Ciruga I

Apendicitis Aguda

Apendicectoma >% ciruga urgencia (1%)

Apendicitis patologa >% del apndice
( I ) APENDICITIS AGUDA

By Banana

1. Incidencia.
Ubicacin: 2-3 cm por debajo del ngulo iliocecal, en
punto de confluencia de las 3 tenias del intestino grueso.
Dimensiones: 2.5 - 23 cm. (media: 5 10 cm)
Anchura: 6-8 mm.
Externamente: liso color gris rosado.
En extremo proximal algunas veces se encuentra un
repliegue valvular (vlvula de Gerlach) (se aplica sobre el
orificio cuando el ciego se distiende).
Fijacin: en su base al ciego y a la porcin terminal del
leon por el mesoapndice (>%).
Meso pudiera fijarle directamente a peritoneo de FID.
Pudiera tambin, no tener meso y estar cubierto slo
por peritoneo (apndice subseroso).
Cuatro tnicas: serosa, muscular, submucosa y mucosa.
Tnica serosa: constituye meso de apndice, en borde
libre discurre la arteria apendicular (una de las cuatro
ramas de la arteria mesentrica superior) (irrigacin
Ileobicecoapendiculoclica).
Drenaje venoso: Vena apendicular, que acompaa a
arteria apendicular.
Inervacin: proceden del plexo solar (como los del colon)
por medio de plexo mesenterio superior.
Tnica muscular, dos capas: longitudinales y circulares.
Tnica mucosa y submucosa, igual a intestino grueso:
Epitelio cilndrico
Estroma reticulada
Muscular mucosa
Glndulas tubulares
Posee tejido linfoide de gran desarrollo, comparado a la
amgdala o a una placa de Peyer. Mximos en segunda
dcada de la vida.
Agenesia y duplicacin descritos.

Posicin del apndice:

a. Retrocecal
b. Pelviano
c. Subcecal
d. Preileal
e. Paraclico derecha
f. Postileal

2. Fisiopatologa.
Obstruccin de apndice.
a. (60%) Hiperplasia folculos linfoides submucosa
(>% en nios)
b. (35%) Retencin fecal, fecalitos o coprolitos.
Masa central orgnica rodeada de capas de sales
de fosfatos y carbonatos (>% en adultos).
c. (4%) Cuerpos extraos
d. (1%) Estenosis o tumores cecales
e. Otros: Ascaris lumbricoides, arteritis obliterante,
embolismo, bridas, TBC.
Cronologa.
a. Obstruccin
b. Incremento de presin intraluminal
c. Obstruccin venosa y linftica
d. Edema
e. Isquemia de mucosa
f. Infeccin invasiva (anaerobios : aerobios = 3 : 1)
i. (80%) E. coli (aerobia GN)
ii. (70%) B. fragilis (anaerobia GN)
iii. (40%) Pseudomona spp.
g. Perforacin
Clasificacin antomo clnica
a. No perforada
i. Catarral o congestiva.
1) Acumulacin
de
secrecin
mucosa
que
agudamente
distiende el lumen
2) Aumento de presin intraluminal
3) Obstruccin venosa, acmulo de
bacterias y reaccin del tejido
linfoide, que produce un exudado
plasmoleucocitario denso que va
infiltrando las capas superficiales
4) Macroscpicamente: edema y
congestin de la serosa.
ii.

(65%)
(31%)
(2%)
(1%)
(0.4%)
(0.4%)

Flegmonosa
1) Mucosa presenta pequeas
ulceraciones o es completamente
destruida
2) Mucosa
es
invadida
por
enterobacterias
3) Coleccin en la luz apendicular de
un exudado mucopurulanto

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Anatoma del Apndice

7 10% poblacin general

Rara en edades extremas, donde mortalidad >%
>% entre 20-30 aos
Relacin hombre : mujer = 2 : 1, desciende desde los 25
aos, hasta igualarse en ancianos.
Factores predisponentes o asociados:
Excesos alimentarios
Dietas ricas en carnes
Estreimiento

Ciruga I

5)

6)

Infiltracin de PMN y eosinfilos

en todas las tnicas incluyendo la
serosa
Macroscpicamente: serosa con
congestin intensa, edematosa,
de coloracin rojiza y con
exudado fibrino-purulento en su
superficie
Difusin hacia cavidad libre del
contenido
mucopurulento
intraluminal

iii. Gangrenada
1) Congestin y stasis local
produce anoxia de los tejidos
2) Mayor virulencia de las bacterias
3) Aumenta flora anaerbica, que
lleva a una necrobiosis total
4) Macroscpicamente: superficie
presenta reas de color prpura,
verde gris o rojo oscuro, con
microperforaciones
5) Aumenta lquido peritoneal. Olor
fecaloideo
b.

Perforada
i. Perforaciones se hacen ms grandes
ii. Lquido peritoneal purulento y de olor
ftido
iii. Se produce:
1) Peritonitis generalizada
2) Plastrn apendicular
3) Absceso apendicular

3. Diagnstico.
Clnica (cronologa apendicular de Murphy)
a. Sntomas aparicin < 24 hrs.
i. Molestias abdominales progresivas y
persistente clico central o alta (por
obstruccin y distensin) (+) nervios
autonmicos viscerales aferentes (T8
T10)
ii. (90%) Anorexia
iii. Estreimiento
iv. Fiebre (< 38.5 C) (ms alta en nios)
v. (70%) Nuseas y vmitos (por
estimulacin de peristalsis intestinal
producto de congestin venosa) (>% en
nios)
vi. (10%) Diarrea (>% en nios)
vii. (4 6 hrs) Localizacin del dolor en
FID (por estimulacin de fibras nn.
somticas cuando inflamacin afecta
peritoneo parietal). Aumenta con los
movimientos. Continuo o severo.
Posicin antilgica de semiflexin
(25%) dolor en FID inicial sin sntomas
previos
Otros: escalofros (bacteriemia), disuria,
dolor lumbar.

b.

Examen Fsico
i. Signo de McBurney (+)
ii. Signo de Blumberg (+)
iii. Signo de Rovsing (+)
iv. Signo de Lanz (+) (apndice plvico)
v. Singo de Lacene (+)
vi. Signo de Morris (+)
vii. Hiperestesia cutnea de Sherren (+)
viii. Signo del Psoas (+)
ix. Signo de la Roque (+)
x. Signo del Obturador (+)
xi. Disociacin de temperaturas (+)
xii. Tacto rectal. Apendicitis atpicas.
Evaluacin de masa dolorosa o dolor en
zona pararrectal.
xiii. Exploracin plvica (en mujeres).
xiv. Masa palpable FID sugerente de
absceso o plastrn apendicular.

Signo de McBurney
Presionando punto de unin de 1/3 externo con 2/3 internos
de lnea trazada entre espina iliaca anterosuperior derecha y
ombligo (lnea espino-umbilical) dolor McBurney
positivo.
Signo de Blumberg
Presionando pared de FID con toda la mano y retirndola
bruscamente dolor inflamacin de peritoneo
apendicular y vecino Blumberg positivo.
Signo de Rovsing
Presin en FII y FI compresin de sigmoides y colon
izquierdo distensin del ciego compresin indirecta del
apndice dolor en FID irritacin peritoneal Rovsing
positivo.
Signo de Lanz
Presionando en punto de unin de 1/3 externo derecho y 1/3
medio de lnea biespinosa dolor apendicitis plvica
Signo de Lacene
Presionando a dos traveses de dedo por encima y detrs de
espina iliaca anterosuperior derecha dolor apendicitis
retrocecal o ascendente externa
Signo de Morris
Presionando en 1/3 interno de lnea espino-umbilical derecha
dolor peritonitis ascendente interna
Hiperestesia cutnea de Sherren
Hipersensibilidad superficial en zona apendicular
Signo del Psoas
Paciente en decbito lateral izquierdo. Extensin de cadera
derecha del paciente estiramiento de msculo iliopsoas
inflamacin local dolor psoas positivo.
Signo de la Roque
Presin continua en punto McBurney en varn
contraccin de cremster derecho ascenso de testculo
derecho

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4)

Ciruga I

c.

Presentaciones atpicas.
i. Retrocecal. Irritacin de estructuras
adyacentes puede causar diarrea,
aumento de frecuencia urinaria, piuria o
hematuria microscpica.
ii.

Plvica.
Puede
simular
una
gastroenteritis con dolor difuso, nuseas,
vmitos y diarrea.

iii. En nios. Interrogatorio complicado.

Fiebre ms alta. Ms vmitos. >% de
perforacin (50 85%), que puede
ocurrir < 24 hrs (epipln ms corto). Nio
< 4 aos no presenta abdomen en
tabla.

c.

Radiologa.
a. Ecografa. Bueno en mujeres frtiles y nios
(descarta otras posibles etiologas) (S: 90%)
i. Apndice localizado inflamado.
Apndice no localizado descarta
apendicitis.
ii. Engrosamiento mural > 6 mm
iii. Prdida de comprensibilidad
iv. Formacin de apendicolitos
v. Prdida de ecogenicidad submucosa
(perforacin)
vi. Coleccin lquida periapendicular o
plvica (perforacin)
b.

Radiografa de abdomen (S=1.14%). Perforacin

<% causa neumoperitoneo. Indicada en sospecha
de peritonitis primaria por neumona.
i. Distensin de ciego con niveles
hidroareos de ID prximos
ii. Fecalito calcificado
iii. Prdida de sombra de psoas D
iv. Escoliosis hacia la D
v. Gas en luz apendicular

c.

TAC considerar en atipas.

i. Apndice distendido
ii. Pared engrosada
iii. Grasa adyacente ensuciada
iv. Plastrn o absceso pericecal
v. Apendicolitos
vi. Aire libre FID

d.

Enema opaco. Valorar permeabilidad de luz

apendicular. Puede ser til para diferenciar
enfermedad de colon derecho o de mucosa de
leon terminal.

iv. En ancianos. Sntomas y signos poco

sugestivos. Progresin ms rpida.
Mortalidad en > 70: 15%. Enfermedades
asociadas.
v.

En el embarazo. Leucocitosis es normal.

(>% urgencia no ginecolgica) (1 : 2000)
(>% de perforacin en tercer trimestre).
tero desplaza apndice hacia HD (en
5to. mes, est a nivel del ombligo y
cresta iliaca). Disminuye componente
somtico del dolor (por separacin de
peritoneos). Rpida progresin del
cuadro por aumento de vascularizacin.
Ciruga indicada apenas se diagnostica.
Mortalidad fetal operatoria 1.5 - 3% en
apendicitis
no
complicadas
(en
perforadas: 35%).

Pruebas de Laboratorio.
a. Recuento completo y frmula sangunea.
i. Leucocitosis
1) Nios y jvenes adultos > 10000
2) Ancianos puede estar normal
3) Embarazadas 10000 20000
>>> en perforaciones
ii. Neutrofilia > 75% (>% en jvenes)
iii. Desviacin a la izquierda
Leucocitos:
< 8000
(4.5%)
> 15000
(67%)
Normal
(16%)
Por otra causa:
(25 75%)
b.

Anlisis de orina (25% da patolgico)

i. Piuria
ii. Hematuria microscpica (15%)
iii. Albuminuria
> 20 leucocitos / campo (ITU)
> 30 GR / campo (ITU)

Electrolitos sricos, BUN, Creatinemia. Para

determinar alteraciones electrolticas.

Diagnstico por Laparoscopa.

til en mujeres frtiles.

4. Diagnstico Diferencial.
Enfermedades Gastrointestinales.
a. Gastroenteritis
i. Nuseas y vmitos previos al dolor
ii. Malestar general
iii. Fiebre elevada
iv. Diarrea
v. Dolor mal localizado
vi. Leucocitosis no elevada
b.

Linfadenitis mesentrica
i. >% en < 20 aos
ii. Dolor en lnea media, luego en FID sin
peritonismo ni defensa muscular
iii. Histologa: Yersinia, Shigella y M.
tuberculosis.
iv. Asocia procesos infecciosos respiratorios.

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Signo del Obturador

Paciente en decbito supino. Rotacin interna de cadera
derecha con pierna derecha flexionada dolor hipogstrico
obturador positivo apendicitis de apndice plvico.

Ciruga I

e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.

Divertculo de Meckel >% en nios

lcera pptica perforada (rpida evolucin a
peritonitis)
Diverticulitis
Colecistitis
Enteritis regional (enfermedad inflamatoria)
Cncer perforado de ciego
Pancreatitis aguda
Hepatitis
Tiflitis. Inflamacin del ciego o leon terminal. >%
en nios ID

Enfermedades Vasculares
a. Accidente vascular mesentrico
b. Prpura Schnlein Henoch
Enfermedades Urolgicas
a. Pielonefritis.
i. Fiebre alta
ii. Dolor y rigidez costovertebral
iii. Peritonismo
Confirmacin: anlisis de orina y cultivo
b.

Clico ureteral.
i. Dolor en los flancos irradiado a la ingle
ii. Hematuria
iii. Rx: clculos

Enfermedades Ginecolgicas
a. Enfermedad Plvica Inflamatoria (EPI)
i. Anorexia, nuseas y vmitos (-)
ii. Dolor > 2 das
iii. Inicia dolor, semana post menstruacin
iv. Antecedentes de enfermedades venreas
v. Dolor no localizado en FID
vi. Tacto vaginal doloroso
vii. Dolor anexial bilateral >%
viii. Secrecin vaginal lechosa
b.
c.
d.

e.

Otros
a.
b.
c.
d.
e.
f.

Embarazo ectpico
Endometriosis
Quistes ovricos
i. Dolor de comienzo brusco
crecimiento o rotura
ii. 2 6 post evolucin (16 28)
Torsin de Ovario
i. Puede haber dolor en CID
ii. Fiebre
iii. Leucocitosis
Confirmacin: ECO

Neumona basal derecha

Peritonitis primaria
Absceso pelvirrectal
Vlvulo del ciego
lcera tfica perforada
Tumores apendiculares

por

5. Tratamiento.
Preoperatorio.
a. Reposicin hdrica con suero salino
b. Mantener diuresis
c. Correccin electroltica
d. Aspiracin con SNG (peritonitis)
e. Paracetamol y paos fros (fiebre)
f. NO INDUCIR ANESTESIA en fiebre > 39 C
g. Tratamiento ATB (profilctico: 1 dosis pre y 2
post; teraputico: > 5 das)
Tratamiento Antibitico.
Para mejorar control de infeccin local y generalizada y
reducir incidencia de infecciones de herida quirrgica.
a. Cefalosporinas 2 (Cefoxitina) < 24 hrs
b. Triterapia en sospecha de perforacin
(ampicilina, gentamicina, metronidazol) 3 - 5 das
Apendicectoma.
Incisiones
i. Laparotoma media peritonitis
ii. Incisin transversa de Roque Davis
permite extensin medial
iii. Incisin oblicua de McBurney
Uso de Jareta: haciendo sutura seromuscular. Al
cerrarla como una bolsa, permite que mun
quede hacia adentro.
Uso de mesoplasta.
Pus en cavidad peritoneal tincin de Gram y
cultivo
Peritonitis lavar y drenar cavidad abdominal
Apendicitis complicada dejar drenaje con
salida diferente a herida operatoria
Apndice normal (20%) extirparse. Explorar
otras patologas.
Apendicectoma Laparoscpica.
Diagnstico Terapetico
Tratamiento de Plastrn Apendicular
a. Hospitalizacin
b. Hidratacin parenteral
c. ATB terapia: Gram (-) y anaerobios
d. Colonoscopa / enema baritado en 3 meses, para
descartar Cncer de Colon en > 35 aos
e. Apendicectoma electiva 3 meses post cuadro.
Drenaje de Abscesos Apendiculares.
a. Reposo digestivo
b. Hidratacin parenteral
c. ATB terapia: Gram (-) y anaerobios
d. (80%) ATB sistmicos + drenaje percutneo
guiado con ECO TAC + apendicectoma electiva
(6 12 semanas) (60% riesgo > nueva apendicitis
a 2 aos)
e. Apendicectoma inmediata (+ segura)
Se deja herida abierta
ATB sistmicos > 5 das o hasta que
leucocitosis y T sean normales

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c.
d.

Ciruga I

Apendicectoma Incidental.
Reseccin de apndice normal en laparotoma realizada
por otro motivo. Bueno en edad con mayor incidencia.
Consecuencias adversas sin mayores evidencias. Exige
paciente estable clnicamente.

a.

Perforacin. Infrecuente en primeras 12 hrs. del

cuadro. < 10 y > 50 aos 50%
i. Dolor importante
ii. Fiebre

b.

Masa inflamatoria apendicular. Resultado final

de una perforacin cubierta del apndice cecal.
(2 6% de las apendicitis)
i. Plastrn.
Conglomerado
de
asas
intestinales y epipln, cubriendo
apndice perforado.
1) Evolucin: 7 10 das
2) > fiebre
3) > leucocitosis
4) Masa palpable dolorosa FID
5) Signos peritonitis generalizada (-)
ii.

c.

d.

Absceso intraabdominal o plvico. Tras

perforacin. ATB no los previenen ni los tratan.
Se manejan con:
i. Aspiracin guiada por ECO o TAC
ii. Drenaje quirrgico (casos complicados)
Peliflebitis. Trombosis portal sptica. >% E. coli.
Diagnstico: TAC (trombo y contenido gaseoso
en interior de vena porta), Doppler. Puede
aparecer en el pre o postoperatorio. Cursa con:
i. Fiebre alta
ii. Ictericia
iii. Escalofros
iv. Absceso heptico (<%)

7. Complicaciones Postoperatorias.
Da 1

b.

Da 4 5
h.

Absceso apendicular
1) Evolucin: 7 10 das
2) > fiebre, con espculas
3) > leucocitosis
4) Masa palpable dolorosa FID
5) Diferencial: plastrn
6) Confirmacin: radiologa

Tratamiento precoz:
i. Quirrgico y percutneo
ii. ATB amplio espectro

a.

Da 2 3
d.
e.
f.
g.

Hemorragia (primeras 72 hrs.) Por filtracin a

travs del mun o deslizamiento de una
ligadura arterial. Se manifiesta con:
i. Dolor abdominal sbito
ii. Shock hipovolmico
Evisceracin por mala tcnica

leo adinmico
Reflejo, en las primeras 24 hrs debido al
espasmo por manipulacin. Persiste cuando hay
una peritonitis generalizada o apendicitis
complicada.

Dehiscencia del mun apendicular

Atelectasia; neumona
ITU
Fstulas enterocutneas. Por fuga de mun
apendicular. Cierre:
i. Espontneo (>%)
ii. Quirrgico
Cuando queda cuerpo extrao. Cuando
hay obstruccin distal a fstula. Cuando
mucosa de intestino queda en
continuidad con piel.

Infeccin de herida quirrgica. Se puede evitar

con ATB terapia preoperatoria. 3% en no
complicada; 12% en complicada. Signos de
infeccin pudieran no estar (dolor, tumor, calor,
rubor) dolor excesivo y molesto alrededor de
herida. Se maneja con (cicatrizacin por segunda
intencin):
i. Apertura de herida quirrgica
ii. Drenaje
iii. Empaquetamiento de herida
iv. (sepsis o celulitis asociada) ATB EV

Da 7
i.

Absceso intraabdominal

j.

Adherencias

Da 10

> 2 semanas
k. Bridas
Otros
l. Hernia incisional
m. Infertilidad.
Por absceso en FID que pudiera comprimir
trompas de Falopio.

( II ) NEOPLASIAS DEL APNDICE

1. Carcinoide. (2/3) >% en punta de apndice. >%
asintomticos. Tratamiento:
a. < 1 cm, adenopatas (-), afectacin cecal (-)
reseccin de tumor con apendicectoma.
b. 1 2 cm no est claro.
c. > 2 cm en base de apndice hemicolectoma
derecha.
2.

Mucocele. No es tumor. Consecuencia de obstruccin de

lumen. Tratamiento: apendicectoma.

3.

Cistoadenomas. >% pequeos

Tratamiento: apendicectoma.

asintomticos.

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6. Complicaciones.

c.

4.

Cistoadenocarcinoma. Reseccin de tumor y limpieza de

implantes peritoneales.

5.

Adenocarcinoma. Raro. >% en base apendicular en

ancianos. Estado Dukes A apendicectoma. Estados B
y C hemicolectoma derecha. >% asociado a otros
tumores malignos.

6.

Adenocarcinoides. Raro. Tratamiento: hemicolectoma

derecha.

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