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LISOLAMENTO DEL CAMPO OPERATORIO IN

ENDODONZIA
Societ italiana di endodonzia (SIE)
Responsabili del progetto: Dott. Filippo Cardinali, Dott. Fabio Gorni
INDICE
1. Introduzione
2. Luso della diga
3. Lo strumentario
4. Gli isolamenti complessi
5. Discussione
6. Conclusioni
7. Bibliografia
1. INTRODUZIONE
Nella continua ricerca delleccellenza in endodonzia, i clinici spesso concentrano la loro
attenzione nel cercare di razionalizzare lutilizzo dei nuovi strumenti che sono frutto di studi
e ricerche sempre pi raffinate e che hanno cambiato e ancora oggi stanno rivoluzionando
lendodonzia. Una delle poche procedure non coinvolte da questa rivoluzione riguarda
lisolamento del campo operatorio; lutilizzo della diga ancora oggi considerata una parte
indispensabile di un trattamento endodontico razionale e predicibile, al pari della corretta
apertura della camera pulpare, della sagomatura, della detersione, dellotturazione e del
restauro coronale. Isolare il campo operatorio in endodonzia molto semplice e permette
al clinico di operare in una situazione ideale e di effettuare quindi prestazioni
qualitativamente migliori. Anche negli isolamenti complessi lisolamento del campo
operatorio deve essere considerato lo standard of care, anzi la percezione dei vantaggi
derivanti dallisolamento in queste situazioni viene amplificata e sar un ulteriore
motivazione per il clinico ad utilizzare la diga, che da oltre un secolo rimane il primo vero
passo verso leccellenza in endodonzia.
2. LUSO DELLA DIGA
Lutilizzo della diga per lisolamento del campo operatorio venne per la prima volta


descritto nel 1864 dal Dr. Barnum di New York. Dopo quasi 150 anni tale metodica non
solo ancora valida, ma da considerarsi ormai lo standard of care per lendodonzia.(1).
Lesecuzione di un corretto trattamento endodontico, infatti, legata imprescindibilmente
ad un idoneo isolamento con la diga di gomma (2,3,4).
Da una attenta analisi della letteratura emergono due dati contrastanti: da una parte in
nessun testo scientifico di conservativa ed endodonzia lutilizzo della diga viene
considerato come una fase opzionale o poco significativa del trattamento; anzi specie in
endodonzia considerata una delle fasi chiave per lottenimento di un risultato clinico
predicibile (1). Questo dato contrasta con quello sempre presente nella letteratura
scientifica internazionale riguardo la diffusione dellutilizzo dello strumento diga tra gli
operatori. La percentuale dei clinici che effettuano lisolamento del campo operatorio come
procedura standard dei loro trattamenti, infatti, molto bassa con forti variazioni a
seconda delle nazioni esaminate e del grado di specializzazione del professionista
(5,6,7,8,9,10,11). Secondo indagini di mercato la media dei professionisti in Italia che
utilizzano la diga si attesta tra il 2 ed il 5% (12). Lo scopo di questo lavoro analizzare i
vantaggi che il clinico pu ottenere dallutilizzo corretto e razionale delle tecniche di
isolamento del campo operatorio in endodonzia.
2.1 Perch isolare il campo operatorio
Negli anni passati molti autori si sono divertiti ad elencare i vari motivi per utilizzare la
diga: nel 1937 il Dott. James Mark Prime ne individu ed elenc addirittura 58 (13).
Secondo Ingle lisolamento del campo operatorio in endodonzia cos importante che se
ci si dovesse accorgere di non saper utilizzare in modo corretto la diga, allora sarebbe
meglio se il neofita abbandonasse del tutto lendodonzia e non perdesse tempo a cercare
di apprendere le delicate tecniche di strumentazione e otturazione canalare(14). Solo uso
quotidiano della diga far comprendere al clinico i vantaggi che derivano dallutilizzo della
diga (15) senza dimenticare limportanza che lavere o meno isolato il campo operatorio
pu assumere nei casi di contenzioso medico-legale.
2.2 Vantaggi
Lapplicazione della diga determina un accesso migliore e pi sicuro allarea operatoria.
Infatti, i tessuti molli (gengiva, labbra, guance e lingua), vengono retratti e protetti
dallazione tagliente delle frese e degli strumenti canalari (Fig. 1 e 2).

Fig. 1 Il forte tono muscolare della lingua e delle guance rende difficoltoso laccesso ai settori posteriori.

Fig. 2 Una volta montata la diga, laccesso ai settori posteriori molto migliorato

Il miglior accesso determina un aumento della visibilit dellarea di lavoro e loperatore si


trova a lavorare in un campo pulito e asciutto. La diga libera di fatto una mano
alloperatore che potr cos usare lo specchietto non per retrarre e/o proteggere le guance
o la lingua, ma per indirizzare meglio la luce nellarea di lavoro e per vedere meglio.
Lapplicazione della diga protegge il paziente dalla possibile ingestione e/o inalazione di
detriti dentali, frustoli di polpa necrotica, essudato purulento, strumenti canalari, frese o


altri materiali operatori, ed irriganti canalari (Fig. 3 e 4).

Fig. 3 La diga protegge il paziente dallessudato purulento che fuoriesce dal dente

Fig. 4 Lisolamento del campo operatorio impedisce lingestione degli irriganti canalari

La diga impedisce la contaminazione del sistema endodontico da parte della saliva,


permettendo quindi alloperatore prima di ottenere e poi mantenere un campo operatorio
asettico. Inoltre loperatore, non dovendo pi preoccuparsi della possibile ingestione e/o
inalazione degli strumenti canalari, potr impugnarli con meno forza aumentando cos
la sensibilit e la delicatezza durante le fasi di strumentazioni (16). Durante le fasi di
ricostruzione del dente, la diga non solo protegge il paziente dalla possibile ingestione di
acidi per mordenzatura e monomeri resinosi, ma impedisce anche la contaminazione del
campo operatorio da parte dei fluidi organici (saliva, fluido crevicolare e sangue) durante


le procedure di adesione, garantendo cos al restauro una maggiore forza adesiva e una
migliore resistenza alla microinfiltrazione marginale (17,18,19,20,21). Con la diga di
gomma

viene

ridotto,

ma non

annullato,

il

rischio

di

trasmissioni

di

malattie

infettive veicolate dalla saliva e dal sangue; c inoltre una riduzione del grado di
contaminazione

dellambiente operativo

odontoiatrico

da

parte

degli

aerosol

secondari alluso degli strumenti rotanti durante la preparazione di cavit.


Lutilizzo della diga determina una riduzione dei tempi operatori: infatti il paziente non pu
conversare, n sciacquare la bocca a suo piacimento; inoltre la prestazione sar pi
continua non dovendo di tanto in tanto sostituire i rulli di cotone. Quindi loperatore si trova
nelle migliori condizioni per eseguire il trattamento endodontico e tutti i vantaggi che
derivano dallisolamento del campo operatorio concorreranno ad innalzare la qualit della
prestazione fornita al paziente.
2.3 Svantaggi
Nella letteratura e nei testi scientifici di endodonzia nessun autore riferisce di svantaggi
che derivano da un corretto utilizzo della diga. Non un problema di tempo dal momento
che la diga determina una riduzione dei tempi operatori (15,16,22).
E non vero che i pazienti non la gradiscono perch solo l1,5% di loro vive lapplicazione
della diga come un momento di panico (23). Per quanto riguarda i costi, lincidenza della
diga sulla prestazione risibile, mentre lo scatto della lastra intraoperatoria non un
problema se si adottano le tecniche idonee.
In realt lostacolo maggiore alla diffusione dellutilizzo della diga sono gli utenti stessi cui
questo prodotto dedicato e come diceva Cragg: ci che fa perdere pi tempo riguardo
alla diga il tempo richiesto per convincere il dentista ad usarla (24).
3. LO STRUMENTARIO
3.1 I fogli di gomma
I fogli di diga possono essere composti in lattice o in materiale sintetico. Il lattice
unemulsione complessa (cis-1,4 poli-isoprene) prodotta dalla Hevea Brasiliensis, una
pianta che cresce nelle foreste tropicali asiatiche. E composto da alcaloidi, proteine,
cellule, enzimi, idrocarburi e altre sostanze. Il lattice in assoluto il materiale pi elastico
che si conosca in natura ed ha come caratteristica fondamentale la resilienza, cio la
naturale e istantanea capacit di riassumere la forma originale se viene sottoposto a
pressione o allungamento. Nei prodotti usati a scopo medico, come guanti e fogli di diga
ad esempio, additivi chimici e proteine naturali del lattice possono creare dei problemi


clinicamente rilevanti. Gli addittivi chimici possono provocare una irritazione cutanea ed
indurre una dermatite non-allergica da contatto; questa reazione cutanea, che non
coinvolge il sistema immunitario, pu essere prevenuta nei soggetti predisposti alla sua
manifestazione utilizzando dei fogli di diga senza polvere ed interponendo tra il foglio ed il
viso del paziente un fazzolettino di carta dedicato per questo uso e disponibile in
commercio. Le proteine naturali del lattice, invece, possono causare nei soggetti sensibili
delle reazioni allergiche con produzioni di immunoglobuline IgE, con manifestazioni
cliniche anche gravi come lo shock anafilattico; nei soggetti allergici al lattice imperativo
lutilizzo di fogli di diga composti da materiale sintetico, tipo elastomero sintetico.
La diga presente in commercio in fogli pretagliati quadrati da 15 cm o in rotolo 6 metri
per 15 cm (Fig. 5).

Fig. 5 Alcuni prodotti commerciali di fogli di gomma pretagliati.

I fogli sono reperibili in commercio con vari spessori (thin, medium, heavy, extra-heavy): il
foglio sottile passa pi facilmente negli spazi interprossimali, per pi fragile, meno
elastico e meno protettivo per i tessuti sottostanti; al contrario il foglio pesante passa
pi difficilmente negli spazi interprossimali ma pi resistente, protettivo, elastico e si
adatta meglio al colletto del dente.
Per quanto riguarda la variet di colori presente in commercio, in endodonzia preferibile
usare una diga di colore chiaro che conferisce pi luminosit al campo operatorio e
permette alloperatore di vedere la posizione della pellicola radiografica durante lo scatto
della radiografia intraoperatoria, mentre in conservativa preferibile utilizzare una diga di
colore scuro che crea un contrasto maggiore con la superficie del dente e con i materiali
da otturazione utilizzati per la ricostruzione.
3.2 Pinza fora diga


Introdotta in commercio nel 1882, la pinza fora diga permette di effettuare dei fori
perfettamente circolari in modo da aumentare la resistenza del bordo del foglio forato
quando questo viene allargato e distorto durante lapplicazione (16). Se il taglio non
circolare e continuo, quando il foglio viene disteso si romper pi facilmente. Le pinze
permettono di fare fori di vari diametri; generalmente il pi grande ha un diametro di 2,3
millimetri ed il pi piccolo di 0,9 mm (Fig. 6 e 7).

Fig. 6 Pinza fora diga tipo Ivory

Fig. 7 La ghiera della pinza fora diga Ivory permette di effettuare fori di 6 diametri differenti.

3.3 Pinza Porta Uncini


Introdotta in commercio dal Dott. Delous Palmer nel 1892, la pinza porta uncini
necessaria per posizionare luncino sul dente (Fig. 8 e 9).

Fig. 8 Pinza porta uncini Ivory

Fig. 9 La pinza impegna luncino per allargarlo e posizionarlo sul dente

3.4 Archetti
Larchetto tendidiga insieme al foglio di gomma e alluncino uno dei tre strumenti
indispensabile per lisolamento del campo operatorio. Il compito dellarchetto quello di
mantenere il foglio della diga in tensione evitando che questo si afflosci e cada nella bocca
del paziente. Quando il foglio viene teso e fissato allarchetto si ottiene la retrazione delle
guance e delle labbra e proprio grazie allarchetto questo situazione viene mantenuta per
tutta la durata del trattamento. In commercio sono disponibili diversi tipi di telai; quelli
metallici sono pi indicati per la conservativa, mentre quelli in plastica sono


radiotrasparenti e indicati per lendodonzia, non interferendo con lo scatto della lastra
intraoperatoria (Fig. 10, 11 e 12).

Fig. 10 Archetto metallico montato su modello anatomico iSolo dedicato allesercitazione

Fig. 11 Il telaio Nygard-Ostby radiotrasparente e non interferisce con lo scatto della rx intraoperatoria

Fig. 12 Radiografia intraoperatoria del caso in Fig. 11

3.5 Uncini


Gli uncini vennero ideati dal Dott. Palmer e introdotti in commercio nel 1882 e sono degli
strumenti fondamentali per ottenere lisolamento del campo operatorio (16). Le case
produttrici convenzionalmente dividono gli uncini in 3 gruppi: uncini per anteriori, uncini per
bicuspidati o premolari e uncini per molari.
Nelluncino si riconoscono molte parti come ad esempio la staffa, che larco metallico
che unisce le due branche delluncino; nelle branche sono presenti i fori attraverso i quali
si impegna la pinza porta uncini e le ganasce, che sono le parti del gancio che entrano in
contatto con il dente: in ogni ganascia sono presenti 2 punti di contatto per un totale di 4 in
ogni uncino e la loro conoscenza da parte delloperatore risulter fondamentale per la
selezione delluncino. (Fig. 13).

Fig. 13 Schema delluncino 7 con alette.

Linclinazione delle ganasce molto importante e determina lutilizzo clinico delluncino


stesso; gli uncini con le ganasce piatte, infatti, sono indicati per denti con corona integra,
mentre quelli con le ganasce pi inclinate sono pi aggressivi a livello parodontale e sono
pi indicati nei denti che hanno la struttura coronale compromessa per carie e/o frattura
(Fig. 14 e 15) e nei monconi protesici.

Fig. 14 Luncino 7 ha le ganasce orizzontali ed indicato per molari con corona clinica ben strutturata.

Fig. 15 Luncino W8A presenta delle ganasce che per la loro inclinazione cercano il contatto con il dente a
livello del solco gengivale.

Gli uncini possono anche essere divisi in base alla presenza o meno delle alette, la cui
presenza consente lesecuzione di una tecnica di applicazione della diga chiamatta
appunto tecnica dellaletta. In commercio sono disponibili oltre 50 tipi diversi di uncini,
spesso proposti anche nella versione satinata, che riflette meno la luce, e in quella con le
ganasce zigrinate, che determinano una maggior presa sul dente. Solo conoscendo il loro
funzionamento e le loro caratteristiche loperatore sar in grado di trovare luncino corretto
per ogni situazione clinica.
3.6 La scelta delluncino: la regola del 4
Lideale per il clinico che si appresta a isolare il campo operatorio con la diga in
endodonzia trovare un uncino che rimanga stabile in posizione per lintera durata del
trattamento e/o ritrattamento canalare ortogrado, specie se durante la terapia canalare,
per

eseguire

una

lastra

intraoperatoria,

larchetto

viene

tolto

poi

rimesso.

Indipendentemente dalla tecnica di applicazione della diga o dal dente da isolare, nel
protocollo operativo per lisolamento del campo operatorio una fase molto importante la
scelta delluncino. Trovare luncino giusto fondamentale per ottenere un campo
operatorio stabile per tutta la durata della terapia e loperatore sar facilitato nel
reperimento del gancio giusto qualora conosca le dinamiche di funzionamento delluncino.
Per essere applicato al dente luncino viene allargato tramite la pinza porta uncini; una
volta raggiunta la zona dove vogliamo che le ganasce esercitino la presa, la pinza viene
chiusa delicatamente in modo da creare una pressione progressiva e non improvvisa sulle
strutture dentali. Luncino, nel ritornare nella sua posizione di riposo, impatta con le
ganasce il dente ed esercita su di esso una forza tanto maggiore quanto pi distante
dalla sua posizione di riposo. Quando luncino fa presa sul dente con tutti e 4 i punti di
contatto contemporaneamente, il gancio stabile e la forza che esercita sul dente viene


distribuita su 4 punti; chiaramente la stabilit del gancio deve essere testata clinicamente
prima di passare allapplicazione del foglio di gomma e durante la prova gli uncini devono
essere legati con il filo interdentale per evitare lingestione/inalazione degli stessi durante
la prova. Il test di stabilit delluncino si esegue esercitando una pressione basculante con
le dita sulle branche del gancio. In commercio sono disponibili molti tipi diversi di uncini,
spesso proposti anche nella versione satinata, che riflette meno la luce ed consigliabile
per chi lavora con gli ingrandimenti, e in quella con le ganasce zigrinate, che facilitano la
tenuta del gancio sul dente. Le case produttrici dividono convenzionalmente gli uncini in 3
gruppi: uncini per anteriori, uncini per bicuspidati o premolari e uncini per molari. Questa
divisione non rappresenta unindicazione assoluta alla scelta giusta: solo lesame clinico
pu darci le indicazioni per orientarci verso certi tipi di ganci piuttosto che altri. E anche
per questo motivo che, se la situazione clinica lo richiede, non dobbiamo esitare ad
utilizzare uncini da anteriori su premolari o molari ed uncini da premolari su molari, purch
la regola del 4 venga rispettata (Fig. 16 e 17).

Fig. 16 Luncino da molari 12A applicato sul 17: ci sono solo tre punti di contatto ed il gancio non stabile

Fig. 17 Utilizzando un gancio 1 da premolari si ottengono i 4 punti di contatto e la stabilit delluncino


3.7 I sistemi ausiliari
In questa categoria rientrano quei materiali che possono aiutare il clinico nellapplicazione
della diga (Fig. 18).

Fig. 18 Prodotti ausiliari per lisolamento del campo operatorio

Tra questi sicuramente importante il filo interdentale che serve per far scivolare la diga
negli spazi interdentali e/o per eseguire delle legature. Il lubrificante aiuta la diga a
scivolare negli spazi interdentali e riduce il rischio di lacerazione del foglio durante la sua
applicazione. Il timbro aiuta loperatore ad effettuare i fori nella giusta posizione ed a una
corretta distanza tra di loro. Gli elastici possono essere utilizzati per fissare la diga tra due
denti adiacenti. Quando invece il complesso uncino-diga ha uno scarso adattamento alla
forma naturale del dente nella sua porzione cervicale per impedire uno scambio di liquidi
da e verso la cavit orale possiamo ricorrere alluso delle dighe liquide o delle schiume
(25).I fazzoletti di carta da interporre tra il foglio di gomma ed il viso del paziente, servono
per aumentare il confort del paziente stesso.
3.8 Le Tecniche di Applicazione
Spesso il clinico si chiede quale sia il momento pi opportuno durante la terapia
endodontica per montare la diga. I vantaggi derivanti dallisolamento del campo operatorio
(1,3,14,15,16) sono noti, quindi prima montiamo la diga e prima potremo goderne.
Il dente che deve essere trattato endodonticamente dovrebbe essere isolato sempre prima
dellapertura della camera pulpare, per evitare la contaminazione del sistema canalare con
batteri provenienti dal cavo orale. Una volta scelto e provato luncino e fatto il foro sul
foglio, loperatore pu passare allapplicazione della diga. Le tecniche di applicazione
della diga sono essenzialmente quattro e verranno di seguito descritte. Ogni tecnica ha le
sue caratteristiche e la preferenza nellutilizzarne una piuttosto che un altra spesso
frutto della confidenza personale che ciascun clinico ha con le diverse tecniche.
Indipendentemente dalla tecnica utilizzata il risultato sar quello di avere il foglio di


gomma che si adatta al colletto del dente e che viene tenuto in posizione dal gancio (Fig.
19).

Fig 19 Come appare il dente isolato indipendentemente dalla tecnica utilizzata.

Tecnica della staffa

Questa tecnica prevede lapplicazione contemporanea del gancio e del foglio di gomma
sul dente. La staffa delluncino, larco metallico che unisce le due branche del gancio,
viene fatta fuoriuscire dal foro del foglio (Fig. 20). Con una mano si raccoglie il foglio e con
laltra, dopo aver applicato la pinza porta uncino al gancio, si applica luncino al dente (Fig.
21 e 22). Dopo aver applicato larchetto tendi diga il foglio viene fatto scivolare, con il dito
o con una spatolina, sotto entrambe le ganasce delluncino (Fig. 23).

Fig. 20 Tecnica della Staffa: la staffa delluncino viene fatta fuoriuscire dal foro del foglio di gomma.

Fig. 21 Tecnica della staffa: con una mano loperatore raccoglie il foglio e con laltra luncino viene applicato
al dente

Fig. 22 Tecnica della staffa: uncino posizionato sul dente.

Fig. 23 Tecnica della Staffa: la diga viene fatta scivolare sotto le braccia delluncino.

Tecinca dellaletta

Anche in questa tecnica il gancio e il foglio di gomma vengono contemporaneamente


applicati al dente. La sua esecuzione possibile solo utilizzando uncini con alette. In
questa tecnica luncino viene applicato al foglio facendo impegnare le alette intorno al foro
(Fig. 24). Applicata la pinza porta uncino al gancio, si posiziona luncino sul dente (Fig. 25
e 26). Con una spatolina poi si libera la gomma dalle alette in modo di farla scivolare
intorno al colletto del dente (Fig. 27,28).

Fig. 24 Tecnica dellAletta: le alette delluncino sono luncino impegnate attraverso il foro del foglio di
gomma

Fig. 25 Tecnica dellaletta: luncino viene aspplicato al dente.

Fig. 26 Tecnica dellaletta: uncino posizionato sul dente.

Fig. 27 Tecnica dellAletta: con una spatolina la diga viene fatta scivolare sotto laletta vestibolare
delluncino.

Fig. 28 Tecnica dellAletta: con una spatolina la diga viene fatta scivolare sotto laletta linguale delluncino.

Tecnica delluncino per primo

In questa tecnica si applica prima luncino al dente da isolare (Fig. 29). Poi si applica la
diga facendo scivolare la gomma dapprima intorno alla staffa (Fig. 30) e poi intorno alle
branche delluncino (Fig. 31) fino al completo scivolamento della diga intorno al colletto del
dente.

Fig. 29 Tecnica uncino prima: luncino viene posizionato sul dente.

Fig. 30 Tecnica uncino prima: la diga viene fatta scivolare prima attraverso la staffa delluncino.

Fig. 31 Tecnica uncino prima: la diga viene poi fatta scivolare sotto le braccia delluncino.

Tecnica della gomma prima

Questa una tecnica a 4 mani che richiede la presenza di due operatori. Un operatore
applica la gomma al dente allargando con le dita il foro e la tiene ferma in posizione con le
due mani (Fig. 32). Laltro operatore applica luncino al dente (Fig. 33).

Fig 32 Tecnica gomma prima: un operatore applica la diga al dente.

Fig. 33 Tecnica gomma prima: il secondo operatore applica luncino sul dente.

4. GLI ISOLAMENTI COMPLESSI


Lesecuzione di un corretto trattamento endodontico legata imprescindibilmente ad un
idoneo isolamento con la diga di gomma (2,3,4).
Questo significa che anche nei casi complessi come denti con corona clinica gravemente


compromessa per carie e/o frattura, monconi protesici, denti malposizionati, il clinico deve
comunque effettuare lisolamento del campo operatorio per eseguire il trattamento
endodontico in modo corretto e predicibile; i denti difficili da isolare, infatti, non
rappresentano una giustificazione al mancato utilizzo della diga, anzi, tanto pi il dente
sar difficile da isolare, tanto pi il clinico apprezzer i vantaggi che derivano dallutilizzo
della diga.
Lisolamento in queste situazioni deve essere accuratamente pianificato e solo la
conoscenza dei materiali associata ad un razionale operatorio, ad unattenta valutazione
clinica, ed a un timing operativo idoneo, consentir alloperatore di ottenere un campo
perfettamente isolato e stabile per tutta la durata della terapia. Anche in questi casi la
conditio sine qua non per ottenere lisolamento trovare un uncino stabile che faccia
presa sul dente contemporaneamente con tutti e quattro i punti di contatto delluncino.
In questi tipi di isolamento trovano largo impiego gli uncini che hanno un disegno delle
ganasce pi aggressivo e che vanno a cercare il contatto con il dente pi in profondit
allinterno del solco gengivale.
Negli isolamenti complessi spesso, nonostante la diga sia stata applicata correttamente e
luncino sia stabile, molto frequente avere uno scarso adattamento del complesso
uncino-diga alla forma naturale del dente nella sua porzione cervicale (25,26). Ne
consegue la mancanza di un perfetto sigillo fra foglio di gomma e dente con ingresso nel
campo operatorio di saliva e/o sangue e filtrazione dal campo operatorio verso la cavit
orale dei liquidi di irrigazione (27) e degli essudati canalari. Se il gancio stabile la
presenza di questi gaps non una indicazione valida per cercare un altro uncino che
meglio si adatti al dente. I gaps possono essere gestiti nella pratica clinica con dei
materiali specifici che ci consentiranno di ottenere un perfetto sigillo. Tra i vari materiali in
passato sono stati proposti i cementi per otturazioni provvisori allossido di zinco eugenolo
(28), le schiume a base di cellulosa e i cementi vetro-ionomerici che hannno la peculiarit
di aderire sia allo smalto non mordenzato sia alla superficie dentinale sia alla diga (29,30).
Sul mercato sono attualmente presenti dei prodotti, definiti dighe liquide, che sono delle
resine fotopolimerizzabili fluide, facili da usare, che sigillano gli eventuali gaps da cui
originano le infiltrazioni; in considerazione della loro facilit di utilizzo e del rapporto
costo/beneficio queste resine fotopolimerizzabili sono da considerare il materiale di
elezione per lottenimento del sigillo negli isolamenti complessi.
4.1 Monconi protesici
Indipendentemente dal tipo di preparazione (verticale o orizzontale) e dal tipo di dente


(monoradicolato o pluriradicolato) la strategia che spesso risulta essere vincente in questi
denti quello di andare a cercare il contatto delluncino con il dente apicalmente al
finishing line dove quasi sempre inizia il sottosquadro dato dalla forma conica della radice
(Fig. 34,35).

Fig. 34 Situazione clinica dopo la rimozione del manufatto protesico. Il moncone presenta una preparazione
di tipo orizzontale.

Fig. 35 Il moncone viene isolato senza difficolt con un uncino 1 da premolari.

Nellisolamento dei monconi protesici, indipendentemente dal tipo di preparazione


(verticale o orizzontale) e dal tipo di dente (monoradicolato o pluriradicolato), trovano largo
impiego lutilizzo di uncini da anteriori. Una volta trovato il gancio stabile il clinico passer


allapplicazione della diga con la tecnica pi idonea; nellisolamento dei monconi protesici
frequente avere dei gaps dopo lapplicazione della diga, questi gaps che possono
essere sigillati ricorrendo allutilizzo delle dighe liquide.
4.2 Denti pilastri protesici di ponti
Nel caso dei denti pilastro di ponte, generalmente non si hanno problemi nel trovare il
gancio giusto, mentre ovviamente almeno in uno spazio interprossimale la diga non potr
mai scendere (Fig. 36).
In questi casi il sigillo viene ottenuto con lutilizzo delle dighe liquide (Fig. 37).

Fig. 36 Il dente 3.5 pilastro mesiale di ponte isolato. Si noti lampio gap vestibolo-distale.

Fig. 37 Dopo lapplicazione della diga liquida si ottiene il sigillo dalle infiltrazioni.


4.3 Denti con corona clinica gravemente compromessa per carie e/o frattura che
necessitano di intervento parodontale
Spesso loperatore si trova ad isolare denti che necessitano di terapia endodontica
ortograda e che, per carie o frattura, hanno perso parte della loro struttura coronale e
hanno il parodonto marginale che copre quella parte di dente sano su cui poter applicare il
gancio.
In questi casi noto che il restauro deve essere eseguito sempre dopo aver ristabilito
lampiezza biologica con lintervento di allungamento di corona clinica, perch per essere
duraturo nel tempo il restauro adesivo necessita di un perfetto adattamento della diga
attorno al colletto del dente e di un fisiologico rapporto con i tessuti parodontali.
Per quanto riguarda il trattamento endodontico invece, loperatore in questi casi ha due
possibilit: effettuare subito lintervento di allungamento di corona clinica (comunque
obbligatorio per la successiva fase ricostruttiva del dente) oppure cercare di effettuare
subito la terapia canalare.
Tanto pi il dente compromesso dal punto di vista endodontico (ritrattamenti, lesioni
apicali, ecc.) tanto maggiore la necessit da parte del clinico di valutare precocemente,
con la terapia canalare, la reale possibilit di recupero dellelemento dentale
procrastinando, se il dente recuperabile endodonticamente, o evitando, se il dente non
recuperabile, lintervento di allungamento di corona clinica.
Loperatore in queste situazioni pu utilizzare dei ganci con le ganasce dal disegno pi
aggressivo, che consentono di spostare il margine gengivale ed andare a cercare la presa
in profondit. In alcuni casi pu essere utile rimuovere la gengiva marginale ed
evidenziare la parte di dente da essa ricoperta con lelettrobisturi; chiaro che questa
manovra non sostituisce lintervento di allungamento di corona clinica nel piano di
trattamento di recupero del dente (Fig. 38,39). In questi casi spesso non si ottiene un
perfetto adattamento della diga intorno al colletto dente, ma questo non determinante in
questa fase dal momento che con le schiume o la diga liquida possiamo controllare gli
eventuali gaps da cui originano le filtrazioni, e ottenere cos un sigillo ottimale (Fig. 40,41).

Fig. 38 Dente 12 con frattura coronale; il parodonto marginale copre il tessuto dentario a livello vestibolare.

Fig. 39 Con lelettrobisturi viene eseguita una gengivectomia a livello vestibolare.

Fig. 40 Una volta liberato il margine del dente dal parodonto, il gancio riesce a fare presa sul dente.

Fig. 41 Il sigillo viene ottenuto con lutilizzo della diga liquida.

Quindi in assenza di indicazioni che rendano imperativa prima lesecuzione dellintervento


parodontale di allungamento di corona clinica, possiamo dire che se loperatore riesce a
trovare un uncino stabile, allora potr eseguire prima la fase endodontica e poi quella
parodontale, mentre in assenza di un uncino stabile e quindi nella impossibilit di eseguire
lendodonzia con il campo operatorio isolato, prima verr fatto lallungamento di corona
clinica e poi il trattamento endodontico.
La ricostruzione pre-endodontica: analisi critica di una comune procedura clinica


Negli isolamenti complessi loperatore pu ricorrere alluso della ricostruzione preendodontica. Lesecuzione di un corretto trattamento endodontico, infatti, legata
imprescindibilmente a un idoneo posizionamento della diga di gomma ed isolare il campo
operatorio in presenza di un dente integro sicuramente facile; pertanto si sempre
pensato di ricostruire lelemento dentale da trattare endodonticamente quando la corona
clinica era parzialmente o completamente distrutta dal processo carioso e/o da una
frattura. Lesigenza di ottenere e conservare un valido sigillo durante la terapia ha fatto s
che la ricostruzione pretrattamento endodontico diventasse, con gli anni, una pratica
comune irrinunciabile. Tuttavia, tutte le procedure cliniche che loperatore esegue, e quindi
anche la ricostruzione pre-endodontica, devono essere valutate attraverso una scrupolosa
analisi dei costi e dei benefici, unico mezzo a nostra disposizione per determinare lutilit
clinica delle procedure stesse.
In letteratura lesigenza della ricostruzione pre-endodontica viene motivata dalle seguenti
ragioni che verranno analizzate in modo critico e dettagliato. La ricostruzione preendodontica:
1) viene eseguita per facilitare il posizionamento della diga.
2) viene eseguita per controllare le infiltrazioni della diga di gomma.
3) necessaria per ottenere un serbatoio per gli irriganti.
4) necessaria per posizionare dei reperi precisi per la determinazione della lunghezza di
lavoro.
5) necessaria per il mantenimento dellotturazione provvisoria.
6) parte della futura ricostruzione definitiva.
Queste indicazioni verranno esaminate ed analizzate criticamente punto per punto.
1) La ricostruzione pre-endodontica viene eseguita per facilitare il posizionamento
della diga
E bene tuttavia ricordare che il corretto isolamento del campo operatorio dipende
essenzialmente dalla scelta di un uncino stabile, e che per isolare il campo con successo il
clinico dovr essere guidato da razionali corretti nella ricerca delluncino che permetta una
stabilit del campo operatorio per tutta la durata della terapia. Indipendentemente dalla
classificazione commerciale che riconosce uncini per anteriori, premolari/bicuspidati e
molari, loperatore deve trovare un gancio che si adatti al dente; fondamentale quindi
prima di provare il gancio analizzare bene clinicamente il dente da isolare.
Frequentemente la distruzione di parti della corona dentale oltre la linea amelo-cementizia


comporta una diminuzione del diametro mesio-distale dellelemento da trattare; a causa di
ci, limpiego di uncini non dedicati allelemento da isolare appare una scelta alternativa e
facilmente percorribile; si possono utilizzare uncini da anteriori su premolari o molari e
uncini da premolari su molari, purch la regola del 4 venga rispettata (Fig. 42-43). In casi
particolari possibile ricorrere alle tecniche adesive, utilizzando i compositi, per
stabilizzare ganci non perfettamente saldi in denti con scarsa corona clinica (31).

Fig. 42 Dente 1.4 con assenza delle pareti coronali.

Fig. 43 Lassenza delle pareti coronali non impedisce il corretto isolamento del dente.

2) La ricostruzione pre-endodontica viene eseguita per controllare le infiltrazioni


della diga di gomma
In endodonzia impedire uno scambio di liquidi da e verso la cavit orale diviene
imperativo, da un lato per evitare la contaminazione del sistema endodontico durante il
trattamento, dallaltro per evitare il disagio del paziente quando gli irriganti giungono a
contatto delle mucose orali. La presenza di una corona clinica ricostruita nella sua integrit
sicuramente facilita il confinamento dei liquidi al di fuori o allinterno della cavit daccesso;
tuttavia non certo questa una condizione assoluta per ottenere un corretto isolamento.


Nella realt linfiltrazione di liquidi impedita dal corretto posizionamento del foglio della
diga di gomma e dal suo intimo adattamento attorno al colletto del dente e questo pu
essere effettuato a prescindere dalla mancanza di una o pi pareti del dente.
Nei casi in cui il complesso uncino-diga ha uno scarso adattamento alla forma naturale del
dente nella sua porzione cervicale, per impedire uno scambio di liquidi da e verso la cavit
orale possiamo ricorrere alluso delle dighe liquide fotopolimerizzabili o delle schiume,
grazie alle quali otterremo il necessario sigillo (Fig. 44-45)

Fig. 44 Cattivo adattamento della diga e presenza di un gap da cui originano filtrazioni.

Fig. 45 Con lutilizzo della diga liquida fotopolimerizzabile possibile ottenere il sigillo dalle infiltrazioni anche
in assenza di una o pi pareti.

3) La ricostruzione pre-endodontica necessaria per ottenere un serbatoio per gli


irriganti
Limportanza del ruolo degli irriganti nella detersione del sistema endodontico
indiscutibile, mentre dovrebbe essere rivisto lassunto secondo il quale per ottenere
unadeguata detersione sia necessaria la presenza di una corona clinica ricostruita nella
sua integrit, che permetta di utilizzare la cavit daccesso come contenitore di irriganti.
Assunto questo secondo il quale la mancanza di una o pi pareti del dente non
consentirebbe la desiderata e adeguata detersione del sistema canalare. Nella realt la


forma anatomica della camera pulpare funge gi da contenitore naturale (Fig. 46) per gli
irriganti e, nella pratica clinica quotidiana, sono poche le situazioni nelle quali la completa
distruzione della corona del dente sia abbinata ad una forma anatomica della camera
pulpare sfavorevole nel contenere lirrigante. In queste situazioni, tuttavia, la sistematica di
approccio alla terapia canalare pu essere daiuto. noto che, tra le diverse tecniche di
detersione e sagomatura a disposizione dei clinici, la tecnica crown-down abbia assunto
un ruolo preminente (32); essa prevede di sagomare il canale partendo prima dal terzo
coronale, passando successivamente al terzo medio e infine al terzo apicale.
Lampliamento precoce del terzo coronale e del terzo medio canalare costituisce un
serbatoio di irrigante sufficiente per la detersione dellendodonto profondo.

Fig. 46 In questo molare decoronato la camera pulpare funge da contenitore naturale per gli irriganti.

4) La ricostruzione pre-endodontica necessaria per posizionare dei reperi precisi


per la determinazione della lunghezza di lavoro
La possibilit di avere dei punti di repere stabili e ripetibili per gli stop di gomma, in cavit
daccesso di elementi dentali con una o pi pareti mancanti, ha indotto in passato a
eseguire con costanza la ricostruzione pre-endodontica. Nella realt clinica cuspidi e
creste marginali obbligano lo stop di gomma ad assumere inclinazioni poco adatte e
difficilmente ripetibili; per contro, quando la superficie che funge da repere perfettamente
piatta tale riscontro pare ovviamente pi agevole. Appare chiaro, alla luce delle
considerazioni precedenti, che il punto di repere per gli stop meno preciso se la
conformazione della corona irregolare e non certo se essa ha una o pi pareti integre
(Fig. 47). Quindi la precisione del punto di repere dipende pi dalla sua forma che
dallintegrit della corona clinica che ne determina la posizione in senso corono-apicale.
Nei casi pi complessi poi, la letteratura prende in considerazione la possibilit, quando
necessario, di abbattere completamente pareti o cuspidi: la cavit che ne residuer in
questi casi non avr sicuramente caratteristiche simili a quelle indicate come le uniche che


possono fornire dei punti di repere stabili per gli stop di gomma. Inoltre, come descritto da
Cathey (33), labbassamento delle cuspidi, sia nei premolari sia nei molari, facilita non di
poco le operazioni sia di visualizzazione dei canali radicolari sia di eliminazione delle
interferenze coronali, e svolge anche una funzione protettiva per lelemento trattato nelle
fasi immediatamente successive la terapia endodontica .

Fig. 47 Lassenza di una o pi pareti non preclude la possibilit di avere dei buoni reperi.

5) La ricostruzione pre-endodontica necessaria per il mantenimento della


otturazione
La necessit di avere un sigillo ottimale nel periodo che intercorre tra un appuntamento e
laltro della terapia endodontica uno dei motivi che maggiormente spingono il clinico a
ricostruire preventivamente lelemento dentale da trattare; su questo punto vale per la
pena fare alcune considerazioni legate ai vantaggi e svantaggi del trattamento canalare
in unica seduta rispetto a quello eseguito in pi sedute. Come riportato in letteratura, il
successo di trattamenti canalari condotti in seduta unica rispetto a quelli condotti in sedute
multiple pare essere assimilabile, ma con una serie di sequele postoperatorie minori nei
trattamenti effettuati in ununica seduta (34). In aggiunta la possibilit di avere effetti
collaterali nellimmediato postoperatorio sono nellordine del 3-5% e non sembrano
compromettere in modo rilevante la riuscita del trattamento stesso (35,36).
In alcuni studi poi si avanzano dubbi sulla reale efficacia delle procedure legate alle
medicazioni intermedie (37-39), mentre in altri si enfatizza la maggior incidenza di sequele
dopo il trattamento in elementi dentali strumentati in sedute multiple rispetto a quelli
strumentati in singola seduta (40).
Considerando poi il comportamento dei materiali utilizzati per lotturazione provvisoria, si


evince da numerosi riscontri di letteratura che

molti autori hanno messo in evidenza

quanto i diversi materiali, impiegati provvisoriamente in elementi dentali trattati e medicati,


diano risultati spesso contrastanti nel controllare la percolazione di fluidi ricchi di batteri
provenienti dalla cavit orale, sia per la tipologia dei materiali impiegati che per la loro
modalit di manipolazione (41-48). Fatte queste doverose considerazioni sembra
desiderabile, in situazioni clinicamente accettabili e ponderate, cercare di ultimare in
ununica seduta il trattamento. Per questo motivo una ricostruzione preoperatoria, che sia
anche utilizzabile per una stabilizzazione dellotturazione provvisoria tra un appuntamento
e laltro, appare poco ragionevole e molto onerosa in termini di tempo. Nelle situazioni in
cui sia inevitabile effettuare il trattamento in pi sedute, la scelta dei materiali
vetroionomerici per mantenere il sigillo prioritaria e il loro impiego possibile anche
senza avere unintegrit coronale ricostruita artificialmente.
6) La ricostruzione pre-endodontica parte della futura ricostruzione definitiva
La ricostruzione pretrattamento endodontico al termine della terapia canalare dovrebbe
essere completamente rimossa e non essere inglobata nel restauro coronale definitivo,
anche se viene eseguita in materiale composito e se poi con lo stesso tipo di materiale si
completa il restauro post-endodontico. Le situazioni e i motivi possono essere vari;
innanzitutto se la ricostruzione pre-endodontica stata fatta senza lisolamento del campo
operatorio, si lascia su parte del dente uninterfaccia restauro-composito nella quale
ladesione non avvenuta in modo ottimale che sar maggiormente soggetta alla
microinfiltrazione marginale (17-18,21-22,49-53). Anche se la ricostruzione pretrattamento stata eseguita con il campo operatorio isolato bene sapere che la forza di
adesione tra il composito utilizzato per il pre-trattamento e quello utilizzato per completare
la ricostruzione non raggiunger mai i livelli di forza ottenibili tra due strati di composito
polimerizzati nella stessa seduta, anche se la superficie del composito utilizzata per il pretrattamento viene detersa, sabbiata e impregnata di adesivo smalto-dentinale (54-55). In
ultimo al termine della terapia canalare loperatore non pu bene rendersi conto di quanta
struttura dentale sana residui, non trovandosi nelle migliori condizioni per valutare
lopportunit o meno di utilizzare delle ritenzioni endocanalari per la ricostruzione postendodontica.
5. DISCUSSIONE
Lesecuzione di un corretto trattamento endodontico legata imprescindibilmente ad un
idoneo isolamento con la diga di gomma. Lo strumentario base per effettuare un corretto


isolamento del campo operatorio a disposizione dei clinici da oltre un secolo.
Nonostante questo la percentuale degli operatori che effettuano lisolamento del campo
operatorio come procedura standard dei loro trattamenti endodontici ancora oggi molto
bassa; non esiste un motivo razionale per lo scarso impiego della diga perch i vantaggi
sono assodati ed indiscutibili e tutti insieme concorrono ad aumentare la qualit della
prestazione fornita al paziente. I motivi probabilmente sono da ricercare nella scarsa
preparazione professionale che i clinici, specie in passato, hanno ricevuto in termini di
razionali e facilmente ripetibili step clinici, che rendono lutilizzo della diga tuttaltro che
frustrante. Gli isolamenti complessi sono quelli che spesso fanno desistere il clinico
dallapplicazione della diga; invece proprio in queste situazioni critiche che un campo
correttamente isolato consentir al clinico di lavorare con un confort inimmaginabile senza
diga. Per facilitare lisolamento del campo operatorio nei casi complessi di denti con
perdita di struttura coronale per carie e/o frattura si sempre pensato che la ricostruzione
pre- endodontica fosse la soluzione ideale perch oltre a fungere da supporto stabile per il
fornisce ulteriori vantaggi per il trattamento endodontico (14,56-57) Le basi razionali per
lisolamento dei casi complessi in endodonzia sono le stesse di quelli semplici: partendo
dallanalisi clinica lobiettivo primario trovare un uncino che sia stabile o che possa
essere stabilizzato e che consenta quindi lisolamento del campo (2); con lutilizzo di
sistemi ausiliari si controlleranno poi le eventuali filtrazioni ottenendo il sigillo (25,29-30). Si
devono valutare anche i possibili svantaggi che derivano dallesecuzione della
ricostruzione pre-trattamento: nel dente decoronato spesso loperatore ha una visione
diretta del pavimento che facilita il reperimento degli imbocchi canalari e leliminazione
delle interferenze nel creare il percorso pi diretto possibile al terzo apicale; la
ricostruzione delle 4 pareti del dente prima del trattamento endodontico sottrae luminosit
alla camera pulpare rendendo pi difficile lindividuazione degli imbocchi e impedendo in
alcuni casi lesecuzione del percorso pi diretto possibile al terzo apicale.
Inoltre nei settori posteriori in pazienti con scarsa apertura difficile utilizzare strumenti
rotanti in NiTi da 25mm montati su manipolo; la non ricostruzione delle pareti perse
spesso consente lutilizzo di strumenti da 21mm con una traiettoria di accesso al canale
facilitata. Non da ultimo deve essere considerato che il pre-trattamento allunga i tempi
operatori dal momento che, terminata la terapia endodontica, la ricostruzione pretrattamento, per i motivi precedentemente descritti, non dovrebbe essere mai inglobata nel
restauro definitivo. La ricostruzione pre- trattamento non quindi il solo modo per risolvere
i problemi derivanti dallisolamento di denti con perdita di struttura coronale per carie e/o


frattura e nel ricorrere al suo utilizzo loperatore dovrebbe attentamente valutarne la reale
indicazione ed il rapporto costo/benefici; la ricostruzione pre-trattamento rappresenta
comunque una valida opzione nel caso non sia possibile trovare un uncino stabile.
6. CONCLUSIONI
Le terapie endodontiche negli ultimi anni sono state realmente rivoluzionate dalla
introduzione di nuovi materiali e tecniche, basti pensare agli strumenti rotanti in nicheltitanio, al ruolo assunto dagli ultrasuoni nella detersione, ai nuovi sistemi di chiusura,
allutilizzo delle fonti luminose e del microscopio operatorio. Dal primo isolamento eseguito
oltre un secolo fa sono cambiati gli strumenti, sono cambiate le tecniche e sono cambiate
anche le conoscenze scientifiche del sistema dei camali radicolari: tuttavia ancora oggi in
nessun caso viene considerata la possibilit di rinunciare allutilizzo della diga, che rimane
da oltre un secolo il primo vero passo verso leccellenza in endodonzia.
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