Sndrome de Leigh con dficit de los complejos I, III y IV de la cadena respiratoria

mitocondrial
La enfermedad de Leigh es un trastorno clnicamente heterogneo y poco frecuente en
la edad peditrica, que presenta una forma de herencia variable. Se origina por una
anomala gentica que condiciona dficit de complejos enzimticos produciendo una
alteracin funcional mitocondrial. El pronstico es malo y carece de tratamiento eficaz.
Se presenta el caso de un lactante de un mes con aparicin precoz y rpida evolucin, en
el que se hall un dficit de complejos I, III y IV de la cadena respiratoria mitocondrial.
Introduccin
Las mitocondrias son organelas citoplasmticas cuya funcin principal es llevar a cabo
el metabolismo oxidativo, con la consiguiente produccin de energa en forma de
trifosfato de adenosina (ATP)1. Aunque las mitocondrias poseen un sistema gentico
propio, no son autnomas, ya que tanto para su formacin como para la expresin de su
genoma, dependen de un gran nmero de protenas codificadas en el ncleo, sintetizadas
en los ribosomas citoplasmticos e importadas a la mitocondria. Por lo tanto, su funcin
est bajo el control de los dos sistemas genticos celulares: el nuclear y el mitocondrial
(comunicacin intergenmica)2.
El sndrome de Leigh3 se origina por un trastorno nuclear o mitocondrial genticamente
determinado de aparicin espordica o con herencia variable (autosmica recesiva,
ligada al cromosoma X, o herencia materna), que produce un dficit del complejo
piruvato-deshidrogenasa y/o dficit de los complejos I-IV de la cadena respiratoria
mitocondrial (tabla 1). Afecta de forma heterognea a diversos rganos y se caracteriza
por crisis convulsivas, retraso psicomotor, atrofia ptica, hipotona, debilidad, letargia,
vmitos, movimientos anormales (ataxia, temblor), signos piramidales, irritabilidad,
nistagmo, oftalmopleja externa, prdida de visin as como anormalidades
respiratorias4,5. Presenta mal pronstico y carece de tratamiento eficaz, aunque se ha
utilizado tiamina, coenzima Q10, bicarbonato sdico, dicloroacetato, perfusin de
THAM intravenosa y alopurinol, sin xito apreciable1,6,7.

Discusin
La cadena respiratoria se encuentra situada en la membrana interna mitocondrial, y est
integrada por una serie de complejos enzimticos (I al V) que contienen
aproximadamente 70 polipptidos, y dos molculas que actan a modo de nexos de
unin (coenzima Q y citocromo C).
El ADN mitocondrial (ADNmt) es una molcula circular de doble hebra que procede
exclusivamente del vulo1. Contiene solamente 37 genes, 13 de los cuales codifican
polipptidos de la cadena respiratoria mitocondrial (el complejo II y los dems
polipptidos de los otros cuatro complejos estn bajo el control del genoma nuclear).
Los otros 24 genes son necesarios para la traduccin de protenas en los ribosomas
mitocondriales: 22 codifican ARN de transferencia (ARNt) y 2 ARN ribosomal (ARNr).
Cada mitocondria contiene de 2 a 10 copias de ADNmt. Las mutaciones en el ADNmt
pueden afectar a todos los genomas o a parte de ellos, y puede coexistir en la misma
clula o tejido ADNmt normal y mutado (heteroplasmia). La expresin fenotpica de
una mutacin patognica del ADNmt no sigue las reglas de la herencia mendeliana y
depende del efecto umbral o proporcin mnima de ADNmt mutado necesaria para

alterar el metabolismo oxidativo, as como de las demandas energticas en cada

momento de los distintos rganos o tejidos1,2.
Las alteraciones del ADNmt incluyen las deleciones nicas (habitualmente espordicas),
las duplicaciones/deleciones simples y las mutaciones puntuales (ambas de herencia
materna). En este tipo de herencia, una madre que porte una mutacin en su ADNmt,
puede transmitirla a sus hijos e hijas, pero slo sus hijas la transmitirn a la
descendencia. Las alteraciones dependientes del ADNn tienen herencia mendeliana e
incluyen: alteraciones de los genes nucleares que codifican protenas mitocondriales,
alteraciones en la importacin de protenas mitocondriales y alteraciones en la
comunicacin intergenmica (deleciones mltiples del ADNmt y deplecin del
ADNmt).
En las encefalomiopatas mitocondriales, un idntico fenotipo clnico puede relacionarse
con anomalas bioqumicas o moleculares diferentes y viceversa 2. As, las
manifestaciones clnicas del sndrome de Leigh no siempre indican disfuncin de la
cadena respiratoria y su sustrato gentico puede ser variable (tabla 3).
La sintomatologa clnica en nuestro paciente se puede corresponder con la forma
congnita del dficit del complejo I (enfermedad multisistmica precoz y fatal
caracterizada por acidosis lctica, convulsiones, hipotona, debilidad muscular,
cardiopata y muerte en el perodo neonatal por parada cardiorrespiratoria), con la
encefalomiopata infantil fatal por dficit del complejo III (acidosis lctica, hipotona,
convulsiones, coma y muerte en los primeros meses) (tabla 1), y con el sndrome de
Leigh con herencia materna (MILS), que tiene su inicio en los primeros meses de vida,
un curso evolutivo rpido conduciendo a la muerte en el primer ao 3-5,8, y cuya base
molecular consiste en la mutacin puntual T8993G del gen que codifica la subunidad 6
de la ATPasa, con una proporcin de ADNmt mutado que supera al 90 % de los
genomas mitocondriales1.

Enfermedad de Leigh: a propsito de un

caso tratado con litio
Resumen
La enfermedad de Leigh es un trastorno clnicamente heterogneo y poco frecuente.
Presenta una forma de herencia variable y cursa con una anomala gentica que
condiciona un dficit de complejos enzimticos que produce una alteracin de la
funcin mitocondrial. El pronstico es malo y no hay tratamiento eficaz. Presentamos el
caso de una paciente de 23 aos de edad con graves alteraciones de conducta que
respondi favorablemente al tratamiento con litio.

INTRODUCCIN
La encefalopata necrosante subaguda o sndrome de Leigh es una enfermedad
neurometablica congnita y rara que forma parte de un grupo de enfermedades
llamadas encefalopatas mitocondriales. Fue descrita por primera vez, en 1951, por
Denis Leigh (Di Mauro, 1987; Johns, 1995).
Se origina por una anomala gentica, nuclear o mitocondrial, de aparicin espordica o
con herencia variable: autosmica recesiva, ligada al cromosoma X o herencia materna.
Cuando el porcentaje de ADN mutante es menor, se observan manifestaciones clnicas
menos severas y que se presentan a edades ms avanzadas; se puede distinguir formas
infantiles, juveniles y del adulto (Di Mauro, 1996).
La anomala gentica origina una alteracin de la funcin mitocondrial. La mitocondria
es una parte fundamental de la estructura de la clula, ya que una de sus misiones
fundamentales es aportar energa al organismo mediante la produccin de ATP
(adenosintrifosfato). El ATP se obtiene a partir de una serie de transformaciones
metablicas muy complejas: la betaoxidacin de los cidos grasos, la degradacin del
cido pirvico que proviene de la glucosa en la llamada gluclisis y la fosforilacin
oxidante que se lleva a cabo en uno de los procesos enzimticos ms complejos que se
conoce, al que se denomina cadena respiratoria. Para que puedan desarrollarse todos
estos procesos, las mitocondrias poseen ms de 50 enzimas diferentes. En el sndrome
de Leigh se produce un dficit del complejo piruvatodeshidrogenasa y/o de los
complejos I-IV de la cadena respiratoria mitocondrial (Montoya, 2000).
La clnica y el curso de la enfermedad son muy variables y se caracterizan
fundamentalmente por la afeccin multisistmica, aunque con predominio de lesiones
en el sistema nervioso central: necrosis del tallo cerebral y de los ganglios basales, que
producen un retraso en el desarrollo psicomotor, agresividad, convulsiones, ataxia,
neuropata perifrica y atrofia ptica. Se acompaa de crisis de acidosis, debilidad
muscular, hipotona, nistagmo, retinitis pigmentaria, hepatopata y cardiomiopata.
El pronstico es malo y la afeccin es progresiva hasta alcanzar un grave deterioro
motor y mental. No existe un tratamiento curativo de la enfermedad. El tratamiento de
las encefalopatas mitocondriales se basa, por una parte, en aplicar una serie de medidas
generales que tiendan a reducir la demanda energtica de las mitocondrias alteradas y,
por otra, ayudar farmacolgicamente al metabolismo mitocondrial (Przyrembel, 1987).
No se debe utilizar barbitricos, fenitona, cido valproico y antibiticos como
tetraciclinas y cloranfenicol, ya que alteran la funcin mitocondrial. Se han ensayado
tratamientos con frmacos que favorecen el metabolismo mitocondrial como las
vitaminas K, C y E, la coenzima Q-10, la idebenona y el succinato, aunque su eficacia
es muy discutida (Mathews, 1993).

Anlisis ex vivo de la funcin

mitocondrial en pacientes intoxicados
por monxido de carbono atendidos en
urgencias

Resumen
Fundamento y objetivo: Diversos estudios experimentales en animales han demostrado
que el monxido de carbono (CO) tiene capacidad para unirse al complejo IV de la
cadena respiratoria mitocondrial (CRM) y distorsionar el funcionalismo mitocondrial.
Sin embargo, se desconoce si esta circunstancia se produce en la prctica clnica diaria
de los pacientes que acuden a urgencias tras haber sufrido una intoxicacin aguda por
CO. El objetivo de este trabajo fue evaluar desde diferentes perspectivas si existe algn
tipo de disfuncin mitocondrial en los pacientes que han sufrido una intoxicacin aguda
por CO. Pacientes y mtodo: Se incluyeron 10 pacientes que acudieron a urgencias tras
sufrir una intoxicacin aguda por CO (carboxihemoglobina inicial, 20,4 [6]%). Siete de
ellos recibieron tratamiento con oxigenoterapia hiperbrica. A todos ellos se les extrajo
20 ml de sangre durante la fase aguda de la intoxicacin, a los 3-5 das y 10-14 das del
episodio agudo. A partir de estas muestras se aislaron linfocitos para realizar los
estudios mitocondriales, que consistieron en la determinacin del contenido
mitocondrial a travs de la actividad de la citrato sintasa (nmol/min/mg protena), la
actividad enzimtica (nmol/min/mg protena) de los complejos III y IV de la CRM
(ambos contienen citocromos), la actividad oxidativa (nmol oxgeno consumido/min/mg
protena) espontnea y estimulada mediante la administracin de glutamato y succinato,
y la cuantificacin de la peroxidacin lipdica utilizando cido cis-parinrico. Estos
parmetros se cuantificaron tanto por clula (valores absolutos) como por mitocondria
(valores relativos). Los resultados se compararon con los valores control histricos de
nuestro laboratorio procedentes de 130 individuos. Resultados: Durante la fase aguda de
la intoxicacin no se observaron cambios en el contenido mitocondrial de los pacientes
con respecto al grupo control, pero s una inhibicin significativa de la actividad
enzimtica de los complejos III y IV de la CRM asociada a un descenso de todas las
actividades oxidativas, tanto si la estimacin se haca por clula como si se haca por
organela (mitocondria). Aunque todas estas actividades se recuperaron a lo largo del
tiempo (t1 y t2), slo en el caso del complejo IV y de la actividad oxidativa estimulada
por glutamato dicha recuperacin result estadsticamente significativa. No obstante, ni
siquiera en estos casos las actividades finales alcanzaron los valores control. Aunque se
observ una tendencia al incremento de la peroxidacin lipdica, este aumento no
alcanz significacin estadstica. Conclusiones: En el presente estudio confirmamos ex
vivo la existencia de una inhibicin de la actividad de la CRM en pacientes intoxicados
por CO que consultan a un servicio de urgencias. Dicha disfuncin contina siendo
detectable transcurridos 14 das del episodio agudo. Esta inhibicin del funcionalismo
mitocondrial podra desempear algn papel patognico en los sntomas y signos tardos
que en ocasiones presentan estos enfermos.

Artculo
Se calcula que la intoxicacin aguda por monxido de carbono (CO) tiene una
incidencia en los pases desarrollados de 17,5 casos por cada 100.000 habitantes y es
an hoy un diagnstico poco reconocido e infradiagnosticado en los servicios de
urgencias1. Esto es as a pesar de que la intoxicacin por CO contina siendo en muchos
de estos pases, incluyendo Espaa, la primera causa de muerte por intoxicacin2-4. En
los casos fatales, la muerte sobreviene por la hipoxia tisular que produce la unin
reversible y competitiva del CO al grupo hemo de la hemoglobina, de donde desplaza al
oxgeno. As, cuando lo habitual es que los valores de carboxihemoglobina (COHb) se
siten por debajo del 3% en personas no fumadoras, cuando stos alcanzan el 50% se
considera que la muerte se produce de manera prcticamente indefectible5. En cambio,

cuando el grado de intoxicacin por CO no es de una magnitud suficiente para causar el

fallecimiento del individuo, la unin del CO a la hemoglobina es revertida con el paso
de las horas (el tiempo de vida media de dicha unin se sita entre 5 y 6 h). La rapidez
de este proceso de reversibilidad puede verse acelerado por la administracin de
oxgeno a una concentracin del 100% y/o a una presin superior a la atmosfrica, las
cuales son las principales medidas teraputicas a administrar en los casos atendidos en
urgencias6.
Sin embargo, a pesar de que a la mayora de los pacientes que han sufrido una
intoxicacin aguda no mortal por CO se les puede dar de alta de los servicios de
urgencias a las pocas horas, una proporcin de ellos puede desarrollar secuelas
neurolgicas, especialmente cognitivas, que bien estn presentes ya en ese momento,
bien aparecen o se intensifican durante los das o semanas posteriores a la intoxicacin.
Aunque con menor frecuencia, esto se observa incluso en pacientes que han sufrido una
intoxicacin moderada por CO (valores de COHb entre el 20 y el 30%) y es por ello que
recientemente se ha defendido la utilizacin de la oxigenoterapia hiperbrica en ellos
con objeto de prevenir el desarrollo de este sndrome neurolgico tardo7.
La explicacin fisiopatolgica de este sndrome an no se conoce bien. Entre los
mecanismos que se cree podran desempear algn papel se encuentra la citotoxicidad
causada por la unin del CO a otras molculas del organismo que, aparte de la
hemoglobina, contienen el grupo hemo. Entre ellas, se encuentran la mioglobina y los
citocromos y, entre estos ltimos, los citocromos bc1 y aa3, que forman parte de algunos
de los complejos protenicos que integran la cadena respiratoria mitocondrial (CRM)
(fig. 1). Esta CRM es la encargada del transporte de electrones, generados en diferentes
vas catablicas, con la finalidad ltima de aprovechar la energa de este transporte
altamente exergnico para la sntesis de adenosn trifosfato. Es fcil intuir que la
interrupcin del normal funcionamiento de esta CRM por la accin del CO pudiera
ocasionar un dficit energtico celular y un incremento de las reacciones oxidativas
intracelulares y contribuir, en ltima instancia, a la disfuncin tisular y a la aparicin de
sntomas y signos. No obstante, debido a la inaccesibilidad del tejido diana (sistema
nervioso central) para realizar estudios mitocondriales en los individuos intoxicados por
CO, esta hiptesis slo se ha podido contrastar en modelos experimentales animales. De
los resultados de estos estudios se desprende que la hiptesis del dao mitocondrial
como mecanismo efector para la aparicin de signos y sntomas tardos tras la
intoxicacin por CO es muy plausible8-12. Durante los ltimos aos nuestro grupo ha
iniciado una serie de aproximaciones para intentar contrastar esta teora en humanos.
Para ello, se ha estudiado el funcionalismo mitocondrial de linfocitos de sangre
perifrica de pacientes intoxicados de forma aguda por CO que han acudido al servicio
de urgencias. Dado que los resultados preliminares han mostrado que los linfocitos de
sangre perifrica pueden constituir un buen modelo para el anlisis de los efectos
toxicolgicos del CO13,14, se dise el presente estudio con la finalidad de realizar una
valoracin integral de los efectos que produce el CO sobre la CRM en la prctica clnica
no experimental. Se parte de la hiptesis de que en pacientes intoxicados de forma
aguda por CO es posible detectar una inhibicin de la actividad de los complejos de la
CRM que contienen citocromos, y que esta inhibicin tiene repercusin en el
funcionalismo global de dicha CRM e incluso puede llegar a causar un incremento del
dao oxidativo.

Fig. 1. Esquema de la cadena respiratoria mitocondrial, la cual se encuentra integrada

por 4 complejos proteicos multienzimticos (CI: complejo I; CII: complejo II; CIII:
complejo III; CIV: complejo IV) y 2 transportadores mviles de electrones (coenzima Q
y citocromo c). Glutamato y succinato son 2 sustratos que se utilizan en el estudio de la
actividad oxidativa mitocondrial y que actan como dadores de electrones en los
puntos que muestra el esquema. El resultado final que se registra en los estudios
polarogrficos es el consumo de oxgeno asociado a la administracin de los
mencionados sustratos. Las abreviaturas cit. bc1 y cit. aa3 corresponden a los
citocromos bc1 y aa3, respectivamente, y son los lugares donde podra unirse el
monxido de carbono (CO).
El dao oxidativo se valor mediante la determinacin del grado de peroxidacin
lipdica de las membranas linfocitarias. Para ello se utiliz el cido cis-parinrico, el
cual se une a los cidos grasos hacindose fluorescente. Esta fluorescencia se pierde
cuando existe peroxidacin de los cidos grasos, de manera que una mayor prdida de
fluorescencia es sinnimo de una mayor peroxidacin lipdica. Para la realizacin de los
experimentos, se colocaron 100 g de protena linfocitaria en una cubeta con 3 ml de
PBS, previamente bombeado con nitrgeno, que contena 5 /mol de cido cisparinrico (Molecular Probes, Eugene, OR, EE.UU.), se incub a 37 oC en oscuridad y
posteriormente se determin cada 3 min la fluorescencia de la muestra durante un total
de 15 min con longitudes de onda de 318 nm de excitacin y 410 nm de emisin20,21.
Anlisis estadstico
Los datos cualitativos se expresan como porcentajes y los cuantitativos como media
(error estndar). Para la comparacin de las variables cualitativas se utiliz el modelo
lineal general para muestras independientes (estudio transversal) o muestras repetidas
(estudio longitudinal y estudio de la curvas de cis-parinrico). En todos los casos, se
consider que existan diferencias estadsticamente significativas cuando el valor de p
fue inferior a 0,05.
Resultados
Durante la fase de intoxicacin aguda por CO (t0), la estimacin del contenido
mitocondrial a travs de la determinacin de la actividad de la citrato sintasa no mostr
cambios respecto al contenido mitocondrial del grupo control (fig. 2, izquierda). Sin
embargo, la cuantificacin de las actividades enzimticas de los complejos III y IV de la
CRM (los 2 que contienen citocromos) evidenci descensos significativos en ambos
casos, que fueron del 50% el grado de inhibicin para el primero y del 65% para el
segundo (fig. 2, centro). Finalmente, respecto a la capacidad oxidativa mitocondrial
medida en forma de consumo de oxgeno en condiciones ptimas, se pudo observar un
descenso significativo de aqulla, con porcentajes de inhibicin que oscilaban entre el
58 y el 64%, segn las condiciones del experimento (esto es, si se valoraba el consumo
de oxgeno de manera espontnea o estimulado con la administracin de glutamato o de
succinato) (fig. 2, derecha). Cuando estos resultados de actividades enzimticas y

oxidativas se expresaron no por clula sino por organela (dividiendo los valores
absolutos por la actividad de la citrato sintasa), se observ igualmente un descenso en
todos los parmetros mitocondriales evaluados con respecto al grupo control (fig. 3). No
obstante, los porcentajes de inhibicin resultaron inferiores (oscilaron entre el 30 y el
65%) y, para el caso particular de la actividad oxidativa estimulada con succinato, dicha
inhibicin no alcanz la significacin estadstica.

Fig. 2. Resultados media (error estndar) obtenidos en los controles y en los pacientes
en el momento agudo de intoxicacin por monxido de carbono (CO) por lo que
respecta a contenido mitocondrial (izquierda), actividad enzimtica (centro) y actividad
oxidativa (derecha). Los resultados se expresan como actividades absolutas (por
clula). CRM: cadena respiratoria mitocondrial.

Fig. 3. Resultados media (error estndar) obtenidos en los controles y en los pacientes
en el momento agudo de la intoxicacin por monxido de carbono (CO) por lo que
respecta a actividad enzimtica (izquierda) y actividad oxidativa (derecha). Los
resultados se expresan como actividades relativas (por organela), las cuales se obtienen
a partir de dividir la actividad absoluta por la actividad de la citrato sintasa (marcador
de contenido mitocondrial). CRM: cadena respiratoria mitocondrial.

Fig. 4. Evolucin a lo largo del tiempo (t0: intoxicacin aguda; t1: 3-5 das tras la
intoxicacin aguda; t2: 10-14 das tras la intoxicacin aguda) de las actividades
enzimticas de los pacientes intoxicados de forma aguda por monxido de carbono
(CO), expresadas tanto por clula (valores absolutos) como por organela (valores
relativos). Las lneas continuas indican las medias de los pacientes en los diferentes
momentos del estudio, y la lnea discontinua, la media del grupo control.

Fig. 5. Evolucin a lo largo del tiempo (t0: intoxicacin aguda; t1: 3-5 das tras la
intoxicacin aguda; t2: 10-14 das tras la intoxicacin aguda) de las actividades
oxidativas de los pacientes intoxicados de forma aguda por monxido de carbono
(CO), expresadas tanto por clula (valores absolutos) como por organela (valores
relativos). Las lneas continuas indican las medias de los pacientes en los diferentes
momentos del estudio, y la lnea discontinua, la media del grupo control.
En las figuras 4 y 5 se presenta la evolucin de las actividades enzimticas y oxidativas,
respectivamente, de los pacientes intoxicados por CO durante los das posteriores a la
intoxicacin (t1 y t2) y cuando los valores de COHb se haban normalizado. Aunque en
todos los casos se observ una recuperacin de la actividad, sta slo result
significativa para el complejo IV y para la actividad oxidativa estimulada con
glutamato, lo cual suceda tanto si la valoracin era celular como organular. A pesar de
ello, prcticamente en ningn caso las actividades finales llegaron a alcanzar los valores
del grupo control.
Respecto a la valoracin del dao oxidativo, las curvas de fluorescencia del cido cisparinrico (fig. 6) mostraron un incremento de la peroxidacin de los lpidos de
membrana (mayor prdida de fluorescencia) tanto durante la fase aguda de la
intoxicacin por CO (t0) como durante los das posteriores (t1 y t2), si bien ninguno de
estos incrementos de peroxidacin alcanz una significacin estadstica.

Fig. 6. Curvas de fluorescencia media (error estndar) del cido cis-parinrico

obtenidas en el grupo control y en el grupo de pacientes intoxicados por monxido de
carbono (CO) en los diferentes momentos del estudio (t0: intoxicacin aguda; t1: 3-5
das tras la intoxicacin aguda; t2: 10-14 das tras la intoxicacin aguda). A mayor
prdida de fluorescencia, mayor peroxidacin lipdica de las membranas.
Discusin
Los principales hallazgos del presente estudio de funcionalismo mitocondrial ex vivo en
pacientes intoxicados de forma aguda por CO han sido la demostracin de que el CO
causa una inhibicin profunda y sostenida de los complejos III y IV de la CRM, y que
dicha inhibicin repercute en la capacidad oxidativa mitocondrial. Estas inhibiciones
presentan una lenta recuperacin durante los das posteriores a la intoxicacin aguda, de
manera que al cabo de 14 das del episodio an se detectan actividades disminuidas
respecto al grupo control. En conjunto, esta disfuncin mitocondrial podra ayudar a
explicar la persistencia de sntomas y signos tardos tras una intoxicacin aguda por CO
a pesar de que los valores de COHb se hayan normalizado por completo.
Si bien Haldana22 ya sospech la alteracin mitocondrial del complejo IV (citocromo c
oxidasa) de la CRM, no fue hasta 1939 cuando se comprob por primera vez in vitro la
unin del CO al citocromo a3 de dicho complejo IV23. Sin embargo, hubo que esperar
hasta la dcada de los ochenta para que una serie de experimentos llevados a cabo por el
grupo de Piantadosi y Brown8-12 constataran in vivo en modelos animales esta unin del
CO al complejo IV. Adems, estos autores encontraron que el CO es capaz de inhibir el
metabolismo cerebral aun despus de haberse normalizado los valores de COHb, e
incluso aunque se administrase de forma concomitante oxigenoterapia hiperbrica10. En
1998 nuestro grupo present los primeros estudios ex vivo en humanos, realizados en 3
pacientes que haban presentado una intoxicacin por CO, y cuyos resultados indicaban
que esta inhibicin del complejo IV de la CRM tena relevancia clnica13. Los datos que
aqu se presentan, obtenidos a partir de estudios en linfocitos de sangre perifrica,
confirman definitivamente esta hiptesis. Por otra parte, aunque es bien conocido que el
complejo III de la CRM contiene citocromo bc1, no hemos encontrado referencias en la
bibliografa en las que se objetive que dicho complejo tambin resulte inhibido de forma
significativa por el CO, por lo que ste es un aspecto en el que deber profundizarse en
un futuro.
Una cuestin interesante de nuestros resultados es por qu, a pesar de la utilizacin de
tratamiento hiperbrico en la mayora de casos (7 de 10), ste no consigue normalizar de
forma absoluta las alteraciones mitocondriales detectadas. Una explicacin podra ser
que, a pesar de que la afinidad del CO y del oxgeno in vitro es menor para los
citocromos que para la hemoglobina, existe una diferente capacidad in vivo del oxgeno
para alcanzar estas molculas. Adems, el tratamiento hiperbrico persigue como
objetivo normalizar las cifras de COHb (que adems se utiliza como marcador del
tratamiento) y es posible que, cuando este objetivo se alcanza, la unin del CO a
molculas tisulares (y entre ellas los citocromos) an no haya sido completamente
revertida. Los datos experimentales anteriormente comentados de la ineficacia del
tratamiento hiperbrico para revertir el descenso del metabolismo cerebral causado por
el CO10 apoyaran esta hiptesis. Dado que el presente estudio tiene un nmero de casos
limitado, no es posible establecer comparaciones entre los grupos que recibieron
tratamiento hiperbrico y los que no lo hicieron, y sern necesarios estudios posteriores
que valoren si tratamientos hiperbricos ms prolongados podran ser capaces de
modificar nuestros hallazgos. De hecho, recientemente se ha demostrado que las

sesiones repetidas con oxigenoterapia hiperbrica reducen el riesgo de padecer secuelas

cognitivas durante las semanas siguientes a una intoxicacin aguda por CO7.
En cualquier caso, lo que parece evidente a partir de nuestros experimentos es que la
capacidad oxidativa mitocondrial resulta marcadamente afectada por la inhibicin
enzimtica de los complejos III y IV. Cuando existe una inhibicin de algn complejo
de la CRM, el flujo de electrones a travs de ella se ve reducido y decrece el consumo
de oxgeno. Cuando el complejo afectado es el III o el IV (como sucede en nuestro
caso), este descenso del consumo de oxgeno se hace evidente tanto si se mide la
respiracin celular espontnea como la estimulada mediante sustratos que ceden
electrones al complejo I (glutamato) o al complejo II (succinato) (fig. 1). El resultado
esperable ante un descenso de la actividad oxidativa es que parte del potencial reductor
contenido en estos electrones se derive hacia la reduccin incompleta del oxgeno, con
la consiguiente formacin de radicales libres que lesionarn molculas biolgicas. De
hecho, ya en condiciones normales hasta un 5% del oxgeno consumido por la
mitocondria se convierte en radicales oxidativos24. Sin embargo, este ltimo extremo (el
del incremento del dao oxidativo) no ha podido demostrarse en el presente estudio, al
menos por lo que se refiere a la peroxidacin lipdica, ya que, si bien se encontr una
tendencia a que estuviera incrementada, las diferencias con el grupo control no
resultaron estadsticamente significativas. Es posible que el corto tiempo de exposicin
de los pacientes intoxicados por CO no sea suficiente para que se produzca el dao
oxidativo y, en este sentido, hemos podido comprobar cmo en personas que presentan
de forma crnica valores elevados de COHb (fumadores crnicos) este incremento de la
peroxidacin lipdica s que se produce20.
Una hiptesis alternativa para explicar nuestros resultados es que la existencia de estas
inhibiciones no fuese debida a la unin del CO con los citocromos, sino a la hipoxia
tisular sufrida durante el episodio agudo secundario a la unin del CO con la
hemoglobina. Sin embargo, existen estudios experimentales que demuestran que la
actividad del complejo IV de la CRM no se encuentra inhibida tras 72 h de hipoxia
tisular (conseguida a travs de mecanismos distintos de la intoxicacin por CO)25. Dado
que todas las alteraciones encontradas en el presente estudio persistan en mayor o
menor grado 14 das despus de la intoxicacin, creemos ms plausible que sea la unin
del CO a los grupos prostticos de los citocromos contenidos en los complejos III y IV
la responsable ltima de la disfuncin de la CRM detectada en el presente estudio26.
Quisiramos resaltar el hecho de que los resultados que aqu se presentan se han
obtenido a partir del estudio de linfocitos extrados de sangre perifrica. La mayora de
estos linfocitos circulan en sangre en su forma inactivada, por lo que su actividad
metablica es baja y las mitocondrias no estn sometidas a una demanda de actividad.
Adems, su contenido en mitocondrias es reducido, pues se estima en 15-20 organelas
por clula27. Por todo ello, es posible que nuestros resultados subestimen lo que en
realidad acontece en los tejidos diana, como es el sistema nervioso central, con un
elevado nivel metablico. En este sentido, dado que las neuronas son altamente
dependientes del metabolismo celular aerobio y que son clulas posmitticas en las que
el dao mitocondrial resulta ms difcil de eliminar, parece lgico pensar que la
inhibicin enzimtica y oxidativa en estas clulas sea mayor y/o ms mantenida que la
que hemos observado en los linfocitos, y que incluso en este tejido dicha inhibicin
pueda conducir a un incremento de la lesin oxidativa, hecho este ltimo que no hemos
podido constatar en los linfocitos.

Aunque el nmero de pacientes estudiados pueda parecer bajo, su homogeneidad en

cuanto a la fuente de exposicin al CO, la extensa valoracin mitocondrial que se ha
realizado y la consistencia interna de los resultados obtenidos creemos que otorgan
fiabilidad a nuestros resultados. Adems, el hecho de que con este nmero limitado ya
se obtengan diferencias significativas habla en favor de la existencia de todas estas
disfunciones que el presente estudio describe. Ante estos resultados, cabra plantearse la
conveniencia de, adems de la oxigenoterapia hiperbrica, administrar de forma
concomitante cofactores y vitaminas que se han mostrado eficientes en algunos casos de
enfermedades mitocondriales primarias28 con la finalidad de minimizar, tanto
cuantitativa como cualitativamente, el desarrollo de un sndrome neurolgico tardo14.
Sin duda, ste ser un campo de investigacin a tener en cuenta durante los prximos
aos, y futuros trabajos con modelos in vitro profundizarn a buen seguro en los
mecanismos patognicos de la intoxicacin por CO. En cualquier caso, y como
conclusin, creemos que nuestros datos demuestran claramente que la CRM es una
diana relevante en pacientes intoxicados de forma aguda con CO y que, a travs de este
mecanismo, podran explicarse algunos sntomas tardos observados en estos paciente

CARACTERSTICAS BIOQUMICAS

Una de las funciones primordiales de la mitocondria (orgnulo

citoplasmtico
que posee su propia dotacin gentica, el ADN mitocondrial) es la
produccin de
energa a partir de la oxidacin aerbica de sustratos. El proceso oxidativo
final tiene
lugar en la CR, encargada de transformar los potenciales de oxido-reduccin
generados
en energa, mediante el acoplamiento a la fosforilacin oxidativa (figura 1).
La gluclisis y el ciclo del cido ctrico generan de por s una cantidad
relativamente baja de energa en forma de ATP. Sin embargo, seis pasos de
deshidrogenacin (uno en la gluclisis, otro en la reaccin de la piruvato
deshidrogenasa y cuatro ms en el ciclo de Krebs) reducen, en total, 10
moles de NAD+
a NADH y dos moles de FAD a FADH2, por mol de glucosa. La reoxidacin de
estos
equivalentes reductores genera la mayor parte de la energa necesaria para
la sntesis de
ATP. La reoxidacin del NADH y FADH2 es un proceso en el que se producen
reacciones acopladas de oxidacin-reduccin, con el paso de electrones a
travs de los
complejos enzimticos de la CR, integrados en la membrana interna
mitocondrial. La
CR esta formada por cinco complejos enzimticos y dos molculas, el
coenzima Q10
(CoQ10) y el citocromo c, que actan a modo de nexo de unin o lanzadera.
El complejo
I (NADH-CoQ oxidoreductasa ) transporta los equivalentes reductores desde
el NADH
al pool de CoQ10. Est formado por, al menos, 43 polipptidos, siete de
los cuales
estn codificados por el ADNmt. El complejo II (succinato-CoQ
oxidoreductasa)
reoxida el FADH2 y transporta los electrones al coenzima Q10. Est formado
por dos

subunidades de la succinato deshidrogenasa (SDHA, SDHB) y otras dos que

actan en
su anclaje a la membrana (subunidades C y D), todas ellas codificadas por el
ADNn. El
complejo III (ubiquinol-citocromo c oxidoreductasa) transporta los electrones
desde el
CoQ10 al citocromo c. Contiene 11 subunidades, una de las cuales, el
citocromo b, est
codificado por el ADNmt. El complejo IV (citocromo c oxidasa) cataliza la
transferencia de electrones desde el citocromo c al O2 para producir agua.
Est formado
por 13 subunidades, tres de las cuales estn codificadas por el ADNmt. La
energa
liberada en estos procesos se utiliza para bombear protones desde la matriz
mitocondrial
al espacio intermembrana (a travs de los complejos I, III y IV), y el
gradiente
electroqumico generado es utilizado para la sntesis de ATP en el complejo
V (ATP
sintasa). Este complejo est formado por 16 subunidades, dos de las cuales
son
codificadas por el ADNmt. Adems, para un perfecto rendimiento de la
cadena
respiratoria mitocondrial es necesario un funcionamiento adecuado de otras
tres
enzimas: dihidroorotato-CoQ oxidorreductasa , flavoproteina transportadora
de
electrones-CoQ oxidorreductasa y el translocador de nucletidos de adenina
1 (ANT1),
encargado de exportar al exterior el ATP sintetizado, a la vez que introduce
en la matriz
SUCCINATO FUMARATO
COMPLEJO II COMPLEJO III COMPLEJO IV COMPLEJO V
UNIDADES CODIFICADAS POR EL NUCLEO
UNIDADES CODIFICADAS POR EL ADN MITOCONDRIAL

Figura 1. Esquema de la cadena respiratoria mitocondrial,

mostrndose las subunidades de cada complejo
codificadas por el ncleo y por el ADN mitocondrial, as como el flujo de
electrones y protones.
Aunque no existe un conocimiento total acerca de la estructura y funcin de
la
cadena respiratoria, cualquier dficit enzimtico que afecte a la misma,
independientemente de su localizacin, afectar marcadamente al
metabolismo celular.
Una consecuencia directa ser la limitacin en la cantidad de ATP
intracelular, aunque
tambin se producirn otro tipo de efectos metablicos. Entre ellos, una
marcada
alteracin del metabolismo de los carbohidratos y de la -oxidacin. Como
consecuencia de ello ser posible encontrar un incremento de las ratios
lactato/piruvato
y -OH butirato/acetoacetato, con la elevacin secundaria en plasma de los
niveles de
lactato, detectada frecuentemente en estos pacientes.
La valoracin, mediante procedimientos bioqumicos, de la CR se realiza
habitualmente en msculo esqueltico, tejido postmittico no sometido a
una seleccin
clonal negativa, por lo que suelen evidenciar de forma ms clara los dficits
enzimticos. A ello se une la ventaja de poder comparar y relacionar los
datos con los
estudios histoenzimticos. Sin embargo, la utilizacin de alternativas menos
invasivas,
como el uso de fibroblastos o linfocitos, puede ser til para el diagnstico de
casos
peditricos, por la limitacin que se produce en muchos de estos pacientes
en la
obtencin de muestras de msculo esqueltico. No obstante, estos ltimos
mtodos
pueden no reflejar la patologa, si la alteracin no se expresa a nivel de
estos tejidos con

Los dficits enzimticos de la cadena respiratoria pueden ser nicos

( afectan a
un solo complejo) o combinados. En ambos casos el origen de la alteracin
gentica
puede encontrarse en el ADNn o en el ADNmt. Puesto que en la mayora de
los casos
las mutaciones del ADNmt son heteroplsmicas, en ocasiones es difcil
evaluar los
dficits enzimticos, pues estos se manifiestan de forma parcial, y en
ocasiones son
indetectables en algunos tejidos.
Los dficits aislados de los complejos I, III y IV pueden ser debidos a
mutaciones en genes nucleares, especialmente si la historia familiar es
compatible con
un patrn de herencia autosmico recesivo. Estos dficits se manifiestan
tanto en el caso
de alteraciones de protenas que forman parte de cualquiera de los
complejos como en
protenas que intervienen en su ensamblaje. Sin embargo, tambin pueden
ser debidos a
mutaciones en genes del ADNmt codificantes de protenas, tanto en
pacientes sin
historia familiar como en pacientes con evidencias de herencia materna. El
dficit de
complejo II es bastante infrecuente, y el patrn de herencia es siempre
mendeliano.
Los dficits combinados de los complejos I, III y IV (todos ellos con alguna
subunidad codificada por el ADN mitocondrial) se asocian, frecuentemente,
a
alteraciones de la sntesis proteica mitocondrial y se relacionan, en la
mayora de los
casos, con alteraciones del ADNmt. Puede tener un origen primario
(mutaciones en los
ARNt, ARNr y deleciones nicas del ADNmt) o secundario, por alteraciones
en genes

nucleares que regulan la comunicacin intergenmica (deleciones mltiples

y deplecin
del ADNmt) o que intervienen en la regulacin de la traduccin proteica
mitocondrial.
Las alteraciones en genes nucleares que intervienen en el sistema de
translocacin de protenas sintetizadas en el citoplasma e importadas a la
mitocondria
constituyen un caso especial en su expresin bioqumica. Las
consecuencias, en este
caso, podran ser un dficit enzimtico nico o una multienzimopata, segn
si la
protena alterada interviene en la translocacin de una sola subunidad o de
varias.
El dficit primario de CoQ10 fue descrito por primera vez en dos hermanas
con
un cuadro progresivo de fatigabilidad y debilidad proximal, encefalopata y
mioglobinuria (3). La biopsia muscular presentaba FRR y un exceso de
lpidos. El
estudio bioqumico mostr una actividad enzimtica normal de los
complejos I, II, III y
IV, mientras que estaba reducida la actividad combinada de los complejos
I+III y
II+III. Posteriormente se ha descrito en otros cuadros clnicos de
encefalomiopata sin
mioglobinuria (4) y en un fenotipo con caractersticas de sndrome de Leigh
de inicio
en la etapa adulta (5). Independientemente de la causa gentica de este
dficit primario
es importante su identificacin rpida, tanto a travs de dichas actividades
enzimticas
como valorando los niveles de CoQ10, pues el tratamiento con dicho
frmaco puede
mejorar sustancialmente el cuadro clnico.