Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo

Humana - Pediatra

Facultad de Medicina

UNIVERSIDAD
NACIONAL
PEDRO RUIZ GALLO

Facultad de Medicina
Humana

HISTORIA CLNICA
ALUMNOS:

CLINICA
Portilla Suarez Jhonatan

CICLO:

XI

Docente:

Dra. Pilar Suarez

Chiclayo, 2015
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FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
HISTORIA CLINICA PEDIATRICA
CURSO: PEDIATRA I
I.- ANAMNESIS:
Tipo de Anamnesis: Indirecta
Tipo de informacin: confiable
FECHA: 26/03/2015
HORA: 9:30 am
1. FILIACIN :

NOMBRE Y APELLIDOS: Luz Valentina Colchado Zurita

EDAD: 2 aos 7 meses

SEXO: Femenino

FECHA DE NACIMIENTO: 19/08/2012

LUGAR DE NACIMIENTO: Chiclayo

NOMBRE DE LA MADRE: Dania Zurita Brenis

NOMBRE DEL PADRE: Cristian Colchado Garca

PROCEDENCIA: Picsi - Chiclayo

FECHA DE INGRESO: (emergencia)

TELEFONOS: 434393

2. INFORMANTE :
NOMBRE Y APELLIDOS: Dania Zurita Brenis

PARENTESCO: Madre

EDAD: 26 aos

GRADO DE INSTRUCCIN: Superior incompleta

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3. ENFERMEDAD ACTUAL :
3.1.

MOTIVO DE CONSULTA

: Convulsin y Coloracin azulada de

los labios
3.2.

TIEMPO DE ENFERMEDAD : 4 das

3.3.

FORMA DE INICIO

3.4.

CURSO DE LA ENFERMEDAD: Progresivo

3.5.

SINTOMAS O SIGNOS PRINCIPALES:

: Brusco

Crisis convulsiva
Cianosis Perioral
Vmitos
Rinitis
Tos productiva
Alza trmica cuantificada (38.5 C)
3.6.

RELATO CRONOLGICO:

3 das antes del ingreso (21/03/2015) madre refiere que su nia presento
estornudos por la tarde, sin tos ni fiebre
2 das antes del ingreso en horas de la madrugada la nia presenta tos
seca, ya por la maana (10:00 am) se le agrega alza trmica
cuantificada (38.5C), la madre refiere que le indico panadol la
temperatura descendi sin embargo persiste la tos seca y los
estornudos. Ya por la tarde (6:00 pm) vuelve hacer un episodio de alza
trmica cuantificada (38.5 C), en donde se le vuelve a dar panadol
descendiendo la fiebre, en la noche (11:00 pm) la tos se presenta
productiva de color crema persisten los estornudos, no hay fiebre.
1 da antes del ingreso la madre acude al centro de salud de Picsi en
donde se le indica Azitromicina c/24h, Mucotrim Dilat c/12h y un
efervescente. A las 9:00 pm se le da la primera toma de azitromicina
notando que aumenta la frecuencia de la tos, persisten los estornudos
no hay fiebre.
El da del ingreso (24/03/2015) madre refiere que posterior a la toma de
azitromicina (9:00 pm) la nia tomo su leche, quedndose dormida
pasada 1 hora presenta vmitos el primero con contenido lcteo el
segundo episodio fue con contenido alimenticio, posterior a esto la nia
no realizaba ningn movimiento su mirada estaba fija desviada hacia la
derecha, no responda al llamado ni a los movimientos corporales,
pasado 10 min la nia empez a cerrar los ojos concomitantemente se le
agrega la coloracin azulada de los labios. La madre junto con su
vecina (enfermera) realizaron RCP bsico, se continuo con el RCP
durante el trayecto a Chiclayo reaccionando la nia a los 20 minutos de
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este episodio
11:30pm.

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es ingresada por emergencias en el HNAAA a las

4.- FUNCIONES BIOLGICAS:

Apetito : Disminuido, toma bien la leche

Sed: Aumentada en relacin a lo usual.
Orina: Aumentada ( 4-5 veces da)
Deposiciones: disminuidas (1 vez al da), de consistencia

solida
Sueo : Conservado

5.-ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES FISIOLGICOS :
a.- PRENATALES:
EDAD GESTACIONAL: 39 Semanas.
VACUNAS: Refiere todas, pero no muestra el carnet de desarrollo.
ENFERMEDADES EN EL EMBARAZO: Niega
FARMACOS USADOS EN EL EMBARAZO: No refiere
TABACO, ALCOHOL O DROGAS: Niega
N DE GESTACIN: 01

N DE HIJO: 01

b.- NATALES:
TIPO DE PARTO: Vaginal
LUGAR: Chiclayo Hosp. Heysen
ATENDIDO POR: Gineclogo
PESO: 3700 g

TALLA: 53 cm.

PC: ----cm

APGAR: No refiere

LLANTO: Inmediato
c.- POST NATALES
DESARROLLO PSICOMOTOR:
MOTOR GRUESO
Sostiene la cabeza, se sienta sin apoyo, se para, camina.
MOTOR FINO
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Agarra el objeto con toda la mano

Se pasa el objeto de una mano a otra
Coge un objeto en cada mano
ADAPTATIVO
Sigue con la vista a la persona que se mueve
Sigue objetos con la mirada
Dirige la mirada a un objeto lejano
Voltea hacia un sonido
Reconoce a distancia la voz de su madre
Se alegra con la msica
PERSONAL SOCIAL
Sonre, bebe de taza, no se viste solo, controla esfnteres.
LENGUAJE
Balbuceo de monoslabos: Ma, Pa, agua etc
ALIMENTACIN
Lactancia Materna:

Desde el nacimiento hasta los 8 meses

Alimentacin Complementaria: si
INMUNIZACIONES (PAI)

BCG: si
Polio: 1D: Si 2D: Si
DPT: 1D: Si 2D: Si
HVB: 1D: Si 2D: Si
SPR: 1D: Si R: Si
HIB: 1D: Si 2D: Si
Neumococo: 1D: Si
Rotavirus: 1D: Si
Influenza: 1D: Si
Antiamarlica:

3D: Si
3D: Si
3D: Si
3D: Si
2D: Si
2D: Si
2D: Si

ANTECEDENTES PATOLGICOS
Eruptivos: Varicela
Diarreicos: Niega
Alrgicos: Niega
Quirrgicos: Niega
5

3D: Si

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Traumticos: Niega
Respiratorios: Bronquitis (enero del 2015)

ANTECEDENTES FAMILIARES
Abuelo paterno: Ca de Pulmn
Hermana del papa: Ca de mama
Madre: Edad 26 aos, sin antecedentes de importancia
Padre: Bronquitis
Sobrina (hija de primo hermano):Episodio similar Crisis de ausencia
Sobrino: Episodio similar Crisis de ausencia se acompa de fiebre
ANTECEDENTES SOCIOECONMICOS
Vivienda: Material noble

N habitaciones (dormitorios): 03

Nmero de personas que la habitan: 04

Servicios bsicos: Luz elctrica (+); Agua potable (+); Desage (+)
Crianza de animales domsticos: Niega
Ocupacin del padre: Seguridad
Ocupacin de la madre: Administrativa en juzgado de Picsi
Ingreso familiar aproximado o promedio: s/. 2500

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EXAMEN FISICO:
1. SIGNOS VITALES:
Sat.O2: 94%

T:36,5C

Pulso: 92

FR: 24

P.A.: 110/70 mmHg

2. APRECIACIN GENERAL:
Fascie: No caracterstica Actitud: Activo
Conciencia: Despierto

T. Constitucional: Leptosomico

E. nutricin: Buen estado de nutricin

E. hidratacin: Buen estado de hidratacin

3. EXAMEN REGIONAL POR ORGANOS O SISTEMAS
PIEL Y ANEXOS: normocrmica, normotrmica, llenado capilar
menos de 2 segundos.
TCSC: Disminuido, no edemas.
SISTEMA

GANGLIONAR:

No

se

observan,

ni

se

palpan

adenomegalias.
CABEZA:

Crneo: Normocfalo, no dolor a la palpacin, no hay presencia

de masas, no hay venas prominentes.

Cara: Simtrica, sin alteraciones en tamao ni prominencias

oseas.
Ojos:

Simtricos,

conjuntivas

normocromicas,

escleras

anictricas sin presencia de hemorragias, pupilas isocricas

fotorreactivas simtricas, visin conservada.

Odos: Pabellones auriculares de buena implantacin, canal

auricular limpio, permeable, audicin conservada.

Nariz: Fosas nasales simtricas, permeabilidad ( no se evaluo)

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Boca: Mucosa oral hmeda, no palidez, no malformaciones,

lengua movible. Dentadura superior e inferior completas para

su edad.
Faringe: no evaluado.

CUELLO: Simtrico, de largo adecuado, no se palpa tiroides, no hay

ingurgitacin yugular, no adenomegalias.
Aparato respiratorio:

Inspeccin: Respiracin abdominal y espontneamente, torax

simtrico.
Palpacin:

disminuida, no se palpan masas. VV disminuido.

Percusin: matidez en bases pulmonares
Auscultacin: aumento leve de MV en ACP.

Amplexacin

simtrica,

expansin

torcica

Aparato cardiovascular:
Pulsos perifricos: Palpables, coinciden con latido cardiaco.
CORAZON:

Inspeccin: trax simtrico , no lesiones

Palpacin: Se palpa choque de punta en la regin precordial y

5to espacio intercostal

Percusin: Matidez cardiaca dentro de los lmites normales.
Auscultacin: ruidos cardiacos normales, no soplos.

ABDOMEN:

Inspeccin: no distendido.
Palpacin: Blando depresible, no doloroso a la palpacin
superficial ni profunda, hgado 2.5 cm por debajo del reborde

costal.
Percusin:

conservada.
Auscultacin: Ruidos hidroareos presentes.

Matidez

heptica

conservada,

sonoridad

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SISTEMA GENITO URINARIO, ANO Y RECTO:

Sin alteraciones

SISTEMA MSCULO ESQUELTICO:

Inspeccin: adecuada forma, simetra y postura de miembros

superiores e inferiores.
Palpacin: Tono, movilidad y fuerza, conservados.

SISTEMA NERVIOSO:

Funcin sensitiva: Sin alteraciones

Funcin motora: tono muscular conservado.
Reflejos osteotendinosos: Presentes, normales.
Pares craneales: Sin alteraciones
Funciones nerviosas superiores: conservadas.

I.
DATOS BSICOS
MV disminuidos en ambos campos pulmonares
Vibraciones
vocales
disminuidas
en
ambos

pulmonares
Tos productiva
Peso 13000 gr --- ahora 12450 gr
No palido
Cianosis Perioral
Vmitos
Rinitis
Crisis convulsiva generalizada
Alza trmica cuantificada (38.5 C)
Llenado capilar menor de 2 seg
Pulso FEMORAL presente
No presencia de hernias
StO2 : 94%
FC: 92
FR: 24

DATOS DE LABORATORIO

026/03/2015
Glucosa 107mg /dl
Urea 18 mg/dl
Creatinina 0.26mg /dl
25/03/2015 (hemograma completo)
Leucocitos: 12870 mil/mm3
Eritrocitos: 4.49 mill/m3
Hb: 11.70 gr/dl
9

campos

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Htc: 36.00%
Plaquetas: 251,000.00 mil/m3
FORMULA DIFERENCIAL
Mielocitos 0.00%
Abastonados 0.00%
Eosinofilos 02%
Linfocitos 55%
Metamielocitos 0.00%
Segmentados 41.00%
Basfilos 1.00%
Monocitos 1.00%

SINDROMES:
-SD OBSTRUCTIVO BRONQUIAL BAJO
-SNDROME CONVULSIVO GENERALIZADO
DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS
-

BRONQUITIS.
CRISIS CONVULSIVA DE AUSENCIA.

II.
PLAN DE ESTUDIO DIAGNOSTICO
LABORATORIO:
Hemograma completo
Glucosa, rea y creatinina
Hemocultivo
Urocultivo
ERITROSEDIMENTACION
Cultivo de secreciones nasofaringeas
PCR
IFI
AGA
IMAGENOLOGA:
Radiografa de Trax AP y lateral
EEG.
EKG.
III.
1)
2)
3)
4)
5)
6)

PLAN TERAPUTICO
Reposo relativo.
Dieta completa.
MONITORIZAR FUNCIONES VITALES Y STO2
Abocath clorurado.
METILPREDNIZOLONA 15mg EV c6h
Diazepam 4mg EV. PRN
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7) Metamizol 1mg/mL. 0,5cc EV. PRN si T >38C

8) Nebulizacion : Salbutamol 1mg; 2 puff c/10 min, por 1 h; luego c/2h.
9) Fluticasona: 125mg; 1 puff c/12h.
10)
O2 humedo si Sat.O2 <92%.

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