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Documenti di Cultura
Circuito Escola
Conforto
Objetivos
Movimentos e posicionamento do paciente
Assistncia de enfermagem
Preveno de escara e deformidades
Mudana de decbito
Massagem
Finalidades
Movimentos comuns
Material
Mtodo
Observaes
Movimentao e Posies
Tcnicas para movimentao
Restries de movimentos
Material
Procedimento
Grades laterais
Observaes
Posies
Posio de Fowler
Posio Dorsal, horizontal ou posio Supina
Decbito ventral
Posio de Sims Direita e Esquerda
Posio lateral Direita e Esquerda
Posio Ginecolgica
Posio de trendelenburg
Tratamento de Feridas e Curativas
Manuseio de materias esterilizados
Tcnicas de enfermagem no manuseio de material esterilizado
Tratamento de feridas
Feridas
Curativo
Observaes
Solues utilizadas para o tratamento de feridas
Tipos de curativos
Material
Etapas ou fases do curativo
Procedimentos
Assistncia de enfermagem
Curativos com drenos
Curativos em ostomias abdominais
Procedimento para a troca de bolsa
Procedimento para a limpeza da bolsa
Observaes
Orientaes
Curativo de Cateter
Curativo de Traqueostomia
Retirada de Pontos
Definio
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Uso de medicamentos (nome, dosagem, horrio). Se o cliente trouxer medicamentos de casa, liste
todos os medicamentos, instrua-o a no tom-los sem previa autorizao do mdico e enfermeiro, ou
rotular e identific-los guardando-os em lugar seguro ou devolv-los aos familiares ou
acompanhantes.
Uso de prteses (dentria etc...).
Hemotransfuses (quantas vezes, data, ms).
Tipo sanguneo;
Alergias a medicamentos, alimentos, materiais, solues, etc.
TRANSFERNCIA HOSPITALAR.
a remoo ou sada do cliente de uma unidade para outra do prprio hospital ou clinica.
INDICAES.
Melhorar clinica (ex.: transferncia da UTI para unidade de clinica mdica);
Mudana de especialidade (exemplo: da clinica neurolgica para clinica ortopdica).
PRODECIMENTOS DE ENFERMAGEM.
OBSERVAES
- Transferir o cliente sempre que possvel fora dos horrios de refeies e administrao de medicamentos;
- Evitar pronturio completo, incluindo os exames complementares;
- A solicitao de transferncia dever ser feita, pelo encaminhamento da primeira via do Aviso de Trans ao
Servio de Internao, que responsvel pelo controle e disponibilizaro das vagas de acordo com as
possibilidades, comunicando a unidade destino, sobre o leito a ser reservado para a transferncia;
- Deixar sempre a segunda via do Aviso de Transferncia no pronturio do cliente, sobre todos os
impressos para que fique visvel a todos os funcionrios;
- Registrar no pronturio e passar planto para os turnos posteriores sobre a situao em que se encontra a
transferncia do cliente, caso no tenha sido transferido at a troca de planto;
- Comunicar o S.F.H e S.N.D. da transferncia do cliente depois de efetuada a transferncia;
- Checar as medicaes e cuidados realizados antes de transferir o cliente;
- Fazer os registros de todos os cuidados prestados no pronturio;
- Registrar o material e medicamentos enviados junto com o cliente transferido em livro de protocolo.
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INDICAO
Melhora clinica;
A pedido do cliente e ou familiares;
Necessidades de atendimento em outros servios especializados;
Indisciplina;
Necessidade de ausentar-se do hospital ou clnica ou para resoluo de assuntos particulares;
Problemas administrativos.
TIPOS DE ALTA
Alta hospitalar Convencional;
Alta hospitalar a Pedido;
Alta hospitalar Disciplinar;
Alta hospitalar Condicional;
Alta hospitalar Administrativa.
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Registrar no pronturio e passar planto para os outros posteriores sobre a situao em que se
encontra a alta do cliente, caso no tenha sado at a troca de planto;
Comunicar S.F.H e S.N.D sobre a alta somente aps a sada fsica do cliente da unidade;
Enquanto o cliente estiver internado no hospital, mesmo estando o impresso de alta hospitalar
assinada pelo mdico, dever receber todos os cuidados de rotina (sinais vitais, higienizao,
medicamentos, dieta) nos horrios estabelecidos, at que ocorra sua sada fsica, isto , at que
ele deixe de ocupar o leito;
O cliente deixar o hospital, sempre acompanhado da enfermagem;
Suspender a Alta Hospitalar, caso haja alguma anormalidade do quadro clinico do cliente,
notificando ao mdico;
Envolver, o familiar no preparo da alta, para garantir a continuidade do tratamento;
As orientaes para a alta devem ocorrer, durante todo o processo de internao, para facilitar o
entendimento de todos os cuidados necessrios aps deixar o hospital;
ALTA A PEDIDO
a alta solicitada pelo cliente ou responsvel, mesmo sem ter recebido o tratamento necessrio
ou estar recebendo o tratamento e este ser interrompido. O cliente e /ou responsvel assina a alta a pedido,
assumindo as responsabilidades do abandono do tratamento.
PREPARO DO LEITO HOSPITALAR
O leito hospitalar compem-se da cama e do colcho destinado a receber o cliente quando de sua
admisso na instituio hospitalar.
Objetivo:
Proporcionar conforto e segurana ao cliente.
TIPOS DE LEITO:
a) Leito fechado: Estende-se por leito fechado o leito vazio, isto , aquele que aguarda uma pessoa a ser
internada, permanecendo fechado at um novo cliente o ocupe.
b) Leito Aberto: o leito ocupado pelo cliente que pode locomover-se ou o leito que aguarda a chegada de
um cliente cuja internao j tenha sido comunicada.
c) Leito Ocupado: (doente acamado)- aquele ocupado pelo cliente impossibilitando de locomover-se. Para
segurana, ele preparado por duas pessoas, uma para segurar o cliente e outra para arrumar o leito.
d) Leito de Operado: aquele leito que receber o cliente aps realizao de cirurgia ou exames sob
anestesia.
MATERIAL
- Luvas de Procedimento (para o caso de leito ocupado);
- 01 lenol;
- 01 lenol de vira ou sobrelenol;
- 01 lenol mvel;
- Fronha;
- Travesseiro;
- Colcha;
- Cobertor;
- Impermevel;
- Hamper.
LEITO FECHADO.
PROCEDIMENTO.
- Lavar as mos;
- Reunir o material e levar unidade do cliente;
- Dispor roupa lima no espaldar da cadeira na ordem em que ser posta no leito;
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Toalha;
Fronha;
Colcha;
Cobertor;
Sobrelenol;
Lenol mvel;
Impermevel;
Lenol;
Duas vezes no sentido da largura, uma vez no sentido do comprimento, colocando na cadeira as
peas com as pontas laterais voltadas para o lado do leito:
Ao levantar o lenol da cadeira para o leito, estend-lo sobre o centro do colcho, ou seja,
dever corresponder ao meio do leito;
FINALIDADES DO PRONTURIO
Registrar toda a assistncia prestada ao cliente durante o perodo de internao;
Documentos a vida do cliente sob o ponto de vista clinico, facilitando o tratamento atual e
futuro;
Oferecer importante subsidio justia, para instruir um processo jurdico;
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No sentar no leito do paciente, pois se podem carregar-se germes para casa ou deixar os
prprios no leito do cliente;
Manter o avental sempre abotoado, sua finalidade a prpria proteo, funcionando como
barreira, isolando os germes da comunidade dos germes hospitalares.
LAVAGEM DAS MOS
- Lavagem das mos a frico manual vigorosa de toda a superfcie das mos e punhos, utilizandose sabo/ detergente, seguida da enxge abundante em gua corrente,
- A lavagem das mos , isoladamente, a ao mais importante para a preveno e controle das
infeces hospitalares;
- O uso de luvas no dispensa a lavagem das mos antes e aps contatos que envolvam mucosas,
sangue ou outros fluidos corpreos, secrees ou excrees;
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MATERIAL:
Usado com marcador de segundos.
Papel para fazer anotaes.
LOCAL:
O local mais usado para ser verificar o pulso sobre artria radial.
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PROCEDIMENTO:
- Colocar o dedo mdio e o indicador sobre a artria, comprimindo-a levemente;
- Verificar a freqncia, ritmo e tendo do pulso;
- Contar durante 1 minuto inteiro;
- Anotar no pronturio.
OBSERVAES:
- Ter as mos aquecidas;
- Nunca fazer presso muito forte sobre a artria;
- Certificar-se primeiro do ritmo, depois cont-lo;
- Em casos de pacientes atletas, o pulso poder apresentar-se freqncia diminuda (condicionamento
fsico).
A) RESPIRAO:
Respirao a troca dos gases dos pulmes com meio exterior.
Consiste na absoro do oxignio (O2) e eliminao de Gs Carbono (CO2).
MDIA NORMAL DA RESPIRAO:
- Crianas: 30 a 40 movimentos/ minuto.
- Adultos: 14 a 20 movimentos/ minuto.
ALTERAES DA RESPIRAO:
- Apnia: parada respiratria;
- Dispnia: respirao dificultosa;
- Taquipnia: respirao acelerada;
- Ortopnia: paciente s consegue respirar sentado;
- Hipopnia: diminuio da freqncia respiratria;
- Hiperpnia: aumento da freqncia respiratria;
- Respirao Cheynes Stockes: respirao agnica ou estertosa.
MATERIAL;
- Relgio com ponteiro de segundos;
- Material para anotar.
PROCEDIMENTO:
- No deixar que o paciente perceba que esto sendo contados os movimentos respiratrios, para isso segurar
como se estivesse verificando o pulso;
- Fazer anotaes no pronturio.
B) PRESSO ARTERIAL;
a presso exercida pelo sangue nas paredes dos vasos sanguneos. Depende da fora da contrao do corao,
da quantidade de sangue e da resistncia das paredes dos vasos.
OBJETIVOS:
Determinar a presso sistlica e diastlica.
MATERIAL:
- Aparelho de presso (esfignomanmetro);
- Estetoscpio.
ALTERAES DE PRESSO:
- Hipertenso: significa presso arterial elevada;
- Hipotenso: significa presso arterial abaixo do normal.
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R. Frei Gaspar n 2450 CEP 11340-000
So Vicente - So Paulo
Telefone (13) 3466-1000
OBSERVAES:
A presso arterial (PA) pode ser:
- Convergente: quando h aproximao da mxima e mnima.
EX: 120 x 100 mmHg.
- Divergente: quando h afastamento entre a mxima e mnima.
Ex: 120 x 70 mmHg.
- Normal: quando a presso arterial est aproximadamente 120 x 80 mmHg.
PROCEDIMENTO:
- Arrumar o material em uma bandeja, e levar junto ao paciente;
- Explicar o que vai ser feito;
- Colocar o paciente deitado ou sentado com o apoiado;
- Colocar o manquito no brao e ajust-lo acima do cotovelo;
- Colocar o estetoscpio sobre a artria branquial;
- Fechar a vlvula de ar e insuflar ritimadamente o manquito, atravs da Pra at aproximadamente 200
mmHg;
- Abrir a vlvula vagarosamente;
- Observar no manmetro o ponto em que o 1 rudo ouvido (Presso Sistlica Mxima);
- Observar o ponto onde o som foi ouvido por ltimo (Presso Diastlica Mnima).
- Anotar no relatrio de enfermagem.
TIPO
Apnia
Apnustica
Bradipnia
CheyneStockes
Eupnia
Kussmau
Traquipnia
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IDADE
Recm-Nascido (3 kg)
Sistlica= 50-52
Diastlica= 25-30
Mdia= 35-40
85/60
95/62
100/65
108/67
118/75
120/80
140-160/90-100
4 anos
6 anos
10 anos
12 anos
16 anos
Adulto
Idoso
Ansiedade, Medo, Dor e Estresse Emocional: Podem aumentar a presso sangunea devido ao aumento da
freqncia cardaca e resistncia vascular perifrica.
Balana antropomtrica;
Rgua antropomtrica ou fita mtrica;
Papel toalha;
Caderneta ou formulrio para os registros.
Procedimento
Verificao do peso
- Explicar ao cliente o procedimento;
- Aferir a balana;
- Forrar a balana com papel toalha;
- Colocar a pessoa sobre a balana;
- Destravar a balana e deslocar os medidores at o peso correspondente;
- Fazer os registros no pronturio.
Verificao de Altura
- Posicionar o cliente de costas para o antropmetro em posio ereta e os olhos voltados para frente;
- Soltar a rgua do antropmetro;
- Posicionar a extremidade superior da rgua sobre a cabea;
- Travar a rgua e proceder a leitura;
- Deixar o ambiente em ordem;
- Fazer os registros.
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HIGIENE CORPORAL
A higiene corpora constitui-se em atividades diariamente pela maioria das pessoas.
AUTO- IMAGEM
O modo como os clientes aparentam e sentem-se indica a importncia dos hbitos de higiene. O
profissional no deve transmitir sentimentos de desaprovao se a higiene do cliente for satisfatria. Quando o aspecto
geral alterado devido a cirurgia ou doena, o profissional deve realizar cuidados extras para higiene pessoal.
NVEL SOCIOECNOMICO
Os hbitos de higiene sos influenciados pelos recursos econmicos disponveis do cliente.
CONHECIMENTO
A extenso do conhecimento dos clientes quanto importncia da higiene apropriada influenciada sua
motivao e prtica. Geralmente, a aprendizagem sobre sua doena ou condio ir incentivar o cliente a melhorar a
higiene.
VARIVEIS CULTURAIS
As crenas culturais, a idade, os valores pessoais e os hbitos familiares do cliente influenciam nos
cuidados de higiene. As pessoas de diversas formaes culturais seguem diferentes hbitos de cuidados pessoais. Os
adolescentes podem ficar mais preocupados com as medidas de higiene medida que se interessam por relacionamentos
sociais.
PREFERNCIAS SOCIAIS
Cada cliente tem seus desejos pessoais e preferncias relativas aos hbitos de higiene. O profissional
pode incorporar o horrio e os hbitos pessoais do cliente em um plano individualizado.
OBJETIVOS
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OBSERVAES:
Curativos podem ser retirados durante o banho aps este, desde que no haja restrio; quando no
puder ser retirado, proteger a regio do curativo envolvendo-o com saco plstico preso nas extremidades com fita crepe.
BANHO NO LEITO
a higiene realizada no prprio leito, devido impossibilidade, por alguma razo, por parte do cliente,
em locomover-se.
MATERIAL:
PROCEDIMENTO:
Jarro;
Bacias;
Bolas de algodo;
Cubarem;
3 luvas atoalhadas ou panos de banho;
Toalhas de banho;
Toalhas de rosto;
Roupas de cama;
Sabonete (barra ou lquido);
Escova de dente/ esptula para H. O;
Creme dental ou soluo dentifrcia;
Pente;
Camisolas ou pijamas;
Luvas de procedimento;
Comadre;
Saco de lixo;
Hamper.
Lavar as mos;
Reunir o material necessrio e lev-lo junto ao leito do cliente;
Colocar o hamper pelo lado de fora do quarto;
Fechar as janelas evitando correntes de ar;
Fazer uso de biombos, mantendo o mximo sua privacidade, se estiver em enfermaria com
vrios leitos;
Orientar o cliente quanto ao que vai ser efetuado, solicitando sua colaborao no que for
possvel;
Calar as luvas de procedimento;
Encher o jarro com gua quente, utilizando chuveiro do prprio quarto,experimentando a
temperatura com o dorso da mo;
Despejar parte da gua em duas bacias, sendo que uma servir para gua e sabo e outra para o
enxge (gua sem sabo);
Perguntar se o cliente quer fazer uso do papagaio ou comadre, antes do banho;
Afrouxar as roupas de cama;
Erguer a cabeceira do leito, mais ou menos 30, se no houver contra indicao;
Colocar a toalha de rosto sobre o trax do cliente, descer o lenol at a regio pubiana;
Proceder a higiene oral;
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OBSERVAES:
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TRATAMENTO DE PEDICULOSE.
Os pedculos so parasitas hematfagos que podem viver no corpo humano. So encontrados nos
cabelos (Pediculus humanos capits) e nas regies do corpo (Pediculus humanos corpreas).
OBJETIVO:
- Higiene e conforto do cliente;
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Cuba-rim;
Gaze;
Cuba redonda com a soluo indicada;
Toalha grande;
Fita crepe;
Luvas de procedimento;
Biombo, se necessrio;
Pente fino.
PROCEDIMENTO:
- Reunir o material necessrio;
- Lavar as mos;
- Dirigir-se ao quarto do cliente;
- Dispor do material sobre a mesa de cabeceira;
- Explicar o que ser feito;
- Orientar o cliente para o procedimento a ser realizado;
- Cercar o leito com biombo;
- Calar as luvas;
- Colocar o impermevel sobre o travesseiro e sobre este, a toalha;
- Aplicar a soluo Pediculicida no couro cabeludo, embebendo os cabelos em soluo;
- Prender bem o cabelo amarrado a toalha na cabea, fixando-a com fita-crepe;
- O impermevel deve permanecer a fim de no molhar o travesseiro;
- Deixar o cliente confortvel no leito;
- Encaminhar o material utilizado ao expurgo;
- Lavar as mos;
- Fazer o registro no pronturio.
LAVAGEM EXTERNA.
a limpeza dos genitais para procedimentos especficos como: sondagem vesical, coleta de material e preparo
pr-operatrio, ou nas eliminaes (sujidade em geral fezes, secrees, odor, etc.).
OBJETIVOS:
- Proporcionar conforto;
- Evitar infeces;
- Auxiliar nos tratamentos perianais.
LAVAGEM EXTERNA MASCULINA.
MATERIAl:
Bandeja;
Comadre;
Jarro;
Toalha de banho;
Luvas de procedimento;
Luvas de banho;
Impermevel.
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Papagaio;
Comadre;
Papel higinico;
Protetor para comadre (pano, papel ou toalha).
PROCEDIMENTO:
Papagaio.
- Oferecer o papagaio ao cliente, ensinando-o ao adaptar o pnis no local apropriado;
- Caso o cliente esteja acamado, elevar o decbito para facilitar a eliminao da urina pela fora da gravidade;
- Desprezar a urina no vaso sanitrio ou acondicion-la para o exame e lavar o papagaio;
- Deix-lo no banheiro ou na parte inferior da mesa da cabeceira.
Comadre.
- Procurar aquecer com gua morna antes de oferecer ao cliente ou proteg-la com um pano;
- Caso a pele da ndega esteja macerada, proteger as salincias da comadre com uma compressa;
- colocar a parte baixa da comadre sob as ndegas do cliente;
- Oferecer papel higinico e saco plstico para desprezar o mesmo aps o uso;
- Caso o cliente no tenha condies de proceder a higiene, fazer lavagem externa;
- Desprezar o contedo no vaso sanitrio, lavar a comadre com gua e sabo;
- Deix-lo no banheiro ou na parte indefiro da mesa da cabeceira.
OBSERVAES:
- O papagaio e a comadre so utilizados para adultos e crianas acima de 5 anos. O urinol para crianas
com idade inferior 5 anos e maiores de 1 ano.
- Estes trs utenslios so de uso individual (um para cada cliente que necessitar);
- Mant-los, aps uso, sempre limpos e acessveis;
- Anotar no pronturio o aspecto e volume das eliminaes;
- Utilizar comadres e papagaios estreis para coleta de urina ou fezes para exames;
PROCEDIMENTO:
INCIO
Lavar as mos
Paciente orientado e capaz para o auto cuidado?
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Explicar o procedimento
para o cliente
Umedecer o dispositivo e
aplicar o dentifrcio
Supervisionar se o paciente
realizou corretamente a higiene
oral
Remover toda a sujidade com auxilio
de gaze e gua ou aspirar a cavidade
oral com auxilio de sonda
Fim
Lavar as Mos
TRICOTOMIA.
DEFINIO: Retirado dos pelo de certa regio.
Um aparelho de barbear.
Uma lmina de barbear mais aparelho.
Um par de luvas de procedimentos.
Dois pacotes de gaze (de 10 unidades cada).
Sabo lquido.
Biombo.
Cubarin.
PROCEDIMENTO:
Incio
Lavar as mos
Explicar ao paciente o procedimento a ser realizado
Manter a privacidade do paciente
Descobrir somente a rea a ser tricotomizada
Calar as luvas
Uso do tricotomizado?
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Cobrir rea
Lavar as mos
Anotar o procedimento realizado no pronturio
FIM
CONFORTO.
O conforto pressupe que a pessoa mantenha suas funes equilibradas em um nvel satisfatrio. Engloba os
estados fsicos, psicolgicos e espirituais.
OBEJTIVOS:
- Proporcionar alvio de possveis angstias da pessoa que passa por perodo de doena;
- Proporcionar condies para manter uma circulao adequada todos os tecidos e rgos;
- Manter a integridade cutnea de forma a prevenir leses;
- Manter as atividades muscular prevenindo contratura e atrofia;
- Facilitar e manter a funo respiratria.
As causas de desconforto espiritual podem estar relacionadas a medo da morte, dificuldade em conversar com
algum sobre os aspectos espirituais.
No que se refere ao desconforto psicolgico as mesmas autoras elegem como possveis causas saudade da
famlia, a solido, falta de recreao, exposio indevida do corpo, medo da dor, da morte, preocupao financeira,
restrio da liberdade, mudana repentina de ambiente e hbitos, falta de ateno da equipe de sade, receio de sua
reabilitao, timidez para expressar suas necessidades, desconhecimento do tratamento e prognstico de sua patologia,
falta de respeito sua identidade e individualidade.
As causas de desconforto fsico, por sua vez, podem relaciona-se ao frio ou calor excessivos, longo tempo em
uma mesma posio inadequada no leito, atrito de roupas sobre locais doloridos ou sensveis, roupa de cama suja,
enrugada ou mida, ambiente desagradvel (desordem, rudos, excesso de luz, odores, falta de conservao do prdio e
mobilirio), falta de habilidade por parte da equipe de sade ao prestar assistncia ao cliente, ausncia de movimentao
e exerccio fsico, dor e falta corporal.
MOVIMENTO E POSICIONAMENTO DO PACIENTE.
MOVIMENTAO OU MUDANA DE DECUBITO.
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Lenis.
Biombo.
Luva de procedimento, se necessrio.
Coxins (travesseiros).
PROCEDIMENTO:
INICIO
Lavar as Mos
Explicar o procedimento e a finalidade ao paciente
Usar os princpios bsicos da mecnica corporal
Seguir a escala de mudana de decbito
Deixar o paciente em posio confortvel
Lavar as mos
Anotar e/ou checar o cuidado prestado
FIM
ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM:
Ao posicionar o paciente tomar cuidado para no tracionar drenos, sondas, cateteres, e circuito de respiratrios.
POSICIONAMENTO.
PROCEDIMENTO:
INICIO
Lavar as Mos
Explicar o procedimento e a finalidade ao paciente
Coloc-lo em posio adequada ao exame e/ou procedimento
Proteger o paciente com lenol, expondo apenas a rea a ser examinada.
Deixar o paciente em posio confortvel aps o exame e/ou ao procedimento
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FIM
PREVENO DE ESCARAS E DEFORMIDADES.
Paciente que permanecem muito tempo acamado requerem uma ateno especial. Pacientes inconscientes
geralmente apresentam reflexos alterados, com diminuio ou abolio de movimentos voluntrios. A imobilizao
pode facilitar complicaes pulmonares pelo acmulo e estagnao de secrees traqueobrnquica pode se tornar
deficientes em determinados pontos da rea corprea, onde sofre maior presso, provocando ulceraes (escaras de
decbito); o relaxamento muscular e a posio incorreta de vrios segmentos do corpo podem provocar deformidades. A
mudana de decbito, exerccio passivos e massagens de conforto so medidas utilizadas para prevenir deformidades e
escaras de decbito.
MUDANA DE DECBITO.
As mudanas de decbito tm que por finalidades:
- Mobilizar o paciente;
- Prevenir escaras de decbito, complicaes pulmonares e circulatrios;
- Aliviar fadiga muscular;
- Tem que ser feito em 2 / 2 horas.
PODEM SER:
- Lateral direito ou esquerdo;
- Ventral;
- Dorsal.
MATERIAL:
- Travesseiros.
- Aros de borracha ou espuma (coxins).
- Rolos improvisados com cobertores e lenis.
PROCEDIMENTO:
- Orientar o paciente;
- Descobrir o paciente e proceder mudana de decbito;
- Deixar a unidade em ordem;
- Anotar no pronturio hora e posicionamento.
DECBITO LATERAL (D ou E):
- Posiciona-se do lado ao qual se quer virar o paciente;
- Virar o paciente com movimentos firmes e suaves;
- Apoiar o dorso com travesseiros ou rolo de cobertor;
- Colocar travesseiro sob a cabea e pescoo;
- Flexionar o membro inferior qus est por cima e apia-lo sobre travesseiro.
ESCARAS DE DECBITO:
uma leso caracterizada por necrose tecidual conseqncia deficincia de circulao sangunea local. Certos
fatores podem propiciar o desenvolvimento de escaras, como:
- Rugas no lenol;
- Deformidades do colcho;
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Aquecer o ambiente.
Explicar ao paciente o que vai ser feito e coloc-lo em posio confortvel.
Organizar o material.
Descobrir a rea a ser massageada e unt-la com creme.
Executar o cuidado delicadamente, fazendo alguns ou todos os movimentos de massagem.
Colocar o material em ordem.
Anotar o cuidado prestado.
OBSERVAES:
1- O ideal que a massagem seja feita sobre uma mesa firme e de altura adequada.
2- A massagem, como tratamento, deve ser prescrita e feita por pessoal especializado.
MOVIMENTAO E POSIES
TCNICAS PARA MOVIMENTAO
Movimentando o Cliente para a Cabeceira do Leito com ajuda de um lenol mvel ou travessa (sem
a colaborao do cliente).
- Lavar as mos;
- Calar as luvas de procedimento, caso haja perigo de contato com matria orgnica;
- Explicar ao cliente o que vai ser feito;
- Colocar a cama em posio horizontal;
- Posicionar o travesseiro na cabeceira;
- Enrolar o lenol mvel at prximo ao corpo do cliente;
- Em duas pessoas uma de cada lado do leito, segurar firmemente o lenol e, em movimento ritmado, movimentar o
cliente para a cabeceira;
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Restrio de Joelhos
Passar o lenol dobrado em diagonal sob os joelhos;
Passar a ponta do lenol do lado direito sobre o joelho direito e por baixo do joelho esquerdo;
Passar a ponta do lenol do lado esquerdo sobre o joelho esquerdo e por baixo do joelho direito;
Amarrar as pontas do lenol no estrado da cama.
Restrio de Membros Superiores e Membros Inferiores Usando Ataduras ou Faixas.
Material:
Chumao de Algodo;
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Procedimento:
Grades Laterais
So grades que acompanham as laterais de leitos hospitalares para impedir queda do leito ou
ajud-lo a se locomover dentro do leito. Constitui-se em uma imprescindvel forma de manter
a segurana fsica do cliente devendo ser mantidas erguidas.
Em todas as regies restritas observar sinais de hiperemia, edema, cianose, macerao da pele
a restrio se necessrio;
Suspender a restrio to logo seja desnecessrio, ou seja, nunca deixe um cliente restrito sem
que seja realmente necessrio;
Afrouxar e retirar as contenes a cada duas horas para realizar exerccios e prevenir
complicaes circulatrias;
As restries exacerbam as manifestaes de ansiedade. Sendo assim, exige maior ateno do
enfermeiro para proporcionar estratgias baseando-se na psicologia e fisiologia visando
diminuir a ansiedade;
A responsabilidade legal pela segurana do cliente do pessoal que o assiste no ambiente
hospitalar, tendo implicaes legais e ticas quando ocorrem problemas, inclusive, podendo
ser enquadrado por leses corporais no cdigo penal.
Observaes
POSIES :
lceras
POSIO DE FOWLER
OBJETIVOS:
o Proporcionar conforto;
o Facilitar a expanso pulmonar, e o dbito cardaco;
o Posio adequada para alimentao.
MATERIAL:
1 travesseiro;
Rolo de conforto.
PROCEDIMENTO:
- Lavar as mos;
- Explicar o procedimento ao cliente;
- Colocar o cliente em decbito dorsal;
- Elevar a parte superior do leito at formar um ngulo de 45 a 60 utilizando a manivela;
- Girar a manivela da parte inferior do leito at que flexione levemente os ps e a cama;
- Arrumar os lenis no leito;
- Deixar o ambiente em ordem;
- Lavar as mos;
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PROCEDIMENTO:
- Lavar as mos;
- Explicar o procedimento ao cliente;
- Colocar o cliente em decbito lateral;
- Apoiar a cabea em um travesseiro;
- Posicionar o brao direito (quando estiver em decbito lateral esquerdo) voltado para trs;
- Colocar o brao livre a frente do cliente;
- Flexionar o membro inferior direito quando o cliente estiver em decbito lateral esquerdo e o membro
inferior esquerdo quando o cliente estiver em decbito lateral direito;
- Colocar um travesseiro entre o membro flexionado e a cama;
- Colocar uma proteo entre a palma da mo e a cama;
- Arrumar os lenis sobre o cliente;
- Lavar as mos;
- Fazer os registros no pronturio.
POSIO LATERAL DIREITA E ESQUERDA.
OBEJTIVOS:
- Proporcionar conforto;
- Preveno de escaras de decbito;
- Prevenir deformidades.
MATERIAL:
Travesseiros;
Luvas de gua;
Rolos de conforto.
PROCEDIMENTO:
- Lavar as mos;
- Explicar o procedimento ao cliente;
- Colocar o leito em posio horizontal;
- Colocar o paciente em um dos lados do leito com o auxilio do lenol mvel;
- Virar o cliente em decbito lateral;
- Liberar o brao que est sob o corpo;
- Flexionar o membro inferior que estiver livre colocando-o sobre um travesseiro.
- Colocar um rolo de conforto na regio dorsal para evitar que o cliente retorne ao decbito dorsal.
- Posicionar as luvas de gua sob os tornozelos e calcneos;
- Esticar os lenis.
- Registrar o procedimento;
POSIO GINECOLGICA.
OBJETIVOS:
- Exames;
- Tratamento retal e vaginal.
MATERIAL:
Travesseiro;
Perneiras;
Lenol.
PROCEDIMENTO:
- Lavar as mos;
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Circuito Escola
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TRATAMENTO DE FERIDAS.
FERIDA:
qualquer interrupo da continuidade do tecido corpreo, independente do tecido envolvido.
CURATIVO:
o tratamento local dos vrios tipos de feridas.
FINALIDADES:
- Proteger o ferimento;
- Absorver secrees e facilitar a drenagem;
- Promover hemostasia;
- Minimizar o acmulo de fludos;
- Imobilizar o ferimento;
- Evitar o aparecimento de infeco em feridas asspticas;
- Promover uma melhor e precoce cicatrizao;
- Aliviar a dor.
OBSERVAES;
- Lavar e degermar as mos antes e aps a realizao de cada curativo;
- Utilizar sempre material esterilizado;
- Usar luvas esterilizadas na troca de curativos de feridas infectadas extensas;
- As trocas de curativos devem ser feitos de acordo com o potencial de contaminao da ferida, independente de
ser vrios clientes ou num mesmo cliente. Um mesmo cliente pode ter uma fistula, um cateter venoso central e
uma inciso cirrgica limpa/ assptica. Deve-se, portanto, primeiramente iniciar pelo curativo do cateter,
seguindo-se pela realizao do curativo da inciso cirrgica e finalmente o curativo da fstula;
- Seguir o principio bsicos da tcnica de curativo, comeando pela rea menos contaminada e na seqncia,
para a mais contaminada;
- Curativos de incises cirrgicas limpas no necessitam de troca quando secos. Aps 72 horas da cirurgia,
devem ser deixados abertos;
- Curativos midos (seja por secrees ou pelo banho) devem ser trocados quantas vezes forem necessrios, no
ultrapassam o tempo de seis horas (tempo provvel de multiplicao de bactrias);
- As drenagens de feridas infectadas devem ser feitas por inciso preferencialmente em local adjacente ferida e
com sistema de drenagem por suco fechada;
- Coletores de drenagens devem ser colocados em plano inferior ao do cliente;
- Os drenos devem ser de tamanho que permitem a sua permanncia na posio vertical, livres de dobras e
curvas;
- Nunca colocar o material contaminado na cama do cliente, na mesa de cabeceira ou no recipiente de lixo do
cliente;
- Ao remover o curativo deve-se inspecionar a ferida quanto a sinais de infeco (hiperemia, secreo purulenta,
edema, calor e dor);
- Colher amostras de secreo presente em qualquer ferida em que haja suspeita de infeco, enviar amostra a
bacterioscopia e cultura com antibiograma. Anotar no pronturio que foi colhido material, necessrio ao curativo, no
prprio quarto;
-Anotar no pronturio o aspecto da ferida e da secreo ou drenagem se houver;
- A soluo fisiolgica utilizada para limpeza do ferimento deve ser aquecida a uma temperatura de 37 C;
- Evitar movimentos de vai e vem que possibilitara contaminao do local no contaminado;
- Aplicar o anti-sptico primeiramente na ferida e aps nas reas adjacentes, em feridas limpas. Nas feridas
contaminadas, iniciar a aplicao do anti-sptico nas reas adjacentes;
- Em feridas abertas recomenda-se irrig-las com soro fisiolgico aquecido, utilizando-se seringas.
SOLUES UTILIZADAS PARA O TRATAMENTO DE FERIDAS
Soluo Salina Isotnica (Soro Fisiolgico, S.S. I).
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Soluo anti-sptica;
Soro fisiolgico a 0,9% aquecido;
Gaze esterilizada;
Chumao de algodo (se necessrio);
Atadura de crepom (se necessrio);
Fita adesiva (micropore, fita crepe, esparadrapo);
Pacote de curativo com 03 pinas (01 anatmica, 01 dente de rato e 01 Kely ou Kocher);
Cuba rim (se necessrio);
Forro para o leito;
Biombo (se necessrio).
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Bandeja;
Bolsa coletora adaptvel ao ostoma;
gua esterilizada (frasco esterilizado em autoclave)
Material de curativo;
Luvas de procedimento;
Comadre;
Forro para leito.
No perodo pr-operatrio de uma cirurgia para ostomia o cliente deve ser informado e
preparado para todas as modificaes que iro acontecer na sua rotina;
No perodo intra-operatrio o enfermeiro do centro cirrgico deve posicionar a bolsa cirrgica
num ngulo de 45 pois isso prevenir transtornos,inclusive as infeces da ferida cirrgica;
Fornecer todas as informaes sobre a ostomia visando auto cuidado aps a alta.
ORIENTAES:
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Sempre esvaziar a bolsa quando estiver com um tero de sua capacidade, inclusive eliminar os
gases que estiverem na bolsa pois eles propiciam o seu deslocamento;
Recortar o orifcio da bolsa o mais prximo possvel do ostoma;
Colocar o fecho da extremidade adequadamente para que no danifique a bolsa;
No usar a benzina ou outro produto que retire a proteo natural da pele;
Deixar a bolsa ou em ngulo de 45 para as primeiras trocas e aps o cliente estar habilitado a
troc-las deixar em ngulo de 90;
Retirar pelos em excesso com tesoura evitando o uso de aparelhos de tricotomia pois eles
diminuem a resistncia e podem lesar a pele;
Encaminhar o ostomizado a um grupo ou associao onde ele possa encontrar apoio emocional
e ter acesso a material (bolsa) de qualidade como tambm a orientaes;
CURATIVO DE CATETER
MATERIAL:
Bandeja;
Gaze estril;
Soro fisiolgico;
PVP-I tpico;
Fita adesiva;
Saco para lixo;
Toalha;
Luvas de procedimento.
PROCEDIMENTO:
OBSERVAES:
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Na ausncia do cotonete a limpeza pode ser feita apenas com as gazes embebidas em soro
fisiolgico.
CURATIVO DE TRAQUEOSTOMIA
MATERIAL:
Bandeja;
Gaze estril;
Pacote de curativo;
Luvas de procedimento;
Saco de lixo;
Forro protetor ou toalha;
Cnula de traqueostomia;
Cadaro;
Mscara;
culos protetor;
Luva estril 01 par.
PROCEDIMENTO:
OBSERVAES:
Em clientes com cnula metlica, realizar da cnula interna periodicamente para evitar
obstruo devido ao acmulo das secrees;
Em caso de no ter cnula para a troca, remover a cnula interna com auxlio de pinas e
material estril (cuba rim,campo,gaze), soro fisiolgico para limpeza;
Aps, recoloc-la no cliente.
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Circuito Escola
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OBSERVAO:
Depois da retirada dos pontos, no tem necessidade de deixar o curativo fechado.Caso a inciso
cirrgica comear a deiscncias (abrir) parar de retirar os pontos e comunicar a enfermeira.
PROCEDIMENTO:
INCIO:
Orientar o paciente sobre o procedimento;
Colocar o paciente em posio confortvel;
Respeitar a privacidade do paciente;
Lavar as mos;
Reunir o material;
Retirar o curativo anterior;
Realizar a limpeza inciso com SF a 0,9%, gaze e pina Kelly;
Com a pina de dente de rato, tracionar e o ponto pelo n, mobilizando-o cortando-o com a
lmina (que deve estar presa a uma pina Kelly ou Kocher) em um dos lados junto a pele.
Remover os pontos e coloc-los sobre uma gaze, observando a cicatrizao.
Realizar a limpeza da inciso com SF a 0,9% gaze e pina Kelly.
Deixar o paciente confortvel e a unidade em ordem;
Lavar as mos;
Fazer as anotaes no pronturio do paciente;
FIM
SONDAGEM NASOGSTRICA.
DEFINIO:
a introduo de uma sonda pelo orifcio nasal ou pela cavidade oral at o estmago. Tem como objetivo
alimentar o paciente, aliviar a distenso abdominal, administrar medicamentos, examinar o contedo gstrico ou
prepar-lo para cirurgia.
MATERIAL:
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Circuito Escola
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PROCEDIMENTO:
INCIO
Lavar as mos;
Preparar o material;
Posicionar o paciente sentado ou em fowler, caso o paciente no poder levantar frente a cabea
para frente encostando o queixo no peito.
Calar as luvas;
Medir a sonda do nariz ao lbulo da orelha, deste at o apndice xifide, acrescentando 2 cm,
marcando com fita adesiva;
Fletir a cabea do paciente que faz movimento de deglutio enquanto a sonda introduzida at
atingir a marca nela estipulada;
SONDAGEM NASOENTERAL.
DEFINIO: a introduo de uma sonda pelo orifcio nasal at o duodeno. Tem como objetivo alimentar o paciente
e administrar medicamentos. A sonda utilizada neste procedimento de uso prolongado, malevel, radiopaca e em cuja
extremidade possui um peso de tungstnio, tambm radiopaco, que permite a progresso da sonda.
MATERIAL.
OBSERVAO:
Essa tcnica s realizada por mdico e enfermeiros.
PROCEDIMENTO:
INCIO
- Verificar prescrio mdica
- Orientar o paciente sobre o procedimento, solicitando sua colaborao.
- Promover privacidade ao paciente
- Lavar as mos
- Preparar o material
- Calar as luvas
- Posicionar o paciente sentado ou em posio Fowler
- Cobrir o trax do paciente com toalha
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Circuito Escola
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OBSERVAO:
O equipo de dieta tem por obrigao ser trocado em 24 horas.
PROCEDIMENTO:
- INCIO
- Lavar as mos
- Orientar o paciente sobre o procedimento
- Preparar o material
- Posicionar o paciente: se deambulando, orientar para sentar-se; se acamado, colocar o paciente em posio semiFowler.
- Dieta Industrializada?
- Se SIM: Retirar o lacre do frasco e conectar o equipo, retirando o ar
- Conectar o equipo a sonda
- Controlar o gotejamento da infuso, cujo tempo mnimo no seja inferior a 30 minutos.
- Se NO: utilizar as seringas para aspirao do contedo
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Tratamento cirrgico.
Controle de diurese.
Tratamento clnico.
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PROCEDIMENTO:
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- INCIO
- Orientar o paciente sobre o procedimento, solicitando sua colaborao.
- Promover privacidade ao paciente
- Calar as luvas
- Prepara o material
- Paciente Sondado?
- Se No: proceder tcnica da sondagem.
- Se SIM: Conectar o equipo da soluo na sonda gstrica e infundir lentamente
- Realizar sifonagem do prprio equipo da soluo ou desconectar o equipo da sonda, deixando fluir o contedo no
balde
- Repetir o procedimento at que o lquido de retorno saia claro
- Promover conforto ao paciente e ordem na unidade
- Lavar as mos
- Realizar anotao de enfermagem como horrio volume infundido e drenado, aspecto e reaes do paciente
- FIM
ENTEROCLISMA.
DEFINIO:
a introduo de uma soluo, medicamentos ou no, no intestino grosso por uma sonda retal. Tem como
finalidade combater a constipao intestinal, preparar o paciente para cirurgia e exames, auxiliar no tratamento como
sedao e regulao hidroeltrica.
MATERIAL:
Sonda retal;
Pina;
Lubrificante vaselina ou xylocaina gel 2%;
Soluo prescrita (SF 0,9% mais glicerina = 400 ml SF mais 100 ml glicerina);
Suporte de soro;
Comadre;
Lenol;
Biombo;
Um par de luvas de procedimento;
Gaze;
Impermevel;
PROCEDIMENTO:
INCIO
Lavar as mos
Orientar o paciente sobre o procedimento
Preparar o material e a soluo
Proteger o leito com biombo ou levar o paciente para o leito adequado
Preparar o irrigador com a soluo prescrita, pinar a extenso do mesmo.
Conectar a sonda na extenso, retirar todo o ar do circuito abrindo a pina e fechando-a logo aps.
Proteger a cama com impermevel, forrado com lenol.
Colocar o paciente em posio lateral esquerda
Calar as luvas
Lubrificar a sonda
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OXIGENOTERAPIA.
a administrao de oxignio medicinal com finalidade teraputica.
MEDIDAS DE SEGURANA:
Sendo o oxignio inflamvel, muito importante:
1. No permitir fumar no local colocar avisos de No fumar.
2. Cuidado com aparelhos eltricos que podem emitir fascas.
3. Nunca usar graxa ou leo nas vlvulas e no manmetro de oxignio.
4. Transportar o torpedo com cuidado. A queda pode provocar exploso. O ideal que seja canalizado.
CUIDADOS COM O UMIDIFICADOR;
1. O oxignio precisa sempre ser administrado umidificador. A inalao por longos perodos com baixa umidade
lesa o epitlio ciliar da mucosa respiratria, dificultando a eliminao do muco e provocando uma reao
inflamatria sub epitelial.
2. Manter o umidificador sempre com gua at a marca no mnimo 2/3 de sua capacidade.
3. A gua usada no umidificador deve ser estril e trocada diariamente.
4. Ao verificar que o nvel da gua no umidificador est baixo, desprezar a gua restante, e recolocar nova gua,
para evitar que se torne um meio de cultura.
MATERIAL BSICO:
Oxignio canalizado ou em torpedo.
Manmetros: para iniciar a quantidade de oxignio no torpedo e o fluxo de sada
(fluxmetro).
Umidificador.
Aviso de No Fumar.
Esparadrapo, micropore ou fita adesiva.
Gaze.
Soluo para resduos.
Intermedirio de ltex ou plstico, com 1 ou 2 metros de comprimento, para permitir que o
paciente possa se movimentar.
MEIOS DE ADMINISTRAO:
O oxignio pode ser administrado por intermdio de;
- Cnula nasal (culos para oxignio ou prolong).
- Cateter nasal.
- Mscara facial.
- Cnula endotraqueal.
- Incubadora (crianas).
- Hallo (capacetes).
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INCIO
Lavar as mos
Orientar o paciente quanto ao procedimento e finalidade
Reunir o material
Conectar a sonda de aspirao ao aspirador, mantendo a extremidade da sonda estril
Utilizar uma seringa com gua destilada estril para fluidificar a secreo
O paciente usa aspirador?
SIM: desconectar o aspirador
NO: introduzir a sonda at o mximo do comprimento da cnula
Aspirar continuamente por um perodo mnimo possvel e no Maximo por 15 segundos
Lavar as mos
Anotar o procedimento no pronturio quanto ao aspecto, cor e quantidade da secreo
aspirada
FIM
ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM:
Observar a saturao do paciente;
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Circuito Escola
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PROCEDIMENTO:
Uma bandeja;
Um par de luvas de procedimento;
Dois pacotes de gaze;
Soro fisiolgico;
Um fixador de cnula de traqueostomia (cadaro);
Mscara.
INCIO
Lavar as mos
Preparar o material e acomod-lo em uma bandeja
Explicar o procedimento ao paciente
Colocar a mascara
Abrir os pacotes de gaze
Calar as luvas
Retirar as gazes que esto ao redor da cnula de traqueostomia
Embeber a gaze em soro fisiolgico e promover a limpeza das bordas da cnula
Repetir o procedimento at retirar a sujidade
Cnula de metal?
NO: Trocar o fixador de cnula de traqueostomia, tornando-se o cuidado de segurar as
bordas da cnula, para que esta no saia durante a troca.
SIM: Retirar a cnula interna e lav-la em gua corrente
Utilizar escova apropriada para auxiliar na remoo de crostas
Recolocar a cnula interna
Em ambas: colocar gazes limpas entre as bordas da cnula e a pele do paciente
Retirar as luvas
Lavar as mos
Anotar no pronturio
FIM
COLETA DE EXAMES.
URINA DE 24 HORAS.
DEFINIO:
Coleta de urina de 24 horas para fins diagnsticos.
MATERIAL:
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Circuito Escola
R. Frei Gaspar n 2450 CEP 11340-000
So Vicente - So Paulo
Telefone (13) 3466-1000
Papagaio ou comadre.
PROCEDIMENTO:
INCIO
Identificar adequadamente o frasco com nome, data e incio da coleta.
Paciente com
auto cuidado?
Lavar as mos
Calar as luvas
Coletar a amostra, se necessrio.
Conservar na geladeira a amostra at levar ao Laboratrio Central.
Encaminhar ao Laboratrio Central: amostra+ volume total ou frasco, conforme o
exame solicitado.
Retirar as luvas.
Lavar as mos
Anotar a coleta do exame e o volume de diurese no pronturio
FIM
COLETA DE ESCARRO.
DEFINIO:
Coleta de material para fins diagnsticos.
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Circuito Escola
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MATERIAL:
PROCEDIMENTO:
Coletor universal.
INCIO
Orientar o paciente a escovar os dentes, a mucosa bucal e a lngua, sem utilizar pasta dental.
Enxaguar a cavidade oral.
Tossir e expectorar no coletor universal, tendo o cuidado de evitar saliva.
Identificar o frasco com os dados do paciente, data e horrio da coleta.
Encaminhar o material ao laboratrio.
Lavar as mos
Anotar no pronturio
FIM
COLETA DE UROCULTURA.
DEFINIO:
a coleta de urina para exame laboratorial, com finalidade diagnstica.
MATERIAL;
PROCEDIMENTO:
INCIO
Orientar o paciente quanto ao procedimento
Fornecer o material necessrio
Sexo Feminino ou Masculino?
FEMININO
Fazer a higiene na regio perineal, nos grandes lbios e no meato urinrio.
Usar a gaze por vez, com gua e sabo neutro.
Limpar o meato uretral, afastando os pequenos lbios com o polegar e o indicador da mo
esquerda, mantendo-os afastados.
MASCULINO
Fazer higiene no pnis com gaze, gua e sabo neutro.
Retrair o prepcio e iniciar a limpeza da glande e do meato uretral, repetindo o procedimento
trs vezes.
Retirar o excesso de sabo com gaze e gua e secar
Em ambos: urinar na cuba rim estril, desprezando o 1 jato, sem interromper o fluxo.
Coletar + ou 5 ml com seringa e colocar em tudo estril ou lmina de cultivo, colocando
ento uma etiqueta com o nome do paciente, data e hora da coleta.
Lavar as mos
Anotar no pronturio
FIM.
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Circuito Escola
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PROCEDIMENTO:
INCIO
Lavar as mos
Preparar o material
Fechar o coletor de sistema hora
Calar as luvas
Fazer desinfeco do local apropriado para coleta, com lcool a 70%
Puncionar o local adequado, na extenso e aspirar a quantidade de urina necessria
Colocar no frasco adequado, de acordo com o exame solicitado
Identificar o frasco com os dados do paciente
Retirar as luvas
Lavar as mos
Anotar no pronturio
FIM
INCIO
Lavar as mos
Preparar o material necessrio
Orientar o paciente ao procedimento
Orientar o paciente quanto ao procedimento
Calar as luvas
Fazer a anti- sepsia no local a ser puncionado, com lcool a 70% e deixar secar, em seguida
fazer nova anti- sepsia com soluo anti- sptica e deixar secar
Puncionar a veia e coletar o volume necessrio (cerca de 20 ml) de sangue
59
Circuito Escola
60
COLETA DE FEZES.
DEFINIO:
PPF o exame laboratorial que tem por finalidade a pesquisa de helmintos e protozorios
nas fezes.
Coprocultura o exame laboratorial que permite pesquisar, identificar e quantificar a
presena de colnias de bactrias nas fezes.
MATERIAL:
PROCEDIMENTO:
INCIO
Lavar as mos
Orientar o paciente quanto ao exame
No: orientar-evacuar em comadre e entregar
para a equipe de enfermagem aps a coleta.
Paciente dependente?
Calar as luvas
Coletar com esptula, da parte que no est em contato com a comadre ou com a fralda, aproximadamente uma colher
das de ch.
Identificar o frasco com dados do paciente, horrio e coleta.
Lavar as mos
Encaminhar ao laboratrio
Anotar no pronturio a coleta do exame
ASSISTENCIA DE ENFERMAGEM.
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Circuito Escola
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PROCEDIMENTO:
INCIO
Lavar as mos
Preparar o material necessrio
Orientar o paciente sobre o procedimento
Sonda Vesical?
NO: oferecer o recipiente para o paciente
urinar (comadre, papagaio ou cuba rim).
Calar as luvas
61
Circuito Escola
62
Uma bandeja;
Um par de luvas de procedimento;
Duas bolas de algodo embebido em lcool a 70%;
Uma agulha fina (25 x 6mm ou 25 x 7mm); ou agulha prpria do aparelho que encaixa em
uma caneta;
Tiras reagentes;
Glucosmetro
PROCEDIMENTO:
1- INCIO
2- Lavar as mos
3- Preparar o material e acondicion-lo na bandeja
4- Explicar o procedimento ao paciente
5- Calar as luvas
6- Fazer anti- sepsia da ponta do dedo do paciente, previamente escolhida para ser puncionado
7- Esperar mais ou menos 15 segundos para que ocorra a evaporao do lcool utilizado para anti-sepsia
8- Puncionar a ponta do dedo, fazendo presso acima do local puno, at que se obtenha uma gota de sangue
9- Pressionar a rea puncionada algodo embebido em lcool a 70%
10- Proceder leitura da dosagem de glicose de acordo com as orientaes do fabricante do glucosmetro
11- Retirar as luvas
12- Lavar as mos
13- Anotar o horrio e o resultado do procedimento no pronturio do paciente
14- FIM
62
Circuito Escola
63
Feridas cirrgicas.
Hemorragias.
Leses abertas.
Pacientes hemoflicos.
Bolsa de borracha.
Jarra com gua quente.
Coberta de flanela, toalha de rosto ou fronha, para envolver a bolsa.
MTODO:
1. Conversar com o paciente sobre o cuidado a ser prestado.
2. Verificar as condies de uso da bolsa.
3. Colocar a gua quente na bolsa:
da bolsa
1/3 da bolsa
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Retirar o ar da bolsa, colocando-a sobre uma superfcie plana, deixando a gua chegar at o gargalo.
Fech-la bem.
Colocar o plano protetor.
Aplicar no local indicado, onde permanecer por cerca de 20 minutos.
Terminada a aplicao. Retirar a bolsa .
Colocar o pano protetor no hamper.
63
Circuito Escola
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COMPRESSAS QUENTES:
So indicadas com freqncia para envolver os membros inferiores em casos de flebite e superiores, quando h
traumatismos venosos resultantes de punes venosas, flebite e soroma.
MATERIAL:
MTODO:
1. Explicar ao paciente o que vai ser feito.
2. Preparar o ambiente, fechando janelas e portas.
3. Organizar e levar o material.
4. Proteger o leito com o impermevel e a toalha.
5. Colocar a compressa na gua quente, com as pontas para fora.
6. Torcer a compressa.
7. Testar a temperatura da compressa, na face interna do antebrao.
8. colocar a compressa no local indicado, cobrindo-a com a toalha seca e o impermevel.
9. Prepara a outra compressa que ir substituir a que est no paciente.
10. Fazer a aplicao durante 20 a 30 minutos, alternando as compressas.
11. Terminado o tratamento, secar o local envolvendo-o com toalha seca por alguns minutos, evitando o choque
trmico.
12. Deixar o paciente confortvel.
13. Providenciar a limpeza e a ordem do material.
14. Anotar o cuidado prestado, descrevendo as observaes.
OBSERVAES:
1- Mudar as compressas sem expor desnecessariamente o local.
2- Quando se faz compressas de um membro ou membros inferiores deve-se envolver completamente o membro,
dos ps at a raiz da coxa.
3- Torcer bem as compressas, se necessrio com o auxlio de uma toalha ou torcedor especfico, a fim de evitar
queimaduras e molhar as roupas de cama.
4- Observar a colorao da pele aps a aplicao.
II - APLICACAES FRIAS:
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Circuito Escola
65
ADMINISTRAO DE MEDICAMENTOS
Administrao de medicamentos um dos deveres de maior responsabilidades da equipe de
enfermagem. Requer conhecimentos de farmacologia e teraputica mdica no que diz respeito a ao, dose, efeitos
colaterais, mtodos e precaues na administrao de drogas.
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VAGINAL.
CUTNEA
NASAL
OCULAR
AURICULAR
RESPIRATRIA
PARENTEAL
- Intradrmica (ID)
- Subcutnea (SC)
- Intramuscular (IM)
- Endovenosa (EV) ou intravenosa (IV).
- Outras utilizadas s por especialistas: intra-arterial, intra-ssea, intratecal, intraperitoneal, intrapleural,
intracardaca.
REGRAS GERAIS:
1)
Todo medicamento deve ser prescrito e assinado pelo Mdico. Somente em caso de emergncia, a
enfermagem pode atender prescrio verbal, que dever ser transcrita pelo mdico logo que possvel.
2)
Nunca administrar medicamento com rtulo ilegvel, sem rtulo ou vencido.
3)
Inteira-se sobre as diversas drogas, para conhecer cuidados especficos e efeitos colaterais:
Melhor hora
rio;
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Circuito Escola
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MATERIAL
Pratinhos ou copinhos descartveis.
Conta-gotas.
Copo graduado.
MTODO:
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Circuito Escola
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CUIDADOS DE DILUIO:
1- Todas As drogas que provocam irritaes e com gosto forte, devem ser diludas, caso no haja contra-indicao.
2- Normalmente, no aconselhvel misturar medicamentos lquidos. Poder ocorrer uma reao qumica,
resultando em precipitado.
3- gua fresca deve ser usada para aumentar o paladar, se no houver contra-indicao.
4- Satisfazer o quanto possvel os pedidos do paciente quanto ao gosto, que pode ser melhorado, dissolvendo-se o
medicamento em gua, leite, suco de frutas ou acrescentando acar, se no houver contra-indicao.
5- Medicamentos amargos podem ser diludos na gua. Diminui-se o amargor colocando-se gelo na boca antes e
depois da medicao.
6- Xaropes devem ser administrados puros ou com leite quente.
7- Salicilatos, digital, corticides, irritam a mucosa gstrica e podem produzir nuseas e vmitos. Devem ser com
leite, e ou durante as refeies.
8- O leo de rcino ou outros leos podem ser misturados com suco de laranja ou de limo, caf ou ch. Gelo
tambm desestimula as papilas gustativas, bom tomar com substncias efervescentes e geladas (coca-cola,
guaran).
9- Antibiticos, de modo geral, devem ser ingeridos com gua, no com leite ou distantes das refeies.
OBSERVAES:
1- Os medicamentos em p devem ser dissolvidos em gua.
2- Pacientes inconscientes no devem tomar medicamentos por via oral.
3- Gotas devem ser medidas com conta-gotas.
4- Dissolver os medicamentos para os pacientes que tem dificuldades em deglutir.
5- Ao administrar digitlicos, contar pulso radical e apical. Se estiver abaixo de 60 b.p.m, aguardar orientao
mdica. Acima de 120 p.b.m. pode indicar intoxicao digitlica.
6- Considerar sempre o melhor horrio para administrar os medicamentos. Exemplo: os diurticos devem ser
administrados, no perodo da manh, preferencialmente.
VIA SUBLINGUAL:
Consiste em colocar o medicamento debaixo da lngua e deixar que seja absorvido pela mucosa bucal.
MTODO:
1- Separar o medicamento.
2- Dar gua para o paciente enxaguar a boca.
3- Colocar o medicamento sob a lngua e pedir para abster-se de engolir a saliva por alguns minutos, a fim de que
a droga seja absorvida.
4- Checar o horrio e fazer as anotaes necessrias.
VIA GSTRICA:
a introduo do medicamento atravs da sonda nasogstrica. Utilizada para pacientes inconscientes ou
impossibilitados de deglutir.
Os medicamentos slidos so dissolvidos em gua e introduzidos na via gstrica com seringa. As cpsulas
so abertas, dissolvendo-se o p medicamentoso nelas contido.
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VIA AURICULAR:
Consiste em introduzir o medicamento no canal auditivo externo.
MATERIAL:
Bandeja contendo:
Medicamento prescrito.
Contas-gota.
Cuba-rim.
Gaze, bola de algodo ou cotonete.
Saco plstico para resduos.
MTODO:
1. Levar o material e explicar ao paciente sobre o cuidado.
2. Inclinar a cabea do paciente lateralmente (sentado ou deitado).
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Mtodo:
12345-
OBSERVAES:
1. A injeo ID geralmente feita sem anti-sepsia local, evitando interferir na reao da droga..
2. A substncia injetada deve formar uma pequena ppula na pele, aspecto conhecido por casca de laranja.
INJEO SUBCUTNEA:
A via subcutnea, tambm chamada hipodrmica, indicada principalmente para drogas que no necessitam ser
to rapidamente absorvidas, quando se deseja eficcia da dosagem e tambm uma absoro contnua e segura do
medicamento.
Certas vacinas, como a anti-rbica, drogas como a insulina, a adrenalina, a heparina e outros
hormnios, tem indicao especfica por esta via.
REAS DE APLICAO:
Os locais mais adequados para aplicao so aqueles afastados das articulaes, nervos e grandes vasos
sanguneos.
Parte externa e superior dos braos.
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OBSERVAES:
1. Na aplicao de injees subcutneas o paciente pode estar em p, sentado ou deitado, com a rea
exposta.
2. Selecionar os pontos indicados e numer-los no papel, seguindo a sua ordem estabelecida, evitando
repeti-los.
3. Evitar aplicaes na rea em que o paciente sentir dor ou se detectar abscesso, caroo ou lipoatrofia.
4. No se deve aplicar:
Nos braos e pernas.
Nas proximidades do umbigo e da cintura plvica.
Prximo das articulaes.
Na regio genital e inguinal.
MTODO:
1- Preparo de medicao conforme tcnica anteriormente descrita.
2- Explicar ao paciente o que vai se fazer e deix-lo confortvel, sentado ou deitado.
3- Expor a rea de aplicao e proceder a anti-sepsia do local escolhido.
4- Permanecer com o algodo na mo dominante.
5- Segurar a seringa com a mo dominante, como se fosse um lpis.
6- Com a mo no dominante, fazer uma prega na pele, na regio onde foi feita a anti-sepsia.
7- Nesta prega, introduzir a agulha com rapidez e firmeza, com ngulo de 90 (perpendicular pele).
8- Aspirar para ver se atingiu um vaso sanguneo. Na administrao da heparina, ou liquemine no se deve aspirar
para evitar traumatismo de tecido.
9- Injetar o lquido vagarosamente.
10- Esvaziada a seringa, retirar rapidamente a agulha, e com algodo fazer leve presso e logo aps. Fazer a
massagem.
11- Observar o paciente alguns minutos, para detectar alteraes.
12- Providenciar a limpeza e a ordem do material.
13- Anotar o cuidado prestado.
OBSERVAES:
1- Utilizando a agulha 25 ou 30X6, a angulao ser de 45 para indivduos normais, 60 para obesos e 30 para
excessivamente magros.
2- A diluio das drogas deve ser feita com preciso e segurana. Na dvida, primeiro esclarecer, depois aplicar.
3- Na aplicao da heparina ou liquemine subcutnea, para evitar traumatismo do tecido, no recomendado
aspirar antes de injetar a medicao e para evitar absoro rpida da medicao, no se deve massagear o local
aps a aplicao.
4- Na aplicao de insulina, utilizar a tcnica do revezamento, que um sistema padronizado de rodzio dos locais
das injees para evitar abscessos, lipodistrofias e o endurecimento dos tecidos na rea da injeo.
INJEO INTRAMUSCULAR (IM)
a deposio de medicamento dentro do tecido muscular.
Depois da via endovenosa a de mais rpida absoro: da o seu largo emprego.
1- LOCAIS DE APLICAO:
So indicados, para aplicao de injees intramusculares as seguintes regies:
- Regio deltide msculo deltide.
- Regio ventro-gltea (VG) ou de Hochstetter msculo glteo mdio.
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R. Frei Gaspar n 2450 CEP 11340-000
So Vicente - So Paulo
Telefone (13) 3466-1000
- Regio da face antero-lateral da coxa (FALC) msculo vaso lateral (tero mdio da coxa).
- Regio dorso-glteo (DG) msculo grande glteo (quadrante superior externo).
2-ESCOLHA DO LOCAL:
Na escolha do local para aplicao, muito importante levar em considerao:
- distncia em relao a vasos e nervos importantes.
- Musculatura suficientemente grande para absorver o medicamento.
- Espessura do tecido adiposo.
- Idade do paciente.
- Irritabilidade da droga .
- Atividade do cliente.
ESCOLHA DA AGULHA:
Para aplicar com agulha ideal, deve-se levar em considerao: o grupo etrio, a condio fsica do cliente e a
solubilidade da droga a ser injetada.
TABELA I
Dimenses de agulhas em relao ao grupo etrio, condio fsica e tipo de soluo (injeo IM)
Espessura da tela subcutnea
Adulto: Magro
Normal
Obeso
Criana: Magra
Normal
Obesa
Soluo aquosas
25 X 6 ou 7
30 X 6 ou 7
40 X 6 ou 7
20 X 6 ou 7
25 X 6 ou 7
30 X 6 ou 7
Angulao da agulha:
Nas regies D e DG, a posio perpendicular pela, num ngulo de 90.
- Na regio VG, recomenda-se que a agulha seja dirigida ligeiramente crista ilaca.
- Na regio FALC o ngulo deve ser 45, em direo do p.
MTODO:
1. Preparar o medicamento conforme tcnica descrita.
2. Levar o material para perto do paciente, colocando a bandeja sobre a mesinha.
3. Explicar o que se vai fazer e expor a rea de aplicao.
4. Com os dedos polegar e indicador da mo dominante, segurar o corpo da seringa e colocar o dedo mdio sobre
o canho da agulha.
5. Com a mo dominante, proceder anti-sepsia do local. Depois, manter o algodo entre o dedo mmino e anular
da mesma mo.
6. Ainda com a mo no dominante, esticar a pele segurando firmemente o msculo.
7. Introduzir rapidamente a agulha com o bisel voltado para o lado, no sentido das fibras musculares.
8. Com a mo no dominante, puxar o mbolo, aspirar, verificando se no atingiu um vaso sanguneo.
9. Empurrar o mbolo vagarosamente, introduzindo o medicamento.
10. Terminada a aplicao, retirar rapidamente a agulha e fazer uma leve presso com o algodo.
11. Fazer a massagem local enquanto observa o paciente.
12. Deixar o paciente confortvel e o ambiente em ordem.
13. Providenciar a limpeza e a ordem do material.
14. Anotar o cuidado prestado.
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OBSERVAES:
1. Em caso de substncia oleosa, pode-se aquecer um pouco a ampola com as mos para torn-la mais fluda.
2. Se ao aspirar, vier sangue na seringa, retir-la imediatamente e aplicar o medicamento em outro local.
3. O volume mximo para injeo IM de 5ml. Volume acima de 5ml, fracionar e aplicar em locais diferentes.
4. Estabelecer rodzio nos locais da aplicao de injees.
5. A utilizao do msculo deltide contra-indicado em pacientes com complicaes vasculares do membro
superior, pacientes com parestesia ou paralisia do brao, e mulheres que sofram mastectomia.
INJEO ENDOVENOSA (EV)
a introduo de medicamento diretamente na veia.
FINALIDADES:
1. Obter efeito imediato do medicamento.
2. Administrar drogas contra-indicadas pela via oral, SC, IM, por sofrerem a ao dos sucos digestrios ou por
serem irritantes para os tecidos.
3. Permitir introduo de grandes volumes de solues em caso de desidratao, choque, hemorragias, cirurgias.
4. Efetuar nutrio parenteral.
5. Instalar teraputica com sangue e hemoderivados.
LOCAIS DE APLICAO:
Qualquer veia acessvel, dando-se preferncia para:
- Veias superficiais de grande calibre da dobra do cotovelo: ceflica e baslica.
- Veias do dorso da mo e antebrao
MATERIAL:
Bandeja contendo:
Seringa, de preferncia com bico lateral.
Luvas de procedimento.
Algodo e lcool a 70%.
Garrote.
Toalha, papel-toalha, plstico ou pano para forrar o local da aplicao.
Etiqueta ou carto de identificao.
Saco plstico para resduos.
Agulhas: tamanho 25 X 8, ou
Scalp com calibre correspondente medicao, ou
Jelco ou outro tipo de cateter.
MTODO:
1. Prepara a injeo tcnica j descrita.
2. Levar a bandeja para perto do paciente.
3. Deixar a bandeja na mesa de cabeceira e preparar o paciente.
-explicar o procedimento;
-expor a rea de aplicao, verificando as condies das veias;
-colocar o forro para proteger as roupas de cama.
4. Calar as luvas.
5. Garrotear sem compresso exagerada, aproximadamente 4 dedos acima do local escolhido para a injeo. Em
pacientes com muitos plos, pode-se proteger a pele com pano ou com a roupa do paciente.
6. Pedir que o paciente abra e feche a mo diversas vezes e depois a conserve fechada, mantendo o brao imvel.
7. Fazer a anti-sepsia ampla do local, com movimentos de baixo para cima.
8. Fixar a veia com o polegar da mo no dominante.
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VENCLISE:
a introduo de grande quantidade de lquido, por via endovenosa.
LOCAIS DE APLICAO:
De preferncia veias que estejam distantes de articulaes, para evitar que com o movimento a agulha
transfixe a veia.
MATERIAL:
Bandeja contendo:
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II Preparo de medicamento:
1. Lavar as mos.
2. Abrir o frasco com a soluo e o plastequipo.
3. Introduzir no frasco os medicamentos prescritos.
4. Adaptar o plastequipo no frasco e fech-lo.
5. Retirar o ar, pinar e proteger a extremidade do plastequipo.
6. Rotular o frasco com o nome do paciente, leito, o contedo da soluo, horrio de incio e trmino, nmero de
gotas/ minuto, data e assinatura do responsvel pelo preparo.
Exemplo de rtulo:
Nome: Jos Santos
L. 10
Soro glicosado 5%
500ml
Incio: 10 h
Trmino: 18 h
Gotejamento 21 gts/ min.
Data:
Iniciais de quem preparou
III Aplicao:
1. Levar o material da bandeja e colocar na mesa de cabeceira.
2. Separar as tiras de esparadrapo ou micropore.
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OBSERVAES:
1. Observar o local da puno, para detectar se o scalp est na veia, evitando edema, hematoma, dor, vermelho,
flebite ou soroma.
2. Controlar o gotejamento do soro de 2/2 horas.
3. No caso de obstruo do cateter ou scalp, tentar aspirar o cogulo com umaseringa. Jamais empurr-lo. Usa-se
tambm injetar heparina para mobilizar o cogulo e aspir-lo.
4. Existe material transparente para fazer a fixao do scalp ou agulha. Este material facilita a visualizao de
intercorrncias.
5. Verificar se o soro permanece na veia:
a) Observar a ausncia de edema, vermelhido ou dor no local.
b) Colocar o frasco abaixo do local de puno, a fim de verificar se h refluxo de sangue para o scalp.
(Devido ao risco de contaminao, e risco de obstruir o scalp, no se deve desconectar o equipo do
scalp, para ver se o sangue reflui).
c) Caso os testes demonstrem problemas, providenciar imediatamente nova puno.
6. Em casos de pacientes inconscientes, agitados e crianas, fazer imobilizaes, firmes, suaves e seguras.
7. Pelo risco de contaminao, no recomendado perfurar o frasco de soluo venosa inserindo agulha para
respiro.
8. Usualmente o frasco fica pendurado no suporte, numa altura aproximada de um metro acima do leito,mas pode
variar conforme a presso que se deseja obter. Quanto mais alto estiver o frasco, maior ser a fora da gravidade
que impulsiona o lquido.
HEPARINIZAO:
a administrao de uma soluo anticoagulantes (heparina) para evitar a coagulao do sangue durante a
aplicao de venclise.
So bastante controvertidas as quantidades recomendadas para heparinizar.
Diviso hospitalar recomenda:
- 0,2 ml de heparina I. V. (concentrao de 5.000 U.I. /ml).
- 9,8 ml de soro fisiolgico.
- Aplicar 0,5 a 1,0 ml da soluo preparada.
OBSERVAES:
1. O scalp heparinizado deve ser trocado quando surgirem sinais de flebite ou infiltrao como: edema, dor
vermelhido no local.
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1. Assistncia fsica.
Mant-lo s sempre que possvel ou colocar biombo em volta do leito, se for quarto coletivo.
Manter o paciente higienizado e em posio adequada.
Em caso de agitao, fazer conteno ou colocar grades no leito.
Zelar pelo ambiente: penumbra, livre de maus odores, arejado e silencioso.
Retirar prteses dentarias a fim de prevenir acidentes.
Controlar sinais vitais, oxignio, sondas, e drenagens.
Administrar a medicao prescrita ou de emergncia.
Fazer mudana de decbito cada 2 horas e demais cuidados preventivos de escaras.
Colocar compressas midas sobre as plpebras, prevenindo queratinizao da crnea em
pacientes comatosos.
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Umedecer lbios e lngua com algodo embebido em gua bicarbonatada e fazer higiene oral,
com freqncia.
Em caso de urgncia providenciar imediatamente assistncia mdica.
Notificar o setor de informaes, o servio social e/ou famlia.
Falar em tom de voz normal, palavras ntidas e bem pronunciadas, lembrando que a audio
o ltimo sentido e desaparecer e que os cochichos provocam ansiedade no paciente.
Evitar tudo que possa ocasionar-lhe desconforto.
Observar e anotar qualquer anormalidade.
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PROCEDIMENTO:
Incio
Mensurar e anotar no impresso prprio os lquidos ingeridos e ou infundidos e os eliminados, fechando
as somas a cada hora em UTI e a cada 24 horas fora da UTI.
FIM
ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM:
Peso dirio.
Observar presena de edema.
Auscultar pulmonar.
Tcnicas de precaues padro para manipulao de material biolgico.
Pesar fraldas, toalhas, lenis que contenham excretas.
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