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M d u l o
NUEVE
INTRODUCCIN A LA CALIDAD EN LOS SERVICIOS DE SALUD
EN EL NIVEL LOCAL
2004
1. Calidad en salud
Garanta de Calidad
Comit Editorial
lvaro Salas Chvez
Alcira Castillo Martnez
Ral Torres Martnez
Carlos Icaza Gurdin
Marianne Carballo Rosabal
Equipo de Produccin
Asesora pedaggica y metodolgica: Ral Torres Martnez
Correccin filolgica: Ral Torres Martnez
Edicin del sitio en Internet: Magally Morales Ramrez, BINASSS
Apoyo secretarial: Carmen Villalobos Cspedes
Coordinaciones del Curso
Coordinacin institucional por CENDEISSS
Marianne Carballo Rosabal
Coordinacin acadmica por Escuela Salud Pblica, UCR
Alcira Castillo Martnez
Colaboracin en el Curso
Proyecto Fortalecimiento y Modernizacin del Sector Salud
Primera edicin, 2004
Centro de Desarrollo Estratgico e Informacin en Salud y Seguridad Social (CENDEISSS)
Todos los derechos reservados
Prohibida la reproduccin parcial o total de la obra sin la autorizacin previa del CENDEISSS.
Las opiniones y contenidos de los mdulos, no necesariamente evidencian la posicin y las
perspectivas de la Escuela de Salud Pblica de la Facultad de Medicina de la Universidad de
Costa Rica.
Autora de contenidos
Esta es una versin del 2004, revisada y actualizada a partir del mdulo Introduccin al
Estudio de la Calidad en Servicios de Salud Local, 1999.
TABLA DE CONTENIDOS
8
Introduccin
10
11
11
12
12
A. El campo de la calidad
16
18
21
22
24
26
27
27
28
28
A. Definiciones
29
30
32
32
50
50
51
51
53
B. Dimensiones de la calidad
55
56
56
58
62
Bibliografa
64
Anexo 1
Presentacin
Prefacio
El Curso ESPECIAL DE POSGRADO EN GESTION LOCAL DE SALUD, es la respuesta
que el CENDEISSS y el Proyecto de Fortalecimiento y Modernizacin del Sector Salud de
la Caja Costarricense de Seguro Social, en contrato con la Escuela de Salud Pblica, de
la Universidad de Costa Rica,
implementan para satisfacer adecuadamente la
actualizacin de conocimientos terico-prcticos de los recursos humanos en el primer
nivel de atencin. Este proyecto de capacitacin se realiza desde finales de 1996 y en
esta oportunidad se ofrece en una versin actualizada.
La articulacin de herramientas e instrumentos de gestin de los servicios de salud con las
necesidades y las oportunidades que generan los procesos de reforma son parte de una
posicin analtica y prctica frente a la problemtica y avances de nuestro Sistema
Nacional de Salud y el modelo de atencin del primer nivel de atencin. Ms que una
descripcin tcnica, sin contextualizacin institucional, de la realidad nacional y los marcos
de referencia terica, el tratamiento de la temtica de la gestin intenta vincularse con la
identificacin de los problemas centrales de nuestro sistema de salud.
En trminos generales, la definicin del nivel de anlisis vinculado con los aspectos de la
gestin, tiene un significado y una finalidad decididamente prctica, pero no ingenua. El
abordaje propuesto en el Curso intenta a partir de la concepcin del posicionamiento de
los actores protagonistas de los servicios de salud, cuales son los estudiantes
profesionales que trabajan en los EBAIS y en las reas de Apoyo, el desarrollo de sus
capacidades organizacionales e institucionales y los mecanismo de coordinacin de las
diferentes instancias de financiamiento, organizacin y provisin de servicios, factores
relevantes en la definicin de la trayectoria del proceso de cambio y de sus resultados en
materia de equidad, eficiencia y calidad.
En todos los casos los mdulos -dada su integracin- se vinculan y retroalimentan
necesariamente, condicin favorecedora de la metodologa en uso (MOUSE), que permite
que ninguno sea exhaustivo en el contenido que aborda sino con caractersticas de
complementaridad, para dar cabida a la concepcin interdisciplinaria.
Este mdulo y la serie a que pertenece constituyen el material didctico bsico del Curso
de Gestin Local de Salud, que desencadena el desarrollo del aprendizaje significativo en
el proceso de trabajo.
Este esfuerzo se concreta en el conjunto de 11 mdulos elaborados por grupos de
autores procedentes de los servicios de salud, tanto de la CCSS como del Ministerio de
Salud y de la Universidad de Costa Rica, asesorados tcnica y metodolgicamente por la
Escuela de Salud Pblica.
Introduccin
La calidad debe ser el paradigma de todos los que gestionan la salud en los
servicios de salud y en la comunidad para el mejoramiento de las condiciones
de vida de los individuos y los grupos sociales.
Aunque la calidad parece un atributo inherente y obvio a la prestacin de los
servicios de salud no siempre esta se garantiza.
Se debe desde la
El tema de la calidad
Claves
Objetivo
especfico
Ejemplo
Ej.
Resumen
parcial
Res.
Conclusin
parcial
Concl.
10
Primera Unidad
LA CALIDAD TOTAL EN EL
MODELO DE ATENCIN
DE SALUD
11
A. EL CAMPO DE LA CALIDAD
1. Elementos bsicos de una definicin de calidad en la atencin
mdica y de salud
Segn, Donabedian la bsqueda de una definicin de lo que es la calidad
en la atencin mdica puede, atinadamente, empezar por lo ms simple
y completo de la atencin: el tratamiento que proporciona un mdico, o
cualquier otro profesional, a un episodio de enfermedad claramente
definido en un paciente dado. El autor divide el tratamiento o atencin o
elementos: el tcnico y el interpersonal (1984).
La atencin tcnica es la aplicacin de la ciencia y la tecnologa de la
medicina y de las otras ciencias de la salud al manejo de un problema
personal de salud. Se acompaa de la interaccin social y econmica
entre el cliente y el facultativo (mdico, equipo de salud).
De acuerdo
con algunas personas, el tratamiento tcnico de la enfermedad se conoce
como el arte. Puesto que la atencin tcnica no es completa ni
exclusivamente una ciencia, y el cuidado interpersonal es capaz de
convertirse, por lo menos en parte, en una ciencia. La distincin entre
ciencia y arte slo puede aceptarse como una representacin imperfecta
de la diferencia entre la atencin tcnica y la interpersonal. La utilidad de
distinguir entre estos dos aspectos de la atencin estn interrelacionados
y puede ser difcil establecer distinciones entre ambos; pero puede ser
fcil ver cmo la relacin interpersonal influye sobre la naturaleza y el
xito de un tratamiento tcnico. Se podra tambin sugerir que la
naturaleza de los procedimientos tcnicos usados y su grado de xito
influyen en la relacin interpersonal; en la mayora de los casos se
pueden visualizar esas caractersticas, lo cual no slo es til sino de
importancia fundamental para la definicin de la calidad en la atencin en
salud.
12
3. La calidad y lo interpersonal
Especficamente Donabedian, expresa que el manejo de la relacin
interpersonal debe responder
y contener los valores y normas
socialmente definidas que regulan la interaccin de los individuos, en
general y en situaciones particulares. Estas normas estn reforzadas, en
parte, por los dictados ticos de las profesiones relacionadas con la salud
y por las expectativas y aspiraciones de los y las pacientes en forma
individual. De ah se desprende que el nivel de la calidad en el manejo
de la relacin interpersonal se mida por el grado de apego a los valores,
normas, expectativas y aspiraciones. Por otro lado, en la medida que el
proceso interpersonal contribuye al fracaso o al xito de la atencin
tcnica, ayuda a proporcionar equilibrio entre los beneficios y riesgos que
derivan la atencin.
Es importante por tanto, hacer una evaluacin de beneficios y de riesgos;
cualquiera que sea su naturaleza, debe ser compartida, al menos por el
paciente adems del profesional responsable de la atencin. Todo lo
expuesto lleva a un concepto unificador de la calidad de la atencin, como
aquella clase de atencin que se espera pueda proporcionar al paciente,
el mximo y ms completo bienestar. Todo ello despus de haber
tomado en cuenta el balance de las ganancias y prdidas esperadas que
acompaan el proceso de la atencin en todas sus partes. Este concepto
de calidad es fundamental de acuerdo a los valores, la tica y las
tradiciones de las profesiones de la salud: cuando menos no daar,
usualmente hacer algn bien e, idealmente, realizar el mayor beneficio
que sea posible alcanzar en cualquier situacin dada (Danavedian, 1984)
13
Ej
14
Concl
15
1. Bases de
esfuerzos para
mejorar la
calidad
2. Cambio radical
del potencial
humano y de la
motivacin
16
5. Similitud de
principios
17
Concl
18
1. Dos formas de
monitoreo
5. Gradualidad del
proceso de
mejora de la
calidad
20
Concl
Hemos sido reacios a aceptar el concepto de
variabilidad no slo es esperable, sino que
capacitacin en lo clnico conduce a centrar la
individual desde lo esperado, empujando a
desviaciones.
21
22
e. Causas
especiales
de las deficiencias de
calidad
23
24
1. Terminologa
prestada
Ej
2. Objetivos
Se trata de su actual enfoque, o su intencin, de la totalidad. Lo que
hace la garanta de la calidad total, es congruente con el modelo, con
nuestros objetivos y til a nuestra causa. Pero es necesario evitar
cambiar el enfoque primario de la actividad clnica por las funciones
perifricas, as como eludir el peligro de borrar las distinciones actuales
de nuestro rol y experiencia.
Concl
25
Ej.
Asimismo, no es verdad que los trminos que hemos utilizado durante mucho
tiempo ya no son aceptables para el modelo industrial cuando ste se aplica a
nuestro propio campo. De hecho, el modelo industrial emplea y asigna roles
diferentes no solamente a mejora de calidad, sino tambin a aseguramiento
de calidad e incluso a control de calidad.
Concl
26
Segunda Unidad
GARANTA DE CALIDAD
EN LOS SERVICIOS DE
SALUD
27
A. DEFINICIONES
Algunas explicitaciones del concepto de calidad, ser refieren a continuacin:
Avedis Donabedian Conjunto de arreglos y actividades que tienen por fin
salvaguardar, mantener y promover la calidad de
(1995)
atencin de la salud.
Ruelas y Frenk
Heather Palmer
Donald Berwick:
29
2.
30
Ej
Concl
31
Una vez que los directivos de la organizacin hayan decidido dnde comienza
el esfuerzo de GC, deben tambin decidir qu tipos de actividades se
realizarn. Se pueden concentrar en la vigilancia de los resultados, tanto los
32
Ej
33
Normativa
sobre
Ej
Ej
34
Ej.
Para mayor informacin sobre estos proyectos y procesos, se puede contactar con uno de los
autores de este mdulo, Dr. Orlando Urroz, Subdirector, Hospital Nacional de Nios. Las reas de
salud tambin cuentan con puntos focales para el desarrollo de esta temtica.
35
Una vez que el programa haya definido las normas, es esencial que stas se
comuniquen a todo el personal y, as, cada trabajador de salud, supervisor,
gerente y miembro del personal de apoyo entienda qu es lo que se espera de
ellos. Esto resulta especialmente importante si la capacitacin y la supervisin
cotidiana no lo contemplan de manera sistemtica para su revisin en lo
tcnico y lo actitudinal del personal. La evaluacin de calidad que se lleva a
cabo antes de comunicar las normas puede conducir a culpar errneamente a
las personas por un mal desempeo cuando la culpa la tienen las deficiencias
del sistema. Adems, los esfuerzos de garanta de calidad que comienzan con
un examen sorpresivo pueden originar sospechas ms que apoyo a dichas
actividades.
Los administradores y el
equipo del
centro de salud
Ej.
36
Rediseo de
sistemas de
vigilancia
Ej.
informacin apropiada.
Cada una de las actividades sealadas se describe enseguida:
a. Seleccionador de indicadores:
Indicador
(Concepto)
b) Fijacin de
umbrales
Ej.
38
Ej.
d) Diseo de un
sistema para la
recoleccin y la
compilacin de
informacin
Ej.
39
40
41
Concl
Los problemas deben relacionarse con las normas de cumplimiento y,
siempre que sea posible, deben relacionarse en forma explcita con la
calidad de la atencin de salud a la poblacin. Tienen que referirse a
procesos o actividades especficos de manera que est bien concentrado
y pueda medirse el progreso.
Deficiencia en la
formulacin del
problema
Formulacin adecuada
del problema
42
Ej.
La
descripcin
del En todos los casos en que
Problema No. 1:
incluye se sospeche tuberculosis
No
tenemos problema
nicamente una causa.
se debe hacer una prueba
laboratorio
de esputo (en la actualidad
solamente
se
hacen
pruebas en el 25% de los
casos).
Problema No. 2:
Necesitamos ms
personal
La
descripcin
problema contiene
solucin prematura.
La
descripcin
del
Problema No. 3:
problema
es
demasiado
No trabajamos como
indefinida como para
equipo
adoptar
una
medida
concreta.
El EBAIS no planea ni
programa las actividades
comunitarias en forma
conjunta.
Aprender a
trabajar en
forma
43
efectiva en
equipo
Ej
44
Las soluciones a
los problemas de
calidad o las
medidas para
mejorarla, pueden
adoptar una
variedad de
formas
45
La ejecucin de la
mejora de calidad
exige una planificacin cuidadosa
46
47
Res
48
Res
Los equipos de salud notarn que ya se estn adoptando medidas para mejorar la
calidad, aunque es probable que no utilicen el trmino garanta de calidad para
describirlas. La cantidad de tiempo y esfuerzo que se requiere para cada paso
depender de las actividades de garanta de calidad ya establecidas.
Es importante que una organizacin nueva en GC recorra todos los pasos, por lo
menos de una forma sucinta, para asegurarse de que los componentes esenciales
y todos los participantes en el proceso tengan la informacin que necesitan.
En la prctica, la garanta de calidad es un proceso cclico y repetitivo que debe
aplicarse en forma flexible para satisfacer las necesidades de un programa
especfico. El proceso puede comenzar con un esfuerzo integral de organizar un
programa de garanta de calidad (tal como se describe en los pasos 1-3) o puede
comenzar los pasos del ciclo de mejoramiento de calidad en pequea escala
(pasos 5-10). De otro modo, el proceso puede comenzar con la vigilancia (paso
4). Algunos equipos pueden escoger dos pasos para comenzar al mismo tiempo.
Por ejemplo, la vigilancia integral y la solucin del problema enfocado pueden
comenzar en forma simultnea, en un esfuerzo paralelo coordinado para mejorar
la calidad.
49
Tercera Unidad
METODOLOGA
DE
CALIDAD EN SERVICIOS
DE SALUD
50
1. Equidad
(Concepto)
2. Eficacia
(Concepto)
3. Eficiencia
(Concepto)
3. Otros atributos
Por ser la Calidad de la Atencin un producto de mltiples
interrelaciones, segn la definicin social de la calidad (Donabedian,
1984) y considerando la distribucin social del beneficio de la
atencin de la salud, se propone una perspectiva colectiva de la
calidad de la atencin en que se incorpore el estudio del acceso a los
recursos y su asignacin a los diferentes segmentos de la poblacin,
de acuerdo a sus condiciones de vida. Los atributos de oportunidad,
continuidad y coordinacin de la atencin, son otros determinantes
importantes de la calidad de la atencin, como se mencion
anteriormente.
Res
52
Concl
En ltima instancia, los esfuerzos de los servicios de salud, deben dirigirse a que
la poblacin comprenda y se apropie de los conocimientos, actitudes y prcticas
que hagan posible su participacin activa y crtica en los procesos de
construccin social de la salud.
B. DIMENSIONES DE LA CALIDAD
Al entrar a hacer un anlisis de la calidad se debe contemplar las diferentes
dimensiones:
Se refiere el trato del equipo de salud con el usuario:
1. Personal
Ej
53
2. Tcnica
Ej
-
3. Ambiental
Ej
con
luz,
espacio
Res
Existe suficiente conviccin, tanto en los gobiernos y en las instituciones de
los pases como en la comunidad cientfica y los organismos
internacionales especializados, sobre la estrecha relacin existente entre la
situacin de salud y las condiciones de vida de los diferentes grupos
poblacionales y, por lo tanto, hay que desarrollar acciones multisectoriales,
integrales, para transformar las condiciones de vida y la situacin de salud.
En el espacio de las condiciones de vida, operan las acciones sociales, los
servicios de salud y de bienestar. De all que recuperar este nivel de
abordaje tiene gran importancia para la planificacin y evaluacin del
impacto de dichas acciones.
54
C. OBJETIVOS
DE CALIDAD
EN SALUD
55
Elemento de
Anlisis
56
Eventos
Centinelas
Eventos
trazadores
57
2. Propsito del
anlisis
3. Propuesta metodolgica
Se propone que el anlisis se realice en aproximaciones sucesivas de tal
forma que permita tener una visin integradora de las condiciones globales
en la que se produjo la muerte del nio o nia en estudio.
Se hace necesario sealar que se debe considerar la determinacin de la
evitalidad como la identificacin de criterios tcnicos con que se debe
examinar la respuesta del sistema de salud y no como un asunto de
auditoria a funcionarios en particular.
Para efectos de la propuesta se plantearn dos momentos y, para cada
uno de ellos, se formulan objetivos orientados de cada paso analtico.
ndice de Desarrollo Social (Mideplan) (IDS)- acceso servicios agua y luzestado de la vivienda- aumento de peso en el embarazo.
59
60
61
BIBLIOGRAFA
Experiencias de
Kessner, D., Kalk, G., Singer, J. Assessing Health Quality- The Case for Tracers.
The New England Journal of Medicine. 1973; 288 (1): 188-194.
Ministerio de Salud. Memoria Anual 1995, San Jos, Costa Rica.
Ministerio de Salud Anlisis de Situacin de Salud (ASS) Mdulo No. 2, San Jos,
Costa Rica, abril, 1997.
Ministerio de Salud, CCSS. Programa de atencin integral en salud de los y las
adolescentes. Bases Programticas, San Jos, Costa Rica 1993.
OPS/OMS Metodologa de Trazadoras: componentes principales y aplicaciones en
pases americanos. Doc. No.2, Nov. 1989.
OPS/OMS Infecciones respiratorias agudas en los nios. Tratamiento de casos en
hospitales pequeos. Serie Paltex No.24, Washington DC, EUA 1992.
OPS/OMS Atencin del nio con infeccin respiratoria aguda. Serie Paltex No.21,
Washington DC, EUA 1992.
Ministerio de Salud Funcin Rectora de Regulacin. San Jos, Costa Rica 1996.
Ministerio de Salud, CCSS. Normas de Atencin Integral de Salud I nivel de
atencin, febrero 1995.
62
63
ANEXO 1
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
Autoridades Institucionales
CAJA COSTARRICENSE DEL SEGURO SOCIAL
Dr. Alberto Senz
Presidencia Ejecutiva
Proyecto de Fortalecimiento y Modernizacin del Sector Salud
CENDEISSS
Dra. Olga Arguedas Arguedas
Directora Ejecutiva
DRA. NURIA BAEZ BARAHONA
Coordinadora
Sub rea de Posgrados y Campos Clnicos
77