Diretrizes Clnicas

Protocolo Clnico

029

Bronquiolite

Responsveis/Unidade:
Dra.Knia de Castro Macedo HIJPII- FHEMIG
Colaboradores:
Drs. Lus Fernando Andrade de Carvalho, Wilson Rocha Filho,
Vanderson Firmino, Lorena Nunes
Validadores:
Mdicos do Hospital Infantil Joo Paulo II, em reunio clnica
ltima reviso: 20/01/2012
Estabelecido em: 24/10/2011

Acesso online:
Protocolos aprovados
www.fhemig.mg.gov.br/pt/protocolos-clinicos |Internet|
http://intranet.fhemig.mg.gov.br/protocoloclinicos/index.php |Intranet|

Protocolos em elaborao / consulta

http://intranet.fhemig.mg.gov.br/protocoloclinicos/protocolos_em_consulta.php |Intranet|

INTRODUO / RACIONAL
A Bronquiolite a infeco do trato respiratrio inferior mais comum (90%) em lactentes menores de 2
anos de idade, sendo uma importante causa de procura por atendimento mdico de urgncia e de
internaes. Ocorre principalmente durante a sazonalidade, nos meses de abril a agosto. As reinfeces so
comuns e podem ocorrer em crianas maiores. O Vrus Sincicial Respiratrio (VSR) seu mais frequente
agente etiolgico. Outros agentes menos comuns so metapneumovirus, influenza, adenovirus,
parainfluenza e bocavrus, podendo haver co-infeco viral em 6-30% dos casos.
Caracteriza-se por inflamao aguda, edema e necrose de clulas do epitlio respiratrio inferior, produo
aumentada de muco e broncoespasmo. Seus sinais e sintomas so rinorria, obstruo nasal, taquipnia,
sibilos, tosse, crepitaes e uso de musculatura respiratria acessria. O comprometimento respiratrio
pode ser leve, moderado ou grave, com evoluo para apnias ou insuficincia respiratria aguda. O
diagnstico clnico, baseado na histria e nos sinais e sintomas fsicos. No se recomenda realizao
exames laboratoriais ou radiogrficos rotineiramente. (grau de evidncia B).

OBJETIVOS
1.
2.
3.
4.
5.

Sistematizar o atendimento hospitalar na bronquiolite;

Estabelecer critrios para o diagnstico e tratamento adequados;
Identificar precocemente sinais de gravidade;
Estabelecer critrios para instituio de suporte ventilatrio no invasivo ou invasivo;
Aplicar parmetros ventilatrios adequados, considerando a fisiopatologia.

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SIGLAS
ABD: gua Bidestilada
BIPAP: Bilevel Positive Airway Pressure
CPAP: Continuous Positive Airway Pressure
DBP: Displasia Broncopulmonar
ESP: Espaador para Inalao
FC: Freqncia Cardaca
PEEP: Positive end Expirtatory Pressure
PCR: Protena C reativa
SATO2: Saturao Arterial de Oxignio
PA: Presso Arterial
PaCO2: Presso Arterial de gs carbnico
PaO2: Presso Arterial de Oxignio
VTE: Volume Total Expirado
VNI: Ventilao no Invasiva
VSR: Vrus sincicial Respiratrio
UTI: Unidade de Tratamento Intensivo

MATERIAL/ PESSOAL NECESSRIO

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Equipe de enfermagem e mdica capacitadas para os cuidados especficos de pacientes com

bronquiolite e para suporte avanado de vida;
Fonte de oxignio, vcuo, ventilador mecnico, mscara facial com reservatrio, mscara de
Venturi, mscara nasal ou facial e pronga para ventilao no invasiva, cnulas traqueais (com e
sem balonete) e laringoscpios de diversas dimenses para intubao orotraqueal;
Oxmetro de pulso, monitor cardaco, aparelho de PA;
Espaadores de grande e pequeno volume para aplicao de medicamentos por inalao;
Micronebulizadores para inalao de soluo salina hipertnica
Bombas de infuso contnua;
Teste rpido para deteco de vrus sincicial respiratrio (VSR), influenza e adenovrus.
Medicaes:

Oxignio;

Analgsicos (soluo oral e apresentao venosa);

Soluo salina hipertnica NaCl 3% (preparao: 0,5ml de NaCl 20% + 2,8ml de ABD,
nebulizar em fluxo de 6L/min);

Broncodilatadores - 2 agonistas (apresentao em spray);

Carrinho de emergncia, com desfibrilador/cardioversor;

Drogas para intubao em seqncia rpida (vide Protocolo de Intubao Rpida n 09);

Drogas para reanimao cardiorrespiratria.

ATIVIDADES ESSENCIAIS
1) Anamnese
Identificar presena de prdromos de doena viral respiratria alta. (Evidncia B);
Pesquisar se h histria pregressa de sibilncia ou de atopia (inclusive cutnea) ou uso prvio de
B2-agonista ou de corticide ou histria de asma na famlia, para diagnstico diferencial;
Avaliar se h fatores de risco para doena grave: prematuridade, idade menor que 12 semanas de
vida, cardiopatia congnita com repercusso hemodinmica, doena pulmonar crnica (DBP, fibrose
cstica, anomalia congnita) ou imunodeficincia. (Evidncia B).

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2) Exame Fsico
Observar sinais clnicos de insuficincia respiratria aguda, hipoxemia com saturao em ar
ambiente < 92%, letargia, freqncia respiratria acima de 60 irpm, utilizao de musculatura
acessria e recusa alimentar. Esses sinais indicam necessidade de observao em unidade peditrica
e reavaliaes freqentes. (Evidncia B).
3) Oximetria
Orienta a necessidade de O2 suplementar se saturao abaixo de 92% em ar ambiente. (Evidncia D)

Escore Clnico

Respiratory Distress Assessment Instrument (RDAI)

Esse escore adaptado foi estabelecido para avaliar crianas com menos de 24 meses de idade durante
tratamento de sibilncia. No h consenso de um score clnico especfico para bronquiolite aguda,
havendo vrias adaptaes de escores clnicos de Asma.

Tabela 1 - Escala de sibilncia e retrao para avaliao do desconforto respiratrio

Sintomas

Pontos*
0

Durante expirao

final

toda

Durante inspirao

parte

toda

N de campos
pulmonares envolvidos

1 ou 2

3 ou 4

Supraclavicular

leve

moderada

profunda

Intercostal

leve

moderada

profunda

Subcostal

leve

moderada

profunda

Sibilos

Retrao

Total

17

*Quanto maior a pontuao, maior o comprometimento respiratrio. Valores acima de 6 j so significativos.

Lowell DI, Lister G, Von Koss H, McCarthy P. Wheezing in infants: the response to epinephrine. Pediatrics 1987; 79:939-45.

Solicitao de Exames Laboratoriais e de Imagem

No se deve solicitar rotineiramente exames radiolgicos e laboratoriais (evidncia B);
Considerar exames se o paciente no apresentar resposta satisfatria ou esperada ao tratamento
inicial ou se sinais de toxemia.

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Indicaes de internao em UTI:

1) Escore de desconforto respiratrio > 8 associado a:
- Saturao < 92 % em qualquer oferta de O2
- Persistncia de taquipnia: > 70 irmp em menores de 6 meses
> 60 irpm de 6 a 12 meses
> 40 irpm de 1 a 5 anos de idade
2) Apnia ou bradicardia;
3) Exausto ou falncia respiratria;
4) Confuso mental ou sonolncia;
5) Inconscincia;
6) Parada respiratria;
7) PaCO2 > 40 mmHg.

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Fluxograma de Tratamento

Episdio agudo de
tosse e sibilncia

- Idade < 2 anos

- Sem episdios de sibilncia prvios
- Prdromos de infeco viral VAS e
posterior piora de esforo e taquipnia
- Apnia (no critrio obrigatrio)

Provvel bronquiolite

- Episdios prvios de
sibilncia ou
- Uso prvio de 2
agonista ou corticide
- Histria de atopia
(inclusive cutnea)
- Histria de asma na famlia
Medir escore adaptado de
desconforto respiratrio
(Tabela 1)

- Oferecer O2 suplementar se SatO2 < 92%*

- 2 agonista 4 jatos (100mcg)c/ ESP de 20-30 min,
3 ciclos (Sem evidencia cientfica)
- Micronebulizao NaCl 3%-1 ciclo aps 2
agonista (preparao: 0,5ml de NaCl 20% +
2,8ml de ABD, nebulizar em fluxo de 6L/min)

Espaar 2 agonista
inalatrio e avaliar alta

Considerar
diagnstico de
Lactente sibilante:
protocolo especfico
de asma. (021)

BOA: queda no escore

- Manter 2 agonista de hora em
hora (4 jatos 100 mcg, c/ ESP),
espaar de acordo com a
demanda
Micronebulizao NaCl 3% 4/4h

RESPOSTA
INICIAL

RUIM: igual ou pior escore

- Suspender 2 agonista
- Manter NaCl 3% 4/4h
- Observao clnica rigorosa
- Diagnsticos diferenciais

CONSIDERAR INTERNAO
Se no houver melhora em 4-6 horas, se requer suporte nutricional ou de hidratao,
se tem fatores de risco pr-existentes ou critrio de doena grave

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Condutas na Crise de Bronquiolite Grave

1) Monitorizao
Monitorizao eletrocardiogrfica e oximetria contnuas.
Realizao de gasometria arterial

2) Oxigenioterapia
Oferecer oxignio se SatO2 < 92% em ar ambiente
Manter SatO2 > 95% e PaO2 > 60.

3) Tratamento Medicamentoso
3.1) Micronebulizao com NaCl 3% ( preparao: 0,5ml de NaCl 20% + 2,8ml de ABD, nebulizar
em fluxo de 6L/min):
Soluo salina hipertnica o nico tratamento com evidncia cientfica de melhora no escore
de gravidade clnico nos dias 1 a 3 de tratamento e capaz de reduzir tempo de hospitalizao
com moderada fora de evidncia cientfica.
3.2) 2-agonista inalatrio (Salbutamol ou Fenoterol):
Se houver melhora do escore de desconforto respiratrio aps os 3 primeiros cursos de 4
jatos de 100 mcg, decidir pelo intervalo mais adequado de acordo com a sintomatologia
clnica.

Ateno: devem ser realizadas reavaliaes freqentes, pois na bronquiolite a melhora aps o
tratamento com B2-agonista usualmente transitria.
Caso no haja melhora clnica evidente e sustentada (melhora do padro respiratrio e da
hipoxemia), deve-se optar pela suspenso do uso do 2-agonista. (Evidncia B)
3.3) Em pacientes em uso de 2-agonista, utilizar inicialmente soro de manuteno com 2 a 4
mEq/Kg de potssio e monitorar regularmente seu nvel srico;
3.4) Espaar a dose de 2-agonista se FC > 200 bpm;
3.5) No utilizar 2-agonista venoso. (Evidncia B);
3.6) No utilizar corticide (Evidncia B);
3.7) No utilizar Brometo de Ipratrpio. (Sem evidncia cientfica de benefcio);
3.8) No utilizar adrenalina (bolus ou contnua) (Sem evidncia cientfica de benefcio estudos
controversos);
3.9) No utilizar sedao (bolus ou contnua) em pacientes com respirao espontnea;
3.10) Ribavirina no deve ser utilizada rotineiramente (Evidncia B);
3.11) Manter hidratao adequada;
3.12) No se recomenda manobras de fisioterapia respiratria, apenas aspirao de secrees e
posicionamento adequado (Evidncia B);
3.13) Antibiticos s devem ser utilizados em co-infeco bacteriana estabelecida
(incidncia de 0-3,7%) - (Evidncia B).

4) Ventilao no Invasiva
Pode ser uma opo, quando utilizada precocemente;
CPAP (alto fluxo), conservando a presso expiratria final em torno de 5 cmH2O ou BIPAP, com
parmetros que mantenham conforto do paciente;
Contra-indicaes da VNI: parada cardiorrespiratria, instabilidade cardiovascular, paciente no
colaborativo, risco de aspirao e dificuldade de manipular secrees, depresso do nvel de
conscincia, incapacidade de manter permeabilidade de vias areas, alteraes anatmicas de
nasofaringe e hipoxemia grave;
Pacientes que no apresentem melhora na primeira hora de uso raramente se beneficiaro de um
perodo maior de VNI. Neste caso no se deve postergar a intubao.

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5) Indicaes de Intubao
Fadiga respiratria;
Alterao do nvel de conscincia;
Acidose respiratria;
Bradicardia ou sinais de instabilidade hemodinmica;
Hipoxemia: PaO2 < 60 mmHg com FiO2 > 60%;
PaCO2 > 55 mmHg ou elevao de 5 mmHg/h;
Ausncia de melhora clnica e/ou laboratorial aps 1 h de VNI.
Para o procedimento, sugere-se SRI e cnula traqueal com o maior calibre indicado para a idade.

6) Ventilao Invasiva na Bronquiolite

Modos ventilatrios: podem ser usados volume controlado (fluxo inspiratrio alto e forma de onda
descendente) ou presso controlada (monitorizao do volume corrente expirado), com cuidados
para minimizar os riscos de auto-PEEP e baro/volutrauma.
Parmetros ventilatrios:
Utilizar baixa freqncia respiratria (12 a 16 irpm), propiciando alto tempo expiratrio;
PEEP fisiolgica de 3 a 5 cmH2O, no devendo ultrapassar a PEEP intrnseca;
Limitar presso de plat inspiratrio em < 35 cmH2O;
Limitar presso de pico inspiratrio em menor que 40 cmH2O (no ultrapassar 50 cmH2O);
Tentar utilizar volumes correntes baixos (5 a 7 ml/Kg);
Usar a menor FiO2 que mantenha SatO2 > 95%.
Acompanhar tambm o VTe;
Sedao e analgesia adequadas (com midazolan e fentanil) so fundamentais para diminuir os riscos
de baro/volutrauma e, em casos especficos, a curarizao pode ser necessria para garantir o
volume minuto adequado. No h evidncias de que o uso contnuo de Ketamina tenha benefcio
sobre outros analgsicos.
Se hipoxemia, verificar presena de atelectasias, pneumotrax, colapso circulatrio pela excessiva;
Presso intratorcica e/ou pneumonias concomitantes e/ou shunt intracardaco direita
esquerda;
Deve-se evitar: medicaes que promovem liberao de histamina (como meperidina e morfina),
aspirao freqente de secrees (a manobra pode desencadear piora do broncoespasmo) e
instilao de ABD na cnula (utilizar sempre SF0,9%);
Desmame da ventilao mecnica deve ser iniciado o mais breve possvel, assim que houver
melhora da funo ventilatria.

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ITENS DE CONTROLE
Nmero de pacientes diagnsticados com bronquiolite que necessitaram de internao;
Entre pacientes internados na enfermaria, avaliar: uso de medicamentos durante
internao: B2-agonista, corticide, antibitico e soluo salina hipertnica

REFERNCIAS
Grau de
Recomendao /
Nvel de Evidncia
1. Evidence-Based Child Health: a Cochrane Review Journal: Evid.-Based Child
Health 6:2011; 258275.
2. Amirav et al. Hypertonic Saline or High Volume Normal Saline for Viral
Bronchiolitis: Mechanisms and Rationale. Pediatric Pulmonology, 2010; 45:36
40.
3. American Academy of Pediatrics -Subcommittee on Diagnosis and
management of bronchiolitis. Diagnosis and Managemente of Bronchiolitis
Clinical Practice Guideline, Pediatrics, volume 118, nmero 4, outubro 2006
1774-1793. Disponvel em www.nhlbi.nih.gov
4. Corneli H M e cols. A multicenter, randomized trial of dexamethasone for
bronchiolitis. N Eng L Med, 2007; 357:331-9.
5. Davison C e cols. Efficacy of interventions for bronchiolitis in critically ill
infants: a systematic review and meta-analysis. Pediatr Crit Care Med, 2004;
vol5, nmero 5, 482-489.
6. Archer N D. Guideline for the management for bronchiolitis in children. United
Bristol Health Care-NHS Trust, novembro 2006. Disponvel em www.nrr.nhs.uk
7. Bass J L, Gozal D. Oxygen Therapy for bronchiolitis Commentary. Pediatrics,
2007;119;611.
8. III Consenso Brasileiro de Ventilao Mecnica. Ventilao mecnica na crise
de asma aguda. J Bras Pneumol. 2007; 33 (Supl 2): S 106 S 110
9. III Consenso Brasileiro de Ventilao Mecnica. Ventilao mecnica no
invasiva com presso positiva. J Bras Pneumol. 2007; 33 (Supl 2): S 92 S
105
10. Amanta S L, Piva J P, Garcia P C R. Asma Aguda Grave. In: Piva J P e Garcia
P C R, Medicina Intensiva em Pediatria, 2005: 227 248.
11. Lowell DI, Lister G, Von Koss H, McCarthy P. Wheezing in infants: the
response to epinephrine. Pediatrics 1987; 79:939-45.

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Governador do Estado de Minas Gerais

Antnio Augusto Anastasia
Secretrio de Estado de Sade de Minas Gerais
Antnio Jorge de Souza Marques
Subsecretaria de Polticas e Aes de Sade
Maurcio Rodrigues Botelho
Presidente da FHEMIG
Antnio Carlos de Barros Martins
Vice-Presidente
Ronaldo Joo da Silva
Gabinete
Fernando Eduardo Guimares de Carvalho
Procuradoria
Jlio Csar Pinto
Auditoria Seccional
Alexandre Gorgulho Cunningham
Assessoria de Comunicao Social
Christina Guimares Marndola
Diretoria de Planejamento, Gesto e Finanas
Mrcia Ftima Cardoso de Andrade
Diretoria Assistencial
Lvia Mara Ferreira
Diretoria de Gesto de Pessoas
Flvia de Queiroz Lima
Diretoria de Desenvolvimento Estratgico e Pesquisa
Hilda Maria Silveira Mesquita Zschaber
Comisso Central de Protocolos Clnicos da FHEMIG
Comisso Local de Protocolos Clnicos da FHEMIG

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