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Tipo de Solicitud:
(Marcar con una X)
Inscripcin:
Tipo de Persona:
(Marcar con una X)
Renovacin:
Persona Natural:
Apellidos y
Nombres o Razn
Social:
Documento de
Identificacin:
Modificacin:
Persona Jurdica:
DNI
Cancelacin:
Nmero de
RUC:
10250036
154
N de Partida Registral
Domicilio Fiscal:
Departamento:
Cusco
Telfono fijo:
Correo Electrnico:
Provincia:
----------
franciscoccoaquira@hotmail.com
Cusco
Distrito:
Telfono
mvil:
RPC
Santiago
992-725026
Fax:
I. Informacin General
II. Datos Generales del Representante Legal (Solo para Persona Jurdica)
Apellidos y
Nombres
Documento de
Identificacin
Nmero
Domicilio Fiscal
Departamento
Provincia
Distrito
Telfono fijo
Telfono mvil
Correo Electrnico
Fax
Nombres y Apellidos o
Razn Social
Categora
(a)
Nivel
(b)
Permanent
e
Francisco Valois,
CCOAQUIRA
DELGADO
TF
F-III
Eventual
Documento de
Identificacin
Profesin
INGENIERO
Tipo
Nmero
DNI
25003615
2
3
(a) Indicar la (las) categora (s) al (las) que desea postular: Tercero Supervisor (TS), Tercero Evaluador (TE) o Tercero
Fiscalizador (TF).
(b) Indicar el (los) nivel (es) al (los) que desea postular: E-I, E-II, E-III, E-IV, E-V, S-I,S-II, S-III, S-IV, S-V, F-I, F-II, F-III ,F-IV, FV.
____________________________________________________________________________________________________________
DELGADO
DNI N: 25003615
ANEXO II
FORMATO DE CURRICULUM VITAE
I.
Datos Personales
Apellidos y Nombres:
Edad:
42
29-01-1972
Direccin: Av. los libertadores L-12-13 Urb.
Manahuaunca
Nacionalidad:
Peruana
Distrito:
Santiago
Provincia:
Departamento:
Cusco
Cusco
Estado Civil:
Telfono fijo:
Telfono mvil:
Casado
992-725026
992-725026
Documento de Identidad:
Correo Electrnico:
DNI 25003615
francisco-ccoaquira@hotmail.com
RUC:
10250036154
II.
Colegio Profesional:
N Registro
Fecha de Incorporacin:
CIP 133286
31-01-2012
Formacin Acadmica
Ttulo o
estudios
Concluidos1
Especialidad
Universidad, Instituto
Ciudad /
Pas
Periodo
(mm/aamm/aa)
Extensin del
Ttulo2
(mm/aa)
Moqueg
ua-Per
20112012
Cursando
Estudios
CuscoPer
20012007
08-022011
CuscoPer
20012007
05-032010
Cusco-Per
19982001
29-042004
Doctorado
Maestra
DOCENCIA
SUPERIOR E
INVESTIGACIN
Ttulo
INGENIERO
METALRGICO
Bachillerato
BACHILLER EN
INGENIERA
METALRGICA
Universidad
Nacional de San
Antonio Abad
Universidad
Nacional de San
Antonio Abad
PROFESIONAL
TCNICO EN
MECNICA DE
PRODUCCIN
NSTITUTO SUPERIOR
TECNOLGICO
DIDASCALIO CRISTO
REY
Universidad Jos
Carlos Maritegui
Egresado
Ttulo
_________________________________
1
2
Especialidad
Especializacin
Especializacin
Diplomado
Diplomado
Seminario
Curso/
Conferencia
Curso/
Conferencia
Curso/
Conferencia
Institucin
Universidad
Nacional Mayor
de San Marcos
Universidad
Seguridad industrial y
Nacional Mayor
salud ocupacional
de San Marcos
Master en Medio
European
Ambiente ISO 140001 y
quality
Auditoras Ambientales
formacin
II Diplomado
UNSAAC
Internacional en
Colegio de
Minera y Medio
Abogados del
Ambiente.
Cusco
Colegio de
Metalurgia ambiente y
ingenieros del
seguridad
Per
UNSAAC
Curso internacional en
Colegio de
medio ambiente
Abogados del
Cusco
Inspeccin de
TECSUP
seguridad
Universidad
Seguridad Industrial y
Nacional de
Minera
San Antonio
Abad
Gestin y evaluacin
del impacto ambiental
Ciudad / Pas
Periodo
(mm/aamm/aa)
Total de
horas
Lima-Per
2012-2013
1200
Lima-Per
2011-2012
1200
OviedoEspaa
2013-2014
550
Cusco-Per
04-14 0514
160
Cusco-Per
04-14 0514
ArequipaPer
10-12
12
10-
Cusco-Per
04-12
12
04-
Cusco-Per
05-13
13
05-
16
08
08
Quechua
Idioma mater
Cusco
Informtica
Diseador en AutoCAD
2D y 3D
Escuela superior de
tecnologas en
computacin e
informtica
Cusco-Per
05-10 0810
120
Informtica
Operador de
computadoras
Cusco-Per
01-11 0211
150
Informtica
Excel avanzado
aplicado al diseo
Cusco-Per
02-07 0407
90
Idiomas
Universidad
Nacional de
San Antonio
Abad
Universidad
Nacional de
San Antonio
Abad
Nombre de la
Empresa o
Entidad
Cargo
Fecha de inicio
(mm/aa)
Fecha de
Culminacin
(mm/aa)
Tiempo en el
cargo3
Direccin Regional
de Energa y Minas
Cusco
Fiscalizador
minero
ambiental
02-01-2013
31-12-2014
Dos aos
2
Breve descripcin de la funcin desempeada:
____________________________________________________________________________________________________________
___________________________________
3
ANEXO III
Declaracin Jurada
1. Llenar sus datos personales (personas naturales y representantes legales de las
personas jurdicas)
Nombres y Apellidos
Nmero
25003615
Domicilio
Distrito
Santiago
Provincia
Cusco
Departamento
Cusco
Documento de identidad
Distrito
Provincia
Departamento
3. En calidad de
X
Persona Natural
Representante legal de la empresa sealada en el punto 2.
4. Declaro bajo juramento que:
____________________________________________________________________________________________________________