Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
Famlia
Obrigada minha querida famlia, meu suporte fsico e emocional, pai Ben, me N,
irmo Pedro, filhos Zz e Jojo, destacando-se a ajuda indispensvel e constante
do meu marido Jonas.
Resumo
de
cuidados
continuados. A ssim,
o r astreio d e p ortadores
de
ande i mportncia na d
ii
Abstract
iii
ndice
Agradecimentos ............................................................................................................................................ i
Resumo ....................................................................................................................................................... ii
Abstract ...................................................................................................................................................... iii
ndice .......................................................................................................................................................... iv
Lista de Abreviaturas e Smbolos .................................................................................................................. v
Introduo ....................................................................................................................................................1
Contribuio do Laboratrio de Microbiologia para a deteco de Enterobacteriaceae produtoras de betalactamases de espectro alargado..................................................................................................................2
Contributos para a disseminao de resistncia ............................................................................................6
Contributo dos alimentos e da produo animal para a disseminao de estirpes produtoras de ESBLs ....... 15
Contributo dos animais selvagens para a disseminao de estirpes produtoras de ESBLs ........................... 25
Contributo dos animais de estimao para a disseminao de estirpes produtoras de ESBLs ...................... 30
Contributo de diversos ambientes para a disseminao de estirpes produtoras de ESBLs ............................ 31
Disseminao de Enterobacteriaceae produtoras de ESBL na comunidade ................................................. 35
Unidades prestadoras de cuidados de sade e hospitais, a maior origem de ESBLs .................................... 46
Rastreio na admisso Hospitalar................................................................................................................. 51
Disseminao de Enterobacteriaceae produtoras de ESBL nas crianas...................................................... 56
Tratamento ................................................................................................................................................ 63
Concluso .................................................................................................................................................. 78
Referncias Bibliogrficas........................................................................................................................... 79
iv
Cuidados intensivos
Beta-lactamase do tipo AmpC
American Type Culture Collection
Genes de beta-lactamase
Bacteremia da comunidade
Unidades formadoras de colnias
Clinical and Laboratory Standards Institute
Amostras de carcaas de galinha no cozinhadas
Beta-lactamase do tipo CMY
Centro de Recepo, Acolhimento e Tratamento de Animais Selvagens
Lquido cefalorraquidiano
Cefotaxima
Beta-lactamase do tipo CTX-M
cido desoxirribonucleico
Escherichia coli produtoras de ESBLs resistentes a fluoroquinolonas
Bacilos entricos de gram negativo
Enterobacterial repetitive intergenic consensus polymerase
Extended-spectrum beta-lactamase
Escherichia coli produtoras de beta-lactamase de espectro alargado
Klebsiella pneumoniae produtoras de ESBLs
European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing
Food and Drug Administration
Bacteremia hospitalar
Amostras de fezes de galinhas saudveis
Amostras de fezes de sunos saudveis
Instituto de Cincias Biomdicas Abel Salazar
Casos ndice
Unidade de cuidados intensivos
Formulas Infantis
Integron Integrase intl1
Integron Integrase intl2
Instituies de cuidados de sade por tempo prolongado
Bacteremia d e i nstituies prestadoras de c uidados de sa de por t empo
prolongado
Metalo-beta-lactmicos
Enterobacteriaceae resistentes a multidrogas
Concentrao mnima inibitria
Concentrao mnima inibitria para 50% dos isolados
Concentrao mnima inibitria para 90% dos isolados
Staphylococus aureus meticilina resistente
N-acetilglucosamina
NAL
NAM
NICU
NIs
OXA
PBPs
PCR
PCR-RFLP
PFGE
QSNICH
RAPD
RAPD
SHV
ST
TEM
TMP-SXZ
UTI
L
mg
mL
g
cido nalidxico
cido N-acetilmurmico
Unidade de cuidados intensivos neonatais
Infeces nosocomiais
Beta-lactamase do tipo OXA
Penicillin-binding proteins
Polymerase chain reaction
Restriction Fragment Length Polymorphism
Pulsed-field gel electrophoresis
Queen Sirikit National Institute of Child Health
Random amplified polymorphic DNA analysis
Anlise aleatria amplificada de DNA polimrfico
Beta-lactamase do tipo SHV
Tipo de sequncia
Beta-lactamase do tipo TEM
Trimetoprim-sulfametoxazol
Infeco do tracto urinrio
Litro
Miligrama
Mililitro
Micrograma
vi
Introduo
Contribuio
do
Laboratrio
de
Microbiologia
para
deteco
de
persistncia do s
desenvolvem r esistncia
so
observado r esistncia a c
efalosporinas
de t erceira e q
uarta g erao,
beta-lactmicos nos
bacilos de gr am n egativo
inactivam os
agentes
inibidores de b eta-lactamases e os
substratos beta-
(grupo 1)
soluo relativamente simples atravs do estabelecimento de uma terminologia de betalactamases simplificada para u so cl nico e co ntrolo de i nfeco. N a v erdade, est a foi
recentemente sugerida por Livermore, que lanou uma ampla definio de ESBL, em que
se deve mencionar sempre a famlia da enzima, por exemplo TEM-ESBL ou OXA-ESBL.
Embora est a s eja um a es tratgia a dequada para as publicaes ci entficas, e sta
abordagem ainda exige que os grupos de diversos profissionais de sade necessitem de
se r elacionar co m os nomes de um gr ande n mero d e famlias de enzimas. D eve se r
considerado q ue
fornecer uma e strutura para m elhorar a co mpreenso das inter-relaes entre as betalactamases clinicamente i mportantes co m o g rande i mpacto das terapias empricas e
rotinas de t ratamento, q ue no de vem se r co mbatidas s pel o pes soal do co ntrolo d e
8
suas
Estas enzimas esto b em est udadas uma ve z que t m at rado a ateno d e m uitos
investigadores desde q ue foram des critas h 7 0 an os. S o e nzimas adaptveis que
evoluram para e vitarem os co mpostos i nibidores e destinam-se ao at aque d os
antibiticos beta-lactmicos concebidos para resistir su a aco. Finalmente, os genes
bla tm lucrado com os diversos mecanismos de transferncia horizontal de genes entre
as bactrias que se espalharam p ara novos hos pedeiros e t ornaram-se par te de
plasmdeos multirresistentes hoje co muns em i solados clnicos resultantes da
disseminao promscua. Tendo em conta estes factores, uma previso segura que
as beta-lactamases continuaro a evoluir, assim como os sistemas de classificao para
a sua descrio (Bush and Jacoby, 2010).
Algumas bactrias so n aturalmente r esistentes a alguns antibiticos, m as a
resistncia bacteriana nor malmente associada resistncia adquirida pelas bactrias.
Esta pode se r a dquirida atravs de m utaes que o correm n uma b aixa frequncia.
Contudo, se a mutao for favorvel sobrevivncia da bactria, aquela manter-se- nas
geraes seguintes. Este tipo de resistncia adquirida ocorre, por exemplo, no bacilo da
tuberculose. No entanto, a forma mais comum de adquirir resistncia aos antibacterianos
atravs da aquisio de DNA exgeno, a que se chama transferncia horizontal de
genes referida p or B ush and J acoby. Os mecanismos so: i ) a t ransformao, em q ue
bactria adquire D NA d o m eio-ambiente; i i) a transduo, em q ue fagos (vrus que
infectam bactrias) ao recombinar o seu material gentico com o DNA bacteriano
adquirem ge nes de resistncia bac terianos, t ransportando-os no seu genoma e
transferindo-os para outras bactrias quando as infectam; iii) a conjugao, transferncia
de pl asmdeos entre estirpes ou esp cies bacterianas diferentes. Estes so pequenas
molculas de DNA, no pertencentes ao cromossoma, com replicao autnoma, que
podem conter vrios genes de resistncia aos antibiticos e de factores de virulncia. Os
plasmdeos so co nsiderados elementos genticos mveis, q ue p or su a v ez podem
integrar o utros elementos m veis como i ntegres e/ou transposes contendo g enes de
resistncia. Estes podem existir tambm no cromossoma. Com estes elementos
possvel que genes contidos em plasmdeos possam saltar para o cromossoma, e ser
definitivamente i ntegrados no D NA cr omossmico b acteriano, e vice-versa, alm d e
terem a capacidade de integrar novos genes de resistncia. A mobilidade gentica um
assunto c omplexo, m as deveras interessante par a se c ompreender co mo f eita a
seleco de diversos genes. Estes elementos genticos mveis contm nor malmente
genes que codificam a resistncia a diversos grupos de antimicrobianos. Este facto pode
10
ferentes grupos de
compatibilidade, visto que, ao competirem pela mesma funo bioqumica um deles ter
que ser segregado. Os transposes so tambm determinantes de resistncia bacteriana
aos antibiticos. O material gentico (DNA) que codifica estas propriedades capaz de
saltar de um plasmdeo para outro plasmdeo, de um plasmdeo para o cromossoma ou
do plasmdeo para um bacterifago. A sua replicao no precisa de h omologia entre a
clula dadora e receptora. O transposo no s cria o seu prprio lugar de insero como
o se u desprendimento de um m aterial gentico e p osterior ligao a o utro qu e es t
seguramente catalisado por enzimas codificadas pelo prprio transposo. Ao contrrio da
resistncia bacteriana a antibiticos adquirida por mutao, que pontual e dificilmente
transfervel, a resistncia adquirida por um plasmdeo ou transposo pode ser mltipla a
vrios antibiticos e transfervel, fundamentalmente por conjugao, a outras bactrias
da mesma ou de diferente espcie. A resistncia cromossmica, no transfervel, s se
expressar m ediante pr esso se lectiva d o an tibitico que, ao
eliminar as
clulas
antes associados a plasmdeos ou cromossomas, em forma no transfervel, podem unirse a um pl asmdeo t ransfervel. I gualmente, um d eterminante de r esistncia
transposvel pode ser unido a um genoma de bacterifago e di spersar-se desta forma
(Forbes et al., 2007).
A E. coli, um m embro da F amlia Enterobacteriaceae, um ha bitante comum do
intestino dos humanos e a nimais. o m ais comum d os bacilos de gr am negativo
causadores de i nfeces nosocomiais e ad quiridas na co munidade. A di fuso d a
resistncia a os antibiticos tem si do r econhecida em i solados de E. coli de origem
humana, animal e ambiental. Embora a t axa de pr evalncia de est irpes de E. coli
resistentes seja significativamente distinta em vrias populaes e ambientes, o impacto
da resistncia aos antimicrobianos uma realidade (von Baum and Marre, 2005).
O microrganismo resistente o que adquire resistncia a antibiticos aos quais era
anteriormente sensvel. A heterogeneidade da expresso da resistncia causa problemas
na deteco de estirpes resistentes e dificulta a execuo da teraputica adequada. Cada
antibitico ca racterizado p or um espectro n atural d e actividade a ntibacteriana. E ste
espectro co mpreende as
no es tado n ativo, t m o se u
novas
ou ca ractersticas
recentemente
adquiridas, so breviverem e
proliferarem. A pr esso selectiva por ant ibiticos o pr incipal f actor para ex plicar o
aumento da resistncia. A prevalncia actual da resistncia deve ser monitorizada
continuadamente cada ano. O impacto da resistncia a um antibitico e o seu mecanismo
especfico, i ncluindo a
ambiente. Estes incluem diferentes tipos de s egmentos mveis de DNA, tais como os
plasmdeos, os
transposes e os
bacterianas o que d l ugar a numerosos surtos epidmicos por bac trias resistentes
(Forbes et al., 2007).
A t ransferncia horizontal p arece s er o m
identificados e tipados por RAPD (random amplified polymorphic DNA analysis); bla(CTX-M)
foi identificada por PCR (polymerase chain reaction) e sequenciao. O pas de criao
foi identificado pela embalagem para 89 das 129 amostras compradas. Apenas uma das
62 amostras de galinhas criadas no Reino Unido era portadora de E. coli produtora da
enzima CTX-M-1, enquanto 10 de 27 amostras criadas noutros pases tinham E. coli com
enzimas CTX-M, especificamente, 4/10 Brasileiras, 3/4 Brasileiras/Polacas/Francesas, e
2/2 Alems tm E. coli com enzimas CTX-M-2. Seis das 40 amostras em que o pa s de
criao no conhecido tm enzimas CTX-M e 5 so CTX-M-14. As E. coli resistentes s
quinolonas co m vrias b eta-lactamases C TX-M, as q uais so c omuns em i nfeces
humanas em t odo o m undo, foram e ncontradas em p eitos de g alinha i mportada,
indicando uma possvel fonte para colonizao intestinal. O tipo dominante de CTX-M em
18
gumento de que a
plasmdeos,
bla(CTX-M-15)
presentes
nos
isolados
das
diferentes
estirpes
de
20
persistncia de E. coli produtora de ESBL na flora intestinal de sunos. Vinte sunos foram
aleatoriamente distribudos em trs grupos de tratamento e um grupo de controlo. Todos
os sunos foram i noculados intragastricamente c om 1 010 CFU ( unidades formadoras d e
colnias) de mutantes resistentes ao cido nalidxico derivados de estirpes de E. coli
produtoras de C TX-M-1 de su nos. O s tratamentos com a am oxicilina, a ce ftiofur
(cefalosporina d e 3 gerao), ou a ce fquinoma ( cefalosporina d e 4 g erao) foram
iniciados imediatamente ap s inoculao b acteriana. A s fezes foram co lhidas antes da
inoculao e nos dias 4, 8, 15, 22 e 25 aps o incio do tratamento. O total de coliformes
resistentes foram contados em meio de MacConkey com e se m cefotaxima (CTX). Para
alm disso, MacConkey com CTX e cido nalidxico (NAL) foi usado para contar o
nmero de CFU da estirpe inoculada. Foram observadas contagens significativamente
mais altas de coliformes resistentes ao CTX nos trs grupos de tratamento vinte e dois
dias aps a d escontinuao do t ratamento qu e no gr upo de c ontrolo. A ce ftiofur e a
cefquinoma exercem um maior efeito selectivo que a am oxicilina, e os efeitos persistem
para alm do tempo de tratamento recomendado para estas cefalosporinas. As estirpes
inoculadas foram detectadas em apenas nove animais no dia 25. O aumento do nmero
de co liformes resistentes ao CTX f oi pr incipalmente devido pr oliferao de e stirpes
produtoras de CTX-M nativas e possibilidade de outras estirpes adquirirem genes CTXM por transferncia horizontal. O tratamento com amoxicilina, ceftiofur, ou cefquinoma
resulta numa seleco de E. coli produtora de CTX-M na flora intestinal dos sunos. Com
a excepo da cefquinoma, observou-se um aumento na contagem de E. coli produtora
de CTX-M que no foi devida estirpe inoculada mas s estirpes de E. coli presentes na
flora nativa dos sunos. A maioria dos sunos (19/20) era portadora de E. coli produtora
de CTX-M ant es da inoculao, incluindo as variantes CTX-M-1 e C TX-M-14. E mbora
no haj a i nformao di sponvel ac erca da co ntribuio d e factores seleccionadores de
patognicos especficos oriundos de quintas, esta descoberta sugere que pode ser difcil
controlar o r isco d a co lonizao animal c om E. coli produtoras de ESBL. A s estirpes
produtoras de CTX-M nativas tm uma predominncia ecolgica sobre a estirpe
inoculada observada na contagem das placas contendo NAL e por caracterizao
gentica dos isolados obtidos no fim da experincia. Vrios factores podem ter
contribudo para este resultado, tais como factores do hospedeiro ou um possvel
enfraquecimento da estirpe inoculada devida mutao que condiciona a resistncia
21
quinolona, a qual pode ter reduzido a capacidade da estirpe para colonizar os sunos. Foi
observado, anteriormente, q ue um cl one d e E. coli predominante es t n ormalmente
associado co m um a flora i ntestinal e a co lonizao co m estirpes externas dificultada
devido competio com a flora nativa adaptada. Em mdia, a diferena estimada entre
a contagem de
cefalosporinas e das do grupo de controlo foi cerca de cem vezes mais alto no primeiro
grupo e p ersistiu p elo menos durante vinte e dois dias aps o fim do tratamento. Da
mesma forma, os efeitos selectivos exercidos por ceftiofur e cefquinoma persistem para
alm do fim do tratamento (o tempo requerido para assegurar que os resduos da droga
estejam a baixo d o l imite do r esduo m ximo disponvel no s tecidos), q ue s o n ove e
cinco dias r espectivamente. O t ratamento co m a
sessenta e s
ete i solados
de
Escherichia
coli
com r eduzida
susceptibilidade c efotaxima ou ce ftiofur. F oram i dentificados os genes das betalactamases bla(CTX-M-1), bla(CTX-M-32) e bla(SHV-12). Detectou-se uma considervel diversidade
gentica entre os isolados produtores de ESBLs, e foram identificadas estirpes iguais em
22
20) e f
20). A s
32)
em um isolado. interessante que 73% dos isolados com ESBL tm o gene bla(TEM-52)
alargado
com
importante
crescimento
epidemiolgico,
as
enzimas
Enterobacteriaceae de
avaliar a
disseminao e os tipos de E. coli produtoras de ESBLs nas fezes de aves selvagens nas
praias do P orto. O t ipo d e be ta-lactamases CTX-M a E
SBL em cr escente
predominncia. Este estudo forneceu uma pista adicional de que as gaivotas selvagens
so p ortadoras de E. coli produtoras de E SBLs, em bora num a m enor t axa do que a
referida anteriormente. Os determinantes de ESBLs so TEM-52, CTX-M-1, CTX-M-14a e
CTX-M-32. Outro estudo em aves domsticas referia que a principal CTX-M identificada
era do grupo CTX-M-1 (CTX-M-1, CTX-M-15, C TX-M-32) como f oi enc ontrado pel os
autores. A CTX-M-15 era o principal tipo de CTX-M identificada entre as aves residentes
26
na maioria das praias do Porto, o q ue est de acordo com o facto de a C TX-M-15 ser a
mais prevalente nas E. coli nos pacientes hospitalizados no P orto. E sta obs ervao
contrria ao estudo de Poeta et al., 2008, em que a m aioria dos animais selvagens era
produtor de TEM-52 numa reserva perto do Porto onde o contacto com os humanos era
menor. Estudos anteriores demonstraram a associao de isolados de E. coli do grupo
B2 e D com infeces extra-intestinais. Os resultados mostram que 37% de t odos os
isolados com E SBLs pertencem a o filogrupo B2 ou D , c om um a t axa su perior
anteriormente encontrada (27% de todas ESBLs) e esta descoberta pode ser um assunto
de i nteresse para a sa de h umana. C ontudo, f oi d emonstrado que o t ipo ST131
conhecido c omo o m ais frequentemente isolado nos humanos e f requentemente
associado com produo de CTX-M-15 muito raro (9%). Os resultados sugerem que as
praias, desta forma, podem ter um papel fundamental na disseminao de determinantes
de resistncia e podem ser a fonte de CTX-M-15 relacionadas com as infeces
adquiridas na comunidade. As aves migratrias, tais como as gaivotas que atravessam
grandes extenses da costa europeia entre Portugal e a Escandinvia, podem ser os
reservatrios do aparecimento destes determinantes de resistncia (Simes et al., 2010).
No nordeste da Repblica Checa analisou-se a superfcie da gua de uma lagoa,
procura d e Escherichia coli e Salmonella resistentes aos antibiticos, com gaivotas
jovens ( Laurus Ridibundus) qu e a ni dificam. U m t otal de 16% ( n= 87) d e am ostras de
gua e 24% (n= 216) de amostras de f ezes de gai votas revelaram Salmonella. A s
Salmonella resistentes a os antibiticos foram i soladas em 12% ( n= 14) n a gua e 2 8%
(n=51) nas gaivotas. As Escherichia coli foram isoladas em 83 (95%) amostras de gua
da lagoa e 213 (99%) amostras de fezes gaivotas. Os isolados de E. coli num total de
18% ( n= 83) da gua e 2 8% ( n= 213) d as gaivotas eram r esistentes a os agentes
antimicrobianos testados. O s isolados de E. coli resistentes aos antibiticos co m
integres de classe 1 foram encontrados em 21% (n= 14) na gua e 15% (n= 60) n as
gaivotas. Nos isolados de E. coli das gaivotas com integres de classe 2 e produtores de
beta-lactamases de espectro alargado c om bla(CTX-M-1), bla(CTX-M-15), bla(SHV-2) e bla(SHV-12)
dos quais 13% eram resistentes aos antimicrobianos. Foram encontrados isolados de E.
coli resistentes aos antibiticos com padres idnticos (PFGE) nas gaivotas ou na gua.
As Salmonella do mesmo sertipo e perfil de PFGE foram encontradas nas gaivotas e na
gua. As gaivotas e a gua da superfcie da lagoa foram analisadas como importantes
reservatrios de E. coli e Salmonella resistentes aos antibiticos, i ncluindo i solados
produtores de beta-lactamases de espectro alargado (Dolejsk et al., 2009).
27
obramicina,
estreptomicina, ci
do n
alidxico, ci
profloxacina,
29
30
de av es domsticas e em 3 d
de es tirpes
produtoras
de E SBLs. A valiou-se a pr
esena
de
amoxicilina/cido cl avulnico, um
antibitico qu e a ctivo s obre algumas estirpes produtoras de E SBL. C ontudo exi stem
outras variveis como por exemplo hbitos alimentares no vero, em que h um maior
consumo de alimentos crus, que deve tambm ser tida em considerao. A prevalncia
de Enterobacteriaceae produtoras de E SBLs f oi n otvel em t odos os ambientes
estudados, sugerindo uma expanso global destas enzimas (Mesa et al., 2006).
34
opes
ou intermdio
(MIC16g/mL). Nos pacientes com E. coli produtoras de ESBLs que so a grande causa
de infeces adquiridas na comunidade, particularmente de infeces do tracto urinrio
(UTIs), a f osfomicina e a amoxicilina/cido clavulnico foram efectivos no tratamento de
cistites causadas por isolados susceptveis. Os objectivos deste estudo multicntrico
foram: fornecer uma viso abrangente das caractersticas epidemiolgicas, a relevncia
clnica das infeces adquiridas na comunidade causadas por E. coli produtoras de
ESBLs e analisar a eficcia teraputica do tratamento de UTIs causadas por estes
organismos. O nze h ospitais pblicos es panhis, l ocalizados em 5 reas di stintas
geograficamente, mesma distncia uns dos outros (Barcelona, Madrid, Maiorca, Sevilha
e Valncia) participaram neste estudo. Os laboratrios de microbiologia destes hospitais
recebem am ostras dos doentes hospitalizados, de se rvios de ur gncia, d e cl nicas
especializadas no ambulatrio e d e centros de cuidados primrios. No total, foi atendida
uma populao superior a 4 m ilhes de pessoas. Cada laboratrio analisa mais de 90%
das amostras dos centros de sade das respectivas reas. Os factores de risco para as
infeces causadas por E. coli produtoras de ESBLs em pacientes do ambulatrio foram
investigados num conjunto de pacientes estabelecido previamente para constiturem o
caso-controlo em que se suspeitava terem uma infeco adquirida na comunidade. As
amostras podiam se r obtidas em ce ntros de cu idados primrios em cl nicas do
ambulatrio ou em servios de urgncia. Um caso ndice foi definido como uma pessoa
36
em que a amostra clnica tinha E. coli produtora de ESBL. Para cada caso ndice foram
escolhidos 2 controlos aleatoriamente (por computador) daqueles pacientes do
ambulatrio em que a amostra clnica foi analisada durante a semana seguinte e que no
tinham E. coli produtora de E SBL. A s seguintes variveis foram obtidas de todos os
casos ndice e dos controlos usando um questionrio estruturado: dados demogrficos,
doenas de b ase, histria d e U TI r ecorrente, a dmisso pr via em qualquer c entro de
cuidados de sade de longo termo (incluindo instituies de convalescena) ou unidade
de c uidados intensivos, co nsultas especializadas no ambulatrio, presena d e
dispositivos mdicos (cateteres, urinrio ou va scular), dilise, recurso a ce ntro
especializado em cuidados de sade, terapia intravenosa no ambulatrio, procedimentos
invasivos, ci rurgias, antimicrobianos usados nos l timos 3 m eses. F oram co nsideradas
infeces associadas aos cuidados de sade se preenchessem qu alquer um dos
seguintes critrios: h ospitalizao n os cuidados intensivos m ais de 4 8 horas durante o
ltimo ano; residncia numa instituio de convalescena ou num centro de cuidados de
longo prazo; tratamento de hemodilise, quimioterapia antineoplsica, terapia intravenosa
em ca sa ou n um ce ntro d e c uidados especializados nos ltimos 3 m eses e ci rurgia de
ambulatrio ou pr ocedimento e ndoscpico r ealizados nos 3 m eses anteriores. O
significado clnico de E. coli produtora de ESBLs foi investigado no caso dos pacientes. O
tipo de infeco foi classificada usando dados laboratoriais e clnicos. Os pacientes com
culturas positivas de urina e sinais clnicos de UTI foram considerados como tendo UTI; a
localizao d a U TI f oi d efinida p or cr itrios cl nicos. A e ficcia do t ratamento
antimicrobiano foi avaliada nos pacientes com cistites causadas por E. coli produtoras de
ESBL usando os critrios descritos anteriormente; os pacientes foram seguidos durante 4
semanas depois de terminada a terapia. Os isolados produtores de beta-lactamases de
espectro alargado foram estudados nos centros participantes de acordo com as
recomendaes do CLSI. Todos os isolados foram enviados para um laboratrio de
referncia o nde i dentificaram at espcie e a produo de ESBLs foi confirmada por
microdiluio em caldo; a susceptibilidade aos antibiticos foi avaliada por microdiluio
de acordo com as guidelines do CLSI sendo a susceptibilidade da fosfomicina avaliada
por E-test. As infeces adquiridas na comunidade causadas por estirpes produtoras de
ESBLs tm sido reportadas mundialmente, incluindo os Estados Unidos, e continuam a
aumentar, embora se verifiquem diferenas regionais nas taxas. Este o primeiro estudo
multicntrico q ue in clui uma detalhada i nvestigao cl nica e e pidemiolgica e p ode
fornecer uma viso abrangente para os problemas colocados pelas E. coli produtoras de
ESBLs como p atogneos co munitrios. E mbora o parentesco cl onal d os i solados n o
37
tenha sido investigado neste estudo, estudos anteriores mostraram que a maioria das E.
coli era produtora de ESBLs isoladas em pacientes da comunidade em Espanha e eram
clonalmente n o r elacionadas durante aquele p erodo. Estes dados confirmam alguns
dos factores de risco enc ontrados em estudos prvios, tais como a idade av anada,
diabetes mellitus, U TIs recorrentes, uso prvio de fluoroquinolonas o u c efalosporinas.
Aqui, reportaram pela primeira vez, o conhecimento de que anteriores tratamentos com
aminopenicilinas so tambm um factor de risco como referido por Cavaco et al., 2008,
num estudo in vivo no uso da amoxacilina em sunos. O incluir as aminopenicilinas nos
factores de risco est relacionado com o f acto de qu e todas as E. coli produtoras de
ESBLs so, por d efinio, r esistentes am picilina; em E spanha, a frequncia de U TIs
causadas por E. coli resistentes ampicilina e amoxicilina/cido clavulnico so
aproximadamente 60% e 9% respectivamente. Assim, a aminopenicilina usada em
pacientes previamente co lonizados pode s eleccionar no s estirpes resistentes
aminopenicilina mas tambm produtores de ESBLs. O perfil de susceptibilidade dos
isolados confirma que as alternativas orais para tais infeces esto consideravelmente
limitadas; alm d as cefalosporinas, p ara as quais estes isolados so i nerentemente
resistentes, a resistncia ciprofloxacina e ao trimetoprim-sulfametoxazol ocorre em 64%
e 57% r espectivamente. Apenas a fosfomicina mostrou actividade consistente in vitro.
Estes resultados e dos estudos anteriores sugerem que a fosfomicina pode ser a terapia
preferida. De acordo com os dados in vitro, a nitrofurantona pode ser uma opo porque
aproximadamente 70% dos isolados so susceptveis, embora o frmaco no seja bem
tolerado por alguns pacientes e no deva ser usado em doentes com insuficincia renal.
Outra opo pode s er a am oxicilina/cido clavulnico; neste estudo, apenas 29% dos
isolados foram resistentes in vitro. C ontudo, a eficcia cl nica da s combinaes betalactmico/inibidor de bet a-lactamase t em si do questionada. O s dados obtidos sugerem
que p ode se r til p ara ci stites causadas por i solados com va lores de MIC 8g/mL.
Infelizmente, a resistncia amoxicilina/cido clavulnico en tre E. coli produtoras de
ESBLs frequente em algumas reas. Este estudo confirma que, os pacientes
predispostos a infeces adquiridas na comunidade, a principal causa a E. coli
produtora de ESBL. Caso este mecanismo de resistncia se propague na E. coli, a ESBL
da c omunidade pode t ornar-se uma preocupao para a sade pblica nos prximos
anos (Rodrguez-Bao et al., 2008a)).
O objectivo do estudo de Arpin e colaboradores avaliar na comunidade a
prevalncia d e Enterobacteriaceae produtoras de ESBLs em Frana, durante 2006. Os
38
para a
presena de b
isoelectrofocagem, t ransferncia
eta-lactamases
por c onjugao,
(testes
de si
nergismo,
infeco. Foram estudados cento e vinte e dois casos e 95% eram infeces do tracto
urinrio. A s E SBLs isoladas nos 1 12 ca sos foram ca racterizadas: 77 i solados er am
produtores de enzi mas CTX-M, 36 i solados eram pr odutores d e e nzimas SHV e 7
isolados eram produtores de enzimas TEM (8 isolados eram produtores de mais do que
uma E SBL). F oram co mparados os pacientes com i solados produtores s d e enzi mas
CTX-M (grupo CTX-M, n=70) com pacientes com isolados produtores s de enzimas SHV
(grupo SHV, n=31). No houve diferenas quanto doena de base, a prvios cuidados
mdicos, a procedimentos invasivos, ao uso de antibiticos ou ao tipo de infeco mas as
comorbilidades estavam associadas a isolados com SHV enquanto a idade superior a 60
anos estava associada a isolados com CTX-M. As ESBLEC produtoras de SHV so uma
causa significativa de infeces adquiridas na comunidade, em Espanha; a epidemiologia
clnica destes isolados parece ser muito semelhante das ESBLEC produtoras de CTXM (Rodrguez-Bao et al., 2009).
Em trs reas diferentes de Espanha estudaram a prevalncia de portadores fecais
que a umentou si gnificativamente nos ltimos anos, a tingindo t axas entre 5 ,5% e 8 ,1%
durante 2 002 e 2 004. A prevalncia d e p ortadores fecais foi d e 1 ,4% em Y ork (Reino
Unido) em 2 003, 2,4% n o Lbano e 7 ,0% na ndia. U ma t axa el evada de 1 5,4%, foi
encontrada na Arbia Saudita. Ben-Ami et al., 2006, detectaram que 10,8% dos pacientes
estudados na admisso no hospital em Israel eram portadores fecais. Um aumento
40
comunidade, dos quais 95% tinham uma UTI. Foram estudadas 40 amostras clnicas de
40 pacientes (casos ndice-ICs) com infeces adquiridas na comunidade (37 infeces
do t racto ur inrio, 2 ca sos de b acteremia e u ma i nfeco d e t ecido m ole) de vido a
estirpes de E. coli (n= 39) ou Klebsiella pneumoniae (n= 1) pr odutoras de E SBLs e
tambm foram estudadas amostras de fezes (uma am ostra d e fezes por IC). Trinta e
quatro d os 40 p acientes er am d o s exo feminino, dos 2 a os 96 a nos d e i dade.
Adicionalmente, 54 amostras fecais de 54 contactos domicilirios de 29 pacientes foram
tambm estudadas; o nmero dos contactos domicilirios por cada paciente variou de um
a sete. Setenta e dois por cento (21 de 29) dos pacientes tinham uma estirpe clnica de E.
coli com o mesmo tipo de PFGE como as das suas amostras fecais. Alm disso, anlises
de PFGE revelaram padres indistintos entre os isolados de E. coli produtores de ESBLs
dos pacientes (amostra cl nica o u am ostra fecal) e se us correspondentes contactos
domicilirios para 66% (6 em 9) dos isolados. A caracterizao das ESBLs revelou um
predomnio de C TX-M-14 ( 57%) e S HV-12 ( 18,6%), o a parecimento d e E SBLs
pertencentes ao grupo CTX-M-1 (7,1%) e uma pequena representao das enzimas TEM
(5,7%). E sta di stribuio est de ac ordo c om a si tuao e pidemiolgica d as estirpes
produtoras de E SBLs na c omunidade, n o m omento d este est udo. de n otar qu e 2
pacientes e 2 contactos domicilirios estavam co lonizados com 2 est irpes diferentes
produtoras de E SBLs. Este est udo d emonstra um a al ta t axa ( 70%) de c olonizao
intestinal de pacientes com infeces adquiridas na comunidade devido a organismos
produtores de ESBLs. A presena destes patogneos nos intestinos considerada um
factor de risco para infeces com estas bactrias. Alm disso, isto pode explicar a alta
taxa de i solamento d estes organismos em ce rtos locais anatmicos (infeces
abdominais e do tracto urinrio) em comparao com as taxas observadas noutros locais
onde no h uma indicao clara da presena da microbiota endgena. de notar que
42
este resultado de 70% semelhante ao observado nos pacientes hospitalizados sob alta
presso selectiva antimicrobiana. Cerca de 50% dos pacientes recebeu tratamento
antimicrobiano (18 pacientes) ou assistncia mdica fora do hospital (22 pacientes) pelo
menos 2 meses antes de terem infeces por organismos produtores de ESBLs; essas
condies tm sido definidas como factores de risco para a colonizao com estes
patogneos. Uma importante descoberta foi a alta taxa de colonizao intestinal (16,7%)
nos membros do agregado familiar d os pacientes com i nfeces adquiridas na
comunidade com organismos produtores de ESBLs. Este valor maior que o encontrado
anteriormente na mesma rea geogrfica e noutros pases para indivduos saudveis e
ainda maior (42,1%) nos subgrupos dos contactos domiciliares dos pacientes portadores
fecais. E stes resultados revelam a i mportncia da c
olonizao fecal co mo um
ESBL est fortemente as sociado co m o uso d e ant ibiticos nos ltimos 3 m eses na
comunidade chinesa (Tian et al., 2008).
Na Turquia investigaram os factores de risco para infeces do tracto urinrio
adquiridas na comunidade devido a Escherichia coli ou Klebsiella pneumoniae produtoras
de beta-lactamases de espectro alargado em 62 pacientes que foram seguidos de Agosto
de 2003 a Setembro de 2006. Foi usado um grupo de controlo de 60 pacientes reunindo
as m esmas ca ractersticas m as cu jas estirpes no er am pr odutoras de E SBLs. F oram
investigados como factores de r isco: a i dade, o sexo, o c ancro d a bexiga, a hipertrofia
benigna d a pr stata, o ca ncro d a pr stata, a urolitiase, o c ateter ur etral, a ci rurgia
urolgica anterior, a diabetes mellitus, o uso de antibiticos e a hospitalizao durante os
ltimos 3 meses. O conhecimento dos factores de risco para infeces do tracto urinrio
adquiridas na co munidade c ausadas p or E. coli ou K. pneumoniae de g rande
importncia na antibioterapia emprica (Yilmaz et al., 2008).
O o bjectivo d o estudo a se guir r eferido foi d eterminar os factores de r isco para
infeces d o t racto urinrio a dquiridas na co munidade c ausadas por Escherichia coli
produtoras de ESBLs e a distribuio do tipo de ESBL. Foram pr eenchidos inquritos
para fazer o di agnstico dos pacientes com U TI adq uirida na c omunidade em 4 l ocais
geogrficos diferentes da T urquia. O s isolados f oram envi ados para um l aboratrio
central, a susceptibilidade aos antibiticos foi determinada de acordo com os critrios do
CLSI. F oram us ados PCR e se quenciao de DNA p ara c aracterizar os genes bla(TEM),
bla(CTX-M) e bla(SHV). Um total de 510 pacientes com UTI causadas por bactrias de gram
negativo foi i ncludo n este est udo. F oram de tectadas ESBLs em 1 7 de 269 ( 6,3%)
isolados de E. coli de UTIs no complicadas e 34 de 195 (17,4%) de i solados de E. coli
de U TIs complicadas. Mais de 3 i nfeces do t racto urinrio n o a no anterior, o us o de
antibiticos beta-lactmicos nos ltimos 3 meses e doena prosttica foram associados
com a presena de ESBL. As percentagens de isolados com resistncia simultnea ao
trimetoprim-sulfametoxazol, ciprofloxacina e gentamicina foram encontradas em 4,6%
num grupo de ESBL negativo e 39,2% no grupo de ESBL positivo. Quarenta e seis de
cinquenta e um i solados com ESBL positivo ( 90,2%) t inham C TX-M-15. As alternativas
teraputicas para a s UTI, par ticularmente na co munidade, es to l imitadas (Azap et al.,
2010).
As infeces causadas por Enterobacteriaceae produtoras de ESBLs so cada vez
mais frequentes e es to ass ociadas com altas taxas de m ortalidade. A ci rculao d e
44
45
internamentos
comorbilidades. F izeram-se
culturas das amostras fecais para E. coli-MDR e os isolados e os genes das ESBLs foram
tipados por um laboratrio de referncia. Dos 294 pacientes includos no estudo, 119 das
amostras fecais (40,5%) eram E. coli-MDR. A variao de portadores nos diferentes lares
foi de 0% a 7 5%. A est irpe epidmica A , p ertencente a o S T131 e ao s ertipo O 25:H4
com a enzi ma CTX-M-15, foi encontrada em 58 (49%) isolados; houve uma variao de
0% a 100% entre os lares. Cinquenta e um por cento dos portadores no tinham histria
de internamento hospitalar recente e apenas 13,5% tinham infeco ou colonizao por
Escherichia coli produtoras de E SBLs. O s dias de u so d e fluoroquinolonas e os dados
sobre infeces urinrias foram as variveis associadas com o risco de portadores de E.
coli-MDR. O al to n vel de por tadores fecais com E. coli-MDR nos residentes de Lares
para Idosos demonstra a sua importncia como uma populao reservatrio. Medidas de
sade pblica devero atender s necessidades para combater a disseminao desses
organismos neste grupo (Rooney et al., 2009).
Para determinar a eficcia da higiene das mos em locais de prestao de
cuidados de sade, com a finalidade de reduzir as infeces nosocomiais (NIs), os
autores fizeram um estudo prospectivo medindo as taxas de NIs numa enfermaria de
urologia em Ho Chi Minh City, Vietname, antes e depois da implementao do programa
de higiene das mos com um descontaminante de base alcolica. As taxas adeso da
higiene das mos da equipa mdica e de cu idadores foram registadas em f olhas de
observao normalizada. A incidncia das NIs diminuiu 84%, de 13,1% para 2,1%, aps
a implementao do programa de higiene das mos. A produo de beta-lactamase de
espectro alargado foi det ectada em 38, 2% a 5 0% das Enterobacteriaceae isoladas de
amostras clnicas. A ps a i mplementao do programa d e hi giene d as mos foram
reduzidos o tempo de internamento do paciente e o uso dos antibiticos. O programa de
higiene das mos foi eficaz na reduo da incidncia de NIs, di minuindo o tempo de
internamento hospitalar e reduzindo o custo dos tratamentos. Estes programas com
resultados
quantificveis
podem se r i mplementados
a um
cu sto m nimo no
46
mecanismo de
resistncia das
beta-lactamases
CTX-M,
principalmente entre isolados de E. coli (Cantn et al., 2008; Rossolini et al., 2008). Mais
de 65 beta-lactamases di ferentes p ertencentes a 6 gr upos di ferentes foram n otificadas
at d ata ( Rossolini et al., 2008). Os diferentes ambientes genticos podem estar
envolvidos na mobilizao dos genes bla(CTX-M). O objectivo deste trabalho foi realizar a
caracterizao d as beta-lactamases de todos os isolados de E. coli resistentes a
cefalosporinas de es pectro al argado durante um ano ( Abril de 2 003 a M aro de 20 04)
num hospital espanhol, para determinar o ambiente gentico dos genes bla(CTX-M) e a su a
possvel incluso nos integres. Os resultados deste estudo foram comparados com os
dados obtidos anteriormente para os isolados de E. coli no mesmo hospital em 20 02
(Brias et al., 2005), com a finalidade de acompanhar a evoluo das ESBLs e outros
mecanismos de resistncia a cefalosporinas de espectro alargado. A origem e o nmero
dos isolados foram os seguintes: urina (37), ferida cirrgica e exsudato (10), sangue (4),
aspirado t raqueobrnquico ( 5), p s (3), b lis (1) e l iquido ce falorraquidiano ( 1). O s
resultados mostraram um importante aumento na prevalncia de ESBLs nos isolados de
E. coli relativamente ao estudo anterior, sendo as ESBLs mais prevalentes as da classe
CTX-M, especialmente as do grupo CTX-M-9 e, em pequena quantidade, tambm foram
detectadas CTX-M-15 e C TX-M-32. A dicionalmente, as ESBLs do tipo SHV tm
aumentado de importncia r epresentando 25% do total d as ESBLs, estando a ocorrer
uma di versidade das variantes SHV, co mo a identificao de uma nova variante S HV102. M ais estudos devem se r r ealizados no futuro p ara acompanhar a evoluo das
ESBLs nos isolados de diferentes ambientes, pases e continentes (Vinu et al., 2008).
Foram estudadas as variveis clnicas associadas com o isolamento de Klebsiella
pneumoniae expressando diferentes beta-lactamases de espectro alargado. Os relatrios
clnicos de pacientes com isolados de K. pneumoniae com ESBL positiva, entre os anos
de 1989 e d e 2003 (n=80), foram revistos retrospectivamente. Pacientes com ESBLs do
tipo S HV e T EM f oram i dentificadas mais frequentemente na u nidade de cu idados
intensivos (ICU) (67% e 78%, respectivamente), enquanto CTX-M foram encontradas em
enfermarias (52,2%) ou em pacientes na comunidade (17,4%). A ausncia de cateteres
47
entamicina, am
icacina,
49
meia-idade ( 41-50 an os) se guido por gr upos com m ais idade ( 51-60 e 6 1-70 an os),
(15,1% e 25,5%) (Mumtaz et al., 2007).
50
51
confirmada por PFGE que transmisses de E-ESBL na ICU so raras, especialmente por
E. coli produtora de ESBL. Por isto, alguns autores especulam que o aumento de E. coli
produtora de ESBL no est relacionado com a transmisso cruzada, uma vez que a
transmisso horizontal de E. coli produtora de ESBL rara fora de uma situao de surto.
Contudo, a transmisso paciente-a-paciente foi considerada importante para a aquisio
de K. pneumoniae. A transmisso de genes de beta-lactamases de espectro alargado por
elementos genticos mveis de r esistncia p ode oco rrer m esmo se os padres PFGE
aparecem policlonais. D este m odo, anlises p or P FGE p odem su bestimar a ve rdadeira
taxa de transmisso de ESBL que pode ser muito mais importante para a E. coli do que
para outras Enterobacteriaceae. A densidade de incidncia de transmisso cruzada neste
estudo foi mais alta na ACF do que na LTCF embora o tempo de exposio seja maior na
LTCF. Isto um tanto inesperado e no facilmente explicvel. Uma possvel explicao
pode ser a frequente partilha das casas de banho, uma vez que a maioria das casas de
banho s o p artilhadas por m uitos pacientes da instituio. P ortanto, n a A CF h m aior
risco de t ransmisso di recta paciente-a-paciente do q ue na LTCF, o nde os pacientes
esto m ais acamados e t m ca sa de banho pr ivada. M as os pacientes na A CF est o
expostos a mais intervenes, o que exige vrias lavagens e desinfeces das mos dos
cuidadores, correndo m ais riscos de transmisso das ESBLs. Novos estudos tero de
confirmar esta hiptese e o ideal seria incluir amostras ambientais. O controlo nosocomial
de E-ESBL ainda um assunto de debate. Certos autores defendem o rastreio na
admisso, o i solamento dos pacientes positivos e a i ntroduo de boa administrao de
antibiticos. Porm, outros tm levantado preocupaes sobre a eficcia dessas medidas
l uz de um r eservatrio d e i mportncia co munitria. D e m omento, no h d ados
suficientes para justificar o completo abandono das medidas do controlo de infeco no
hospital, dado que as E-ESBL podem causar infeces graves e efeitos adversos. No foi
feita a triagem universal das E-ESBL na admisso mas puseram em isolamento todos os
casos novos e foi implementado isolamento preventivo entre os pacientes da categoria I.
Ao faz-lo foram estabelecidas precaues de contacto em quase 100% dos casos. Para
reduzir a necessidade de precaues de contacto entre pacientes nas LTCFs, podem ser
realizadas culturas de vigilncia ao l ongo d o t empo. U ma q uesto em d ebate se o
rastreio deve s er r ealizado ou n o quando os paci entes esto a ser t ratados com
antibiticos, um a ve z que v rios agentes podem se leccionar E -ESBL ( penicilinas,
cefalosporinas) aumentando assim a sensibilidade da triagem ou ter como resultado
falsos negativos (carbapenemos). Alm disso, no h evidncias de qual o intervalo de
tempo ideal entre os testes de despistagem (Fankhauser et al., 2009).
53
apenas para paci entes infectados com b actrias ESBL posi tivo. E stas precaues de
contacto incluem a estadia do paciente num quarto individual ou fazendo um coorte com
outros pacientes infectados o u c olonizados, a
na admisso foi entre 3,0% a 9,0% dos pacientes por ICU. Globalmente, 35 (5%) dos 755
pacientes examinados apresentaram colonizao intestinal, mas apenas 6 (17%) dos 35
pacientes j er am co nhecidos como p ortadores de or ganismos de ESBL posi tivos.
Cinquenta e dois (7%) dos 755 pacientes rastreados estavam infectados ou colonizados
com patogneos produtores de ESBL e 9 (25,7%) de 35 pacientes com colonizao rectal
desenvolveram uma i nfeco ( 5 i nfeco urinria, 2 i nfeco de f erida cirrgica, 1
pneumonia e 1 empiema pleural). As directrizes para o tratamento de doentes infectados
com bactrias produtoras de ESBL variam e no incluem necessariamente o rastreio para
organismos produtores de ESBL. Analisaram a situao em 4 ICU num hospital tercirio
Alemo e encontraram uma taxa mdia de 5% de portadores de ESBL durante o rastreio
de admisso, que uma taxa semelhante relatada recentemente nos Estados Unidos.
Nesse estudo, o segundo maior dos Estados Unidos por Reddy et al., 2007, envolvendo
cerca de 1 7.000 p acientes de 4 I CUs, um aumento pr ogressivo na i ncidncia da
colonizao por Enterobacteriaceae produtoras de ESBL foi relatado durante um perodo
de estudo de 6 anos. Dados de Israel e da Arbia Saudita indicam taxas de colonizao
superiores a 10%, at 26%. A colonizao intestinal um conhecido factor de risco para
infeces por Enterobacteriaceae produtoras de ESBL. Reddy et al., 2007, relataram que
35 (8,5%) dos 413 pacientes colonizados com Enterobacteriaceae produtoras de ESBL
desenvolveram uma bacterimia. Devido alta colonizao, o risco de desenvolver uma
infeco considervel e defenderam a introduo do rastreio na admisso de pacientes
com doena grave subjacente por exemplo, para pacientes que tiveram graves traumas,
que se submeteram a cirurgia de grande porte ou a um transplante e/ou que tenham sido
admitidos numa unidade de hematologia, porque so os pacientes que frequentemente
desenvolvem infeces nosocomiais e nos quais um tratamento antibitico emprico
vital (Meyer et al., 2009).
55
56
casos a ex posio
de
espectro
alargado
ou
outros
agentes
conhecidos
como
permanncia no hospital foram comparadas com as dos pacientes que no tinham ESBLKP. Quarenta (18,5%) de 216 pacientes ficaram colonizados com ESBL-KP. Os factores
de risco mais frequentes para a colonizao foram a ventilao mecnica e uma
hospitalizao su perior a 1 4 di as. A g enotipagem dos
62
Tratamento
As taxas de r esistncia esto a aum entar e ntre os vrios patogneos de gr am
negativo problemticos que frequentemente so responsveis por graves infeces
nosocomiais, i
ncluindo
Acinetobacter
spp,
Pseudomonas
aeruginosa
pacientes ou os
custos. E stas
necessidade de um
esforo
mdicos, os
legisladores e as empresas
mplementar a vi
gilncia da
olecular
de
de
substituio d as ce falosporinas d e
espectro al argado p or
E.
coli
ea s
Klebsiella
pneumoniae
produtoras
de
ESBL. A
67
ou com a pi peracilina/tazobactamo e a
42%
respectivamente. Os no sobreviventes eram os mais jovens e tinham problemas cardiorespiratrios ou necessitaram de ventilao inicial assistida, e no lhes administraram os
antibiticos como o meropenemo ou a piperacilina/tazobactamo e a amicacina. Enquanto
o us o emprico d os carbapenemos nas se psis nosocomiais p ode se r apropriado n as
reas onde as Klebs-ESBL so prevalentes, a sua utilizao pode ser restrita a pacientes
com compromisso cardio-respiratrio ou sepsis severa sem um aumento da mortalidade
(Velaphi et al., 2009).
Um est udo n a r egio norte da c osta ocidental por tuguesa ( Minho) teve c omo
finalidade d eterminar o p erfil m olecular e a s usceptibilidade aos antimicrobianos de
estirpes produtoras de ESBLs. Durante um perodo de 2 anos, nas bactrias isoladas de
pacientes hospitalizados e no ho spitalizados foram de terminadas as concentraes
mnimas inibitrias (MICs) por m todos de m icrodiluio de ac ordo c om o C LSI. A lm
disso, a identificao f enotpica das ESBLs foi co nfirmada por E-test. Foram ut ilizados
vrios mtodos de i dentificao m olecular dos
CTX-M,
P.
menos
susceptveis
tigeciclina
do
que
outros
membros
das
73
ciprofloxacina f oi m uito m aior ( 64,9% vs 36,9% nest e est udo). A ssim, a t igeciclina
mantm bo a a ctividade co ntra enterobactrias com m ais de um a ESBL. Segundo os
75
-resistncia a o
utros
antibiticos
habitualmente us ados, as
76
nas infeces causadas por estes patogneos, em especial nas bacteremias e infeces
complicadas do tracto urinrio (Kelesidis et al., 2008).
77
Concluso
A disseminao comunitria de Enterobacteriaceae produtoras de beta-lactamases
de espectro alargado, uma realidade que tem vindo a ser descrita a nvel internacional
e na cional, co ndicionando a t eraputica d as infeces da c omunidade, fazendo-a
aproximar da realidade anteriormente tpica do ambiente hospitalar.
A colonizao f ecal de
78
Referncias Bibliogrficas
80
Cavaco LM, Abatih E, Aarestrup FM, Guardabassi L. Selection and persistence o f C TXM-producing Escherichia coli in the intestinal flora of pigs treated with amoxicillin, ceftiofur,
or cefquinome. Antimicrob Agents Chemother 2008 Oct; 52(10): 3612-6.
Cekanov L, Kolr M, Chrom M, Sauer P, Sedlckov M, Koukalov D. Prevalence of
ESBL-positive bacteria in the community in the Czech Republic. Med Sci Monit 2009 Jul;
15(7):BR202-6.
Chazan B, Raz R, Teitler N , Nitzan O, Edelstein H , Colodner R . Epidemiology and
susceptibility t o a ntimicrobials in c ommunity, ho spital a nd l ong-term care facility
bacteremia i n n orthern I srael: a
2009 O ct;
11(10):592-7.
Cheng C H, Tsai MH , Huang Y C, Su LH , Tsau Y K, Lin CJ et al. Antibiotic resistance
patterns of community-acquired urinary tract infections in children with vesicoureteral
reflux receiving prophylactic antibiotic therapy. Pediatrics 2008 Dec; 122(6):1212-7.
Costa D, Vinu L, Poeta P, Coelho AC, Matos M, Senz Y, et al. Prevalence of extendedspectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli isolates in faecal samples of broilers.
Vet Microbiol 2009 Sep 18;138 (3-4): 339-44.
Da S ilva G J. R esistncia bacteriana a os antibiticos beta-lactmicos. D isponvel em
http://www.farbeira.pt/Portals/farbeira/documentos/Artigo%20Plural%20GJ%20Silva%20R
esist%C3%AAncia.pdf [acedido em 01/04/2010]
Demir S, Soysal A, Bakir M, Kaufmann ME, Yagci A. Extended-spectrum beta-lactamaseproducing Klebsiella pneumoniae in pe diatric wards: a nested case-control st udy. J
Pediatr Child Health 2008 Oct; 44(10): 548-53.
Diestra K, Coque TM, Mir E, Oteo J, Nicolau CJ, Campos J, et al. Characterization and
molecular epi demiology of E SBL i n Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae in 11
Spanish hospitals (2004). Enferm Infecc Microbiol Clin. 2008 Aug-Sep;26(7):404-10.
Dolejsk M, Bierosov B, Kohoutov L, Literk I, Czek A. Antibiotic-resistant Salmonella
and Escherichia coli isolates with i ntegrons and ext ended-spectrum be ta-lactamases in
surface water and sympatric black-headed gulls. J Appl Microbiol 2009 Jun; 106(6):194150.
81
Swiss Tertiary
82
Harris AD, P erencevich E N, Jo hnson J K, P aterson D L, M orris JG, S trauss SM, et al.
Patient-to-patient transmission is important in extended-spectrum bet a-lactamaseproducing Klebsiella pneumoniae acquisition. C lin I nfect D is. 2007 Nov 15;45(10):134750.
Ho P L, Wong R C, Chow K H, Yip K , Wong S S, Que T L. CT X-M t ype bet a-lactamases
among fecal Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae isolates in n on-hospitalized
children and adults. J Microbiol Immunol Infect 2008 Oct; 41(5): 428-32.
Jensen L B, Hasman H , Agers Y , Emborg H D, Aarestrup F M. F irst descr iption o f a n
oxyimino-cephalosporin-resistant, ESBL-carrying Escherichia coli isolated from meat sold
in Denmark. J Antimicrob Chemother 2006 Apr;57(4):793-4.
Jouini A , Vinu L , Slama KB , Senz Y, Klibi N , Hammami S , et al. C haracterization o f
CTX-M and SHV extended-spectrum beta-lactamases and associated resistance genes in
Escherichia coli strains of food sa mples in T unisia. J Antimicrob Chemother 2007 N ov;
60(5): 1137-41.
Kader A A, Kumar A , Kamath K A. F ecal ca rriage o f extended-spectrum beta-lactamaseproducing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae in p atients and a symptomatic
healthy individuals. Infect Control Hosp Epidemiol 2007 Sep; 28(9):1114-6.
Kelesidis T, Karageorgopoulos DE, Kelesidis I, Falagas ME. Tigecycline for the treatment
of m ultidrug-resistant Enterobacteriaceae: a sy stematic review o f t he evidence from
microbiological and clinical studies. J Antimicrob Chemother 2008 Nov;62(5):895-904.
Khanfar HS, Bindayna KM, Senok AC, Botta GA. Extended spectrum b eta-lactamases
(ESBL) i n Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae: t rends in t he h ospital a nd
community settings. J Infect Dev Ctries 2009 May 1;3(4): 295-9.
Kola A, H olst M , C haberny IF, Z iesing S , Suerbaum S , G astmeier P . Surveillance o f
extended-spectrum be ta-lactamase-producing bacteria a nd r outine use o f c ontact
isolation: experience from a three-year period. J Hosp Infect. 2007 May;66(1):46-51. Epub
2007 Mar 12.
Lee J, Pai H, Kim YK, Kim NH, Eun BW , Kang HJ, et al. Control of extended-spectrum
beta-lactamase-producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae in a c hildren's
hospital by changing antimicrobial agent usage policy. J Antimicrob Chemother 2007 Sep;
60(3): 629-37.
83
environments
of
extended-spectrum-beta-lactamase-producing
commensal Escherichia coli isolates from healthy children from low-resource se ttings in
Latin America. Antimicrob Agents Chemother 2007 Aug; 51(8):2720-5.
Paterson DL, Bonomo RA. Extended-spectrum bet a-lactamases: a clinical update. Clin
Microbiol Rev 2005 Oct; 18(4): 657-86.
Paterson DL. The molecular epi demiology of ext ended-spectrum beta-lactamase
producing organisms. Enferm Infecc Microbiol Clin 2008 Aug-Sep;26(7):403.
Peirano G, Pitout JD . Molecular epidemiology of Escherichia coli producing CTX-M betalactamases: the worldwide emergence of clone ST131 O25:H4. Int J Antimicrob Agents
2010 Apr;35(4):316-321.
Poeta P, Radhouani H, Igrejas G, Gonalves A, Carvalho C, Rodrigues J, et al. Seagulls
of the Berlengas natural reserve of Portugal as carriers of fecal Escherichia coli harboring
CTX-M and T EM extended-spectrum beta-lactamases. Appl Environ Microbiol 2008 Dec;
74(23): 7439-41.
Poeta P, Radhouani H, Pinto L, Martinho A, Rego V, Rodrigues R, et al. Wild boars as
reservoirs of ext ended-spectrum bet a-lactamase (ESBL) pr oducing Escherichia coli of
different phylogenetic groups. J Basic Microbiol 2009 Dec; 49(6):584-8.
Punpanich W, Tantichattanon W, Wongwatcharapaiboon S, Treeratweeraphong V. In vitro
susceptibility pattern of cephalosporin-resistant G ram-negative bacteria. J Med Assoc
Thai 2008 Oct;91 Suppl 3:S21-7.
Radhouani H , Pinto L , Coelho C , Gonalves A, Sargo R , Torres C, et al. Detection of
Escherichia coli harbouring extended-spectrum beta-lactamases of the CTX-M classes in
faecal samples of common buzzards (Buteo buteo). J Antimicrob Chemother 2010
Jan;65(1):171-3.
Reddy P, Malczynski M, Obias A, Reiner S, Jin N, Huang J, et al. Screening for extendedspectrum b-lactamaseproducing Enterobacteriaceae among high-risk patients and rates
of subsequent bacteremia. Clin Infect Dis 2007; 45:846-852.
Rodrguez-Bao J , Alcal J C, Cisneros JM , Grill F , Oliver A , Horcajada JP , et al.
Escherichia coli producing S HV-type extended-spectrum b eta-lactamase i s a si gnificant
cause of community-acquired infection. J Antimicrob Chemother 2009 Apr; 63(4):781-4.
85
infections
caused by
extended-spectrum be ta-lactamase-producing
Escherichia coli. Arch Intern Med 2008 Sep 22; 168(17): 1897-902.
Rodrguez-Bao J , Lpez-Cerero L , Navarro M D, Daz de Alba P , Pascual A . Faecal
carriage of extended-spectrum be ta-lactamase-producing Escherichia coli: prevalence,
risk factors and molecular epidemiology. J Antimicrob Chemother 2008 Nov; 62(5):11429.
Rodrguez-Bao J, Navarro MD. Extended-spectrum beta-lactamases in ambulatory care:
a clinical perspective. Clin Microbiol Infect 2008 Jan; 14 Suppl 1:104-10.
Rooney PJ, O'Leary MC, Loughrey AC, McCalmont M, Smyth B, Donaghy P, et al.
Nursing homes as a reservoir of extended-spectrum b eta-lactamase ( ESBL)-producing
ciprofloxacin-resistant Escherichia coli. J Antimicrob Chemother 2009 Sep; 64(3):635-41.
Rossolini GM, D'Andrea MM, Mugnaioli C. The spread of CTX-M-type extended-spectrum
beta-lactamases. Clin Microbiol Infect. 2008 Jan;14 Suppl 1:33-41.
Ruimy R, Brisabois A, Bernede C , Skurnik D , Barnat S , Arlet G , et al. O rganic and
conventional fruits and v egetables contain e quivalent co unts of Gram-negative ba cteria
expressing resistance to antibacterial agents. Environ Microbiol 2009 Nov 17.
Rupp E, Woerther PL, Diop A, Sene AM, Da Costa A, Arlet G, et al. Carriage of CTX-M15-producing Escherichia coli isolates among children l iving i n a r emote village i n
Senegal. Antimicrob Agents Chemother 2009 Jul; 53(7):3135-7.
Shahid S K. Cefepime and its role in pediatric infections. Recent P at A ntiinfect Drug
Discov 2008 Jun; 3(2): 145-8.
Shakil S , Ali S Z, Akram M, Ali S M, Khan AU. Risk Factors for Extended-Spectrum betaLactamase P roducing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae Acquisition i n a
Neonatal Intensive Care Unit. J Trop Pediatr 2009 Jul 16.
Simes RR, Poirel L, Da Costa PM, Nordmann P. Seagulls and beaches as reservoirs for
multidrug-resistant Escherichia coli. Emerg Infect Dis 2010 Jan; 16(1): 110-2.
Siu, L eung-Kei A ntibiotics: ac tion and r esistance i n gr am-negative b acteria. J Microbiol
Immunol Infect 2002 Mar; 35(1): 1-11.
86
Slama TG. Gram-negative antibiotic resistance: there is a price to pay. Crit Care 2008;12
Suppl 4:S4.
Smet A, Martel A, Persoons D, Dewulf J, Heyndrickx M, Cloeckaert A, et al. Comparative
analysis of extended-spectrum-beta-lactamase-carrying plasmids from different members
of Enterobacteriaceae isolated f rom poultry, pi gs and hum ans: evi dence f or a shared
beta-lactam resistance gene pool? J Antimicrob Chemother 2009 Jun; 63(6):1286-8.
Sun Y , Zeng Z , Chen S , Ma J , He L , Liu Y , et al. H igh prevalence o f bla extendedspectrum b eta(CTX-M)-lactamase ge nes in Escherichia coli isolates from pets and
emergence of CTX-M-64 in China. Clin Microbiol Infect 2009 Nov 20.
Teng CP, Chen HH, Chan J, Lye DC. Ertapenem for the treatment of extended-spectrum
beta-lactamase-producing G ram-negative bac terial i nfections. Int J Antimicrob A gents
2007 Oct;30(4):356-9.
Tenover FC. Mechanisms of antimicrobial resistance in bacteria. Am J Med 2006 Jun;
119(6 Suppl 1):S3-10; discussion S62-70.
Texto de Apoio s Aulas Tericas de Microbiologia Mdica do ICBAS, 1993/ 1994.
Tian SF, Chen BY, Chu YZ, Wang S. Prevalence of rectal carriage of extended-spectrum
beta-lactamase-producing Escherichia coli among elderly people in community settings in
China. Can J Microbiol 2008 Sep; 54(9): 781-5.
Valverde A , Grill F , Coque T M, Pintado V , Baquero F , Cantn R , et al. High rate of
intestinal co lonization w ith ex tended-spectrum-beta-lactamase-producing o rganisms in
household contacts of infected community patients. J Clin Microbiol 2008 Aug;
46(8):2796-9.
Vzquez MF, Romero E D, Garca MI, Rodrguez JA, Bellido JL . Comparative in vitro
activity o f tigecycline a gainst enterobacteria producing two or more extended-spectrum
beta-lactamases. Int J Antimicrob Agents 2008 Dec;32(6):541-3.
Velaphi S , Wadula J , Nakwa F . M ortality rate i n neo nates infected w ith extendedspectrum be ta l actamase-producing Klebsiella spp and s elective em pirical us e o f
meropenem. Ann Trop Paediatr 2009 Jun; 29(2):101-10.
87
88