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Artigo
Original
PRO
TEINRIA NAS SNDROMES HIPERTENSIV
AS DA GEST
AO:
PROTEINRIA
HIPERTENSIVAS
GESTAO
PROGNSTICO MATERNO E PERINATAL
TARCSIO M OTA C OELHO*, M ARLIA
INTRODUO
As sndromes hipertensivas da gravidez
mantm-se como as principais causas de
mortalidade materna, assim como determinam significativo incremento da morbidade
e mortalidade perinatal1-6. As gestantes hipertensas merecem cuidados especiais, exigem
seguimento pr-natal diferenciado, exames
laboratoriais especficos, avaliao fetal minuciosa e maior possibilidade de hospitalizao
durante a gestao, em vista dos riscos maternos e fetais associados7.
As complicaes maternas mais freqentes so a sndrome HELLP, eclmpsia,
insuficincia renal e o decesso em situaes
mais graves 8.
*Correspondncia
Rua Madre Cabrini, 332 BL B Ap. 92
Vila Mariana CEP: 04020-001 So Paulo SP
Fone: (11) 5575-0674 E-mail: tm.coelho@uol.com.br
Rev Assoc Med Bras 2004; 50(2): 207-13
O feto pode evoluir com hipxia, crescimento intra-uterino restrito (CIUR), parto
prematuro e morte perinatal. A prematuridade eletiva devido interrupo da gestao
por condies intra-uterina adversas ou devido gravidade do quadro clnico materno
implica em altos ndices de morbidade e mortalidade perinatal9-11.
Vrios exames laboratoriais so arrolados
como de valor prognstico nas sndromes
hipertensivas, destacando-se a proteinria,
contagem de plaquetas, creatinina plasmtica,
bilirrubinas, transaminases hepticas e a desidrogenase lctica, que quando adicionadas aos
parmetros clnicos permitem uma espcie de
estadiamento da molstia. Dentre estas provas
laboratoriais, reserva-se especial ateno a
proteinria, pois a sua positividade selo do
diagnstico da pr-eclmpsia12-13.
A presena da proteinria reflete a instalao de modificaes relevantes da funo
COELHO TM ET AL.
que quanto mais precoce mais grave; a paridade, o acesso assistncia pr-natal, possibilitando o diagnstico precoce das complicaes maternas e perinatais. No entanto,
considera-se relevante observar, de forma
especfica, o papel da proteinria e seus graus
de intensidade e sua correlao com os desfechos maternos e perinatais.
MTODOS
Estudo transversal incluindo 334 gestantes
complicadas por sndromes hipertensivas, que
pariram no Hospital So Paulo - Universidade
Federal de So Paulo - Escola Paulista de
Medicina, no perodo de 1 de janeiro de 1999
a 31 de dezembro de 2002.
A hipertenso arterial foi definida como a
aferio da presso arterial 140 x 90 mmHg,
em duas mensuraes consecutivas, aps seis
horas de repouso. As pacientes foram classificadas segundo os critrios do NHBPEP21.
Considerou-se proteinria presente quando
o valor encontrado foi 0,3g/24h, com leitura
em fotmetro, aps a adio de cido sulfossaliclico na urina.
As pacientes foram divididas em quatro
grupos: I - quando a proteinria no foi
detectada ou menor que 0,3g (n 203); II proteinria de 0,3 -l 1,0g (n-39); III - 1,0 -l 2,0g
(n -45) e IV igual ou superior a 2g
(n-47). Foram excludas gestaes mltiplas,
anomalias fetais congnitas, nefropatias, doenas autoimunes e diabete melito.
O seguimento clnico das pacientes foi de
acordo com os critrios estabelecidos pelo
setor de hipertenso arterial e nefropatias da
UNIFESP/EPM, com regular avaliao dos nveis pressricos, exames seriados da funo
renal e heptica, proteinria de 24 horas e
avaliao da vitalidade fetal.
As variveis maternas estudadas foram: idade, raa, paridade, presso arterial diastlica na
internao, proteinria de 24 horas, (considerou-se o primeiro exame aps a internao), a
resoluo da gestao e, no caso de parto
cesreo, as indicaes. Considerou-se as indicaes maternas como o agravo do quadro
clnico, sem controle medicamentoso e as fetais
como alteraes da vitalidade diagnosticada
atravs da carditocografia e/ou dopplerfluxometria e/ou perfil biosico fetal. Observou-se
tambm a presena de complicaes maternas
e a mortalidade e, a partir desta, o coeficiente de
mortalidade materna (CMM).
208
Tabela 1 Distribuio das gestantes com sndromes hipertensivas, de acordo com a proteinria,
caractersticas clnicas e desfechos maternos
Proteinria
Idade
Paridade:
Ausente
n 203(I)
29,7
0,3 I 1,0
n 39 (II)
24,5*
1,0 I 2,0
n 45 (III)
28,8
2,0 ou mais
n 47 (IV)
28,4
p< 0.0001
Nulparas
Multparas
G.Multparas
60 29,5%
91 44,8%
52 25,7%
24 61,5%
12 30,7%
03 7,8%
27 60.1%
12 26,4%
06 13,5%
23 48,8%
18 38,4%
06 12,8%
p< 0.0001
ns
ns
Branca
Negra
Parda
123 60,6%
42 20,7%
38 18,7%
996,6
0,60,1
24 61,5%
09 23,2%
06 15,3%
1028,8
0,70,2
27 60,2%
11 24,2%
07 15,6%
1059,9*
0,90,3*
24 51,2%
12 25,6%
11 23,2%
11110,7*
1,10,5*
ns
ns
ns
p< 0.001
p< 0.001
88 43,5%
115 56,5%
07 18,0%
32 82,0%*
16 35,5%
29 75,5%*
12 25,5%
35 74.5%*
ns
p< 0.001
07 6,8%
14 12,2%
94 81,0%
06 18,7%*
15 46,8%*
11 34,5%
10 34,5%*
11 37,9%*
08 27,6%
18 51,4%*
15 42,8%*
02 5,8%
p< 0.001
p< 0.001
ns
01
0
0
0
02
01
01
-
01 3,5%
12 41,3%
01 3,5%
01 2,8%
01 2,8%
22 46,8%*
03 8,5%*
ns
p< 0.001
p< 0.001
Raa
PAD
Creatinina
Tipo de Parto:
vaginal
cesreo
Indicaes do parto cesreo:
Maternas
Fetais
Obsttricas
Complicaes maternas:
DPP
HELLP
Eclmpsia
IR
0,5%
6,2%
3,1%
3,5%
-
PAD: Presso arterial diastlica; DPP: Descolamento prematuro da placenta; HELLP: H: Hemolisis; EL: Elevated liver enzimes; LP: Low platelet;
IR: Insuficincia renal; * Estatisticamente significante idade grupo II vs grupo I,III e IV; nulpraras grupo I vs os demais; PAD; grupo III e IV vs I e II;
creatinina grupo III e IV vs I e II; parto cesreo: grupo II,III e IV vs |; Indicaes do parto: fetais e maternas grupos II, III e IV vs I; obsttricas
grupo I vs os demais; complicaes maternas; HELPP: grupo III e IV vs I e II; eclmpsia : grupo IV vs demais
alfa < 0,05 ou 5%. Os dados foram resumidos com as informaes em tabelas. Para
o estudo da associao entre as variveis
categricas e numricas, lanou-se mo dos
testes qui quadrado e Exato de Fisher, o teste
T de Student, anlise de varincia e as comparaes mltiplas de Bonferroni. Para as
anlises no-paramtricas os testes de
Kruskal-Wallis e Mann-Whitney24.
RESULTADOS
O grupo de estudo constituiu-se de 334
gestaes complicadas pelas sndromes
hipertensivas, distribudas de acordo com a
proteinria. As caractersticas clnicas esto
sumariamente demonstradas na Tabela I.
A maioria das gestantes, 60,8% (n-203),
no teve proteinria detectada ou era menor
que 0,3g./24h. No grupo em que a proteinria
foi detectada 39,2% (n-131) esto includas as
portadoras de pr-eclmpsia pura e com preclmpsia sobreposta HAC.
Rev Assoc Med Bras 2004; 50(2): 207-13
PROTEINRIA
Ausente
n 203(I)
n
%
23 11,3%
06 2,9%
2963 620
15 7,4%
03 1,5%
02 0,9%
14,7
19,7
10
0,3I1,0
n 39 (II)
n
%
16 41,0%*
07 12,8% *
2637 834
12 30,7*
01 2,5%
0
25,6
25,6
0
1,0I 2,0
n 45 (III)
n
%
29 64.3%*
07 15,5%*
1823 980*
21
45,6*
08 17,7%*
03 6,6%*
170,2
191,4
57,1
2,0 ou mais
n 47 (IV)
n
%
37 78,3%*
13 27,6%*
1607814*
27 57,4%*
10 21,2%*
05 10,6%*
222,2
266,6
102,5
p<0.001
p<0.001
p<0.001
p<0.001
p<0.001
p<0.001
CNAT: Coeficiente de natimortalidade; CMPN: Coeficiente de mortalidade perinatal; CMN : Coeficiente de mortalidade neonatal; PIG:Pequeno
para a idade gestacional; * Estatisticamente significante: Parto pr-termo grupo: II,III e IV vs grupo I; Apgar< 7: grupo II,III e IV vs grupo I; peso <
2500g: grupo III e IV vs grupo I e II; PIG grupo II,III e IV vs grupo I; natimortos: grupo II e IV vs I e II; bitos neonatais grupo III e IV vs I e II.
DISCUSSO
Vrios aspectos fazem com que o estudo das sndromes hipertensivas da gestao
seja de extrema importncia para os clnicos, as pacientes e a comunidade, posto que
COELHO TM ET AL.
25 anos, portanto, mulheres jovens, saudveis, passveis de danos sua integridade.
Sass et al.29 observaram que nas hipertensas crnicas que pariram no Hospital So
Paulo, identificaram a idade como varivel
importante em relao s complicaes observadas e que nas gestantes com mais de 40 anos,
a incidncia de hipertenso foi de 18,8%,
versus 2,7% na faixa etria de 20 a 30 anos.
Esses achados nos conduzem a um dilema:
inegvel, na presente conjuntura social, cultural e poltica o maior percentual de grvidas
acima dos 30 anos, portanto, com riscos adicionais, decorrentes da possibilidade de serem
portadoras de hipertenso arterial crnica ou
de manifestar-se esta durante a gestao. Em
oportuno momento nos apercebe que a
orientao pr-concepo uma necessidade
de carter urgente a ser instituda nos servios
de medicina preventiva e na assistncia
mulher a exemplo do pr-natal.
Quanto questo racial, alguns autores
sugerem a interferncia na hipertenso crnica
ou nenhuma na molstia hipertensiva especfica da gravidez 28-31. No presente estudo houve predomnio das pacientes de cor brancas
sobre as negras e pardas, com distribuio
equivalente em todos os grupos.
Em relao paridade, a proteinria foi
detectada em 56% (n-74) das nulparas, 32%
(n-42) das multparas e 12% (n-15) nas grandes multparas reafirmando que a hipertenso
proteinrica classicamente considerada um
apangio das primigestas30.
A elevao dos nveis pressricos so
marcadores importantes da intensidade do
vasoespasmo nos diversos rgos, provavelmente decorrente do dano endotelial levando
para nutrio inadequada e da hipxia31. Da
ser imperiosa a monitorao rigorosa. Nos
casos avaliados, a presso arterial diastlica do
grupo com proteinria entre 1 a 2g e 2g ou
mais, a mdia foi 110 e 111 mmHg, versus 99
e 102 mmHg no grupo ausente e 0,3 a 1,
respectivamente. Esses resultados refletem a
possibilidade das leses glomerulares sejam
decorrentes da intensidade do vasoespasmo e
da nutrio glomerular inadequada conseqentes s leses; tambm que a injria est
estreitamente ligada elevao dos nveis
pressricos. Portanto, esses indicadores permitem a possibilidade de raciocnio metodolgico para uma espcie de rastreamento clnico de grande valor propedutico.
210
PROTEINRIA
COELHO TM ET AL.
uma ambulncia, como se isso representasse
um grande benefcio populao.
Em um sistema de sade em que no se
observa razovel organizao dos servios
possvel inferir que os centros de referncia
recebam casos de extrema gravidade, sem
maiores alternativas, a no ser a interrupo
sistemtica da gravidez, acarretando nmero importante de recm-nascidos pr-termo. Por vezes, as condies de sobrevida
dependem exclusivamente do grau de
prematuridade.
Por outro lado, torna-se imperioso
especular se existe realmente algo a fazer
em termos de preveno luz dos conhecimentos atuais e nos questionarmos: H
evidncias de preveno primria eficaz? As
formas graves de pr-eclmpsia podem ser
evitadas quando diagnosticadas em fase inicial? A internao sistemtica nas formas
leves poderia permitir melhores vigilncias
clnicas e laboratoriais, prolongando com
segurana a gestao, at que a prematuridade seja amenizada? E o bito materno
poderia ser evitado? O rastreamento pela
proteinria tem valor na preveno das formas graves?
Habitualmente, os quadros clnicos graves instalam-se em fases precoces da gestao, o prognstico perinatal reservado e o
materno pode ser ominoso. Da o pr-natal
representar instrumento de grande valia inicialmente na avaliao dos fatores de risco e
a seguir do diagnstico precoce.
Sinaliza-se com os resultados obtidos,
ainda que fruto de anlise retrospectiva, e
dos vieses desse tipo de estudo, que
lcito afirmar, a exemplo da segurana e
o valor da gonadotrofina corinica no
seguimento de entidades como a prenhez
ectpica e a molstia trofoblstica gestacional, a presena da proteinria, assim
como demais exames subsidirios, representam marcador prognstico notvel e
deveria significar sinalizador efetivo do
grau de comprometimento materno e,
por conseqncia, tambm um indicador
do comprometimento fetal, que seja
enfatizado e disponvel nos centos de assistncia sade da mulher, no pr-natal
e nos casos de internao hospitalar.
Conflito de interesse: no h.
212
SUMMARY
PROTEINURIA
IN
REFERNCIAS
HYPERTENSIVE
AIM. The purpose of this study was to determine the role of proteinuria on pregnancy
outcome in hypertensive syndrome with singleon
pregnancies.
METHODS. Transversal study with retrospective data of 334 pregnancies complicated by
hypertensive syndromes who were delivered in
the Department of Obstetrics of UNIFESP/EPM
from January 1, 1999 to December 31, 2002.
RESULTS. The patients were divided into four
groups: (I) without proteinuria (n-203); (II) with
proteinuria of 0.3 to 1.0g (n-39); (III) 1.0 to 2.0g
(n-45); and (IV) 2.0g or more. Without
proteinuria there was one case of placental
abruption. The presence of proteinuria predicted
adverse maternal outcome with increase of
complications proportional to his elevation;
among them, HELLP syndrome was the most
frequent with 30.5% (40/131) followed by
eclampsia with 3.8% (5/131), DPP 3.1% (4/
131) and renal insufficiency with 0.7% (1/131).
It was confirmed one maternal death in that
group, when Maternal Mortality of 763/
100.000nv was added up. As to the perinatal
effects there was not increase of adverse effects
without proteinuria. In the presence of
proteinuria and its levels was observed the worst
perinatal outcome with the elevation of the
following indicatives: increase prematurety
(62.2% vs 11.5%), newborn with weight <
2500g (6.5% vs 1.5%), newborn with Apgar < 7
in the 5th minute (30.4% vs 3.5%), concepts with
growing restriction of intrauterine (41.9% vs
6.5%), newborn interned in the neonatal undid,
(59.8% vs 15.5%) stillborn (14.4% vs 1.4%),
neonatal deaths (6.1% vs 0.98%). The Perinatal
Mortality was greater with proteinria (175 vs
19,7) and, when = 2.0g (297.8 vs 19.6).
CONCLUSIONS. The presence of proteinuria in
the hipertensives syndromes during gestation
and the elevation of their levels increase the risks
of maternal complications, especially HELLP
syndromes and eclampsia. Besides, it was
observed a significative incidence of premature
birth, newborn with Apgar < 7, weight < 2500g,
IUGR, stillborn and neonatal deaths. [Rev Assoc
Med Bras 2004; 50(1): 207-13]
KEY WORDS: Hypertension in pregnancy.
Proteinuria. Maternal and perinatal outcome.
PROTEINRIA
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
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