TEMA 1 INTRODUCCIN:

LA PRCTICA CLNICA
1. La prctica clnica psicolgica frente a
otros modelos de tratamiento
2. La (in)utilidad? de los sistemas
diagnsticos: DSM y CIE
3. La clnica en el siglo XXI: nuevos modelos
teraputicos
4. Ejemplo: la depresin

La prctica clnica psicolgica frente a

otros modelos de tratamiento
Patologa de la mente o enfermedad
mental?
Crcel o manicomio?
Tratamos enfermos o potenciar los
recursos de las personas?
Resolver problemas o curar
enfermedades?

Modelo psicopatolgico
Brujera, magia, pecado, demonio

Heredero de modelo/s mdico/s:

S XVI-XVII locura como enfermedad, concepcin
hipocrtico-galnica: sede cerebral, humores
(sangre, bilis amarilla, b. negra, flema)
temperamento (sanguneo, melanclico, colrico,
flemtico)
Pinel (s XVIII) mdico de manicomio
Modelo anatomoclnico de enfermedad s XIX
(psiquiatra)
M. etiolgico, bioqumico molecular y gentico s XX

Modelo psicopatolgico
Brujera, magia, pecado, demonio

Heredero de modelo/s mdico/s:

S XVI-XVII locura como enfermedad, concepcin
hipocrtico-galnica: sede cerebral, humores
(sangre, bilis amarilla, b. negra, flema)
temperamento (sanguneo, melanclico, colrico,
flemtico)
Pinel (s XVIII) mdico de manicomio
Modelo anatomoclnico de enfermedad s XIX
(psiquiatra)
M. etiolgico, bioqumico molecular y gentico s XX

SISTEMAS DIAGNSTICOS
Perspectiva sindrmica: conjunto de conductas
que covaran estadsticamente y se agrupan
como categoras diagnsticas. En ocasiones en
funcin a la sensibilidad a ciertos psicofrmacos
(Trastorno de pnico)
De los 170 miembros del grupo que trabajaron
con el 'Manual de los trastornos mentales', el
56% tena una o ms relaciones financieras con
empresas de la industria farmacutica. Lisa
Cosgrove.

Figure 1. Comparison of financial conflicts of interest among DSM-IV and DSM-5

task force and work group members.

Cosgrove L, Krimsky S (2012) A Comparison of DSM-IV and DSM-5 Panel Members' Financial Associations with Industry: A
Pernicious Problem Persists. PLoS Med 9(3): e1001190. doi:10.1371/journal.pmed.1001190
http://www.plosmedicine.org/article/info:doi/10.1371/journal.pmed.1001190

DSM
Desde la 1 edicin (1932) hasta la del
2000 han aumentado ms del 300% las
categoras diagnsticas!
progreso cientfico del conocimiento?

DSM
Desde la 1 edicin (1932) hasta la del
2000 han aumentado ms del 300% las
categoras diagnsticas!
progreso cientfico del conocimiento?
TODO LO CONTRARIO:

Siete meses antes de morir,

el famoso psiquiatra
estadounidense Leon
Eisenberg, que descubri el
trastorno de dficit de
atencin e hiperactividad
(TDAH), afirm que se trata
de "un ejemplo de
enfermedad ficticia".

Siete meses antes de morir,

el famoso psiquiatra
estadounidense Leon
Eisenberg, que descubri el
trastorno de dficit de
atencin e hiperactividad
(TDAH), afirm que se trata
de "un ejemplo de
enfermedad ficticia".
En 1993 se vendieron en las
farmacias alemanas 34 kg de
metilfenidato. En el ao 2011 se
vendieron 1.760 kg

Psicofrmacos prescritos
Espaa (muy por encima de la media europea en
consumo de antidepresivos y de ansiolticos).
En 2010 se vendieron 76,9 millones de envases de
psicofrmacos, cada ao se genera al sistema de
salud un gasto de 188,2 euros por consumidor y
un solo paciente con Ansiedad Generalizada genera
un gasto anual de 5.130 euros.
Sin embargo, las investigaciones cada vez
sustentan menos la eficacia de dichos frmacos
para tratar problemas psicolgicos como la
ansiedad y depresin y en su lugar, van recibiendo
mayor apoyo las intervenciones de carcter
psicolgico, en cuanto a eficacia se refiere.

Depresin
Estudio de la carga econmica de la depresin
en Espaa: 5.005 millones de euros anuales
Estudio del Departamento de Salud de Catalua
calcul un coste anual de 736 millones de euros
para la comunidad, de los que casi 580 millones
de euros son costes indirectos[i]
[i] Valladares, A., Dilla, T., y Sacristn, J.A.
(2008). La depresin: una hipoteca social.
ltimos avances en el conocimiento del coste de
la enfermedad. Actas Espaolas de Psiquiatra,
36.

El poder diagnstico
vctima de la enfermedad: prdida de
control y pasividad
Si no acepta el diagnstico: es prueba de
su enfermedad. Se reafirma el dgn y se
intensifica el tratamiento
Sin responsabilidad sobre sus actos: no
soy yo, es por la enfermedad: Crcel o
manicomio? (responsabilidad criminal)

El poder diagnstico
Estigma (Rosenhan, On being sane in insane places Science,
179, 1973: 250-8)

Manicomio como reclusin o como

institucin teraputica.
Coaccin o alianza

Slo uno de cada cuatro personas reciben

tratamiento de eficacia probada[i].[ii]

Los frmacos no son ms efectivos que el

placebo en la mayor parte de los cuadros
leves que suscitan bajas laborales[iii] y
existen poderosos intereses que los
sustentan[iv][v].

El tratamiento psicolgico es ms eficaz y econmico que el

farmacolgico en trastornos leves y moderados de ansiedad
y depresin porque:

En el tratamiento farmacolgico los sntomas solo remiten

temporalmente ya que el paciente no aprende el por qu le
pasa y cmo manejarlos. Los frmacos alivian el sntoma
pero no lo curan.

Sufre efectos secundarios no deseados. El consumo a largo

plazo de frmacos psicoactivos puede dar lugar a un dao
irreparable en el cerebro, provocando atrofia cerebral

Abandona el tratamiento y cronifica su trastorno.

Desarrolla otros cuadros comrbidos al iniciar el tratamiento

Se produce un retraso diagnstico con una

hiperfrecuentacin al mdico y un exceso de pruebas
diagnsticas.

Se produce un consumo abusivo de psicofrmacos (4,2

veces superior al de Blgica y 2,3 superior al de Holanda
donde hay intervencin psicolgica).

Aumento de la incapacidad, bajas y disminucin de la

calidad de vida.

Existen evidencias cientficas que

apoyan el hecho de que terapias
psicolgicas son capaces de superar
ms de un cincuenta por ciento de estas
dolencias.
[i] The Centre for Economic Performances Mental Health
Policy Group of London School of Economics (Junio 2006).

Psicofrmacos prescritos
No obstante, dentro del Sistema de Salud no se
han realizado los cambios necesarios que
permitiran un mejor abordaje de estos
problemas (que representan entre el 30-40%
de las consultas en Atencin Primaria).
A largo plazo los problemas se mantienen y
cronifican, derivando en grandes gastos para el
estado y sufrimiento para la persona.

La mayor parte de los pacientes

prefieren una intervencin psicolgica
que una puramente psiquitrica y, a da
de hoy, las tasas de respuesta son
mejores y los abandonos menores
(aproximadamente el 60% de los
pacientes dejan de tomar la medicacin
prescrita).

Terapia de conducta
1 generacin: T conductual (ej:
exposicin)
2 generacin: T cognitivo-conductual
(ej:Beck)
No se sabe por qu funcionan o por qu no
La efectividad se ha relacionado ms con
los componentes conductuales que con los
cognitivos
La evidencia no respalda el papel causal de
los eventos privados (pensamientos y
sentimientos) en el comportamiento

Terapia de conducta
3 generacin Modelo Contextual:

T de Aceptacin y Compromiso, ACT

PsicoT Analtica Funcional, PAF
T de Conducta Dialctica
T Conductual Integrada de Pareja
T de Activacin Conductual
T Cognitiva con base en Mindfulness
T centrada en la emocin
Terapias sistmica breve y breve estratgica

Modelo mdico

Modelo contextual

Psicofarmacologa

Terapia cognitiva

Terapias 3 G

Explicacin

Explicacin
neurobiolgica
(e. cerebrales,
mecanismos
neuroqumicos)

Explicacin
psicolgica
intrapsquica
(procesos
cognitivos)

Explicacin
psicolgica
interactiva
(funcional y
contextual)

Mecanismo
causal

Fallo interno
Desequilibrio
neuroqumico
(ej. de la
serotonina)

Fallo interno
Disfuncin
cognitiva (ej.
Esquema
depresgeno)

No mecanismo
causal.
Condicin humana

Tratamiento

Medicacin
(antidepresiva,
antipsictica)

Tcnica especfica
(reestructuracin
cognitiva)

Principios generales:
Aceptacin y
Activacin

Criterio de
eficacia

sntomas

sntomas

Logros positivos

Estas terapias no son indefinidas ni

tienen la mirada hacia el pasado, sino al
contrario, dotan de herramientas a las
personas para que centren su
afrontamiento hacia el presente y el
futuro.

 El modelo biologicista que explica los

trastornos mentales como un
desequilibrio qumico ha quedado
obsoleto.

ABC
Incorpora y organiza marcos conceptuales
y metodolgico de cs. De la conducta
Da soporte al:
enfoque del Modelo de Potenciacin
Anlisis funcional del comportamiento
Tcnicas instrumentales y proceso de SSPP.
Dimensin biogrfica-histrica + d. contextual
y transaccional

MODELO BIOGRFICO (Costa y Lpez, 2012)

PARADIGMA ECOLGICO O
CONTEXTUAL

ESCENARIO

Pensar

Percibir

PARADIGMA
HISTRICO

Biologa

Actuar

Sentir
tiempo

PARADIGMA TRANSACCIONAL

Esquema ABC tradicional de la Terapia de Conducta

C.Clsico: EI-----RI
EC---RC
C.Operante: contingencia de 2 trminos: accin----consecuencia
de 3 trminos: + Ed.

ACTIVACIN CONDUCTUAL
Proceso teraputico que enfatiza intentos estructurados de producir
incrementos en las conductas manifiestas que tienen probabilidad de
conectar al paciente con contingencias reforzantes y producir mejoras en
pensamiento, estado de nimo y calidad de vida global.
Resultados

accin

Conducta
depresiva

Reforzadores

+/-

Decisin informada

VALOR
(acceso, duracin,
inmediatez)

Conducta
alternativa

Reforzadores

Ensayo para adquirir dominio

Cambios
ambientales y
del contexto

Esquema ABC de la Terapia Cognitiva

Paradigma vicario o modelado social (a. por

observacin)

Paradigma del marco relacional (formacin

y transformacin de funciones va verbal, c.v.
y experiencias, palabras: E y R)
habituacin o desgaste.
No pienses en un elefante rosa volador
Imagina una rica tarta de chocolate... Ahora
adele

Esquema ABC del Modelo Biogrfico

(M. Costa y E. Lpez)

MODELO BIOGRFICO

B
ESCENARIO

Pensar

Percibir

Biologa

Actuar

Sentir

Sobre el
CONTEXTO

Sobre la
BIOGRAFA

Evaluacin e Intervencin Clnica

POTENCIACIN

F A C T O R E S D E
PERSONALES FAMILIARES

Incidencia
de
Problemas

ESCOLARES

R I E S G O

LABORALES SOCIALES CULTURALES

ESCENARIOS DE RELACIN INTERPERSONAL

F A C T O R E S D E P R O T E C C I N
PERSONALES FAMILIARES

ESCOLARES

LABORALES SOCIALES CULTURALES

Prctica clnica
Enfoque:
Cmo ayudar?

Modelo de potenciacin:
Factores
de proteccin o de riesgo
individuales
familiares
escolares
sociales
culturales
laborales

Prctica clnica
Modelo de potenciacin

M.COSTA

Atiende y percibe
que las acciones
llevan a resultados
esperados

Idea positiva de
s misma. Piensa
que es capaz de..

Sensacin y
sentimiento de
control y de
satisfaccin,
motivado a...

Dejan huella
en la biografa

Pensar
Pensar

Percibir
Percibir

Puede tener mejor

funcionamiento
inmunitario,..
Persiste en
sus acciones

Biologa
Biologa

Sentir
Sentir

Deja

Resultados huella en

Actuar
Actuar

Inyector de
Energa

el contexto

Modelo de Potenciacin (M. Costa)

Dficits
Oportunidades

1. El comportamiento disfuncional es visto como un aprendizaje

biogrfico. Son comportamientos en su contexto
2. Perspectiva incrementalista. La disfuncin es a menudo un intento
adaptativo de afrontar un problema
3. La biografa es una historia larga y densa en donde la disfuncin es
un comportamiento ms entre muchas competencias
4. En el fondo est la capacidad de adaptacin. Al profesional no se le
pueden escapar las competencias incluso en los problemas
5. El foco del diagnstico son las competencias y recursos
6. El foco de intervencin recae sobre el proceso de afrontamiento. Se
enfatiza una visin proactiva. Seala hacia dnde ir y cmo. El futuro
depende del presente y determina el presente.

POTENCIACIN

El puente de la vida y los riesgos en donde se construyen las Biografas

Cuando yo era chico me encantaban los circos, y lo que

ms me gustaba de los circos eran los animales.
Tambin a m como a otros, despus me enter, me
llamaba la atencin el elefante. Durante la funcin, la
enorme bestia haca despliegue de su peso, tamao y
fuerza descomunal... pero despus de su actuacin y
hasta un rato antes de volver al escenario, el elefante
quedaba sujeto solamente por una cadena que
aprisionaba una de sus patas a una pequea estaca
clavada en el suelo.
Sin embargo, la estaca era slo un minsculo pedazo de
madera apenas enterrado unos centmetros en la
tierra. Y aunque la cadena era gruesa y poderosa me
pareca obvio que ese animal capaz de arrancar un
rbol de cuajo con su propia fuerza, podra, con
facilidad, arrancar la estaca y huir.

El misterio es evidente: Qu lo mantiene entonces? Por qu no huye?

Cuando tena cinco o seis aos, yo todava confiaba en la sabidura de
los grandes. Pregunt entonces a algn maestro, a algn padre, o a
algn to por el misterio del elefante. Alguno de ellos me explic que el
elefante no se escapa porque estaba amaestrado.

Hice entonces la pregunta obvia: Si est amaestrado por qu lo

encadenan? No recuerdo haber recibido ninguna respuesta
coherente.Con el tiempo me olvid del misterio del elefante y la
estaca... y slo lo recordaba cuando me encontraba con otros que
tambin se haban hecho la misma pregunta.
Hace algunos aos descubr que por suerte para m alguien haba sido lo
bastante sabio como para encontrar la respuesta: el elefante del circo
no escapa porque ha estado atado a una estaca parecida desde que
era muy, muy pequeo.
Cerr los ojos y me imagin al pequeo recin nacido sujeto a la
estaca.
Estoy seguro de que en aquel momento el elefantito empuj, tir y
sud tratando de soltarse. Y a pesar de todo su esfuerzo no pudo.

La estaca era ciertamente muy fuerte para l.

Jurara que se durmi agotado y que al da siguiente
volvi a probar, y tambin al otro y al que le segua...
Hasta que un da, un terrible da para su historia, el
animal acept su impotencia y se resign a su destino.
Este elefante enorme y poderoso, que vemos en el circo,
no escapa porque cree pobre??? que NO PUEDE.
l tiene registro y recuerdo de su impotencia, de aquella
impotencia que sinti poco despus de nacer.
Y lo peor es que jams se ha vuelto a cuestionar
seriamente ese registro.
Jams... jams... intent poner a prueba su fuerza otra
vez...
Vamos por el mundo atados a cientos de estacas que
nos restan libertad... condicionados por el recuerdo de
no puedo...La nica manera de saber, es intentar de
nuevo poniendo en el intento todo tu corazn...

Prctica clnica
Tcnica/s
Actitudes
Conocimientos
Habilidades

OJO: Automatismos! De la Incompetencia

inconsciente a Competencia inconsciente!

Anlisis Funcional
Hiptesis de origen/ mantenimiento
3 C:
A-B-C (1G)
A-B (fisiolgica, cognitiva y motora)- C
A-B-C (3 G)

ANTECEDENTES

Histricos
del Contexto
Inmediatos

CONSECUENCIAS

CONDUCTA

ognitivo

A corto plazo
A largo plazo
Externas
Internas
Positivas
Negativas
Para el propio sujeto
Para otras personas

isiologico

organismo

Externos
Internos

Accin
Parmetros:
Frecuencia
Intensidad
Duracin
Latencia

Problema por:
Exceso
Dficit
Significado

Adaptado de Crespo y Larroy, 1998

PLANTILLA PARA EL ANLISIS FUNCIONAL: Un ejemplo, el hbito de fumar

PRECIPITAN

FACILITAN

Incitaciones de
consumo: presin
social, ver fumar

Celebraciones:
bodas, bautizos
Estar
consumiendo
alcohol con amigos

PREDISPONEN

Frecuentar
ambientes de
consumo
Presin social

Historia de
consumo regular
Reglas verbales:
Por uno no pasa
nada, necesito un
cigarro
Aburrimiento,
agobio
Estimulante

MANTIENEN

Sndrome de
abstinencia
Consumo
Reglas verbales
Estados
emocionales
Alivio del mono

Aceptacin
de amigos
Alivio del
mono (?)

FUNCIONES DE
SOLUCIN Y CAMBIO
Recursos de ayuda
Amigos que han
dejado de fumar

Enfermedades
Decisin firme
Pide ayuda
Cambio de reglas
verbales
Actividades
alternativas
Ausencia de
depresin
Lo hace con amigos y
compaeros
Recibe
compensaciones por
hacerlo

ANTECEDENTES

DIMENSIONES BIOGRFICAS DEL

COMPORTAMIENTO ACTUAL

CONSECUENCIAS

AFRONTAMIENTO Y
RECURSOS

Cundo comenz?
Hubo algn cambio en
su vida(enfermedad o
trauma biolgico) que.....?
Cmo comenz?
Cmo evolucion?
Qu parece
desencadenar...?
Hay momentos en que
no ocurre?
En qu momentos el
problema aparece ms
intenso?
Hay alguien que parece
presionarle para que Ud.
......?

Qu te preocupa?
Qu te preocupa ms?
Se siente tenso, triste o enfadado a
menudo?
Hay pensamientos o imgenes que
le perturban?
Qu piensa acerca de..?
Cmo se siente fsicamente?
Qu importante es para Ud.?
Cmo est afectando a su vida?
Por qu?
A qu lo atribuye?
Qu hace cuando.....?
Recuerda si cuando ms joven o
pequeo/a......?
Cul ha sido su forma habitual de ser
en relacin con.....?

Qu
consecuencias
tiene en otras
personas?
Qu
costes/beneficios
inmediatos?
Qu ocurre
cuando Ud. hace o
dice....?
Cmo se siente
cuando alguien....?
Qu o quines
apoyan la
conducta-problema
actual?

Cmo ha intentado
hacer frente al
problema?
Qu piensa que
tendra que hacer para
resolverlo?
Quines podran
ayudarle?
Qu recursos
necesitara y quines
podran facilitrselo?
Qu obstculos y
dificultades piensa que
va a encontrar?
Qu podra hacer
para afrontarlos?

FACCD -A.F (Haynes, Godoy y Gavino, 2011)

-Diagrama analtico funcional de casos clnicos Identificacin relaciones funcionales: IDEOGRFICAS,
importantes, controlables, causales y no-causales, aplicables a
comportamientos especficos.
Cuadrados: problemas, metas, secuelas.
Grosor de lnea: importancia/ fuerza.
Direccin: uni- bi-direccionales, correlaciones. No lineales: U o

Crculos o elipses: variables causales modificables grosorRombos: variables inmodificables.

Lneas discontnuas: v. hipottica (a investigar)
Signos (+ o -)
Cuantificable
Incluye (mnimo) 18 juicios clnicos hipotticos

FACCD -A.F (Haynes, Godoy y Gavino, 2011)

Relacin con el paciente (tico-humanista)

Considerar derivacin/ supervisin o evaluacin adicional
Identificar los problemas
Especificar los modos de respuesta
Especificar las dimensiones del problema
Establecer la importancia relativa de los problemas
Identificar los efectos del problema
Identificar el tipo de relaciones funcionales entre problemas
Establecer la fuerza de las relaciones funcionales
Identificar las v. causales asociadas al problema
Establecer la modificabilidad de las relaciones causales
Establecer la forma/ fuerza (magnitud del efecto) entre las rr.cc y el
problema
Establecer las relaciones de cadenas causales
Vv. Hipotticas, moderadoras, mediadoras e importantes del
sistema social
Re-evaluacin constante

Ricardo (Haynes, Godoy y Gavino)

Ricardo (50 aos) Casado, en paro.
Era representante de una firma de productos de
hostelera.
Sufre fuertes dolores de espalda tras un accidente
laboral por el que fue IQ (sin causa orgnica
justificable) Ocasiona problemas de sueo.
Ha pasado por rehabilitacin y fisioterapia.
Abandon su antiguo trabajo y se siente incapaz de
buscar otro.
Su mujer no le entiende y demanda que trabaje o
ayude en casa y con los nios.

Ricardo
Quejas crnicas de
dolor -sin base orgnica
demostrable Problemas de sueo
Problemas de pareja (y
sexuales)
Problemas econmicos
Estado de nimo
depresivo

De los varios
problemas
priorizar
Fuerza de relacin
causal?
RELACIONES
Modificabilidad:
FACCD: v. sobre la
que actuar (mx.
efecto)

FACCD -A.F (Haynes, Godoy y Gavino, 2011)

-Diagrama analtico funcional de casos clnicos-

Limitaciones:

+rentable en casos complejos, fracaso previo,

comunicacin de CC y entrenamiento de novatos

Aparentan + precisin de la real

Ventajas:

Foco de tratamiento + efecto

Necesidad de evaluacin de hiptesis adicionales

Favorecen la parsimonia

Cuantificacin

Depresin

un estado personal de nimo,

una reaccin ante ciertos eventos,
una manera de referir o definir ciertas situaciones
para nombrar una enfermedad (Marino, 2001).
sindrome o conjunto de sntomas caractersticos
que comprenden:

nimo depresivo
prdida de inters
ansiedad
trastornos del sueo
prdida de apetito
falta de energa
pensamientos suicidas

Depresin
Prevalencia: Se estima que entre el 9 y el 20% de la
poblacin general. Puede decirse, que est
presente, en mayor o menor grado, en las
experiencias adversas de la vida.

La depresin, al igual que los problemas de

ansiedad, est presente en muchos otros problemas
clnicos: trastornos del comportamiento alimentario,
trastornos de ansiedad, adicciones, cncer y otras
enfermedades.
Puede ocurrir a cualquier edad pero su frecuencia
de mxima ocurrencia est entre los 25 y 44 aos
de edad.
El 80-90% pueden ser efectivamente tratados y casi
el 100% se beneficia en algo del tratamiento.

 CATEGORAS DIAGNSTOCAS

F. De riesgo
Infancia infeliz y condiciones de
crianza adversas (??)
Estrs crnico
Gnero
Edad
Prdidas
Clase social
Mal funcionamiento social

F.de riesgo

Hiptesis de las monoaminas (noradrenalina y serotonina)

Los frmacos antidepresivos tienen

el efecto de elevar el nivel de
noradrenalina y de serotonina en el
espacio intersinptico, a travs de
diferentes procesos, entre ellos
bloqueando
selectivamente
la
recaptacin de las aminas (ver Figura).
Datos recientes indican que las
alteraciones
del
sistema
neurotransmisor pueden ocurrir por
cambios en el nmero o sensibilidad
de los receptores pre y postsinpticos
en el sistema nervioso central, sin una
alteracin
en
la
cantidad
del
neurotransmisor mismo. La activacin
o inactivacin estara relacionada ms
bien por una anormal regulacin de la
sensibilidad del receptor

La dimensin biolgica y el estrs sostenido

El estrs provoca depresin a travs de su

actuacin sobre las vas neuroqumicas del
humor y el placer y a travs del eje hopotalmohipfisis-adrenal (HHA) (ver figura).
El hipotlamo constituye un sistema regulador
cerebral de primer orden. Cuando se detecta
una amenaza, el hipotlamo intensifica la
sntesis del factor liberador de corticotropina
(CRF) que induce la secrecin hipofisiaria de
ACTH. A su vez, la ACTH le indica a la glndula
adrenal que libere cortisol. Todo ello prepara al
organismo para la lucha o para la huida
interrumpiendo otras funciones no necesarias
para la supervivencia (sueo, apetito, actividad
sexual,..). De esta manera, el cortisol facilita una
distribucin
del
combustible
energtico
asegurando que los mecanismos necesarios
para hacer frente a la amenaza estn
preparados (msculos, estado de alerta,..).

Modelos conductuales
FERSTER: Debilitamiento o inhibicin generalizada del
comportamiento como consecuencia de una prdida,
retirada o disminucin del refuerzo desde el medio
social.
LEWINSOHN: Reaccin a la prdida o disminucin de
los refuerzos positivos contingentes con la respuesta.
COSTELLO: Prdida de la efectividad de los
reforzadores, debido a cambios bioqumicos o
neurolgicos o a la interrupcin de una cadena
conductual.
SELIGMAN: Indefensin aprendida, expectativas de
indefensin.
REHM: Dficits en el proceso de autocontrol.
BECK: Desarreglo cognitivo: trada cognitiva y errores
lgicos.

EVALUACIN Y DIAGNSTICO: PAF

- Establecer hiptesis acerca de las causas que determinan el
comportamiento deprimido.
- Conocer a fondo las TEORAS EXPLICATIVAS de la depresin, que nos
indican que hay que evaluar:
a) Ferster: listado de conductas, recuento de frecuencias, anlisis
funcional de las mismas.
b) Lewinsohn: tipo, frecuencia e intensidad de las conductas depresivas,
tasa de refuerzo y estimulacin aversiva y su relacin de contingencia con
la conducta cuya frecuencia se quiere modificar; medio del sujeto y
potencialidad de refuerzo.
c) Seligman: frecuencia de la estimulacin aversiva en la historia de
aprendizaje, experiencias de incontrolabilidad, periodos de
incontrolabilidad e indefensin en el pasado y atribuciones causales sobre
xitos y fracasos.
d) Rehm: autorrefuerzo.
e) Beck: pensamiento depresivo (trada cognitiva), esquemas cognitivos y
errores lgicos
- Anlisis de posibles factores biolgicos.

Aportacin
ms
reciente

iografa

Valoracin
inadecuada de los
reforzadores

Pensar

Percibir

Biologa

Sentir

Aportaciones clsicas de Lewinshon

Actuar

POBRE
DISPONIBILIDAD DE
REFORZADORES
Ambiente
estimulante
grato

poco
poco

POBRE COMPETENCIA
SOCIAL Y ACTIVIDAD
REDUCIDA

Inhabilidad social, escasa

capacidad de afrontamiento,
implicacin en actividades
poco gratas o baja actividad

BAJA TASA DE REFUERZO

CONDUCTAS
DEPRESIVAS
EFECTIVAS
Las quejas y otras conductas
depresivas resultan a corto
plazo funcionales y
obtienen recompensas del
entorno y a largo plazo
aslan al sujeto

Conductas depresivas efectivas/Actuar Como si

Biografa
Pensar
Pensar

Percibir
Percibir

Biologa
Biologa

Actuar
Queja
Queja

Actuar
alternativo

Sentir
Sentir

Modelo de Seligman y ABC

Modelo de Rehn y ABC

Modelo de Beck y ABC

SOBREGENERALIZACIN
ATENCIN SELECTIVA

F
I
L
T
R
O
S

RESPONSABILIDAD EXCESIVA
ASUNCIN DE CAUSALIDAD TEMPORAL
AUTORREFERENCIAS
CATASTROFISMO
PENSAMIENTO DICOTMICO

EFECTOS DEL
LENAGUAJE

iografa

Pensar

Percibir

Biologa

Actuar

Sentir

Depresin
1.
2.
3.

(Frojn, 2006)

Situaciones adversas antecedentes

Pocas o falta de fuentes de gratificacin.
Percepcin selectiva: ms atencin a los sucesos
negativos y a los fracasos que a los xitos.
4. Estado de nimo (depresin, tristeza, ansiedad, apata,
desesperanza)
5. Trada cognitiva: Pensamientos y autolenguaje negativos
6. En el organismo: alteraciones en neurotransmisores, t.
del sueo, + o apetito y peso, fatiga
7. Acciones contraproducentes: aislamiento social,
inactividad, quejas, llanto, intentos de suicidio
8. Reduccin o prdidad de consecuencias gratificantes
(Lewinsohn; Rehm) y la falta de control sobre las
consecuencias (Seligman) que contribuyen a
9. Mantener las acciones y el estado de nimo depresivo
10. Estas transacciones van construyendo el patrimonio
histricobiogrfico que explica
11. Mayor/menor vulnerabilidad y R o C

MODELO BIOGRFICO

B
ESCENARIO

Pensar

Percibir

Biologa

Actuar

Sentir

Sobre el
CONTEXTO

Sobre la
BIOGRAFA

Evaluacin e Intervencin Clnica

EVALUACIN Y DIAGNSTICO

Qu quiere de la vida?

Qu ha abandonado/ dejado de hacer?

Qu tipo de persona quisiera ser?
Son sus acciones coherentes con sus valores?
Qu objetivos inmediatos, realistas y realizables se pueden
definir en esa rea?
Cmo podra activarse y crear significado y propsito en la
vida?
Qu es potencialmente reforzante para esta persona en este
momento?
Est ese reforzador disponible en su ambiente?
Tiene las habilidades necesarias para obtenerlo?

MONITORIZACIN DE ACTIVIDADES

Infantil, deberes, difcil, olvido..

-Antecedentes: dficit en el control estimular
-Consecuentes: dficit en repertorios c. y hh.

Decidi no hacerlo?
Se olvid?
Lo recordaste cuando pudiste haberlo hecho o cuando no podas
hacerlo?
Hiciste algo que te ayudara a recordarlo?
Qu cosas funcionaron? Cules no?

Por qu no funcionaron?
Tiene las habilidades necesarias?
Est ese reforzador disponible en su ambiente?

EVALUACIN Y DIAGNSTICO

Indicadores de vulnerabilidad biolgica: insomnio, prdida

Organizar la informacin segn:
de peso, etc.
Riesgos letales: ideacin suicida,..
Variables
de la dimensin ejecutiva: nivel actual de
Resulta de especial importancia recoger informacin sobre:
actividad, tipo y nivel de quejas, habilidades y estrategias de
afrontamiento,
Responsividad/ no responsividad del entorno social y
familiar: Reacciones ante la falta de actividad, efectos que
tienen las quejas, disponibilidad y acceso de recursos,
refuerzos y su significad
Tratamientos farmacolgicos actuales

EVALUACIN Y TRATAMIENTO

1-Conductas que han aumentado o disminuido su

frecuencia.
2-Cambios bruscos en el medio (prdida de R+ o ED)
3-Cambios en el medio que producen estimulacin
aversiva
4-Programas de refuerzo de alto coste (gran cantidad de
conducta para refuerzo)
5-Repertorio conductual que permita alcanzar los
reforzadores
6-Pensamientos de inutilidad, autodesprecio o
indefensin (lugar de control)
7-Errores lgicos
8-Ideas o intentos de suicidio
9-Episodios depresivos anteriores y forma de resolucin
de los mismos.

ENTREVISTA

Describir y operativizar la conducta depresiva

Identificar los estmulos que desencadenan las
conductas anteriormente descritas:
Situaciones especficas externas.
Pensamientos, verbalizaciones o emociones.
Identificar las posibles consecuencias reforzantes de
las conductas anteriores y la contingencia de
reforzamiento.
Evaluar las variables del organismo
Evaluar el riesgo de suicidio.

EVALUACIN E INTERVENCIN EN EL RIESGO DE SUICIDIO

(MX Fojn)

NIVEL DE
RIESGO

BAJO

MEDIO

MODERADO

ALTO

CONDUCTAS

- Problemas de
adaptacin
situacional
- Sin plan de
suicidio
- No intentos
previos
Manifestaciones
depresivas
moderadas
- Ansiedad
moderada

- Moderadamente
excitado y frustrado
- Reciente
experiencia de
rechazo
- Estado de nimo
depresivo son
autocompasin
- Se quiere daar a
alguien
- Amenazas de
suicidio previas no
llevadas a cabo
- Verbalizacin de un
plan de suicidio no
mortal

- Reciente prdida
familiar
- Manifestaciones
depresivas
importantes
- Desesperanza
con respecto al
futuro
- Intentos previos
de suicidio
- Plan de suicidio
con un mtodo no
posible en la
actualidad
- Cooperador

- lagunas con
el contacto con
la realidad
- Admite tener
un plan de
suicidio pero no
quiere hablar
de l
- Ha escrito una
nota de
despedida
- Ha escogido
un lugar y un
momento

- Tiene
preparado lo
necesario y se
encuentra en el
momento y el
lugar elegido

INTERVENCIN

- Hablar sobre
los problemas
situacionales
- Compartir
sentimientos con
otros relevantes
- Tratamiento
especfico de las
conductas
depresivas, si se
requiere

- Evaluar la
objetividad de la
percepcin de
rechazo
- Buscar el apoyo de
otros relevantes (en
especial quien se
quiere daar)
- Intervencin
cognitiva en
verbalizaciones de
autocompasin

- Atencin
profesional
inmediata
- Evitar que est
solo
- Posible
necesidad de
medicacin

- Asegurarse de
que acude a
tratamiento
- Presin de
otros relevantes
- Comunicar a
alguien del
entorno el
peligro y
responsabilizarl
o

- Mantener el
contacto con el
paciente
(telefnico o
presencial)
- Llamar a la
polica y/o
hospital
- Llamar al
responsable del
entorno

INMINENTE

ACTUACIN PARA MEJORAR EL

ESTADO DE NIMO
Modificacin de pensamientos
desadaptativos:
Reestructuracin semntica
Exposicin prolongada a los Ecs encubiertos

Aumento del nivel de actividades:

Inicialmente no importa el placer de las
mismas
Proceso de moldeamiento
Criterios estrictos de cumplimiento
Compatibilizar con la vida cotidiana

REAS GENERALES DE
INTERVENCIN
Controlar el riesgo de suicidio
Aumentar el nivel de actividad
Mejorar el estado de nimo
Cambiar un contexto desfavorecido

ACTUACIN ANTE EL RIESGO

DE SUICIDIO
Evaluar SIEMPRE el riesgo de suicidio:
Factores que incrementan el riesgo
Factores que disminuyen el riesgo

Evaluacin detallada de intentos previos:

Similitud de la situacin pasada (personal y social) con la actual.

Tipo de procedimiento utilizado y su letalidad.
Planificacin de la conducta suicida.
Secretismo en la planificacin del intento.
Idea de la muerte que tiene el paciente.

Psiclogo: afrontar el tema sin miedo y directamente.

Tcnicas de control del suicidio:
Modificacin directa de la conducta del paciente en sesin (funcin de
determinados pensamientos) y aliviar el estado de desesperanza.
Control de las situaciones externas de riesgo

Extremar la atencin cuando hay mejora del estado de

nimo.

ACTUACIN SOBRE UN CONTEXTO

AVERSIVO O DESFAVORECIDO
Aceptar la situacin: eliminacin de quejas.
Incrementar conductas adaptativas y eliminar
las depresivas
Cambiar el contexto a travs de la propia
conducta

Caso Miguel
Varn de 36 aos, casado y con un hijo de 4 aos. De
profesin electricista, le gusta mucho su trabajo y estar
con su familia. Solo viva para trabajar profesional muy
competente, en paro. Los fines de semana van a visitar
a sus padres y sus suegros. Con todos ellos excelentes
relaciones y le gusta mucho ir al parque con su hijo.
Repertorio bsico social inhibido. Situacin econmica
solvente. Su mujer, administrativo con un trabajo
estable. Muy buen vecino, en sus ratos libres ha de
atender lo que l llama chapuzas, es decir encargos de
vecinos y gente del barrio para hacer pequeas
instalaciones. Le cuesta mucho decir no y el hecho de
no responder a las demandas que le hacen lo lleva muy
mal
Motivo de consulta: Es remitido por su madre por
depresin. Acude a nuestra consulta acompaado de su
mujer, con cara triste y cuando nos cuenta el problema
se echa a llorar, se muestra apesadumbrado y refiere
sentirse incapaz de salir adelante.

Caso Miguel

Historia y desarrollo del Problema.- Hace 1 ao, coincidiendo con que el jefe de la
oficina donde l trabajaba como responsable de mantenimiento, le llama la atencin
por una avera en el cuadro de mandos, comenz a sentirse acomplejado y a
deprimirse. Habitualmente era una persona muy considerada en su trabajo y, la
avera deviene por una sobrecarga que l mismo haba advertido en repetidas
ocasiones que esto poda ocurrir. Ello implicaba una cierta inversin que el jefe de
dicha oficina haba ignorado. El jefe se enfad y le dijo de malos modos, y delante de
otras personas y compaeros de trabajo, que hiciera bien su trabajo, se sinti tan
aturdido que no encontr palabras para responder. A partir de este momento,
comienza a pensar que es un pnfilo, le preocupa mucho lo que los dems puedan
pensar de l, piensa que debera haber actuado de otra manera , le horroriza que le
tomen como un tonto y que se puedan hasta rer de l. Comienza a aislarse, muy
decado, llanto fcil, gran tristeza, le cuesta un gran esfuerzo hacer cualquier cosa,
insomnio de despertar, teme ir al trabajo y comienza a faltar al mismo. Sale de casa,
dice a la mujer que se va al trabajo pero se marcha al campo solo con el coche y
pasa gran parte del da llorando. Se siente muy culpable por su depresin. Considera
que tiene una buena familia, que tienen una situacin econmica adecuada y que no
tienen derecho a sentirse deprimido. La mujer se sorprende cuando llaman del
trabajo diciendo que llevaba varios das sin acudir. Por esta razn, le echan del
trabajo. Va al mdico de cabecera quien le remite al dispositivo de salud mental en
donde le prescriben Prozac (Fluoxetina 2-0-0, Lexatin, 1-1-1). Tras varios meses de
tratamiento no mejora y es cuando decide venir a nuestra consulta. Se queda en la
cama, anhedonia, tristeza, sueo interrumpido, evitar salir al portal por temor de que
le vean los vecinos, le pregunten, y perciban que est en paro. Siente mucha
vergenza de que sepan que est en paro. Las chapuzas que atenda ya no
responde a ellas. La mujer y sus familiares le animan y le dicen que tiene que
reponerse, tratan de implicarle en determinadas actividades pero ms y ms se
refugia en su aislamiento. Se siente culpable porque est dando a su hijo una
infancia muy desgraciada al ver su padre en esta situacin.

Caso Miguel Hiptesis de Adquisicin y desarrollo

Incidente en
trabajo
+
H Biog de dficit
asertivo

Ansiedad
Pensarn que soy un
pnfilo, etc.

Consecuencias
Deja de ir al trabajo,
se asla

Acciones contraproducentes

Conductas de evitacin
social generalizada
+
Quejas efectivas

Alivio ansiedad (R-)

+
Prdida de reforzadores (C-)
+
Le echan del trabajo (C+)
Trato farmacolgico -

Consecuencias
Atencin social(R+)
+
Prdida de
reforzadores

Problema
psicolgico
Anhedonia
Tristeza, llanto fcil
Inactividad
Culpabilidad

Agravacin

Tristeza adaptativa: duelo

Solo las personas que son capaces de
amar intensamente pueden sufrir
tambin un gran dolor, pero esta
misma necesidad de amar sirve para
contrarrestar su dolor y curarles
(Tolstoi)

Contexto actual
5-10% de la poblacin
Sociedad: negacin de la muerte
Aumento de la esperanza de vida y su
calidad
HEDONISMO-DISFRUTE
FACILIDAD
INMEDIATEZ

EL DUELO ES NECESARIO SUFRIRLO PARA

SUPERARLO

Caracterstica principal
Individual:
Vivencia
Manifestaciones
Tiempos

NO HAY PAUTAS

PERSONALMENTE

PROFESIONALMENTE
Objetivo: SOSTENER

Duelo
Reaccin adaptativa normal ante la
prdida de alguien o algo afectivamente
importante.
Conjunto de pensamientos, sentimientos,
sntomas fsicos y emocionales y acciones
Acontecimiento vital estresante de primera
magnitud

Funciones y caractersticas
Funciones:
Restablecimiento del equilibrio roto.
Elaboracin de nuevos vnculos.

Caractersticas:
Proceso nico e irrepetible, dinmico y cambiante.
Refleja la discrepancia entre el deseo y la realidad.
Relacionado con problemas de salud: depresin,
ansiedad, abuso de sustancias. Aumenta riesgo de
muerte (cardaco-suicidio)
Prdida de red social, aumento de recursos sanitarios

Reacciones normales (I)

FISICAS: sensacin de nudo en el
estmago, trastornos del apetito, sensacin
de vaco, boca seca, hipersensibilidad a
ruidos, alteracin del sueo, dolor de
cabeza, astenia y debilidad, opresin en el
pecho y la garganta, palpitaciones...

Reacciones normales (II)

COGNITIVAS: irrealidad, pensamientos e
imgenes recurrentes, rumiaciones,
incredulidad, dificultades de atencin,
concentracin y memoria, desinters,
obsesin por recuperar la prdida, ideas
de culpa y autorreproche, confusin,
alucinaciones visuales y auditivas,
sensacin de presencia del fallecido,
bsqueda de sentido y/o cuestionamiento
religioso,...

Reacciones normales (III)

MOTORAS: autoaislamiento, hiperactividad,
hipoactividad, llamar o hablar con el
fallecido, conductas impulsivas y dainas,
usar ropas del fallecido, acudir a lugares
que frecuentaban juntos, suspirar, llorar...
EMOCIONALES:ira, miedo y tristeza.
Otras: vivencia de abandono, soledad, aoranza, insensibilidad,
liberacin,...
TANTAS COMO PERSONAS!

Fases (Parkers)

Shock
Anhelo y languidez
Desorganizacin y desesperacin
Reorganizacin y recuperacin

Otros autores

Duelo anticipado: hasta el fallecimiento

Duelo agudo: horas das
Duelo temprano: semanas meses
Duelo intermedio: meses 1 a 2 aos
Duelo latente: sin fin

Tareas
Tarea 1: Aceptacin la realidad
Tarea 2: Expresin de sentimientos de forma
adaptativa
Tarea 3: Reorganizacin funcional y
relacional
Tarea 4: Reubicacin del vnculo con el
fallecido
El dolor compartido es menor

TAREA 1: aceptar la realidad

Superar la negacin

Detectar conductas de bsqueda

Explorar sntomas de duelo enmascarado
Hablar sobre las circunstancias en las que
se produjo la muerte, participacin en ritos
y qu supuso para la persona (cmo los
vivi).

TAREA 2: Expresin de sentimientos

Necesidad de permitir, apoyar y validar la expresin
de emociones.
Atender al lenguaje verbal y no verbal
Poner nombre a los sentimientos
Evaluar recursos personales e interpersonales para la
expresin
Culpa: basado en ideas racionales / irracionales
Alegra: darse permisos sin culpas

TAREA 3: Reorganizacin
3. Adaptarse al ambiente en el que el difunto ya no
est

Desmontar los lugares y las cosas

Asumir tareas que haca el difunto.

Diferenciar si son dificultades por roles

instrumentales o por vnculos sociales
Explicitar acciones en las que la persona ya est
controlando su vida.
Reforzar la toma de decisiones independiente
Sugerir evitar cambios radicales
Confrontar desde la empata: Dedicar energa a
algo nuevo supone restrsela a lo anterior
Estrategia de solucin de problemas

TAREA 4: Reubicar el vnculo

Insistir en que el objetivo no es olvidar a la
persona querida
Confrontar el pensamiento de deshonra
de la memoria del difunto
Aclarar que no se trata de reemplazar lo
irreemplazable
Ayudar a explicitar nuevos fines y
significados Qu piensas que te puede
deparar el futuro?.

Factores de riesgo (I)

Caractersticas del fallecido:
Nio
Adolescente

Causa y entorno de la muerte:

Repentina / proceso largo (>12 meses)
Circunstancias traumticas
Prdidas mltiples
No aparicin o no visin del cadver

Factores de riesgo (II)

Caractersticas del doliente:
Adolescente (joven)
Anciano

Recursos psicoemocionales:
Historia previa de duelos difciles
Antecedentes de depresin u otro trastorno
mental
Escasez de actividades de ocio y distraccin
Estilo de afrontamiento evitativo

Factores de riesgo (III)

Ambiente sociofamiliar:

Apoyo familiar escaso

Bajo nivel de comunicacin entre familia y amigos
No existe permiso para la expresin emocional
Problemas econmicos
Lejana del sistema social, cultural o tradicional de apoyo
En caso de enfermedad, no haber participado en los
cuidados

Factores de riesgo (IV)

Relacin con el fallecido:
Dependencia
Ambivalencia
No aceptado socialmente

Madre & Padre > esposo > hijo

Factores de proteccin
Desde la clnica:
Capacidad de expresin emocional
Percepcin de autoeficacia
Sentimientos de utilidad en los cuidados del
enfermo
Habilidad para la planificacin y resolucin de
problemas
Autocuidado
Capacidad de encontrar sentido a la experiencia

Intervencin
Objetivos:
Cuidar que la persona elabore su duelo de
manera natural y saludable
Detectar de forma precoz el duelo complicado
Derivar

Deteccin:
Datos generales: doliente y fallecido/fallecimiento
Datos sociofamiliares
Antecedentes personales
Momento del duelo (emociones)

Intervencin (II)
Qu nos han enseado a hacer? Vs Qu
conviene que haga?
Evitar frases hechas:

si tena que suceder, mejor que fuera rpido

el tiempo lo cura todo
an eres joven
Ya ha pasado un ao
Tienes que ser fuerte
Es la voluntad de Dios
Es ley de vida

 Si no se sabe qu decir,
es mejor verbalizarlo:
No s qu decirte..., dar
un apretn de manos o un
abrazo.

 TIP:
Duelo
Disputas interpersonales o conflictos de roles
Inadaptacin a transicin de rol
Dficits en rr. Interpersonales
Ej: Cules son las personas ms importantes
para t? con cules te relacionas en la
actualidad? qu actividades comunes
comparten? qu te gusta de esa persona? qu
te gustara que cambiase? qu crees que le gusta
de ti? qu le gustara que cambiases? cules
son los aspectos positivos de la relacin? y los
mejorables? qu puedes hacer?....

Despedida
(Ira Byock The four things that matter most)

Perdonadme
Os perdono
Gracias
Os quiero

Algunas referencias

[v] Roshanaei-Moghaddam B, Pauly MC, Atkins DC, Baldwin SA, Stein MB, Roy-Byrne P.
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Mir Barrachina MT, Perestelo Prez L, Prez Ramos J, Gimnez Molinero S, Rivero Santana
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