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Nuseas y vmitos

- Nusea: sensacin subjetiva de necesidad de vomitar.


- Arcada: movimientos respiratorios espasmdicos y abortivos con la
glotis cerrada junto con contracciones de la pared abdominal.
- Vmito: el contenido gstrico es llevado de forma forzada hacia y fuera
de la boca por contraccin sostenida forzada de los msculos
abdominales y diafragma.
Fisiopatologa
- La coordinacin del vmito radica en el tronco enceflico y es llevada a
cabo por respuestas neuromusculares del tubo digestivo, faringe y pared
toracoabdominal. Como las nuseas requieren la percepcin consciente,
probablemente esta sensacin sea mediada por la corteza cerebral.
Cuando se inducen las nuseas, los estudios electroencefalogrficos
muestran activacin de las regiones corticales temporofrontales.
- Los neurotransmisores mediadores de la induccin del vmito son
selectivos de los lugares anatmicos. Los trastornos labernticos
estimulan los receptores colinrgicos muscarnicos M1 y los receptores
histaminrgicos H1, mientras que los estmulos aferentes vagales
gastroduodenales activan a los receptores 5-HT3 de la serotonina. El
rea postrema est ricamente inervada por fibras que actan sobre
diferentes subtipos de receptores que comprenden los 5-HT3, M1, H1 y
D2 de la dopamina.

Causas Las nuseas y los vmitos se deben a trastornos que ocurren dentro y
fuera del tubo digestivo, as como a frmacos y toxinas circulantes
- Causas intraperitoneales
o Trastornos obstructivos: obstruccin pilrica, obstruccin de
intestino delgado, obstruccin de colon, sndrome de arteria
mesentrica superior (tras prdida de peso o reposo en cama
prolongado por compresin de dicha arteria sobre duodeno).
o Infecciones entricas: virales o bacterianas.

Enfermedades
inflamatorias:
colecistitis,
pancreatitis,
apendicitis, hepatitis.
o Trastornos
de
la
funcin
motora:
gastroparesia,
pseudoobstruccin
intestinal,
dispepsia
funcional,
reflujo
gastroesofgico.
o Clico biliar.
o Ulcus pptico.
Causas extraperitoneales
o Enfermedad cardiopulmonar: insuficiencia cardiaca, infarto
agudo de miocardio.
o Enfermedades del laberinto: cinetosis, laberintitis, tumor
maligno.
o Trastornos intracerebrales: tumores malignos, hemorragia,
abscesos, hidrocefalia, meningitis.
o Patologa renal: clico renal, pielonefritis, glomerulonefritis.
o Trastornos psquitricos: depresin, vmitos psicgenos.
o Vmitos postoperatorios.
Medicamentos/trastornos metablicos
o Frmacos: antineoplsicos, antibiticos, antiarrtmicos, digoxina,
hipoglucemiantes orales, opiceos.
o Trastornos endocrino-metablicos: uremia, cetoacidosis,
trastorno de tiroides y paratiroides, insuficiencia suprarrenal.
o Toxinas: insuficiencia heptica, liberacin de toxinas endgenas;
intoxicacin etlica.
o

Evaluacin del paciente


Historia clnica Es precisa una anamnesis detallada de las caractersticas del
vmito para la orientacin hacia un diagnstico correcto (3). Se debe interrogar
sobre:
- Duracin de los sntomas:
o Aguda (horas/das): intoxicaciones, frmacos, traumatismo
craneal, dolor visceral.
o Crnica
(semanas/meses):
patologa
digestiva,
proceso
intracraneal, alteracin endocrino-metablica, causa psicgena...
- Relacin con la ingesta:
o Previos a ella: gastrectoma, uremia, alcoholismo, aumento de
presin intracraneal...
o Postprandiales: en la primera valorar causa psicgena,
ocasionalmente lcera pptica. Ms de una hora despus de la
ingesta: obstruccin tracto de salida gstrico, trastorno de la
motilidad, gastroparesia, etc. Cuando el vmito sucede ms de 12
horas despus de la ingesta, valorar obstruccin o atona de la
salida gstrica, tumores normalmente descarta el origen
psicgeno.
- Contenido:
o Alimentos digeridos tiempo antes: causa obstructiva.
o Alimentos no digeridos: alteracin esofgica o farngea (Zenker),
causa psicgena.
o Sangre o posos de caf: hemorragia diges tiva.

o
-

Bilis: obstruccin duodenal o yeyunal alta. Descarta obstruccin


gstrica.
Heces: obstruccin intestinal, leo...

o
Olor:
o Fecaloideo: obstruccin intestinal.
o Ptrido: gastroparesia y retencin. Tumor gstrico.
o Agrio: ulcus gastroduodenal.
Alivio del dolor tras el vmito: enfermedad ulcerosa pptica. En casos de
pancreatitis o enfermedad biliar o cede el olor abdominal.
Vmito en escopetazo: no precedido de nu seas ni vmitos, tpico de
hipertensin intracraneal.

Exploracin fsica Valorar el estado general y repercusin hemodinmica del


cuadro, ya que las nuseas y vmitos pueden ser una manifestacin de
urgencias mdicas vitales.
- General: prioritario valorar el nivel de conciencia. Si el paciente est
estable, evaluacin de parmetros antropomtricos, grado de
hidratacin, coloracin y constantes.
- Aparatos: exploracin sistemtica por aparatos, destacando en abdomen
la presencia de ruidos hidroareos, masas, dolor, hernias, ciruga, etc. Es
imprescindible realizar un tacto rectal.
Complicaciones
- Alteraciones metablicas: alcalosis metablica hipopotasmica e
hipoclormica. Hiponatremia.
- Nutricionales: desnutricin, deshidratacin y estados carenciales.
- Lesiones esofgicas: sndrome de Mallory-Weiss, sndrome de Boerhaave.
- Neumona aspirativa: broncoaspiracin.
- Enfermedad dental: erosiones y caries dental en vmitos crnicos.
- Prpura: cara y parte superior del cuello en relacin con el aumento de
la presin intratorcica.
Sndrome diarreico
La diarrea es un problema de salud a menudo referido por el paciente
anciano. Se define como incremento en la frecuencia, fluidez o volumen de las
heces, en comparacin con el hbito usual del sujeto, en general, ms de tres
movimientos intestinales al da o un volumen fecal que supera los 300 g
diarios. Se denomina diarrea aguda cuando dura menos de dos semanas y
crnica cuando persiste entre tres y seis semanas.
En el anciano, el sndrome diarreico es una enfermedad comn y de
etiologa diferente. Las consecuencias que producen la deshidratacin y
prdida de electrolitos pueden ser graves, as como su repercusin en el estado
nutricional del paciente.
El envejecimiento es causa de deterioro en la respuesta del sistema
inmune humoral y celular, lo que contribuye a un incremento de las infecciones
entricas, especialmente a las de origen nosocomial. La hipoclorhidria gstrica
asociada a la edad y favorecida por tratamientos anticidos incrementa la
colonizacin bacteriana del tracto digestivo. El estreimiento pertinaz o

cualquier causa de enlentecimiento de la motilidad intestinal como diabetes,


isquemia intestinal o tratamientos farmacolgicos favorecen tambin el
sobrecrecimiento bacteriano y el desarrollo de diarrea infecciosa. Los
tratamientos antimicrobianos lesivos para la flora intestinal son causa muy
importante de sndrome diarreico en el paciente mayor. Adems, con la edad
se producen alteraciones en los mecanismos de absorcin y secrecin
intestinal, dando lugar a una menor capacidad de reabsorcin de fluidos.
Mltiples frmacos incrementan la secrecin de agua y electrolitos en el
intestino delgado. La prdida de volumen circulante tiene consecuencias ms
severas, producindose mayor hipoperfusin de rganos vitales y originando
gran deterioro de la funcin renal y cardiaca, as como del estado mental.
La diarrea puede ser clasificada en varios grupos en funcin de su mecanismo
fisiopatolgico.
Diarrea osmtica Debida a la ingestin de componentes osmticamente
activos de dieta o frmacos poco absorbibles. La diarrea que ocurre despus de
procedimientos quirrgicos, como vagotoma o gastrectoma, en los casos de
sndrome de intestino corto o en la isquemia crnica intestinal tambin se
produce diarrea por este tipo de mecanismo.
Diarrea infecciosa
- Hay dos tipos:
o Diarreas toxignicas: causadas por bacterias secretoras de
toxinas lesivas de la mucosa colnica, como Stafilococo aureus,
Bacillus cereus, Clostridium perfingens o Echerichia coli.
o Diarrea invasiva: debida a microorganismos que infiltran
directamente la mucosa colnica, lesionndola, como Shigella,
Salmonella, Campylobacter o Yersinia.
- Diarrea por maldigestin Se observa en casos de insuficiencia
pancretica exocrina, deficiencia de cidos biliares o sobrecrecimiento
bacteriano a nivel de intestino delgado.
- Diarrea por malabsorcin Es la causa en casos de enfermedad
celiaca, sprue tropical, enfermedad de Whipple.
- Diarrea de causa hormonal Numerosos procesos neoplsicos se
acompaan de sndrome diarreico, como el tumor carcinoide, tumor de
pncreas, vipoma, sndrome de Zollinger Eddison (gastrinoma), tumor
pulmonar de clulas pequeas, etc.
- Diarrea de causa colnica Debida a enfermedad propia del colon,
como colitis ulcerosa, enfermedad de Chron, carcinoma de colon, colitis
por radiacin, etc.
Causas Para la valoracin etiolgica del sndrome diarreico es muy importante
la cronologa y las manifestaciones clnicas acompaantes
Causas no infecciosas:
- Enfermedad gastrointestinal:
o Enfermedad inflamatoria intestinal.
o Ateroesclerosis mesentrica y colitis isqumica.

Malabsorcin: por lesin difusa de la mucosa intestinal (linfoma,


enfermedad de Whipple, amiloidosis, gastroenteritis eosinoflica) o
maldigestin
por
insuficiencia
pancretica
exocrina,
linfangiectasia intestinal o sobrecrecimiento bacteriano.
o Dficit de lactasa.
o Trastornos de la motilidad e impactacin fecal, que producen
pseudodiarrea o diarrea por rebosamiento.
o Hipertensin portal.
o Lesiones obstructivas.
o Divertculos.
o Sndrome de intestino irritable.
Iatrogenia: Suplementos nutricionales o alimentacin por sonda
nasogstrica de alta osmolaridad.
o Anticidos.
o Exceso de laxantes.
o Antibiticos.
o Mltiples frmacos, como digoxina, furosemida, hidralacina,
propanolol,
IECAS,
colestiramina,
misoprostol,
cisapride,
colchicina, indometacina, naproxeno, anticolinrgicos, levodopa,
alprazolam, litio, fluoxetina, donezepilo, hipoglucemiantes orales,
5-fluoracilo, metrotrexate, suplementos de potasio, edulcorantes,
alcohol, etc.
o

Neoplasias:
o Lesiones obstructivas.
o Tumores
productores
de hormonas.
o Adenomas secretores.
o Enfermedad sistmica:
o Diabetes.
o Tirotoxicosis.
o Uremia.

o
o
o
o
o
o

Enfermedad
de
Addison.
Feocromocitoma.
Intervenciones
quirrgicas.
Gastrectoma,
vagotona.
Colecistectoma.
Reseccin intestinal.

o
o Colitis infecciosa
Bacteriana: Salmonella, Shigella, Campilobacter, Escherichia coli.
La diarrea producida por Clostridium difficile se asocia a tratamientos
prolongados con antimicrobianos, y su transmisin es principalmente
nosocomial.
Virus: adenovirus, astrovirus, virus Norwalk, rotavirus, etc.
Parsitos: Gyardia, Cryptosoridium, Entamoeba hystolitica, etc.
o
o Diagnstico
o
o Historia clnica
Forma de presentacin y curso de la diarrea. Determinar su carcter
agudo o crnico.
Caractersticas de las heces. Presencia de sangre, moco, grasa o
material purulento.
Relacin con alimentos o con frmacos.
Sntomas acompaantes: dolor abdominal, distensin, flatulencia, fiebre,
prdida de peso, aftas bucales, alteraciones articulares, etc.
Enfermedades asociadas.