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DE OTORRINOLARINGOLOGIA
ACTA OTORRINOLARINGOLOGICA
Volumen 19 - N 2 - 2007
CONTENIDO
DIRECTOR
Dra. Glenda Cristians
EDITOR
Dra. Teolinda Mendoza de Morales
Dra. Beatriz C. de Lpez
COMIT DE REDACCIN
Dr. Jos Angel Hernndez
Dr. Jos Rafael Fermin
CONSULTOR JURDICO
Dr. Freddy Mora Llaguno
COMISIN
DE PUBLICACIONES CIENTFICAS
Dr. Francisco Prez Olivares
Dr. Rodolfo Contreras
Dr. Oswaldo Henrquez Len
Dr. Esteban Torres
Dr. Hernan Cortez
Dr. Jess Franco
ACTA OTORRINOLARINGOLGICA
Sociedad Venezolana de Otorrinolaringologa
Colegio de Mdicos del Distrito Capital, Av. Principal
de Santa F (Av. Jos Mara Vargas), Piso 1.
Caracas - Venezuela
Tele-Fax: (58-212) 978.33.11 Caracas, 1050-A
Cel: 0414-241.02.07
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COORDINACIN Y EDICIN
Antonio Crdenas Editores
Teles-Fax: (58-212) 235.43.65 - 237.90.90
E-mail: cardenaseditores@cantv.net
Editorial
Dra. Francis Snchez de Losada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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SOCIEDAD
VENEzOLANA
DE OTORRINOLARINGOLOGA
SOCIEDAD VENEZOLANA
DE OTORRINOLARINGOLOGA
JUNTA DIRECTIVA
2005 - 2007
Dr. Aldo Aranzulla
Presidente
Dra. Francis Sanchez
Vicepresidente
Dr. Esteban Torres
Secretario
PRESIDENTES
DE LA SOCIEDAD VENEzOLANA
DE OTORRINOLARINGOLOGA
Dr. Angel Bustillos
Dr. Alfredo Celis Prez
Dr. Gabriel Briceo Romero
Dr. Silvestre Rincn Fuenmayor
Dr. Victorino Mrquez Revern
Dr. Francisco Aurrecoechea
Dr. Carlos Gonzlez Blank
Dr. Francisco Miralles
Dr. Wilmer Palacios
Dr. Vinicio Grillet
Dr. Vicente Alizo
Dr. Fernando Mirabal
Dr. Csar Rodrguez Navarro
44
2.
3.
Trabajos. Deben ser dirigidos a la SVORL, Colegio de Mdicos del Estado Miranda, Urbanizacin El Bosque, Avenida El Golf, Caracas 1050,
Venezuela.
La Revista se reserva la propiedad de los trabajos que en ella se publiquen, as como de las
ilustraciones que no podrn ser reproducidas
sin su autorizacin.
Normas Editoriales: Los trabajos debern
estar impresos ligibles a doble espacio sobre
papel bond blanco, con ampliomargen a los
lados. Se exige que la versin final a entregar
deber ser incluida en un Diskette 3 1/2 o en
CD, grabado nicamente bajo formato Word
ylas imgenes utilizadas deben estar digitalizadas a una resolucin de 300 dpi.
4.
5.
6.
7.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Introduccin.
Material y Mtodo del estudio.
Resultados obtenidos.
Conclusiones o Discusin.
Sumario o Resumen, que no exceda
las 200 palabras.
8.
Debe enviarse el original y una copia y si exceden de 10 pginas de la revista, el comit de redaccin decidir su publicacin o reduccin.
Las referencias deben ser numeradas consecutivamente como aparecen en el texto y en esa
forma enumeradas en la lista de referencias,
atenindose a la reglamentacin internacional
que existe para ello.
9.
Las fotografas, dibujos y grficos deben ser seleccionados, omitiendo los que no contribuyen
a la mejor comprensin del texto.
45
EDITORIAL
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INTRODUCCIN
Los potenciales evocados auditivos de estado estable (PEAee)
son respuestas peridicas de tipo sinusoidal que se obtienen
a determinadas frecuencias de estimulacin, constituyen un
mtodo objetivo diagnstico rpido para la deteccin precoz
de la hipoacusia.
MATERIALES Y MTODOS
Se realiz un estudio prospectivo, longitudinal, analtico,
no experimental en el servicio de Otorrinolaringologa del
Hospital De Nios J.M. De Los Ros desde Septiembre
2004 al 2005.
OBJETIVO
Determinar la utilidad de los Potenciales Evocados Auditivos
de Estado Estable como prueba diagnstica para hipoacusia
en nios de 0-2 aos.
RESULTADOS
Se practic la medicin de PEAee en 47 pacientes (94 odos)
y potenciales evocados auditivos del tallo cerebral (PEATC)
para determinar grado de hipoacusia. Se evaluaron 36 nios
del sexo masculino (76,6%) y femenino 11 (23,4%) Grfico
1. La edad promedio fue 6,73 6,35 meses. Los factores de
riesgo predominantes observados para hipoacusia fueron:
Sepsis neonatal 61,70%, exposicin a medicamentos ototxicos 57,4 %, Hiperbilirrubinemia 19% Grfico 2. El 59,57%
report en los PEAee audicin normal, de estos, al realizar
Grfico I
FACTORES DE RIESGO
Grfico 2
49
CONCLUSIONES
Potenciales Evocados Auditivos de Edo. Estable (PEAee)
Grfico 3
1.
2.
3.
BIBLIOGRAFA
Potenciales Evocados Auditivos de Tallo Cerebral
en Pacientes con Audicin Normal en (PEAee)
Grfico 4
50
Dr. Carlos Rodrigo***, Dra. Mariana Losada**, Dr. Oswaldo Henrquez*, Dra. Tatiana Hernndez**,
Dra. Carla Gonzlez***, Dra. Tatiana Macero***.
RESUMEN
La displasia fibrosa es una alteracin sea infrecuente con
transformacin del tejido seo sano por otro fibro-seo desestructurado, de etiologa desconocida y puede asociarse a
varios sndromes, entre ellos el sndrome de Albright (slo
en casos de displasia poliosttica). Presentamos un caso de
displasia fibrosa monosttica localizada en el seno frontal,
etmoidal y esfenoidal derechos. Por las caractersticas de
este caso en particular queremos publicarlo y realizar una
revisin de la literatura.
Palabras Claves: Displasia fibrosa, senos paranasales.
INTRODUCCIN
La displasia fibrosa es una alteracin sea idioptica en la que
la mdula sea es sustituida por tejido fibro-seo desestructurado, provocando un crecimiento anmalo que desplaza los
tejidos vecinos. Es infrecuente, representando el 2,4% de las
neoplasias seas. Su etiologa es desconocida y predomina en
el sexo femenino, manifestndose en la segunda o tercera dcada de la vida. No presenta componente hereditario. Puede
aparecer en cualquier localizacin del esqueleto, pero es ms
frecuente a nivel crneo-facial, fmur, tibia y costillas, siendo el
maxilar el hueso ms frecuentemente implicado. Clnicamente
51
Figura 1. Tomografa Computarizada en cortes axiales en donde se aprecia densificacin heterognea de seno frontal,
esfenoidal y celdillas etmoidales derechas.
Figura 2. Tomografa Computarizada en cortes coronales en donde se aprecia densificacin heterognea de seno frontal,
esfenoidal y celdillas etmoidales derechas, respetando seno maxilar derecho y cavidad orbitaria.
52
Figuras 3 y 4. Preparacin (tincin Hematoxilina-Eosina) en la que se observan proliferacin exuberante de trabculas seas
compuestas por hueso inmaduro no lamelar de forma bizarra con formacin de O y S, escasa proliferacin osteoblstica
peritrabecular y estroma intertrabecular compuesto por tejido fibroconectivo joven dispuesto en haces entrelazados.
Figura 5. Gammagrama seo que reporta hipercaptacin intensa y patolgica del trazador a nivel de regin frontal, esfenoidal
y etmoidal derecha.
53
los comprometidos, el resultado ser obstruccin nasal y obliteracin del ostium sinusal, produciendo quistes y mucoceles8,
etc. Se ha descrito una enfermedad benigna rara, Sndrome
de Mazabraud, que asocia mltiples mixomas intramusculares
de pared torcica con displasia fibrosa sea8.
El mtodo diagnstico de eleccin se basa en la Tomografa
Computarizada (TC), en la cual se pueden distinguir tres
patrones radiolgicos segn el grado de tejido fibroso existente: pagetoide (el ms frecuente), escleroso y qustico1. Se
observa, as mismo, un reborde fino de hueso cortical intacto
en el margen exterior del hueso afecto. Tehranzaden y col.,
encuentran diez rasgos radiolgicos (TC) diferenciales entre
la DF y la enfermedad de Paget, como son: apariencia de vidrio esmerilado, simetra, afectacin de cavidad nasal, senos
paranasales y rbita, presencia de masa de tejidos blandos y
de cambios qusticos, etc.9. La Resonancia Magntica (RM)
tiene utilidad limitada, se usa para valorar el desplazamiento
de las estructuras adyacentes. Tras la sospecha radiolgica, la
confirmacin diagnstica nos la dar el estudio anatomopatolgico, en el que deberemos diferenciar las distintas lesiones
que implican crecimiento seo2: enfermedad de Paget, ostetis
fibroqustica, neurofibromatosis, fibroma osificante10, quiste
seo aneurismtico11, etc. Histopatolgicamente est formada
por trabculas seas con tejido fibroso denso, muy celular,
entre ellas. Las trabculas no estn orientadas segn las
lneas de fuerza, adquieren formas geomtricas y en muchos
puntos carecen de ribete osteoblstico. Tras el diagnstico,
es necesaria la realizacin de un estudio de extensin mediante gammagrafa sea con Tecnecio 99. La malignizacin
de la lesin es posible (0,4-1% de DF, 4% en el sndrome de
Albright2), sobre todo en los casos tratados con radioterapia,
por lo cual est contraindicada; el fibrosarcoma es el tumor
que aparece con ms frecuencia y se debe sospechar malignizacin ante la presencia de infiltracin sea1,2.
El tratamiento de la DF es quirrgico, con el objetivo de la
exresis total tumoral junto con reconstruccin del rea afecta;
pero en cada caso hay que individualizar el tratamiento y en
muchas ocasiones es difcil la extirpacin completa debido a
su localizacin, habiendo gran porcentaje de recidivas (1025% de casos segn los autores1,2,4,12,13) lo que obliga a un
seguimiento continuado de estos pacientes.
CONCLUSIONES
La displasia fibrosa es una lesin sea benigna, evoluciona
lentamente y afecta con mayor frecuencia los maxilares.
Generalmente se detecta en la segunda dcada de la vida y
54
BIBLIOGRAFA
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Goncalves G., Adrian*, Espinoza Q., Oswaldo**, Marcano, Blenda*; Villanueva, Lisardo*, Hernndez, Carlos L*,
Martnez, Lucy*, Cedeo Cecilio***, Shihan, Salmen****
RESUMEN
A travs del tiempo las cirugas de amgdalas y adenoides por
parte de los otorrinolaringlogos ha sido cuestionada por otras
especialidades, debido a las alteraciones de las Inmunoglobulinas posterior a la realizacin de estas cirugas. Sabemos
que estos rganos linfoides (Amgdalas y adenoides) forman
parte del anillo de Waldeyer que tienen un rol importante en
la defensa contra los agentes infecciosos, siendo considerados
como una de las primeras lneas de defensa del organismo,
sin embargo los procesos infecciosos crnicos y obstructivos
de las amgdalas y adenoides pueden llevar a complicaciones
serias como la Fiebre Reumtica y alteraciones del crecimiento facial entre otros.
En vista de todas estas controversias de que se disminuye la
respuesta inmune humoral posterior a la Adenotonsilectoma,
decidimos realizar en Mrida un estudio prospectivo para
demostrar que no existen cambios significativos de los niveles
sricos de Inmunoglobulinas A, M y G despus de la ciruga
adenotonsilar en una muestra de 35 pacientes en edad preescolar y escolar con patologas adenotonsilares infecciosas
y obstructivas. Al mismo tiempo sern seleccionados en el
estudio 15 controles sanos entre 2 y 12 aos de edad, sin criterios clnicos de enfermedad del tracto respiratorio, ni otros
focos infecciosos activos. Se concluyo que la adenoidectoma
* Mdico Otorrinolaringlogo.
** Coordinador docente del Post Grado de Otorrinolaringologa. Hospital
Universitario de Mrida.
*** Residente del post grado de otorrinolaringologa. IAHULA.
**** Mdico Inmunlogo. Hospital Universitario de Mrida.
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56
MATERIALES Y MTODOS
Seleccin de pacientes y controles
Estudio prospectivo con una muestra de 35 pacientes entre
2 y 12 aos de edad, propuestos para amigdalectomas con o
sin adenoidectoma. Los criterios de inclusin ser infecciones
agudas a repeticin e hipertrofia adenotonsilar con obstruccin de va area. Al mismo tiempo sern seleccionados en
el estudio 15 controles sanos entre 2 y 12 aos de edad,
sin criterios clnicos de enfermedad del tracto respiratorio,
ni otros focos infecciosos activos. Sern excluidos aquellos
individuos con patologa concomitante que pudieran alterar
los niveles de inmunoglobulinas, como por ejemplo asmticos,
nefrpatas y atpicos (evaluados por Ig E Preoperatoria)
DETERMINACIN DE LAS IGS SRICAS
Se medirn los niveles sricos de Ig (A, M, G y E) preoperatorios y de Ig A, M y G a los 2 meses de la ciruga, mediante
la tcnica de ELISA y siguiendo las instrucciones del estuche
comercial. Para tal fin se la extraer a cada paciente 5ml
de sangre perifrica, la cual se dejar coagular y luego de la
centrifugacin por 10 min a 3000 rpm el suero ser extrado
y procesado.
PROCEDIMIENTO QUIRRGICO
Se le realizar a los pacientes amigdalectoma con o sin adenoidectoma. La amigdalectoma se realizar con anestesia
general, el paciente ser colocado en decbito supino en
posicin de rose, con el cirujano frente a la cabeza o al lado
de la cabecera, se usara la tcnica de Portman (Asa fra). La
adenoidectoma se realizar igualmente con el paciente en
decbito supino con la cureta de Beckman, producindose un
raspado del tejido adenoideo siendo importante asegurarse de
extirpar todo este tejido. Ambos procedimientos se realizaran
con hospitalizacin o de forma ambulatoria.
ANLISIS ESTADSTICO
Los resultados sern analizados utilizando el programa estadstico Statgraphics plus versin 2.0. Los resultados sern
CONCLUSIONES
La adenoidectoma y/o Amigdalectoma originan una disminucin de los niveles sricos de Ig A y G, pero no descienden
por debajo de los niveles considerados normales. (Grfico 2
y 4) Se evidenci un aumento de las Igs M a los 2 meses del
postoperatorio, pudiendo existir algn efecto estimulante
de la inmunidad humoral posterior a la ciruga (Grfico 3).
RESULTADOS
Se estudiaron un total de 35 pacientes y la edad promedio
fue de 6.80 aos con una desviacin estndar de 2.69 aos.
Se evidencio que un 68.57 % pertenecan al sexo masculino
y un 31.4% al sexo femenino, con una relacin equilibrada
con respecto al grupo control con 66.6 % de sexo masculino
y 33.3 % de sexo femenino. (Grfico 1)
57
58
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RESUMEN
El Implante Auditivo del Tronco Cerebral (IATC) se usa
desde 1979 para reestablecer la audicin en pacientes con
Neurofibromatosis tipo II (NF2) con sordera profunda bilateral, en el momento de la remocin tumoral. Hace 5 aos,
se comienza a efectuar en adultos y nios con imposibilidad
de realizarse un Implante Coclear (IC) por otras causas que
no sean NF2. Los resultados auditivos obtenidos por el Dr.
Vittorio Colletti, primer autor en realizarlos en el mundo, son
mejores a los obtenidos con el IATC posterior a la remocin tumoral. Los estudios presentados demuestran que se
obtienen resultados significativamente mejores, que en los
pacientes implantados con NF-2. Colletti y colaboradores
obtuvieron con el IATC en casos no tumorales, un promedio
de reconocimiento de oraciones en forma slo auditiva, sin
lectura labial del 63%. En casos tumorales el promedio es
de 12,2%.
Objetivo: Mostrar los resultados obtenidos mediante el uso
del IATC en nios con imposibilidad de recibir un IC, con
hipoacusia no asociada a NF2.
Tipo de estudio: Presentacin de casos.
Materiales y mtodos: Se muestran los resultados obtenidos
en los dos primeros casos en Amrica en nios (2 y 10 aos
respectivamente) a los que se les coloc un IATC por agenesia
de nervio y cclea.
Resultados: Se logr niveles de 30 a 40 db en las audiometras
posteriores a la activacin en frecuencias de 250-6000 Hz,
lograron detectar el Test de Ling en su totalidad, con buena
59
INTRODUCCIN
La prdida auditiva bilateral severa a profunda, es aceptada
como una de las causas ms comunes de discapacidad en el
ser humano; segn diferentes reportes entre el 1 y 3/1000
nacidos vivos presentan hipoacusia severa a profunda por
debajo de los 2 aos de vida. Tienen dificultad de or cualquier
estmulo que provenga del mundo exterior. Esta situacin
es dramtica en los nios, pero crtica en los adultos. Si la
hipoacusia se produce en estados tempranos (periodo prelingual) producir graves consecuencias en el desarrollo del
lenguaje con dificultades para aprender, participar, comprender e interactuar con el mundo que los rodea.
La prdida sensorial es producida en el 98% de los casos por
alteraciones cocleares, y el resto de ellas por alteraciones del
nervio auditivo o de la va auditiva. Se debe intentar el diagnstico y tratamiento o intervencin temprana, la cual mejorar el
pronstico. Cuando la prdida auditiva es leve o moderada,
el audfono bilateral es la mejor opcin; cuando la falla est
en la cclea en ausencia de patologa del nervio auditivo y
se acompaa de sordera severa a profunda, la indicacin es
de implante coclear (IC). Decenas de miles de pacientes se
benefician con el uso del IC unilateral o bilateral.
La aparicin de los IC para la rehabilitacin de pacientes
con hipoacusias profundas o totales, bilaterales, sensoriales
significa el comienzo de la utilizacin de las seales elctricas para proveer audiabilidad en esos casos donde el uso de
audfonos no lo lograba. La condicin es una cclea lesionada
y un nervio funcionante.
De manera tal que los pacientes que por diversas causas tenan una lesin del nervio auditivo entre el ganglio espiral y los
ncleos cocleares del tronco cerebral no podan beneficiarse
de una prtesis coclear y quedaban aislados en un mundo
de silencio. En esos casos donde el nervio est lesionado no
es posible la realizacin de un implante coclear y podra ser
beneficiosa la utilizacin de un Implante Auditivo del Tronco
Cerebral (IATC), que directamente estimula los ncleos
cocleares (NC). Estos dispositivos estn diseados hasta
ahora, para estimular los NC en su superficie y tambin en
profundidad, con la posibilidad de proporcionar sensaciones
auditivas a individuos con lesiones del nervio auditivo.
Actualmente, ms de 500 pacientes con Neurofibromatosis
tipo II (NF-2) con tumores en ambos odos que han sido
implantados con IATC, han recibido en su mayora (85%)
informacin auditiva con la que mejoran sus habilidades comunicativas, escuchan ruidos ambientales, tienen informacin
60
El diseo de los electrodos han ido variando desde las primeras tentativas de estimular elctricamente los NC y en
consecuencia los resultados han mejorado y se ha logrado
una mayor estabilizacin del dispositivo.
En 1989 se comenz a desarrollar una nueva generacin
de IATC, los implantes multicanales, basados en el sistema
Nucleus 22 de Cochlear, esto ocurri por un trabajo conjunto
entre el House Ear Institute, Cochlear Corporation y el Huntington Medical Research Institute.
En 1992, fue implantado el primer paciente con este dispositivo de 8 electrodos de superficie. Esta prtesis multicanal ha
sido desarrollada, basndose en el implante coclear Nucleus
22. La placa de electrodos se coloca sobre la superficie de los
NC, en el receso lateral del cuarto ventrculo en el momento
de la extraccin translaberntica del tumor. La estimulacin
se realiza a travs de un sistema transcutneo, pudiendo utilizarse una variedad de estrategias de comunicacin y modos
de estimulacin, dependiendo de las respuestas individuales
frente a la estimulacin elctrica. En la mayora de los casos,
ha sido posible utilizar mltiples electrodos en los mapas de
calibracin, con mayores posibilidades de xito en el manejo
de las sensaciones no auditivas, frecuentes en este tipo de
pacientes.
HISTORIA
El primer IATC fue desarrollado en el House Ear Institute y fue
realizado en 1979 por los doctores William House y William
Hitselberger. (12) En ese momento el dispositivo utilizado fue
una prtesis monocanal con un electrodo bolita y un sistema
de transmisin percutneo basado en el sistema 3M-House
de implantes cocleares. El paciente tena sordera bilateral,
secundaria a la extraccin de tumores bilaterales del nervio
auditivo debido a NF-2. Luego de esta primera experiencia, los
investigadores del Instituto House desarrollaron un dispositivo
ms adecuado para ser colocado en el receso lateral, que
consista en dos electrodos de platino montados en una pieza
de dacron rectangular, diseada para promover la integracin
fibrosa. Luego, 25 pacientes fueron implantados con este de
2 electrodos y luego con otro similar de 3 electrodos. Estas
partes internas se conectaban al procesador 3M-House.
En 1998 el Centro de Implantes Cocleares Profesor Diamante, fue el primer grupo en Sur Amrica autorizado para
la realizacin del IATC.
Posteriormente, surgi el IATC Nucleus 24 con 21 electrodos en una placa y ms recientemente, fruto de intensos
trabajos de investigacin se est utilizando el electrodo de
insercin profunda, con experiencia reciente y limitada en
seres humanos.
Otras fbricas tienen prototipos similares de IATC, como es
el caso de Medel, Clarion y Digisonic. (13)
En la actualidad, se han presentado tres casos de pacientes
con IATC colocado para estimular elctricamente el colculo
inferior, los resultados son promisorios, aunque los NC continan siendo el lugar de ptima eleccin para la colocacin
de un IATC.
La indicacin del IATC en nios est referida a:
Imposibilidad de realizar o fracaso con un IC.
Ausencia de dficits neurolgicos que impidan la habilitacin auditiva.
Familia motivada y ambiente social adecuado.
61
Aspectos quirrgicos
La experiencia en la remocin de tumores en casos de NF-2
simultneamente a la colocacin de ABI, durante 25 aos,
permite tener la certeza que la colocacin del ABI no se
asocia a un aumento de la morbilidad ni de las complicaciones postoperatorias. El hecho de saber que la estimulacin
directa de los ncleos del piso del IV ventrculo no producen
alteraciones anatmicas ni funcionales de la va auditiva, ni de
las rea vecinas, hace posible la idea de realizar el implante
de tronco en nios desde muy temprana edad.
El 5 de marzo del 2007, el Prof. Diamante con la presencia
del Prof. Colletti, realizaron en Buenos Aires, la primera
ciruga para la colocacin de un IATC en una nia de 2
aos con agenesia de cclea y de nervio. Este es el primer
caso en toda Amrica.
62
63
Diagnstico de NFII
Necesidad de remocin tumoral
Ser mayor de 12 aos
Expectativas razonables
Compromiso de seguimiento
64
Agenesia de cclea
Agenesia de nervio auditivo
Grandes malformaciones de odo interno
Estallido traumtico de ambas ccleas
Seccin de ambos nervios auditivos
Ccleas osificadas post meningitis con malos resultados
con IC.
Otoespongiosis masiva bilateral, otoesclerosis, osteognesis imperfecta o enfermedad de Paget que hayan
obtenido pobres resultados con IC.
Neuronopatas auditivas que no respondieron a IC. (Ver
Figuras 9-10-11-12 y 13).
RESULTADOS
El ABI permite la percepcin de sonidos ambientales, monoslabos o bislabos en formato cerrado. Un porcentaje reducido de pacientes llegan a la percepcin en formato abierto.
Todos ellos tienen una mejora fundamental en la lectura
labial. Vittorio Colletti, marca una diferencia significativa
en relacin a los resultados obtenidos entre los pacientes
con reseccin tumoral y los pacientes no tumorales. En
los adultos no tumorales, el reconocimiento de palabras y
monoslabos en formato cerrado al ao, es del 86% y en los
casos tumorales es del 24%. Con respecto a la percepcin
Un aspecto fundamental al momento de realizar la intervencin en los nios, es el tener la seguridad de la presencia de
los ncleos cocleares en ausencia del nervio. Su presencia
se puede verificar mediante TAC y RMN en base al nivel de
los mismos asociados a un IV ventrculo y tronco cerebral
normales.
Embriolgicamente parecera que el desarrollo de la cclea
es independiente del nervio, y que la presencia del mismo
no provee ningn efecto trfico sobre los ncleos. Se podra
presumir que los ncleos no necesitan para su desarrollo ser
estimulados por la va aferente.
Sin estmulos aferentes los ncleos no deben poseer arquitectura tonotpica y de ser as, sera beneficioso en los nios,
porque la tonotopa se ira produciendo en la medida que los
ncleos sean estimulados elctricamente por los electrodos
de distintas frecuencias colocadas en su contacto, segn
Colletti.
65
Luciana 3aos
AT con IATC: entre 30 y 40 db
Detecta todo el Test de Ling (a-u-i-m-sh-s)
Comienza a identificar diferencias suprasegmentales
(bsicamente duracin)
Muy buena y rpida respuesta al nombre en situacin
estructurada
Aceptacin total de la estimulacin
Por las maanas solicita que le coloquen el implante
MOTO - PERRO
TELEFONO
66
2)
Candelaria 10 aos
AT con IATC: entre 35 y 40db
Detecta todo el Test de Ling (a-u-i-m-sh-s)
Identifica diferencias espectrales
Comienza a identificar palabras de igual duracin por
diferencias espectrales
Responde al nombre con facilidad en situacin estructurada
Disfruta escuchar todos los ruidos ambientales (como
agua, msica, telfono, etc.)
No grita al hablar y no arrastra ms los pies al caminar
Usa el implante de forma permanente
CANILLA
GUITARRA
CONCLUSIONES
El IATC ha sido considerado hasta hace pocos aos slo
en los pacientes con NF-2 en especial cuando se realiza la
ciruga para la extraccin del neurinoma. Actualmente, se
est considerando en adultos y nios la utilizacin de este
tipo de prtesis en pacientes con las causas no tumorales
ya detalladas.
En los casos de las dos nias con agenesia de nervio y cclea
en los primeros das de uso del IATC, se observ niveles de
deteccin del sonido en las frecuencias de 250 a 4000 Hz y
en torno a los 45 a 35db, respuesta a sonidos ambientales y
al habla conversacional. El uso constante del dispositivo con
intensa estimulacin auditiva en funcin de la adquisicin
del habla y lenguaje harn posible los avances en la percepcin y produccin del habla as como en la adquisicin del
lenguaje.
El grupo de IATC en nios consiste de profesionales de
muchas disciplinas: otologa, neuro-otologa, audiologa,
psicologa y terapia del habla y lenguaje.
El impacto de este tipo de implantes en la vida de esos pacientes ha resultado muy positivo.
Los resultados observados son interesantes y aumentan
nuestro conocimiento sobre las potencialidades del sistema
auditivo central frente al estmulo elctrico y las posibilidades de realizacin auditiva con la estimulacin elctrica en
la superficie de los ncleos cocleares del tronco cerebral,
haciendo un by-pass de la cclea y el nervio.
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67
INTRODUCCIN
CASOS CLNICOS
* Mdico Residente
** Mdico Adjunto
*** Mdico Jefe del Servicio de ORL
68
2.
69
RESUMEN
El rabdomiosarcoma embrionario es un tumor altamente
maligno, ms frecuente en nios, que requiere un diagnstico
temprano para un mejor pronstico de sobrevida. La presentacin en el odo medio y mastoides es rara (8%), el tipo histolgico ms frecuente es el embrionario. La terapia multimodal
con ciruga, quimioterapia y radioterapia se realiza actualmente con mejor pronstico en sobrevida a tres aos, pero sigue
siendo un tumor altamente agresivo con extensin a meninges
y pulmn. Presentamos el caso de una paciente de 6 aos de
edad, sexo femenino con diagnstico de rabdomiosarcoma
del odo medio y mastoides con extensin paramenngea a
quien se le realiz quimioterapia con respuesta adecuada. Por
ser una patologa muy poco frecuente queremos publicar este
caso y realizar una revisin de la literatura.
Palabras Claves: Sarcoma, rabdomiosarcoma, odo medio,
parlisis facial.
INTRODUCCIN
El rabdomiosarcoma es el sarcoma de tejidos blandos ms
comn en nios (1,6).. Constituye el 2,9% de todas las neoplasias malignas en pacientes menores de 20 aos, con 350
70
Figura 2. Tomografa Computarizada de odos (cortes axiales y coronales) en donde se aprecia imagen de densidad de
tejidos blandos que ocupa mastoides izquierda de tipo osteoltica con compromiso de la cavidad timpnica y epitmpano,
con extensin hacia el conducto auditivo externo ipsilateral.
71
72
a)
b)
c)
d)
Figura 5.
Se considera que el 20% de los pacientes tienen sarcomas indiferenciados. La mayora de los rabdomiosarcomas de cabeza
y cuello son embrionarios (4,5). En el odo histolgicamente son
embrionarios y en ocasiones botrioides con respuestas al tratamiento ms favorables que los tipos alveolar y pleomrfico.
Los hallazgos clnicos del rabdomiosarcoma del odo medio
y mastoides son similares a los de una otitis media crnica:
otalgia, hipoacusia, otorrea purulenta, plipo hemorrgico
en el conducto auditivo externo y tejido de granulacin
(4)
. La parlisis del nervio facial es infrecuente en el rabdomiosarcoma y es importante descartar otras neoplasias del
recurrencias locales y metstasis a distancia a pesar de la radioterapia y la quimioterapia multiagentes. Algunos progresos
se han obtenido prolongando la sobrevida a tres aos (90%),
pero sigue siendo una enfermedad fatal (1, 3). La clave para
una mejor supervivencia de esta patologa es el diagnstico
temprano de esta entidad (4). A pesar de los avances en la
terapia, el rabdomiosarcoma sigue siendo una entidad de
mal pronstico, agresivo y an ms cuando el diagnstico se
realiza en estadios tardos. Es una entidad poco frecuente en
el odo medio y mastoides, con peor pronstico de sobrevida
cuando hay diseminacin a meninges. Son muy pocos los
casos publicados en la literatura mundial con presentacin
en el odo medio.
BIBLIOGRAFA
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CONCLUSIONES
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73
RESUMEN
La rotacin y la proyeccin de la punta nasal representan
dos de los parmetros ms importantes a ser tomados en
cuenta durante la rinoseptoplastia. Nos permite establecer
un complejo de punta nasal cercano a lo considerado estticamente ideal y adems establece directrices acerca del
manejo del dorso nasal. En el siguiente trabajo exponemos
nuestra experiencia con el uso de injerto cartilaginoso antlogo, utilizado como extensor del borde caudal del septum
nasal, como mtodo para mejorar la rotacin y proyeccin de
la punta nasal en casos seleccionados. Se realiz un estudio
prospectivo de un grupo seleccionado de 37 pacientes entre
el ao 2003 y el ao 2007, con criterios para la realizacin
de dicha tcnica quirrgica, esta es descrita de manera sistemtica. En el 95% de los casos se obtuvieron resultados
satisfactorios. Se discuten las ventajas y desventajas de la
tcnica quirrgica.
INTRODUCCIN
Una Rinoseptoplastia exitosa, depende en gran medida de
un balance delicado entre la rotacin y la proyeccin de la
punta nasal. De hecho, la tendencia actual en la dinmica
quirrgica nasal, busca establecer un complejo de la punta
con una proyeccin y rotacin ideales en primera instancia,
para seguidamente evaluar la necesidad de manejar quirrgicamente el dorso nasal. Esto nos permite visualizar desde
una perspectiva ms conservadora la bveda cartilaginosa
y la pirmide sea nasal, evita en muchos casos la disrup-
74
MATERIALES Y MTODOS
Se realiz un estudio prospectivo de un grupo seleccionado
de 37 pacientes entre el ao 2003 y el ao 2007, en el cual
se incluyeron aquellos con motivacin para la realizacin
de rinoseptoplastia, primaria o de revisin, que presentaran criterios clnicos de modificar la proyeccin y rotacin
del complejo de la punta nasal. Los criterios de inclusin
empleados fueron aquellos pacientes que al menos presentaban una de las siguientes caractersticas en el anlisis
pre-operatorio:
1)
2)
3)
4)
1)
2)
3)
4)
75
TCNICA QUIRRGICA
1)
2)
76
Figura 3
Figura 4
Figura 5
Figura 6
3)
Se practica la incisin transcolumelar, se diseca el espacio inter-crural hasta alcanzar el borde caudal septal y
el angulo septal anterosuperior, se fija el ngulo inferior
del borde caudal septal a la cresta maxilar con sutura no
absorbible Nylon 5.0. Se coloca el injerto cartilaginoso
4)
RESULTADOS
Del total de 37 pacientes: 11 pertenecan al sexo femenino y
26 al sexo masculino, con edad promedio de 36 aos, todos
con criterios de inclusin para utilizar la tcnica de injerto
caudal extensor septal. Del total de la muestra estudiada 19
pacientes presentaron indicacin por falta de proyeccin de
la punta nasal, 10 pacientes por falta de rotacin de la punta
nasal, 7 pacientes con columella retrada y 1 paciente por
presentar nariz corta esttica. De los 37 pacientes sometidos
a estudio 28 pacientes representaban rinoseptoplastias de
Figura 7
Figura 8
Figura 9
77
78
heterlogo, hasta el momento aprobado para su uso en ciruga esttica y en segunda instancia por la alta tasa de reabsorcin del cartlago autlogo irradiado, usado como fuente
de injerto de cartlago por algunos autores (5). Fue Millard
(5) quien introdujo el uso de el poste columellar anterior y
Anderson (6) y Petroff (7) quienes iniciaron el uso de injertos
intercrurales cartilaginosos en rinoseptoplastia. Dentro de
estas tcnicas quirrgicas, el uso de suturas transdomales
representa la maniobra quirrgica mas frecuentemente usada
a fin de incrementar la proyeccin de la punta nasal, pero la
ganancia que nos aporta en trminos reales no excede los 2
mm (8), y el uso de injertos en capa de punta nasal tambin
frecuentemente usados en estas situaciones no aportan mas
de 3mm en trminos de proyeccin (8). Es por ello que en
ciertos casos los injertos cartilaginosos extensores septales
son considerados de gran ayuda cuando necesitamos ganar
proyeccin y rotacin de la punta nasal (9). Con la ventaja
adicional que los injertos de extensin cartilaginosos puedes
ser adaptados y tallados ajustados a los requerimientos de
cada caso en particular, pudiendo incluso ayudarnos en caso
de narices cortas estticas ganar longitud nasal. Representa
una tcnica quirrgica de sencilla ejecucin, siempre y cuando
se realiza un anlisis pre-operatorio exhaustivo, donde por una
parte se establezca la necesidad de aumentar la proyeccin
o la rotacin de la punta nasal de manera individual o combinada; y por otra parte se tome en cuenta que esta tcnica
presenta algunas limitaciones, sobre todo relacionadas con
las condiciones estructurales nasales del paciente, resulta
practico hacer una lista de estructuras a ser evaluadas previa
la ejecucin de esta tcnica: La Presencia y calidad del cartlago septal nasal, debido a que representa la fuente esencial
(pero no exclusiva) de injerto a ser utilizado en la construccin
del extensor septal. Algunas condiciones a establecer son:
A) La presencia de septum nasal sin desviaciones severas,
que limiten la obtencin de injerto de buena calidad. B) La
presencia de perforaciones septales extensas, que haga imposible la obtencin de injerto extensor cartilaginoso y nos
obligue a planificar y obtener la autorizacin del paciente a
fin de obtener injerto cartilaginoso condral. C) La presencia
de Septum cartilaginoso caudal de buena calidad, donde
podamos fijar y estabilizar el injerto extensor septal caudal.
D) La presencia de desviaciones septales caudales severas:
lo cual ameritara la correccin de la misma antes de intentar
estabilizar el injerto extensor caudal.
Los resultados obtenidos en este estudio, en trminos de
proyeccin y rotacin de la punta nasal, son favorables en la
muestra seleccionada. El 70% de los pacientes pertenecieron
al sexo masculino. La indicacin mas frecuente para la utilizacin de esta tcnica fue la falta de proyeccin de la punta
nasal (51%). El 75% de la muestra representaron rinoseptoplastias de revisin. Solo el 14% de los pacientes requiri
injerto costal condral. Vale la pena destacar que todos estos
pacientes, haban sido sometidos a rinoseptoplastias previas.
La complicacin presentada, se relacion con un paciente
femenino con la punta nasal desviada, que se hizo evidente
en el perodo post-operatorio tardo, motivo por el cual fue
planificada para una ciruga de revisin, constatndose que
el septum cartilaginoso caudal estaba desviado, por exceso
del mismo en relacin a la cresta maxilar, lo cual deriv en
una posicin anormal del injerto cartilaginoso caudal septal y
de las cruras medias, domos y cruras laterales; lo cual explicaba los resultados obtenidos posterior a la primera ciruga.
El segundo paciente con resultados no satisfactorios, fue un
paciente masculino, en el cual el cartlago costal estaba mayormente osificado, lo cual hizo de la construccin del injerto
una tarea difcil y limito nuestra capacidad de adelgazamiento
del mismo, relacionado con la fragilidad del injerto condral
osificado al ser tallado.
Derivado de los resultados de nuestro estudio, nos permitimos
hacer algunas sugerencias, cuando esta tcnica represente
una opcin quirrgica viable a fin de resolver problemas
estticos nasales especficos:
1)
2)
3)
4)
5)
Por ltimo, consideramos que se hace imperativa la realizacin de estudios con perodos de seguimiento post-operatorios mas largos, que nos permitan establecer la estabilidad
del complejo de la punta nasal en el tiempo, considerando la
rinoseptoplastia una ciruga de resultados dinmicos a largo
plazo. Adems esperamos que en la medida que la tcnica de
cultivo de tejidos siga desarrollndose y sea asequible a los
cirujanos nasales, este tipo de tcnicas puedan ser realizadas
de una manera ms sencilla y sin la necesidad de practicar
otro tipo de procedimientos quirrgicos con la finalidad de
obtener injertos cartilaginosos antlogos (10).
CASOS CLNICO
Caso Clnico1:
Se trata de paciente femenina, con antecedente de rinoseptoplastia previa, quien consulta por sndrome obstructivo nasal
y con deseos de mejorar algunos aspectos estticos nasales.
Se evidenci un dorso seo bajo, irregular, con falta de proyeccin de el complejo de la punta nasal.
79
Caso Clnico 2:
Se trata de paciente femenina de 37 anos con antecedente
de ciruga funcional endonasal un ao antes de su consulta.
Manifestaba sndrome obstructivo nasal bilateral alternante,
80
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81
RESUMEN
Se presentan 9 casos de pacientes evaluados con diagnstico de rnula sublingual, de los cuales predomin el grupo
de los escolares (55 %), y el sexo femenino (55%), todos de
localizacin sublingual unilateral con predominio izquierdo
(66%) (6 casos ). El 100 % de las lesiones eran mayor de 2
cm, fluctuantes y deprimibles; el 55% de coloracin translucida amarillenta y el 45 % violcea. La dificultad para la
masticacin fue el sntoma predominante (77%), el dolor y
los trastornos articulatorios del lenguaje en menor porcentaje.
Todos los pacientes fueron intervenidos quirrgicamente
con abordaje intraoral por tcnica de masurpializacin con
extirpacin de la pared superior de la rnula y sutura de la
membrana qustica a la mucosa del suelo de la boca. El 100%
sin evidencia de recidivas.
Palabras clave. Glndula sublingual, Rnula, Pseudoquiste.
INTRODUCCION
El trmino rnula se deriva de la palabra rana, y se refiere al
aspecto de panza de rana de una lesin desarrollada en el
piso de la boca. Una rnula es un pseudoquiste de retencin
mucoso de la glndula sublingual, secundario a obstruccin
de sus conductos excretores produciendo disrupcin con
extravasacin de saliva al tejido conjuntivo circundante. Se
dividen en rnulas orales y rnulas cervicales. Las ranuras
orales son secundarias a extravasacin de moco por encima
del diafragma del msculo miloihoideo, mientras que la rnula
cervical se produce cuando esta lesin oral se extiende a
travs del diafragma milohioideo hacia los planos del cuello
causando edema difuso en la regin submentoniana(1).
82
de la boca, ovoide, situada entre la lengua y el maxilar inferior, es transparente, violcea y unilateral(5). de consistencia
blanda y puede alcanzar de 2 a 5 cm de dimetro; puede ser
ocasionalmente bilateral; al romperse deja escapar un lquido
seromucoso. El diagnstico es clnico y la confirmacion es
por medio de la obtencin de amilasa en el lquido obtenido
por puncin de la lesin. Ciertas formas pueden atravesar
el msculo milohioideo y llegar a ser palpables en la regin
suprahioidea, constituyendo la rnula cervical(5).
RESULTADOS Y DISCUSION
La ranula es una patologa inusual y benigna la cual amerita
resolucin quirrgica cuando se presenta con alteraciones
deglutorias, articulatorias o dolor. No tienen predileccin
racial. Con respecto al sexo la literatura reporta que hay una
mayor incidencia de rnulas linguales en mujeres, con una
relacin 1 a 1.4 con el sexo masculino, son ms frecuentes
en los nios y adolescentes que en los adultos, ubicndose
en un 70% en las dos primeras dcadas de la vida(9).
83
84
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ESTATUTOS
85
86
87
88
JURADO
Dra. Beatriz Carrasquel de Lpez
89
PROGRAMA DE ACTIVIDADES DE LA
SOCIEDAD VENEzOLANA DE OTORRINOLARINGOLOGA Y AFINES
90
EVENTOS
91