La entrevista mdica y la relacin con el

paciente
La forma cmo el mdico interacta con el paciente y su grupo familiar es
muy importante. Para que esta relacin sea de la mejor calidad, conviene tener
presente algunos aspectos que van a enriquecer esta interaccin.

Lugar dnde se desarrolla la entrevista

El lugar y las circunstancias donde se desarrolla la entrevista mdica deben ser
adecuados. Es necesario disponer de algn grado de comodidad (que sea un
lugar adecuado para el encuentro con el paciente), privacidad, silencio,
e iluminacin.
Respecto al lugar, puede ser en una consulta, en el domicilio, junto a la cama
del paciente en un hospital, etctera. Lo que es fundamental es tener
condiciones adecuadas para lograr una buena historia clnica (que es lo que se
conoce como anamnesis) y entregar una atencin de calidad. No es
conveniente hacer lo que se conoce como "consultas de pasillo", en donde el
mdico es sorprendido en cualquier lugar por alguien que lo conoce, para
preguntarle sobre algo que lo aqueja.
En una consulta el paciente se abre al mdico y le confa aspectos muy
personales. Esto hace necesario que el lugar tenga suficiente privacidad. El
mdico debe guardar las reservas del caso, en el contexto del "secreto
profesional". Es normal que durante esta conversacin quieran estar presentes
uno o ms familiares, a quienes hay que saber acoger. No conviene que
participen muchas personas ya que es fcil distraerse y la comunicacin con el
enfermo se puede ver interferida.
En el lugar debe haber un ambiente agradable, ni muy fro, ni muy caluroso,
sin que lleguen ruidos fuertes desde el exterior que interfieran con la
conversacin, y la iluminacin debe ser adecuada. Hay que tener presente que
cuando se examina con luz artificial, especialmente cuando la luz es algo
amarillenta, podra no ser posible detectar una ictericia conjuntival que est
comenzando.

El manejo del tiempo.

Se debe programar un tiempo razonable para atender bien a cada paciente, de
modo de poder conocerlo y darle las indicaciones necesarias. La citacin de
los enfermos en un consultorio debe estar debidamente planificado de modo
de cumplir con cada tarea en forma eficiente y no hacer perder tiempo a las
personas que vengan despus. El clnico debe tener el cuidado de llegar sin
atrasos a su consulta y darle a cada paciente la atencin que necesita, sabiendo
ajustarse a los tiempos que han sido programados. Lo habitual es que el
tiempo se haga escaso. Para hacerlo rendir al mximo, es muy importante
saber llevar la conduccin de la entrevista, que el paciente no se escape por su
lado entregando informacin que nada aporta al diagnstico, y saber en todo
momento qu preguntar. Conviene tener presente que mientras se efecta el
examen fsico tambin se pueden precisar aspectos de la historia clnica que
estn todava pendientes.

Actitud y preparacin profesional.

El mdico debe mantener siempre una actitud de servicio y tener
la serenidad y tranquilidad necesarias para ofrecer su atencin en las mejores
condiciones. Tambin, y aunque parece obvio decirlo, debe tener
una preparacin profesional adecuada. Si por algn motivo no se siente en
condiciones de ayudar al paciente en su problema, debe buscar alguna
alternativa, ya sea envindolo a un especialista, o hacindole ver que necesita
estudiar ms a fondo su problema antes de poder aconsejarlo.
La integridad y honestidad deben ser para un mdico aspectos muy
importantes en su persona.

La entrevista mdica.
Tomando contacto con el paciente.

En el policlnico o la consulta se debe ir al encuentro del paciente. Ojal

saludarlo por su nombre. Esto lo hace sentir acogido. Se invita a pasar y tomar
asiento. Es frecuente que la persona entre con algn familiar. Al momento de
iniciar la conversacin, se pueden tener frases de acogida que centren la
conversacin, tales como: qu lo trae a consultar? qu molestias ha tenido?
en qu le puedo tratar de ayudar? en qu le puedo servir?

Saber escoger el trato ms adecuado para cada paciente.

Este es un aspecto interesante que resulta ser bastante importante. El mdico

debe ser capaz de hacer sentir cmodo a su paciente, de ganrselo, lograr que
cuente sus problemas.
El trato debe ser siempre respetuoso, aunque ajustado a las circunstancias.
Con personas adultas con las que no hay mayor confianza, lo ms adecuado es
un trato formal, en el que la relacin es de "usted". Con nios o personas
conocidas resulta mejor un trato ms informal. El resultado final depende
mucho de la personalidad del paciente, su edad, su situacin, y tambin de la
personalidad del mdico y las circunstancias en las que est viendo al
enfermo. A veces puede convenir adoptar una actitud ms "paternalista", en
otras oportunidades es mejor una relacin ms formal, la cual incluso puede
progresar a un trato ms informal si surge espontneamente. En todo caso,
siempre debe existir una relacin de respeto por ambos lados.
Habitualmente no es aconsejable que la conversacin caiga a un plano muy
familiar por el riesgo de perder de perspectiva la relacin mdico-paciente. El
mdico no debe perder la legtima "autoridad" que debe mantener para
aconsejar y entregar sus indicaciones mdicas. La actitud del mdico debe ser
siempre intachable. No hay que olvidar que si la evolucin de la enfermedad
no es buena, el paciente podra querer distanciarse del mdico y hasta adoptar
una actitud de crtica.

Saber escuchar y ser capaz de dirigir la entrevista.

Es fundamental, saber escuchar! Esto no significa dejar hablar al paciente

libremente sin ninguna limitacin ya que desgraciadamente algunas personas
"no paran de hablar" y sin embargo, aportan poca informacin til para el
diagnstico. Los primeros minutos deben ser dejados para que el paciente
exprese sus molestias y d a conocer el motivo de su consulta. Posteriormente,
en la medida que el mdico se orienta respecto a los problemas, toma ms
control de la entrevista para precisar mejor las molestias. Mientras se efecta
el examen fsico, todava se pueden precisar algunos aspectos de la historia
clnica. Es muy frustrante para un paciente salir de la consulta pensado: "Este
doctor, ni me escuch". La conduccin de la entrevista mdica y la capacidad
para ganarse la confianza del paciente, es una habilidad que conviene tener.
Saber qu preguntar.

Al tratar de captar lo que al paciente le aqueja, es fcil que el alumno de

medicina, cuando est partiendo con su prctica clnica, se vea abrumado por
la gran cantidad de preguntas que habra que hacer y reas que revisar.
Incluso, es fcil que no retenga bien algunas de las respuestas y se sorprenda
preguntando por segunda vez algo que ya se coment. No hay que

desesperarse por esto. Con el tiempo y ms conocimientos, las cosas se van

haciendo ms fciles. Los clnicos con experiencia tienden a revisar los
sntomas y los signos clnicos sobre la base de sndromes y saben con qu se
pueden relacionar distintas molestias. Esto los lleva a retener y destacar
algunos sntomas y signos que consideran muy importantes; en cambio, otras
molestias pueden dejarlas momentneamente de lado. Al hacerlo as, tienen
claro qu conviene preguntar en cada momento. Por ejemplo, ante un cuadro
de ictericia, se investiga si podra tratarse de una hepatitis, de un cuadro biliar
con obstruccin del coldoco, una descompensacin de una afeccin crnica
del hgado, etctera. Si se trata de una mujer que consulta por dolor al orinar,
las preguntas estarn muy orientadas a precisar si existe una infeccin
urinaria. Si es un hombre joven que present una deposicin de color negro, el
interrogatorio se dirige a evaluar la posibilidad de una hemorragia digestiva
alta y se investigan distintas condiciones que son capaces de dar esta
manifestacin. Como se puede ver, en la medida que se van teniendo ms
conocimientos y se pueden analizar ms en profundidad algunos sntomas o
signos importantes, la entrevista mdica resulta ms dirigida y rinde ms.

Saber cmo preguntar: no influir las respuestas.

Las preguntas deben ser efectuadas de tal forma que no se influya la respuesta.
Por ejemplo, si se est analizando la evolucin de un dolor determinado, ms
que preguntar: "no es cierto que est con menos dolor?", convendra dejar
abierta la respuesta: "desde la ltima vez que nos vimos, el dolor est igual,
ha aumentado o ha disminuido?" El paciente no debe ser influido en sus
respuestas por el tipo de pregunta que se le formula.

Cmo tomar nota de la informacin que se recoge.

Un aspecto que puede interferir en la relacin con el paciente son las

anotaciones que el mdico efecta mientras transcurre la entrevista. Esto
interfiere el contacto ocular que es conveniente de mantener. Adems, el
paciente se inhibe cuando nota que sus problemas van quedando registrados
en una ficha, a la que incluso pueden tener acceso otras personas. Es
comprensible que el mdico quiera efectuar algunas anotaciones pero,
cundo hacerlo? en qu forma?
Mientras transcurre la entrevista es mejor hacer anotaciones muy breves,
incluso en un borrador, slo para recordar los aspectos principales. Una vez
terminado el examen fsico, mientras el enfermo se viste, queda un tiempo
para escribir algo ms definitivo en la ficha. Es adems el momento para
escribir las recetas y rdenes para exmenes.

Qu dejar registrado en las fichas clnicas.

Cuando las fichas clnicas de los pacientes pueden ser revisadas por otras
personas, es necesario ser cuidadoso con lo que se deja registrado. El mdico
debe mantener reserva con la informacin que se le ha confiado. Si la persona
est consultando en una Institucin, la responsabilidad de guardar la
privacidad del paciente involucra a todas las personas que de una u otra forma
participan en la atencin (mdicos, enfermeras, auxiliares, secretarias, etc.).
Otro aspecto importante tiene relacin con las implicancias mdico-legales.
Frente a un juicio, la ficha clnica pasa a ser un documento que puede ser
solicitada por los tribunales de justicia. El mdico debe dejar constancia de la
situacin del paciente y evitar opiniones que comprometan el honor de otras
personas o la credibilidad de la Institucin. El adjudicar responsabilidades
penales les corresponder a los magistrados.

Cmo presentar la informacin.

En general se sigue un esquema bastante tradicional en el que se identifica al

paciente, se menciona el motivo de la consulta, luego se cuenta la historia
clnica, se revisan los antecedentes y finalmente se deja constancia del examen
fsico siguiendo un orden establecido.
Es importante cuidar la calidad de la letra y la redaccin. Se deben evitar
errores ortogrficos y gramaticales groseros. No se debe abusar de las
abreviaciones. Al respetar estos aspectos se facilita la revisin de las historias
clnicas. Ojal el mal prestigio de la "letra de mdico", se pueda desterrar.

Cuidado con el lenguaje no hablado.

Este aspecto puede traicionarnos fcilmente. La actitud, la expresin del

rostro, el tono de la voz, la capacidad de mantener contacto ocular, son
elementos que se deben usar para enriquecer la relacin. No es posible lograr
una buena comunicacin si el paciente ve que el mdico est distrado,
desinteresado, impresiona apurado, es interrumpido con llamadas telefnicas,
etc. Adems, es una falta de respeto.
La presentacin personal es tambin parte del lenguaje no hablado. A todos
nos pasa que tenemos una imagen de lo que es un abogado, un arquitecto, un
obrero de la construccin, y as, distintos oficios y profesiones. Tambin las

personas tienen una imagen del mdico. Esto no significa que todos los
profesionales de una determinada rama tengan que ser iguales. Incluso la
diversidad es buena ya que satisface distintas preferencias. Cada mdico debe
aspirar por lo menos a irradiar una imagen con la que de confianza a sus
pacientes.

Cmo recoger la informacin.

La informacin se obtiene a medida que se interacta con el paciente. Es

necesario saber escuchar y saber formular preguntas. En clases se ensea un
esquema que permite clasificar la informacin segn su naturaleza: lo que es
propio de la enfermedad del enfermo, lo que son antecedentes, etc.
Habitualmente, a medida que la conversacin fluye, se aprovecha de preguntar
sobre aspectos relacionados. Por ejemplo, si la consulta es por tos, se
preguntar por expectoracin, sensacin de falta de aire, fiebre, etc. Es
conveniente que la conversacin sea fluida e hilvanada.
Tener un esquema para saber qu informacin obtener, es bueno. Incluso,
cuando el mdico est muy cansado, es conveniente poder recorrer este
esquema en forma casi automtica. En la medida que se logra experiencia, es
factible desempearse en condiciones ms adversas (en turnos, bajo presin
de trabajo, etc.).
Obtenida la informacin, sta se escribe en la ficha clnica siguiendo un orden
determinado. Esto permite encontrar posteriormente aspectos especficos sin
tener que leer toda la ficha. Conviene saber redactar y resumir. Una ficha no
es mejor porque se escribi mucho, sino porque contiene la informacin y se
presenta en forma adecuada. Las descripciones muy extensas, la mala
redaccin, la omisin de datos, la mala letra, son aspectos deterioran la
presentacin.

Los alumnos de medicina cuando estn comenzando a ver pacientes.

Un aspecto que complica a los alumnos cuando recin estn comenzando a ver
pacientes es la sensacin que no tienen nada que ofrecerles y que hasta los
molestan. Esto no debiera ser motivo para no tomar contacto con ellos. Es
frecuente que los pacientes colaboren cuando se les trata con respeto, e
incluso, agradezcan el inters que se les muestra y la compaa que se les
entrega. Adems, los alumnos pueden ayudar a los mdicos tratantes en
aspectos especficos. Por ejemplo, cuando descubren aspectos de la historia
clnica todava desconocidos, o colaborando en funciones administrativas

como conseguir resultados de exmenes o alguna ayuda que se les solicita con
relacin a las fichas clnicas.

El examen fsico
Al momento de efectuar el examen fsico, es conveniente tener presente los
siguientes aspectos:
Respetar el pudor del paciente.

Este es un aspecto muy importante. Hay que disponer de la suficiente

privacidad que incluya un espacio o rincn adecuado para que el paciente
pueda sacarse y ponerse la ropa. Al momento de examinar, conviene lograr un
adecuado balance entre la necesidad de disponer de un buen campo visual, y
el debido respeto por el pudor del paciente o de la paciente. Para lograr esto,
se le permite al enfermo quedarse con algo de ropa, especialmente su ropa
interior. Se examina por segmentos, los que se descubren sucesivamente. En
esta labor, una sabanilla puede ser muy til.
Los mdicos varones deben tener presente la conveniencia de estar
acompaados por una enfermera o una auxiliar de enfermera cuando efectan
el examen de mamas o el examen ginecolgico en una mujer.
Ser delicado al momento de examinar.

Esto debe ser una condicin bsica. El paciente ya tiene bastantes molestias
con su enfermedad. Al examinar, se debe ser cuidadoso de no producir dolor
ms all de lo estrictamente necesario. Por ejemplo, en un cuadro abdominal
agudo, es necesario palpar y esto producir dolor, pero, hay formas y formas
de examinar, algunas ms delicadas y otras ms toscas.
En el mismo contexto, se debe evitar examinar con las manos y el
instrumental fro, especialmente en el invierno.
Disponer de todo lo necesario para efectuar un buen examen fsico.

Esto implica tener un lugar con una camilla, con suficiente privacidad, buena
iluminacin y disponer de los instrumentos que sean necesarios: estetoscopio,
manmetro de presin, balanza, etctera. Todo el material que toma contacto
con el paciente debe estar limpio.

Respetar las medidas de aislamiento bacteriolgico.

Esto acta en dos sentidos. Por un lado, est el caso de pacientes con
infecciones que se puede transmitir (p.ej., tuberculosis pulmonar, meningitis
meningoccica, etc.). Los mdicos estn expuestos a contagiarse y deben
tomar precauciones: usar mascarillas, delantal, vacunarse, etc.
Por el otro lado, estn los pacientes con grave compromiso inmunolgico que
estn propensos a contraer infecciones. Las personas que los atienden deben
respetar las medidas conducentes a evitar que se pueda transmitir alguna
infeccin. Para esto es muy importante lavarse las manos antes y despus de
atender a cada enfermo, y respetar las medidas de aislamiento que estn
indicadas (delantal, mascarilla, etc.). Esto es ms importante an en los
hospitales donde existen grmenes de mayor virulencia.

Informar al paciente.
Se debe explicar al paciente lo que tiene y lo que le conviene hacer. Esto es lo
que al paciente ms le interesa. Despus de haber efectuado la anamnesis, el
examen fsico, y de haber escrito algunas anotaciones en la ficha clnica, es
necesario explicarle al paciente, con la mayor claridad posible, lo que tiene, lo
que eso significa, el pronstico asociado, y lo que debe hacer. Las recetas
deben ser claras. Tambin es necesario preocuparse de llenar formularios de
seguros y licencias mdicas.
El mdico debe ser muy honesto y prudente en la forma de entregar la
informacin, especialmente en el caso de diagnsticos de mal pronstico. Se
debe tener la sensibilidad suficiente para producir el mnimo de alarma o
angustia. Aunque es cierto que el paciente debe saber lo que tiene, no es
necesario comunicarle todo en una sola sesin, "como un balde de agua fra".
Hay formas y formas de entregar la informacin, y eventualmente, se puede ir
preparando a la persona en distintos encuentros. Es conveniente trabajar estas
situaciones en conjunto con la familia, pero respetando la privacidad del
paciente.
La honestidad, experiencia, conocimientos, prudencia y criterio del mdico
tambin se van a reflejar en la cantidad de exmenes que solicita, en los
medicamentos que prescribe, los controles que efecta, las derivaciones a
otros especialistas. Su objetivo debe ser siempre dar la mejor atencin.
La despedida tambin es importante.
Una vez concluido todo este proceso, llega el momento de despedirse. Si se
trat de una consulta, se acompaa al paciente y a su acompaante a la salida.

La Historia Clnica

La conversacin con el paciente es fundamental para conocer qu le pasa. En

nios o personas con trastornos mentales o de conciencia, siempre va a ser
necesario recurrir a alguien que nos pueda aportar informacin (sus familiares
directos, testigos, etc.). La informacin que se obtiene es lo que viene a
constituir la Historia Clnica.
El orden cmo se va recogiendo la informacin podr variar de una persona a
otra, de cmo surgen las oportunidades de hacer una u otra pregunta, pero al
final, lo importante, es captar lo que a la persona le est ocurriendo, en qu
circunstancias y todo lo que pueda ser pertinente.
Al momento de presentar o escribir la informacin se ordena de acuerdo a un
esquema previamente establecido que viene a ser el siguiente.
Secciones que forman parte de la historia clnica.
1)
2)
3)
4)
5)

Identificacin del paciente.

Problema principal o motivo de consulta.
Enfermedad actual o anamnesis prxima.
Antecedentes o anamnesis remota.
Revisin por sistemas.

Al registrar la informacin, se debe anotar la fecha y, eventualmente,

la hora (tenga presente que de un da a otro la situacin del paciente puede
haber cambiado)
Identificacin del paciente.

En esta parte se precisa quin es la persona. Siempre debe ir el nombre y

la edad. Tambin puede ser importante incluir informacin, como: seguro de
salud o previsin, telfono, RUT, actividad o profesin, etc.
Problema principal o motivo de consulta.

En esta parte se menciona el motivo por el cual la persona consulta. Es una

mencin breve que permite decir en forma resumida cul es la naturaleza del
problema. Por ejemplo: El paciente consulta por fiebre de 5 das, o por
presentar deposiciones de color negro (o melena), etc.
Enfermedad actual o anamnesis prxima.

Esta es la parte ms importante de la historia clnica. En esta seccin se

precisa qu le ha pasado al paciente. Se mencionan en forma ordenada los
distintos sntomas que la persona ha presentado.
En la medida que el alumno sabe ms, investiga los sntomas segn cmo se
relacionan entre ellos, tal como se da en muchos sndromes o enfermedades.
Por ejemplo, si la persona est con tos, se investiga si adems se presenta
fiebre, expectoracin, disnea, puntada de costado, etc.
Obtenida la informacin, se deja constancia de las distintas manifestaciones
en la ficha clnica. En ocasiones, es conveniente mencionar tambin aquellas
manifestaciones que, pudiendo haber estado presente, no estn.
El relato es como un cuento en el que se van narrando lo que a la persona le ha
ocurrido. La informacin se ordena en forma cronolgica. Es importante que
el relato est bien hilvanado y sea fcil de entender.
Si son varios los problemas, se precisan en prrafos diferentes.
Ejemplo de una persona que llega con hemorragia digestiva: El paciente
present anoche una deposicin negra, de consistencia pastosa y de muy mal
olor. Hacia la madrugada tuvo otra deposicin de similares caractersticas. Al
ponerse de pie notaba que se mareaba. No ha presentado dolor abdominal. No
ha ingerido aspirina ni antiinflamatorios. Es primera vez que tiene este
problema.
Ejemplo de una persona con una pielonefritis aguda: La paciente es diabtica
y comenz tres das atrs a presentar dolor al orinar. Adems, orina muy
seguido y en pequeas cantidades. La orina es de mal olor y algo turbia.
Desde dos das atrs siente dolor en la fosa lumbar derecha y ha presentado
fiebre sobre 38C.
Sobre la base a estos ejemplos se pueden hacer las siguientes observaciones:
Es adecuado adaptar el lenguaje a trminos ms
tcnicos. Por ejemplo, decir que el paciente tuvo
unadeposicin melnica, en vez de deposicin negra,
de consistencia pastosa y de muy mal olor; disuria
dolorosa, en vez de dolor al orinar; poliaquiuria, en vez
de orinar muy seguido).
Las manifestaciones se deben relatar en la secuencia y
en los das en que se presentan. Por ejemplo, se usan

trminos como: Anoche, Hace tres das, Dos

das despus que comenz el dolor, se agreg..., etc.
Es conveniente, antes de comenzar a relatar las
manifestaciones de la enfermedad, sealar a la
pasada, algunos antecedentes. Por ejemplo, que se
trata de un paciente diabtico e hipertenso, o que es
una enferma con cirrosis heptica. Posteriormente, en la
seccin de Antecedentes Mrbidos, se entregan mas
detalles (desde hace cunto tiempo presenta esas
enfermedades, con qu medicamentos se est tratando,
etc.). El hacer esta mencin de antecedentes muy
importantes y conocidos a la pasada, antes de relatar
la enfermedad actual, no debe llevar a la confusin de
incorporar antes de la Anamnesis Prxima, toda la
Anamnesis Remota.
Los datos que se ponen en la anamnesis deben ser
objetivos y no prestarse a interpretaciones erradas. No
se deben mencionar diagnsticos que no estn bien
fundamentados, ya que esto puede facilitar que un error
se perpete.
Antecedentes (o Anamnesis Remota)

En esta parte se mencionan distintos antecedentes ordenados segn su

naturaleza. Se tienden a ordenar de la siguiente forma:
Antecedentes mrbidos (mdicos, quirrgicos,
traumatismos).
Antecedentes ginecoobsttricos.
Hbitos.
Antecedentes sobre uso de medicamentos.
Alergias.
Antecedentes sociales y personales.
Antecedentes familiares.
Inmunizaciones.

Antecedentes mrbidos (mdicos, quirrgicos, traumatismos).

Incluye enfermedades, operaciones y traumatismos que el paciente ha tenido a

lo largo de su vida. Se indican aquellas patologas ms importantes.
Si en la anamnesis se mencion alguna enfermedad que tena el paciente, en
esta seccin se entregan ms detalles: desde cunto tiene la enfermedad, cmo
ha evolucionado, con qu se trata.
Tambin se menciona en esta parte el antecedente de transfusiones de
productos sanguneos.
Antecedentes ginecoobsttricos.

En las mujeres se debe precisar:

Respecto a sus menstruaciones:
Edad de la primera menstruacin espontnea
(menarquia). Lo habitual es que ocurra entre los 11 y 15
aos.
Edad en que dej de menstruar en forma natural
(menopausia). Ocurre entre los 45 y 55 aos, pero ms
frecuentemente, cerca de los 50 aos.
Caractersticas de las menstruaciones:
- Duracin y cantidad de sangre. Normalmente las
menstruaciones duran 2 a 6 das. La cantidad la evala la
mujer segn lo que ha sido su experiencia; cuando es muy
abundante lo nota. Tambin se puede precisar si son
dolorosas.
- Frecuencia. Normalmente se presentan cada 25 a 28 das.
- Fecha de la ltima menstruacin (FUR = fecha de la ltima
regla). Esta informacin puede ser importante: determinar
posibilidades de embarazo, momento de la ovulacin, toma
de muestras para exmenes hormonales.
Algunos trminos usados respecto a las
menstruaciones son:

- Dismenorrea: menstruaciones dolorosas.

- Hipermenorrea o menorragia: menstruaciones abundantes.
- Hipomenorrea: menstruaciones escasas.
- Polimenorrea: si ocurren con intervalos menores de 21 das.
- Oligomenorrea: si los intervalos son entre 36 y 90 das.
- Amenorrea: si no ocurren menstruaciones en 90 das.
- Metrorragia: si la hemorragia genital no se ajustan al ciclo
sexual ovrico y son irregulareso continuos.
Informacin sobre los embarazos:
Cuntos embarazos ocurrieron.
Si fueron de trmino o prematuros.
Si los partos fueron vaginales o por cesrea.
Problemas asociados al embarazo (hipertensin arterial,
hiperglicemia, muerte fetal, etc.).
Antecedentes de abortos (espontneos o provocados).
Nmero de hijos vivos.

A veces se usan frmulas obsttricas (FO), para expresar en

forma abreviada esta informacin:
Por ejemplo: FO = G3P2A1 corresponde a una mujer que
ha tenido 3 embarazos (de gestaciones), 2 partos y 1
aborto.
Otra forma de hacerlo es precisando los partos de
trmino, partos prematuros, abortos espontneos,
abortos provocados y nmero de hijos vivos. Por
ejemplo, la FO = 2,0,1,0,2 corresponde a una mujer que
ha tenido dos partos de trmino, ninguno prematuro, un
aborto espontneo, ningn aborto provocado y tiene dos
hijos vivos. La informacin sobre abortos se deben
mencionar con prudencia (no siempre es necesario
investigarlos o mencionarlos).

Los embarazos duran 40 semanas (9 meses), con variaciones

entre 37 y 42 semanas. Se define:
Parto de trmino: ocurre pasadas las 37 semanas de
embarazo.
Parto de pretrmino o prematuro: ocurre entre las 22 y
36 semanas. El recin nacido pesa menos de 2.500
gramos.
Aborto: expulsin del feto antes de las 22 semanas
(habitualmente presenta un peso menor de 500
gramos). Con los adelantos de la obstetricia, estos
lmites han ido cambiando.
Otras informaciones que pueden ser de inters:
Mtodos anticonceptivos: abstinencia en perodos
frtiles, anticonceptivos orales, DIU (dispositivo
intrauterino), condn o preservativo, etc.
Presencia de otros flujos vaginales. Si es una secrecin
blanquecina, se denomina leucorrea. Puede ser por
infeccin bacteriana, hongos o tricomonas.
Fecha del ltimo frotis cervical (Papanicolaou o PAP) o de
la ltima mamografa.
Enfermedades o procedimientos ginecolgicos
(endometritis, anexitis, infecciones de transmisin
sexual, histerectoma).
Hbitos.
Entre los hbitos que se investigan destacan:
El hbito de fumar (tabaquismo). Se debe precisar
cuntos cigarrillos o cajetillas fuma la persona cada da y
cuntos aos lleva fumando. Si ya dej de fumar, se
precisa desde cundo y la cantidad que fumaba. Algunas
veces se usa el trmino paquetes-ao para expresar lo
que una persona fumaba (por ejemplo, 20 paquetes-ao
significa que fumaba 1 cajetilla al da durante 20 aos, o
2 cajetillas diarias por 10 aos)

 Ingesta de bebidas alcohlicas. Una forma de evaluar

este tipo de ingesta es mediante una estimacin de la
cantidad de alcohol ingerida. Para esto se identifica el
licor, la concentracin de alcohol que contiene y las
cantidades ingeridas. Por ejemplo, 340 mL de cerveza,
115 mL de vino y 43 mL de un licor de 40 grados,
contienen aproximadamente 10 g de alcohol. Un litro de
vino contiene aproximadamente 80 g de alcohol. Una
ingesta de ms de 60 g diarios de alcohol en el hombre y
40 g en las mujeres, puede daar el hgado.
Tipo de alimentacin. En algunas personas es ms
importante de precisar; por ejemplo, en obesos,
diabticos, personas con dislipidemias o que han bajado
mucho de peso.
Uso de drogas no legales: consumo de marihuana,
cocana, etc.
Medicamentos.

Es importante identificar qu medicamentos est tomando el paciente y en qu

cantidad. En algunos casos, tambin se deben indicar los frmacos que el
paciente recibi en los das o semanas anteriores.
Los alumnos, al principio, desconocen la composicin y caractersticas de los
medicamentos que consumen los pacientes. Para averiguar esto, conviene
consultar libros que entregan esta informacin (por ejemplo: Vademcum de
medicamentos).
Se debe precisar:
el nombre genrico y su concentracin (el nombre de la
droga misma).
el nombre con el que el frmaco se comercializa
(nombre de fantasa).
la forma de administracin (oral, intramuscular,
endovenosa).
la frecuencia (por ejemplo, cada 6 8 12 horas).
Ejemplos:

 atenolol 50 mg (Betacar): 1 tableta cada maana.

atorvastatina 10 mg (Lipitor): 1 tableta con la comida.
lisinopril 10 mg (Acerdil): 1 tableta cada maana.
amoxicilina 850 mg (Amoval): tom hasta hace una
semana atrs. En este ejemplo, el paciente ya no est
tomando el antibitico, pero puede ser importante
mencionarlo si est cursando con un cuadro febril o
diarreico.
En algunos casos, no se detallan todos los componentes de un
preparado. Por ejemplo:
Aspirina 100 mg: 1 tableta despus del almuerzo
(Aspirina es un nombre comercial muy conocido; el
nombre genrico es el cido acetilsaliclico).
Neurobionta de 5.000 U: 1 ampolla intramuscular por 3
veces (este es un preparado que contiene
variasvitaminas del complejo B; si el mdico requiere
ms informacin puede consultar algn libro de
medicamentos).
Alergias.

El tema de las alergias es muy importante ya que puede tener graves

consecuencias para la persona. Entre los alergenos, que son las sustancias ante
las cuales se desencadenan las respuestas alrgicas, hay varios que se deben
investigar:
1) Medicamentos: alergia a penicilina o alguno de sus
derivados, a cefalosporinas, fenitona, carbamazepina, medios
de contraste usados en radiologa, etc. Algunas de las
reacciones que se pueden presentar son exantemas cutneos,
edema, colapso circulatorio (shock), broncoobstruccin,
espasmo larngeo. Las personas con mucha frecuencia dicen
ser alrgicas a algn medicamento, sin serlo, ya que lo que en
alguna ocasin experimentaron se debi a otro problema (por
ejemplo, un dolor al estmago). Ante la duda, conviene no
correr riesgos. Si se sabe que una persona es alrgica a algn
medicamento, no se debe usar. Adems, es necesario

destacar en un lugar visible esta condicin; por ejemplo, con

letras grandes en la cartula de la ficha clnica.
2) Alimentos. Algunas personas presentan alergias a
mariscos, pescados, nueces, man, huevo, leche, algunos
condimentos y aditivos.
3) Sustancias que estn en el ambiente. Es el caso de
plenes, pastos, ambientes hmedos cargados de antgenos
de hongos, polvo de caros, contaminacin del aire con
productos qumicos, etc. Las personas con rinitis alrgicas y
asma tienden a reaccionar a estos estmulos.
4) Sustancias que entran en contacto con la piel. Puede
ser el caso de detergentes, algunos jabones, productos
qumicos, metales, ltex y otros.
5) Picaduras de insectos: abejas, avispas, etc.
Antecedentes sociales y personales.

En esta seccin se investigan aspectos personales del paciente que permitan

conocerlo mejor. La intencin es evaluar y comprender cmo su enfermedad
lo afecta y qu ayuda podra llegar a necesitar en el plano familiar, de su
trabajo, de su previsin, de sus relaciones interpersonales.
Informacin que podra haber ido junto a la Identificacin del Paciente, se
puede traspasar a esta seccin. Es el caso del estado civil o las personas con
las que vive.
Otras informaciones, que segn el caso se pueden incluir, son: composicin
familiar, tipo de casa habitacin, disponibilidad de agua potable, presencia de
animales domsticos, nivel de educacin, actividad laboral o profesin,
previsin o seguro de salud, etc.
Toda esta informacin servir para conocer mejor al paciente como persona;
saber con qu recursos cuenta para enfrentar su enfermedad, cul es el grado
de apoyo familiar; su situacin laboral, previsional y social.
Tambin puede ser el lugar para mencionar aspectos especficos de sus
creencias, de su religiosidad, de los aspectos a los cuales no quisiera ser

sometido en el tratamiento de su enfermedad (por ejemplo, no recibir

transfusiones de sangre o no ser sometido a ventilacin mecnica).
La Historia Clnica (7) Otros aspectos a investigar son antecedentes sobre
actividad sexual, exposicin a enfermedades infecciosas o profesionales,
viajes efectuados en los meses anteriores.
Antecedentes familiares.

En esta seccin se precisan enfermedades que presenten o hayan presentado

familiares cercanos por la posibilidad que sean heredables. Entre estas
enfermedades, destacan: hipertensin arterial, diabetes mellitus, alteraciones
de los lpidos en la sangre (dislipidemias), antecedentes de enfermedades
coronarias, cnceres de distinto tipo (ej.: mama, colon), enfermedades
cerebrovasculares, alergias, asma, trastornos psiquitricos (ej.: depresin,
enfermedad bipolar), enfermedades genticas, gota, hemofilia, etc.
En algunos casos es conveniente dibujar un genograma en el que los hombres
se identifican con un cuadrado y las mujeres con un crculo y se grafican dos o
tres generaciones, precisando quin desciende de quin. Se identifica al
paciente con una flecha y se usa alguna otra marca para identificar otras
personas afectadas por la enfermedad.
Inmunizaciones.

Segn el cuadro clnico que presente el paciente puede ser importante sealar
las inmunizaciones que el paciente ha recibido.
Los adultos podran recibir vacunas contra influenza, hepatitis A y B,
neumococos, Haemophylus influenzae, o recibir dosis de refuerzo de toxoide
tetnico.
En nios habitualmente se sigue un programa de vacunacin mediante el cual
se protege contra sarampin, coqueluche, ttanos, difteria, tuberculosis,
poliomielitis, parotiditis, rubola, neumococos, y eventualmente hepatitis A y
B.
5) Revisin por sistemas.

A pesar de toda la informacin que se ha recogido en la anamnesis y los

antecedentes, conviene tener algn mtodo para evitar que se escape algo
importante. Una breve revisin por los sistemas que todava no se han
explorado da ms seguridad que la informacin est completa.

Esta revisin no debiera ser muy larga ya que se supone que los principales
problemas ya fueron identificados en la anamnesis. Si al hacer este ejercicio
aparecen sntomas que resultan ser importantes y que todava no haban sido
explorados, es posible que el conjunto de estas nuevas manifestaciones deban
ser incorporadas a la anamnesis.
En esta revisin por sistemas no se debe repetir lo que ya se mencion en la
anamnesis, sino que se mencionan slo algunos sntomas o manifestaciones
que estn presente pero que tienen un papel menos importante. La extensin
de esta seccin debe ser breve.
Una forma de ordenar esta revisin es por sistemas y en cada uno de ellos se
investigan manifestaciones que podran darse:
Sntomas generales: fiebre, cambios en el peso, malestar
general, apetito, trnsito intestinal, sudoracin nocturna,
insomnio, angustia.
Sistema respiratorio: disnea, tos, expectoracin,
hemoptisis, puntada de costado, obstruccin bronquial.
Sistema cardiovascular: disnea de esfuerzo, ortopnea,
disnea paroxstica nocturna, edema de extremidades
inferiores, dolor precordial.
Sistema gastrointestinal o digestivo: apetito, nuseas,
vmitos, disfagia, pirosis, diarrea, constipacin, melena.
Sistema genitourinario: disuria dolorosa o de esfuerzo,
poliaquiuria, poliuria, nicturia, alteracin del chorro
urinario, hematuria, dolor en fosas lumbares. -Sistema
endocrino: baja de peso, intolerancia al fro o al calor,
temblor fino, polidefecacin, ronquera, somnolencia,
sequedad de la piel.
Sistema neurolgico: cefalea, mareos, problemas de
coordinacin, paresias, parestesias.
Adems de revisar estos sistemas, es conveniente investigar otras
manifestaciones: hemorragias, dolores en otros sitios, compromiso de la
visin o de la audicin, lesiones en la piel, etctera.

Al escribir la ficha, no conviene que esta Revisin por Sistemas resulte muy
larga. Es posible que en un comienzo, se exija a los alumnos un relato ms
detallado para que desarrollen el hbito de hacer una historia completa, pero
en la medida que ganen experiencia, y con el acuerdo de su tutor, podrn
mencionar slo lo ms importante.
Definiciones incorporadas al glosario de trminos: amenorrea, cefalea,
disfagia, dismenorrea, disnea, disnea paroxstica nocturna, disuria, exantema,
hematuria, hipermenorrea, hipomenorrea, leucorrea, macrosoma, melena,
menarquia, menopausia, menorragia, metrorragia, nicturia, oligomenorrea,
ortopnea, paresias, parestesias, pirosis, poliaquiuria, polimenorrea, poliuria.