Bases neurobiolgicas de las apraxias

CONCEPTO

Se define la apraxia como la alteracin en la ejecucin de un acto motor

previamente aprendido, que no es causada por paresia, prdida de
sensibilidad, trastorno del movimiento (corea, balismo, temblor, acinesia,
distona), alteracin del tono muscular (espasticidad, hipotona), de la
coordinacin, de la colaboracin, de la comprensin u otra funcin superior
como puede ser la atencin o la memoria.
Los fundamentos de la ejecucin prxica son el conceptual y el de
produccin. Segn este esquema, el sistema conceptual engloba el
conocimiento sobre la funcin de los objetos o herramientas, mientras que
el sistema de produccin se encarga de almacenar la informacin espacial y
temporal necesaria para la ejecucin del acto motor (Alom Poveda J 2002).

EXPLORACIN DE LA APRAXIA

En primer lugar ha de realizarse una exploracin neurolgica general y

cognoscitiva que permita aproximarnos a la realidad del paciente.
Los gestos a explorar han de ser tanto transitivos como intransitivos [Tabla
1]. Los primeros implican la utilizacin de un objeto u herramienta, mientras
que los segundos suelen tener un valor comunicativo no-verbal.
La exploracin completa y especfica de la apraxia ha de incluir tanto la
capacidad de realizar gestos a la orden verbal, como a la imitacin, como el
uso real de objetos, as como la ejecucin de actos seriados. Y ha de
explorarse tanto el hemicuerpo derecho como el izquierdo.

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tabla1.png
SEMIOLOGIA

Los tipos de errores son (Heilman KM et al. 1997):

- Errores de produccin: reflejan la alteracin en los sistemas de produccin.

Estos se han dividido a su vez en errores espaciales (postural, de
movimiento y de orientacin) y temporales.
Los errores espaciales hacen mencin a la dificultad que presentan algunos
pacientes para ejecutar un gesto transitivo en el que utilizan una parte del
cuerpo como objeto (por ejemplo los dedos como la representacin de unas
tijeras). Los errores espaciales de movimiento son aquellos en los que los
pacientes ejecutan la esencia del movimiento requerido aunque de forma
defectuosa. Los errores espaciales de orientacin describen defectos al
orientar una determinada herramienta respecto del objeto sobre el que debe
utilizarse.
Los errores temporales se manifiestan por un especial retraso en el inicio de
la tarea solicitada, o por una interrupcin mltiple de su ejecucin.

- Errores de contenido: implican un defecto en la seleccin. Los pacientes

presentan dificultad en realizar o relacionar las acciones correspondientes a
una determinada herramienta u objeto. Se dividen a su vez en defectos en
el reconocimiento asociativo y en el mecnico. Los primeros hacen
referencia a dos aspectos, el conocimiento de la accin de una determinada
herramienta y el conocimiento de la asociacin de una determinada
herramienta con el objeto al que normalmente se asocia.
Los defectos de contenido en el conocimiento mecnico hacen referencia a
la dificultad que muestran los pacientes en concebir la ventaja esencial que
aporta una determinada herramienta o en la posibilidad de elaborar o
fabricar una herramienta para un fin determinado.

TIPOS DE APRAXIAS

1. APRAXIA IDEOMOTORA.

En este tipo de apraxias se produce una alteracin en la ejecucin de actos

motores transitivos. Ocurre en pacientes diestros tras sufrir lesiones del

hemisferio izquierdo a nivel parietal o frontal [Figura 1: Diagrama del

modelo de apraxia ideomotora] (Alom Poveda J 2002).

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figura 1.jpg
La dificultad prxica se observa a la orden y a la imitacin.

2. APRAXIA DE DISOCIACIN.

La apraxia de disociacin verbal-motora (Heilman 1973), se observa una

afectacin disociada, con incapacidad de la ejecucin del gesto a la orden
verbal mientras se puede ejecutar correctamente a la imitacin o mediante
el uso real de objetos. Esta disociacin sugiere que el praxicn permanece
indemne, mientras que las reas del lenguaje son las que estn afectas. La
topografa lesional exacta se desconoce, aunque se sugiere el gyrus
angularis como una posibilidad.
La apraxia de disociacin tctil-motora y visuo-motora (De et al. 1982) hace
referencia a una afectacin disociada observada entre un importante
defecto en la ejecucin de los gestos con el objeto o a la imitacin frente a
la correcta ejecucin a la orden verbal.

3. APRAXIA DE CONDUCCIN.

Se define como una alteracin en la ejecucin de la actividad gestual a la

imitacin, sindolo en menor medida a la orden verbal (Ochipa et al.
1994;Heilman et al. 1997). La ubicacin exacta de la lesin responsable de
ese tipo de apraxia se desconoce a da de hoy.

4. APRAXIA IDEATORIA.

Se describe clsicamente como una alteracin de la sucesin lgica y

armnica de los distintos actos motores que conducen a una finalidad

motora determinada. Si bien, el paciente es capaz de realizar de forma

parcelar cada acto motor por separando fallando entonces en su ordenacin
lgica. La apraxia ideatoria suele verse, por lo general, en el contexto de un
sndrome confusional o una demencia, es decir, se le atribuye una
topografa lesional difusa o, cuando menos, bilateral.

5. APRAXIA CONCEPTUAL.

Se caracteriza por errores de contenido. Es tpica en demencias como la

Enfermedad de Alzheimer. Suele asociarse a la apraxia ideomotora (Heilman
et al. 1997). En pacientes diestros ha sido caracterizada en lesiones focales
en hemisferio izquierdo y en zurdos por lesiones en el hemisferio derecho.

6. APRAXIA CONSTRUCTIVA.

Entre las funciones expresivas cabe mencionar las tareas constructivas,

mediante las que una persona puede dibujar o montar una estructura bi o
tridimensional. Cuando un sujeto es incapaz de hacerlo es entonces cuado
se pone de manifiesto una apraxia de construccin. Sin embargo, el nombre
de apraxia de construccin es impreciso. En las labores constructivas se ven
implicadas mltiples funciones cognitivas, tales como la atencinconcentracin, la percepcin, y las funciones ejecutivas, entre otras. La
topografa lesional puede ser muy variada, aunque clsicamente se localiza
nivel de la corteza parietal del hemisferio no dominante.
En su abordaje son mltiples los test neuropsicolgicos que se pueden
emplear, entre ellos destacar la figura compleja de Rey, la copia del cubo,
los pentgonos entrelazados del MMSE de Folstein, el test del Reloj, entre
otros [Ver Evaluacin Neuropsicolgica].
Entre las causas de este tipo de apraxia destacar las enfermedades
neurodegenerativas cono la Enfermedad de Alzheimer, la Enfermedad de
Parkinson, la Degeneracin Cortico-basal o la Corea de Huntington. Otras
como los traumatismos craneoenceflicos y el ictus son ms comunes que
las causas descritas previamente (Alom Poveda J 2002).