CIRUGA MUCOGINGIVAL

Recubrimiento de recesin con injerto de tejido conectivo

INTRODUCCIN

Procedimientos quirrgicos periodontales utilizados para corregir defectos en la

morfologa, posicin y/o cantidad de enca adherida, y el hueso adyacente a los
dientes o implantes (Glosario de trminos de periodontologa 2001)

Friedman describi la ciruga mucogingival (CMG) como la ciruga plstica que

concierne las relaciones, entre los tejidos mucogingivales y la enca adherida, la
mucosa alveolar, el frenillo, la insercin muscular y el vestbulo.

Procedimientos quirrgicos realizados para prevenir o corregir defectos anatmicos,

del desarrollo, traumticos o inducidos por enfermedades de la enca, la mucosa
alveolar o el hueso.

OBJETIVOS

Entre los objetivos que persigue la ciruga mucogingival podemos citar los siguientes:

Preservar la enca adherida.

Eliminar frenillos o inserciones musculares aberrantes.
Aumentar la profundidad del vestbulo.
Corregir o eliminar alteraciones traumticas o de desarrollo de la enca o la mucosa
alveolar.
Ciruga plstica de la enca, es decir, corregir alteraciones en la morfologa, cantidad
o posicin de enca.

RECESIN GINGIVAL
Desplazamiento del margen tisular en direccin apical respecto
cementoadamantino (UCA) con exposicin de la superficie radicular.

la

unin

Con frecuencia, se asocian con la presencia de defectos en la forma de cua en el rea

crevicular de uno o ms dientes. Sin embargo, parecen ser ms comunes y estar ms
avanzadas en dientes unirradiculares que en los molares.

Entre los factores que han sido asociados a la recesin tisular marginal podemos
mencionar:
1. Recesiones
asociadas a factores mecnicos predominantemente trauma por
cepillado dental.
2. Recesiones asociadas con lesiones inflamatorias localizadas inducidas por la placa.
3. Recesiones asociadas a formas generalizadas de enfermedad periodontal
destructiva.
4. Dehiscencias del hueso alveolar
5. Dimensiones gingivales inadecuadas
6. Inserciones musculares altas y traccin de los frenillos
7. Factores iatrognicos relacionados con los procedimientos de tratamiento
restaurador y periodontal.

CLASIFICACIN DE LAS RECESIONES (MILLER 1985)

Clase I Recesin del margen gingival, que no se extiende ms all de la lnea o

unin mucogingival. No hay prdida de hueso ni de tejido blando interdentario. Se
puede predecir una completa cobertura radicular.

Clase II Recesin marginal va ms all de la UMG, sin prdida sea ni de tejidos

blandos interdentarios. Se puede predecir una cobertura completa radicular.

Clase III Recesin marginal ms all de la UMG, hay perdida sea y tejido blando
interdentario o mal posicin dentaria. Se puede predecir una cobertura radicular
parcial.

Clase IV Recesin ms all de la UMG, con prdida sea y tejido blando

avanzada a nivel interdentario y malposicin severa o ambas. No hay posibilidad de
cobertura radicular.

CIRUGA MUCOGINGIVAL
Indicaciones:
Exigencias estticas/cosmticas.
Hipersensibilidad radicular.
Modificacin de la topografa de tejido blando marginal para facilitar el control de la
placa.
1.-Procedimiento de injerto pediculado de tejido blando que sea pedunculado
significa que est unido a su tejido dador de pedculo vascular, es decir, recibe un aporte
vascular de su mismo tejido.

Procedimiento de colgajo rotacional: Colgajo desplazado lateral, colgajo de papila

doble, colgajo rotado oblicuo.

Procedimientos con avance del colgajo: Colgajo reubicado en posicin coronal,

colgajo semilunar reubicado en posicin coronal.

2.-Procedimiento de injerto libre de tejidos blandos el injerto es independiente

de la zona donadora.
Injerto epitelizado.
Injerto subepitelial.

Tratamiento de la superficie radicular expuesta

Antes del recubrimiento radicular la porcin expuesta de la raz debe quedar libre de placa
bacteriana. El uso de sustancias para desmineralizar la superficie radicular es importante
no slo para la eliminacin del barro dentinario sino tambin para facilitar la formacin de
una nueva insercin fibrosa mediante la exposicin a fibrillas colgenas de la matriz
dentinaria y permitir la interdigitacin posterior de esas fibrillas con las del tejido
conjuntivo de recubrimiento.
Tipo de colgajos
o
o

De espesor total o mucoperisticos.

Espesor parcial o mucosos.

Principios generales:

El colgajo debe tener base amplia que incluya suficiente aporte vascular.
El tamao del colgajo en su relacin alto-ancho no debe exceder 2:1.
Los colgajos de espesor parcial que cubrirn reas avasculares no deben ser muy
delgados.
Las suturas deben ser estrechas con una mnima tencin, y un tejido manejado
suavemente durante la ciruga.
La parte apical de los colgajos periodontales deber ser de grosor total cuando sea
posible.

CIRUGA MUCOGINGIVAL
INJERTO DE TEJIDO CONJUNTIVO
El Injerto Gingival Libre (IGL) autgeno es la tcnica de Ciruga Mucogingival pura ms
utilizada, ms verstil y ms previsible de las empleadas hoy en da. Fue descrita por
primera vez en 1904 y generalizada por Bjorn en 1963. Generalmente se selecciona
cuando no hay tejido donante disponible en el rea adyacente a la retraccin o cuando se
desea contar con un tejido marginal ms grueso.
Ventajas:

Tcnica muy verstil y simple.

Previsible para crear enca adherida.
Se puede efectuar para un nico diente o para varios.
Existe una fuente relativamente grande para obtener tejido donante.
Constituye un paso previo para futuro reposicionamiento coronal.
Gran cantidad de tejido queratinizado.

Desventajas:

Dos zonas quirrgicamente afectadas.

La herida en el paladar puede ser dolorosa.
El color puede ser difcil de igualar en reas de importancia esttica.
La cobertura radicular no siempre es previsible.
Aumenta el riesgo de hemorragia.
Puede dejar cicatriz queloide.

Indicaciones:
Detencin de la progresin de una recesin gingival.
Establecimiento de una zona adecuada de enca adherida (para facilitar los
procedimientos de higiene oral, antes de un tratamiento ortodncico en biotipo
III/IV, etc.).
Mejora esttica (grietas de enca, tatuaje gingival, por amalgama, etc.).
Asociacin a tcnicas de frenectoma para prevenir la reaparicin de las tensiones y
la consiguiente recidiva.
Tipos de injerto
Existen dos tipos de Injerto Gingival Libre (IGL):
Profilctico: Pretende aumentar la cantidad de enca insertada (no pretende cubrir
la raz expuesta). Est indicado en coronas, restauraciones clase V,
sobredentaduras (pilares), tratamientos preortodncicos e inflamaciones gingivales
persistentes con enca insertada inadecuada.

 Teraputico: Intenta cubrir la superficie radicular expuesta. Est indicado para

facilitar los procedimientos de higiene oral y tambin por motivos estticos.

INSTRUMENTAL

Campos esteriles para paciente y bracket.

Espejos bucales
Sonda periodontal graduada
Retractores para fotos.
Jeringa para anestesia.
Bistur #3
Hojas de bistur #15, #15c, 12.
Bistur de Kirkland.
Elevadores de periostio Hopkins P1 y Hirschfield P20.
Tijeras para enca.
Cnula quirrgica,
Eyector con adaptador.
Jeringa de 20ml y suero fisiolgico para irrigar.
Curetas.
Cpsulas de tetraciclina.
2 godetes estriles.
Torundas de algodn esteriles.
Gasas estriles.
Cucharilla de lucas.
Sutura vicryl (2) y seda de 4 ceros cabeza triangular atraumtica.
Portaagujas.
Tijeras para sutura.
Pinzas de corn.
Esptula para cementos y loseta de vidrio.
Acetato para el paladar.

PROCEDIMIENTO
= ZONA DONANTE =
INJERTO PALATINO DE ESPESOR PARCIAL
Tcnica convencional (Bjorn, 1963)
Ventajas:
Uniformidad del injerto.
Abundancia de epitelio queratinizado.
Facilidad de la tcnica.
Constituye un paso previo para futuro reposicionamiento coronal.
Desventajas
Amplia zona cruenta de lecho donante.
Aumento del riesgo de hemorragia en sbana.
Mayores molestias y dolor postoperatorio.
Limitaciones estticas en sectores anteriores (color).
1) Se coloca anestesia en la zona del lecho donador.
-

Se realiza bloqueo palatino.

Cuando deseamos utilizar tcnicas de bloqueo para obtener
mejores y ms prolongados efectos anestsicos, podemos
recurrir a las tcnicas regionales de bloqueo para los nervios
alveolares posterosuperiores. Introduciendo la aguja en el
fondo de saco vestibular por distal del segundo molar
superior (detrs de la cresta infracigomtica).

En el caso de IGL Profilctico su grosor ser fino (1.5mm), si es IGL Teraputico su

grosor entonces ser grueso (2-2.5mm). Habr que evitar el paquete palatino
anterior a 17 milmetros
desde
Amelocementaria (LAC) en bvedas
Fases
de laLnea
intervencin
profundas, 13 milmetros en bvedas medias y 7-8 milmetros en bvedas planas.

El injerto se puede obtener de la zona posterior a las rugosidades palatinas (a nivel

premolar y molar), sin involucrar mrgenes libres ni tejido sulcular. Al desprender el
injerto de la fibromucosa palatina se producir una contraccin primaria del mismo.
Durante el periodo de cicatrizacin, tras la sutura en la zona receptora, se puede
producir una contraccin secundaria.

2) Se realiza la obtencin del patrn de corte y se coloca sobre el paladar. Se

delimita el injerto, se obtiene el mismo.

3)

Se
colocan puntos de sutura con seda vycril y posteriormente la guarda
prefabricada, para el
aislamiento de la zona
operada.
= ZONA RECEPTORA =
PREPARACIN
LECHO RECEPTOR

DEL

Habr que tener en cuenta

una serie de aspectos:

Si existe algo de enca insertada deber conservarse.

Colgajo a espesor parcial.
Lecho libre de fibras musculares (slo periostio ---> inmovilidad del injerto).
Si el periostio resultara perforado no se vera afectada la viabilidad del injerto.
Raspado y alisado de la superficie radicular anudada.

En el caso de IGL Teraputico parte del lecho receptor es AVASCULAR (superficie

radicular).
Existe una regla de oro: la superficie del lecho vascular ha de ser mayor que la
superficie del lecho avascular.
INJERTO DE TEJIDO BLANDO EPITELIZADO
Se aplica un injerto libre de tejido epitelizado en direccin apical a la retraccin sobre la
superficie radicular.
1. Raspado y alisado radicular de la superficie radicular expuesta.

2. Preparar un lecho receptor de 3-4mm de ancho apical y lateral respecto del defecto.
Para delimitar el rea se realiza primero una incisin horizontal a nivel de la UCA, en
el tejido interdental de cada diente a tratar. Despus se efectan 2 incisiones
verticales que se extienden desde la incisin aplicada en el tejido interdental hasta
un nivel de aproximadamente 4-5mm en sentido apical respecto a la retraccin. Se
efecta una incisin horizontal que conecte las dos incisiones verticales en su
terminacin apical. A partir de una incisin intracrevicular se realiza una incisin
divisora para disecar el epitelio y la porcin externa del tejido conjuntivo dentro del
rea demarcada.
3. Se prepara una plantilla de lmina metlica del lecho receptor. Esta plantilla se
transfiere al sitio donante, la mucosa palatina en la regin de los premolares, y se
demarca el injerto con las dimensiones requeridas por medio de una incisin
superficial. Luego se diseca el rea donante un injerto de 2-3mm de espesor.
Despus de obtener el injerto se aplica presin sobre el rea herida para controlar
la hemorragia.
4. El injerto se coloca inmediato en el lecho receptor preparado. Colocar puntos de
sutura suficientes para asegurar la adaptacin estrecha del injerto sobre el lecho
receptor de tejido conjuntivo y sobre la superficie radicular.
5. Ejercer presin sobre el injerto durante unos minutos para eliminar la sangre. Una
vez controlado el sangrado la herida donante del paladar se cubre con apsito
quirrgico. Utilizar una placa de acrlico.
6. Dejar la sutura y el apsito por 2 semanas.

INJERTO DE TEJIDO BLANDO SUBEPITELIAL O DE TEJIDO CONJUNTIVO

Implica la colocacin del injerto directamente sobre la raz expuesta y la movilizacin de
un colgajo mucoso hacia una porcin coronaria o lateral con el fin de cubrir el injerto. Una
tcnica alternativa consiste en ubicar la base del injerto de tejido conjuntivo dentro de un
sobre preparado por medio de una incisin socavante de espesor parcial en el margen
de tejido blando. Para tratamiento de retraccin mltiple adyacentes puede prepararse un
lecho receptor como sobre mltiple.
El injerto de tejido subepitelial se obtiene del paladar o de la almohadilla retromolar.
Es preferible porque la herida palatina es menos invasiva y el resultado esttico es mejor.
1. Raspado y alisado radicular: Con el fin de realizar la remocin definitiva del cemento o
dentina desde la superficie de la raz en un intento de alizar las superficies rugosas ya
que las superficies speras son foco para la acumulacin de placa y adhesin del clculo.
La cureta es colocada en el saco con el bisel en ngulo de 45 y 90 al diente y dibuja un
movimiento oblicuo, vertical y horizontal. La cureta es movida circularmente sobre el
diente. Se irrigar y detoxificar con tetraciclina con una jeringa de 200 ml y con un
chorro constante.
2. Se debe quitar el epitelio de la papila interdental para permitir el posicionamiento
coronal mximo expuesta cuando se suture.
3. Se traza una incisin en la cara vestibular del tejido interdentario a cada lado de los
dientes que se van a tratar. La incisin debe ser colocada justo hacia coronario del nivel
pretendido de recubrimiento radicular. Se pondr cuidado para no achicar la altura de las
papilas. Posteriormente, comenzado en la lnea de incisin en el rea interdentaria en la
terminacin mesial y distal del rea quirrgica, se practican dos incisiones verticales
divergentes y se les extiende hasta ms all de la lnea mucogingival.
4.- Se prepara un colgajo de espesor parcial mediante diseccin aguda y se levanta en una
extensin tal que pueda ser reubicado coronariamente a nivel del lmite
cementoadamantino sin tensiones.
1. Se obtiene un injerto de tejido conjuntivo subepitelial de la mucosa masticatoria de
la regin palatina de los premolares superiores o del primer molar (o de la
almohadilla retromolar) mediante un abordaje de tipo puerta trampa. Antes de
realizar las incisiones se estima el espesor disponible mediante el empleo de la
punta de la jeringa. Se hace una incisin horizontal, perpendicular a la superficie
sea subyacente, aproximadamente a 3 mm en la zona apical del margen de tejido
blando en la regin premolar. La extensin mesiodistal de la incisin est
determinada por el tamao del injerto requerido. Para facilitar la eliminacin del
injerto, se puede realizar una incisin liberadora vertical en la terminacin mesial de
la incisin primaria. Se hace entonces una incisin desde la lnea de la primera
incisin y dirigida apicalmente para realizar una incisin divisoria de la mucosa
palatina. Se emplea un pequeo elevador peristico para liberar el injerto de tejido
conectivo. Se pueden colocar suturas en el injerto antes de liberarlo por completo.

6.- Se coloca el injerto en el sitio receptor y se asegura en posicin con suturas

interrumpidas.
7. Despus, se sutura el colgajo mucoso de modo que cubra el injerto de tejido conectivo.
Se colocan sutura interrumpidas en las regiones papilares, as como a lo largo de la herida
de las incisiones verticales.
8.- Aplicacin del cemento quirrgico.

INDICACIONES POSOPERATORIAS

Mantener el apsito quirrgico en la zona del injerto de 3 a 4 das.

Usar un protector de paladar todo el tiempo, lavndolo con un cepillo de

dientes. Usarlo los primeros 5 das.

Cepillar sus dientes 3 veces al da sin tocar las zonas lesionadas, despus del
cepillado lavar las zonas lesionadas remojando una gasa en enjuague con
clorhexidina al 2% (puede usar un cotonete) SIN HACER PRESIN SOBRE
LA LESION. Esto se realizara durante 6 das.

No ingerir lquidos calientes en las primeras 24 horas, masticar del lado no

operado.
Durante el primer da aplique hielo de manera intermitente en la cara sobre
el rea operada, tambin es conveniente que succione trozos de hielo.

Evitar exposicin al sol y no hacer esfuerzo/ejercicio durante 8 das.

Dieta blanda y evitar irritantes el tiempo que este el apsito.

Evite fumar por lo menos 48 horas posteriores a la ciruga.

Tomar lo indicado en la receta mdica.

BIBLIOGRAFA
LINDHE, Jan, et al. Periodontologa Clnia e Implantologa Odontolgica.5 ed. Ed. Med. Panamericana.
Espaa, 2008.
KINOSHITA, Shiro Atlas a color de Periodoncia, Ed. Publicaciones Mdicas, 1 edicin, Barcelona,
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