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MEDLINE2010
MEDLINE
Edad
:70aos
Sexo
:Masculino
NyProcedente
N
yProcedente:Huari
:Huari
Ocupacion :Agricultor
Somnolenciae
hiporexia
SAT
Cefalea
4dai
2dai
Agrega:
desorientacin
transtornode
conducta
1dai
EMG
FuncionesBiolgicas:
Apetito:hiporexia
Sed:conservada
Peso:sinvariacin
Deposiciones:normales
Diuresis:normal
EXAMEN FISICO
MEDLINE
PA: 130/80 mmHg FC: 92x FR: 26x T:38C Peso:50kg aprox.
Sd Febril
Cefalea
Transtorno de Conducta
MEDLINE
Exmenes Auxiliares
Hto
39%
Urea
25
Creatinina
0.7
Ecografa
g
Abdominal:
No
hepatoesplenomegalia
No lquido
q
libre
No adenopatas
Leuc
10540
Bast
---
Alb
4.0
Seg
80%
Na
126
Eos
0.0%
3.68
Bas
0.2%
DHL
447
Mon
6.5%
Cl
Linf
13.3%
Plaq
177000
FA
80
1.11
BT
0.9
Ca
87
8.7
Hemocultivos
AST
25
ELISA_VIH
Ac Urico
4.5
ALT
35
VSG
33
INR
Glicemia
89
102
Examen de Orina
H:25-30/C
L:3-4/C
D:1025
pH: 5
VDRL
PPD(-)
MEDLINE
MEDLINE
E Emergencia:
En
E
i 4/2/8
LCR:
L :11
H:8
LMN:100%
PMN:0%
G:50
PROT:64
ADA:5.7
LATEX CRIPT:CRIPT
Papert:15
GRAM:CULTIVO
En Piso: 6/2/8
Sd Febril
Cefalea
Transtorno Nivel y
Contenido Conciencia
INFECCIOSO SNC
Vascular
Neoplsico
Inflamatorio
Metablico ?
Transtorno de
Conducta
VASCULAR
Anterior
Profundo
Hemorrgico
Lobar
Isqumico
Posterior
Cerebelar
Troncal
Lacunar
Cefalea
HSA
Trans NyC
de
co
ce ca
conciencia
Sd febril
PL
TAC
Medicine2007;9(7):45894595
Medicine2007;7(7):46474655
NEnglJMed2006:387396
NEOPLASICO
MEDLINE
Transt NyC
de Conciencia
Sd meningeo
Clinicamente
HTI
Carcinomatosis
Leptomeningea
Focalizacin
Sd Convulsivo
RNM
TAC
PL
Lancet2003;361:32331
LancetNeurol2006;5:44352
CancerTreatmentReviews1999:103119
INFLAMATORIO
MEDLINE
Sn Inespecificos:
fi b
i l i
t i
fiebre,mialgias,
astenia,
artralgias asociados a
afect de organos
Sistmica
Cefalea
Convulsiones
Vasculitis
Neurolgico
Primaria SNC
Alt Sensorio
F li i
Focalizacin
T Conducta
TAC
RNM
CurrentOpinioninNeurology2004,17:317336
RevNeurologia2006;42(3):176186
INFECCIOSO
Meningitis
Fiebre
44%
Rigidez Nuca
Alt Estado Mental
Cefalea
MEDLINE
Encefalitis
Sd Febril
Trans de Conciencia
T de Conducta y
Cognitivo
Focalizacin
2 de los 4 sn:95%
Convulsiones
MEDLINE
Y la etiologia METABOLICA?
Encefalopatia
Encefalitis
Fiebre
No comun
Comun
Cefalea
No comun
Comun
Sensorio
Estable
Fluctuante
Sg focales
No comun
Comun
Convulsion
Generalizad
Gener .Focal
Focal
Sangre
N-leucocitosi
leucocitosis
IH
LCR
N-pleiocitos
Pleiocitosis
GLICEMIA
EEG
Difuso lento
DL-focales
PIEL
> normal
Focal anorm.
LAMINA P
RNM
PostgradMedJ2002;78:575583
RX TORAX
ECOGRAFIA
E.C.O
GI
IR
JNeurolNeurosurgPsychiatry2004;75(suppl):1015
MEDLINE
INMUNOSUPRESION
O O CONVULSIVO
CO V
VO
EPISODIO
HISTORIA .ENF. SNC
DEFICIT FOCAL
ALT. NIVEL DE CONCIENCIA:
Glasgow<12
Glasgow fluctuante(>2)
papiledema
ClinicalInfectiousDiseases2004;39:12671284
PracticalNeurol2008;8:823
LCR:4/2/8
MEDLINE
Clulas/uL
Glucosa
(mg/dL)
Protena
(mg/dL)
Presinde
apertura
0 5linfocitos
4585
1545
718cmH2O
Bacteriana
(adquiridaen
lacomunidad)
200 20,000
PMN
Bajo(<45)
Alta(>50)
Marcadament
eelevada
1001000
mayormente
LMN
Bajo(<45)
Alta(>50)
PMN:0%
0%
Granulomatos
a(TBC,
Fngica)
Moderadame
nteelevada
G:50
Meningitispor
spiroquetas
1001000
mayormente
LMN
Normal
Moderadame
ntealta(>50)
Normalo
ligeramente
elevada
Meningitis
asptica,viral
o
252000,
mayormente
LMN
Normalobajo
Alta(>50)
Ligeramente
elevada
LCR:
L :11
H:0
Diagnstico
Normal
LMN:100%
PROT:64
P.APERTURA:15
meningoencefalit
is
MEDLINE
DIFERENCIALES
Se repite
p la PL
Tto ATB >48h y
mala
ala evolucion
e ol cio : (
febril y glasgow 1112)
LCR:
L :11
H:8
H
8
LMN:70%
PMN:30%
G:51
PROT:72
Clinica MECENCEFALITIS
Pleiocitosis
linfocitaria>48h
Glucosa
discretamente
di i id
disminuida
TTO PARA
ENCEFALITIS
HERPETICA
R
C
Proteinorraquia
Gram (-)
RNM
EEG
PCR LCR
MEDLINE
ENCEFALITIS VIRAL
Viral
Infecciosa
Cultivo LCR(
LCR(-))
Hongos
TBC
MEC ASEPTICA
Suspende ATB
Continuando
A i l i EV
Aciclovir
Inflamatorio
N infecciosa
i f i
No
N
l i
Neoplsico
Frmacos
CurrentOpinioninInfectionsDiseases2007,20:272277
EmergMedClinNAm38(2008):282317
MEDLINE
PCR:HERPES
()
VIRUS(-)
Ceftriaxona EV
Corticoterapia
C
Cursa
con Obstruccion
Ob t
i Intestinal(que
I t ti l(
resolvio)
Persiste febril
Glasgow fluctuante(9----11-12)
Aciclovir EV
Suspende cectriaxona
y corticoide EV
4/2/8
6/2/8
7/2/8
12/2/8
13/2/8
MEDLINE
Primeras 24-48h
Despues de 10-14d
Falsos negativos
Presencia de Hb
Presencia de
heparina
AntiviralRes2006;71:141148
TheNeurologist2000;6:145159
PostgradMedJ2002;78:575583
MEDLINE
MEDLINE
Variable
Edad
>36
<36
L
Leucocitos
it (sangre)
(
)
>15000
<15000
Enfermedad:dias
6d
<6d
Leucocitos(LCR)
750
<750
Neutrofilos%(LCR)
90
<90
Score
2
0
4
0
-5
0
3
0
4
0
Sugiere
MEC TBC score4;
S i
4; score >4
4 no
MECTBC; S:88% E:79%
MEDLINE
ClinChestMed28(2007):773781
EmergMedClinNAm24(2006):31738
ArchInterMed1997;157:14539
TEM Torax
RCP:TBC
MEDLINE
MEDLINE
ENTONCES NACEN 2
PREGUNTAS POR HACERNOS?
SE DEBIO CONTINUAR
TTO PARA HERPES
VIRUS, PARALELO AL
TTO ANTI TBC?
HABRIA OTRO DX A
PLANTEAR?
SE DEBIO ENTONCES
CONTINUAR TTO PARA
HERPES VIRUS?
RETIRAR
MEDLINE
PCR HERPES(-)
NO DX
ALTERNATIVO
IMAGEN:RNM(-) O
NO TENERLA
d
COMPLETAR 10d
p
Nosotros completamos
tratamiento 14d
JNeurolNeurosurgPsyquiatry2004;75:1015
PractNeurol2007;7:288305
PostgradMedJ2002;78:575583
Y HABRIAN OTROS DX A
PLANTEAR?
A
A ?
LCR:
L :11
H:8
LMN:100%
PMN:0%
G:50
PROT:64
ADA:5.7
LATEX CRIPT:Papert:15
GRAM:CULTIVO
MEDLINE
ENCEFALITIS HERPETICA
LEUCOENCEFALITIS NECROTIZANTE
HEMORRAGICA
Aciclovir EV
Suspende cectriaxona
y corticoide EV
Tto:TBC
PCR:TBC(-)
TEM Torax
T
4/2/8
6/2/8
7/2/8
12/2/8
13/2/8
19/2/8
14/2/8
20/2/8
MEDLINE
MEDLINE
TEM TORAX:19/2/8
TBC
NEUMONIA
ASPIRATIVA
Inicio Meropenen EV
Y EL PCR:TBC?
MEDLINE
No negaba el
DX MEC TBC
LancetNeurol2005;4:160170
JClinMicrobiol2004;42:9961002
F b il l
Febrilyglasgowfluctuante:912
fl t
t
Ceftriaxona EV
Corticoterapia
RNM cerebral
Suspende cectriaxona
y corticoide EV
Aciclovir EV
4/2/8
6/2/8
Tto:TBC
7/2/8
14/2/8
Meropenen EV
19/2/8
29/2/8 1/3/8
MEDLINE
MEDLINE
RNM CEREBRAL:1/3/8
Febrilyglasgowfluctuante:912
F b il l
fl t
t
MEJORIACLINICA
Ceftriaxona EV
Corticoterapia
RNM cerebral
Suspende cectriaxona
y corticoide EV
Aciclovir EV
4/2/8
6/2/8
Tto:TBC
7/2/8
14/2/8
Meropenen EV
MEDLINE
FIEBRE: puede
desaparecer en 6-8sem de
tto.
CEFALEA: varias semanas
RIGIDEZ DE NUCA:
p
puede p
permanecer:4-6sem
LCR: puede normalizar en
1-2m
PracticalNeurology(2002)2:250261
MEDLINE
ENCEFALITIS
HERPETICA
MEC TBC
A Favor:
Clnica
LCR
RNM cerebral caracterstica
A Favor:
Clnica
LCR
SCORE TBC(+)
Rx Torax:probable TBC
Evolucin Favorable:TTO
TBC?
En Contra:
PCR Herpes (-)
Evolucin ?
En Contra:
Agudeza de enfermedad
<6dias
IMAGEN NO
CARACTERISTICA
ADA,Bk y PCR para TBC(-)
F b il l
fl t
t
Febrilyglasgowfluctuante:912
MEJORIACLINICA
Suspende anti TBC y
ALTA(RASH Y LEVE
HIPERTRANSAMINEMIA)
Ceftriaxona EV
Corticoterapia
RNM cerebral
Suspende cectriaxona
y corticoide EV
Aciclovir EV
4/2/8
6/2/8
Tto:TBC
7/2/8
14/2/8
Meropenen EV
7/3/8
MEDLINE
Paciente despieto,
(
lcido,caminando(con
episodios de prdida de
memoria)
TEM TORAX controll
MEDLINE
TEM TORAX
La recuperacion del
sensorio a pesar de no
TTO ANTI TBC
Orientaria a confirmar
:DX ENCEFALITIS
HERPETICA
Y que
paralelamente:
TBC
PULMONAR
PROBABLE
MEDLINE
Evolucion torpida de la
encefalitis herpetica pudo
esperarse por lo sgte:
Edad > 60a
Inicio de TTO despues
dee 4 dias
as dee inicio
c o dee
Sintomas
JNeurolNeurosurgPsychiatry2004;75(suppl):1015
PostgradMedJ2002;78:575583
MEDLINE
AnnEmergmed,2006;47:100105
MEDLINE
CONCLUSIONES
NO DEBEMOS QUEDARNOS
CON UN SOLO DX DIFERNCIAL
ANTE LA SOSPECHA DE
ENCEFALITIS VIRAL DEBE
ADMINISTRARSE SIN DEMORA
EL TTO ADECUADO
SON IMPORTANTES LOS
EXAMENES AUXILIARES PARA
CONFIRMAR EL DX
SOSPECHADO
MEDLINE
MEDLINE
MEDLINE