Importancia de la ecografa de rutina

En un estudio fue demostrado que la ecografa de rutina acenta la

disminucin de la tasa de mortalidad perinatal debido a la deteccin precoz
de malformaciones que llevaron a abortos inducidos, evitando el parto de
los fetos malformados y logrando as la disminucin de la mortalidad
perinatal y la morbilidad materna.
El hecho de tener la ultrasonografa un enorme potencial
diagnstico por s solo ya justifica su realizacin de rutina.
Riesgo de infeccin durante el examen

El examen por va vaginal es considerado de riesgo intermedio para la

infeccin. El operador o auxiliar se pueden contaminar al retirar el
preservativo y hacer la limpieza del transductor, por lo que el uso de
guantes es preventivo y ayuda a la realizacin del examen (separacin
de labios menores). Este inconveniente se elimina con una buena
esterilizacin del transductor, uso de guantes desechables y lavado de
manos.
El examen por va abdominal tiene un riesgo de infeccin bajo, siendo
la contaminacin del gel el principal responsable de transmisin de los
microorganismos de paciente a paciente. El gel debe contener un agente
bactericida
Los procedimiento invasivos son considerados de alto riesgo
para la infeccin y necesitan de material esterilizado previamente
(desechable o autoclave) y el examinador deber realizar una lavado de
manos con povidona, uso de mascarilla y guantes. La regin examinada
deber ser igualmente limpiada con povidona.

Examen obsttrico
Debe ser lo ms completo posible, de modo que podemos decir que existen
diez mandamientos que deben ser siempre respetados:
1) Primer mandamiento: Evaluar la edad gestacional. El tamao
cabeza-nalgas es el mejor parmetro para este objetivo.
2) Segundo mandamiento: Evaluar la morfologa fetal. El detalle de la
anatoma fetal deber ser minucioso, como el anlisis de las
extremidades fetales (dedo por dedo, hueso por hueso).
3) Tercer mandamiento: Evaluar el crecimiento fetal. Observar la
desproporcin entre los dos polos ceflicos debido a la restriccin del
crecimiento intrauterino del feto menor, en este caso de embarazo
mltiple.
4) Cuarto mandamiento: Evaluar la vitalidad fetal. El Doppler de la
arteria umbilical es uno de los parmetros principales con este objetivo.
Podemos decir que es un verdadero radar cualitativo de bienestar fetal.

5) Quinto mandamiento: Evaluar el ndice del lquido amnitico. Este

parmetro funciona como parmetro cuantitativo. Imagen izquierda:
oligohidroamnios. Imagen derecha: polihidramnios.
6) Sexto mandamiento: Evaluar los anejos fetales.
7) Sptimo mandamiento: Evaluar la madurez fetal
8) Octavo mandamiento: Evaluar el cuello uterino
9) Novenos mandamiento: Verificar la presencia de enfermedades
maternas.
10)
Dcimo mandamiento: Analizar el flujo sanguneo de las tres
circulaciones (maternal, fetal y umbilical).
En resumen, la rutina del examen es analizar y verificar estos 10 tems.
Tcnica de realizacin del examen:
Se toma el transductor y se ubica en la regin pbica, en el intento de
visualizar el cuello uterino y el orificio interno del crvix. A continuacin se
realizan cortes longitudinales hasta la regin del fondo uterino, a
continuacin cortes transversales y finalmente con cortes oblicuos.
Adems, en el primer trimestre, descripcin del grado de distensin y
morfologa de la vejiga materna. En esta fase, el canal cervical y el orificio
interno se identifican con facilidad, posibilitando el diagnstico de
tumoraciones, enfermedades de esta regin e incompetencia del cuello
uterino.
Edad gestacional
La determinacin de la edad gestacional es importante para hacer un buen
seguimiento del embarazo. Esta ser determinada en el primer trimestre
siempre que sea posible, y para ello nos basamos en:

Distancia cabeza nalgas: este prametro es el ms fiable, ya que

presenta una variabilidad de tan solo 5 das. CUIDADO! Si el aparato
no es de alta resolucin o la prueba no se est realizando por va
vaginal podemos cometer el error de incluir el saco vitelino, lo cual
ocasiona errores importantes en el resultado
Otros: estos parmetros son menos precisos, pero tambin deben ser
evaluados:
Volumen del saco gestacional
Dimetro medio del saco gestacional
Volumen intrauterino total

A partir de la 12 semana de gestacin la medida de mltiples parmetros

se prefiere para este objetivo. El mejor momento para establecer la edad
gestacional en relacin con estos parmetros biomtricos es a final del
primer trimestre y principios del segundo, ya que es la poca en la que
existe menor dispersin de datos:

Dimetro biparietal: es la medida que hay entre los dos huesos

parietales. Si no corresponde con la edad gestacional se puede
calcular el dimetro fronto-occipital y calcular el ndice ceflico que
resulta de dividir el DBP entre el DFO. Si este ndice se localiza por
encima de 0.86 o debajo de 0.7 no se debe usar el DBP como
parmetro ya que habr una alteracin ceflica, se usar la
circunferencia ceflica.
Circunferencia ceflica
Tamao del fmur: Se mide solamente la difisis osificada, no se
debe incluir en la medicin ni la metfisis ni los ncleos epifisarios.
Los ncleos de las epfisis son especialmente importantes en las
pacientes que se realizan el examen al final de la gestacin y
desconocen la fecha de su ltima menstruacin, principalmente si
existe sospecha de alteracin del crecimiento fetal intrauterino. El uso
de estos tres parmetros parece ser la mejor metodologa para
determinar la edad gestacional.

*Importante: en el embarazo gemelar cada feto sigue la curva de

crecimiento hasta la semana 30 igual que si fueran fetos nicos, en cambio
a partir de esta semana ya no podrn usarse estas referencias.
Otra opcin para determinar la edad gestacional son las tablas de relacin
edad gestacional variable fetal; es decir, a partir de la variable fetal (lo
que mide el feto) se determina la edad gestacional (suele realizarse cuando
la paciente acude por primera vez) o uso de la edad gestacional y
comprobar que se correlaciona con la variable fetal (se utiliza ms para
evaluar el crecimiento fetal).
Los siguientes parmetros se pueden valorar para la edad gestacional,
aunque estos son ms utilizados para valorar el desarrollo morfolgico

Cerebelo
Distancia binocular
Oreja
rea cardiaca
Dimetro torcico
Dimetros renales
Volumen urinario
Horario fetal
Pies
Dimetro de la vena umbilical
Distancia cabeza-calcneo
Huesos largos

Pacientes con un mayor riesgo para malformaciones fetales (diabticas,

antecedentes de malformaciones, uso de drogas teratognicas, sometidas a
radiaciones, edad materna superior a 40 aos, consanguinidad e
infecciones) debern ser sometidas a un examen morfolgico ms detallado

(cabeza, cara, trax, corazn, abdomen, columna vertebral y miembros

fetales).
Evaluacin del crecimiento fetal

ndice ceflico (diapositiva )

La relacin CF/CA x 100 presenta una buena especificidad para detectar
fetos con alteraciones del crecimiento
La relacin circunferencia ceflica (CC)/circunferencia abdominal (CA): es
fundamental en el diagnstico de los fetos con alteracin del crecimiento
de tipo asimtrico. Su valor vara en funcin de la fase de gestacin ,
siendo cercano a 1 en la semana 37
Estimacin del peso fetal: fundamental para el diagnstico de la
alteracin de crecimiento fetal (CF), ya que dicta la conducta clnica. La
CA refleja el peso fetal siendo el principal parmetro fetal a ser analizado
con este propsito

Evaluacin de la vitalidad

Frecuencia cardiaca embrionaria o fetal: uso de rutina en las alteraciones

del crecimiento y en los embarazos de alto riesgo
Anlisis de parmetros biolgicos fetales (movimientos corporales,
movimientos respiratorios, reactividad cardiaca fetal, tono) y la cantidad
de lquido amnitico han posibilitado la construccin de un ndice para la
valoracin de la vitalidad fetal.
Doppler-velocimetra: est adquiriendo importancia por su alta
especificidad para detectar alteraciones fetales

Anlisis del flujo sanguneo

El doppler de la arteria umbilical es un verdadero radar cualitativo en el

anlisis del bienestar fetal
Dopplervelocimetra de la circulacin fetal: arteria cerebral media, aorta
descendente. En condiciones de hipoxia fetal, a nivel cerebral ocurre
vasodilatacin compensatoria, que ahorra el cerebro fetal y con
consiguiente disminucin de la resistencia vascular.

Maduracin fetal

Menor especificidad respecto a la concentracin de surfactante en el

lquido amnitico
Clasificacin de Grannum y col. Clasificacin de la placenta en grados 03.
Grado 3: perfecta correlacin con madurez fetal
Grado 0 en gestantes con diabetes gestacional: es frecuente que se
encuentre en este estadio aunque la gestacin est prcticamente a
trmino.

La madurez neurolgica fetal completa ocurre en la semana 38 y

puede determinarse por observacin de la expresin fetal a estmulos
sonoros.
Los ncleos de osificacin de las epfisis presentan cronologa en cuanto
a su aparicin:
1) Ncleo de osificacin de la epfisis distal del fmur: aparece hacia las
32-33 semanas de gestacin. La medida de este ncleo por encima
de 6 mm ha sido usada para indicar madurez fetal
2) Ncleo de osificacin de la epfisis proximal de la tibia en la 36
semana
3) Ncleo de osificacin de la epfisis proximal del hmero en la 38
semana

Evaluacin del lquido amnitico

El lquido amnitico funciona como un verdadero radar cuantitativo: si

estuviese reducido, investigar amniorrexis prematura y una vez
descartado, rastrear el tracto urinario fetal
Oligohidroamnios: base de la hipoxia fetal crnica
Polihidramnios: asociado a diabetes, toxemia y gemelaridad

Evaluacin de los anejos fetales

Placenta:
Su localizacin es fundamental para hacer el diagnstico diferencial
de las hemorragias maternas del ltimo trimestre de la gestacin
Identificacin de los bordes placentarios
Visualizacin del espacio retroplacentario: puede identificar reas de
desprendimiento
Corion:
Corionicidad: fundamental para el diagnstico del sndrome de
transmisin feto-fetal en el embarazo gemelar monocorinico

Comentario personal
He elegido este tema porque me pareca muy interesante y til por varias
razones:
1) Ha permitido grandes avances en la teraputica obsttrica en los
ltimos aos: por ejemplo, diagnstico de algunas cromosomopatas
como el sndrome de Down
2) Permite la reduccin de la morbilidad materno-fetal
3) Permite aportar seguridad y tranquilidad a la gestante, que hoy en
da tiene pleno conocimiento del proceso de gestacin
4) Permite iniciar la relacin materno-filial antes del nacimiento:
podemos saber el sexo, lo que permite que se le d un nombre antes del
nacimiento y con las tcnicas 4D, se est consiguiendo que esta relacin
sea cada vez ms fuerte desde un momento ms temprano