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PREMATURIDAD
El comit de expertos de la OMS defini al prematuro como: recin nacido de
peso inferior a 2.500 g y nacido antes de la semana 37 de gestin (259 das).
Alrededor del 8% de los RN vivos son pretrmino, pesando aproximadamente la
mitad de ellos menos de 2.500 g (prematuros) y el resto ms de esta cantidad (RN
pseudotrmino).
En la prctica actual, los trminos de prematuro y pretrmino se confunden y se
hacen sinnimos, dando preferencia a la edad gestacional, ya que la inmadurez va
ms ligada a la edad gestacional que al peso de nacimiento.
La importancia de la edad gestacional para el cuidado y pronstico de la
prematuridad ha motivado la distincin entre:
a) Pretrmino moderado, entre 31-36 semanas, con mortalidad baja, ya que las
tcnicas habituales de tratamiento son efectivas en la mayora de las ocasiones.
b) Pretrmino extremo, de menos de 31 semanas (con un peso en general inferior
a 1.500 g), tambin llamados RN de muy bajo peso o RNMBP: en ellos es
necesaria la aplicacin de mtodos teraputicos ms especficos, las
complicaciones son frecuentes y su mortalidad y morbilidad son an elevadas.
Dentro de este grupo, los pretrmino muy extremos, con edad gestacional inferior
a las 28 semanas y peso generalmente inferior a 1.000 g (RN de extremado bajo
peso o RNEBP), son tributarios de cuidados muy especiales y su morbimortalidad
sigue siendo muy elevada, aunque con tendencia descendente.
Segn datos de la Sociedad Espaola de Neonatologa, la supervivencia al alta
va desde un 8% para los prematuros de 400-500 g de peso hasta un 80% para los
de 900-1.000 g, y las secuelas tienen relacin inversa con la edad gestacional.
Por ello, actualmente se considera como lmite de viabilidad 500-600 g al
nacimiento y edad gestacional de 23-24 semanas, aunque hay excepciones, sobre
todo en lo que se refiere al peso.
ETIOPATOGENIA
Como causas conocidas de prematuridad destacan:
a) Enfermedades maternas generales como infecciones graves, nefropatas,
cardiopatas, hepatopatas, anemias, endocrinopatas.
b) Afecciones obsttricas y ginecolgicas: multiparidad, infertilidad previa,
incompetencia cervical uterina, mioma uterino, hidramnios, traumatismos durante
el embarazo, ruptura prematura de membranas, corioamnionitis, placenta previa,
CLINICA:
A continuacin se citan las alteraciones ms frecuentes a las que se enfrenta el
prematuro, las cuales deben ser diagnosticadas con premura y as tratarlas de la
manera ms precisa, adecuada y ptima.
Control trmico:
A su llegada a la unidad de cuidados intensivos, todo prematuro, sin importar su
peso, se debe colocar en una incubadora, debido a su pobre autorregulacin
trmica y a su gran superficie corporal. La incubadora nunca debe estar apagada y
su temperatura se mantiene segn las necesidades del recin nacido, como
Vigilancia metablica
Glucemia: Dadas sus bajas reservas de glucgeno y la consecuente tendencia a
la hipoglucemia, es importante tomar una glucometra a todo prematuro a su
llegada a la unidad y posteriormente con un intervalo de seis horas hasta que se
obtenga constancia de estabilizacin. Toda glucometra menor de 40 mg/dl es
anormal y se debe considerar de inmediato iniciar el tratamiento a la mayor
brevedad.
Bilirrubinemia: Debido a su inmadurez heptica fisiolgica exacerbada por la
premadurez es muy probable que se requiera tratamiento temprano en caso de
hiperbilirrubinemia, por lo cual se vigila la bilirrubina srica cada 12 a 24 horas,
segn sea necesario, en especial durante los primeros das de vida.
Es preciso recordar que siempre debe constatarse el grupo y Rh de la madre y del
neonato, as como protenas sricas, ya que cifras inferiores a 2.5 mg de albmina
son de alto riesgo. El 60 a 70% de los prematuros presenta ictericia, casi siempre
multifactorial.
Electrlitos sricos: Ya que el recin nacido de pretrmino tiene bajas reservas
corporales seas de calcio, sobre todo aquellos con antecedentes de sufrimiento
perinatal (asfixia, distocia, sepsis o dificultad respiratoria), se debe vigilar el calcio
srico en las primeras 24 horas de vida para detectar temprano la hipocalcemia.
As tambin se observan los niveles sricos de sodio, potasio y cloro dada su alta
labilidad para las alteraciones electrolticas (inmadurez renal).
Hematcrito: Al ingreso del neonato a la unidad de cuidados intensivos, se
determina un hematocrito central, posteriormente se sigue con un intervalo de
ocho a 12 horas segn sea necesario. Esto es con la finalidad de detectar anemia
o policitemia lo ms temprano posible, ya que ambas requieren tratamiento
especfico, segn la repercusin clnica.
COMPLICACIONES
- Respiratorias: La funcin pulmonar del pretermino esta comprometida por
diversos factores entre los que se encuentran la inmadurez neurolgica central y
debilidad de la musculatura respiratoria , asociada a un pulmn con escaso
desarrollo alveolar, dficit de sntesis de surfactante y aumento del grosor de la
membrana alveolocapilar. La vascularizacin pulmonar tiene un desarrollo
incompleto muscular arteriolar de menor grosor y disminucin del nmero de
capilares alveolares. Por ltimo existe una probable hiposensibilidad de
PRONSTICO
Es difcil sentar el pronstico de un prematuro. No es prudente establecerlo hasta
el cuarto da de vida o ms tardamente en los prematuros extremos. La
mortalidad sigue siendo elevada en los pacientes de menor edad gestacional,
aunque tambin depende de los recursos y la experiencia de los equipos
asistenciales. Como referencia, segn los datos de prematuros espaoles
menores de 1.500 g, la mortalidad en el 2006 fue del 49% para los prematuros de
25 semanas, del 37% para 26 semanas, del 19% para 27 semanas, del 13% para
28 semanas y del 6%, posteriormente. El pronstico prximo o vital se establece
teniendo en cuenta los siguientes puntos:
a) Etiologa. Los prematuros obsttricos puros, sin factores patolgicos
sobreaadidos, son en general de mejor pronstico.
TRATAMIENTO
Debe comenzar en el momento del parto, seguir durante su traslado y continuar,
siempre que sea posible, en un centro especializado.
Alimentacin
Requiere una serie de caractersticas especficas dependiendo, no slo de las
necesidades, sino de las peculiaridades digestivas y anatmicas relacionadas
lgicamente con el grado de prematuridad. Los prematuros ms extremos se
benefician de una fase inicial de nutricin trfica entre 3-5 das. Posteriormente se
puede realizar lactancia materna, que se beneficiar de una suplementacin
adecuada con preparados comerciales (fortificantes) que contienen protenas,
hidratos de carbono, calcio, fsforo, sodio, magnesio y algunas vitaminas. La
lactancia artificial se realiza como alternativa cuando la madre no puede o no
quiere lactar a su hijo. En los menores de 1.800 g se preferir una frmula
especfica para prematuros. Cuando el prematuro se alimenta por sonda gstrica,
la orogstrica es preferible sobre la nasogstrica y se mantendr hasta un peso
aproximado de 1.800 gramos y una edad corregida igual o superior a 32 semanas;
mientras se utilice, es conveniente estimular la succin mediante tetina o chupete
durante la toma (succin no nutritiva) y comprobar si hay residuos gstricos antes
de las tomas.
primeros 15 das de vida y, sobre todo, en caso de nios que toman lactancia
materna. Posteriormente, si el nio est ms calmado con l, se permitir su
utilizacin.
suficiente aplicar aire ambiente. Las modernas incubadoras estn bien preparadas
para estos cambios. Se aplicar en atmsfera hmeda (humedad del 60% en los
prematuros de mayor peso, elevndola a medida que el peso disminuye, hasta 90100%) y se vigilar la saturacin de O2 para evitar la hiperoxia (aumenta el riesgo
de retinopata del prematuro, displasia broncopulmonar).
La monitorizacin se hace mediante pulsioximetra y, si es necesario un control
ms ajustado, tambin mediante sensores transcutneos de PaO2. Los
prematuros ms pequeos requieren con frecuencia algn tipo de soporte
respiratorio (CPAP, ventilacin no invasiva, ventilacin mecnica). Es conveniente
no retrasar su aplicacin cuando est indicada, por el fcil agotamiento respiratorio
de estos pacientes.
Crisis de apnea primaria. Suelen ser apneas centrales, y deben ser tratadas con
estimulacin cutnea difusa, lo que es suficiente en el 80-90% de los episodios
apneicos. Todo prematuro que haya presentado una crisis apneica o que pese
menos de 1.800 g debe ser monitorizado. Si con la estimulacin no se inicia la
respiracin, se utilizar, previa aspiracin de mucosidades, la ventilacin con bolsa
y mascarilla. La concentracin de oxgeno ser igual a la respirada por el nio con
anterioridad, debindose vigilar en las apneas prolongadas la presencia de
acidosis para su correcto tratamiento. Si estas crisis son importantes (duracin
superior a 20 segundos, bradicardia inferior a 100 latidos por minuto, cianosis,
acidosis) y repiten dos o ms veces al da, estarn indicadas otras medidas:
mantener la hemoglobina alrededor de 12 g/dL, administrando si es preciso
transfusiones de sangre; ambiente trmico en el lmite inferior del rango de
temperatura neutra; uso de camas oscilantes; y dar cafena citrato endovenosa a
una dosis inicial de 20 mg/kg y, posteriormente, a 5 mg/kg cada 24 horas,
conservando unos niveles sricos de 10-20 g/mL. En cuanto al soporte
ventilatorio para las apneas, puede establecerse una CPAP nasal (5-7 cm H2O de
presin), y aadirse ventilaciones de rescate (nIPPV), idealmente sincronizadas
(sIPPV nasal); se ajustar la FiO2 a la mnima necesaria para mantener la PaO2
en valores normales (por pulsioximetra, el rango de referencia es una saturacin
de 85-93%).
Persistencia del ductus arterioso. Anatmicamente puede tardar semanas en
cerrarse, pero lo importante es su cierre funcional y conseguir evitar una
repercusin hemodinmica. El tratamiento conservador consiste en la restriccin
de lquidos, el uso de diurticos y el soporte ventilatorio para mantener el
reclutamiento alveolar y disminuir la derivacin izquierda-derecha a nivel ductal,
adems de tratar otras alteraciones que pueden estar presentes como la acidosis
y la anemia (mantener la hemoglobina por encima de 12 g/dL). Si el ductus es
hemodinmicamente significativo, se utiliza una tanda de indometacina (inhibidor
encuentra por debajo del P10 para su edad gestacional se considerara como
asimtrico.
Clsicamente el factor que determina la falta de crecimiento comienza en el primer
trimestre en el simtrico y en el tercero en el asimtrico. El PEG delgado es ms
susceptible a la hipoglucemia en el periodo neonatal, mientras que el PEG
delgado y corto presentar con mayor frecuencia talla baja en la edad adulta;
adems, pertenecer a un grupo u otro podra implicar una respuesta diferente a la
terapia con GH.
EPIDEMIOLOGA
Los nios pequeos para su edad gestacional representan un 3-5% de la
poblacin. El grupo ms numeroso dentro de ellos es el que slo se ve afectada la
talla (2,4%), 1,6% son los que tienen afectado nicamente el peso y el 1,5% es el
grupo de peso y talla bajos.
ETIOLOGA
El aporte de nutrientes en el feto depende entre otros del estado nutricional y
salud de la madre, del desarrollo de la placenta y del flujo fetoplacentario. En
nuestro medio se estima que 1 de cada 10 gestaciones puede cursar con retraso
en el crecimiento fetal. Se han descrito como factores implicados en la patogenia
del PEG causas maternas, placentarias y fetales pero en la mayora de las
ocasiones la causa no est clara. En la mitad de los casos parecen verse
implicados factores maternos destacando en los paises desarrollados la
importancia de la HTA grave gestacional y el antecedente de hijo previo PEG.
Destacamos como causa prevenible y evitable en la que se puede incidir en
atencin primaria el tabaquismo materno. Las causas fetales suponen un 15% del
total y en general suelen ser ms graves y de peor pronstico ( a destacar las
causas genticas)
FISIOPATOLOGA
La hiptesis que se postula es que en periodos crticos del desarrollo fetal
condiciones desfavorables que implicaran un estado de desnutricin en el feto,
inducen una programacin adaptativa preservando el desarrollo cerebral a
expensas de otros rganos o tejidos, como hgado, msculo y tejido adiposo que
son los principales reguladores del metabolismo hidrocarbonado. Se produce un
estado de resistencia hormonal mltiple destacando la resistencia en los ejes
somatotropos, insulina/IGF-1 en la etapa prenatal y GH/IGF-1 en la vida postnatal.
Otros:
PRONSTICO
La mortalidad perinatal en los nios PEG es de 10-20 veces mayor que en los
nios con un peso adecuado para su edad gestacional. Las causas de esta
morbimortalidad se debe principalmente a las consecuencias de la hipoxia y
anomalias congnitas. Presentan con mayor frecuencia policitemia,
hiperbilirrubinemia e hipoglucemia
TRATAMIENTO
BIBLIOGRAFA
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