ASSOCIAO SERVINDO COMUNIDADE

Servindo com amor e responsabilidade

Rua: Maria Helena Nogueira de Andrade, 448

Jardim Universo CEP 16.056.810 Araatuba/SP
Inscrita no CNPJ sob n 19.014.079/0001-38
Fone: (18) 3608-8515 e-mail: asc.aracatuba@gmail.com

DIAGNSTICO SOCIAL
Nome:______________________________________________________________________

Sexo: F ( ) M ( )

Nascimento:___/___/___

Rua_________________________________________________________Nmero_____
Comp.___________Bairro:__________________Cidade:______________CEP:____________
Tel. Residencial: ( ) ____________ Cel. ( )____________Tel. recado:( )__________________
01 - Possui estudantes na residncia? SIM ( ) NO ( ) No frequentam escola ( )
Principais dificuldades escolares_____________________________________________________________
02 Qual a maior necessidade de sua famlia hoje?
( ) Emprego Trabalho
( ) Alimentos Cesta Bsica
( ) Remdios
( ) Tratamento Mdico e/ou Odontolgico
( ) Escola Material Escolar
( ) Roupas
( ) Calados
( ) Produtos de Limpeza Domstica
( ) Produtos de Higiene Pessoal
( ) Outro(s) ___________________________________
03 - Qual o tipo de residncia de sua famlia?
( ) Prpria
( ) Alugada
( ) Emprestada
04 Qual a principal fonte de renda da famlia?
( ) Emprego formal
( ) Informal/ Autnomo_______________________
( ) No possui nenhuma renda Vive de doaes
( )Outros________________________________
05 Recebe ajuda de Programa Social do Governo Federal?
( ) SIM QUAL__________________________ ( ) NO
06 Algum de sua famlia est doente?
Sim ( ) No ( )
Misso: "Promover assistncia social a pessoas menos favorecidas e em risco social, proporcionando a
elas a possibilidade de se desenvolverem integralmente"
Viso: Servir de elo entre quem quer ajudar e quem precisa de ajuda, intermediando recursos
financeiros, doaes e servio voluntrio para a manuteno e o desenvolvimento de nossos projetos"

ASSOCIAO SERVINDO COMUNIDADE

Servindo com amor e responsabilidade

Rua: Maria Helena Nogueira de Andrade, 448

Jardim Universo CEP 16.056.810 Araatuba/SP
Inscrita no CNPJ sob n 19.014.079/0001-38
Fone: (18) 3608-8515 e-mail: asc.aracatuba@gmail.com

De qual enfermidade est acometido?

( ) Diabetes
( ) Presso Alta
( ) Doenas do Corao
( ) Reumatismo
( ) Cncer
( ) Depresso
( ) Outra: ____________________________________
08- Tm algum familiar que fuma, envolvido com o alcoolismo ou drogadio?
Sim ( ) No ( )
Se a resposta for positiva, o mesmo j recebe algum tipo de ateno especfica de instituio.
Sim ( ) No ( ) Qual:_________________________________________________________
09 Dos assuntos a seguir, sobre quais gostaria de receber orientaes e melhorar seu conhecimento?
( ) Sade e Bem Estar da Mulher
( ) Sade e Bem Estar do Idoso
( ) Esportes/ Exerccios fsicos________________________
( ) Esportes para Crianas
( ) Atividades para Crianas
( ) Obesidade e Controle de Peso
( ) Drogas
( ) Como deixar de fumar.
( ) Sexualidade - DST
( ) Oramento Familiar Elaborao e Planejamento
( ) Orientao Jurdica e Cidadania
( ) Culinria/Alimentao Saudvel
( ) Religio
( ) Relacionamento Conjugal e Familiar
( ) Educao dos Filhos
( ) Alfabetizao
( ) Outro(s): ___________________________________
10 O que voc espera que uma associao possa fazer por voc e por seu bairro?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Responsvel pelo preenchimento (ASC):_____________________________________________
Araatuba___ de_______________ de ____________.
Assinatura do Responsvel
_______________________________________
Misso: "Promover assistncia social a pessoas menos favorecidas e em risco social, proporcionando a
elas a possibilidade de se desenvolverem integralmente"
Viso: Servir de elo entre quem quer ajudar e quem precisa de ajuda, intermediando recursos
financeiros, doaes e servio voluntrio para a manuteno e o desenvolvimento de nossos projetos"