Saúde Da Mulher - Resumo Parcial 1a Prova - Obstetrícia PDF

Aula 09/02/2015 - O
segunda-feira, 9 de fevereiro de 2015

14:20
Sade da ...
- DIAGNSTICO E PROPEDUTICA BSICA I

- Introduo:
A gestao corresponde ao perodo de 40 semanas, onde ocorrem vrias mudanas no corpo da mulher,
havendo modificaes fisiolgicas sistmicas e dos rgos genitais para que o organismo materno se
adapte bem presena do feto e da gestao. Devido a tantas alteraes que ocorrem na gestao, o
mdico deve orientar a gestante, no sentindo de dizer o que ou no patolgico.
Modificaes sistmicas:
Postura e deambulao
Metabolismo Glicdico, lipdico, protico,
hidreletroltico, clcio.
Sistema cardiovascular
Sistema sanguneo
Sistema urinrio
Sistema respiratrio
Sistema digestivo
Sistema endcrino
Pele e fneros
Modificaes dos rgos genitais:

Vulva
Vagina
tero
Ovrios
Mamas
- Postura e deambulao:
Durante a gestao ocorre a Lordose da coluna lombar, procurando uma
postura confortvel para poder sustentar o peso da barriga, onde a mulher
empina o ventre (barriga para frente), os ps se afastam e as espduas se
projetam para trs.
Alm da alterao postural, a mulher pode sentir dores cervicais e lombares,
que so fisiolgicas, ocorrendo devido ao estiramento e relaxamento dos
grupamentos musculares.
Por conta da nova posio adotada pela coluna, a deambulao tambm
altera, passando a ter uma marcha anserina (ou Deambulao dos gansos),
parecendo um andar de pato. Esta marcha possibilita uma maior mobilidade
das articulaes e frouxido dos ligamentos (alargamento de cerca de 4mm
nas primparas e 4,5 mm nas multparas).
- Metabolismo Glicdico:
Normalmente a mulher adulta tem uma necessidade calrica de 80.000Kcal, que = 300Kcal/dia. O
organismo da gestante ter duas fases: Anablica e Catablica.
Fase Anablica: ocorre no perodo que vai da concepo at 24 semanas de gestao. Momento
que o organismo feminino vai reservar calorias para serem utilizadas durante o restante da
gestao (Aporte calrico vai para as reservas maternas).
Nesta fase h uma reduo da glicemia materna s custas do armazenamento de gordura,
principalmente no fgado (glicognese heptica), fornecendo glicose para o feto atravs de
transferncia por difuso facilitada, desencadeados pelo estrgeno e progesterona.
Fase Catablica: ocorre no perodo a partir da 24 semana de gestao. Fase onde a gordura
armazenada ser utilizada pelo organismo da gestante e do feto.
A gordura armazenada se desfaz pela Liplise, que estimulada pelo Lactognio Placentrio (HPL),
Pgina 1 de Sade da Mulher
A gordura armazenada se desfaz pela Liplise, que estimulada pelo Lactognio Placentrio (HPL),
liberando cidos graxos na corrente sangunea materna, aumentando a resistncia insulina e
hiperglicemia ps-prandeal, sendo a glicose transferida para o feto
- Metabolismo lipdico:
Na gestao o metabolismo lipdico feito praticamente pela placenta. H um pequeno aumento
fisiolgico dos triglicerdeos e do colesterol. Ou seja, normal e fisiolgico alteraes nos exames de
pr-natal um aumento de triglicerdeos e de colesterol, porm no demasiado.
Assim, durante a gestao, a mulher deve ter uma dieta mais rica em gorduras, principalmente em cido
graxo essencial, que encontrado no peixe. A dieta da mulher durante todo o perodo gestacional no
pode ser pobre em gordura, principalmente no seu incio, quando h formao do feto.
As alteraes do metabolismo lipdico tm importante implicao no crescimento fetal. Os cidos graxos
essenciais (mega 3 => cido linolnico e mega 6 => cido linolico), so fundamentais no
desenvolvimento feto-placenta, do crebro e da retina fetal.
- Metabolismo protico:
Na gestao deve-se aumentar a ingesta de protenas totais. Em toda gestao as protenas totais tero
sua concentrao diminuda devido a hemodiluio plasmtica. A Albumina e a Gamaglobulina reduzem
durante a gestao. O fibrinognio, responsvel pela coagulao do sangue ir aumentar.
- Metabolismo Hidroeletroltico:
O metabolismo hidroeletroltico tem importante papel na gestao, pois a mulher gestante ter um
ganho total de peso de 11kg, onde a gua corresponder a 70% do peso corporal.
Fatores responsveis pela reteno de lquido:
Reteno de sdio;
Novo nvel de osmolaridade;
Diminuio do limiar da sede;
Reduo da presso onctica;
Consequncias da reteno de lquido:

Reduo da hemoglobina e hematcrito;
Diminuio da concentrao de albumina;
Aumento do dbito cardaco;
Elevao do fluxo plasmtico renal;
Edema perifrico;
Devido a reteno de lquido, o organismo materno passa por algumas alteraes consideradas
fisiolgicas. O hemograma apresenta uma anemia, com nveis de hemoglobina diminudos, com valores
considerados normais em torno de 9mg/dl. Devido ao acmulo de lquido, h uma diminuio na
concentrao da albumina, consequentemente o dbito cardaco aumente, eleva o fluxo plasmtico
renal, produzindo tambm um edema perifrico.
Desta forma, a mulher durante a gestao ter um edema perifrico fisiolgico devido a alteraes no
metabolismo hidroeletroltico. Este edema considerado patolgico quando a mulher tem alguma
doena de base, como uma HAS crnica, nefropatia, cardiopatia. Se a paciente cursa com os nveis
pressricos e exames laboratoriais normais, com boa diurese e funo renal normal, no se deve
preocupar com o edema.
- Metabolismo do clcio:
Acredita-se que a deficincia do clcio e um dos fatores que leva a paciente a desenvolver preclmpsia. Para prevenir, o clcio deve ser reposto durante a gestao.
As principais fontes de clcio esto na produo do Paratormnio (PTh) e na produo da Vitamina D. A
vitamina D ativa os canais de clcio dos entercitos facilitando sua absoro, sendo o clcio transferido
por transporte ativo para o feto, chegando aos nveis de 25 30g no termo. Isto no significa que a
dosagem do clcio deva ser realizada, porm no pr-natal a gestante deve ser orientada a ingerir
alimentos ricos em clcio (sementes, frutas e verduras), alm de tomar o banho de sol diariamente, para
ativar a vitamina D.
- Sistema cardiovascular:
Algumas alteraes fisiolgicas ocorrero no sistema cardiovasculares da gestante, as mais relevantes
so:
Aumento da FC (10 a 20%);
Aumento da FC (10 a 20%);

Aumento do volume sistlico (10%);
Aumento do DC (30 a 50%);
Diminuio da PA Mdia (10%), principalmente no 2 trimestre;
Diminuio da resistncia perifrica (35%);
A diminuio da Presso Arterial, muitas vezes, assusta a mulher gestante, que por conta prpria
aumenta a ingesta de sdio, que pode ficar retido, promovendo uma elevao dos nveis pressricos no
3 trimestre.
Com a diminuio da resistncia perifrica, os vasos perifricos ficaro mais dilatados, sendo mais fcil o
sangramento capilar, passando a ter gengivorragia, sangramento nasal, sendo considerado fisiolgico.
- Sistema sanguneo:
Durante a gestao, devido a reteno hdrica, h uma hemodiluio das hemcias, promovendo uma
Queda do n de hemcias, HTC e Hb. Desta forma, no h necessidade de ficar repondo ferro na
paciente, principalmente durante o 2 trimestre de gestao.
Hb: 1 trim. Hb:11g/dl e Htc: 33%
2 trim. Hb:10,5g/dl e Htc.: 32%
3 trim. Hb: 11g/dl e Htc.: 33%
Ferro: Necessidade de 1,0 a 1,3g.
Administrar ferro quando a Hb estiver abaixo de 10g/dl, devida aos efeitos adversos, como
distrbios gastrointestinais (constipao ou diarria).
c. Flico: Aumenta a necessidade de 50mg/dia para 400mg/dia. Note que durante a gestao h
uma necessidade muito grande de cido flico, devendo ser administrado antes da paciente
querer engravidar at 12 semanas ps-gravidez. O cido flico vai ajudar na formao do SNC do
feto. A deficincia do cido flico pode ocasionar bebes com hidrocefalia, anencefalia, espinha
bfida, etc.
Leuccitos: Aumentam na gestao s custas dos polimorfonucleares (21.000/mm), sem desvio a
esquerda. Ressalte que se o leucograma indicar 12.000/mm3 e desvio a esquerda, j podemos
considerar como patolgico.
Plaquetas: Decresce na gestao (75.000 a 320.000/mm). A queda de plaquetas s dita
patolgica quando est abaixo de 100.000/mm3.
Coagulao: Aumenta o fibrinognio, reduz a atividade fibrinoltica do plasma, aumenta a
velocidade de sedimentao.
- Sistema urinrio:
No sistema urinrio as alteraes so mais anatmicas. Os rins se deslocam para cima, aumentam e
dilatam a poro superior (Hidronefrose fisiolgica). A USG de vias urinrias na gestante vai demonstrar
uma hidronefrose bilateral, ou preferencialmente a esquerda, pois o tero quando cresce se desvia mais
a esquerda.
Ocorre tambm uma compresso dos ureteres e dilatao direita, est dilatao predispe a um maior
risco de Infeces urinrias, pielonefrite e nefrolitase.
A Bexiga deslocada anteriormente, devido a compresso do tero e da diminuio do suporte plvico da
parede vaginal anterior e da uretra (IUE). Devido a este deslocamento e compresso da bexiga, a
gestante tende a ter um incontinncia urinria de esforo que considerada fisiolgica.
Outras modificaes fisiolgicas tambm ocorre no organismo da gestante, como a Glicosria (Devido
ao aumento da taxa de filtrao glomerular) e a Proteinria (normal at 300mg/24h).
- Sistema Respiratrio:
Devido ao crescimento uterino o diafragma comea a ser empurrado, reduzindo o tamanho do pulmo,
refletindo em uma maior dificuldade respiratria para gestante. Como mecanismo de compensao
refletindo em uma maior dificuldade respiratria para gestante. Como mecanismo de compensao
parcial, o trax aumenta seus dimetros ltero-lateral e ntero-posterior, mas o volume pulmonar
global reduz durante a gestao.
Alm da dificuldade respiratria a gestante pode apresentar uma dispnia (60% a 70% das gestantes),
principalmente no 3 trimestre, uma congesto nasal, epistaxe (devido a fragilidade capilar) e alteraes
da voz (aumento do vol. sanguneo e vasodilatao). Normalmente a frequncia respiratria no se
altera, mas tem uma hiperventilao que fisiolgica.
- Sistema digestivo:
Durante a gestao, tanto a fome como o apetite esto exacerbados. comum a averso a alimentos
gordurosos e pode surgir a malcia (desejo de comer substncias no convencionais como terra, giz ou
arroz cru). O desejo de ingerir alimentos especficos, tambm, pode surgir na fase inicial da gestao
(desejos), sendo justificado pela presena de gonadotrofina corinica e alteraes emocionais, algumas
relacionadas carncia afetiva. No entanto, a gnese dessas alteraes ainda no est totalmente
esclarecida. A presena de gonadotrofina corinica, tambm, importante na etiologia das nuseas,
vmitos e anorexia (mese gravdica) no incio da gestaes (1 trimestre).
O pH mais baixo da saliva no perodo gestacional, aliado deficincia dos hbitos higinicos de cavidade
bucal so responsveis pelo acmulo de placas bacterianas e cries que surgem neste perodo (no a
gestao que aumenta o nmero de cries). As gengivas sofrem, por ao do estrgeno e da
progesterona, hipertrofia notvel, fator que limita a higienizao da cavidade oral, tanto por cobrir parte
dos dentes como pelo sangramento gengival (gengivite).
Considerando que a progesterona tem efeito relaxante sobre a musculatura lisa, compreende-se a
insuficincia relativa do crdia (relaxamento do esfncter gastroesofgico), predispondo a regurgitaes
e at esofagite de refluxo, causando a pirose.
Os intestinos sob ao da progesterona, esto com atividades reduzidas (atonia do clon) predispondo
constipao intestinal e ao aparecimento de hemorridas.
- Sistema endcrino:
Pode-se considerar o perodo gestacional como de pan-hiperendocrinismo, com o sistema endcrino
funcionando com todas as suas reservas. Sobressaem o pncreas, hipfise, tiride, paratireide e
adrenais.
Tireide:
Devido ao aumento do funcionamento do sistema endcrino a tiride tem um aumento do
volume de 10% a 20% (Hipertrofia da tiride), que fisiolgico. O TSH entre 8 e 14 semanas
pode diminuir, sua dosagem certamente estar baixa, mas aps as 14 semanas comea a subir.
Devido a maior requisio da tireide, a gestante tem uma maior necessidade da ingesta de iodo
(200 mg/dia ).
- Sistema Tegumentar (Peles e fneros):
As modificaes gravdicas do sistema tegumentar so diversas e decorrem da associao de vrios
fatores, podendo ser observado as seguintes alteraes fisiolgicas:
Estrias: aparecendo mais no abdome e seios, se a dieta pobre em colgeno as estrias aparecem
com mais frequncia.
Arola secundria (Sinal de Hunter): na mama aparece a arola secundria, uma faixa mais escura
que circunda a arola mamria.
Linha nigra: h um aumento da pigmentao da linha alba do abdome inferior.
Cloasma: h aumento da pigmentao da face, devido a hiperfuno do lobo anterior da hipfise,
formando manchas escuras no rosto em forma de asa de borboleta.
Hipertricose: ocorre um aumento de plos na face e em outras regies, tambm h um
crescimento acentuado dos cabelos.
Unhas quebradias: isto no quer dizer que seja falta de vitaminas
Surgimento do Eritema Palmar: aparecimento de manchas vermelhas na face palmar da mo.
Tubrculos de Montegomery: ocorre uma hipertrofia das glndulas sudorparas e sebceas no
mamilo.
- Modificaes dos rgos genitais:

Vulva e vagina:
Na vagina chama ateno a colorao violcea ou azulada e tumefeita no perodo gestacional
perdendo aquela tonalidade rsea caracterstica do perodo no gravdico. A superfcie brilhante
com diminuio de rugosidade informa sobre o edema que, fisiologicamente, ocorre neste stio.
Esta mudana alterao so chamadas de: - Sinal de Jaquemier (na Europa) e Sinal de Chadwick
(nos EUA).
Na vagina, devido ao aumento do metabolismo do glicognio, que aumenta o teor de cido
lctico, o pH vaginal fica mais cido (4,5 a 5,0). A vagina tambm fica mais espessada, com maior
descamao e maior secreo vaginal.
tero:
Durante a gestao, alm do evidente aumento de volume, ocorrem algumas alteraes, podendo
ser observado outros sinais:
Sinal de Hegar: o amolecimento do istmo uterino. A consistncia uterina diminuda, desde
o incio da gestao (mais acentuada ao nvel do istmo), permite inferir o diagnstico de
gestao.
Sinal de Piscacek: h uma assimetria no crescimento uterino. No local de implantao da
placenta o tero se desenvolve diferentemente, provocando assimetria do rgo,
principalmente no 1 tirmestre.
Sinal de Nobile-Budin: preenchimento dos fundos de saco e pulso da artria uterina. Com o
desenvolvimento fetal, o tero passa a ocupar os fundos de saco vaginal posterior,
constituindo-se num dos sinais indiretos de gravidez.
No perodo de 0-6 semanas de gestao o tero intra-plvico, mas com o seu processo contnuo
de crescimento, quando a gestao se encontra com mais de 12 semanas, j perceptvel ao
palpar abdominal. Quando chega ao final da gravidez (a termo) o peso uterino pode alcanar de
1100 a 1200g.
Colo Uterino:
Ocorre um amolecimento do colo (sinal de probabilidade), de colorao azulada, situando-se
posteriormente em direo do cncavo sacro. Durante a gestao, ao toque, o colo assume uma
consistncia parecida com o lobo da orelha, em perodos no gestacional o colo tem uma
consistncia parecida com a ponta do nariz.
Ovrios:
Os ovrios funcionam at a 12 semana, o corpo lteo o responsvel pela produo de
progesterona, responsvel por manter a gestao intrauterina. Aps a 12 semana de gestao o
corpo lteo regride e a placenta assume a funo de produo hormonal.
Mamas:
Em decorrncia de ao estrognica, progesternica e da prolactina, entre outros fatores,
observa-se aumento do volume mamrio e de sua rede arterial e venosa (Rede de Haller),
tornando-se visvel a ectoscopia. Pode ocorrer mastalgia nas 5 primeiras semanas, principalmente
no mamilo e na arola. Aparecem os Tubrculos e Montgomery, uma hipertrofia das glndulas
sebceas.
A partir da 16 semana pode ocorrer o surgimento do Colostro, um lquido aquoso que aparece na
expresso mamilar. A partir da 20 semana aparece a Arola secundria.
Aula 23/02/2015 - O
segunda-feira, 23 de fevereiro de 2015
11:05
Sade da ...
- PROPEDUTICA DA GRAVIDEZ
- Anamnese e Exame Fsico
Os princpios gerais so os mesmos da semiologia mdica, com algumas particularidades sob o prisma
obsttrico, abordando as alteraes fisiolgicas que ocorrem durante a gestao, apontando os
principais sinais e queixas da mulher gestante.
Identificao:
Idade: embora a fertilidade possa ocorrer j aos 10 anos, sabe-se que a gestao se torna de
risco nos extremos da vida nas mulheres (< 18 anos e > 35 anos).
Abaixo dos 18 anos a mulher corre maior risco de desenvolver Toxemia Gravdica (PrEclmpsia), ocorrendo em cerca de 10-35% da populao sendo a principal causa de morte
materna; maior risco de Anemia, por no ter uma dieta balanceada; Imaturidade Psquica,
no tem maturidade de aceitar a gestao; maior risco de Cesariana, devido a imaturidade
psicolgica ou psquica.
Acima dos 35 anos h maiores riscos de malformaes (distrbios cromossmicos, Sndrome
de Down), distocias (bebs grandes para pelves pequenas) e patologias obsttricas (HAS,
Diabetes).
A gravidez tem melhores condies, do ponto de vista biolgico, a partir dos 18 20 anos,
com melhor perodo at os 30 anos, quando os riscos para me e o beb comeam a
crescer.
Cor: muito comum o vcio plvico nas raas negras e nas mestias.
Profisso: a gestao tem um maior risco nas pacientes que fazem esforo fsico de
repetio; nas intoxicaes profissionais de ao lenta comprometem a evoluo gravdica
(lcool, chumbo fsforo, nicotina, etc.). Importa o conhecimento da profisso da gestante,
principalmente quando ela predisposta a abortamento, a fim de orientar a diminuio do
esforo fsico.
Estado civil: mulheres solteiras de mltiplos parceiros mais incidente a taxa morbidade e
mortalidade devido DST's.
Nacionalidade e domicilio: ajuda no rastreamento de enfermidades endmicas, como
doenas de chagas, esquistossomose, malria, etc.
Antecedentes familiares:
importante investigar sobre: Malformao em ambas as famlias; histrico de DM, HAS,
cardiopatias na famlia (investigar em todas anamneses); Comorbidades do parceiro (DST's
anteriores); Grau de parentesco com o parceiro devido as malformaes fetais.
Antecedentes pessoais:
importante conhecer se a paciente nasceu de parto hospitalar ou domiciliar, se foi a termo, prtermo ou ps-termo, pois mes prematuras tem maior risco de ter filhos prematuros.
Como foi o desenvolvimento nos primeiros anos de vida (deambulao, nutrio, etc.), se andou e
falou no tempo certo, se teve alguma doena neurolgica. Como se deu a instalao da
puberdade (menarca, ciclos menstruais, etc).
Doenas anteriores principalmente HAS, diabetes , cardiopatia, nefropatia, pneumopatia, doenas
Doenas anteriores principalmente HAS, diabetes , cardiopatia, nefropatia, pneumopatia, doenas

sseas, epilepsia. Cirurgias prvias, inclusive ginecolgicas (miomectomia , perineoplastia, fistulas
genitais).
Presena de Etilismo (prejudica o crescimento do filho, pode levar a seqelas neurolgicas).
Presena de Tabagismo (consumo acima de 20 cigarros por dia h maior chance de insuficincia
placentria, o fluxo sanguneo para o feto ser prejudicado, interferindo no crescimento intra
uterino restrito, ou seja, pequeno para a idade gestacional). Uso de drogas (crack e cocana),
tambm, prejudicando o crescimento, podendo trazer seqelas neurolgicas. Tanto o lcool, o
fumo e as drogas vo interferir no desenvolvimento neuropsiquicomotor do feto.
Se pratica Exerccio fsico (tipo, frequncia e intensidade). Em caso de atleta, orientar que nos
primeiros 5 meses ou 20 semanas a atividade deve ser moderada, incluindo exerccios aerbicos.
Realizar caminhadas, natao, flexo de brao e perna e no exigir muito de seu abdome.
Frequncia de 3x por semana durante 30 minutos, de baixa intensidade, principalmente nos
primeiros 5 meses de gestao.
Antecedentes Obsttricos:
importante o nmero de gestaes, de partos (paridade) e abortos.
Considera-se Parto a partir de 22 semanas ou feto com 500g at 42 semanas (Ps-termo). Antes
de 22 semanas e feto abaixo 500g considerado aborto.
Primigesta ou Primigrvida: paciente grvida pela primeira vez (GI , P0).
Primpara: a mulher pariu uma vez ou est prestes a parir (GI, PI).
Nulpara: a mulher nunca pariu e nunca engravidou (G0, P0).
Nuligesta: a mulher nunca esteve grvida (G0, P0).
Multpara: quando pariu acima de 2 vezes independende da durao da prenhez.
Os perigos para a me e para o concepto, na gravidez e no parto, so maiores nas primparas e
naquelas que pariram mais de 4 vezes.
Se a paciente engravidou a primeira vez, mas abortou, ela no ser mais nulpara ou nuligesta.Se
for com mais de 22 semanas (5 meses), ser parto, se abaixo de 22 semanas ser aborto.
Intervalo Interpartal:
H um maior risco se os intervalos entre os partos so menores que 2 anos. Saber sobre o
intervalo interpartal importante, principalmente se a paciente j teve uma cesrea anterior. O
ideal que o tero s seja solicitado novamente aps 2 anos da ltima gestao. Da a
importncia do planejamento familiar, que dentre os objetivos tem o de orientar a paciente,
principalmente as adolescentes, quanto ao intervalo interpartal.
Geralmente quando uma gestante aborta, quer logo ter outro filho. Se houver necessidade de
curetagem uterina, o ideal que o intervalo interpartal seja de no mnimo 6 meses, pois apesar do
tero no ter sido solicitado na forma de cirurgia (nenhuma inciso), houve uma curetagem,
ficando tambm mais susceptvel a infeces e mais frgil devido a retirado do endomtrio pela
curetagem.
Intervalo interpartal de 2 anos para partos e de 6 meses para curetagem, diminuindo os
riscos reprodutivos.
Quando o intervalo interpartal de 10 anos ou mais, a atividade do organismo feminino equivale
a uma estria funcional, ou seja, seria como uma primigesta.
Ciclos Gravdicos Anteriores:
Deve-se investigar:
Tipo de Parto (normal ou cesariana): Se for, normal, indagar se foi hospitalar ou domiciliar e
se teve a ajuda de frceps. Em caso de cesariana, investigar indicao e o tipo de
histerotomia utilizada.
Gestao (normal, intercorrncias, patologias): alm de saber sobre a atua gestao,
Gestao (normal, intercorrncias, patologias): alm de saber sobre a atua gestao,

procurar saber sobre a evoluo de gestaes anteriores, pois existe possibilidade de se
repetir na gestao atual. Partos vaginais espontneos anteriores falam a favor de melhor
evoluo. Gestao ectpica anterior, com natimorto, com malformado, ou gestao aps
tratamento de infertilidade so supervalorizadas. Os abortos devem ser investigados,
procurando saber se foi espontneo ou induzido, em qual idade gestacional, se foi seguido
ou no de curetagem e se apresentou algum tipo de complicao. Quanto ao RN,
importante o peso e as condies ao nascer, e a amamentao.
Puerprio (hemorragias ps-parto, infeces e depresses ps-parto): o puerprio, tambm
chamado de perodo de resguardo, o perodo que compreende o 1 dia at o 45 psparto, se divide em puerprio imediato e tardio. Algumas complicaes podem ocorrer,
como hemorragias, infeces e depresses ps-parto.
Quando a mulher diz que Quebrou o resguardo significa que teve Depresso ps-parto,
que se no for bem tratada deixar seqelas para o resto da vida, podendo se tornar uma
paciente psiquitrica por falta de um correto tratamento no perodo ps-parto, uma vez que
curvel.
Gestao Atual:
A Data da ltima Menstrual (DUM) o primeiro dado que precisamos saber, pois a partir dessa
data se obtm a Data Provvel do Parto (DPP) e a Idade Gestacional (IG).
Clculo para DPP: Regra de Naegele: DPP, considerando 280 dias de gestao, com ciclo
menstrual normal (28 dias). Adiciona 7 dias a data da DUM e soma 9 meses (ou subtrai 3
meses). Cuidado! Se com a soma dos 7 dias j passar para o ms seguinte, voc s soma 8
meses (ou subtrai 2 meses).
DUM = 15/02/2015
+ 7 /- 3 / 0
DPP = 22/11/2015
DUM = 12/07/2014
+ 7 /-3 / 1
DPP = 19/04/2015
DUM = 27/08/2014
+ 7 /-3 / 1
DPP = 03/06/2015
Ento, uma gestao completa deve dar 9 meses ou 10 meses lunar.

A IG calculamos de acordo com a DUM. Soma-se o nmero de dias, desde o primeiro dia da ltima
menstruao at a data desejada, e divide-se o resultado obtido por 7, achando a quantidade de
semanas, se da diviso houver resto ser igual ao nmero de dias.
Sinais da gravidez:
Muito importante o diagnstico precoce da gravidez, por isto os sinais de gravidez so de
grande importncia.
Sinais de Suspeita de gravidez: nuseas, vmitos, sialorria, polaciria, nictria (urina de
instante em instante, pingo em pingo, e muito noite), cefaleia, constipao intestinal,
sonolncia, averso odores (seja cheiro com ou ruim), pirose e alteraes da acuidade
auditiva e visual. Muitas vezes tem o sinal de suspeita e a menstruao ainda no est
nem atrasada.
Sinais de Presuno de gravidez: atraso menstrual, alteraes pigmentares da pele
(cloasma, hiperpigmentao da linha alba/nigra e da arola mamria arola secundria),
aumento do volume abdominal, alteraes de mama (aumento de tamanho).
Sinais de Certeza de gravidez: movimentos fetais, deteco pela USG (Sonardoppler/Pinard)e ausculta dos Batimentos Cardacos Fetais (BCF).
Muitas mulheres, principalmente as que engravidam aps os 40 anos, no tm o diagnstico
precoce de gravidez, pois acham que esto na menopausa (pelo atraso menstrual, nuseas,
cefaleia, insnia).
- Exame Obsttrico:
Quando se confirma que a mulher estar grvida, deve-se realizar o exame fsico obsttrico. Nele, todas
as alteraes fisiolgicas so importantes.
as alteraes fisiolgicas so importantes.

O exame deve ser iniciado com a verificao da presso arterial, peso, altura, IMC e pulso.
PA: na gestao h uma queda da PA, principalmente no segundo trimestre. Se a PA elevar acima
de 140x90mmHg, suspeitar que a paciente est desenvolvendo Pr-Eclmpsia. Quando est
elevada ao exame, devemos pedir a paciente que se deite por 15 minutos em decbito lateral
esquerdo e fazer uma nova verificao.
Peso e altura: importante para o clculo do IMC.
IMC: se o IMC > 35, deve-se suspeitar que est desenvolvendo diabetes gestacional. Se paciente j
era obesa ou obesa mrbida, o mdico deve orient-la quanto a uma dieta adequada e a
necessidade de procurar um nutricionista. Gestao no sinnimo de obesidade.
Pulso: analisar perfuso.
No exame fsico geral devemos analisar mucosas, hidratao, perfuso, FR e orientao ao ambiente:
Mucosas: analisar cor (hipocorada, hipercorada, normocorada). Gestante tem tendncia a
desenvolver anemia.
Hidratao:
Perfuso:
Frequncia respiratria:
Nvel de orientao: muitas vezes paciente possui distrbios psiquitrico e no sabe, na suspeita
pedir avaliao do especialista.
Exame fsico especfico:
Aparelho cardiovascular:
Aparelho respiratrio:
Exame da cabea: alguns sinais so tpicos da gestao:
Sinal de Halban, caracterizado por Lanugem (plos finos) no limite do couro cabeludo;
Sinal de Cloasma ou Mscara Gravdica, uma Hiperpigmentao da pele em forma de asa de
borboleta em fronte, nariz e regio zigomtica.
Exame
do pescoo: a presena de hipertrofia da tireide comum, ocorrendo em torno do 5 ou 6
ms.
Exame das mamas: as mamas aumentam de volume, preparando-a para amamentao. O colostro
aparece a partir da 16 semana, podendo ser verificado pela expresso mamilar, seu contedo
transparente e aquoso, sua ausncia no patolgica. As pacientes devem ser orientadas a no
realizar a estimulao do colostro, pois pode provocar contraes uterinas, devido ao da
prolactina e da ocitocina. A aurola primitiva fica mais escura, com presena da aurola
secundria ou Arola gravdica (Sinal de Hunter). Devido a melhor circulao, a circulao venosa
fica mais evidente sob a pele (Rede de Haller). Surgem os Tubrculos de Montgomery, em
nmero de 12 a 15, devido hipertrofia das glndulas sebceas ou mamrias acessrias no mamilo.
A anlise do tipo de mamilo (Plano, invertido, umbilicado ou protruso) importante para verificar
malformaes no mamilo (umblicao ou inverso) pois dificultar a amamentao. Pode
aparecer Estrias ou Vbices, estas diferenciando-se em recentes (cor violcea) e antigas (brancas
ou nacaradas).
Exame do abdome: alm do aparecimento das estrias, pode aparecer a Linha Nigra
(hiperpigmentao da linha alva), principalmente em pacientes de pele mais escura, tendendo a
desaparecer aps o parto. A partir do momento que o tero sai da pelve, em torno da 12 semana,
o abdome comea a ficar globoso ou ovide e a aumentar de tamanho. A cicatriz umbilical pode
se tornar plana ou protusa.
Exame dos MMII: pode aparecer edema, devido a posio da gestante e estase (retorno venoso
dificultado). O edema passa a ser patolgico quando a mulher possui alguma nefropatia ou
cardiopatia associada. Edema no sinal de eclampsia, como se acreditava antigamente. Tambm
vo surgir varizes.
Exame do aparelho genital externo: Sinal de Jaquemier ou de Chadwick uma hiperpigmentao
da tonalidade da pele da vulva, vagina e colo do tero, chegando a ficar cianosada, azulada ou
violcea. Esse sinal observado precocemente no vestbulo e nas proximidades do meato urinrio
e evolui de acordo com o avano da gestao. H regresso no puerprio.
- Palpao:
O palpar obsttrico faz-se do tero e do seu contedo. A altura uterina estimada em centmetros e
permite calcular a idade gestacional, acompanhar o crescimento fetal, suspeitar de gemelidade e de
permite calcular a idade gestacional, acompanhar o crescimento fetal, suspeitar de gemelidade e de

excesso de lquido amnitico (polidramnia). A medio realizada com fita mtrica comum,
delimitando-se o bordo superior da snfise pbica at o fundo uterino.
Caso a paciente no saiba a data da sua ltima menstruao e no tenha uma USG, de acordo com a
regra de McDonald, a altura uterina obtida pode ser multiplicada por 8 e dividida por 7, achando a
idade gestacional aproximada, tendo um parmetro de quantas semanas a gestao.
Fundo Uterino:
At 12 semanas intra-plvico
A partir de 12 semanas encontra-se no abdome
16 semanas entre a snfise pbica e cicatriz umbilical
Entre 20-22 semanas ao nvel da cicatriz umbilical
Termo, fica prximo ao rebordo costal (apndice xifide)
O tero pode crescer alm da idade gestacional calculada, devido a gestaes anteriores, tambm pode
crescer menos quando a paciente tem um crescimento uterino restrito, como no caso de uma gestante
desnutrida ou tabagista, tem uma pr-eclmpsia, ou quando est perdendo liquido.
Circunferncia Abdominal: avaliada ao nvel da cicatriz umbilical; na gestante de termo tem
cerca de 90 a 92cm, em mulher no-obesa. Esta medio deve ser realizada principalmente em
diabticas.
Consistncia Uterina: a consistncia uterina elstico-pastoso-cstica (semelhante ao lobo da
orelha), caracterstica do amolecimento da parede uterina.
Regularidade da superfcie Uterina: permite reconhecer a superfcie lisa e regular da parede do
tero gravdico normal ou a presena de ndulos e salincias, denunciando tumores miomatosos.
Palpao do contedo uterino: visa o reconhecimento do feto contido no tero, sua apresentao
e posio. O contedo uterino pode ser verificado a partir de 20 semanas pela manobra de
Leopold-Zweifel, realizada em 4 tempos:
Primeiro tempo: Delimitar a altura do fundo uterino com a face palmar de
ambas as mos.
Segundo tempo: Deslizar as mos do fundo uterino at o plo inferior dos
rgos (bordo inferior da snfise pbica), sentindo o dorso fetal e as pequenas
partes fetais. A regio dorsal do feto apresenta-se como superfcie resistente
e contnua, plana no sentido longitudinal e convexa no transversal.
Terceiro tempo: Conhecida como manobra de Leopold ou Pawlick, visa
explorao da mobilidade do plo inferior em relao com o estreito superior
(pelve), avaliando o tipo de apresentao.
Quarto tempo: Explorao da escavao plvica.
A Apresentao a parte fetal que est em contato com o estreito superior, podendo ser Ceflica
(consegue segurar a cabea no estreito superior), Plvica (sente o bumbum) ou Crmica (sente o
ombro).
A Situao pode ser Longitudinal (quando ele est em posio cervical, o dorso est a direita ou
esquerda) e Transversa (quando ele est horizontalizado no abdome - atravessado).
- Ausculta Fetal:
Pretende-se ouvir os Batimentos Cardacos Fetais (BCF), que informam se o concepto est vivo ou
morto. Pode ser feita no Sonar (mais utilizado atualmente) ou Pinard (parece um cone). Os BCF so
audveis pelo Sonar entre a 10 e 12 semanas de gestao. Pelo tipo Pinard os BCF so percebidos em
torno da 20 semana.
Frequncia cardaca fetal (FCF): fazer a contagem dos BCF
Frequncia cardaca fetal (FCF): fazer a contagem dos BCF

Normal: 120-160bpm
Bradicardia: abaixo de 120bpm
Taquicardia: acima de 160bpm
Obs.: Bradicardia ou taquicardia so sinais de sofrimento fetal
Pela palpao localiza-se o dorso do feto e sua apresentao, a ausculta dos batimentos cardacos fetais
varia de acordo com a apresentao do feto:
AP Ceflica: Quadrantes inferiores esquerda ou direita
AP Plvica: Quadrantes superiores esquerda ou direita
AP Crmica: Linha mdia, junto cicatriz umbilical
Os Movimentos fetais so perceptveis em torno de 16 semanas (4 meses), deve ser perguntado durante
a anamnese. Se a me relata movimentos antes dos 4 meses pode ser presena de gases.
- Toque Vaginal:
Deve ser reduzido ao mnimo de vezes necessrio, sendo indiciado no exame obsttrico apenas quando
a paciente tem queixa de dor e sangramento. Pode ser:
o Unidigital ou bidigital (mais comum)
o Bimanual
o Manual
O toque feito com a paciente na mesa ginecolgica, em posio
litotmica ou ginecolgica, com a bexiga e o reto esvaziados. Deve-se
avaliar as condies do colo, que durante a gestao, como o restante do
tero, apresenta consistncia amolecida (lobo da orelha). O toque
tambm avalia as relaes entre a apresentao e a bacia (insinuao,
proporcionalidade), assim como as caractersticas do trajeto sseo.
O toque fica restrito ao trabalho de parto se a paciente no apresentar queixas (dor e sangramento).
No trabalho de parto voc deve avaliar a dilatao cervical, a apresentao e progresso fetal, se a bolsa
das guas est ntegra ou rota.
o Trabalho de Parto:
No decurso do trabalho de parto, indispensvel para diagnosticar-lhe o incio, acompanhar a
dilatao cervical, progresso fetal, precisar o tipo de apresentao, de posio e suas variedades.
- Exames Complementares:
Alguns exames complementares devem ser solicitados para verificar e confirmar a gravidez:
o -hCG (Gonadotrofina corinica humana frao ): o exame que vai confirmar que a mulher est
grvida. Pode ser qualitativo, quando h apenas uma resposta positiva ou negativa, e
quantitativo mostrando a quantidade da frao .
Obs.: A subunidade do hCG permite a dosagem mais especfica, porquanto reduz ao mnimo a
reao cruzada com o LH hipofisrio, problema relevante na gravidez inicial, quando se cogita
diagnstico precoce.
Concentrao mxima em cerca de dez semanas: 50.000 mUI/ml (do incio at 10 semanas);
Restante da gestao: 10.000 e 40.000 mUI/ml
11 dia aps a fecundao: 98% tem HCG > 5 mUI/ml no plasma (98% dos exames -HCG j
sero positivos).
o Planoteste: exame praticamente em desuso. a medio da frao da gonadotrofina corinica
humana na urina. Neste exame deve-se restringir a ingesta lquida nas 12 horas que antecedem a
colheita para o teste dar positivo. O diagnstico positivo pelo menos 01 dia antes da
amenorria. bem mais tardio do que o -hCG no sangue, que 11 dias depois j estar positivo,
quando o Planoteste leva pelo menos 1 ms.
Ultrassonografia:
o Ultrassonografia:
A gravidez tambm pode ser confirmada atravs da USG, constituindo outro mtodo
confirmatrio. O USG mostra o saco gestacional a partir de 6 semanas, antes das 6 semanas pode
aparecer ou no a vescula vitelnica.
O USG deve ser sempre solicitado no primeiro, segundo e terceiro trimestre de gestao.
Primeiro trimestre: at 12 semanas de gestao. Solicita-se para:
Localizao do saco gestacional (SG)
Caracterizao da vitalidade embrionria
Datao da gravidez
Diagnstico de gestao mltipla ou nica
Avaliao de patologias relativas a esse perodo gestacional
Avaliao de tero de anexos
Sonoembriologia Avaliao do desenvolvimento embrionrio e de aneuploidias, pela
Translucencianucal (TN)
Obs.: Translucencianucal realizada com 12 semanas de gestao, uma prega existente na
nuca do feto com uma medida padro, se estiver anormal significa possibilidade de
desenvolver sndromes, principalmente Sndrome de Down. Devendo procurar saber do
casal se quer ou no continuar a investigao.
Segundo trimestre: utilizado para:
Exame morfolgico fetal Entre 20 e 23 semanas
Anlise do crescimento
Avaliao do lquido amnitico
Avaliao da placenta e do cordo umbilical
Avaliao do colo uterino
Obs: Insuficincia Istmo cervical uma patologia na qual o msculo do colo uterino no tem
fora suficiente para suportar a gestao. A medida que a gestao progride o colo vai
enfraquecendo e se apagando, visualizado na avaliao do comprimento do colo na USG.
Terceiro semestre:
Avaliao do PBF (Perfil Biofsico Fetal)
* Se houver diferena de 7 dias entre a idade da gravidez obtida pela DUM e USG, prevalece
a da USG.
o Doppler:
Pode ser solicitado a partir de 20 semanas. Solicitado para pacientes com doenas vasculares
(HAS, Diabetes prvia, nefropatias, cardiopatias), avaliando os vasos da placenta e do feto.
usado para avaliar a velocidade do fluxo na artria umbilical (circulao fetoplacentria), nas
artrias uterinas (circulao tero placentria), das artrias cerebrais e do doppler venoso (veia
cava inferior, ducto venoso, veia umbilical).
o Cardiotopografia (CTG):
Neste exame se relaciona a freqncia cardaca fetal com as contraes uterinas para saber se o
feto est ou no em sofrimento.
Aula 27/02/2015 - O
sexta-feira, 27 de fevereiro de 2015
09:35
Sade da ...
- HEMORRAGIAS DA PRIMEIRO TRIMESTRE DA GESTAO

Hemorragia e Gravidez no combinam. Qualquer sangramento durante a gestao deve ser
investigado, independente da idade gestacional. Durante o primeiro trimestre, afastadas as causas
ginecolgicas (ex.: leses em colo uterino ou em parede vaginal, cervicites, traumas etc.), verificaremos
trs causas de sangramento:
Abortamento
Doena Trofoblstica Gestacional
Prenhez Ectpica
- ABORTAMENTO
O abortamento toda expulso o extrao do concepto com menos de 500g ou abaixo de 20 a 22
semanas de idade gestacional. a causa mais comum de sangramento no primeiro trimestre.
Incidncia:
Cerca de 15% de todas as gestaes terminam espontaneamente entre 04 e 20 semanas. Dessas,
30% terminam antes de 04 semanas (que so os abortos ovulares), no tendo causa especfica.
Muitas vezes o prprio organismo materno faz uma seleo natural, com expulso do concepto.
Classificao:
Segundo as formas clnicas
Quanto ao fator causal
Quanto idade gestacional
Abortamento Segundo as Formas Clnicas:
1. Ameaa de aborto: ocorre entre 15% e 20% das gestaes clinicamente identificveis.
A ameaa de aborto a presena de sangramento genital na gestante, discreto, com
leves clicas. Ao exame clnico, o colo uterino est fechado (imprvio) e o tamanho
uterino compatvel com a idade gestacional. Na maioria das vezes (50%) evolui para
abortamento inevitvel.
A realizao da USG evidencia feto VIVO, ou, se anterior h seis semanas, identifica
saco gestacional regular. Entre 4% e 40% pode-se identificar um hematoma
subcorinico, que envolve > 50% do SG e se relaciona a um maior risco de perda
gestacional. O tratamento baseia-se em orientaes de repouso, abstinncia sexual e
acompanhamento clnico ambulatorial. Essas recomendaes, embora muito usadas,
assim como o uso de progesterona, carecem de evidncia cientfica.
2. Abortamento inevitvel: Clinicamente o sangramento de moderado a intenso,
associado a forte clica . Ao exame clnico, existe dilatao cervical (comprovando a
irreversibilidade do processo), pode-se identificar, ao exame especular, a sada de
restos de produto conceptual (e o colo prvio). A USG pode identificar o
descolamento ovular com SG mais baixo e colo uterino dilatado.
3. Abortamento retido: nem sempre precedido de ameaa de aborto e caracteriza-se
pela morte do embrio e permanncia do mesmo no interior da cavidade uterina por
perodo igual ou superior a quatro semanas (colo imprvio). O diagnstico definido
pela USG que identifica o embrio, porm no detecta os BCF. A mulher no tem
nenhuma queixa, na consulta de rotina detecta-se atravs da USG o abortamento
retido.
4. Abortamento infectado: pode ser considerado o mais grave. Geralmente secundrio
manipulao uterina prvia, com introduo de sondas, laminarias, materiais
custicos ou outros corpos estranhos. Ocorrendo a proliferao de germes prprios
custicos ou outros corpos estranhos. Ocorrendo a proliferao de germes prprios

do trato genital, principalmente estreptococos -hemolticos, enterococos, bacteroide
fragilis, E.coli e Clostridium perfringens.Dependendo da virulncia do agente
infeccioso, a infeco pode progredir rapidamente, em questo de horas, causando
endometrite, parametrite e pelviperitonite com conseqente sepse e morte da
gestante. A endometrite o achado mais comum.
o Quadro clnico: febre, taquicardia, dor a mobilizao uterina, e sada de
secreo purulenta de odor ftido pelo OCE visibilizado ao exame especular. A
hemocultura positiva em 25% a 30% dos casos.
o Tratamento: internao e antibioticoterapia endovenosa, utilizando-se
penicilina + gentamicina + metronidazol; curetagem uterina, sutura de
laceraes, histerectomia (se no houver melhora em 48 72h) e se houver
suspeita de perfurao uterina, laparotomia exploradora.
5. Abortamento habitual ou de repetio ou perda gestacional recorrente: Quando se
tem trs ou mais abortamentos espontneos CONSECUTIVOS, sem causa especfica,
apenas 2 consecutivos no caracteriza como aborto de repetio. Acomete 1% de
todas as gestantes. Sua etiologia pode ser por cromossomopatias, ginecopatias,
incompetncia cervical (colo naturalmente aberto), endocrinopatias, doenas
sistmicas, insuficincia placentria, infeces e alteraes imunolgicas.
6. Abortamento completo: Quando ocorre eliminao completa do embrio e anexos,
normalmente no necessrio curetagem, frequentemente at a 10 semana de
gestao (placenta e feto expelidos em conjunto). Ao exame clnico, h discreto ou
nenhum sangramento e o colo uterino est imprvio, pois o colo se fecha em poucas
horas aps a expulso do contedo uterino. A USG = tero vazio, sem necessidade de
curetagem.
7. Abortamento incompleto: Quando sobram retos do embrio ou dos anexos, sendo
necessrio a curetagem. Ao exame clnico, o sangramento permanece e o colo uterino
est prvio. A USG evidenciacontedo intrauterino. O tratamento clssico o
esvaziamento da cavidade uterina (curetagem tradicional ou AMIU).
Abortamento Quanto ao Fator Causal:
1. Aborto espontneo: Quando ocorre sem a interferncia de agentes externos.
2. Aborto provocado: Quando h utilizao de medicamentos (Misoprostol - Citotec) ou
mtodos mecnicos.
Abortamento quanto idade gestacional:
1. Aborto precoce: Se ocorrer at a 12 semana de gestao.
2. Aborto tardio: Se ocorrer aps a 12 at 20-22 semana de gestao.
o Sinais e Sintomas:
Sangramento genital de quantidade varivel (desde gotas at grandes cogulos, podendo
levar ao choque).
Clicas uterinas pela contrao da musculatura lisa uterina, semelhante as contraes do
trabalho de parto.
Exame especular: fundamental para verificar a origem do sangramento, excluir leses de
colo e parede vaginal. Na prtica e com a experincia, ao realizar o toque o mdico j
consegue identificar a localizao do sangramento. Por exemplo, se a leso de parede
vaginal, o sangramento ser mais intenso.
O sangramento visualizado se exteriorizando pelo OCE.Pode-se notar a sada de restos
ovulares nos abortamentos em curso e de pus nos abortamentos infectados.
Ao toque deve-se atentar ao tamanho uterino, a situao do orifcio interno (prvio ou
imprvio). Tanto o abortamento retido como a ameaa de aborto o orifcio cervical est
imprvio). Tanto o abortamento retido como a ameaa de aborto o orifcio cervical est
imprvio, com a diferena que no retido o embrio est morto.
Etiologia:
1. Fatores Fetais: correspondem de 50% a 80% dos casos, esto relacionados, principalmente,
pelas cromossopatias.
Alteraes cromossmicas: Podem ser por fertilizao de gametas geneticamente
anormais, anomalias na fertilizao ou irregularidade na diviso do embrio; 50% a
60% dos abortos no 1 trimestre; As alteraes mais comuns so astrissomias (idade
materna avanada), monossomias do X (falta do cromossomo sexual paterno),
triploidias e tetraploidias.
2. Fatores Maternos: esto relacionados com Ginecopatias, como: Endomtrio e decdua
(sinquias), Malformaes uterinas (septos uterinos, tero bicorno), Miomas uterinos,
Incompetncia cervical (adquirida ou congnita);
3. Fatores Ambientais: relacionados as doenas gerais, ao uso de drogas e as infeces.
Doenas gerais, como: anemias graves, cardiopatias descompensadas, desnutrio
acentuada, fase adiantada de processos neoplsicos, grande obesidade, infeces
crnicas e intoxicaes.
Uso de Drogas: So as drogas teratognicas e causadoras de abortamento
(neurolpticos, anticonvulsivantes, opiceos, isotetrinoina, talidomida, alucingenos);
consumo de lcool moderado ou excessivo e o tabagismo (>10 cigarros/dia).
Infeces: causam aborto por ocasionarem leso endometrial (exemplo: ITU).
Treponema pallidum, citomegalovrus, vrus do Herpes simples, gonorreia, clamdia,
estreptococo agalactiae.
4. Fatores hormonais: defeitos na fase ltea: Trombofilias, Tireoideopatias, Diabetes mellitus.
5. Fatores imunolgicos
6. Fatores Emocionais, Mecanismos auto e alo imunes
Diagnstico:
Baseia-se na anamnese (bem feita e conduzida, pois, muitas mentem!), no exame fsico e na USG.
o Tratamento:
Conduta expectante, como no caso de uma ameaa de aborto;
Tratamento Medicamentoso: utilizando o Misoprostol, como nos casos do aborto retido, no
bito embrionrio, sendo legalmente usado nesses casos.
Tratamento cirrgico: curetagem ou AMIU
Tratamento especfico: histerectomia em alguns casos.
- DOENA TROFOBLSTICA GESTACIONAL (DTG)
uma denominao que engloba as alteraes que surgem a partir do
trofoblasto humano (proliferao do sinsiciotrofoblasto, citotrofoblasto e
trofoblasto intermedirio) e tem como caracterstica comum o antecedente
gestacional.
A DTG ocorre em cerca de 1 para cada 10.000 gestaes e engloba o grupo
de leses caracterizadas por Proliferao Anormal do Trofoblasto.
Considerada uma Neoplasia com grande potencial de malignidade. A DTG simula uma gestao, onde a
mulher vai apresentar a ausncia de menstruao, com -HCG positivo e aumento do tero, porm o
seu tamanho ser incompatvel com a idade gestacional, bem maior, e o exame de gravidez ser
negativo.
Forma Benigna ou Mola Hidatiforme: pode ser

Parcial
Completa
Forma Maligna, Mola Invasora ou Neoplasia Trofoblstica Gestacional (NTG): j passa a ser
considerada uma neoplasia gestacional, o Corioadenoma Destruens, com as seguintes formas
Coriocarcinoma
Tumor Trofoblstico do Stio Placentrio (TTSP)
Tmor Trofoblstico Epiteliide (TTE)
Desta forma, utiliza-se o termo MOLA para se referir forma benigna da doena, e NTG (Neoplasia
Trofoblstica Gestacional) para se referir forma maligna.
Caractersticas:
So tumores produtores de -HCG, por isso que simulam uma gestao. Apresentam correlao
entre o ttulo de -HCG e a quantidade de clulas trofoblsticas em atividade, ou seja, quanto
maior o -HCG maior tambm o nmero dessas clulas. Se no exame de rotina, com suspeita de
gravidez, pudesse ser realizado um -HCG quantitativo e qualitativo, j se poderia suspeitar de
Mola, pois, nesse caso, a quantidade de -HCG j seria alto.
Potencial de transformao maligna:
4% a 8% na Mola Parcial;
10% a 20% na Mola Completa;
100% na Mola Invasora.
Portanto, a forma benigna da Mola precursora da forma maligna.
O coriocarcinoma provm:
50% da Mola Hidatiforme;
22% da gravidez de termo;
25% do abortamento;
3% da prenhez ectpica.
Note que o Coriocarcinoma pode ser derivado de outras causas, mas na maioria das vezes
derivado de Mola Hidatiforme
A proporo entre Mola Invasora e Coriocarcinoma aps a Mola Hiitadiforme 6:1. Ou seja, para
cada Mola Hidatiforme existe 6 Mola Invasora e 1 Coriocarcinoma. A probabilidade de a Mola
Hidatiforme evoluir para NTG maior nos quatro primeiros meses aps o esvaziamento (como na
suspeita de abortamento utilizando a curetagem ou aspirao). Depois do esvaziamento o
material deve ser enviado para anatomopatolgico para confirmar se apenas Hidatiforme ou
no. Deve-se ainda fazer um Rx de trax, -HCG seriado e acompanhar essa paciente por um ano,
para tentar evitar a recidiva (ocorre, geralmente, quatro meses aps esvaziamento).
O TTSP e TTE provm do parto em 67% dos casos.
As metstases ocorrem pela via hematognica. Os locais mais frequentes de metstase por
Coriocarcinoma so: pulmes (70% a 80%), vagina e rgos plvicos (50%), crebro e fgado (10%).
Muitas pacientes preservam a fertilidade aps o trmino do seguimento.
Fatores de Risco: Importante!
Idade > 40 anos;
Intervalo interpartal curto;
Sndrome de Ovrios Policsticos (SOP)
Abortamentos prvios;
Mola Hidatiforme anterior geralmente a mulher que tem DTG e se j tiver a prole definida,
indicado que se esterilize essa paciente, evitando a reincidncia da mola.
Inseminao artificial;
Tabagismo;
Exposio radiao ionizante;
Exposio radiao ionizante;

Uso de ACO.
Fator de Proteo:
Gestao anterior normal.
MOLA HIDATIFORME:
a ocorrncia de degenerao das vilosidades corinicas associada hiperplasia dos elementos
trofoblsticos. Uma Neoplasia benigna do trofoblasto que leva a degenerao das vilosidades
corinicas.
Maior incidncia nas populaes de baixa renda e nas mulheres nos extremos da vida reprodutiva.
Cerca de 2/3 dos abortamentos espontneos por ovo anembrionado observa-se degenerao
micromolar.
Patologia:
Macroscopia: vesculas com lquido claro, semelhantes a cachos de uva ou
hidtides; esse material sinal patognomnico da doena.
Microscopia: observa-se proliferao trofoblstica, degenerao hidrpica do
estroma e dficit da vascularizao.
Classificao: baseado nos exames histopatolgicos e coriotipagem.
MOLA COMPLETA: Caracterizada pela eliminao de grandes vesculas cachos de
uva e pela ausncia de feto e/ou mnio; decorre da degenerao hidrpica de todas
as vilosidades coriais ela perda de vascularizao. Quanto ao aspecto gentico sempre
diploide e todos os cromossomos so de origem paterna (androgentica).
MOLA PARCIAL OU INCOMPLETA:
Atriploidia a caracterstica mais frequente com dois genomas paternos e um
materno.
Duas populaes distintas de vilosidades coriais: uma normal e uma com
degenerao hidrpica.
Geralmente no apresentam a aparncia tpica de cacho de uva.
Vilos com invaginaes profundas os fjord-like.
Presena de tecido fetal.
Pode haver evidncia de crescimento embrionrio.
Gestao invivel (triploidia/malformaes congnitas mltiplas/restrio de
crescimento.
Manifestaes Clnicas:
Sangramento vaginal intermitente/anemia ferropriva;
A emisso de vesculas sinal patognomnico da doena;
tero amolecido, indolor e maior do que o esperado para IG;
Nuseas e vmitos intensos;
Alto nvel de -hCG.
Desenvolvimento precoce de toxemia gravdica. (diferente de hiperemese)
tero em sanfona.
BCF no audveis.
Desenvolvimento de cistos ovarianos teca-lutenicos. (Depois do esvaziamento os
cistos desaparecem)
Complicaes:
Hiperemese gravdica;
Hiperestmulo tireoidiano;
Coagulao intravascular disseminada;
Embolizao trofoblstica.
Diagnstico:
Clnico (j descritos);
Ultrassonogrfico
Ultrassonogrfico
Mola Completa = vilos em flocos de neve/cistos teca- luteinicos.
Mola Parcial = tecido placentrio com Ecos dispersos de vrios tamanhos/ feto,
amnio e cordo umbilical e/ou espaos anecoicos focais (queijo suo)
Laboratorial baseado na dosagem de beta-hCG (IMPORTANTE!)
Nveis > 200.000mUI/ml = mola completa (at 400.000); > 100.000 mUI/ml =
mola parcial
Conduta: Baseia-se nas seguintes medidas:
Avaliar as complicaes: anemia, hipertireoidismo, pr-eclmpsia, insuficincia
respiratria (risco de embolizao trofoblstica em 2% dos casos);
Profilaxia para isoimunizao em pacientes Rh negativo (Lembrar que essa vacina de
Rh tambm deve ser realizada no abortamento de pais com fator Rh diferentes);
Esvaziamento uterino;
Envio de material para histopatolgico;
Condies Gerais:
Encaminhar para centro especializado;
A FIGO recomenda a realizao dos seguintes exames:
histria completa / exame fsico;
USG com Doppler;
TC ou RNM (quando USG inconclusivas);
-hCG/exame clnico neurolgico;
fundo-de-olho (pode ocorrer retinopatia devido uma pr-eclmpsia)/PA/Rx de Trax
(Rotina, pois, na NTG as metstases ocorrem mais comumente nos pulmes);
Hemograma/uria/creatinina/funo heptica e tireoidiana.
Especficas: Esvaziamento Uterino:
AMIU (aspirao manual intrauterina) Preferencialmente, pois no agride o
endomtrio.
Vcuoaspirao (menor risco de perfurao)
Curetagem um procedimento com maiores riscos de falha, de ter que ser realizado
outras vezes. Diferente no AMIU, onde neste, voc no agride o endomtrio.
Induo com misoprostol e Histerectomia (mola incompleta e feto de > 4 meses, colo
desfavorvel e/ou sangramento profuso).
Histerectomia total profiltica: pacientes > 40 anos, prole definida / fatores de risco
para progresso / hemorragias incoercveis.
Preservao dos ovrios: os cistos teca-lutenicos regridem espontaneamente aps o
tratamento com a queda do -hCG.
MOLA COMPLETA:
Diagnstico precoce / nveis maiores
de -hCG / USG =flocos de neve
Esvaziamento uterino: vcuoaspirao, AMIU, curetagem.
Multparas > 40 anospode ter: Sepse,
Tumor uterino grande, Hemorragia
intensa= Fazer HISTERECTOMIA!
MOLA PARCIAL:
Diagnstico tardio, pois os nveis de -HCG
esto menores / USG = Ecos dispersos +
feto e/ou mnio.
Esvaziamento uterino: AMIU, vcuoaspirao, curetagem. (Curetagem em
terceira opo, quando no se tem o
AMIU)
Multparas >40 anospode ter: Sepse,
Tumor uterino grande, Hemorragia
intensa= Fazer HISTERECTOMIA!
Seguimento Ps-Molar:
Paciente que teve o diagnstico de DTG e fez o esvaziamento IMPERATIVO que faa o
Seguimento. Primeiro faz o -hCG quantitativo semanalmente. Se tiver com trs exames
negativos, faz um exame mensal por seis meses. Se esses tambm derem negativo,
determina-se a cura.
Caso as dosagens no estiverem diminuindo, faz-se uma USG e investiga, porque talvez
precise fazer o esvaziamento novamente.
precise fazer o esvaziamento novamente.

-hCG
o Semanal: 03 dosagens negativas consecutivas
o Mensal: 06 dosagens negativas consecutivas
o CURA.
Obs. quando a remisso for obtida por quimioterapia o
seguimento por 12 meses.
Clnico
USG
Rx de trax
Anticoncepo
Haver MALIGNIZAO DA DOENA quando:
Aumento do -hCG de uma dosagem para outra;
Nvel estacionado durante trs exames semanais
consecutivos;
-hCG ainda persistente, mesmo com queda lenta,
durante seis meses consecutivos.
- PRENHEZ ECTPICA
definida quando a implantao e desenvolvimento do ovo ocorrem fora da cavidade corporal do
tero. A incidncia varia de 1,5% a 2,0% das gestaes. Gravidez ectpica no quer dizer que ocorra
exclusivamente na tuba uterina. Porm, a grande maioria tubria (98%), sendo os outros locais
extremamente raros (2%).
o Tubria (98%): de acordo com a localizao
na tuba uterina:
infundibular (6%)
intersticial (2%)
stmica (12%)
ampular (80%)
o Ovariana (1,4%): extremamente rara.
o Cervical (0,15%): excepcional: caracteriza-se

pelo intenso sangramento cervical em razo
da invaso das artrias cervicais. Se no for
diagnosticada corretamente e for feita uma
curetagem, a paciente pode vir a ser
o Abdominal (0,15%): mortalidade materna de
histerectomizada ou at evoluir para o bito,
50% devido invaso e ao sangramento de
devido ao sangramento intenso. Nesses casos,
estruturas abdominais. perigoso, pois,
o tratamento deve ser inicialmente a
pode haver proliferao trofoblstica para o
embolizao do endomtrio para depois se
fgado, bexiga.
fazer a curetagem.
o Fatores de Risco:
DIP (principal causa): causada principalmente por Clamydia trachomatis e Neiseria
gonorrhoeae, gerando alteraes nas trompas como obstruo , alterao do movimento
ciliar, aglutinao das dobras da mucosa e destruio das fmbrias ; o risco relativo de PE
aumenta de 2 a 7 x na mulher aps a DIP.
Reproduo Assistida: extravasamento do meio de transferncia para a trompa.
Antecedente Pessoal: aumenta o risco de 6 a 8x naquelas mulheres que j tiveram gravidez
ectpica anteriormente.
Cirurgia Tubria Prvia:
DIU
Progestgenos: altera a motilidade da trompa.
o Diagnstico:
CLNICO:
Trade sintomtica clssica: Dor abdominal (100%), Sangramento vaginal (60 a 90%) e
Trade sintomtica clssica: Dor abdominal (100%), Sangramento vaginal (60 a 90%) e
atraso/irregularidade menstrual (75 a 95%). Algumas mulheres chegam em choque
no hospital, porque perdem muito sangue e s procura o servio em uma fase mais
aguda.
A Ectpica ntegra costuma ser assintomtica, apenas apresenta atraso menstrual.
Geralmente um achado e, se o saco gestacional tiver ntegro, no tiver batimento
cardaco e dependendo do tamanho, a conduta pode ser apenas tratar clinicamente
usando Metotrexato na paciente e observando a cada 3 dias com uma USG, evitando
a perda da trompa. Porm, difcil a adeso do tratamento, pois a mulher no fica
internada, precisando ser bem orientada a voltar imediatamente ao servio de sade
caso haja sangramento ou outra intercorrncia.
Ectpica rota: dor abdominal (Blumberg +), sangramento genital, massa anexial
dolorosa, dor em fundo de saco (grito de Douglas), dor a mobilizao do de colo,
equimose periumbilical (sinal de Cullen) e escapulalgia(sinal de Laffond).
LABORATORIAL:
hCG: menor nas ectpicas; nas gestaes viveis o -hCG duplica entre 1,4 e 3,5
dias; se este aumentar < 66% em duas dosagens em 48h, trata-se de ectpica em 85%
dos casos ou gestao invivel.
Dosagem de progesterona: um recurso valioso; valores acima de 20ng/mL esto
associados a gestao intra-uterina vivel; nveis < 5ng/mL indicam gestao anormal.
USG: sensibilidade de 54% a 94%
Obs.: O -hCG na MOLA estar maior que na gestao normal e na gravidez ectpica
estar menor!
o Tratamento:
Cirrgico Conservador: Abertura da trompa (se ela estiver ntegra), retirada do saco
gestacional e fechar a trompa mais por via laparoscpica. Porm, o risco de reincidncia
de gravidez ectpica maior. Com o desenvolvimento das cirurgias conservadoras, surgiu
nova anomalia a Prenhez Ectpica Persistente.
Cirrgico Radical: Retirar completa da trompa (Salpingectomia). A operao clssica a
SALPINGECTOMIA.
Medicamentoso: METOTREXATE (MTX) inibe a multiplicao trofoblstica. Critrios
necessrios ao uso do MTX:
Gestao ectpica ntegra

Estabilidade hemodinmica
Desejo de procriao
Tamanho mximo do SG
Dosagem de -hCG
Quantidade de lquido livre
Atividade cardaca do embrio
- GRAVIDEZ HETEROTPICA
a presena de gestao tpica e ectpica ao mesmo tempo. Incidncia: 1:5000 gestaes, sendo maior
em reproduo assistida 1:100. Cerca de 50% dos casos so identificados pela USG.
O tratamento cirrgico ou injetando glicosehipertnica ou KCl no embrio ectpico.
Aula 06/03/2015 - O
quarta-feira, 11 de maro de 2015
10:17
Sade da ...
- HEMORRAGIAS DA SEGUNDA METADE DA GESTAO

Qualquer sangramento durante o perodo gestacional deve ser investigado por no ser considerado
evento normal.
Os sangramentos na segunda metade da gestao correspondem a 5% a 10% de causas obsttricas ou
no obsttricas.
Causas Obsttricas:
DPP (Descolamento Prematuro de Placenta): dependendo do tamanho do descolamento
pode levar ao bito imediato do feto e a uma alterao hemodinmica severa da me
progredindo para choque sptico e at o bito.
Placenta prvia: trata-se da placenta que no est normoinserida aps 28 semanas de
gestao, antes deste perodo a placenta pode migrar para o local correto.
Rotura uterina: um evento que ocorrer geralmente no transparto ou por traumatismo
(acidental ou no), o tero se rompe aps uma sinergia ou excesso de ocitocinas. A
Manobra de Kristeller (antigamente usada para empurrar o beb) pode ser traumtica.
Rotura do seio marginal: est ligado ao evento da placenta prvia, constituindo um
sangramento da placenta de difcil diagnstico.
Rotura de vasa prvia: tambm um sangramento de difcil diagnstico, podendo ser
confundida com uma DPP.
Causas No Obsttricas:
Coagulopatias:
Alteraes ginecolgicas vaginais: como laceraes, varizes, tumores benignos ou malignos
Ectopias: encontrada no primeiro e no segundo semestre.
- Placenta Prvia:
toda placenta inserida no segmento inferior do tero, aps 28 semanas de gestao, de modo a cobrir
ou estar muito prximo ao orifcio interno do colo do tero. Ocorre entre 1:300 a 1:500 gestaes.
Classificao: realizada em relao a localizao da placenta.
Prvia Centro -Total: ocupa totalmente o orifcio cervical
Prvia Centro-Parcial: ocupa metade do orifcio cervical
Prvia Marginal: placenta que fica margeando o orifcio cervical
Prvia Lateral: ocupa a parte lateral, mas no induz ao parto cirrgico obrigatoriamente.
Fisiopatologia: trofotropismo (o trofoblasto procura implantar-se no local de maior vascularizao

uterina geralmente o fundo do tero).
O real motivo da implantao baixa da placenta ainda no esta claro; acredita-se que quaisquer
alteraes na vascularizao da decdua como endometrite ou atrofia, decorrente de curetagens
vigorosas ou infeces, force o ovo a procurar outro local com boa vascularizao para sua
nutrio, onde se implanta e se desenvolve.
nutrio, onde se implanta e se desenvolve.

Fatores predisponentes:
Cicatrizes de cesrea no segmento inferior, o ovo se implanta no local da cicatriz e no
consegue sair
Placenta de tamanho maior (gemelar , eritroblastose fetal)
Multiparidade
Idade (mulheres com mais idade)
Curetagens prvias
Leiomioma
Adenomiose
Fumo
Quadro Clnico: o quadro geralmente assintomticas at que apresentem sangramento aps 25a
at a 36a semana. Atualmente, devido ao melhor acesso ao USG, o diagnstico realizado com
mais antecedncia. No tem como se prever quando ter inicio o sangramento.
O primeiro episdio acontece em pequena ou mdia intensidade, indolor, sem fatores
precipitantes e cessa com o repouso. No 3 trimestre tende a aumentar.
O diagnstico de Placenta Prvia eminentemente clnico e ultrassonogrfico, com quase 100%
de confiabilidade.
Caractersticas do sangramento da Placenta Prvia:
O sangramento Indolor e sem causa aparente, de colorao rutilante (brilhante) vermelho-vivo,
sem fatores desencadeantes identificveis, caracterizado pelos trs is (insidioso / intermitente/
imotivado). O Tnus uterino normal e no h alterao nos BCF.
O sangramento de origem materna, oriundo da decdua basal ou marginal que se descola da
placenta.
Diagnstico: clnico (caractersticas do sangramento) e USG, na dvida realizar RM. Sempre que
houver suspeita de PP est proibido o toque vaginal ou aminioscopia (visualizao do lquido),
realizar apenas o exame especular. O sangramento, geralmente, ocorre aps 28 e 30 semana de
gestao.
Diagnstico Diferencial: DPP e Ruptura do Seio Marginal.
Conduta:
Quando diagnosticadas no 2 trimestre, deve-se dar orientaes quanto a possibilidade de
sangramento; devendo evitar relaes sexuais. A USG deve ser repetida em quatro semanas para
verificar a persistncia e a evoluo.
Em casos de sangramento vaginal avaliar me e feto. Se a gestante for Rh negativo, deve receber
imunoglobulina anti-D se no sensibilizadas.
Nos casos de sangramento intenso, obter um acesso venoso e infundir cristalides para manter a
estabilidade hemodinmica.
Condies para interrupo da gestao:
Sangramento materno intenso
Vitalidade fetal alterada
Feto maduro
Gestaes acima de 37 semanas
Via de Parto:
O parto cesreo imperativo na PP centro-total ou PP centro-parcial. Em casos selecionados
pode-se permitir o parto vaginal com controle do sangramento e placenta ter mais de 2cm de
distncia do orifcio interno do colo.
Complicaes:
Acretismo placentrio: caracteriza-se pela invaso excessiva do trofoblasto no tero.
Placenta:
ACRETA: aderida anormalmente ao tero .
INCRETA : quando invade o miomtrio.
PERCRETA: quando atinge a serosa
Conduta: alm da hemotransfuso sero necessrias manobras que vo da curagem e
curetagem at a histerectomia de acordo com o grau e a extenso do acretismo.
USG: pelo USG pode-se suspeitar da invaso anormal da placenta, pois aparece sinais de
lacunas ou lagos venosos (sinal preditivo) a partir da 15 a 20 semanas de IG dando
placenta aspecto de queijo suo ou roda de traa.
- Descolamento Prematuro de Placenta (DPP):
O descolamento prematuro de placenta normoinserida (DPP) a separao da placenta implantada no
corpo do tero, antes da expulso do feto em gestaes de mais de 20 semanas. uma complicao
obsttrica que apresenta elevada morbimortalidade materna e fetal. Se houver descolamento abrupto
de placenta antes de 20 semanas considerado aborto.
O risco em relao a me inclui uma maior incidncia de anemias, coagulopatias, hemotransfuso,
histerectomia e infeces puerperais.
O risco para o feto inclui resultados perinatais adversos como: prematuridade, baixo peso, sofrimento
fetal e morte perinatal.
Sinonmia:
Descolamento prematuro de placenta
normalmente implantada.
Descolamento normoplacentrio
Descolamento placentrio precoce
Descolamento placentrio intempestivo
Hemorragia acidental
Hemorragia oculta
Hemorragia retroplacentria (Pinard)
Hemorragia interuteroplacentria
Acidente de Baudelocque
Apoplexia teroplacentria (tero de
Couvelaire )
Abruptio placentae (DeLee)
Ablatio placentae (Holmes)
Eclampsia hemorragpara
Gestose hemorrgica (Rezende)
Incidncia : varia de 0,4% a 1,3% de todas as gestaes.

Fisiopatologia:
Traumticas (1%)
No traumticas: estados hipertensivos em 50% dos casos, derivado da hipertenso na preclmpsia.
Fatores de risco:
Hipertenso (5x)
Cesrea prvia
Amniorrexe prematura (2 a 5%)
Tabagismo (2,5x)
Cocana (10%)
Trauma
Trombofilias hereditrias (alteraes na coagulao)

Antecedente pessoal de DPP
Idade e paridade
Elevao da alfafetoproteina
Gestao mltipla e Poli-hidrmnio (lquido acima
dos valores normais)
Quadro clnico e Diagnstico:

Dor abdominal forte e sbita (na PP indolor). Apresenta uma hipertonia uterina acentuada (ou
taquissistolia). O sangramento vaginal escuro, intenso e sem cogulos. J tem sofrimento fetal
agudo ou morte fetal e choque hemorrgico. A ausncia de um ou outro sinal no exclui o
diagnstico. O sangramento ser externo em 80% dos casos e oculto em 20%.
Classificao do DPP segundo seu comportamento clnico:
Classificao do DPP segundo seu comportamento clnico:

GRAU
SANGRAMENTO
HIPERTONIA
I - leve
+ na maioria das vezes ausente
BCF
COAGULOPATIA
positivo
ausente
II - intermedirio
presente
Sinais de SF
ausente
III grave A
presente
negativo
ausente
III grave B
presente
negativo
presente
Obs.:
Parto em Alude - devido a hipertonia grande a velocidade de cervicodilatao podendo
o feto ser expelido junto com a placenta. Ocorrendo mais em multparas.
tero de Couvelaire atonia uterina no 4 perodo ; tero infiltrado por sangue , de aspecto
rajado.
Conduta:
O tratamento curativo inclui o tratamento clinico e obsttrico. fundamental a manuteno do
estado volmico.
Tratamento clinico: tratamento do choque e dos distrbios da coagulao.
Tratamento Obsttrico no DPP: vai depender das condies do feto => Feto vivo e vivel;
Feto morto e/ou invivel.
1. Feto vivo e vivel => interrupo imediata por via alta (parto cesria).
2. Feto vivo e invivel ou feto morto => avaliar condies maternas, se estiver:
Estvel => aguarda evoluo do parto.
Instvel => estabilizar e interromper pela via mais rpida.
Prognstico:
A taxa de mortalidade perinatal varia de 20 a 75%, pois o DPP faz uma hipxia grave no feto. Cerca
de 80% dos RN esto abaixo do peso para IG, 15% com dficit neurolgico e 20% com Paralisia
Cerebral.
O bito fetal quando h o descolamento maior que 50%. O risco de recorrncia em gestaes
posteriores de 5 a 15%, aps dois episdios 25%.
Placenta prvia
DPP
Instalao insidiosa / gravidade progressiva
Instalao sbita / comeo tempestuoso
Sangramento indolor
Dor acentuada no local da insero
Hemorragia interna / sangue rutilante
Hemorragia 80% externa e 20% oculta / sangue

escuro
Sangramento leve
Sangramento acentuado
Hemorragia de repetio
Hemorragia geralmente nica
Hemorragia de causa inaparente
Hemorragia comumente associada a hipertenso e

trauma
Sinais de anemia pelas perdas recorrentes
Dissociao entre anemia e sangramento clnico
Sangramento aumenta durante as metrossstoles e Sangramento diminui durante as metrossstoles e e

cessa aps amniotomia
se mantm aps amnio
Tnus uterino normal
Tnus uterino aumentado
Distocias de apresentao e apresentao no

insinuada
Situao insinuada pela hiperatividade uterina
BCF normal
BCF irregular ou ausente
Exame especular = tecido placentrio
Ex . Especular = membranas tensas e / ou cogulos
- Rotura Uterina:
A rotura uterina o rompimento do miomtrio durante a gravidez ou trabalho de parto (traumtico ou
por uso de Ocitocina). Trata-se de um evento trgico e desesperador, com mortalidade materna de 6,5%
e de neonatal de 60%. Configurando uma emergncia obsttrica.
Tem uma Incidncia de 1:200 a 1:500 gestaes.
Classificao: durante a gestao ou parto, podendo ser
"espontnea" ou traumtica.
De acordo com a localizao: fndica , corporal,
segmentar ou segmento-corporal.
De acordo com a extenso: completa ou parcial
Consideraes:
A rotura uterina durante a gravidez extremamente raro, mas pode ser frequente durante o
parto. Pode ser causado por queda sobre o ventre; acidentes de trfego; ferimentos por arma
branca ou projteis. A maior frequncia d-se durante o trabalho de parto.
Eventos predisponentes: enfraquecem a parede do tero (miomas, adenomiose, cicatrizes)
Eventos determinantes: hipercinesias e traumatismos.
Quadro Clnico:
evento sbito ; quando causado por hipercinesias, observa-se o sinal de Bandl (ocorre uma
distenso segmentar inferior, com visualizao de uma depresso prximo ao pube, parecido com
uma ampulheta) e o sinal de Frommel (retesamento dos ligamentos redondos = cordas de violo).
Aps a rotura uterina o tero fica inerte, pois perde a capacidade contrtil, segue-se o choque
materno e bito fetal. Sinal de Clark (crepitao na palpao abdominal).
Rotura uterina completa:
Sangramento genital escuro
Dor muito intensa no hipogstro, seguida de alivio transitrio.
Deformao da estrutura abdominal / palpao de partes fetais
Choque hipovolmico
Paralisao do trabalho de parto
Sinal de Clark
Sinal de Recasens - subida da apresentao/ no se consegue tocar o feto
Conduta: tratamento cirrgico imediato / laparotomia de urgncia.
Preveno: adequada assistncia obsttrica, uso de partograma.
- Rotura de Vasa Prvia:
A Vasa Prvia trata-se de anomalia de insero do funculo umbilical na placenta, na qual os vasos
umbilicais cruzam o segmento inferior uterino, colocando-se frente da apresentao.
Conduta: diante da suspeita de rotura de vasa prvia a extrao imediata do feto.
- Rotura do Seio Marginal:
O seio marginal da placenta formado pela borda perifrica do corpo placentrio , que circunda toda
placenta, coletando sangue venoso materno.
O diagnstico de excluso e o quadro clnico se assemelha ao da placenta prvia, porm muito mais
discreto.
A perda sangunea de origem materna e impossvel fazer o diagnstico antes da sada da placenta.
A perda sangunea de origem materna e impossvel fazer o diagnstico antes da sada da placenta.
No h alterao do tnus uterino e nem sofrimento fetal.
Aula 02/03/2015 - O
tera-feira, 3 de maro de 2015
18:53
Sade da ...
- PR-NATAL DE BAIXO RISCO

- Introduo
Tanto o mdico quanto a enfermeira podem realizar o pr-natal de baixo risco, o ideal era que fosse
realizado pelos dois juntos trabalhando em equipe, porm tanto um como o outro sozinho pode realizar
desde que tenha sido capacitado para tal.
Durante todo o pr-natal a paciente tem que ser avaliada, pois em algum momento da gestao, ela
pode apresentar algum fator de alto risco necessitando ser encaminhada para um servio de maior
complexidade (alto-risco).
Existe o Caderno de Ateno Bsica do MS, que contm todas as orientaes da Rede Cegonha servindo
para nortear o profissional da unidade de sade da famlia frente ao acompanhamento dessas
gestantes.
O pr-natal pode servir como fonte para o gestor verificar se suas aes de sade esto surtindo efeito
na populao. a principal ao de sade capaz de interferir nos indicadores de sade. Ex.: Se o ndice
de mortalidade materno ou infantil est alto, provavelmente est existindo alguma falha, devendo esta
ser prontamente identificada (se na ateno primaria, a falha pode estar na captao desta gestante,
realizao dos exames, no recebimento da medicao, entre outros).
Muitas vezes o pr-natal constitui nico momento que essa paciente vai ter acesso a assistncia
mdica, da a importncia de se realizar aes de promoo sade, tais como preveno do cncer de
mama e colo de tero, aproveitar para realizar coleta de citolgico, caso esse exame esteja atrasado, ou
principalmente se esta paciente nunca tenha sido submetida a tal.
Portanto o pr-natal constitui-se de um trabalho preventivo, educativo e sensibilizador, onde o ACS, ir
passar na sua microrea e se informar se existe alguma mulher com atraso menstrual que deve procurar
a sua respectiva UBS.
- Objetivos do Pr-Natal
O objetivo do acompanhamento pr-natal assegurar o desenvolvimento da gestao, permitindo o
parto de um recm-nascido saudvel, sem impacto para a sade materna, inclusive abordando aspectos
psicossociais e as atividades educativas e preventivas.
importantssimo a participao do companheiro dessa gestante durante o pr-natal, pois se ele est
presente na consulta e escuta todas as orientaes repassadas, se torna mais fcil dele assimilar, apoiar
e ajudar a gestante em casa.
O afeto em casa, atitudes como passar a mo na barriga da gestante, dizer que esta criana j amada,
estimula de forma positiva o feto, tornando-se um recm-nascido menos estressado, podendo se tornar
um adolescente mais tranqilo e um adulto melhor.
Aconselhar, educar e apoiar a gestante e seu ncleo familiar
Conduzir pequenos distrbios adaptativos da gravidez
Proporcionar rastreamento contnuo, clnico e laboratorial, das intercorrncias que podem
implicar em risco para a sade materno/fetal
- Assistncia Pr-Natal
Para a assistncia pr-natal, a OMS preconiza que o pr-natal seja de boa qualidade, onde no seria
necessrio realizar ultrassonografia. Mas na nossa realidade devemos fazer uso do bom senso, j que
esta uma ferramenta disponvel, utilizamos, porm de maneira racional e comedida. Por exemplo,
pelos recursos limitados do SUS, a USG disponibiliza em quantidade tambm limitada, para um melhor
aproveitamento, a solicitao deste exame deve ser realizada em determinados perodos da gestao
aproveitamento, a solicitao deste exame deve ser realizada em determinados perodos da gestao
(1, 2 e 3 trimestre), mas isto no impede que outras solicitaes sejam realizadas, desde que exista a
correta indicao.
- Critrios de qualidade:
A captao precoce engloba no s o rpido diagnstico da gravidez, mas tambm condies
importantes como a atualizao do carto vacinal, o uso de cido flico j 3 meses antes de engravidar,
pois no adianta inici-lo aps a formao do tubo neural na 6 semana (porm a Sociedade Brasileira
de Pediatria orienta o uso de cido flico durante toda gestao, pois capaz de prevenir casos de
leucemia em crianas).
Na primeira consulta, realiza-se toda a anamnese e o exame fsico e ginecolgico completo, j na
segunda consulta em diante no necessrio realizar o exame de mama, apenas se posteriormente a
paciente mencionar alguma queixa.
Aproveitar o momento da consulta para orientar corretamente a paciente, esclarecendo dvidas e
implementando medidas educativas, de preveno, promoo a sade e controle de agravos. Muitas
vezes o mdico se depara com alta demanda, sendo importante a participao conjunta da enfermagem
para ajud-lo, repassando essas informaes para a gestante.
Sempre estimular o parto normal desde a primeira consulta.
- O Pr-Natal de Baixo Risco
A OMS preconiza que o pr-natal de boa qualidade deve ser feito com no mnimo 6 consultas, porm
sabemos que na prtica esse nmero excedido, permanecendo controverso o nmero ideal de
consultas.
Pode ser que, mesmo com um nmero mais reduzido de consultas (com maior nfase para o contedo
de cada uma delas) em casos de pacientes de baixo risco, no haja aumento de resultados perinatais
adversos (grau de recomendao A). Ateno especial dever ser dispensada s grvidas com maiores
riscos (grau de recomendao A). As consultas devero ser mensais at a 28 semana, quinzenais entre
28 e 36 semanas e semanais a partir da 36 (grau de recomendao D).
Quando o parto no ocorre at a 41 semana gestacional, necessrio encaminhar a gestante para a
avaliao do bem-estar fetal, incluindo avaliao do ndice do lquido amnitico e monitoramento
cardaco fetal.
Pr-natal no tem alta mdica, devendo comparecer a sua unidade bsica de sade semanalmente,
para avaliao da Presso Arterial e Ausculta dos Batimentos Cardacos Fetais (BCF).
Consultas: Mensais - at a 28 semana
Quinzenais - 28 a 36 semana
Semanal- a partir da 36 semana
- Avaliao Pr-Concepcional
1. Consulta do casal: O companheiro deve estar presente, sendo de fundamental importncia sua
presena nas consultas.
2. Exame fsico: Realizar o exame fsico completo e ginecolgico minucioso na primeira consulta,
sendo indispensveis: avaliao nutricional (peso e clculo do IMC), medida da presso arterial,
palpao abdominal e percepo dinmica, medida da altura uterina, ausculta dos batimentos
cardiofetais, registro dos movimentos fetais, realizao do teste de estmulo sonoro simplificado,
verificao da presena de edema, exame ginecolgico e coleta de material para colpocitologia
onctica, exame clnico das mamas e toque vaginal de acordo com as necessidades de cada
mulher e com a idade gestacional. A ausculta fetal ser possvel aps a 10-12 semana, com o
sonar-doppler [grau de recomendao D]. Nas visitas subseqentes, torna-se obrigatrio medir a
altura uterina, pesar a paciente, mensurar a presso arterial, verificar a presena de anemia de
mucosas, a existncia de edemas e auscultar os batimentos cardacos fetais. Deve-se avaliar o
mamilo para lactao. A definio da apresentao fetal dever ser determinada por volta da 36
semana [grau de recomendao D].
semana [grau de recomendao D].

3. Exames laboratoriais: Os exames que no podem faltar e devem ser sempre solicitados na
consulta do pr-natal so: Classificao sangunea ( se for Rh negativo, solicitar do parceiro
tambm) Coombs, Hemograma (avaliar anemia), VDRL, HIV e Hepatite. O MS diz que o mdico
no pode solicitar Teste de HIV sem o consentimento do paciente, porm na prtica isso no
cumprido e sempre se solicita tal exame sem questionar se a paciente deseja.
- Organizao do Servios, Planejamento e Programao
UBS: deve ser Porta de entrada preferencial
para gestante no sistema de sade.
Equipe multidisciplinar: mdico, enfermeiro,
nutricionista, odontlogo, assistente social,
psiclogo, fisioterapeuta
NASF: Ncleo de apoio a sade da famlia
Rede de mdia e alta complexidade
Rede de urgncia e emergncia
Referncia e contra referncia

Recursos humanos
rea fsica adequada
Equipamento e instrumental mnimo
Medicamentos bsicos (c. flico, Sulfato
ferroso, ATB) e vacinas (ttano e hepatite B,
Influenza e a DTA.
Testes rpidos (-hCG, VDRL, HIV)
- Princpios da Rede Cegonha:

A Rede Cegonha representa um conjunto de iniciativas que envolvem mudanas: (i) no processo de
cuidado gravidez, ao parto e ao nascimento; (ii) na articulao dos pontos de ateno em rede e
regulao obsttrica no momento do parto; (iii) na qualificao tcnica das equipes de ateno primria
e no mbito das maternidades; (iv) na melhoria da ambincia dos servios de sade (UBS e
maternidades); (v) na ampliao de servios e profissionais, para estimular a prtica do parto fisiolgico;
e (vi) na humanizao do parto e do nascimento (Casa de Parto Normal, enfermeira obsttrica,
parteiras, Casa da Me e do Beb).
Tem o objetivo de organizar a rede de ateno sade da mulher e da criana, garantindo o acesso;
acolhimento e resolutividade; reduzir a mortalidade materna e infantil, principalmente em seu
componente perinatal.
Os princpios da Rede Cegonha so:
Humanizao do parto e do nascimento;
Organizao dos servios de sade enquanto uma rede de ateno sade (RAS);
Acolhimento da gestante e do beb, com classificao de risco em todos os pontos de ateno;
Vinculao da gestante maternidade;
Gestante no peregrina;
Realizao de exames de rotina com resultados em tempo oportuno.
1. Humanizao do parto e nascimento: Casas de Parto Normal ideal dentro da unidade hospitalar,
enfermeira obsttrica, parteiras, doulas (mulheres que realizam trabalho voluntrio para
acompanhar e dar assistncia s grvidas e parturientes no ambiente hospitalar), Casa da Me e
do Beb (lugares intermedirios que tiram de dentro do hospital as mulheres que precisam
atendimento, mas no necessitam ficar hospitalizadas ou crianas prematuras que ainda no
ganharam peso e suas mes que no tem leite suficiente para o beb);
2. Organizao dos servios de sade enquanto uma Rede de Ateno Sade (RAS): saber o local de
encaminhado do paciente, procurar responder a contra-referncia para a unidade de sade e
fazer acompanhamento da paciente;
3. Acolhimento da gestante e do beb, com classificao de risco em todos os pontos de ateno: a
rede cegonha preconiza que a mulher que esteja acompanhada em todo pr-natal e que a criana
no puerprio seja acompanhada por um pediatra at completar 2 anos de vida;
4. Vinculao da gestante maternidade: identificao previa da gestante do local onde ter o parto,
evitando a peregrinao da gestante;
5. Gestante no peregrina: um dos principais objetivos do programa reforar a rede hospitalar
com as diretrizes gestante no peregrina e vaga sempre para gestantes e bebs. Na prtica
isso significa sempre oferecer vaga para gestantes e recm-nascidos nas unidades de sade.
isso significa sempre oferecer vaga para gestantes e recm-nascidos nas unidades de sade.
6. Realizao de exames de rotina com resultados em tempo oportuno
A Rede Cegonha estruturada a partir de 4 componentes:
1. Pr-natal
2. Parto e Nascimento
3. Puerprio e Ateno Integral Sade da Criana
4. Sistema logstico (transporte sanitrio e regulao)
- 10 passos para o Pr-Natal de Qualidade na Ateno Bsica:
Estados e municpios necessitam dispor de uma rede de servios organizada para a ateno obsttrica e
neonatal, com mecanismos estabelecidos de referncia e contra-referncia, garantindo-se os seguintes
elementos:
1 passo: iniciar o pr-natal na ateno primaria sade at a 12 semana de gestao (Captao
Precoce). At a 12 semana seria o ideal, porm mesmo que chegue com 13 ou mais semanas
deve-se sempre documentar e fazer o pr-natal.
2 passo: garantir os recursos humanos, fsicos, materiais e tcnicos necessrios ateno prnatal. Apesar disto, a gestante tem ainda uma srie de outras dificuldades, como no ter como
voltar para casa depois de certo horrio, devido a dificuldade de transporte;
3 passo: toda gestante deve ter assegurado a solicitao, realizao e avaliao em termo
oportuno do resultado dos exames preconizados no atendimento pr-natal;
4 passo: promover a escuta ativa da gestante e de seus (suas) acompanhantes, considerando
aspectos intelectuais, emocionais, sociais e culturais e no somente um cuidado biolgico. Isto
pode ser promovido pelas Rodas de Gestantes, que so dinmicas;
5 passo: garantir o transporte pblico gratuito da gestante para o atendimento pr-natal, quando
necessrio;
6 passo: direito do(a) parceiro(a) ser cuidado (realizao de consultas, exames e ter acesso a
informaes) antes, durante e depois da gestao: pr-natal do(a) parceiro(a);
7 passo: garantir o acesso unidade de referncia especializada, caso seja necessrio;
8 passo: estimular e informar sobre os benefcios do parto fisiolgico, incluindo a elaborao do
plano de Parto (visitar o ambiente hospitalar no qual vai fazer o parto);
9 passo: toda gestante tem direito de conhecer e visitar previamente o servio de sade no qual
ir dar luz (vinculao);
10 passo: as mulheres devem conhecer e exercer os direitos garantidos por lei no perodo
gravdico-puerperal.
- Acolhimento:
O acolhimento essencial, favorecendo a construo de uma relao de confiana e compromisso dos
usurios com as equipes e os servios.
O acolhimento da gestante implica a responsabilizao pela integralidade do cuidado a partir da
recepo da usuria com escuta qualificada e a partir do favorecimento do vnculo e da avaliao de
vulnerabilidades de acordo com o seu contexto social, entre outros cuidados. Isto permite que a
gestante expresse suas preocupaes e suas angstias, garantindo a ateno resolutiva e a articulao
com os outros servios de sade para a continuidade da assistncia e, quando necessrio, possibilitando
a criao de vnculo da gestante com a equipe de sade.
importante acolher o(a) acompanhante de escolha da mulher, no oferecendo obstculos sua
participao no pr-natal, no trabalho de parto, no parto e no ps-parto (Ambiente PPP). O(a)
acompanhante pode ser algum da famlia, amigo(a) ou a doula, conforme preconiza a Lei n 11.108/05.
acompanhante pode ser algum da famlia, amigo(a) ou a doula, conforme preconiza a Lei n 11.108/05.
O acolhimento, portanto, uma ao que pressupe a mudana da relao profissional/ usurio(a). O
acolhimento no um espao ou um local, mas uma postura tica e solidria. Portanto, ele no se
constitui como uma etapa do processo, mas como ao que deve ocorrer em todos os locais e
momentos da ateno sade.
Desta forma, temos que a rede cegonha veio para melhorar a assistncia, melhorar os indicadores de
sade, diminuindo mortalidade materna, diminuir mortalidade infantil e melhorar os servios de sade.
- Humanizao da assistncia obsttrica:
Indicadores de sade:
Mortalidade materna.
Mortalidade infantil.
Servios de sade de qualidade:
Promoo, preveno e assistncia (OMS e MS)
Programa de Humanizao no pr-natal e nascimento REDE CEGONHA
Aes mnimas preconizadas.
Cobertura X Qualidade
So medidas bsicas que somos capazes de realizar na ateno primria, secundria e terciria, mas
claro que tendo o mnimo de recursos.
- Condies bsicas para a assistncia pr-natal
As aes de sade devem estar voltadas para a cobertura de toda a populao-alvo da rea de
abrangncia da unidade de sade, assegurando:
Mnimo de 6 consultas de pr-natal e continuidade no atendimento, no acompanhamento e na
avaliao do impacto destas aes sobre a sade materna e perinatal. No adianta ter um carto
do pr- natal com 12 consultas e quando ver a mulher vem a bito, quando voc vai investigar a
mulher aumentou 4 kg em um ms e no foi detectado pela equipe.
Sendo assim, para uma assistncia pr-natal efetiva, deve-se procurar garantir:
Discusso permanente com a populao da rea (em especial com as mulheres) sobre a
importncia da assistncia pr-natal na unidade de sade e nas diversas aes comunitrias (ouvir
toda a populao).
Identificao precoce de todas as gestantes na comunidade e o pronto incio do acompanhamento
pr-natal, para que tal incio se d ainda no 1 trimestre da gravidez, objetivando intervenes
oportunas em todo o perodo gestacional, sejam elas preventivas e/ou teraputicas. Deve-se
garantir a possibilidade de que as mulheres realizem o teste de gravidez na unidade de sade
sempre que necessrio. O incio precoce da assistncia pr-natal e sua continuidade requerem
preocupao permanente com o vnculo entre os profissionais e a gestante, assim como com a
qualidade tcnica da ateno. (Ex.: fazer a captao precoce, quando a mulher vai ao posto
solicitar anticoncepcional, orient-la que quando pensar em engravidar, comparecer a unidade de
sade com 3 meses antecedncia para seja prescrito cido flico, atualizar o exame de mama e o
citolgico).
Deve-se garantir a possibilidade de que as mulheres realizem o teste de gravidez na unidade de
sade sempre que necessrio (teste rpido), confirmando a gravidez com a USG. Ressalte que a
partir da 12 semana os nveis de gonadotrofina baixam no sendo mais detectados pelo teste
rpido.
O incio precoce da assistncia pr-natal e sua continuidade requerem preocupao permanente
com o vnculo entre os profissionais e a gestante, assim como com a qualidade tcnica da ateno.
Incentivo ao parto normal e reduo da cesrea. A OMS preconiza que 15% dos partos sejam
cesreos, mas em nossa realidade ocorre em torno de 37% a 42% de cesrea. Na clnica privada
esse ndice de cesrea em torno de 80%-90%.
Realizao de anamnese, exame fsico e exames complementares indicados;
Realizao de anamnese, exame fsico e exames complementares indicados;

Imunizao antitetnica, hepatite B, influenza e DTA.
Oferta de medicamentos necessrios (inclusive sulfato ferroso, para tratamento e profilaxia de
anemia, e cido flico, com uso recomendado desde o perodo pr-concepcional e durante o
primeiro trimestre de gestao). Quanto menos medicamento for ofertado para gestante
melhor, os medicamentos usados com segurana na gestante inclui o acido flico e o sulfato
ferroso, mas se for uma gestante que se encontra com ITU necessrio prescrever antibiticos, o
mdico far uma avaliao do antibiograma para saber qual o antibitico. Geralmente indicado
na gestante a Ampicilina, Cefalexina e Furantona, em caso de resistncia outros antimicrobianos
devem estar disponveis, mesmo aqueles que no tem muita segurana, momento de anlise do
risco e benefcio. Salientando que uma gestante com ITU que no foi tratada adequadamente
pode evoluir para uma pielonefrite, sepse e bito.
Diagnstico e preveno do cncer de colo de tero e de mama;
Avaliao do estado nutricional e acompanhamento do ganho de peso no decorrer da gestao.
Se for uma paciente que pretende engravidar comparece a unidade e o mdico percebe que o IMC
est elevado, deve orientar para que perca peso, evitando uma gravidez de alto risco.
Ateno adolescente conforme suas especificidades. Todas as adolescentes devem ser
acompanhadas com psiclogos, pois a adolescncia acontece um turbilho de emoes devido aos
hormnios.
- Metas do milnio at 2015:
Em 1990 o Brasil assinou uma carta com vrios objetivos, um deles era que em 2015 haveria diminuio
da mortalidade materna, chegando a uma meta de 35 bitos por 100.000 partos, pois em 1990 ocorriam
140 bitos a cada 100.000 partos. Sabemos que a meta no foi atingida, mas houve uma diminuio
significativa no nmero de bitos, chegando a 76/100.000.
A queda da morte materna se deve fundamentalmente reduo da mortalidade por causas obsttricas
diretas.
As mortes maternas podem ser classificadas como obsttricas diretas ou indiretas. As mortes diretas
resultam de complicaes surgidas durante a gravidez, o parto ou o puerprio (perodo de at 42 dias
aps o parto), decorrentes de intervenes, omisses, tratamento incorreto ou de uma cadeia de
eventos associados a qualquer um desses fatores. As mortes indiretas decorrem de doenas
preexistentes ou que se desenvolveram durante a gestao e que foram agravadas pelos efeitos
fisiolgicos da gestao, como problemas circulatrios e respiratrios.
- Incio do Pr-Natal:
- Incio do Pr-Natal:
Aps a confirmao da gravidez, em consulta mdica ou de enfermagem, d-se incio ao
acompanhamento da gestante, com seu cadastramento no SisPreNatal. Os procedimentos e as condutas
que se seguem devem ser realizados sistematicamente e avaliados em toda consulta de pr-natal. As
condutas e os achados diagnsticos sempre devem ser anotados na Ficha de Pr- Natal e no Carto da
Gestante.
A partir desse momento, a gestante dever receber as orientaes necessrias referentes ao
acompanhamento de pr-natal: sequncia de consultas (mensalmente, se possvel), visitas domiciliares
e grupos educativos. Devero ser fornecidos:
Carto da Gestante: com o correto e devido preenchimento, pois a histria gestacional dever
constar para que outros profissionais de sade possam ter noo das ocorrncias;
Calendrio de Vacinas e suas orientaes;
Solicitao dos exames de rotina;
Orientaes sobre a participao nas atividades educativas.
importante enfatizar que duas informaes essenciais que devem constar explicitamente no Carto da
Gestante so as relacionadas ao nome do hospital de referncia para o parto e as relativas s
intercorrncias durante a gestao. Se, no decorrer da gestao, surgir alguma situao que caracterize
risco gestacional, com mudana do hospital ou da maternidade de referncia, isso tambm deve estar
escrito no carto. Esta informao considerada fundamental para que a mulher e seu companheiro ou
familiares possam reivindicar o direito de atendimento na respectiva unidade de sade.
- Rotina da primeira consulta:
Anamnese: alguns componentes da histria clnica precisam ser abordados durante o pr-natal.
Na primeira consulta, deve-se pesquisar os aspectos socioepidemiolgicos, os antecedentes
familiares, os antecedentes pessoais gerais, ginecolgicos e obsttricos, alm da situao da
gravidez atual.
Na pesquisa de sintomas relacionados gravidez tambm dever ser questionada a existncia de
nuseas, vmitos, dor abdominal, constipao, cefaleia, sncope, sangramento ou corrimento
vaginal, disria, polaciria e edemas.
Anamnese:
atraso menstrual;
nuseas e vmitos;
sonolncia;
mastalgia;
ganho de peso. ( mas no comer por dois )
Histria clnica: os principais componentes podem ser assim listados:
Data precisa da ltima menstruao (DUM);
Regularidade dos ciclos;
Uso de anticoncepcionais;
Gestaes, Paridade e Abortos;
Intercorrncias clnicas, obsttricas e
cirrgicas;
Detalhes de gestaes prvias;
Hospitalizaes anteriores;
Uso de medicaes;
Histria prvia de DST's;
Exposio ambiental ou ocupacional de risco;
Reaes alrgicas;
Histria pessoal ou familiar de doenas
hereditrias/malformaes;
Gemelaridade anterior;
Fatores socioeconmicos;
Atividade sexual;
Uso de tabaco, lcool ou outras drogas
lcitas ou ilcitas;
Histria infecciosa prvia;
Vacinaes prvias;
Histria de violncias.
Exame fsico: So indispensveis os seguintes procedimentos: avaliao nutricional (peso e clculo

do IMC), medida da presso arterial, palpao abdominal e percepo dinmica, medida da altura
uterina, ausculta dos batimentos cardiofetais, registro dos movimentos fetais, realizao do teste
uterina, ausculta dos batimentos cardiofetais, registro dos movimentos fetais, realizao do teste
de estmulo sonoro simplificado, verificao da presena de edema, exame ginecolgico e coleta
de material para colpocitologia onctica, exame clnico das mamas e toque vaginal de acordo com
as necessidades de cada mulher e com a idade gestacional.
Os mais importantes componentes que precisam ser includos na primeira visita pr-natal so os
seguintes: peso, altura, presso arterial, avaliao de mucosas, da tireoide, das mamas, dos
pulmes, do corao, do abdome e das extremidades.
No exame ginecolgico/obsttrico, deve-se avaliar a genitlia externa, a vagina, o colo uterino e,
no toque bidigital, o tero e os anexos. Aps a 12 semana, deve-se medir a altura do fundo
uterino no abdome. A ausculta fetal ser possvel aps a 10-12 semana, com o sonar-doppler.
Nas visitas subsequentes, torna-se obrigatrio medir a altura uterina, pesar a paciente, mensurar
a presso arterial, verificar a presena de anemia de mucosas, a existncia de edemas e auscultar
os batimentos cardacos fetais. Deve-se avaliar o mamilo para lactao. A definio da
apresentao fetal dever ser determinada por volta da 36 semana.
Manobra de Leopold-Zweifel:
So quatro manobras , mas
atualmente s se faz 3 .
1) Delimitar fundo uterino
2) Delimitar o dorso
3) Saber se esta encaixado
4) Manobra para saber se
est insinuado, no esta
sendo utilizada.
Exames complementares: Devem ser solicitados na primeira consulta os seguintes exames

complementares:
Teste Rpido de gravidez -hCG
Hemograma
Tipagem sangunea e fator Rh
Coombs indireto (se for Rh negativo)
Glicemia de jejum
Teste rpido de triagem para sfilis e/ou
VDRL/RPR (1 e 3 trimestre)
Teste rpido diagnstico anti-HIV
Anti-HIV (1 e 3 trimestre)
Toxoplasmose e Rubola (IgM e IgG)
Sorologia para hepatite B (HbsAg)

Exame de urina e urocultura com
antibiograma
Ultrassonografia obsttrica (no
obrigatrio), com a funo de verificar a idade
gestacional
Citopatolgico de colo de tero (se necessrio)
Exame da secreo vaginal (se houver
indicao clnica)
Parasitolgico de fezes
Obs.: paciente vem pra consulta com queixas urinarias, mas o sumrio e a urocultura esto
negativos, mesmo assim indicado tratar.
- Seqncia da Anamnese:
Terminologia: G/P/A
Idade: melhores condies para a mulher engravidar entre 18-35 anos
Histria ginecolgica e obsttrica
Menarca idade da primeira menstruao
DUM- data da ultima menstruao
Idade do 1 coito
Nmero de parceiro
Mtodo contraceptivo que utilizava
- Sinais de Presuno:
Atraso menstrual: se a paciente chega na unidade com atraso menstrual, tem vida sexual ativa ,
no usa mtodo anticoncepcional , ate que se prove o contrario essa mulher esta grvida.
Manifestaes Clinicas: nuseas, vmitos, tonturas, salivao excessiva, mudana de apetite,
aumento da frequncia urinria e sonolncia.
Modificaes Anatmicas: aumento do volume das mamas, hipersensibilidade nos mamilos,
tubrculos de Montgomery, sada de colostro pelo mamilo, colorao violcea vulvar, cianose
vaginal e cervical, aumento do volume abdominal
- Sinais de Probabilidade:
Amolecimento da crvice uterina: com posterior aumento do seu volume
Paredes vaginais aumentadas com aumento da vascularizao: pode-se observar pulsao da
artria vaginal nos fundos de sacos laterais . Paredes vaginais aumentadas (Sinal de Jaquemier)
Positividade da frao beta do -hCG no soro materno: a partir do 8 ou 9 dia aps a fertilizao.
- Sinais de Certeza:
Presena dos batimentos cardacos fetais(BCF): so detectados pelo sonar a partir de 12 semanas
e pelo Pinard a partir de 20 semanas
Percepo dos movimentos fetais: de 18 a 20 semanas
Ultrassonografia: o saco gestacional pode ser observado por via transvaginal com apenas 4 a 5
semanas gestacionais e a atividade cardaca a primeira manifestao do embrio com 6 semanas
gestacionais
- Determinao da Idade Gestacional e Data Provvel do Parto:
DUM - 10/04/12 - DPP - 17/01/2013
DUM - 28/06/12 - DPP - 05/04/2013
DUM - 28/02/12 - DPP - 07/12/2013
Se acrescenta 7 ao dia / diminui 3 do ms.
Se passar o ms ao invs de diminuir 3 diminui 2.
- CUIDADOS
No iatrogenizar com procedimentos desnecessrios e onerosos, no adianta pedir, por exemplo,
citomegalovirus, pois se der alterado no h nada a se fazer, e um exame caro.
No menosprezar as queixas
Aula 16/03/2015 - O
tera-feira, 17 de maro de 2015
09:53
Sade da ...
- PR-NATAL DE ALTO RISCO

Em todas as reas de conhecimento, principalmente na medicina, h grande importncia na busca pela
melhor evidncia cientfica. Na obstetrcia este conhecimento procurado e utilizado na ateno prnatal. Neste trabalho iremos demonstrar as evidncias atuais mais importantes no pr-natal.
- Classificao do Risco Gestacional:
Em relao ao risco a gestao pode ser:
Baixo Risco
Alto Risco
bom ressaltar que no existe gestante sem risco.
Um gestao classificada como de Baixo Risco, 24 a 48 horas aps o nascimento de uma criana
saudvel pesando entre 2500g - 4000g, fruto de uma gestao com durao de 38 a 40 semanas que
no tenha apresentado nenhuma intercorrncia durante o pr-natal e cujo trabalho de parto teve incio
espontneo e curso eutcico (vaginal).
H uma linha muito tnue entre a gestao de baixo e alto risco. Em cada consulta de pr-natal
necessrio avaliar a gestante de forma completa, pois todo o pr-natal pode evoluir como gestao de
baixo risco, mas durante o parto se tornar uma gestao de alto risco.
- Pr-Natal: Objetivos
Melhorar os resultados perinatais, reduzindo a morbimortalidade materna e perinatal
Preservar a sade fsica e mental da gestante
Detectar fatores de risco (em cada consulta, de preferncia na consulta pr-consepcional)
Prevenir, diagnosticar e tratar complicaes
Vigiar crescimento e vitalidade fetal
Precoce, peridico e completo
Preparar para o parto, contedos educativos
- Avaliao clnico-obsttrica
Bem-estar da paciente e fetal avaliado em cada consulta de todas as gestaes, tendo como objetivo
detectar o alto-risco que ocorre em 10-15% dos casos.
Lembrar:
50% de natimortos vem de gestaes de baixo risco
No descuidar da avaliao materna em cada consulta.
A OMS considera aceitvel o ndice de 20 mortes maternas para cada 100 mil nascidos vivos, o ndice
entre 20 e 49 mortes considerado mdio, entre 50 e 149 mortes considerado alto e acima de 150
mortes considerado muito alto.
No existe meio direto, meia negligncia ou meia morte. Cerca de 90% das mortes de mulheres grvidas
poderiam ser evitadas com o atendimento adequado. O gestor deve tentar identificar se a falha est na
ateno primria, secundria ou terciria.
importante alertar que uma gestao que est transcorrendo bem pode se tornar de risco a qualquer
momento, durante a evoluo da gestao ou durante o trabalho de parto. Portanto, h necessidade de
reclassificar o risco a cada consulta pr- natal e durante o trabalho de parto. A interveno precisa e
precoce evita os retardos assistenciais capazes de gerar morbidade grave, morte materna ou perinatal.
- Morbidade Materna Grave:
O termo NEAR MISS utilizado na aeronutica para designar que um avio passou muito perto do outro,
O termo NEAR MISS utilizado na aeronutica para designar que um avio passou muito perto do outro,
a medicina tomou emprestado o termo para dizer que a gestante no avaliada corretamente passou
perto da morte.
- Morte Materna
Definida como a morte de mulheres na gestao at 42 dias aps o parto (puerprio). um importante
indicador de sade, devendo o gestor pblico prestar ateno, pois se est elevado necessrio
providncias refletindo que algo est errado na sade pblica.
As principais causas de mortalidade materna so: hipertenso, hemorragias, infeces e aborto.
Um pr-natal, atendimento hospitalar e planejamento familiar bem orientado pode evitar a morte
materna.
Existem vrios tipos de fatores geradores de risco gestacional. Alguns desses fatores podem estar
presentes ainda antes da ocorrncia da gravidez. Sua identificao nas mulheres em idade frtil na
comunidade permite orientaes s que esto vulnerveis no que concerne ao planejamento familiar e
aconselhamento pr-concepcional. Assim, importante que as mulheres em idade reprodutiva,
especialmente aquelas em situaes de vulnerabilidade, tenham acesso aos servios de sade e
oportunidade de estar bem informadas e na melhor condio fsica possvel antes de engravidar. Como
exemplo podemos citar uma mulher diabtica, que deve estar bem controlada antes de engravidar.
Os fatores de risco gestacional podem ser prontamente identificados no decorrer da assistncia prnatal desde que os profissionais de sade estejam atentos a todas as etapas da anamnese, exame fsico
geral e exame gineco-obsttrico e podem ainda ser identificados por ocasio da visita domiciliar, razo
pela qual importante a coeso da equipe.
- Fatores de Risco:
Situao scio-econmica
Idade materna: 19 e 35 anos (prematuridade, pr eclmpsia, malf. cong), principalmente
naquelas abaixo de 15 anos ou menarca h menos de 2 anos.
Altura 1,50m tem maior morbimortalidade perinatal
Gestao ectpica: chance de repetio
Abortos prvios (2 ou mais): chance repetio
A Adolescncia, em si, no fator de risco para a gestao. H, todavia, possibilidade de risco
psicossocial, associado aceitao ou no da gravidez (tentou interromp-la?), com reflexos sobre a
vida da gestante adolescente que podem se traduzir na adeso (ou no) ao preconizado durante o
acompanhamento pr-natal. Apenas o fator idade no indica procedimentos como cesariana ou
episiotomia sem indicao clnica.
Natimorto anterior: taxa mortalidade alta

Trabalho de Parto Prematuro (TPP): risco 25-50% em gestao posterior
Feto macrossmico anterior: risco diabete, macrossomia
Grande multiparidade (4): risco de anemia, DHEG, hemorragia ps-parto, cesrea.
Cardiopatia materna: taxa de morte fetal e risco de baixo peso.
Tireide: hipotireoidismo- natimortalidade; hipertireoidismo- feto PIG.
Diabete melito: prejudica a gestao porque aumenta a chance de DHEG, infeces, macrossomia,
hemorragia ps-parto, cesrea, elevando a taxa de morte perinatal e o risco de morte intra-tero.
Gestao mltipla (gemeos): uma gestao de alto risco porque aumenta a mortalidade
perinatal em at 3 vezes. Alm de aumentar a prematuridade, a Placenta Prvia (PP), prolapso
cordo, Discolamento Prematuro de Placenta, DHEG, anemia, hemorragia ps-parto, polidramnio.
HAS: Presso arterial igual ou maior que 140/90mmHg baseada na mdia de pelo menos duas
medidas. Se a hipertenso for detectada antes da 20 semana de IG classificada como
hipertensa crnica, se for iniciada a partir da 20 semana de IG classificada como Sndrome
Hipertensiva, devendo ser classificada em leve ou grave.RCIU, pr-eclmpsia, DPP,AVC
Doena Hipertensiva Especfica da Gestao (DHEG): est denominao j no mais utilizada,

sendo substituda por Sndromes Hipertensivas, contribui para o aumento da morbimortalidade
materna, fetal e neonatal.
Tem uma incidncia de 6-10% (primigesta jovem, multpara, idade > 35 anos, diabete, gemelar,
HAS, polidramnio, mola). A recorrncia pode ocorrer em at 1/3 dos casos.
chance se me ou irm com pr-eclmpsia
efeito materno: leve a grave (AVC, leso renal)
efeito fetal: RCIU, DPP, TPP, natimorto
Doenas do Trato Urinrio: pode ocorrer em 17 a 20% das gestaes e se associa a complicaes
como rotura prematura de membranas ovulares, trabalho de parto prematuro, corioamnionite,
febre no ps-parto, sepse materna e infeco neonatal. O quadro clnico varia de bacteriria
assintomtica, que acomete de 2 a 10% das gestantes, at o quadro de pielonefrite. Em 80% dos
casos de bacteriria assintomtica, a Escherichia coli o agente etiolgico identificado.
Nefropatias: TPP, insuficincia placentria, RCIU
Bacteriria assintomtica: 30% evolui para Pielonefrite (Pritchard 1985)
Pielonefrite: pode levar a TPP - 10-20%
Recomenda-se a realizao de cultura de urina no primeiro e terceiro trimestres da gravidez para
se detectar a bacteriria, tendo em vista a sua associao com o desenvolvimento posterior de
pielonefrite e ocorrncia de baixo peso ao nascer. A presena de mais de 100 mil unidades
formadoras de colnias bacterianas por ml de urina confirma o diagnstico.
Placenta prvia: definida como a placenta que se implanta total ou parcialmente no segmento
inferior do tero. Pode ocorrer em 1:200 gestaes, com tendncia a repetir em gestao
posterior. Maior incidncia com a idade avanada, paridade, cirurgia uterina. O principal fator de
risco para placenta prvia a cicatriz uterina anterior, e entre elas a principal a cesariana
anterior.
mortalidade perinatal: 20% prematuridade
DPP (Descolamento Prematuro de Placenta): definido como a separao da placenta da parede
uterina antes do parto. Essa separao pode ser parcial ou total e classificada em trs graus.
das piores complicaes obsttricas ( uma urgncia mdica), com aumento muito importante
da morbimortalidade materna, por maior incidncia de hemorragia, de anemias, coagulopatias,
hemotransfuses, cesrea, histerectomia e at morte materna; podem ocorrer ainda
complicaes perinatais, como prematuridade, restrio de crescimento fetal, baixo peso ao
nascer, sofrimento fetal e bito perinatal. O DPP descrito como a principal causa de bito
perinatal.
incidncia com histria ant. de DPP, estados
hipertensivos, paridade elevada, polidrmnio,
trauma, cordo curto
mortalidade materna e morte fetal: 2-10%
mortalidade perinatal: 35%
Roprema: tem uma incidncia de 8-10%, responsvel por 30% partos prematuros. A vaginites e
cervicites aumentam a incidncia. Por isto temos mais uma importncia da coleta do exame
citolgico.
RCIU (Retardo do Crescimento Intra-Uterino): deve-se descartar se referente a erros de datas,
para isto deve-se verificar a USG do 1 e 2 trimestre, alm de pedir uma USG com Doppler.
incidncia 3-7%,
risco perinatal e morte antenatal
fat. maternos: d. pulmonar, d. cardaca ciantica
anemias severas, desnutrio, fumo, drogas
fat. placentrios: DPP, placenta pequena em
fat. placentrios: DPP, placenta pequena em

hipertensa, infarto, stio de implant. Anormal
fat. fetais: anomalias trissomias, infeco
intrauterina
Fumo: 20 cig\dia-diminui perfuso placent.
incidncia de PIG, TPP, roprema, DPP
Isoimunizao Rh: me com fator Rh -, saber tipagem sangunea do companheiro, solicitar o
Coombs Indireto (positivo quando ttulo > 1:16 para anti-D e qualquer ttulo para outros
antgenos), o maior risco da segunda gestao em diante. A preveno realizada pela
administrao de Imunoglobulina anti-D
mortalidade perinatal: 1,5%
transfuso prvia, abortos, severidade da DHPN
anterior, poca da morte fetal, DPP
preveno a chave para erradicao:
imunoglobulina ps-parto, aborto, etc
Drogas: TPP, anom. cong., RCIU, AIDS
lcool: sndrome alcolica fetal (retardo mental)
- Iniciar Pr-Natal o mais precoce possvel:
O mais recomendado que o pr-natal de baixo risco seja iniciado o mais precocemente possvel, de
preferncia no perodo pr-consepcional, ou no 1 trimestre de gestao. J no pr-natal de alto risco
no se sabe exatamente, mas deve ter no mnimo a mesma quantidade de consultas ou mais vezes.
consulta mensal at 28 semana
consulta quinzenal da 28 - 36 semana
consulta semanal at o parto ou 42 semana
OMS: preconiza que sejam pelo menos 6 consultas de pr-natal.
- Avaliao Pr-Natal de Alto Risco:
Identificao e hbitos (fumo, drogas)
Histria da gestao atual
IG: DUM, uso ACO, ciclos, AU, toque, MF
Antecedentes Obsttricos: gesta, para, cesreas, abortos, ectpica, natimortos, prematuros, PIG,
GIG, patol. na gestao anterior
Geralmente, entre a 18 e 32 semanas de gestao a altura uterina (AU) corresponde a idade
gestacional (IG), devendo a correlao AU e IG ser adequada. Quando prximo ao parto a AU pode
diminuir devido a migrao do beb para o encaixe do parto.
Exames Pr-Natal:
1 Consulta: solicitar todos os exames
2 trimestre de alto risco => solicitar TO/TG
3 trimestre => Ultrassonografia obsttrica
Hemograma
Tipagem sangunea
Coombs indireto (se a me for Rh negativo)
Glicemia jejum - 24 semanas
VDRL
Anti-HIV
Toxop IgG / IgM
HbsAg
Citologia Onctica
Rubola IgG / IgM (1 trimestre)
Sumrio de urina e Urocultura com antibiograma (1 e 3 trimestre, em caso de infeco
urinria pode pedir em todos os trimestres)
urinria pode pedir em todos os trimestres)

Parasitolgico de fezes
Avaliao fetal - clnica (Parmetros avaliados):
BCF
Altura uterina
Atividade fetal
Peso materno (se aumentou mais de 4Kg em um ms pode ser sinal de Sndrome
Hipertensiva, mesmo que a PA esteja normal)
PA
Tamanho fetal
Lq.Amnitico
Edema materno
Exame Vaginal (realizado na 1 consulta, se durante o pr-natal relatar presena de
verrugas, o exame vaginal deve ser realizado para detectar condiloma ou outra infeco)
Apresentao
IG - DUM / US
Histria / patologia associada
Sinais e Sintomas de Risco:
Dor abdominal (ter cuidado e investigar corretamente, principalmente a PA), cefalia intensa,
escotomas, sangramento, perda LA, febre, alteraes urinrias (disria), alterao dos
movimentos fetais.
Peso e estado nutricional: avaliar atravs do IMC, em uma gestao normal, dependendo do peso
anterior da gestante, o aumento de peso esperado de 11-15Kg, com aumento mdio de 400g
por semana.
Se a me j era obesa, o aumento de peso recomendado de apenas 5Kg durante a gestao.
O aumento de peso excessivo: investigar obesidade, edema, diabete, polidrmnio, macossomia,
gemelaridade.
O aumento de peso insuficiente: investigar hiperemese, anemia, infeco, hbitos alimentares,
RCIU.
Presso Arterial: verificar medida com a paciente sentada, repouso, pelo menos 2 tomadas se
alterada. PA > 140/90mmHg em pelo menos duas medidas indicativo de HAS.
HAS Crnica: nveis elevados antes da 20 semana, a gestante j era hipertensa e no sabia.
Sndrome Hipertensiva: nveis elevados aps 20 semana com ou sem edema e proteinria.
Edema:
limitado a membros inferiores
generalizado, sbito
- Desenvolvimento fetal:
O desenvolvimento fetal avaliado atravs da altura uterina (AU) e ultra-som (USG). A primeira USG
importante para precisar a idade gestacional, a segunda USG ideal seria para avaliar a morfologia fetal
(no disponvel no SUS), a terceira USG para verificar a normalidade fetal. Se no servio pblico s for
possvel apenas uma USG, deve ser solicitada no 2 trimestre.
erro clculo, polidrmnio,
gemelaridade, mola, mioma, macrossomia
erro clculo, oligodrmnio, FM,
RCIU
Ideal para confirmao: ultra-som
Feto macrossmico e RCIU: pior prognstico
Medida Altura Uterina seriada: de preferncia deve ser mensal. Se houver uma discordncia entre
a IG e a AU pode levantar suspeita de:
a IG e a AU pode levantar suspeita de:

AU < ESPERADO
Erro de data (at 40%)
Oligodrmnio
Feto morto
RCIU (10%)
AU > ESPERADO
Macrossomia
Erro de data
Gestao Mltipla
Polidrmnio
Mola hidatiforme
Mioma
Erro de Data: Aumenta risco de confundir prematuro com ps datismo (iatrogenia, induo,
cesrea, desnecessria, risco maior de natimortos)
- Ultrassonografia:
Indicaes principais:
avaliao de IG com DUM desconhecida
erro menor: quando realizada entre 7 e 12 semanas de IG (o parmetro mais preciso).
Quando houver uma diferena de 5 dias ou mais entre a data da ltima menstruao e a
USG realizada nesta poca, deve-se corrigir a idade gestacional pela ultrassonografia
mximo at 20 semanas
Quando houver discordncia entre AU e amenorria, avaliar:
CIUR, macrossomia, oligodrmnio, polidrmnio,etc.
CA indicador mais sensvel para detectar CIUR
falta de crescimento em intervalo regular tambm sugestiva
Avaliar quantidade de LA
Sangramento vaginal de etiologia desconhecida
Localizao placentria
avaliar ndice de crescimento fetal
estimar peso e/ou apresentao
avaliar malformao, gemelaridade
suspeita de bito fetal
US para datar a gestao tem mostrado reduzir a morbimortalidade perinatal e cesrea por
POSDATISMO, se tambm houver a conduta de induo entre 41-42 semanas (Romero1993).
- Consultas Subseqentes:
Situao e apresentao fetal
Toque vaginal: consistncia, apagamento e dilatao do colo uterino
Calendrio vacinal (vacina anti-tetnica)
Novos exames laboratoriais (saber indicar os exames pelos trimestres)
Garantia de consultas at o parto
Garantia de reviso puerperal com orientao contraceptiva
- Avaliao clnica:
Deteco precoce de Distrbios Hipertensivos
Preveno de Hemorragias
Preveno Sfilis Congnita
Transmisso Vertical do HIV
Anemia
TPP (BA, Vaginites)
Rastreio de Diabetes Prvio e DMG
Preveno e Rastreio de DHPN
Preveno e Deteco de Infeces
Tratamento de Patologias Associadas
- Assistncia as Complicaes do Parto:
- Assistncia as Complicaes do Parto:

Diagnstico correto da gravidade do caso
Deciso oportuna da interrupo da gravidez (decidir parto por via vaginal ou cesria)
Rotinas que facilitem o diagnstico e deciso
Aplicao correta das rotinas
- Principais Causas da Mortalidade Materna: (no esquecer!)
Hipertenso Arterial (Sndrome Hipertensiva)
Hemorragias
Complicaes por aborto
Infeces puerperais
- Quando o Terror no notcia!
Se as mortes maternas se produzissem de forma visvel, provocariam um clamor popular em todos os
pases, mas essas mortes se produzem em pases empobrecidos, em reas perifricas e em mulheres
socialmente marginalizadas e nunca figuram nas primeiras pginas dos jornais.
Alta do pr-natal somente aps o nascimento
Gestante desnutrida + anemia + menor de 15 anos + solteira + nvel scio econmico baixo
"O comeo da sabedoria encontrado na dvida; duvidando comeamos a questionar, e procurando
podemos achar a verdade." (Pierre Abelard)
Aula 09/03/2015 - O
quarta-feira, 11 de maro de 2015
10:17
Sade da ...
- ESTTICA FETAL E ESTUDO DA BACIA

A esttica fetal a relao do concepto com a bacia e o tero.
- Estudo do Trajeto:
Didaticamente o trajeto do feto dividido em dois trajetos:
Trajeto Mole: (rgos genitais)
segmento inferior do tero
colo do tero
vagina
regio vulvoperineal
Trajeto Duro:
bacia ou pelve
- Estudo da Bacia - Anatomia:

Ossos:
Ilacos (2): lio, squio, pbis
Sacro
Cccix
Promontrio (transio entre a vrtebra
sacral e a 5 vrtebra lombar), tem
importncia na avaliao da bacia ser ou
no favorvel ao trabalho de parto.
Articulaes:
Snfise pbica
Sacrococcgea
Sacrolaca
No estudo da bacia dividimos em:

Bacia Menor: tambm chamada de bacia verdadeira, local
onde se encaixa a apresentao ceflica do feto.
Estreitos (Superior, mdio e inferior)
Dimetros (cada estreito tem seu dimetro
correspondente)
Planos paralelos
Arco anterior
Eixo
Classificao e diferena tnicas
Exame clnico da bacia obsttrica, analisa a bacia ao
longo do trabalho de parto, se favorvel ou no.
Bacia Maior:
Bacia Menor:
Estreitos: contm 3 estreitos (obs.: conjugatas so linhas imaginrias, traadas na bacia)
Superior: temos como limites o
Promontrio, Asa do sacro, Articulao
sacro-ilaca, Linha inominada, Eminncia
ileopectina, Margem superior da pbis. No
estreito superior teremos 3 dimetros:
Dimetro anteroposterior (conjugado
verdadeiro): mede cerca de 10,5cm,
vai do promontrio e parte superior
do pbis, Conjugata Vera Anatmica.
Dimetro transverso mdio: o maior dimetro, medindo cerca de 13 cm,
chamado de Conjugata Vera Obsttrica, local onde o plo ceflico vai encaixar.
Dimetros oblquos: esquerdo e direito, medindo cerca de 12,5cm, chamado de
Dimetros oblquos: esquerdo e direito, medindo cerca de 12,5cm, chamado de

Conjugata Diagonalis.
Mdio: tem como limites o tero inferior do sacro,
Lig. Sacroisquitico, Espinha citica e a Borda inferior
da snfise pbica. Local de maior dificuldade na
passagem do feto. Possui dois dimetros:
Dimetro Sacromdio pbico (SMP)
Dimetro Bicitico
Inferior: representado por 2 tringulos com base
comum: bituberoso
Tringulo Anterior (ngulo subpbico e ramos
squiopbicos)
Tringulo Posterior (ponta do sacro e lig.
Sacrotuberosos)
Possui 2 dimetros:
Dimetro cccix-subpbico (CSP)
Dimetro bituberoso
Planos Paralelos:
Planos de Hodge: so planos traados imaginariamente, dividindo a pelve desde o
estreito superior at o estreito inferior. Estes paralelos permitem conhecer a altura na
pelve se encontra o plo fetal. Est em desuso.
1 plano: delimitado pela borda superior do pbis e do
promontrio, coincide com o estreito superior.
2 plano: da borda inferior do pbis ao meio da 2
vrtebra sacral, um pouco mais abaixo do 1 plano.
3 plano: vai de uma espinha citica a outra, tem maior
importncia, pois se verifica a apresentao do feto.
4 plano: ponta do cccix
Planos de De Lee: tambm so planos traados para avaliar a apresentao do plo
ceflico. Sendo o plano mais utilizado. Tem como referncia as espinhas isquiticas.
Plano 0: localizado ao nvel das espinhas isquiticas,
corresponde ao 3 plano de Hodge.
Planos Negativos: acima do plano 0, acima das
espinhas isquiticas (-1cm, -2cm, -3cm, -4cm).
Planos Positivos: abaixo do plano 0, abaixo das
espinhas isquiticas (+1cm, +2cm, +3cm, +4cm).
Arco Anterior da Bacia: Situado adiante do dimetro

transverso mdio, com raio de 6 cm. Sua importncia
avaliar a insinuao do plo ceflico do feto.
Eixo da Bacia: formado por linhas imaginrias que cortam
ao meio os diversos planos da bacia. Apresenta duas
orientaes:
perpendicular (at o estreito mdio)
anterior
Classificao e Diferenas tnicas:

Note que as bacias com menor dimetro anteroposterior so mais desfavorveis ao parto
normal. Na prtica clnica pode-se encontrar 4 tipos de bacias:
1) Bacia Ginecide: a mais favorvel para o parto normal, corresponde a cerca de
50-60% dos tipos de bacias nas mulheres. O Estreito superior mais arredondado,
com dimetro anteroposterior maior. Tem um excelente prognstico no parto normal.
2) Bacia Antropide: tem um formato mais elptico, com dimetro anteroposterior mais
curto, se a cabea insinuar o parto evolui bem. favorvel se o feto no for muito
grande, no mximo 3kg.
3) Bacia Andride: tem um formato mais masculino, com dimetro anteroposterior mais
estreito e dimetro transverso mdio mais largo. uma bacia extremamente
desfavorvel, podendo ocorrer distocias principalmente na descida do feto, onde no
consegue insinuar.
4) Bacia Paltipelide: um formato mais raro e mais ovalado, com maior dimetro no
sentido transverso.
Exame Clnico da Bacia Menor:

Pelvemetria: a mensurao da pelve, determinando suas dimenses e assim prever
as possveis dificuldades do parto normal.
Interna: realizado pelo toque vaginal, tentando
encontrar as conjugatas diagonal e obsttrica. No
toque vaginal o mdico deve procurar o
Promontrio. A bacia considerada favorvel
quando a distncia entre o Promontrio e o ngulo
subpbico for entre 1,5cm a 3cm. Se pela distncia o
mdico no toca o promontrio um com sinal de
bacia favorvel.
Externa: o dimetro ntero-posterior ou sacropbico externo (da base do
sacro extremidade superior da snfise pbica). No mais utilizada.
Pelvigrafia:
Interna
Externa
- Estudo da Esttica Fetal:
Constitui a relao do feto com a bacia. Na orientao Fetal temos as seguintes caractersticas:
Situao
Apresentao
Atitude ou Altura
Posio
- Estudo da Esttica Fetal O Feto
Devemos conhecer as estruturas sseas fetal e o papel na esttica do parto, tentando localizar no toque
Devemos conhecer as estruturas sseas fetal e o papel na esttica do parto, tentando localizar no toque
vaginal, para verificar se o trabalho de parto tem uma evoluo favorvel.
Cabea Fetal: plo ceflico
Ossos do crnio: parietais, frontais, temporais,
occipital, esfenide, etimide (2 ltimos no so
avaliados)
Suturas: interfrontal ou metpica, sagital, coronal,
lambdide, temporal
Fontanelas: grande fontanela ou bregmtica,
pequena fontanela ou lamdide, esfenoidal,
mastidea
No toque vaginal, deve-se atentar principalmente para posio das fontanelas anterior
(bregmtica) e posterior (lambdide), dando noo se o parto ser ou no favorvel. Quando o
toque na fontanela posterior o parto mais favorvel.
- Esttica Fetal - Situao:
A Situao a relao entre o maior eixo uterino com o maior eixo fetal. Pode ser longitudinal,
transversa e oblqua.
Longitudinal: maior eixo fetal e uterino coincidem (corresponde a apresentao ceflica e plvica),
cerca de 99,5% dos casos de gestao a termo.
Transversa: quando perpendicular (corresponde a apresentao crmica - de ombro)
Oblqua: cruzado ou inclinada, uma fase de transio para longitudinal ou transversa.
- Esttica Fetal - Apresentao:
A apresentao a regio do feto que ocupa a rea do estreito superior e que nele se insinuar. Pode
ser:
Ceflica (96,5%)
Plvica (3 a 4%)
Crmica ou Transversa (0,5%
Apresentao Ceflica: quanto a apresentao ceflica o plo fetal pode estar:

Fletido: quando o plo ceflico est fletido ao mento, prximo da face anterior do trax, a
mais comum (95,5%) e mais favorvel, no toque percebe-se a fontanela lambdide.
Defletida 1o grau ou Apresentao Bregmtica: quando a apresentao expe a fontanela
bregmtica, no toque vagina sente a fontanela maior, a cabea est um pouco distendida.
Defletida 2o grau ou Apresentao de Fronte: no toque vaginal se toca a glabela do feto,
onde a cabea est mais distendida em relao ao trax.
Defletida 3o grau ou Apresentao de Face: o toque sente a face do feto.
Os fetos com apresentao defletida so desfavorveis para parto normal, pois dificulta ou
impossibilita o parto por via baixa. A deflexo inicia e d ao longo da descida do feto.
Apresentao Ceflica Fletida
Apresentao Ceflica Defletida
Apresentao Plvica: quando o plo plvico encontra-se no estreito superior. Pode ser de 3 tipos:
Plvica Completa ou Pelvipodlica:
Plvica Incompleta:
Agripina ou Modo de Ndegas, Joelho
e p:
Completa
Incompleta
Agripina
Apresentao Crmica ou Transversa: o beb no est de cabea para baixo (ceflica) ou sentado
(plvica). O parto indicado a cesariana.
- Esttica Fetal - Altura da Apresentao:
Gestao de apresentao afastada do estreito superior. Incio do trabalho de Parto:
1. Alta e Mvel: apresentao no possui contato com o estreito superior
2. Ajustada: ocupa rea desse estreito.
3. Fixa: no consegue mobilizar palpao
4. Insinuada: h transposio da rea do estreito superior. Maior circunferncia, apresentao passa
estreito superior.
No incio do trabalho de parto a apresentao estar alta e mvel, quando o beb est acima do estreito
superior da bacia, no toque vaginal consegue mobilizar para cima (est mvel). Na medida que o
trabalho de parto vai avanando o bebe passa a ficar ajustado, ocupando o estreito superior da bacia.
Quando chega na posio acima das espinhas isquiticas (Plano "0" de De Lee), no consegue mais
mobilizar o beb, tendo apresentao fixa. Quando o beb chega ao nvel das espinhas isquiticas se diz
que est insinuado, passando do estreito superior da bacia.
Durante a travessia pelo estreito superior da bacia, a cabea pode apresentar as seguintes situaes:
Sinclitismo: quando as suturas descem alinhadas, no h inclinao lateral da apresentao.
Assinclitismo Posterior (Litzmann): quando a sutura sagital encontra-se prxima ao pbis, onde o
osso parietal posterior o primeiro a penetrar na escavao.
Assinclitismo Anterior (Nagele): quando a sutura sagital encontra-se mais prxima do sacro e o
parietal anterior desce em primeiro lugar.
Obs.: os assinclitismos so considerados distocias.

Chama-se Insinuao ou Encaixamento a passagem da maior circunferncia atravs do anel
do estreito superior. Se diz que o beb est insinuado quando est no Plano "0" de De Lee.
- Esttica Fetal - Posio:

Existe dois conceitos para Posio no estudo da esttica fetal:
Conceito Alemo: a relao do dorso fetal com o lado materno.
Ex.: Posio esquerda ou 1 oblquo (dorso fetal voltado para o lado esquerdo materno)
Posio direita ou 2 oblquo (dorso fetal voltado para o lado direito materno)
Conceito Francs: a relao do ponto de referncia da apresentao com o lado direito ou
esquerdo materno.
- Pontos de Referncia Materno:
Pube - P
Eminncia lio-Pectnea D e E - A
Extremidade do dimetro transverso mximo - T
Articulao Sacro-Ilaca D e E - P
Sacro - S
1 - Pube
2 - Eminncia Ileopectnea
3 - Extremidade do dimetro transverso
4 - Sinostose Sacroilaca
5 - Sacro
- Pontos de Referncia Fetal:

Variam de acordo com a apresentao:
Apresentao Ceflica Fletida - Lambda - O
Apresentao Ceflica Defletida 1o grau: extremidade anterior - Bregma - B
Apresentao Ceflica Defletida 2o grau: glabela ou raiz do nariz - N
Apresentao Ceflica Defletida 3o grau: mento - M
Linhas de Orientao: a Linha Fetal que se pe em relao com o dimetro materno de
insinuao e possibilitar acompanhar movimentos da apresentao durante trabalho de parto.
Orienta as partes fetais com as partes maternas.
A - Sutura Sagital Apresentao Ceflica
fletida
B - Sutura Sagital e Metpica Ceflica
Defletida 1o grau
C - Sutura Metpica na Defletida 2o grau
D - Linha Facial (raiz do nariz at o mento)
Defletida de 3o grau
E - Sulco Interglteo Apresentao Plvica
F - Gradeado Costal ou Acrmio Transversa.
- Ms Posies Fetais:
Conceituao:
Variedade de posio a relao entre o
ponto de referncia fetal com o ponto
de referncia materno.
A variedade de posio define
implicitamente atitude, situao,
apresentao e posio.
Ao longo do trabalho de parto a fontanela posterior (lambdide) deve ficar na regio pbica,
assumindo uma variedade de posio. As posies esquerdas so mais favorveis.
Nomenclatura Obsttrica designa com exatido a situao, apresentao, posio e variedade de
posio tendo-se perfeito conhecimento da esttica fetal. Emprega-se 2 ou 3 letras:
1 letra Apresentao (O - Occipital; B - Bregma; N- Fronte (nasal); M - Face (mento); S Sacral (plvica); A - Crmica (acrmio))
2 letra Posio (D- Direita; E - Esquerda)
3 letra Referncia da Bacia (A - Anterior; T - Transversa; P - Posterior)
a.OEA (occpito-esquerda-anterior)
b.ODA (occpito-direita-anterior)
c.ODP (occpito-direita-posterior)
d.NDA (naso-direita-anterior)
e. plvica completa SDP (sacro-direita-posterior)
f. plvica incompleta SDP (sacro-direita-posterior)
g. oblqua
h. crmica AEP (acrmio-esquerda-posterior)
i. crmica ADA (acrmio-direita-anterior)
- Pontos de referncia, linhas orientao e smbolos apresentaes:
- Exame Obsttrico:
Exame do Abdome:
Ectoscopia: hiperpigmentao da linha alba (linha nigra)
Medida da altura uterina (importante para avaliar se o tamanho do abdome compatvel
com a idade gestacional, feto macrossmico)
Avalia a esttica fetal
Manobras de Leopold-Zweifel:
1 Manobra: delimitao do fundo uterino (situao)
2 Manobra: determinao do dorso fetal (posio)
3 Manobra: mobilidade da apresentao
4 Manobra: grau de insinuao da apresentao
Ausculta BCF (frequncia e foco): no trabalho de parto deve ser feito de hora em hora, pode dar
idia da evoluo do trabalho de parto, pois o foco da ausculta vai baixando na medida que a
criana vai descendo.
- Exerccio:

Saúde Da Mulher - Resumo Parcial 1a Prova - Obstetrícia PDF

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Saúde Da Mulher - Resumo Parcial 1a Prova - Obstetrícia PDF

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Aula 09/02/2015 - O

segunda-feira, 9 de fevereiro de 2015

- DIAGNSTICO E PROPEDUTICA BSICA I

Modificaes dos rgos genitais:

Pgina 1 de Sade da Mulher

Consequncias da reteno de lquido:

Aumento da FC (10 a 20%);

Pgina 3 de Sade da Mulher

Pgina 4 de Sade da Mulher

- Modificaes dos rgos genitais:

Pgina 5 de Sade da Mulher

Doenas anteriores principalmente HAS, diabetes , cardiopatia, nefropatia, pneumopatia, doenas

Gestao (normal, intercorrncias, patologias): alm de saber sobre a atua gestao,

Ento, uma gestao completa deve dar 9 meses ou 10 meses lunar.

as alteraes fisiolgicas so importantes.

permite calcular a idade gestacional, acompanhar o crescimento fetal, suspeitar de gemelidade e de

Frequncia cardaca fetal (FCF): fazer a contagem dos BCF

Pgina 12 de Sade da Mulher

- HEMORRAGIAS DA PRIMEIRO TRIMESTRE DA GESTAO

custicos ou outros corpos estranhos. Ocorrendo a proliferao de germes prprios

Pgina 15 de Sade da Mulher

Forma Benigna ou Mola Hidatiforme: pode ser

Exposio radiao ionizante;

precise fazer o esvaziamento novamente.

o Ovariana (1,4%): extremamente rara.

o Cervical (0,15%): excepcional: caracteriza-se

Gestao ectpica ntegra

Pgina 20 de Sade da Mulher

- HEMORRAGIAS DA SEGUNDA METADE DA GESTAO

Fisiopatologia: trofotropismo (o trofoblasto procura implantar-se no local de maior vascularizao

nutrio, onde se implanta e se desenvolve.

Pgina 22 de Sade da Mulher

Incidncia : varia de 0,4% a 1,3% de todas as gestaes.

Trombofilias hereditrias (alteraes na coagulao)

Quadro clnico e Diagnstico:

Classificao do DPP segundo seu comportamento clnico:

+ na maioria das vezes ausente

Instalao insidiosa / gravidade progressiva

Instalao sbita / comeo tempestuoso

Dor acentuada no local da insero

Hemorragia interna / sangue rutilante

Hemorragia 80% externa e 20% oculta / sangue

Hemorragia geralmente nica

Hemorragia de causa inaparente

Hemorragia comumente associada a hipertenso e

Sinais de anemia pelas perdas recorrentes

Dissociao entre anemia e sangramento clnico

Sangramento aumenta durante as metrossstoles e Sangramento diminui durante as metrossstoles e e

Tnus uterino aumentado

Distocias de apresentao e apresentao no

Situao insinuada pela hiperatividade uterina

BCF irregular ou ausente

Exame especular = tecido placentrio

Ex . Especular = membranas tensas e / ou cogulos

Pgina 24 de Sade da Mulher

Pgina 25 de Sade da Mulher

Pgina 26 de Sade da Mulher

- PR-NATAL DE BAIXO RISCO

semana [grau de recomendao D].

Referncia e contra referncia

- Princpios da Rede Cegonha:

Realizao de anamnese, exame fsico e exames complementares indicados;

Exame fsico: So indispensveis os seguintes procedimentos: avaliao nutricional (peso e clculo