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El cncer gstrico se ha descrito desde hace 3000 a.e. en inscripciones jeroglficas y papiros de! antiguo Egipto, y a travs de la historia de la humanidad se ha considerado una de
las enfermedades malignas ms comunes y letales, con diferencias particulares en cuanto
a su disuibucin geogrfica, mica y sociocultural. Es una neoplasia maligna importante
en Mxico por su frecuencia y mortalidad. La mayora de los paciemes con cncer gstrico
preseman smomas y casi siempre tienen enfermedad avanzada incurable al momemo de
su presemacin.
Al diagnosticarse, aproximadameme 50% tendr enfermedad con extensin locorregional, y slo la mitad ser susceptible de realizar reseccin quirrgica. Aunque se conoce su
evolucin natural y patrones de diseminacin, lo que ha permitido disear tratamiemos
ms racionales, poco se ha logrado en cuamo a su control.
Epidemiologa
En 2008 se estim una incidencia de 989 600 casos de cncer gstrico y 738 000 muertes por esta causa, represemando as 8% de los casos totales de cncer y 10% de las
muertes. Un 70% de los casos nuevos ocurren en pases en desarrollo. Las mayores tasas
de incidencia se reportan en el Este de Asia, Este de Europa y Sudamrica, y las menores
tasas en Norteamrica y gran parte de frica. Las variaciones regionales represeman diferencias en e! patrn alimenticio, sobre todo en pases europeos y por la prevalencia de
infeccin de Helicobacter pylori. La tasa de incidencia ha disminuido de manera sustancial
en muchas partes del mundo, en parte debido a factores relacionados con la conservacin
de alimemos (disminucin de conservacin en sal y Otros preservadores). Otro determi-'
nante mayor es la reduccin de infeccin crnica por H pylori. En Japn se ha visto una
disminucin en la tasa de mortalidad por la imroduccin de mtodos de escrutinio.! En
EUA se report en 2010 una incidencia de 21000 casos Y 10 570 muertes por esta causa,
lo que represema e! quinto lugar de incidencia y mortalidad entre las neoplasias de origen
gastroimestinal.2
En Mxico, en 2003 se documentaron histolgicamente 3 584 casos de cncer gstrico.
Represem 3.3% de! total de casos de malignidad registrados, con una incidencia de 3.3
por 100 000 individuos. La incidencia aument con la edad, el grupo de 70 aos y mayores, tanto en hombres como en mujeres, fue e! ms afectado.
En cuanto a la mortalidad, en 2003 ocup e! tercer lugar por su frecuencia entre las
neoplasias malignas, con 5 201 casos y una tasa de 5/100 000 habitantes.
493
494
Parte VII
La supervivencia global por cncer gstrico en Occidente es de 20%, pero alcanza 50%
en pacientes con tumores distales, localizados y resecados por completo. Los tumores de
localizacin proximal tienen peor pronstico, aun con enfermedad resecable y localizada,
en ellos la tasa de supervivencia a los cinco aos no rebasa 15 por ciento. 3
Factores de riesgo
No se conocen las causas especficas, pero se han sealado gran cantidad de agentes ambientales sospechosos (cuadro 49-1). El consumo de alimentos ahumados o salados o con
gran contenido de nitritos se relaciona con mayor probabilidad de sufrir cncer gstrico. Se
ha observado que esta neoplasia es menos frecuente en regiones donde se consumen altas
cantidades de verduras, frutas y cereales ricos en vitaminas A y e, y donde los alimentos
son refrigerados. La infeccin por Helicobacter pylori se relaciona con adenocarcinomas y
!infomas gstricos. Aunque menos de 1% de los sujetos infectados padece adenocarcinoma, 40 a 50% de los cnceres gstricos se relaciona con la infeccin.
En 1995, Lauren describi dos variedades histolgicas de cncer gstrico: el tipo
intestinal y el tipo difuso . El primero se desarrolla a partir de lesiones consideradas precancerosas, como la gastritis atrfica y la metaplasia intestinal de inicio completa, posteriormente incompleta y, por ltimo, displasia. Es el tipo ms frecuente en el varn,
prevalece en la poblacin de mayor edad y es la variedad dominante en zonas donde el
cncer gstrico es epidmico, lo cual parece relacionarse con factores ambientales como
posibles causas de la neoplasia como la dieta, el tabaquismo y alcoho!ismo. 4 El tipo difuso no se origina en todos los casos en lesiones precancerosas reconocibles y constituye
el tipo histolgico predominante en zonas endmicas; se reconoce ms a menudo en
mujeres y poblacin joven, as como en personas con sangre tipo A, lo cual sugiere cierta contribucin hereditaria. 2
Cuadro 49-1.
,"'-Ambientales
Alimentos ahumados
CIDmida no refrigerada
Falta de agua potable
Ocupacionales (huleros. carbonerosl
Tabaquismo
"----------
Nutricionales
Sociales
Clase social baja
Mdicos
"'!
f"
495
Esta clasificacin tiene implicaciones para el pronstico. En 90% de las lesiones de tipo 1 son neoplasias bien diferenciadas; en cambio, 50% de las neoplasias de tipo 3 demuestran escasa diferenciacin; cada una tiene distintos pronsticos.
La diseminacin de las neoplasias gstricas es similar a la observada en otras estructuras
gastrointestinales. La propagacin ocurre por continuidad cuando se proyecta hacia la
Tipo 1
Tipo
sobresaliente
Tipo 2
Tipo 3
Tipo
deprimido
Tipo 4
Figura 49-1. Clasificacin de Bormann del carcinoma gstrico con base en el aspecto
macroscpico. JI
496
Parte VII
Neoplasias gastrointestinales
mucosa adyacente y por contigidad si afecta tejidos y rganos prximos, como bazo,
diafragma, colon, hgado, etc. La diseminacin linftica ocurre en fases tempranas. De la
totalidad, 50% evidencia invasin ganglionar al momento del diagnstico. La Sociedad
Japonesa para el Estudio y Tratamiento del Cncer Gstrico propuso una clasificacin de
los ganglios regionales en 16 grupos, de acuerdo con un anlisis de la ubicacin del tumor
primario y las probabilidades de afectacin ganglionar (figura 49-2).7
La propagacin transcelmica es comn en lesiones locales avanzadas, puede ser extensa
y con cierta frecuencia compromete los ovarios o fondo de saco posterior (tumor de Blumer). Algunas veces el tumor primario permanece silente y son las metstasis ovricas las
que suscitan la atencin de la paciente y el mdico. La diseminacin hematgena es rara;
cuando tiene lugar lo hace a partir de tumores de progresin local y recurrentes, con afectacin habitual de hgado y pulmones.
Manifestaciones clnicas
Por desgracia, debido a la inespecificidad de los sntomas, la mayora de los pacientes con
cncer gstrico tiene tumores avanzados cuando se establece el diagnstico. Es comn que
estOs individuos reciban tratamiento prolongado por enfermedad acidopptica, sin corroboracin endoscpica ni histOpatOlgica inicial.
Los sntOmas, como prdida de peso, falta de apetitO, fatiga y malestar epigstrico continuo, sealan de forma invariable afeccin avanzada e incurable.
La disfagia suele indicar que el tumor compromete el cardias, o la unin esofagogstrica
(UEG), en tantO que el vmitO y la sensacin de plenitud temprana hacen pensar en neoplasia antral. La hemorragia del tubo digestivo no es comn y slo ocurre en lOa 15% de
los sujetOs. Hasta 25% de los pacientes tiene histOria de lcera gstrica.8 La Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal recomienda seguimiento endoscpico de lcera
gstrica de 8 a 12 semanas despus del inicio del tratamiento para verificar su adecuada
cicatrizacin, con biopsia en caso de que la lcera persista.
Por desgracia, en muchos enfermos se hace el diagnstico cuando presentan ascitis, tumor palpable e incluso ictericia por obstruccin de vas biliares o enfermedad metastsica
heptica. Otros signos de neoplasia avanzada son adenopaca supraclavicular izquierda
(ganglio de Virchow), ndulo periumbilical (Hermana Mary Joseph), o ganglio axilar izquierdo (ganglio de Irish) y metstasis a ovario (tumor de Krukenberg). EstOs signos son
indicadores precisos de enfermedad irresecable. Tambin puede manifestarse de forma
sistmica como sndrome paraneoplsico, esta forma rara de presentacin se manifiesta
con la sbita aparicin de queratOsis seborreica difusa (signo de Leser Trelat) o acantosis
nigricans caracterizada por reas de pliegues cutneos pigmentadas.
Escrutinio
El escrutinio en poblacin sana y asintomtica se lleva a cabo en lugares endmicos. Uno
de los beneficios de los programas de escrutinio en pases orientales ha sido la identificacin de cncer gstrico temprano (adenocarcinoma limitado a mucosa gstrica o submucosa).
El escrutinio se introduce en Japn en 1960 y consiste en entrevista para identificar
factOres de alto riesgo y estudio baritado, slo en caso de anormalidad se realiza panendoscopia. La mayora de los datos sobre el impactO en la mortalidad de esta conducta se ha
obtenido de estudios no controlados.
,'.
".
AM
MC
CM
N2
N3
N1
N1
N1
N1
N2
N2
N2
N3
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N3
N3
N3
N4
N4
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N1
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N2
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N3
N3
N3
N4
N4
497
MCA
N1
N1
N1
N1
N1
N1
N2
N2
N2
N2
N2
N3
N3
N3
N4
N4
498
Parte VII
I Neoplasias gastrointestinales
', .
.
-."-:--
Captulo 49
Cuadro 49-2.
Cn ce r gstrico
499
Tl
Tla
Notas
1. l.,n tumor puede penetrar la capa muscular y extenderse a los ligamentos gastroclico o gastroheptico, o
epiplones mayor o menor, si" perforar el peritoneo visceral que recubre estas estructuras. =n este caso. el
tumor se clasifica como T3. Si existe perforacin del peritoneo visce ral que recubre los ligamentos gstricos
o epiplones, el tumo e se clasifica como T4.
2. Las estructuras adyacentes al estmago son: bazo, colon transve rso, hgado, diafragma, pncreas, pared
abdominal, glndula suprarrenal, rin, intestino delgado y retroperitoneo.
3. La extensin intramural al duodeno o esfago se clasifica en funcin de la profundidad de la mayor invasin
4. Los ganglios linfticos regionales comprenden los ganglios perigstricos, los cua les se enc uentran alrededor de las curvaturas mayor !curvatura mayor, epipln mayor, antro prepilrico y pancreatoduodenal),
y menor [curvatura men or, epipln menor, gstrica izquierda, cardioesofgica, heptica comn. celiaco y
hepatoduodenall. rea panretica y es pl nica [p eripancretico y esplnico). Para la pN , una muestra de
linfadenecto ma -egional constara de al menos 16 ganglios linfticos. El compromiso de otros gangli os
linfticos
como el hepa toccJOdenal, retro pancretico, mesentrico, y paraartico, se clasifica como metstasis a distancia.
NX
NO
Nl
..
Se debe utilizar una designacin de pNO si todos los ganglios linfticos examinados resultaron negativos, a pesar del nmero total que se extirp y examin.
{Contina}
500
Cuadro 49-2.
L.
l' ...
Estadio lB
t, N1, MO
T2, NO, MO
' ..... t,
____ .. _-,---"'.....-............
_;..:
45.5%
Estadio IIA
I
Tl, N2, MO
T2, Nl, MO
T3 i NO, MO
Estadio IIB
Tl, N;3,
T2. N.2, MD
MO
T4a NO, MO
lilA
"lo.
19.8%
12, N3, MO
'"
T3, N2, MO
14a, Nl, MO
Estadio lIB
T3, N3, MO
T403, N2, MO
.'
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P'-,
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14%
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..,.
IV _ 11 .,
Cyalqyier 1,
Cualqir
N,Ml
-'
.:
11...'"
4%
Captulo 49
I Cncer gstrico
501
Estadificacin
El sistema de estadificacin empleado con regularidad es el que propuso el AJCC (cuadro
49-2).14 Los tumores localizados en la unin gastroesofgica o en el cardias gstrico a 5 cm
de la UEG con extensin a la UEG o al esfago (tumores Siwert llI) se estadifican usando
el sistema TNM de esfago. Si la lesin tiene su epicentro a ms de 5 cm de la UEG, o la
lesin se encuentra a una distancia menor pero sin afectar la UEG o el esfago se estadifican usando el sistema TNM de estmago.
Tratamiento
Reseccin
La ciruga radical es el pilar teraputico del cncer gstrico. La gastrectoma subtotal con
fines curativos se practica en tumores limitados al antro, mientras que en las restantes
neoformaciones el procedimiento de eleccin es la gastrectoma total radical con reconstruccin esofagoyeyunal en "YO' de Roux. Si la lesin no afecta la unin cardioesofgica y
no compromete el estmago de forma difusa, es posible la gastrectoma subtotal proximal.
En un estudio se a1eatoriz a 618 pacientes, 315 asignados a gastrectoma subtotal y 303
a gastrectoma total. 17. 19 La supervivencia a cinco aos de ambos grupos fue equivalente:
65.3 vs 62.4%, pero la morbilidad descendi con el procedimiento menor. En los pases
occidentales se logra la reseccin completa en 50 a 80% de los casos, y la supervivencia a
cinco aos cuando se extirpa el tumor completo alcanza de 30 a 37% . En Japn, la supervivencia de pacientes con masas del todo resecadas (RO) es de 50%, y en individuos de
etapa clnica O la supervivencia se aproxima a 90 por ciento.
La tcnica de gastrectoma actual se basa en la tcnica japonesa, es decir, diseccin de los
ganglios de acuerdo con las estaciones definidas. La diseccin DI incluye los ganglios
--
502
,.. ..
Captulo 49
02
01
I Cncer gstrico
503
De la porcin derecha
del cardias
Curvatura menor
Lesiones
del tercio
bajo
Infrapilricos
02
01
Curvatura
Cardiacos derechos
,,
Infrapilricos
mayor
Cardiacos
izquierdos
01
,,
menor
esplnica
Para esofgicos
02
Arteria
Arteria gstrica
izquierda
Cardiacos
yen el
Cardiaco
izquierdo
Hilio
Lesiones
del tercio
medio
Lesiones
del tercio
alto
(que inclu-
Arteria gstrica
izquierda
I
I
I
I
cardias)
Curvatura mayor
y gstricos cortos
Celiacos
Arteria
heptica
Suprapilricos
Infrapilricos
Figura 49-3.
Relevos ganglionares que deben resecarse para lograr un procedimiento radical segn
sea la localizacin del tumor (fondo y unin esofagogstrica, cuerpo y antro]. Para que se considere
una diseccin 02 es necesario extirpar todos los ganglios clasificados como 01 y tambin casi todos
los ganglios clasificados como 02. La extensin de la linfadenectoma est marcada por la lnea
discontinua.
ms quimiorradioterapia basada en 5-FU/leucovorn y 45 Gy. La mediana de supervivencia en el grupo de operacin sola fue de 27 meses, en contraste con el brazo experimental
que alcanz 36 meses; tres pacientes murieron por toxicidad en el brazo experimental. La
supervivencia global a tres aos y supervivencia libre de recurrencias fue de 50 y 48% con
tratamiento adyuvante, a diferencia de 41 y 31 % para la ablacin sola (p = 0.005).26 Se
concluy que la quimiorradioterapia posoperatoria debe considerarse en todos los pacientes
_ _ _ _ __
504
Parte VII
Enfermedad metastsica
En los pacienres con enfermedad diseminada se debe considerar la administracin de los
esquemas actuales de quimioterapia, en oposicin al mejor soporte mdico, roda vez que
la evidencia sugiere que el uso de quimioterapia combinada produce un beneficio en la
supervivencia y calidad de vida respecro al mejor 'soporte mdico. El Grupo de Tratamienro de Cncer de Norre y Cenrro condujo un estudio que compar el esquema FAM
(5-FU, doxorrubicina y miromicina) contra 5-FU y 5-FU-doxorrubicina sin demostrar
diferencias en la supervivencia enrre los esquemas, aunque se observaron mejores respuestas con los regmenes combinados. 29 Otros estudios han comparado FAM conrra FAMTX
(5-FU, adriamicina y metrotexato), y ECF (epirrubicina, leucovorn y 5-FU) contra 5-FUleucovorn, sin documentar diferencias relevantes, por lo que se recomienda el esquema
5-FU y leucovorn.
Es muy importanre hacer notar que hay una gran cantidad de estudios en curso con
alternativas de manejo sistmico en cncer gstrico, que combinan medicamentos con radioterapia en el preoperatorio y posoperatorio para encontrar mayor beneficio en la supervivencia y periodo libre de enfermedad. 50
Referencias
505
Seguimiento
En los enfermos tratados con intento curativo, la vigilancia consiste en valoracin clnica
mensual durante e! primer ao, acompaada de biometra hemtica, pruebas de funcin
heptica, radiografa de trax y ultrasonografa de hgado cada cuatro meses. Los siguientes
tres aos se programan citas cada tres meses y se efectan estudios paraclnicos cada seis
meses. La endoscopia de control en ausencia de manifestaciones sugestivas de recada se
indica cada seis meses. Se recomienda una TC de abdomen al menos una vez al ao, la
TEP-TC promete ser una evaluacin muy valiosa en e! seguimiento, aun no se determina
su rol. No se ha probado un efecto favorable de! seguimiento estrecho.
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