidad de los receptores de progesterona
de la normal forma activa a una forma inactiva, promoviendo un incremento de la
contractilidad uterina y de algunas sustancias inflamatorias que se liberan durante el
perodo previo al inicio del trabajo de parto, bloqueando la funcin de la progesterona
(10). La sntesis de estrgenos por la placenta est dada, en parte, por el feto, que le
aporta como precursor los andrgenos adrenales. Se necesita que el eje hipotlamohipfisis adrenal fetal est funcionando para que pueda drsele precursores de
estrgenos a la placenta. La hormona que mantiene la actividad del eje es la hormona
liberadora de corticotropina (HLC o CRH por su sigla en ingls) de origen placentario. La
HLC es un neuropptido de origen hipotalmico, pero tambin se expresa en la placenta
y en las membranas, y se libera aumentndose a medida que trascurre la gestacin de
una manera exponencial tanto del lado materno como del fetal. Los niveles de HLC se
correlacionan con la duracin de la edad gestacional (11). La HLC se comporta como el
reloj placentariodeterminante de gestaciones cortas o largas. As mismo, promueve la
produccin de cortisol fetal y andrgenos, y estos a su vez estimulan la produccin de
HLC de origen placentario. Los cambios cervicales, de la decidua y de las membranas
fetales son consecuencia de prostaglandinas, estrgenos, progesterona y citoquinas
inflamatorias que promueven el metabolismo de la matriz extracelular y maduran el crvix
(10). El parto a trmino se origina por activacin de mecanismos nombrados de una
manera fisiolgica,
mientras el pretrmino necesita
mucha
ms estimulacin,
especialmente cuando ocurre antes de las 32 semanas, dada principalmente por

sustancias inflamatorias (11).
Fig. 1 Fisiologa del Parto. El modelo Humano.
Fisiopatologa del Parto Pretrmino.

Los grmenes pueden colonizar el tero a travs de la va ascendente, por la va
hematgena o linftica y por las trompas uterinas.
Dentro de la serie de eventos que suceden para que la infeccin inicie el trabajo de parto
pretrmino esta la respuesta del husped a la infeccin, con produccin de sustancias
como la interleukina 1, citoquinas, que activan la produccin de prostaglandinas por la
decidua y las membranas corioamnioticas. La migracin de macrfagos activados por la
interleukina 6 libera sustancias como enzimas proteasas, colagenasas, que fragmentan la
matriz colagena extracelular, liberando componentes especficos en las secreciones
cercicovaginales como la fibronectina fetal a su vez este tiene el efecto potencial de
reblandecer y dilatar el cuello uterino, que ya ha sido previamente estimulado por los
prostanoides.
Las bacterias secretan fosfolipasa que fragmentan las membranas ovulares, que son
ricas en acido araquidnico y que favorecen el inicio de las contracciones.
La infeccin genera un estado de estrs fetal que libera noradrenalina, incrementando la
liberacin de corticotropina fetal. Esta corticotropina fetal estimula la produccin de
prostanoides en las clulas del corion, amnios y decidua; a su vez, los prostanoides y la
oxitocica estimulan su liberacin, con aumento de la accin local paracrina, que estimula
el inicio del trabajo de parto.
Fig. 2 Fisiopatogenia del parto prematuro
10
INFECCIN COMO UNA CAUSA DE TRABAJO DE PARTO PRETRMINO

La infeccin intrauterina ha surgido como un mecanismo frecuente e importante del parto
pretrmino. Es el nico proceso patolgico para el cual se ha establecido una relacin
causal firme con el parto pretrmino, con fisiopatologa definida (11)
Pruebas de causalidad
Las pruebas en apoyo de una relacin causal entre infeccin/inflamacin y trabajo de
parto pretrmino espontneo incluyen:
1. La infeccin intrauterina o la administracin sistmica de productos microbianos a
animales embarazados pueden causar el trabajo de parto pretrmino (12-25)
2. Las infecciones maternas, como malaria, pielonefritis, neumona y enfermedad
periodontal,estn asociadas a parto pretrmino (11)
3. Las infecciones intrauterinas subclnicas son factores de riesgo de parto
pretrmino (11).
4. Las pacientes embarazadas con infeccin intraamnitica
intrauterina
(definida
como
una
concentracin
elevada
o inflamacin
de
citoquinas
proinflamatorias o enzimas que degradan componentes del colgeno en el

lquido amnitico en el segundo trimestre son un factor de riesgo para parto
pretrmino (11)
5. El tratamiento con antibiticos de las infecciones intrauterinas puede prevenir el
nacimiento pretrmino en modelos experimentales de corioamnionitis(11).
6. El tratamiento de la bacteriuria asintomtica previene el parto pretrmino (11).
La frecuencia y significado clnico de la infeccin intrauterina
La cavidad amnitica es considerada estril. Sin embargo, al menos 1% de las gestantes
sin trabajo a trmino tendr bacterias en el lquido amnitico (LA). El aislamiento de
bacterias en el LA es un descubrimiento patolgico, que es referido como la invasin
microbiana de la cavidad amnitica (MIAC, por sus siglas en ingls). La mayor parte de
estas infecciones es de naturaleza subclnica y no puede ser descubierta sin el anlisis
de LA(24).
La frecuencia de MIAC depende de la presentacin clnica y de la edad gestacional. En
pacientes con trabajo de parto pretrmino y membranas intactas, la prevalencia de
cultivos positivos de LA es 12,8%. Sin embargo, entre aquellas pacientes en trabajo de
parto pretrmino que dan a luz, la frecuencia es 22%. En pacientes con rotura prematura
de membranas (RPM), la prevalencia de cultivo positivo del LA es 32,4% (25).
Sin embargo, en el momento del inicio de trabajo, al menos 75% de ellas tendr MIAC,
indicando que hay un incremento dramtico en la prevalencia de cultivos positivos en LA
cuando las pacientes con RPM entran en trabajo de parto.(11- 25)
11
La frecuencia de MIAC en pacientes que presentan insuficiencia cervical es 51%.(10-24)

Si el cuello del tero es corto (definido por una longitud cervical sonogrfica de menos de
25 mm), la MIAC est presente en 9% de los casos(25)
Finalmente, la frecuencia de MIAC en gestaciones gemelares con parto pretrmino es
11,9%. Las pacientes con MIAC tienen mayor probabilidad de parto pretrmino, RPM,
corioamnionitis clnica y resultado perinatal adverso, que aquellas con trabajo de parto
pretrmino o RPM con LA estril. Una observacin interesante es que cuanto ms
temprano sea el trabajo de parto pretrmino o RPM, mayor ha de ser la prevalencia de
MIAC (23,24)
Microbiologa de la infeccin intrauterina
Los microorganismos ms comnmente encontrados en la cavidad amnitica son
especies de Mycoplasma genitales y, en particular, Ureaplasma urealyticum. Otros
microorganismos incluyen Streptococcus agalactiae, Escherichia Coli, especies de
Fusobacterium y Gardnerella vaginalis. Con el uso de tcnicas microbiolgicas
moleculares, los organismos normalmente encontrados en la cavidad bucal han sido
descubiertos en LA de pacientes con trabajo de parto pretrmino (26,27).
Significado de MIAC descubierto solo por tcnicas de microbiologa moleculares
La prevalencia de MIAC descrito en las secciones precedentes est basado en los
resultados de mtodos microbiolgicos estndares, es decir tcnicas de cultivo. Un
cultivo positivo solo puede ser obtenido si las condiciones de cultivo en el laboratorio son
capaces de facilitar el crecimiento de un microorganismo en particular. Ya que las
condiciones ptimas para el crecimiento de todos los microorganismos son desconocidas,
un cultivo negativo no puede excluir definitivamente la presencia de microorganismos. En
otras palabras, mientras un cultivo positivo es indicativo de MIAC, un cultivo negativo
indica que el laboratorio no fue capaz de cultivar bacterias del espcimen, ya sea porque
no hay bacterias (un resultado verdadero negativo) o porque las condiciones de
laboratorio no facilitaron el crecimiento de un microorganismo especfico (un resultado
falso negativo) (22).
Por consiguiente, la frecuencia de MIAC en la literatura de parto pretrmino, usando
tcnicas de cultivo, representa solo un estimado mnimo de la prevalencia de estos
microorganismos. Estos estimados probablemente cambiarn con la introduccin de
mtodos ms sensibles para identificacin microbiana. Varios investigadores han
mostrado
que
la
prevalencia
de
MIAC
es
ms
alta
cuando
las
tcnicas
microbiolgicasmoleculares son usadas para descubrir secuencias conservadas en

clulas procariotas (ribosoma 16S bacteriano, con PCR) (23).
12
El significado clnico de MIAC identificado por tcnicas de microbiologa molecular, pero

no con el uso de tcnicas de cultivo, ha sido comunicado recientemente. Las pacientes
con PCR positivo para U. urealyticum, pero con cultivo negativo, tienen resultados
adversos similares a pacientes con cultivo positivo y sus resultados perinatales son
peores que los de pacientes con LA estril y PCR negativo (22-24).
Colectivamente, esta evidencia sugiere que la presencia de huellas microbianas
identificadas con PCR est asociada a resultados perinatales adversos.
Vas de infeccin intraamnitica
Los microorganismos pueden ganar acceso a la cavidad amnitica y feto por los
siguientes mecanismos: 1) va ascendente; 2) diseminacin hematgena (infeccin
transplacentaria); 3) siembra retrgrada de la cavidad peritoneal, por la trompa de
Falopio; y, 4) introduccin casual en el momento de procedimientos invasivos, como
amniocentesis, cordocentesis, biopsia de vellosidades coriales u otros. La va ms comn
de infeccin intrauterina es la ruta ascendente (25-31).
Fig. 3 Vas de la Infeccin Intraamnitica
ISQUEMIA UTEROPLACENTARIA
Las pacientes en trabajo de parto pretrmino espontneo pueden ser clasificadas en dos
grupos: aquellas con lesiones inflamatorias de la placenta y membranas corioamniticas
y aquellas sin pruebas de inflamacin. Los rasgos patolgicos ms comunes en la
13
placenta de pacientes que pertenecen al grupo no inflamatorio son lesiones vasculares

de los tejidos maternos y fetales.
Las lesiones observadas en la placenta de pacientes con trabajo de parto espontneo

incluyen falla de la transformacin fisiolgica del segmento miometrial de las arterias
espirales, aterosis, trombosis de las arterias espirales o una combinacin de estas
lesiones. Las lesiones fetales pueden incluir una disminucin en el nmero de arteriolas
en las vellosidades coriales o trombosis arterial fetal (28,29).
Los mecanismos precisos responsables del inicio del parto pretrmino en pacientes con
isquemia uteroplacentaria no han sido determinados (30).
Sin embargo, se ha postulado un papel para el sistema renina-angiotensina, debido a que
las membranas fetales estn dotadas de un sistema renina-angiotensina funcional (28) y
debido a que la isquemia uterina aumenta la produccin de renina (30,31) La
angiotensina II puede inducir la contractilidad miometrial directamente (30) o por la
liberacin de prostaglandinas (31) Cuando la isquemia uteroplacentaria es bastante
severa para conducir a la necrosis decidual y hemorragia, la trombina generada puede
activar la va comn del parto. Las observaciones que apoyan esta propuesta incluyen las
siguientes:
1. La decidua es una fuente rica del factor tisular, un factor primario en el inicio de
la coagulacin;(32)
2. La administracin intrauterina de sangre a ratas embarazadas estimula la
contractilidad miometrial, (24) mientras la sangre heparinizada no tiene este
efecto (laheparina bloquea la generacin de trombina);(25)
3. La sangre fresca estimula la contractilidad miometrial in vitro y este efecto es
parcialmente anulado por la incubacin con hirudina, un inhibidor de la trombina;
(23-25)
4. La trombina estimula la contractilidad miometrial en una manera dosisdependiente;(23)
5. La trombina estimula la produccin de MMP-1, una enzima implicada en la rotura
prematura de membranas,(24)
6. Los complejos de trombina/antitrombina (TAT), marcadores de generacin in
vivo de trombina, estn aumentados en el plasma (23) y LA (25) de pacientes
con parto prematuro y RPM;
7. La elevacin de complejos de TAT en el segundo trimestre est asociada con
RPM;(25) y,
14
8. La presencia del hematoma retroplacentario en el primer trimestre est asociada

con resultados adversos, incluyendo parto pretrmino y restriccin del
crecimiento fetal (29).
SOBREDISTENSIN UTERINA
Las pacientes con anomalas de los ductos mllerianos, polihidramnios y embarazo
mltiple tienen riesgo aumentado para trabajo de parto pretrmino. La presin
intraamnitica permanece relativamente constante durante la gestacin, a pesar del
crecimiento del feto y la placenta. Esto ha sido atribuido a la relajacin miometrial
progresiva, debido a los efectos de progesterona y de otros relajantes miometriales, como
xido ntrico (25,27,28).
Sin embargo, la distensin miometrial puede aumentar la contractilidad miometrial y la
liberacin de prostaglandina y expresin de conexina- 43, protena de unin de brechas
(gap junction protein),as como aumentar la expresin del receptor de oxitocina en el
miometrio (25-31).
REACCIN ALOGRFICA ANORMAL

La unidad fetoplacentaria ha sido considerada el injerto ms adecuado de la naturaleza.
Los inmunlogos han sugerido que las anormalidades en el reconocimiento y adaptacin
a antgenos fetales puedan ser un mecanismo responsable de las prdidas del embarazo
recurrente, restriccin del crecimiento intrauterino y preeclampsia (29,30). La villitis
crnica de etiologa desconocida ha sido propuesta como una lesin histolgica
sugerente de rechazo placentario. La presencia de estas lesiones en un subconjunto de
pacientes que paren despus del trabajo de parto pretrmino constituye una evidencia
indirecta del concepto de que las anormalidades inmunes pueden ser responsables del
trabajo de parto pretrmino. Algunas pacientes en trabajo de parto pretrmino, en
ausencia de infeccin demostrable, tienen concentraciones elevadas del receptor soluble
IL-2.52 Las concentraciones plasmticas elevadas del receptor de IL-2 son consideradas
un signo temprano de rechazo, en pacientes con trasplantes renales. Se requiere que
estudios adicionales definan la frecuencia y el significado clnico de este proceso
patolgico en el trabajo de parto pretrmino (31).
REACCIONES ALRGICAS
Otro mecanismo potencial para el trabajo de parto pretrmino es un fenmeno
inmunolgicamente mediado inducido por un mecanismo alrgico (11). El trmino alergia
15
se refiere a desrdenes causados por la respuesta del sistema inmunolgico a un

antgeno inofensivo. Los componentes requeridos en una reaccin alrgica son: 1)
alrgeno; 2) produccin de IgE por clulas B (Th-2); y, 3) el sistema efector formado por
los mastocitos, los mediadores liberados por estas clulas y los rganos blanco, como el
msculo liso bronquial en el asma o el msculo liso gastrointestinal en las alergias
alimentarias (11,29).
Las pruebas que sugieren la presencia de un proceso alrgico en algunos casos de
trabajo de parto pretrmino incluyen:
1. El feto humano es expuesto a alrgenos comunes (es decir, caro de polvo de

casa); estos compuestos han sido descubiertos tanto en LA, en el segundo
trimestre del embarazo, como en la sangre fetal. Las concentraciones del
alrgeno son ms altas en sangre fetal que en la sangre materna;
2. La reactividad especfica del alrgeno ha sido mostrada en la sangre de cordn
umbilical, incluso en la semana 23 de la gestacin;
3. El embarazo es considerado un estado en el cual hay preponderancia de
citoquinas Th2, que favorecen la produccin de IgE por las clulas B;
4. El tero es una fuente rica de mastocitos;
5. Varios productos del mastocito pueden inducir la contractilidad miometrial
(histamina y prostaglandinas)
6. La degranulacin farmacolgica de los mastocitos induce contractilidad
miometrial;
7. los conejillos de indias no embarazados sensibilizados con ovoalbmina y luego
expuestos a este compuesto tienen incremento en el tono uterino;
8. pruebas recientes sugieren que la administracin de ovoalbmina a conejillos de
indias embarazados sensibilizados pueda inducir el trabajo de parto pretrmino y
que
este
fenmeno
puede
ser
prevenido
con
la
administracin
de
antihistamnicos (10).
DESRDENES HORMONALES
La progesterona es central al mantenimiento del embarazo. La progesterona promueve
relajacin miometrial, limita la formacin de gap juctions, inhibe la maduracin cervical y
disminuye la produccin de quimoquinas, como la IL-8, que participa en la activacin
decidual y de las membranas. La progesterona es considerada importante para el
mantenimiento del embarazo, porque la inhibicin de la accin de progesterona podra
causar el parto. La administracin de antagonistas del receptor de progesterona como
16
RU486 (mifepristona) o ZK 98299 (onapristona) a pacientes embarazadas, primates no

humanos y conejillos de indias puede inducir el trabajo de parto. As, se cree que una
suspensin de la accin de progesterona es importante para el inicio del trabajo de parte
en la mujer.
En contraste a los efectos de la progesterona, los estrgenos aumentan la contractilidad
miometrial y han sido implicados en la maduracin cervical.
En muchas especies, una cada en la concentracin de progesterona en el suero materno
ocurre antes del inicio del trabajo de parto. Sin embargo, en humanos, primates y
conejillos de indias no se ha documentado una cada en la concentracin de
progesterona.
El mecanismo por el cual la accin de la progesterona est restringido ha sido dilucidado.
Sin embargo, se ha propuesto cinco mecanismos:
1. Reduccin de la biodisponibilidad de la progesterona, debido a su unin a una
protena de alta afinidad;
2. Incremento en la concentracin de cortisol, el cual puede competir por el
receptor;
3. Conversin de progesterona a una forma inactiva dentro de la clula, antes de
su unin con el receptor;
4. Cambios cualitativos y cuantitativos en las isoformas del receptor de
progesterona (PR-A, PR-B, PR-C);
5. Cambios de correguladores del receptor de progesterona; y,
6. Una retirada funcional de la progesterona.
El papel especfico de la progesterona en el mecanismo responsable del trabajo de parto
pretrmino no ha sido elucidado. Sin embargo, reportes recientes indican que la
administracin de progesterona a pacientes con una historia del parto pretrmino reduce
la frecuencia de parto pretrmino (28-30).
EMBARAZO Y ESTRS
La tensin materna es un factor de riesgo para parto pretrmino. La naturaleza de los
estmulos estresantes incluye trabajos pesados y disturbios emocionales. El factor
estresante podra ocurrir durante el embarazo o en el perodo preconcepcional. El
mecanismo preciso por lo cual el estrs induce el parto pretrmino no es conocido; sin
embargo, se ha propuesto un rol para el factor de secrecin de la corticotropina (CRF). El
comportamiento de la concentracin de CRF en el suero materno podra identificar a
pacientes con riesgo de parto pretrmino y postrmino (10,25-28). Ya que esta hormona
es producida no solo por el hipotlamo sino tambin por la placenta, los mecanismos que
17
regulan su produccin han sido atribuidos a un reloj placentario (28-30). Los

mecanismos precisos por los cuales CRF induce el parto implican la produccin de
cortisol y prostaglandinas.
5.- Diagnstico
Cuando existe la sospecha de que un cuadro clnico orienta hacia una APP se deben
tener en cuenta diferentes parmetros:
5.1 Historia clnica:
Motivo de consulta, anamnesis: Contracciones, presin plvica, dolor lumbar,
hemorragia genital, aumento de flujo vaginal
Antecedentes personales y antecedentes obsttricos.
5.2 Evaluacin general:
Pulso, Presin arterial, Respiracin y Temperatura.
5.3 Evaluacin Obsttrica:
5.3.1 Estimacin de la edad gestacional:
A partir de la fecha de la ltima regla o la fecha probable de parto
calculada en la ecografa de primer trimestre.
5.3.2 Valoracin de la dinmica uterina

Clnicamente y/o mediante cardiotocografa externa. No existe consenso
sobre el nmero de contracciones necesarias para definir una Amenaza de
Parto Pretrmino pero generalmente se consideran:
4 en 20/30 minutos o bien 8 en 60 minutos.
Duracin de ms de 30 segundos de cada contraccin.
Palpables y dolorosas.
- Examen ginecolgico :
5.3.3 Especuloscopa
Para ver las condiciones del cuello uterino, el estado de las membranas
amniticas y la presencia de hemorragia genital.
Recogida de cultivo vagino-rectal para Estreptococo grupo B (EGB) y otros
frotis y cultivos si fueran necesarios.
18
5.3.4 Tacto vaginal

Se valora la dilatacin, borramiento, posicin, consistencia y altura de la
presentacin (Tabla 1).
Si el crvix aparece borrado 80% y/o dilatado de 2 cm , se considera

diagnstico de APP al igual que un borramiento y dilatacin cervical progresivas
(34).
La realizacin del tacto vaginal es subjetiva y se puede perder mucha informacin.
Hay una tasa de falsos positivos del 40% (34).
5.4 Evaluacin ecogrfica del crvix: Cervicometra
La exploracin ecogrfica transvaginal del crvix permite una valoracin ms
completa del crvix ya que valora tambin la porcin interna del canal cuando el
orificio externo est cerrado. La tcnica consiste en realizar una ecografa
transvaginal (aunque tambin puede realizarse transperineal o translabial) con
una magnificacin suficiente para ver en toda su longitud el canal cervical y el
orificio cervical interno.
Esta tcnica disminuye las variaciones interobservador de la valoracin mediante
tacto vaginal aumenta la sensibilidad del diagnstico de verdadera amenaza de
parto prematuro.
Tambin puede ayudar a aclarar la causa en el caso de existir sangrado vaginal
de origen incierto.
El crvix uterino normal tiene una longitud media en el segundo trimestre de 3.5
cm, y su longitud va disminuyendo ligeramente durante la gestacin normal, algo
ms en gestaciones mltiples que en aquellas con feto nico.
19
Fig. 4. Curva de normalidad de la longitud cervical segn las semanas
de
gestacin, en gestaciones nicas (izquierda) y mltiples (derecha).
La modificacin cervical en una paciente sintomtica comienza con un borramiento desde

el orificio cervical interno hacia el externo. Una longitud cervical < 25 mm se
asocia con
un riesgo relativo de parto prematuro de 4,8.
Fig.5 Borramiento cervical. Evolucin en direccin crneo-caudal. El canal cervical

adopta diferentes formas.
Una medicin >30 mm tiene un elevado valor predictivo negativo para parto prematuro en
mujeres sintomticas. Excluye el diagnstico de parto pretrmino. El punto de corte para
discriminar la verdadera de la falsa APP es 25 mm. Una longitud cervical <15 mm indica
20
alta probabilidad de parto en 48 horas, 7 y 14 das. Un crvix de 20-25 mm no siempre

implica un parto prematuro, pero no puede excluirse(36).
Por tanto un canal cervical menor de 25 mm en presencia de contracciones uterinas con

las caractersticas anteriormente expuestas, establece el diagnstico de amenaza de
parto prematuro. Cuando la longitud cervical es mayor la probabilidad de amenaza de
parto prematuro es muy baja independientemente de la frecuencia de las contracciones
(evidencia C). La implementacin de esta estrategia en los Servicios ha demostrado
adems una disminucin sustancial de la estancia hospitalaria (36).
5.5 Analtica bsica:
Hemograma
Examen de orina, Urocultivo.
Coagulacin
Bioqumica: La fibronectina fetal es una glucoprotena producida por el
corion. Est relacionada con la adherencia de la placenta y membranas a la
decidua. Tras la implantacin del saco gestacional aparece Fibronectina en
las secreciones cervicovaginales puede encontrarse normalmente en ellas
antes de la semana 20-22 y al final del embarazo cuando se acerca el
momento del parto. Sin embargo su presencia entre las semanas 24 y 34 es
poco frecuente, y puede indicar separacin de las membranas fetales de la
decidua. Es normal detectar la fibronectina en gestaciones menores de 20
semanas y mayores de 37 semanas (36).
Fig. 6. Intervalo de presencia de Fibronectina en secreciones

crvicovaginales
21
La determinacin ms empleada es de tipo cualitativo, mediante un kit

comercial que detecta concentraciones de 50 ng/ml. La muestra se toma tras
la colocacin de un espculo, mediante un bastoncillo de Dacrn que se frota
contra el fondo vaginal posterior durante 10 segundos. Este bastoncillo se
introduce entonces en una solucin tamponada, se agita durante 10 segundos
y se exprime contra las paredes del tubo para extraer el mximo de su
contenido, y se coloca en el interior. La determinacin no tiene valor en
mujeres con rotura de membranas o que han tenido relaciones sexuales o
han
sido
exploradas
vaginalmente
clnica
(tacto
espculo)
ecogrficamente en las ltimas 24 horas (37).

La presencia de Fibronectina fetal en las secreciones crvicovaginales entre
la semana 24 y 34es un predictor de parto prematuro y triplica su incidencia.
Tiene mejor capacidad diagnstica que la exploracin clnica en mujeres que
presentan contracciones uterinas aunque su valor predictivo positivo es bajo
(14, 4 %) (36).
Su principal utilidad clnica es su alto valor predictivo negativo para un parto
prematuro en los siguientes 7 a 14 das (menor del 1 %), y su capacidad de
disminuir el nmero de ingresos por APP, la estancia media por esta
patologa y la aplicacin de tratamientos tocolticos innecesarios (Evidencia B)
(37).
En definitiva, existe en la actualidad evidencia suficiente para afirmar que se
trata de una prueba clnicamente til en la prediccin del parto pretrmino,
con especial nfasis en su alto valor predictivo negativo, especialmente en
mujeres sintomticas para excluir el parto en los 7 a 10 das siguientes, y sus
resultados pueden ser utilizados para la indicacin de tratamiento tocoltico y
la administracin de corticoides o por el contrario optar por un manejo ms
conservador (37).
22
6.- Conducta
Conducta a seguir (37-41)
Tras la evaluacin clnica inicial y los parmetros indicados para el diagnstico de APP se
pueden diferenciar diferentes situaciones (Fig. 7-9):
Fig.7. Conducta ante una gestante con clnica de Amenaza de Parto Pretrmino
23
Fig.8. Conducta ante Amenaza de Parto Pretrmino, Fase Prodrmica
24
Fig. 9. Conducta ante una Amenaza de Parto Pretrmino en Fase Activa.
25
- Ausencia de contracciones y de modificaciones cervicales. En este caso se dar el alta

hospitalaria sin ningn tratamiento.
- Fase prodrmica. Se caracteriza por: contracciones uterinas con frecuencia de 4 en
20/30 minutos o superior y/o crvix borrado en menos de 70% con dilatacin cervical
inferior a 2 cm.
Conducta inicial: reposo, hidratacin, evaluacin del estado materno y del estado
fetal.
Revalorar tras 60-120 minutos con nueva exploracin genital. Pueden ocurrir tres
hechos:
1. Adinamia. Se descartara una Amenaza de Parto Pretrmino y se dara el alta a la
paciente.
2. Exploracin cervical similar y dinmica. En este caso se ingresar a la paciente
manteniendo reposo durante 48 horas, evitando nuevas exploraciones. Si la paciente
tiene factores de alto riesgo de parto pretrmino (gestacin mltiple, antecedente de
parto prematuro, etc) es recomendable la maduracin pulmonar fetal mediante
corticoides. Si tras 48 horas:
No existe modificacin cervical y desaparece la dinmica uterina se dar el alta
hospitalaria a la paciente y seguir con el control de embarazo habitual.
Persisten los signos y sntomas, sin haber cambios cervicales, la paciente
permanecer en reposo 48 horas nuevamente.
Existe modificacin cervical se tratar de una Amenaza de Parto Pretrmino en fase
activa.
3. Modificacin cervical. Se considerar una Amenaza de Parto Pretrmino en fase
activa.
- En la fase activa es necesario valorar:
Contracciones uterinas con frecuencia de 4 en 20/30 minutos o superior.
Crvix borrado en ms de 70%, dilatacin cervical igual o superior a 2 cm.
Modificaciones cervicales progresivas.
La conducta en este caso se basa en reposo, tratamiento tocoltico y maduracin
pulmonar fetal con corticoides.
Es necesario ponerse en contacto con el equipo de neonatologa por si el tratamiento
fuera ineficaz y el parto se produjera en las prximas horas. Respecto a la va de parto
se optar por la va vaginal, excepto cuando la presentacin sea de nalgas y el peso
estimado fetal menor de 1.500 gramos y/o la edad gestacional menor de 32 semanas.
En estos casos se realizar una cesrea electiva.
26
Si con el tratamiento tocoltico desaparece la dinmica uterina y el crvix no se

modifica, se mantiene durante 48 horas y se interrumpe. Si no reaparecen las
contracciones el control de la gestacin se har de manera ambulatoria. Si reaparece
la Amenaza de Parto pretrmino se iniciar el protocolo teraputico.
Si hay ausencia de actividad uterina, pero el cuello uterino est modificado, podra
tratarse de una incompetencia cervical. En este caso cabe la posibilidad de realizar un
cerclaje de emergencia. La eficacia del cerclaje en mujeres con un cuello uterino
acortado no ha sido claramente demostrada en estudios randomizados(39). En algn
estudio observacional se ha podido comprobar que el grupo de mujeres con cerclaje
tiene significativamente menos partos pretrmino por debajo de semana 32 que las
mujeres con cuello uterino acortado y conducta expectante (42). Debe individualizarse
cada caso y no est i ndicado en mujeres con edad gestacional viable(39,42). Est
contraindicado
si existe
rotura
prematura de
membranas,
parto
inminente,
corioamnionitis y malformaciones fetales incompatibles con la vida (37).

7. Tratamiento (38,41) :
Tratamiento etiolgico cuando se conozca la causa de la APP (infeccin vaginal

o urinaria, corioamnionitis, rotura prematura de membranas)
Reposo e hidratacin. Su eficacia real parece dudosa y su uso rutinario, incluso

para la diferenciacin de la verdadera amenaza de parto prematuro no se
recomienda. El xito de estas medidas puede ser debido a que son mujeres con
falsas APP que se resolveran sin tratamiento.
Tratamiento tocoltico
El uso de los tocolticos se asocia con una prolongacin del embarazo de hasta
7 das, pero sin un efecto claro en la reduccin de las tasas de prematuridad(NE:
Ib-A) (38).
El uso de los tocolticos no se asocia con una clara reduccin en la
morbimortalidad perinatal (NE: Ib-A). Las pacientes que se benefician en mayor
medida de los tocolticos son aquellas con un trabajo de parto muy prematuro,
las que necesitan ser trasladadas a un centro de referencia con adecuados
cuidados neonatales y aquellas que aun no han completado una tanda de
corticoides (NE: Ib-A) (38).
En la Tabla 2 se describen los tocolticos mas habitualmente empleados en el
tratamiento de la APP, su mecanismo de accin, dosis y efectos secundarios. De
todos los tocolticos, los que menos efectos secundarios tienen son los
antagonistas de la oxitocina (atosiban) y los antagonistas del calcio (nifedipino).
27
El nifedipino y el atosiban tienen una eficacia comparable para prolongar la

gestacin durante las primeras 48 horas y hasta los 7 das, si bien en el nico
estudio randomizado publicado en que se comparan ambos tocolticos, la tasa
de efectos secundarios fue mayor con el nifedipino que con el atosiban (NE: IbA). Comparado con los betamimticos, el nifedipino se asocia con una reduccin
en el riesgo de parto en los siguientes 7 das al inicio del tratamiento y antes de
las 34 semanas, as como con un mejor resultado neonatal con menor riesgo de
complicaciones asociadas a la prematuridad(NE: Ib- A). No hay estudios que
comparen el nifedipino con placebo para el tratamiento de la APP (38,39)
Un reciente metaanlisis de los trabajos en que se comparaban el atosiban y los
betamimticos seala que ambos son igualmente eficaces en retrasar el parto 48
horas. Sin embargo, probablemente debido a su mejor perfil de seguridad y
tolerabilidad, la tasa de prolongacin de la gestacin durante al menos 7 das era
significativamente
mayor
con
atosiban
que
con
betamimticos.
Las
complicaciones fueron mucho ms frecuentes con los betamimticos que con el

atosiban (38).
La indometacina es un inhibidor de la ciclo-oxigenasa que ha demostrado ser
eficaz como tocolticos, aunque su empleo en el tercer trimestre se asocia con
oligoamnios y cierre precoz del ductus(NE: Ib-A) (38,39)
No hay evidencia de que el sulfato de magnesio reduzca el riesgo de parto
pretrmino (NE: Ib-A), por lo que no debe ser considerado como un frmaco
tocoltico.
El tocoltico de eleccin ha de ser siempre el ms efectivo disponible y con el
menor ndice de efectos secundarios, tanto a corto como a largo plazo). Los
betamimeticos son los que tienen mayor frecuencia de efectos secundarios. El
atosiban, el nifedipino y la indometacina presentan menos efectos secundarios
que los betamimticos (38).
Cuando se combinan varios tocoliticos aumenta el riesgo de efectos indeseables
(NE: IIb-B) (39).
28
No existe evidencia sobre el beneficio de la tocolisis en gestaciones gemelares con

trabajo prematuro de parto. En este contexto los frmacos ms empleados han sido el
nifedipino y el atosiban. Una serie de casos publicados sealan una asociacin entre el
uso del nifedipino en embarazos mltiples con edema agudo de pulmn, lo que sugiere
que el atosiban puede ser preferible al nifedipino en esta situacin clnica (38,39)
29
Corticoides (38)
Los corticoides antenatales se asocian con una reduccin de la mortalidad
neonatal, sndrome de distrs respiratorio y hemorragia intraventricular (NE: 1a-A).
En pacientes con riesgo de tener un parto pretrmino, se deben administrar
corticoides a las gestantes con una edad gestacional comprendida entre las 24+0
y 34+6 semanas, tanto en gestaciones nicas como mltiple (NE: 1a-A).
El uso de corticoides puede considerarse incluso en gestaciones de 23+0-23+6
semanas con riego de prematuridad, siempre teniendo en cuenta el caso clnico
concreto y la tasa de supervivencia del propio centro en este periodo de
gestacin. La decisin debe ser tomada por especialistas con experiencia e
informando adecuadamente a los padres (NE: III-B).
30
La mxima eficacia de los corticoides para reducir la dificultad respiratoria se da

cuando el parto ocurre entre las 24 horas y los 7 das de la segunda dosis de
corticoides (NE: 1a-A). No obstante, los corticoides reducen la mortalidad neonatal
ya en las primeras 24 horas tras la administracin de la primera dosis y el efecto
beneficioso se mantiene incluso mas all de los 7 das. Por tanto, deben
administrarse salvo que se prevea un parto inminente en menos de una hora (NE:
1a-A).
La diabetes, los trastornos hipertensivos del embarazo, la rotura prematura de
membranas amniticas o el crecimiento intrauterino restringido no son una
contraindicacin para el empleo de corticoides antenatales.
En el ao 2011 se ha publicado una revisin sistemtica en la base de datos
Cochrane con diez ensayos (4730 mujeres y 5650 recin nacidos) que comparan
las dosis repetidas de corticoides frente a la dosis nica. Sus resultados indican
que las dosis repetidas reducen el riesgo de sndrome de dificultad respiratoria
(cociente de riesgos [CR] 0,83; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,75-0,91;
ocho ensayos, 3206 lactantes, nmero necesario a tratar [NNT] 17; IC 95%: 1132) y de resultado neonatal grave (CR 0,84; IC 95%: 0,75-0,94; siete ensayos,
5094 lactantes, NNT 30; IC 95%: .
Las dosis repetidas de corticosteroides se asocian con una reduccin en la media
del peso al nacer (diferencia de medias [DM] -75,79; IC 95%: -117,63 a -33,96;
nueve ensayos, 5626 lactantes). Sin embargo, los resultados ajustados del peso
al nacer para la edad gestacional (puntuaciones Z del peso al nacer, mltiplos de
la mediana del peso al nacer y tamao pequeo para la edad gestacional) no
difieren entre los dos grupos de tratamiento.
En el seguimiento hasta la infancia no existen diferencias significativas en los
lactantes expuestos a dosis repetidas de corticosteroides prenatales en
comparacin con los no expuestos en cuanto a los resultados primarios (muertes
totales,
supervivencia
sin
cualquier discapacidad o
discapacidad grave,
discapacidad o resultado grave), ni en cuanto al resultado secundario (evaluacin

del crecimiento).
Los autores de la revisin concluyen que los resultados del metaanlisis apoyan el
uso de dosis repetida/s de corticoides prenatales en las mujeres que han recibido
un ciclo inicial de corticoides prenatales siete o mas das antes y todava
presentan riesgo de parto pretrmino, dado que esta conducta tiene un beneficio
clnicamente relevante a corto plazo, en forma de disminucin del SDR y de
problemas de salud graves en las primeras semanas despus del nacimiento.
31
Quedan pendientes de conocer los efectos beneficiosos y los riesgos a largo plazo
para la mujer y el recin nacido. El metaanlisis de los datos de pacientes
individuales (que est actualmente en proceso) puede aclarar cmo se pueden
maximizar los efectos beneficiosos y reducir los efectos perjudiciales.
Una revisin Cochrane sobre corticoesteroides para parto pretrmino que incluyo
18 ensayos clnicos controlados, aleatorizados, y 3.700 recin nacidos, comparo
el uso de corticoesteroides capaces de cruzar la placenta (betametasona 12 mg
IM, cada 24 horas, 2 dosis; dexametasona 4mg IM, cada 12 horas, 4 dosis; e
hidrocortisona 2 gramos IM) con placebo o no tratamiento (21). Algunos estudios
realizados en animales refieren cierto efecto neurotxico de la dexametasona. Por
otra parte, se observo un mayor efecto protector de la betametasona sobre la
leucomalacia periventricular en los recin nacidos de muy bajo peso. Los efectos
tericamente negativos de la dexametasona deberan ser motivo suficiente para
evitar su uso antenatal, de ser posible, hasta que haya disponible informacin
definitiva.
Los criterios para el empleo de ciclos mltiples de corticoides antenatales son:
Usarse tan solo en aquellos casos en que estn indicados. Es decir, solo si
existe riesgo objetivo de parto pretrmino en los prximos 7 das. No se deben
usar de forma profilctica sin que exista un riesgo objetivo de parto pretrmino.
Hay que ser rigurosos en la valoracin del riesgo y no pautarlos por si acaso.
Empleo del menor nmero de dosis posible. Parece prudente no sobrepasar las
6 dosis en total.
Ser conscientes que el mayor efecto se obtiene cuando la dosis se ha puesto en
los siete das previos al parto.
Pauta de administracin:
- Betametasona: 12 mg/24 horas, 2 dosis I.M.; la 2a dosis puede administrarse a
las 12 horas si se prev que se va a desencadenar el parto. Es el corticoide de
eleccin.
- Dexametasona: 6 mg/12 horas, 4 dosis I.M.
Tratamiento antibitico (35)

Las evidencias encontradas hasta el momento no han mostrado beneficios con el
uso de antibioticoterapia para prevenir el parto pretrmino.
Los antibiticos no deben ser indicados de forma rutinaria en pacientes con
amenaza de parto pretrmino, sin evidencia clnica de infeccin. Solo est
indicada la terapia antibitica si un agente especifico infeccioso es identificado.
32
III. CASO CLINICO

ANAMNESIS:
Datos Generales de la Paciente

Edad
19 aos
Procedencia
Ayacucho
Estado civil
Conviviente
Grado de Instruccin :
Secundaria Completa
Ocupacin
Ama de Casa
Fecha de ingreso
30/04/14
Hora de Ingreso
8:40
Antecedentes Personales: Niega
Antecedentes Familiares: Niega
Antecedentes Gineco - Obsttricos:

Primera gestacin: Parto Pretrmino a las 28 Semanas de gestacin en el ao
2010. Hospital Regional de Ayacucho.
Embarazo Actual:
Atenciones Prenatales: 02. Puesto de Salud Vinchos - Ayacucho.
F.U.R: 20/10/13
F.P.P: 27/07/14
E.G: 27 SEM
Motivo de Consulta: Paciente ingresa al servicio de emergencia por presentar
contracciones uterinas as mismo disuria, polaquiuria y dolor en zona renal
derecha que se irradia hacia los genitales, de 24 horas de evolucin. Niega
prdida de liquido amnitico, ni sangrado vaginal. movimientos fetales percibidos
por la madre. Niega otras molestias.
EXAMEN FISICO
Control de Funciones Vitales:

P.A: 110/60; P: 88x min; T:37 C; R: 18x min
Paciente lcida y colaboradora, ubicada en tiempo y espacio, buena suficiencia

cardiorrespiratoria, sin edema en miembros inferiores y superiores, resto del
examen fsico sin particularidades.
33
Al Examen:
Piel y Mucosas: Secas
Abdomen: Globuloso. No se evidencia Dinmica Uterina. Puo percusin renal
negativa
AU: 29 cm
Spp: Longitudinal Podlico derecho
LCF: 156 - 158 X Min MF:
Presentes
Genitales: Leucorrea en regular cantidad, blanquecina, sin mal olor.
Tacto Vaginal: crvix posterior cerrado y formado. ndice de Bishop de 0.
EXMENES COMPLEMENTARIOS:
Cervicometra: 26 mm
Monitoreo Materno Fetal (NST): Feto activo Reactivo. Lnea de base de 158
lpm; Signos de irritabilidad uterina
Examen de orina: Normal. Se solicita Urocultivo
Hemograma: Normal
DIAGNSTICO:
1. Segundigesta de 27 Sem x FUR
2. Irritabilidad Uterina
3. Vulvovaginitis
4. D/C Infeccin Urinaria
PLAN:
1. Observacin por 2 horas
2. Reposo
3. Va permeable de ClNa 9%, hidratacin con 400cc a chorro, luego mantener a
30 gotas por minuto
4. Antibioticoterapia con ceftriazona 2gr. Stat. Previa toma de muestra de
urocultivo.
5. Clotrimazol tableta vaginal 500 mg. Dosis nica
6. Control de Funciones Vitales. Control de temperatura cada hora.
7. Control Obsttrico Estricto y observacin de signos de alarma.
8. NST en 12 horas
9. Alta y Cita para Control por Consultorios Externos con resultados.
34
EVOLUCIN:
Paciente retorna a la semana de la atencin en emergencia, no habiendo
asistido a su cita para su atencin prenatal con los resultados solicitados
(Urocultivo,
NST). Paciente
manifiesta
contracciones uterinas de mayor
intensidad.
CFV: Normales
Abdomen: Se evidencian contracciones 2 cada 10 min, de intensidad

moderada con una duracin de 20 segundos aproximadamente.
Tacto Vaginal: Crvix posicin media, consistencia media, acortado 40%.

Bishop de 3.
Cervicometra: 20 mm
Urocultivo: Ms de 100.000 UCF/ml de orina. Germen Causal: E. Coli
DIAGNSTICO:
1. Segundigesta de 28 semanas por FUR
2. Amenaza de Parto Prematuro
3. Infeccin del Tracto Urinario
TRATAMIENTO:
1. Tocolisis: Nifedipino 10 mg va Oral, 01 cada 20 minutos por cuatro ciclos
(Dosis de Ataque). Luego 10 mg cada 6 Horas.
2. Maduracin Pulmonar Fetal: Betametazona 12 mg IM cada 24 horas en dos
dosis.
3. Antibioticoterapia: Gentamicina 160 mg ( 3 dosis) y Amikacina 1.5 mg (2 dosis)
4. Registro Cardiotocogrfico cada 24 horas
5. Ecografa con cervicometra a las 24 horas de Ingreso
6. Interconsulta a Pediatra: Sugieren continuar con maduracin pulmonar y
tocolisis y coordinar referencia de paciente debido a que no se cuenta con
UCIN.
EVOLUCIN:
Da: 09/05/14; Hora: 8:00 am. Paciente que refiere mejora, actualmente
Asintomtica.
NST: No se evidencia Dinmica Uterina. Feto Activo Reactivo. Cervicometra: 24
mm
Se decide alta Hospitalaria a las 48 horas de evolucin favorable con indicacin
de continuar antibiticos va oral por 14 das con Nitrofurantona 100 mg cada 6
horas y Urocultivo de control 1 a 2 semanas de terminado el tratamiento.
35
IV.
DISCUSIN.
La incidencia de la amenaza de parto prematuro se establece en diversas
regiones del mundo entre 5 y 10% sin embargo en algunos pases como el
nuestro, tienen tendencia al incremento, ello depende segn el nivel de desarrollo
socioeconmico de cada pas.
Tradicionalmente el diagnostico de la Amenaza de Parto Pretrmino se basa en la
presencia de contracciones uterinas y modificaciones cervicales. Definimos
contracciones uterinas como aquellas que son persistentes (al menos 4 en 20-30
minutos u 8 en una hora) y se consideran cervicales, la presencia de un
borramiento 80% o una dilatacin cervical 2 cm. Sin embargo en la prctica
observamos que no existe ningn patrn de dinmica uterina especifico de la
Amenaza de Parto Prematuro, en lo que s se concierta es en que estas
contracciones han de ser persistentes en el tiempo y regulares, para diferenciarlas
de las contracciones que de forma habitual aparecen en el transcurso de la
gestacin.
Por otro lado, el examen digital para valorar los cambios cervicales tiene una gran
variabilidad interobservador y un bajo poder predictivo, lo que conlleva un sobre
diagnstico de las Amenazas de Parto Pretrmino y el inicio de tratamientos en
gestantes que en realidad tienen pocas probabilidades de tener un parto
pretrmino, con el consiguiente riesgo por la medicacin empleada, por el
incremento de hospitalizaciones innecesarias.
Como complemento a la valoracin del crvix mediante tacto vaginal y para
aumentar su sensibilidad diagnstica, se dispone de marcadores del parto
pretrmino como son la longitud cervical medida por ecografa transvaginal y el
test de la fibronectina. Ello implicara considerar que en todos los establecimientos
de salud se implementaran ecgrafos y pruebas de fibronectina, exigencia que
no estara al alcance de nuestra realidad.
La etiologa de la Amenaza de Parto Pretrmino es compleja y multifactorial, en la
que pueden intervenir de forma simultnea factores inflamatorios, isqumicos,
inmunolgicos, mecnicos y hormonales. La influencia de factores infecciosos se
hace cada vez ms presente.
En este trabajo, se encontr una asociacin entre la Amenaza de Parto prematuro
y la Infeccin del tracto urinario lo cual est bastante sustentada en las diferentes
investigaciones como; Carlos Grandi y col. (29). encontraron que la infeccin
urinaria es despus de la rotura prematura de membranas, la patologa mas
36
asociada al parto prematuro. as mismo Jimmy Espinoza (11)., ha hecho una

excelente revisin de la relacin entre infeccin genitourinaria y amenaza de parto
prematuro.
Aunque otros autores no han encontrado pruebas de dicha asociacin (42), tal vez
porque en ellos se incluan mltiples factores de riesgo que podan atenuar el
efecto de cada uno de ellos sobre el parto pretrmino.
Coincidentemente en los diversos estudios que se revisaron para la realizacin de
este trabajo se ha discutido mucho acerca de los mltiples factores de riesgo de
diferente
naturaleza
con
diversa
potencialidad
para
el
desarrollo
establecimiento del parto pretrmino, se ha logrado establecer que el mejor

predictor de este es un antecedente de prematurez. Pacientes con historia de
parto pretrmino en gestaciones anteriores tienen un riesgo de recurrencia
estimado 2,5 veces mayor para parto pretrmino espontaneo (31). Cabe
mencionar que en el presente caso clnico se han confrontando mltiples factores,
tanto sociales, de comportamiento y mdicos, como son Edad Materna, Nivel
socioeconmico bajo, No control prenatal y el Antecedente de parto pretrmino.
El germen causal, en nuestro caso clnico, fue la Escherichia Coli; siendo la
responsable segn la literatura del 80% de los casos de infecciones urinarias y
disponindose cada vez de ms y mejor evidencia que indica que las citocinas
proinflamatorias, secretadas por los macrfagos /monocitos maternos o fetales en
respuesta a los productos bacterianos (por ejemplo, las endotoxinas), pueden
desencadenar el trabajo de parto, y que la infeccin intrauterina est asociada al
parto prematuro (33,35,42)
Estos datos refuerzan la importancia de realizar una bsqueda exhaustiva de las
Infecciones Urinarias en todas las gestantes. Si bien esto debera realizarse a
travs de urocultivos en forma trimestral, el empleo de un sedimento urinario
obtenido de manera correcta puede servir como primera etapa. Otro mtodo
alternativo es por medio del uso de tiras reactivas para demostracin de grmenes
en la orina, para llegar a un diagnostico precoz y proporcionar un tratamiento
oportuno.
En cuanto al tratamiento de la Amenaza de Parto Pretrmino , El tocoltico de
eleccin ha de ser siempre el ms efectivo disponible y con el menor ndice de
efectos secundarios, tanto a corto como a largo plazo. Los betamimticos son los
que tienen mayor frecuencia de efectos secundarios. El atosiban, el nifedipino y la
indometacina presentan menos efectos secundarios que los betamimticos.
37
En algunos estudios (31) es la indometacina el tocoltico de primera eleccin a las

dosis citadas si la gestacin es menor de 32 semanas (posteriormente riesgo del
cierre del conducto arterioso y reduccin de la produccin fetal de orina); segunda
opcin: bloqueadores de los canales de calcio (primera opcin en embarazos
mayores a 32 semanas); tercera opcin: betamimticos y otros tocolticos.
En otros estudios (32) mencionan al nifedipino como el tocoltico de primera
eleccin como en el presente caso clnico y esto es debido a su mayor
disponibilidad en el establecimiento y su menor costo comparado a otros
tocolticos en el mercado, respaldado adems por la diferentes literaturas que
concluyen que el Nifedipino mejora los resultados perinatales an sin reducir los
partos pretrminos, por su mayor efectividad para retardar el parto en
comparacin con los beta mimticos, disminuyendo los ingresos de los neonatos a
las unidades de cuidados intensivos, menor incidencia de sndrome de dificultad
respiratoria, no producir efectos adversos importantes en humanos en las
indicaciones obsttricas, mejor tolerancia y adherencia al tratamiento.
Se considera beneficioso y til (32) estimular la maduracin pulmonar con el uso
de esteroides para gestaciones entre las 24 y 34 semanas Se debe considerar la
maduracin pulmonar luego de la semana 34 slo en aquellas pacientes que
tengan entidades que retrasen la madurez pulmonar como la Diabetes Mellitus
Gestacional (DMG) o en los casos donde se haya documentado inmadurez
pulmonar por alguna prueba.
Una revisin Cochrane sobre corticoesteroides para parto pretrmino que incluyo
18 ensayos clnicos controlados, aleatorizados, y 3.700 recin nacidos, comparo
el uso de corticoesteroides capaces de cruzar la placenta (betametasona 12 mg
IM, cada 24 horas, 2 dosis; dexametasona 6 mg IM, cada 12 horas, 4 dosis; e
hidrocortisona 2 gramos IM)con placebo o no tratamiento. Algunos estudios
realizados en animales refieren cierto efecto neurotxico de la dexametasona. Por
otra parte, se observ un mayor efecto protector de la betametasona sobre la
leucomalacia periventricular en los recin nacidos de muy bajo peso. Los efectos
tericamente negativos de la dexametasona deberan ser motivo suficiente para
evitar su uso antenatal, de ser posible, hasta que haya disponible informacin
definitiva.
Por lo tanto, la betametasona se empleara como droga de eleccin para la
induccin de la maduracin pulmonar fetal (31)
Algunos estudios (32) recomiendan la administracin de un solo ciclo de
esteroides para lograr la madurez pulmonar ya que la administracin repetida no
38
ha mostrado beneficios. Por el contrario Una revisin Cochrane sistemtica

concluye que las dosis repetidas de corticoide prenatal pueden disminuir la
severidad de enfermedad pulmonar neonatal. Sin embargo, es insuficiente la
evidencia sobre los beneficios y los riesgos para recomendar esta conducta (31).
Para el presente caso clnico se administro Betametasona 12 mg intramuscular
cada 24 horas por 2 dosis segn el protocolo de atencin de la institucin.
En relacin a la antibioticoterapia las evidencias encontradas hasta el momento no
han mostrado beneficios con el uso de antibioticoterapia para prevenir el parto
pretrmino, ni reduccin de la mortalidad o la morbilidad, mencionan adems que
Los antibiticos no deben ser indicados de forma rutinaria en pacientes con
amenaza de parto pretrmino, sin evidencia clnica de infeccin.
Solo est indicada la terapia antibitica si un agente especifico infeccioso es
identificado (35). Otros metaanlisis (29) sealan que la administracin de ATB
en pacientes con bacteriuria asintomtica
reduce claramente la tasa de
prematurez.
En definitiva, es improbable que una sola de estas intervenciones sean efectivas
en prevenir todos los casos de nacimiento pretrmino, estas representan el intento
de corregir solo uno de los componentes de la va comn del parto pretrmino,
pero no necesariamente estn orientadas a corregir el proceso patolgico
subyacente. Es posible que otras intervenciones orientadas a corregir el proceso
patolgico subyacente (infeccin, hormonal,etc) tenga una mejor eficacia en
reducir la morbilidad perinatal asociada con parto pretrmino.
39
V.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES.
La Amenaza de Parto Pre trmino y el parto pretrmino ha sido y contina
siendo un problema obsttrico y de salud pblica importante, en relacin a su
contribucin a la morbi-mortalidad perinatal total.
Es responsable del 50 al 70% de todas las muertes perinatales en la mayora
de reportes (1). Todos los aos nacen en el mundo alrededor de 13 millones
de nios prematuros. (2) Los RN prematuros presentan un riesgo 17 veces
mayor de morbilidad si se compara con los RNde trmino. Las complicaciones
de los prematuros aumentan mientras menor sea su edad gestacional o peso
de
nacimiento,
presentando
desde
complicaciones
leves
(como
hiperbilirrubinemia) hasta enfermedades graves como EMH, HIC, sepsis,

esterocolitis necrotizante (ECN), y por cierto, secuelas neurolgicas. El 50%
de las anormalidades neurolgicas de la infancia son atribuibles a
prematurez, secuelas que incluyen desde anormalidades leves de las
funciones cognitivas hasta parlisis cerebral (34).
La amenaza de parto pretrmino (APP) es el proceso clnico sintomtico que
sin tratamiento, o cuando este fracasa, puede conducir a un parto pretrmino.
A la vista de los resultados y de las aportaciones de la bibliografa, es
importante la identificacin durante el embarazo de factores de alto riesgo,
incluidas las ITU concomitantes, para la prevencin del parto pretrmino y su
correcto diagnstico.
Este trabajo corrobora la asociacin en alto grado entre amenaza de parto
pretrmino e infeccin urinaria. Tenemos que decir que la Amenaza de Parto
Prematuro
la
Infeccin
del
Tracto
Urinario
suman
factores
de
morbimortalidad perinatal, son dos entidades clnicas a ser atendidas con

sumo celo profesional, slo un manejo adecuado permite afrontarlas
certeramente.
Por ello, La Atencin Prenatal es nuestra Herramienta primordial, destinada a
la prevencin, diagnstico y tratamiento de los factores que pueden
condicionar la morbimortalidad materna y perinatal y ms aun, destinada a la
sensibilizacin de nuestras pacientes y poblacin en general.
Adems entre los elementos ms importantes de una atencin continua est
la presencia de profesionales capacitados a lo largo del embarazo, durante el
parto y en el periodo posparto, y la atencin neonatal, adems de sistemas
40
eficaces de traslado de pacientes a establecimientos debidamente equipados

para tratar la emergencia obsttrica y perinatal. Los servicios orientados a
responder a las necesidades de salud interrelacionadas de las madres y los
RN exigen altos niveles de continuidad e integracin, caractersticas que no
siempre han sido evidentes en las polticas, programas y alianzas dirigidas a
mejorar la salud materna y neonatal. El desafo consiste en integrar
estrategias e intervenciones eficaces en un proceso de atencin continua
materna y neonatal en los establecimientos de salud.
Si queremos luchar verdaderamente contra la prematurez y sus temibles
consecuencias, debemos revertir o por lo menos minimizar las debilidades
reveladas en las caractersticas de la poblacin. ello obliga a retomar las
estrategias preventivas bsicas, como son estimular la educacin general,
avanzar en la orientacin sexual y responsabilidad paterna oportuna, y
aumentar la cobertura y calidad de una atencin prenatal precoz. muchas de
estas responsabilidades estn en el sector salud, pero otras son
responsabilidad de los organismos oficiales, debemos tambin incluir a las
pacientes como miembros de una comunidad que desea un futuro mejor.
En su defecto, los hallazgos de esta investigacin nos sealan la importancia
de una pesquisa exhaustiva de la Infeccin del tracto urinario en todas las
embarazadas y en particular con Amenaza de Parto Pre trmino; siendo Las
infecciones del tracto de las vas urinarias la complicacin mdica ms
frecuente durante el embarazo con una incidencia de 5 a 10 %. (6)
Lo ideal es la realizacin de urocultivos tenindolo como el mejor mtodo de
diagnostico, sin embargo el estudio de sedimento urinario obtenido de manera
correcta es una alternativa vlida en una primera fase. otros mtodos
alternativos recomendados son las tiras reactivas para la deteccin de
grmenes en orina y de esta manera se pueden hacer diagnsticos precoces
e instaurar tratamientos efectivos. Estas pesquisas preventivas deberan
realizarse con mayor frecuencia si hay antecedentes de la enfermedad.
Los Protocolos Asistenciales pretenden contribuir al buen quehacer
profesional, especialmente los ms alejados de los grandes hospitales.
Presentan mtodos y tcnicas de atencin clnica aceptadas y utilizadas por
especialistas en cada tema. Estos protocolos no deben interpretarse de forma
rgida ni excluyente, sino que deben servir de gua para la atencin
individualizada a las pacientes. No agotan todas las posibilidades ni
pretenden sustituir a otros protocolos.
41
Por otro lado, La presentacin y anlisis de casos clnicos como el presente

son necesarios para poder realizar una revisin minuciosa de las historias
clnicas a fin de poder establecer nuestro anlisis desde un punto de vista
ms objetivo, lograr la estandarizacin de los procesos y procedimientos
clnicos de acuerdo a los protocolos de atencin.
En el momento, aunque se ha progresado en el diagnstico y se pueden
identificar embarazadas con riesgo de parto prematuro, las intervenciones
que se hacen no siempre son exitosas para disminuir la incidencia de partos
prematuros.
El conocimiento de la multifactoriedad del parto prematuro llevar en el futuro
prximo a que se puedan hacer intervenciones ms exitosas en la prevencin
del parto prematuro.
42
VI.
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Espaa.

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SEGUNDA ESPECIALIDAD EN OBSTETRICIA DE ALTO

AMENAZA DE PARTO PRETRMINO A PROPSITO DE

NOMBRE DEL AUTOR:

AMENAZA DE PARTO PRETRMINO

II. MARCO TERICO..

AMENAZA DE PARTO PRETRMINO

III. CASO CLNICO ..

AMENAZA DE PARTO PRETRMINO

A mi Padre que con su amor, humildad ,tolerancia y

A mis profesores, maestros, amigos y todos aquellos quienes

A la UNFV Y a la UAP, por abrirme sus puertas y

AMENAZA DE PARTO PRETRMINO

La prematurez ha sido una patologa a la cual la obstetricia

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En la revisin de la Base de Datos Perinatal con que cuenta el Hospital Vitarte

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de riesgo para parto prematuro, se les debe realizar en el control prenatal un

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juega un papel importante en algunos mamferos en la iniciacin del parto, en humanos y

mientras el pretrmino necesita

especialmente cuando ocurre antes de las 32 semanas, dada principalmente por

Fig. 1 Fisiologa del Parto. El modelo Humano.

AMENAZA DE PARTO PRETRMINO

Fisiopatologa del Parto Pretrmino.

Fig. 2 Fisiopatogenia del parto prematuro

AMENAZA DE PARTO PRETRMINO

INFECCIN COMO UNA CAUSA DE TRABAJO DE PARTO PRETRMINO

proinflamatorias o enzimas que degradan componentes del colgeno en el

AMENAZA DE PARTO PRETRMINO

La frecuencia de MIAC en pacientes que presentan insuficiencia cervical es 51%.(10-24)

microbiolgicasmoleculares son usadas para descubrir secuencias conservadas en

AMENAZA DE PARTO PRETRMINO

El significado clnico de MIAC identificado por tcnicas de microbiologa molecular, pero

Fig. 3 Vas de la Infeccin Intraamnitica

AMENAZA DE PARTO PRETRMINO

placenta de pacientes que pertenecen al grupo no inflamatorio son lesiones vasculares

Las lesiones observadas en la placenta de pacientes con trabajo de parto espontneo

AMENAZA DE PARTO PRETRMINO

8. La presencia del hematoma retroplacentario en el primer trimestre est asociada

REACCIN ALOGRFICA ANORMAL

AMENAZA DE PARTO PRETRMINO

se refiere a desrdenes causados por la respuesta del sistema inmunolgico a un

1. El feto humano es expuesto a alrgenos comunes (es decir, caro de polvo de

AMENAZA DE PARTO PRETRMINO

RU486 (mifepristona) o ZK 98299 (onapristona) a pacientes embarazadas, primates no

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regulan su produccin han sido atribuidos a un reloj placentario (28-30). Los

5.3.2 Valoracin de la dinmica uterina

AMENAZA DE PARTO PRETRMINO

5.3.4 Tacto vaginal

Si el crvix aparece borrado 80% y/o dilatado de 2 cm , se considera

AMENAZA DE PARTO PRETRMINO

Fig. 4. Curva de normalidad de la longitud cervical segn las semanas

gestacin, en gestaciones nicas (izquierda) y mltiples (derecha).

La modificacin cervical en una paciente sintomtica comienza con un borramiento desde

un riesgo relativo de parto prematuro de 4,8.

Fig.5 Borramiento cervical. Evolucin en direccin crneo-caudal. El canal cervical

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