I.

INTRODUCCIN

La presente investigacin se refiere al tema relacionado con la presencia de

cepas Staphylococcus aureus meticilino resistente (MRSA) en infecciones de
piel y partes blandas en menores de 5 aos hospital de nios Dr. Mario Ortiz
Surez, durante la gestin 2008- 2009.
Los estafilococos son patgenos humanos muy importantes. Se encuentran
ampliamente distribuidos en el medio ambiente. Producen una gran variedad
de infecciones cuya frecuencia e importancia continan acrecentndose.
El gnero Staphylococcus pertenece a la familia Microccocaceae. Se distinguen
cerca de 31 especies diferentes 1. Clnicamente se dividen a los organismos en
dos grupos: Los estafilococos coagulasa positivos (S. aureus) y los coagulasa
negativos (S. epidermidis, S. saprofiticus, S. hominis, S. haemoliticus,
S.warneri, S. capitis, etc2.
En los seres humanos Staphylococcus aureus es parte de la flora normal
humana y frecuentemente coloniza la piel, particularmente de la cara, manos y
las fosas nasales, considerado como el principal patgeno responsable de
infecciones a nivel comunitario y nosocomial 3. Causa una amplia gama de
infecciones desde leves (ej. infecciones localizadas de piel y tejidos blandos)
hasta graves (ej. sepsis)4.
Hacia el ao 1940, el Staphylococcus aureus era uniformemente sensible a la
penicilina. La resistencia a la meticilina surgi en 1961. En el ao 1970, ms
1

Kloos WE, Bannerman TL. Update on clinical significance of coagulase of coagulase-negative staphylococci. Clin
Microbiol Rev. 1994; 7: 117-140.
2

Kloss WE. Taxonomy and systematics of staphylococci indigenous to humans. IN: Crossley KB, Archer GL, eds. The
Staphylococci in Human Disease. New York: Churchill Livingston; 1997:113-137.
3

Bearman G, Edmond M. Staphylococcus aureus. In: Wenzel, Brewer, Butzler. Editors. A guide to Infection control in the
hospital . 3 ed. Boston: ISID; 2004. pp: 204-208.
4

Paganini H. Infecciones por Staphylococcus aureus en: Paganini H., Infectologa Peditrica, Ed. Cientfica
Interamericana, 2007, pg 955-62.

del 90% de las cepas provenientes de la comunidad haban adquirido

resistencia a este antibitico5.
A partir de la dcada de 1980 se observaron infecciones causadas por cepas de
Staphylococcus aureus meticilino resistente de origen hospitalario (MRSA-AH)
en adultos las que fueron seguidas

rpidamente por infecciones en nios

hospitalizados peditricos terciarios6.

Una de las causas que gravitan sobre el problema es el uso indiscriminado de
antimicrobianos. Para analizar esta problemtica es necesario conocer la
resistencia de los microorganismos a travs de los datos obtenidos en el
laboratorio y relacionarlo con la experiencia clnica. La falta de deteccin en el
laboratorio y posterior falta de informacin al clnico sobre la presencia de estas
cepas puede llevar a un mal tratamiento con antibiticos betalactmicos, lo cual
tiene como consecuencia la falla teraputica, situacin que

ha trado

consecuencias importantes en trminos de morbilidad y mortalidad.

En nuestro medio, se desconoce la prevalencia de MRSA en infecciones de piel
y partes blandas en menores de 5 aos.
La investigacin de esta problemtica se realiz por el inters de conocer la
presencia de cepas de Staphylococcus meticilino resistentes (MRSA) en las
muestras de piel y partes blandas enviadas al laboratorio de Microbiologa y
clasificarlas de acuerdo a la edad, sexo, servicios de donde provienen las
muestras, adems de ver la resistencia asociada a otros grupos de
antimicrobianos como los macrlidos.

Ross S, Rodrguez W, Controni G, et al. Staphylococcal susceptibility to penicillin G: The changing pattern among
community isolates.JAMA 1974; 229:1075-7.
6

Ribner BS, Landry MN, Kidd K, Peninger M, Riddick J. Outbreak of multiphy resistant Staphylococcus aureus in a
pediatric intensive care unit after consolidation with a surgical intensive care unit. Am J. Infect Control. 1989 Oct; 17 (5):
244 9.

Los resultados de esta investigacin sern un aporte para un mayor y mejor

enfoque en el tratamiento antibitico del paciente infectado con cepas de
Staphylococus aureus MRSA en piel y partes blandas en la poblacin infantil de
nuestro medio.

II. JUSTIFICACIN
Las infecciones de piel y partes blandas en nios son causa frecuente de
consulta en todas las edades y estratos sociales. Determinan enfermedades
con variable nivel de gravedad, desde formas clnicas banales hasta otras
graves que ponen en riesgo la vida del nio.
Staphylococcus aureus (SA) y Streptococcus pyogenes (beta hemoltico del
grupo A) son los grmenes que con mayor frecuencia determinan las
infecciones de piel y partes blandas7.
Las modificaciones en los patrones de susceptibilidad-resistencia de los
grmenes causantes de las infecciones de piel y partes blandas han generado
la necesidad de modificar las pautas empricas de tratamiento, adecundolas a
las nuevas situaciones epidemiolgicas para evitar fracasos teraputicos 8
Merecen especial atencin los cambios epidemiolgicos suscitados en los
ltimos aos en la susceptibilidad de Staphylococcus

aureus a diferentes

agentes antimicrobianos.
Debido a que no se encontr en nuestro medio estudios acerca del
comportamiento de las infecciones en piel y tejidos blandos en nios menores
de 5 aos, se considera necesario la realizacin de un estudio que muestre la
presencia de este germen como agente causal de este tipo de infecciones, as
como tambin su sensibilidad y resistencia a los antibiticos.
Se considera, que estos resultados orientarn

al clnico pediatra en el

tratamiento de estas infecciones producidas de MRSA, disminuyendo as la

morbilidad por esta causa.
7

Melish ME. Staphylococcal infections. En: Feigin R, CherryJ. Pediatric Infectious Diseases. 3 ed. Philadelphia:
Saunders; 2002: 1240-67.
8

Bratcher D. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in the community. Pediatr Infect Dis J 2001; 20: 1167-8.

III. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

3.1. Identificacin del problema
El Hospital de Nios es el nico hospital peditrico de la ciudad de Santa Cruz
de la Sierra y el ms importante Centro Mdico de Referencia Local y
Departamental.
Las infecciones de piel y partes blandas en la edad peditrica son una patologa
frecuente, que genera infecciones ms complicadas especialmente en menores
de 5 aos, su asociacin con los Staphylococcus aureus meticilino resistentes
puede ocurrir en un 35% a 40%, siendo las cepas de Staphylococcus aureus
meticilino resistente en pacientes hospitalizados las ms comunes.
Staphylococcus aureus es un patgeno humano, reconocidamente virulento que
causa infecciones hospitalarias y comunitarias. En su variedad meticilino
resistente, se presenta como uno de los patgenos hospitalarios ms
importantes. Ha emergido, a nivel comunitario, el Staphylococcus aureus
meticilino resistente de origen comunitario, que se denomina MRSA-com
(MRSA - AC en ingls), para diferenciarlo del hospitalario que se denomina
MRSA (MRSA - AH en ingls)9.
Las infecciones producidas por este patgeno emergente comparten el perfil de
las enfermedades emergentes, tales como: Incremento rpido del nmero de
casos en el tiempo, letalidad difcil de precisar, impacto econmico, inadecuada
respuesta.
En vista a esta problemtica es que se ve la necesidad de realizar una
vigilancia de la resistencia de este microorganismo, ya que las infecciones en
piel y partes blandas pueden ocasionar ndices significativos de morbilidad,
9

OPS, Staphylococcus aureus meticilino resistenteAteneo General, Hospital de ClnicasJulio de 2004

mortalidad o incapacidad que pueden tener consecuencias socioeconmicas

importantes como ser costos de atencin medica y angustia social.
3.2.

Delimitacin del problema

El problema se delimita a pacientes menores de 5 aos internados y

ambulatorios que presenten infecciones de piel y partes blandas en el Hospital
de Nios Dr. Mario Ortiz Surez, en la ciudad de Santa Cruz de la Sierra
Bolivia, entre la gestin 2008 y 2009.
3.3.

Problema:

Cul es la presencia de Staphylococcus aureus meticilino resistente (MRSA)

en infecciones de piel y partes blandas en menores de 5 aos Hospital de Nios
Dr. Mario Ortiz Surez, gestin 2008- 2009?

IV. OBJETIVOS
4.1.

Objetivo General:

Determinar la presencia de Staphylococcus aureus meticilino resistente (MRSA)

en infecciones de piel y partes blandas en menores de 5 aos, mediante el
mtodo de difusin en agar para orientar al mdico clnico en el uso de los
antimicrobianos betalactmicos durante la gestin 2008-2009.
4.2.

Objetivos Especficos:

Identificar cepas de Staphylococcus aureus meticilino resistente (MRSA)

procedentes de piel y partes blandas en pacientes internados y
ambulatorios.
Determinar el perfil de susceptibilidad de Staphylococcus aureus meticilino
resistente (MRSA) segn la edad en pacientes internados y pacientes
ambulatorios.
Determinar la presencia de Staphylococcus aureus meticilino resistente
(MRSA) en los distintos Servicios de atencin del Hospital.
Identificar la presencia de Staphylococcus aureus meticilino resistente
(MRSA) con resistencia a Eritromicina.

V. MARCO TERICO
5.1. Staphylococcus aureus
Staphylococcus aureus es una bacteria que se encuentra en la piel y fosas
nasales de las personas sanas, que causa gran variedad de infecciones, desde
infecciones menores de la piel (fornculos, ampollas, vejigas) y abscesos
cutneos hasta enfermedades que pueden poner en peligro la vida como
neumona, meningitis, endocarditis, sndrome del shock toxico (SST) y sepsis. 10
El Staphylococcus aureus es el patgeno ms importante en infecciones de piel
y partes blandas (abscesos, celulitis, heridas y otros).11
5.1.1. Caractersticas microbiolgicas: Staphylococcus aureus
Staphylococcus aureus pertenece al gnero Staphylococcus de la familia
Micrococaceae. Las especies del gnero Staphylococcus son

cocos Gram

positivos de 0.5 a 1 um de dimetro, inmviles aerobios y anaerobios

facultativos, no forman esporas y generalmente no estn encapsulados.
El nombre del gnero fue designado por Ogston en 1883 y deriva del griego
Staphyl racimos de uvas. Su morfologa macroscpica muestra colonias
pigmentadas (que varan desde color amarillo claro hasta amarillo-naranja
oscuro).12
En tinciones de muestra directa, los microorganismos tambin aparecen como
clula nicas o en parejas o formando ttradas.

10

Brook I, Finegold SM. Aerobic and anaerobic bacteriology of cutaneous abscesses in children. Pediatrics.1981; 67:
891.
11

Ghoneim ATM, McGoldrick J, Blick PWH, et al. Aerobic and anaerobic bacteriology of subcutaneous abscesses. Br J
Surg. 1981; 68: 498.
12

Banerman TL. 2003. Staphylococcus. Micrococcus and other catalase- positive coci that grow aerobically. A: Manual
of clinical Microbiology. 8 Ed. Editor P.R. Murria. ASM Press, Washintongton D.C. (EE.UU).

Los Staphylococcus aureus crecen rpidamente bajo condiciones aerbicas y

facultativas en: agar sangre y muchos otros especializados.
5.1.2. Identificacin
En el laboratorio es crtico poder diferenciar entre las tres especies de
estafilococos que causan el mayor nmero de infecciones humanas:
Staphylococcus aureus, estafilococos coagulasa negativos y Staphylococcus
saprophyticus.
Las pruebas ms frecuentes utilizadas para dicho propsito incluyen:
- Prueba de la actividad de la coagulasa. Las cepa de Staphylococcus aureus
son coagulasa positivas mientras que las otras cepas son coagulasa negativas.
Staphylococcus saprophyticus se diferencia de los otros estafilococos
coagulasa negativos por su fermentacin del manitol y su resistencia al
novobiocina.
5.1.3. Patogenia
La patogenia de las infecciones por Staphylococcus aureus se produce al
combinarse los factores de virulencia bacteriana con una disminucin de las
defensas de husped.
En su accin patognica intervienen los componentes de la pared celular,
produccin de enzimas y toxinas favorecedoras de la invasin tisular, adems
de su capacidad para diseminarse y multiplicarse en los tejidos. 13

13

Banerman TL.2003. Staphylococcus. Micrococcus and other catalase- positive coci that grow aerobically. A: Manual of
clinical Microbiology. 8 Ed. Editor P.R. Murria. ASM Press, Washintongton D.C. (EE.UU).

Staphylococcus aureus es la especie ms virulenta de estafilococos que se

conoce. Un amplio espectro de factores, contribuyen a la capacidad de este
microorganismo para causar infecciones y enfermedad.
Varias toxinas y enzimas son mediadoras de la invasin de los tejidos y de la
supervivencia en el sitio de la infeccin.
5.1.4. Toxinas
Las toxinas de importancia clnica producida por el Staphylococcus aureus
incluyen:14
Toxina exfoliativa
Grupo constituido por lo menos de dos toxinas (eta y etb) que producen los
cambios observados en la piel en el sndrome de la piel escaldada que ocurre
en nios.
Esta infeccin se presenta con cambios que sugieren una quemadura extensa
con formacin de ampollas grandes, eritema de la piel o cambios que sugieren
quemadura por el sol y exfoliacin de la superficie de la piel. Dichos cambios
son producidos por las toxinas que circulan en la sangre.
Hemolisinas
La alfa-toxina (hly) (anteriormente alfa- hemolisina) tiene un extenso campo de
actividad ltica celular que incluye los fagocitos del hospedero. Es la mayor
hemolisina del Staphylococcus aureus.

14

MM. Orwin PM, Schlievert PM.2000.Exotoxins of Staphylococcus aureus, Clin Microbiol Rev.13.16-34.

10

Su ausencia dramticamente reduce la virulencia del Staphylococcus aureus en

modelos en animales. Tambin produce b- y d- hemolisinas que contribuyen a
su patogenicidad pero que son factores de virulencia de menor potencia.
Toxinas asociadas con el sndrome de shock txico (SST)
El (SST) se caracteriza por fiebre, un exantema descamativo de la piel,
hipotensin y falla de mltiples rganos. Ocurre en personas que albergan
cepas de Staphylococcus aureus productoras de toxinas.
El sndrome fue reconocido inicialmente en mujeres que utilizaban tapones
hiper absorbentes durante sus reglas. Subsecuentemente se ha observado el
sndrome en otros tipos de infecciones causadas por Staphylococcus aureus,
incluyendo infecciones de heridas quirrgicas, operaciones del tabique nasal e
insercin de prtesis mamarias.
Enterotoxinas
El Staphylococcus aureus produce seis enterotoxinas serolgicamente distintas
(A a F) que son la segunda causa ms comn de envenenamiento por la
comida en los EE.UU.
Este tipo de enfermedad es causado por la contaminacin de la comida con
Staphylococcus aureus.
La falta de refrigeracin adecuada o la presencia de comida no bien cocida
permiten la multiplicacin del organismo y la produccin de enterotoxinas.
Dichas toxinas carecen de sabor y son relativamente estables frente al calor, lo
que les permite producir enfermedad en comida parcialmente recalentada.

11

Clnicamente producen el desarrollo abrupto de nausea, vmitos, retorcijones

abdominales y diarrea (2 a 6 horas luego de la ingestin).
5.1.5. Enzimas
El Staphylococcus aureus produce muchas enzimas, algunas de las cuales
afectan la patognesis del proceso de infeccin. Las enzimas ms importantes
son las siguientes:
Catalasa: Convierte al perxido de hidrgeno en agua y oxgeno dentro del
dentro del Staphylococcus aureus. Durante el proceso de fagocitosis puede
reducir la capacidad de los leucocitos polimorfonucleares de matar al
Staphylococcus aureus.
Coagulasa: Su presencia permite distinguir entre el Staphylococcus aureus y
otros estafilococos. Es un factor menor en la patognesis de la infeccin.
Hialuronidasa: Contribuye a la formacin de abscesos y a la difusin de la
infeccin a travs de los tejidos.
Betalactamasa: Inactiva a los antibiticos betalactmicos.
La elaboracin de estos factores es la principal causa de las diversas
infecciones de piel, heridas y tejidos profundos causadas habitualmente por
Staphylococcus aureus.

12

5.1.6. Patognesis de infeccin

Factores microbianos
Peptidoglucano.- Este polmero polisacrido constituye ms del 50% de la
pared celular del Staphylococcus aureus y mantiene la integridad de la pared
celular. Es un factor importante en la produccin de sepsis severa causada este
organismo.
cidos teicoicos.- Son un grupo de polmeros fosfatados que forman un 40%
de la pared celular. Los cidos teicoicos pueden ser inmunosupresores y ayudar
a la adherencia del Staphylococcus aureus a las mucosas y a los tejidos
daados.
Enzimas.- Su rol en la patognesis de la infeccin es especulativo excepto por
la resistencia antimicrobiana medida por la produccin de Betalactamasa.
Toxinas.- Juegan un rol muy importante en la patognesis de varios tipos de
infecciones.
Adhesinas.- Permiten la adhesin del Staphylococcus aureus a los tejidos del
hospedero.
5.1.7. Cuadro clnico
Las infecciones causadas por Staphylococcus aureus generalmente son
supurativas y tienden a la formacin de abscesos. 15
Los estafilococos pueden causar una infeccin cuando penetran en la piel a
travs de una cortadura, una herida o cuando dichas bacterias ingresan al
15

Lowy FD. 1998 Staphylococcus aureus infections. N. Engl. J. Med. 339:520-532.

13

cuerpo a travs de un catter o un tubo de respiracin. La infeccin puede ser

menor y local (por ejemplo, un grano) o puede ser ms seria.
Las infecciones cutneas por Staphylococcus aureus normalmente provocan un
rea con enrojecimiento, inflamacin, dolor en la piel. 16
Sntomas
Pueden ser:
- Un absceso cutneo
- Secrecin de pus u otros lquidos del sitio
- Fiebre
- Calor alrededor del rea infectada
Los sntomas de una infeccin ms seria causada por estos estafilococos
pueden ser:
- Erupcin cutnea
- Fiebre
- Escalofro
- Dolor en el pecho
- Dolores musculares, Malestar (sensacin general de malestar)
- Dolor de cabeza

16

Galiana A, Pujadas M, Ferreiro B, Lustemberg A, Telechea D, Kenny J, et al. Infecciones de piel y partes blandas en
rea de Aislamientos Infecciosos-CHPR. Mesa redonda: Infecciones Estafiloccicas. Congreso Uruguayo de Pediatra
Ambulatoria y Social, 2; Congreso Uruguayo de Lactancia Materna, 2. 2004 set. 1-4; Montevideo,Uruguay.

14

Las infecciones graves por estafilococos pueden abarcar:

-

Celulitis

Sndrome de shock txico

Neumona

Endocarditis

Otras enfermedades

La mayora de las infecciones por Staphylococcus aureus se presentan en

personas con sistemas inmunitarios dbiles, generalmente pacientes que se
encuentran en hospitales y centros mdicos de cuidados a largo plazo 17.
El Staphylococcus aureus produce infecciones supurativas que afectan a los
huesos (osteomielitis), tejidos blandos (abscesos y celulitis), espacios cerrados
(empiemas), y vlvulas cardacas (endocarditis).
Pero tambin puede entrar profundamente en el cuerpo o en el torrente
sanguneo causando infecciones, heridas que pueden poner en peligro la vida.
5.1.8. Diagnstico
Por lo general es fcil establecer el diagnstico de infeccin por Staphylococcus
aureus, puesto que crece en diferentes medios de cultivo.
La tincin de Gram permite reconocer al organismo pero no distinguirlo de los
estafilococos coagulasa negativos. El cultivo es el mtodo de diagnstico de
mayor validez.

17

. Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L; Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee.
Management of multi-drug resistant organisms in healthcare settings, 2006. US Centers for Disease Control and
Prevention.

15

5.2.

Infecciones de Piel y Partes Blandas

Las infecciones necrosantes de piel y partes blandas todava hoy estn

asociadas a elevadas tasas de morbilidad y mortalidad. Existen numerosas
clasificaciones, as como numerosos son los trminos empleados para definir
cada una de las entidades que conforman este grupo tan heterogneo. Los
podemos dividir o clasificar anatmicamente (Fig.1) en 2 grandes grupos:
1) Infecciones superficiales y Celulitis
2) Infecciones necrotizantes de tejidos blandos:
a) Infecciones y abscesos del tejido subcutneo
b) Miositis y afectacin muscular
ANATOMIA

SINDROME

Piel

Imptigo

Epidermis

Foliculitis

Dermis

Fornculos
Celulitis

Tejido subcutneo
Facsia superficial

Fascitis

Grasa subcutnea

necrotizante

Fascia profunda
Msculo

Piomiocitis
Mionecrosis

Figura1.- Anatoma y clnica de las infecciones de partes blandas

Infecciones Superficiales y Celulitis

16

La piel est colonizada por una gran variedad de microorganismos (bacterias e

incluso hongos), localizados en el estrato crneo y en mayor nmero en los
folculos pilosos y conductos sebceos.
Sin embargo como barrera protectora posee una serie de caractersticas que
impiden la infeccin:
- Estrato crneo que impermeabiliza y dificulta la entrada de nutrientes
- Recambio celular superficial
- Barrera defensiva qumica con pH cido
- Inmunidad cutnea constituida por la IgA, las clulas del sistema
mononuclear-fagoctico y el factor epidrmico activador de los linfocitos T.
Las infecciones pueden aparecer a consecuencia de alteraciones en cualquiera
de sus sistemas protectores o bien ser una manifestacin ms de una infeccin
sistmica mediada por una coagulacin intravascular diseminada, afectacin
vascular, embolismo arterial o toxinas bacterianas 18.
Cuadros clnicos ms frecuentes:
-

Imptigo

Foliculitis

Forunculosis

Celulitis

Piomiocitis

Osteomielitis

Otras: Enfermedades e infecciones causadas por

Staphylococcus aureus

18

Morton N. Swartz. Skin and soft tissue infections. En Principles and Practice of infectious Diseases de G.Mandell,
John Bennett,R. Dolin. Chapter 72, pgs: 909-936.1995.Editorial Churchill Livingstone. EEUU. ISBN0- 443-08935 -3.

17

5.2.1. Imptigo
El imptigo es una infeccin superficial localizada en la epidermis de la piel,
muy contagiosa frecuente en nios y producida por Staphylococcus aureus o
Streptococos del grupo A. Consiste en una lesin vesculo-pustulosa unilocular,
superficial e intradrmica. Fig. 2

Figura 2. Imptigo

Las lesiones vesiculosas pustulosas son a menudo agrupadas y tienen una

base roja. Las lesiones se abren y se vuelven costrosas y tienen un "color de
miel", tpico del imptigo; color mbar, con adenopatas frecuentes.
El imptigo puede propagarse a todas las personas de la casa, reinfectndose
los nios de nuevo a s mismos y a otros miembros de la familia.
Sntomas
El imptigo normalmente se produce en la cara, el cuello, los brazos y las
extremidades, pero las lesiones pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo.
El imptigo empieza como una vescula pequea, o una lesin llena de lquido.
La lesin luego se rompe y el fluido drena dejando las zonas que estn

18

cubiertas de costras de color de miel. Las lesiones pueden parecer todas

diferentes, de diferentes tamaos y formas.
El imptigo estafiloccico, se manifiesta como imptigo simple o como
ampolloso (Imptigo bulloso) en cuyo caso las lesiones comienzan como
vesculas que se convierten en ampollas flcidas, conteniendo inicialmente un
lquido amarillo-claro Fig.3.

Fig.3 Imptigo bulloso

El nio puede tener tambin los ndulos linfticos inflamados (pequeos bultos
que estn situados mayoritariamente en la zona de la cara, cuello, brazo,
debajo del brazo y en las ingles). Los ndulos linfticos se agrandan cuando el
cuerpo del nio est luchando contra una infeccin.
El imptigo es ms comn en los nios, pero los adultos tambin pueden tener
la infeccin. El imptigo empeora por una mala higiene.
Diagnstico
El imptigo se diagnostica normalmente basndose en una historia mdica
completa y un examen fsico.

19

Las lesiones del imptigo son nicas, y normalmente se diagnostica con un

simple examen fsico. Adems, es importante solicitar un cultivo de la lesin
para confirmar el diagnstico y el tipo de bacteria que est presente.
Tratamiento del imptigo:
El tratamiento especfico del imptigo ser determinado por el mdico,
basndose en lo siguiente:

La edad del nio, su estado general de salud y su historia mdica.

Qu tan avanzada est la condicin.

La tolerancia a determinados medicamentos, procedimientos o terapias.

El tratamiento puede incluir:

Para un nio que tiene muchas lesiones, pueden recetarse antibiticos

orales.

Si el nio slo tiene unas cuantas lesiones, el mdico puede recetar un

antibitico de uso tpico para aplicar directamente a las lesiones.

El nio debe lavarse diariamente con agua y jabn; antispticos locales,

mupirocina tpica, antibacteriano para ayudar a disminuir la posibilidad
de propagar la infeccin.

Es muy importante que todos los miembros de la casa utilicen una

tcnica adecuada para lavarse las manos para disminuir la posibilidad de
propagar la infeccin.

Mantenga las uas del nio cortas para ayudar a disminuir las
probabilidades de araazos y propagacin de la infeccin.

Evite compartir ropa, toallas, y otros artculos del hogar para prevenir la
propagacin de la infeccin.

20

Lesiones profundas y complicadas: Dicloxacilina, cefalexina, clindamicina.

En un alto porcentaje hay infecciones mixtas streptococcus-staphylococcus, en
cuyo caso debe utilizarse penicilina, o eritromicina, en casos de alergia a
penicilina. Si la afectacin cutnea no es importante se puede emplear
bacitracina o mupirocina tpica19
5.2.2. Foliculitis
Es la inflamacin de los folculos pilosos (del pelo) con acumulo de pus
alrededor de ellos, debida a una infeccin, herida o irritacin.
Infeccin superficial que consiste en pequeas papulo-pstulas de 2 a 5 mm, o
pstulas alrededor de los folculos pilosos, con prurito y dolor. Presentes en la
barba, espalda, trax, nalgas, y antebrazos.
Generalmente es causada por Staphylococcus aureus, aunque tambin puede
deberse a Pseudomonas aeruginosa, otras Enterobacterias y Candidas. Fig.3

Figura 3. Foliculitis
19

Esterly NB, Nelson DB, Dunne wm. Impetigo .Am J Dis Chil 1991; 145: 125.
http://www.carefirst.staywellsolutionsonline.com/spanish/Encyclopedia/90,P05008

21

Sntomas
Los sntomas de la foliculitis pueden incluir:

Pus en el folculo piloso.

Folculos enrojecidos e irritados.

Cabello daado.

Tratamiento
Compresas calientes y tratamiento tpico.
Limpieza con agua y jabn
Aplicar antisptico: Clorhexidina o yodopovidona.
Tpico: Mupirocina 2% o clindamicina 1%.
Casos Severos: Cloxacilina, cefalexina, azitomicina.
5.2.3. Fornculosis
Fornculo: Es un ndulo profundo y doloroso adyacentes al folculo de etiologa
estafiloccica y que se desarrolla por lo general a partir de una foliculitis
preexistente.
Los sntomas de los furnculos pueden incluir:

Pus en el centro del furnculo.

Secrecin blancuzca y sanguinolenta.

La furunculosis es una inflamacin dolorosa alrededor de los folculos pilosos.

Son lesiones que contienen pus (coleccin purulenta) que rebasa el folculo
piloso y forma un saco de pus de consistencia firme y se encuentran
generalmente en la cara, el cuello, los senos y las nalgas.

22

El fornculo que normalmente se trata con incisin y drenaje. Fig.4. Este

tratamiento elimina la fuente de infeccin y cura a la gente ms saludable sin
signos sistmicos de infeccin (por ejemplo, fiebre, escalofros, elevado
recuento de glbulos blancos), cuando se reduce a menos de cinco centmetros
de dimetro.
Los furnculos suelen localizarse en el rea de la cintura, la ingle, las nalgas y
las axilas.
Con la asociacin de varios fornculos surge el: ntrax, tumefaccin extensa y
profunda con abundantes orificios por donde se elimina la supuracin. Asienta
en las zonas de mayor roce y sudoracin y cursa con afectacin del estado
general.
Fornculo/ntrax

Figura 4. La incisin y drenaje

23

Centros ms recientes para el Control de Enfermedades y Prevencin (CDC)

sugieren que los mdicos deben recoger muestras para cultivo y pruebas de
susceptibilidad antimicrobiana de todos los pacientes con abscesos o pus con
lesiones de la piel, particularmente aquellos con graves infecciones locales,
signos sistmicos de infeccin, o de la historia lo que sugiere la conexin a un
grupo o de un brote de infecciones entre las personas vinculadas
epidemiolgicamente.20
Tratamiento
La mayora de los fornculos son adecuadamente tratados aplicando
compresas tibias, calor local en presencia de celulitis o si est situado en la
cara debe tratarse con cloxacilina y si el paciente es alrgico, eritromicina o
clindamicina. Se har necesario incisin y drenaje quirrgico en abscesos,
lesiones extensas y fluctuantes.

20

Rajendran PM, Young D, T Maurer, Chambers H, Perdreau-Remington F, P RO, Harris H. Aleatorizado, doble ciego,
controlado con placebo de cefalexina para el tratamiento de abscesos de la piel sin complicaciones en una poblacin en
riesgo de adquirida en la comunidad a la meticilina la infeccin por Staphylococcus aureus resistente.Antimicrob Agents
Chemother. 2007 Nov; 51 (11):4044-8.

24

5.2.4. Celulitis
Es una infeccin aguda de la piel que se disemina y extiende ms
profundamente, afectando dermis y tejido celular subcutneo.
El agente etiolgico mas frecuente es el Streptococcus del grupo A o
Staphylococcus aureus. Fig.6

Figura 6. Celulitis

La celulitis es una infeccin bacteriana profunda de la piel que se constituye

como una lesin, caliente, blanda, dolorosa.
La infeccin suele afectar la cara o los brazos y piernas. Si bien puede
presentarse en la piel normal, suele producirse despus de que algn tipo de

25

lesin previa herida infectada o traumatismo que provoca una abertura en la

piel. Esta abertura puede resultar en infeccin.
Hay

varios

traumatismos,

factores

predisponentes

quemaduras,

ciruga,

que

favorecen

diabetes,

las

obesidad,

infecciones:
desnutricin,

inmunodepresin, adiccin a drogas por va parenteral, etc. El traumatismo

previo es uno de los ms frecuentes como prediccin en el desarrollo de
celulitis.
La celulitis debida a Streptococcus del grupo A puede ocurrir como una
infeccin de herida quirrgica. Dicha infeccin suele manifestarse 6-48 h
despus de la ciruga, antes que la infeccin estafiloccica que no es evidente
hasta varios das despus de la intervencin 21.
Sntomas
Los sntomas ms comunes de la celulitis, pueden incluir:

Hinchazn de la piel.

Escalofros.
Dolor.
Malestar general
Sensibilidad.
Fiebre.
Magulladuras (moretones).
Vesculas.
Dolores de cabeza.
Sensacin de debilidad.
Lneas rojas que parten del sitio donde se inici la celulitis.

21

CDC. Editorial note Invasive group A streptococcal infections. United Kingdom 1994.JAMA 1994; 272:16.

26

Diagnstico
El diagnstico a menudo se basa en la historia mdica y un examen fsico. Es
posible que se tomen muestras de sangre y piel para confirmar el diagnstico y
el tipo de bacteria que est presente.
Tratamiento de la celulitis:
El tratamiento especfico para la celulitis ser determinado por su mdico
basndose en lo siguiente:

Su edad, su estado general de salud y su historia mdica.

Qu tan avanzada est la condicin.

Su tolerancia a determinados medicamentos, procedimientos o terapias.
Sus expectativas para la trayectoria de la condicin.
Su opinin o preferencia.

El tratamiento inmediato puede ayudar a prevenir la propagacin de la celulitis.

El tratamiento puede incluir:

Antibiticos por va oral o intravenosa (IV).

Compresas calientes y hmedas sobre el sitio infectado.

Intervencin quirrgica.
Si hubiera una extremidad (brazo o pierna) afectada, puede que el

mdico indique que la mantenga elevada y disminuya la actividad.

Reposo.

El tratamiento genrico de eleccin: la penicilina (Streptococcus) o la cloxacilina

(Staphylococcus aureus) segn sea el agente causal. En casos de celulitis ms
graves y en el paciente inmunodeprimido, en donde pueden aparecer bacilos
Gram negativos, se puede utilizar cefalosporinas de tercera generacin.

5.3. Afectacin muscular

27

Compromiso de planos ms profundos como piomiositis, osteomilitis.

5.3.1. Piomiositis
Es una infeccin bacteriana aguda del msculo esqueltico habitualmente
debida a Staphylococcus aureus. Absceso nico o mltiple por traumatismo o
espontneo.
La acumulacin de pus es exclusivamente intramuscular. Clnicamente se
caracteriza por dolor muscular, tumefaccin, fiebre y sensibilidad al tacto.
Patogenia
Por lo general ocurren de una herida penetrante. La piomisotis (absceso
muscular primario) es una infeccin bacteriana del msculo que aparece en
ausencia de sitio predisponente de infeccin.
Cursan con dolor, sensibilidad y tumefaccin indurada generalmente sin
adenopatas regionales. Puede existir afectacin cutnea por contiguidad y
afectacin sistmica.
Habitualmente estn causadas por Staphylococcus aureus, aunque tambin se
han identificado estreptococos del grupo A, Pseudomonas sp, Escherichia coli,
Klebsiella etc. Los microorganismos llegan a travs de heridas profundas o
desde focos cercanos22.
Clnica
Aparece

en todas las edades. El inicio es sub-agudo con dolor muscular

localizado, tumefaccin, induracin y dolor intenso. Siempre tiene fiebre con

escalofros e hipertermia elevada y en algunos pacientes se manifiesta como el
sndrome de shock txico.
22

CV. Sanders, LT Nesbitt. The skin and infection: a color atlas and text. Baltimore: Williams and Wilkins.1995; 77:768.

28

Etiologa
El Staphylococcus aureus aureus es responsable del 95% de los casos. Otras
bacterias causales incluyen Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli,
Klebsiella, Pseudomonas etc. Algunos hongos como el Aspergillus tambin
pueden provocar la enfermedad.
Tratamiento
Es fundamental el drenaje quirrgico de todos los abscesos. Como tratamiento
antimicrobiano debe emplearse penicilina por el predominio de Staphylococcus
aureus. Cloxacilina, Cefazolina 14- 21 das, Vancomicina.
El buen drenaje del o los abscesos musculares ser fundamental para la
evolucin del proceso23.
5.3.2. Osteomielitis
La osteomielitis es una infeccin en el hueso. La infeccin es ms frecuente en
los huesos largos del cuerpo pero tambin puede afectar cualquier hueso del
cuerpo. La osteomielitis puede ocurrir en nios de todas las edades aunque,
ms a menudo, en los bebs prematuros o bebs que nacen con
complicaciones24.

23

Torres L, Gorricho J, Marco ML, Ferrer J. Aeromonas hydrophila rapidly progressive myonecrosis. Enferm Infecc
Microbiolo Clin 1996; 14(9):572-3.
24

Redd Book. Memoria del Comit de Enfermedades Infecciosas. American Academy of Pediatrics. 26 ed. Mexico
2003.

29

Causas
Hay muchos tipos de bacteria y virus que pueden causar osteomielitis. El tipo
ms conocido de bacteria es el Staphylococcus aureus.
La bacteria puede ingresar al cuerpo de varias maneras incluidas, aunque sin
limitarse a, las siguientes:

Heridas infectadas

Fracturas expuestas - el hueso atraviesa la piel

Cuerpo extrao que penetra la piel

Articulaciones infectadas

Infeccin que se propaga desde otra parte del cuerpo, por ejemplo
infecciones del odo

Traumatismo

Sntomas
Los sntomas ms comunes de la osteomielitis son:

Sensibilidad a la palpacin o dolor en el rea infectada

El nio puede hacer un uso limitado de la extremidad infectada o no

utilizarla en absoluto

El nio generalmente no dejar que vean o toquen esta rea

Hinchazn en la zona lesionada

Enrojecimiento en la zona infectada

Calor en la zona infectada

Fiebre

30

Diagnstico
El mdico se basa en los antecedentes mdicos, un examen fsico, historia
clnica y estudios de diagnstico completos para diagnosticar la osteomielitis.
Entre los procedimientos de diagnstico pueden incluirse:

Radiografas

Centellograma seo

Anlisis de sangre

Tratamiento
El objetivo del tratamiento es aliviar el dolor y curar la infeccin por completo. El
tratamiento puede incluir uno de los siguientes procedimientos o una
combinacin de los mismos:

Antibiticos (para tratar la infeccin)

Medicamentos para el dolor

Ciruga para limpiar el rea infectada en el hueso y alrededor de ste

Para la mayora de las infecciones cutneas, los antibiticos orales como la

cloxacilina, dicloxacilina y eritromicina resultan adecuados. Las infecciones ms
graves, en especial las de la sangre, requieren terapia intravenosa, en general
durante 6 semanas.
La eleccin de un antibitico depende del lugar de la infeccin, la gravedad de
la enfermedad y cul de los antibiticos elimina las bacterias con mayor
eficacia.

31

El Staphylococcus aureus (estafilococo dorado) resistente a la meticilina es

resistente a casi todos los antibiticos y provoca gran preocupacin porque la
bacteria es cada vez ms frecuente en los grandes hospitales. Entre los pocos
antibiticos que suelen ser eficaces contra este microorganismo se encuentran
la vancomicina y el trimetoprim-sulfametoxazol.
La vancomicina mata las bacterias, mientras que el trimetoprim-sulfametoxazol
acta inhibiendo su capacidad para multiplicarse.
Los abscesos deben drenarse. Cuando estn sobre la piel, ello es relativamente
simple. El mdico realiza un pequeo corte en la zona y ejerce presin para
eliminar el material infectado. Los localizados en zonas ms profundas del
cuerpo pueden necesitar ciruga.
5.4.

Otras enfermedades e infecciones causadas por Staphylococcus

aureus

Los procesos relacionados a reacciones por toxina estafilococcica ms

conocidos son: el sndrome de piel escaldada, el sndrome de choque txico y
el cuadro de intoxicacin alimentaria. En todas estas entidades la cantidad de
grmenes presente suele ser pequea y la severidad del cuadro se debe a la
reaccin que causa la toxina.
5.4.1. Sndrome de la piel escaldada
El sndrome de la piel escaldada por Staphylococcus aureus se caracteriza por
la exfoliacin de la piel (eritema extenso y descamativo), causado por las
exotoxinas estafiloccicas. Ampollas estriles a diferencia del imptigo.
Suele afectar mayormente a nios en la infancia temprana menores de 6 aos e
inmunodeprimidos, nios pequeos Fig.7 y adultos cuyo sistema inmunolgico

32

se encuentra debilitado o que padecen insuficiencia renal. Esta enfermedad

puede poner en peligro la vida.

Fig.7. Sndrome de la piel escaldada (Staphylococcus aureus)

Sntomas
El sntoma ms frecuente es la presencia de grandes ampollas llenas de un
lquido claro o pus localizadas en la cara, axila, la ingle o los pliegues del cuello.
La enfermedad suele comenzar con fiebre y enrojecimiento de la piel. Luego, es
posible que se forme una vescula llena de fluido, que se rompe con gran
facilidad y deja, como consecuencia, una zona de piel hmeda.
Los recin nacidos pueden tener infecciones estafiloccicas cutneas,
generalmente en sus 6 primeras semanas de vida.
Otros sntomas pueden incluir los siguientes:

Formacin de costras en los sitios infectados, generalmente alrededor de

la nariz y orejas.

Zonas enrojecidas y dolorosas en torno al sitio de la infeccin.

Ampollas.

Fiebre.

Escalofros.

Debilidad.

33

Prdida de fluidos.

La capa superficial de la piel comienza a exfoliarse.

Despus de que se produce la exfoliacin de la capa superficial de la piel,

pueden presentarse los siguientes sntomas:

Fiebre.

Escalofros.

Debilidad.

Prdida de fluidos.

En los recin nacidos, las lesiones suelen encontrarse en la zona de la piel que
estn en contacto con los paales o alrededor del cordn umbilical. En los
nios, las lesiones se localizan en los brazos, las piernas y el tronco.
Los sntomas del sndrome de la piel escaldada por estafilococos pueden
parecerse a los de otras condiciones de la piel. Consulte siempre a su mdico
para el diagnstico.
Algunas cepas de Staphylococcus aureus son capaces de producir una toxina
exfoliativa, que a partir de una lesin local difunde por la sangre y llega a la piel,
donde produce enrojecimiento y lesiones seguida de una exfoliacin que se
extiende, esta toxina es la responsable del sndrome de la piel escaldada por
estafilococos25.
En los nios se puede presentar el sndrome de la piel escaldada caracterizada
por la aparicin de lesiones en la piel, que en su grado mas intenso producen
una exfoliacin cutnea generalizada, necrosis epidrmica txica conocida con

25

Hernndez. Ibis et al. Staphylococcus aureus resistente a la meticilina deteccin de portadores entre nios
hospitalizados y nios sanos de la comunidad. Revista cubana de medicina tropical. Vol. 55 N3. 2003. La Habana.

34

el nombre de Enfermedad de Lyell en nios mayores y Enfermedad de Ritter en

lactantes26.
Diagnstico
Adems de la historia mdica y el examen fsico, puede ser necesario realizar
una biopsia (tomar una muestra de piel para su examen microscpico) y un
cultivo bacteriano para confirmar el diagnstico.
Tratamiento de la piel escaldada
El tratamiento especfico del sndrome de la piel escaldada por Staphylococcus
aureus ser determinado por su mdico basndose en lo siguiente:

Su edad, su estado general de salud y su historia mdica.

Qu tan avanzada est la condicin.

Su tolerancia a determinados medicamentos, procedimientos o terapias.

Sus expectativas para la trayectoria de la condicin.

Su opinin o preferencia.

El tratamiento suele requerir internacin, que a menudo se realiza en la unidad

de quemados del hospital. El tratamiento puede incluir lo siguiente:

Antibiticos por va oral: Cloxacilina.

Antibiticos del grupo de las penicilinas por va intravenosa.

26

Delgado, R. Alfonso. Protocolos, Diagnsticos y teraputicos de la A.E.P. Tomo II. Infectologa. 2 ed. A.E.P. Madrid.
2001.

35

5.4.2. Sndrome de Shock Txico

El sndrome de shock txico es una infeccin generalmente causada por
estafilococos que rpidamente puede empeorar hasta convertirse en un shock
grave, que no responde a tratamiento.
El sndrome de shock txico (TSS) describe un grupo de sntomas que
comprometen muchos sistemas del cuerpo.
Las siguientes bacterias causan generalmente el TSS:
Staphylococcus aureus
Streptococcus pyogenes
El TSS por infeccin de Staphylococcus se identific a finales de la dcada de
1970 y a principios de la dcada de 1980 cuando los tampones de gran
absorcin eran usados durante la menstruacin. Debido a los cambios en la
fabricacin de los tampones, la incidencia de TSS inducida por tampn ha
declinado.
Modo de transmisin del TSS
El Staphylococcus aureus puede existir normalmente en la nariz o en la vagina
y no causa infeccin. Debido a que forma parte de las bacterias normales del
cuerpo, el 90 por ciento de los individuos desarrollan anticuerpos para prevenir
la infeccin.
El Staphylococcus aureus puede transmitirse por contacto directo con personas
infectadas. Los individuos que desarrollan TSS usualmente no han desarrollado
anticuerpos contra el Staphylococcus aureus. Por lo tanto, generalmente no se
considera una infeccin contagiosa.

36

Las infecciones por Staphylococcus aureus tambin pueden suceder debido a

otra infeccin como la neumona, la sinusitis, la osteomielitis (infeccin en el
hueso) o las heridas de la piel como una quemadura o una herida quirrgica. Si
cualquiera de estas reas est infectada, la bacteria puede penetrar en el flujo
de la sangre.
Sntomas
Los sntomas ms comunes de TSS por Staphylococcus aureus, de acuerdo
con los Centros para la Prevencin y el Control de las Enfermedades (Centers
for Disease Control and Prevention, su sigla en ingls es CDC) son los
siguientes:

Fiebre ms alta que 38.8 C a 40.5 C.

Exantema

Hipotencin

Escalofros

Lengua aframbuesada

Malestar general

Dolor de cabeza

Cansancio

Erupcin de la piel (roja y aplanada que cubre la mayor parte del

cuerpo)

Peladuras de la piel en forma de lminas grandes particularmente

sobre la palma de las manos y la planta de los pies (esto se ve de una a
dos semanas despus del establecimiento de los sntomas).

Vmito

Diarrea

Dolor en los msculos

Aumento del flujo de sangre en la boca, los ojos y la vagina,

dndoles un color rojizo.
37

Moretones debido al recuento bajo de plaquetas en la sangre.

Desorientacin y confusin.

Causas
Historia del uso de tampones super-absorbentes.
Heridas quirrgicas.
Infeccin local en la piel o tejidos profundos.
Diagnstico
La confirmacin se hace en nios y adultos tomando en cuenta los exmenes y
criterios de laboratorio para TSS.
Tratamiento del sndrome de shock txico
El tratamiento especfico ser determinado por el mdico basndose en lo
siguiente:

Su edad, estado general de salud y su historia mdica.

Qu tan avanzada est la enfermedad.

Su tolerancia a ciertos medicamentos, procedimientos o terapias.

El tratamiento para TSS puede incluir:

Limpieza quirrgica profunda de una herida infectada.

Antimicrobianos antiestafiloccicos post cultivo. Aadir clindamicina para

disminuir la produccin de toxina.

Administracin de antibiticos intravenosos (IV).

Prevencin del sndrome de shock txico:

38

Las mujeres y nias menstruando deben evitar el uso de tampones si han

tenido TSS, ya que es normal que la infeccin vuelva a aparecer.
Uso mnimo de cuerpos extraos en la vagina tales como diafragmas,
tampones y esponjas.
La capacidad de la toxina TSS1- para atravesar las barreras mucosas, incluso
cuando la infeccin esta localizada en la vagina o en las heridas es responsable
de los efectos sistmicos de TSS27.
5.4.3. Intoxicacin alimentara
El consumo de alimentos contaminados por staphylococos aureus que han
elaborado
enterotoxina, en especial productos de pastelera que contiene crema, puede
producir un cuadro de gastroenteritis, que se caracteriza por un corto perodo
de incubacin (1-6 horas), ausencia de fiebre, predominio de nuseas y
vmitos,

seguido de diarrea de 1 2 das de duracin, e ineficacia del

tratamiento por antibiticos.

Se pueden presentar rara vez cuadros graves e incluso en mortales en
enfermos de edad avanzada.
Los manipuladores de alimento que presentan lesiones de la piel o portadores
de Staphylococus aureus pueden contaminar los alimentos y, si las condiciones
de conservacin no son las adecuadas, se pueden dar origen a brotes de
intoxicacin alimentara que se presenta generalmente en verano 28.

27

Abbas, K. Abul. Inmunologa celular y molecular. 5 ed. Elsevier. Madrid 2004. ISBN 84-8174 -710-6.

28

Kasper, Dennos; et al. Harrison Principios de Medicina Interna. Vol.1. Mc. Graw Hill. 16 ed. Chile. 2005. ISBN 9705166-1.

39

Por va hematgena puede afectar rganos nobles como corazn, pulmn

Sistema Nervioso Central (SNC), causando infecciones severas como
neumona, bacteriemia (endocarditis), septicemia y otros:
5.4.4. Neumona
La neumona estafiloccica es una infeccin o inflamacin grave de los
pulmones en la que los sacos de aire se llenan de pus y de otros lquidos. Los
individuos con enfermedades pulmonares crnicas (como bronquitis crnica y
enfisema) y los que tienen gripe estn particularmente expuestos 29.
La neumona es provocada por bacterias, virus o irritantes qumicos.
Datos sobre la neumona

La neumona puede ocurrir durante todo el ao, pero suele ser visto en el
otoo, invierno y principios de la primavera.

Es ms frecuente en los nios que en las nias.

Las posibilidades de desarrollar neumona son mayores en reas muy

pobladas.

Sntomas:
Suele provocar una fiebre muy alta y sntomas pulmonares intensos, como
dificultad para respirar, respiracin acelerada y una tos con produccin de
esputos que pueden estar teidos de sangre.
En los recin nacidos y en ocasiones en los adultos, la neumona estafiloccica
puede causar abscesos pulmonares y una infeccin de la pleura (las
29

Lina G, Piemont Y, Godail-Gamot F, Bes M, Peter MO, Gauduchon V, Vandenesch F, Etienne J. Involvement of
Panton-Valentine leukocidin-producing Staphylococcus aureus in primary skin infections and pneumonia. Clin Infect Dis
1999 Nov; 29(5):1128-32.

40

membranas que rodean los pulmones). Esta infeccin, llamada empiema

pleural, empeora las dificultades respiratorias causadas por la neumona.
A pesar de que una infeccin estafiloccica de la sangre (bacteriemia
estafiloccica) suele desarrollarse a partir de una infeccin estafiloccica
localizada en cualquier otra parte del cuerpo, habitualmente suele provenir de
algn elemento infectado introducido en una vena, como, por ejemplo, un
catter, lo que facilita a los estafilococos un acceso directo al flujo sanguneo.
En pediatra es principalmente una infeccin de la infancia y de la adolescencia.
Los nios menores de un ao son los ms susceptibles. El cuadro clnico es de
una bronconeumona (con focos mltiples, con evolucin rpida y fatal si no se
la trata adecuadamente) repentina que se desarrolla en un nio previamente
sano, luego de una infeccin viral respiratoria (sobre todo influenza).
Tambin puede afectar a nios con los siguientes factores de riesgo:
Desnutricin grave, leucemia, enfermedades pulmonares e infecciones preexistentes de la piel.
El seguimiento radiolgico muestra que entre 50% a 70% de los pacientes
desarrollan derrame pleural, neumotrax. El examen patolgico muestra
neumona necrosante, la mortalidad es elevada y ocurre por falla de mltiples
rganos30.
5.4.5. Bacteriemia
La bacteriemia estafiloccica es causa frecuente de muerte en las personas con
quemaduras graves. Por lo general, produce fiebre alta y persistente y en
ciertos casos shock.
30

Guillet Y, Issartel B, Vanhems P, et al. Associatin Between Staphylococcus aureus strains carrying gene for Panton Valentine leucocidin and highly lethal necrotizing pneumonia in young immunocompetent patients. Lancet 2002;
359(9308):753.

41

Los Staphylococcus aureus presentes en el flujo sanguneo pueden producir

una infeccin del revestimiento interior del corazn y sus vlvulas (endocarditis),
especialmente entre quienes se inyectan drogas. Esta situacin puede daar
rpidamente las vlvulas, provocando insuficiencia cardiaca y la muerte 31.
5.4.6. Endocarditis
La endocarditis bacteriana es una infeccin en el revestimiento del corazn.
Esta infeccin puede afectar a cualquier persona (beb, nio o adulto) con una
cardiopata presente desde el nacimiento (cardiopata congnita) o puede
afectar a una persona sin ninguna enfermedad cardaca.
La endocarditis estafiloccica ocurre cuando la bacteria Staphylococcus aureus
ingresa en el torrente sanguneo y se aloja dentro del corazn, donde se
multiplica y causan una infeccin.
Diagnstico
Pueden incluir los siguientes:

Ecocardiograma - Procedimiento que evala la estructura y la funcin

del corazn utilizando ondas sonoras que se registran en un sensor
electrnico para producir una imagen en movimiento del corazn y las
vlvulas cardacas.

Hemograma completo - Medicin de tamao, nmero y madurez de

las diferentes clulas sanguneas en un volumen de sangre especfico.

31

Wyngaarden, James; Smith, Lloyd; et al. Cecil. Tratado de medicina Interna. Vol. 2. Interamericana. Mc. Graw Hill 19
ed.
Mxico DF, 1992. ISBN 968 25- 2030-4.

42

Cultivo de sangre - Examen que evala y determina el tipo especfico

de bacterias en el torrente sanguneo, si las hubiera.

Prevenir
Ayudar al nio con una higiene oral excelente es un paso importante para
prevenir la endocarditis bacteriana. Las visitas regulares al dentista para una
revisacin y limpieza dentales son esenciales. La adecuada higiene oral es
fundamental, incluyendo el cepillado y uso de hilo dental con regularidad.
Tratamiento
La endocarditis bacteriana es una enfermedad grave. Es una infeccin que
puede causar un grave dao al revestimiento interno del corazn y a las
vlvulas32.
En la mayora de los casos, la infeccin se puede tratar con fuertes antibiticos
administrados por va endovenosa durante varias semanas.
5.4.7. Septicemia
Es un sndrome producido por una bacteriemia, en cantidad y tiempo suficientes
para manifestarse clnicamente, con estados febriles continuos o intermitentes,
escalofros y otras manifestaciones inherentes a la localizacin de la bacteria 33.
En la gran mayora de los casos el germen habitual es el Staphylococcus
aureus, encontrndose tambin las variedades albus, citrus, estreptococcus,
etc., y en general todo tipo bacteria capaz de diseminarse.

32

Palmer ND, Ramsdale DR. Mitral valve endocarditis resulting from coagulase- positive Staphylococcus aureus alter
stent implantation in a saphenous vein graft. Cardiol Rev. 2005 May-Jun; 13(3):152-4. Review.
33

Minorov PI. Problems of diagnosis of surgical sepsis in children. Khirurgiia (Mosk). 2004;(6):39-41.

43

El cuadro hemtico de la septicemia cursa con leucocitosis y la leucopenia es

indicio de gravedad, que se torna dramtica a medida que avanza la desviacin,
con riesgo a la mortalidad34.
5.4.8. Conjuntivitis
Es la forma catarral inflamatoria de la conjuntiva, causada por diversos tipos de
bacterias que difieren segn el rea topogrfica del paciente. La conjuntivitis del
recin nacido, es adquirida durante el momento del parto o infeccin de la
madre35.
En la mayora de los casos, el factor etiolgico radica en la presencia de
Neisseria de las especies gonorrhoeae o meningitides pero tambin se ven
casos producidos por Staphylococcus aureus y otras bacterias como
Staphylococcus epidermidis, Streptococcus Alfa hemolticos y Pseudomonas
spp36.
Al nacer la conjuntiva, crnea y conducto lagrimal son estriles, pero poco
despus viene una contaminacin de grmenes saprofitos y comensales,
potencialmente patgenos en un momento dado.
5.4.9. Orzuelo
Es una infeccin aguda y localizada en una o ms glndulas de Zeis o Moll,
formado el orzuelo externo. Si se localiza en las glndulas de Meibomio,
constituye el orzuelo interno.
Generalmente es producido por el Staphylococcus aureus, secundarios a
blefaritis. El edema primitivo que lo caracteriza forma posteriormente un
34

Rodrguez-Weber MA, Lopez-Candiani C, Arredondo Garca JL, Gutierrez-Castellon P, Sanchez Arriaga F. Neonatal
sepsis morbility and mortality in a tertiary care hospital. Salud Pblica Mex. 2003 Mar- Apr; 45(2):90-5.
35

Shanmuganathan VA, Armstrong M, Buller A, Tullo AB. External ocular infections due to meticillin-resistant
Staphylococcus aureus (MRSA). Eye. 2005 Mar;19(3):284-91. Review.
36

Andreoli CM, Wiley HE, Durand ML, Watkins LM. Primary meningococcal conjunctivitis in an adult. Cornea. 2004
Oct;23(7):738-9. Review.

44

absceso y despus de su ruptura espontnea o por intervencin, desaparece la

infeccin, con la potencialidad de recurrencia 37. Los internos son mas
recurrentes y rara vez se resuelven espontneamente.
El cuadro hemtico presenta los cambios tpicos de absceso, con supuracin
estafiloccica.
5.4.10. Infeccin Respiratoria: Nasofaringe
La infeccin respiratoria (IR), abarca un complejo y heterogneo grupo de
entidades nosolgicas que se caracterizan por su diversidad clnica, etiologa
variada y corta evolucin. La mayora afecta al tracto respiratorio superior,
tienen un desarrollo benigno y ocasionan elevadas tasas de morbilidad y
mortalidad.
Entre las principales bacterias potencialmente patgenas que causan
infecciones respiratorias se sealan: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae,

Staphylococcus

aureus,

Moraxella

catarrhalis

Neisseria

meningitidis y virus entre los que destacan: adenovirus, el virus respiratorio

sincicial y parainfluenza tipo a y b38. Los portadores nasales de este tipo de
cepas representan la fuente fundamental para su dispersin en el ambiente
hospitalario39.
Estas bacterias colonizan la nasofaringe de los individuos sanos y contribuyen
al desarrollo de infecciones locales o invasivas. Su presencia a ese nivel origina
el estado de portador sano, persona que alberga un agente infeccioso sin
presentar signos o sntomas clnicos de enfermedad, puede constituir una
fuente potencial de infeccin40.
37

Destafeno JJ, kodsi SR, Primack JD. Recurrent Staphylococcus aureus chalazia in hyperimmunoglobulinemia
E(Jobs) syndrome. Am J Ophthalmol. 2004 Dec; 138(6):1057-8.
38
Bogaert D, De Groot R Hermans PW Streptococcus Pneumoniae colonization: the Key to Neumococcal disease.
Laboratory of pediatrics, Erasmus MC-Sophia, Lancet infect Dis.2004 Mar 144-54 Rotterdam, Netherlands.
39
Boyce J. Are the epidemiology and microbiology of methicillin-resistant Staphylococcus aureus changing? JAMA 1998;
279: 623-4.
40
Jain A, Kumar P, Awasthi S. High nasopharyngeal carriage of drug resistant Staphylococcus aureus, Streptococcus
pneumoniae and Haemophilus influenzae in North Indian schoolchildren. Trop Med. Int Health. 2005;10:234-9.

45

La nasofaringe humana es colonizada por bacterias potencialmente patgenas,

agentes etiolgicos importantes de infecciones del tracto respiratorio que
afectan a todas las edades, sobre todo a los nios y ancianos 41.
Numerosos factores de riesgo se han asociado con el incremento y la severidad
de las infecciones del tracto respiratorio, tales como: edad, sexo, nivel
socioeconmico, eficiencia de los mecanismos de defensa del hospedador,
virulencia del agente infeccioso, condiciones ambientales, contactos familiares o
permanencia

en

comunidades

cerradas,

como:

guarderas,

escuelas,

internados, campamentos y el estado de portador 42.

Todos estos factores, promueven la transmisin area de patgenos
respiratorios e incrementan el tamao de la dosis infectante, predisponiendo a
los nios a infecciones frecuentes y recurrentes que impiden la recuperacin
completa de los tejidos afectados, conduciendo a enfermedad cada vez ms
severas43.
A nivel mundial, conjuntamente con las infecciones diarreicas y la desnutricin,
las infecciones respiratorias agudas (IRA) constituyen la principal causa de
morbilidad y mortalidad entre los nios menores de seis aos de edad,
particularmente en los pases en vas de desarrollo 44.
5.4.11. Meningitis Bacteriana
La meningitis bacteriana es una infeccin de las meninges (membranas que
cubren

el

encfalo

la

mdula

espinal)

ocasionada

por

diversos

41

Casewell M. The nose: an understimated source of Staphylococcus aureus causing wound infection. J Hosp. Infect
1998; 40:3-11.
42
Regev-Yochay G, Raz M, et al. Nasopharyngeal carriage of Streptococcus Pneumoniae by adults and children in
community and family setting. Infectious disease unit, Sheba medical centre, Tel Hashomer, Israel. Clin Infect Dis. 2004
Feb 17.
43
Villasusa I, Martnez I, lvarez N, Mirabal M, Sierra G, Rodrguez P. Prevalencia de bacterias potencialmente
patgenas en la nasofaringe de nios sanos de un crculo infantil de Ciudad de La Habana. Rev Cubana Med Trop.
2006;58(3).
44
Garca Arenzana Jos Mara. Infeccin Bacteriana de las vas respiratorias en pediatra/resistencias antibiticas y uso
racional de antibiticos. Servicio de Microbiologa. Hospital Donosita. San Sebastin, 2002.

46

microorganismos Gram positivos y Gram negativos, Haemophilus influenzae,

Neisseria meningitidis y Streptococcus pneumoniae 45.
La meningitis Bacteriana puede ser tambin secundaria a infecciones de otras
partes

del

organismo

pueden

recuperarse

Staphylococcus

aureus,

micobacterias, salmonellas y otras bacterias.

En la meningitis Bacteriana generalmente el lquido cefalorraqudeo es
purulento, el leucograma muestra una marcada leucocitosis con predominio de
de clulas polimorfonucleares y reduccin de la concentracin de la glucosa en
el lquido medular46.
5.5. Resistencia
5.5.1. Resistencia a la meticilina
Se introdujo la meticilina a principios de la dcada de 1960 para tratar cepas de
Staphylococcus

aureus

productoras

rpidamente se identificaron

de

betalactamasa.

cepas resistentes a la

Sin

embargo

meticilina, primero en

Inglaterra luego en Europa continental y a partir de mediados de la dcada de

de 1970 en los EE.UU.
La resistencia a la meticilina resulta de una alteracin en la protena fijadora de
penicilina PFP2A del Staphylococcus aureus, lo que disminuye su afinidad hacia
todos los beta-lactmicos, incluyendo todas las cefalosporinas.
La PFP2a es codificada por el gen mec A que es llevado dentro de un elemento
gentico mvil denominado casete cromosomal estafilocccico mec (SCC
mec).47 48
45

Kanegaye JT, Soliemannzadeh P, Brandley JS. Lumbar puncture in pediatric Bacterial meningitis: Defining the time interval for
recovery of cerebrospinal fluid pathogens after parenteral antibiotic pretreatment. Pediatrics. 2001Nov; 108(5):1169-74-80.
46
Saez Llorens X, McCracken GH Jr. Bacterial meningitis in children. Lancet. 2003 Jun 21; 361(9375):2139-48. Review.

47

Los beta- lactmicos destruyen al Staphylococcus aureus al acoplarse a

enzimas en la pared celular que regulan la sntesis del peptidoglucano. Dichas
enzimas se denominan protenas fijadoras de penicilina (PFP). Entre ellas la
PJP2 fija con avidez a la meticilina.
Los Staphylococcus aureus resistentes a la meticilina (MRSA) muestran una
mutacin cromosmica en el gen mec A, lo cual produce una protena alterada
denominada PFP2a o PFP2`. La PFP2a muestra poca afinidad a la meticilina,
oxacilina y nafcilina lo que confiere resistencia.49
Muy frecuentemente los MRSA tambin son resistentes a otras clases de
antibiticos

incluyendo

las

cefalosporinas,

eritromicinas,

clindamicinas,

tetraciclinas y aminoglucsidos y muestran susceptibilidad variable frente a la

rifampicina y al trimetoprim-sulfametoxazol.
Resistencia frente a macrlidos, lincosaminas y estreptograminas del Grupo B
(antimicrobianos MLSB). Dicha resistencia puede ocurrir por intermedio de una
bomba de eflujo o por modificacin del sitio de fijacin del frmaco al ribosoma.
En los estafilococos el gene msr (A) codifica la bomba de eflujo especfica para
macrlidos. Cuando dicho gene se expresa el funcionamiento de la bomba de
eflujo elimina al macrlido del interior al exterior de la clula bacteriana antes de
que el frmaco pueda alcanzar a fijarse al receptor en el ribosoma.

50

47

Mongkolrattanothai K, Boyle S, Kahana MD, and Daum RS. Severe Staphylococcus aureus infections caused by
clonally related community acquired methicillin- susceptible and methicilln resistant isolates. Clin infect Dis 2003;
37:1050-8.
48

Rybak MJ and La Plante kl. Community- associated methicillin resistant

Pharmacotherapy 2005; 25:74-85.

Staphylococcus aureus: a review .

49

Georgopapadakou NH. Penicillin-binding proteins and bacterial resistance to B-lactams. Antimicrob Agents Chemoter,
1993; 37(10): 2045-53.
50
Ross JL, Lady EA, Cove JH, Cunliffe WJ, Baumberg S and Woott JC. Inducible erythromycin resistance in
staphylococci is encoded by a member of the ATP- binding transport super gene family. Mol Microbiol 1990; 4: 120714.

48

Este mecanismo confiere resistencia slo contra macrlidos (eritromocina

azitromicina) y estreptograminas del grupo B (quinupristina) sin afectar a las
lincosaminas (clindamicina, lincosamina).
El segundo mecanismo es causado por modificaciones del receptor de
frmacos en la superficie del ribosoma lo que produce resistencia a macrlidos,
lincosaminas y estreptograminas del grupo B por lo que comnmente se
designa como resistencia MLSB. 51 52
5.5.2. Resistencia a la vancomicina
La vancomicina, un glucopptido, es un frmaco de primera eleccin en el
tratamiento de infecciones severas causadas por MRSA como endocarditis,
osteomielitis, neumona necrotizante y choque sptico.

Vancomicina

En el laboratorio se puede seleccionar cepas de MRSA resistentes a la

vancomicina por cultivos repetidos de los organismos en medios con crecientes
concentraciones de vancomicina.53
51

Roberts MC, Sutcliffe J, Courvalin P, Jensen LB, Rood J and Seppala S. Nomenclatura for macrolide and macrolidelincosamidestreptogramin B resistance determinants. Antimicrob Agents Chemother 1999;43:2823-30.
52
Ross JL, Farell AM, Lady EA, Cove JH and Cunliffe WJ. Characterisation and molecular cloning of the novel
macrolide streptogramin B resistance determinant from Staphylococcus epidermidis. J Antimicrob Chemother 1989;
24:851-62.
53

Tenover et al. 2004. Characterization of a vancomycin resistand Staphylococcus aureus from

Antimicrob agents chemother 48: 275-280.

Pennsylvania.

49

Una situacin similar ocurre en pacientes a quienes se administr un

prolongado tratamiento con vancomicina en la presencia de abscesos no
drenados. Tal situacin selecciona MRSA con valores CIM ms elevados frente
a la vancomicina, es decir cepas SAVI.
El mecanismo de resistencia intermedia a la vancomicina parece ser la
produccin de cantidades elevadas de precursores de peptidoglucano, los
cuales saturan a las molculas de la vancomicina antes de que puedan fijarse a
la pared celular en proceso de construccin.
El Staphylococcus aureus con una pared celular menos organizada tiende a ser
ms susceptible a la meticilina, por lo cual una combinacin de meticilina y
vancomicina podra ser eficaz.
Un segundo mecanismo es la transferencia de genes de resistencia a la
vancomicina del

Enterococcus faecalis

(es decir el gen

van A) al

Staphylococcus aureus resistente tanto a la meticilina y vancomicina como a

otros mltiples antibiticos.
Tambin se ha informado de MRSA con resistencia intermedia a la vancomicina
(SAVI) y de cepas resistentes a la vancomicina (SAVR).

50

5.5.3. Resistencia a Clindamicina:

LA clindamicina es una atractiva opcin para infecciones de la piel y tejidos
blandos causadas por Staphylococcus aureus meticilina resistente adquiridos
en la comunidad (MRSA-AC) puesto que tiene biodisponibilidad de 90% cuando
es administrada por va oral, existe en formulaciones oral y parenteral; muestra
buena penetracin dentro de los tejidos incluyendo la piel y tejidos blandos. 54
Una de las mayores preocupaciones con el uso de la clindamicina es la
posibilidad de que desarrolle resistencia del tipo MLSBi. 55
La experiencia clnica actual sugiere que en el caso de cepas MRSA que no
poseen la resistencia de tipo MLSBi es posible administrar clindamicina en
forma segura eficaz inclusive para el tratamiento de infecciones profundas y
osteomielitis causadas por MRSA-AC.56
Se utiliza una variacin del mtodo de difusin por discos para detectar la
presencia de cepas MRSA con resistencia del tipo MLSBi.

57

Dicha prueba se debe efectuar en todas las cepas MRSA que muestren ser
resistentes a la eritromicina y susceptibles a la clindamicina por el mtodo de
Kirby-Bauer.
5.5.4. Resistencia a Trimetoprim Sulfametoxazol (TMP-SMX)

54

Martinez-Aguilar G, Hammerman WA, Mason EO, Kaplan SL. Clindamycin treatment of invasive infections causedby
community-acquired methicillin-resistant end methicillin- susceptible Staphylococcus aureus in children. Pediatr Infect
Dis J 2003; 22: 593-8.
55

Frank AL, Marcinak JF, Mangat PD, Tjhio JT, Kelkar S, Schreckenberger PC, et al. Clindamycin treatment of
methicillin- resistant Staphyloccocus aureus infections in children.Pediatr Infect Dis J 2002; 21(6): 530-4.
56

Siberry GK, Tekle T, Carroll K, Dick J. Failure of clindamycin treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus
expressing inducible clindamycin resistance in vitro. Clin Infect Dis 2003; 37(9): 1257-60.
57

NCCLS. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing; 14th informational supplement.M100- S14.
Wayne, PA: NCCLS 2004.

51

La administracin de TMP-SMX en el tratamiento de MRSA-AC no ha sido

sistemticamente estudiada.
5.5.5. Resistencia a Linezolid
El linezolid es una oxazolidinona, que ha sido aprobada, en los EE.UU,por la
Oficina de Control de Comidas y Medicamentos (Food and Drug Administration
(FDA) para su uso en nios.
Dicho frmaco es un inhibidor de la sntesis de la sntesis de las protenas.
Acta al Rrna 23S de la sub-unidad 50S de ribosoma lo que previene la
formacin del complejo de iniciacin 70S. Tiene actividades bacteriostticas
contra el Staphylococcus aureus.
El linezolid es eficaz en el tratamiento de infecciones de la piel y tejidos
blandos, bacteriemia y neumona causadas por cocos Gram positivos. Su
espectro de actividad se extiende a las cepas de SAMR aunque se ha descrito
raros casos de resistencia. 58
5.5.6. Resistencia a Mupirocina
La mupirocina inhibe el RNA bacteriano y consiguientemente la sntesis de las
protenas. Existe solo en formulacin tpica. Su espectro de actividad se limita a
estafilococos y estreptococos beta-hemolticos.
Su particular modo de accin previene el advenimiento de resistencia-cruzada
con otras clases de antibiticos. A causa de la creciente importancia de las
infecciones peditricas causadas por MRSA-AC.

58

Pillai SK, Sakoulas G, Wennersten C, Eliopoulos GM, Moellering Jr. RC, Ferraro MJ and Gold HS. Linezolid
resistance in Staphylococcus aureus: characterization and stability. J Infect Dis2002; 186:1603-7.

52

La Academia Americana de Pediatra public en 2004 recomendaciones para el

manejo de nios en quienes se sospecha la presencia de infecciones de la piel
y tejidos blandos causadas por MRSA-AC. 59
5.6.

Tratamiento de MRSA

Las cepas MRSA son resistentes no solamente a los a la meticilina, nafcilina y

oxacilina.60

Tambin

todos

los

otros

frmacos

betalactmicos

frecuentemente a la eritromicina, clindamicina, tetraciclina, y aminogluccidos 61.

El drenaje de abscesos o empiema es absolutamente necesario para que el
tratamiento con antimicrobianos sea fructuoso.
El Synercid (quinupristina dalfopristina) tiene un efecto post- antibitico
bastante prolongado frente al Staphylococcus aureus lo que ayuda en el control
de dichas infecciones.
La minociclina o el trimetropim-sulfametoxazol tambin pueden ser utilizados
ocasionalmente.
Las modificaciones en los patrones de susceptibilidad- resistencia de los
grmenes causantes de las infecciones de piel y partes blandas han generado
la necesidad de modificar las pautas empricas de tratamiento.

62

59

Centers for Disease Control and Prevention. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections among competitive
sports participants-Colorado, Indiana, Pennsylvania, Los Angeles Country, USA, 2000-2003. of resistand phenotype. J
Infect Dis2002; 186:1603-7.
60
Mulligan ME, Murray- Leisure KA, Ribner BS, etal: Methicillin- resistant Staphylococcus aureus: a consensus review of
the microbiology, pathogenesis, and epidemiology with implications for prevention and management, Am J Med 94.313,
1993.
61
Hussain FM, Boyle-Vavra S, Baethel CD, Daum RS. Current trends in community-acquired methicillin-resistant
Staphylococcus aureus at a tertiary care pediatric facility. Pediatr Infect Dis J 2000; 19: 1163-6.
62
Bratcher D. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in the community. Pediatr Infect Dis J 2001; 20: 1167-8.

53

5.7. Estudios de piel y tejidos blandos con aislamiento de MRSA

Staphylococcus aureus (SA) y Streptococcus pyogenes (beta hemoltico del
grupo A) (EBH) son los grmenes que con mayor frecuencia determinan las
infecciones de piel y partes blandas.63
Estudios en el Per muestran que existe una frecuencia de infeccin por MRSA
elevada, sobretodo en hospitales de atencin compleja, y en las unidades
crticas y de atencin a quemados.
Echevarra y col. en 1995, realizaron un estudio en 6 centros hospitalarios de
Lima, 4 Hospitales del Ministerio de Salud, 1 de las Fuerzas Armadas y uno de
Seguridad Social, en que se colectaron 423 cepas de Staphyloccocus spp.
Referidas a los laboratorios de microbiologa de los pacientes infectados en
unidades complejas como UCI, Unidades de Quemados, centros de terapia de
Cncer, Unidades de Ciruga compleja. Para determinar la sensibilidad de estas
cepas a meticilina se utiliz el test de Sensibilidad en placa (NSSLS) con discos
de oxacillina. Se encontr una frecuencia de Estafilococos metilino resistentes
de 58%. 64
En el Per, existen escasos estudios prospectivos sobre el tema ( infecciones
superficiales de piel y partes blandas) destaca el trabajo de investigacin
realizado en el departamento Enfermedades Infecciosas, Tropicales y
dermatolgicas (DEITD), del Hospital Nacional Cayetano Heredia, realizado en
el ao 2000. El estudio encontr 82 casos con diversas infecciones de piel,
siendo el principal germen el Staphylococcus aureus (72%) 65

63

Melish ME. Staphylococcal infections. En: Feigin R, Cherry J, eds. Pediatric Infectious Diseases. 3a ed.Philadelphia:
Saunders; p. 1240-67.
64

Echevarria JE, Ore L, Zerpa R, Campana C, Quispe V, Tamariz J, Prada A, Guerra H, Casas J. Prevalence of
Methicillin Resitant Staphylococcus strains, in Hospitalized patients and susceptibility to Teicoplanin in Lima Peru. 20 th
International Congress of Chemotherapy. Sidney- Australia. Junio 1997. International Society of Chemotherapy. Libro de
Resmenes.
65

Ramos R, Hernndez K Zamudio, Seas C, Perfil clnico de las infecciones de piel y tejido subcutneo en el Hospital
Nacional Cayetano Heredia 1994-1999 Folia Dermatol Per. 2002; 13(2):32-35.

54

Datos similares, pero con estudios que incluyeron un menor nmero de cepas
fueron reportados por Cornejo, en un estudio de vigilancia de resistencia a
oxacilina que realiz en el Hospital Nacional del Sur de Arequipa (IPSS) y por
Snchez Hurtado (24) en la UCI del Hospital Nacional Arzobispo Loayza el
mismo ao.
Estudios posteriores realizados en otros centros hospitalarios en el Per
muestran cifras similares.66
En junio de 2003 en el estado de Alaska se realiz un estudio acerca de la
infeccin de piel y tejidos blandos, encontrndose que el 80% de las pacientes
eran portadores nasales de Staphylococcus aureus y el 84% de las infecciones
fueron meticilino-resistentes.
En el hospital de nios de Texas, el nmero de infecciones aument un 76%
entre los aos 2001 y 2004.67
Posteriormente se informaron casos en la mayor parte del mundo. 68
La rapidez de la diseminacin de resistencia es ilustrada por un estudio en
2004, donde aproximadamente 40% de cepas de Staphylococcus aureus
provenientes de un hospital peditrico terciario en EE.UU. eran MRSA
comparado con una tasa de slo 27% registrada solo el ao anterior.69
Un estudio de vigilancia epidemiolgica en nios en la ciudad de Houston,
conducido durante tres aos, mostr que cerca de 60% de cepas de
66

An outbreak of community-onset methicillin-resistant Staphylococcus aureus skin infections in southwestern Alaska.

Baggett HC, Hennessy TW, Leman R, Hamlin C, Bruden D, Reasonover A, Martinez P, Butler JC. June 2003.
67

Kaplan SL, Hulten KG, Gonzlez BE, et al. Three-year surveillance of community-acquired Staphylococcus aureus
infections in children. Clin Infect Dis 2005; 40:1785-1791.
68

Zaoutis TE, Toltzis P, Chu J, et al. Clinical and molecular epidemiology of community-acquired methicillin-resistant
Staphylococcus aureus infections among children with risk factors for healthcare-associated infection: 2001-2003.
Pediatr Infect Dis J 2006; 25:343-348.
69

Swanson DS. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus Infections in children. Mo Med. 2006 Jan-Feb; 103(1): 7780. Review.

55

Staphylococcus aureus de origen en la comunidad que se presentaron a

centros de salud eran MRSA.

70

Las infecciones por Staphylococcus aureus de origen en la comunidad tambin

afectan a los recin nacidos. Un estudio mostr que 10 recin nacidos sanos de
Chicago y Los ngeles contrajeron infecciones de la piel con Staphylococcus
aureus de origen comunitario.71
En dicho estudio no se observaron defunciones aunque 7 de los 10 pacientes
mostraron lesiones en mltiples sitios. Afortunadamente todos los recin
nacidos llegaron a recobrar sin mayores incidentes. Afortunadamente las
infecciones profundas causadas por Staphylococcus aureus de origen en la
comunidad ocurren infrecuentemente.
En junio de 2004 en el estado de California se realiz un estudio retrospectivo
acerca de las infecciones cutneas en 39 pacientes, encontrndose que la ms
comn fueron los abscesos y el germen ms frecuente fue el Staphylococcus
aureus meticilino-resistente.72
En el estado de Texas (USA) se realizo un estudio en el que se encontr un
total de 69 nios entre los recin nacidos hasta los 5 aos de edad, que fueron
infectados con Staphylococcus aureus meticilino-resistente (MRSA) en piel y
tejidos blandos.73

70

Hulten KG, Kplan SL, Gonzalez BE, et al. Three- year surveillance of community onset health care- associated
Staphylococcus aureus infections in children. Pediatr Infect Dis J 2006; 25(4):349-53.
71

Centers for Disease Control and Prevention. Community- associated methicillin- resistant Staphylococcus aureus
among healthy newborns-chicago and Los Angeles, 2004.MMWR 2006; 55(12):329-32.
72

Community-acquired meticillin- resistant Staphylococcus aureus skin infection: a retrospective analysis of clinical
presentation and treatment of a local outbreak. JAMA Dermatology june 2004; 50 (6).
73

Management and outcome of children with skin and soft tissue abscesses caused by community-acquired methicillinresistant Staphylococcus aureus. Lee MC, Rios AM, Aten MF, Mejias A, Cavuoti D, McCracken GH Jr, Hardy RD.
Pediatric Infect Dis J. 2004 Feb; 23(2):123-7.

56

En un estudio, los tres de cada cuatro pacientes atendidos en la sala de

emergencia

para

las

infecciones

de

la

piel

tenan

infecciones

por

Staphylococcus aureus y ms del 50% tenan infecciones por MRSA. 74

MRSA puede presentarse en brotes epidmicos, cuando esto ocurre la
mortalidad y los costos hospitalarios se incrementan. Estos brotes estn
usualmente relacionados a un incremento en la colonizacin de personal
hospitalario y/o a la admisin reciente de un paciente previamente colonizado

75

5.8. Prevencin
5.8.1. Identificacin de brotes intrahospitalarios
L a identificacin de un brote puede ser difcil a causa de la alta incidencia
endmica de infecciones causadas por Staphylococcus aureus. Algunos indicios
sugestivos incluyen el agrupamiento temporal y geogrfico de un nmero
elevado de infecciones por Staphylococcus aureus, especialmente dentro de
una unidad especializada como la unidad de quemados o en pacientes que
raramente muestran infecciones (por Ej., pacientes post artroscopias).
Muy comnmente las investigaciones se ven complicadas por la dificultad de
poder separar las cepas en forma rpida. La fagotipificacin es difcil de
obtener. Por tal razn, los epidemilogos estn utilizando con mayor frecuencia
las tcnicas de biologa molecular.

74

Abrahamian FM, Moran GJ. Meticilina-resistente Staphylococcus aureus infections.N Engl J Med. 2007 Nov 15; 357
(20): 20-90.
75

Papia G, Louie M, Tralla A, Johnson C, Collins V, Simor AE. Screening high-risk patients for methicillin-resistant
Staphylococcus aureus on admission to the hospital: is it cost effective? Infect Control Hosp Epidemiol.1999Jul;
20(7):473-7.

57

5.8.2. Control de brotes en las salas de hospital

El control de brote requiere minuciosas investigaciones epidemiolgicas para
definir los factores prevalentes en la poblacin bajo estudio 76.
Las causa ms frecuente de un brote intrahospitalario es la falta de
cumplimiento con las normas de lavados de manos. Por lo general, no se
puede distinguir una cepa de Staphylococcus aureus

de otra por medios

regulares de laboratorio, por lo cual se requiere el uso de tcnicas de biologa

molecular para asegurarse que el brote es causado por la misma cepa.
5.8.3. Control de brotes en las guarderas de recin nacidos
El reconocimiento de un brote en una guardera de recin nacido requiere de un
programa

de

vigilancia

epidemiolgica

aplicado

consistentemente

minuciosamente.
Varios mtodos han sido utilizados para controlar brotes de Staphylococcus
aureus en guarderas de recin nacidos, incluyendo baos con hexaclorofeno y
el uso de antibiticos tpicos para erradicar la colonizacin. Dichos mtodos y
otros, aunque eficaces tienen deficiencias.
La mayora de los brotes es causado por diferentes fagotipos, lo que indica que
la causa de los brotes es el abandono de las prcticas bsicas de control de
infeccin e higiene de manos y no la presencia de un reservorio entre el
personal de salud. El mtodo principal de control de un brote de
Staphylococcus aureus

en una guardera de recin nacidos es la intensa

utilizacin de prcticas bsicas de prevencin de infeccin, particularmente el

lavado de manos.
76

Centers for Disease Control and Prevention. MRSA prevalence, as a proportion of healthcare-acquired infections
among ICU patients, 1989-2003.

58

5.8.4. Control de MRSA

Se ha utilizado varios mtodos diferentes para controlar brotes y problemas
endmicos de MRSA dentro de hospitales obtenindose diferentes grados de
eficacia e interpretacin. A este respecto la Asociacin Norteamericana de
Hospitales ha formulado las siguientes recomendaciones 77:
- Reconocer que el modo principal de transmisin de MRSA es por intermedio
de las manos del personal de salud. Razn por la cual el elemento principal de
control del personal de salud es el lavado de manos con agua y jabn neutro.
Control de MRSA

Lavado de manos del personal sanitario

Reconocer que el sistema denominado de Precauciones Universales o

Aislamiento de Sustancias Corpreas debera ser capaz de controlar la
colonizacin e infeccin causada por Staphylococcus aureus en la mayora
de las regiones del cuerpo.
Sin embargo, la transmisin por va area (aerosolizacin) puede ocurrir
durante el cambio de vendas de heridas.

77

Centers for Disease Control and prevention. National Nosocomial Infections Superveillance (NNIS) System report,
data summary from January 1990-May1999, issued June 1999. Am J Infect Control.1999; 27: 520-532.

59

Algunos expertos recomiendan el uso de rutinario de guantes desechables

y batas en todo contacto con pacientes colonizados con MRSA.

El lavado de manos quirrgico esta indicado en la realizacin de tcnicas

quirrgicas o instrumentales especficas. Se utilizan antispticos, siendo los
principales antispticos utilizados en el medio hospitalario: la clorhexidina,
la povidona iodada y el alcohol al 70%.

En el ambiente hospitalario est terminantemente prohibido el barrido en

seco; siempre se proceder al arrastre hmedo. La limpieza se har
horizontal en zig-zag, de arriba abajo, y siempre de dentro hacia fuera.
Pueden utilizarse como desinfectantes para su aplicacin en suelos y
superficies los: fenoles, aldehdos, hipoclorito.

60

VI. MARCO METODOLGICO

6.1.

Tipo de estudio

Es un estudio descriptivo, se realiz el estudio durante la gestin 2008 y 2009,

se realiz la identificacin de cepas de Staphylococcus aureus meticilino
resistente (MRSA) procedentes de piel y partes blandas en pacientes
internados y ambulatorios y el respectivo test de sensibilidad a los
antimicrobianos (antibiograma) en el laboratorio de Microbiologa.

6.2.

Universo

Para la realizacin de este estudio se estudiaron un total de 370 cepas de

MRSA, en el Laboratorio de Microbiologa Clnica del Hospital de Nios de
Santa Cruz de la Sierra, y que formaron parte del conjunto de muestras que
diariamente se procesan en este laboratorio procedentes de todos los Servicios
del hospital.
Estas muestras clnicas incluyen: Abscesos, secreciones de quemaduras
secreciones purulentas, heridas superficiales, quirrgicas, etc.
6.3.

Ubicacin geogrfica

El estudio se realiz en el Laboratorio de Microbiologa del Hospital de Nios

de la ciudad de Santa Cruz de la Sierra-Bolivia.
6.4.

Tiempo

Se realiz desde el 1 de Enero al 31 de diciembre del 2008 y el 1 de Enero al

31 de diciembre del 2009.

61

6.5.

Procedimiento

El presente estudio se inici con la solicitud de autorizacin a la Direccin del

hospital sobre el uso de los anlisis emitidos por el Laboratorio de
Microbiologa.
Se procedi a elaborar una base de datos, donde se fueron registrando todas
las muestras biolgicas que ingresaron en el laboratorio de Microbiologa. Se
procedi al anlisis correspondiente de las muestras siguiendo las tcnicas
descritas a continuacin.
6.6.

Tcnicas utilizadas

El aislamiento e identificacin de cepas de MRSA se realiz de acuerdo a

normativas vigentes (Manual de Procedimientos Bacteriolgicos del Hospital de
Nios)
Para la identificacin del gnero Staphylococcus se sigui con el protocolo.
(Anexo1).
Y continuar con las pruebas de identificacin: Tinsin de Gram, Prueba de la
catalasa, Prueba de la cuagulasa.
Las muestras se cultivaron

en medios de cultivo estndar como el: agar

sangre, agar manitol salado.

Una vez realizada la identificacin, se procedi a realizar la determinacin de la
Prueba de susceptibilidad antimicrobiana segn el mtodo de difusin en agar
MuellerHintn mediante la tcnica de Bauer-kirby, siguiendo estrictamente las
normas de la CLSI 200878. (Anexo 2)
78

CLSI. Clinical and laboratory satandards institute, M100-216. Performance Standards Institute susceptibility. VOL. 26
2006.

62

La deteccin de MRSA se realizo siguiendo el Mtodo de difusin con discos de

Oxacilina y Cefoxitina79. (Anexo 3)
6.7.

Mtodos de recoleccin de datos

Los datos se obtuvieron del libro de Registro del Laboratorio de Microbiologa y

del programa estadstico EPINFO.
6.8.

Anlisis de datos

Para el anlisis y para la elaboracin de cuadros y grficos se utiliz el

Programa estadstico EPINFO Y EXCEL.

79

Manual M 100-S16-17, CLSI/NCCLS 2006/2007. Volumen 26, 27 N. 1 (Clinical and Laboratory Standars Institute.

63

VII. RESULTADOS
Tabla 1.- Distribucin de Staphylococcus aureus de piel y partes blandas de
acuerdo a su sensibilidad a Oxacilina
Hospital Mario Ortiz Surez.- Ao 2008-2009
Ao
2008
2009
Total

Resistencia a la Oxacilina (MRSA)

N
%
193
60.5
177
58.2
370

Sensible a la Oxacilina
N
%
126
39.5
127
41.8
253

TOTAL
N
%
319
100
304
100
623

Fuente: Registro Laboratorio Microbiologa

Grafico 1.- Distribucin de Staphylococcus aureus de piel y partes blandas de

acuerdo a su sensibilidad a Oxacilina
Hospital Mario Ortiz Surez.- Ao 2008-2009

Fuente: Registro Laboratorio Microbiologa

Interpretacin.- Durante los dos aos de estudio se aislaron un total de 623 cepas de
Staphylococcus aureus en piel y partes blandas. En la gestin 2008, del total de stas
cepas 193 (60.5%) fueron MRSA. En la gestin 2009, 177 (58.2%) fueron MRSA.

Esto significa que existe ms del 50% de pacientes infectados con

Staphylococcus aureus meticilino resistente (MRSA), esto quiere decir que no
pueden ser tratados con antibiticos betalactamicos.

64

Tabla 2.- Staphylococcus aureus meticilino resistente (MRSA) de piel y partes

blandas en pacientes internados y pacientes ambulatorios
Hospital Mario Ortiz Surez.- Ao 2008-2009
Ao
Gestin 2008
Gestin 2009

Pacientes internados
N
%

Pacientes ambulatorios
N
%

Total
N

163
156

84.5
88.1

30
21

15.5
11.9

193
177

319

172.6

51

27.4

370

%
100
100

Fuente: Registro Laboratorio Microbiologa

Grafico 2: Staphylococcus aureus meticilino resistente (MRSA) de piel y partes

blandas en pacientes internados y pacientes ambulatorios
Hospital Mario Ortiz Surez.- Ao 2008-2009

AO 2008
P
o
r
c
e
n
t
a
j
e

AO 2009
P
o
r
c
e
n
t
a
j
e

Fuente: Registro Laboratorio Microbiologa

Interpretacin.- En la gestin 2008, de un total de 193 cepas de MRSA

aisladas, 163 (84.5%) fueron aisladas en pacientes internados, 30(15.5%) en
pacientes ambulatorios) y en la gestin 2009, de un total de 177 cepas de
MRSA aisladas, 156(88.1%) fueron aisladas en pacientes internados, y
21(11.9%) en pacientes ambulatorios).
Este resultado significa que la mayor parte de las cepas MRSA son cepas
circulantes en el hospital, lo cual coincide con la literatura consultada que
indican que las cepas intrahospitalarias son ms resistentes que las cepas que
circulan en la comunidad.
65

Tabla 3.- Staphylococcus aureus meticilino resistente (MRSA) de piel y

partes blandas aislados de pacientes internados en los diferentes
servicios hospitalarios. Hospital Dr. Mario Ortiz Surez.- Ao 2008
SERVICIOS
Quemados
Infectologa
Emergencia
Post.Q
Ciruga
UTI
Quirfano
Neonatologia.
Lact.
UTE
Total

28
27
24
22
18
12
12
8
8
4
163

17.17
16.60
14.72
13.50
11.04
7.36
7.36
4.90
4.90
2.45
100

Fuente: Registro Laboratorio Microbiologa

Grafico 3: Staphylococcus aureus meticilino resistente (MRSA) de piel y

partes blandas aislados de pacientes internados en los diferentes
servicios hospitalarios. Hospital Dr. Mario Ortiz Surez.- Ao 2008

Fuente: Registro Laboratorio Microbiologa

Interpretacin.- En la gestin 2008, de un total de 163 cepas de MRSA, 28

(17.17%) corresponden al servicio de quemados, 27(16.60%) se aislaron en el
servicio de infectologa, 24(14.72%) en el servicio de emergencia y 4(2.45%)
en el servicio de UTE. Los pacientes con lesiones de quemaduras son los que
ms se infectan con cepas MRSA, al igual que el Servicio de Infectologa,
constituyndose en los servicios con mayor circulacin de estas cepas en el
hospital.
Tabla 4.- Staphylococcus aureus meticilino resistente (MRSA) de piel y
66

partes blandas aislados de pacientes internados en los diferentes

Servicios hospitalarios. Hospital Mario Ortiz Surez.- Ao 2008
SERVICIO

x-

Quemados

28

11,7

136,8

Infectologia

27

10,7

114,4

Emergencia

24

7,7

59,2

Post-quirrgico

22

5,7

32,4

Ciruga

18

1,7

2,8

UTI

12

-4,3

18,4

Quirfano

12

-4,3

18,4

Neonatologa

-8,3

68,8

Lactantes

-8,3

68,8

UTE

-12,3

151,2

TOTAL

163

(x-

)2

Desv. Standard

2,03

671,2

Fuente: Registro Laboratorio Microbiologa

Media (

) =

16,3

Varianza =

4,14

Desviacin estndar =

2,03

Interpretacin.Tomando en cuenta la desviacin estndar (DE) de 2,03, existe una distribucin

homognea de los datos alrededor de la media. La desviacin estndar es uno
de tres parmetros de dispersin de la muestra y la agrupacin de los datos
alrededor de un valor central (la media o promedio). Y la presencia de casos por
servicio es cantidad y no dispersin.

67

Tabla 5.- Staphylococcus aureus meticilino resistente (MRSA) de piel y

partes blandas aislados de pacientes internados en los diferentes
Servicios hospitalarios. Hospital Mario Ortiz Surez.- Ao 2009
SERVICIOS

Quemados
Infectologia
Emergencia
Post. Quirrgico
Ciruga
UTI
Quirfano
Neonatologia.
Lact.
UTE
Total

17
30
35
26
8
7
11
13
2
7
156

10.90
19.23
22.43
16.70
5.12
4.48
7.05
8.33
1.28
4.48
100

Fuente: Registro Laboratorio Microbiologa

Grafico 4: Staphylococcus aureus meticilino resistente (MRSA) de piel y

partes blandas aislados de pacientes internados en los diferentes
servicios hospitalarios. Hospital Mario Ortiz Surez.- Ao 2009

Fuente: Registro Laboratorio Microbiologa

Interpretacin.- En la gestin 2009, de un total de 156 cepas de MRSA, 35

(22.43%) corresponden al servicio de Emergencia, 30(19.23%) en el servicio de
Infectologa, 26(16.70%) en el servicio de quemados y 2(1.28%) en el servicio
de lactante. En esta gestin el mayor porcentaje de cepas MRSA se aislaron en
el Servicio de Emergencia.
68

Tabla 6.- Staphylococcus aureus meticilino resistente (MRSA) de piel y

partes blandas aislados de pacientes internados en los diferentes
Servicios Hospitalarios. Hospital Mario Ortiz Surez.- Ao 2009
N
SERVICIO

Quemados
Infectologia
Emergencia
Postquirrgico
Ciruga
UTI
Quirfano
Neonatologa
Lactantes
UTE
TOTAL

)2

x-

(x-

17
30
35

1,4
14,4
19,4

1,96
207,36
376,36

26
8
7
11

10,4
-7,6
-8,6
-4,6

108,16
57,76
73,96
21,16

13
2
7
156

-2,6
-13,6
-8,6

6,76
184,96
73,96
1112,4

Desv.
Standard
(DE)

2,67

Fuente: Registro Laboratorio Microbiologa

Media (

) =

15,6

Varianza =

7,17

Desviacin estndar =

2,67

Interpretacin:
Tomando en cuenta la desviacin estndar (DE) de 2,67, existe una distribucin
homognea de los datos alrededor de la media.

69

Tabla 7.- Staphylococcus aureus meticilino resistente

(MRSA) de piel y partes blandas segn Edad
Hospital Dr. Mario Ortiz Surez.- Ao 2008

EDAD

MRSA GESTION 2008

N

0-1 ao

87

45,08

1-2 aos

33

17,01

2-3 aos

31

16,06

3-4 aos

22

11,4

4-5 aos
TOTAL

20
193

10,36
100

Fuente: Registro Laboratorio Microbiologa

Tabla 8.- Staphylococcus aureus meticilino resistente

(MRSA) de piel y partes blandas segn Edad
Hospital Mario Ortiz Surez.- Ao 2009

EDAD

MRSA GESTION 2009

N

0-1 ao

75

42,37

1-2 aos

38

21,47

2-3 aos

34

19,21

3-4 aos

17

9,61

4-5 aos

13

7,34

TOTAL

177

100

Fuente: Registro Laboratorio Microbiologa

Interpretacin:
El grupo etreo en las gestiones 2008 y 2009 con mayor proporcin de casos
es el de 0-1 ao, lo cual denota el riesgo en el perodo de la infancia. Este es el
grupo mas vulnerable fisiolgicamente, porque es el grupo ms susceptible a
las infecciones, debido al estado inmunolgico que todava no se encuentra
desarrollado en su totalidad, adems otro factor importante es que son nios
lactantes sometidos a mayor manipulacin por el personal hospitalario.
70

Grafico 5: Staphylococcus aureus

Ao(MRSA)
2009 de piel y
meticilinoSurez.resistente
partes blandas segn Edad
Hospital Dr. Mario Ortiz
Surez.- Ao 2008

Grafico 6: Staphylococcus aureus

meticilino resistente (MRSA) de piel y
partes blandas segn Edad
Hospital Dr. Mario Ortiz
Surez.- Ao 2009

Fuente: Registro Laboratorio Microbiologa

Interpretacin.- En la gestin 2008, de un total de 193 cepas de MRSA

aisladas, 87(45.08%) corresponden a pacientes de 0-1 aos, 33(17.01%) a
pacientes de 1-2 aos, 31(16.06%) fueron aisladas en pacientes de 2-3 aos y
20(10.36%) fueron aisladas en pacientes de 4-5 aos.
En la gestin 2009, de un total de 177 cepas de MRSA aisladas 75(42.37%)
fueron aisladas en pacientes de 0-1 aos, 38(21.47%) en pacientes de 1-2
aos, 34(19.21%) fueron aisladas en pacientes de 2-3 aos y 13(7.34%) fueron
aisladas en pacientes de 4-5 aos.

71

Tabla 9.- MRSA en piel y partes blandas en pacientes Internados,

Segn Edad. Hospital Dr. Mario Ortiz Surez Gestin 2008.

EDAD
0-1 ao
1-2 aos
2-3 aos
3-4 aos
4-5 aos
TOTAL

N
(f)
75
29
25
18
16
163

Punto
medio
x
1
2
3
4
5

f.x
75
58
75
72
80
360

Desviacion
Desviacion cuadratica
(x- )
(x)2
-1,21
1,4641
-0,21
0,0441
0,79
0,6241
1,79
3,2041
2,79
7,7841

Producto
f (x)2
109,8075
1,2789
15,6025
57,6738
124,5456
308,9083

Fuente: Registro Laboratorio Microbiologa

Media =

360/163

2,21

Varianza=

308,9083/163

1,89

Desviacion estandar =

1,37

Interpretacin:
No existe dispersin del nmero de casos de MRSA de acuerdo a la edad en
los pacientes ambulatorios ni hospitalizados, el nmero de casos en los
diferentes grupos de edad estn dentro de la primera desviacin estndar, por
tanto no hay dispersin de los casos.

72

Tabla 10.- MRSA en piel y partes blandas en pacientes Ambulatorios,

Segn Edad. Hospital Mario Ortiz Surez Gestin 2008.
EDAD
0-1 ao
1-2 aos
2-3 aos
3-4 aos
4-5 aos
TOTAL

N
(f)
12
4
6
4
4
30

Punto
medio
x
1
2
3
4
5

f.x
12
8
18
16
20
74

Desviacin
Desviacin cuadrtica
(x- )
(x)2
-1,46
2,1316
-0,46
0,2116
0,54
0,2916
1,54
2,3716
2,54
6,4516

Producto
f (x)2
25,5792
0,8464
1,7496
9,4864
25,8064
63,468

Fuente: Registro Laboratorio Microbiologa

Media=

74/30

2,46

Varianza=

63,468/30

2,11

Desviacion estandar=

1,45

Interpretacin:
No existe dispersin del nmero de casos de MRSA de acuerdo a la edad en
los pacientes ambulatorios ni hospitalizados, el nmero de casos en los
diferentes grupos de edad estn dentro de la primera desviacin estndar, por
tanto no hay dispersin de los casos.

Tabla 11.- MRSA en piel y partes blandas en pacientes Internados,

73

Segn Edad. Hospital Mario Ortiz Surez. Gestin 2009

EDAD
0-1 ao
1-2 aos
2-3 aos
3-4 aos
4-5 aos
TOTAL

N
(f)
69
34
29
14
10
156

Punto
medio
x
1
2
3
4
5

f.x
69
68
87
56
50
330

Desviacion
(x- )
-1,11
-0,11
0,89
1,89
2,89

Desviacion
cuadratica
(x)2
1,2321
0,0121
0,7921
3,5721
8,3521

Producto
f (x)2
85,0149
0,4114
22,9709
50,0094
83,521
241,9276

Fuente: Registro Laboratorio Microbiologa

Media=

330/156

2,11

Varianza=

241,9276/156

1,55

Desviacion estandar=

1,24

Interpretacin:
No existe dispersin del nmero de casos de MRSA de acuerdo a la edad en
los pacientes ambulatorios ni hospitalizados, el nmero de casos en los
diferentes grupos de edad estn dentro de la primera desviacin estndar, por
tanto no hay dispersin de los casos.

Tabla 12.- MRSA en piel y partes blandas en pacientes Ambulatorios,

Segn Edad. Hospital Dr. Mario Ortiz Surez Gestin 2009
74

EDAD
0-1 ao
1-2 aos
2-3 aos
3-4 aos
4-5 aos
TOTAL

N
(f)
6
4
5
3
3
21

Punto
medio
x
1
2
3
4
5

f.x
6
8
15
12
15
56

Desviacion
(x- )
-1,66
-0,66
0,34
1,34
2,34

Desviacin
cuadratica
(x- )2
2,7556
0,4356
0,1156
1,7956
5,4756

Producto
f (x- )2
16,5336
1,7424
0,578
5,3868
16,4268
40,6676

Fuente: Registro Laboratorio Microbiologa

Media=

56/21

2,66

Varianza=

40,6676/21

1,93

Desviacion estandar=

1,39

Interpretacin:
No existe dispersin del nmero de casos de MRSA de acuerdo a la edad en
los pacientes ambulatorios ni hospitalizados, el nmero de casos en los
diferentes grupos de edad estn dentro de la primera desviacin estndar, por
tanto no hay dispersin de los casos.

Tabla 13.- Staphylococcus aureus meticilino resistente (MRSA) y

resistencia a Eritromicina
Hospital Mario Ortiz Surez.- Ao 2008-2009
75

Resistencia a Eritromicina
Nro
Ao 2008
Ao 2009

MRSA
%

Nro

11

5,7

193

100

177

100

Fuente: Registro Laboratorio Microbiologa

Interpretacin.- En la gestin 2008, de un total de 193 cepas de MRSA

aisladas solamente 11 (5,7%) fueron resistentes a Eritromicina. En el ao 2009,
de un total de 177 cepas MRSA, 9 (5,0%) fueron resistentes a Eritromicina.
Significa que en este estudio, las cepas MRSA son ms sensibles a Macrlidos
que a Betalactmicos, lo cual podra ser una buena opcin de tratamiento para
los nios afectados por este tipo de infecciones.

76

VIII. DISCUSION
La importancia y el incremento de los brotes por MRSA han sido reconocidos en
muchos pases. Existe una bsqueda por nueva y mejor informacin respecto al
mecanismo de diseminacin local que pueda proveer herramientas para
controlar un mayor incremento de MRSA. Es importante determinar si las cepas
especficas resistentes a meticilina causan la mayora de infecciones por
Staphylococcus aureus en los hospitales80.
Con la bsqueda y actitud para acabar con estas cepas, una gran parte del
problema por SAMR puede ser controlada. Debe trabajarse ordenadamente
para restringir la transmisin de MRSA en el medio ambiente hospitalario; se
debe tomar estrictas medidas de higiene81.
Staphylococcus aureus (SA) y Streptococcus pyogenes (beta hemoltico del
grupo A) (EBH) son los grmenes que con mayor frecuencia determinan las
infecciones de piel y partes blandas82.
En este estudio se identificaron durante los dos aos
Staphylococcus aureus

623 cepas de

procedentes de piel y partes blandas en pacientes

internados y ambulatorios. La distribucin de estas cepas tomando en cuenta su

sensibilidad a la oxacilina, es la siguiente:
En la gestin 2008, 193 (60.5%) fueron MRSA y en la gestin 2009, 177
(58.2%) fueron MRSA. Esto significa, que ms de la mitad de las cepas de
Staphylococcus aureus aisladas de piel y partes blandas en nios menores de 5
aos en el Hospital de Nios Mario Ortiz, son resistentes a oxacilina. Por tanto

80

Phillips I. Lessons from the past : a personal view. Clin Infect Dis. 1998;27 suppl 1):S2-4.

81

Wildemauwe C, Godard C, Verschraegen G, Claeys G, Duyck MC, de Beenhouwer H, Vanhoof R. Ten years phage
typing of Belgian clinical methicillin-resistant Staphylococcus aureus isolates (1992-2001).J Hosp Infect.2004; 56:16-21.
82

Melish ME. Staphylococcal infections. En: Feigin R, Cherry J, eds. Pediatric Infectious Diseases. 3a ed.Philadelphia:
Saunders; p. 1240-67.

77

los pacientes infectados con estas cepas no pueden ser tratados con ningn
antibitico perteneciente a la familia de los betalactamicos.
Tomando en cuenta otros estudios al respecto, se citan las siguientes
investigaciones que han sido realizadas en diferentes hospitales del Per:
Guerra y col83, encontraron 50% de MRSA en aislamientos clnicos del Hospital
Carrin de Lima; Snchez y col, 59.0% en el Hospital Loayza de Lima; Cornejo
y col84, 71.4% en Hospital Nacional de Arequipa, Siguas y col 85 citan
cepas MRSA en el Hospital Almenara; Vsquez y Luchetti

86

90%

encontraron 85%

de cepas MRSA en el Hospital Rebagliatti y por ltimo se cita un estudio

realizado por Echevarra87 que encontr 63.3% de resistencia a meticilina en
cepas provenientes de cuidados intensivos de 6 hospitales de Lima.
Realizando una comparacin de los resultados obtenidos es en el presente
trabajo, durante la gestin 2008, de un total de 193 cepas de MRSA aisladas,
163 (84.5%) fueron aisladas en pacientes internados y 30 (15.5%) en pacientes
ambulatorios. En la gestin 2009, de un total de 177 cepas de MRSA aisladas,
156 (88.1%) fueron aisladas en pacientes internados, y 21 (11.9%) en pacientes
ambulatorios).
Los valores encontrados en este estudio son algo superiores a los encontrados
en un estudio en EE UU donde se aislaron cepas entre pacientes hospitalizados
y ambulatorios, con porcentajes de 45,7% y 28,6% de aislamientos,
respectivamente88.
83

Guerra J, Snchez I, et al. Staphylococcus aureus resistente a oxacilina en el Hospital Carrin. Boletn de la
Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales-SPEIT 1997;6:40.
84

Snchez H, Carrillo L, Quispe V, Godoy A. Resistencia antibitica de estafilococos en el Hospital Arzobispo Loayza de
Lima, Per. Boletn de la Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales 1998;5:9-10.
85

Cornejo M, Azpilcueta, et al. Staphylococcus aureus resistente a oxacilina en el servicio de medicina interna del
HNSA. Boletn de la Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales-SPEIT 1995;4:66.
86

Siguas A, Salazar N, et al. Susceptibilidad del Staphylococcus en un servicio de medicina. Boletn de la Sociedad
Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales-SPEIT 1997;6:41.
87

Vsquez H, Luchetti A. Sensibilidad del Staphylococcus aureus en cultivos de heridas, esputo y lceras, HNERM,
1997. Boletn de la Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales-SPEIT 1997;6:43.
88

Jones M, Mayfield D, Thornsberry C, Karlowsky J, Sahm D, Peterson D. Prevalence of oxacillin resistance in

Staphylococcus aureus among inpatients and outpatients in the United States during 2000. Antimicrob Agents

78

En un estudio similar, realizado en Valdivia el ao 1995 89, se detect SAMR en

9,1% de muestras obtenidas de pacientes hospitalizados, aumentando este
valor el ao 1999 a 33,3%9. Sin embargo, en pacientes ambulatorios aument
de 20% el ao 1995 a 28%. De hecho, S. aureus resistente a meticilina como
causante de infecciones autctonas en la comunidad, no es an, un problema
de salud pblica en Chile; slo se han reportado dos pacientes en esta
situacin, durante el ao 2007. El mayor porcentaje de aislados de SAMR se
mantiene en pacientes hospitalizados, en concordancia con lo conocido en
Chile y otras latitudes donde constituye un importante agente de infeccin
intrahospitalaria.
Los resultados muestran claramente la diseminacin de cepas de MRSA en el
servicio de Quemados con un 28 (17.17%) durante la gestin 2008 y en el
servicio de emergencia 24 (14.72%); con excepcin de la UTE y el Servicio de
lactantes. Estos datos concuerdan con recientes estudios realizados en EE.UU,
donde se ha observado que la prevalencia de MRSA en infecciones de piel y
partes blandas (IPPB) atendidos en los servicios de Emergencia oscila entre el
14 y el 71%90 .Otro estudio realizado menciona que de tres de cada cuatro
pacientes atendidos en la sala de Emergencia para las infecciones de la piel
tenan infecciones por Staphylococcus aureus y ms del 50% tenan infecciones
por MRSA91
En este estudio se determin la presencia de Staphylococcus aureus meticilino
resistente (MRSA) de acuerdo a la edad de los pacientes y en la gestin 2008,
de un total de 193 cepas de MRSA aisladas, 87(45.08%) fueron aisladas en
Chemother. 2002;46:3104-3105.
89

Laura Otth R., Myra Wilson Sch., Natalia Bustamante H., Heriberto Fernndez J. y Carola; Susceptibilidad
antimicrobiana y patrones de resistencia de Staphylococcus aureus aislados de pacientes y portadores en la ciudad de
Valdivia, Chile; Microbiologa Clnica, Rev Chil Infect 2008; 25 (3): 175-178.
90

King MD, Humphrey BJ, Wang YF, Kourbatova EV, Ray SM, Blumberg HM. Emergence of community-acquired
methicillin-resistant Staphylococcus aureus USA 300 clone as the predominant cause of skin and soft-tissue infections.
Ann Intern Med 2006; 144:309-17.
91

Papia G, Louie M, Tralla A, Johnson C, Collins V, Simor AE. Screening high-risk patients for methicillin-resistant
Staphylococcus aureus on admission to the hospital: is it cost effective? Infect Control Hosp Epidemiol.1999Jul;
20(7):473-7.

79

pacientes de 0-1 aos, 33(17.01%) en pacientes de 1-2 aos, 31(16.06%)

fueron aisladas en pacientes de 2-3 aos y 20(10.36%) fueron aisladas en
pacientes de 4-5 aos.
En los ltimos aos, los informes sobre este tipo de infecciones procedentes de
piel y partes blandas se han multiplicado en diferentes regiones del planeta y
revelan que los nios son una poblacin especialmente afectada 92.
En un estudio realizado en el estado de Texas (USA) se encontr un total de 69
nios que fueron infectados con Staphylococcus aureus meticilino-resistente
(MRSA) en piel y tejidos blandos93. Las infecciones por MRSA se caracterizan
por afectar la piel y partes blandas en forma predominante 94.
En el estudio realizado en la gestin 2008, de un total de 193 cepas de MRSA
aisladas solamente 11 (5,7%) fueron resistentes a Eritromicina. En el ao 2009,
de un total de 177 cepas MRSA, 9 (5,0%) fueron resistentes a Eritromicina. Lo
que significa una buena opcin teraputica para el tratamiento de estas
infecciones causadas por MRSA.
Las cepas de MRSA, generalmente son sensibles a vancomicina, clindamicina,
tetraciclinas, trimetoprima- sulfametoxazol y ciprofloxacina 95 y habitualmente
resistentes a eritromicina. En el estudio realizado en Valdivia, Chile 11 no se
encontr resistencia a Vancomicina en las cepas de MRSA aisladas.

92

Kaplan S. Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in children. Semin Pediatr Infect
Dis 2006; 17:113-119.
93

Management and outcome of children with skin and soft tissue abscesses caused by community-acquired methicillinresistant Staphylococcus aureus. Lee MC, Rios AM, Aten MF, Mejias A, Cavuoti D, McCracken GH Jr, Hardy RD.
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80

IX.

CONCLUSIONES

1.- En el Hospital de Nios Mario Ortiz Surez, del 100% de cepas de

Staphylococus aureus aislados de piel y partes blandas existe un porcentaje de
60.5% de MRSA en el ao 2008 y 58.2% en el ao 2009.
2.- En la gestin 2008 la mayor parte de las cepas de MRSA corresponden a
pacientes hospitalizados 84.5% y en pacientes ambulatorios 15.5%. En la
gestin 2009 la mayor parte de las cepas de MRSA corresponden a pacientes
hospitalizados 88.1% y en pacientes ambulatorios 11.9%.
3.- Durante el ao 2008 los Servicios donde se aislaron ms estas cepas fueron
en Quemados (17.17%), Infectologa (16.60%), Emergencia (14.72%) y Postquirrgico (13.50%). En el 2009, en Emergencia (22.43%), Infectologa
(19.23%), Post-quirrgico (16.70%) y Quemados (10.90%).
4.- De acuerdo a la edad del paciente, en la gestin 2008 fueron aisladas en
pacientes de 0-1 ao (45.08%) cepas de MRSA y de 1-2 aos (17.01%). En la
gestin 2009 fueron aisladas en pacientes de 0-1 ao (42.37%) y de 1-2 aos
(21.47%) cepas de MRSA.
5.- Relacionando el perfil de susceptibilidad de cepas MRSA con resistencia a
Macrlidos como la Eritromicina, se ha encontrado en la gestin 2008 el (5-7%)
de las cepas MRSA resistentes a Eritromicina. Y en la gestin 2009 se ha
encontrado el (5.0%) de las cepas MRSA resistentes a Eritromicina.

81

X.

RECOMENDACIONES

1.- Existe un alto ndice de MRSA en cepas aisladas de nuestro medio, por
tanto se recomienda tomar en cuenta estos resultados para el uso de
antimicrobianos beta-lactmicos, ya que su uso en estas cepas podra
desencadenar falla en el tratamiento.
2.- El MRSA es una bacteria que se concentra en las vas nasales y se
transmite en general por contacto de la piel, es necesario seguir ciertas
estrategias para evitar su diseminacin, tales como bsqueda de portadores
sanos (colonizacin nasal), mejoramiento del cuidado de las heridas abiertas,
implementar una proteccin de las infecciones de piel y mejorar la higiene
(lavado de manos).
3.- La meticillin-resistencia se acompaa habitualmente de prdida de
sensibilidad frente a otras familias de antibiticos no relacionadas con los betalactmicos

(aminoglucsidos,

lincosamidas,

macrlidos,

tetraciclinas,

trimetoprim y sulfonamidas), recurriendo como nica opcin teraputica a la

vancomicina, antibitico de uso controlado por su toxicidad, por tanto se
recomienda el uso adecuado de los antimicrobianos tomando en cuenta la
epidemiologa local en cuanto a los perfiles de susceptibilidad antimicribiana
encontrados en este trabajo.
4.- Los resultados del test de susceptibilidad encontrados en este trabajo deben
ser tomados en cuenta en el tratamiento teraputico del paciente que sufre de
este tipo de infecciones.

82

XI.

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XII. ANEXOS
ANEXO 1
Protocolo para Identificacin del Gnero: Staphylococcus

Dra. Loretta Duran A., Dr. Christian Trigoso A., Dra. Esther Damiani M., Dr. Luis Juregui P.

96

TINCIN DE GRAM
Fundamento:
En las bacterias Gram positivas (que poseen cidos teicoicos y magnesio) el
cristal violeta se fija a la pared celular y con la adicin de lugol (mordiente) se
produce el complejo cristal violeta - yodo el cual es resistente a la decoloracin
con alcohol acetona.
El decolorante en las bacterias Gram negativas acta como solvente de los
lpidos presentes en los poros de la pared que aumentan de tamao liberando
el complejo cristal violeta - yodo, tomando la bacteria el colorante de contraste
(safranina).
Material:
- Muestra clnica
- Cristal violeta
- Lugol
- Alcohol acetona
- Safranina
- Solucin fisiolgica estril
- Microscopio
- Mechero Bunsen
- Porta objetos
- Ansas de platino
- Papel higinico

97

Procedimiento:
Realizar un extendido fino y homogneo de la muestra patolgica en el
portaobjeto
Fijar el extendido repasndolo a la llama
Cubrir el extendido con el colorante cristal violeta

por 1 min.

Lavar con agua

Cubrir con lugol

por 1min.

Lavar con agua

Cubrir con alcohol - acetona

por 1 min.

Lavar con agua

Cubrir con safranina

por 1 min.

Lavar con agua

- Dejar secar.
Lectura:
Realizar la lectura en microscopio con aceite de inmersin.
Interpretacin:
La observacin de un color violeta indica la presencia de una bacteria Gram
positiva.
La observacin de un color rosado indica la presencia de una bacteria Gram
negativa.

98

Control de calidad:
Los controles para esta tcnica se observan de la siguiente manera:
ATCC 25923 Staphylococcus aureus de color violeta Bacteria Gram positiva.
ATCC 25922 Escherichia coli de color rosado Bacteria Gram negativa.

Tincin de Gram
Dra. Loretta Duran A., Dr. Christian Trigoso A., Dra. Esther Damiani M., Dr. Luis Juregui P.

99

PRUEBAS ESPECFICAS DE IDENTIFICACIN

PRUEBA DE LA CATALASA
Material:

Reactivos:

Porta objetos

Perxido de hidrgeno

Asa bacteriolgica
Aplicadores estriles
Fundamento:
Comprueba la presencia de la enzima catalasa que se encuentra en la mayora
de las bacterias aerobias y anaerobias facultativas que contienen el citocromo,
la excepcin principal es Streptococccus.
La enzima catalasa convierte el perxido de hidrgeno (10 vol.) en agua y
oxgeno que se libera en forma de burbujas de gas.
Procedimiento:
- Con un asa bacteriolgica recoger una colonia pura de 18 a 24 horas de
incubacin
- Colocar la colonia en un porta objeto.
- Agregar una gota de perxido de hidrgeno
Lectura:
Inmediatamente, observar la formacin de burbujas

100

Interpretacin:
La formacin de burbujas por liberacin de oxigeno: Positivo
La ausencia de burbujas: Negativo.
Control de calidad:
Los controles para esta tcnica se observan de la siguiente manera:
Staphylococcus aureus

ATCC 25923

Positivo.

Enterococcus faecalis

ATCC 29212

Negativo.

101

PRUEBA DE LA COAGULASA: (Ligada y Libre)

Material:

Reactivos:

Tubos de hemlisis

Plasma citratado

Porta objetos

Agua destilada estril

Pipetas 1 ml
Fundamento:
La prueba permite comprobar la facultad de un organismo

de coagular el

plasma por accin de la enzima coagulasa; utiliza de manera especfica en la

diferenciacin de especies pertenecientes al gnero Staphylococos.
Procedimiento:
En porta objeto:
-

Colocar una gota de plasma citratado en un porta objeto limpio

Aadir una asada de colonias puras, emulsionar suavemente

Colocar en el mismo porta objetos el control positivo para realizar la

prueba simultneamente.

En tubo:
-

A un tubo de ensayo limpio, colocar 0.5 ml de plasma citratado.

Aadir 0.5 ml de una suspensin de cultivo puro, mezclar suavemente

por inversin

Incubar en bao mara a 35 C, durante 4 horas controlar cada 30

minutos si hay coagulacin.

102

Lectura:
En porta objeto:
Observar la presencia de un precipitado macroscpico, en forma de aglutinados
blancos
En tubo: Observar la presencia de coagulo parcial o total
Interpretacin:
La presencia de coagulo indica la prueba positiva para Staphylococcus aureus
La ausencia de coagulo indica la prueba negativa o prescencia de otros
Staphylococos.
Control de calidad:
Los controles para esta tcnica se observan de la siguiente manera:
Staphylococcus aureus

ATCC 25923

No inocular

Positivo.
Negativo

Prueba de la Coagulasa

Positivo

Negativo

Dra. Loretta Duran A., Dr. Christian Trigoso A., Dra. Esther Damiani M., Dr. Luis Juregui P.

103

PRUEBA DE MANITOL SALADO

Medio de cultivo selectivo y diferencial, utilizado para el aislamiento y
diferenciacin de estafilococos.
Fundamento:
Se trata de un medio altamente selectivo debido a su elevada concentracin
salina.
Los estafilococos coagulasa positivos hidrolizan el manitol acidificando el
medio; las colonias aparecen rodeadas de una zona amarillo brillante. Los
estafilococos coagulasa negativos, presentan colonias rodeadas de una zona
roja o prpura.
Las colonias sospechosas, se repican en un medio sin exceso de cloruro de
sodio para efectuarlas, posteriormente, la prueba de coagulasa.
En el medio de cultivo, el extracto de carne y la pluripeptona, constituyen la
fuente de carbono, nitrgeno, vitaminas y minerales, el manitol es el hidrato de
carbono fermentable, el cloruro de sodio (que se encuentra en alta
concentracin) es el agente selectivo que inhibe el desarrollo de la flora
acompaante, y el rojo fenol es el indicador de pH.
Las bacterias que crecen en un medio con alta concentracin de sal y
fermentan el manitol, producen cidos, con lo que se modifica el pH del medio y
vira el indicador de pH del color rojo al amarillo.
Los estafilococos crecen en altas concentraciones de sal y pueden o no
fermentar el manitol.

104

Los estafilococos coagulasa positiva fermentan el manitol y se visualizan como

colonias amarillas rodeadas de una zona del mismo color.
Los estafilococos que no fermentan el manitol, se visualizan como colonias
rojas, rodeadas de una zona del mismo color.
Procedimiento:
- Con la aguja bacteriolgica tomar una colonia.
- La colonia se introduce en el tubo, se realiza pinchazo y se estra, puesto que
el medio esta en forma de pico de flauta.
- Despus se procede al quemado del asa.
- Incubar en una estufa aeroflica a 35C durante 24horas
Lectura:
Se observa el viraje del indicador que contiene el medio.
Interpretacin:
Positivo: El de rojo a amarillo intenso pues el pH se acidifica.
Negativo: No hay viraje y se intensifica el color del medio a color rojo fuerte,
pues el pH se torna bsico no mostrando la formacin de los productos ya
mencionados.
Control de calidad:
Los controles para esta tcnica se observan de la siguiente manera:
Staphylococcus aureus
No inocular

ATCC 25923

Positivo.
Negativo

105

Prueba de Manitol

Positivo

Negativo

Dra. Loretta Duran A., Dr. Christian Trigoso A., Dra. Esther Damiani M., Dr. Luis Juregui P.

106

ANEXO 2
PRUEBA DE SUCEPTIBILIDAD A LOS ANTIMICROBIANOS:
ANTIBIOGRAMA
Definicin
Los microorganismos en general pueden ser probados en su respuesta a los
antimicrobianos y particularmente las bacterias pueden ser estudiadas en todos
aquellos detalles que definen su comportamiento frente a los antimicrobianos.
Es obvio que la respuesta que exhiban las bacterias frente a los antimicrobianos
nunca ser similar a lo que ocurre en el organismo humano; sin embargo como
fruto del anlisis estadstico, de la informacin derivada de muchos estudios y a
partir de la normalizacin de los procedimientos laboratoriales, es que los
resultados obtenidos in Vitro alcanzan un valor estupendo de orientacin para el
mdico tratante.
Las bacterias pueden asumir un comportamiento de susceptibilidad, que
bsicamente aquella capacidad potencial para poder interactuar con los
antimicrobianos, producindose a consecuencia de este fenmeno alteraciones
reversibles o irreversibles en el crecimiento bacteriano; por otra parte implica en
un sentido ms general que el proceso infeccioso causado por una cepa
bacteriana en estudio puede ser tratada apropiadamente con la dosis del
antimicrobiano para el tipo de infeccin y la especie infectante, a menos que
hubiera contraindicaciones.
Es posible detectar en el laboratorio cepas que presentan una respuesta
intermedia lo que significa que estas pueden ser inhibidas por concentraciones
mas elevadas del antimicrobiano, existen casos en los que las bacterias
exhiben un comportamiento resistente, lo que significa que se estara
manifestando la capacidad potencial de mostrar un estado refractario a la
accin de los antimicrobianos.
Ministerio de Salud y Deportes. Instituto Nacional de Laboratorios de Salud- INLASA. Laboratorio Nacional de
Referencia en Bacteriologa Clnica- LNRBC.

107

Prueba de Susceptibilidad por Difusin

Mtodo: Bauer- Kirby
Fundamento
Este mtodo de susceptibilidad a los antimicrobianos por difusin, se basa en el
uso de una cantidad constante del antimicrobiano, que esta impregnado en un
reservorio de papel filtro, el cual al ser aplicado sobre la superficie del medio en
el que previamente se ha sembrado el microorganismo en cuestin, forma por
difusin un gradiente de concentracin del antimicrobiano, cuya sensibilidad
esta indicada por el tamao del halo de inhibicin de crecimiento alrededor del
disco.
Reglas de oro
Llamadas as por su carcter de obligatoriedad y aplicabilidad en beneficio de
un trabajo idneo:
Para llevar acabo un antibigrama, siempre se debe trabajar con cepas
puras (aisladas) e identificadas apropiadamente.
El antibiograma se debe ejecutar con cepas bacterianas que se hallen en
la fase de crecimiento exponencial.
Las cepas bacterianas sern estudiadas por mtodo de difusin (con
discos) y deben corresponder a bacterias aerbicas o anaerbico facultativas.
Asimismo estas cepas debe ser de crecimiento rpido y aislamiento
sencillo, salvo algunas excepciones.
En todos estos procedimientos se debe verificar un estricto control de
calidad interno.

108

Normas para la ejecucin de Antibiograma

Existen normas que rigen en indeterminadas regiones geogrficas. En Amrica
y otras regiones del orbe rige la norma del Clinical and Laboratory Standards
Institute (CLSI) a travs de su Subcommittee of Antimicrobial Susceptibility
Testing. Institucin que publica cada uno o dos aos las normas actualizadas
para ejecutar estos procedimientos, Bolivia trabaja con estas normas desde
1999, siguiendo adems las orientaciones que emite el Instituto Nacional de
Laboratorio de Salud Dr. Nstor Morales Villazn INLASA a travs de su
Laboratorio Nacional de Referencia en Bacteriologa Clnica.
MATERIAL
Material para siembra:
- Campana de flujo laminar
- Asa de patino
- Mechero bunsen
- Estufas de CO2 y aerobiosis.
Medios de cultivo:
- MuellerHintn.
Puntos crticos:
- Grmen nico
- Turbidez de inculo.

109

Procedimiento
A partir del cultivo puro (aislado) e identificado, tmese con una asa
bacteriolgica 3 a 5 colonias dependiendo del tamao de estas,
suspenderlas en un tubo de ensayo que contenga 5 ml

de suero

fisiolgico, caldo de Mueller- Hinton o agua destilada.

De acuerdo al microorganismo, en algunos casos se ajusta directamente
la turbidez y en otros casos se incuba hasta alcanzar la turbidez
necesaria. Esta turbidez debe ser igual a 0,5 de la escala de Mc Farland
(1 a 2 x108 UFC/ml).
Este patrn de turbidez est compuesto por Sulfato de Bario (BaSO 4)
que se prepara mezclando 99.5ml de H 2SO4 y 0.5ml de CL2BA, estos
patrones deben ser renovados por lo menos cada seis meses.
Para confirmar la densidad se puede utilizar un espectrofotmetro en el
que la lectura de absorbancia con filtro de 625 nm debe ser igual a 0.08 0.10 en la actualidad tambin se utiliza un colormetro de fcil uso
(VITEK) que permite un ajuste rpidos a 0.5 de McFarland.
Con un hisopo estril, previamente humedecido con el inculo y
presionado el mismo contra las paredes del tubo para desechar el
exceso de muestra, proceder a sembrar sobre toda la superficie del
medio de cultivo barriendo en tres direcciones (siempre a la llama del
mechero) e intentando no volver a pasar donde ya se sembr (hacer
rotar la caja 60 en cada siembra), dejar reposar 5 a 15 minutos las cajas
a temperatura ambiente.
Proceder a colocar los discos de antibiograma (discos de papel filtro
impregnados con un antimicrobiano y a una concentracin establecida),
utilizando una pinza anatmica flameada levemente a la llama del
110

mechero. En las cajas petri con un dimetro de 100 mm se debe colocar

como mximo hasta 5 discos, y en las cajas petri con dimetro de 150
mm se puede colocar hasta 12 discos.
Tambin es necesario considerar que entre disco y disco debe existir una
distancia mnima de 2,5 cm.
Para facilitar esta disposicin se puede marcar con un lpiz graso en la
parte externa de las cajas petri (contratapa los puntos en los cuales
luego se colocarn los discos).
Importante:
Guardar los discos a 4C y extraerlos por lo menos 1 a 2 horas antes de
utilizarlos para que se atemperen.
Incubar las cejas petri invertidas a 35C dentro de los 15 minutos posteriores a
la colocacin de los discos.
Lectura e Interpretacin:
-

Despus de 18 horas de incubacin a 35C se procede medir los halos

que se hubieran presentado para lo cual se utiliza una regla o calibro. En
el caso de que el microorganismo estudiado sea un estafilococo o un
enterococo incubar las 24 horas para leer la respuesta a la oxacilina y la
vancomicina respectivamente.

La interpretacin se realiza con tablas provistas por el CLSI, de manera

que en estos documentos se puede encontrar todos los puntos de corte,
lectura de halos, su correlacin con los valores de CIM, y la
interpretacin (susceptible, intermedio o resistente) que son:
Sensible
Intermedio
111

 Resistente
Sensible
Esta categora indica que la cepa en estudio puede ser tratada adecuadamente
con la dosis de antimicrobiano recomendada para el tipo de infeccin.
Intermedio
Esta categora sugiere que la respuesta al tratamiento puede ser menor que
para las cepas sensibles, sin embargo puede lograrse xito clnico si se
aumenta la concentracin del antimicrobiano en el sitio de infeccin, siempre
que la dosis no sea txica para el husped.
Resistente
Esta categora considera resistente a una cepa, cuando no es posible detener
su desarrollo utilizando la concentracin mxima de antibitico tolerada por el
husped.
Es importante tambin establecer que todo el procedimiento, as como las
lecturas se debe realizar con el correspondiente control de calidad interno.
El mtodo de la mezcla de Agar, es otro procedimiento que consigna el hecho
de colocar primero en la caja petri 20 ml del agar fundido, dejndolo solidificar,
para luego con el resto del agar aun lquido realizar la mezcla con el inculo
bacteriano del tubo de ensayo y finalmente dispensar esta mezcla sobre la
primera porcin del agar ya solidificado; de ah en adelante se continua como si
se tratase del mtodo Bauer Kirby.
Ministerio de Salud y Deportes. Instituto Nacional de Laboratorios de Salud- INLASA. Laboratorio Nacional de
Referencia en Bacteriologa Clnica- LNRBC.

112

Antibiograma

CLSI. Clinical and laboratory satandards institute, M100-216. Performance Standards Institute susceptibility. VOL. 26
2006.

113

Anexo 3
Mtodos de Deteccin de MRSA: Mtodo de Difusin con discos de
1 Oxacilina y Cefoxitina
Para Staphylococcus aureus, la prueba con discos de cefoxitina es comparable
a la prueba con discos de oxacilina para la prediccin de la resistencia a la
oxacilina mediada por el gen mecA; sin embargo, la prueba con cefoxitina es
ms fcil de leer y por lo tanto es el mtodo preferido.
La oxacilina esta dentro de las penicilinas estables a la accin de la penicilinasa
la preferida para las pruebas in vitro.
Los resultados de las pruebas de sensibilidad a la oxacilina se pueden aplicar a
las otras penicilinas estables a la penicilinasa (es decir, cloxacilina, dicloxacilina,
flucloxacilina, meticilina, nafcilina).
La oxacilina es ms resistente a la degradacin y puede detectar las cepas de
estafilococos heterorresistentes mejor que la meticilina o la nafcilina.
Los discos de cloxacilina no deben usarse porque a veces no detectan
Staphylococcus aureus resistentes a la oxacilina. Puede usarse la cefoxitina en
vez de la oxacilina.
El mtodo de difusin con discos de cefoxitina es el preferido para estudiar la
resistencia de Staphylococcus aureus a las penicilinas estables a la
penicilinasa.
La cefoxitina se usa como un substituto para detectar la resistencia a oxacilina;
informe el resultado a oxacilina como sensible o resistente con base en
resultado de cefoxitina.

114

Manual M 100-S16-17, CLSI/NCCLS 2006/2007. Volumen 26, 27 N. 1 (Clinical and Laboratory Standars Institute.

Interpretacin:
HALOS DE OXACILINA Y CEFOXITINA

Oxacilina = 10mm

Oxacilina = 11-12mm

Oxacilina = 13 mm

Cefoxitina = 19mm

Cefoxitina: S- R

Cefoxitina = 20 mm

MRSA

MSSA
Screening

(-)
(+)

(Gen mecA o PBP2a)

MRSA
(+)
MRSA

(-)
MSSA

Alogaritmo para la deteccin de resistencia a meticilina en Staphylococcus aureus.

Ericsson HM, Sherris JC. Antibiotic sensitivity testing. Report of an international collaborative study. Acta Pathol
Microbiol Scand. 1971;217(suppl B):1-90.

115