INDICACIN DE RESUCITACIN CARDIOPULMONAR

Cuando se enfrenta a un paciente en paro cardiorrespiratorio, la primera

duda que surge es si el enfermo debe resucitarse. Como recomendacin
general, es preferible considerar inicialmente a todo paciente en PCR
potencialmente recuperable, porque el tiempo que se pierde en hacer
averiguaciones significa, en estas circunstancias, la diferencia entre la
vida y la muerte.
Si ya iniciadas las maniobras se establece que el enfermo no tiene
indicacin de resucitacin cardiopulmonar, stas se suspenden. Las
razones ms ampliamente aceptadas para considerar a un enfermo
fuera del alcance teraputico se exponen en la siguiente tabla.

TABLA
CONTRAINDICACIONES DE LA RESUCITACION
CARDIOPULMONAR
Evidencias de irreversibilidad
- destruccin enceflica
- rigor mortis
- livideces extremas en zonas de declive
Paro prolongado antes de iniciar la resucitacin
- sobre 20 minutos en normotermia
- sobre 60 minutos en hipotermia
Etapa terminal de enfermedades irrecuperables
En los casos con enfermedades incurables avanzadas, puede ser til
prever la posibilidad de PCR y decidir entre el mdico tratante, la familia,
y el paciente, cuando corresponda, si llegado el momento se har o no
maniobras de resucitacin.
Objetivos de la resucitacin cardiopulmonar
El propsito de la resucitacin es mantener la entrega de sangre
oxigenada a los tejidos mientras se corrige la causa del paro
cardiorrespiratorio y as minimizar el dao tisular inducido por el perodo
de anoxia.

El proceso de resucitacin se puede dividir esencialmente en tres

etapas:

Una primera etapa en que lo fundamental es entregar

urgentemente sangre oxigenada a los tejidos, a travs de
maniobras bsicas.

Una segunda etapa, que tiene por finalidad restaurar la circulacin

espontnea, para lo cual es necesario identificar el mecanismo del
paro.

Una tercera etapa, en la que se determina el pronstico del paro

de acuerdo a su etiologa y evolucin. En esta etapa se emplean
adems tcnicas para resucitar el cerebro y se apoyan los dems
rganos vitales comprometidos.

PRIMERA ETAPA
Est constituida por maniobras que pueden llevarse a cabo sin demora y
sin instrumentacin por cualquier persona debidamente instruida, lo que
incluye, obviamente, a cualquier mdico, independientemente de su
especialidad. Tres son los pasos fundamentales:
Permeabilizar la va area. El sitio ms comn de obstruccin de la
va area en los pacientes comatosos es la hipofaringe, por la hipotona
de los msculos de la lengua que permite que la base de la lengua y la
epiglotis caigan sobre la pared posterior de la faringe, cuando el cuello
est flectado o en posicin intermedia. Los mtodos para obtener la
permeabilizacin son:

Triple maniobra consistente en tres movimientos bsicos:

-hiperextensin del cuello, llevando la cabeza hacia atrs
-desplazamiento hacia adelante de la mandbula inferior
-apertura de la boca

Este mtodo desplaza hacia adelante la base de la lengua,

constituyendo la forma ms simple de permeabilizar la va area,
aunque puede resultar fatigante. La hiperextensin
del cuello debe
evitarse si existe o se sospecha una lesin de la columna cervical.
Cnula orofarngea cuyo uso puede sustituir la protrusin de la
mandbula y la apertura bucal, pero debe mantenerse la hiperextensin
del cuello.

Intubacin orotraqueal: es el mtodo ideal para mantener una

ptima insuflacin pulmonar y prevenir la aspiracin de contenido
gstrico.

Asistir la ventilacin. La forma inicial de proveer la ventilacin

alveolar es la respiracin boca a boca, manteniendo la nariz comprimida.
Tambin se puede utilizar la respiracin boca-nariz si hay trismo,
convulsiones o fijacin ortopdica de la mandbula.
El aire espirado del operador contiene cerca de 18% de oxgeno, lo que
permite obtener una PaO2 de alrededor de 75 mmHg si la vctima no
tiene dao pulmonar. Utilizando una frecuencia respiratoria de 12/min, la
PaCO2 puede oscilar entre 30 y 40 mmHg.

Estas maniobras pueden ser realizadas por una o dos personas. Cuando
el reanimador es slo uno, deben alternarse 2 respiraciones boca a boca
lentas con 15 compresiones torcicas. Cuando los reanimadores son dos,
se alterna 1 respiracin lenta con 5 compresiones torcicas. Si se
dispone de un tubo endotraqueal y un respirador manual tipo Amb para
efectuar las insuflaciones, stas pueden efectuarse juntas con las
compresiones torcicas.
Esta ventilacin es muy eficaz para la ventilacin alveolar y, al generar
mayores presiones intratorcicas, puede mejorar el dbito cardaco
segn la teora de la bomba torcica, que explicaremos a continuacin.
Asistir la circulacin. El mecanismo mediante el cual las
compresiones torcicas generan flujo sanguneo es an objeto de
controversia. Algunos plantean que el flujo es generado por la
compresin directa del corazn (teora de la bomba cardaca), mientras
otros sostienen que la compresin provoca un aumento parejo de la
presin intratorcica, tanto en las cmaras cardacas como en el pulmn
y vasos pulmonares, de manera tal que cada compresin determina el
movimiento de todo el caudal sanguneo intratorcico hacia la aorta por
un simple gradiente de presiones (teora de la bomba torcica). En
ambos casos, el reflujo ser impedido por las vlvulas venosas.
Para un adecuado masaje cardaco externo, la presin debe aplicarse en
la mitad inferior del esternn, situando al enfermo sobre una superficie
plana y firme. El reanimador debe mantener los brazos rectos para
aprovechar el peso de su cuerpo, deprimiendo el esternn unos 4-5 cm
en direccin a la columna en cada compresin, utilizando una frecuencia
de 80-100 por minuto.

Figura 56-2. Compresiones torcicas.

Con una adecuada compresin y a esta frecuencia se obtienen presiones
sistlicas de 60 a 80 mmHg, aunque con diastlicas reducidas. Aunque
el gasto cardaco en estas condiciones no ha sido adecuadamente
estudiado, probablemente no alcanza a ms de un cuarto o un tercio del
normal.
SEGUNDA ETAPA
Estando la primera etapa en marcha es necesario pasar rpidamente a
una fase que necesita de ms conocimientos mdicos especializados y
recursos, por lo cual si el paciente no est en un hospital, debe ser
trasladado a uno donde debiera existir un protocolo organizado para
atenderlo.
Las maniobras bsicas descritas, al generar un gasto cardaco mnimo,
slo permiten mantener la viabilidad de corazn y cerebro durante
algunos minutos, por lo cual la circulacin espontnea debe
restablecerse lo antes posible. Para ello los pasos a seguir son reconocer
la variedad de paro, obtener una va venosa, emplear drogas o
desfibrilacin elctrica, segn corresponda, y tomar decisiones acerca
de la suspensin o continuacin de las maniobras.
Reconocimiento de la variedad de paro. El paro cardaco puede ser
por fibrilacin ventricular, asistolia o disociacin electromecnica. En la
fibrilacin ventricular la detencin circulatoria se debe a la contraccin
incoordinada de las fibras miocrdicas, con incapacidad para movilizar
sangre del corazn a los grandes vasos.
En la asistolia hay una falta de contraccin debida a una insuficiencia del
tejido miocrdico especfico para generar estmulos capaces de iniciar la
depolarizacin de las fibras miocrdicas. Por ltimo, en la disociacin
electromecnica existe actividad elctrica con formacin de complejos
QRS, que incluso pueden ser normales, pero no hay una respuesta
contrctil. Obviamente, estas formas slo pueden reconocerse por sus
caractersticas electrocardiogrficas.
Va venosa. A estas alturas de la resucitacin, la instalacin de una va
venosa es imperiosa, porque permite la administracin de lquidos y
drogas. Aunque no es imprescindible, una va venosa central permite
una entrega ms rpida de estos elementos. Cuando un medicamento
es administrado por una vena perifrica tarda 1 a 2 minutos en alcanzar
la circulacin central, para subsanar lo cual se recomienda administrar

los medicamentos en bolos rpidos, seguidos de 20 ml de suero

fisiolgico.
En caso de carecer de una va venosa, drogas tales como lidocana,
adrenalina y atropina pueden instilarse por va bronquial mientras se
cnula una vena. En tales casos, las dosis de las drogas deben ser 2 a
2,5 veces superiores a las administradas por va IV, diluidas en 10 ml de
suero fisiolgico o agua destilada e infundidas a travs de un catter
que sobrepase el extremo distal del tubo endotraqueal.
Despus de la instilacin, deben efectuarse varias insuflaciones para
diseminar la droga por el rbol bronquial y mejorar la absorcin,
mientras las compresiones torcicas se detienen.
Desfibrilacin elctrica. El tratamiento de la fibrilacin ventricular
consiste en depolarizar una masa significativa de miocardio en forma
simultnea, mediante la aplicacin de una descarga elctrica. La
depolarizacin elimina la anarqua en la generacin de impulsos y
promueve una propagacin normal de stos. Se sabe que la precocidad
con que se administra la primera descarga influye fuertemente en la
sobrevida, por lo que se acepta incluso su aplicacin a ciegas cuando no
se cuenta con electrocardiograma.
La depolarizacin es ms eficaz cuando se disminuye la impedancia de
la caja torcica con un gel conductor, cuando se corrige la hipoxemia y
acidemia y cuando las paletas del desfibrilador se aplican
correctamente, esto es, una de ellas en el 5 espacio intercostal
izquierdo, al nivel de la lnea axilar anterior, y la otra a la derecha del
esternn, bajo la clavcula. La desfibrilacin debe comenzar con 200
joules, seguir con 300 joules y luego con 360 joules.
Las descargas deben hacerse en rpida sucesin si no ha habido
respuesta con las precedentes. Cuando no hay resultados con la primera
descarga de 360 joules, puede haberlos con otras descargas sucesivas
de igual magnitud, pues las descargas previas pueden aumentar la
conductancia de la pared torcica.
Drogas. El uso de drogas es el tratamiento recomendado para la
asistolia (adrenalina, atropina) y para la disociacin electromecnica
(adrenalina, gluconato de calcio, isoprenalina), pero en ambos casos es
imperioso detectar y corregir factores tratables como hipovolemia,
hipoxemia, acidemia, neumotrax, taponamiento cardaco, trastornos
electrolticos, etc.
Eventualmente puede recurrirse un marcapasos. Dado que la variedad
de drogas susceptibles de utilizarse en el PCR es mltiple, slo

mencionaremos algunas de las ms importantes, no para ser

memorizadas, sino para ilustrar la complejidad de la fisiopatologa y el
manejo en estos pacientes.

Adrenalina. La posibilidad de resucitar el corazn depende de la

preservacin del flujo sanguneo miocrdico. Dado que durante la
compresin torcica las presiones de aurcula derecha y aorta son
iguales, no se genera un gradiente de presin capaz de generar
flujo coronario. Durante la descompresin tambin hay problemas
para la perfusin coronaria debido a que la resistencia al flujo
coronario se encuentra elevada. Para lograr la perfusin en esta
fase es necesario generar una marcada diferencia de presiones
entre aorta y aurcula derecha. La adrenalina es capaz de
generarla por su efecto alfa-adrenrgico, que aumenta
selectivamente la presin diastlica artica sin modificar la presin
de la aurcula derecha. Este es el mecanismo principal por el cual
esta droga facilita el rpido retorno de las contracciones cardacas
normales al ser usada en la resucitacin, independientemente de
la variedad de paro.
La dosis recomendada es de 1 mg IV, administrada cada 3 a 5
minutos durante la resucitacin. Si bien ha existido controversia
respecto a esta dosis, que no est basada en evidencia slida, el
empleo de dosis mayores (5 mg) ha dado resultados
contradictorios. En vista de ello, dosis altas (5 mg IV o,
aproximadamente 0,1 mg/kg) pueden aplicarse cuando la dosis
inicial de 1 mg ha fallado. Su administracin intracardaca, muy
frecuente en el pasado, slo debe ser usada durante la
resucitacin a trax abierto o cuando se carece de otras vas de
administracin.

Bicarbonato de sodio. Una adecuada ventilacin alveolar es el

mejor mtodo para mantener el control del equilibrio cido-base
durante el PCR. Existe evidencia experimental y clnica que indica
que el uso de bicarbonato no mejora la capacidad para lograr una
desfibrilacin adecuada; desva la curva de disociacin de la
hemoglobina a la derecha, afectando la entrega tisular de oxgeno;
induce hiperosmolaridad e hipernatremia; y produce una acidosis
paradjica debido a que su metabolizacin en el organismo
aumenta la produccin de CO2, pudiendo agravar la acidemia
preexistente, especialmente en el nivel cerebral y miocrdico. Por
otra parte, no existen datos concluyentes que muestren que el pH
sanguneo reducido afecte adversamente la eficacia de la
desfibrilacin, la capacidad para restablecer la circulacin
espontnea ni el efecto de las drogas adrenrgicas. En
consecuencia, su uso est restringido a circunstancias muy

especficas, tales como la hiperkalemia, la presencia de acidosis

metablica previa al PCR (insuficiencia renal crnica, por ejemplo),
o frente a una sobredosis de tricclicos o fenobarbital.
Existe tambin evidencia circunstancial de que el bicarbonato
podra ser beneficioso en el PCR de larga duracin, cuando las
dems maniobras han sido infructuosas. La dosis inicial
recomendada es de 1 mEq/kg y la mitad de sta cada 10 minutos
en adelante, aunque es preferible que las dosis sucesivas sean
guiadas por el anlisis de los gases arteriales.

Cloruro de calcio. Aunque los iones de calcio juegan un rol crtico

en la contraccin miocrdica, diversos estudios han mostrado la
inutilidad de su administracin durante las maniobras de
resucitacin. Existen, por el contrario, considerables razones
tericas para pensar que la presencia de altos niveles de calcio en
el miocardio puede ser peligrosa, pues durante el PCR se alteran
los mecanismos regulatorios del calcio intracelular. La sobrecarga
intracelular de calcio resultante puede ser agravada por su
administracin exgena. Actualmente, las nicas condiciones en
que el uso de calcio es recomendado son la concomitancia de
hiperkalemia, hipocalcemia o intoxicacin por bloqueadores del
calcio. La dosis recomendada es de 2 a 4 mg/kg y puede repetirse
segn necesidad a intervalos de 10 minutos.

Decisin de suspender las maniobras de resucitacin

Durante esta segunda fase muchas veces debe tomarse la decisin de
suspender maniobras. Los criterios generales para adoptar tal conducta
son:

Reconocimiento, despus de iniciadas las maniobras, de alguna de

las contraindicaciones enumeradas en la Tabla 56-2.

Evidencias de paro irreversible, como asistolia por ms de 30

minutos a pesar de resucitacin cardiopulmonar ptima.

TERCERA ETAPA
Uno de los perodos ms crticos del paro cardiorrespiratorio es el que
sigue a la resucitacin, excepto en aquellos casos en que el PCR ha sido
rpidamente solucionado y el enfermo recupera su estabilidad
hemodinmica y su funcin cerebral precozmente. Cuando esto no es as
entramos a esta 3 fase, en la cual es indispensable obtener un ptimo
transporte de oxgeno a los tejidos que minimice el dao celular difuso

producido en las fases anteriores. Esto significa lograr una adecuada

perfusin tisular con una adecuada oxigenacin.
Para conseguir una buena perfusin tisular se debe tratar de mantener
una presin arterial normal o algo elevada, mediante el uso de
intropos, vasopresores o infusin de lquidos, con monitorizacin en una
unidad de cuidados intensivos, habitualmente mediante el empleo de un
catter en arteria pulmonar.
Es tambin recomendable utilizar la ventilacin mecnica hasta que la
funcin cardaca se haya normalizado, ya que el trabajo respiratorio
puede significar un elevado consumo de oxgeno y porque con
frecuencia el intercambio de gases se ha deteriorado , ya sea por
aspiracin endobronquial o por edema pulmonar. Otro de los aspectos
fundamentales de este perodo es el reconocimiento seguro de la causa
del paro para iniciar, eventualmente, su tratamiento especfico.
Por ltimo, cuando el enfermo se mantiene en coma despus de su
estabilizacin, debe recurrirse a medidas especficas de resucitacin
cerebral, entre las que se cuentan la hiperventilacin, el uso de
barbitricos, las soluciones hiperosmolares, la prevencin de
convulsiones y el control de la hiperglicemia, a pesar de que ninguna de
ellas ha demostrado concluyentemente su utilidad.
Una interrogante habitual en este punto de la evolucin es el pronstico
del enfermo, particularmente respecto a la recuperabilidad de su funcin
cerebral. Esta duda tiene mltiples implicancias:

ticas: porque las medidas implementadas pueden permitir la

sobrevida de un sujeto en estado vegetativo irreversible

econmicas: pues la terapia suele ser de elevadsimo costo.

legales: porque si el pronstico no est basado en hechos

objetivos y aceptados, la suspensin de medidas teraputicas
puede ser impugnada.

Desgraciadamente, los factores pronsticos no permiten identificar con

100% de certeza a aquellos enfermos irrecuperables y, por lo tanto, no
pueden emplearse para tomar decisiones drsticas como suspender los
apoyos vitales, en especial la ventilacin mecnica. Existe consenso, sin
en embargo, que el pronstico es muy desfavorable cuando tras 48
horas de evolucin el enfermo persiste en coma, no tiene respuesta
pupilar a la luz, reflejos corneales ni respuestas motoras a un estmulo
doloroso. En todo caso, estas decisiones deben discutirse entre varios
mdicos y documentar todos los elementos diagnsticos y

considerandos que se tomaron en cuenta, y luego analizar el problema

con familiares responsables.
Medidas de seguridad para los operadores
Desde 1980 existe un creciente temor por la posibilidad de contraer
enfermedades transmisibles durante las maniobras de resucitacin,
particularmente aquellas relacionadas con el virus de inmunodeficiencia
humano, el virus de la hepatitis B y la tuberculosis. Esto cobra gran
importancia en el PCR, por su naturaleza habitualmente inesperada, lo
que determina que generalmente se desconozcan datos acerca de la
vctima.
Aparentemente, el riesgo de contagio con los dos virus mencionados es
mnimo, lo que es apoyado por el hecho de que no existen casos
comunicados de transmisin en la resucitacin boca a boca. El riesgo
podra ser mayor en pacientes que presentan heridas sangrantes en la
boca, nariz o piel circundante. En estos casos es conveniente el empleo
de equipos de asistencia ventilatoria durante las maniobras. Si stos no
estn disponibles, la o las personas a cargo de la resucitacin deben al
menos permitir una adecuada permeabilizacin de la va area y
comenzar las compresiones cardacas, mientras se consigue el material
adecuado para proteger la va area del operador.
La posibilidad de contagio de tuberculosis, por su parte, tampoco puede
ser desechada. De esta forma, si se confirma tuberculosis en la vctima,
el personal a cargo de la resucitacin debe ser evaluado con
posterioridad.