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Infancia y Aprendizaje:
Journal for the Study
of Education and
Development
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Efectos de un
tratamiento cognitivoconductual en nios
con trastorno por
dficit de atencin
con hiperactividad,
agresivos y no agresivos.
Cambio clnicamente
significativo
a

Ana Miranda & M. Jess Presentacin

a

Universidadd e Valencia;

Universidad Jaume I de Castelln

Published online: 23 Jan 2014.

To cite this article: Ana Miranda & M. Jess Presentacin (2000)

Efectos de un tratamiento cognitivo-conductual en nios con trastorno
por dficit de atencin con hiperactividad, agresivos y no agresivos.
Cambio clnicamente significativo, Infancia y Aprendizaje: Journal
for the Study of Education and Development, 23:92, 51-70, DOI:
10.1174/021037000760087775
To link to this article: http://dx.doi.org/10.1174/021037000760087775

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Efectos de un tratamiento
cognitivo-conductual en nios con
trastorno por dficit de atencin
con hiperactividad, agresivos y no
agresivos. Cambio clnicamente
significativo
ANA MIRANDA* Y M. JESS PRESENTACIN**
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*Universidad de Valencia; **Universidad Jaume I de Castelln

Resumen
Este estudio investig la eficacia de una intervencin cognitivo-conductualpara reducir los problemas de conducta e incrementar la adaptacin social y el rendimiento acadmico de nios con trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH). Treinta y dos nios con TDAH, con y sin manifestaciones de agresividad
asociadas, siguieron un programa de entrenamiento en autoinstruccin, solucin de problemas y control de la
ira, que incluy tambin un sistema de puntos con refuerzo positivo y costo de respuesta. Los resultados sealaron
que los nios con TDAH que siguieron esta terapia mostraron mejoras significativas en las valoraciones que los
padres y los profesores hicieron de su funcionamiento conductual. No obstante estos cambios positivos fueron superiores en el subgrupo sin agresividad, fundamentalmente segn la percepcin de los padres. Adems, los anlisis
de cambio clnicamente significativo pusieron de manifiesto que fue menor el porcentaje de nios con TDAH y
agresividad que lograron la recuperacin o un cambio fiable.
Palabras clave: Modificacin cognitiva de la conducta, trastorno de atencin con hiperactividad,
cambio clnico significativo, agresividad.

Effects of cognitive-behavioural treatment

in aggressive and nonaggressive children
with Attention Deficit Hiperactivity
Disorder. Significant clinical change
Abstract
The present study investigated the magnitude and clinical significance of cognitive-behaviouralintervention
and its effects on the behaviour problems, adaptative skills, and academic performance of children with Attention
Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD). Thirty two ADHD children, with and without aggressiveness, were
taught self-control procedures (self-instruction, problem-solving and anger management). A point system based
on positive reinforcement and response cost contingencies was used also. Results indicated that ADHD children
(with and without aggressiveness) who were trained, improved in terms of teacher and parents ratings of behaviour problems. Analysis of the clinical significance of effects indicated that a larger proportion of ADHD children with aggressiveness failed to show a significant improvement or normalized functioning.
Keywords: Cognitive behavioural modification, attention hiperactivity deficit disorder, clinically
significant change, aggressiveness.
Correspondencia con las autoras: Ana Miranda Casas. Dpto. de Psicologa Evolutiva y de la Educacin. Facultad de
Psicologa. Universidad de Valencia. Avda. Blasco Ibaez, 21. 46010 Valencia. Tel.: 96-3864420 (Ext.6295).
Fax: 96-3864671. E-mail: Ana.Miranda@uv.es. M. Jess Presentacin Herrero. Dpto. de Psicologa Evolutiva,
Educativa, Social y Metodologa. Facultad de Ciencias Humanas y Sociales. Universidad Jaume I de Castelln.
2000 by Fundacin Infancia y Aprendizaje, ISSN: 0210-3702

Infancia y Aprendizaje, 2000, 91, 51-70

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En distintas revisiones, focalizadas en la eficacia de las terapias cognitivo-conductuales en el tratamiento de nios con trastornos por dficit de atencin con
hiperactividad (TDAH), autoinstruccin, autoevaluacin o solucin de problemas, se concluye que los efectos teraputicos de estos procedimientos no
han sido an suficientemente demostrados (Abikoff, 1985, 1991; Barkley,
1989). Es ms, salvo excepciones, los programas enmarcados en la orientacin
cognitivo-conductual no han conseguido la deseable generalizacin y mantenimiento de los efectos del tratamiento (Bloomquist, August y Ostrander, 1991;
Orjales, Avila, Cabanyes, Garca y Polaino-Lorente, 1993). Entre los factores que
podran estar determinando estas limitaciones, los autores destacan las conductas
oposicionistas y antisociales que suelen manifestar una proporcin importante
de nios con TDAH que, segn una reciente revisin realizada por Hinshaw
(1994), asciende al 40% o 50% de los casos.
La presencia de factores psicosociales adversos aumenta la probabilidad de
que, junto a las dificultades tpicas de los nios hiperactivos, surjan otros trastornos de conducta que confieren un estatus de mayor severidad al TDAH ya que
influyen de manera especialmente negativa en su relacin con los compaeros y
en su adaptacin escolar y familiar. En efecto, la literatura especializada informa
sobre la existencia de notables diferencias entre los subgrupos de nios con
TDAH con y sin manifestaciones de agresividad asociadas. Numerosas investigaciones han demostrado que los estudiantes hiperactivos y agresivos son especialmente conflictivos tanto en casa (Gmez y Sanson, 1994; Johnston y Patenaude, 1994; Milich y Landau, 1989) como en el colegio (Dykman y Ackerman,
1993; Miranda, Presentacin y Lpez, 1994) y que sus relaciones con los compaeros estn muy deterioradas (Dodge, 1985; Milich y Dodge, 1984; Miranda,
Presentacin y Lpez, 1995). Adems su evolucin a largo plazo es particularmente problemtica como demuestra el alto ndice de conductas antisociales,
drogadiccin y abandono escolar de este subgrupo de hiperactivos durante la
adolescencia (Klintenberg, 1997; Magnusson, 1988; Moffit, 1990). Finalmente,
en relacin a la eficacia de los tratamientos en los subgrupos de nios TDAH
agresivos y no agresivos, la informacin es escasa. Los trabajos que han abordado
directamente esta cuestin se han centrado en el estudio de los posibles efectos
diferenciales del tratamiento con psicoestimulantes en estos subgrupos de
TDAH (Barkley, Mc Murray, Edelbrock y Robbins, 1989; Matier, Halperin,
Sharma, Newcorn y otros, 1992; Murphy, Pelham y Lang, 1992) pero ningn
estudio, al menos que nosotros conozcamos, ha analizado hasta qu punto las
tcnicas cognitivo-conductuales logran niveles de eficacia diferentes en los dos
subgrupos de trastornos de atencin establecidos en funcin de la presencia o
ausencia de conductas agresivas.
Para abordar el tratamiento de los problemas conductuales en nios con dficits de atencin e hiperactividad Kendall y Branswell (1982) han subrayado la
necesidad de introducir en los programas de entrenamiento en auto-control adems de autoinstruccin, auto-refuerzo y resolucin de problemas, procedimientos de modificacin de conducta como refuerzo positivo y costo de respuesta. De
acuerdo con este planteamiento Kendall, Padaver y Zupan (1980) elaboraron un
programa cognitivo-conductual dirigido a nios en edad escolar, conocido como
Prate y Piensa, que en su estructura integra un entrenamiento sistemtico de
todas estas tcnicas. La eficacia del programa y su superioridad respecto a la terapia psicodinmica en el tratamiento de nios con trastornos externalizantes est
avalada por estudios llevados a cabo por Kendall y colaboradores (Kendall,
Reber, McLeer, Epps y Ronan, 1990; Kendall y Zupan, 1981). Por otra parte,
Hinshaw y Melnick (1992) han demostrado que los procedimientos de control

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de la ira y la autoevaluacin reforzada, cuando se combinan con aproximaciones
conductuales y farmacolgicas, desempean tambin un importante papel en el
tratamiento de las dificultades sociales y de los problemas de comportamiento de
los nios con TDAH. En concreto el trabajo de estos autores puso de manifiesto
que, mediante la tcnica de control de la ira, nios con hiperactividad y manifestaciones de agresividad pudieron aprender habilidades relacionadas con la identificacin de sentimientos de ira, a enfrentarse con la frustracin y a solucionar
las situaciones conflictivas que les provocaban malestar.
Basndonos en las anteriores consideraciones el principal objetivo de nuestro
estudio ha sido analizar la eficacia de una intervencin cognitivo-conductual,
que combin el programa cognitivo-conductual de autocontrol Prate y Piensa de Kendall y cols (1980) con un entrenamiento en control de la ira adaptado
de Hugues (1988), en el tratamiento de nios con dficit de atencin e hiperactividad. El segundo objetivo consisti en comprobar si esta terapia cognitiva-conductual resultaba tan efectiva para nios con un trastorno por dficit de atencin
con hiperactividad pero sin agresividad como para nios con un trastorno por
dficit de atencin con hiperactividad y agresividad asociada. Finalmente, un
objetivo adicional de este estudio, aunque no menos importante, fue identificar
qu porcentaje de nios con TDAH lograban un cambio clnicamente significativo (CCS) con la terapia cognitivo-conductual y cuntos de ellos eran hiperactivos agresivos o hiperactivos sin agresividad. Para ello se realizaron anlisis de
cambio clnicamente significativo que, a diferencia de las pruebas estandarizadas
de significacin estadstica, nos permiten especificar hasta qu punto los sujetos
despus de una intervencin logran un funcionamiento comparable al de los
sujetos normales, mejoran aunque sigan teniendo problemas, o han experimentado un deterioro durante el tratamiento. Este punto de nuestra investigacin es
especialmente novedoso ya que, a pesar de su utilidad, son escasas las investigaciones en las que se han aplicado anlisis de CCS para calibrar con mayor precisin los efectos de los psicoestimulantes (DuPaul y Rapport, 1993; Rapport,
Denney, DuPaul y Gardner, 1994) o de las terapias psicolgicas (Barkley, Guevremont, Anastopoulos y Fletcher, 1992) sobre el funcionamiento, a distintos
niveles, de nios con hiperactividad.
En relacin con estos objetivos se plantearon las siguientes hiptesis:
1. El tratamiento cognitivo-conductual (a) producir mejoras en los problemas de los nios con TDAH, estimados por los padres y los profesores, y potenciar las habilidades sociales y el auto-control, y (b) las mejoras conseguidas con
el tratamiento se mantendrn en la evaluacin del seguimiento.
2. El tratamiento cognitivo-conductual producir cambios significativos
positivos en ms reas del funcionamiento de los nios hiperactivos sin agresividad que en los nios hiperactivos con agresividad puesto que stos tienen una
sintomatologa ms severa y un peor pronstico.
3. Dado el carcter crnico de la hiperactividad el porcentaje de nios TDAH
que, despus de seguir el tratamiento cognitivo-conductual, lograr un cambio
clnicamente significativo ser reducido. Adems, la mayor parte de los casos
recuperados sern nios hiperactivos sin agresividad asociada.
MTODO
Sujetos
En este estudio participaron dos grupos de nios con un trastorno por dficit
de atencin con hiperactividad. El primer grupo (grupo experimental) estaba

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TABLA I
Distribucin de los nios TDAH, grupos experimental y control, en funcin de la edad

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9 aos

10 aos

11 aos

12 aos

Total

Grupo experimental
Grupo control

11
16

34.4
50

15
12

46.9
37.5

6
3

18.7
9.4

0
1

0
3

32
32

Total

27

42.2

27

42.2

14.1

1.6

64

integrado por 32 nios con TDAH, 16 agresivos y 16 no agresivos, con edades

comprendidas entre 9 y 12 aos (X = 9 aos y 7 meses; ver Tabla I), estudiantes
de cuarto y quinto curso de EGB en colegios de Castelln y Valencia (Espaa).
Al igual que ocurre con la mayora de los trabajos sobre este trastorno la distribucin por sexos fue irregular (ver Tabla II). De los 32 nios, 25 eran nios
(78%) y 7 (21,8%) eran nias. Los ambientes de procedencia de los nios
correspondan a clases sociales dispares, con un alto predominio de clase media.
El segundo grupo (grupo control sin tratamiento) estaba tambin constituido
por 16 nios TDAH no agresivos y 16 TDAH agresivos, equiparados en edad,
sexo, nivel escolar y estatus socioeconmico con los nios TDAH del grupo
experimental. Este grupo control sin tratamiento sirvi como grupo de referencia con el que comparar los resultados de los anlisis de cambio clinicamente
significativo.
TABLA II
Distribucin de los nios TDAH, grupo experimental y control, en funcin del sexo
Nios

Nias

Total (N)

Grupo experimental
Grupo control

25
27

78%
84.2%

7
5

21.8%
15.6%

32
32

Total

52

81.2%

12

18.7%

64

Los criterios utilizados para la seleccin de los sujetos fueron: (a) puntuacin
total igual o superior a 15 en el cuestionario de hiperactividad abreviado para el
Profesor de Conners (1973), siguiendo las directrices de investigaciones desarrolladas en Espaa con nios de Ciclo Medio de EGB (Farr y Narbona, 1989); (b)
puntuacin igual o superior a 16 en un cuestionario para padres en el que se
recogan los criterios diagnsticos del trastorno por Dficit de Atencin con
Hiperactividad del DSM-III-R (APA, 1987); (c) mantenimiento de la sintomatologa del trastorno al menos durante un ao; y (d) inicio de los sntomas antes
de los 7 aos. Adems, los 32 nios que integraban el subgrupo de hiperactivos
agresivos tenan una puntuacin igual o superior a 7 en el factor de oposicionismo-agresividad de la escala Iowa cumplimentada por el profesor (Loney y
Milich, 1982).
Los 64 nios que participaron en nuestro estudio representan cerca del 3% de
la muestra analizada. El porcentaje inicial de nios con TDAH era ligeramente
superior, pero tuvimos que descartar algunos nios por distintos motivos. De los
98 nios que inicialmente, segn sus maestros, podan cumplir los criterios del

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TDAH, 4 fueron eliminados por no superar los criterios del cuestionario Conners para el profesor, 5 por manifestar conductas hiperactivas en el colegio pero
no a juicio de los padres, 3 por no obtener la colaboracin de los padres, 3 ms
por tener un C.I inferior a 80 en la Escala de Inteligencia de Wechsler para nios
(Wechsler, 1980) y 2 por estar tomando medicacin psicoestimulante. En ningn caso hubo sospecha de psicosis ni de ningn otro trastorno mdico o neurolgico. De los 81 nios que cumplan la totalidad de los criterios, 33 eran agresivos y 48 no agresivos, eliminndose un sujeto TDAH agresivo y 12 sujetos
TDAH no agresivos antes de proceder a la asignacin de nios a los grupos experimental y control

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Procedimiento
Una vez seleccionada la muestra de estudiantes que iba a participar en el programa de entrenamiento se llev a cabo la evaluacin de pretratamiento e inmediatamente despus se inici la intervencin que const de 22 sesiones, dos por
semana de una hora aproximadamente de duracin. Los 32 nios que componan
el grupo experimental (16 hiperactivos no agresivos y 16 hiperactivos agresivos)
se subdividieron a su vez en grupos de 4 nios, con lo que en total tenamos 8
grupos de tratamiento. Esta fue una labor tremendamente difcil dado que los
nios del grupo experimental pertenecan a 11 colegios diferentes, 2 privados
concertados y 9 pblicos.
Dos fueron las experimentadoras que implementaron el programa de tratamiento, en horarios extraescolares, encargndose cada una de cuatro grupos. Con
ello nos proponamos no cargar excesivamente de trabajo a un nico experimentador, no hacer excesivo el tiempo de intervencin y hacer el tamao de los grupos ms adecuado. Las pruebas del postest se realizaron inmediatamente despus
de finalizar la aplicacin del programa. La evaluacin de seguimiento se llev a
cabo aproximadamente dos meses ms tarde, aplicndose los mismos instrumentos de evaluacin que en la evaluacin de pretratamiento. Cabe resaltar el hecho
de que no hubo abandonos a lo largo de todo la investigacin, de tal forma que
todos los nios que iniciaron el tratamiento lo finalizaron.
Programa de intervencin. Se aplic una adaptacin del programa de autocontrol Prate y Piensa de Kendall, Padever y Zupan (1980), que incluye tcnicas cognitivas y conductuales (auto-instrucciones, modelado y contingencias)
que se aplican a la solucin de distintos problemas. El objetivo principal del programa es mejorar la concentracin y la reflexividad. Para lograrlo pretende
potenciar en el nio hiperactivo la habilidad para desarrollar un pensamiento
secuencial, entrenando a los nios en el uso de autoinstrucciones verbales que
sern utilizadas para descomponer el proceso de solucin de problemas en 5 estadios: (1) Definicin del problema. Qu tengo que hacer?; (2) Aproximacin
al problema. Tengo que pensar todas las posibilidades; (3) Focalizacin de la
atencin. Tengo que concentrarme y pensar slo en esto; (4) Eleccin de la respuesta. Despus de considerar todas las posibilidades, creo que es sta; (5)
Autoevaluacin y autorrefuerzo o rectificacin de errores. He hecho un buen
trabajo o He cometido un error. Tengo que ir ms despacio y concentrarme
ms en mi trabajo.
Estas autoinstrucciones se ensean en la primera sesin y posteriormente el
nio las aplicar a mltiples situaciones, desde tareas sencillas e impersonales
(razonamiento, percepcin, verbales, matemticas, atencin y orientacin espacial) hasta tareas interpersonales de situaciones de la vida real con juegos de roles.

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Para la enseanza de las auto-instrucciones se utiliza como tcnica bsica el
modelado (del instructor y de los pares). A fin de incrementar la motivacin de
los nios hacia estas tareas, este programa incluye tambin el uso de contingencias positivas consistentes en la aplicacin de un programa de economa de
fichas, refuerzos sociales y autorrefuerzos, incluidos stos en el ltimo paso de la
secuencia autoinstruccional.
El programa Prate y Piensa se combin con el entrenamiento en control
de la ira (Hugues, 1988) que centra su accin sobre la conducta agresiva de los
nios. En concreto, desde una perspectiva tambin cognitivo-comportamental,
suma a los objetivos ya mencionados del programa de Kendall y cols. (1980) el
intento de proporcionar a los sujetos medios para que puedan controlar la ira por
s mismos. Parte del hecho de que los hiperactivos agresivos tienen un problema
adicional, al ocasionado por la hiperactividad misma, a la hora de enfrentarse
ante situaciones sociales. Su agresividad les impide analizar adecuadamente las
situaciones y les lleva a responder inmediatamente con conductas violentas y
agresivas. Por ello resulta necesario ensearles a dominar esa ira inicial para
poder posteriormente hacer un anlisis autoinstruccional de la situacin problemtica que les lleve a una solucin positiva.
El contenido de estas sesiones se focaliz, en primer lugar, en el dilogo sobre
la ira y la agresividad, al tiempo que se ense a valorar la intensidad de la ira y a
detectar las manifestaciones que sta provoca. Estas manifestaciones son calificadas de seales amigas porque nos avisan de que vamos a perder el control. Pueden ser de tres tipos: fisiolgicas (sudoracin, taquicardia,...), conductuales
(cerrar los puos, patadas, ...) y emocionales (pensamientos negativos contra el
otro o contra nosotros mismos). La tcnica de control de la ira ensea a los nios
a detectar de este modo su ira antes de estallar. Tambin les ayuda a conocer las
situaciones que les desencadenan conductas de ira y, lo que es ms importante, a
controlarla. Para ello, el nio desarrolla una secuencia que comprende: detencin
del pensamiento (stop), utilizacin de autoinstrucciones de enfrentamiento
(tranquilo, no pasa nada, ...) y aplicacin de la relajacin (completa o parcial
segn la situacin). Por ltimo, el nio aplica tcnicas de solucin de problemas
interpersonales tal y como son desarrolladas en el programa Prate y Piensa.
En sntesis, la modalidad de tratamiento que aplicamos en este trabajo combin la primera parte del tratamiento de Kendall y cols. (1980), sesiones 1 a 15
dedicadas a la solucin de problemas impersonales, con una modificacin sobre
la segunda parte de dicho tratamiento, la relativa a problemas interpersonales,
en la que se adapt el programa de control de la ira de Hugues (1988) en 7
sesiones.
Medidas dependientes
La batera utilizada para valorar los efectos de la intervencin estaba compuesta por cuestionarios para el profesor y para los padres, elegidos para obtener
informacin sobre la conducta hiperactiva y agresiva de los nios y de los problemas que pudieran presentar tanto en casa como en el colegio. Concretamente los
padres cumplimentaron el cuestionario de hiperactividad adaptado del DSMIII-R (APA, 1987) y la escala de problemas de conducta EPC (Navarro, Peir,
Llacer y Silva, 1993). Por su parte los profesores cumplimentaron el cuestionario
de hiperactividad en la forma abreviada de Conners (1973), la escala de agresividad del cuestionario de hiperactividad y agresividad IOWA (Loney y Milich,
1982), el inventario de problemas en la escuela IPE (Miranda, Martorell, Llacer,

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Peir y Silva, 1993), la escala de calificacin de autocontrol para profesores (Kendall y Wilcox, 1979) y el cuestionario de evaluacin de las habilidades sociales
en la clase (adaptado de Goldstein, 1988). Por ltimo, tambin se recab informacin sobre rendimiento escolar mediante las calificaciones obtenidas en matemticas, lenguaje y experiencias.
Cuestionario de hiperactividad adaptado del DSM-III-R (APA, 1987). Est compuesto de 14 items que se corresponden exactamente con los 14 criterios que
incluye el DSM-III-R (APA, 1987) para el diagnstico del trastorno por Dficit
de Atencin con Hiperactividad. Dichos items son afirmaciones relativas a conductas observables que manifiestan dficit de atencin, impulsividad y sobreactividad que el nio puede o no realizar. Los padres deben responder a la cuestin
de con qu frecuencia su hijo realiza estas conductas segn 4 alternativas de respuesta: a veces (0), bastantes veces (1), muchas veces (2) o casi siempre
(3). La puntuacin final ser la suma de las puntaciones individuales de los items
y el rango de puntuaciones posibles comprende entre 0 y 42 puntos.
Escala de Problemas de Conducta EPC (Navarro y cols., 1993). Este instrumento
ofrece informacin sobre la forma de ser y de actuar del nio en distintos mbitos
(escuela, casa, con amigos) desde la visin de los padres, recogiendo por tanto los
problemas ms importantes que pueden presentar los nios TDAH agresivos y
no agresivos. El instrumento comprende 99 items a los cuales los padres deben
responder colocando una cruz en la casilla de respuesta que ms se ajuste a la
forma de ser habitual de su hijo o hija, de acuerdo con tres posibilidades de respuesta: no (0), algunas veces(1) y muchas veces(2). Estos 99 items se
agrupan en las siete escalas factoriales siguientes: Conducta antisocial; Internalizacin; Adaptacin social; Problemas escolares; Ansiedad; Trastornos psicopatolgicos; y Problemas somticos. Con respecto a la fiabilidad de esta escala, se ha
obtenido un coeficiente alfa de .88 (consistencia interna en conjunto), mientras
que los coeficientes correspondientes a la correlacin test-retest oscilan entre .45
y .79 en distintas subescalas. El instrumento ha demostrado tambien una adecuada validez de constructo y criterial.
Cuestionario de hiperactividad para profesores de Conners (1973). Es el instrumento
ms usado en la actualidad en las investigaciones sobre los trastornos por dficit
de atencin con hiperactividad. En su forma abreviada, que ha sido la utilizada
en este trabajo, el cuestionario est integrado por 10 items de fcil redaccin que
describen conductas relevantes del trastorno hiperactivo. Cada item oferta cuatro
alternativas de respuesta en funcin de la frecuencia de ocurrencia de la conducta
mencionada. Los profesores deben poner una cruz en la casilla correspondiente,
que puede ser siempre, muchas veces, a veces o nunca. Su cumplimentacin es muy simple y se puede realizar en pocos minutos, obtenindose
puntuaciones entre 0 y 30 puntos.
Cuestionario de hiperactividad y agresividad IOWA (Loney y Milich, 1982). Este
cuestionario es el resultado del estudio realizado por Loney y Milich (1982)
sobre el cuestionario de Conners (1973), en el que encontraron dos factores relativamente independientes, cuyos items ms representativos pasaron a formar las
2 subescalas, con 5 items cada una, que componen este cuestionario: (1) Inatencin- hiperactividad y (2) Agresividad. El rango de puntuaciones oscila entre 0 y
15 puntos y el punto de corte para considerar a un nio de Ciclo Medio como
agresivo es 7, en la subescala de agresividad. Esta medida ha sido especialmente
importante en nuestro estudio ya que se utiliz como criterio para diferenciar a
los nios hiperactivos agresivos y a los hiperactivos no agresivos de nuestra
muestra, al igual que en otras importantes investigaciones sobre el tema (Jhonston y Pateneude, 1994; Oosterland y Sergeant, 1996).

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Inventario de problemas en la escuela IPE (Miranda y cols., 1993). Este instrumento cumple una funcin similar a la realizada por la Escala de Problemas de
Conducta para los padres EPC. En este caso, el cuestionario es cumplimentado
por los profesores y analiza fundamentalmente la conducta y los problemas que
los alumnos pueden presentar dentro del contexto escolar. Est compuesto por
92 items que son valorados en una escala de 3 puntos (no =0; a veces=1; a menudo=3). Las cinco escalas que lo forman valoran los siguientes aspectos: Problemas de aprendizaje; Conducta antisocial; Ansiedad y timidez; Retraimiento; e
Inadaptacin escolar. Su consistencia interna es alta, oscilando los valores del
coeficiente alfa de Cronbach de las distintas subescalas entre .77 y .95, mientras
que los valores relativos a estabilidad temporal se sitan entre .95 y .98. Adems
este instrumento ha probado tener una validez discriminante suficiente.
Escala de calificacin de autocontrol para profesores (Kendall y Wilcox, 1979). Est
centrado bsicamente en la evaluacin del autocontrol recogiendo, los dos aspectos del mismo: el componente cognitivo y el conductual. Est compuesto de 33
items puntuables de 1 a 7, de forma que 1 indica mximo control y 7 indica
mxima impulsividad. El rango de valores oscila, por tanto, entre 0 y 231. La
escala ha demostrado poseer una consistencia interna y estabilidad test-retests
altas, constituyendo un ndice vlido del autocontrol para nios entre 8 y 14
aos.
Cuestionario de evaluacin de las habilidades sociales en la clase (adaptado de
Goldstein, 1988). Este cuestionario, de fcil cumplimentacin por parte de los
profesores, est dirigido a examinar las relaciones sociales en la escuela, un aspecto que la literatura considera especialmente dficitario en los nios TDAH. Est
compuesto por 21 items que presentan una descripcin organizada de las interacciones sociales de un estudiante con sus compaeros. En todos los items el
profesor debe poner una cruz en una de las tres alternativas posibles de respuesta,
la que mejor exprese la conducta del nio: verdadero, a veces verdadero o
falso.
Anlisis realizados. Los anlisis estadsticos realizados consistieron en Anlisis
de Varianza intra y entre grupos y pruebas t con los datos del grupo experimental en los distintos cuestionarios aplicados en las tres fases de evaluacin: pretest,
postest y seguimiento. Tambin se realizaron anlisis de cambio clnicamente
significativo, siguiendo las indicaciones de Jacobson y Truax (1991), sobre las
dos medidas de hiperactividad que utilizamos para la seleccin de la muestra: el
cuestionario adaptado del DSM III-R (APA, 1987) para padres y el cuestionario
de Conners para profesores (1973).
El Cambio Clnicamente Significativo fue definido por Jacobson, Follette y
Revenstorf (1984) como el punto en el que la terapia sita a alguien fuera del
rango de la poblacin disfuncional o dentro del rango de la poblacin funcional.
Jacobson y Truax (1991) operacionalizaron su definicin al describir cmo los
sujetos pueden ser categorizados segn este criterio. Los autores propusieron un
ndice de Cambio Fiable (ICF), para determinar si la magnitud del cambio para
un sujeto dado es estadsticamente significativa, e incluyeron adems, de cara a
obtener un doble criterio de cambio clnicamente significativo, un ndice de
Recuperacin (IR) que indicara qu sujetos, tras el tratamiento, estn dentro del
rango de puntuaciones normales.
Para Jacobson, Follette y Revenstorf (1984), el cambio clnicamente significativo tiene que ver con el retorno al funcionamiento normal. Pacientes, clnicos
e investigadores a menudo esperan que la psicoterapia acabe con los problemas
que llevaron al paciente a la terapia. Una forma de conceptualizar este proceso
sera ver qu pacientes entran en la terapia formando parte de la poblacin dis-

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funcional y salen de la intervencin no perteneciendo ya a esta poblacin. Jacobson y Truax (1991) consideran distintas formas alternativas de operacionalizar
este proceso, recomendando utilizar uno u otro criterio en funcin de la informacin que poseamos y de la separacin entre las poblaciones funcional y disfuncional. En nuestro caso disponamos de informacin de ambas poblaciones ya que
nicamente para estos anlisis se seleccionaron 64 nios no hiperactivos de los
que se obtuvieron, en una sola ocasin coincidiendo con el pretest del grupo
TDAH, informacin relativa a los cuestionarios de hiperactividad DSM-III-R y
Conners. Estos nios cursaban sus estudios en las mismas aulas que los nios con
TDAH de nuestro trabajo.
Segn Jacobson y Truax (1991), cuando dispongamos de informacin de
ambas poblaciones y cuando la poblacin normal y la disfuncional se solapen,
como es el caso del cuestionario DSM-III-R, el punto medio entre las medias de
ambas distribuciones correspondera al punto de corte a partir del que podramos considerar que un sujeto est recuperado. Es decir, se produce recuperacin
cuando el nivel de funcionamiento tras la terapia coloca al paciente ms cerca de
la media de la poblacin funcional que de la media de la poblacin disfuncional. Para el cuestionario de Conners, al no haber solapamiento entre las dos distribuciones el punto de corte elegido se sita por debajo de dos desviaciones
tpicas de la media correspondiente a la poblacin funcional. Es decir, estaran
recuperados todos aquellos nios que puntuaran tras el tratamiento por debajo
de este punto.
Adems de conocer el Cambio Clnicamente Significativo en funcin del
estatus del sujeto tras la terapia, es importante tambin conocer cunto cambio
ha ocurrido durante el curso de la terapia. Cuando las poblaciones normal y patolgica no se solapan esta informacin es superflua, ya que los sujetos que cruzan
el punto de corte necesariamente deben haber cambiado mucho. Pero cuando las
distribuciones se solapan en alguna medida, es posible que varias puntuaciones
crucen el punto de corte tras el tratamiento sin haberse producido un cambio
estadsticamente fiable. Para protegerse contra esta posibilidad Jacobson y cols.
(1984) propusieron un ndice de cambio fiable (ICF) que fue ms tarde revisado
por Christensen y Mendoza (1986).
X2-X1
ICF =
Sdif
El ndice ICF es calculado para cada sujeto restando las puntuaciones del pretest (X1) y del postest (X2) y dividiendo la diferencia por el error estndar de la
diferencia entre las puntuaciones de las dos aplicaciones de la prueba (Sdif). De
esta manera, Sdif describe la extensin de la distribucin de puntuaciones de
cambio que podran ser esperadas si no hubiera ocurrido un cambio real. Un ICF
mayor que 1.96 sera muy poco probable que ocurriera (p<.05) sin un cambio
realmente significativo. Por lo tanto, todos los ICF que excedan de 1.96 son considerados como reflejando mejoras significativas.
RESULTADOS
Se presentarn en primer lugar los resultados alcanzados por el grupo total de
nios TDAH con tratamiento para pasar posteriormente a analizar el efecto por
separado de los dos subgrupos de nios hiperactivos tratados, establecidos en
funcin de la presencia o ausencia de conductas de agresividad asociadas.

60
Efectos del tratamiento cognitivo-conductual en el grupo experimental
de nios TDAH
TABLA III
Medias y desviaciones tpicas de los cuestionarios cumplimentados por los padres, DSM-III-R y LPC
en el pretest, el postest y el seguimiento para el grupo de nios TDAH tratados

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Pretest

DSM-III-R
Conducta antisocial
Internalizacin
Adaptacin social
Problemas escolares
Ansiedad
Trastornos psicopatolgicos
Problemas somticos

Postest

Seguimiento

DT

DT

DT

20.81
11.31
6.78
15.22
8.09
5.47
7.03
.84

5.84
4.78
4.39
4.03
3.78
2.00
3.75
1.30

15.72
10.78
6.00
16.22
6.91
5.66
6.94
.72

5.84
5.15
4.49
3.72
3.05
2.52
3.61
.96

14.37
9.03
5.34
16.13
6.72
5.22
5.50
.59

6.99
5.28
3.46
4.70
3.15
2.80
3.14
.98

Informacin de los padres. Las medias y desviaciones tpicas obtenidas por el

grupo de nios hiperactivos tratados en los cuestionarios DSM-III-R (APA,
1987) y EPC (Navarro y cols., 1993), cumplimentados por los padres en los tres
momentos de la investigacin, aparecen en la tabla III. Los resultados del anlisis
de varianza indicaron en el DSM-III-R importantes mejoras en el grupo experimental a lo largo del tratamiento producindose diferencias significativas entre
los tres momentos (F(2,62)=24.10; p=.000). Las pruebas t realizadas especificaron que esta mejora se produca entre el pretest y el postest (t=5.47; p=.000) y
que se mantena en el seguimiento.
En la Escala de Problemas de Conducta (EPC) los ANOVAs arrojaron diferencias significativas entre los tres momentos en las subescalas de Conducta Antisocial (F(2,62)=5.43; p=.007), Problemas Escolares (F(2,62)=6.68; p=.002) y Trastornos Psicopatolgicos (F(2,62)=4.50; p=.015). Estas mejoras fueron significativas en las comparaciones entre el pretest y el postest para la variable Problemas
Escolares (t=2.58; p=.015) y entre el postest y el seguimiento para Conducta
Antisocial (t=2.47; p=.02) y Problemas Psicopatolgicos (t=2.86; p=.011).
TABLA IV
Medias y desviaciones tpicas de los cuestionarios cumplimentados por los profesores en el pretest, el
postest y el seguimiento para el grupo de nios TDAH tratados (Conners; Iowa agresividad; IPE;
Autocontrol; Habilidades Sociales y notas de matemticas, lenguaje y experiencias)
Pretest

Conners
Iowa 2 (agresividad)
Problemas de aprendizaje
Conducta antisocial
Asiedad-timidez
Retraimiento
Inadaptacin escolar
Autocontrol
Habilidades sociales
Matemticas
Lenguaje
Experiencias

Postest

Seguimiento

DT

DT

DT

19.22
5.47
29.68
27.26
12.06
10.00
4.81
171.47
16.84
4.85
4.85
4.73

3.96
4.45
11.86
13.49
7.22
7.75
2.50
20.99
6.28
1.72
1.90
1.90

14.06
4.09
24.77
20.10
10.42
7.06
3.52
152.31
12.64
5.40
5.36
5.06

5.89
4.42
11.99
8.10
5.78
6.59
2.81
27.48
6.72
2.05
2.01
2.26

13.41
3.31
23.32
19.97
10.58
6.68
3.55
152.09
12.81
5.42
5.48
5.31

6.43
3.60
11.59
9.15
7.32
6.53
3.27
29.79
7.40
1.77
1.66
1.94

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61
Informacin de los profesores. En la tabla IV aparecen las medias y desviaciones
tpicas de los instrumentos de evaluacin cumplimentados por los profesores en
los tres momentos de evaluacin: cuestionario de hiperactividad de Conners
(1973), IOWA-Agresividad (Loney y Milich, 1982), Inventario de Problemas en
la Escuela IPE (Miranda y cols., 1993), Autocontrol (Kendall y Wilcox, 1979) y
Habilidades Sociales (Goldstein, 1988). Los anlisis de varianza realizados sobre
el cuestionario de hiperactividad de Conners resultaron significativos al comparar los tres momentos de evaluacin (F(2,62)=22.62; p=.000). Las diferencias
significativas se produjeron ya entre el pretest y el postest (t=4.97; p=.000) y se
mantuvieron en el seguimiento. En la misma lnea, el ndice IOWA 2 de agresividad disminuy desde el pretest hasta el seguimiento llegando a producirse
diferencias significativa s al comparar los tres momentos (F(2,62)=7.24;
p=.001), debidas a la mejora ocurrida entre pretest y postest (t=2.04; p=.050).
El Inventario de Problemas en la Escuela arroja igualmente resultados alentadores. Las mejoras obtenidas resultaron ser significativas en Problemas de
Aprendizaje (F(2,62)=13.43; p=.000); Conducta Antisocial (F(2,62)=7.49;
p=.001); Retraimiento (F(2,62)=12.72; p=.000); e Inadaptacin Escolar
(F(2,62)=6.00; p=.004). Estas mejoras generalizadas se observaron entre el pretest y el postest en todas las pruebas: Problemas de Aprendizaje (t=3.43;
p=.002); Conducta Antisocial (t=2.82; p=.008); Retraimiento (t=4.03;
p=.000); e Inadaptacin Escolar (t=3.05; p=.005) y se mantuvieron en el seguimiento. Idnticos resultados se obtuvieron en el cuestionario de Autocontrol
(F(2,62)=12.68; p=.000; t=3.81; p=.001) y en el cuestionario de Habilidades
Sociales para el profesor F(2,62)=12.32; p=.000; t=3.77; p=.001). En la misma
lnea se sitan los resultados de los ANOVAs que compararon en los tres
momentos de la evaluacin las calificaciones de Matemticas (F(2,62)=3.34;
p=.042) y Lenguaje (F(2,62)=5.95; p=.004), y en las pruebas t que compararon
las notas de pretest y postest (Matemticas, t=2.23; p=.034; y Lenguaje, t=2.70;
p=.011). Las Experiencias quedaron prximas a la significacin.
Efectos del tratamiento cognitivo-conductual en los subgrupos de nios
con TDAH agresivos y no agresivos
Informacin de los padres. La tabla V muestra las medias y las desviaciones tpicas obtenidas en los dos cuestionarios cumplimentados por los padres de los dos
subgrupos de nios TDAH tratados, agresivos y no agresivos, en los tres
momentos de evaluacin.
En el cuestionario de hiperactividad DSM-III-R (APA, 1987) se encontraron
diferencias significativas entre los tres momentos, similares en ambos subgrupos
(TDAH no agresivos F(2,30)=12.25; p=.000; TDAH agresivos F(2,30)=12.04;
p=.000). Estas mejoras se detectaron ya entre el pretest y el postest (TDAH no
agresivos, t=4.36; p=.001; TDAH agresivos, t=3.32; p=.005) y persistieron en
el seguimiento. No ocurri lo mismo en la Escala de Problemas de Conducta
EPC (Navarro y cols., 1993) ya que se observaron diferencias significativas solamente en el subgrupo de nios TDAH no agresivos en Conducta Antisocial
(F(2,30)=4.65; p=.017), Problemas Escolares (F(2,30)=7.14; p=.003) y Trastornos Psicopatolgicos (F(2,30)=4.12; p=.026). Las pruebas t realizadas posteriormente mostraron que en Problemas Escolares las mejoras significativas se encontraron entre el pretest y el postest (t=2.83;p=.013) mientras que en Conducta
Antisocial (t=2.44;p=.028) y Trastornos Psicopatolgicos (t=3.03;p=.008) los
cambios se produjeron entre el postest y el seguimiento. Por el contrario, el sub-

62
TABLA V
Medias y desviaciones tpicas de los cuestionarios DSM-III-R y LPC cumplimentados por los padres
de los nios TDAH agresivos y no agresivos tratados en los tres momentos de evaluacin
Pretest

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TDAH
no agresivo

DSM-III-R
Cond. antisocial
Internalizacin
Adaptac. social
Probl. escolares
Ansiedad
Trast. psicopat.
Probl. somticos

Postest

TDAH
agresivo

TDAH
no agresivo

Seguimiento

TDAH
agresivo

TDAH
no agresivo

TDAH
agresivo

DT

DT

DT

DT

DT

DT

21.87
10.69
6.62
16.69
8.69
5.19
7.06
.81

7.02
4.74
4.67
3.65
3.75
1.97
3.51
1.17

19.75
11.94
6.94
13.75
7.50
5.75
7.00
.87

4.33
4.89
4.23
3.96
3.83
2.05
4.08
1.45

16.25
10.19
5.75
17.00
6.69
5.69
7.69
.62

6.60
4.20
4.02
3.69
3.24
2.21
4.04
.81

15.19
11.37
6.25
15.44
7.12
5.62
6.19
.81

5.13
6.04
5.03
3.70
2.94
2.87
3.06
1.11

15.94
8.31
5.19
16.06
7.00
5.19
5.62
.37

7.64
4.22
3.43
5.41
3.39
2.81
3.18
.72

12.81
9.75
5.50
16.19
6.44
5.25
5.37
.81

6.11
6.22
3.60
4.04
2.99
2.89
3.20
1.17

grupo con TDAH agresivo no mostr mejoras estadsticamente significativas en

ninguna de las escalas de este cuestionario de problemas de conducta cumplimentado por los padres.
TABLA VI
Medias y desviaciones tpicas en los cuestionarios cumplimentados por los profesores de los nios
TDAH agresivos y no agresivos tratados en el pretest, el postest y el seguimiento (Conners; Iowa
agresividad; IPE; Autocontrol; Habilidades Sociales y notas de matemticas, lenguaje y experiencias)
Pretest
TDAH
no agresivo

Conners
Iowa agresivid.
Prob. aprend.
Cond. antisocial
Ansie.-timidez
Retraimiento
Inadapt. escolar
Autocontrol
Habil. sociales
Matemticas
Lenguaje
Experiencias

Postest

TDAH
agresivo

TDAH
no agresivo

Seguimiento

TDAH
agresivo

TDAH
no agresivo

TDAH
agresivo

DT

DT

DT

DT

DT

DT

18.44
1.75
28.60
24.00
13.87
8.80
3.93
160.0
14.69
4.75
4.95
4.94

3.40
1.61
11.35
18.65
8.31
6.40
2.46
17.65
5.58
1.56
1.76
1.53

20.00
9.19
30.69
30.31
10.35
11.12
5.62
182.8
19.13
4.97
4.74
4.49

4.41
2.97
12.61
4.33
5.79
8.89
2.31
17.92
6.35
1.94
2.12
2.29

11.94
1.44
23.00
14.87
9.53
5.60
1.93
145.0
9.81
5.53
5.57
5.64

5.64
2.53
14.37
5.40
4.97
3.60
1.58
29.70
5.42
1.97
2.19
2.25

16.19
6.75
26.44
25.00
11.25
8.44
5.00
159.6
15.67
5.24
5.12
4.41

5.49
4.34
9.42
7.15
6.51
8.41
2.92
23.75
6.80
2.20
1.84
2.16

11.44
1.06
22.27
14.40
10.67
5.20
2.33
143.6
9.37
5.57
5.65
5.89

6.11
1.61
13.13
6.02
6.43
4.71
2.66
28.08
6.22
1.91
1.89
1.61

15.37
5.56
24.31
25.19
10.50
8.06
4.69
160.5
16.47
5.25
5.28
4.65

6.32
3.65
10.28
8.58
8.28
7.77
3.46
29.88
6.95
1.64
1.40
2.12

Informacin de los profesores. Los profesores son los que van a encontrar mayores
diferencias entre las conductas de ambos subgrupos de nios hiperactivos, agresivos y no agresivos, antes y despus del tratamiento (Tabla VI). El Anlisis de
Varianza intragrupo con los datos del cuestionario de hiperactividad de Conners
arroj diferencias significativas en los dos subgrupos entre el pretest, el postest y
el seguimiento (TDAH no agresivos F(2,30)=16.64; p=.000; TDAH agresivos
F(2,30)=7.07; p=.003). En ambos casos resultaron significativas las pruebas t
realizadas al comparar los resultados del pretest y del postest (TDAH no agresi-

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63
vos, t=4.28; p=.001; TDAH agresivos, t=2,76; p=.014). No obstante, la comparacin que se llev a cabo entre los dos subgrupos entre si indic que, a pesar
de ser similares en el pretest, ambos subgrupos se diferenciaban de forma significativa en el postest (t=-2.16; p=.039). Se dira que a juicio de los profesores el
tratamiento es, en relacin a la sintomatologa bsica del trastorno, ms eficaz
para los nios hiperactivos no agresivos aunque tambin mejoran los hiperactivos agresivos.
Los resultados del ANOVA intragrupo de la subescala de agresividad del cuestionario IOWA en cada uno de los subgrupos estudiados puso de manifiesto hasta
qu punto fueron divergentes sus respuestas. El grupo de hiperactivos no agresivos parti de una puntuacin muy baja en agresividad que disminuy de forma
no significativa en el postest y en el seguimiento, mientras que el grupo de hiperactivos agresivos parti de una puntuacin muy elevada en el pretest que se redujo considerablemente hasta el seguimiento, resultando significativa la comparacin intra-grupo entre los tres momentos (F(2,30)=6.52; p=.004), que se observ
ya entre el pretest y el postest (t=2.09; p=.055) y se mantuvo en el seguimiento.
En el Inventario de Problemas en la Escuela IPE se apreci, al comparar los
tres momentos de evaluacin, mejoras significativas en ambos subgrupos en
Problemas de Aprendizaje (TDAH no agresivos F(2,30)=6.67; p=.004; TDAH
agresivos F(2,30)=6.52; p=.004), Conducta Antisocial (TDAH no agresivos
F(2,30)=3.62; p=.040; TDAH agresivos F(2,30)=5.26; p=.011) y Retraimiento
(TDAH no agresivos F(2,30)=6.03, p=.007; TDAH agresivos F(2,30)=6.36,
p=.005). Pero adems, en el caso de los hiperactivos no agresivos, la subescala de
Inadaptacin Escolar experiment una reduccin estadsticamente significativa
(F(2,30)=8.05; p=.002). En prcticamente todos los casos, las mejoras se producen entre el pretest y el postest: Problemas de Aprendizaje (TDAH no agresivos
t=2.51; p=.025; TDAH agresivos t=2.28; p=.038), Conducta Antisocial
(TDAH agresivos t=2.88; p=.011), Retraimiento (TDAH no agresivos t=2.84,
p=.013; TDAH agresivos t=2.77, p=.014) e Inadaptacin Escolar (TDAH no
agresivos t=3.68; p=.002). La nica excepcin se da para los nios con TDAH
no agresivos en la variable Conducta Antisocial cuya mejora ocurri de forma
significativa entre el pretest y el seguimiento. En el pretest no aparecan diferencias significativas entre el grupo de nios TDAH no agresivos y el grupo de
nios TDAH agresivos en ninguna de las variables de este cuestionario. Ahora
bien, la igualdad de los grupos se perder en dos variables con el tratamiento. En
primer lugar, en Inadaptacin Escolar, una variable que result significativa al
comparar ambos subgrupos en el postest (t=-3.10; p=.005) por la importante
mejora del grupo no agresivo. El otro caso a destacar es Conducta Antisocial,
donde las diferencias entre grupos resultaron significativas en el postest (t=3.94; p=.000) y en el seguimiento (t=-3.74; p=.001).
Ms importantes an son los cambios que muestran los dos subgrupos de
nios TDAH tratados en el cuestionario de Autocontrol. Las mejoras fueron significativas para ambos subgrupos en las comparaciones intra-grupo entre los tres
momentos (TDAH no agresivos F(2,30)=3.61; p=.039; TDAH agresivos
F(2,30)=10.38; p=.000). Como se comprob en los anlisis de comparacin
entre los dos grupos, las diferencias significativas que existan entre los grupos
en el pretest (t=3.63; p=.001) desaparecieron en la evaluacin de postest y en la
evaluacin de seguimiento. Con todo, la puntuacin media del grupo agresivo
(160.56) en el seguimiento era similar a la puntuacin del grupo hiperactivo no
agresivo antes del tratamiento, mientras que el subgrupo de nios hiperactivos
no agresivos consigui en el seguimiento una puntuacin media que estaba dentro de los valores de normalidad.

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64
En el cuestionario de Habilidades Sociales los anlisis de varianza arrojaron
diferencias intragrupo estadsticamente significativas (TDAH no agresivos
F(2,30)=9.79; p=.001; TDAH agresivos F(2,30)=3.47; p=.045), producindose
mejoras considerables entre las fases de pretest y de postest (TDAH no agresivos
t=3.18; p=.006; TDAH agresivos t=2.10; p=.054) que se mantienen estables
entre el postest y el seguimiento. No obstante, las comparaciones entres los dos
subgrupos en las tres fases de la evaluacin sealaron que la superioridad del subgrupo TDAH sin agresividad en el pretest (t=2.36; p=.025), se mantena en el
postest (t=-2.64; p=.014) y en el seguimiento (t=-3.24; p=.003).
Por ltimo, las notas tambin ponen de manifiesto la mejora superior que
experiment, a juicio de los profesores, el subgrupo de nios hiperactivos no
agresivos. Los Anlisis de Varianza reflejaron cambios significativos del subgrupo sin agresividad en las tres asignaturas analizadas: Matemticas (F(2,30)=3.34;
p=.049), Lenguaje (F(2,30)=6.07; p=.006) y Experiencias (F(2,30)=6.33;
p=.005), que ocurrieron entre el pretest y el postest (Matemticas, t=-2.20;
p=.004; Lenguaje t=-2,28; p=.038; y Experiencias t=-2.52; p=.023). En ninguno de estos casos las mejoras del grupo agresivo resultaron significativas.
Anlisis del cambio clnicamente significativo
Como ya se ha explicado con anterioridad, Jacobson y Truax (1991) propusieron un ndice de Cambio Fiable (ICF), para determinar si la magnitud del cambio para un sujeto dado es estadsticamente significativa, e incluyeron adems,
de cara a obtener un doble criterio de cambio clnicamente significativo, un
ndice de Recuperacin (IR) que indicara qu sujetos, tras el tratamiento, estaran dentro del rango de puntuaciones normales.
Los resultados obtenidos por cada uno de los sujetos en el cuestionario de
hiperactividad DSM III-R para padres (APA, 1987) y el cuestionario de hiperactividad de Conners para profesores (1973) fueron analizados, para saber si la
magnitud de cambio en cada caso era estadsticamente fiable (ndice de cambio
fiable) y tambin qu sujetos estaban situados dentro de la poblacin funcional
tras el tratamiento (ndice de recuperacin). Se expondr, en primer lugar, los
resultados para el grupo experimental de estudiantes con TDAH en general,
comparndolos con los resultados del grupo control TDAH sin tratamiento que
fue evaluado paralelamente en las fases de pretest y postest. Posteriormente, se
pasar a la exposicin de los resultados de los subgrupos TDAH tratados, agresivos y no agresivos.
Como puede observarse en la tabla VII, en el cuestionario de hiperactividad
DSM III-R para padres (APA, 1987), un 34.37% de nios del grupo TDAH tratados, uno de cada tres, estaran recuperados en la evaluacin del post-tratamiento
frente a un 3.12% de nios del grupo no tratado. Para saber cules de estos cambios podan considerarse estadsticamente fiables se calcul el Indice de Cambio
Fiable (ICF) para cada sujeto de estos dos grupos, alcanzndose los mismos porcentajes que en la recuperacin. Los resultados en el seguimiento muestran que el
46.87% de los nios con TDAH tratados cambia sus puntuaciones del pretest al
seguimiento hasta valores que se hallaran dentro de los rangos normales, es decir,
por debajo del punto de corte de recuperacin establecido y que un 34.37%, al
igual que en el postest, muestran cambio fiable entre el pretest y la evaluacin realizada despus de un periodo de dos meses tras el tratamiento. Parece que, en lugar
de disminuir los efectos del tratamiento, stos se mantienen a travs del tiempo e
incluso se produce un incremento en los casos recuperados en el seguimiento.

65
TABLA VII
Porcentajes de recuperacin y cambio fiable segn los cuestionarios de hiperactividad DSM III-R y
Conners en los dos momentos de postest y seguimiento para los grupos de nios con TDAH, tratados y
no tratados
DSM III-R (padres)

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POSTEST

SEGUIMIENTO

Recuperados

Cambio fiable

Recuperados

Cambio fiable

TDAH tratados
n=32

11 (34.37%)

11 (34.37%)

15 (46.87%)

11 (34.37%)

TDAH no tratados
n=32

1 (3.12%)

1 (3.12%)
CONNERS (profesores)

POSTEST

SEGUIMIENTO

Recuperados

Cambio fiable

Recuperados

Cambio fiable

TDAH tratados
n=32

8 (25%)

9 (28.12%)

9 (28.12%)

9 (28.12%)

TDAH no tratados
n=32

1 (3.12%)
empeora

En la tabla VII se presenta, en su parte inferior, el anlisis del Cambio Clnicamente Significativo para el cuestionario de hiperactividad de Conners para
profesores. En el postest son 8 los sujetos (25%) que se podran considerar recuperados en el grupo experimental y ningn caso en el grupo control. Por otra
parte, nueve nios mejoran de forma significativa dentro del grupo experimental, mientras que uno del grupo control modificara su puntuacin entre el pretest y el postest de forma significativa pero, en este caso, empeorndola. Estos
datos representan un porcentaje de mejora del 28.12% para el grupo tratado
frente a un 3.12% de empeoramiento en el grupo no tratado. Los resultados
obtenidos en el seguimiento por el grupo experimental en el cuestionario de
Conners, cumplimentado por los profesores, sealan que estaran recuperados y
con mejora significativa un 28.12% de los sujetos. Por tanto se aprecia una tendencia de generalizacin de los efectos de la intervencin a travs del tiempo o, al
menos, de mantenimiento de los porcentajes de recuperacin obtenidos en el
postest.
En un anlisis posterior hallamos la confluencia de ambos ndices, es decir, se
identific a los nios con cambio fiable y recuperados en cada una de las pruebas
tanto en el momento de postratamiento como en el seguimiento. Para el cuestionario DSM III-R se puso de manifiesto que eran ocho los casos de coincidencia
en estas dos fases de evaluacin. Por lo tanto, de acuerdo con la visin de los
padres, un 25% de los nios estaran recuperados y su cambio sera estadsticamente fiable. En el grupo control de hiperactivos no tratados, un nico sujeto
cumplira estas condiciones de forma conjunta, lo que representa el 3.12% de los
casos. Finalmente en el cuestionario de Conners, para el grupo TDAH tratado, la
coincidencia de cambio fiable y recuperacin se cumplira en 7 sujetos (21.87%)
del grupo experimental y en ninguno del grupo no tratado.

66
TABLA VIII
Porcentajes de recuperacin y cambio fiable segn los cuestionarios de hiperactividad DSM III-R y
Conners en los dos momentos de postest y seguimiento para los subgrupos de nios con TDAH tratados,
agresivos y no agresivos
DSM III-R (padres)

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POSTEST

SEGUIMIENTO

Recuperados

Cambio fiable

Recuperados

Cambio fiable

TDAH no
agresivos n=16

7 (43.75%)

7 (43.75%)

7 (43.75%)

6 (37.5%)

TDAH agresivos
n=16

4 (25%)

4 (25%)

8 (50%)

5 (31.25%)

CONNERS (profesores)
POSTEST

SEGUIMIENTO

Recuperados

Cambio fiable

Recuperados

Cambio fiable

TDAH no
agresivos n=16

7 (43.75%)

6 (37.5%)

7 (43.75%)

6 (37.5%)

TDAH agresivos
n=16

1 (6.25%)

3 (18.75%)

2 (12.5%)

3 (18.75%)

En cuanto a los anlisis de cambio clnicamente significativo realizados independientemente en los subgrupos de nios TDAH tratados con y sin agresividad (ver Tabla VIII), segn el DSM-III-R (APA, 1987) se producen en los nios
TDAH agresivos y no agresivos una mejora diferente en el postest y equiparable
en el seguimiento. As, en el postest, tanto el IR como el ICF alcanzan porcentajes superiores en el grupo de nios con TDAH sin agresividad (43.75% no agresivos y 25% agresivos). Sin embargo las diferencias son mnimas entre ambos
subgrupos en el seguimiento ya que un 43.75% de los sujetos no agresivos y
50% agresivos estaran recuperados mientras que 37.5% no agresivos y 31.25%
agresivos habran experimentado un cambio significativo. Por su parte los profesores, en el Cuestionario de Conners, aprecian una respuesta ms diferenciada de
ambos subgrupos a la intervencin. As, de los hiperactivos no agresivos tratados
se recuperan un 43.75% en ambos momentos, y de los agresivos un 6.25% en el
postratamiento y un 12.5% en el seguimiento. Cambio fiable se produce en un
37.5% de los casos del grupo hiperactivo no agresivo, tanto en el postest como
en el seguimiento, y en un 18.75% de los casos del grupo agresivo, igualmente
en ambos momentos.
DISCUSIN
Los hallazgos de este estudio indican que, tal como se haba hipotetizado, la
combinacin de tcnicas cognitivo-conductuales autoinstruccin, solucin de
problemas, control de la ira, refuerzo y costo de respuesta produjo mejoras
importantes y generalizadas en las percepciones de padres y maestros sobre el
funcionamiento de los nios con TDAH. Las estimaciones de los padres refleja-

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ron cambios positivos de manera que, despus del tratamiento, se constat una
reduccin significativa en su valoracin de las manifestaciones esenciales del
TDAH. Tambin disminuyeron, a su juicio, las conductas antisociales, los problemas escolares y los trastornos psicopatolgicos de sus hijos. Mejoras an ms
generalizadas fueron informadas por los profesores quienes, tras la intervencin,
no slo observaron en los nios con TDAH una disminucin significativa de los
problemas conductuales y de las manifestaciones de inhibicin social sino tambien un incremento en el autocontrol, habilidades sociales y rendimiento en
matemticas y lenguaje. Los efectos beneficiosos del tratamiento, informados
tanto por los padres como por los profesores, se seguan manteniendo despus de
dos meses en la evaluacin de seguimiento. Estos hallazgos ofrecen respaldo a la
utilidad de las tcnicas de base cognitivo-conductual para tratar los problemas
que manifiestan los nios con TDAH. Adems estn en la misma lnea que los
resultados aportados por otras investigaciones en las que el tratamiento de nios
con conductas antisociales se ha desarrollado mediante tcnicas similares a las
contempladas en nuestro programa (Kazdin, Bass, Siegel y Thomas, 1989;
Lochman, Lampron, Gemmer y Harris, 1987).
Por otra parte, se hipotetiz que el subgrupo de nios TDAH agresivos mostrara una respuesta ms modesta a la intervencin que el subgrupo no agresivo,
debido a la especial seriedad que la presencia de conductas agresivas confiere al
trastorno de atencin e hiperactividad. Los resultados obtenidos confirmaron
tambin nuestra segunda hiptesis. En trminos generales, los profesores consideraron que la terapia cognitivo-conductual logr efectos positivos en los dos
subgrupos de estudiantes hiperactivos. Sin embargo, las reducciones que apreciaron en inadaptacin escolar y en conductas antisociales y el incremento en el
rendimiento acadmico fueron significativamente ms superiores en los nios
TDAH sin conductas agresivas que en los nios TDAH ms agresividad. Los
efectos diferenciales de la terapia se constataron de una forma ms clara an en
las estimaciones de los padres ya que, excepto en la sintomatologa bsica del
TDAH, no observaron otros cambios significativos en el subgrupo de estudiantes TDAH agresivos. Estos hallazgos pueden responder a la elevada conflictividad que rodea las interacciones padres-hijos con TDAH agresivos (Fletcher, Fisher, Barkley y Smallish, 1996; Gmez y Sanson, 1994) y sugieren las necesidad
de desarrollar en estos casos intervenciones en las que se aborden especficamente
los conflictos familiares.
Finalmente en nuestra investigacin esperbamos encontrar, dado el carcter
crnico del TDAH (Barkley, 1989) bajos porcentajes de cambio fiable y, sobre
todo, de recuperacin y tambin suponamos que la mayora de los casos mejorados corresponderan a nios hiperactivos no agresivos. En conjunto, los porcentajes obtenidos tanto en recuperacin, entre 25% y 47% para la muestra total de
nios con TDAH tratados (44% para los no agresivos y de 6% a 50% para los
agresivos), como en cambio fiable, entre 28% a 34% para los TDAH tratados
(de 37% a 44% para los no agresivos y de 19% a 37% para los agresivos), estn
en consonancia con lo esperado y son superiores a los obtenidos por Barkley y
colaboradores (1992) con programas dirigidos al tratamiento de los conflictos
familiares de adolescentes con TDAH.
Desde una vertiente aplicada, la hiptesis ms relevante que se deriva de los
datos aportados por los anlisis de cambio clnicamente significativo es que la
intervencin con estudiantes hiperactivos debera desarrollarse lo ms temprano
posible. Adems, dada la persistencia del trastorno pensamos que nicamente
programas multimodales, intensivos, de larga duracin y contextualizados de
forma que impliquen tanto a la escuela como a la familia, podrn ayudar a estos

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estudiantes a superar sus enormes dificultades. Por ltimo, nuestra investigacin

tiene varias limitaciones que pueden afectar indudablemente el alcance de los
hallazgos. En primer lugar, al no haber introducido un grupo control atencinplacebo cabe preguntarse hasta qu punto los cambios conductuales detectados
son exclusivamente resultado directo del tratamiento o estn mediatizados por
otras variables como el tiempo dedicado o la atencin del terapeuta. Adems el
hecho de que la evaluacin de la eficacia de la terapia cognitivo-conductual se
haya basado esencialmente en las estimaciones del comportamiento de los sujetos obtenidas de sus padres y profesores, puede haber introducido un sesgo de
deseabilidad social. Es posible que con medidas de observacin directa los resultados obtenidos hubieran sido ms limitados.

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Extended Summary
Many ADHD children have conduct problems in addition to their attentional difficulties, overactivity, and impulsivity. The aggressiveness bestows greater
severity to the typical symptomatology of the disorder, to the extent that there
are remarkable differences between aggressive and non-aggressive ADHD children. Thus, the investigations show that hyperactive-aggressive students are
particularly problematic, both at home and at school. Relationships with their
peer group are conflictive, and their evolution during adolescence is usually very
problematic. However, information on the effects of treatment on aggressive
and non aggressive ADHD children is scarce. Most studies analyse the differen-

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70
tial effect of treatment with pychostimulants, but there is a lack of data on the
effects of cognitive-behavioural based treatments applied to both subgroups.
The main goals of our study were, first, to evaluate the effectiveness of Kendall, Padaver, and Zupans (1980) self-control programme together with Hughes (1988) anger control technique on the treatment of ADHD children.
Second, to determine the possible differential effects of this cognitive-behavioural therapy for aggressive non aggressive ADHD children. Third, to carry out a
detailed analysis on the effects of the treatment, identifying the number of treated children who had experienced clinically significant inprovements.
Sixty four boys and girls in 4th and 5th grade Primary school (9-10 years
old), subdivided into 32 aggressive ADHD children and 32 nonaggressive
ADHD children, participated in the study. In turn each group of hyperactive
children aggressive and nonaggressive was divided into experimental
group and control group, i.e., with and without intervention, respectively. The
children were recruited from state and private schools located in the regions of
Castelln and Valencia (Spain). To be included in the study they had to pass
empirical cuttoff points on the Conners Abbreviated Questionnaire and the
DSM-III-R (1987) ADHD diagnostic criteria. In addition, aggressive ADHD
children also had to obtain a total score of 7 or more in the Iowa Scale for Teachers. Exclusion criteria included: an IQ below 80 and/or evidence of other
medical or neurological disorders.
The purpose of the Stop and Think programme (Kendall, Padaver, and
Zupan, 1980) was to teach children the use of self-instructions with the purpose
of breaking up the process of problem solving. Contingency management to
improve subjects motivation was also included. The intervention programme
was combined with anger/frustration management training (Hughes, 1988),
lasting a total of 22 sessions. The battery of tests used to compare the effectiveness of the present cognitive-behavioural therapy included different questionnaires for both teachers and parents. These questionnaires were filled at three
different time points: before the treatment, after the treatment, and a follow-up
two months after the treatment.
The results showed that when the Stop and think programme is used with
anger control techniques, it produces considerable improvement in children
with attention deficit and hyperactivity disorder; and these, acccording to teachers and parents ratings, are maintained at the 2 months follow-up. This
maintenance effect attributed to the cognitive-behavioural intervention is
important. However, although overall the results were positive, analyses of clinically significant changes showed the chronic nature of ADHD, and the low probability of a spontaneous remission taking place. From an applied viewpoint,
the most important conclusion derived from these results is that only intensive
and long lasting multimodal programmes can help these students handle the
huge difficulties they need to overcome.