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Il sistema sanitario

Carlo Devillanova

30264 - Scienza delle Finanze


CLES, classe 14
A.A. 2012/2013

Universit Commerciale L. Bocconi

Equit
Efficienza economica

Vecchiaia
Salute
Disabilit
Famiglia/figli
Disoccupazione
Esclusione sociale
Finalit (ancora una volta)

Le aree di intervento dello Stato Sociale (Welfare


State)

Consentire a tutti i cittadini di accedere ad determinati


diritti (sanit, istruzione, )
Assunzione collettiva dei grandi rischi dellesistenza

Distinzione fra beni e diritti


Intervento pubblico

Breve inciso su spese sociali

Confronto di efficienza

Spesa diretta delle famiglie


Assicurazioni private

Permane grande eterogeneit fra paesi


Modello Europeo (importante coinvolgimento
delloperatore pubblico) Entrate pubbliche
Modello privato Spesa privata

Industrializzazione, urbanizzazione

Origine storica dello stato sociale

Pubblico o privato

Peculiarit dellItalia
9 Spesa pensionistica relativamente elevata
9 Spendiamo di meno per ogni singola altra voce del sistema di
protezione sociale: vecchiaia, salute, disabilit, famiglia/figli,
disoccupazione, edilizia sociale, esclusione sociale

Spesa in protezione sociale, per


abitante, Europa

Social Exclusion, 2009

Unemployment, 2009

Le determinanti del rapporto Spesa/Pil

Confronti internazionali

Il sistema sanitario

Importi lordi o netti?

Confronti internazionali

Il sistema sanitario

Spesa in protezione sociale lorda, % Pil

11

Il sistema sanitario

Spesa in protezione sociale netta

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Spesa pubblica, privata o complessiva?

Confronti internazionali

Il sistema sanitario

Il Sistema Sanitario

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Povert, esclusione sociale, condizione abitativa, mercato del


lavoro,
Equit nellaccesso alle cure sanitarie

Determinanti sociali della salute

ad assicurare la salute e il benessere suo e della sua


famiglia, specialmente per quanto concerne
l'alimentazione, l'abbigliamento, l'alloggio, le cure
mediche e i servizi sociali necessari

Ogni persona ha diritto ad un livello di vita sufficiente

Dichiarazione universale dei diritti delluomo,


1948, art. 25

Spesa privata diretta (Messico)


Spesa privata in assicurazioni sanitarie (USA)
Sanit pubblica (Italia e UK)

Forte e condivisa giustificazione dellintervento pubblico


(dopo)
Varie modalit di intervento fra paesi

Esternalit e scelte individuali

Interesse della collettivit

Individuo/cittadino

Diritto: giustizia/equit

La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto


dell'individuo e interesse della collettivit

Costituzione italiana, art. 32

% del Pil

Spesa sanitaria pubblica e privata

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Il sistema sanitario

Spesa privata: Assicurazioni private e spesa diretta

21

The second barrier to universal coverage is an overreliance on


direct payments at the time people need care. These
include over-the-counter payments for medicines and fees for
consultations and procedures. Even if people have some form
of health insurance, they may need to contribute in the form
of co-payments, co-insurance or deductibles.
Today, millions of people cannot use health services
because they have to pay for them at the time they receive
them. And many of those who do use services suffer
financial hardship, or are even impoverished, because they
have to pay. Moving away from direct payments at the time
services are received to prepayment is an important step to
averting the financial hardship associated with paying for
health services. Pooling the resulting funds increases access
to needed services, and spreads the financial risks of ill health
across the population.

WHO, 2011

Il sistema sanitario

24

Il sistema sanitario

dell'individuo e interesse della collettivit, e garantisce


cure gratuite agli indigenti. art. 32 della Costituzione

La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto

2. Esternalit
Fra individui e fra paesi

i principi equitativi richiedono che l'accesso alle cure mediche


(almeno essenziali) prescinda dal reddito del beneficiario.
Diffusione territoriale delle strutture

Giustificazioni dellintervento pubblico


1. Equit/Diritti di cittadinanza:
Il diritto alla salute rientra nella categoria dei diritti di
cittadinanza, riconosciuti a tutti gli appartenenti ad una
comunit.

Settore sanitario

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lo Stato interviene regolando l'accesso alla professione medica;


lo Stato impone periodi di sperimentazione obbligatori prima dellintroduzione
di nuovi farmaci o nuove terapie.

nella scelta delle cure il medico non deve essere orientato dall'interesse
personale;
il trattamento deve essere definito sulla base delle effettive necessit
terapeutiche e non della capacit del paziente di sostenerne i costi.

Il sistema sanitario

4. Fallimenti del mercato assicurativo (dopo)

N.B. Motivazioni di ordine etico spiegano divieti al ricorso


a meccanismi commercialicodici deontologici:

Forme di regolazione:

Giustificazioni dellintervento pubblico


3. Informazione: i servizi sanitari sono caratterizzati da
asimmetria informativa (credence goods).

Settore sanitario

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Il sistema sanitario

Inferiorit del modello out of pocket

Sistemi misti
introduzione di forme di concorrenza tra strutture private e strutture
pubbliche

Nel modello pubblico:


fornitura diretta del servizio sanitario utilizzando strutture di cura di
propriet pubblica;
finanziamento di natura obbligatoria attraverso imposte o contributi
sociali.

Nel modello di natura privatistica (finanziamento basato su meccanismi


assicurativi privati):
supervisione e/o integrazione del mercato assicurativo privato;
Forme di sussidi

Inoltre:

Regolatorio (in tutti i paesi).

Intervento pubblico:

Settore sanitario

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Il mercato assicurativo in campo sanitario


(ed i suoi fallimenti)

Caso UK
Sistema sanitario in Italia

Sistema sanitario pubblico

Il sistema sanitario

Rischi non indipendenti


Eterogeneit della popolazione
Costi amministrativi
Concorrenza imperfetta
Asimmetria informativa (selezione avversa e azzardo morale)

Caso Usa

Domanda, offerta e equilibrio concorrenziale


I limiti del mercato assicurativo privato

Struttura e funzionamento di un mercato assicurativo privato

Sistema sanitario

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Il sistema sanitario

Sistema privato non integrato verticalmente


(Modello a rimborso)

Struttura e funzionamento di un mercato


assicurativo privato

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Il sistema sanitario

probabilit dellevento negativo S

Wbad = W2 = w-d (d = danno associato allevento negativo)


Wgood = W1 = w

In una rappresentazione semplificata:


due stati del mondo: favorevole (salute), sfavorevole (malattia)
Prospettiva di reddito dellindividuo: W=(Wbad ,Wgood)

Aleatoriet del bene salute:


la perdita del bene salute di regola associata a una riduzione
considerevole del reddito (mancato guadagno + spese per cure
mediche)

Perch gli individui richiedono una qualche forma di assicurazione?

Domanda di copertura assicurativa

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Il sistema sanitario

In un contratto di assicurazione, lassicuratore vende allassicurato


una somma certa in cambio di una lotteria.

individui avversi al rischio (che pagano un premio per ridurre la


variabilit del loro reddito)
e imprese neutrali al rischio (che ricevono il premio concedendo
una copertura nei confronti del rischio stesso).

Il contratto di assicurazione un rapporto fra

Si definisce:
copertura completa: q=d
copertura parziale: q<d
premio attuarialmente equo: p= S

copertura assicurativa (o risarcimento) q


premio per unit di copertura p; premio complessivo pq

Contratto di assicurazione (p,q):

Domanda di copertura assicurativa

32

Il sistema sanitario

se p>S, la copertura ottimale parziale q*<d.

se i premi sono attuarialmente equi (p=S la copertura


ottimale completa (q*=d)

Si dimostra che:

Domanda ottimale di copertura da parte di individui avversi


al rischio?

Domanda di copertura assicurativa

33

Il sistema sanitario

Var (danno medio) = var (danno individuale)/n

Se i rischi individuali sono indipendenti, assicurando un numero


elevato di individui lassicuratore in grado di ridurre il rischio
medio (misurato dalla varianza dei suoi costi medi per
risarcimenti)Risk pooling

Perch lassicuratore neutrale (meno avverso) al rischio


dellassicurato?

Offerta di copertura assicurativa

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Costi attesi = risarcimento


complessivo atteso

Il sistema sanitario

Se concorrenza perfetta p=S e E(P) = 0

Se pS, le imprese sono disposte ad offrire qualunque copertura.

Ricavi = premio
complessivo riscosso

E(P) = Npq NSq = Nq(p-S)

i rischi individuali sono indipendenti


non esistono spese generali o costi di amministrazione

Profitto atteso di una compagnia che offre (p,q) a N individui, se:

Offerta di copertura assicurativa

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Questo equilibrio P.O.

(Almeno) cinque ipotesi implicite:


1. omogeneit della popolazione (individui identici);
2. rischi indipendenti;
3. informazione perfetta;
4. assenza di costi di amministrazione/transazione;
5. concorrenza perfetta.

Il sistema sanitario

Se gli individui sono uguali nei confronti dell'evento rischioso, i


rischi individuali sono indipendenti, l'informazione perfetta e
non esistono spese generali o costi di amministrazione, le
imprese di assicurazione in concorrenza perfetta applicano premi
attuarialmente equi e gli individui possono trovare piena e
ottimale copertura senza alcun intervento dell'autorit pubblica.

Equilibrio concorrenziale

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I fallimenti del mercato assicurativo in


campo sanitario

(Inflazione)

Esempi
Epidemie
Catastrofi naturali

Il sistema sanitario

In presenza di rischi fortemente correlati, il mercato assicurativo


pu non essere attivo dal lato dellofferta:
lassicuratore non in grado di ridurre la varianza;
lassicuratore avverso al rischio non disposto ad offrire
copertura.

1. Rischi non indipendenti

38

Il sistema sanitario

Per gli individui ad alto rischio (e/o per gli


indigenti), per lelevato costo delle cure mediche q, il
premio attuarialmente equo Sq potrebbe superare la
capacit di pagamento individuale

poveri

Reddito

Alti rischi SA (anziani, malati cronici)


Bassi rischi SB (giovani)

Rischiosit

2. Eterogeneit della popolazione

39

c
qN

Il sistema sanitario

Viene meno la convenienza individuale ad assicurarsi.

Se SA o 1 (anziani, malati cronici), lassicurato dovrebbe pagare


un premio unitario pA>1 e quindi un premio complessivo che
supera il risarcimento pAq > q.

S

Lassicuratore non accetta un premio unitario inferiore a:

In presenza di costi amministrativi i rischi elevati possono risultare


non assicurabili inassicurabilit tecnica.

3. Costi amministrativi

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Il sistema sanitario

99% dei mercati metropolitani sono altamente concentrati, secondo le


definizioni utilizzate dalle autorit antitrust federali
Nel 54% dei mercati metropolitani, almeno unassicurazione associata a
quote di mercato uguali o superiori al 50%
Le due pi importanti compagnie di assicurazione coprono insieme il 70% del
mercato

Studio dellAmerican Medical Association

Il settore assicurativo privato opera in condizioni non


concorrenziali

Per le imprese non conveniente assicurare gli alti rischi.

Con concorrenza imperfetta i rischi pi elevati potrebbero essere


esclusi dal mercato in quanto meno profittevoli creamskimming.

4. Concorrenza imperfetta

41

Selezione avversa
Azzardo Morale

5. Informazione asimmetrica

qA=d
qB<d

Il sistema sanitario

copertura completa solo per gli alti rischi (no P.O.)

pA= SA,
p B= S B

L'assicuratore non in grado di discriminare tra clienti ad alto e a


basso rischio.
Offrendo contratti differenziati (pA= SA,q=d), (pB= SB,q=d)
limpresa va in perdita.
nA A nB
Offrendo un contratto pooling ( p n S  n S B , q d:) gli
individui a basso rischio potrebbero ritenere i premi troppo elevati
e rifiutare la copertura assicurativa (selezione avversa).
L'equilibrio di bilancio pu essere ottenuto unicamente offrendo
contratti differenziati che incentivino gli individui ad autoselezionarsi.

Selezione avversa

43

Il sistema sanitario

sovra-espansione della spesa.

l'individuo ad aumentare le prestazioni richieste (d) dopo la stipulazione del


contratto
la struttura ospedaliera ad aumentare le prestazioni offerte e le tariffe

L'assicuratore non in grado di osservare i comportamenti degli


assicurati e ci rende possibile l'azzardo morale (azione nascosta,
comportamento scorretto):
il fatto di essere assicurato pu indurre l'individuo a ridurre l'attivit
di prevenzione della malattia (aumenta il rischio S);
problema del terzo pagante: la copertura assicurativa induce

Azzardo morale

44

h(0,1)

equit-efficienza

Il sistema sanitario

una certa percentuale del danno rimane a carico


dell'assicurato.
Problemi se la domanda di cure inelastica

q=(1-h)d

un importo prefissato rimane a carico dell'assicurato;


coassicurazione:

q=d-f

Per ovviare al problema del terzo pagante, possono essere


introdotte forme di compartecipazione al costo.
deducibile:

Azzardo morale

45

Il sistema sanitario

raccolgono direttamente il finanziamento, definiscono i benefici e le


prestazioni per gli assistiti e forniscono direttamente i servizi sanitari
(sistema integrato verticalmente).

Le HMO unificano il momento dell'assicurazione e della prestazione:

Le HMO garantiscono copertura a tutti coloro che pagano un premio


prefissato, con possibilit di aumentare la copertura aumentando il
premio.
Le cure devono essere ottenute presso una struttura della HMO stessa.

Come?

Obiettivo: contenere le spese sanitarie e incentivare gli operatori


sanitari a comportamenti scrupolosi dal lato della spesa.

Introduzione delle Health Maintenance Organizations (HMO).

Il contenimento della spesa in USA

46

Il sistema sanitario

Sistema integrato verticalmente

47

Il sistema sanitario

Riforma Clinton: ampio uso delle HMO con fissazione di premi a livello
territoriale.

Problema del cream-skimming:

HMO hanno interesse a mantenere i propri clienti in buona salute


per minimizzare i costi di eventuali cure sanitarie.

la differenza tra premi riscossi e costi rimangono all'organizzazione.

Con le HMO forte incentivo al contenimento dei costi:

48

I fatti: US

49

Il sistema sanitario

individui non abbastanza poveri, non anziani.


dipendenti di imprese medio-piccole, i cui titolari non sono disposti a
pagare i contributi sanitari.

Circa il 15,7% della popolazione non protetta da alcuna forma


assicurativa

reddito) l'assistenza medica non ospedaliera e l'assistenza ospedaliera


(fino a un max di 90 gg.), finanziata da un prelievo sugli stipendi dei
lavoratori attivi;
il MEDICAID assicura le esigenze della popolazione povera non
anziana.

La parte residua della popolazione assicurata (anziani o poveri) gode


di una copertura pubblica finanziata fondamentalmente con
contributi a carico della fiscalit generale:
il MEDICARE garantisce alla popolazione anziana (senza limite di

il pagamento dei premi assicurativi sanitari e la copertura assicurativa


cessa alla fine del rapporto lavorativo (in particolare non corrisposto
per gli anziani).

Circa l84% della popolazione risulta assicurato.


Il 55% ha uno schema assicurativo pagato dal datore di lavoro:

USA , 2011

51

Eterogeneit della popolazione

Il sistema sanitario

53

Il sistema sanitario

54

Selezione avversa?

Il sistema sanitario

Medicare: Gli effetti (Chay et al, 2010)

56

Il sistema sanitario

Concorrenza perfetta?

57

Il sistema sanitario

Concorrenza perfetta?

58

1.
2.
3.
4.
5.
Il sistema sanitario

Obbligo di assicurazione
Impossibilit di rifiuto di rischi non favorevoli
Possibilit di aggregarsi e cercare contratti migliori
Sussidi per chi non pu permettersi i premi
Criteri per ricevere Medicaid meno stringenti

I pilastri della riforma Obama, 2010

Tentativo di riforma: amministrazione Clinton, 1994.


introduzione dell'obbligo di assicurazione per tutti i lavoratori
dipendenti, con finanziamento parte a carico dei datori di lavoro
parte del bilancio pubblico (per ottenere la copertura universale);
il premio assicurativo doveva riflettere la rischiosit media
territoriale (di una certa area geografica, community rating) e non
le caratteristiche e la storia individuale (experience rating) per
ridurre i premi aumentando il pooling del rischio a livello
territoriale.

USA: Processo di riforma

59

Il sistema sanitario

3. lo Stato gestore e proprietario di larga parte delle


strutture sanitarie;
4. i volumi di offerta e gli investimenti sono pianificati.

Caratteristiche:
1. la partecipazione obbligatoria e universale;
2. il finanziamento deriva da fiscalit generale;

Sistema sanitario pubblico

60

Il sistema sanitario

Superamento (parziale) del problema del terzo pagante (?)


maggior capacit di controllo della spesa sanitaria.

risolve i problemi di selezione avversa

. e obbligatoria

l'accesso alle cure mediche non vincolato alla disponibilit di reddito


individuale;
evita fenomeni di cream skimming

Copertura universale .

Vantaggi del sistema pubblico

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Positivo per qualit servizio


Non limita espansione spesa

Positivo per qualit, ma problema dimissioni precoci


Positivo per dimensione spesa

Incentivo a minimizzare costi trattamento medico


Bassa qualit
Rischio di selezione dei pazienti (in Italia il medico di base non pu scegliere i pazienti)

Il sistema sanitario

In Italia: medici specializzati in strutture pubbliche

Contratto di lavoro dipendente o autonomo

pagamento fisso per paziente (in Italia: medici di base)

Quota capitaria (Capitation):

pagamento sulla base della diagnosi formulata a inizio cura

Raggruppamento omogeneo diagnostico (diagnostic related


group DRG):

definizione dellimporto dovuto ex post sulla base delle cure prestate

Pagamento per prestazione (fee for service):

Anche la modalit di pagamento dei medici e delle prestazioni sanitarie


pu contribuire a ridurre i problemi di sovra-espansione della spesa

Modalit di pagamento dei medici

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Il sistema sanitario

Possibile soluzione: QUASI MERCATO

Pianificazione a livello centrale scarsa flessibilit, assenza di


adeguamento alle preferenze dei pazienti.

Razionamento basato sulle liste dattesa.

Inefficienza nella produzione.

Limiti del sistema pubblico

63

Il sistema sanitario

Recentemente riformato (2013)

Compito delle strutture di medicina di base quello di gestire al


meglio le risorse ricevute, ricercando le modalit di cura pi
efficaci ed economiche tra tutti i possibili providers, mediante un
processo di concorrenza benefico.

Le unit acquirenti sono le stesse unit sanitarie locali o associazioni di medici


di base dotate di budget autonomo.
Ai purchasers assegnata una quota o pagamento fisso per paziente. Per
evitare fenomeni di selezione avversa o cream-skimming la quota
differenziata in relazione alle caratteristiche (et) degli iscritti.

Obiettivo: miglioramento dell'efficienza nell'uso delle risorse


impiegate introducendo meccanismi concorrenziali, rimanendo
nell'ambito di un servizio pubblico.
La riforma ha separato le componenti che hanno il compito di
acquistare per conto dei propri pazienti prestazioni mediche
(purchasers) dalle unit che forniscono cure mediche (providers).

Nel 1989 viene riformato il National Health Service

Il sistema sanitario in UK

64

concorrenza

Il sistema sanitario

UK quasi mercato

concorrenza

65

Il sistema sanitario

perequazione territoriale dell'intervento pubblico (omogeneizzazione dei


livelli di spesa).

al governo centrale il compito di definire l'entit del finanziamento (Fondo


Sanitario) e ripartirlo tra le regioni;
alle regioni la programmazione e ripartizione territoriale degli interventi;
alle USL (a livello comunale) la funzione gestionale;

coinvolgimento dei diversi livelli di governo nella gestione del servizio:

gratuit del servizio per l'utente finale;

finanziamento pubblico fondato sulla fiscalit generale;

estensione della copertura assicurativa a tutti i cittadini;

Il Servizio Sanitario Nazionale (SSN), introdotto in Italia nel 1978,


stato caratterizzato dai seguenti obiettivi:

Il sistema sanitario in Italia

66

Il sistema sanitario

dal 5,2% sul PIL del 1978 al 6,8% del 2008.

contenimento della spesa pubblica:

miglioramento dei livelli di prestazione nelle regioni pi povere del


paese

estensione dellassistenza sanitaria;

Nei primi decenni di applicazione della riforma sanitaria


risultati positivi in termini di:

Obiettivi raggiunti

67

Il sistema sanitario

Life expectancy at birth, total population, 1960 and 2005

68

Il sistema sanitario

Life expectancy at birth and health spending per capita, 2005

69

11.8
11.2
9.7
11.7
11.4
9.5
9.7
9.8
9.4
16.2

Belgio

Danimarca

Finlandia

Francia

Germania

Italia

Spagna

Svezia

Regno Unito

Stati Uniti

Austria

Il sistema sanitario

78.1

79.5

81

81

81.4

80

81

79.5

78.4

79.8

Spesa sanitaria/PIL Vita attesa alla nascita


(%)
11.1
80.1

Mortalit infantile
(ogni 1000 nati)
4

Indicatori sanitari aggregati (2009)

70

Il sistema sanitario

introdurre elementi concorrenziali;


devolvere responsabilit alle regioni (modalit di offerta dei servizi e
finanziamento).

A partire dal 1992 sono state varate diverse riforme volte a:

tentativi di ridurre le spese riducendo le previsioni di spesa


formazione di debiti delle USL data la scarsa autonomia tributaria
degli enti locali, accollamento del debito da parte del governo
centrale (con accuse reciproche tra livelli diversi di governo).

Distorsioni nelle procedure decisionali tra livelli di governo:

finanziamento basato sul principio delle risorse impiegate e non del


servizio reso a prezzo prefissato;

Sprechi e inefficienze:

Per

71

Anche se importando il meccanismo di pagamento prospettico dagli USA


Ampia partecipazione dei privati (40% delle prestazioni)
Integrazione tra ASL e AO (presidi ospedalieri): 42% posti letti, 70%
delle ASL

remunerazione delle strutture ospedaliere secondo i DRG


(ROD)
In sostanza, si introduce il sistema dei quasi-mercati
britannico

separazione acquirenti/fornitori. Gli acquirenti sono le ASL e le Regioni,


fornitori sono Aziende Ospedaliere (pubbliche) e cliniche private
(accreditamento quasi mercato)

Introduzione di meccanismi concorrenziali

Aziende dotate di personalit giuridica e autonomia organizzativa,


amministrativa e gestionale;
Direttore generale nominato dalla Regione. Il contratto di tipo
privatistico, basato sulle performance;
Centri di costo di cui possibile valutare leconomia e lefficacia

Trasformazione della USL in ASL

Riforma del SSN L. 502/92

Risultati ottenuti:
- Il sistema italiano stato classificato secondo solo a quello
francese dall'OMS.
- La copertura totale e gratuita. Ci, oltre a garantire un il
soddisfacimento di un principio etico, aumenta l'efficienza del
sistema
- Cream-skimming assicurativo non esiste
- Prevenzione e politiche sanitarie pi facilmente implementabili
- Le prestazioni di servizi sono migliorate anche nelle regioni
pi povere
- La spesa cresce costantemente, ma nei limiti degli altri paesi
OCSE.

SSN - Oggi

Problemi del sistema attuale (in Regioni dove la competizione


stata introdotta):
- Incentivo al cream-skimming nella selezione delle patologie da
trattare (al privato i piccoli interventi poco rischiosi e poco
costosi, al pubblico gli interventi pi importanti, pi rari e
costosi)
- Incentivo a creare interventi
- Importanza della fase di controllo dell'appropriatezza dei
ricoveri. Il mercato, in questo senso, non pu funzionare
senza un forte e constante intervento del regolatore
- Molteplicit dei sistemi e disomogeneit delle prestazioni
- Costante tensione finanziaria sia a livello nazionale sia fra
Regioni

SSN - Oggi

Modello integrato
Percentuale di posti letto a gestione diretta delle ASL: > 66%
Valle dAosta, Trento, Bolzano, Abruzzo, Molise, Sardegna.
Modello misto-quasi integrato
Percentuale di posti letto a gestione diretta delle ASL: 40%-66%
Liguria, Umbria, Marche, Basilicata, Calabria, Piemonte, EmiliaRomagna, Toscana, Puglia
Modello misto-quasi separato
Percentuale di posti letto a gestione diretta delle ASL: 20%-40%
Friuli V.G., Lazio, Campania, Sicilia
Modello separato
Percentuale di posti letto a gestione diretta delle ASL: < 20%
Lombardia

Molteplicit dei sistemi sanitari

Altri

Il sistema sanitario

blocco delle assunzioni e degli investimenti delle strutture pubbliche

Volume di spesa determinato dalla domanda


Concorrenza pubblico e privato distorta

Modello separato

Pianificazione dellofferta e delle quote di produzione di ogni erogatore


(pubblico o privato accreditato)

centralit del sistema pubblico:

Sovrapposizione di vari modelli regionali:


Modello integrato

Esiti della riforma

76

Il sistema sanitario

Vedere lezioni su Finanza Locale.

Nuove modalit di finanziamento

77

Le entrate pubbliche sono (anche) il costo di questa scelta

Equit ed efficienza

Le istituzioni di un moderno sistema di welfare forniscono una


risposta a problemi concreti, ai grandi rischi dellesistenza:
vecchiaia, malattia, disabilit, famiglia/figli, disoccupazione,
esclusione sociale.
Tutte le societ moderne hanno affrontato questi problemi. Le
soluzioni adottate sono assai differenti rispetto, ad esempio,
al coinvolgimento del settore pubblico ed alla rilevanza della
componente formale/informale.
Il confronto fra i modelli di Stato Sociale deve avvenire sulla
base della spesa totale (pubblica e privata) e della capacit di
protezione della popolazione dai grandi rischi sociali.
I dati sembrano mostrare la superiorit del modello europeo
in ambito sanitario

Conclusioni?