Saúde Da Mulher - Resumo 1a Prova Ginecologia PDF

Aula 02/02/2015 - G
quarta-feira, 31 de dezembro de 2014

18:02
Sade da ...
- APRESENTAO DA DISCIPLINA
Ginecologia + Obstetrcia => 2 Avaliaes (Subjetiva e Objetiva); Substitutiva (Ginecologia e Obstetrcia
juntas); Final (Objetiva).
Revisar Semiologia Ginecolgica
Saber sobre cido Flico (Vitamina B9 ou M):
O cido flico, folacina ou cido pteroil-L-glutmico, tambm conhecido como vitamina B9 ou
vitamina M, umavitamina hidrossolvel pertencente ao complexo B necessria para a formao
de protenas estruturais e hemoglobina. A frmula molecular do cido flico C19H19N7O6.
Prescrever cido Flico durante toda gestaes e, se possvel, com 3 meses antes do incio da
gestao.
Benefcios:
O cido flico efetivo no tratamento de certas anemias.
Pode manter espermatozides saudveis.
um dos componentes indispensveis para uma gravidez saudvel.
Reduz risco de mal de Alzheimer
Pode ajudar a evitar doenas cardacas e derrame.
Ajuda a controlar a hipertenso.
Queda de cabelo e unhas
Encontrado em vsceras de animais, verduras de folha verde, legumes, frutos
secos, gros integrais e levedura de cerveja. Ele se perde nos alimentos conservados em
temperatura ambiente e durante o cozimento. Ao contrrio de outras vitaminas hidrossolveis,
armazenado no fgado e sua ingesto diria no necessria. Sua insuficincia nos seres humanos
muito rara.
No Brasil, h uma lei que determina que a farinha de trigo seja enriquecida com ferro e cido
flico (e produtos derivados, como o po) para diminuir a ocorrncia de anemia principalmente
em crianas.
Se a mulher tem cido flico suficiente durante a gravidez, essa vitamina pode prevenir defeitos
de nascena no crebro e na coluna vertebral do beb, como a espinha bfida, pois o cido flico
participa na formao do tubo neural no feto.
Sinais e sintomas de nveis anormais do nutriente
Hipovitaminose: anemias, anorexia, apatia, distrbios digestivos, cansao, dores de
cabea, problemas de crescimento, insnia, dificuldade de memorizao, aflio das
pernas e fraqueza.
Hipervitaminose: euforia, excitao e hiperatividade.
O cido flico atua na preveno de anomalias congnitas no primeiro trimestre da gestao. Ele
recomendado na preveno primria da ocorrncia de defeitos do fechamento do tubo neural,
que entre os dias 18 e 26 do perodo embrionrio transforma-se na espinha. Defeitos do tubo
neural so malformaes que ocorrem no incio do desenvolvimento fetal, sendo os principais:
anencefalia e espinha bfida. As doses dirias recomendadas so de 0,4 a 0,8 mg no perodo de no
mnimo um ms antes da concepo at trs meses ou 12 semanas de gravidez (1 trimestre).
O principal problema desta preveno reside no fato de cerca de metade das gestaes no
Pgina 1 de Sade da Mulher
O principal problema desta preveno reside no fato de cerca de metade das gestaes no
serem planejadas e, assim, quando as mulheres descobrem que esto grvidas j tarde
para se fazer a suplementao com o cido flico. Por este motivo o principal foco que as
mulheres em idade reprodutiva tenham uma alimentao balanceada que contenha
alimentos ricos em cido flico. As principais fontes deste nutriente so as vsceras, o feijo
e os vegetais de folhas verdes como o espinafre, aspargo e o brcolis, alm de abacate,
abbora, carne de vaca, carne de porco, cenoura, couve, fgado, laranja, leite, ma, milho,
ovo e queijo.
Aula 04/02/2015 - G
quarta-feira, 4 de fevereiro de 2015
09:36
Sade da ...
- SISTEMA GENITO-URINRIO FEMININO

Na semiologia da mulher o mdico trabalha exclusivamente com o sexo feminino, sendo importante
saber o que se vai investigar, dentre as partes a serem investigada incluem a Mama (msculos,
inervaes, drenagem linftica), a regio plvica, juntamente com o aparelho genital externo e o
aparelho genital interno (1 tero, 2 ovrios, 2 trompas).
A anamnese da mulher deve seguir os preceitos bsicos da semiologia mdica, acrescidos da coleta de
informaes acerca da vida da mulher, prprios da especialidade. Deve-se, ainda, ser realizada buscando
no s as circunstncias que motivaram a consulta, mas, tambm, como um ser biopsicossocial, o que
permite iniciar um relacionamento de confiana com a paciente.
Podemos dizer, basicamente , que a semiologia se divide em Anamnese e Exame Fsico, a seguir
destacamos os pontos mais importantes:
Anamnese:
Identificao
QPD (Queixa Principal e Durao)
HDA (Histria da Doena Atual)
Antecedentes Pessoais
Antecedentes Familiares
Antecedentes Ginecolgicos e Antecedentes Obsttricos
Histria de abuso (fsico, psquico e sexual)
Exame Fsico:
Mama
Abdome (principalmente a parte inferior)
rgos genitais:
Externos
Internos
- Anamnese
Identificao: a coleta de dados pessoais e demogrficos de valor epidemiolgico.
Idade: a vida da mulher se divide em fase, onde as doenas variam de acordo com estas.
Fase Adulta: (a partir dos 21 anos at entrar na
menopausa) a fase que mais procura o
ginecologista, as queixas mais comuns so:
Dor plvica:
Gravidez:
Infertilidade:
Idade avanada: (a partir da menopausa) a
Menopausa ocorre depois de 1 ano aps a ltima
menstruao, onde deixam de produzir os hormnios
femininos (estrognio e progesterona), ocorrendo
uma srie de consequncias, desde ondas de calor,
distrbios cardiovasculares, at osteoporose. Existe o
perodo de climatrio, que antecede a menopausa,
podendo ter ciclos menstruais irregulares e
geralmente ocorre a partir dos 45 anos de idade. Os
sintomas mais comuns so:
Distopias plvicas:
Alteraes urinarias:
Neoplasias do trato genital:
Infncia: Vulvo-vaginites e corpos estranhos
Infncia: Vulvo-vaginites e corpos estranhos

Adolescncia: (a partir de 12 anos at 21 anos)
Distrbios menstruais: a mulher comea a menstruar podendo aparecer os
distrbios menstruais, podendo ser problemas endcrinos, m formao
congnita, vindo em quantidades pequenas, grandes ou no vindo.
Gravidez Indesejada: quando a menstruao no vem, pode ser uma gravidez,
podendo a criana a que est na transio da infncia para adolescncia
engravidar sem ter ocorrido a primeira menstruao.
Na figura a cima podemos visualizar um caso de uma criana com 8 anos de idade
apresentando caractersticas sexuais secundrias, apresentando-se na puberdade precoce.
A partir dos 9 anos de idade nos se considera mais como puberdade precoce.
Estado Civil: anteriormente se dava mais importncia a este item, pois poderia saber o nvel
de atividade sexual da mulher, hoje em dia j est obsoleta, mas no deixa de ter
importncia clnica, porque a mulher pode iniciar sua vida sexual sem estar
obrigatoriamente casada.
Profisso: algumas profisses podem provocar a ausncia da menstruao sem que seja
patolgico como as Bailarinas e Maratonistas, ou profissionais com alto exerccio fsico, pois
h uma diminuio na produo do estrgeno, parando de menstruar. Profissionais do sexo
e as profissionais de sade tem uma maior probabilidade a desenvolver doenas
sexualmente transmissveis, mas por vias de contaminao diferentes, aquelas pela via
sexual e estas pelo contato acidental com secreo ou sangue contaminado. Ainda podemos
citar as agricultoras que possuem tendncia a apresentar distopias plvicas.
Escolaridade e Nvel Socioeconmico: quanto mais baixo o nvel escolar, mais difcil a
comunicao entre mdico e paciente, onde muitas vezes o mdico utiliza uma linguagem
que no compreensvel pela paciente, tendo o mdico que ter cuidado na comunicao,
sendo as vezes necessrio utilizar uma linguagem mais acessvel. Ainda existem aquelas com
baixo nvel de renda e educao onde a disseminao de DST's so maiores.
Naturalidade:
Procedncia: mulheres que vivem em locais de muito calor, so mais propcias a terem
candidase (infeco por fungo).
Raa: h relatos que a raa negra tem maior incidncia de leiomiomas uterinos.
Queixa Principal e Durao (QPD): sempre escrita exatamente como a paciente relata. Acaso a
paciente dificulte em dizer a queixa principal, contando histrias de sua vida, o mdico pode
perguntar diretamente: "A senhora est aqui hoje porque, o que est sentindo?". Tentando
direcionar a entrevista. No esquecer de colocar a quanto tempo dura a queixa, identificando se
recente (aguda) ou tardia (crnica).
Histria da Doena Atual (HDA): momento em que a queixa deve ser investigada com ateno e
profundidade. Devendo-se detalhar o sintoma da queixa principal, caracterizando seu incio,
durao, situaes e condies associadas. Muitas vezes a paciente procura atendimento em
busca de orientaes contraceptivas ou sobre atividade sexual. Existem queixas que so as mais
comuns: a Dor, Sangramentos Genitais, Corrimentos Genitais e Pruridos. o momento de
transcrever com linguagem tcnica a histria fornecida pela paciente, observando: queixa
principal, evoluo da doena, intercorrncias de outros sintomas, estgio atual da doena e
tratamentos adotados e vigentes.
Sempre deve-se tentar relacionar o ciclo menstrual com a HDA em ginecologia. Procurando saber
se j aconteceu anteriormente, e quais foram os tratamentos adotados.
Dor: importante descrever e investigar as seguintes caractersticas da dor: Origem;
Intensidade (forte fraca); N de dias; Relao com o ciclo menstrual; Tipo (intermitente,
surda ou latejante); Irradiao para outros rgos; Associada a outros sintomas (Febre,
surda ou latejante); Irradiao para outros rgos; Associada a outros sintomas (Febre,
agravamento com a mico ou evacuao).
Uma doena inflamatria plvica pode apresentar dor crnica, latejante, acompanhada de
febre e ocorre dia sim, dia no, tendo meses que ocorre todos os dias, associado a dor, as
vezes se tem sangramentos e corrimentos.
Uma dor que ocorre desde a primeira menstruao e vem ficando cada mais forte que as
posteriores, podendo ser durante a menstruao ou fora da menstruao, pode-se suspeitar
de uma endometriose.
Dor que comea na regio plvica e se irradia para regio lombar, quando se urina di e
arde, queima, com urina escura, pode-se suspeitar de uma infeco no trato urinrio.
Sangramento Genital: o sangramento genital desperta preocupao na mulher, deixando-a
apavorada, devendo-se primeiramente tranqilizar se o caso no for urgente. Na
investigao deve-se procurar determinar sua relao com:
Durao: quantos dias dura o sangramento;
Intensidade
Relao com o ciclo menstrual
Caractersticas macroscpicas (cogulos, produtos gestacionais)
Presena de Trauma Plvico
Relao com o coito
Uso de hormonioterapia e/ou anticoagulantes
Presena de DIU
Histria previa de sangramentos agudos
O sangramento pode ser de causa:
Extra-Genital ou
Genital: as causas genitais podem ser orgnica ou funcional.
Orgnica: infeces, tumores, gravidez
Funcional: anovulao
Nos sangramento genital funcional importante destacar alguns conceitos necessrios para
conduo da anamnese:
Eumenorria: menstruao normal. Ciclos Normais:
Durao: 24-32 dias;
Fluxo: 3-8 dias;
Volume mdio: 70ml
Menorragia:Volume Aumentado (acima de 80 ml), mas com o nmero de dias normal,
este volume pode ser medido atravs do nmero de absorventes utilizados pela
mulher acima do normalmente utilizado.
Hipermenorria: ciclo menstrual acima de 8 dias, mas tendo um volume normal
Polimenorria: menstruao com intervalo menor do que o normal, com durao de
15-20 dias. O fluxo e volume so normais, porm o seu ciclo curto, menor que 24
dias.
Metrorragia: hemorragia atpica, sem obedecer nenhum critrio de periodicidade. Ou
seja, tem fluxo e volume normais, porm no tem uma data certa para menstruar.
Acontecendo muito nas pacientes com ovrio policstico ou com miomas.
Sinussiorragia: sangramento, aps coito de pequeno volume.
Corrimento Genital: so todos os resduos no hemorrgicos presentes na vagina, nem toda
secreo vaginal patolgica, deve-se prestar muita ateno ao tipo do corrimento. Para
que este corrimento vaginal seja patolgico tem que apresentar Cor, Odor e Intensidade
aumentada e que incomode muito a paciente.
importante saber qual a relao do corrimento como ciclo menstrual. Sabe-se que o ciclo
menstrual dividido em trs fases: a fase inicial chamada fase Folicular, quando est se
preparando para ovular; o meio do ciclo chamada de fase Ovulatria culminando com a
ovulao; e a fase Ltea que termina com o incio do sangramento menstrual. Geralmente,
ovulao; e a fase Ltea que termina com o incio do sangramento menstrual. Geralmente,
quando a mulher est no meio do ciclo menstrual, na fase Ovulatria, h uma liberao de
um contedo vaginal transparente, inodoro e mucide, podendo ocorre uma liberao de
forma considervel, mas fisiolgico. Na infncia no tem a produo de estrognio e da
progesterona, assim como na menopausa, no existe a produo deste muco vaginal. Desta
forma, quando a mulher chegar com esta queixa necessrio que se saiba esclarecer que
muitas vezes o contedo vaginal fisiolgico. O muco vaginal s passa a ser patolgico
quando tem Cor, Odor e Intensidade aumentada.
Desta forma, corrimentos claros, viscosos, inodoros e que se exacerbam no meio do ciclo
menstrual so provavelmente fisiolgico. Corrimentos amarelados, purulentos,
acinzentados e de forte odor sugerem processos infecciosos. Corrimentos sanguinolentos e
intermitentes podem estar associados a neoplasias do trato genital.
Normalmente existem os patgenos que mais acometem a regio genital feminina: os
fungos (Candida albicans), as bactrias (Gardnerella vaginalis que provoca a Vaginose
bacteriana) e os parasitas (Trichomonas vaginalis que provoca a tricomoniase).
Candida albicans: infeco fngica, produz um contedo vaginal branco, grumoso

(tipo leite cortado), com odor semelhante a vinagre, e normalmente acompanhado
de prurido genital. A regio externa fica hiperemiada e irritada. Sendo comum ocorrer
nas estaes de alto calor, onde se aquece muito a regio genital, as vestimentas
tambm ajudam a aumentar a proliferao fngica. A candidase de repetio pode
ser a primeira manifestao da AIDS no trato genital feminino.
Trichomonas vaginalis: contedo esverdeado, espesso e acompanhado de prurido.
Vaginose bacteriana: provocada pela Gardnerella vaginalis, o corrimento tem aspecto
amarelado ou branco acinzentado, bolhoso, com odor de peixe podre. H relatos da
paciente que mesmo com uma assepsia correta o mau cheiro continua, piorando
perto da menstruao.
Antecedentes Pessoais:
Uso de medicamentos: se a mulher tem uma doena autoimune e faz uso de corticides
regularmente, pode ser que venha a ter Candidase de repetio. Se faz uso de antibitico
com frequncia.
Cirurgias anteriores: mulheres que realizaram cirurgias plvicas tendem a desenvolver
aderncias plvicas, onde na cicatrizao o epiplon se adere na ala intestinal, provocando
dor, muitas vezes pode-se confundir esta dor como sendo patolgica, mas a mulher ter que
aprender a conviver aps a cirurgia pelo resto da vida.
Doenas Pr-existentes, diabetes, hipertenso, cardiopatia: Na diabete contraindicado o
uso do DIU, o DIU provoca uma descamao do endomtrio provocando uma reao
inflamatria, a pessoa diabtica j tem uma dificuldade de cicatrizao, onde o processo
inflamatrio provocado pelo DIU pode se generalizar levando a uma sepse. Na HAS
contraindicado o uso de anticoncepcional.
Fumo: o tabagismo aumenta o risco de AVC, TVP, IAG, na gestante pode prejudicar o feto.
lcool: provoca a mesma coisa que o fumo.
lcool: provoca a mesma coisa que o fumo.

Alergia a medicamentos:
Antecedente Menstrual: quando a mulher no refere sangramento irregular durante a HDA o

mdico tem que pesquisar a histria menstrual, procurando saber quando foi a primeira
menstruao (menarca), quando surgiu as mamas (telarca) e os plos pubianos (pubarca), quando
foi a data da ltima menstruao (DUM), esta pode estar relacionada a menopausa ou a uma
gravidez.
O ciclo menstrual deve ser caracterizado, incluindo a menarca, o intervalo habitual do ciclo
menstrual (normal de 28 a 30 dias), a quantidade de dias com sangramento (normal de 3 a 8 dias)
e o fluxo menstrual (pode ir at 80 ml) medido pela quantidade de absorventes utilizados.
A descrio pode seguir a seguinte seqncia: Menarca / Qt. Dias menstruando / Intervalo.
Ex.: Uma mulher que menstrua a cada 30 dias, passa trs dias sangrando e teve a primeira
menstrual as 12 anos.
Tipo Menstrual => 12 / 3 / 30
A Data da ltima Menstruao (DUM) importante, devendo ser questionada em cada consulta
ou retorno, pois pode marcar a chegada da menopausa ou de uma gravidez.
Saber se existe histria de dismenorria e sintomas de tenso pr-menstrual.
Antecedentes Genitais:
Antecedentes Genitais:
Descrever doenas genitais do passado, DST's e tratamentos relativos paciente. Cirurgias
ginecolgicas (ex.: partos cesarianos), Cauterizao do colo uterino, questionar quando foi
realizado o ltimo exame ginecolgico.
Antecedentes Sexuais: nesta investigao deve-se caracterizar:
Vida sexual: virgem, inativa e ativa.
Orientao sexual
Inicio da vida sexual: importante porque existem as neoplasias do colo uterino que
esto associadas ao incio precoce na vida sexual.
Freqncia das relaes sexuais, questionar apenas para aquelas pacientes que
desejam engravidar.
N de parceiros (parceiro atual, estabilidade da parceria), perguntar quantas parcerias
Mtodos contraceptivos (passado e presente): camisinha, tabelinha, medicamentos
contraceptivos, DIU, Laqueadura, Vasectomia, coito interrompido.
Orgasmos: se sente prazer nas relaes sexuais, pelo menos na metade das vezes
Libido: se sente vontade de procurar sexualmente o parceiro
DST's/AIDS no parceiro: gonorria, sfilis, AIDS, HPV, ...
ltimo Papanicolau: Colpocitologia
Dispareunia, se sente dor durante ou logo aps o ato sexual
Sinusorragia, se tem sangramento relacionado ao ato sexual
Outras queixas sexuais
Antecedentes Obsttricos: a investigao da vida gestacional da mulher, deve ser avaliado o
passado reprodutivo, a ocorrncia de gestaes e suas evolues. Investigar o nmero de
Gestaes (G), de Partos (P) e de Abortamentos (A), utilizando o acrmio G P A:
Gesta (G): nmero de gestaes (independente do trmino)
Para (P): nmero de partos (independente do termo, via ou vitalidade fetal), indo do 5 ao
9 ms de gestao. Se for gestao gemelar se conta apenas 1 parto.
Abortamentos (A): nmero de abortamentos (independente de serem espontneos ou
provocados), quando a gestao foi interrompida antes do 5 ms de gestao, a prenhez
ectpica e neoplasia trofoblstica gestacional so catalogadas como abortos.
Registrar a poca e tipo dos partos, idade do primeiro e ltimo parto ou aborto, histria de
infertilidade, intercorrncias durante a gravidez ou puerprio, aleitamento (exclusivo, misto,
causas do insucesso), a amamentao um dos mtodos preventivos do cncer de mama, desta
forma, quanto mais tempo a mulher amamentar, menor o risco de cncer de mama.
Na representao grfica da anamnese deve-se utilizar letras maiscula (GPA) acompanhado de
algarismos romanos que identificam a quantidade de gestao e paridade, a quantidade de
abortos deve ser representa em algarismos cardinais. (obs.: a professora disse que no
abortamento tambm se utiliza algarismos romanos, diferente da aula de semiologia anterior)
Ex1: Uma mulher esteve grvida 10 vezes (GX), teve 8 filhos (PVIII) do 5 ao 9 ms de
gestao, sendo que 3 destes filhos nasceram com 6 meses e dois antes dos 5 meses (A2)
==> GX PVIII A2
Ex2: A mulher est grvida pela primeira vez ==> GI P0 A0
Ex3: A mulher teve uma gravidez, onde o filho nasceu morto no 9 ms ==> GI PI A0 com
observao de "natimorto".
Ex4: A mulher teve apenas gmeos ==> GI PI A0 (gestao gemelar)
Ex5: Mulher teve um filho a termo, depois de gestao ectpica ==> GII PI AI (1 gestao
ectpica)
Ex6: mulher teve 4 filhos a termo ==> GIV PIV A0
Ex7: mulher teve 2 filhos vivos e 2 abortos ==> GIV PII AII
Antecedentes familiares: importante investigar os antecedentes familiares, principalmente os de
1 grau, no excluindo o lado masculino (pai, irmos, tios), perguntando sobre:
Diabetes Mellitus:
CA ginecolgico: tumor de ovrio, tumor de mama.
Osteoporose ou fratura no traumtica: a osteoporose muito comum na menopausa, uma
me que teve osteoporose na menopausa, a filha ter grande probabilidade de ser
me que teve osteoporose na menopausa, a filha ter grande probabilidade de ser

acometida por esta enfermidade.
Genitlia Ambgua: distrbios de ordem cromossmica.
- Importante!
Manter atitude simptica e compreensiva
Evitar julgamentos de valor
Evitar discriminao e preconceito
Evitar dar opinies ou julgamentos evolvendo homossexualidade e prticas sexuais menos
comuns.
- Exame Fsico:
O consultrio ginecolgico um pouco diferenciado, a comear pelo material que se usa para fazer o
exame fsico. O ambiente deve ser adequado, mantendo a privacidade da paciente, ter uma boa
iluminao, com mesa ginecolgica, instrumental necessrio, material apropriado e, sempre que
possvel, um acompanhante.
Exame Fsico Geral: o exame fsico ginecolgico comea pela avaliao do:
Psiquismo
Manchas e Fcies
Peso - Altura - IMC (Classif.)
Cintura
Sinais Vitais (PA, Pulso, etc.)
Estado Geral
Exame Cardiopulmonar
Hirsutismo
Palpao da tireide:
ndice de Ferriman e Gallwey: este escore definido pela soma da pontuao de nove reas do
corpo (de zero a quatro pontos, cada uma). O ponto de corte para definir hirsutismo 8, ou seja,
pontuao > 8 j classificada como hirsutismo.
Exames da Mama:
Ao iniciar o exame a paciente deve estar desnuda, vestida apenas com uma bata, de bexiga vazia e
com o correto asseio. Sempre seguindo a seguinte ordem:
com o correto asseio. Sempre seguindo a seguinte ordem:

1) Inspeo Esttica: paciente sentada com os braos ao longo do corpo e palma da mo
voltada para cima. Antes de descrever a mama, deve-se traar linhas imaginrias para dividir
as mamas em 4 quadrantes, estas linhas formam uma cruz onde o centro passa nos mamilos
(Internos, Externos, Superiores e Inferiores). Observar:
Alteraes numerarias: quantidade de mamas
Tamanho: vai dizer se P, M ou G; se so pendulares ou no pendulares
Simetria
Vascularizao
Alteraes do contorno: como retraes ou abaulamentos
Alteraes de Colorao
Estado dos mamilos: salientes ou invertidos
Edema
Inspeciona ambos arola e mamilos e compare-os, verificando a simetria, cor, leses,
inverso/everso dos mamilos ou retraes.
Exemplo da descrio da mama da inspeo esttica: mama em nmero de dois, normais,
de tamanho mdio, levemente pendulares, simtrica, com abaulamento no quadrante
superior interno da mama esquerda, presena de retrao no quadrante superior externo
da mama direita.
Anomalias do Desenvolvimento:
Amastia: que a ausncia parcial ou total das mamas, se a paciente for
mastectomizada se diz mama em nmero de 1 e mastectomizada.
Atelia ou aureolotelia: a falta do mamilo
Mama Tuberosa / Tubular: uma mama com formato cilndrico
Mama Supranumerria (Polimastia): nmero de mamas acima de duas
Politelia
2) Inspeo Dinmica: o examinador far as manobras para verificao e se apresenta alguma
alterao, pois alguns abaulamentos ou retraes s so percebidos na inspeo dinmica.
Avaliar a forma, contorno e mobilidade (preservada, diminuda ou ausente). Com a paciente
sentada e o examinador de frente para paciente, realizando as trs manobras:
Elevao dos MMSS:
Manobra da Contratura Peitoral: a paciente coloca a mo na cintura (posio de
aucareiro) e aproxima para frente um cotovelo do outro, quando se faz este
movimento h uma contratura do msculo peitoral.
Manobra da mama pendente: o examinador segura no cotovelo da paciente com o
brao esticado, tentando traz-la para um ngulo de 45o. Com este movimento a
tendncia da mama de ficar cada, por isto o nome mama pendente.
Exemplo da descrio da mama na inspeo dinmica: presena de retrao em quadrante

superior interno da mama direita a inspeo dinmica.
3) Palpao Axilar: para verificar os linfonodos, deve incluir a regio supra e infraclavicular. A
mama muito vascularizada e tem uma drenagem linftica muito rica, quando acontece
alguma alterao a nvel de mama os primeiros linfonodos que estaro afetados so os
alguma alterao a nvel de mama os primeiros linfonodos que estaro afetados so os

supra e infraclaviculares, aps os axilares (Tcnica de Bailey).
A palpao axilar deve ser realizada aps a mulher menstruar, no banho, e com uma mo na
parte posterior da cabea, com a outra palpa a axila e tenta localizar alguma nodulao.
Quando o examinador for realizar esta palpao, a paciente deve estar sentada e o
examinador a sua frente, o examinador pega o brao direito da paciente com o seu prprio
brao direito, formando um ngulo de 45o, com a mo esquerda, que est livre vai palpar o
oco axilar direito, repetindo da mesma forma na outra axila.
=> Palpao supraclavicular, infraclavicular e axilar
4) Palpao Mamria: a paciente deve estar em decbito dorsal, com as mos atrs da cabea
e os braos bem abertos e o examinador a direita da paciente. Primeiro se realiza a palpao
superficial, tambm chamada de Blood Good, e depois a palpao profunda, tambm
chamada de Velpeaup.
Se h relato de dor em uma mama, o exame deve iniciar
do lado contralateral. Se no tiver nenhuma queixa
pode iniciar pela mama direita. Lembrando que todas as
regies anatmicas da mama devem ser verificadas.
A palpao superficial (Bood Good) circular,
centrpeto, no sentido horrio, palpando todos os
quadrantes mamrios, realizado com as poupas digitais.
Na palpao profunda (Velpeaup), com a mo
espalmada, com metade dos dedos e metade das palma,
deve-se fazer presso na mama a procura de
nodulaes, com movimentos circulares.
Pesquisar presena de ndulos: Localizao, tamanho, forma, contorno, consistncia,
mobilidade e sensibilidade.
Exemplo da descrio da palpao: presena tumorao palpvel em regio retro areolar da
mama esquerda.
5) Expresso Mamilar: deve-se espremer o mamilo verificando se sai alguma secreo. A
presena de secreo fora do perodo de amamentao patolgico (Ex: expresso mamilar
positiva com secreo do tipo purulenta).
Avaliar secrees:
Aspecto (sangneo, seroso, claro, purulento, leitoso, etc...)
Cor (esverdeado, acinzentado, amarelado, etc...)
Cheiro
Quantidade
Uni ou bilateral
- Exame Fsico do Abdome
semelhante ao das outras clnicas. A ausculta s realizada se a paciente referir queixa na anamnese.
Inspeo:
Palpao: superficial e profunda, valorizando a regio do abdome inferior, onde se localiza a pelve,
com a presena do tero e seus anexos (ovrios e trompas), bexiga e alas intestinais.
Percusso:
- Exame Fsico da Regio Genital Feminina
A regio genital divida em rgos genitais externos e rgos genitais internos. A paciente deve estar
deitada e em posio de litotomia, com as pernas em ngulo de 90o, no local apropriado da mesa
ginecolgica, a Perneira. O examinador deve estar com luvas de procedimentos e sentado a frente da
paciente, comeando o exame com a inspeo. As partes avaliadas sero: vulva, clitris, capuz clitoriano
(chamado de prepcio), grandes lbios, pequenos lbios, regio Perineal, regio anal. Ainda na inspeo
(chamado de prepcio), grandes lbios, pequenos lbios, regio Perineal, regio anal. Ainda na inspeo
o examinador deve abrir a regio observando o orifcio uretral, hmen, orifcio himenal e intrito vaginal,
os orifcios glandulares (glndulas de Bartholin e glndulas de Skene).
No hmen imperfurado a paciente pode no menstruar, tendo um crescimento da barriga, a me
comea a achar que gravidez, quando vai ao ginecologista se verifica que no tem abertura, sendo
necessrio realizar a abertura do orifcio para que haja o sangramento menstrual normal. Se a paciente
no tem mais o hmen, se diz que o hmen Roto. Quando a mulher teve parto normal os resqucios de
hmen so chamados de carnculas himenais.
A vagina um tubo muscular, pregueado, que fica por desde o intrito vaginal at o colo do tero. As
glndulas de lubrificao (Bartholin e Skene), normalmente, so impalpveis e invisveis. S sero
palpveis se o seu orifcio se fechar por algum motivo, promovendo o aumento do seu volume.
Desta forma encontramos trs orifcios: da uretra, a vagina e o nus, que fica muito prximo a vagina,
podendo trazer infeces para mulher.
Alteraes mais encontradas:

Irritao da vulva
Hiperemia com hiperqueratose
Hipertrofia dos pequenos lbios
lceras
Edema
Tumores
Malformaes
Corrimentos
Distopias
Distopias:
Aps a inspeo da vulva, deve-se pedir a paciente que faa fora (manobra de Valsava),
aumentando a presso interna, para saber se existe algum prolapso (deslocao de um rgo) na
regio vulval, podendo ser de bexiga, de tero e de reto, nestes casos aconselhado a correo
cirrgica. Geralmente quando a mulher tem mais de 3 filhos comum acontecer estes prolapsos.
Verificando que h prolapso deve-se gradu-los em: 1, 2 e 3 graus.
Os rgos plvicos (aparelho urinrio baixo, aparelho genital e reto), so suportados por um
sistema de msculos, fscias (membranas ou planos fibrosos) e ligamentos. A vagina uma zona
de fragilidade que em caso de falha ou deficincia destas estruturas de suporte permite que esses
orgos plvicos possam descer da sua posio, chegando a sair para o exterior.
Prolapso genital uma patologia que resulta da perda dos suportes vaginais e plvicos normais
(musculares, aponeurticos e ligamentosos), determinando a "cedncia" ou queda dos rgos
plvicos atravs do canal vaginal - bexiga, uretra, tero, intestino e reto.
Uretrocele: o prolapso uretral, uma everso

circular da mucosa uretral distal atravs do meato
uretral externo
Cistocele: o prolapso de parede vaginal anterior
Retocele: prolapso de parede vaginal posterior mais
distal
Enterocele: prolapso de parede vaginal posterior
mais proximal
Prolapso Uterino
Rotura Perineal
Integridade do perneo: o perneo onde se faz a Epsiotomia durante o parto normal, hoje em dia
no se faz mais este corte para alargar o canal de parto. Tendo que avaliar a integridade do
perneo:
1 grau: lacerao atinge o plano cutneo mucoso (pele)
2 grau: Atinge o plano msculo- Aponeurtico
3 grau: Atinge o esfncter externo do nus, no se v mais o espao entre a vagina e o nus.
nus: Hemorridas , plicomas, fissuras, prolapso de mucosa, m formaes.
- Exame especular: terminada toda a inspeo dos genitais externos passa-se para inspeo dos genitais
internos, que se verifica atravs do exame Especular, utilizando o Espculo de Colin ou com o de Graves.
O mais utilizado o espculo de Colin nos seus trs tamanhos (P, M, G). Para saber qual o tamanho do
espculo a ser utilizado verifica-se o porte fsico da mulher e o nmero de gestaes. Atravs do exame
especular se inspeciona as paredes vaginais e o colo uterino. No caso de hmen ntegro, geralmente no
se utiliza o espculo.
Avaliar: presena e aspecto das secrees (corrimentos), colorao e pregueamento das paredes
vaginais, epitelizao e superfcie do colo uterino.
Observar Parede Vaginal:
Trofismo
Corrimento
Tumoraes
Ulceraes
Observar no Colo Uterino:

Forma do orifcio
Colorao
Posio
Eroses e Ulceraes
Hipertrofia / Atrofia
Cistos
Corrimentos
O espculo colocado em sentido vertical, para no haver leso de uretra, fazendo um giro de 90o, para
que a borboleta fique sempre para baixo, a seguir se abre o espculo girando a borboleta, para visualizar
o colo do tero e as paredes vaginais.
No exame especular realizado a Colpocitologia Onctica. Na vagina se analisa o pregueamento, a
colorao, se tem tumorao, cistos, fissuras, manchas, descrevendo-se tudo o que se verifica na vagina.
Aps segue-se a inspeo do colo do tero, que a parte final do tero. O tero dividido em corpo, e
colo do tero. O corpo do tero no se tem como visualizar, sendo apenas palpvel atravs do toque
vaginal.
Exame do Colo Uterino:
O colo do tero de forma arredondada cnica, sendo descrito de vrios tamanhos: pequenos (do
tamanho de uma pitomba), mdio (do tamanho de um limo) ou grande (do tamanho de uma
goiaba), depende do quanto o colo solicitado. Alm da sua superfcie tem o orifcio cervical, que
por onde sai a menstruao (descamao do endomtrio), este orifcio pode ter forma circular
quando nunca foi solicitado em um parto normal ou pode ser em fenda. Neste orifcio pode
aparecer algumas leses ou manchas que devero ser descritas durante o exame. (Ex.: colo de
tamanho mdio, orifcio cervical em fenda, visualizando mcula rubra, com um plipo
exteriorizando atravs do orifcio cervical. Ex2: colo mdio de superfcie regular, orifcio cervical
em fenda, com presena de mcula rubra e presena de contedo vaginal branco grumoso).
O canal interno do colo uterino,

chamado endocrvice, revestido por um
epitlio colunar simples, uma nica camada
de clulas, que contm algumas glndulas
responsveis pela secreo de muco cervical.
Esse tecido costuma ser chamado de epitlio
colunar ou epitlio glandular.
A parte externa do colo uterino, que fica em
contato com o canal vaginal, chamado de
ectocrvice, sendo revestido por um epitlio
escamoso, semelhante ao da vagina, que
rico em glicognio.
O ponto que divide ambos os tecidos chamado de JEC (juno escamo-colunar). Aps a
puberdade, a anatomia do colo uterino muda. Parte do endocrvice se exterioriza, empurrando a
JEC para fora do stio uterino.
Essas alteraes anatmicas fazem com que uma parte do frgil tecido colunar, que antes ficava
protegido dentro do endocrvice, fique agora exposto ao meio hostil da cavidade vaginal. Como
forma de defesa, o tecido colunar sofre uma alterao chamada metaplasia escamosa, que
consiste na transformao do epitlio colunar em epitlio escamoso. Toda a regio exteriorizada
que sofre metaplasia chamada de zona de transformao.
A zona de transformao, ou seja, o local que sofreu metaplasia escamosa, tem grande
importncia na realizao do Papanicolau, pois este o stio onde o vrus HPV costuma se fixar,
tornando-se, portanto, uma rea extremamente susceptvel ao aparecimento de tumores
malignos. Logo, como o teste de Papanicolau um exame de rastreio do cncer do colo uterino,
essencial que durante o procedimento o medico consiga obter material vindo da JEC e da zona de
transformao (ZT).
- Exame Colpocitolgico Onctico:
Terminando a inspeo passa-se a coleta do material da Colpocitologia Onctica, para rastreamento do
cncer de colo de tero. Toda mulher que tem vida sexual ativa deve fazer, pelo menos uma vez ao ano,
a coleta colpocitolgica, utilizando todos os materiais abordados anteriormente. A Esptula de Ayre, a
lmina de vidro e a escova cervical so os materiais corretos e indispensveis para a coleta do exame
colpocitolgico.
Com o material j disponvel, em primeiro lugar com a esptula de Ayre se colhe o material de fundo de
saco (regio entre o intrito vaginal e o colo do tero) e espalha na lmina cobrindo o primeiro 1/3
desta de fora para dentro, no sentido horizontal. Depois gira a esptula de Ayre e com a outra ponta se
coloca no orifcio cervical e d um giro de 360o, colhendo o material da parte externa do colo uterino, e
espalha no segundo 1/3 da lmina em sentindo vertical. Depois se pega a escovinha, introduz no orifcio
cervical, d 5 voltas, retira e espalha na lmina no seu terceiro 1/3, em sentido horizontal. Desta forma,
so trs coleta para uma s lmina, identifica-se a lmina na parte fosca, colocando o nome, idade e
DUM, encaminhando para o laboratrio.
Obs: A professora no indica coletar o material do fundo de saco, devendo ter apenas dois
materiais na lmina, o do orficio cervical, coletado pela esptula de Aure, e do orifcio cervical,
coletado pela escovinha.
- Teste de Schiller:
Terminado a coleta do material colpocitolgico, passa-se para realizar o teste de Schiller. Este teste
pode ser usado durante o exame ginecolgico para auxiliar o mdico a encontrar reas com leses
suspeitas no colo do tero.
A soluo de Schiller rica em iodo, chamado de lugol. As clulas do colo uterino so ricas em
glicognio, que tem afinidade pelo iodo. Quando se coloca a soluo de iodo no colo uterino, h uma
fixao do iodo, deixando todo escuro amarronzado (tingido pelo iodo). Se isto no acontece em
fixao do iodo, deixando todo escuro amarronzado (tingido pelo iodo). Se isto no acontece em
qualquer ponto do colo pode ser que se tenha alguma leso neoplsica neste colo de tero que no est
permitindo que haja a maturao suficiente das clulas do colo, consequentemente, no ocorra a
fixao do iodo, sem existir a colorao marrom escuro.
Neste teste se utiliza a pina, uma
bolinha de algodo embebida na soluo
de lugol, passa-se em todo o colo uterino
e verifica a colorao apresentada.
A lgica por trs do exame a seguinte:
as clulas normais do colo uterino e da
vagina so ricas em glicognio. O iodo
consegue impregnar os tecidos ricos em
glicognio, mantendo-os escuros. J as
clulas cancergenas ou pr-cancergenas
so pobres em glicognio e, por isso, no
se impregnam com o iodo, mantendo-se
mais claras, geralmente amareladas, e
facilmente distinguveis do resto do
tecido saudvel, que permanecesse
corado de marrom (cor do iodo).
Chamamos de teste de Schiller positivo toda vez que houver alguma rea amarelada do colo uterino,
que no fica corada com o lugol, sugerindo a presena de clulas atpicas. Por outro lado, o teste
de Schiller negativo ocorre quando todo o crvix uterino se cora de marrom, evidenciando a presena
de tecido rico em glicognio e, portanto, saudvel, por toda a rea pintada.
- Aplicao de cido Actico a 2%:
A colorao com o cido actico deve ser o teste de
escolha para as mulheres com histria de alergia ao
iodo. O teste do cido actico a 2% tem uma lgica
semelhante, mas o mecanismo diferente. O cido
actico desidratada as clulas de forma heterognea,
sendo o seu efeito mais pronunciado nas clulas
atpicas que nas clulas sadias. O resultado final uma
colorao brancacenta em todo o tecido que for
composto por clulas suspeitas.
- Exame do Toque Vaginal: aps o exame especular, retira-se o espculo e inicia o exame do toque
vaginal.
Com a mo enluvada, molha-se os dedos com vaselina, este toque pode ser feito Unidigital, para os mais
experiente ou Bidigital, pode ser Simples ou, geralmente, Combinado (introduz o dedo lubrificado na
vagina e com a outra mo ajuda na regio plvica).
No toque vaginal vai procurar palpar as glndulas de lubrificao (Bartholin / Skene), lembrando que
normalmente so impalpveis. Depois introduz o dedo na vagina, tentando sentir o visualizado na
inspeo da vagina, procurando algum tipo de tumorao. Depois da parede vaginal, deve-se procurar o
colo do tero, tentando sentir a sua superfcie, aps fixa o colo do tero com os dois dedos, para que o
tero seja sentido, com a outra mo (toque combinado) por cima da barriga, pressionando-a, tentando
levar o tero para de encontro com os dedos, verificando o corpo do tero como a superfcie, se lisa
ou irregular, se a paciente sente dor durante o toque, o tamanho e a posio do tero. Depois se desliza
a mo da parte externa para os lados, solta o colo e desliza o dedo para o fundo de saco, tentando sentir
os ovrios e trompas.
O tero pode ter trs posies: antevertido (quando virado para anterior); mediovertido (quando est
no meio); ou pode ser retrovertido (quando est virado para posterior). Note que quando o colo uterino
est numa posio o tero est no sentido oposto, Quando tero retrovertido se visualiza o colo para
est numa posio o tero est no sentido oposto, Quando tero retrovertido se visualiza o colo para
anterior; quando o colo est para posterior j se suspeita que o tero antevertido. Os teros
antevertidos so mais fceis de serem palpados.
Avaliar:
Glndulas de Bartholin
Expresso uretral: espremer a uretra
Glndulas de Skene
Vagina elasticidade, distensibilidade, tumores
Colo: posio, mobilidade, consistncia, superfcie, sensibilidade, cistos e plipos.
Fundo de saco: Tumorao
Corpo do tero: posio, situao, forma, tamanho, consistncia, superfcie, mobilidade e
sensibilidade.
Anexos:
Palpao
Dor
Volume
Consistncia
Mobilidade
Sensibilidade
- Exames Complementares
Colpocitologia onctica
Colpocitologia funcional-avaliao endcrina
Colposcopia
Exame a fresco das secrees genitais
Bipsia de colo
Bipsia de endomtrio
Ultrassonografia
Laparoscopia
Histeroscopia
Dosagens hormonais:
FSH
LH
HCG
TSH
T4 Livre
Testosterona Livre
Sulfato de DHEA
17-corticoesteroides neutros totais
Cortisol
17-hidroxiprogesterona
- Elaborar Plano Teraputico:
- Consultas Subsequentes:
Anotar idade, anamnese sucinta e DUM
Anotar resultados de exames
Repetir exame fsico anualmente ou na vigncia de queixas especficas.
Aula 06/02/2015 - G
sexta-feira, 6 de fevereiro de 2015
10:09
Sade da ...
- PLANEJAMENTO FAMILIAR E ANTICONCEPO

- Ciclo Menstrual:
O ciclo menstrual um conjunto de eventos endcrinos fisiolgicos que visam a preparao para
ovulao e futura gravidez. A menstruao um sangramento genital peridico e temporrio,
manifesta-se mensalmente, iniciando-se com a menarca e terminando com a menopausa.
Dois processos reprodutivos ocorrem durante o ciclo menstrual:
1) Maturao folicular por estmulo hormonal e liberao de um vulo a partir de um dos ovrios
2) Preparao do tero para receber embrio, caso haja fertilizao.
O fluxo menstrual composto por sangue proveniente dos capilares e arterolas e tambm da camada
funcional do endomtrio. A ausncia de cogulos uma de suas caractersticas, pois o sangue menstrual
no contm fibrinognio e possui propriedades fibrinolticas.
O ciclo menstrual eumenorrico (normal) tem durao determinada pela velocidade e qualidade do
crescimento e desenvolvimento folicular, variando de mulher para mulher. O sangramento menstrual
tem durao mdia de 3 a 7 dias e volume entre 30-80ml por dia. O intervalo entre os ciclos varia de 24
a 35 dias.
O ciclo menstrual consequncia da interao entre hipotlamo-hipfise, ovrio e tero. O tero
desempenha um papel passivo, apesar de sua crucial importncia na concepo.
O ciclo menstrual ovariano pode ser dividido em trs fases:
Fase Folicular: do primeiro dia da menstruao at o dia do pico de LH, no meio do ciclo, inclusive.
fase que assegura o recrutamento e seleo do folculo dominante, que passa pelos estgios de
folpiculo primordial, folculo primrio, folculo pr-antral, antral e pr-ovulatrio, findando no
folculo maduro, para ocorrer a ovulao.
Fase Ovulatria (Ovulao): consequncia dos mecanismos de maturao do folculo dominante,
induzindo a rotura folicular e liberao do vulo. O marcador fisiolgico mais importante da
aproximao da ovulao o pico de LH do meio do ciclo, o que precedido por aumento
acelerado do nvel de estradiol. O pico de estradiol estimula o pico de LH e, consequentemente, a
ovulao. A ovulao ocorre entre 32 a 36 horas aps o incio da elevao de LH e cerca de 10 a 12
horas aps seu pico mximo.
Fase Ltea: compreende o perodo da ovulao at o aparecimento da menstruao. Antes da
ruptura do folculo e liberao do vulo, as clulas da granulosa comeam a aumentar de tamanho
e assumem um aspecto vacuolado, associado ao acmulo de um pigmento amarelo, a Lutena
para cavidade peritoneal. Normalmente, a durao da fase ltea fixa de 14 dias. O aumento
agudo dos nveis de progesterona caracteriza esta fase.
O ciclo menstrual uterino pode ser dividido em trs fases, determinadas pelos diferentes estmulos dos
hormnios:
Fase Menstrual: caracteriza-se pela ruptura irregular do endomtrio, devido a interrupo da
secreo das glndulas endometriais na ausncia de implantao embrionria. A vida funcional do
corpo lteo termina, ocasionando a reduo da produo de estrognio e progesterona, levando a
menstruao, com a descamao do endomtrio, permanecendo a camada basal para iniciar a
reparao da camada funcional.
Fase Proliferativa: corresponde a fase folicular no ovrio. Aps a menstruao, o endomtrio inicia
sua regenerao, crescendo em resposta ao estmulo estrognico.
Fase Secretora: corresponde a fase ltea no ovrio. Caracterizada pela atuao da progesterona
Fase Secretora: corresponde a fase ltea no ovrio. Caracterizada pela atuao da progesterona
produzida pelo corpo lteo em contraposio ao estrognica. O estroma permanece
inalterado at o stimo dia aps a ovulao, quando se inicia edema progressivo do tecido. Nesse
perodo, a atividade secretora das glndulas costuma ser mxima e o endomtrio j se encontra
preparado para a implantao do blastocisto.
- Planejamento Familiar:
O planejamento familiar o ato consciente de planejar o nascimento do(s) filho(s), tanto em relao ao
nmero desejado e quanto ocasio mais apropriada de t-los. Para isto o paciente tem o direito
informao correta informao quanto aos meios contraceptivos, assistncia especializada e acesso
aos recursos que permitam optar livre e conscientemente por ter ou no filhos.O casal tem o direito de
escolher o mtodo anticoncepcional mais adequado e sem coao ou imposio.
Ou seja, o planejamento familiar permitem s mulheres e aos homens escolher quando querem ter um
filho, o nmero de filhos que querem ter e o espaamento entre o nascimento dos filhos.
O planejamento familiar difere do controle de natalidade. No controle de natalidade h uma imposio
governamental, onde se estipula metas para o crescimento ideal da populao, determinando
quantos filhos o casal deve ter, visando decrescer ou acrescer o ndice de natalidade em uma sociedade,
promovendo a reduo ou aumento da populao. J no planejamento familiar uma medida voltada
para educar os casais, ou atravs de conscientizao da prpria populao, ou das famlias que a
compe, visando as condies de criar bem a sua prole, ensinando-os questes sobre os custos de se ter
uma criana e sobre os mtodos contraceptivos existentes.
No Brasil, a Lei n. 9.263/96 regulamenta o Planejamento Familiar, estabelecendo que o SUS, em todos
os seus nveis, inclusive os mdicos, estejam obrigados a garantir mulher, ao homem ou ao casal, em
toda a sua rede de servios, assistncia concepo e contracepo como parte das demais aes que
compem a assistncia integral sade, demonstrando suas vantagens e desvantagens.
LEI N 9.263, DE 12 DE JANEIRO DE 1996
Art. 1 O planejamento familiar direito de todo cidado, observado o disposto nesta Lei.
Art. 2 Para fins desta Lei, entende-se planejamento familiar como o conjunto de aes de
regulao da fecundidade que garanta direitos iguais de constituio, limitao ou aumento
da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal.
Pargrafo nico - proibida a utilizao das aes a que se refere o caput para qualquer tipo
de controle demogrfico.
Art. 3 O planejamento familiar parte integrante do conjunto de aes de ateno
mulher, ao homem ou ao casal, dentro de uma viso de atendimento global e integral
sade.
Art. 4 O planejamento familiar orienta-se por aes preventivas e educativas e pela
garantia de acesso igualitrio a informaes, meios, mtodos e tcnicas disponveis para a
regulao da fecundidade.
Art. 9 Para o exerccio do direito ao planejamento familiar, sero oferecidos todos os
mtodos e tcnicas de concepo e contracepo cientificamente aceitos e que no
coloquem em risco a vida e a sade das pessoas, garantida a liberdade de opo.
A informao do planejamento familiar de grande importncia para o indivduo ou o casal, a escolha
do tipo de mtodo utilizado uma deciso ntima e sensvel, pois envolve o planejamento da prole e
diversos fatores influenciam na escolha, como as condies socioeconmicas, o nvel de escolaridade,
convices filosficas, convices religiosas.
Alm da importncia individual, o planejamento familiar tambm tem importncia para a sociedade,
pois trouxe uma reduo de 30% da fertilidade mundial, influenciando no aumento do nmero de
nascimentos, no aumento das gestaes entre 20-44 anos, das taxas de gravidez acima de 35 anos e
problemas da gravidez na adolescncia, refletindo na previso do aumento da populao mundial, com
implicaes sociais e econmicas.
O planejamento familiar tem grande impacto e importncia nas gestaes no planejadas ou no

desejadas, onde cerca de 50% das gestaes no so planejadas, 82% das gestaes no so planejadas
em adolescentes, 38% das gestaes no so planejadas na peri menopausa, 50% das gestaes no
planejadas ocorrem em mulheres usando algum mtodo anticoncepcional.
Tambm tem importncia para a sade do indivduo e populao, prevenindo as gestaes de altorisco, contraindicaes gestao, diminui a mortalidade materna, promove maior intervalo entre os
partos e melhorar a qualidade de vida do casal.
- Anticoncepo:
Categorias de Elegibilidade:
Os Critrios Mdicos de Elegibilidade para uso de mtodos anticoncepcionais foram
desenvolvidos pela Organizao Mundial de Sade (OMS) com o objetivo de auxiliar os
profissionais da sade na orientao dos usurios de mtodos anticoncepcionais. No devem ser
considerados uma norma estrita mas sim uma recomendao, que pode ser adaptada s
condies locais de cada pas. Consiste em uma lista de condies dos usurios, que poderiam
significar limitaes para o uso dos diferentes mtodos, e as classifica em 4 categorias, de acordo
com a definio a seguir:
OMS 1: No h restries ao uso
OMS 2: As vantagens superam os riscos tericos ou aprovados: Se a mulher escolhe este
mtodo, um acompanhamento mais rigoroso pode ser necessrio.
OMS 3: Os riscos tericos ou provados superam as vantagens: no deve ser utilizado, a
menos que o profissional de sade julgue que a mulher pode usar o mtodo com segurana.
Deve ser o mtodo de ltima escolha e, caso seja escolhido, um acompanhamento rigoroso
se faz necessrio.
OMS 4: Risco de sade inaceitavelmente elevado: o mtodo no deve utilizado.
ndice de Pearl:
O ndice de Pearl uma frmula matemtica que faz a avaliao da eficcia dos mtodos
anticoncepcionais. Em outras palavras, o ndice avalia o nmero de falhas que ocorrem com a
utilizao do mtodo ao fim de um ano, em 100 mulheres.
Quanto menor o ndice de Pearl, maior a eficcia de um mtodo contraceptivo. Os mtodos com
maior eficcia possuem ndice menor do que um.
Classificao de acordo com a eficcia:
Os mtodos anticoncepcionais classificam-se de acordo com sua eficcia
MUITO EFETIVOS: DIU, implantes e esterilizao (no so afetados pela aderncia)
EFETIVOS: injetveis, transdrmicos, ACHO, anel vaginal (uso incorreto as taxas de
gravidez)
MENOS EFETIVOS: diafragma/capuz cervical, condon (camisinha), espermicida, coito
interrompido, abstinncia peridica (uso incorreto muito frequente)
- Mecanismo de Ao na Lactao-Amenorria:
O mtodo mais antigo de anticoncepo a amamentao. Mas a tese de que quem amamenta no
engravida no verdadeira.
A suco forte e frequente dos mamilos altera a secreo do hormnio liberador de gonadotrofinas
(GnRH), esta secreo irregular de GnRH interfere na liberao do hormnio folculo estimulante (FSH) e
do hormnio luteinizante (LH) pela hipfise. A diminuio do FSH e do LH interfere com o crescimento
folicular no ovrio e suprime a ovulao, ou seja, a mulher que amamenta tem uma desovulia.
Para que o mecanismo de supresso da ovulao ocorra necessrio alguns requisitos:
Aleitamento exclusivo
S valido no 6 primeiros meses ps-parto, mesmo que a amamentao exclusiva se mantenha
S valido no 6 primeiros meses ps-parto, mesmo que a amamentao exclusiva se mantenha

Ausncia de menstruao, se houver sangramento sinal que o eixo hipotlamo-hipfise-gonadal
foi liberado.
Intervalo entre as mamadas no superior a 5 horas
Risco de gravidez: 2%
Permite o espaamento das gestaes
- Taxas de Gravidez no 1 ano com uso correto:
- Mtodos Comportamentais:
So os mtodos anticoncepcionais para planejar ou evitar a gravidez pela observao de sinais e
sintomas naturais da fase frtil e infrtil do ciclo menstrual. Baseiam-se na abstinncia peridica
durante o perodo frtil. Leva em considerao a durao e viabilidade dos vulos e dos
espermatozides. So aceitos pela Igreja Catlica.
So mtodos de baixa eficcia, a taxa de falha atinge de 1-25% gravidezes durante o primeiro ano de
uso.
Mecanismo de Ao Para Anticoncepo:
Evitar o coito durante o perodo frtil do ciclo menstrual quando a concepo mais provvel.
Mecanismo de Ao Para Concepo:
Planejar o coito prximo da metade do ciclo (geralmente dias 10-15) quando a concepo mais
provvel.
Os mtodos comportamentais incluem:
Tabela (Ogino-Knauss)*
Temperatura Basal (TB) **
Billings (Muco Cervical) **
Sintotrmico (TB + Muco Cervical) **
* Falha em torno de 30/100 usurias/ano
** Menores taxas de falha com combinao dos mtodos
S podem ser usados por mulheres com ciclos regulares. A associao de alguns desses mtodos
comportamentais aumenta sua eficcia.
Mtodo da Tabela (Tabelinha):
um mtodo cientfico, mas para sua maior efetividade necessrio que se considere os 6
ltimos ciclos menstruais, onde deve ser calculada a diferena entre o ciclo mais longo e o ciclo
mais curto. Caso a diferena seja superior a 10 dias, o mtodo no deve ser usado.
Exemplo: Uma paciente registrou seus ltimos 6 ciclos mentruais, o Mais curto durou 26
dias o mais longo 32 dias. A diferena (32 - 26) entre eles de 6 => o mtodo pode ser
usado.
Clculo do Perodo Frtil:
Subtrai-se 18 do ciclo mais curto => 26 - 18 = 8 (Incio do perodo frtil)
Subtrai-se 11 do ciclo mais longo => 32 - 11 = 21 (trmino do perodo frtil)
O casal deve abster-se de relaes sexuais entre o 8 dia e 21 dia do ciclo menstrual.
Refazer o clculo a cada ms.
ndice de Pearl: 25/100 usurias por ano
Mtodo da Curva de Temperatura Basal (CTB):
Aps a ovulao ocorre um aumento dos nveis sricos de progesterona. Esta atua no centro
termo-regulador no hipotlamo e promove uma elevao da temperatura basal entre 0,3 e 0,5oC,
este aumento da temperatura indica a postura ovular. A ovulao s reconhecida quando a
temperatura se eleva por 2 ou 3 dias consecutivos.
=> Ao da Progesterona sobre o centro termo-regulador do hipotlamo eleva
temperatura basal.
A ovulao geralmente ocorre um dia antes da elevao da temperatura, permanecendo por 11 a
16 dias. Na ausncia de ovulao, no h formao do corpo lteo, a secreo de progesterona
no ocorre e a temperatura corporal se mantm estvel.
A medida na axila muito falha para este fim, devendo ser medida na boca, vagina ou nus. A
mesma via de aferio deve ser utilizada durante todo o ciclo. Mea a temperatura diariamente na
mesma hora, antes de se levantar, comer, beber ou fumar. Sono prolongado, bebida alcolica,
resfriado, afetam a temperatura, elevando-a. Registre estas ocorrncias para evitar erros.
O mtodo da curva de temperatura basal no pode ser utilizada por mulheres com ciclos
irregulares.
Temperatura Basal:
Mtodo de Billings (ou Muco Cervical):

Baseado na observao de que o estrognio transforma o muco cercival de espesso e opaco em
fino e cristalino no perodo ovulatrio (perodo frtil). O muco cervical uma secreo produzida
no colo do tero pelo epitlio glandular das criptas cervicais, que por ao hormonal apresenta
transformaes caractersticas ao longo do ciclo menstrual, possibilitando dessa maneira a
identificao do processo ovulatrio.
No incio da primeira fase do ciclo, o muco no perceptvel. Quando a mulher comea a perceblo, ele espesso, pegajoso. medida que a ovulao se aproxima, o muco sob ao estrognica,
lo, ele espesso, pegajoso. medida que a ovulao se aproxima, o muco sob ao estrognica,
vai-se tornando elstico, filante, comparvel clara de ovo. Aps a ovulao, o muco volta a ficar
espesso, turvo e perde a distensibilidade.
O perodo de abstinncia deve ser da percepo do muco, ou sensao de lubrificao vaginal, at
o quarto dia aps a percepo mxima de umidade. Os ndices de falha se apresentam at 39 em
100 mulheres por ano.
- Mtodos de Barreira:
Os mtodos de barreira possuem um mecanismo de ao de interposio de uma barreira mecnica ou
qumica que impea a ascenso de espermatozides da vagina para o tero. Quando usados
corretamente, possuem boa eficcia. So considerados mtodos de barreira:
Diafragma
Condon (Preservativo) Masculino
Condon Feminino
Capuz cervical
Diafragma:
Artefato de ltex (borracha) ou silicone com a forma de domo, cncavo, que inserido na vagina
antes do coito para cobrir a crvice. imediatamente eficaz. Evita que o esperma tenha acesso ao
trato genital superior (tero e trompas) e serve de coletor para o espermaticida que aumenta sua
eficcia.
No interfere com a amamentao. No interfere com o coito (pode ser inserido at 6 horas
antes). Sem riscos de sade relacionados com o mtodo. Sem efeitos colaterais sistmicos. Porm
tem proteo parcial contra DST. Algumas pacientes podem desenvolver ITU. Impede o fluxo do
sangue quando usado durante as menstruaes.
O diafragma e o espermicida devem estar disponveis antes do coito (no o caso do uso
contnuo). O diafragma deve permanecer no local no mnimo 6 horas aps o coito!
Contra-Indicaes:
Histria de Sndrome do Choque Txico (SCT)
Alergia borracha ou ao espermaticida
ITU de repetio
Prolapso uterino
Estenose vaginal
Anomalias genitais
Condon:
Chamados de Camisinha ou Preservativo, o seu uso evita que o esperma tenha acesso ao aparelho
reprodutor feminino, tambm evita a transmisso de DST de um parceiro para outro. Como
anticoncepo no muito aconselhado (moderada eficcia), onde seu ndice de falha varia de
3-14 gravidezes por 100 mulheres durante o 1 ano, mas na preveno de DST mostra maiores
benefcios. A eficcia anticoncepcional est na dependncia do desejo de seguir as instrues de
uso.
um mtodo que depende do usurio, requerendo sua contnua motivao e uso em todos os
coitos. Os homens passam a ter participao ativa no planejamento familiar, mas relatam que
diminui a sensibilidade do pnis, dificultando assim a manuteno da ereo, ficando dependente
da erotizao feminina. Por outro lado pode prolongar a ereo e retardar a ejaculao.
Sua utiliza tem como benefcio o acesso, estocagem e disponibilidade, sendo amplamente
disponveis (farmcias e lojas) com eficcia imediata, no interfere com a amamentao. pode ser
usado associado com outros mtodos anticoncepcionais, sem efeitos negativos sobre a sade,
sem efeitos colaterais sistmicos, dispensa receita ou avaliao mdica, tem baixo custo (em curto
prazo). Pode ajudar na preveno do cncer cervical.
nico mtodo de planejamento familiar que confere proteo contra DST (HIV, gonorria,
clamdia, hepatite, tricomonase).
clamdia, hepatite, tricomonase).

A Camisinha Feminina um mtodo de barreira pouco utilizado culturalmente, mas confere maior
proteo contra DSTs, sendo o nico mtodo que protege contra doena vulvar (herpes,
condiloma, molusco contagioso, etc.).
Feita de uma fina bainha de poliuretano (plstico com anis de poliuretano) nas duas
extremidades. Seu custo mais elevado, estando disponvel nos postos de sade, mas em poucas
farmcias. inserida na vagina antes do coito. Tem efetividade de 95%.
8 motivos para utilizar:
1. No corta o clima: pode ser inserida at 8h antes da relao
2. No precisa ser retirada logo aps a ejaculao, apenas quando for se levantar para
no vazar
3. J vem pr-lubrificada
4. Indicada para alrgicos ao ltex pois feita de borracha nitrlica que inerte
5. Proteo em dobro (DST) e muito mais resistente
6. A sensibilidade preservada e at aumentada comparando com o condom, pois no
aperta o pnis
7. Previne herpes e condiloma pois recobre a vulva, diminuindo o contato dos rgos
genitais
8. Pode ser usada durante o perodo menstrual
Dispositivo Intra-Uterino (DIU):
Estima-se que 100.000.000 de mulheres so usurias do DIU. So artefatos de polietileno, com ou
sem adio de substncias metlicas ou hormonais, que exercem efeito anticonceptivo quando
colocados dentro da cavidade uterina. Confere uma proteo em longo prazo. No interfere com a
atividade sexual ou na lactao. Ausncia de efeitos sistmicos. Pode ser usado no ps-parto
imediato e na pr-menopausa.
Tem como mecanismo de ao a combinao do efeito corpo estranho com a ao do produto
combinado (cobre ou progesterona), provocando uma reao inflamatria no endomtrio com a
produo de peptdios citotxicos e ativao de enzimas, resultando na inibio da motilidade,
reduo da capacitao, sobrevivncia e fagocitose dos espermatozides.
um mtodo contraceptivo extremamente eficaz, na prtica mais eficaz que a plula. Apesar de
existirem vrios modelos de DIUs, praticamente esto reduzidos a estes modelos:
TCu 380A: durao de 10 anos, com baixo custo
TCu 220: durao de 5 anos
Mirena (LNG-SIU): durao de 5 anos, tambm Conhecido como medicamentoso por conter
Levonorgestrel, ou como Sistema Intra-Uterino - SIU. Os DIUs medicamentosos so os
preferidos no presente e tambm so mais eficazes, pois alm do mecanismo de ao do
DIU no medicamentoso, tambm age sobre o muco cervical, tornando-o mais espesso e
hostil aos espermatozides e uma atrofia do endomtrio, que no fica suficientemente
espesso para possibilitar a gravidez.
Outras vantagens na utilizao do LNG-SIU incluem:
Reduo do fluxo menstrual
Amenorria: 20-30% das pacientes
Reduo da dismenorria
Tratamento dos estados anovulatrios
Proteo endometrial => risco de hiperplasia e cncer de endomtrio
Melhora da anemia
Ao sobre o muco cervical e o endomtrio
Proteo contra DIPA
Antes da insero recomendvel um exame plvico e pesquisa para DST. inserido no
tero por um mdico, que deve ter um treinamento adequado para sua insero e retirada.
Deve-se verificar as condies dos fios-guia depois da menstruao se h queixa de clicas,
manchas ou dor.
Tem reversibilidade imediata, mas a mulher no pode interromper o uso quando assim o
desejar, pois dependente do provedor para sua correta retirada.
poca de Insero mais indicada no perodo menstrual, pois se tem certeza que a mulher
no est grvida (deve-se afastar gravidez). Pode ser inserido aps o parto, de preferncia
nos primeiros 10 minutos aps a sada da placenta, ou a qualquer momento nas primeiras
48 horas ou aps 4 a 6 semanas do parto, pois pode haver risco de expulso do DIU
(Categoria 3 OMS).
Tcnica:
=> Exame especular Pozzi Histerometria Insero do DIU Corte dos Fios
Indicaes:
Nunca Usar (Categoria 4 OMS):
Gravidez
DST ativa
DIP ativa ou nos 3 ltimos meses
Infeco ps-parto ou psaborto
Sangramento vaginal no esclarecido

Deformidades acentuadas da cavidade uterina
DTG maligna
Cncer cervical e endometrial
Tuberculose plvica
No recomendado mas pode ser inserido em situaes especiais (Categoria 3 OMS):

Alto-risco para DST
Sangramento menstrual abundante com sinais de anemia (DIU de cobre)
Entre 48horas e 30 dias ps-parto
DTG benigna
AIDS ou risco elevado
Pode ser usado se as vantagens superam as desvantagens (Categoria 2 OMS):
Anomalias anatmicas sem distoro do
tero
Vaginites sem cervicites purulentas
Endometriose
Doena Valvular Cardaca (antibitico
profiltico)
Dismenorria
Nuliparidade
Sangramento menstrual abundante
sem anemia
Miomatose Uterina
Lacerao/estreitamento cervical
Anemia
Ps-aborto de segundo trimestre
No contra indica (Categoria 1 OMS):

Histria de gravidez ectpica
Histria de DIP antes de uma gravidez, sem risco atual de DIP
Menstruaes irregulares, sem hemorragia
Aborto no primeiro trimestre sem infeco
Lactao; cesrea anterior
Diabetes mellitus
Doenas cardiovasculares atuais ou anteriores sem complicaes
Ectrpio cervical
Histria de NIC (CAF pode ser realizado com DIU in situ)
As complicaes so raras em pacientes bem selecionadas, com gravidez, expulso, perfurao
uterina e DIP.
Gravidez: o DIU no protege contra gravidez ectpica. A taxa de gravidez varia de 2 a
5/1000 pacientes/ano. Cerca de 4% das gestaes com DIU so ectpicas (1,5: 1000
usurias/ano).
Expulso: varia de 5 a 10%, com maior chance em nulparas, dismenorreicas, com fluxo
abundante, ps-parto e ps-aborto de 2 trimestre.
Perfurao Uterina: est relacionada ao maior ou menor grau de treinamento do mdico e
ao modelo do dispositivo, a taxa de perfurao pode chegar a 1:1000 inseres. Aumento
ao modelo do dispositivo, a taxa de perfurao pode chegar a 1:1000 inseres. Aumento

do fluxo menstrual e dismenorria (Tcu)
DIP: a DIP mais frequente nas usurias de DIU, com risco 2 vezes maior, restrito s 3
semanas ps-insero. Risco maior em pacientes com mltiplos parceiros, exposio a DST e
menores de 25 anos. No h benefcio com uso de antibitico profiltico. A conduta na
presena d DIP o seu tratamento, a retirada do DIU s recomendada em casos graves.
- Mtodos Hormonais:
Os anticoncepcionais hormonais podem ser de formulao: Orais, Injetveis, Transdrmicos, Implantes e
Vaginais. So constitudos de um estrognio e uma progesterona (progestognio).
Anticoncepcionais Orais:
1 gerao 1960: composto de 150g mestranol e 9,85mg de noretinodrel, com o avano das
pesquisas, novas substncias e doses foram desenvolvidas, se mostrando mais eficazes e
diminuindo os efeitos colaterais.
2 gerao 1965: 50g Entinilestradiol (EE)
3 gerao 1975: 30g EE
PROGESTAGNIOS
19-NORTESTOSTERONA
ESTRANOS
17oOHP
GONANOS
2A. GERAO
3A. GERAO
NORETINDRONA
DL-NORGESTREL
DESOGESTREL
ACETATO DE
NORETINDRONA
LEVONORGESTREL
GESTODENE
1A. GERAO
DIACETATO DE
ETINODIOL
PREGNANOS
ESPIRONOLACTONA
S/ CLASSIFICAO
A GERAO
DROSPIRENONA
4a. GERAO
Acetato de
Medroxiprogesterona
NORGESTIMATO
LINESTRENOL
ACETATO DE
CLORMADINONA
ACETATO DE
CIPROTERONA
NORPREGNANO
NOMEGESTRO
NESTORONA
NORETINODREL
Mecanismo de Ao dos Anticoncepcionais Orais (ACO):

Inibio do FSH e LH
Alterao da resposta ovariana as gonadotrofinas
Alterao da motilidade tubria (peristalse )
Alterao endometrial (atrofia)
Modifica o muco cervical tornando-o hostil (espesso)
Formas de Uso:
Iniciar no 1 dia da menstruao
A pausa varia de 4, 5 6 ou 7 dias
Uso contnuo com 4 placebos e menstruao
Regime estendido sem pausa com amenorria
O ideal tomar a plula sempre no mesmo horrio
Vantagens dos ACO:
A plula, se usada corretamente, oferece contracepo efetiva de 99,9%, mantendo durante
todo o perodo de uso. Deve-se ter cuidado com a utilizao dos ACO de baixa dose em
mulheres com peso > 90kg.
Diminui a incidncia de cncer de endomtrio e ovrio, diminui a incidncia de prenhez

ectpica SETA, permite que os ciclos sejam regulares e diminui a incidncia de DIPA,
endometriose, AFBM, osteoporose, leiomiomas, disfuno ovariana (cistos), artrite
reumatide.
Efeitos Colaterais:
Estrognios:
Progestognios:
Cefalia
Depresso
Nuseas e vmitos
Cansao
Tontura
Alteraes da libido
Irritabilidade
Ganho de peso
Mastalgia
Acne
Edema
Amenorria
Cloasma
Queda de cabelos
Anticoncepcionais Injetveis:
So anticoncepcionais hormonais que contm progestognio ou associao de estrognios e
progestognios, para administrao parenteral (I.M), com doses hormonais de longa durao.
Nome
Estrognio E2
Depo provera
Progestgeno
AMP
Cyclofemina
cipionato
AMP
Mesigyna
valerato
Enantato nor
Perlutan
Enantato
Acetofenido
Unociclo
Enantato
Acetofenido
Diva
Enantato
Acetofenido
* Verificar o dia da aplicao!!!

Mecanismo de Ao dos Injetveis:
Difere um pouco do oral, pois no bloqueiam totalmente o eixo Hipotlamo-HipfiseGonadal, mas promovem a inibio do FSH e LH, alterao da motilidade tubria
(peristalse), alterao endometrial (atrofia), alm de modificar o muco cervical tornando-o
hostil (espesso) e dificultando a passagem dos espermatozides.
Anticoncepcional Transdrmico (EVRA):
Composto do Etinilestradiol (EE) + Norelgestromina liberados em 24 h. O mecanismo de ao e
efeitos colaterais so semelhantes aos ACO.
Deve-se aplicar no 1 dia da menstruao e trocar de 7 em 7 dias, sempre em locais diferentes,
evitando reas de contato que possa retirar o adesivo. Contra indicao: > 90 kg.
Anticoncepcional na forma de Implante Subdrmico:
implantado na subderme cpsulas que contm apenas progestgeno (etonorgestrel), que
liberado diariamente em pequenas fraes, promovendo a inibio da ovulao por bloqueio do
pico de LH, alterao do muco cervical e atrofia do endomtrio (Mecanismo de ao semelhante
aos ACO). Tem durao de 3 anos.
O local de aplicao preferencialmente a 6cm da prega do cotovelo, no sulco entre o bceps e o
trceps na face medial do brao.
Anticoncepcional na forma de Anel Vaginal (NUVARING):
um anel que fica posicionado na vagina, no fundo-de-saco posterior, com facilidade de nsero e
um anel que fica posicionado na vagina, no fundo-de-saco posterior, com facilidade de nsero e
retirada, sendo inserido no 1 dia de menstruao pela prpria mulher, deixado no local por trs
semanas (21 dias) e aps retirado. Composto por EE + etonorgestrel, que so liberados em 24 h.
Sua utilizao no percebida pela usuria nem pelo parceiro. Pode ser retirado durante a relao
por at 3 h, que ainda estar protegida (anticoncepo garantida).
Contracepo de Emergncia:
Utilizado alternativamente aps coito desprotegido ou aps falha de um mtodo (ruptura do
condom). Indicado para estupros, ruptura de condom, deslocamento de DIU e coito episdico no
protegido.
O mecanismo de ao varia bastante conforme o momento do ciclo menstrual em que o mtodo
administrado. Basicamente altera o desenvolvimento dos folculos impedindo a ovulao ou
retardando por vrios dias, interfere e altera o transporte dos espermatozides e do vulo nas
trompas. Modifica o muco tornando-o espesso e hostil. Impede a fecundao antes da
implantao.
Ressalte que, a anticoncepo de emergncia no atua aps a fecundao e no impede a
implantao caso a fecundao ocorra, e tambm no interrompe uma gravidez em andamento.
NO ABORTIVA !!!!!
tambm conhecida como anticoncepo ps-coital ou plula do dia seguinte. Quanto mais cedo
for utilizado, melhor o resultado. No deve ser utilizada de rotina como mtodo anticoncepcional,
mas apenas em situaes de emergncia.
A contracepo de emergncia consiste nos seguintes mtodos:
Mtodo de Yuzpe:
Pode ser usado at 5 dias aps a relao sexual. Baseado na associao de EE e
Levonorgestrel (Dose total de 200 mg de EE + 1 mg de levonorgestrel). No mercado existe o
Evanor ou Neovlar, onde se utiliza 2 comps de 12/12 h ou 4 comps em dose nica.
Mtodo de Levonorgestrel:
Pode ser usado at 3 dias aps a relao sexual. O mtodo de levonorgestrel mais efetivo,
no apresenta contra-indicaes tpicas dos estrgenos, produz menos efeitos colaterais
que o de Yuzpe, mas os objetivos so os mesmos. Consiste em dose total de levonorgestrel
de 1,5 mg, administrando 1 comp de 0,75 mg de 12/12 h ou 2 comps em dose nica.
H evidentes vantagens do levonogestrel sobre o Yuzpe devido a ausncia do EE que isenta
de contra indicaes , minimiza os efeitos colaterais e no interage com retrovirais.
O mtodo de emergncia tem 75% de efetividade, evitando 3 em cada 4 gestaes que
ocorreriam. ndice de Pearl de 2% em mdia.
Efeitos Colaterais:
Consiste de Nuseas em 50% e vmitos em 20%, Cefaleia, mastalgia e vertingens. Utilizar
antiemtico 1 h antes da AE. Se vomitar at 2h aps a ingesto, repetir a dose. Se vomitar
novamente, utilizar por via vaginal.
Menstruao na data provvel em 57%. Menstruao atrasada em 28%. Menstruao adiantada
em 15%.
nica contraindicao absoluta (OMS) gravidez (categoria 4). Mulheres com contraindicaes ao
uso de estrgenos, deve-se optar, pelo mtodo de levonorgestrel. AVC, TVP, enxaqueca severa e
diabetes com complicaes vasculares so categoria 2 (OMS), devendo usar o levanogestrel.
Elevada segurana devido ao tempo muito curto de tratamento e baixa dose total utilizada
- Mtodo Definitivo:
A contracepo cirrgica constitui um mtodo de contracepo definitiva, sendo definido como mtodo
irreverssvel. As tcnicas laparoscpicas para mulheres e a vasectomia para os homens vm sendo
irreverssvel. As tcnicas laparoscpicas para mulheres e a vasectomia para os homens vm sendo

empregadas com frequncia cada vez maior.
A legislao estabelece quais os casos em que o mtodo definitivo pode ser adotado:
LEI N 9.263, DE 12 DE JANEIRO DE 1996
Art. 10. Somente permitida a esterilizao voluntria nas seguintes situaes: (Artigo
vetado e mantido pelo Congresso Nacional - Mensagem n 928, de 19.8.1997)
I - Em homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores de vinte e cinco anos de
idade ou, pelo menos, com dois filhos vivos, desde que observado o prazo mnimo de
sessenta dias entre a manifestao da vontade e o ato cirrgico, perodo no qual ser
propiciado pessoa interessada acesso a servio de regulao da fecundidade, incluindo
aconselhamento por equipe multidisciplinar, visando desencorajar a esterilizao precoce
II - Risco vida ou sade da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em relatrio
escrito e assinado por dois mdicos
2 vedada a esterilizao cirrgica em mulher durante os perodos de parto ou aborto,
exceto nos casos de comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas anteriores
4 A esterilizao cirrgica como mtodo contraceptivo somente ser executada atravs
da laqueadura tubria, vasectomia ou de outro mtodo cientificamente aceito, sendo
vedada atravs da histerectomia e ooforectomia.
6 A esterilizao cirrgica em pessoas absolutamente incapazes somente poder ocorrer
mediante autorizao judicial, regulamentada na forma da Lei
Art. 13. vedada a exigncia de atestado de esterilizao ou de teste de gravidez para
quaisquer fins.
O mtodo definitivo consiste na esterilizao feminina, com a Laqueadura Tubria, e na esterilizao
masculina, com a Vasectomia.
Laqueadura Tubria:
Vasectomia: existe a possibilidade de reverso
Aula 11/02/2015 - G
09:59
Sade da
Mulher - 1...
- VULVOVAGINITES
- Corrimentos Vaginais:
As vulvovaginites constituem um dos achados mais frequentes nos ambulatrios de ginecologia. O
corrimento vaginal (leucorria vaginal) a queixa mais frequente relacionada s vulvovaginites.
fundamental que essa leucorria seja bem investigada, pois no infreqente que pacientes venham
ao consultrio com tal queixa, sendo que na verdade consiste apenas em um aumento da secreo
vaginal fisiolgica (aumento fisiolgico da lubrificao). Nesses casos, o papel do mdico consiste em
orientar a paciente quanto a esse evento.
Os corrimentos podem ser desencadeados por:
Vulvovaginites Infecciosas;
Vulvovaginites No Infecciosas;
Cervivites;
Vulvovaginites Infecciosas:
Dentre as 3 vulvovaginites infecciosas mais frequentes temos a Vaginose Bacteriana corresponde
a 46% dos casos, seguida da Candidase Vulvovaginal que corresponde de 22 a 26% e a
Tricomonase Vulvovaginal com 18 a 25%. Ainda temos a Vaginite Inflamatria Descamativa em
menor incidncia.
Vulvovaginites No Infecciosas: definida quando, aps realizao dos exames complementares,
no se chegou a um agente etiolgico, podendo pensar em vaginites do tipo:
Irritativas
Alrgicas
Atrfica (principalmente nas mulheres hipoestrognicas)
Vaginose citoltica
Lembrar que o estrognio vai estimular o trofismo da vagina, a partir do momento que ocorre
hipoestrogenismo na mulher, possivelmente pode ocorrer vaginite atrfica.
Cervicites: suspeitar quando a secreo se exterioriza pelo OCE (Orifcio Cervical Externo do colo
uterino). Esto muito associadas ao HPV, infeco por Gonococo, Herpes e Clamdia.
- Secreo Vaginal Fisiolgica:
fundamental conhecermos as caractersticas do corrimento fisiolgico. Essa secreo sofre influncia
de vrios fatores, entre eles: o estado emocional da mulher, a exposio hormonal (Gravidez, ACO, Ciclo
menstrual), orgnicas e fisiolgicas. As caractersticas fsicas do corrimento fisiolgico:
Colorao translcida/esbranquiada (Ateno! Algumas mulheres queixam-se que a secreo fica
amarelada na calcinha. Isso ocorre pelo contato da secreo com o ar por tempo prolongado
demora a trocar a pea ntima)
Inodoro
Ph cido (3,8 4,5)
Aspecto Mucide
Composio da secreo fisiolgica: se constutui de secreo sebcea, esfoliao vaginal e cervical
e secreo das glndulas de Bartholin e Skene, com predomnio de aerbios e menos de 1% de
anaerbios. comum que as mulheres que retiraram as glndulas de Bartholin e Skene reclamem
de diminuio da lubrificao vaginal.
Ecossistema Vaginal:
Flora vaginal normal constituda por lactobacilos acidfilos (Bacilos de Doderlein que so
Flora vaginal normal constituda por lactobacilos acidfilos (Bacilos de Doderlein que so
bactrias aerbias de defesa) e microorganismos oportunistas como os estafilococos,
estreptococos, Gardnerella Vaginalis, Escherichia coli, bactrias anaerbias, cndida, entre outros.
Nesta secreo so encontrados cerca 105 a 107 microorganismos/ml, sendo que 90% so lactobacilos.
Caso contrrio, estar havendo um desequilbrio na flora bacteriana, levando as vulvovaginites.
- VAGINOSE BACTERIANA:
O agente etiolgico mais freqente a Gardnerella Vaginalis, apesar de existir vrios outros agentes
possveis. Todos so agentes anaerbios. Chama-se vaginose porque esses agentes no causam
inflamao (vaginite), eles deixam a vagina um pouco mais irritada, mas no h liberao de agentes
inflamatrios como os tromboxanos.
Bacilos de Doderlein, Gardnerella vaginalis, Mobiluncus species, Mycoplasma hominis, anaerbios gramnegativos pertencentes ao gnero Prevotela e Porphyromonas, e Bacteroides e Peptoestreptococcus
species, etc.
Quadro Clnico:
Cerca de 50% das mulheres so assintomticas. Ressalte que se no houver sintoma, no
mandatrio tratar, pois no uma DST e, como visto, a Gardnerella pode estar presente no
corrimento fisiolgico.
A principal queixa das pacientes o corrimento vaginal com odor ftido, que se acentua aps
relao sexual e menstruao. um cheiro forte parecendo peixe podre, que ao exame
ginecolgico (posio de litotomia) todos no ambiente sentiro o odor.
Geralmente a leucorria cremosa, homognea, acinzentada e bolhosa. Algumas pacientes
referem dor nas relaes sexuais (pouco frequente), devido ao quadro de hiperemia vaginal.
Critrios Diagnsticos:
necessrio 3 dos 4 critrios para ter um diagnstico cientificamente comprovado. Porm, se no
exame clnico perceber o odor ftido (peixe podre), j pode tratar.
1) Corrimento vaginal homogneo, acinzentado, bolhoso, de quantidade varivel;
2) pH vaginal alcalino (< 4,5);
3) Teste das aminas positivo (Teste de Whifftest)*;
4) Presena de Cluecells (clulas semelhantes a alvos), ocasionadas por Gardnerellas
aderidas a parede das clulas, sendo um sinal patognomnico de vaginose bacteriana.
*No teste de Whiff se coloca hidrxido de potssio em contato com o material colhido na vagina,
ele reage com as bactrias anaerbias e libera putrescina e cadaverina, originando o cheiro de
peixe podre caracterstico da patologia. Como esse teste realizado em casos sintomticos, ele
ser positivo na maioria das vezes, pois haver bactrias suficientes para reagir com o hidrxido
de potssio.
Tratamento: o tratamento realizado com os derivados imidazlicos. O parceiro no necessita ser
tratado, exceto nos casos de recorrncias, pois no se trata de DST.
Metronidazol:
500mg VO de 12/12h por 7 dias
400mg de 8/8 h por 7 dias melhor resultado em doses fracionadas.
2g em dose nica
Em alguns estudos cientficos foi demonstrado que o tratamento com doses fracionadas
seriam mais efetivos do que os institudos em dose nica, por isto a utilizao de
Metronidazol em doses fracionadas prefervel.
Secnidazol ou Tinidazol:
2g em dose nica
Nos casos resistentes e recorrentes (se repete > 3 episdios por ano):
Clindamicina 300mg, VO de 12/12 h em 7 dias;
Clindamicina 2% - 5g Via vaginal por 7 dias melhor resultado;
Clindamicina 2% - 5g Via vaginal por 7 dias melhor resultado;

Tianfenicol 2,5g, VO/dia/2 dias.
Tratamento na Gestao: mandatrio que se faa o exame citolgico (resultado+ para
Gardnerella).
Metronidazol (liberado a partir do 2 trimestre Classe C)
250 mg VO de 8/8 h, por 7 dias
2g em dose nica
Via vaginal por 7 dias (Livros antigos ainda descrevem apenas o tto tpico)
Clindamicina:
300 mg VO de 12/12 h, por 7 dias
Via vaginal por 7 dias
Apesar de no ser uma DST, o tratamento da vaginose bacteriana institudo durante a gestao
porque o agente (principal a Gardnerella) pode predispor uma maior chance de parto prematuro,
Corioamnionite (infeco do lquido amnitico), Rotura prematura das membranas, Infeco
puerperal.
Portando MANDATRIO tratar, podendo esperar para iniciar o tratamento aps o 2 trimestre
de gestao.
Nos casos de recidivas, recomenda-se fazer o tratamento especificado acima e manter o
tratamento tpico. Repetir o tratamento no perodo ps menstrual, por 1 ou 2 ciclos consecutivos
depois da menstruao, pois o desenvolvimento da doena ocorre em vaginas com pH alcalino e o
sangue, que alcalino, propicia um melhor ambiente. A menstruao pode, ento, desencadear
um ambiente propcio (alcalino) para o surgimento da infeco por Gardnerella.
Orientar abstinncia de lcool durante o uso dos derivados imidazlicos. O efeito do lcool com os
imidazlicos causa a sensao de morte iminente.
- CANDIDASE VULVOVAGINAL:
A grande maioria, 80 a 90%, da candidase vulvovaginal causada pela Cndida albicans, a qual
tratada com as medicaes utilizadas corriqueiramente (ex: fluconazol, cetoconazol e nistatina tpica).
Mas existe de 10 a 20% so causadas pelas espcies chamadas no albicans: Candida tropicalis, Candida
krusei e Candida glabrata. Se uma paciente, por acaso, for tratada e retratada e no houver melhora do
quadro (recidivas), possvel que haja outra espcie de cndida envolvida no processo patolgico.
Cerca de 40% das mulheres saudveis vo ter a Cndida albicans como agente comensal do trato genital
inferior. Ou seja, a cndida est presente na vagina das mulheres, apenas quando h desequilbrio da
flora vaginal que ir provocar os sinais clnicos.
Cerca de 75% das mulheres tero pelo menos um episdio de cndida durante a vida; dessas, 40 a 50%
tero um segundo episdio e 5% tero episdios recorrentes (mais de trs episdios durante um ano). A
candidase uma patologia muito frequente e causa um desconforto muito grande.
Fatores Predisponentes da Candidase Vulvovaginal:
Gravidez: altera o sistema imunolgico da mulher;
ACO de alta dose: altera o microambiente vaginal;
Diabetes Mellitus descompensado: altera a imunidade;
Uso de Corticides ou Imunossupressores;
Hbitos de higiene e vesturios inadequados: uso constante de protetores dirios, roupas
apertadas etc, favorece um ambiente escuro e mido, ideal para a proliferao do fungo.
Orientar a mulher a usar calcinhas de algodo, preferir vestidos e saias, sempre que possvel
dormir sem calcinha, para assim, evitar a recorrncia da candidase;
Uso de substncias alrgenas ou irritantes: altera a flora habitual;
Alteraes da resposta imunolgica da mulher:
Quadro Clnico:
A principal queixa da paciente o Prurido vulvovaginal. O corrimento tem uma caracterstica
A principal queixa da paciente o Prurido vulvovaginal. O corrimento tem uma caracterstica

branco, grumoso, inodoro , aspecto caseoso e de queijo coalhdo, levemente aderido parede
vaginal. Pode ocorrer ardor ou dor mico (disria), Dispareunia de penetrao, Hiperemia,
Edema, Fissuras e Maceraes da vulva.
Diagnstico:
O diagnstico realizado pelo aspecto clnico
do corrimento (Exame Fsico). Pode ser
realizado o exame a fresco do contedo
vaginal, caso exista microscpio no
ambulatrio, colhendo-se o material numa
lmina, lava com soro fisiolgico e observa ao
microscpio as leveduras ou pseudo-hifas. A
Bacterioscopia corada pelo Gram tambm
capaz de realizar o diagnstico, caso seja
necessrio pode ser realizado a cultura
especfica (Sabouraud ou Nickerson), mais
utilizados nos casos de tratamentos de repetio, que leve a dvida se a espcie de cndida
diferente. Tendo cuidado com o meio que seja plantado a cultura, j que cada agente etiolgico,
dos corrimentos vaginais, necessita de meios especficos para coleta.
Tratamento:
Geralmente o tratamento realizado quando a paciente apresenta sintomas clnicos, utilizando-se
medicao tpica, pois o alvio dos sintomas mais rpido do que quando utilizamos medicaes
orais.
Tpico: Mais usados, pois so os que esto disponveis nos Postos de Sade
Nistatina
Miconazol
Nitrato de Isoconazol
Nitrato de Terconazol Maior segurana na gestante;
Clotrinazol
Tioconazol
Nitrato de Fenticonazol
Ciclopiroxolamina
Violeta de Genciana 2% ou cido Brico pensar como agente paralelo para
normalizar o pH vaginal da paciente, oferecendo uma melhor resposta do que as
medicaes orais.
Sistmico: indicado nas pacientes com clnica menos exuberante e nvel socioeconmico
mais baixo.
Cetoconazol (400mg/dia/5 dias)
Fluconazol (150mg dose nica - facilita a adeso ao tratamento)
Itraconazol (200mg, 2x ao dia - reservado na resistncia aos dois acima)
Cuidados Gerais
Evitar calas apertadas durante o dia; troca de absorventes; se no for incomodo para a paciente,
dormir sem calcinha para evitar que a vagina se torne ambiente propcio ao aparecimento do
fungo; preferir calcinha de algodo; evitar uso constante de protetor dirio.
Candidase Recorrente: 3 episdios ou mais ao ano
Fluconazol 150mg VO durante 3 semanas consecutivas;
Uso tpico por 3 meses no perodo ps-menstrual;
Tratamento do parceiro: Fluconazol em dose nica.
- TRICOMONASE VAGINAL
uma infeco causada pelo protozorio Tricomonas vagialis no trato genitourinrio da mulher e do
homem (especfico do ser humano). a principal vaginite sexualmente transmissvel. Diferentemente
das vaginites anteriores, uma DST! Portanto, OBRIGADO tratar o parceiro.
O Trichomonasvaginalis:
O Trichomonasvaginalis:
permanece vivo em lminas utilizadas para exame fresco por +/- 5h, em ladrilhos e loua
sanitria por +/- 6h e em toalhas de banho por +/- 25h. Desse modo, orientar sempre as pacientes
a ter cuidado ao utilizar banheiros de uso comum, no utilizar toalhas de outras pessoas.
cresce em pH alcalino (4,9 e 7,5). Seu aparecimento favorecido durante perodo ps menstrual,
em que o pH vaginal se eleva (pois o sangue alcalino e vai alcalinizar a vagina, servindo como
meio de cultura);
um protozorio cosmopolita (em geral est presente nas cidades), anaerbio, provido de grande
mobilidade devido seus quatro flagelos e membrana ondulante ntero-lateral, de forma oval ou
fusiforme;
o ser humano vetor hospedeiro nico e obrigatrio;
Quadro Clnico:
Tem como principal caracterstica um corrimento amarelo-everdeado, bolhoso e abundante,
com odor ocre (de vinagre). O corrimento bolhoso o que mais chama a ateno no exame
clnico.
Alm da vulvovaginite, vai causar uma cervicite (acometendo o colo uterino). Ou seja, vai ocorrer
tambm um processo inflamatrio crvico-vaginal, levando ao quadro de Colpite difusa e focal
(aspecto de morango ou em framboesa), o teste de Schiller apresenta um aspecto tigride.
Alm do corrimento a paciente pode apresentar ardor vulvar, queimao, irritao, prurido,
disria e dispaurenia (pouco frequentes)
Colpite focal e difusa aspecto tigride

obrigatoriamente da Tricomonase.
Diagnstico:
O diagnstico realizado com Exame a fresco do contedo vaginal, Bacterioscopia (corada pelo
mtodo Gram), Citologia onctica (corada pelo Papanicolau), a citologia o exame de rotina mais
utilizado e disponvel, Cultura em meio especfico (Diamond ou similar) se for necessrio.
Mais de 50% das mulheres infectadas so assintomticas. Mas o achado do T. vaginalis na
citologia (ou outro exame) de rotina obriga o tratamento do casal!
Apesar de ser uma DST, pode ser encontrado em bacterioscopia de mulheres virgens que tiveram
contato com toalhas ou vasos sanitrios contaminados pelo protozorio.
Tratamento:
Tpico:
Metronidazol - 1 aplicao vaginal/7 dias ou
Tinidazol - 1 aplicao vaginal/7 dias
Sistmico: lembrar que o resultado melhor quando utilizado doses fracionadas
Metronidazol 250mg de 8 em 8h/7 dias ou
Secnidazol 2g, dose nica ou
Tinidazol 2g, dose nica
A paciente deve ficar em abstinncia sexual, pois se trata de uma DST, e abstinncia alcolica,
pela interao com a medicao.
- VAGINITE INFLAMATRIA DESCAMATIVA
- VAGINITE INFLAMATRIA DESCAMATIVA

a vaginite infecciosa mais recentemente descrita e pouco conhecida. Parece estar relacionada
presena do Estreptococos do grupo B.
rara e ocorre com mais frequncia na perimenopausa. Portanto, suspeitar e investigar naquelas
pacientes na perimenopausa, que apresentam corrimentos que no se consegue enquadrar em nenhum
dos corrimentos mais frequentes.
Quadro Clnico:
Irritao vulvar durante meses e at anos;
Corrimento vaginal esverdeado ou amarelado;
Intenso eritema da vagina e do colo uterino;
Diagnstico:
pH vaginal geralmente < 4,5;
Teste das aminas negativo indicando ausncia de anaerbios;
Microscopia do contedo vaginal- com presena de clulas parabasais e com ncleo vazio,
indicando descamao intensa do epitlio vaginal;
Esfregao corado pelo Gram com abundncia de leuccitos e de cocos Gram + e ausncia
de lactobacilos, demonstrando a presena de uma flora alterada e inespecfica.
Tratamento:
Tpico => Clindamicina creme vaginal 2% - 1 aplicao vaginal, 2x ao dia/2 semanas, no
existindo outro tipo de tratamento.
Aula 13/02/2015 - G
10:39
Sade da ...
- CLIMATRIO
Climatrio uma palavra derivada do grego KLIMACTON = crise. Sendo um perodo fisiolgico
ocorrendo geralmente por volta dos 40-65 anos, que constitui o perodo de transio entre a menacme
(primeiros indcios de falha ovariana, podendo ter ou no ovulao) at a senectude (senilidade, inicia
por volta de 65 anos), alm da diminuio fisiolgica da funo ovariana. Tem incio por volta dos 35
anos, aps a menarca, quando denominado climatrio pr-menopausico. Dura o resto da vida da
mulher, sendo chamado de climatrio da menopausa.
Passou a ser um problema de sade pblica devido ao aumento da expectativa de vida das mulheres,
resultando num nmero maior de mulheres que tingem a menopausa. No Brasil no ano de 1980, o
climatrio acontecia por volta de 61,2 anos. J no ano de 2010, o climatrio acontecia por volta de 71,2
anos e agora, no ano de 2014, acontece por volta de 73,7 anos. No entanto, defini-se clnicolaboratorialmente a menopausa quando existe amenorria com valores baixos de Inibina, com valores
elevados de FSH (>35-40 UI/L).
A definio clssica da menopausa 12 meses ou
mais de amenorria. Se houver qualquer
sangramento nesse perodo, mesmo que pequeno, a
menopausa no pode ser considerada, pois um
marco definido a partir de exatos 12 meses sem
menstruao.
A perimenopausa o perodo que circunda a
menopausa, como o perodo que antecede j
caracterizado pelas falhas menstruais, como tambm
os 12 meses que se sucedem aps o trmino das
menstruaes.
A ps menopausa o perodo que inicia um ano aps a ultima menstruao e vai at os 65 anos. Esse
perodo est associado ao aumento significativo de distrbios relacionados a idade e deficincia de
estrognio, como por exemplo a osteoporose e doenas cardiovasculares.
Na maioria das vezes a menopausa ocorre entre 50 anos de idade, quando ocorre antes dos 40 anos
chamada de falncia ovariana prematura (FOP).
O grfico mostra-se o primeiro
marco, a menstruao, onde os
estrognios sobem, aumenta a libido,
diferenciando uma criana de uma
mulher pelos nveis hormonais.
Quando a mulher no tiver mais os
hormnios devido a falncia dos
folculos ovarianos vai gerar uma
crise. Apesar de estar ativo, aps a
menopausa o perfil ovariano da
mulher se altera, assim como a
forma como os hormnios so
produzidos e suas funes. As
alteraes mais significativas
ocorrem no estrognio,
progesterona, andrognios e
gonadotrofinas.
A mulher j nasce envelhecendo, ainda na barriga da me, nesta faze gestacional j possuem 1 milho
de vulos, no nascimento cerca de 700mil, na puberdade por volta dos 400mil. Ou seja, o organismo
feminino programado a envelhecer na metade da vida gestacional, por volta da 20 semana. Com o
passar do tempo os folculos continuaro a sofrer atresia at o ltimo folculo onde pra a produo de
estrognio, conseqentemente, interrompe o fluxo menstrual.
As alteraes menstruais que precedem a
menopausa, decorrente do declnio da populao
folicular, caracterizam-se pela elevao dos
nveis de FSH com LH normal, reduo da Inibina
e aumento discreto de Estradiol. Ou seja, ao se
aproximar da menopausa os nveis de FSH
comeam a se elevar, tentando compensar a
diminuio dos estrgenos, mas depois tem uma
pequena queda e se estabilizam, permanecendo
elevados permanentemente. Sendo assim, a
ausncia de menstruao associado a nveis
elevados de FSH e LH indicam falncia ovariana
O processo evolutivo do envelhecimento
totalmente datvel. Observa-se, com o passar da
idade, uma queda dos hormnios andrognios,
estrgeno e progesterona, aliado a isso, o
surgimento das alteraes clinicas caractersticas
a cada idade em consequncia dos nveis
hormonais encontrados na poca. Esta queda
hormonal promove os distrbios menstruais e
alteraes vasomotoras (por volta dos 40-45
anos), seguida de problemas psicolgicos como
depresso, seguida de dispauremia e atrofia
urogenital, quando j se pode observar a ausncia
da progesterona (por volta dos 55 anos),
finalizando com osteoporose e problemas cardiovasculares (por volta dos 60-65 anos). Devido a queda
na produo estrognica, os nveis de Estradiol tambm cai.
Relembrando: Estriol o estrognio da gravidez, Estradiol o estrognio da menacme e Estrona o
estrognio da menopausa.
- Manifestaes Clnicas:
As manifestaes clinicas da menopausa decorrem principalmente de 4 circunstancias:
Deficincia de estrognio e/ou progesterona: o estrognio est presente em quase todas
estruturas do corpo humano, inclusive no crebro, o hipoestrogenismo ir trazer consequncias a
quase todo organismo. Embora o hipoestrogenismo seja considerado fisiolgico, suas
consequncias podem se tornar patolgicas.
Envelhecimento: as manifestaes clnicas tambm esto relacionadas a senescncia ovariana,
estando associado os sintomas vasomotores e a atrofia urogenital.
Fatores sociais: os fatores sociais como aposentadoria, separao, fatores emocionais, so queixas
frequentes nesse perodo.
Fatores psicolgicos:
As manifestaes clnicas podem ser divididas em precoces e tardias, conforme o tempo que demoram
para se manifestar, como tambm em curto, mdio e longo prazo.
Curto Prazo
Mdio Prazo
Longo Prazo
Curto Prazo
Mdio Prazo
(Sintomas clssicos)
Sangramento irregular
Distrbios vasomotores
Irritabilidade
Fogachos
Fadiga
Cefalia
Depresso
Reduo da libido
(Sintomas Locais)
Atrofia vaginal
Dispareunia
Infeco Urinria
Incontinncia urinria
Longo Prazo
(Consequncias Metablicas)
Osteoporose
Doenas Cardiovasculares
Fogachos:
a sensao de calor sufocante que ocorre devido instabilidade vasomotora (vasodilatao). So
descritos como "ondas de calor" ou "sensao de calor" que duram de alguns segundos a poucos
minutos. Tem incio repentino e inesperado, aparecendo na cabea, pescoo ou trax.
Atualmente acredita-se que esto relacionados a alteraes do centro termorregulador
hipotalmico decorrentes da insuficincia estrognica, resultando com perda da inibio sobre o
sistema noradrenrgico, fazendo com que os nveis de adrenalina aumentem, explicando os
episdios de palpitaes. Logo depois h uma reduo dos nveis de noradrenalina, causando a
dilatao vascular responsvel pelo rubor facial e pelo aumento do fluxo sanguneo na pele das
partes superiores do corpo, com elevao da temperatura local e induo da sudorese.
Os fogachos ento caracterizam-se por:
Crises de calor sufocante no trax, pescoo e face;
Acometem at 3/4 das mulheres no climatrio;
Surgimento inesperado;
Rubor em rosto e colo;
Palpitaes e ansiedade;
Calafrios;
Duram de 1 a 5 minutos;
Geralmente duram 1-5 anos
Freqncia: 5x/ano at 50x/dia
Pele:
Com a falta de estrognio e durante o processo de envelhecimento, ocorre reduo de fibras
elsticas e alteraes do colgeno e da espessura da pele, adquirindo aspecto envelhecido, com
perda da hidratao, da textura, da elasticidade e do brilho, tornando-se enrugada, ocorre
alteraes na pigmentao favorecendo o surgimento de manchas.
Envelhecimento cutneo
Rugas;
Alteraes da pigmentao (manchas e sardas).
Nas camadas da pele vamos encontrar:
Epiderme: reduo da camada crnea e da secreo sebcea, descamao, ressecamento e
fissuras;
Derme: reduo da espessura, perda das fibras elsticas e do colgeno;
Hipoderme: diminuio do alcochoamento adiposo.
Aparelho Genital:
O aparelho genital tambm recebe influncia de estrgenos, tendo repercusses devido a
diminuio estrognica. As trs queixas mais comuns das pacientes so: dor, sangramento e os
distrbios menstruais.
O hipoestrogenismo resulta em atrofia vaginal, o tecido vulvar e vaginal se retraem, podendo
acarretar em fissuras e ulceraes. Surge a disria devido a reduo da espessura da mucosa
uretral e vesical. A atrofia genital interfere na atividade sexual, levando a dispareunia, diminuio
da libido. O uso de terapia estrognica (oral ou vaginal) restaura o trofismo urogenital e alivia os
sintomas, melhorando a qualidade de vida.
Distrbios Menstruais:
As alteraes menstruais precedem a menopausa. Alternando ciclos ovulatrios com anovlatrios,
constituem queixa importante no climatrio. A avaliao deve ser cuidados visto que o diagnstico
diferencial inclui alteraes anatmicas (leiomiomas), alteraes hormonais e neoplasias (cncer
de endomtrio). Ressalte que, para avaliar o endomtrio o exame complementar deve ser a USG
Endovaginal, (o endomtrio no deve ser avaliado pela USG plvica).
bom salientar que o espessamento normal do endomtrio por volta de 4mm pra quem no faz
terapia de reposio hormonal, e 5mm para quem faz reposio hormonal.
Dentre os distrbios menstruais podemos ter poli ou oligomenorria, hipo ou hipermenorria,
metrorragia, monorragia e perodos de amenorria, que resultam de irregularidades da
maturao folicular e de alteraes da ovulao.
Osteoporose:
A osteoporose uma doena que afeta principalmente mulheres menopausadas, resultante da
perda gradual da substncia ssea que ocorre com o envelhecimento, ocasionando fragilidade do
osso e aumento do risco de fraturas, especialmente do quadril, coluna e punho.
Com a deficincia de estrognios ocorre reabsoro ssea com liberao de clcio e ferro, o que
ocasiona o decrscimo de hormnio da Paratireide, consequentemente ocorre o decrscimo de
1-hidroxilao do Calcidiol. A diminuio do calcitriol causa um decrscimo na absoro de clcio.
Esta diminuio na absoro do clcio tornar o osso fica mais frgil, no entanto, esse processo
lento.
H uma diferena na curva de perda ssea
masculina para a feminina, uma vez que o
homem no possui climatrio. No grfico, a
curva de perda ssea da mulher mais
acentuada, 1/3 das mulheres com mais de
65 anos de idade so acometidas pela
osteoporose, devido a perda do receptor,
com perda estrognio, caracterizando como
Osteoporose do Tipo I - Ps Menopausa.
A Osteoporose do Tipo II - Senil ocorre ao
longo do tempo, devido ao envelhecimento,
sendo fortemente influenciada pelo estilo
de vida da paciente.
Fatores de risco para osteoporose:
Os fatores de risco para osteoporose so:
Idade
Sexo feminino
Imobilidade prolongada
Baixa estatura
Raa branca e amarela
Histria familiar de osteoporose
Tabagismo
Sedentarismo
Alcoolismo
Baixa exposio solar
Uso de bebidas contendo cafena, etc.
O diagnstico clinico da osteoporose considerado aps uma fratura no traumtica, ou

decorrente de um trauma menor ou compatvel com a prpria altura, sendo confirmado pela
Densitometria ssea.
A Densitometria de Quadril e Vrtebras o padro ouro para diagnosticar o diagnstico e para
predizer o risco futuro de fraturas. Realiza a quantificao da densidade mineral ssea noinvasiva, rpida e precisa.
A densidade mineral ssea um numero absoluto em gramas comparado com adultos jovens
normais de mesmo sexo (25-45 anos) ou com o valor esperado para a idade e sexo da paciente.
normais de mesmo sexo (25-45 anos) ou com o valor esperado para a idade e sexo da paciente.
Ento a diferena entre o escore do paciente e o padro expressa em desvios padres acima ou
abaixo da mdia, sendo ento considerados portadores de osteoporose pacientes com densidade
ssea representando 2,5 desvios padres ou mais abaixo do grupo de mulheres adultas jovens (Tescore menor ou igual a -2,5 DP).
- ndice Menopausal de Blatt e Kupperman
utilizado para avaliar a
qualidade de vida e as
percepes que a mulher
tem na fase do climatrio.
Neste ndice se pontua os
sintomas que as pacientes
referirem. Aps preencher
todos os quesitos, faz a
soma onde os sintomas
podem ser:
Leves = At 19
Moderados = 20-35
Intensos > 35
- Exames Complementares:
O especialista em ginecologia deve rastrear globalmente a paciente, analisando em diversas
especialidades e encaminhando-as se for encontrado alteraes. Alm da avaliao global, deve-se
realizar rastreamento para:
Doenas cardiovasculares
Osteoporose
Cncer de Mama
Cncer de Endomtrio
Cncer de Colo,
Cncer Colorretal.
A avaliao global deve ser solicitado:
Hemograma, Perfil Lipdico (colesterol total, HDL, LDL, VLDL, triglicerdeo), Glicemia de Jejum
TSH, T4 livre, (no pra solicitar TGO, TGP, HbsAg, anti-TPO, se o TSH e T4 livre estiverem
normais, apenas os mais bsicos para rastreamento)
Densitometria ssea
Mamografia
Ultrassonografia transvaginal (para avaliao endometrial, pacientes histerectomizadas
obviamente no necessria)
Citologia Onctica
Colonoscopia - pesquisa de sangue oculto nas fezes. No um exame muito disponvel, e pouco
solicitado na rotina em pacientes menopausadas, a solicitao feita somente se o exame de
sangue oculto nas fezes for positivo.
Dentro a avaliao global o mdico dever dar ateno a presena da Sndrome Metablica, devendo
rastrear a hipertenso arterial, dislipidemia, hiperglicemia e obesidade com cautela , alm de avaliar os
fatores de risco. Consequncias como infarto, AVC, seqelas e risco de morte devem ser considerados.
Critrios diagnsticos da sndrome metablica: Quaisquer trs dos seguintes cinco traos:
Obesidade abdominal definida por cintura >102cm em homens e > 88cm em mulheres;
Triglicerdios > 150mg% ou uso de droga para tratamento de hipertrigliceridemia;
HDL colesterol < 40mg% em homens ou < 50mg% em mulheres ou uso de droga para
tratamento de baixo HDL;
PA > 130 x 85 mmHg ou uso de drogas para tratar HAS;
Glicemia de jejum > 100mg% ou uso de drogas para tratar hiperglicemia.
Incidncia e Repercusses da Sndrome Metablica:
Homens: 26,8%
Mulheres: 16,6%
Mulheres: 16,6%
Risco de DCV em homens: 2,88
Risco de DCV em mulheres: 2,25
Risco de Doena Coronariana em homens: 6,92
Risco de doena coronariana em mulheres: 1,54
SM responsvel por 1/3 dos casos de DCV e dos casos de DM2 em homens dentro de 8
anos de follow-up
- Rastreamento de Osteoporose:
A Densitometria ssea realizada em pacientes maiores que 65 anos e 40 anos em pacientes com fator
de risco, para que possa intervir e impedir a possvel complicao (fratura) e deve ser repetido com a
cada 2 anos. Pacientes, por exemplo, com o desvio padro (DP) de -3, deve ser feito o Alendronato para
evitar fraturas.
- Rastreamento do Cncer de Mama:
o principal exame capaz de diagnosticar precocemente o cncer de mama, detectando leses em
estgio subclnico. O rastreamento universal iniciado entre 40 e 49 anos e repetido a cada 2 anos, a
partir dos 50 anos de forma anual. O Ministrio da Sde do Brasil recomenda a realizao da
mamografia em mulheres entre 50 e 69 anos em intervalo mximo de dois anos. Em mulheres com 35
anos ou mais e com fatores de risco (cncer de mama em irm, me ou filha) o rastreamento deve ser
realizado anualmente e por toda vida.
SISTEMA BIRADS
- Rastreamento para Cncer de Endomtrio:
O rastreamento do cncer de endomtrio realizado atravs da ultrassonografia transvaginal.
Pr-menopausa: avaliao endometrial depende da fase do ciclo menstrual.
Ps-menopausa:
Sem TRH: eco normal at 5mm
Com TRH: eco normal at 8mm
Se a USG transvaginal for alterada considerar Histeroscopia, que considerado o exame padro ouro na
avaliao endometrial, podendo observar e se necessrio realizar bipsia.
- Rastreamento do Cncer de Colo do tero:
O mtodo de rastreamento o exame citopatologico. O intervalos entre os exames deve ser de trs
anos, aps dois exames negativos, com intervalo anual.
Deve iniciar aos 25 anos, ou com o inicio da vida sexual, devendo seguir at os 64 anos e serem
interrompidos quando, aps essa idade, as mulheres apresentarem duas amostras consecutivas
negativas nos ltimos 5 anos.
Para as mulheres com mais de 64 anos e que nunca realizaram o citopatolgico deve-se realizar dois
exames com intervalos de um a trs anos. Sem ambos apresentarem resultados negativos, elas esto
dispensadas de exames adicionais.
- Rastreamento do Cncer Colorretal:
A colonoscopia o exame de maior sensibilidade e de escolha para detectar leses colorretais. Deve ser
realizada a partir de 50 anos, caso apresente resultado normal, deve ser repetida a cada 5 anos, no
caso de fatores de risco iniciar aos 40 anos. Porm se tiver plipo deve-se repetir a cada 2 anos, pois
quem j teve apresentou um episodio de plipo, possui grandes chances de apresentar novamente
Recomenda-se a realizao da colonoscopia a cada 5 anos, em associao a pesquisa de sangue oculto
anual nas mulheres climatricas.
Sangue Oculto nas Fezes:
O paciente no pode ingerir carne, ovos, legumes coloridos, beterraba, espinafre e banana
durante 3 dias (estes alimentos podem dar resultados falsos). No quarto dia, deve-se manter a
dieta, colher uma amostra de fezes em coletor apropriado e enviar ao laboratrio. No colher
fezes caso haja sangramento local.
fezes caso haja sangramento local.

- Conduta Geral:
As mulheres climatricas precisam de ateno especial, devendo o mdico tambm dar orientaes de
atividade fsica, dieta alimentar, insero social, reduzir fumo, caf e lcool, uso de medicamentos.
Orientao Diettica:
Orientar quanto a uma dieta balanceada sempre buscando respeitar o horrio das refeies,
evitar longos perodos de jejum, reduzir o volume das refeies, comer devagar, mastigar bem os
alimentos, preferir alimentos naturais, iniciar as refeies por salada. Devendo-se sempre optar
por uma dieta normoproteica, hipocalrica, com reduo de acar, rica em fibras e rica em
clcio.
Atividade Fsica:
Introduzir em atividades fsicas, visto que comprovado que melhora as condies
neuropsquicas, aumenta a capacidade respiratria, conserva a flexibilidade, aumenta a fora
muscular, estimula a remodelao ssea, reduz o peso corporal e reduz o risco de doena
cardiovascular. Porm devemos lembrar que necessrio, no mnimo, 12 semanas para que o
organismo se condicione ao exerccio fsico, a partir da os seus neurotransmissores ficaro
dependentes desta atividade, e voc sentir a necessidade de faz-la.
Vacinas:
A pessoa idosa deve sempre seguir as recomendaes especficas para a faixa etria, atentando
para o calendrio vacinal.
- Tratamento do Climatrio:
Tratamento No Hormonal:
Ondas de Calor (Fogachos):
Veralipride (Agreal)
Ciclofenila (Menopax)
Clonidina (Atensina, Clonidin)
Cinarizina (Stugeron)
Inibidores seletivos de recaptao da serotonina
(ISRS)
Inibidores seletivos da recaptao da serotonina
e noradrenalina (ISRN)
Gabapentina
Paroxetina
Venlafaxina
Desvenlafaxina
Hipnose
Acupuntura
Relaxamento
Alm dessas medicaes, importante se envolver em atividades prazerosas.
Insnia e Depresso:
IRSS ISRN: fluoxetina, sertralina, paroxetina, venlafaxina, citalopram.
Ansiolticos: Alprazolam, Bromazepam. (No interessante administrar Rivotril para
pacientes com insnia. Rivotrl no sonfero e cria dependncia).
Atrofia Genital:
K-Y-Gel, Intra, Hidratante vaginal. (O hidratante diferente do lubrificante. O
hidratante vem em creme e pode-se fazer aplicaes 3x/dia, lubrifica a mucosa
vaginal. KY gel e intra so lubrificantes hidrossolveis e no geram o desconforto que
os oleosos provocam).
Osteoporose: Preveno e Tratamento
Clcio
Vitamina D
Bifosfonados: Alendronato, Risendronato (so fixadores de Clcio, mas importante
deixar claro que eles no devem ser usados durante a vida toda. H muitos que so
utilizados apenas 1x ou 2x/ano, porm so mais caros).
Doenas Cardiovasculares: Preveno e Tratamento:
Mudanas do estilo de vida (exerccio, alimentao)
Tratamento da hipertenso
Uso de estatinas (hipercolesterolemia)
Drogas para baixar triglicerdios
Reposio "Alternativa": (so fitoterpicos)
Fitoestrgenos da soja (isoflavonas) -> o estrognio que vem de uma planta. No o
estradiol, mas semelhante.
Progesterona natural do inhame mexicano (Dioscoreavillosa)
Trevo vermelho (Trifoliumpratense)
rvore da castidade (Vitex agnus castus)
Acteia (Cimicifuga racemosa)
- TERAPIA DE REPOSIO HORMONAL:
Durante muitos anos acreditou-se que a utilizao da terapia hormonal (TH) fosse capaz de prevenir
muitas alteraes que surgem aps a menopausa, inclindo a doena coronariana, fraturas
osteoporticas e o declnio observado na funo cognitiva e sexual. Mas alguns estudos demonstraram
que o uso de TH combinada no est isento de riscos e que seus benefcios se restringem a algumas
situaes especficas.
Os estrgenos conjugados, entre eles o Premarin (mais antigo e sintetizado da urina da gua prenha),
possui muitos metablitos, podendo trazer consequncias para o organismo. Depois que conseguiram
sintetizar o estradiol puro, os estrgenos eqinos conjugados deixaram de ser usado, mas ainda
fabricado. Outro estrgeno conjugado no laboratrio, usado atualmente o estriol, estradiol e estrona.
A terapia hormonal bastante recente, ocorrendo desde a dcada de 80. A princpio, os hormnios
eram sintetizados exclusivamente com estrgeno e com nenhuma dose de progesterona. No entanto
ocorreu uma epidemia de cncer de endomtrio, o que diminuiu o seu uso durante 25 anos. Isso foi
causado devido falta da contraposio de progesterona, fazendo com que a paciente usasse grande
quantidade do hormnio sem a devida proteo endometrial, causando o cncer endometrial hormnio
induzido.
A progesterona em excesso proliferava e no faz bem para a mama, j o estrgeno no traz prejuzos
para mama. A mulher que fazia reposio hormonal e utilizava progesterona para proteger o
endomtrio, terminava por agredir a mama.
- Estrgenos:
Vias de Administrao:
Existem vrias vias de administrao. A escolha deve ser individualizada, considerando os efeitos
colaterais e as comorbidades apresentadas pela paciente.
Oral (passagem heptica):
Oral (passagem heptica):

Transdrmica (Adesivos / Gel e loes)
Subcutnea (implante)
Vaginal (creme)
Anel vaginal (absoro sistmica)
A terapia de reposio hormonal individualizada e optativa, a paciente decide se vai fazer ou
no. Alm disso, ela tambm pode optar pelo tratamento com fitoterpico por achar que no ter
efeitos colaterais, o que um equvoco, pois esta terapia tambm possui riscos.
Ressalte que se a paciente tiver um cncer hormnio dependente, h contra-indicao absoluta
do uso de hormnios. Tambm so contra-indicados nos casos de TVP, uso de prtese metlica,
etc.
Via Oral:
Como tem passagem heptica, pode aumentar a produo heptica de TBG; CBG; SHBG;
Triglicerdeos; HDL-colesterol; Fatores da coagulao. Desta forma, se a paciente tiver
dislipidemia, ter cuidado com a via oral.
Os primeiros medicamentos para reposio foram os Estrgenos eqinos conjugados da
urina (PREMARIN), depois o Valerato de estradiol, 17-b-estradiol micronizado e o
Etinilestradiol (estradiol usado nos ACO).
Via Transdrmica (adesivos):
Via Subcutnea:
Via Vaginal (creme, supositrios, tabletes):
A vagina um rgo que absorve muito bem os medicamentos que so introduzidos nela. O
Promestriene um estrognio sinttico recente que no sendo absorvido pela vagina.
Podendo ser utilizado em pacientes com atrofia e secura vaginal e que no podem receber
hormnios, como no caso de cncer de mama. O Promestriene apesar de ter ao
estrognica, no ser absorvida, portanto no ter ao sistmica, atuando de forma segura
e conseguindo melhorar os sintomas da paciente. Todos os outros so extremamente
absortivos.
Os Estrognios conjugados, estradiol e estriol so mais utilizados em via vaginal, pois so
menos potentes e menos absorvidos, consequentemente, com ao sistmica menor.
- Progestgenos:
Os progestgenos so feitos naquelas pacientes que tenham tero e para proteg-lo, tambm tem
vrios tipos e vias.
Vias de administrao:
Oral
Intra-uterina (DIU LNG)
Transdrmica (adesivo)
Vaginal (gel, pessrio)
Via Oral:
Norgestrel 150mg
Levonorgestrel 30-75 mg
Progesterona micronizada 100-200 mg
AMP 2,5-10 mg
Acetato de Noretisterona 0,35-1mg

Acetato de Ciproterona 1mg
Gestodene- 0,025 a 0,050 mg
Drospirenona 0,5-2mg
Tibolona: um esteride sinttico de uso oral, que no precisa ser adicionado com
progestognio, pois no tem receptor para mama, impedindo o desenvolvimento de
cncer de mama. Com o desenvolvimento das pesquisas posteriores foi verificado que
o cncer de mama conseguiu sintetizar os receptores para Tibolona, podendo ser
estimulado por esta droga. Desta forma, passou a ter contra-indicao absoluta, pois
cncer hormnio-dependente.
cncer hormnio-dependente.
Tibolona => contra-indicao absoluta (cncer hormnio-dependente)
Intra-uterina (DIU LNG):
O DIU medicamentoso, pode ser usado tambm para proteo endometrial em mulheres
usando estrgenos por via sistmica.
- Andrognios:
A utilizao de andrognio evidenciou um aumento na densidade mineral ssea, na libido e no bemestar geral, porm foi verificado alguns efeitos indesejveis sobre o perfil lipdico e sinais de virilizao.
Por isto, devem ser utilizados com cautela devido aos efeitos colaterais nas mulheres climatricas.
Oral: metil-testosterona (mais utilizado)

Implante (pellets): testosterona
Gel: ANDROGEL
Podem ser adicionados aos esquemas tradicionais com indicaes especficas (em geral para
melhorar a libido)
- SERMS (Moduladores Seletivos do Receptor de Estrognio):

Estes medicamentos (Tamoxifen, Raloxifeno) ocupam certos receptores seletivos, tm a capacidade de
provocar respostas estrognicas ou antiestrognicas em tecidos diferentes. So excelentes na fixao
ssea, mas no tem ao no alvio dos sintomas vasomotores, podendo mesmo agrav-los em algumas
mulheres.
Efeitos estrognicos: vagina, endomtrio, ossos
Efeitos anti-estrognicos: mama
- Esquemas de Terapia de Reposio Hormonal:
Estrgeno isolado (mulheres sem tero)
Estrgeno + Progesterona
Seqencial cclico (E 1-25; P 14-25): pacientes na pr-menopausa * desvantagens
Seqencial contnuo (E contnuo; P12 dias/ms)
Combinado contnuo: E + P contnuo
Progesterona isolada: cclica ou contnua
Estrgeno + Progesterona + Andrgeno
Tibolona (contnuo)
As mulheres que no tem tero pode usar apenas estrgeno puro. Naquelas mulheres que tem tero
deve usar sempre um protetor que pode ser para menstruar ou para no menstruar, devendo a
paciente ser orientada e para sua livre escolha.
- Situaes Especiais:
Preferir via parenteral (Transdrmica / Implante):
Hipertenso
Colecistopatia
Efeitos colaterais gastrointestinais
Resposta inadequada via oral
Intolerncia lactose
A via transdrmica muito interessante para essas pacientes que tem hipertenso, intolerncia a
lactose, colecistopatia, efeitos colaterais gastrointestinais, resposta inadequada via oral. O problema
custo elevado dos adesivos.
- Benefcios da TRH:
Melhora do trofismo genital
Melhora do trofismo de pele e anexos
Melhora e regresso dos sintomas vasomotores
Reduo do risco de Cncer colorretal
Melhora da massa ssea
Melhora do perfil lipdico
- Riscos da TRH:
Hiperplasia e cncer de endomtrio: estrgeno isolado
Cncer de mama mais de 5 anos de uso (Os trabalhos mostraram que o risco de cncer de mama
aumenta aps os 5 anos de uso, mas no quer dizer que vai ter cncer, devendo avaliar os fatores
de risco presentes)
Tromboembolismo 2-4 vezes
Risco de DCV (IAM, AVC) WHI, 2002 EEC + AMP
Risco de AVC WHI, 2004 EEC
Risco de cncer de mama:
O risco individual pequeno.
risco evidenciado em grandes estudos observacionais (1.000.000 mulheres) e no ECR
(WHI, 2002)
Tendncia a reduo de risco no WHI 2004 (s EEC
- Indicaes da TRH:
Primrias:
A preveno da primaria tem maiores benefcios se voc iniciar a reposio hormonal nos dois
anos ps menopausa. Ento teremos:
Alvio dos sintomas vasomotores
Minimizar ou prevenir as alteraes decorrentes do hipoestrogenismo na ps-menopausa :
Tratamento da atrofia genital
Secundrias:
Preveno e tratamento da osteoporose
Preveno de Doena Cardiovascular (primria, secundria)
Preveno do cncer colorretal
Preveno da Doena de Alzheimer
Osteoporose:
Efetividade da TRH: estudos observacionais e randomizados
Aumento da densidade ssea
Diminuio do turnover sseo
Reduo do risco de fraturas
Outras terapias
Cncer colorretal:
Reduo do risco evidenciado em estudos observacionais e ECR
Reduo de 20-30% na incidncia de cncer colorretal
Doena de Alzheimer:
Estrgeno => metabolismo -amilide, promove atividade do sistema colinrgico, reduo
do estresse oxidativo, inibio da apoptose e promoo da sinaptognese
Reduo do risco evidenciado em estudos observacionais
ECR (WHI): risco de Alzheimer em mulheres > 65 anos; ausncia de preveno de dficit
cognitivo leve
Alzheimer: RR= 2,05 (1,21 3,48)
Dficit cognitivo leve: RR=1,07 (0,74 1,55)
Preveno de DCV:
Preveno secundria (histria de eventos CV) no possvel: HERS, 1998 => aumento do
risco de coronariopatia e TEV
Preveno primria: reduo do risco de eventos CV => estudos observacionais
- Era ps WHI:
Fatores que podem afetar a relao risco/benefcio da TRH
Idade e proximidade da menopausa na poca de incio da TH
Dose utilizada
Dose utilizada
Durao do tratamento
Via de administrao
Persistncia ou no de riscos e benefcios depois da interrupo da TRH
Timing Hypothesis
Incio de TRH nas proximidades da menopausa => efeito cardioprotetor
Incio de TRH muito depois da menopausa => prejudicial (pacientes do WHI)
Estudos controlando idade de incio da TRH no demonstram aumento do risco de DCV
Proteo contra aterosclerose s seria evidente na proximidade da menopausa, antes da
formao da placa ateromatosa
Indicadores de risco cardiovascular
Caractersticas cardiovasculares basais poderiam modular o risco de DCV em mulheres
recebendo TH
Perfil lipdico
Protena C Reativa (PCR)
Possvel efeito benfico da TH sobre o endotlio saudvel
Tromboembolismo
Risco cerca de 2 vezes maior
As evidncias no apiam a recomendao de via transdrmica para reduzir o risco de
tromboembolismo
O risco retorna ao basal 2,4 anos depois do trmino da TH (WHI, 2008)
Cncer de Mama
GAP Hypothesis
Maior risco de cncer de mama quando se institui TH precocemente na
perimenopausa
Depois de 5 anos => reduo do risco
Uso somente de estrgenos reduziu o risco de cncer de mama no WHI, especialmente com
o uso correto da medicao (WHI, 2006)
Novas possibilidades de risco
Cncer de ovrio (estudos observacionais): risco 30% maior
Cancer de pulmo (WHI, 2009): risco de morte 71% maior
A proteo contra o cancer de colo no persiste aps o trmino da TRH!!!
Efeitos benficos
Melhora da qualidade de vida
Alvio significativo dos sintomas vasomotores
Melhora da atrofia urogenital
- Recomendaes
Uso de TRH:
Somente com indicaes primrias
Discutir riscos x benefcios com as pacientes => deciso individual
Baixas doses (0,3mg EEC, 0,5mg EST)
Monitorizao e seguimento
Quando iniciar? At quando manter?
Contra - Indicaes:
Relativas:
Doena heptica crnica
Endometriose
Hipertrigliceridemia acentuada
Doena da vescula biliar
Absolutas:
Sangramento genital no esclarecido
Cncer de mama
Cncer de endomtrio
Histria de melanoma maligno
Histria de tromboembolismo
Histria de IAM
Aula 20/02/2015 - G
09:54
Sade da ...
- LEIOMIOMA UTERINO
- Introduo:
O Leiomioma tumor benigno formado por fibras musculares lisas uterinas e fibroblastos. Devido a
variao do predomnio do tecido tumoral teremos vrias sinonmias (Ex.: mioma => fibra muscular,
fibroleiomioma => fibras conjuntivas, fibroleiomioma), mas o termo correto Leiomioma, podendo
ocorrer em qualquer rgo que exista luz.
um tumor benigno de enorme frequncia, presente em 1/3 das mulheres acima de 35 anos, sendo que
destas 50% so assintomticas, apesar da grande frequncia no quer dizer que necessariamente
precisem de tratamento, devendo o mdico saber discernir quais mulheres necessitam de tratamento e
qual o tipo de tratamento (conservador, expectante).
Outros fatos que propiciam a maior incidncia em mulheres com mais de 35 anos, so as alteraes de
fluxo menstrual (SUD) ou sangramentos anovulatrios, disormia, anovulao, sangramento uterino
disfuncional.
a principal cirurgia feita no Brasil e no mundo. So realizadas 300.000 cirurgias no mundo ao custo
mdio de 50.000 dlares. considerada uma cirurgia de grande porte com graves complicaes
associadas (cerca de 3%), principalmente devido a proximidade do aparelho reprodutor feminino e ao
aparelho urolgico. As complicaes urolgicas mais frequentes so as fstulas urinrias, menos comuns
so as fstulas intestinais e as hemorragias. Outras complicaes: fstula vsico uterina, fstula uretero
vaginal, fstula ntero vaginal, ligadura de ureter, hemorragia.
A resoluo das fstulas so de extrema complexidade, muitas vezes a paciente passa no mnimo 120
dias usando sonda para amadurecer a fstula, at regredir o processo inflamatrio para, s depois, haver
uma reabordagem.
- Epidemiologia:
Nuliparidade: toda condio anovulatria, ou seja, que mantm estrognio como hormnio
predominante, propicia uma disovulia (m ovulao), uma persistncia de corpo lteo, uma
anovulao aguda/crnica, como na SOP, levando a condies de desequilbrio estrognicas. Os
hormnios estrognio e progesterona devem estar sempre equilibrados no organismo feminino,
quando h o predomnio do estrognio, pode favorecer o surgimento do leiomioma.
Raa negra: as negras tm risco de 3 a 9 vezes maior do que em caucasianas.
Antecedente familiar: se h caso de me com leiomioma, provavelmente a filha ter mais chances
de desenvolver.
Menacme Longa, Menarca Precoce, Menopausa Tardia: so situaes em que h uma exposio
estrognica mais prolongada. Sabe-se que os ltimos ciclos so anovulatrios, tendo predomnio
de estrognio, levando ao estmulo do crescimento do leiomioma, ocorrendo exatamente aps os
35 anos, ou seja, quando comeam as disovulias.
Maiores que 35 anos:
IMC aumentado (Obesidade): a gordura tem um papel endcrino importante, atuando na
transformao e na metabolizao dos andrgenos e estrgenos, atravs da enzima Aromatase.
Desta forma, as pacientes obesas tem uma condio estrognica persistente, favorecendo o
aparecimento do leiomioma. Ressalte que apenas por ser obesa o estrognio estar aumentado,
os nveis estrognicos so mantidos em seus nveis normais, mas h uma persistncia em relao
ao ciclo menstrual. Ou seja, no h uma flutuao dos nveis de estrgeno de acordo com a fase
do ciclo menstrual.
do ciclo menstrual.
Tabagismo: aumenta 20 a 50%. No se sabe explicar o real motivo, talvez por induo enzimtica,
heptica, no sabemos. No livro Ginecologia Ambulatorial diz que o tabagismo reduz a incidncia
em 18% para cada 10 cigarros/dia comparado a no-fumante.
Raro em atletas: quem tem IMC baixo, tem pouco percentual de gordura, sendo pouco comum o
aparecimento da patologia.
Aumenta com a Laqueadura Tubria: a laqueadura tubria pode levar a uma disovulia precoce,
pois a artria ovrica, nem sempre predomina na irrigao dos ovrios, havendo predomnio da
artria uterina, cujo fluxo interrompido na laqueadura, causando uma isquemia transitria no
ovrio e, consequentemente, uma disovulia, refletindo no desequilbrio estrognico.
- Volume Uterino:
Os leiomiomas so frequentemente diagnosticados com base no achado de um tero aumentado de
tamanho, duro e irregular, detectado pela inspeo e palpao, combinado com toque vaginal. Desta
forma necessrio que se conhea corretamente o volume uterino para identificar um aumento
irregular de seu volume.
O volume uterino em Nuligestas de aproximadamente 30 a 90cm, aumentando progressivamente
com a quantidade de paridade. O volume ovariano de 3 a 9cm. O mdico deve correlacionar o
volume uterino com idade gestacional. Normalmente um tero gravdico entre 12 a 14 semanas se
localiza na snfise pbica com volume de 200cm, entre 16 e 20 semanas localiza-se entre a snfise e o
umbigo, com volume de 200 a 500cm, j acima de 20 semanas o tero estar acima do umbigo, com
volume maior 500 cm. Obviamente os exames de imagem (USG, RM, TC) fornecem um volume uterino
com mais preciso.
- Histopatologia:
Os miomas so tumores circunscritos, bem delimitados, monoclonal, resultantes de proliferao de um
nico clone de clulas musculares lisas, sua enucleao (retirada) no tem recidiva, mas podero surgir
outros miomas originados de outras clulas. Ou seja, mesmo quando mltiplos, cada estrutura
representa um clone distinto.
Indicadores de agressividade: necrose celular, contagem mittica e atipia.
Cromossomos mais afetados:
Alteraes no 12 e 14
Deleo do 7
Deleo do gene t
Rearranjo 6p
Leiomioma celular: < 5/10 mitoses
Leiomioma de potencial incerto de malignidade: 20/10 mitoses
Leiomiosarcoma => muito agrassivo, porm com incidncia de apenas 0,23%, so raros, podendo
surgir de miomtrio normal ou dos miomas.
Cerca de 20 a 50% apresentam alteraes genticas com tendncia a apresentar degeneraes: Hialina,
Cstica, Gordurosa, Calcificao, Vermelha, carnosa ou rubra (estas 3 ltimas ocorrem exclusivamente na
gravidez).
- Sintomas:
A grande maioria dos miomas assintomtica, quando aparece sintomatologia temos:
Sangramento uterino: a queixa de maior frequncia. A paciente relata mudana do padro
menstrual (ex.: fluxo de 3 dias passa para 8 dias, no tinha clica e passou a ter, no tinha
dismenorria e agora passou a ter, presena de cogulos).
Aumento do volume abdominal: e acordo com o volume do tumor a paciente pode relatar, Dor,
Peso e Desconforto plvico.
Alteraes urinrias: com o aumento do leiomioma, principalmente dos localizados na parede
Alteraes urinrias: com o aumento do leiomioma, principalmente dos localizados na parede

anterior do tero, que exercem efeito compressivo sobre a bexiga, pode ocorrer alteraes
urinrias (assemelha-se ao crescimento de tero gravdico). Ao comprimir a bexiga, diminui a
capacidade de armazenamento, resultando em polaciria. Os grandes tumores podem comprimir
os ureteres, podendo levar a uma hidronefrose.
Infertilidade: os miomas submucosos ou intramurais podem distorcer a regio stmica e/ou
cavidade uterina, ou causam obstruo das tubas uterinas, impedindo o transporte de
espermatozides pela trompa ou a implantao adequada do ovo. Os miomas submucosos podem
causar abortamentos.
- Fisiopatologia:
Embora o fator desencadeante da transformao e crescimento do mioma seja desconhecido,
evidncias apontam para a influncia do ambiente hormonal (estrognio / progesterona).
raro na infncia e regride na menopausa devido a diminuio estrognica, os receptores do tumor no
so estimulados devido ao hipoestrogenismo. O aparecimento de massa uterina nestes situaes pode
no ser leiomioma, mas um Leiomiosarcoma.
O aumento do estrognio local aumenta o tumor, corroborando a dependncia estrognica.
O GH e o HPL (Lactognio Placentrio) aumentam o leiomioma, pois so estimuladores do crescimento
do tumor. A progesterona estimula a mitose nas clulas do mioma, estimulando seu crescimento, cerca
de 30 a 40% dos leiomiomas aumentam quando se faz uso de derivados da progesterona.
Apesar de sua relao com os hormnios, as mulheres com mioma NO apresentam maior nvel de
hormnios! Apresentam maior nmero de receptores de Estrognio e Progesterona
Maior converso local de estrognios fracos em E2. Estes tumores tambm tem transformao dos
estrognios mais fracos, estriol e estrona, em estradiol o que provoca maior desenvolvimento da
tumorao.
- Localizao:
A localizao leva em considerando a regio do tero, podem ser:
Cervical
Corporal:
1.Intramural (miomtrio);
2.Subseroso (abaixo da serosa);
3.Submucoso (abaixo do endomtrio)
Outras (stmicos)
Dependendo da localizao, a abordagem diagnstica e
teraputica ser diferente, direcionando qual a via de tratamento
ser utilizada.
Alguns defendem que todos os miomas comeam na forma intramural, indo para abaixo da serosa,
formando o tumor subseroso e suas variantes (subseroso pediculado), ou vai para dentro da cavidade
sendo submucoso.
Os miomas submucosos so classicamente 100% cirrgico e provocam grande aumento do fluxo
sanguneo mesmo sendo pequenos.
- Quadro Clnico:
1. Submucoso:
Os leiomiomas submucosos provocam o aumento do fluxo menstrual devido ao aumento da rea
sangrante, pois aumenta a cavidade endometrial em 2-3 vezes.
Como na vagina h uma colonizao bacteriana natural, o aumento do fluxo menstrual pode levar
a um aumento desta flora bacteriana, levando a Inflamao e infeco do tumor, alm de causar
necrose nos vasos sanguneos, levando a mais sangramento.
necrose nos vasos sanguneos, levando a mais sangramento.

Este aumento do fluxo menstrual pode ocasionar uma Metrorragia e consequentemente Anemia.
Com o crescimento provoca abortamento habitual e dificulta a implantao, pois funciona como
um corpo estranho (assim como o DIU). Desta forma, ocorre uma reao inflamatria intensa,
uma fagocitose, no deixando o espermatozide passar e se caso ocorra fecundao o implante
no ocorre porque um ambiente hostil intracavitrio.
Competio por espao no 3 trimestre.
2. Intramural e Subseroso:
Os tumores intramurais e subserosos podem ter grandes volumes e serem assintomticos em
termos de sangramento, muitas pacientes se queixam de dor (pela compresso, pelo peso e pela
estase), aumento do volume abdominal e de flatulncia.
Pode causar aumento do fluxo menstrual por dificultar o retorno venoso. Queixas urinrias
devido a compresso vesical ou ureteral, devido a compresso do ureter pode ocorrer
hidronefrose, pode resultar em pielonefrite, numa infeco grave.
Queixas intestinais como constipao e clicas tambm so referidas. Alm da infertilidade,
devido a deformidade da cavidade endometrial e compresso dos stios tubrios.
Nem sempre o mioma o culpado nos casos de infertilidade. Saliente que geralmente ocorre aps
35 anos, faixa etria que a mulher diminui sua fertilidade. Ao tentar retirar o mioma
(miomectomia), o mdico pode levar a uma iatrogenia, pois pode ocorrer um peritoneal de
aderncia ou outro fator infertilidade muito mais grave. Sendo assim, o tratamento cirrgico deve
ser selecionado, mioma submucoso deve ser tratado, mioma obstruindo a trompa tem que tratar.
- Exame Fsico:
Muitas vezes os miomas so assintomticos, seu diagnstico pode ser incidental devido ao exame fsico.
Na Palpao abdominal o examinador pode encontrar um massa endurecida, com contornos
irregulares, fixa ou mvel, dolorosa, sendo que isso ocorre quando o tumor ultrapassa os limites da
snfise pbica e a paciente seja magra. Porm, podem alcanar grandes propores, at o apndice
xifide.
O exame especular e o Toque vaginal, faz parte da rotina obrigatria ginecolgica, podendo ser
verificado mioma parido.
ATENO!
O mioma submucoso na maioria das vezes no diagnosticado no exame fsico. O mioma dentro da
cavidade uterina e que no cause aumento de volume, no ser percebido no exame fsico. Por isto que
o exame complementar de imagem pode se um grande aliado no diagnstico do leiomioma.
- Exames Complementares:
A associao da histria clnica com o exame fsico permite o diagnstico, mas os exames de imagem so
ferramentas poderosas no diagnstico. Dentre os procedimentos complementares temos:
1. USG endovaginal: Limitada ao tumor subseroso e ou limitado na submucosa.
2. USG plvica: utilizada para tero grande. Os miomas de grandes volumes so impossveis medir
por via endovaginal, mas podem ser medidos por via abdominal.
3. Histeroscopia: o padro ouro para mioma submucoso, alm de permite a bipsia. Permite a
avaliao de plipos, miomas submucosos e malignidade, mas h limitaes por necessitar de
material e treinamento de alto custo. Realiza diagnstico diferencial: plipo, tumor ou hiperplasia.
Obs.: em qualquer prova escrever se a histeroscopia diagnstica ou cirrgica.
Sugesto diagnstico => Histeroscopia Diagnstica
Conduta para mioma submucoso => Histeroscopia Cirrgica
4. Histerosonografia: a USG com soro fisiolgico, utiliza o principio bsico da ultrassonografia,

atravs do contraste entre liquido e solido. Neste exame se coloca uma sonda no colo uterino e
injeta soro fisiolgico, a cavidade virtual, quando se distende com o soro, se houver um plipo,
pode ser diferenciado pelo contraste, observando inclusive seu movimento. um mtodo em
desuso, mas bastante interessante para o diagnstico de patologias intracavitrias.
5. Histerosalpingografia: contraste evidencia falha de enchimento. um exame muito doloroso,
onde se injeta contraste para avaliao tubria, normalmente solicitado dentre os quatro exames
fundamentais para a pesquisa de infertilidade. Verifica se h falha de enchimento nas trompas na
pesquisa de infertilidade.
6. USG de vias urinrias: pode ser solicitado em miomas muito grandes para avaliar ureter.
7. Urografia excretora:
8. Ressonncia Magntica:
Alto custo
Miomatose complexa (vrios miomas)
Mapeamento perfeito dos miomas para planejamento cirrgico
Solicitado no caso de cirurgia conservadora (miomectomia mltipla) quando a paciente
deseja futura gestao.
A ressonncia d melhor segurana para poder fazer uma miomectomia como tratamento
conservador.
Sendo assim, o mdico dever dividir as pacientes que querem ter a funo reprodutiva mantida
daquelas que no querem.
- Embriologia:
O tero formado por duas metades, pela fuso de dois ncleos de vida. Por volta da 3-5 semana de
gestao, h a fuso e formao do tero. Nesse processo embriognico, pode ocorrer inmeras falhas.
As ms-formaes uterinas so extremamente comuns. Por exemplo, o tero bicorno, o tero unicorno,
o tero Didelfo e tero septado.
tero septado s vezes ao toque aparenta ser mioma, sendo que na USG se observa com formato de
corao, sem mioma. Essas ms-formaes podem causar problemas.
- Histeroscopia Diagnstica e Cirrgica:
A histeroscopia um mtodo de investigao e tratamento da cavidade uterina. Trata-se de uma
endoscopia do tero que utiliza um sistema tico, ligado a cabo de fibra tico que leva a iluminao para
o interior da cavidade endometrial, que por sua vez distendida por ser uma cavidade virtual, quer seja
por gs (na histeroscopia diagnstica) ou por lquido (na histeroscopia cirrgica). A imagem obtida
filmada por uma micro-cmara que transpe para um monitor.
Histeroscopia Diagnstica realizada ambulatorialmente podendo ser com sedao ou no. Com o
Histeroscopia Diagnstica realizada ambulatorialmente podendo ser com sedao ou no. Com o
advento de ticas de pequeno calibre no h necessidade na maioria das vezes de sedao. J a
Histeroscopia Cirrgica realizada em Centro Cirrgico e sob anestesia.
Histeroscopia Diagnstica => distenso uterina por CO2
Histeroscopia Cirrgica => distenso uterina por lqido (soro, manitol)
Na histeroscopia diagnstica se consegue visualizar os stios tubrios, alm de visualizar a passagem do
CO2, atravs de uma avaliao indireta de permeabilidade tubria. No uma avaliao definitiva, mas
quase definitiva.
Nem sempre em um caso de mioma submucoso se pode fazer histeroscopia cirrgica. s vezes, ao
identificar um mioma submucoso, o que se est vendo pode ser apenas a ponta do mioma, onde a
poro intramural esteja dentro da parede intrauterina mais aprofundada. Desta forma, no adiantaria
retirar esse mioma, j que cresceria novamente. Nesse caso, a via histeroscpica cirrgica se torna
contra-indicada, sendo indicada a via de laparotomia (necessrio abrir o tero inteiro e retirar o mioma
submucoso por via aberta), que causa mais leses ao tero, mas a nica alternativa.
Classificao da Histeroscopia Diagnstica:
Existem duas classificaes amplamente utilizadas, a de Wamsteker e a de Labastida. A
classificao de Labastida mais completa e divide os miomas submucosos em 5 tipos:
Tipo I: miomas pediculados
Tipo II: miomas ssseis
Tipo III: miomas com 1/3 de volume intramural
Tipo IV: miomas com 50% de volume intramural
Tipo V: miomas com pelo menos 2/3 de volume intramural
A classificao de Wamsteker divide os miomas em 3 tipos:
Tipo 0: o mioma est totalmente localizado no interior da cavidade uterina, seja ele sssil ou
pediculado
Tipo I: o mioma tem uma extenso intramural menor que 50%
Tipo II: o mioma tem uma extenso intramural maior que 50%
- Histerossalpingografia:
um mtodo diagnstico utilizado para visualizao das tubas uterinas, diagnosticando afeces na luz
tubria. Tambm utilizada nos ps-operatrios tardios, para avaliar condies de permeabilidade
tubria resultante de miomectomias.
- Diagnstico Diferencial:
As patologias do aparelho urinrio, aparelho digestivo podem simular patologias na pelve.
Cncer de ovrio, de corpo uterino, de intestino, de bexiga
Tumor slido de ovrio
Rim plvico
Diverticulite
DIP
Endometriose
Anomalias congnitas uterinas
Gravidez ectpica (sempre considerar)
- Tratamento:
importante ressaltar que o tratamento da paciente e no do mioma, ou seja, tratar apenas as
pacientes sintomticas. Nos casos das pacientes assintomticas a conduta o acompanhamento devido
a baixa taxa de malignizao. Deve-se orientar a paciente que no problema, mexer seria muito pior.
Desta forma, o tratamento do leiomioma inclui a conduta expectante, o tratamento clnico e o invasivo.
Em pacientes na menacme deve ser afastada a possibilidade de gravidez antes de proceder o
tratamento.
Tratamento Clnico:
1. Anlogos do GnRh
1.
2.
3.
4.
5.
Anlogos do GnRh
Embolizao das artrias uterinas
Diu medicamentoso
AINH: diminuio da dor plvica e do sangramento
Hormonioterapia: Progestgenos (diminuio da menorragia)
Anlogos do GnRH (Zoladex):
O medicamento anlogo ao GnRH um tratamento temporrio que coloca a mulher na
menopausa farmacolgica aguda, pois ele ocupa o receptor, que no estimulado, havendo
uma queda abrupta de FSH e LH, consequentemente queda de estrgeno, levando a uma
menopausa aguda.
O anlogo tem suas indicaes:
Diminuir em 30 a 50% o volume do mioma, j que o estrgeno o combustvel para
o desenvolvimento do leiomioma. No Brasil permite-se o uso at 9 meses, mas devido
a seu efeito residual a mulher pode ficar at um ano e meio sem menstruar. A
inteno que a paciente melhore a anemia, devido ao aumento dos fluxos
menstruais, melhorando as condies para retirada cirrgica.
Permitir a miomectomia por via histeroscpica
Melhora da menorragia
Amenorria em 75% das pacientes
Prvio a tratamento cirrgico
Melhora da Hb e Hematcrito
Menor perda sangunea no ato cirrgico
Menor tempo cirrgico
Diminuio dos leiomiomas
Efeitos colaterais:
hipoestrogenismo
Reduo massa ssea
Alteraes perfil lipdico
Embolizao:
Mtodo conservador, pode ser realizado em pacientes que desejam ainda engravidar, sendo
uma alternativa para histerectomia ou miomectomia. Justifica-se por ser a vasclarizao
uterina um fator preditivo de crescimento dos miomas.
Geralmente o mioma s tem uma artria nutridora, que ser embolizada, provocando
infarto e morte do leiomioma.
Existe risco de necrose uterina, insuficincia ovariana, infeco (1 a 2%), corrimento
vaginal, embolia pulmonar e mioma parido. Mas o maior problema o custo.
Cerca de 40% das mulheres apresentam Sndrome da dor ps embolizao constituda de
dor abdominal difusa, mal-estar, anorexia, nusea e vmito, febre baixa e leucocitose. Mas
limitada, com melhora em at duas semanas.
Apesar de ser um mtodo seguro, pode levar ao bito, por isto deve ser muito bem
avaliado. Com a evoluo, com os cateteres muito finos e a experincia do mdico vascular
aumentam a segurana no procedimento.
DIU Medicamentoso:
O DIU medicamentoso provoca a Atrofia do endomtrio, refletindo na diminuio do
sangramento, reduzindo a dismenorria. uma alternativa a progestgeno oral ou injetvel,
com poucos efeitos colaterais sistmicos.
Pode ser usado em pacientes com cncer de mama, com cncer hormnio-dependente e
outras condies clnicas mais agressivas como insuficincia renal que precisa de
hemodilise, resolvendo o problema sem necessidade de cirurgia, que aumentaria ainda
mais o risco da paciente.
Tratamento Cirrgico:
Cirurgia Radical: para mulheres sintomticas e com prole definida, que no precisam
preservar a fertilidade.
Histerectomia Abdominal: quando volume uterino > 300cm3
Histerectomia Vaginal
Com prolapso
Sem prolapso: opo para teros < 330cm
Histerectomia Laparoscpica: (< 500cm)
Histerectomia Sub-total: reservada para casos de difcil abordagem
Cirurgia Conservadora: utilizada nas mulheres que querem manter a funo reprodutiva
Miomectomia Histeroscpica: primeira linha para miomas submucosos, ssseis e
pediculados
Miomectomia Laparoscpica: menos agressiva
Miomectomia Laparotmica
Miometrectomia
ATENO: Sempre afastar a possibilidade de gravidez coexistente!
Miomectomia Laparoscpica:
Tcnica minimamente invasiva
Uso prvio de analgos
Miomas subserosos ou intramurais
Considerar: menor risco de aderencias
Maior dificuldade de sutura uso do morcelador
Avisar da possibilidade de converso laparotmica
Guidelines:
Miomectomia a opo para mulheres que desejam preservar o tero, mas deve ser
considerado o risco de novas intervenes (II-B)
Miomectomia histeroscpica o indicada para miomas intracavitrios sintomticos (IB)
Embolizao de mioma pode ser uma alternativa para mulheres sintomticas que
desejam preservar o tero( I-C)
- As indicaes para pacientes com leiomioma:
Contracepo:
Nunca usar ACO injetvel
Indicado um ACO ultra-baixa dose associado com um baixa dose promovem um ambiente
hipoestrognico, mantendo sempre um plat, evitando hiperestmulos
ACO progesterona: Desogestrel (Cerazette) so extremamentes seguros para quem tem
leiomiomatose
DIU medicamentoso
Anel vaginal: mantm nveis muitos baixos de hormnios
Mtodos de barreira
Terapia de Reposio Hormonal:
Utilizado para mulheres menopausadas e que desejam fazer terapia de reposio:
Tibolona (no uma boa escolha para quem tem fogachos)
Evitar transdrmico
Controle rgido
Aula 25/02/2015 - G
09:17
Sade da ...
- CERVICITES E DOENA INFLAMATRIA PLVICA

Para que se compreenda os processo inflamatrios necessrio lembrar alguns conceitos anatmicos e
histolgicos.
A topografia do colo uterino identifica duas zonas:
Ectocrvice: compreende uma rea que vai do orifcio externo do colo ao fundo de saco vaginal,
revestida por epitlio pavimentoso estratificado.
Endocrvice: corresponde ao canal cervical, revestido por epitlio colunar simples.
O ponto de encontro dos epitlios da ectocrvice e endocrvice referido como Juno Escamo-Colunar
(JEC), com localizao padro no orifcio externo, mas fisiologicmanete pode ter localizao varivel de
acordo com a faixa etria, paridade, doenas intercorrentes, tratamentos, etc. H um terceiro tipo de
epitlio colunar, a Zona de Transformao, onde se v o epitlio escamoso entremeado de epitlio
colunar, orifcios glandulares e cistos de Naboth, resultante de um processo de metaplasia.
- CERVICITES:
Como o prprio nome indica, a cervicite propriamente dita uma inflamao da mucosa endocervical
(epitlio colunar do canal cervical).
Como os homens no possuem crvix, no tm cervicite. Porm, podem ter uma inflamao similar no
tubo do pnis chamada uretrite. Desta forma, so consideradas equivalentes as uretrites gonoccicas e
no-gonoccicas no homem, e assim confirma que um dos principais agentes das cervicites o Neisseria
gonorrheae e a Chlamydia trachomatis. Existem outros agentes como o Herpes vrus e Micoplasma,
mas N. gonorrheae junto com Chlamydia trachomatis so os mais encontrados e mais frequentes.
mais comum na adolescencia, fase de transformao do epitlio colunar e de maior sensibilidade
devido a mudana hormonal existente, podendo estar relacionada ainda com vida sexual ativa, inicio de
vida sexual precoce e promiscuidade sexual.
Existem critrios de riscos descritos pela OMS para uma infeco cervical:
1. Multiplos parceiros - a maioria das cervicites so sexualmente transmissiveis, pois aumenta a
exposio aos patgenos
2. Parceiro sintomtico: j levantando a hiptese que a parceira tambm pode estar contaminada.
3. Histrico de exposio DST - sempre que diagnosticar uma DST, investigar existncia outras DST;
4. Paciente proveniente de reas com alta prevalncia de gonococo e clamdia - tambm relacionado
com o baixo nivel socio-econmico.
- Etiologia:
Os principais agentes etiologicos envolvidos so: N. gonorrheae (gonococo) e Chlamydia trachomate
(Clamdia). Outros agentes menos comuns: Mycoplasma hominis, Herpes simplex virus, Trichomonas
vaginalis, Ureaplasma urealiticum.
- Fatores de Risco:
Dentre os fatores risco temos: adolescencia e adultos jovens (15-25 anos); pessoas com vida sexual
ativa, com multiplos parceiros ou promiscuidade ou com mudana recente de parceiro; sem uso ou uso
irregular de barreiras para DST; DST prvia; ectopia cervical que propricia uma exposio de clulas
colunares existentes na endocrvice para a ectocervice, tornando esse colo mais susceptvel as
cervicites; baixo nvel socio-economico.
- Cervicites Gonococicas:
a infeco da endocrvice pelo Neisseria gonorrheae, que um diploco gram (-). A transmisso se d
na maioria das vezes (90-95%) por contato sexual, mas tambm pode ser transmitida pelo canal de
parto e fmites (secrees em geral). Devido a existncia da transmisso pelo canal de parto, se faz uma
profilaxia em todos os recm-nascidos, evitando a Conjutivite por Gonococo em RN.
profilaxia em todos os recm-nascidos, evitando a Conjutivite por Gonococo em RN.

O perodo de incubao vai de 4 a 7 dias, sendo mais precoce no homem (ocasionalmente 24 horas) e
um perodo mais varivel na mulher, podendo haver at mulheres assintomticas. Normalmente
quando o parceiro desenvolve, provavelmente a parceira tambm est contaminada.
Clnica:
Assintomtica em 60% dos casos. A cervicite gonoccia d uma sintomatologia maior no
sexo masculino, inclusive mais precoce (em 24h) aps a relao. J na mulher, na maioria
das vezes isso no acontece, levando a preocupao aps saber que o parceiro estava
contaminado;
Sintomtica: nas formas sintomticas ocorre a formao de uma secreo purulenta e
amarelada no canal cervical ou pela coleta do citolgico (Swab). Pode ocorrer disria;
Sangramento Vaginal ps-coito devido ao colo frivel aps exposio da endocrvice; Dor
plvica e dispareunia, devido ao quadro infeccioso; em alguns casos Sangramento Uterino
Anormal (SUA), pode aparecer mas no frequente.
A secreo mais esbranquiada/acinzentada
mais comum na clamdia, podendo ter tambm
um odor mais caracterstico. J o padro
purulento mais comum na cervicite
gonoccica. O colo frivel comum nas duas.
Diagnstico:
O diagnstico pode ser clnico, quando se tem uma sintomatologia referida pela paciente,
refereindo que o parceiro tambm apresenta queixas, pelo exame fsico e o exame especular
direcionam a suspeita clnica de cervicite gonoccica. Pelo exame especular verifica-se um colo
frivel com secreo purulenta.
Normalmente, para confirmar a suspeita pode-se solicitar:
Bacterioscopia da secreo cervical (Cultura para Gram): tem uma sensibilidade de 60% em
mulheres sintomticas e 95% em homens.
Microscopia: percebe-se um aumento de polimorfonucleares e presena de gonococos
(diplococos gram -).
Cultura em meio de Thayer-Martin: o exame Padro-ouro, vai identificar os gonococos.
Tratamento:
O tratamento deve envolver a paciente e o parceiro, adotando o mesmo esquema teraputico.
1 escolha: Ciprofloxacino (quinolona) 500mg VO dose nica ou Ceftriaxona (3G) 250mg IM
dose nica. Em gestantes no se usa quinolona, logo o tratamento com Ceftriaxona.
2 escolha: Ofloxacino 400mg VO 1x/dia por 7 dias ou Cefixima (3G) 400mg VO dose nica.
Os tratamentos de primeira escolha alm de serem mais comuns na prtica da clnica mdica,
tambm tm melhor adeso, pois so em dose nica.
- Cervicites por Clamdias:
A Chlamydia trachomatis um bacilo gram (-), intracelular obrigatrio que parasita exclusivamente a
espcie humana e com tropismo por clulas epiteliais colunares, conjuntiva, uretra, endocrvice,
endomtrio, trompa etc.
A cervicite por clamdia tem como agente etiolgico a Chlamydia Trachomatis, sendo mais comum em
pacientes com outras DSTs como infeco por gonococo e tricomonas, por isto a importncia de
pesquisar por outras DSTs.
Clnica:
Clnica:
A clnica semelhante a cervicite gonoccica, sendo mais branda. Paciente com gonorria
geralmente ter uma dor mais acentuada, disria mais intensa, enquanto a paciente com Clamdia
s vezes no tem queixa. Uma vez que o microorganismo invade o epitlio colunar cervical, pode
manter-se em estado latente, sem provocar sintomatologia, podendo ascender ao trato genital
superior sem causar sintomas.
Quando sintomtica a paciente pode apresentar tambm:
Uretrite
Endocervicite mucopurulenta (secreo tem aspecto mais esbranquiado/acizentado,
diferenciando da gonorria)
Doena Inflamatria Plvica (DIP)
Sndrome de Fitz-Hugh-Curtis ( uma Peri-hepatite): O diagnstico dessa sndrome s feito
por laparoscopia, que quando se v a aderncia do fgado com a parede abdominal. A
principal causa dessa sndrome a clamdia.
Infertilidade (muitas vezes a paciente tem contato clamdia, mas assintomtica, e quando
tenta engravidar descobre a infertilidade).
A cervicite s no colo tem prognstico melhor, mas na DIP esse agente ascende o trato genital
superior, e as vezes o diagnostico s dado quando a paciente procura o mdico por infertilidade
e dor espordica, ocorrendo principalmente na clamdia.
Diagnstico:
Bacterioscopia da secreo vaginal: pode dar negativa;
Cultura: possui alto custo para clamdia
Imunofluorescncia Direta, ELISA,
PCR
Imunofluorescencia Indireta (IFI): alto custo, realizado nas pacientes que desejam
engravidar
Tratamento:
1 escolha: para o casal
Azitromicina 1g VO em dose nica (Mais usado e melhor adeso por ser de dose
nica)
Doxiciclina 100mg VO de 12/12h por 7dias
2 opo: caso no possa usar a primeira opo!
Eritromicina (estearato) 500mg VO de 6/6h por 7 dias
Tetraciclina 500mg VO de 6/6h por 7 dias (Em desuso por apresentar muita
resistncia)
Ofloxacino 400mg VO 2x ao dia durante 7 dias
- Complicaes das Cervicites:
As complicaes, geralmente, ocorrem quando os agentes ascende o trato genital:
Balanopostite: inflamao da glande
Prostatite eEpididimite:
Estenose uretral:
Conjuntivite: ps-parto em RN, principalmente por gonococo, pode ser por via hemtognica
Meningite: raro
Faringite: contato por sexo oral
Bartholinite Aguda: gonococo e clamdia podem causar abscesso
Sepse, DIP e Infertilidade: so as 3 complicaes mais graves
- Consequncias das Cervicites na Gestao:
Por gonococo: pode levar uma amniorrexe prematura (ruptura prematura de membrana);
Infeco fetal (conjuntivite mais comum, septicemia, artrite, abscessos de couro cabeludo,
pneumonia, meningite, endocardite e estomatite) a disseminao pode ser por via hematognica.
Por Clamdia: prematuridade, baixo peso ao nascer, pneumonia, conjuntivite (mais comum no
Por Clamdia: prematuridade, baixo peso ao nascer, pneumonia, conjuntivite (mais comum no
gonococo).
OBS: Administrar de rotina o Colrio de Eritromicina nos RNs logo aps o parto, realizando a
profilaxia contra conjuntivite no RN.
- Tratamento das Cervicites nas Gestantes:
Por Clamdia: Azitromicina 1g VO dose nica (mais usado) ou Amoxicilina 500mg 8/8 horas por 7
dias ou Estearato de Eritromicina 500mg 6/6h por 7 dias
Por Gonorria: Ceftriaxona 250mg IM dose nica (mais usado) ou Cefixima 400mg VO dose nica
ou Espectinomicina 2g IM dose nica
Contra-Indicados: Quinolonas, Estolato de Eritromicina e doxiciclina
Quando a gestante chega ao hospital com suspeita de aminiorrexe prematura deve-se profilaticamente
administrar a Azitromicina via oral em dose nica, pois as principais causas esto relacionadas a infeco
por clamdia.
- Consideraes Importantes:
Na suspeita clnica de cervicite e indisponibilidade de meios para definir o agente, tratar empiricamente
para gonococo e clamdia, principalmente porque os exames diagnsticos so caros.
Os parceiros sexuais SEMPRE devem ser tratados. Na confirmao ou suspeita clnica de cervicite,
rastrear outras DSTs (sfilis, HIV, HPV, etc). Pacientes HIV (+) recebem o mesmo tratamento dos
soronegativos e o acompanhamento deve ser mais severo, pelo risco de maior leso e complicaes
como peritonite e DIP grave.
Administrar de rotina colrio a base de eritromicina em RNs logo aps o parto.
- DOENA INFLAMATRIA PLVICA DIP:
A DIP uma sndrome clnica atribuda a ascenso e disseminao de microrganismos no trato genital
superior provenientes da vagina e/ou endocrvice. Constitui a complicao mais comum e grave das
doenas sexualmente transmissveis. Ou seja, uma infeco ascendente, geralmente por DSTs.
- Epidemiologia:
EUA: acomete cerca de 1 milho de mulheres por ano.
Faixa etria mais prevalente: 15 a 25 anos. Cerca de 70% so < 25 anos.
Mortalidade baixa, porm a morbidade alta, a infertilidade a mais comum: 12,5% a 25%, pode
chegar at 40%, aumenta o risco de prenhez ectpica em 6 a 10 vezes e aumenta os casos de
dispareunia e dor plvica crnica em cerca de 20% dos casos.
- Etiologia
Cerca de 90% dos casos originria de agentes sexualmente transmissveis
uma Infeco polimicrobiana tendo como agentes mais comuns: Chlamydia trachomatis e
Neisseria gonorrhoea. Nos pases desenvolvidos, a Chlamydia trachomatis o principal agente
etiolgico. Outros agentes tambm esto envolvidos, inclusive da prpria flora vaginal (mais raro),
Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Streptococcus beta-hemoltico do grupo A, E. coli,
Klebsiella spp, Proteus mirabilis, Gardnerella.
- Fatores de risco:
Os fatores de risco basicamente so os mesmo das cervicites, relacionando-se idade, ao nvel
socioeconmico, atividade sexual, uso de ACO e episodio prvio de DIP. Considerar:
Idade < 25 anos e incio precoce da atividade sexual
Estado civil (em solteiras mais comum)
Baixo nvel socioeconmico
Tabagismo/alcoolismo/uso de drogas (pela queda da imunidade)
Mltiplos parceiros sexuais
Parceiro sexual portados de uretrite
Histria prvia de DST ou DIP
Histria prvia de DST ou DIP

Vaginose bacteriana (cuidado com a Gardnerella)
O uso de mtodos contraceptivos orais podem proteger a mulher contra DIP, pois tornam o muco
cervical mais espesso, agindo como mtodo de barreira contra microrganismos. Mtodos de barreira
(condom, diafragma) podem oferecer proteo contra as infeces. Por outro lado, o DIU um fator de
risco, permitindo uma porta de entrada para os agentes da DIP.
- Fisiopatologia:
A DIP se d pela ascenso de microorganismo do trato genital inferior para o superior. Este processo
facilitado nos perodos perimenstrual e ps-menstrual imediato, devido a uma maior abertura orifcio
cervical interno para a passagem desse fluxo menstrual, proporcionando facilidade para ascenso dos
microrganismos.
A DIP geralmente comea com uma endometrite (encontra-se plasmcitos no estroma endometrial), a
paciente apresenta dor plvica pela irritao e inflamao do endomtrio. Alm da endometriose pode
ocorrer uma leso direta no epitlio ciliar tubrio (ascendem at as trompas), causando leso nas
fmbrias, resultando na diminuio da sua mobilidade e incapacidade de capturar o vulo, levando a
infertilidade, ainda nas tubas vai causar edema e infiltrado leucocitrio formando aderncias e
obstruo tubria.
DIP => infertilidade (leso fmbrias, edema, aderncias e obstruo tubria)
A superfcie tubria inflamada pode ocasionar aderncias, que se parecem com cordas de violino.
Um dos exames utilizados para verificar problemas tubrios e a infertilidade a Histosalpingografia, um
exame radiolgico onde se injeta contraste no trato genital, na imagem obtida pode ser verificado
possveis obstrues nas tubas.
- Quadro Clnico:
A sintomatologia da DIP nem sempre evidente, por isto o estudo e a compreenso dos fatores de risco
podem auxiliar na identificao.
Na fase inicial a DIP pode ser assintomtica, principalmente nas infeces por clamdia; porm,
medida que progride, pode-se observar o surgimento de sinais e sintomas, como:
Dor plvica, geralmente crnica, que no tem relao com o ciclo menstrual.
Dor mobilizao do colo uterino, a dor se exacerba quando so feitas manobras de palpao do
hipogstrio e/ou fossas ilacas, ao toque vaginal e mobilizao do colo uterino.
Sangramento Uterino Anormal (SUA), mais raro, estando ligado mais a casos de cervicites.
Dispareunia (dor durante a relao sexual), devido a endometrite e pelas aderncias formadas em
fundo de saco, que o contato sexual provoca dor, geralmente referem que a dispareunia de
profundidade.
Queixas urinrias
Infertilidade, muitas vezes a paciente vai se apresentar de forma assintomtica, para investigar
sobre no conseguir engravidar.
Alta incidncia de prenhez ectpica, devido ao acometimento das tubas uterinas e das fmbrias.
Sinais de irritao peritonial ocorrem em casos mais avanados, a DIP pode ascender e casuar
aderncias no intestino, parecido com endometriose, nos casos mais graves pode evoluir para um
abdome agudo.
Sndrome de Fitz-Hugh-Curtis (SFHC): Est associada a DIP erivada das infeces por gonococo
(Neisseria gonorrhoeae) e Clamdia (Chlamydia trachomatis), onde ocorrem pequenos abscessos
na superfcie heptica. Na fase aguda h exsudato purulento visvel na cpsula de Glisson e no h
aderncias (cordas de violino) ou envolvimento do parnquima heptico. O que caracteriza a fase
crnica so as aderncias do tipo "corda de violino" entre a superfcie heptica e a parede
abdominal anterior, que podem ser verificas em laparotomias durante o inventrio da cavidade.
Nesta fase a dor se localiza mais no hipocndrio direito, confundindo-se com vrias outras
patologias.
- Diagnstico:
- Diagnstico:
O diagnstico inclui a anamnese com investigao sobre a faixa etria, fatores de risco, vida sexual
(mtodos contraceptivos, parceiros mltiplos), etc. No Exame Fsico determinar a presena e as
caractersticas do corrimento, dor palpao abdominal e dor palpao e mobilizao do tero. Na
suspeita clnica alguns exames complementares devem ser solicitados:
Hemograma: pode ser encontrada leucocitose sem desvio, a presena de desvio a esquerda
sugere fase aguda e mais grave.
VHS e PCR: so inespecficos, a hemossedimentao est elevada em at 75% dos casos.
-HCG: sempre solicitado, para modificar terapia se necessrio, pois afasta o diagnstico de
gravidez ectpica.
EAS e Urocultura: principalmente na presena de queixas urinrias, pois muitas vezes at bactrias
prprias do TU (ex. E.coli) podem causar DIP.
Cultura de materiais da crvice uterina: para gonococo e clamdia que so os principais agentes
etiolgicos.
VDRL, anti-HIV, sorologias para hepatite B e C, IFI para clamdia: sempre investigar outras DSTs,
fazer colposcopia.
USG plvica ou Transvaginal: nem sempre ir ajudar muito, mas pode encontrar em fase mais
avanada uma tuba uterina aumentada, ovrio aderido, porm mais raro.
Culdocentese: trata-se de uma puno do fundo de saco. sabido que as pacientes com DIP vo
ter lquido nele, e pode ser feita a puno, percebendo que h um fundo de saco aderido,
doloroso, porm no muito usado na prtica.
Bipsia endometrial: aqui j fica para histeroscopia, paciente de infertilidade, tentando
engravidar, geralmente estas pacientes realizam diversos exames, inclusive bipsia de
endomtrio, justamente para ver se h endometrite e rastrear DIP.
Videolaparoscopia: padro-ouro para o diagnstico, permite visualizar as aderncias, trompa
obstruda. Re3ssalte que nem toda paciente ser encaminhada para videolaparoscopia, alm de
ser de alto custo, da dificuldade de realizao pelo SUS, um procedimento cirrgico invasivo. Se
a paciente melhora dos sintomas com medicao, no se queixa de infertilidade, este exame deve
ser suspenso. mais indicado para pacientes com histria de infertilidade ou com sintomas mais
graves. Saliente que a laparoscopia diagnstica e teraputica, podendo abordar e tratar as
aderncia existentes, investiga a trompa, o abscesso ovariano pode ser drenado. Resumindo,
feita nas pacientes que no respondem ao tratamento clnico ou com queixas de infertilidade que
ser feita desobstruo de trompa, histria de abscesso, irritao peritoneal.
- Critrios Diagnsticos: para o diagnstico necessria a presena de 1 maior e 2 menores (pela
professora). No livro SOGIMIG, necessria a presena de 3 critrios maiores + um critrio menor ou
um critrio elaborado:
Critrios Maiores (presena de dor):
Dor abdominal infra-umbilical
Dor palpao dos anexos
Dor mobilizao do colo uterino
Critrios Menores
Tax > 38,3C (no livro > 37,5oC)
Contedo vaginal anormal (secreo
anormal)
Massa plvica (abscesso)
Critrios Elaborados (mais especficos)
Leucocitose s/desvio (inespecfica)
PCR ou VHS elevados
Evidncia histopatolgica de
Mais de 5 leuccitos/campo em
endometrite
secreo endocervical
USG ou RM compatvel com abscesso
Comprovao laboratorial de infeco
tubovariano
por gonococo, clamdia ou micoplasma
Achados laparoscpicos compatveis DIP
- Estadiamento:
O tratamento depende do estadiamento clnico da doena. Sendo utilizado a Classificao de Monif:
Estdio 1: endometrite e salpingite agudas sem peritonite (paciente que possui inflamaes de
endomtrio e trompa mas que no possui sinais de irritao peritoneal e encontra-se
hemodinamicamente estvel, no h necessidade de interveno imediata)
Conduta: tratamento ambulatorial
Estdio 2: salpingite aguda com peritonite (j possui irritao peritoneal)
Conduta: tratamento hospitalar
Estdio 3: salpingite aguda com sinais de ocluso tubria ou abscesso tubovariano

Conduta: tratamento hospitalar
Estdio 4: abscesso tubovariano rto com secreo purulenta na cavidade e abscesso > 10cm
Conduta: tratamento cirrgico de emergncia
- Tratamento:
Objetivos: tratamento da infeco aguda, alvio dos sintomas e preveno das complicaes
Esquemas so eficazes para gonococo, clamdia e anaerbios
Tratamento Ambulatorial (Via Oral):
1 Esquema: (Ceftriaxona + Azitromicina + Metronidazol)
Ceftriaxona 250mg IM dose nica +
Doxiciclina ou Azitromicina 100mg VO de 12/12h por 14 dias(gonococo/clamdia) com
ou sem
Metronidazol 500mg VO de 12/12h
2 Esquema: (Cefoxitina ou Cefalosporina de 3G + Doxiciclina + Metronidazol)
Cefoxitina 2g IM dose nica + probenecide 1gVO dose nica com ou sem metronidazol
500mh VO de 12/12 horas
OU
Cefalosporina de 3 geraao + Doxiciclina 100mg VO de 12/12h por 14 dias com ou
sem metronidazol
O Metronidazol no obrigatrio, mas se existe histria prvia de Gardnerella, trichomonas
ou uma clnica sugestiva, indicado.
Tratamento Hospitalar (EV): (Doxiciclina + Cefotetan ou Cefoxitina / Clindaminica + Gentamicina)
Doxiciclina 100mg VO ou EV de 12/12 horas + Cefotetan 2g EV de 12/12 horas ou Cefoxitina
2g IV 6/6 h
Clindamicina 900mg IV de 8/8h + Gentamicina IV ou IM, seguido por dose de manuteno
de 1,5mg/kg de 8/8 horas
- Situaes Especiais na DIP:
Gravidez (risco de conjuntivite gonoccica, trabalho de parto prematuro, aminiorrex prematura),
se houver suspeita o tratamento deve ser institudo.
Infeco pelo HIV (chances maiores de complicaes)
DIU (maior frequncia de DIP; insero pode servir como porta de entrada, alm de agir como
corpo estranho)
Aula 11/03/2015 - G
quarta-feira, 11 de maro de 2015
10:18
Sade da ...
- INFECES SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS

- Infeco pelo Papilomavrus Humano (HPV):
O HPV um DNA- vrus, pertencente a famlia Papovaviridae, tem considervel tropismo pelo tecido
epitelial e mucoso.
a DST viral mais comum, a transmisso no sexual rara. H cerca de 3 milhes de pessoas infectadas
anualmente. Tem um perodo de incubao longo, variando de 1 a 6 meses, sendo muito difcil descobrir
qual o parceiro que transmitiu a doena.
Existem inmeros subtipos de HPV. Os tipos 6 e 11 esto relacionados com as leses de baixo grau,
chamado de Condiloma Acuminado (ou verruga genital). Os subtipos 16 e 18 esto relacionados com as
leses de alto grau e com o Cncer de Colo Uterino. Existem vacinas para preveno, a bivalente s
protege contra os subtipos 16 e 18, na tetravalente teremos os subtipos 6, 11, 16 e 18.
Sua replicao depende da presena de epitlio em diferenciao. Produz modificaes na arquitetura
das camadas do epitlio, como hiperplasia das camadas basal e parabasal (Acantose), vacuolizao do
citoplasma (Coilocitose) e espessamento das camadas mais superficiais.
Apresentaes Clnicas:
Condiloma Acuminado
Condiloma Espiculado
Condiloma Plano Viral
Colpite Papilar
Condiloma Acuminado:
Pode ser encontrado na vulva, vagina, colo do tero, regio anal, perineal e mucosa oral.
visto a olho nu. Quase sempre mltiplo. Tem crescimento exoftico, aspecto papilar,
vegetante, em couve flor.
Colposcopia: tem superfcie irregular, elevada, acetobranca, com projees
digitiformes e com ala vascular central.
Condiloma acuminado
cervical
Condiloma acuminado em
colo uterino
Condiloma Acuminado parede

vaginal (teste de Schiller)
Condiloma acuminado
vulvar
Condiloma acuminado em
mucosa oral
Condilomatose peniana
Condiloma Espiculado:
Condiloma Espiculado:
Formam leses subclnicas, no perceptvel a olho nu.
Caracteriza-se por superfcie irregular com salincias
papilares. As pequenas espculas constituem projees
digitiformes.
rea acetobranca micropapilar
Condiloma Plano Viral
Visvel aps aplicao do cido actico. Os achados colposcpicos so semelhantes aos das
NIC. visvel uma aspecto em mosaico, uma visualizao dos vasos sanguneos. As leses
so prximas a JEC.
Aspecto semelhante a uma NIC
Aspecto em mosaico
Colpite papilar ou Condilomatose Crvico Vaginal:

a imagem mais comum na vagina. Representada por salincias extensas nas paredes
vaginais, que no se coram ao teste de Schiller (aspecto Tigride). Estas reas sero o alvo
da bipsia, sendo necessrio a realizao da limpeza para retirar a soluo de Schiller.
Aspecto Tigride
Diagnstico do HPV:
Exame ginecolgico (visualiza-se as verrugas)
Colpocitologia onctica
Colposcopia (se houver alteraes na citologia, objetivando reas para bipsia)
Exame histopatolgico
Hibridizao molecular do HPV
Tratamento:
Clnico Tpicos:
cido tricloroactico 85% se a leso for na vulva, colo e perneo e 40% em parede
vaginal, este tratamento chamado vulgarmente pelas pacientes de fazer um
curativo. Este tratamento realizado em consultrio, semanalmente, at resoluo
das leses. barto e eficaz, mas sua desvantagem consistem em deixar cicatrizes.
Podofilina 25% em soluo oleosa (vulva e perneo) => em desuso.
Podofilotoxina 0,5% (Wartec), usar 2x ao dia/ 3dias, pausa de 4 dias, repetir at 4
semanas, usar em tecido queratinizado => em desuso.
Imiquimod 5% em creme, 3 vezes por semana, at 16 semanas, para uso externo.
Tem a vantagem de no deixar cicatriz, como desvantagem temos que um
tratamento caro e nem sempre eficaz (cerca de 50-60% dos casos), devendo alertar a
paciente da possibilidade da resposta no ser muito boa.
cido metacresolsulfnico (Albocresil), favorece a reepitelizao das reas cruentas;
cido metacresolsulfnico (Albocresil), favorece a reepitelizao das reas cruentas;

Cirrgico:
CAF
Laser
Conizao Clssica (cone do colo
uterino.
Destrutivos: pouco utilizados

Eletrocauterizao
Criocauterizao
- Infeco pelo Herpes Simplex Vrus (HSV):

Doena sexualmente transmissvel causada pelo Herpes Simples vrus do Tipo II, sendo observado cada
vez com mais frequncia a associao com o Herpes Simples vrus do Tipo I.
O perodo de incubao de 2 a 7 dias. O vrus no penetra na pele queratinizada, logo, as leses s
sero encontradas em mucosa, ou seja, os locais possveis de contaminao so as mucosas oral,
genital, ocular e anal.
Assim como as demais ulceraes genitais so facilitadoras da infeco pelo HIV e por outros agentes
sexualmente transmissveis.
Lembrar que, como toda DST, o HSV tambm ser facilitadora pela infeco do HPV.
Etiopatogenia:
O vrus ao penetrar no organismo comea a se multiplicar, formando pequenas vesculas. Uma vez
dentro da clulas (intracelular) o vrus produz Corpsculos de Incluso, promovendo uma fuso
celular, resultando em Clulas Multinucleadas Gigantes.
Desta forma, a alterao verificada na citologia ser a presena de Clulas Multinucleadas
Gigantes, passando a suspeitar de HSV. Aps a infeco inicial, o vrus torna-se latente nos
gnglios sensoriais, podendo ocorrer as recidivas em at 50% dos casos.
Dependendo da competncia imunolgica, pode haver viremia com disseminao visceral (no
frequente), incluindo fgado, pulmes e sistema nervoso central. A propagao se faz por via
linftica e nervosa. A partir da via linftica atinge a circulao sistmica.
Quadro Clnico:
Inicialmente o paciente pode referir formigamento e desconforto local, aps 12 a 24 horas
comeam a surgir pequenas vesculas que se agrupam e depois formam lceras muito dolorosas,
na medida que a leso vai avanando h perda de sensibilidade, com resoluo espontnea.
As leses localizam-se principalmente na raiz das coxas, perneo, vulva, ndegas, vagina e crvice
uterina. Alm das ulceraes, aparecem adenopatia local dolorosa, que da mesma forma das
leses se resolve espontaneamente, durando cerca de 10 dias. Do aparecimento das leses at a
completa reepitelizao decorrem cerca de 2 a 3 semanas.
Prdromo: formigamento e desconforto local
Aps 12 a 24h: Pequenas vesculas que se agrupam em base eritematosa.
Aps 2 a 3 dias: Formam-se lceras, bastante dolorosas, formando crostas.
Dor e adenopatia local, duram cerca de 10 dias.
Vulvite herptica
(Primoinfeco)
Leses perineais
do HSV
Leses penianas
Colo Uterino
Diagnstico:
O diagnstico definitivo realizado por cultura, se o material for colhido na fase de vesculas a
sensibilidade do paciente de quase 100%, se o material for colhido na poca das lceras a
sensibilidade cai para 33%. Sendo assim, quando a paciente apresentar uma suspeita, a coleta do
material tem que ser o mais rpido possvel
Citologia: Contedo das vesculas, identifica-se as clulas multinucleadas, decorrentes dos
corpsculos de incluso.
Anatomopatolgico: Corpsculos de incluso intranucleares
Biologia Molecular: PCR ou Hibridizao do DNA
Cultura de Vrus:
Sorologia: cerca de 90% da populao apresentam anticorpos no soro. Tem importncia na
primoinfeco.
Tratamento:
No existe cura para o herpes genital, uma vez adquirida persistir por toda a vida, no
conseguindo eliminar o vrus. Os perodos de remisso e as recidivas dependero do estado
imunolgico do hospedeiro.
Fase Ativa: Tratamento sintomtico com analgsicos, antipirticos, antiinflamatrios
O tratamento tem o objetivo de reduzir o tempo que a paciente passar com as leses.
Inicialmente pode-se utilizar:
Drogas antivirais:
Aciclovir 400 mg, VO, 8/8h, por 7 a 10 d
Valaciclovir 1g, VO, 12/12h, por 7 a 10 d
Famciclovir 250 mg, VO 8/8h, por 7 a 10 d
Recorrncias: (altera-se as dosagens)
Aciclovir 400 mg, VO, 8/8h, por 5d
Valaciclovir 500mg, VO, 12/12h, por 5d
Famciclovir 250 mg, VO 12/12h, por 5d
Se a paciente apresentar 6 ou mais surtos em 1 ano, deve-se solicitar o Anti-HIV, para
entender o quadro clnico, depois passa-se para a terapia de supresso por 6 meses,
utilizando as mesmas drogas:
Aciclovir 400 mg, 12/12h por 6 meses
Valaciclovir - 500 mg, 12/12 h por 6 meses
Famciclovir 250 mg, 12/12h por 6 meses
Paciente Gestante: s tratar a primoinfeco, se a gestante relatar que j teve
anteriormente, dever aguardar o final da gestao. No caso de primoinfeco, dar
preferncia com tratamento local, para diminuir os sintomas locais. Caso o tratamento local
no surta efeito, apenas o Aciclovir pode ser utilizado.
Aciclovir 400 mg, VO, 8/8h, por 7 a 10 dias.
- Molusco Contagioso:
Doena papulosa benigna, geralmente de transmisso sexual, causada pelo Poxvrus, capaz de
reproduzir-se no citoplasma de clulas infectadas.
Quadro Clnico:
Tem um perodo de incubao que varia de semanas a meses. Com
leses caractersticas em forma ppulas esbranquiadas ou rosadas,
geralmente mltiplas, de consistncia firme e de umbilicao central,
quando rotas libera uma massa esbranquiada.
Localizadas principalmente no baixo ventre, pbis, regies inguinais,
coxas, genitais externos e regio perianal
Diagnstico:
Baseado no quadro clnico (leses umbilicada), muito tpicas do mulusco contagioso. Em caso de
dvida e com microscpio disponvel, coletar o material, adicionar o hidroxo de potssio aquecer
levemente e observar no microscpio.
Se no tiver o microscpio no momento e ainda tiver dvidas, realizar a bipsia e encanhar para
histolgico.
Microscopia: adio de soluo de KOH e leve aquecimento, observa-se as clulas infectadas
escuras;
Histolgico
Leses numerosas podem sugerir infeco pelo HIV
Tratamento:
Retirar (curetagem) as leses e aplicao de tintura de iodo, o procedimento manual
doloroso, se existir leses em excesso, deve-se anestesiar o local.
Criocauterizao ou eletrocauterizao: tem a mesma eficcia da curetagem, sendo um
procedimento caro e nem sempre disponvel nos consultrios.
Antibiticos: se tiver infeco secundria.
Em pacientes imunossuprimidas, pode ser necessria analgesia para o tratamento
- Ectoparasitas:
Pediculose pubiana (Phthirus pubis)
Tambm conhecida por Fitirase ou Chato. Pode ser transmitida por contato
sexual ou atravs de fmites (objetos de uso pessoal).
Agente etiolgico: Phthirus pubis, um inseto do gnero Pthirus e ordem dos
Anaplura (piolhos chupadores). Podem ser vistos a olho nu ou com lupa.
Quadro Clnico:
Acometem as regies pubianas, axilares, barba e os clios. A paciente apresentar Prurido
intenso no local infestado, podendo surgir leses de urticria, vesculas e mculas
pigmentadas.
Tratamento:
Xampus com Piretrinas ( Deltametrina)
Ivermectina (Revectina): tem melhor resultado por ser em dose nica, mas depende o
peso do paciente para definir a dose.
15 a 24 Kg - 1/2 comp. Em dose nica
25 a 35 Kg - 1 comp
36 a 50 Kg - 1 e comp
51 a 65 Kg - 2 comp
66 a 79 Kg - 2 e comp
acima de 80 kg 3 comp
Monossulfiram a 25%
Escabiose ou Sarna (Sarcoptes scabiei)
Causada por pelo caro Sarcoptes scabiei, um artrpode da famlia dos
Sarcopitdeos.
Quadro Clnico:
Caracteriza-se por erupo cutnea difusa e polimorfa, com
intenso prurido, que se intensifica a noite. Costumam predominar
no abdmen, ndegas, inter-glteos, coxas flancos, e mos.
Tratamento:
Orientar para a troca diria e fervura das vestes e roupas de cama.
Benzoato de benzila 25% loo ou creme
Lindane 1% (hexaclorociclo-hexano-ismero gama)
Monossulfiran 25%
Xamps de Piretrinas
Ivermectina
Anti-histamnico oral
- Desenvolvendo o raciocnio clnico diante de lceras genitais
Diagnstico:
Anamnese + Exame Fsico: ao identificar uma lcera, deve-se partir para uma anamnese e
exame fsico mais detalhado, sempre solicitar Sorologia para Sfilis. Alm deste pode-se
solicitar Exame de campo escuro ou imunoflorecncia direta para Treponema pallidum,
uma Cultura ou teste antignico para HSV e uma Cultura para Haemophilus ducrey.
Tipo 1:
Uma lcera indolor ou com dor mnima palpao, no acompanhada por linfadenopatia
inguinal.
Sfilis => solicitar VDRL, em caso positivo solicitar o exame treponmico (FTA abs ou
MHA TP)
Tipo 2:
Vesculas agrupadas misturadas a pequenas lceras.
Herpes => solicitar Cultura (lembrar da sensibilidade de 100% vesculas, 89% pstulas
e 33% ulceras - diminui com a evoluo da doena)
Tipo 3:
Uma a trs lceras muito dolorosas, acompanhada de linfadenopatia inguinal muito
dolorosa.
Cancro Mole
Tipo 4:
Bulbo inguinal acompanhado por uma ou algumas lceras
Cancro e Linfogranuloma Venreo
Tratamento:
Cancride: lceras que podem ou estar associadas a bulbes dolorosos
Azitromicina, 1g VO em dose nica (melhor adeso)
Ceftriaxona 250 mg, IM, em dose nica
Ciprofloxacino 500 mg 12/12h por 3 dias
Eritromicina 500mg, 6/6h por 7 dias
Reexaminar a cada 3-7 dias. Havendo regresso completa em 2 semanas.
Herpes: tratamento por 7-10 dias
Aciclovir 400mg 8/8h
Vanciclovir 1g 12/12h
Fanciclovir 250mg 8/8h
Caso haja 6 ou mais crises por ano, realizar o tratamento supressor:
Aciclovir 400mg 12/12h
Vanciclovir 1g uma vez ao dia
Sfilis:
Primria, secundria ou latente inicial:
Penicilina G benzatina, 2.400.000 de unidades IM em dose nica
Reao de Jarisch-Herxheimer
Mais de um ano de infeco:
Penicilina G benzatina, 2,4 milhes de unidades IM repetida por 3 semanas
consecutivas
VDRL deve ser repetido com 6 e 12 meses.
Os ttulos devem diminuir 4x em 12-24 meses
- Sfilis:
A sfilis uma doena que causa leses cutaneomucosas polimorfas, podendo comprometer outros
tecidos, deixando seqelas importantes se no tratada corretamente. de fcil deteco e de
tratamento barato. Cerca de 1/3 dos expostos a parceiros infectados adquirem a doena.
Em caso de gestao, a sfilis congnita pode deixar seqelas importantes na recm-nascido.
Agente Etiolgico: Treponema pallidum
Perodo de incubao: 10-90 dias, em mdia 21 dias.
Quadro Clnico: dividido nas fases da sfilis
Primria:
Caracterizado pelo Cancro duro ou protossifiloma, uma lcera indolor com bordas
elevadas, que geralmente aparecem de 1-3 semanas aps o contgio, associadas a
linfadenopatia tambm indolor (enfartamento ganglionar regional, indolor).
lcera nica, indolor, endurecida, circular, de fundo liso e limpo, bordos infiltrados
Os sintomas persistem por 6-7 semanas, resolvendo-se espontaneamente. Aps o
tratamento deixam de ser infectantes em 24h, por volta de 1 semana a paciente estar
totalmente recuperada.
Secundria:
Quando o diagnstico no realizado na fase primria (6-7 semanas), passa-se para fase
secundria, onde podemos encontrar leses polimorfas, Roseolas Sifilticas especialmente
na regio palmar e plantar, ocorrem de 6-7 semanas a 6 meses aps o contgio, duram de
3-12 semanas. Em geral associados a sintomas sistmicos.
Latente:
Resolvido o quadro da sfilis secundria, teremos a sfilis latente (Recente < 1 anos; Tardia >
1 ano). A paciente no refere nenhuma queixa (sem sinais ou sintomas). O diagnstico
feito por sorologia positiva. Este diagnstico pode ocorrer durante a gestao, onde
solicitado o exame de VDRL que vem positivo.
Terciria:
cada vez menos frequente. Pode ocorrer em 1/3 das pacientes sem tratamento. Nesta
fase pode ser observado:
Goma: Pele; TCSC ou ossos
Sfilis cardiovascular: Aneurisma artico, insuficincia artica e estenose coronariana
Neurosfilis: Tables dorsalis, mielite transversa e demncia
Diagnstico:
No incio da infeco, os testes treponmicos ou no-treponmicos no apresentam positividade
(VDRL -), pois o organismo ainda no agiu para produzir os anticorpos que sero detectados
nestes testes. Ou seja, se o mdico se deparar com um leso (cancro) e tem menos de 6 semanas
(primoinfeco), os testes treponmicos e no-treponmicos sero negativos.
Nestes casos realiza-se a identificao do antigeno:
Campo escuro
Colorao de lmina
Colorao de lmina
Imunoflorecncia direta
Aps 6 semanas o organismo j produziu anticorpos, onde os exames treponmicos e notreponmicos estaro positivos. Podendo solicitar a Sorologia:
Reaes no treponmicas (VDRL, RPR), se o resultado da concentrao for > 1:16, solicitar
as reaes treponmicas.
Reaes treponmicas (TPI, FTA-abs, THPA, Elisa):
Tratamento: da mesma forma que existem as diversas formas clnicas da sfilis, o tratamento ser
realizado de acordo com estas fases:
Recente: o cancro est presente
Penicilina G benzatina: 2.400.000U IM, dose nica
Penicilina G procana: 1.200.00U IM, por 10 dias
Latente e tardia:
Penicilina G benzatina: 2.400.000U/semana por 3 semanas
Penicilina G procana: 1.200.00U IM, por 15 dias
No caso de paciente gestante, sempre tratar como sfilis tardia.
Neurosfilis:
Penicilina G cristalina: 2 a 4 milhes de unidades IV 4/4h por 10-14 dias
Tratamento, opes orais: no caso de reaes alrgicas a penicilina, pode-se lanar mo de
outros tratamento, embora menos eficazes.
Tetraciclina 500mg, 6/6h
Doxiciclina 100mg 12/12h
Estearato de Eritromocina 500mg 6/6h (o Estolato de Eritromicina o utilizado em
gestantes)
Durante o tratamento pode ocorrer a Sndrome de Jarish-Herxheimer, onde o treponema se
multiplica rapidamente, a paciente apresente alteraes clnicas com rebaixamento de estado
geral importantes. Para evitar este efeito deve-se injetar 40 mg de metilprednisolona antes do
tratamento principal com a Penicilina.
Aula 18/03/2015 - G
quarta-feira, 18 de maro de 2015
08:32
Sade da ...
- LESES PRECURSORAS E RASTREAMENTO DO CNCER DE COLO UTERINO

- Dados epidemiolgicos:
Mundialmente o cncer de colo uterino a 2 ou 3 causa de cncer entre as mulheres, ocupando o 1
lugar em alguns pases em desenvolvimento. H cerca de 400.000 novos casos por ano. No Brasil, o
cncer de colo uterino ocupa o 3 lugar em incidncia e o 4 lugar em mortalidade.
- Rastreamento do carcinoma cervical em mulheres assintomticas
O rastreamento permite a deteco precoce possibilitando evitar ou retardar a progresso para o cncer
invasor. O rastreamento realizado em mulheres entre 20 e 64 anos e em todas as mulheres com vida
sexual ativa, reduzindo a incidncia cumulativa de cncer cervical em 91%. Aps os 65 anos de vida e
com 3 citolgicos normais o rastreamento pode ser suspenso.
Espera-se encontrar 96 casos em 100.000 mulheres examinadas.
- Indicaes para o rastreamento:
Colpocitologia onctica (tcnica de Papanicolaou) deve ser realizada em todas as mulheres sexualmente
ativas. Pode ser interrompido aos 65 anos, se h pelo menos 3 exames anteriores normais.
O intervalo entre as citologias deve variar entre 1 a 3 anos. O MS orienta que aps a mulher apresentar
3 exames anuais normais, a periodicidade pode ser aumentada para 3 anos. Mas na prtica esta
orientao no seguida, devido a falta de acesso, elevando o tempo de procura mdica pela mulher e
diminuindo a chance de um rastreamento mais eficiente.
- Dados epidemiolgicos:
As leses com NIC I e II so de baixo grau, encontradas em
mulheres com cerca de 33 anos. As leses de alto grau so as
NIC III e Microinvasor, ocorrendo em mulheres um pouco mais
velhas. J o carcinoma invasor ocorre mais tardiamente. Este
tipo de dado mostra que a doena demora a se instalar, note
que so mais de 10 anos para que a leso de baixo grau se
torne em invasora.
NIC I e NIC II
33,8 anos
NIC III
36,6 anos
CA Microinvasor
40,1 anos
CA invasor
47,8 anos
- Fatores de Risco:
Infeco pelo Papiloma Vrus Humano (HPV): o primeiro fator de risco, estando presente em
98-99% das pacientes portadoras do Cncer de Colo Uterino.
Subtipos do HPV que afetam o TGI:
Existe vrios tipos de HPV, necessrio saber que alguns tipos esto relacionados a leses
condilomatosas, outros a algumas NIC. Isto importante para entender as vacinas contra o
HPV.
Dentre os tipos de HPV que causam o cncer invasor
esto o 16 e 18, presentes na vacina bivalente contra
o HPV. Alguns estudos demonstram que apesar da
vacina bivalente no proteger contra o condiloma
(tipo 6, 11 3 30), tem uma proteo contra o tipo 33
e 45, que juntos correspondem a mais 5% dos
cnceres invasores. Desta forma, a vacina bivalente
mais eficiente para prevenir o cncer de colo uterion.
6,11,30
Condiloma e
NIC
40, 42, 43 e 44
NIC
16, 18, 31, 33, 35, NIC e Cncer

39, 45 ,51,52,56 invasor
A vacina quadrivalente protege a mulher contra o tipo 6, 11, 16 e 18.
A vacina quadrivalente protege a mulher contra o tipo 6, 11, 16 e 18.

Fatores Secundrios ou Co-Fatores:
Alguns fatores quando associados ao HPV, aumentam a chance da mulher desenvolver o cncer
de colo uterino.
Incio precoce das relaes sexuais (tem maior chance de ser expor a mais parceiros e
consequentemente ser contaminada com o HPV)
Primiparidade precoce (geralmente associada ao incio das relaes sexuais precoces)
Promiscuidade sexual ou parceiro de risco
Baixo nvel scio econmico
Tabagismo
Deficincia imunolgica: HIV e outras
Uso de anticoncepcionais orais
Irradiaes ionizantes
Deficincias de vitamina A e C
Intervalo longo entre os exames preventivos (diminuindo a possibilidade de rastreamento
precoce)
- Histria Natural (Carcinognese):
Sabemos que o colo uterino composto por 2 tipos celulares. Na ectocrvice encontramos o epitlio
escamoso estratificado, e na endocrvice o epitlio glandular.
Por algum motivo, normalmente por exposio hormonal, o tecido glandular se
expe, tendendo a sofre uma metaplasia para recobrir o epitlio glandular. Essa
metaplasia no ocorre de forma uniforme, seu crescimento se d em formato
de Dedo de Luva, onde na observao do colo uterino se v reentrncias.
Nesta zona de transformao metaplsica, o epitlio glandular ser recoberto,
podendo aparecer Orifcios Glandulares e/ou Cistos de Naboth, que nada mais
so do que acmulo de secrees devido a metaplasia que recobriu o epitlio
glandular.
Nestas zonas de transformaes onde ocorrem a maior quantidade de mitoses, local ideal para
implantao do HPV, pois estes gostam mais de clulas que esto se multiplicando. Desta forma, a zona
de transformao ser a zona de risco para aquelas pacientes portadoras do HPV, sendo o local de
estudo durante a investigao.
- Diagnstico Precoce:
A investigao do rastreamento ser realizada a partir do exame Citolgico, se encontrar alguma
alterao solicita-se a Colposcopia. Se na Colposcopia verificar alguma alterao se realiza a Bipsia
Dirigida.
Citolgico (Norma Brasileira 2003): como ler o exame?
Tipo de Amostra
Avaliao pr-analtica
Adequao da amostra
Diagnstico descritivo:
Alteraes Celulares Benignas:
Inflamao
Reparao
Metaplasia escamosa imatura
Atrofia com inflamao

Radiao
Outras (especificar)
Clulas atpicas de significado indeterminado: no consegue determinar se pelo

menos 10% das clulas so neoplsicas. Dentro destas clulas atpicas podemos
verificar:
Escamosas (nem sempre indicativo de colposcopia)
Possivelmente no neoplsicas
No se pode afastar leso de alto grau
Glandulares (indicar colposcopia, devido a maior proximidade da camada
glandular basal)
No definidas
Atipias em clulas Escamosas:
Leso intra-epitelial (LIE) de Baixo Grau ( Incluindo HPV e NIC I)
Leso intra-epitelial (LIE) de Alto Grau ( Incluindo NIC II e NIC III)
Leso intra-epitelial (LIE) de Alto Grau, no podendo excluir micro-invaso
Carcinoma invasor
Atipias em clulas Glandulares: devido ao comportamento mais agressivos destas
neoplasias, necessrio ter mais ativo diante de uma leso do tecido glandular.
Adenocarcinoma in situ
Adenocarcinoma invasor
Outras neoplasias malignas
Presena de clulas endometriais( na ps menopausa ou acima dos 40 anos,
fora do perodo mesntrual)
Colposcopia:
A colposcopia tem como principal objetivo de orientar o
melhor lugar para realizar bipsia quando necessrio.
Indicaes da Colposcopia:
Citologia anormal
Schiller positivo
Infeces virais e outras DSTs
Parceiras de homens portadores de HPV
Pacientes com fatores de risco para cncer de
colo uterino
Pacientes portadoras de patologias vulvares
Condies Ideais para realizar a colposcopia:
No menstruadas
Sem uso prvio de cremes, pomadas ou duchas vaginais
Em abstinncia sexual h 3 dias
Sem histria recente de possvel traumatismo de Trato Genital Inferior como:
Bipsias
Histerossalpingografias
Cauterizaes
O colposcpio o aparelho utilizado para visualizar do colo uterino, mas antes de visualizar o colo
necessrio utilizar algumas solues.
1) Soro Fisiolgico => coloca-se o filtro verde do colposcpio para verificar Alteraes
Vasculares.
2) cido Actico => provoca alteraes bioqumicas no ncleo e citoplasma da clula, podendo
observar aquelas clulas com maior multiplicao, aparecendo os epitlios acetobrancos.
3) Soluo de Schiller => tem maior afinidade intensa pelo glicognio, as clulas maduras vo
3) Soluo de Schiller => tem maior afinidade intensa pelo glicognio, as clulas maduras vo
corar com mais intensidade, j as clulas jovens no tem tanta afinidade, ficando mens
coradas.
4) Hipossulfito ou bissulfito de sdio 2% => para remover o iodo impregnado no epitlio e
realizar a bipsia. Nunca biopsiar a paciente sem limpar a soluo de Schiller, pois dificultar
o trabalho do patologista.
Achados Colposcpicos (Nomenclaturas Colposcpicas):
1. Achados colposcpicos normais
2. Achados colposcpicos anormais
3. Achados colposcpicos sugestivos de cncer invasor
4. Achados colposcpicos insatisfatrios
5. Achados vrios
Achados Colposcpicos Normais:
Epitlio escamoso original
Epitlio colunar
Zona de transformao Normal: a zona de transformao (ZT) vai desde a nova
JEC at o ltimo orifcio glandular. Podendo ser classificada em:
TIPO I: a ZT totalmente ectocervical e completamente visvel, pode ser
pequena ou grande.
TIPO II: a ZT tem um componente endocervical, mas quando o colo
aberto se consegue visualizar totalmente, o componente ectocervical
pode ser grande ou pequeno.
TIPO III: a ZT tem um componente endocervical que no totalmente
visvel, o componente ectocervical pode ser grande ou pequeno.
Esta classificao importante, pois caso o patologista no consiga visualizar
toda a transformao, como no caso do Tipo III, ser necessrio retirar um
pedao mais profundo do colo, atravs do CAF
Achados Colposcpicos Anormais:
Epitlio acetobranco:
Plano (menos agressivo)
Micropapilar (leso com grau mais avanado)
Pontilhado (so leses com alteraes vasculares recentes, ainda no foi
possvel formar vasos atpicos)
Mosaicos
Leucoplasia: mesmo antes do colo ser exposto ao cido actico, j visualiza-se
uma rea esbranquiada.
Zona iodo-negativa: colpite Tigride
Vasos atpicos: melhor visualizado pelo filtro verde, os vasos no possuem uma
uniformidade, constitui a melhor rea para bipsia, onde esto as leses de
maior grau.
Achados colposcpicos sugestivos de cncer invasor:
muito caracterstico quando visualizado, quase no deixando dvidas. Constitui o
tipo de leso que se quer evitar na mulher. A bipsia s deve ser realizada com
eletrocautrio, pois a paciente ir sangrar. Mas quando j apresenta este tipo de leso
pode encaminhar para um Oncologista.
Achados Colposcpicos insatisfatrios:
Juno Escamo-Colunar (JEC) no visvel
Inflamao intensa
Atrofia intensa
Crvice no-visvel
Achados Vrios:
Superfcie papilar no acetobranca
Superfcie papilar no acetobranca

Condiloma exoftico
Inflamao
Atrofia
lcera
Outros achados
Desta forma, o rastreamento do cncer de colo uterino realizado pelo "trip" de exames
complementares: 1) Citolgico, 2) Colposcpio e 3) Bipsia.
- Bipsia dirigida do colo uterino:
Para retirar o material a ser examinado se utiliza a Pina Saca-Bocados de
Gaylor-Medina (bipsia dirigida).
Esta pina permite a retirada de um pedao do local onde h suspeita de
leso no colo uterino. Lembrando que o material s pode ser retirado aps a
limpeza da soluo de Schiller.
Outra opo para realizar a bipsia utilizar o CAF (bipsia com CAF), um instrumento que retira um
pedao do colo, atravs de uma ala existente em sua extremidade, tem a vantagem que a paciente no
vai sangrar, mas exige um maior treinamento do mdico.
- Diagnstico definitivo:
Conizao Cervical: retira-se um pedao do colo em formato de cone.
CAF (Cirurgia de Alta Frequncia): a JEC permanece visvel para estudo.
Conizao Clssica: realizada pelo SUS, h grande chance da JEC no ser mais visvel
SCOTT ou
STURMDORF
Na conizao clssica, se a mulher ainda quiser ter filho, pode ser necessrio realizar a
Cerclagem (pontos de sutura no colo uterino), permitindo a permanncia do feto.
Aps a retirada do cone cervical, enviar para ser submetido ao exame histolgico. O estudo
histolgico do colo uterino conizado definir o diagnstico de cncer in situ ou NIC III.
O achado de margens livres (ectocervical e endocervical) e a ausncia de invaso da membrana
basal, confirma o diagnstico de NIC III ou cncer in situ. Onde a conizao passa a ser teraputica.
Mas se o resultado apresentar "margens comprometidas" e dependendo do Estadiamento, que
ser indicado o melhor tratamento.
Conizao por CAF:
Conizao Clssica:
- Tratamento - NIC I / HPV:

Expectante: realizando citologia e colposcopia de 6 em 6 meses, para o correto acompanhamento.
a conduta mais indicada, pois a maioria das paciente podem ter resoluo da leso em at 1
ano.
Cauterizao Qumica: ATA (cido Tricloroactico 85%)
Eletrocauterizao:
Criocauterizao:
Criocauterizao:
Laser:
Exrese com Ala Diatrmica: Cirurgia de Alta-Frequncia - CAF
- Tratamento - NIC II e III:
Conizao Cervical em todas as leses.
Cirurgia de Alta-Frequncia (CAF)
Convencional ( STURMDORF ou SCOTT)
- Conizao diagnstica:
A conizao diagnstica tem a vantagem de excisar completamente as leses NIC. Sempre que realizar a
conizao o mdico de realizar o acompanhamento citolgico e colposcpico de 3/3 meses no 1 ano,
de 6/6 meses do 2 ano em diante.
Se o cone obtido for um NIC III com margens comprometidas, a paciente dever fazer o
acompanhamento cito-colposcpico de forma trimestral. Deve repetir a conizao na tentativa de
aprofundar e retirar toda leso. Caso ainda no seja possvel a eliminao da leso, parte-se para
Histerectomia.
Seguimento ps conizao:
Margens livres
Acompanhamento
3/3 meses- 1 ano
6/6 meses 2 ano em diante
Invaso
Tratamento apropriado de acordo com o estadiamento clnico
Aula 20/03/2015 - G
sexta-feira, 20 de maro de 2015
10:00
Sade da ...
- CNCER DE ENDOMTRIO
- Introduo
O acometimento do corpo uterino por leses neoplsicas ou pr-neoplsicas pode ocorrer em qualquer
poro, porem as leses endometriais so as mais comumente encontradas, seguidas do miomtrio, j o
acometimento da serosa uterina mais raro e quando ocorre geralmente deve-se a leso primria de
outro rgo adjacente que se dirige ao tero.
- Fatores de risco
uma doena hormonal que geralmente ocorre em mulheres acima do 60 anos.
A obesidade um importante fator de risco, j que temos uma gerao obesa, populao com mais de
40% de pessoas com sobrepeso, que tem como consequncias, a Sndrome Metablica, a Hipertenso, o
Diabetes e tambm o Carcinoma de Endomtrio.
Obs.: A gerao que est por vir, ser vacinada contra o HPV (responsvel pelo cncer de colo de
tero), em compensao a incidncia do cncer de endomtrio vai aumentar em muito, pois ele
apresenta uma trade clssica relacionada com a obesidade, diabetes e hipertenso, onde sabemos
que elas esto associadas, com uma levando a outra, sendo a obesidade o fator mais importante.
O tero um rgo nico composto de 3 tecidos, que formam um rgo triplo digamos assim, pois
existem doenas especificas do colo, do corpo e do fundo uterino.
Da mesma forma que no colo uterino temos as NIC que so as leses precursoras, no cncer
endometrial teremos as hiperplasias endometriais, ou seja, a hiperplasia endometrial a leso
precursora do carcinoma de endomtrio. Ressalte que o cncer de endomtrio uma doena hormonal,
no tendo relao com o HPV, neste a preveno conseguida atravs do rastreamento das leses
precursoras a nvel de colo uterino, no cncer de endomtrio o rastreamento bem mais difcil.
As hemorragias uterinas funcionais desregulam o equilbrio hormonal entre o estrognio e
progesterona, levando a uma srie de problemas.
A anovulao crnica um fator de risco, porque h exposio constantemente do endomtrio ao
estrognio, sem o equilbrio da progesterona. Sabemos que quando a mulher no ovula (anovulao
crnica), no tem corpo lteo e consequentemente no tem progesterona, pois a progesterona s est
presente quando h ovulao. J o estrognio tem fonte tanto gonadal como extra gonadal, no
necessitando da ovulao.
Sabemos ainda que os ciclos menstruais iniciais e os ltimos so anovulatrios, portanto uma menacme
longa e/ou precoce, aumenta o tempo dos ciclos estrognicos e maior exposio endometrial,
aumentando o risco para cncer de endomtrio, apesar de ser mais raro.
A nuliparidade est envolvida como fator de risco, porque durante a gestao h produo de
progesterona, reduzindo a possibilidade de desregulao no equilbrio entre estrognio/progesterona.
Outra condio o fator gentico (oncogenes), algumas mulheres que tem cncer de mama, podem
apresentar tambm carcinoma de endomtrio, antes se pensava que era uma metstase do CA de
mama, mas hoje com o avano da engenharia gentica, atravs do mapeamento, sabe-se que so
tumores primrios, no tendo relao um com o outro.
O cncer de endomtrio extremamente prevalente na raa branca e ainda no se consegue explicar,
mais tem uma grande relao com alteraes da tireide (hipotireoidismo).
O uso do Tamoxifeno extremamente policiado no tratamento do CA de mama hormnio positivo. No
O uso do Tamoxifeno extremamente policiado no tratamento do CA de mama hormnio positivo. No

CA de mama funciona como droga anti-estrognica, ocupando os receptores de estrognio, evitando
seus estmulos pelo estrognio. Por outro lado, no endomtrio tem ao estimuladora, fazendo com que
o endomtrio da mulher, tratada com tamoxifeno, seja estimulado na produo de estrognio. Desta
forma, a populao portadora de cncer de mama chegou a desenvolveu carcinoma de endomtrio
devido ao uso do tamoxifeno, pois era como se estivesse se dando estrognio a uma paciente com
cncer.
E por fim temos como fator de risco mulheres que fazem uso de Terapia de Reposio Hormonal (TRH)
inadequada, podendo haver alterao do balano entre progesterona e estrognio.
Obesidade, hipertenso, diabetes (trade)

Hiperplasia endometrial
Hemorragia uterina funcional
Anovulao crnica
Menacme longo
Nuliparidade
Oncogenes associados ao Ca de mama, clon,

ovrio e broncognico
Raa branca: 88,3%
Hipotireoidismo
Uso de tamoxifeno (cncer de mama)
TRH+
- Fisiopatologia
O cncer de endomtrio uma doena da menopausa, ocasionado pelo desequilbrio hormonal entre
estrognio e progesterona. Sabemos que a Estrona o hormnio predominante na menopausa, o
Estradiol na menarca e o Estriol durante a gestao.
Pacientes obesas, tem muita gordura, e consequentemente muita aromatase, uma enzima conversora
de andrognios em estrgenos (Androstenediona produzida pelo ovrio e Testosterona produzida
pelas supra-renais so convertidas em Estrona e Estradiol respectivamente).
Devido a reserva aumentada de gordura, as pacientes obesas apresentam maior produo de
estrognios e por estar na menopausa, apresentar produo de progesterona comprometida. Desta
forma, com o dficit de progesterona e o excesso de estrognio, h um desequilbrio deste hormnios
(relao estrognio/progesterona), que se no for interrompido prosseguir com a formao de uma
leso precursora (hiperplasia) com progresso para um cncer de endomtrio.
No endomtrio local existe tambm a enzima 17--desidrogenase, que transforma a Estrona em
Estradiol, que mais potente, aumentando a capacidade de proliferao endometrial, elevando a
possibilidade de hiperplasia.
A estrona (E1) o estrognio dominante na Androstenediona X Estrona
menopausa
Testosterona X Estradiol
A gordura armazena e sintetiza estrgenos Estrona X Estradiol (17-beta-desidrogenase no
Quanto mais gordura, mais aromatase
endomtrio)
- Sintomatologia
O diagnstico do cncer de endomtrio muitas vezes bem mais precoce do que o de colo do tero,
pois cursa com sangramento ps menopausa, que sempre irregular. Quando a mulher menopausada
inicia o sangramento tende a procurar rapidamente ajuda mdica, proporcionando um diagnstico mais
precoce.
Obs.: A grande maioria dessas pacientes que sangram na menopausa no tem cncer de endomtrio,
muitas vezes apenas pela intensa atrofia endometrial, portanto menopausa precoce um
importante diagnstico de excluso, mas o mdico tem a obrigao de excluir o diagnstico de cncer.
Portanto dessas pacientes, apenas 7 a 12% que so portadoras de cncer de endomtrio. Antes da
menopausa, ou seja no climatrio, o percentual de 10 a 15% e apenas 1 a 5% sero assintomticas.
Sangramento ps menopausa
Atrofia endometrial (60 a 80%)
Cncer (7 a 12%)
Sangramento pr menopausa (10 a 15%)

Assintomticas (1 a 5%)
- Classificao das Hiperplasias (Sociedade Internacional de Patologia Ginecolgica)

As hiperplasias so divididas em Simples e Complexas, podendo apresentar Atipia ou No-Atipia. Quanto
a converso da hiperplasia simples sem atipia em atpicas (transformao da alterao em neoplasia),
ocorrer se nenhuma conduta for iniciada. Cerca de 8% das pacientes com Hiperplasia Simples com
Atipia desenvolvero cncer. Para a Hiperplasia Complexa Adenomatosa sem Atipia temos 3% e a
converso ser de 29% na Hiperplasia Complexa Adenomatosa com Atipia. Ressaltando a classificao
pode ser quanto a extenso, onde a leso pode ser localizada ou difusa.
Quanto ao tipo histolgico:
Hiperplasia Simples sem atipia - 1%
Hiperplasia Simples com atipia - 8%
Hiperplasia Complexa adenomatosa sem atipia - 3%
Hiperplasia Complexa adenomatosa com atipia -29%
Quanto extenso:
Focal
Difusa
- Tratamento da Hiperplasia
O tratamento da hiperplasia vai depender do tipo e da possibilidade de acompanhamento mdico.
Atualmente h maior facilidade em realizar acompanhamento mdico, devido o advento de exames
como a Histeroscopia (padro-ouro da avaliao endometrial).
Se a paciente tem baixo risco
cirrgico realiza inicialmente o
tratamento com progesterona
seguindo acompanhamento. Em
caso de no regresso da alterao,
realizar tratamento radical com
histerectomia.
Obs.: O fato da paciente no
apresentar resposta ao tratamento
com progesterona se deve a
ausncia de receptores nas clulas
alteradas para este hormnio.
Nas pacientes com alto risco cirrgico (muito obesas, idade
avanada ou comorbidades), tratar com progesterona e
realizar seguimento com histeroscopia e bipsia at o fim da
vida.
Apesar de ser difcil de acontecer na menacne (baixa
incidncia -2,9%), o cncer endometrial pode ocorrer.
Geralmente so mulheres que ainda desejam engravidar e
optam pelo tratamento hormonal com progesterona, que
muitas vezes no induzem a regresso do tumor, por isto
devem ser alertadas e esclarecidas sobre os riscos de se
preservar esse tero no realizando o tratamento cirrgico
(histerectomia). Ainda temos o fato de que o a neoplasia ir
alterar o endomtrio da paciente, aumentando a dificuldade
em engravidar.
- Distribuio etria:
30 39 anos 2,9% (perodo frtil)
40 49 anos 11,4%
50 59 anos 34,4%
60 69 anos 35,7%
70 79 anos 14,3%
80 89 anos 1,4%
Note que o cncer de endomtrio mais prevalente em mulheres ps-menopausadas. Naquelas

mulheres na menacme, a incidncia baixa, sendo a hiperplasia de endomtrio uma exceo, mas
podendo ocorrer principalmente naquelas mulheres com anovoluo crnica.
- Diagnstico:
A queixa inicial e principal o sangramento ps-menopausa. O exame fsico especular, ao contrrio do
cncer do colo de tero, muito inconclusivo, no sendo observada alterao. No toque vaginal ,
tambm, apresenta-se sem alterao. A Colpocitologia tem muito baixa sensibilidade, mas um achado
importante (no frequente) a presena de clulas endometriais no esfregao do colo uterino, isto em
pacientes menopausada suspeita de neoplasia endometrial.
Anamnese: Sangramento ps-menopausa
Exame Fsico: Inconclusivo
Colpocitologia: Baixa sensibilidade
- Avaliao Endometrial:
Quanto a avaliao pela USG Endovaginal, apesar de no existir consenso quanto a espessura
considerada para hiperplasia, os valores maiores que 5mm em pacientes sem terapia de reposio
hormonal indicam anormalidade.
USG Endovaginal => espessamento endometrial sem TRH > 5mm
O Doppler consegue constatar a proliferao vascular. Devido ao
crescimento exagerado, os novos vasos da camada muscular no se forma
corretamente, deixando-os frouxos, proporcionando um fluxo de baixa
resistncia que detectado pelo Doppler.
Doppler => fluxo de baixa resistncia
A Histeroscopia, apesar do alto custo, um procedimento ambulatorial e considerado o padro-ouro
(sensibilidade 93,1% / especificidade 99,96%), permitindo a realizao de Biopsia no stio de maior
suspeio. Pela inspeo do endocervice sob magnificao e da extenso do tumor, pode-se estimar o
grau de invaso miometrial mediante avaliao morfolgica endoscpica. Porm na ausncia deste e em
pequenos centros a alternativa a realizao da Curetagem uterina, um procedimento de alto custo,
hospitalar, que necessita internao, com sensibilidade de apenas 80%, com percentual elevado de
resultados falso negativo.
Histeroscopia => padro-ouro
A Citologia endometrial consiste em realizar um lavado da cavidade uterina (injeta SF sob presso e
aspira), com posterior verificao da presena de clulas alteradas neste lquido aspirado, mas tem alto
percentual falso negativo (baixa sensibilidade).
O Teste da Progesterona consiste em administrar progesterona na paciente (por 5 dias), existindo
proliferao endometrial ser observado sangramento vaginal na paciente.
- Classificao dos carcinomas:
(Obs.: Segundo o prof. no precisa decorar esta lista abaixo, apenas entender que adenocarcinoma
o mais frequente, pois o epitlio endomtrio glandular).
Adenocarcinoma um tumor muito agressivo, seja ele no endomtrio, no pncreas, no estmago.
Adenocarcinomas (90%)
Adenocarcinoma endometriide (70%)
Adenocarcinoma vilo glandular (2%)
Adenocarcinoma de clulas claras (2%)
Adenocarcinoma seroso papilfero (5%)
Com diferenciao escamosa (raro)
Carcinoma mucinoso (1%)

Carcinoma indiferenciado (10%)
Carcinoma secretor (1%)
Mistos (raro)
Carcinosarcoma (raro)
Com diferenciao escamosa (raro)
Corte escalonado, onde se observa a

presena de necrose precoce na rea que
compreende o carcinoma, isto justifica o
sangramento rpido.
- Grau de diferenciao tumoral:
Quanto mais bem diferenciado for o tumor, menos agressivo ele . Quanto mais indiferenciado
(anaplsico, necrtico, elevado n de mitoses, maior proliferao nuclear) mais agressivo ser.
Do ponto de vista do tratamento, os tumores mais indiferenciados tendem a responder mal a
quimioterapia.
- Exames complementares
O rastreamento da doena necessrio, sendo os exames de imagem os maiores aliados.
Para avaliar a possibilidade de metstases, devido a proximidade do tero com rgos como bexiga e
reto, exames como a Urografia Escretora, Cistostomia e Retosigmoidoscopia podem ser teis. Para
stios de metstase mais distantes, o uso de Rx de Trax pode ser indicado.
A metstase mais frequente do cncer de endomtrio por via linftica. Segundo a Federao
Internacional de Ginecologia e Obstetrcia (FIGO) os locais de metstases mais comuns so a vagina e o
pulmo.
A Ressonncia Magntica, apesar do alto custo e pouco acesso, o exame padro-ouro para a avaliao
da pelve, mostrando as reas invadidas, alm de possibilitar a avaliao do comprometimento
ganglionar. A Tomografia praticamente no utilizada na ginecologia, mas pode ser um aliado.
Os marcadores tumorais so glicoproteinas sintetizadas pelos tumores. A ginecologia e obstetrcia so
pioneiras no seu uso (Ca 12-5, Ca 15-9 CEA, Alfa-fetoprotena), alguns so especficos, outros no,
devendo dos-los antes do tratamento, pois se aps o tratamento eles aumentarem sua concentrao
indica doena em atividade.
USG abdominal total

Urografia excretora
Cistoscopia
Retosigmoidoscopia
RX de trax
Tomografia computadorizada
Ressonncia magntica
Marcadores tumorais: Ca 12-5, Ca 15-9 CEA, Alfa-fetoprotena.
- Estadiamento Clnico-Cirrgico:
Cncer de mama e cncer de colo de tero so estadiados antes do tratamento (estadiamento prtratamento), diferentemente do cncer de endomtrio que estadiado ps-tratamento, portanto o
estadiamento do cncer de endomtrio realizado aps procedimento cirrgico, onde preconizado a
histerectomia total abdominal com salpingooferectomia bilateral (pan-histerectomia) + linfadenectomia.
Estadio 0:
Carcinoma in situ ou hiperplasia atpica;
Os casos neste estadiamento no so includos em nenhuma estatstica teraputica.
O estdio zero no considerado cncer, a hiperplasia atpica quando tratada tem ndice de cura
de 100% por isso no so computados nas estatsticas.
Estadio I: o carcinoma est confinado ao corpo uterino (qualquer grau de diferenciao)
Estadio Ia: Tumor limitado ao endomtrio;
Estadio Ib: Invaso menor que a metade da espessura do miomtrio;
Estadio Ic: Invaso maior que a metade da espessura do miomtrio.
O estdio I esta limitado ao corpo do tero, sendo que o carcinoma pode estar apenas no
endomtrio (Ia), atingir menos que 50% do miomtrio (Ib), ou acometer mais de 50% da
espessura do miomtrio (Ic).
Estadio II: o carcinoma acomete corpo e colo uterino
Estadio IIa: Envolvimento endocervical somente glandular;
Estadio IIb: Invaso do estroma cervical.
O cncer de endomtrio pode acometer o colo uterino somente a nvel glandular, ou seja apenas
superficial no canal endocervical (IIa) ou se aprofundar e invadir o estroma cervical (IIb).
Estadio III:
Estadio IIIa: Tumor invadindo serosa e/ou anexos e ou citologia peritonial positiva.
Estadio IIIb: Metstases vaginais.
Estadio IIIc: Metstases plvis e/ou linfonodos paraarticos comprometidos.
No estdio III o tumor pode invadir serosa e/ou ter uma citologia peritonial positiva (IIIa), ao abrir
a cavidade peritoneal na cirurgia procede-se a realizao de um lavado peritoneal, observando a
presena de lquido asctico, encaminhar amostra para citologia avaliar presena de clulas
neoplsicas (metstase). Se foi realizada a cirurgia de histerectomia, porm o profissional no
realizar o lavado peritoneal o estadiamento ser incorreto.
Tambm pode ser observado a presena de metstase vaginal (IIIb) e metstase a nvel de pelve
e/ou linfonodos paraarticos (IIIc).
Estadio IV:
Estadio IVa: Tumor invadindo bexiga e/ou mucosa intestinal.
Estadio IVb: Metstases distncia incluindo as intra abdominais e/ou linfonodos inguinais
Se o tumor invadir bexiga considerado estdio IVa e metstases a distancia so estdio IVb.
- Fatores Prognsticos:
Estadiamento
Grau de diferenciao
Invaso miometrial
Metstase ganglionar
Citologia peritonial positiva
Tipos Biolgicos
- Sobrevida global em 5 anos: mdia de 65,5%

Quando diagnosticado precocemente o tratamento do cncer de endomtrio obtm excelentes
resultados, no que este seja um cncer menos agressivo quando comparado ao cncer de colo de
tero, pelo contrario, um cncer bastante agressivo, porem se diagnosticado no estdio !, a mulher
tem 73% de chance de sobreviver.
tem 73% de chance de sobreviver.

Quanto maior o estadiamento, pior a sobrevida.
Estadio I: 73,6 %
Estadio II: 55,7 %
Estadio III: 31,3 %
Estadio IV: 9,2%
- Propagao:
As formas de metastatizao mais comuns so por continuidade, contigidade, invaso local, locoregional, invaso linftica e hematognica.
Continuidade
Contiguidade
Linftica
Ligamento Redondo
Hematognica
- Tipos biolgicos:
Os tipos biolgicos so de ocorrncia nica do cncer de endomtrio.
Tipo 1:
O tipo 1 possui bom prognstico, diplide, apresenta mutaes j predeterminadas (gene
supressor tumoral - PTEN, do oncogene K-ras e -catarina e Inativao do gene de reparao do
DNA). Neste tipo de tumor a paciente geralmente obesa, apresentando um tumor do tipo
endometriide com pouca invaso.
Mulheres mais jovens
Aspectos Genticos: Diplide
Mutao do gene supressor tumoral (PTEN), do
oncogene K-ras e -catarina e Inativao do
gene de reparao do DNA
Obesidade: Sim
Exposio estrgenos: Sim

Histologia: Endometriide
Grau do Tumor: GI
Invaso Miometrial: Menor
Prognstico Inicial: Bom
Tipo 2:
Tem maior probabilidade de ocorrer na paciente idosa, magra, sendo um tumor do aneuplide
com histologia seroso-papilar e clulas claras, neste caso tem um potencial invasor maior e o
prognstico pior que o do tipo I.
Mulheres mais idosas
Aspectos Genticos: Aneuplide
Mutao do gene supressor (P-53) em 90%
Obesidade: No
Exposio estrgeno: No
Histologia: Seroso-Papilar e Clulas Claras

Grau do Tumor: G II, G III
Invaso Miometrial: Maior
Prognstico Inicial: Reservado
- Tratamento:
O tratamento sempre cirrgico, consiste na histerectomia total com salpingooforectomia bilateral.
Baseia- se em uma inciso xifopubiana, realizando um inventrio cuidadoso da cavidade (ver se tem
metstase), faz o lavado peritoneal.
O procedimento clssico a histerectomia total com retirada do tero superior da vagina (manguito
vaginal), anexectomia bilateral (retirada das trompas e dos ovrios), a omentectomia (retirada do
grande epiplon), porque este pode absorver lquido livre na cavidade contendo clulas neoplsicas,
levando a obstruo dos vasos linfticos. Alm de realizar biopsia de pequenas leses e linfadenectomia
plvica e artica (difcil de ser realizada em mulheres obesas).
Obs.: Obesidade e idade avanada so contra-indicaes para cirurgia, nesse caso indica
radioterapia exclusiva.
Exemplo prtico: Voc achava que o tumor era limitado e ao realizar a cirurgia percebe invaso de
bexiga, o procedimento cirrgico deve ser suspenso e a paciente encaminhada para radioterapia.
Desta forma, o tratamento fundamentalmente cirrgico!!!!! Realizando uma Histerectomia Total com
Salpingooforectomia Bilateral Omentectomia.
Procedimento Cirrgico:
1. Inciso mediana xifopubiana
2. Colheita do lquido asctico ou lavado peritonial para citologia
onctica
3. Histerectomia total abdominal
4. Retirada do tero superior da vagina
5. Salpingooforectomia bilateral
6. Omentectomia
7. Bipsias de possveis leses
8. Retirada de linfonodos plvicos e articos suspeitos
9. Citorreduo tima: permanencia de leses < 1 cm.
O tumor de endomtrio tem um potencial de malignidade to grande que aps a cirurgia s
considerado tratada a paciente que apresenta-se no estdio Ia, ou seja, limitado ao endomtrio e tem
que ser bem diferenciado (GI e GII), se for GIII j encaminha o paciente para teraputica complementar
logo aps a cirurgia.
Considera-se tratado exclusivamente com cirurgia apenas o estdio Ia (G I e G II)
Estadiamentos a partir de Ib e G III devero realizar radioterapia com braquiterapia adjuvante
(aps)
Na doena avanada realizar quimioterapia adjuvante
- Hormonioterapia:
A presena de receptores de estrognio e progesterona no tumor, permite o tratamento com hormnio
progesterona em altas doses (Megestrol 500 mg/dia).
Somente para tumores com receptores de estrognio e da progesterona na imuno-histoqumica
Progesterona em altas doses (megestrol ou medroxiprogesterona)
- Climatrio descompensado:
A paciente era mais jovem fez o tratamento, e apresentou um quadro de climatrio descompensado,
importante saber que a terapia de reposio hormonal (TRH) nesses casos esta completamente contraindicada (absoluta). Nesses casos pode-se utilizar o ansioltico (nas crises nervosas), a ciclofenila para
tratar os fogachos (no hormnio, bloqueia o FSH e LH, est saindo do mercado), lubrificantes (para
facilitar nas relaes sexuais), hidratante para a mucosa vaginal, pois a vagina est curta e seca e fina
devido ao tratamento cirrgico e radioterpico. O Colpotrofine (Promestriene) um hormnio
estrognio sinttico que age apenas na mucosa vaginal, sendo muito seguro, sendo a nica droga a base
de hormnio indicada. Precauo com os usos de fitoterpicos e a Tibolona no mais utilizada
(explicado anteriormente).
Ansiolticos
Ciclofenila (menopax)
Lubrificante ntimo
Hidratante vaginal
Promestriene (Colpotrofine)
Fitoterapicos
Tibolona

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Aula 02/02/2015 - G

quarta-feira, 31 de dezembro de 2014

Pgina 2 de Sade da Mulher

- SISTEMA GENITO-URINRIO FEMININO

Infncia: Vulvo-vaginites e corpos estranhos

Candida albicans: infeco fngica, produz um contedo vaginal branco, grumoso

lcool: provoca a mesma coisa que o fumo.

Antecedente Menstrual: quando a mulher no refere sangramento irregular durante a HDA o

me que teve osteoporose na menopausa, a filha ter grande probabilidade de ser

com o correto asseio. Sempre seguindo a seguinte ordem:

Exemplo da descrio da mama na inspeo dinmica: presena de retrao em quadrante

alguma alterao a nvel de mama os primeiros linfonodos que estaro afetados so os

Alteraes mais encontradas:

Pgina 12 de Sade da Mulher

Uretrocele: o prolapso uretral, uma everso

Observar no Colo Uterino:

Pgina 13 de Sade da Mulher

O canal interno do colo uterino,

17-corticoesteroides neutros totais

Pgina 16 de Sade da Mulher

- PLANEJAMENTO FAMILIAR E ANTICONCEPO

Pgina 18 de Sade da Mulher

O planejamento familiar tem grande impacto e importncia nas gestaes no planejadas ou no

Pgina 19 de Sade da Mulher

S valido no 6 primeiros meses ps-parto, mesmo que a amamentao exclusiva se mantenha

Pgina 20 de Sade da Mulher

Mtodo de Billings (ou Muco Cervical):

Pgina 22 de Sade da Mulher

clamdia, hepatite, tricomonase).

Pgina 23 de Sade da Mulher

Sangramento vaginal no esclarecido

No recomendado mas pode ser inserido em situaes especiais (Categoria 3 OMS):

No contra indica (Categoria 1 OMS):

ao modelo do dispositivo, a taxa de perfurao pode chegar a 1:1000 inseres. Aumento

Mecanismo de Ao dos Anticoncepcionais Orais (ACO):

Pgina 25 de Sade da Mulher

Diminui a incidncia de cncer de endomtrio e ovrio, diminui a incidncia de prenhez

* Verificar o dia da aplicao!!!

Pgina 26 de Sade da Mulher

irreverssvel. As tcnicas laparoscpicas para mulheres e a vasectomia para os homens vm sendo

Vasectomia: existe a possibilidade de reverso

Pgina 28 de Sade da Mulher

Pgina 29 de Sade da Mulher

Clindamicina 2% - 5g Via vaginal por 7 dias melhor resultado;

A principal queixa da paciente o Prurido vulvovaginal. O corrimento tem uma caracterstica

Colpite focal e difusa aspecto tigride

- VAGINITE INFLAMATRIA DESCAMATIVA

Pgina 34 de Sade da Mulher

Pgina 35 de Sade da Mulher

Pgina 37 de Sade da Mulher

O diagnstico clinico da osteoporose considerado aps uma fratura no traumtica, ou

Pgina 40 de Sade da Mulher

fezes caso haja sangramento local.

Alm dessas medicaes, importante se envolver em atividades prazerosas.

Pgina 41 de Sade da Mulher

Oral (passagem heptica):

Acetato de Noretisterona 0,35-1mg

Oral: metil-testosterona (mais utilizado)

- SERMS (Moduladores Seletivos do Receptor de Estrognio):

Pgina 44 de Sade da Mulher

Pgina 46 de Sade da Mulher

Pgina 47 de Sade da Mulher