EL EXPEDIENTE CLINICO Y LOS REGISTROS DE ENFERMERA

La conversacin con el paciente es fundamental para conocer qu le pasa. En

nios o personas con trastornos mentales o de conciencia, siempre va a ser
necesario recurrir a alguien que nos pueda aportar informacin (sus familiares
directos, testigos, etc.). La informacin que se obtiene es lo que viene a
constituir la Historia Clnica.
El orden cmo se va recogiendo la informacin podr variar de una persona a
otra, de cmo surgen las oportunidades de hacer una u otra pregunta, pero al
final, lo importante, es captar lo que a la persona le est ocurriendo, en qu
circunstancias y todo lo que pueda ser pertinente.
Al momento de presentar o escribir la informacin se ordena de acuerdo a un
esquema previamente establecido que viene a ser el siguiente.
Secciones que forman parte de la historia clnica.

Grfica de constantes vitales

Anamnesis
Exmen fsico
Plan de trabajo
Control de Exmenes auxiliares
Indicaciones teraputicas
Evolucain mdica
Anotaciones de enfermera
Interconsultas
Resultados de exmenes auxiliares
Epicrisis

Al registrar la informacin, se debe anotar la fecha y, eventualmente,

la hora (tenga presente que de un da a otro la situacin del paciente puede
haber cambiado)
Identificacin del paciente.
En esta parte se precisa quin es la persona. Siempre debe ir el nombre y
la edad. Tambin puede ser importante incluir informacin, como: seguro de
salud o previsin, telfono, RUT, actividad o profesin, etc.
Problema principal o motivo de consulta.
En esta parte se menciona el motivo por el cual la persona consulta. Es una
mencin breve que permite decir en forma resumida cul es la naturaleza del
problema. Por ejemplo: El paciente consulta por fiebre de 5 das, o por
presentar deposiciones de color negro (o melena), etc.
Enfermedad actual o anamnesis prxima.

Esta es la parte ms importante de la historia clnica. En esta seccin se

precisa qu le ha pasado al paciente. Se mencionan en forma ordenada los
distintos sntomas que la persona ha presentado.
En la medida que el alumno sabe ms, investiga los sntomas segn cmo se
relacionan entre ellos, tal como se da en muchos sndromes o enfermedades.
Por ejemplo, si la persona est con tos, se investiga si adems se presenta
fiebre, expectoracin, disnea, puntada de costado, etc.
Obtenida la informacin, se deja constancia de las distintas manifestaciones en
la ficha clnica. En ocasiones, es conveniente mencionar tambin aquellas
manifestaciones que, pudiendo haber estado presente, no estn.
El relato es como un cuento en el que se van narrando lo que a la persona le
ha ocurrido. La informacin se ordena en forma cronolgica. Es importante que
el relato est bien hilvanado y sea fcil de entender.
Si son varios los problemas, se precisan en prrafos diferentes.
Ejemplo de una persona que llega con hemorragia digestiva: El paciente
present anoche una deposicin negra, de consistencia pastosa y de muy mal
olor. Hacia la madrugada tuvo otra deposicin de similares caractersticas. Al
ponerse de pie notaba que se mareaba. No ha presentado dolor abdominal. No
ha ingerido aspirina ni antiinflamatorios. Es primera vez que tiene este
problema.
Ejemplo de una persona con una pielonefritis aguda: La paciente es diabtica
y comenz tres das atrs a presentar dolor al orinar. Adems, orina muy
seguido y en pequeas cantidades. La orina es de mal olor y algo turbia. Desde
dos das atrs siente dolor en la fosa lumbar derecha y ha presentado fiebre
sobre 38C.
Sobre la base a estos ejemplos se pueden hacer las siguientes observaciones:

Es adecuado adaptar el lenguaje a trminos ms tcnicos. Por ejemplo,

decir que el paciente tuvo una deposicin melnica, en vez de
deposicin negra, de consistencia pastosa y de muy mal olor; disuria
dolorosa, en vez de dolor al orinar; poliaquiuria, en vez de orinar muy
seguido).
Las manifestaciones se deben relatar en la secuencia y en los das en
que se presentan. Por ejemplo, se usan trminos como: Anoche,
Hace tres das, Dos das despus que comenz el dolor, se
agreg..., etc.
Es conveniente, antes de comenzar a relatar las manifestaciones de la
enfermedad, sealar a la pasada, algunos antecedentes. Por ejemplo,
que se trata de un paciente diabtico e hipertenso, o que es una
enferma con cirrosis heptica. Posteriormente, en la seccin de
Antecedentes Mrbidos, se entregan mas detalles (desde hace cunto
tiempo presenta esas enfermedades, con qu medicamentos se est
tratando, etc.). El hacer esta mencin de antecedentes muy importantes
2

y conocidos a la pasada, antes de relatar la enfermedad actual, no

debe llevar a la confusin de incorporar antes de la Anamnesis Prxima,
toda la Anamnesis Remota.
Los datos que se ponen en la anamnesis deben ser objetivos y no
prestarse a interpretaciones erradas. No se deben mencionar
diagnsticos que no estn bien fundamentados, ya que esto puede
facilitar que un error se perpete.

Antecedentes (o Anamnesis Remota)

En esta parte se mencionan distintos antecedentes ordenados segn su
naturaleza. Se tienden a ordenar de la siguiente forma:

Antecedentes mrbidos (mdicos, quirrgicos, traumatismos).

Antecedentes ginecoobsttricos.
Hbitos.
Antecedentes sobre uso de medicamentos.
Alergias.
Antecedentes sociales y personales.
Antecedentes familiares.
Inmunizaciones.

Antecedentes mrbidos (mdicos, quirrgicos, traumatismos).

Incluye enfermedades, operaciones y traumatismos que el paciente ha tenido a
lo largo de su vida. Se indican aquellas patologas ms importantes.
Si en la anamnesis se mencion alguna enfermedad que tena el paciente, en
esta seccin se entregan ms detalles: desde cunto tiene la enfermedad,
cmo ha evolucionado, con qu se trata.
Tambin se menciona en esta parte el antecedente de transfusiones de
productos sanguneos.
Antecedentes ginecoobsttricos.
En las mujeres se debe precisar:
Respecto a sus menstruaciones:

Edad de la primera menstruacin espontnea (menarquia). Lo habitual

es que ocurra entre los 11 y 15 aos.
Edad en que dej de menstruar en forma natural (menopausia). Ocurre
entre los 45 y 55 aos, pero ms frecuentemente, cerca de los 50 aos.
Caractersticas de las menstruaciones:

- Duracin y cantidad de sangre. Normalmente las menstruaciones duran 2 a 6

das. La cantidad la evala la mujer segn lo que ha sido su experiencia;
cuando es muy abundante lo nota. Tambin se puede precisar si son
dolorosas.
3

- Frecuencia. Normalmente se presentan cada 25 a 28 das.

- Fecha de la ltima menstruacin (FUR = fecha de la ltima regla). Esta
informacin puede ser importante: determinar posibilidades de embarazo,
momento de la ovulacin, toma de muestras para exmenes hormonales.
Algunos

trminos

usados

respecto

las

menstruaciones

son:

- Dismenorrea:
menstruaciones
dolorosas.
- Hipermenorrea o menorragia: menstruaciones abundantes.
- Hipomenorrea:
menstruaciones
escasas.
- Polimenorrea: si ocurren con intervalos menores de 21 das.
- Oligomenorrea: si los intervalos son entre 36 y 90 das.
- Amenorrea:
si
no
ocurren
menstruaciones
en
90
das.
- Metrorragia: si la hemorragia genital no se ajustan al ciclo sexual ovrico y
son irregulareso continuos.
Informacin sobre los embarazos:

Cuntos embarazos ocurrieron.

Si fueron de trmino o prematuros.
Si los partos fueron vaginales o por cesrea.
Problemas asociados al embarazo (hipertensin arterial, hiperglicemia,
muerte fetal, etc.).
Antecedentes de abortos (espontneos o provocados).
Nmero de hijos vivos.

A veces se usan frmulas obsttricas (FO), para expresar en forma abreviada

esta informacin:

Por ejemplo: FO = G3P2A1 corresponde a una mujer que ha tenido 3

embarazos (de gestaciones), 2 partos y 1 aborto.
Otra forma de hacerlo es precisando los partos de trmino, partos
prematuros, abortos espontneos, abortos provocados y nmero de
hijos vivos. Por ejemplo, la FO = 2,0,1,0,2 corresponde a una mujer que
ha tenido dos partos de trmino, ninguno prematuro, un aborto
espontneo, ningn aborto provocado y tiene dos hijos vivos. La
informacin sobre abortos se deben mencionar con prudencia (no
siempre es necesario investigarlos o mencionarlos).

Los embarazos duran 40 semanas (9 meses), con variaciones entre 37 y 42

semanas. Se define:

Parto de trmino: ocurre pasadas las 37 semanas de embarazo.

Parto de pretrmino o prematuro: ocurre entre las 22 y 36 semanas. El
recin nacido pesa menos de 2.500 gramos.
Aborto: expulsin del feto antes de las 22 semanas (habitualmente
presenta un peso menor de 500 gramos). Con los adelantos de la
obstetricia, estos lmites han ido cambiando.

Otras informaciones que pueden ser de inters:

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Mtodos
anticonceptivos:
abstinencia
en
perodos
frtiles,
anticonceptivos orales, DIU (dispositivo intrauterino), condn o
preservativo, etc.
Presencia de otros flujos vaginales. Si es una secrecin blanquecina, se
denomina leucorrea. Puede ser por infeccin bacteriana, hongos o
tricomonas.
Fecha del ltimo frotis cervical (Papanicolaou o PAP) o de la ltima
mamografa.
Enfermedades o procedimientos ginecolgicos (endometritis, anexitis,
infecciones de transmisin sexual, histerectoma).

Hbitos.
Entre los hbitos que se investigan destacan:

El hbito de fumar (tabaquismo). Se debe precisar cuntos cigarrillos o

cajetillas fuma la persona cada da y cuntos aos lleva fumando. Si ya
dej de fumar, se precisa desde cundo y la cantidad que fumaba.
Algunas veces se usa el trmino paquetes-ao para expresar lo que
una persona fumaba (por ejemplo, 20 paquetes-ao significa que
fumaba 1 cajetilla al da durante 20 aos, o 2 cajetillas diarias por 10
aos)
Ingesta de bebidas alcohlicas. Una forma de evaluar este tipo de
ingesta es mediante una estimacin de la cantidad de alcohol ingerida.
Para esto se identifica el licor, la concentracin de alcohol que contiene
y las cantidades ingeridas. Por ejemplo, 340 mL de cerveza, 115 mL de
vino y 43 mL de un licor de 40 grados, contienen aproximadamente 10 g
de alcohol. Un litro de vino contiene aproximadamente 80 g de alcohol.
Una ingesta de ms de 60 g diarios de alcohol en el hombre y 40 g en
las mujeres, puede daar el hgado.
Tipo de alimentacin. En algunas personas es ms importante de
precisar; por ejemplo, en obesos, diabticos, personas con dislipidemias
o que han bajado mucho de peso.
Uso de drogas no legales: consumo de marihuana, cocana, etc.

Medicamentos.
Es importante identificar qu medicamentos est tomando el paciente y en qu
cantidad. En algunos casos, tambin se deben indicar los frmacos que el
paciente recibi en los das o semanas anteriores.
Los alumnos, al principio, desconocen la composicin y caractersticas de los
medicamentos que consumen los pacientes. Para averiguar esto, conviene
consultar libros que entregan esta informacin (por ejemplo: Vademcum de
medicamentos).
Se debe precisar:

el nombre genrico y su concentracin (el nombre de la droga misma).

el nombre con el que el frmaco se comercializa (nombre de fantasa).
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la forma de administracin (oral, intramuscular, endovenosa).

la frecuencia (por ejemplo, cada 6 8 12 horas).

Ejemplos:

atenolol 50 mg (Betacar): 1 tableta cada maana.

atorvastatina 10 mg (Lipitor): 1 tableta con la comida.
lisinopril 10 mg (Acerdil): 1 tableta cada maana.
amoxicilina 850 mg (Amoval): tom hasta hace una semana atrs. En
este ejemplo, el paciente ya no est tomando el antibitico, pero puede
ser importante mencionarlo si est cursando con un cuadro febril o
diarreico.

En algunos casos, no se detallan todos los componentes de un preparado. Por

ejemplo:

Aspirina 100 mg: 1 tableta despus del almuerzo (Aspirina es un nombre

comercial muy conocido; el nombre genrico es el cido acetilsaliclico).
Neurobionta de 5.000 U: 1 ampolla intramuscular por 3 veces (este es
un preparado que contiene variasvitaminas del complejo B; si el mdico
requiere ms informacin puede consultar algn libro de medicamentos).

Alergias.
El tema de las alergias es muy importante ya que puede tener graves
consecuencias para la persona. Entre los alergenos, que son las sustancias
ante las cuales se desencadenan las respuestas alrgicas, hay varios que se
deben investigar:
1) Medicamentos: alergia a penicilina o alguno de sus derivados, a
cefalosporinas, fenitona, carbamazepina, medios de contraste usados en
radiologa, etc. Algunas de las reacciones que se pueden presentar son
exantemas cutneos, edema, colapso circulatorio (shock), broncoobstruccin,
espasmo larngeo. Las personas con mucha frecuencia dicen ser alrgicas a
algn medicamento, sin serlo, ya que lo que en alguna ocasin experimentaron
se debi a otro problema (por ejemplo, un dolor al estmago). Ante la duda,
conviene no correr riesgos. Si se sabe que una persona es alrgica a algn
medicamento, no se debe usar. Adems, es necesario destacar en un lugar
visible esta condicin; por ejemplo, con letras grandes en la cartula de la ficha
clnica.
2) Alimentos. Algunas personas presentan alergias a mariscos, pescados,
nueces, man, huevo, leche, algunos condimentos y aditivos.
3) Sustancias que estn en el ambiente. Es el caso de plenes, pastos,
ambientes hmedos cargados de antgenos de hongos, polvo de caros,
contaminacin del aire con productos qumicos, etc. Las personas con rinitis
alrgicas y asma tienden a reaccionar a estos estmulos.

4) Sustancias que entran en contacto con la piel. Puede ser el caso de

detergentes, algunos jabones, productos qumicos, metales, ltex y otros.
5) Picaduras de insectos: abejas, avispas, etc.
Antecedentes sociales y personales.
En esta seccin se investigan aspectos personales del paciente que permitan
conocerlo mejor. La intencin es evaluar y comprender cmo su enfermedad lo
afecta y qu ayuda podra llegar a necesitar en el plano familiar, de su trabajo,
de su previsin, de sus relaciones interpersonales.
Informacin que podra haber ido junto a la Identificacin del Paciente, se
puede traspasar a esta seccin. Es el caso del estado civil o las personas con
las que vive.
Otras informaciones, que segn el caso se pueden incluir, son: composicin
familiar, tipo de casa habitacin, disponibilidad de agua potable, presencia de
animales domsticos, nivel de educacin, actividad laboral o profesin,
previsin o seguro de salud, etc.
Toda esta informacin servir para conocer mejor al paciente como persona;
saber con qu recursos cuenta para enfrentar su enfermedad, cul es el grado
de apoyo familiar; su situacin laboral, previsional y social.
Tambin puede ser el lugar para mencionar aspectos especficos de sus
creencias, de su religiosidad, de los aspectos a los cuales no quisiera ser
sometido en el tratamiento de su enfermedad (por ejemplo, no recibir
transfusiones de sangre o no ser sometido a ventilacin mecnica).
La Historia Clnica (7) Otros aspectos a investigar son antecedentes sobre
actividad sexual, exposicin a enfermedades infecciosas o profesionales, viajes
efectuados en los meses anteriores.
Antecedentes familiares.
En esta seccin se precisan enfermedades que presenten o hayan presentado
familiares cercanos por la posibilidad que sean heredables. Entre estas
enfermedades, destacan: hipertensin arterial, diabetes mellitus, alteraciones
de los lpidos en la sangre (dislipidemias), antecedentes de enfermedades
coronarias, cnceres de distinto tipo (ej.: mama, colon), enfermedades
cerebrovasculares, alergias, asma, trastornos psiquitricos (ej.: depresin,
enfermedad bipolar), enfermedades genticas, gota, hemofilia, etc.
En algunos casos es conveniente dibujar un genograma en el que los hombres
se identifican con un cuadrado y las mujeres con un crculo y se grafican dos o
tres generaciones, precisando quin desciende de quin. Se identifica al
paciente con una flecha y se usa alguna otra marca para identificar otras
personas afectadas por la enfermedad.
7

Inmunizaciones.
Segn el cuadro clnico que presente el paciente puede ser importante sealar
las inmunizaciones que el paciente ha recibido.
Los adultos podran recibir vacunas contra influenza, hepatitis A y B,
neumococos, Haemophylus influenzae, o recibir dosis de refuerzo de toxoide
tetnico.
En nios habitualmente se sigue un programa de vacunacin mediante el cual
se protege contra sarampin, coqueluche, ttanos, difteria, tuberculosis,
poliomielitis, parotiditis, rubola, neumococos, y eventualmente hepatitis A y B.
5) Revisin por sistemas.
A pesar de toda la informacin que se ha recogido en la anamnesis y los
antecedentes, conviene tener algn mtodo para evitar que se escape algo
importante. Una breve revisin por los sistemas que todava no se han
explorado da ms seguridad que la informacin est completa.
Esta revisin no debiera ser muy larga ya que se supone que los principales
problemas ya fueron identificados en la anamnesis. Si al hacer este ejercicio
aparecen sntomas que resultan ser importantes y que todava no haban sido
explorados, es posible que el conjunto de estas nuevas manifestaciones deban
ser incorporadas a la anamnesis.
En esta revisin por sistemas no se debe repetir lo que ya se mencion en la
anamnesis, sino que se mencionan slo algunos sntomas o manifestaciones
que estn presente pero que tienen un papel menos importante. La extensin
de esta seccin debe ser breve.
Una forma de ordenar esta revisin es por sistemas y en cada uno de ellos se
investigan manifestaciones que podran darse:

Sntomas generales: fiebre, cambios en el peso, malestar general,

apetito, trnsito intestinal, sudoracin nocturna, insomnio, angustia.
Sistema respiratorio: disnea, tos, expectoracin, hemoptisis, puntada de
costado, obstruccin bronquial.
Sistema cardiovascular: disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea
paroxstica nocturna, edema de extremidades inferiores, dolor precordial.
Sistema gastrointestinal o digestivo: apetito, nuseas, vmitos, disfagia,
pirosis, diarrea, constipacin, melena.
Sistema genitourinario: disuria dolorosa o de esfuerzo, poliaquiuria,
poliuria, nicturia, alteracin del chorro urinario, hematuria, dolor en fosas
lumbares. -Sistema endocrino: baja de peso, intolerancia al fro o al
calor, temblor fino, polidefecacin, ronquera, somnolencia, sequedad de
la piel.
Sistema neurolgico: cefalea, mareos, problemas de coordinacin,
paresias, parestesias.

Adems de revisar estos sistemas, es conveniente investigar otras

manifestaciones: hemorragias, dolores en otros sitios, compromiso de la visin
o de la audicin, lesiones en la piel, etctera.
Al escribir la ficha, no conviene que esta Revisin por Sistemas resulte muy
larga. Es posible que en un comienzo, se exija a los alumnos un relato ms
detallado para que desarrollen el hbito de hacer una historia completa, pero
en la medida que ganen experiencia, y con el acuerdo de su tutor, podrn
mencionar slo lo ms importante.
Definiciones incorporadas al glosario de trminos: amenorrea, cefalea,
disfagia, dismenorrea, disnea, disnea paroxstica nocturna, disuria, exantema,
hematuria, hipermenorrea, hipomenorrea, leucorrea, macrosoma, melena,
menarquia, menopausia, menorragia, metrorragia, nicturia, oligomenorrea,
ortopnea, paresias, parestesias, pirosis, poliaquiuria, polimenorrea, poliuria.
REGISTROS DE EFERMERA
El desarrollo de un sistema de registro de enfermera eficaz y profesional es
posible dentro del mbito de las normas de prctica existentes. La eliminacin
de los registros repetitivos y narrativos en las notas de evaluacin puede
reducir el tiempo total invertido en registrar y producir una representacin ms
exacta y til de la prctica profesional y respuesta del paciente y familia.
Un sistema de registro coordinado que integre el proceso de enfermera desde
el ingreso hasta el alta, con los requerimientos de registro designados, da
tambin a la enfermera una ptima defensa en caso de pleitos y retos legales.
Desde el punto de vista histrico, las enfermeras han tenido una difcil relacin
con los registros de enfermera. A pesar de que la cantidad de los registros de
enfermera ha aumentado ciertamente con los aos, no se puede decir lo
mismo de la calidad de la informacin registrada.
Las anotaciones de enfermera son variadas, complejas y consumen tiempo.
Estudios realizados reflejan que las enfermeras pasan entre 35 y 140 minutos
escribiendo, por turno.
Lgicamente, la gravedad del estado del paciente deber determinar el
tiempo que se dedica al registro, sin embargo, en la realidad la enfermera pasa
la mayor parte del tiempo repitiendo las anotaciones de los cuidados y
observaciones de rutina. Como resultado de todo ello, con mucha frecuencia
quedan sin anotar importantes observaciones y dilogos especficos, por falta
de tiempo. Adems, es posible que pase por alto una importante informacin
escrita, ya que los mdicos y enfermeras no leen con regularidad las notas de
evolucin de enfermera.
Los mdicos se fan de la comunicacin oral con las enfermeras para
informarse del estado del paciente. Las enfermeras se fan de la comunicacin
oral entre el personal de enfermera para transmitir los partes, datos
significativos y rdenes de enfermera. Un dato interesante es que las rdenes
mdicas nunca se dejaran al azar usando slo la comunicacin oral, por qu
s los registros de enfermera?.

Los cuidados sanitarios actuales, con su mayor demanda de enfermeras

profesionales necesitan el desarrollo de un sistema de anotacin profesional y
eficiente.
TEMAS LEGALES Y NORMAS DE PRCTICA
Los registros de enfermera sirven como registro legal y pueden emplearse
en beneficio del centro asistencial y personal o bien para defendernos ante una
accin legal.
Es de especial inters para las enfermeras saber si la implicacin legal en
cuestin se puede deducir de inexactitudes deliberadas en el expediente, si se
alter el expediente u otro documento relacionado con los cuidados del
paciente o las notas o informes destruidos para desviar la atencin en cuanto a
lo que ha ocurrido y en qu medida dej de indicarse en el expediente que las
rdenes teraputicas o instrucciones especficas del cuidado mdico fueron
observadas por el personal de enfermera.
Cuando el expediente no es indicio confiable del cuidado del paciente, es
probable que si este ltimo hace una demanda la gane.
Las enfermeras deben de familiarizarse con las normas, requerimientos y
procesamientos de los registros de la organizacin para las cuales trabaja, y
asimismo, conocer las normas profesionales del Estado en el cual prestan sus
servicios.
Hoy en da, la historia clnica es el nico documento vlido desde el punto de
vista clnico y legal, siendo el conjunto de documentos, testimonios y reflejo de
la relacin entre usuario y hospital; regulado por ley bsica reguladora de la
autonoma del paciente y derechos y obligaciones en materia de informacin y
documentacin clnica.
Evidentemente los registros de enfermera forman parte de esta historia
clnica, aunque especficamente, la jurisprudencia no determina las normas
para estos registros, sino que emite un juicio crtico sobre el cumplimiento de la
norma.
Es decir, la administracin y el registro de los cuidados de enfermera deben
cumplir las normas de la profesin. La American Nurses Association (A.N.A.)
define una norma como afirmacin competente por la cual se puede juzgar la
de la prctica, servicio e informacin. Una norma es una prctica generalmente
aceptada que las enfermeras razonablemente prudentes, en las mismas
circunstancias, llevaran a cabo. Las circunstancias podran incluir recursos
disponibles (equipo, n de personal), preparacin del personal, nmero de
pacientes, gravedad de los mismos, nmero de casos y regin geogrfica
(Northrop y Kelly, 1987).
En resumen, los hospitales tienen la autoridad de definir sus propios
registros de enfermera, siempre y cuando estos registros cumplan las normas
legales y profesionales autorizadas. Por desgracia, la mayora de los hospitales
y dems centros no han examinado seriamente lo que realmente hace falta en
estos registros.
En caso de enfrentarse a un pleito los registros de enfermera tienen que
representar lo que las enfermeras razonablemente prudentes anotan, debiendo
demostrar, como hemos dicho, cumplimiento de la poltica del centro.
10

CARACTERSTICAS DE LOS REGISTROS DE ENFERMERIA

Desde el punto de vista histrico las enfermeras han credo que cuanta ms
informacin anoten mejor estarn protegidas legalmente en cualquier pleito, sin
embargo, en la actualidad, las enfermeras reconocen que un sistema de
registro completo y coordinado puede en realidad recoger ms datos en menos
tiempo y espacio.
El registro de los cuidados de enfermera deber ser pertinente y conciso,
debiendo reflejar las necesidades, problemas y capacidades y limitaciones del
paciente. El registro ser objetivo y completo, debiendo registrar con exactitud
el estado del paciente y lo que le ha pasado, mencionando los hechos como los
observa y nunca haciendo conjeturas.
Profesionalmente, el registro de enfermera tiene dos propsitos:
administrativo y clnico. Los propsitos administrativos son:

Definir el objetivo de enfermera para el cliente o grupo.

Diferenciar la responsabilidad de la enfermera de la del resto de los

miembros del equipo de salud.

Proporcionar los criterios para la clasificacin de los pacientes.

Proporcionar justificacin para el reembolso.

Proporcionar datos para el anlisis administrativo y legal.

Cumplir las normas legales autorizadas y profesionales exigidas.

Proporcionar datos con fines cientficos y educativos.

DECIDIR QU ANOTAR Y CMO
Siempre que la informacin es lo suficientemente importante como para
informar de ella, con toda probabilidad lo ser tambin como para anotarla. De
hecho, una regla de oro es anotar todo aquello de lo que se informa.
Cmo y qu anotar es importante en extremo para el paciente y para
protegerse a s mismo de posibles demandas por mala prctica profesional.
Completar los datos de la valoracin tan pronto como le sea posible. La
tardanza en anotar los datos puede llevar a omisiones y errores que ms
tarde pueden ser interpretados como de baja calidad. Si por alguna razn
tiene que dejar la unidad antes de completar la valoracin, asegrese de
anotar los datos ms importantes. As como no fiarse de la memoria y
anotarlo en un pequeo cuaderno de bolsillo para transcribirlo a la historia
en cuanto sea posible.
Usar tinta (pluma, bolgrafo, rotulador, etc.) y escribir con letra clara de
imprenta, incluso cuando tenga prisa; Las notas son intiles para los dems
si no pueden descifrarlas y tambin sern intiles para quien las escribe si
cinco aos despus le piden en un juicio que explique lo que pas ese da.
Las anotaciones descuidadas o ilegibles tambin pueden actuar en su
contra en un juicio, ya que el tribunal puede interpretar las anotaciones poco
cuidadosas como un indicio de cuidados negligentes.
Usar slo las abreviaturas que estn consensuadas y que no puedan inducir
a error. Un ejemplo puede ser cuando ponemos como diagnstico mdico
I.R; pudiendo ser interpretado como insuficiencia renal o insuficiencia
respiratoria.

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No borrar, no usar lquido corrector, ni emborronar lo escrito de forma que

sea ilegible. Si se comete un error corregirlo sin tapar las palabras
originales, en vez de ello, trazar una lnea tachando las palabras, ponerlo
entre parntesis y escribir error y poner las iniciales. No alterar nunca un
registro sin seguir este procedimiento, podra implicar un intento de encubrir
unos hechos, lo que se considera mala prctica profesional.
No dejar lneas en blanco ni escribir entre lneas. Trazar una raya en los
espacios en blanco y si hay que anotar algo que se ha olvidado hacerlo en
el momento en que se recuerde anteponiendo la frase anotacin tarda,
seguida del da y la hora en que se hace la entrada. Ej.: 17-10-2002. 15.00.
entrada tarda: el paciente vomita tras la comida, notificado al Dr. XXXX . B.
Ibarra, Enfermera.
Anotar de forma objetiva, sin emitir juicios de valor. Escribir los datos
subjetivos usando citas directas.
Ej: correcto: dice: no voy a la iglesia,
Incorrecto: no es religiosa
Evitar los trminos con una connotacin negativa. Por ejemplo: borracho,
desagradable. Ante un tribunal pueden transmitir una actitud negativa por
parte del personal.
Mantener la confidencialidad de la informacin. Junto con la inexactitud o la
falta de registro de la informacin es una de las razones ms comunes de
los juicios por mala prctica.
Ser breve. Anotar los hechos y especificar sobre el problema en cuestin.
o Correcto: disminucin de los ruidos respiratorios en la base izquierda.
Se queja de dolor punzante en la base izquierda al inspirar.
Respiraciones 32, Pulso 110, P.A. 130/90 mmHg.
o Incorrecto: Parece tener problemas para respirar. Tambin se queja
de dolor torcico.
Si el paciente prefiere no responder a un pregunta, escribir no desea
responder. Se obtiene una informacin de las personas significativas, que
cree que debera anotar, escribir el nombre y la relacin de esa persona con
el paciente. Ej.: La esposa dice que es alrgico a la morfina.
Si hace una afirmacin, acompaarla de la evidencia. Ej.: parece deprimido.
Cuando le pregunto dice que se encuentra bien y que no est triste pero
contesta con monoslabos, tiene la mirada baja y dice que no tiene ganas
de hablar con nadie.
Anotar las acciones ms relevantes por ej: administracin de medicacin
inmediatamente, para cerciorarse de que los dems saben que la accin se
ha realizado.
Escribir siempre las variaciones de la norma. Y cualquier accin emprendida
en relacin con ellas: Ej. Si se ha informado de una anomala o se ha
intervenido de alguna manera.
Centrarse en los problemas o acontecimientos significativos que transmitan
lo que es distinto en la persona en el da de hoy. Ej. No escriba pasea por
el pasillo con muletas a menos que eso sea inusual.
Ceirse a los hechos. Evitar juicios de valor:
o Correcto: grita haran mejor todos en mantenerse lejos de m, es
probable que le tire algo a alguien
o Incorrecto: enfadado y agresivo.
12

Ser especfica, no usar trminos vagos.

o Correcto: el apsito abdominal tiene una mancha de 15 cm. de
dimetro de color rojo rosado intenso.
o Incorrecto: se nota una cantidad moderada de drenaje en el apsito
abdominal.
Anotar los fallos o negativas a seguir el tratamiento prescrito as como las
acciones emprendidas. Ej.: Se niega asistir a educacin enfermedad
diabetes, dice no me entero de nada. Notificado al Dr. Fernndez y a
Mara Huerta,TPM de la consulta de Endocrinologa.
Ser precisa. Sus notas deben proporcionar la descripcin y la secuencia
temporal de los acontecimientos respondiendo a las preguntas qu
sucedi?, cundo?, cmo?, dnde?.
Firmar correctamente, usando la inicial de su nombre, su apellido y las
credenciales despus de cada entrada. Ej.: I. Gonzlez, Enfermera.
Usar una regla mnemotcnica para organizar los registros.
o VIRA, valoracin, intervencin, respuesta, accin.
o DAR, datos, accin, respuesta.
o DIE, datos, intervencin, evaluacin.
o PIE, problemas, intervencin, evaluacin.
o Otros.....
No queremos terminar sin hacer una breve mencin sobre el informe oral de
cambio de turno, cuyo objetivo global debe ser proporcionar informacin
exacta, objetiva y organizada, analizando lo que se dice y cmo se dice, lo
cual marcar una gran diferencia en la calidad de los cuidados del paciente.
La informacin oral al igual que la escrita debe contener sobre todo las
novedades en la evolucin del paciente.
Debiendo tener muy presente que el emitir un juicio negativo sobre un
paciente puede predisponer a modificar la actitud del resto del personal.
o Correcto: la Sra. Prez refiere dolor, durante la maana ha estado
en la sala de estar.
o Incorrecto: la Sra. Prez se ha quejado constantemente de dolor,
aunque no se qu dolor tendr cuando se ha pasado la maana
en la sala de estar.

CONCLUSIN
El desarrollo de un sistema de registro de enfermera eficaz y profesional es
posible dentro del mbito de las normas de prctica existentes. La eliminacin
de los registros repetitivos y narrativos en las notas de evaluacin puede
reducir el tiempo total invertido en registrar y producir una representacin ms
exacta y til de la prctica profesional y respuesta del paciente y familia.
Un sistema de registro coordinado que integre el proceso de enfermera
desde el ingreso hasta el alta, con los requerimientos de registro designados,
da tambin a la enfermera una ptima defensa en caso de pleitos y retos
legales.

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