Indice:: Introduccion Epidemiologia de La Incontinencia Urinaria La Miccion

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INDICE:
INTRODUCCION
EPIDEMIOLOGIA DE LA INCONTINENCIA URINARIA
LA MICCION
1. Ncleos medulares de la miccin
2. Coordinacin de la miccin
3. Neurorreceptores y neurotransmisores del tracto urinario
INCONTINENCIA URINARIA
1. Mecanismos de continencia
2. Causas de la Incontinencia Urinaria
TIPOS DE INCONTINENCIA URINARIA
1. Incontinencia Urinaria de esfuerzo (I.U. de estrs)
2. Incontinencia Urinaria de urgencia (vejiga inestable)
3. Incontinencia Urinaria mixta
4. Incontinencia Urinaria de causa psicgena
5. Incontinencia Urinaria neurolgica (vejiga neurgena)
A. Incontinencia por lesiones cerebrales
B. Incontinencia por lesiones medulares
B.1. Lesiones medulares altas
B.2. Lesiones medulares bajas
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6. Incontinencia Urinaria por rebosamiento

7. Incontinencia Urinaria por inestabilidad vesical en varones (detrusor inestable en la H.B.P.)
8. Enuresis
9. Incontinencia en personas mayores
DIAGNOSTICO CLINICO
1. Anamnesis general
2. Anamnesis dirigida
3. Exploracin
4. Analtica
5. Exploraciones complementarias
Estudios urodinmicos
QU HACER ANTE LA INCONTINENCIA?
TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA URINARIA
1. Medidas higinico dietticas
2. Tratamiento farmacolgico
Frmacos que disminuyen la actividad del detrusor
Anticolinrgicos
Frmacos que aumentan la resistencia uretral
3. Ciruga
La ciruga en Incontinencia Urinaria de esfuerzo
Ciruga en vejigas pequeas
El esfnter artificial.
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4. Autocateterismo limpio e intermitente

Tcnica
Realizacin prctica. Conceptos
Peligros del autosondaje
Problemas prcticos del autosondaje intermitente
5. Tratamiento funcional
6. Tratamientos paliativos
Sondas permanentes
Colectores de orina
Bolsas de orina
Absorbentes
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INTRODUCCIN
La Incontinencia Urinaria (I.U.) es un sntoma comn que se presenta en diferentes enfermedades,
afectando a todos los grupos de poblacin, edades y a ambos sexos, aunque es ms frecuente en la mujer
que en el hombre. Por su frecuencia, gravedad, connotaciones psicosociales y econmicas, es una de las
patologas ms importantes de nuestra sociedad.
En Espaa, el nmero de personas incontinentes se aproxima a los dos millones, debindose remarcar las
grandes diferencias existentes entre los distintos grupos. Estos colectivos, en muchos casos, corresponden
a sectores sociales, que por s mismos y por las consecuencias de su afeccin, tienden al aislamiento
social. As, mujeres, ancianos, nios y pacientes neurolgicos presentan ante la incontinencia, no slo un
problema mdico y social objetivo, sino tambin un dao importante subjetivo a nivel psicolgico,
suponiendo para la persona que la padece una limitacin severa que afecta de forma permanente sus
actividades.
La nueva concepcin de la salud implica una mayor comprensin de los aspectos sociales, entre los que
tiene especial importancia la informacin, pilar fundamental para la prevencin de enfermedades y la
promocin de estilos de vida sanos. Dentro de esta concepcin la Incontinencia Urinaria ha de pasar de
ser considerada como slo un trastorno del estado de salud a ser considerada como enfermedad en la que
su causa puede deberse a etiologas diferentes.
Actualmente podemos ofrecer solucin a la Incontinencia?. Indudablemente la respuesta es afirmativa,
podemos dar soluciones definitivas en muchas ocasiones bien por los excelentes resultados de los nuevos
frmacos, bien a travs de soluciones quirrgicas y tratamientos paliativos que saquen a los sujetos afectos
del aislamiento social.
La consecucin de este objetivo pasar por la informacin / formacin respecto a la Incontinencia Urinaria
del propio afectado, y de todos los responsables de su estado de salud, partiendo de la inclusin en los
programas de las licenciaturas universitarias de: asistentes sociales, auxiliares, enfermera, farmacuticos,
mdicos y todos los que estn involucrados en los cuidados del incontinente.
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EPIDEMIOLOGA DE LA
En abril de 1995, INDAS decidi encargar un estudio epidemiolgico a una empresa especializada, para
obtener datos fidedignos sobre la poblacin incontinente que pudieran ser extrapolados a la poblacin total
espaola con un alto grado de veracidad.
El estudio fue realizado sobre una muestra representativa de 600 mujeres de edades comprendidas entre
35 y 65 aos, y tuvo una fiabilidad del 95%, lo que nos permite asegurar que los datos que se indican a
continuacin pueden ser extrapolados a la poblacin general.
Los resultados del estudio indican que en Espaa existen ms de 600.000 personas, con edades
comprendidas entre 35 y 65 aos, que han padecido algn episodio de incontinencia en su vida.
Segn estos datos, podemos diferenciar tres grupos de poblacin de mujeres afectadas por incontinencia
entre ligera y moderada, activas, no enfermas y que precisan realizar una vida normal (Figuras 1 y 2, Tabla
1).
Figura 1
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Tabla 1
Una vez conocida la frecuencia de prdidas de los tres grupos de edad, era importante saber cul era la
calidad de vida de estas pacientes y cmo trataban de solucionar su problema para conseguir realizar una
vida normal.
Figura 2
Los resultados indicaron que la mayora de incontinentes utilizan compresas higinicas, siendo sta una
proteccin que no satisface sus necesidades por no ser un producto especfico para absorber orina, con lo
que se ven expuestas permanentemente a sufrir escapes. Esta situacin les produce sensacin de
inseguridad y les obliga a permanecer en sus casas aislndose de su entorno social.
La cantidad de compresas utilizadas depende, lgicamente, de la frecuencia de las prdidas. Las mujeres
con edades comprendidas entre 45 y 55 aos utilizan entre 2 y 4 compresas higinicas por da, mientras
que las mujeres entre 55 y 65 aos utilizan entre 4 y 8 diarias.
Es importante remarcar que la probabilidad de padecer incontinencia urinaria aumenta a medida que se
incrementa la edad.
La incontinencia urinaria se puede curar o corregir. Con los avances actuales es fcil llegar al diagnstico
debindose consultar al especialista que, tras estudiar su caso, le recomendar el tratamiento adecuado.
MADAUS CERAFARM patrocin, a travs de la Universidad Carlos III de Madrid, un estudio dirigido por el
Profesor Flix Lobo y el Dr. D. Jos M Martn Moreno, director de la Escuela Nacional de Sanidad, cuyo
objetivo fue conocer la prevalencia de la incontinencia urinaria en la poblacin no institucionalizada
de ambos sexos, mayores de 65 aos. Para ello se dise un cuestionario que fue cumplimentado, a
travs de entrevistas, por encuestadores profesionales correctamente entrenados. Las principales
dificultades que se encontraron fueron:
La dificultad de categorizacin metodolgica al tratarse de un sntoma y no de una enfermedad.
La tendencia a ocultar la Incontinencia Urinaria. Los incontinentes eluden abordar el tema

"Problema escondido".
Las tasas de respuesta de las personas mayores son bajas y la fiabilidad es menor.
Se intent superar estas dificultades informando previamente a los sujetos seleccionados para el estudio,
solicitando su consentimiento y asegurando el secreto profesional.
El 15,5 % de los individuos encuestados afirman padecer incontinencia. Ello supone que de una poblacin
de mayores de 65 aos, estimada por el Instituto Nacional de Estadstica (1995) en 5.762.000 personas,
880.000 son incontinentes. (Figura 3)
Figura 3
La poblacin de mayores de 65 aos supone el 14,7 % de la totalidad de la poblacin (datos de 1995). El

Instituto de Demografa prevee que antes de una dcada esta poblacin supondr el 17 %
aproximadamente, es decir, siete millones de personas, con lo que la I.U. en mayores de 65 aos no
institucionalizados en Espaa superara el milln de afectados.
La incidencia de la I.U. por grupos de edad evidencia el paralelismo existente entre el incremento de la I.U.
con el incremento de edad. As en el sector comprendido entre 65 y 74 aos sera de 13,3 %, en el de 75 a
84 aos del 16 % y en el de mayores de 84 aos del 26 %. (Figura 4)
Figura 4
Debemos subrayar que estos porcentajes seran mucho mayores en la poblacin institucionalizada en la
que alcanza hasta el 50 %.
El 55 % de los incontinentes refieren deseo previo de orinar antes del escape involuntario de orina, ello
confirma que es la Hiperactividad del Detrusor la principal causa de I.U., tanto en hombres como en
mujeres.
Como desencadenantes en la I.U. de Esfuerzo, la tos supone el 40 % y el ponerse de pie el 28,4 %;
mientras que los estmulos como el agua suele ser el desencadenante en el 45 % de los casos.
El tiempo insuficiente, debido a barreras fsicas o distancia excesiva vendra explicado por la multipatologa
que tiene la poblacin mayor: alteraciones del aparato locomotor, neurolgicas, etc. (es la causa
reconocida como la ms frecuente (el 50% de los incontinentes).
Por definicin, tan incontinente es el paciente que moja 10 ml al da como el que moja 2.000 ml, sin
embargo, sus realidades no son comparables.
La incidencia / prevalencia de la I.U. no nos informa sobre el grado y frecuencia de las mismas; por ello, y a
nivel de aproximacin, tiene inters hacer referencia a las siguientes respuestas del Estudio Madaus:
El 47,5 % tena escapes diarios.
El 54,4 % referan una "Salud percibida" muy mala.
Se aprecia tambin que la incidencia negativa de la I.U. es confirmada por menos del 10% de los
incontinentes; esto es, probablemente, porque hacen responsables de sus dolencias a la presencia de
mltiples enfermedades coincidentes en ocasiones en un mismo sujeto cuyo organismo tiene, adems, las
limitaciones propias de la edad respecto a movilidad, destreza y psique.
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LA MICCIN
La miccin es una funcin del tracto urinario inferior mediante la cual se consigue el vaciado de la orina,
cuando la vejiga ha llegado a su capacidad fisiolgica y las circunstancias sociales y el lugar son
adecuados. En la miccin hay dos fases claramente diferenciadas: la fase de llenado y la fase de vaciado
vesical.
La perfecta coordinacin del detrusor (msculo de la vejiga) y la uretra y de sus respectivas "fuerzas" sern
los responsables de la continencia. (Figura 5)
Figura 5
En la fase de llenado vesical, la vejiga acomoda su tono al aumento continuo y paulatino de orina que le
est llegando a travs de los urteres, actuando como una esfera hueca, de calidad elstica, de conducta
pasiva y no consciente. La uretra mantendr cerrados sus mecanismos de cierre: cuello vesical, esfnter
estriado de la uretra (esfnter externo) y msculo liso de la uretra funcional. (Figura 6)
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Figura 6
En la fase de llenado vesical, el individuo se libera de verter su orina durante un tiempo, que es dependiente
de su ritmo de formacin (diuresis) y de circunstancias sociales.
El ritmo de formacin de la orina (la diuresis) depende de factores individuales, como son los hbitos de
ingesta de lquidos y alimentos, el calor ambiental, el ritmo respiratorio y el ejercicio fsico. Igualmente, la
capacidad vesical vara segn los individuos, considerndose normal entre 350 y 500 ml. Esta capacidad es
menor en los nios y va a estar en relacin con su edad.
El cuello vesical y el esfnter externo de la uretra permanecen cerrados durante la fase de llenado vesical,
mientras que el detrusor se acomoda a su contenido sin que haya un incremento de presin significativo
dentro de la vejiga por el llenado.
Cuando la vejiga alcanza su capacidad fisiolgica y el sujeto no tiene ningn impedimento social, el
momento es el adecuado para producirse la fase de vaciado vesical, el esfnter externo se relaja
voluntariamente, se abre la uretra y se contrae el detrusor al tiempo que se relaja el cuello vesical. (Figura 7)
Figura 7
La miccin es un acto voluntario, fisiolgico, en el que se necesita la coordinacin entre sus protagonistas:
detrusor, cuello vesical y esfnter externo. La uretra relajada permite/conduce el paso de la orina a travs de
ella hasta su meato, vertindola al exterior gracias a la presin que le imprime la contraccin del detrusor.
1. Ncleos medulares de la miccin

La base de toda la dinmica orgnica se apoya en el mecanismo reflejo de estmulo-respuesta transportado
por los nervios y controlado por los ncleos nerviosos, localizados a diferente nivel medular (metmeras). Los
ncleos que controlan la miccin son (Figura 8):
Ncleo Simptico:
Metmeras D 10-L1:
Nervio Hipogstrico
Ncleo Parasimptico:
Metmeras S2-S3-S4:
Nervio Erector o Plvico
Ncleo Somtico:
Metmeras S3-S4:
Nervio Pudendo
Figura 8
El detrusor, gracias a sus fibras elsticas, se acomoda durante la fase de llenado al incremento progresivo
de orina en la vejiga, sin que exista un aumento significativo de la presin, motivo por el cual el sujeto no
nota ninguna sensacin, hasta alcanzar su capacidad fisiolgica de distensin, momento en que la
sensacin de replecin vesical (deseo de orinar) viaja por las vas sensitivas del Nervio Erector o Plvico
hasta las metmeras S2-S3-S4 de la mdula, penetra por las astas posteriores y se dirige al ncleo
parasimptico (situado en el asta intermedio lateral) donde el estmulo produce una respuesta motora, que
sale por las astas anteriores, y por el Nervio Plvico se dirige a la vejiga para contraer al detrusor durante la
fase de vaciado. (Figura 9)
Figura 9
El cuello vesical por la disposicin anatmica de sus fibras y su inervacin simptica (nervio hipogstrico)
hacen que se abra simultneamente a la contraccin del detrusor.
El esfnter externo de la uretra posee fibras de msculo estriado, estando controlado por el sistema nervioso
central a travs del ncleo y nervio pudendo. La actividad del esfnter externo es voluntaria.
Cuando se introduce una pequea cantidad de orina en la uretra posterior, las fibras sensitivas del nervio
pudendo informan a su ncleo situado en el asta anterior, de la que saldrn las rdenes de contraccin del
esfnter, para evitar el escape no deseado de orina.
Estos tres ncleos y nervios medulares han de actuar con sincrona y coordinacin, a fin de que sean
capaces de mantener una correcta actividad en la que cada uno de ellos tenga un orden preciso de
actuacin. Durante la continencia, el simptico ser activado, consiguiendo as el cierre del cuello vesical; el
parasimptico estar inactivo, permitiendo la acomodacin del detrusor al llenado. El pudendo slo se
activar en el momento en que la continencia est amenazada. Se puede decir que el responsable de la
continencia pasiva es el simptico, por su accin no consciente a nivel del cuello vesical; el responsable de
la continencia activa es el pudendo, por accin voluntaria y consciente sobre el esfnter externo, cuando se
tiene la sensacin de miccin inminente.
1. Coordinacin de la miccin
Durante la fase de llenado vesical, el cuello vesical y el esfnter externo permanecern cerrados para evitar
la salida de orina por la uretra. Cuando la vejiga ha alcanzado su capacidad antes de que se contraiga el
detrusor, se relaja el esfnter externo y el cuello se abre simultneamente a la contraccin del detrusor. La
coordinacin de los ncleos medulares la realiza un centro superior, denominado Ncleo Pontino,
autntico ncleo de la miccin. (Figura 10)
Figura 10
Esta coordinacin va a impedir que los ncleos medulares de la miccin acten como centros
independientes. Si esto ocurriera, se producira la contraccin del detrusor estando los esfnteres cerrados
impidiendo la miccin durante la fase de vaciado o, por el contrario, se podran relajar los esfnteres durante
la fase de llenado sin que hubiera contraccin del detrusor, produciendo la incontinencia. Para que exista
esta coordinacin es preciso que todas las estructuras nerviosas responsables de la dinmica miccional
estn integradas.
Se evidencia un claro predominio del sistema nervioso simptico durante el llenado vesical y del
parasimptico en el vaciado. La sincrona se consigue gracias a la regulacin que sobre los ncleos
simptico, parasimptico y pudendo ejerce el ncleo Pontino situado en el mesencfalo, protagonista de la
modulacin y coordinacin de la dinmica miccional.
El ncleo Pontino informa a la corteza cerebral del llenado vesical y la necesidad de miccin se controla por
inhibicin del reflejo miccional hasta que el acto miccional se pueda realizar socialmente. As, cuando las
circunstancias sociales lo impiden, ante el deseo de orinar, nosotros podemos voluntariamente, por control
cerebral consciente, impedir que el detrusor se contraiga, no permitiendo que se produzca el reflejo de la
miccin. Esto se consigue por rdenes cerebrales que llegan al ncleo Pontino, el cual neutraliza los ncleos
medulares. (Tabla 2)
Tabla 2
3. Nurorreceptores y neurotransmisores del tracto

urinario
La transmisin sinptica del sistema nervioso central, perifrico y autnomo est mediada por los
neurotransmisores. Tiene especial relevancia el conocer cules son los neuroreceptores y
neurotransmisores de toda la actividad del tracto urinario inferior con el fin de poder actuar a travs de
frmacos sobre sus disfunciones.
La transmisin sinptica entre las fibras preganglionares y postganglionares, tanto en el simptico como en
el parasimptico, se realiza por medio de la acetilcolina (efecto nicotnico). La neurotransmisin entre los
axones terminales y el msculo liso se vehiculiza por la acetilcolina slo en el parasimptico (efecto
muscarnico) y por la noradrenalina en el simptico.

Para distinguir entre la accin de la acetilcolina a nivel ganglionar y a nivel muscular, se han creado los
trminos de efecto nicotnico (ganglionar) y efecto muscarnico (muscular). A su vez, la respuesta motivada
por la noradrenalina no es siempre la misma, variando en distintos territorios, siendo en unos casos
estimuladora y constrictiva y en otros inhibidora y relajante, achacndose esta diferencia a la existencia de
receptores de distinto signo. (Tabla 3, Figura 11)
Tabla 3
Los receptores, situados en vejiga, cuello y esfnter externo (estriado), son unas estructuras celulares
especficas que se unen a los neurotransmisores e interactan con ellos produciendo la respuesta. En la
vejiga urinaria se han descrito multitud de receptores farmacolgicos, no obstante, los que nos van a
interesar desde el punto de vista de la miccin y la incontinencia urinaria van a ser los receptores
adrenrgicos y los colinrgicos.
Figura 11
La distribucin de los receptores sigue el siguiente esquema:
Los receptores parasimpticos colinrgicos y los beta-adrenrgicos predominan en el cuerpo vesical

donde los alfa-receptores tienen escasa o nula presencia. Los alfa-receptores predominan en la
base, cuello vesical y uretra funcional donde tambin existen, en menor proporcin, receptores betaadrenrgicos y colinrgicos. Los receptores colinrgicos estn presentes en toda la vejiga y la uretra,
pero son especialmente numerosos en el cuerpo vesical. (Figura 12, Tabla 4)
Figura 12
Tabla 4
Inervacin y vas de transmisin de los estmulos y receptores implicados en el mecanismo de la miccin a

nivel del aparato urinario inferior
Figura 13
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La incontinencia es la prdida involuntaria de orina producida en un momento y lugar no adecuados. Este
hecho supone para la persona que lo sufre un problema higinico, social y psquico y una importante
limitacin de su actividad laboral, educacional, familiar e individual.
Este problema, presente en todas las edades y en ambos sexos, tiene una incidencia similar entre nios y
nias, pasando en la madurez a ser mucho ms frecuente en mujeres que en hombres. A partir de los
sesenta y cinco aos la incidencia y prevalencia de la I.U. en la poblacin se incrementa de forma paralela
y acelerada con los aos, tendiendo a igualarse las diferencias existentes entre ambos sexos.
La incontinencia en s no es una enfermedad sino una consecuencia de la alteracin de la fase de llenado
vesical, que se presenta en diversas enfermedades, en la que el paciente refiere - como sntoma - la
prdida de orina, que a su vez, el mdico o la enfermera pueden verificar y objetivarla como signo.
La incontinencia urinaria puede ser:
Un sntoma: el sntoma implica, como refiere el paciente, la prdida de orina.
Un signo: es la demostracin objetiva de la prdida de orina.
Una condicin: es la demostracin urodinmica de la causa.
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La Incontinencia es la consecuencia de una enfermedad y no una enfermedad en ella misma, este hecho
resulta directa e indirectamente negativo para su conocimiento y solucin, ya que la I.U. no es constatada
en ningn registro y, por lo tanto, imposible de individualizar como proceso patgeno. En la actualidad se
est trabajando para que la Organizacin Mundial de la Salud reconozca a la incontinencia como
enfermedad y no como una alteracin del estado de salud que es la circunstancia actual. Ello conllevara
un mejor conocimiento por su difusin, inclusin en programas de docencia universitaria, campaas de
informacin, etc.
La mujer incontinente, el nio que se orina en la cama y el anciano que no puede retener su orina tienen
mucho en comn - a pesar de pertenecer a grupos muy diferenciados -, todos ellos viven con vergenza
esta afeccin que "esconden" y tratan de ocultar y por ello alteran su mundo de relacin y de actividad; es
por lo que nosotros tambin defendemos, desde esta publicacin, que la I.U. sea considerada como
una enfermedad que tiene diferentes causas.
1. Mecanismos de continencia
Para mantener la continencia, la musculatura lisa del detrusor tiene la facultad de adaptarse a un gran
volumen de orina. El esfnter interno evita que salga la orina. Si se ejerce una presin adicional sobre la
vejiga, el esfnter externo y la musculatura estriada del suelo plvico ayudan a mantener la continencia.
Durante la fase de llenado, la presin en uretra es muy superior a la de la vejiga, por lo que la orina
permanece dentro de ella. La Presin de Cierre Uretral positiva (presin uretral menos presin vesical)
permite la continencia durante la fase de llenado. (Figura 14)
Figura 14
Durante la fase de vaciado la presin en la uretra disminuye por relajacin de los mecanismos
esfinterianos. Se contrae el detrusor y se inicia la miccin, ya que la presin de cierre negativa (presin
uretral menos presin vesical) est a favor de la presin vesical. (Figura 15)
Figura 15
2. Causas de la Incontinencia Urinaria

FALLO DEL DETRUSOR (DETRUSOR HIPERACTIVO):
Figura 16
Causas: Hiperactividad del detrusor (contraccin involuntaria del detrusor) (Figura 16)
Hablamos de INESTABILIDAD DEL DETRUSOR si no hay causa neurolgica demostrable
Hablamos de HIPERREFLEXIA si la causa es neurolgica.
FALLO DE LA URETRA:
Figura 17
Causas: (Figura 17)
Alteracin del esfnter externo y de los msculos del suelo plvico (prdida de tono y elasticidad).
Dao neurolgico
Fallo del esfnter interno por relajacin inapropiada o lesin orgnica.
POR COMBINACIN DE LOS MECANISMOS ANTERIORES: (Figura 18)
Figura 18
Para tener una visin global de las causas de incontinencia, desde el punto de vista fisiopatolgico,
podemos hacer las siguientes combinaciones, en dependencia del estado en que se encuentre, por un lado
el detrusor y por otro la uretra: (Tabla 5)
Tabla 5
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TIPOS DE INCONTINENCIA URINARIA

Los distintos tipos de incontinencia urinaria los podemos agrupar en las siguientes entidades, segn sus caractersticas
clnicas y el grupo de poblacin al que pertenecen:
Incontinencia urinaria de esfuerzo (Incontinencia de estrs)
Incontinencia urinaria de urgencia (Vejiga inestable)
Incontinencia urinaria mixta
Incontinencia de urgencia de causa psicgena
Incontinencia urinaria de causa neurolgica (Vejiga neurgena)
Incontinencia urinaria por rebosamiento
Inestabilidad vesical en varones (Detrusor inestable en la HBP)
Enuresis
Incontinencia urinaria en personas mayores
1. Incontinencia urinaria de esfuerzo (I.U. de estrs)

Se caracteriza por estar la prdida de orina asociada a cualquier actividad fsica o movimiento de la persona que la sufre.
Este tipo de incontinencia lo padecen ms de un milln de mujeres en Espaa.
No est asociada al deseo miccional. La paciente no nota ninguna sensacin previa y, al estar realizando una actividad
normal o hacer un esfuerzo, se produce el escape de orina que puede oscilar desde unas gotas a un chorro, dependiendo
del grado de alteracin y de la intensidad del esfuerzo. La risa, el estornudo, la marcha, el deporte y - en ocasiones - el slo
hecho de ponerse en pie, agacharse a coger algo o llevar peso son causa desencadenante de la incontinencia.
La causa de la incontinencia urinaria de esfuerzo est siempre en la uretra. La vejiga no sufre ninguna alteracin y se
acomoda al llenado sin problemas. La uretra es incapaz de mantener los mecanismos de cierre, es incompetente.
Como ya sabemos, la uretra en la mujer es corta y est situada entre la vejiga y los genitales externos. Con el embarazo y los
aos las estructuras del suelo plvico sufren importantes modificaciones, pierden su tensin propia, producindose una
cada de los rganos que soporta como son la vejiga y la uretra.
La prdida de elasticidad y tensin en el suelo plvico aparece y se incrementa tambin con los aos. La cada de vejiga y
uretra, al disminuir el tono de la musculatura perineal, altera sus estructuras y mecanismos que siguen siendo efectivos para
mantener la continencia en reposo, pero no lo son cuando hay que realizar un esfuerzo.
Con la actividad, la tos, la risa y el mismo hecho de levantarse, se produce un aumento de presin en el abdomen que ser
transmitido a la vejiga por ser sta un rgano intraabdominal. Este incremento de presin no es transmitido a la uretra por su
nueva posicin (fuera de la cavidad abdominal) ello ser el factor que desencadene la aparicin de la I.U. (Figura 19)
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Figura 19
En estas pacientes, la uretra suele descender con el incremento de presin abdominal producido por los esfuerzos, y es muy
frecuente que se presenten, adems, prolapsos (descensos) de uretra, vejiga, tero y recto, objetivables a la exploracin
clnica como rectocele, cistocele, ...
Hoy es incomprensible que, para muchas personas, la incontinencia urinaria de esfuerzo sea considerada normal.
Consideran normal que una mujer sea incontinente y est obligada a convivir con su incontinencia, tratando de evitar que
este hecho se manifieste en su ropa, con los medios y luces propios sin ninguna orientacin, ayuda y tratamiento. An es ms
grave cuando en casos severos de incontinencia la mujer no puede intregrarse socialmente y el miedo a estar mojada la
obliga a recluirse en casa.
Cmo pueden tantas mujeres espaolas incontinentes sufrir este problema sin buscar solucin?
Slo podra explicarlo la fuerza de la costumbre y el hecho de ser un "sntoma escondido". Todas las mujeres son
conscientes de la frecuencia de la incontinencia en su sexo, tienen otros casos en su familia o han odo hablar del problema
de amigas y conocidas, llegando a la opinin equvoca de que es un problema normal en las mujeres o que no tiene
solucin. Efectivamente, en otras pocas y hoy en da en sociedades ms atrasadas, no hay solucin para la incontinencia.
Sin embargo, para una sociedad desarrollada como la nuestra es inadmisible asumir la incontinencia sin buscar una
solucin.
La solucin a la incontinencia femenina estar condicionada por las caractersticas personales de la incontinente - como son
la edad, salud mental y limitaciones fsicas-, que pueden hacer imposible una curacin absoluta, pero en ningn caso deben
limitar el planteamiento de otros tratamientos que aunque no eliminan el problema, s lo hagan tolerable.
2. Incontinencia Urinaria de urgencia (vejiga inestable)

Segn la International Continence Society (ICS), el trmino urgencia viene definido por el dolor que tiene el paciente al
aguantarse y/o el miedo de orinarse encima.
La incontinencia de urgencia se define como la prdida involuntaria de orina asociada a un fuerte y repentino deseo de
orinar (necesidad imperiosa), el paciente generalmente tiene consciencia previa y sabe que va a tener una prdida de
orina. La causa es la existencia de la contraccin involuntaria del detrusor (vejiga inestable).
Al contrario de la incontinencia de esfuerzo, la causa est en el detrusor ya que el esfnter es absolutamente normal.
La incontinencia de urgencia puede ser de dos tipos:
INCONTINENCIA DE URGENCIA SENSITIVA

Est originada por impulsos sensitivos muy potentes enviados desde los receptores de tensin/presin
situados en las paredes de la vejiga (sobre oferta de impulsos aferentes de necesidad de orinar).
INCONTINENCIA DE URGENCIA MOTORA

Originada por un fallo en la inhibicin motora del reflejo de la miccin (falta de impulsos de inhibicin).
En la incontinencia de urgencia motora, la prdida involuntaria de orina es consecuencia de una inestabilidad del
detrusor, es decir, presencia de hiperactividad del detrusor. Por otro lado, la urgencia por causa sensitiva se demuestra
por sensacin temprana de plenitud y urgencia para la miccin en ausencia de un aumento de la presin del detrusor. La
inestabilidad motora se objetiva por la hiperactividad del detrusor durante la fase de llenado en la cistomanometra.
La incontinencia de urgencia motora est principalmente causada por:
Mecanismos psquicos
Asociadas a la IU de esfuerzo
Asociada a la obstruccin
La incontinencia de urgencia puede ser secundaria a patologa urolgica:
Infecciones
Irritaciones (qumicas o mecnicas)
Cistitis intersticial
Carcinoma (de vejiga o prstata)
Radiaciones
Irritacin de la vejiga por enfermedad de los rganos vecinos
3. Incontinencia Urinaria mixta

La incontinencia urinaria mixta en la mujer puede ser definida como aquella en la que la prdida de orina se produce por
un doble mecanismo: hiperactividad del detrusor e incompetencia de los mecanismos esfinterianos. Segn autores
est presente en el 30% de las incontinencias urinarias de esfuerzo.
El mecanismo fisiopatolgico de este tipo de incontinencia, entre otros, consiste en que la incompetencia del cuello vesical
permite la entrada de orina en la uretra proximal, la cual informa al detrusor que interpreta que se ha iniciado la miccin y
libera el reflejo que produce su contraccin. No existen sntomas especficos o propios de la incontinencia mixta femenina
aunque la urgencia, la frecuencia y la incontinencia de urgencia pueden estar exacerbados. Por ello, la nica forma de
identificar esta entidad es mediante el estudio urodinmico.
4. Incontinencia Urinaria de causa psicgena

Es muy frecuente la existencia de inestabilidad vesical (contraccin involuntaria del detrusor) de causa psicgena. Se
presenta tanto en mujeres como en hombres, siendo ms frecuente en la mujer madura que en el hombre, e igualndose la
diferencia de incidencia por sexos en mayores de 75 aos.
Podemos distinguir tres mecanismos psicgenos:
SENSORIAL
La contraccin involuntaria del detrusor (inestabilidad vesical) est desencadenada por estmulos externos que
activan los sentidos:
tacto: fro, agua

vista: agua
odo: ruido del grifo
EMOCIONAL
El individuo, ante emociones fuertes y sbitas como la angustia, el miedo, el placer, libera el reflejo miccional desde el
sistema lmbico. As ocurre en circunstancias extremas de placer, terror, etc.
GENUINO
Tiene relacin con fobias y manas personales, y muy generalizadas, desencadenadas por situaciones embarazosas
inconscientemente asociadas con el deseo miccional. Por ejemplo, el poner la llave en la cerradura de la puerta para
entrar en casa, el sentir la proximidad de la vivienda, el subir en el ascensor, abrir con el mando a distancia la puerta
del garaje, etc.
5. Incontinencia Urinaria de causa neurolgica (vejiga

neurgena)
Las disfunciones del tracto urinario inferior de causa neurolgica constituyen una de las patologas urolgicas ms
frecuentes, sin embargo, la visin organicista esttica clsica del aparato urinario - evidente an hoy en los programas de las
Facultades de Medicina -, fue la causa de que hasta hace dos dcadas no se les prestara la importancia que merecen. En
este cambio de actitud son bsicos los avances en el conocimiento de la neurofisiologa de la miccin, los aportes de la
urofarmacologa y, muy especialmente, el desarrollo de nuevas tcnicas diagnsticas a partir del gran impulso de la fsica y
la informtica; as, con los estudios urodinmicos se establece cules son las caractersticas de la disfuncin, el pronstico,
qu actitud teraputica es la adecuada y sus resultados.
Durante muchos aos el urlogo ha unido el concepto vejiga neurgena al de lesin medular. Este hecho ha constituido un
importante equvoco en cuanto a la incidencia de vejiga neurgena en la poblacin afecta de dao neurolgico y la
importancia que para esta poblacin con dficits, discapacidades, minusvalas tiene la sintomatologa miccional, al relegarles
a una marginacin social. Muchos de estos pacientes subsidiarios de ser tratados por otros especialistas mdicos
(rehabilitadores, neurlogos, ortopedas, etc.), no demandan la asistencia del urlogo por desconocer que su problema
miccional tiene solucin a pesar de que su dao neurolgico sea irreversible.
Las personas afectas en Espaa de accidentes vasculocerebrales, esclerosis mltiple, enfermedad de Parkinson,
mielomeningocele, lesionados medulares, superan el nmero de doscientas mil, a las que habra que aadir un nmero muy
superior de pacientes seniles con hiperreflexia del detrusor, diabticos con vejiga neurgena, amputados de recto, etc.
Es el mdico consciente de esta demanda asistencial (problema urolgico) y del protagonismo que ste tiene en la salud
de estos enfermos?. La respuesta sera obviamente negativa.
El diagnstico de vejiga neurgena comporta la evidencia de la etiologa neurolgica causante de la disfuncin, que en
muchas ocasiones es difcil de precisar, pues a pesar de las importantes aportaciones de la tomografa axial computorizada
(TAC) y la resonancia magntica (RNM) en este campo, an se nos escapan displasias neuronales difusas o localizadas y
que, sin duda, son causa de vejiga neurgena.
Son relativamente frecuentes los casos de patologa medular que hasta la segunda dcada de vida, o incluso en adultos, no
debutan con sintomatologa urinaria: incontinencia, enuresis, retencin, urgencia. Tras el inicio de los sntomas, en especial
la enuresis, estos pacientes son tratados por psiclogos u otros especialistas y profesionales, y hasta que ha transcurrido un
tiempo variable, no acuden a un Servicio de Urologa.
El diagnstico precoz, por falta de sistematizacin, no es frecuente que se haga, lo que lleva a hipotecar los resultados
teraputicos en situaciones como atrapamiento medular en nios, o de tumores en adultos. La razn fundamental de ello
estriba en la escasa sintomatologa extraurolgica acompaante de los trastornos urinarios (hipoestesia de miembros
inferiores, alteraciones cutneas lumbosacras). Ello impone sistematizar la bsqueda de un diagnstico etiolgico ante
cualquier disfuncin vesicoesfinteriana sin antecedentes o hallazgos que la justifiquen. Las disfunciones vesicoesfinterianas
por su alta incidencia, posible repercusin sobre el tracto urinario superior y alto grado de marginacin social, han centrado
en ellas, a partir de su mejor conocimiento, el inters de los profesionales que han desarrollado nuevas orientaciones
teraputicas entre las que destacan las quirrgicas, capaces de prestar soluciones - impensables hasta hace solo pocos
aos - a estos pacientes y la gran aportacin que, para el futuro de estos pacientes, suponen los anticolinrgicos.
Por su frecuencia, gravedad, connotaciones psicosociales y econmicas la vejiga neurgena es una de las patologas ms
importantes. Vamos a dedicarnos a su estudio con ms detalle, puesto que estos pacientes van a ser uno de los grupos que
ms se van a beneficiar de diagnstico correcto y tratamiento adecuado.
La incidencia de vejiga neurgena en nuestra poblacin es difcil de conocer, incluso de dar valores aproximados con
margen de fiabilidad. La vejiga neurgena tiene una alta incidencia en gran nmero de enfermedades neurolgicas. Sin
embargo, y a pesar de su impacto sanitario y social, hay escasos estudios epidemiolgicos y, de stos, la mayora son
hospitalarios en los que slo se han codificado a los enfermos que han sido ingresados en el hospital, escapndose toda la
poblacin ambulatoria afecta de vejiga neurgena.
Las alteraciones neurolgicas que ms frecuentemente aparecen y pueden cursar con anomalas vesico-esfinterianas son:
accidentes vasculocerebrales, enfermedad de Parkinson, lesiones medulares, esclerosis mltiple y mielomeningocele.
Se han realizado mltiples clasificaciones sobre la etiologa de la vejiga neurgena, posiblemente desde un punto de vista
urodinmico la ms prctica sea la descrita a continuacin, debido a que se tiene en cuenta la localizacin del dao
neurolgico con un patrn de alteracin miccional bastante comn.
A. Incontinencia por lesiones cerebrales

En todas ellas se produce el dao sobre los centros y vas nerviosas responsables del control voluntario y consciente de la
miccin. (Figura 20)
Figura 20
El paciente es, casi siempre, consciente del deseo miccional y de la miccin pero no puede evitarla ya que las vas nerviosas
responsables de inhibir la miccin estn interrumpidas. El arco reflejo estar ntegro en los tres ncleos medulares (pudendo,
simptico y parasimptico). Cuando la vejiga est llena, los estmulos que llegan por el nervio plvico a su ncleo
parasimptico, harn que ste se "dispare", d la orden de contraccin del detrusor, que el paciente no puede evitar. Esta
hiperactividad del detrusor recibe el nombre de hiperreflexia.
Como el centro Pontino coordinador de los tres ncleos medulares no est daado, habr una coordinacin perfecta por lo
que cuando el detrusor se contrae, los esfnteres estn abiertos. La miccin es normal en todos los aspectos a excepcin de
que no es controlada por la voluntad.
La incontinencia es de urgencia, estando presente un fuerte deseo de orinar que el paciente no es capaz de controlar. Este
tipo de incontinencia con miccin coordinada no suele acompaarse de complicaciones renales, ya que la dinmica de la
vejiga y uretra es normal y coordinada.
B. Incontinencia por lesiones medulares
Las caractersticas de la incontinencia por lesin medular van a depender de que sta sea completa o incompleta y,
fundamentalmente, del nivel en que se produzca el dao medular.
B.1. Lesiones medulares altas (suprasacras)
Se localizan entre el ncleo Pontino y los tres ncleos medulares de la miccin. Van a afectar a la mdula cervical y
torcica. Los ncleos medulares de la miccin quedan indemnes, conservando, por tanto, sus arcos reflejos. El dao
afecta a las vas nerviosas que, procedentes del ncleo pontino, son las responsables de coordinar a los ncleos de la
miccin y, por lo tanto, lograr la accin sincrnica de la vejiga y de la uretra. (Figura 21)
Figura 21
Las vas nerviosas moduladoras estn interrumpidas y los arcos reflejos medulares estn liberados de su control. Si la
lesin es completa, la vejiga se comporta de forma automtica cuando se llena, se vaca, sin que el sujeto sea
consciente de ello, a diferencia de lo que ocurra en las lesiones neurolgicas cerebrales. Otra importante diferencia
es que al no estar modulada la coordinacin Parasimptico - Simptico - Pudendo por el ncleo Pontino, los arcos
reflejos liberados producirn acciones en vejiga y uretra no coordinadas; esta alteracin recibe el nombre de
disinergia.
Esta falta de coordinacin de los ncleos medulares de la miccin va a suponer que la vejiga inicie la fase de vaciado
por contraccin del detrusor estando el cuello vesical y el esfnter externo de la uretra cerrados, impidiendo o
dificultando la salida de orina. Por el contrario, durante la fase de llenado se pueden relajar los esfnteres dndose la
incontinencia sin contraccin del detrusor.
En las lesiones medulares altas la incontinencia se va a producir por contracciones del detrusor no controladas por la
corteza cerebral ni por el ncleo pontino. El arco reflejo parasimptico se disparar sin control, por lo que el detrusor
recibe el nombre de detrusor hiperreflxico.
Esta hiperreflexia sumada a la disinergia va a tener importantes consecuencias:
Incontinencia
Orina residual, por impedir el vaciado completo de la vejiga, debido al cierre de la uretra durante la contraccin del
detrusor. La presencia de orina residual por mal vaciado facilitar la infeccin urinaria ya que los grmenes
encuentran en ella un excelente medio de cultivo.
Altas presiones en la vejiga para vencer la disinergia de esfnteres. Estas presiones elevadas van a dificultar el
vaciado de la orina que llega por los urteres o va a forzar el mecanismo valvular de stos, enviando la orina
acumulada en la vejiga hacia los riones. Esta alteracin recibe el nombre de reflujo vesico-ureteral. Tanto la
dificultad de eliminacin de orina de los riones, como el reflujo, puede daar seriamente a estos rganos que se
vern abocados, de no solucionarse el problema, a una insuficiencia renal.
B.2. Lesiones medulares bajas (Sacras)
Se localizan sobre los ncleos medulares de la miccin, por lo que el arco reflejo estar interrumpido. Si la lesin es
completa, tanto la vejiga como la uretra, quedarn completamente desconectadas del sistema nervioso, comportndose de forma autnoma. El detrusor es arreflxico y la uretra hipoactiva. La vejiga se vaca cuando est llena sin
contracciones del detrusor, al no haber ninguna resistencia uretral que se oponga a la salida de la orina. La
incontinencia urinaria en las lesiones medulares bajas sucede por falta de actividad de los mecanismos uretrales.
(Figura 22)
Figura 22
En las lesiones bajas de la mdula es frecuente que no haya afectacin del ncleo simptico y del nervio hipogstrico,
por estar situados en las ltimas metmeras torcicas y primeras lumbares.
Al no estar presentes las contracciones del detrusor, la existencia de orina residual es la norma. Si el paciente
consigue un buen vaciado vesical por medidas alternativas, el riesgo de tener complicaciones renales es menor que
en las lesiones altas.
Como resumen prctico podemos utilizar los siguientes esquemas:
Tabla 5
Tabla 5
Tabla 5
Figura 23
6. Incontinencia Urinaria por rebosamiento

La incontinencia por rebosamiento se define como la prdida involuntaria de orina asociada a una vejiga que se encuentra
distendida por obstruccin e imposibilidad de vaciado. La prdida de orina, gota a gota o a chorro fino, sin fuerza y breve se
produce por replecin de la vejiga al vencer la presin intravesical a la uretral debido al volumen creciente de llenado, que
finalmente sobrepasa la presin de la uretra, pasando a ser negativa la Presin Uretral de Cierre.
Las causas de este tipo de incontinencia son:
Orgnicas
La ms frecuente son los tumores prostticos, hipertrofia benigna de prstata (HBP), que cierran la uretra por
compresin impidiendo el paso de la orina. Si este proceso es lento, el chorro miccional se ir alterando poco a poco,
y el paciente se acomoda a esta circunstancia hasta el punto de distender su vejiga que es incapaz de poder
vaciarse, producindose al final, el rebosamiento de orina porque "materialmente" ya no cabe, siendo su presin
mayor que la que existe en la uretra.
Neurolgicas
Se presenta en los pacientes cuyo detrusor es arreflxico (carece de fuerza) por dao neurolgico del ncleo
parasimptico medular o del nervio plvico, teniendo preservada la inervacin del cuello vesical y/o del esfnter
externo uretral. La causa ms frecuente son las lesiones medulares bajas, la esclerosis mltiple, y las secundarias a
intervenciones quirrgicas en que se afecta el nervio plvico como ocurre en la ciruga del recto o en la ginecolgica.
Estaramos ante una Vejiga Neurgena en el que el escape se produce por rebosamiento.
7. Incontinencia Urinaria por inestabilidad vesical en

varones (detrusor inestable en la HBP)
El sndrome de prostatismo engloba una serie de sntomas miccionales vinculado a la existencia de hipertrofia benigna de
prstata (HBP).
En el origen de estos sntomas miccionales obstructivos e irritativos influyen factores diversos como las modificaciones de la
miccin vinculadas a la edad, alteraciones neurolgicas por el proceso del envejecimiento y fenmenos locales que afectan
la contractilidad del detrusor y el reflejo miccional en s por modificaciones de los impulsos aferentes sensitivos.
El 45-63% de los pacientes con HBP, tienen un detrusor inestable.
El origen de esta inestabilidad del detrusor puede ser explicado, entre otros mecanismos, por los cambios producidos en el
mapa de los neurreceptores vesicales, secundario a la obstruccin, dndose un incremento de los alfa-receptores en
detrimento de los beta. Al tener los alfa una accin estimuladora de la actividad del detrusor, configuran de esta manera, una
inestabilidad adrenrgica.
El origen de la frecuencia y urgencia en la sintomatologa del prostatismo tambin est relacionado con aumento de los
impulsos sensoriales aferentes, a partir de los estmulos producidos por la ocupacin de la H.B.P. en la uretra funcional y
base vesical.
Otros factores que pueden influir en el comportamiento del detrusor en la HBP son las variaciones en el ritmo circadiano de
diuresis por el uso de diurticos, tan frecuentes en personas mayores.
En resumen, podemos decir que, el origen del sndrome irritativo miccional en el prostatismo es multifactorial, y su base es la
inestabilidad del detrusor.
Los anticolinrgicos son el tipo de frmaco de eleccin en el tratamiento de la inestabilidad vesical secundaria a HBP, pero
hay que tener muy en cuenta antes de iniciarlo, que el paciente no est obstruido (sin orina residual o muy baja).
8. Enuresis
Una de las causas ms frecuentes de prdida involuntaria de orina es la Enuresis, palabra que significa incontinencia de
orina, sin embargo, su uso se ha generalizado para definir la incontinencia nocturna durante el sueo.
La enuresis es muy frecuente en los nios y menos en los adultos, dndose ms en nias que en nios, en una proporcin
de tres a dos hasta los siete aos, despus de esta edad, la frecuencia se iguala en ambos sexos.
El control de la miccin es un acto voluntario y complejo que se establece en el nio cuando est adquiriendo todos los
mecanismos de aprendizaje y, por lo tanto, en pleno proceso de maduracin cerebral. Este control se ha de ejercer, adems,
durante el sueo. Todo ello, implica que los factores causantes de la enuresis van a ser mltiples. Entre ellos podemos citar:
Hereditario:
Se ha demostrado que la enuresis es ms frecuente en nios cuyos padres tambin eran enurticos. No existe base
cientfica que apoye una herencia gentica de la enuresis. La mayora de las teoras se inclinan hacia una influencia
educativa y familiar, que son transmitidas de padres a hijos, dentro de un mismo tronco familiar.
Inmadurez cerebral:
Podra ser un soporte vlido para los nios menores de 5 aos, aunque es difcil de demostrar.
Ansiedad:
La mayora de los estudios coinciden en darle importancia a este factor consecuencia del estrs fsico o psquico que
padecen algunos enurticos, bien por las circunstancias familiares o por hechos desencadenantes como puede ser el
nacimiento de un hermano, separacin de los padres, etc. Sin embargo, puede ser la propia enuresis la que genere,
a su vez, ansiedad.
Profundidad del sueo:

Es la teora ms difundida aunque no hay estudios que la apoyen, ya que los realizados hasta hoy son contradictorios.
Alteraciones psicolgicas:
Es evidente que estn presentes, en alguno de los nios enurticos, rasgos que se pueden considerar neurticos. En
otros muchos casos estos rasgos neurticos no existen. A pesar de la evidencia de la alteracin psicolgica en
algunos de estos nios, nos podemos plantear si:
* la enuresis es consecuencia de la personalidad del nio

* la tensin y la ansiedad son consecuencia de la enuresis
* son los rasgos neurticos y la enuresis signos y sntomas comunes a una misma problemtica del nio.
Patologa funcional:
Un defecto sensorial que diese un estmulo pobre, un defecto de inhibicin cortical o simplemente que el crtex no
imponga su control al automatismo vesical podra ser causa de enuresis. Otra causa funcional demostrada es la
alteracin de los mecanismos de cierre uretral tanto por una relajacin del esfnter externo como por disinergia (falta
de coordinacin) del mismo. El 50 % de los enurticos presentan alteraciones funcionales.
Patologa orgnica:
Se ha tratado de relacionar la enuresis con mltiples enfermedades del aparato urinario, sin que en ningn estudio se
haya podido constatar una relacin directa. De hecho menos de un 10 % de los nios enurticos presentan causa de
origen orgnico.
9. Incontinencia Urinaria en personas mayores

La incontinencia urinaria es el sntoma del tracto urinario inferior ms comn en la poblacin geritrica. La prevalencia de la
incontinencia en dicha poblacin vara con relacin a sus necesidades de asistencia. En Espaa es del 15,5 % en los
mayores de 65 aos no institucionalizados, elevndose al 35 % en los hospitales. La mxima prevalencia se presenta en el
mbito residencial, donde alcanza el 50 %.
Se ha demostrado una prevalencia ms elevada en individuos con mayor grado de incapacidad fsica y/o psquica y un
incremento manifiesto con la edad.
En la incontinencia de la tercera edad por fallo de control voluntario de la miccin se suman todas las otras causas de
incontinencia. Tiene especial importancia la urgencia miccional en el hombre y en la mujer, a la que adems se suma la I.U de
esfuerzo.
Cambios fisiolgicos y anatmicos del envejecimiento

En las personas ancianas se producen cambios anatmicos y fisiolgicos en relacin con la miccin bien estudiados
por muchos autores. En la aparicin de incontinencia urinaria en el anciano influye, de manera decisiva, el
envejecimiento del tracto urinario.
En el msculo estriado uretral existe una disminucin en el nmero de clulas y son sustituidas por tejido conectivo
fibroso. La masa muscular se reduce a la mitad alrededor de la octava dcada de la vida. La disminucin de la
potencia y fuerza muscular se pone de manifiesto sobre todo a nivel del suelo plvico y esfnter externo.
El detrusor se ve afectado por la disminucin de la inervacin autonmica y por un aumento de tabiques fibrosos.
Asimismo, en varones con H.B.P. es frecuente la presencia de trabeculaciones y/o divertculos, que se relacionan a
su vez con el factor obstructivo.
El deterioro neurolgico en las personas mayores es, en muchas ocasiones, difcil de objetivar ya que el dao
degenerativo no es siempre perceptible con los elementos diagnsticos que hoy disponemos. De hecho, en sujetos
con un excelente nivel consciente y una psique preservada, pueden darse lesiones difusas de las neuronas
responsables del control voluntario de la miccin o de las vas transmisoras / reguladoras de los estmulos
miccionales; as, cuando la vejiga est llena el sujeto percibe el deseo como urgencia miccional ya que es simultneo a
la contraccin del detrusor (Hiperreflexia) al fallar la inhibicin cortical. Igual podra ocurrir si existiese un dao muy
focalizado y no detectable por nuestras tcnicas radiolgicas actuales.
En el sistema nervioso central se produce, con la edad, una atrofia de la corteza cerebral y una prdida de neuronas
que repercute sobre el control voluntario de la miccin. Este deterioro tambin involucra al sistema nervioso
autnomo traducindose, si ello ocurre en diferentes manifestaciones clnicas, entre las que la hipeactividad del
detrusor ser prcticamente constante. La prdida del tono de la masa muscular que constituye el suelo plvico
sumado a la incompetencia esfinteriana en la mujer son factores determinantes de incontinencia.
A todo esta "vejez fisiolgica" se unen aquellas enfermedades que conllevan una disminucin de la
movilidad/agilidad general y aquellas otras que incrementan la destruccin del tejido nervioso: Parkinson, accidentes
vasculocerebrales...
La incontinencia se ceba as en una poblacin deprimida, llena de disfunciones y limitaciones que adems social y
familiarmente supone un "lastre" difcil de alternar con la "normalidad" del ncleo familiar.
Ante esta demanda social de nuestros mayores estamos en la obligacin de ofertarles las soluciones necesarias bien
con frmacos, ciruga o medios paliativos que les permitan seguir integrados familiar y socialmente, evitando con ello
su aislamiento e ingreso en residencias.
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http://www.indas.es/revista/libro_inco/06diagnostico.htm
DIAGNOSTICO CLINICO
1. Anamnesis general
Con el objeto de conocer cules son las condiciones del paciente y determinar la existencia de factores externos y
disfunciones de las vas urinarias responsables de la I.U., la valoraci n del incontinente debe iniciarse con una
completa anamnesis, exploracin fsica y estudios complementarios (analticos, radiolgicos, urodinmicos).
Actualmente los avances en los mtodos diagnsticos hacen olvidar, con frecuencia, que la semiologa clsica y
su inteligente valoracin sigue conservando todo s u valor en la medicina moderna. Esta circunstancia es
especialmente verdadera en la Incontinencia Urinaria.
Una vez determinado el motivo de consulta o sntoma principal se investigar acerca de antecedentes personales
y enfermedades concomitantes (factores adicionales externos), poniendo especial inters en la patologa
neurolgica (AVC, enfermedad de Parkinson, enfermedades desmielinizantes), enfermedades sistmicas con
repercusin sobre el sistema nervioso central o perifrico (diabetes mellitus, alcoholismo, carencias vitamnicas) y
alteraciones del equilibrio hidroelectroltico. Es necesario recoger la mxima informacin sobre intervenciones
previas sobre el tracto urinario (reseccin transuretral de prstata, uretrotomas, esfinterotomas), ciruga
abdomino-plvica que pueda haber afectado la inervacin vesical (reseccin abdominoperineal de colon,
histerectomas) y ciruga sobre columna vertebral (descompresiones, laminectomas).
Todas las alteraciones del aparato locomotor que producen lentitud y torpeza en los movimientos incidirn de
forma negativa en el incontinente.
Es muy importante conocer la medicacin tomada por el paciente. Todos los frmacos psicotropos tienen
accin en mayor o menor grado sobre la funcin vesico-esfinteriana. Los diurticos pueden agravar la
incontinencia del anciano, en los que tienen incapacidad fsica para alcanzar el bao a tiempo. Los
calcioantagonistas, frmacos muy utilizados (nifedipina, verapamilo), ejercen una actividad inhibitoria sobre la
contractibilidad del detrusor. Los antiinflamatorios no esteroideos, inhibidores de la sntesis de las prostaglandinas
(indometacina, cido acetil saliclico), y los frmacos hipotensores con efecto alfabloqueante o beta-estimulante.
En la anamnesis se debe:
hacer valoracin neurolgica bsica
describir el tipo de incontinencia
recoger los tratamientos recibidos
hoja de frecuencia/volumen miccional
2. Anamnesis dirigida
Para intentar "clasificar" a cada paciente dentro de los diferentes tipos de incontinencia realizaremos una
anamnesis especfica y dirigida a recoger informacin que adjetive y determine las caractersticas en que se
http://www.indas.es/revista/libro_inco/06diagnostico.htm (1 de 13) [15/10/2003 11:58:18]
produce la Incontinencia Urinaria. De esta forma, podremos obtener una orientacin aproximada de su severidad
y mecanismo de produccin.
Determinaremos la forma de inicio (brusca, insidiosa), la duracin, frecuencia, cantidad, forma de prdida (gota a
gota, intermitente, total), momento del da (vigilia, sueo), desencadenantes (risa, tos, or correr el agua del grifo,
fro), si va precedida de urgencia miccional y si se acompaa de sintomatologa irritativa (frecuencia, urgencia,
escozor miccional, polaquiuria, dolor hipogstrico) u obstructiva (disuria, intermitencia, chorro fino, goteo
postmiccional). As mismo, es necesario determinar si el paciente es consciente o no de la prdida urinaria.
3. Exploracin
Deber ser lo ms exhaustiva posible con el fin de descubrir patologas sistmicas o neurolgicas responsables de
la incontinencia.
La exploracin fsica debe prestar especial atencin a los siguientes aspectos:
- DESCARTAR LA EXISTENCIA DE DAO NEUROLOGICO:
Sensibilidad perianal y perineal (exploracin de los dermatomas sensitivos sacros). (Figura 24)
Figura 24
Tono anal. Nos refleja si existe o no actividad del ncleo y nervio pudendo.
Reflejo bulbo-cavernoso (la integridad de este reflejo se confirma mediante la comprobacin digital de la
contraccin del esfnter anal tras la compresin del glande o cltoris, explora la integridad del ncleo y
nervio pudendo). (Figura 25)
Figura 25
Control voluntario del esfnter anal: Se invita al paciente a contraer voluntariamente el esfnter anal, una
vez introducido el dedo del explorador en el recto. Su integridad confirma el control voluntario del esfnter
externo de la uretra y la capacidad para interrumpir la miccin.
Reflejo de la tos: Se introduce un dedo en el ano y se hace toser al paciente. La contraccin del esfnter
anal, sincronizada con la tos, indica indemnidad medular D6-D12, dando por cierto que el centro sacro se
encuentra intacto. (Figura 26)
Figura 26
Test del agua helada: El test del agua helada positivo es siempre patolgico. Se introduce mediante
embolada, 50 cc de agua a 5 C en vejiga a travs de sonda vesical; se retira la sonda, y antes de un
minuto se produce la miccin del lquido introducido, indicando esto su positividad. (Figura 27)
Figura 27
La prueba se puede valorar grficamente dejando la sonda alojada en vejiga y conectndola a un

cistomanmetro.
El test es negativo en un sujeto normal y slo da lugar a una sensacin de frialdad suprapbica.
En la mayor parte de pacientes con lesin medular suprasacra, que presentan una vejiga
neurgena hiperactiva, el reflejo es positivo. Sin embargo, ser negativo en aquellas vejigas
neurgenas hipoactivas que tengan lesionado el centro sacro de la miccin.
Las vas aferentes y eferentes de este reflejo discurren a travs de los nervios plvicos,
encontrndose el centro reflexgeno a nivel S2-S3-S4. La positividad del test indica integridad del
arco reflejo sacro y desconexin de ste de la influencia inhibitoria supramedular. En las personas
mayores de 65 aos con incontinencia urinaria, el test del agua helada es positivo en ms del 60 %
de los casos.
Este test, utilizando contraste yodado (test de Rovira Rosell), nos proporciona al mismo tiempo una
cistouretrografa miccional, difcil de conseguir de otra forma en las vejigas neurgenas
hiperactivas.
- DESCARTAR LA PRESENCIA DE OBSTRUCCION:
Tacto rectal de la prstata y vesculas seminales.

- VALORACION DE PELVIS Y GENITALES FEMENINOS:
Exploracin del introito y vagina acompaado de valsalva para poner de manifiesto la presencia de
cistoceles, rectoceles, prolapsos uterinos y escapes de orina (prueba de Bonney: con la vejiga llena y la
paciente en posicin ginecolgica se comprueba si existe escape de orina provocado por la tos. Se repite
la maniobra introduciendo el dedo ndice y medio en la vagina elevando la unin uretro-vesical, viendo si
con ello se corrige el escape). Esta maniobra es muy discutida ya que se puede impedir la salida de orina
por compresin de la uretra y no por elevacin de la misma, como pretende la prueba.
La exploracin puede completarse con palpacin abdominal focalizada fundamentalmente al nivel del
hipogastrio (deteccin de globo vesical, masas plvicas que puedan comprimir extrnsecamente la vejiga).
Medicin del residuo postmiccional mediante sonda vesical, si existe sospecha de retencin urinaria.
- RECONOCIMEINTO GENERAL PARA DESCATAR ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES Y
OTRAS AFECCIONES SISTEMICAS.
4. Analtica
Realizaremos un estudio analtico general en sangre: hemograma, frmula leucocitaria y bioqumica. Se tomar
muestra estril de orina para descartar posible infeccin urinaria asociada.
5. Exploraciones complementarias
Dependiendo de la historia clnica y de la exploracin fsica se llevarn a cabo las exploraciones complementarias
necesarias para llegar a un diagnstico rpido y con las mnimas molestias para el paciente.
La radiografa simple de abdomen es til para el diagnstico de litiasis vesicales que causan la
incontinencia de urgencia sobre todo en pacientes con hipertrofia benigna de prstata.
Aunque la urografa intravenosa es la exploracin ms adecuada para valorar la morfologa y funcin de

las vas urinarias altas, en algunos pacientes con patologa del tracto urinario inferior puede estar indicada,
sobre todo en aquellos que presentan hematuria asociada.
La ecografa vesicoprosttica permite diagnosticar litiasis y tumores vesicales, medir la prstata y valorar
su grado de obstruccin mediante el clculo del volumen de la orina residual postmiccional. La ecografa
abdominoplvica aporta informacin sobre lesiones parenquimatosas renales, dilatacin de va urinaria
alta y masas plvicas que puedan comprimir la vejiga. Tambin da luz sobre patologa ginecolgica que
pueda estar asociada.
Estudios urodinmicos
La urodinmica estudia la actividad funcional del tracto urinario inferior en sus dos fases: fase de llenado y
de vaciado vesical. Es fundamental que durante la exploracin se reproduzcan los sntomas referidos por
el enfermo (incontinencia / urgencia) con el fin de llegar a un diagnstico correcto. La finalidad de este
estudio es provocar y reproducir la sintomatologa que refiere el enfermo, al mismo tiempo que se obtiene
el registro de las variaciones fisiolgicas que se producen. Cuando esto no es posible, la urodinmica
pierde valor debido a que los datos obtenidos no son representativos ni del todo fiables.
Se debe valorar cuidadosa e individualmente la realizacin de este tipo de estudio en los pacientes
ancianos. No se trata de una exploracin rutinaria y aunque no es agresiva s que es invasiva.
Tcnicas urodinmicas
FLUJOMETRIA.
Consiste en la medida del volumen de orina expulsado por unidad de tiempo (ml/sg) reproduciendo
una miccin habitual del paciente. La curva de flujo expresa la relacin existente entre la
contraccin del detrusor y la resistencia uretral. Un registro normal indica normalidad de la dinmica
del tracto urinario inferior en la fase miccional. Un flujo miccional disminuido indica una obstruccin
a nivel uretral (estenosis uretral, hipertrofia benigna de prstata, disinergia vesicoesfinteriana) o
una insuficiencia en la contraccin del detrusor. Esta prueba debe ir acompaada de la medicin
del residuo postmiccional.
- Definicin de los parmetros utilizados en flujometra FLUJO CONTINUO:
Volumen vaciado es el volumen total expelido por la uretra.
Flujo mximo es el valor mximo de flujo alcanzado.
Flujo medio es el volumen vaciado dividido por el tiempo de flujo. Es til nicamente si el flujo es
continuo.
Tiempo de flujo es el tiempo durante el cual se puede medir el flujo.
Tiempo de flujo mximo es el tiempo transcurrido hasta alcanzar el flujo mximo.
El patrn de flujo puede ser descrito cuando se determina el tiempo de flujo y el flujo medio.
FLUJO INTERMITENTE:
Pueden aplicarse los mismos parmetros que se emplean para caracterizar el flujo continuo siempre que
los intervalos de tiempo entre los episodios de flujo sean descontados cuando se mide el tiempo de flujo.
Tiempo de vaciado es el tiempo total de miccin. Cuando el flujo es continuo, el tiempo de miccin
es igual al tiempo de flujo.
ORINA RESIDUAL:
La orina residual se define como el volumen de lquido que queda en la vejiga inmediatamente despus de
una miccin completa. La determinacin de la orina residual forma parte indispensable del estudio de la
miccin. Sin embargo, es preciso tener en cuenta que es posible obtener falsos resultados en
determinadas circunstancias, tales como inhibicin del paciente, vejiga parcialmente llena o demasiado
llena.
La orina residual puede ser determinada por: catter o cistoscopio (transuretral o suprapbico),
radiolgicamente por urografa excretora o cistografa miccional, por ultrasonidos o mediante
radioistopos.
Cuando se mide la orina residual debe medirse tambin el volumen total vaciado as como el intervalo de
tiempo entre la miccin y la determinacin de la orina residual, lo cual es particularmente importante si el
paciente est en fase diurtica. En los pacientes con reflujo vesicouretral, la orina puede volver a entrar en
la vejiga despus de la miccin y ser falsamente interpretada como orina residual, la presencia de orina en
un divertculo vesical despus de la miccin presenta problemas particulares de interpretacin, ya que un
divertculo puede ser considerado como parte de la cavidad vesical o no.
Todos los mtodos de medicin de la orina residual tienen limitaciones en funcin de su aplicabilidad y
exactitud. La ausencia de orina residual es habitualmente una observacin de gran valor clnico pero no
excluye la obstruccin infravesical o la disfuncin vesical. El hallazgo aislado de orina residual requiere
ser ratificado antes de considerarlo significativo.
Grfico 1
CISTOMANOMETRIA
Estudia, en la fase de llenado vesical, la relacin de las variaciones de presin intravesical con
respecto al volumen de llenado, y se expresa en forma de grfico. Debe realizarse simultneamente
con el registro de presin intraabdominal, tomada a nivel rectal. De la sustraccin entre presin
intravesical e intraabdominal resulta la presin del detrusor, que es la correspondiente a la presin
producida tanto por las propiedades activas como por las pasivas de la pared vesical. Los
parmetros estudiados son: actividad del detrusor (hiperactivo, normoactivo), acomodacin vesical
(normal, aumentada, disminuida), sensacin y capacidad vesical.
Una cistomanometra normal presenta una capacidad vesical entre 300-500 ml, una presin del
detrusor baja durante el llenado vesical (por debajo de 30 cm de H20 a mxima capacidad), una
acomodacin vesical entre 30-55 ml/cm de H20, una sensacin presente de llenado, y una
ausencia de contracciones involuntarias del detrusor. Adems, el paciente debe ser capaz de
producir una contraccin voluntaria del detrusor, cortar el chorro miccional e inhibir la contraccin
una vez iniciada durante la fase de vaciado vesical. El detrusor, en esta fase, se comportar como:
normoactivo, hipoactivo y acontrctil.
ESTUDIO DEL LLENADO VESICAL. Definiciones
Presin intravesical: Es la presin que existe dentro de la vejiga.
Presin abdominal: Es la presin que existe en el abdomen. En la prctica habitual se obtiene

recogiendo la presin rectal.
Presin del detrusor: Es el componente de presin intravesical que es creado por fuerzas pasivas
y activas en la pared vesical. Se obtiene substrayendo la presin abdominal de la presin
intravesical. La determinacin de la presin abdominal es esencial para la interpretacin de los
trazados de presin intravesical. Sin embargo hay que tener en cuenta que las contracciones
intrnsecas del recto pueden producir artefactos sobre el trazado del detrusor.
Primer deseo miccional: Es el volumen de llenado al cual el paciente experimenta el primer deseo
de orinar. Habitualmente aparece entre los 150 y 250 cc.
Deseo miccional normal: Se define como el volumen de llenado al cual el paciente desee orinar en
ms adecuado pero la miccin puede ser retrasada si es necesario.
Fuerte deseo miccional: Se define como el deseo persistente puede ser que exista miedo o temor o
fuga de orina.
Urgencia: Se define como un fuerte deseo de orinar acompaado de temor o miedo de fuga de
orina o temor al dolor.
Dolor: Su localizacin y tipo deben ser especificados. El dolor durante el llenado vesical o durante
la miccin es anormal.
Capacidad cistomanomtrica mxima: Es el volumen de llenado al cual el paciente siente que no

puede retrasar ms la miccin (En pacientes con sensacin normal). En pacientes que no tienen
sensacin, la capacidad cistomanomtrica mxima no puede ser definida en los mismos trminos y
es el volumen al cual el investigador decide terminar el llenado. Si existe incompetencia
esfinteriana, la capacidad cistomanomtrica mxima puede ser incrementada significativamente
ocluyendo la uretra (con un catter de Foley).
La capacidad vesical funcional o volumen de orina vaciado, es ms importante y puede ser
determinada con la hoja de frecuencia /volumen.
La capacidad vesical mxima (anestsica): Es el volumen medido despus de llenar la vejiga con el
paciente bajo anestesia general, espinal o epidural, especificando la temperatura del fluido de
llenado as como la velocidad y presin de llenado.
La acomodacin: indica los cambios de volumen de llenado con relacin a los cambios de presin.
Se calcula dividiendo el cambio de volumen (V) por el cambio de presin del detrusor (P) en
cualquier momento determinado del llenado vesical (A= V / P det.) La acomodacin se expresa en
ml por cm de agua.
Grfico 2
Grfico 3
MEDIDA DE LA PRESIN VESICAL DURANTE LA MICCIN

Definiciones:
Tiempo de apertura es el tiempo que transcurre desde que se produce el incremento inicial de
presin del detrusor hasta que se detecta el flujo. Se corresponde con el perodo de contraccin
isovolumtrica inicial. Deben tenerse en cuenta los retrasos que se producen. En la mayora de los
aparatos de urodinmica se produce un tiempo de retraso que es igual al tiempo que tarda la orina
en ir desde el punto de medida de presin hasta el transductor de flujmetro.
Presin premiccional es la presin registrada inmediatamente antes de la contraccin

isovolumtrica inicial.
Presin de apertura es la presin registrada en el momento de detectar el inicio del flujo.
Presin mxima es el mximo valor de presin registrado.
Presin al flujo mximo es la presin registrada en el momento de detectarse el flujo mximo.
Presin de contraccin al flujo mximo es la diferencia entre la presin al flujo mximo y la presin
premiccional.
Los cambios de presin postmiccionales no son bien comprendidos en la actualidad y por lo tanto
todava no pueden ser bien definidos.
Grfico 4
Grfico 5
PRUEBA DE PRESION DETRUSOR/FLUJO MICCIONAL

Estudia la fase de vaciado. Se debe realizar despus de la cistomanometra aprovechando el
catter intravesical, para estudiar la presin del detrusor durante la miccin y el flujo miccional
producido. Permite diferenciar entre un flujo disminuido de causa obstructiva del producido por una
ineficacia en la contraccin del detrusor. Se considera obstruccin cuando el flujo est disminuido
con medicin de presiones del detrusor elevadas.
VIDEOCISTOURETROGRAFIA
Consiste en la visualizacin, mediante ecografa transrectal, de vejiga, cuello y uretra proximal
realizada junto cistomanometra.
ESTUDIO DEL PERFIL DE PRESIONES URETRALES

Es una tcnica urodinmica que mide, de forma cuantitativa la resistencia que opone la uretra al
vaciado vesical. Se representa mediante una curva que reproduce la presin que ejercen los
distintos componentes de la uretra en cada punto de la misma y a todo lo largo de ella. Puede
realizarse de forma dinmica o esttica invitando al paciente a realizar determinados ejercicios (tos,
Valsalva, etc.). La tcnica tiene numerosas objeciones por lo artificiosa y poco fisiolgica, pero se
sigue utilizando fundamentalmente en la incontinencia de esfuerzo y yatrognica
postprostatectoma.
Se pueden realizar dos tipos de perfil de presiones uretrales:
- Perfil de presin uretral esttico: con la vejiga y el paciente en reposo.
- Perfil de presin uretral dinmico: con un ejercicio definido (tos, vasalva, prensa abdominal).
En la fase de llenado el perfil de presiones uretrales denota la presin intraabdominal a lo largo de

la longitud de la uretra. La puesta a cero se hace a la presin atmosfrica. El nivel de referencia
para los transductores externos es el borde superior de la snfisis del pubis. Para los catteres de
microtransductores el punto de referencia es el mismo transductor. Debe medirse la presin
intravesical para una contraccin simultnea del detrusor. La substraccin de la presin
intravesical de la presin uretral define la presin uretral de cierre.
Durante el perfil uretral dinmico es esencial determinar al mismo tiempo la presin intravesical.
Definiciones referidas al perfil obtenido durante la fase de llenado.
La presin uretral mxima es la mxima presin recogida en el perfil.
La presin uretral de cierre mxima es la mxima diferencia entre la presin uretral y la presin
intravesical.
La longitud funcional del perfil dinmico es la longitud en la cual, bajo esfuerzo, la presin uretral
supera a la vesical.
El ndice de transmisin de presin es el incremento en la presin uretral bajo el esfuerzo medido

como porcentaje de la presin intravesical medida al mismo tiempo. En el perfil dinmico el ndice
de transmisin puede ser obtenido en cualquier punto a lo largo de la uretra. Si se dan valores
sencillos debe especificarse el lugar de la uretra en que se recogen. Si el ndice de transmisin es
definido a lo largo de la uretra se obtiene un perfil de transmisin de presin. Si se emplea la tos
como estmulo para el perfil dinmico debe especificarse la amplitud de la misma si es posible.
El trmino transmisin implica un proceso completamente pasivo y no se puede excluir la
posibilidad de que la actividad muscular juegue cierto papel.
La longitud total del perfil no es valorada como un parmetro til.
La informacin obtenida mediante el perfil de presiones uretrales durante la fase de llenado es de
valor limitado en la evaluacin de los trastornos de la miccin.
La curva ofrece una morfologa diferente segn el sexo, por la propia configuracin anatmica de
cada tipo de uretra. Los parmetros ms valorables son: la mxima presin uretral de cierre (mxima
diferencia entre la presin uretral y la intravesical que corresponde a la zona del esfnter
periuretral) y la longitud funcional del perfil (corresponde a la longitud de la uretra en la cual la
presin uretral supera a la presin vesical).
ELECTROMIOGRAFIA DEL ESFINTER PERIURETRAL (ESFINTER URETRAL EXTERNO)

Consiste en el estudio de la actividad bioelctrica producida por el msculo estriado del esfnter
externo. Se realiza mediante electrodos de aguja o de contacto colocados directamente entre las
fibras del esfnter periuretral. Es una tcnica recomendada en aquellos pacientes en los que
sospechemos patologa neurolgica como responsable de su incontinencia u obstruccin. Resulta
extremadamente til, a nivel diagnstico, cuando se asocia a la cistomanometra y a la flujometra,
ya que nos informara si la actividad del esfnter estriado es o no sinrgica a la del detrusor.
Adems de las pruebas diagnsticas sealadas, es preciso, en mltiples ocasiones, demandar

exploraciones con las que el propio urlogo est menos familiarizado, como son:
Estudios radiolgicos de columna vertebral
Tomografa axial
Resonancia magntica
Anlisis de lquido cefalorraqudeo
Mielografa
Electroencefalografa
Potenciales evocados
Angiografa cerebral
Angiografa medular
Neumoencefalografa
Electromiografa de los msculos en cuya inervacin intervienen las metmeras sacras.
La Resonancia nuclear magntica y la electromiografa aportan informacin especfica y fundamental

sobre la existencia de dao neurolgico. Estas aportaciones han supuesto un refuerzo importante a los
diagnsticos urodinmicos de disfuncin neurolgica.
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http://www.indas.es/revista/libro_inco/07quehacer.htm
QUE HACER ANTE LA INCONTINENCIA?
La meta ideal de todo tratamiento de incontinencia es restablecer la miccin completa, espontnea y voluntaria
con intervalos secos entre micciones socialmente aceptables. Aunque este ideal es alcanzable, en algunas
personas debemos conformarnos con conseguir una mayor retencin y evitar que estn mojadas.
Al plantear el tratamiento, que puede ser mdico, quirrgico y/o paliativo con dispositivos que mantengan al paciente
seco, debemos tener en cuenta otras circunstancias que van a determinar la solucin que adoptemos, como son:
Limitaciones fsicas del paciente.

Un paciente con problemas de desplazamiento y que se mueve con dificultad o no puede moverse tiene difcil
seguir unas pautas de horario para vaciar su vejiga, an se complica ms si tiene afectados los movimientos de
los brazos o manos. Las personas afectas de embolia y trombosis cerebral, Parkinson y algunas lesiones de la
mdula espinal, no tienen agilidad para resolver la miccin en el lugar adecuado y aunque previamente noten
que van a orinar no les da tiempo a llegar al bao.
Inteligencia.
Puede estar alterada por la enfermedad que causa la incontinencia, as ocurre en la demencia senil y en
personas que han sufrido un dao cerebral, en estos casos es prcticamente imposible contar con la
colaboracin del paciente, dependiendo sus cuidados de la familia y de las instituciones.
El nivel de colaboracin y motivacin.

Muchas personas estn deprimidas por la enfermedad y sus consecuencias, por lo que no pueden colaborar en
su propio tratamiento, esto nos obliga a buscar soluciones en las que no sea preciso la colaboracin del
paciente.
Posibilidades de colaboracin familiar.

En ocasiones muy limitadas por las caractersticas del estilo de vida actual y obligaciones:
- Muchos mayores tienen su domicilio a gran distancia de los hijos.
- El horario laboral limita posibilidades a los hijos.
- Existencia de otros problemas que resolver.
- Imposibilidad fsica de poder colaborar.
- Independencia.
- Mala relacin.
- Otras causas.
Factor econmico.
Como todo en esta vida, el factor econmico es determinante. Cuando la incontinencia no se puede solucionar
y se ha de seguir un tratamiento paliativo con dispositivos como son las sondas, colectores, bolsas colectoras
de orina y absorbentes, el coste puede ser muy elevado para pacientes con una economa limitada.
http://www.indas.es/revista/libro_inco/07quehacer.htm (1 de 3) [15/10/2003 11:58:28]
Nivel de informacin.
Para que el paciente pueda decidir cul es la solucin que mejor se adapta a su problema y asuma la necesidad
de colaborar con sus tratantes es preciso que est bien informado.
Puntos bsicos a tener en cuenta:

Inexplicablemente los pacientes crnicos arrastran muchos problemas como la incontinencia, sin buscar y sin que se
les d solucin. El paciente y sus familiares deben pedir informacin y soluciones. Es difcil entender las
circunstancias en que se encuentran muchas de las personas que sufren incontinencia, pues el que tengan una
enfermedad crnica no significa que tengan que asumir la incontinencia como un problema sin soluciones.
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http://www.indas.es/revista/libro_inco/08tratamiento.htm
TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA
URINARIA
1. Medidas higinico-dietticas
LOS LQUIDOS Y LAS COMIDAS

La cantidad de lquidos que toma un individuo depende de factores ambientales, de las actividades
que realiza y de las apetencias propias.
Factores ambientales:
que aumentan la prdida de lquidos al facilitar el sudor y la transpiracin:

- Calor
- Ambiente seco
que disminuyen la prdida de lquidos:

- Fro
- Ambiente hmedo
Actividades que aumentan la prdida de lquidos por sudor y transpiracin:

- Deportes
- Trabajos que exigen esfuerzo fsico
- La actividad fsica en general
Apetencias propias:
Las personas, con independencia de su actividad y de los factores ambientales tienen hbitos
diferentes respecto a la necesidad de tomar lquidos, unas son ms bebedoras que otras.
El agua es el lquido por excelencia ya que ella misma constituye la mayor parte de los seres vivos
animales y vegetales, esto se ve claramente en los productos desecados que pierden una parte
importante de su volumen al exponerlos al sol. As tomamos agua no slo en forma lquida sino
tambin cuando comemos alimentos slidos: frutas, verduras, carnes, pescados, etc.
Hoy es habitual en muchas familias sustituir el agua natural por otras bebidas que podramos
agruparlas en colas, zumos, refrescos, etc.
Mencin aparte merecen la leche como alimento bsico y el alcohol (el vino, la cerveza y otros)
como hbito social fuertemente arraigado en nuestro medio.
Hay alimentos y bebidas que son diurticos y, por lo tanto, facilitan y aumentan la formacin
http://www.indas.es/revista/libro_inco/08tratamiento.htm (1 de 28) [15/10/2003 11:58:37]
de orina. Conocidas son algunas aguas que llevan disueltos elementos minerales que les dan una
fuerte accin diurtica. El alcohol en general y en especial la cerveza aumenta la formacin de
orina; este mismo efecto aumentado lo tienen el caf, el t y otras infusiones habituales entre los
lquidos ingeridos por nuestra poblacin. La forma en que se toman los alimentos es importante, as
los hervidos, sopas, caldos y guisos aportan, en general, mucho ms lquido que los asados y fritos.
Es de sentido comn que las personas incontinentes deben tratar de controlar los lquidos que
toman para no producir una formacin excesiva de orina que aumente su incontinencia.
DISTRIBUCIN HORARIA
Los espaoles solemos realizar tres comidas bsicas diarias: el desayuno, el almuerzo y la cena. Es
frecuente que se tome algo durante la maana y que se meriende. A diferencia de otros europeos,
el almuerzo suele ser la comida ms abundante y se realiza despus de las dos de la tarde. La
cena, debido al horario escolar o laboral es, en muchos casos, la ms importante de las comidas, se
suele tener despus de las nueve de la noche.
Si pensamos, de inmediato se ve claro que durante la maana se toman pocos lquidos y es a partir
del almuerzo cuando la formacin de orina aumenta, por lo tanto, en el transcurso de la tarde se
orina ms, por llenarse con mayor frecuencia la vejiga.
Mayor problema constituye el horario de la cena, en especial para las personas que se orinan
durante el sueo (enurticos). Las madres de los nios que suelen comer en el colegio tratan de
compensar la comida, que ellas no han controlado en el colegio, preparando una cena adecuada
para la buena nutricin de sus hijos. Adems para mantener la necesaria comunicacin familiar
alrededor de la mesa se ven obligadas a imponer un horario en el que todos los miembros de la
familia puedan estar presentes; el horario laboral del padre, hermanos y otros miembros de la
familia, que con frecuencia obligan a que no se pueda cenar hasta tarde.
Qu ocurre?
Que estos nios enurticos que cenan tarde, se han de acostar al poco de haber cenado,
llevndose todos los lquidos que han tomado en forma de bebida o comida a la cama. Desde que se
ingieren los lquidos hasta que llegan a la vejiga pasan horas y aunque el enurtico orine antes de
acostarse, si han transcurrido menos de tres o cuatro horas, con seguridad los lquidos que est
eliminando no son los de la cena. Para agravar an ms la situacin es normal que al nio se le d
para ir a la cama un vaso de leche.
Qu se debe hacer?
Por supuesto no se debe hacer pasar sed a nadie, sin embargo, las personas que sufren
incontinencia deben intentar distribuir mejor en su horario la toma de lquidos, bebiendo ms durante
la maana para disminuir los lquidos del almuerzo, la intencin es la de conseguir una formacin
de orina con pocas oscilaciones.
En los nios, lo aconsejable es tomar un desayuno fuerte, si han de equilibrar el almuerzo del
colegio, adelantando si es posible la cena a las seis de la tarde, permitindoles a esa hora beber lo
que les apetezca. Es poco recomendable que un nio que se orina en la cama cene a las nueve, se
acueste a las diez y adems se le d un vaso de leche. En el resto de Europa lo normal es cenar a
las seis de la tarde y hemos de reconocer que los nios en Francia o en Noruega estn tan sanos
como los nuestros.
Las personas que sufren incontinencia, en general, y en especial las que sufren incontinencia de
urgencia, deben tener en cuenta su horario laboral o cuando van a estar fuera de casa. As si se
tiene un horario partido de maana y tarde debe salir de casa con la vejiga vaca, procurando no
tomar lquidos excesivos hasta que no regresen y evitando el caf, t y alcohol, sobre todo si en el
trabajo no tiene un acceso rpido y seguro a los servicios.
Se debe tener presente el problema y orinar cuando prudentemente se crea necesario y se tenga
ocasin. Los nios enurticos deben orinar antes de acostarse.
Es frecuente que los jvenes incontinentes Ano sigan estilos de vida sanos@, se acuesten
tarde y beban en abundancia alcohol, en especial los fines de semana. Cualquier esfuerzo
para controlar la incontinencia ser intil si el incontinente no colabora.
En las personas con limitaciones fsicas puede ser necesario que los servicios estn adaptados
para poder manejarse con cierta facilidad. En los mayores con problemas para desplazarse o para
quitarse la ropa, la familia o los cuidadores deben controlar la miccin y ayudarles a ir al servicio y
liberarse de la ropa todas las veces que sea posible.
2. Tratamiento farmacolgico
El tratamiento depender del grado, tipo y causa de la incontinencia. Ser necesario establecer un
diagnstico correcto antes de iniciar ningn tratamiento que, en general, ir dirigido a conseguir los
siguientes objetivos:
- Que la vejiga sea capaz de distenderse sin contraerse durante el llenado y tenga una
buena capacidad.
- Que la uretra se mantenga cerrada durante el llenado.
As como para otros rganos como el corazn hay medicamentos vsceroespecficos que actan slo en
ellos y corrigen sus alteraciones de funcin, no existen frmacos de efecto exclusivo en vejiga y uretra. Este
hecho conlleva que los frmacos que utilicemos en el tratamiento de las alteraciones de la dinmica
miccional, acten sobre otros rganos y sistemas pudiendo presentar efectos colaterales y secundarios.
Hoy existen medicamentos muy efectivos para la incontinencia de urgencia. Los anticolinrgicos al
actuar permitiendo una mejor acomodacin de la vejiga que tolera un mayor llenado y
disminuyendo su capacidad contrctil. Tienen algunas contraindicaciones que deben ser tenidas en
cuenta y producen sequedad de boca; a pesar de ello sus efectos teraputicos son capaces de resolver el
problema y permitir durante horas la libertad de la persona sin que se manifieste la incontinencia. Son
aconsejables en las mujeres que tienen urgencia, tambin en los ancianos que no controlan la retencin,
en la urgencia del Parkinson, embolias y trombosis cerebrales y otras muchas; en general, en todos los
pacientes que sufren hiperactividad del detrusor con o sin incontinencia, especialmente los
neurolgicos.
Los nios que se orinan en la cama tienen muy buena respuesta a otro grupo de frmacos. La imipramina
aumenta el dintel de tolerancia al llenado y evita que se contraiga durante el sueo.
A partir del mapa de receptores del tracto vesicouretral (Figura 28) y del concepto neurolgico del control
de la dinmica miccional es posible establecer un esquema teraputico de las disfunciones miccionales, con
un gran sentido clnico y de extrema simplicidad:
Figura 28
Utilizando sustancias con efecto farmacolgico sobre los sistemas vegetativo y central es posible, hoy en
da, efectuar una farmacoterapia moderna y especfica para las disfunciones de la vejiga y su vaciado.
En este contexto debemos mencionar los siguientes grupos de frmacos:
PARASIMPATICOLITICOS (= anticolinrgicos):
Inhiben la transmisin (colinrgica) producida por la acetilcolina. (Figura 29)
- Disminuyen las contracciones del detrusor
- Se incrementa la tolerancia al llenado
- Mejora la acomodacin
Figura 29
SIMPATICOLITICOS (inhibidores de los receptores alfa y beta, respectivamente):

Inhiben el efecto estimulador de las sustancias transmisoras adrenrgicas (adrenalina y
noradrenalina), ocupando los receptores alfa y beta. Por esta razn, los simpaticolticos se dividen
en dependencia de su efecto sobre los receptores alfa (alfa - bloqueantes) o sobre los beta (beta bloqueantes). (Figura 30)
Figura 30
SIMPATICOMIMETICOS (adrenrgicos alfa o beta):

Estimulan los receptores alfa o beta. En el caso de la incontinencia slo se utilizan los
simpaticomimticos alfa. (Figura 31)
- Aumentan la actividad del cuello vesical
- Aumentan la actividad del msculo liso de la uretra funcional
- Aumentan la resistencia al vaciado de la vejiga
Figura 31
PARASIMPATICOMIMETICOS (parasimpaticotnicos, colinrgicos):

Estimulan el sistema colinrgico as como el sistema parasimptico. (Figura 32)
- Refuerzo de las contracciones del detrusor
- Disminuye la tolerancia al llenado
- Disminuye la acomodacin
Figura 32
En la siguiente tabla veremos el efecto de cada una de estas sustancias sobre la vejiga y sobre la
resistencia a la salida vesical (Tabla 6):
Frmacos que disminuyen la actividad del detrusor

Los frmacos que han sido ms comnmente utilizados en el tratamiento del detrusor hiperactivo son:
la propantelina y la oxibutinina. Tambin se utilizan otros como: metantelina, diclomina, flavoxato,
hioscina, bromuro de emepronium e imipramina.
En la Tabla 7 siguiente podremos ver, de forma resumida, cul es su mecanismo de accin y las
dosis recomendables en el adulto.
De todos estos frmacos los ms utilizados en el tratamiento de la hiperactividad del detrusor son los
anticolinrgicos. Vamos a detenernos con ms detalle en este grupo.
Anticolinrgicos
Los anticolinrgicos son sustancias que, al disminuir la capacidad contrctil del detrusor, aumentan
la tolerancia al llenado vesical y, por lo tanto, la continencia.
Se utiliza con xito en:
las contracciones involuntarias del detrusor no neurolgicas (detrusor o vejiga inestable, I.U.
de urgencia, vejiga inestable de la HBP)
incontinencia mixta, si el componente principal es la inestabilidad del detrusor (I.U. mixta)
hiperreflexia del detrusor
Los frmacos anticolinrgicos ms utilizados son:

Oxibutinina (Ditropan)
Flavoxato (Uronid)
Cloruro de Trospio (Uraplex)
La posologa debe adaptarse a las caractersticas y necesidades de cada individuo. Para disminuir
la presin intravesical en pacientes con complicaciones del tracto urinario superior, las tomas sern
repartidas a lo largo del da. Si la indicacin del frmaco es exclusivamente la incontinencia, se
deber tomar cuando las necesidades sociales, laborales, escolares, etc. lo indiquen. Por ejemplo,
un ama de casa, afecta de una I.U. moderada o leve, que en su domicilio alcanza normalmente el
bao sin que se produzca escape de orina, lo tomar cuando vaya a salir de su domicilio para
efectuar sus compras; mientras que otra persona sujeta a un horario laboral, tendr que averiguar
qu horas de la maana o de la tarde son las ms indicadas para poder acomodar la duracin del
efecto del frmaco a su horario de trabajo.
Los anticolinrgicos estn contraindicados en algunas enfermedades y, adems, pueden ser causa
de incremento de la orina residual, ello obliga al mdico a tenerlo en cuenta a la hora de
prescribirlo. Estos frmacos no deben utilizarse como tratamiento sintomtico siendo aconsejable, si
ello es factible, hacer una valoracin urodinmica previa.
El grupo ms reciente dentro de los frmacos anticolinrgicos es el grupo denominado: aminas
cuaternarias con efecto bloqueante ganglionar.
El Cloruro de Trospio (Uroplex) no slo bloquea la transmisin de la excitacin de la fibra
nerviosa postganglionar parasimptica al "lugar de accin" (mediante el bloqueo de la acetilcolina en
el receptor muscarnico), sino que tienen tambin un efecto inhibidor a nivel ganglionar. (Figura 33)
Figura 33
Esto produce un efecto adicional en los rganos inervados por el parasimptico: provocan,
primordialmente, una disminucin del tono parasimptico, as como la eliminacin de los espasmos
de origen parasimptico de la musculatura lisa del tubo digestivo y vas biliares.
Frente a otros anticolinrgicos tienen la ventaja de que, como compuestos cuaternarios, no tienen
efectos secundarios sobre el sistema nervioso central porque no atraviesan la barrera
hematoenceflica, debido a su baja liposolubilidad. Del mismo modo, presentan menos efectos
indeseados tpicos de los parasimpaticolticos, la inhibicin de la secrecin salivar o efectos
secundarios oculares.
El Cloruro de Trospio (Uroplex), por su importancia en el tratamiento de la incontinencia urinaria.
Tiene un efecto 3 4 veces ms potente que el de la atropina (parasimpaticoltico natural que sirve
de patrn). El siguiente esquema muestra los efectos y las indicaciones del Cloruro de Trospio.
Hay que resaltar la accin especfica de los anticolinrgicos en los pacientes afectos de vejiga
neurgena; en los que se desarrollan altas presiones intravesicales por hiperreflexia del detrusor
con disinergia y en los que el tracto urinario superior tiene un alto riesgo de ser daado, en estos
casos los anticolinrgicos son frmacos de indicacin obligada.
Frmacos que aumentan la resistencia uretral

Sus resultados son mucho ms pobres que los de los anticolinrgicos, adems, en los pacientes
neurolgicos tienen el efecto indeseado de aumentar la orina residual; por ello no se emplean
nunca en este tipo de pacientes.
Se han utilizado en la incontinencia urinaria de esfuerzo genuina con pobres resultados en la
mayora de estudios efectuados. En la actualidad, prcticamente no se prescriben. Adems, los
efectos secundarios que producen son importantes y la mejora sintomtica de la incontinencia
urinaria escasa.
En este grupo encontramos principalmente frmacos cuyo mecanismo de accin es la estimulacin
alfa-adrenrgica, como por ejemplo: la efedrina, fenilefrina y la fenilpropanolamina. Adems, los
efectos secundarios que producen son importantes y la mejora sintomtica de la incontinencia
urinaria es escasa.
No existen frmacos que sean efectivos para el tratamiento de la incontinencia por fallo de la uretra.
Nunca se debe medicar a un incontinente pensando que su problema es similar al de otro.
Existen importantes diferencias entre unas incontinencias y otras y adems, hay que tener en
cuenta las caractersticas individuales.
3. Ciruga
La ciruga de la incontinencia urinaria ha evolucionado en los ltimos aos por el xito de nuevas tcnicas
quirrgicas y por la aparicin de los esfnteres artificiales. Existen gran nmero de soluciones quirrgicas,
estando cada una de ellas indicada segn el tipo de incontinencia de que se trate y de las caractersticas de
la vejiga y de la uretra.
La ciruga en la Incontinencia Urinaria de Esfuerzo

Si la causa est en el desplazamiento de la uretra de su posicin normal, detrs del pubis, por haber
perdido los tejidos del suelo plvico su tensin a causa de la edad y de los partos, el tratamiento
quirrgico tendr como objetivo colocar de nuevo la uretra en su posicin correcta. Si la paciente
adems tiene alterado el cierre de la vejiga, ser preciso solucionar este problema colocando una
especie de collarn en el cuello vesical.
El tratamiento quirrgico de la incontinencia urinaria de esfuerzo es en general un xito. Ms de tres cuartas
partes curan su incontinencia. Si fracasa, tras estudiar las razones, puede volverse a intentar. Ha de tenerse en
cuenta que el cirujano est obligado a ser prudente, no puede producir un cierre excesivo pues esto se
traducira en la imposibilidad de orinar.
Resulta difcil entender cmo las mujeres con incontinencia de esfuerzo conviven con este problema teniendo
solucin. La mujer con incontinencia leve debe pensar que con los aos el problema se va a multiplicar y
ello ocurrir a una edad en la que mantener una agilidad adecuada para su higiene corporal no es
siempre posible.
Ciruga de las vejigas pequeas

Muchas enfermedades reducen a la larga la capacidad vesical, estas vejigas pequeas slo pueden contener
pequeas cantidades de orina, esto obliga a que al paciente se le escape la orina constantemente. La ciruga en
estos casos tiene como misin aumentar la capacidad vesical; fin que consigue con las ampliaciones de vejiga,
utilizando para ello intestino. Es una ciruga muy laboriosa y tcnicamente complicada, consiste en abrir la
vejiga aadindole a modo de "parche" un segmento de intestino.
Figura 34
Figura 35
Las ampliaciones vesicales dan solucin a enfermos con incontinencia para los que hasta hace poco no exista
ms futuro que el de convivir con sus escapes de orina y en aquellos que con Disinergia tienen alto riesgo en su
tracto urinario superior. Es preciso que el paciente sea informado por el cirujano de los inconvenientes que
conlleva esta solucin.
El esfnter artificial
Cuando una uretra no tiene ninguna capacidad de cierre por tener daados los nervios que la controlan o
porque sus estructuras de cierre (esfnteres) estn gravemente alteradas, la solucin puede ser el esfnter
artificial. La funcin de este artefacto ser producir el cierre de la uretra durante el llenado de la vejiga y
abrirse durante la miccin.
Figura 36
El esfnter artificial es una especie de manguito en dimensiones reducidas, parecido al que se utiliza para tomar
la tensin, que se coloca en la uretra o en el cuello de la vejiga rodendolo por fuera. El manguito se conecta a
un dispositivo con una vlvula que facilita que se llene y vace a voluntad del incontinente, ste conseguir
estar seco manejando el mecanismo valvular para que el manguito se llene y comprima la uretra.
Los esfnteres artificiales exigen a sus usuarios capacidad y responsabilidad para su correcto manejo.
Los pacientes que, a causa de su enfermedad, no tienen sensibilidad en su vejiga, (y en los que el esfnter
artificial puede ser una solucin), deben responsabilizarse en colaborar en su propio tratamiento y no deben
olvidar abrir el manguito en el horario correspondiente, ya que si la uretra permanece cerrada la distensin de
la vejiga puede producir graves complicaciones en el tracto urinario superior.
Si la indicacin del esfnter artificial es correcta y el paciente que lo lleva es responsable, el resultado
ser excelente resolviendo su incontinencia. Es obligado advertir que como todos los dispositivos mecnicos
pueden tener problemas en su funcionamiento, siendo en este caso necesario reponerlo. Tambin debe ser
respuesto en los nios cuando el crecimiento ha cambiado las caractersticas de su uretra.
4. Auto-cateterismo limpio e intermitente

El sondaje intermitente es, hoy en da, el principal tratamiento de la incontinencia causada por dao medular o
dao de los nervios que controlan la miccin y que produce incontinencia con mal vaciado de la vejiga. Con el
sondaje conseguimos un vaciado completo y evitamos que toda esta orina se le escape al paciente.
Consiste en la introduccin de un catter o sonda en la vejiga, a travs de la uretra, para vaciarla de orina. Es
una maniobra simple y fcil que puede realizarse el propio paciente, si ste es un nio lo pueden realizar los
padres. Al vaciar por completo la vejiga disminuyen las posibilidades de infeccin y de complicaciones. Desde
que se ha instalado el autosondaje, han disminuido en las personas que lo realizan el nmero de
complicaciones pudindose considerar sus resultados como excelentes desde el punto de vista mdico y
tambin social, ya que permite al paciente estar seco.
Tcnica
Material a utilizar:
Gasas, jabn de manos, lubricante (vaselina lquida, lubricante urolgico), desinfectante (Povidona Yodada),
sonda de calibre apropiado (Nios N1 8-10. Adultos N1 12-14), recipiente para medir la orina obtenida
Las sondas pueden ser desechables (de un slo uso) o bien esterilizables. En EE.UU., con la tcnica limpia de
autosondaje de Lapides, las sondas normales se reutilizan tras lavado cuidadoso, guardndolas en una tela
limpia o en un recipiente con solucin antisptica. En nuestro pas, hay una clara resistencia por parte del
usuario a la reutilizacin de las sondas, siendo imprescindible una campaa de informacin y de normalizacin
por parte de Sanidad, a fin de que los pacientes tengan facilidad de obtencin de estos materiales necesarios
para paliar o evitar su problema de incontinencia.
Realizacin prctica. Conceptos
POSICIN DEL PACIENTE

Muchos pacientes no pueden realizar el autosondaje de pie, al no mantener la bipedestacin por falta de
equilibrio, debido a su minusvala fsica. (Figura 37)
Figura 37
Acostado o semiacostado es una posicin cmoda para el paciente, pero slo la puede realizar en su domicilio.
Sentado en la silla, en la taza del inodoro, o sobre el bid (si est en su domicilio, el bid es aconsejable por su
estabilidad y comodidad). (Figura 38)
Figura 38
Cualquier posicin es vlida, por lo que ser el propio paciente el que busque la que sea ms cmoda para l,
teniendo siempre en cuenta sus propias limitaciones fsicas.
Si el paciente se ha de sondar fuera de su domicilio, la sonda puede transportarla en un frasco de solucin
estril, con un pao limpio, o llevar una sonda desechable.
Peligros del autosondaje

Tras ms de 30 aos de utilizacin del sondaje limpio de Lapides, no se han publicado ningunas
complicaciones que contraindiquen el mtodo. Sin embargo, esto no significa que la tcnica no deba realizarse
de forma cuidadosa, sobre todo en el varn, donde el hallazgo de cualquier obstculo desconocido nos debe
hacer desistir de continuar, comunicndolo al mdico responsable.
El peligro de falsa va uretral es nulo si se utiliza una sonda de ltex blanda. El inconveniente de la sonda de
ltex es su coste, lo que obliga a esterilizarla. Las sondas de plstico rectas son idneas para las mujeres.
Problemas prcticos del sondaje intermitente
Riesgo de infeccin: El peligro que supone la retencin de orina es muy superior al riesgo de
infeccin de una vejiga que se vaca adecuadamente. La presencia de grmenes en la orina
(bacteriuria) no es siempre indicativa de infeccin urinaria. Si la orina es clara y el paciente no tiene
fiebre, no est indicado realizar anlisis sistemticos de orina.
Dolor o molestias: Normalmente, los pacientes afectos de una dao neurgeno tienen la sensibilidad
disminuida, y en algunos, ausente. Los que siguen el autosondaje para vaciar sus vejigas, lo toleran
bien, no manifestando prcticamente dolor.
Presencia de sangre: No es extrao la presencia de sangre durante o despus del sondaje;

habitualmente se trata de accidentes banales, no obstante, se debe consultar siempre este punto con el
mdico responsable.
Persistencia de la incontinencia: Aunque siempre ser menor a la habitual del paciente, puede ser
igualmente limitante. Si se trata de un Detrusor hiperactivo deben asociarse frmacos anticolinrgicos.
Hoy se asocia al sondaje intermitente un gran nmero de tratamientos combinados, tanto mecnicos,
como mdicos y quirrgicos, que posibilitan la continencia.
Actitud negativa del paciente: El paciente, por diversas motivaciones psicolgicas, rehusa en muchas
ocasiones el sondaje intermitente, no comprendiendo lo inocuo del mismo. En otras ocasiones es la
falta de inters del incontinente lo que imposibilita esta terapia.
5. Tratamiento funcional
El tratamiento funcional de la incontinencia urinaria consiste bsicamente en una serie de ejercicios que tienen como
finalidad desarrollar la musculatura del suelo plvico. Est dando buenos resultados en incontinencia de esfuerzo leve.
Estos ejercicios se apoyan, adems, en tcnicas de estimulacin elctrica de la masa muscular que sostiene la vejiga y a
la uretra en su sitio y en la reeducacin de ciertos hbitos del paciente incontinente.
El perinee debera siempre tenerse en cuenta tras el parto, momento en que las mujeres, no conocedoras del riesgo de
incontinencia, estn preocupadas por recuperar su silueta, sometindose con frecuencia a hacer ejercicios para
recuperar la musculatura abdominal. Cuando se realizan los ejercicios abdominales, toda la presin que se genera va a
derivarse contra un suelo plvico muy debilitado, facilitando con ello la cada de la vejiga y la uretra. Es preciso
recuperar primero toda la masa muscular del suelo plvico si queremos evitar la incontinencia, antes de plantear el
problema de flacidez abdominal.
El tratamiento funcional requiere de una importante colaboracin del paciente durante el perodo de rehabilitacin que
puede ser prolongado. Los resultados son buenos en las I.U. de esfuerzo leves y moderadas. En la actualidad, las
nuevas tcnicas especializadas en el tratamiento de la I.U. neuromodulacin, neuroestimulacin son muy prximas en
este campo.
6. Tratamientos paliativos
Una vez hemos visto los diferentes tratamientos que existen para la incontinencia como son los quirrgicos,
farmacolgico, autocateterismo y funcional, vale la pena dedicar un captulo a los tratamientos alternativos
que, aunque no solucionen el problema, lo hacen ms tolerable.
Para todas las personas a las que no podemos ofertarles la solucin de su problema, existen tratamientos
alternativos, que es necesario conocer con detalle, con el fin de que se adapten a las necesidades de cada
afectado y les permita desarrollar sus actividades normalmente y sin limitaciones, a fin de conseguir su
integracin as como evitar los problemas higinicos que la incontinencia conlleva.
Los dispositivos utilizados para la incontinencia son: sondas vesicales, colectores de pene, bolsas
colectoras y absorbentes.
Sondas permanentes
Estn indicadas en la incontinencia como ltimo recurso, cuando se han agotado todas las dems
posibilidades. Tambin se pueden utilizar de forma transitoria durante el tratamiento de dermatitis,
escaras o lceras causadas por el contacto con la orina.
Cuando se ha de dejar una sonda permanentemente, las ideales son las de baln, por tener
sujecin propia y de stas las de silicona por ser mejor toleradas.
Las sondas deben ser cambiadas peridicamente segn las instrucciones dadas por el profesional
responsable.
Colectores de orina
Los colectores de orina son fundas de goma para el pene muy parecidas a los preservativos,
diferencindose de estos por terminar en un tubo para la conexin con las bolsas colectoras de
orina. Los colectores son todas de una goma especial que se adapta a la variabilidad de volumen
del pene (flcido y erecto) sin comprimirlo demasiado. Existen diferentes tallas que se adaptan a
diferentes tamaos del rgano viril.
A pesar de existir diferentes medidas de colectores, en ocasiones constituye un problema su
sujecin en penes pequeos y retrctiles que se liberan con facilidad de estas fundas de goma. Por
otra parte, las variaciones de volumen del pene durante el da pueden hacer difcil encontrar el
tamao idneo que no comprima demasiado con la ereccin y que no se suelte cuando est flcido.
Es aconsejable la utilizacin de colectores con sujecin aadida que puede ser de dos tipos:
Tira que se coloca sobre el colector como una cincha sujetndolo al pene. Suele ser de
poliuretano y tener un adhesivo acrlico.
Apsito adhesivo que se coloca sobre la piel del pene, en forma de cinturn en su lnea
media, y que por una cara se pega a la piel y por la otra a la goma del colector.
Nunca se debe colocar colectores que compriman el pene y que impidan la circulacin de la sangre
ya que podrn causar efectos irreparables.
Por prevencin y seguridad, muchos pacientes se colocan esparadrapo para sujetar la base del
colector a la del pene. Si esto se hace, el esparadrapo debe colocarse sin que apriete la base del
pene, holgado, pegndolo de tal forma que queden pliegues que aseguren que en caso de ereccin
se despegarn y no lo estrangularn.
Al colocar el colector se debe procurar que no roce el extremo distal del pene con el fin de no
comprimirlo, teniendo cuidado en la conexin del tubo con la bolsa colectora de orina que debe ser
frontal y estar bien ajustada, ya que si se gira va a impedir la salida de orina. Especial atencin a la
vigilancia de la piel del pene que puede macerarse por el contacto con la orina, y con ms razn si
sta, por estar mal colocado el dispositivo, no fluye con libertad. Si el esparadrapo y las tiras de
sujecin no se han colocado de forma adecuada pueden producir erosiones, heridas, lceras y
fisuras en la piel del pene. Si esto ocurre debe abandonarse el colector hasta que el problema est
solucionado.
Bolsas de orina
Son recipientes destinados para almacenar la orina, diseados todos de forma parecida tienden a
poder ser disimulados. Estas bolsas se conectan al colector o a la sonda vesical. Segn el momento
del da y el uso que se les va a dar, las diferenciamos en bolsas de pierna y bolsas de cama.
Las bolsas de pierna estn diseadas para ser llevadas por el paciente con discrecin
sujetas a la pierna por debajo de la rodilla. Tienen una capacidad superior al medio litro y
llevan una vlvula a la entrada de la bolsa que impide que la orina pueda regresar al tubo.
Disponen adems de un tubo de salida con el fin de vaciarla cmodamente, sin necesidad
de desconectarla.
Las bolsas de cama tienen una capacidad entre litro y medio y dos litros. El tubo de
conexin con la sonda o el colector tiene longitud suficiente para que el paciente tenga
libertad de movimientos. Estas bolsas son empleadas tambin durante el da por los
pacientes crnicos que no salen de casa o que se desplazan en silla de ruedas.
Con frecuencia, los pacientes y familiares colocan mal la sonda y el tubo de la bolsa colectora de
orina. Todos los lquidos fluyen de arriba a abajo y si la sonda o el tubo se coloca hacia arriba la
orina quedar almacenada en la vejiga sin poder fluir libremente hacia la bolsa, hecho que facilitar
las infecciones entre otras complicaciones. En otras ocasiones, enrollan el tubo al muslo y a la
pierna. Si estn encamados, el peso puede comprimir el tubo impidiendo con ello la salida de la
orina.
La bolsa debe colocarse de tal forma que al llenarse, su peso no tire del colector o de la sonda. Al
realizar movimientos, deben tener cuidado de no dar tirones del colector de orina.
Las mujeres aceptan mal la bolsa de orina y si no estn acostumbradas a llevar pantalones se la
suelen colocar en el muslo, solucin incorrecta por los motivos antes mencionados.
El paciente que de pronto se encuentra con uno de estos tratamientos, colector, bolsa, sonda, est
desorientado y desconoce su correcto uso, no debe dudar en demandar la informacin necesaria
para su utilizacin, tanto al mdico como al personal de enfermera.
Absorbentes
Los absorbentes almacenan la orina por impregnacin, manteniendo al paciente seco y evitando
que la orina moje la ropa o la cama. Son el nico recurso de las mujeres incontinentes que no llevan
sonda y un recurso alternativo en algunas incontinencias masculinas.
PROPIEDADES
Las propiedades que deben cumplir los absorbentes, dependen de una serie de factores que
determinan su calidad y su capacidad para satisfacer las necesidades para las que estn diseados:
Capacidad de Absorcin: satisfaciendo la necesidad de cada persona de libertad y

seguridad para desarrollar sus actividades normalmente.
Capacidad de retencin: proporcionando el confort necesario y la sensacin de estar

siempre seco.
Adaptabilidad: asegurndose as la comodidad del paciente y la facilidad de movimiento.
Tolerancia: sus componentes no deben provocar irritacin en la piel, ni ceder ningn tipo de
sustancia txica.
Bulto y ruido que genera: justifica la importancia de este requisito el derecho de cada
individuo a proteger su intimidad por la discrecin que proporcione el producto.
COMPOSICIN
La composicin de un buen absorbente debe tener los siguientes elementos:
Capa filtrante en contacto con la piel: que debido a sus propiedades, el flujo de orina pase
a su travs alcanzando el ncleo absorbente con facilidad, pero no permite que retorne a la
superficie, proporcionando la sensacin de seco.
Ncleo absorbente: constituido por pasta de celulosa compactada, responsable de la

absorcin, y unos polvos superabsorbentes cuya misin es transformar la orina en un gel
dndole una consistencia semi-slida, incrementando as las propiedades de absorcin y
retencin del absorbente.
Capa de tis de celulosa: que envuelve al ncleo absorbente. Facilita la difusin de la orina,
evitando encharcamientos e incrementando la resistencia y compactacin del absorbente.
Capa impermeable de polietileno: que asegura la estanqueidad total del absorbente con
tratamiento antirruidos que garantiza su discrecin.
TIPOS DE ABSORBENTES E INDICACIONES

Los productos absorbentes disponibles en su farmacia son diferentes segn:
La eleccin de un absorbente u otro deber estar condicionada por los siguientes factores:
Volumen de orina emitido: dependiendo de este factor se elegir el de mayor o menor

absorcin.
Emisin diurna o nocturna: durante el da los cambios se pueden realizar con mayor
regularidad y para ir a trabajar o realizar cualquier actividad es ms aconsejable un producto
directo, ajustable con una malla Slip o incluso con la propia ropa interior. Mientras que por la
noche es necesario un producto altamente absorbente que, aunque sea ms grande o abulte
ms, permita un descanso tranquilo y prolongado.
Condiciones personales del afectado: si es encamado el producto debe ser fcil de

colocar y retirar, y debe mantener al paciente en las condiciones ms confortables posibles.
A continuacin vamos a detallar un cuadro de recomendaciones de utilizacin de los diferentes

absorbentes, segn los factores antes expuestos.
Una vez ha sido elegido el absorbente adecuado, deber ser colocado siguiendo unas pautas, que
supondrn la comodidad del paciente y el ahorro de tiempo al familiar o personal sanitario encargado
de su cuidado.
La forma de colocacin de los absorbentes es diferente segn la postura del paciente y segn sea
su sistema de sujecin.
ABSORBENTES CON ELSTICOS: POSICIN EN PIE (Figura 39)
Extender el absorbente colocando la parte con adhesivos en la espalda a la altura de

la cintura. Sujetar con una mano, mientras que con la otra se pasa el absorbente
entre las piernas.
Ajustar las dos partes, de forma que los elsticos queden fijos en la entrepierna.
Colocar la parte posterior sobre la anterior, abrir los adhesivos y fijarlos a la vez que
se ajusta el absorbente a la cintura.
Figura 39
ABSORBENTES CON ELSTICOS: POSICIN TUMBADO (Figura 40)
Girar al paciente hacia un lado y extender el absorbente sobre la cama con los
adhesivos hacia arriba.
Colocar al paciente sobre el absorbente boca arriba, asegurndose de que la parte

posterior queda a la altura de la cintura. Pasar la parte anterior entre las piernas, de
forma que los elsticos queden ajustados en la entrepierna.
Colocar la parte posterior sobre la anterior, abrir los adhesivos y fijarlos.
Figura 40
ABSORBENTES CON MALLA (rectangulares y anatmicos): POSICIN DE PIE (Figura 41)
Colocar la malla a la altura de las rodillas e introducir el absorbente entre las piernas,
realizando la operacin de atrs hacia delante. Asegurarse de que la parte
absorbente est en contacto con la piel.
Abrir la parte trasera del absorbente y fijar sobre las nalgas con una mano mientras
que con la otra se sube la malla hasta cubrir la totalidad del absorbente.
Abrir la parte delantera y fijar al vientre con una mano, mientras que con la otra se
tira hacia arriba de la malla hasta cubrir totalmente el absorbente.
Ajustar bien todo el conjunto, asegurndose de que todo el absorbente quede

introducido dentro de la malla.
Figura 41
ABSORBENTES CON MALLA (rectangulares y anatmicos): POSICIN TUMBADO (Figura

42)
Colocar la malla a la altura de las rodillas.
Con el paciente recostado sobre un costado, introducir el absorbente entre las

piernas, realizando la operacin de atrs hacia delante, asegurndose de que la parte
absorbente est en contacto con la piel.
Abrir la parte trasera del absorbente y fijarla sobre las nalgas. Subir la malla hasta
cubrir la totalidad del absorbente y girar al paciente sobre su espalda.
Abrir la parte delantera, y fijarla al vientre con una mano, mientras que con la otra se
tira hacia arriba de la malla hasta cubrir totalmente el absorbente.
Ajustar bien todo el conjunto, asegurndose de que todo el absorbente queda

introducido dentro de la malla.
Figura42
ABSORBENTES CON MALLA (rectangulares y anatmicos): POSICIN SENTADO (Figura

43)
Colocar la malla a la altura de las rodillas.
Introducir el absorbente entre las piernas realizando la operacin de delante hacia

atrs. Asegurarse de que la parte absorbente est en contacto con la piel.
Abrir la parte delantera y fijarla al vientre. Cubrirla totalmente con la malla.
Elevar a la persona y al mismo tiempo extender la parte trasera del absorbente sobre
las nalgas, tirando de la malla desde atrs hasta cubrirlo.
Ajustar el conjunto y asegurarse que de todo el absorbente queda introducido dentro

de la malla.
Figura 43
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Indice:: Introduccion Epidemiologia de La Incontinencia Urinaria La Miccion

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http://www.indas.es/revista/libro_inco/indice.

http://www.indas.es/revista/libro_inco/indice.html (1 de 3) [15/10/2003 11:57:45]

6. Incontinencia Urinaria por rebosamiento

http://www.indas.es/revista/libro_inco/indice.html (2 de 3) [15/10/2003 11:57:45]

4. Autocateterismo limpio e intermitente

http://www.indas.es/revista/libro_inco/indice.html (3 de 3) [15/10/2003 11:57:45]

http://www.indas.es/revista/libro_inco/02introduccion.html [15/10/2003 11:57:48]

http://www.indas.es/revista/libro_inco/02epidemiologia.html (1 de 6) [15/10/2003 11:57:50]

http://www.indas.es/revista/libro_inco/02epidemiologia.html (2 de 6) [15/10/2003 11:57:50]

La dificultad de categorizacin metodolgica al tratarse de un sntoma y no de una enfermedad.

La tendencia a ocultar la Incontinencia Urinaria. Los incontinentes eluden abordar el tema

http://www.indas.es/revista/libro_inco/02epidemiologia.html (3 de 6) [15/10/2003 11:57:50]

La poblacin de mayores de 65 aos supone el 14,7 % de la totalidad de la poblacin (datos de 1995). El

http://www.indas.es/revista/libro_inco/02epidemiologia.html (4 de 6) [15/10/2003 11:57:50]

El 47,5 % tena escapes diarios.

El 54,4 % referan una "Salud percibida" muy mala.

http://www.indas.es/revista/libro_inco/02epidemiologia.html (5 de 6) [15/10/2003 11:57:50]

http://www.indas.es/revista/libro_inco/02epidemiologia.html (6 de 6) [15/10/2003 11:57:50]

http://www.indas.es/revista/libro_inco/03miccion.html (1 de 12) [15/10/2003 11:57:53]

http://www.indas.es/revista/libro_inco/03miccion.html (2 de 12) [15/10/2003 11:57:53]

http://www.indas.es/revista/libro_inco/03miccion.html (3 de 12) [15/10/2003 11:57:53]

1. Ncleos medulares de la miccin

Nervio Erector o Plvico

http://www.indas.es/revista/libro_inco/03miccion.html (4 de 12) [15/10/2003 11:57:53]

http://www.indas.es/revista/libro_inco/03miccion.html (5 de 12) [15/10/2003 11:57:53]

http://www.indas.es/revista/libro_inco/03miccion.html (6 de 12) [15/10/2003 11:57:53]

http://www.indas.es/revista/libro_inco/03miccion.html (7 de 12) [15/10/2003 11:57:53]

3. Nurorreceptores y neurotransmisores del tracto

http://www.indas.es/revista/libro_inco/03miccion.html (8 de 12) [15/10/2003 11:57:53]

muscarnico) y por la noradrenalina en el simptico.

La distribucin de los receptores sigue el siguiente esquema:

http://www.indas.es/revista/libro_inco/03miccion.html (9 de 12) [15/10/2003 11:57:53]

Los receptores parasimpticos colinrgicos y los beta-adrenrgicos predominan en el cuerpo vesical

http://www.indas.es/revista/libro_inco/03miccion.html (10 de 12) [15/10/2003 11:57:53]

Inervacin y vas de transmisin de los estmulos y receptores implicados en el mecanismo de la miccin a

http://www.indas.es/revista/libro_inco/03miccion.html (11 de 12) [15/10/2003 11:57:53]

http://www.indas.es/revista/libro_inco/03miccion.html (12 de 12) [15/10/2003 11:57:53]

La incontinencia urinaria puede ser:

Un sntoma: el sntoma implica, como refiere el paciente, la prdida de orina.

Un signo: es la demostracin objetiva de la prdida de orina.

Una condicin: es la demostracin urodinmica de la causa.

http://www.indas.es/revista/libro_inco/04incont.html (1 de 8) [15/10/2003 11:58:05]

http://www.indas.es/revista/libro_inco/04incont.html (2 de 8) [15/10/2003 11:58:05]

http://www.indas.es/revista/libro_inco/04incont.html (3 de 8) [15/10/2003 11:58:05]

http://www.indas.es/revista/libro_inco/04incont.html (4 de 8) [15/10/2003 11:58:05]

2. Causas de la Incontinencia Urinaria

http://www.indas.es/revista/libro_inco/04incont.html (5 de 8) [15/10/2003 11:58:05]

Hablamos de INESTABILIDAD DEL DETRUSOR si no hay causa neurolgica demostrable

Hablamos de HIPERREFLEXIA si la causa es neurolgica.

Causas: (Figura 17)

http://www.indas.es/revista/libro_inco/04incont.html (6 de 8) [15/10/2003 11:58:05]

Fallo del esfnter interno por relajacin inapropiada o lesin orgnica.

POR COMBINACIN DE LOS MECANISMOS ANTERIORES: (Figura 18)

http://www.indas.es/revista/libro_inco/04incont.html (7 de 8) [15/10/2003 11:58:05]

http://www.indas.es/revista/libro_inco/04incont.html (8 de 8) [15/10/2003 11:58:05]

TIPOS DE INCONTINENCIA URINARIA

Incontinencia urinaria de esfuerzo (Incontinencia de estrs)

Incontinencia urinaria de urgencia (Vejiga inestable)

Incontinencia urinaria mixta

Incontinencia de urgencia de causa psicgena

Incontinencia urinaria de causa neurolgica (Vejiga neurgena)

Incontinencia urinaria por rebosamiento

Inestabilidad vesical en varones (Detrusor inestable en la HBP)