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INTRODUCCIN

En el presente seminario los temas a considerar son un desafi clnico actual de la


Medicina Perinatal. Recin nacido prematuro y bajo peso
La mayor parte de las muertes neonatales ocurren en recin nacidos prematuros,
y la prematuridad es un factor de alto riesgo de deficiencia y discapacidad, con sus
repercusiones familiares y sociales.
Existe un aumento de la tasa de prematuridad en los pases desarrollados, que
refleja no solo el aumento de la tasa de incidencia, sino tambin los cambios en la
prctica asistencial a estos neonatos, con avances de los cuidados obsttricos y
neonatales, que permite la supervivencia de neonatos cada vez ms inmaduros.

La situacin en los pases en desarrollo es muy diferente, con tasas de


prematuridad, bajos pesos al nacimiento y mortalidad neonatal elevada, en
relacin con la patologa nutricional e infecciosa de la poblacin. Las medidas
sanitarias estarn dirigidas a detectar y controlar las gestaciones de riesgo, evitar
la infeccin perinatal y proveer reanimacin neonatal bsica. Otras medidas
asistenciales avanzadas son ineficaces para mejorar la morbimortalidad neonatal.
La identificacin de los nios pequeos para su edad gestacional (PEG) es
importante porque presentan un mayor riesgo de morbimortalidad perinatal, y de
enfermedad cardiovascular en la edad adulta.

PREMATURIDAD
El comit de expertos de la OMS defini al prematuro como: recin nacido de
peso inferior a 2.500 g y nacido antes de la semana 37 de gestin (259 das).
Alrededor del 8% de los RN vivos son pretrmino, pesando aproximadamente la
mitad de ellos menos de 2.500 g (prematuros) y el resto ms de esta cantidad (RN
pseudotrmino).
En la prctica actual, los trminos de prematuro y pretrmino se confunden y se
hacen sinnimos, dando preferencia a la edad gestacional, ya que la inmadurez va
ms ligada a la edad gestacional que al peso de nacimiento.
La importancia de la edad gestacional para el cuidado y pronstico de la
prematuridad ha motivado la distincin entre:
a) Pretrmino moderado, entre 31-36 semanas, con mortalidad baja, ya que las
tcnicas habituales de tratamiento son efectivas en la mayora de las ocasiones.
b) Pretrmino extremo, de menos de 31 semanas (con un peso en general inferior
a 1.500 g), tambin llamados RN de muy bajo peso o RNMBP: en ellos es
necesaria la aplicacin de mtodos teraputicos ms especficos, las
complicaciones son frecuentes y su mortalidad y morbilidad son an elevadas.
Dentro de este grupo, los pretrmino muy extremos, con edad gestacional inferior
a las 28 semanas y peso generalmente inferior a 1.000 g (RN de extremado bajo
peso o RNEBP), son tributarios de cuidados muy especiales y su morbimortalidad
sigue siendo muy elevada, aunque con tendencia descendente.
Segn datos de la Sociedad Espaola de Neonatologa, la supervivencia al alta
va desde un 8% para los prematuros de 400-500 g de peso hasta un 80% para los
de 900-1.000 g, y las secuelas tienen relacin inversa con la edad gestacional.
Por ello, actualmente se considera como lmite de viabilidad 500-600 g al
nacimiento y edad gestacional de 23-24 semanas, aunque hay excepciones, sobre
todo en lo que se refiere al peso.
ETIOPATOGENIA
Como causas conocidas de prematuridad destacan:
a) Enfermedades maternas generales como infecciones graves, nefropatas,
cardiopatas, hepatopatas, anemias, endocrinopatas.
b) Afecciones obsttricas y ginecolgicas: multiparidad, infertilidad previa,
incompetencia cervical uterina, mioma uterino, hidramnios, traumatismos durante
el embarazo, ruptura prematura de membranas, corioamnionitis, placenta previa,

desprendimiento precoz de placenta y otras alteraciones placentarias; edad


materna inferior a 16 aos o superior a 40.
c) Causas sociales: bajos recursos socioeconmicos, trabajo corporal intenso,
tabaquismo, alcoholismo y otras drogodependencias, traumas psquicos y
alimentacin deficiente.
d) Causas fetales: gemelaridad (la fecundacin in vitro es una de las primeras
causas de embarazos mltiples y la gemelaridad es responsable de un 20% de los
casos de prematuridad), malformaciones congnitas,cromosomopatas.
e) Causas yatrognicas: induccin precoz del parto o cesreas electivas por
enfermedades maternas generales (diabetes, toxemia), por mala apreciacin de la
edad gestacional (sospecha de postmadurez) o por problemas fetales
(eritroblastosis, hidrops fetal, prdida del bienestar fetal). Queda un grupo de
causa desconocida, entre los cuales destaca el parto prematuro habitual en
mujeres sanas, relacionado con falta de incremento del volumen minuto cardiaco,
de manera que el aumento del ejercicio fsico puede precipitar el parto. El carcter
familiar se observa a menudo y hay cierto predominio de los prematuros del sexo
femenino y del grupo sanguneo B.
Los distintos factores citados actan principalmente acortando la duracin del
embarazo, pero pueden tambin dificultar la nutricin, el crecimiento celular y
lesionar directamente al feto. ste podr sufrir, adems, agresiones secundarias a
su mayor vulnerabilidad durante el parto y en los primeros das de vida, sobre todo
si la asistencia no es apropiada. La consecuencia final es una inmadurez de todos
los rganos y funciones, lo que condiciona una expresin clnica especfica y
complicaciones inmediatas o tardas, seguidas ocasionalmente de secuelas.

CLINICA:
A continuacin se citan las alteraciones ms frecuentes a las que se enfrenta el
prematuro, las cuales deben ser diagnosticadas con premura y as tratarlas de la
manera ms precisa, adecuada y ptima.
Control trmico:
A su llegada a la unidad de cuidados intensivos, todo prematuro, sin importar su
peso, se debe colocar en una incubadora, debido a su pobre autorregulacin
trmica y a su gran superficie corporal. La incubadora nunca debe estar apagada y
su temperatura se mantiene segn las necesidades del recin nacido, como

promedio entre 32 y 32.5C, vigilando que la temperatura del neonato se


mantenga en el rango de 36.5C a 37C axilar.
La hipotermia puede ocasionar en el beb hipoglucemia, acidosis metablica y
paro respiratorio generalmente irreversible. La hipertermia conduce a la
hipoglucemia, acidosis metablica, deshidratacin y convulsiones.
Control hidroelectroltico
En las mejores condiciones el prematuro debe permanecer en ayuno durante 24
horas para evitar el inminente y grave riesgo de enterocolitis necrosante. En los
neonatos en quienes por alguna causa no se puede iniciar la va oral, es
indispensable el aporte de lquidos y electrlitos y se recomienda que:
a) en mayores de 1 500 g, el da 1 se administren 65 ml/kg/da,
b) si el peso es de 1 200 g a 1 500g, la cantidad del primer da sea de 80 ml/kg/da
y
c) los de menos de 1 200 g reciban el primer da 100 ml/kg/24 h. A partir del
segundo da los requerimientos hdricos se estiman de acuerdo con la siguiente
frmula:
Ingreso Egreso + Diferencia de peso + Egresos = ml totales/kg/da

En los recin nacidos menores de 29 semanas o con peso menor de 1 000 g, no


se agrega potasio en el segundo da de vida extrauterina (VEU) por el riesgo de
hiperpotasemia no oligrica.
Se consideran situaciones especiales como la restriccin de lquidos y electrlitos
indicada por alteraciones respiratorias o cardiovasculares; o bien, la reposicin
extra de prdidas insensibles (por evaporacin) ya sea por fototerapia o cunas
radiantes, a razn de 10 y 15 ml/kg respectivamente.
Las soluciones a emplear se mencionan en el cuadro 5-1. Se administran por vena
perifrica (siempre y cuando la concentracin de glucosa de las soluciones no sea
mayor al 12.5%).

Vigilancia metablica
Glucemia: Dadas sus bajas reservas de glucgeno y la consecuente tendencia a
la hipoglucemia, es importante tomar una glucometra a todo prematuro a su
llegada a la unidad y posteriormente con un intervalo de seis horas hasta que se
obtenga constancia de estabilizacin. Toda glucometra menor de 40 mg/dl es
anormal y se debe considerar de inmediato iniciar el tratamiento a la mayor
brevedad.
Bilirrubinemia: Debido a su inmadurez heptica fisiolgica exacerbada por la
premadurez es muy probable que se requiera tratamiento temprano en caso de
hiperbilirrubinemia, por lo cual se vigila la bilirrubina srica cada 12 a 24 horas,
segn sea necesario, en especial durante los primeros das de vida.
Es preciso recordar que siempre debe constatarse el grupo y Rh de la madre y del
neonato, as como protenas sricas, ya que cifras inferiores a 2.5 mg de albmina
son de alto riesgo. El 60 a 70% de los prematuros presenta ictericia, casi siempre
multifactorial.
Electrlitos sricos: Ya que el recin nacido de pretrmino tiene bajas reservas
corporales seas de calcio, sobre todo aquellos con antecedentes de sufrimiento
perinatal (asfixia, distocia, sepsis o dificultad respiratoria), se debe vigilar el calcio
srico en las primeras 24 horas de vida para detectar temprano la hipocalcemia.
As tambin se observan los niveles sricos de sodio, potasio y cloro dada su alta
labilidad para las alteraciones electrolticas (inmadurez renal).
Hematcrito: Al ingreso del neonato a la unidad de cuidados intensivos, se
determina un hematocrito central, posteriormente se sigue con un intervalo de
ocho a 12 horas segn sea necesario. Esto es con la finalidad de detectar anemia
o policitemia lo ms temprano posible, ya que ambas requieren tratamiento
especfico, segn la repercusin clnica.

Vigilancia para evitar infeccin: En todo prematuro con antecedentes importantes


como ruptura de membranas (por ms de ocho horas), trabajo de parto
prolongado, parto sptico o fortuito, fiebre o infeccin materna o procedimiento
invasivo, se recomienda:
Biometra hemtica completa
microeritrosedimentacin globular (MESG)
Estudio de lquido cefalorraqudeo
Protena C reactiva (PCR)
Gram de lavado gstrico
Estudio de la placenta
Hemocultivo
Tele de trax
Interleucina
Procalcitonina
Se inicia la proteccin especfica con el esquema de antibiticos ms adecuado
segn cada caso en particular, segn las cepas y sensibilidad de cada centro. Con
cobertura para Gram positivos y negativos.
Aspectos nutricionales:
Desde la semana 34 debe recomendarse con oportunidad el ensayo de la succin
no nutritiva (chupn) varias veces al da para que el beb no pierda y adquiera el
reflejo de succin. La alimentacin inicia en cuanto las condiciones del prematuro
lo permitan, casi siempre debe aplicarse la alimentacin forzada. La alimentacin
temprana promueve el crecimiento de la clula gastrointestinal por efecto trfico
directo, hay elevaciones significativas de enteroglucagn, gastrina, pptido
inhibitorio gstrico en el plasma. Se ha demostrado que la mielinizacin es ms
rpida y otro efecto de la alimentacin temprana es la menor frecuencia de
ictericia.
Para lograr un adecuado incremento ponderal se procura que la cantidad total de
caloras proporcionadas sea en el rango de 110 a 130 caloras/kg/da, respetando
el volumen de 150 ml por kilo al da.

La va de administracin del alimento es la sonda bucogstrica (debido a las


alteraciones en la succin, deglucin, reflujo, etc.), y se da en general a los
neonatos de menos de 34 semanas de edad gestacional. La tcnica es por medio
de la administracin intermitente cada tres horas exclusivamente por gravedad al
final de la primera semana.
Es necesario cambiar la sonda de alimentacin como mnimo cada 24 horas.
En cuanto al tipo de leche, lo ms recomendable e ideal es la del seno materno
(0.7 caloras/ml); existen frmulas artificiales especiales para prematuros (0.8
caloras/ml), cuyas protenas estn hidrolizadas (Pregestimil), aunque sujetas a
disponibilidad.
Asimismo se encuentran frmulas de vaca propias para prematuros (0.83
caloras/ml).
El esquema de alimentacin se elabora de acuerdo con el peso, pero debe
tenerse en mente que los grandes volmenes y altas osmolaridades pueden
propiciar enterocolitis necrosante. En revisin efectuada por el personal docente
del Departamento de Neonatologa del Hospital Universitario Dr. Jos Eleuterio
Gonzlez, se han considerado las siguientes ventajas del esquema propuesto en
los prrafos anteriores: a) hay una dieta absoluta durante 24 a 48 horas, segn el
caso; b) se busca la uniformidad de acuerdo con el peso; c) se ofrece menor
volumen los primeros tres das de vida; d) fcil de administrar por parte de
enfermera; lo mismo que e) fcil de recordar para el mdico; y, por ltimo, f) el
ms pequeo llega a requerimientos antes que el ms grande (cuadro 5-2).

A partir del sptimo da se cambia la frmula a dilucin normal y se valora la


fortificacin despus de 24 horas. Si se utiliza sonda transpilrica se administra en
instilacin continua, si es bucogstrica se da en bolos cada tres horas. Cuando el
peso es de 1 500 g se inicia con la centsima parte de su peso. Si el peso es de 1
500 g, pero con antecedente de asfixia, hipoxia, cateterizacin umbilical o ECN, se
utiliza el esquema del cuadro 5-2, sin importar el peso.
Debe recordarse que es necesario administrar una infusin concomitante de
lquidos intravenosos para asegurar un aporte adecuado de lquidos de
mantenimiento, cuya velocidad de infusin disminuye a medida que aumenta la
cantidad de alimentacin enteral.
Adems, es indispensable considerar la nutricin parenteral total (NPT) cuando se
presente ayuno prolongado (ms de 48 a 72 horas).
En un estudio recientemente realizado en el Hospital Universitario Dr. Jos
Eleuterio Gonzlez se concluy que el inicio de la alimentacin por succin en el
recin nacido prematuro con peso menor de 1 800 g o mayor de 34 semanas de
gestacin no afecta la ganancia de peso, al contrario, el incremento ponderal es
ms rpido que con la sonda orogstrica; de hecho, los neonatos se vuelven ms
capaces de coordinar la succin, deglucin y respiracin. Esto permiti acortar el
tiempo de internamiento y los costos para la institucin.
Suplementos calricos
En situaciones especiales en las que se requiera incrementar el aporte calrico y
esto no sea posible (debido a restriccin de lquidos o incremento lento y
progresivo de la alimentacin entrica) se dispone de varios preparados
comerciales que se pueden usar sin aumentar la carga osmtica o mineral de la
dieta. En el caso de la fuente de grasas, se dispone de los triglicridos de cadena
media (MCT oil r) que no requieren la accin de sales biliares o de lipasa
pancretica para su absorcin y proporcionan 7.7 kcal/ml y se administran a razn
de 1 a 2 ml/kg/da, repartidos en las tomas de frmula lctea.
Existen tambin fortificadores de leche humana, que tienen un aporte calrico de 2
kcal/30 ml en 100 ml de leche humana y 4 kcal/30 ml en 50 ml de leche humana,
ambos en presentacin de sobres de 2 gramos. Esta leche debe ser refrigerada
por un periodo no mayor de 24 horas.
Suplementos vitamnicos y minerales
Una vez obtenida una adecuada tolerancia a la dieta, al octavo da, se aaden
suplementos vitamnicos liposolubles que por lo general se degradan por la
esterilizacin como la vitamina A (1 000 UI), vitamina D (400 UI) con lo cual

prevenimos el raquitismo y vitamina C (35 mg). Al dcimo da de vida se


suplementa la dieta con vitamina E en dosis de 25 UI por da (1 UI = 1 mg),
durante 10 das con el fin de proporcionar efecto protector antioxidante de las
membranas celulares, en especial de los glbulos rojos, evitando as la lisis de
stos al administrar el hierro.
Una vez que se concluya el esquema de vitamina E se aaden 2 mg/kg/da de
hierro elemental a la dieta en forma de Ferr-In-Sol (1 gota = 1 mg) para prevenir la
anemia de la premadurez por deficiencia de hierro.
Registro de crecimiento y desarrollo
Se lleva un registro estricto de la cantidad total de lquidos y caloras ingeridos en
una hoja especial (hoja de registro metablico), donde tambin se consigna
grficamente el incremento ponderal. Si todas las condiciones de alimentacin y
de suplemento calrico se cumplen, se espera un incremento ponderal diario
aproximado de 15 a 20 g. Tambin se debe tener un registro antropomtrico, que
incluya el peso y la talla (una vez por semana) y el permetro ceflico (diario).
Cuando menos una vez por semana se realiza una biometra hemtica con
reticulocitos, para detectar temprano la anemia de la premadurez (y se verifican
los resultados con las cifras de normalidad segn los valores estndar
correspondientes al peso al nacer) para decidir si amerita transfusin sangunea,
lo cual slo se hace en caso de que el neonato presente repercusin
hemodinmica o no haya incremento ponderal.
A fin de prevenir el raquitismo es preciso vigilar las pruebas funcionales hepticas
(PFH), calcio y fsforo sricos.
Cuando el recin nacido alcanza el peso de 1.8 kg debe iniciarse la alimentacin
intermitente o alterna por succin y se vigila su tolerancia; si no hay problemas,
despus se permite la ingesta a libre demanda por succin en todas las tomas.
Asimismo, se inicia la vigilancia de la autorregulacin trmica, se apaga la
incubadora y luego se traslada a una cuna abierta; es importante recordar no
realizar ambos procedimientos a la vez.
Medidas generales
El diagnstico de la apnea y su causa se deben considerar siempre, para
proporcionar el manejo oportuno con xantinas, estimulacin propioceptiva o
intubacin.
Cuando la condicin general del neonato lo permita se le da un bao diario, con el
cuidado de mantener una temperatura ambiental apropiada.

El prematuro no debe estar arropado en exceso, ya que la incubadora lo mantiene


eutrmico, adems de que es imperativa una estricta vigilancia del personal de
enfermera.
Cuando se requiere trasladar al recin nacido a otro lugar fuera de la unidad (p.
ej., para estudios diagnsticos), se realiza en la incubadora de transporte. Al tomar
muestras de sangre, se procura evitar hasta donde sea posible la puncin de los
vasos femorales.
Antes de revisar al neonato siempre se deben asear las manos hasta los codos
con agua y jabn, en la actualidad se utiliza una espuma a base de alcohol etlico
al 65%, adems de portar una bata limpia.
Se debe procurar una ntima relacin entre padres e hijo para fomentar un ncleo
familiar adecuado, y que tanto ellos como el personal mdico y de enfermera
brinden estimulacin adecuada, ya sea visual, tctil o auditiva para un desarrollo y
crecimiento integral del prematuro.
Una vez alcanzado un peso apropiado (ms de 1.8 kg) con curva ponderal en
ascenso, tras asegurarse una tolerancia adecuada a la dieta por succin y cuando
el paciente mantiene su autorregulacin trmica, cabe considerar que el neonato
deje la unidad de cuidados intensivos, esto despus de realizar pruebas de
potenciales evocados visuales y auditivos.
El mdico debe verificar que sus inmunizaciones estn acordes a su edad
cronolgica habitual: DPT y contra Hemophilus influenzae, con excepcin de la
vacuna Sabn oral, que debe administrarse al ser dado de alta del hospital. En
cuanto la vacuna contra hepatitis B, si la madre es negativa, debe administrarse
una vez que el neonato pese ms de 2 kg o tenga ms de dos meses de edad. Si
la madre es positiva el recin nacido debe recibir inmunoglobulina contra la
hepatitis B (IGHB) en el transcurso de las 12 horas siguientes al nacimiento junto
con la vacuna antihepatitis B (en sitio diferente) a la dosis apropiada. Cuando se
desconoce el estado de la madre debe tratarse como si fuera positiva. En un
escenario ideal, debe darse proteccin mensual durante los meses de septiembre
a diciembre contra el virus sincitial respiratorio, con Palimizumab.
Los prematuros que desarrollan enfermedades respiratorias crnicas deben ser
vacunados anualmente contra la influenza durante el otoo una vez que hayan
cumplido los seis meses de edad. La funcin de la unidad no termina ah, el xito
depende del seguimiento a largo plazo del paciente con el programa El control del
nio sano a travs de la consulta externa.

Algunos conceptos sobre el prematuro tardo


El prematuro tardo es todo neonato de 34 a 36 semanas de gestacin. En la
prctica peditrica, los prematuros tardos despiertan un inters creciente; sola
considerarse que eran funcionales a trmino y las decisiones teraputicas se
ajustaban a esta situacin. No obstante, este patrn prctico no est basado en
datos validados y la experiencia clnica indica que esta prctica puede ser de alto
riesgo. Casi todos los resultados clnicos analizados demostraron:
Gran inestabilidad en el control trmico.
Dificultad en la alimentacin.
Hipoglucemia.
Dificultad respiratoria: retencin de lquido pulmonar, enfermedad de membrana
hialina e hipertensin pulmonar.
Ictericia temprana.
Sepsis latente.
Necesidad de infusiones venosas ms frecuentes.
Bradicardia.
Retraso del crecimiento.
Alteraciones del comportamiento e interaccin social.
Retraso del alta.
Todo lo anterior repercute en un aumento exponencial en los costos hospitalarios
y, ms importante an, se incrementa la morbiletalidad de esta poblacin.

COMPLICACIONES
- Respiratorias: La funcin pulmonar del pretermino esta comprometida por
diversos factores entre los que se encuentran la inmadurez neurolgica central y
debilidad de la musculatura respiratoria , asociada a un pulmn con escaso
desarrollo alveolar, dficit de sntesis de surfactante y aumento del grosor de la
membrana alveolocapilar. La vascularizacin pulmonar tiene un desarrollo
incompleto muscular arteriolar de menor grosor y disminucin del nmero de
capilares alveolares. Por ltimo existe una probable hiposensibilidad de

quimiorreceptores responsables del servocontrol. La patologa respiratoria es la


primera causa de morbi-mortalidad del pretermino y viene representada por:
Sndrome de distrs respiratorio del recin nacido (SDRRN), enfermedad
pulmonar crnica (EPC), neumotrax, neumomediastino, enfisema intersticial,
neumona congnita, hipoplasia pulmonar, hemorragia pulmonar, apnea.
- Cardiovasculares: ductus arterioso persistente (DAP), hipo e hipertensin,
bradicardia.
- Hematolgicas: anemia, ictericia, hemorragias, CID, dficit de vitamina K,
hydrops.
- Gastrointestinales: enterocolitis necrotizante.
- Metablico-endocrino: hipocalcemia, hipo e hiperglucemia, acidosis metablica
tarda, hipotermia, estado eutiroideo con T4 baja.
- SNC: La inmadurez es la constante del SNC del pretermino, que afecta a un
sistema con escasa capacidad de adaptacin postnatal por tener una cronologa
madurativa relativamente fija. La estructura anatmica esta caracterizada por la
fragilidad de la estructura vascular a nivel de la matriz germinal casa migracin
neuronal, pobre mielinizacin de la sustancia blanca y crecimiento exponencial de
la sustancia gris:
Hemorragia intraventricular, leucomalacia periventricular, encefalopata hipxicoisqumica, convulsiones, retinopata, sordera, hipotona.
- Renales: hipo e hipenatremia, hiperpotasemia, acidosis tubular renal, glucosuria
renal, edema.
- Otros: infecciones.

DIAGNSTICO DEL PREMATURO


Es necesario atender diferentes aspectos diagnsticos:
a) Diagnstico clnico de prematuridad, que se fundamenta en el peso, la edad
gestacional y los sntomas descritos; se utilizan tablas de desarrollo (Capurro,
Ballard, etc.), as como varios rasgos clnicos para evaluar la edad gestacional.
b) Diagnstico del grado de prematuridad en funcin de su edad gestacional y
su peso:

A. PREMATURO LIMITE (34-36 semanas y 6 das): Este grupo de recin nacidos


suele presentar peso de nacimiento entre 2.500 y 3.200 g.
B. PREMATURO MODERADO (32-33 semanas y 6 das): Suelen presentar un
peso de nacimiento entre 1500 y 2500 g.
C. PREMATURO EXTREMO (menor de 32 semanas): Los recin nacidos de este
grupo suelen presentar pesos inferiores a 1500 g.
c) Diagnstico etiolgico, mediante la anamnesis familiar e historia obsttrica.
d) Diagnstico de las posibles complicaciones, buscando con especial inters:
membrana hialina, sufrimiento cerebral, hiperbilirrubinemia, tendencia hemorrgica
(intracraneal, pulmonar), e infeccin, cuya presencia modificar tanto el pronstico
inmediato como el lejano y el tratamiento.
e) Diagnstico diferencial, que se plantear ante todo con los enanismos en la
edad neonatal, en especial los llamados intrauterinos y esenciales, los RN de bajo
peso y el RN a trmino lmite con edad gestacional de 37-38 semanas y peso al
nacer de 2.500 a 3.000 g. stos llegan a comprender el 16% de los RN vivos y,
aunque se definen como nios a trmino, presentan algunos desrdenes
funcionales: mal control de la temperatura corporal, dificultad de succin, prdida
de peso prolongada, hiperbilirrubinemia y distrs respiratorio (la enfermedad de la
membrana hialina aparece en un 8% de los nios con 37-38 semanas de
gestacin, si nacen por cesrea, y en menos de un 1%, en partos por va vaginal).

PRONSTICO
Es difcil sentar el pronstico de un prematuro. No es prudente establecerlo hasta
el cuarto da de vida o ms tardamente en los prematuros extremos. La
mortalidad sigue siendo elevada en los pacientes de menor edad gestacional,
aunque tambin depende de los recursos y la experiencia de los equipos
asistenciales. Como referencia, segn los datos de prematuros espaoles
menores de 1.500 g, la mortalidad en el 2006 fue del 49% para los prematuros de
25 semanas, del 37% para 26 semanas, del 19% para 27 semanas, del 13% para
28 semanas y del 6%, posteriormente. El pronstico prximo o vital se establece
teniendo en cuenta los siguientes puntos:
a) Etiologa. Los prematuros obsttricos puros, sin factores patolgicos
sobreaadidos, son en general de mejor pronstico.

b) Complicaciones. Siempre lo agravan, en especial los trastornos respiratorios y


neurolgicos.
c) Posibilidades teraputicas. Los medios asistenciales apropiados y los avances
cientficos y tecnolgicos mejoran su supervivencia con el paso de los aos.
d) Peso. La supervivencia en los prematuros de menos de 500 g es muy baja. Los
ocasionales casos que sobreviven, usualmente son retrasos de crecimiento
intrauterinos.
En cuanto al pronstico a largo plazo o funcional, desde el punto de vista
somtico, un prematuro con ms de 2.000 g se recupera dentro del primer ao; si
tiene un peso superior a 1.500 g e inferior a 2.000 g puede tardar dos o tres aos;
los prematuros de 1.000 g a veces no se recuperan hasta los 5 aos, si bien se
considera en general que la poca de catch-up es hasta los tres aos. Sin
embargo, gracias a los continuos progresos en el tratamiento, al mismo tiempo
que disminuye la mortalidad, se consigue una ms rpida normalizacin del nio
prematuro en su desarrollo corporal, valorado en relacin con el peso, la talla y la
morfologa general.
Un deficiente tratamiento motiva una talla corta (hasta un 25% en los menores de
1.500 g), as como deformidades seas de tipo raqutico. Los prematuros
extremos tienen riesgo de presentar secuelas a largo plazo, por lo que deben ser
controlados segn un protocolo de seguimiento de alto riesgo para detectarlas y
tratarlas en lo posible. En nuestro medio presentan secuelas mayores (moderadas
y graves) el 30% de los menores de 25 semanas, el 20% de los de 25 semanas, el
14% de los de 26 semanas, el 9% de los de 27 semanas, el 6% de los de 28
semanas, el 4% de los de 29 semanas y el 2% de los de 30 semanas. El
porcentaje de secuelas puede aumentar al mejorar la supervivencia de los
prematuros ms extremos. Los ex-prematuros tienen tambin un mayor riesgo de
rehospitalizacin sobre todo por problemas respiratorios y de malos tratos.

TRATAMIENTO
Debe comenzar en el momento del parto, seguir durante su traslado y continuar,
siempre que sea posible, en un centro especializado.

Asistencia durante el parto

Siempre que se espere el nacimiento de un nio prematuro deber estar presente


en la sala de partos un equipo especializado (pediatra, enfermera, comadrona,
anestesilogo) entrenado en reanimacin neonatal. La sala deber estar equipada
con el material necesario para la reanimacin (cuna trmica, fuente de oxgeno y
aire ambiente, material para la asistencia respiratoria, para la canalizacin
umbilical y para la administracin de frmacos). Respecto a la viabilidad del
neonato, para una edad gestacional < 24 semanas es tico no iniciar medidas de
reanimacin. Se evitar siempre el trauma qumico por dosis elevadas de
vitamina K, occitcicos, analgsicos, anestesia general y cualquier frmaco con
algn peligro para el RN. Se disminuir al mximo posible el trauma fsico del
parto (cesrea electiva en las presentaciones podlicas o de nalgas, evitar partos
instrumentados) y se recibir al nio con suavidad, envuelto en una bolsa de
polietileno si es un prematuro de extremado bajo peso, o en toalla seca, caliente y
estril, para disminuir el trauma trmico. Aunque no es fcil de compaginar con la
necesidad de reanimacin, la ligadura tarda (30-60 segundos de vida) del cordn
umbilical parece ser beneficiosa como se ha comentado anteriormente, y debera
ser valorada. Se aspirarn las secreciones bucofarngeas si motivan obstruccin
de la va area, y se dar soporte respiratorio si es preciso, teniendo en cuenta
que es prioritaria la ventilacin y que la administracin excesiva de oxgeno es
perjudicial. La valoracin de la puntuacin de Apgar tiene una utilidad limitada para
determinar el grado de depresin en un prematuro y no debe esperarse al minuto
para iniciar las medidas de reanimacin. Finalmente, el nio ser introducido en
una incubadora caliente para su traslado. No se olvidar la administracin de 1 mg
de vitamina K1 y la profilaxis ocular, en sala de partos o, al ingreso, en la unidad
neonatal.

Traslado al centro de prematuros


Una vez superadas las dificultades del parto, la asistencia del nio prematuro,
dada su complejidad, difcilmente se podr realizar adecuadamente en el
domicilio, ni siquiera en una clnica, hospital o maternidad rurales. El ideal es que
anexo a cada maternidad importante exista un centro especializado para la
asistencia de prematuros. En su defecto se enviarn estos nios al centro ms
prximo, con todas las precauciones antes sealadas (asepsia, calor, soporte
respiratorio). Se adjuntar siempre una hoja de traslado completa y una muestra
de 10 mL de sangre materna coagulada. Sin embargo, debe recordarse que el
mejor medio de transporte del prematuro es el tero materno, y por ello debera
trasladarse la gestante al hospital de referencia cuando se reconociera que el
parto prematuro est prximo.

Alimentacin
Requiere una serie de caractersticas especficas dependiendo, no slo de las
necesidades, sino de las peculiaridades digestivas y anatmicas relacionadas
lgicamente con el grado de prematuridad. Los prematuros ms extremos se
benefician de una fase inicial de nutricin trfica entre 3-5 das. Posteriormente se
puede realizar lactancia materna, que se beneficiar de una suplementacin
adecuada con preparados comerciales (fortificantes) que contienen protenas,
hidratos de carbono, calcio, fsforo, sodio, magnesio y algunas vitaminas. La
lactancia artificial se realiza como alternativa cuando la madre no puede o no
quiere lactar a su hijo. En los menores de 1.800 g se preferir una frmula
especfica para prematuros. Cuando el prematuro se alimenta por sonda gstrica,
la orogstrica es preferible sobre la nasogstrica y se mantendr hasta un peso
aproximado de 1.800 gramos y una edad corregida igual o superior a 32 semanas;
mientras se utilice, es conveniente estimular la succin mediante tetina o chupete
durante la toma (succin no nutritiva) y comprobar si hay residuos gstricos antes
de las tomas.

Control de la termorregulacin y medidas generales


Dada la tendencia a la hipotermia del prematuro y tambin la facilidad para la
hipertermia, es importante colocar a estos nios en las condiciones ambientales
adecuadas con cuna trmica o incubadora, cuya temperatura ser variable entre
31 y 36 C, segn el grado de prematuridad, y adems se colocar al prematuro
en un nido para su contencin, para asegurar su confort. Tras la exploracin y
comprobar su estabilidad, puede estar cubierto o tapado, mientras est bien
monitorizado. La temperatura ideal parece ser una temperatura neutra en relacin
con el peso. En la actualidad son tiles las incubadoras con servocontrol de
temperatura por medio de un electrodo cutneo, regulado alrededor de 36,5 C y
en los RN de muy bajo peso las incubadoras de doble pared que alcanzan un
mejor aislamiento trmico. Para el manejo correcto de la incubadora, debe tenerse
en cuenta la conveniencia de mantener una atmsfera hmeda proporcional al
grado de inmadurez. Asimismo, es de gran importancia su limpieza muy
cuidadosa, que debe efectuarse de forma peridica con solucin antisptica y
siempre que haya un nuevo ingreso. Adems de mantener caliente al nio y
posibilitar la oxigenoterapia ambiental, la incubadora permite aislarlo de los dems
nios (profilaxis de infecciones) y visualizarlo completamente desnudo
(observacin precoz de distrs, cianosis, convulsiones).

Los prematuros, en especial los ms extremos y en las primeras horas de vida,


deben ser manejados con mucho cuidado y molestados lo menos posible. Aparte
de pesar, colocar una perfusin endovenosa y monitores de frecuencia cardiaca,
respiratoria y temperatura cutnea, los restantes procedimientos (cultivos,
radiologa) pueden ser pospuestos varias horas hasta la estabilizacin de la
temperatura y respiracin. Las gasometras y anlisis pueden obtenerse en la
primera hora de vida, tras la colocacin de un catter umbilical. La posicin ideal
es en ligero anti-Trendelenburg y decbito prono en prematuros con distrs
respiratorio o alimentacin por sonda gstrica. Al superar estas condiciones y una
vez alcanzados los 1.800 gramos, se acostumbrar a la posicin de decbito
supino, que ser la recomendada al alta. Son vulnerables a la sobrecarga
sensorial, por lo que debern recibir un nmero limitado de estmulos adecuados,
los cuales sern secuenciales. Ello significa que durante la alimentacin puede ser
mejor no hablarle, mirarle o acunarle, dejando estos estmulos para otros
momentos. Tratarn de evitarse ruidos intensos superiores a 45 dB (para el
prematuro puede serlo el simple hecho de cerrar las ventanas de la incubadora sin
delicadeza), manipulaciones bruscas o exceso de luz en la habitacin. De noche
es recomendable disminuir la luz de la misma.
Cuando el nio demuestra intranquilidad tras alguno de estos estmulos
indeseables, puede ser de utilidad el calmarlos con un balanceo suave o
tomndolos en brazos para mecerlos de forma circular, en especial por parte de
los padres. A ser posible, la mayora de manipulaciones (vestirlo, desnudarlo, etc.)
se agruparn a la misma hora, respetando el sueo del nio. Conviene que las
realice la misma persona y se facilitar, tan pronto como sea posible, que la madre
colabore en el cuidado de su hijo para desarrollar imprescindibles estmulos y
lazos afectivos. Una forma ptima de hacerlo es mediante el mtodo canguro. Los
cambios posturales se realizarn coincidiendo con la toma de constantes, cuando
el prematuro no se mueva espontneamente o se le mantenga fijada la posicin
(frulas, sondas) por algn motivo. En estos casos, si es preciso, se valorar la
colocacin de un colchn de agua para reducir las deformaciones posturales de la
cabeza, as como la realizacin de masajes para evitar escaras.
Conviene efectuar un bao rpido diario en agua tibia o la limpieza por partes en
la misma incubadora. Cuando el prematuro se encuentre estable y monitorizado
puede vestirse en la incubadora, abriendo los manguitos.
Con ello se encontrar ms abrigado y perder menos calor con las
manipulaciones. Los objetos que se encuentren en el interior de la incubadora
sern los mnimos imprescindibles (se contaminan con la flora autctona y
vehiculan grmenes) y sern sustituidos con regularidad (chupetes, juguetes,
bolsas de sujecin, ropa de ajuar, ropita del nio). Evitar el chupete durante los

primeros 15 das de vida y, sobre todo, en caso de nios que toman lactancia
materna. Posteriormente, si el nio est ms calmado con l, se permitir su
utilizacin.

Prevencin de las infecciones


Los prematuros tienen una gran susceptibilidad frente a las infecciones por los
motivos ya citados, generalizndose rpidamente, sin dar signos clnicos
evidentes. A menudo vienen sealadas en su comienzo slo por desmejoramiento
del estado general, hipo-hipertermia, aparicin de apneas y prdida de peso. Para
el diagnstico precoz de la sepsis en el prematuro se seguirn las mismas normas
sealadas en los captulos de infecciones neonatales pero, ante la mnima
sospecha de infeccin, se practicarn cultivos y se administrarn antibiticos.
La asociacin ms recomendada es ampicilina + gentamicina cuando la infeccin
es perinatal; cefotaxima o ceftazidima + amikacina ante la sospecha de infeccin
nosocomial, y vancomicina + amikacina cuando hay antecedentes de catteres
endovenosos. De todas formas los antibiticos empricos a utilizar pueden variar
segn la flora ms frecuentemente aislada en la unidad neonatal. Es til el control
srico de niveles de antibiticos, sobre todo en caso de utilizar la gentamicina por
su posible afectacin tica. En general se debe evitar la profilaxis de infecciones
con administracin sistemtica de antibiticos, limitndolos a los casos en que la
infeccin sea muy probable o ya declarada. Tampoco se debe actuar en este
sentido con la administracin sistemtica de gammaglobulina endovenosa.
Un aspecto importante en la lucha antiinfecciosa es rodear al prematuro de un
ambiente asptico; para ello, la medida ms eficaz es la higiene adecuada de
manos y antebrazos antes y despus de manejar cada nio y al dejar su entorno.
Los otros pilares de la prevencin de la infeccin nosocomial son la correcta
manipulacin de las vas centrales, el diagnstico conciso de infeccin y el uso
apropiado de antibiticos.

Control de los trastornos respiratorios y cardiacos


La tendencia a presentar alteraciones respiratorias requiere la vigilancia peridica
de los parmetros gasomtricos durante los primeros das de vida. Pueden
efectuarse gasometras obteniendo muestras por puncin del taln tras arterializar
la sangre capilar (calentamiento del taln durante 5 minutos con agua o gel a 4243 C). El oxgeno se administrar solamente si las gasometras o el pulsioxmetro
lo indican (PaO2< 40 mmHg, saturacin de O2 < 85-88%); en caso contrario, es

suficiente aplicar aire ambiente. Las modernas incubadoras estn bien preparadas
para estos cambios. Se aplicar en atmsfera hmeda (humedad del 60% en los
prematuros de mayor peso, elevndola a medida que el peso disminuye, hasta 90100%) y se vigilar la saturacin de O2 para evitar la hiperoxia (aumenta el riesgo
de retinopata del prematuro, displasia broncopulmonar).
La monitorizacin se hace mediante pulsioximetra y, si es necesario un control
ms ajustado, tambin mediante sensores transcutneos de PaO2. Los
prematuros ms pequeos requieren con frecuencia algn tipo de soporte
respiratorio (CPAP, ventilacin no invasiva, ventilacin mecnica). Es conveniente
no retrasar su aplicacin cuando est indicada, por el fcil agotamiento respiratorio
de estos pacientes.
Crisis de apnea primaria. Suelen ser apneas centrales, y deben ser tratadas con
estimulacin cutnea difusa, lo que es suficiente en el 80-90% de los episodios
apneicos. Todo prematuro que haya presentado una crisis apneica o que pese
menos de 1.800 g debe ser monitorizado. Si con la estimulacin no se inicia la
respiracin, se utilizar, previa aspiracin de mucosidades, la ventilacin con bolsa
y mascarilla. La concentracin de oxgeno ser igual a la respirada por el nio con
anterioridad, debindose vigilar en las apneas prolongadas la presencia de
acidosis para su correcto tratamiento. Si estas crisis son importantes (duracin
superior a 20 segundos, bradicardia inferior a 100 latidos por minuto, cianosis,
acidosis) y repiten dos o ms veces al da, estarn indicadas otras medidas:
mantener la hemoglobina alrededor de 12 g/dL, administrando si es preciso
transfusiones de sangre; ambiente trmico en el lmite inferior del rango de
temperatura neutra; uso de camas oscilantes; y dar cafena citrato endovenosa a
una dosis inicial de 20 mg/kg y, posteriormente, a 5 mg/kg cada 24 horas,
conservando unos niveles sricos de 10-20 g/mL. En cuanto al soporte
ventilatorio para las apneas, puede establecerse una CPAP nasal (5-7 cm H2O de
presin), y aadirse ventilaciones de rescate (nIPPV), idealmente sincronizadas
(sIPPV nasal); se ajustar la FiO2 a la mnima necesaria para mantener la PaO2
en valores normales (por pulsioximetra, el rango de referencia es una saturacin
de 85-93%).
Persistencia del ductus arterioso. Anatmicamente puede tardar semanas en
cerrarse, pero lo importante es su cierre funcional y conseguir evitar una
repercusin hemodinmica. El tratamiento conservador consiste en la restriccin
de lquidos, el uso de diurticos y el soporte ventilatorio para mantener el
reclutamiento alveolar y disminuir la derivacin izquierda-derecha a nivel ductal,
adems de tratar otras alteraciones que pueden estar presentes como la acidosis
y la anemia (mantener la hemoglobina por encima de 12 g/dL). Si el ductus es
hemodinmicamente significativo, se utiliza una tanda de indometacina (inhibidor

de la prostaglandina E) por va parenteral (existen diferentes pautas de dosis e


intervalos).
Un frmaco alternativo es el ibuprofeno por va endovenosa, de efectos similares
pero con menos repercusin a nivel renal, aunque no se conoce su repercusin a
largo plazo. Estn contraindicados si existen hemorragias activas, alteracin renal
o hiperbilirrubinemia. Si no hay respuesta tras 2 tandas de tratamiento y no se
puede retirar el soporte respiratorio, se recomienda la ligadura quirrgica.
Otros tratamientos
Hipocalcemia. Es una situacin metablica prcticamente presente en todos los
prematuros. Se administrarn un mnimo de 40 mg/kg/da de calcio elemental
endovenoso durante los primeros das, lgicamente adecundolo a los controles
de calcemia. Posteriormente, para prevenir la osteopenia del prematuro, aparte de
dar vitamina D3 (400-800 U/da), se indicarn frmulas adaptadas para el
prematuro (que ya contienen altas cantidades de calcio y fsforo) o la leche
materna convenientemente fortificada. La administracin excesiva de calcio
favorece la aparicin de lactobezoar, esteatorrea y nefrocalcinosis.
Anemia. Las transfusiones de sangre son tiles en su tratamiento pero, al deprimir
la respuesta hematopoytica, solamente deben ser empleadas siguiendo un
protocolo transfusional restrictivo. En general son necesarias cuando la Hb es
inferior a 6-7 g/dL con unos reticulocitos por debajo de 100.000/mm3, cuando hay
signos clnicos de anemia an sin patologa subyacente, o Hb inferior a 12 g/dL si
coinciden crisis apneicas, ductus arterioso persistente, sepsis o displasia
broncopulmonar. Es preciso utilizar concentrado de hemates (10-15 mL/kg), a ser
posible procedente de una sola donacin guardada en tres o cuatro bolsas
pequeas, que sern tiles para sendas transfusiones en un mismo prematuro
antes de su caducidad. La administracin de eritropoyetina humana recombinante
asociada a hierro disminuye el nmero de transfusiones pero no reduce la
exposicin a un donante y quizs puede aumentar el riesgo de retinopata del
prematuro. Para rellenar los depsitos y prevenir la anemia ferropnica, a partir de
las 6 semanas de vida es conveniente la administracin de 2-4 mg/kg/da de hierro
por va oral, de preferencia asociado con cido flico.
Hiperbilirrubinemia. Su tratamiento principal es la fototerapia, acompaada de
una buena hidratacin. Dependiendo de la intensidad y la evolucin, puede
valorarse la induccin enzimtica con fenobarbital y seroalbmina. Como gua
para el escalonamiento teraputico se utilizan unas grficas especficas que tienen
en cuenta la edad gestacional, los das de vida y la patologa subyacente o
causante de la hiperbilirrubinemia.

Recin Nacido con Bajo Peso


INTRODUCCIN
La identificacin de los nios pequeos para su edad gestacional (PEG) es
importante porque presentan un mayor riesgo de morbimortalidad perinatal, y de
enfermedad cardiovascular en la edad adulta.
DEFINICIN
El nio pequeo para su edad gestacional (PEG) o SGA (Small for gestational
age) se define como un recin nacido que presenta una longitud y/o peso al
nacimiento < -2 DE o P3 para su edad gestacional. Es importante disponer de
tablas de referencia adecuadas para cada poblacin y sexo, y determinar
adecuadamente la edad gestacional (mediante ecografa en primer trimestre y
F.U.R.- fecha de ltima regla), ya que el diagnstico de PEG implica en algunos
casos un tratamiento determinado y un seguimiento a lo largo de toda su vida.
Los conceptos PEG y CIR se intercalan con facilidad en la prctica diaria. A pesar
de que la mayora de los PEG (> 90%) han sufrido un retraso en el crecimiento
intrauterino y de que los factores implicados en ambos son similares, no deben
confundirse ambos trminos. PEG y CIR no son sinnimos: el crecimiento
intrauterino retardado (CIR) es un concepto dinmico cuya deteccin exige un
seguimiento en el tiempo mediante ecografa y que implica una disminucin en la
velocidad de crecimiento del feto, no alcanzando su potencial desarrollo gentico,
con independencia de que el peso al nacer est o no por debajo de los lmites de
la normalidad para sus estndares poblacionales.
PEG es un concepto esttico que utiliza el peso y/o talla en el momento del
nacimiento. Queda ms clara la diferencia con el nio pretrmino (neonato nacido
antes de la semana 37 de gestacin) y con el recin nacido de bajo peso (peso al
nacimiento menor a 2.500 g). Es interesante diferenciar si el nio PEG es
simtrico o armnico (peso y talla afectados) asimtrico o disarmnico (peso
talla afectados), es decir que sea un nio corto y delgado slo delgado. Se
puede utilizar el ndice ponderal: IP = [(peso/longitud3) x 100], de manera que si se

encuentra por debajo del P10 para su edad gestacional se considerara como
asimtrico.
Clsicamente el factor que determina la falta de crecimiento comienza en el primer
trimestre en el simtrico y en el tercero en el asimtrico. El PEG delgado es ms
susceptible a la hipoglucemia en el periodo neonatal, mientras que el PEG
delgado y corto presentar con mayor frecuencia talla baja en la edad adulta;
adems, pertenecer a un grupo u otro podra implicar una respuesta diferente a la
terapia con GH.
EPIDEMIOLOGA
Los nios pequeos para su edad gestacional representan un 3-5% de la
poblacin. El grupo ms numeroso dentro de ellos es el que slo se ve afectada la
talla (2,4%), 1,6% son los que tienen afectado nicamente el peso y el 1,5% es el
grupo de peso y talla bajos.
ETIOLOGA
El aporte de nutrientes en el feto depende entre otros del estado nutricional y
salud de la madre, del desarrollo de la placenta y del flujo fetoplacentario. En
nuestro medio se estima que 1 de cada 10 gestaciones puede cursar con retraso
en el crecimiento fetal. Se han descrito como factores implicados en la patogenia
del PEG causas maternas, placentarias y fetales pero en la mayora de las
ocasiones la causa no est clara. En la mitad de los casos parecen verse
implicados factores maternos destacando en los paises desarrollados la
importancia de la HTA grave gestacional y el antecedente de hijo previo PEG.
Destacamos como causa prevenible y evitable en la que se puede incidir en
atencin primaria el tabaquismo materno. Las causas fetales suponen un 15% del
total y en general suelen ser ms graves y de peor pronstico ( a destacar las
causas genticas)

FISIOPATOLOGA
La hiptesis que se postula es que en periodos crticos del desarrollo fetal
condiciones desfavorables que implicaran un estado de desnutricin en el feto,
inducen una programacin adaptativa preservando el desarrollo cerebral a
expensas de otros rganos o tejidos, como hgado, msculo y tejido adiposo que
son los principales reguladores del metabolismo hidrocarbonado. Se produce un
estado de resistencia hormonal mltiple destacando la resistencia en los ejes
somatotropos, insulina/IGF-1 en la etapa prenatal y GH/IGF-1 en la vida postnatal.

EVOLUCIN DE LOS NIOS CON BAJO PESO AL NACER

Efectos en el periodo neonatal:

Como consecuencia de la hipoxia y secundario incremento de eritropoyetina,


presenta un mayor volumen de plasma y masa de glbulos rojos circulante,
produciendo mayor viscosidad sanguinea, lo cual exacerba la hipoxia, favorece la
hipoglucemia y aumenta el riesgo de enterocolitis necrosante.
Los nios bajo peso al nacer son ms propensos a presentar hipoglucemia en
ayuno, sobre todo los primeros dias de vida; en estos nios el depsito heptico
de glucgeno est agotado,
no puede suceder la glucogenolisis, principal fuente de glucosa para el nio recin
nacido.
Diversos estudios adems han demostrado que estos nios tienen deteriorada la
capacidad de gluconeognesis, ms probablemente por inactivacin de enzimas y
cofactores que por falta de sustrato. Otro factor que favorece la hipoglucemia es la
disminucin del uso y la oxidacin de cidos grasos libres y triglicridos en
lactantes
PEG, ello tiene consecuencias porque la oxidacin de cidos grasos libres ahorra
el uso de glucosa por tejidos perifricos

Efectos sobre el crecimiento

La mayora de los nios con bajo peso al nacer presentan el denominado


crecimiento recuperador o catch-up, que se define como una velocidad de
crecimiento mayor que la media para la edad cronolgica y sexo durante un
periodo definido de tiempo, despus de una etapa de inhibicin del crecimiento.
Este fenmeno favorece que el nio alcance su canal de crecimiento determinado
genticamente. Esto implica que > 85% de los nios PEG adquieren este
crecimiento en los dos primeros aos de la vida (siendo ms importante los
primeros 2-6 meses).
Entre los factores que favorecen la recuperacin postnatal del crecimiento
destacan el ser nio con bajo peso al nacer asimtrico por restriccin del
desarrollo al final de la gestacin, con mayor afectacin del peso que de la talla y
con un permetro ceflico prcticamente conservado. En el caso del nio con bajo
peso al nacer simtrico en el que la inhibicin del crecimiento se presupone se ha

producido ya desde el primer trimestre de la gestacin, la recuperacin de la talla


es infrecuente y las secuelas neurolgicas suelen ser mayores. El nio PEG que
persiste bajo con ms de dos aos de vida tiene un riesgo aumentado de
presentar talla baja en la edad adulta, de manera que el riesgo es 5 veces mayor
en el que ha presentado peso bajo y 7 veces mayor si ha presentado talla baja.
Aproximadamente el 20% de la poblacin adulta con talla baja fueron nios
nacidos pequeos para su edad gestacional, representando un 8-10% de los nios
PEG. Parece que en los nios PEG que no presentan crecimiento recuperador
existe una alteracin persistente del eje GH IGF. Es necesario evaluar
correctamente por parte del pediatra de atencin primaria la longitud de estos
nios d manera que si confirma que a los dos aos no ha presentado el catch-up
lo debe derivar al endocrinologo pediatra.

Efectos sobre el desarrollo neurolgico y de la conducta:

La talla corta en la edad adulta se asocia con desventajas psicosociales y


problemas del comportamiento, por ello es importante el soporte psicolgico de
estos pacientes. Efectos sobre el metabolismo hidrocarbonado y sistema
cardiovascular:
Estos nios presentan unos niveles elevados de colesterol total y LDL-col, as
como una resistencia aumentada a la insulina. Adems sus cifras de tensin
arterial sistlica son m altos que los nios sin este problema. Por lo tanto el nio
PEG tiene un riesgo aumentado de presentar el Sndrome X (HTA, DM tipo 2,
hiperlipidemia) en el adulto a una edad relativamente joven. Este riesgo es mayor
en el nio con rpida ganancia de peso en los primeros aos de la vida sobre todo
si presenta una distribucin centralizada de la grasa. Es importante la
monitorizacin del peso, talla e ndice ponderal en el nio y adolescente
PEG para prevenir o intervenir precozmente en la obesidad, favoreciendo una
alimentacin sana, la realizacin de ejercicio fsico y hbitos de vida
cardiosaludables.

Otros:

Se ha visto que estos nios presentan una hipersecrecin de FSH, ms


pronunciada en varones. En mujeres puede aparecer una pubarquia prematura y
se asocia con ovarios poliqusticos y ciclos anovulatorios y en varones se asocia
con disminucin del tamao testicular, subfertilidad y mayor frecuencia de
hipospadias y criptorquidia
Entre las complicaciones ms frecuentes del bajo peso al nacer tenemos: estado
fetal intranquilizante, hipoglucemias, hipotermias, distress respiratorio, retraso en
el proceso de aprendizaje, crecimiento y desarrollo, as como secuelas a largo
plazo como la incapacidad fsica y mental que repercuten tambin en el desarrollo
socioeconmico del pas

PRONSTICO

La mortalidad neonatal tiene como factor determinante el dficit de peso en los


recin nacidos, que tienen mayor propensin a infecciones, mayor tiempo de
hospitalizacin y mayores complicaciones neurolgicas y motoras.

La mortalidad perinatal en los nios PEG es de 10-20 veces mayor que en los
nios con un peso adecuado para su edad gestacional. Las causas de esta
morbimortalidad se debe principalmente a las consecuencias de la hipoxia y
anomalias congnitas. Presentan con mayor frecuencia policitemia,
hiperbilirrubinemia e hipoglucemia

Existen algunas condiciones que favorecen el pronstico de los recin nacidos de


bajo peso al nacer, que son: apgar mayor de cinco en el primero y quinto minutos;
uso de corticosteroides en el prenatal; el sexo femenino; la administracin precoz
de surfactante; ausencia de hemorragia intraventricular; ausencia de infeccin
grave; condiciones adecuadas de parto, como nacimiento en hospitales con UTI
Neonatal y reanimacin neonatal en la sala de parto por el neonatlogo.

TRATAMIENTO

El 85-90% de los nios con bajo peso al nacer presentan un crecimiento


recuperador espontneo alcanzando una talla superior a 2DE en el adulto. El
nio que con ms de dos aos no ha presentado este crecimiento se considera
susceptible de tratamiento con hormona de crecimiento biosinttica, que se ha
demostrado eficaz en el incremento de la talla final y adems beneficiosa por sus
efectos cardiovasculares y sobre el metabolismo lipdico e hidrocarbonado.

El objetivo es inducir el crecimiento de recuperacin a una edad temprana,


mantener un crecimiento normal durante la infancia y conseguir una talla adulta
dentro del rango de la normalidad, aunque lo habitual es que no llegue a alcanzar
una recuperacin completa del crecimiento.

El tratamiento con GH parece tener un efecto beneficioso sobre el metabolismo


lipdico, disminuyendo los niveles de colesterol total y LDL colesterol, con la
consecuente disminucin del riesgo aterognico. El terico incremento de la
resistencia insulnica parece no aumentar necesariamente el riesgo de DM tipo 2.
En nios PEG tratados con GH existe una disminucin en la tensin arterial
sistlica y diastlica con respecto a los nios con peso adecuado para su edad
gestacional.

BIBLIOGRAFA
1. Da Silva S, Santos, Leventhal L. Nacimiento de recin nacidos de bajo peso
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3. Cruz-Hernndez M. Nuevo Tratado de Pediatra.

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