COMPAA ANNIMA, INSCRITA EN LA SUPERINTENDENCIA DE LA ACTIVIDAD ASEGURADORA MINISTERIO DEL PODER POPULAR

DE PLANIFICACION Y FINANZAS BAJO EL N 118 R.I.F. J-30668450-6. AV. FR ANCISCO DE MIRANDA CON 4ta AVENIDA, TORRE
SEGUROS QUALITAS, LOS PALOS GRANDES, CARACAS, DISTRITO CAPITAL. INSCRITA EN EL REGISTRO MERCANTIL SEGUNDO DE
LA CIRCUNSCRIPCIN JUDICIAL DEL DISTRITO FEDERAL Y ESTADO MIRANDA, EN FECHA 4 DE ENERO DE 2000, BAJO EL N 25, TOMO
1-A-SGDO.

SOLICITUD DE SEGURO DE PERSONAS

Tipo de Pliza
Colectivo

Individual
Fecha de
Solicitud
Oficina

Tipo de Seguro a Contratar

Accidentes Personales
Servicios Funerarios

N Pliza

Vigencia

N Certificado

Emisin

Desde D
M
12M.
Modificacin

Hasta D
12M.
Inclusin

A.- DATOS DEL TOMADOR

PERSONA NATURAL
er
1 Apellido

C.I. N/ Pasaporte

Lugar y Fecha de Nacimiento

Profesin u Ocupacin

do

er

Apellido o de Casada

do

1 Nombre

Edad

Sexo
M

Actividad Econmica, Comercial o Profesional.

Especifique Ramo

Nombre
Estado Civil

Ejercicio Indep.
Socio

Empleado

Direccin de Cobro

Estado

Ciudad

Municipio

E-mail

Telfono Habitacin

Telfono Oficina

Telfono Celular

Ingreso Promedio Anual (Bs)

PERSONA JURDICA
Nombre Razn Social (indicar siglas si las tiene)
Fecha de Constitucin
/
/
N R.I.F.

Registro Mercantil __________________________Tomo _____________ N _______

Actividad Econmica. Especifique Ramo:
Ingreso Promedio Anual (Bs)

Representante Actual
Direccin de Cobro
Estado

Ciudad

Municipio

Zona Postal

E-mail

Telfono Oficina

Telfono Celular

Fax

er

1 Apellido

B.- DATOS DEL REPRESENTANTE DEL TOMADOR PERSONA JURDICA

do
er
do
2 Apellido o de Casada
1 Nombre
2 Nombre

C.I. N/ Pasaporte

Lugar y Fecha de Nacimiento

Profesin u Ocupacin/Actividad Econmica,

Comercial o Profesional. Especifique Ramo

Empleado

Edad

Socio

Estado Civil
Sexo
M

Direccin de Habitacin:
Direccin de Oficina
.
Telfono Habitacin

Telfono Oficina

Telfono Celular

Ingreso Promedio Anual (Bs)

er

do

C.- DATOS DEL ASEGURADO TITULAR

er
Apellido o de Casada
1 Nombre

1 Apellido

C.I. N/ Pasaporte

Lugar y Fecha de Nacimiento

Estatura
(Mt)

Peso
(Kg)

Es Zurdo?
Si

Edad

Profesin

do

Nombre

Estado Civil

Actividad Econmica, Comercial o Profesional.

Especifique ramo

No
Ingreso Promedio Anual (Bs)

Ejercicio Indep.
Empleado
Direccin de Habitacin
Estado

Socio

Ciudad

Municipio

Ciudad

Municipio

Sexo:
M

Direccin de Oficina
Estado
Telfono Habitacin

Telfono Oficina

Telfono Celular

E-mail

D.- PAGO DE SINIESTRO POR TRANSFERENCIA BANCARIA

Autorizo a depositar en la cuenta: Corriente

Ahorro

Nro. ________________________________________

Perteneciente a: _________________________________________________ Titular de la C.I.: ________________

Del Banco: ______________________________________ el importe correspondiente al pago de cualquier siniestro.
E.- ASEGURADOS A INCLUIR
N

Apellidos y Nombres

C.I. N/
Pasaporte

Fecha de
Nacimiento

Sexo
M/F

Estatura
(Mt)

Peso
(Kg)

Zurdo
Si/No

Parentesco

Ocupacin

1
2
3
4
5
6
7

F.- COBERTURAS SOLICITADAS

Accidentes Personales
Coberturas

Suma Asegurada Bs.

Muerte Accidental
Invalidez Permanente
Gastos Mdicos y Farmacuticos
Incapacidad Temporal
Gastos por Comunicacin, Traslado y Auxilio por Accidente
Gastos por Repatriacin
Gastos de Entierro
Servicios Funerarios
Coberturas

Suma Asegurada Bs.

Muerte por Cualquier Causa

Forma de Pago:

Anual

Semestral

Trimestral

G.- BENEFICIARIOS DEL ASEGURADO TITULAR

Apellidos y Nombres
C.I. N/ Pasaporte
Parentesco

% Participacin

H.- OTROS SEGUROS VIGENTES SOBRE LOS MISMOS RIESGOS

Empresa de Seguros
Monto Asegurado Bs.
N de Pliza

Vigencia

1
2
3
4

I.- COMPLETE EL SIGUIENTE CUESTIONARIO EN TODAS SUS PARTES

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

12.
13.

14.

SI

NO

Se encuentra usted y su grupo familiar en buen estado de salud? En caso negativo especifique: Quin?,
indique la razn.
Ha sufrido usted o alguna de las personas a incluir algn accidente? En caso afirmativo indique:
Quin?, secuelas y tratamiento aplicado.
Utiliza usted o alguna de las personas a incluir maquinaria pesada? Especifique: Quin?, cules? y
frecuencia de uso.
Trabaja usted o alguna de las personas a incluir con electricidad de alta tensin o materiales
inflamables y/o explosivos? Especifique: Quin? con qu fin? y frecuencia de uso.
Trabaja usted o alguna de las personas a incluir encima de andamios, techo o edificios? Especifique:
Quin?
Maneja usted o alguna de las personas a incluir Patinetas, Motocicletas o Automviles? Especifique:
Quin y cul?
Utiliza usted o alguna de las personas a incluir embarcaciones? Especifique: Quin?
Maneja usted o alguna de las personas a incluir aeronaves? Especifique: Quin?, tipo, numero de
licencia.
En caso de ser mujer: Est usted o alguna de las personas a incluir embarazada?, Especifique: Quin?
y tiempo de gestacin.
Usted o alguna de las personas a incluir consume o ha consumido drogas que formen hbito?
Especifique: Quin?, tipo, cantidad y frecuencia.
Usted o alguna de las personas a incluir ingiere bebidas alcohlicas, fuma o dejo de fumar ?
Especifique: Quin?, tipo, cantidad, frecuencia y/o tiempo transcurrido desde que dej el hbito de
fumar.
Practica usted o alguna de las personas a incluir algn deporte o alguna actividad de alto riesgo?
Especifique: Quin y cul?
Por favor indique si usted o alguno de los familiares a incluir padecen, han padecido o estn bajo tratamiento de alguna de las
siguientes afecciones o enfermedades:
a) Asma, enfisema u otra afeccin del sistema respiratorio.
b) Tensin arterial alta, angina de pecho, vrices, infarto del miocardio u otras afecciones del corazn o
del sistema circulatorio.
c) Cefaleas, desmayos, epilepsia, convulsiones, parlisis u otra afeccin del cerebro o del sistema
nervioso.
d) Afecciones del estmago, intestinos, hgado, vescula, apndice u otras de las vas digestivas.
e) Trastornos endocrinos o tiroideos o de las glndulas mamarias.
f) Albmina o sangre en la orina u otra afeccin de las vas urinarias (riones, vejiga, prstata).
Alteraciones menstruales u otras afecciones ginecolgicas.
g) Afecciones de los msculos, huesos o articulaciones, torceduras, dislocacin, fractura, artritis, gota,
hernias.
h) Defectos fsicos, mutilacin, invalidez fsica o trastornos del desarrollo psquico y somtico.
i) Trastornos en la sangre, tumores, cncer, SIDA, diabetes.
j) Cualquier otra enfermedad, lesin, operacin o deformidad.
Adicionalmente a las enfermedades mencionadas anteriormente, alguna de las personas indicadas en esta solicitud, en los
ltimos cinco aos:
a) Ha recibido algn tratamiento mdico o quirrgico por alguna enfermedad.
b) Ha padecido alguna enfermedad por la cual no haya recibido atencin mdica.
c) Ha sido examinado por un mdico.
d) Le han recomendado practicarse alguna intervencin que est pendiente de ejecutarse.
e) Le han practicado exmenes especiales de diagnostico, radiografas, electrocardiogramas o
anlisis de laboratorio.

En caso de respuesta positiva a una o mas preguntas, por favor dar detalles completos.

Yo, ________________________, C.I. ____________________, Propuesto Asegurado hago constar que

la informacin que he suministrado es veraz y completa, pues he indicado todos los hechos y circunstancias
que influyen, indican, o pueden modificar la aprobacin del nivel de riesgo. Asimismo autorizo a los mdicos,
clnicas e instituciones de salud para suministrar a Seguros Qualitas C.A., en el momento que lo requiera
todos los datos que posean sobre mi estado de salud, antes o despus de mi fallecimiento, y a la vez
mediante este acto los relevo de guardar secreto mdico.

Yo, ________________________, C.I/RIF _________________, El Tomador de la Pliza, Doy fe que el

dinero utilizado para el pago de la prima, proviene de una fuente licita y por lo tanto no tiene relacin alguna
con dinero, capitales, bienes, haberes, valores o ttulos producto de actividades o acciones derivadas de
operaciones ilcitas previstas en las Normas Sobre Prevencin, Control y Fiscalizacin de los Delitos de
Legitimacin de Capitales y el Financiamiento al Terrorismo, en la Actividad Aseguradora.
________________________________
Ciudad y Fecha

_________________________________
Firma del Tomador

_________________________________
Firma del Asegurado Titular

Huella Dactilar

Huella Dactilar

______________________________
Nombre del Intermediario de Seguros

_____________________________
Firma del Intermediario de Seguros

_____________________
Cdigo

Para ser llenado por el tomador ( en caso de Pliza Colectiva )

Plan:

Clase de Riesgo:

Localidad:

Filial:

Fecha Ingreso a la Empresa:

Cdigo Empleado:

Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante oficio N 00018644 de fecha 29 d e Enero de 2013