Manual CTO

1. edicin

Salud Pblica
Ecuador

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INDICE

SALUD PBLICA
1.
2.
3.
4.
5.
6.

La Salud Pblica .......................................................................................................................................................................................

Epidemiologa ............................................................................................................................................................................................
Historia de la enfermedad y tipos de prevencin .............................................................................
Indicadores demogrficos de salud ........................................................................................................................
Factores asociados a la enfermedad ......................................................................................................................
Vigilancia epidemiolgica .......................................................................................................................................................
Conceptos clave ......................................................................................................................................................................................

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SALUD PBLICA
1. La Salud Pblica
1.1. Concepto general de Salud Pblica
En 1945, la OMS defini la salud (en su Carta Magna) como el estado de completo bienestar fsico, mental
y social, y no solamente como la ausencia de afecciones o enfermedades. Hoy en da esta definicin se considera negativa (por el trmino completo) y subjetiva, utilizndose la definicin de Terris: La salud es
un estado de bienestar fsico, mental, social y capacidad de funcionamiento y no solamente la ausencia de
afecciones o enfermedades.

Esta definicin nace del propio acto de Constitucin de la Organizacin Mundial de la Salud (la Constitucin fue adoptada por la Conferencia Sanitaria Internacional, celebrada en Nueva York del 19 de junio
al 22 de julio de 1946, firmada el 22 de julio de 1946 por los representantes de 61 Estados y entr en vigor
el 7 de abril de 1948. Las reformas adoptadas por la 26, la 29, la 39 y la 51 Asambleas Mundiales en 1977,
1984, 1994 y 2005, respectivamente, se han incorporado al presente texto):
Los Estados partes en esta Constitucin declaran, en conformidad con la Carta de las Naciones Unidas, que los
siguientes principios son bsicos para la felicidad, las relaciones armoniosas y la seguridad de todos los pueblos:
La salud es un estado de completo bienestar fsico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o
enfermedades. El goce del grado mximo de salud que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de
todo se humano sin distincin de raza, religin, ideologa poltica o condicin econmica o social.
La salud de todos los pueblos es una condicin fundamental para lograr la paz y la seguridad, y depende de la
ms amplia cooperacin de las personas y de los Estados.
Los resultados alcanzados por cada Estado en el fomento y proteccin de la salud son valiosos para todos. La
desigualdad de los diversos pases en lo relativo al fomento de la salud y el control de las enfermedades, sobre
todo las transmisibles, constituye un peligro comn. El desarrollo saludable del nio es de importancia fundamental; la capacidad de vivir en armona en un mundo que cambia constantemente es indispensable para
este desarrollo. La extensin a todos los pueblos de los beneficios de los conocimientos mdicos, psicolgicos y
afines es esencial para alcanzar el ms alto grado de salud.
Una opinin publica bien informada y una cooperacin activa por parte del pblico son de importancia capital
para la mejora de la salud. Los gobiernos tienen responsabilidad en la salud de sus pueblos, la cual slo puede
ser cumplida mediante la adopcin de medidas sanitarias y sociales adecuadas.
Aceptando estos principios, con el fin de cooperar entre s y con otras en el fomento y proteccin de la salud
de todos los pueblos, las Partes Contratantes convienen en la presente Constitucin y por este acto establecen
la Organizacin Mundial de la Salud como organismo especializado de conformidad con los trminos del artculo 57 de la Carta de las Naciones Unidas.
El concepto y la definicin de salud pblica (SP) lgicamente han ido cambiando con el tiempo. Segn la
definicin de Wislow en 1920, era la ciencia y el arte de impedir la enfermedad, prolongar la vida y fomentar
la salud mental y fsica y la eficacia mediante el esfuerzo organizado de la comunidad para el saneamiento

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del medio ambiente, el control de la enfermedad infecciosa y no infecciosa,

la educacin sanitaria y la organizacin de los servicios mdicos y de enfermera. J. H. Halton define la salud pblica como la que se dedica al logro
comn del ms alto nivel fsico, mental y social de bienestar y longevidad,
compatible con los conocimientos y recursos disponibles en un tiempo y lugar determinados.
Definiciones ms actuales incorporan conceptos relacionados con las actividades organizadas de la comunidad en materia de restauracin de la
salud. En 1990, Milton Terris la defina como: la ciencia y el arte de prevenir
las dolencias y las discapacidades, prolongar la vida y fomentar la salud y la
eficiencia fsica y mental, mediante esfuerzos organizados de la comunidad
para sanear el medio ambiente, controlar las enfermedades infecciosas y no
infecciosas, as como las lesiones; educar al individuo en los principios de la
higiene personal, organizar los servicios para el diagnstico y tratamiento de
las enfermedades y para la rehabilitacin, as como desarrollar la maquinaria social que le asegura a cada miembro de la comunidad un nivel de vida
adecuado para el mantenimiento de la salud.
En ese sentido actual de salud pblica, en Espaa, Piedrola Gil, en
2003, la define como: el esfuerzo organizado de la comunidad dirigido
a proteger, fomentar y promocionar el bienestar de la poblacin cuando
est sana y a restaurar y restablecer su salud cuando sta se pierde y en
caso de necesidad, rehabilitar y reinsertar al enfermo integrndolo de
nuevo en su medio social, laboral y cultural. El mismo autor establece
que las acciones de la SP adaptadas al continuo salud-enfermedad se
pueden resumir en:
Proteccin de la salud.
Prevencin de la enfermedad.
Promocin de la salud.
Restauracin de la salud.
Implica, por tanto, acciones de promocin y proteccin de la salud, prevencin de la enfermedad, restauracin de la salud perdida y organizacin de todas las anteriores. En 1974, Marc Lalonde, Ministro de Sanidad
de Canad, desarroll el esquema de Laframboise y elabor el Informe Lalonde sobre los determinantes de salud, construyendo en base a ellos un
modelo que ha pasado a ser clsico en materia de medicina preventiva.
Segn Lalonde, el nivel de salud de una comunidad est condicionado
por la interaccin de cuatro variables o determinantes; de estas cuatro,
tres seran modificables por la sociedad, lo que permite un mayor control
de sta sobre la salud.
Lalonde concedi a cada una de ellos diferente capacidad de modificar la
salud de la poblacin, en este orden de mayor a menor (Figura 1):
Estilo de vida (conductas de salud o hbitos aprendidos y de naturaleza voluntaria.
Biologa humana (envejecimiento, gentica).
Medio ambiente (contaminacin fsica, qumica, biolgica o social).
Sistema de organizacin de la asistencia sanitaria.
Entre 1989-1999, Tarlov desdobl estos determinantes en 5, que son: (1)
determinantes fsicos, biolgicos y qumicos, (2) determinantes de los estilos de vida, (3) determinantes ambientales y comunitarios, (4) ambiente fsico, climtico y contaminacin ambiental, (5) determinantes de la
estructura macrosocial, poltica y percepciones poblacionales. Bajo este
mismo planteamiento, Hernn San Martn y Vicente Pastor afirman que
la salud de la persona va a depender en su mayor proporcin de los determinantes asociados a los modos de vida de la sociedad y a los riesgos
ambientales.

Figura 1. Planificacin sanitaria: factores determinantes

En este sentido, y conformando el marco o campo de la salud, los factores

sociales son los determinantes principales del nivel de salud de los individuos y comunidades. El grado de desarrollo socioeconmico, la estructura socioeconmica y la organizacin social de las libertades y derechos
son elementos influyentes en los niveles de salud comunitarios.
En este contexto debe estimarse la influencia del estilo de vida en la salud
o gnesis o patognesis. Asimismo deben diferenciarse claramente los
modos y formas concretos de produccin de enfermedad para no caer en
el error de atribuir a la conducta personal, de forma absoluta, las causas
y consecuencias.
Al estudiar con mayor detalle los contenidos de cada uno de los elementos del marco de la salud, la lista de determinantes que estarn presentes
en la salud y, por el contrario, ausentes o deficitarios en la enfermedad,
contemplar los siguientes condicionantes:
Nivel de renta y su distribucin.
Formas de produccin.
Tecnologa disponible.
Vivienda y urbanismo.
Saneamiento medioambiental y desarrollo ecolgico.
Alimentacin y nutricin.
Nivel educativo.
Desarrollo democrtico y de los derechos humanos.
Industrializacin.
Ejercicio fsico, deporte y organizacin del ocio.
Trabajo y condiciones del mismo.
Sistema sanitario.
Las desigualdades en salud entre los pases, las clases sociales y las zonas
geogrficas dentro de cada pas son notorias a pesar de que hay mecanismos creados para proteger la equidad en salud.

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SALUD PBLICA

1.2. Plan de salud

Un plan de salud es un instrumento de planificacin y gestin utilizado
por las administraciones sanitarias, que permite realizar un proceso continuo de provisin de recursos y servicios para lograr determinados objetivos de salud. El plan de salud comprende una serie de etapas:
Planificacin normativa:
- Identificacin de problemas.
- Establecimiento de prioridades.
- Determinacin de fines.

Planificacin tctica:
- Determinacin de los objetivos, tanto generales como especficos.
- Determinacin de las actividades utilizadas para alcanzar los objetivos.
- Provisin de los recursos necesarios.

Planificacin operativa:
- Establecimiento de los objetivos operativos.
- Ejecucin.
- Evaluacin.

Las acciones de los servicios de salud han de articular estrategias, medidas y programas de actuacin para asegurar la consecucin del objetivo
esencial de los servicios pblicos de salud: una atencin sanitaria integral
de calidad y equitativa que se traduzca en una mejora de los indicadores
de salud de la poblacin.

1.3. Programa de salud

En salud comunitaria, se entiende por programa de salud la organizacin
y coordinacin del conjunto de actividades necesarias para conseguir
unos objetivos precisos en una determinada poblacin y con unos recursos tambin concretos.
El diseo de un programa de salud incluye una fase inicial y una fase
propia de realizacin del programa. La fase inicial comprende el estudio
comunitario de salud, donde se realiza un diagnstico comunitario y se
establecen las necesidades de salud y la calidad de vida de la comunidad,
con el fin de detectar los problemas y priorizar segn gravedad y alcance
y el diagnstico comunitario. Una vez determinada esta fase se pasa a la
realizacin del programa de salud, que incluye:
Establecimiento de objetivos (pertinentes, lgicos, concretos, medibles y factibles).
Establecimiento de actividades que permitirn la consecucin del objetivo propuesto con anterioridad.
Diseo de registros.
Identificacin de recursos.
Vigilancia del programa.
Evaluacin del programa para determinar en qu grado se han conseguido los objetivos planteados.
La evaluacin de un programa de salud se realiza a tres niveles:
Estructura: son los elementos que han podido influir en la implantacin.
Proceso: valora el grado de cumplimiento de las actividades previstas. La evaluacin en este punto se lleva a cabo mediante auditoras.

Resultados: se evaluaran los siguientes aspectos:

- Cobertura: es el nmero de personas que constituyen la poblacin diana y nmero de personas sobre las que se ha realizado
el control.
- Eficacia: beneficios potenciales mximos de la intervencin en
condiciones ideales.
- Efectividad: evalan el nmero de objetivos alcanzados, con respecto a los planteados en la planificacin inicial.
- Eficiencia: relaciona la efectividad del programa con los costes
del mismo. Esta valoracin puede realizarse en tres vertientes:
Anlisis de coste-efectividad.
Anlisis de coste-beneficio: se expresa en valor monetario.
Anlisis de coste-utilidad: los beneficios se miden en la forma
que son vividos por el usuario (calidad de vida). Esperanza de
vida ajustada segn la calidad de vida.

2. Epidemiologa
2.1. Concepto de epidemiologa
La epidemiologa es la ciencia que estudia por qu el proceso salud-enfermedad se distribuye de forma desigual en las poblaciones humanas.
Last la defini como: la presentacin en una comunidad o regin de un
nmero de casos de una enfermedad, conducta especfica y otros sucesos
relacionados con la salud, claramente en exceso, respecto a los valores que
cabra esperar en circunstancias normales. Otra definicin ms actual y
ms relacionada con el sentido y la actuacin preventiva es la definicin
de Martnez Navarro, que define la epidemiologa como: El estudio de la
distribucin y los determinantes de los sucesos y estados relacionados con la
salud en poblaciones determinadas, y en la aplicacin de ese estudio para
controlar los problemas de salud.
La epidemiologa como disciplina cientfica es multidisciplinar y sus objetivos son los siguientes:
Estudiar la frecuencia y la distribucin de estados y sucesos relacionados con la salud y la enfermedad en la poblacin.
Explicar la etiologa de las enfermedades, determinar los factores
asociados y los modos de transmisin.
Predecir la magnitud y la distribucin de una enfermedad en la poblacin.
Controlar la enfermedad mediante medidas preventivas y de erradicacin.
Planificar y evaluar las medidas preventivas, teraputicas, rehabilitadoras y organizativas vinculadas a la salud comunitaria.
La epidemiologa, en definitiva, es la aplicacin del mtodo cientfico al
mbito del proceso continuo de la salud-enfermedad. De la misma forma,
el mtodo se sustenta sobre razonamientos lgicos y para dar soporte
cuantitativo a lo observado, mide, compara y demuestra los datos observados y obtenidos, utilizando la estadstica y las matemticas.
Basndose en la aplicacin del mtodo cientfico, el epidemiolgico se
desarrollar mediante las fases: descriptiva, analtica y experimental en
los tres tipos de epidemiologa.
El mtodo epidemiolgico est compuesto por diferentes etapas:
1. Observacin y descripcin del fenmeno epidemiolgico con el

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objetivo de obtener informacin sobre cundo, dnde y cmo ocurre

la enfermedad estudiada (epidemiologa descriptiva).
2. Formulacin de hiptesis, con la finalidad de estudiar una posible
relacin de causa (factor de riesgo) y efecto (enfermedad) (epidemiologa analtica).
3. Experimentacin de las hiptesis, con el fin de controlar o eliminar
distintos factores que pueden influir o confundir la relacin causaefecto. El investigador interviene administrando un frmaco o procedimiento (epidemiologa experimental).
4. Elaboracin de un informe final con las conclusiones del estudio,
y si procede, recomendaciones para mejorar algunos aspectos de la
prctica profesional.

orgnico a modelos mucho mas complejos que intentan explicar la produccin o prdida de salud y sus determinantes, entre los que destacan el
modelo holstico de Laframboise (1973), el ecolgico de Austin y Werner
(1973) y de Travis (1977), el ecolgico de Leavell y Clark (agente-huspedentorno de salud y enfermedad/niveles primario, secundario y terciario
de prevencin).

2.2. Aplicaciones de la epidemiologa

Modelo determinista: criterio de causalidad de Henle-Koch (1880)

Este modelo fue el enunciado a finales del siglo XIX, cuando la mayora de
las enfermedades eran infecciosas.
El organismo responsable debe aislarse siempre del paciente.
El organismo responsable no ha de aislarse de otro paciente con una
enfermedad diferente.
El organismo aislado tiene que producir siempre la enfermedad al
inocularse a un animal susceptible.

Las aplicaciones de la epidemiologa son las siguientes:

Establecer el diagnstico de salud comunitaria: el objetivo es conocer el tipo y la magnitud de los problemas de salud que afectan a
la poblacin. Los datos se obtienen a partir de los sistemas de informacin sanitaria y dan lugar a los indicadores sanitarios que se definen como variables numricas que miden determinados aspectos
del estado de salud.
Conocer la historia natural y social de la enfermedad: se conoce
como historia natural de la enfermedad a la evolucin que sta tomara si no se realizase ninguna intervencin sanitaria.
Estudiar las causas de la enfermedad: el objetivo fundamental es la
prevencin de la enfermedad (p. ej.: floracin del agua).
Identificacin de nuevas patologas o sndromes: como por ejemplo, la neumona del legionario, el SIDA, el sndrome del aceite txico,
etctera.
Predecir el curso de las enfermedades: la investigacin epidemiolgica permite calcular el riesgo individual y colectivo de contraer
una enfermedad.
Evaluar las actividades sanitarias: entendiendo las actividades sanitarias en un sentido amplio: tanto referido a procedimientos diagnsticos o teraputicos como a programas de salud y servicios sanitarios.
Vigilancia epidemiolgica: consiste en un proceso regular y continuo de observacin y seguimiento de la situacin de salud-enfermedad en un rea. Un ejemplo de ello son las enfermedades de declaracin obligatoria.
Evaluacin de la literatura sobre investigacin en salud: analiza
los errores metodolgicos de los diseos que invalidaran los resultados de la investigacin.

2.3. Causa de enfermar:

concepto de riesgo en epidemiologa
La definicin ms general de lo que es la causa de enfermar-riesgo se
puede tomar de la realizada por M. Susser en 1991, en referencia al riesgo
que describe como: el agente activo capaz de una accin, capaz de producir
un cambio.
La epidemiologa en sus diferentes etapas ha definido distintos modelos
causales o de causalidad, que van desde el modelo ms tradicional de la
biomedicina, abandonado hoy en da, y que contempla nicamente lo

2.3.1. Modelos de causalidad

Los modelos de causalidad son: el modelo determinista (Henle-Koch) y el
de la asociacin causal (Hill).

Modelo de la asociacin causal: criterio de Hill (1965)

En la actualidad, se considera que la asociacin causal no es determinante, es decir, que no implica que siempre que se d el agente causal se
produzca la enfermedad, sino que los sujetos estn sometidos a una serie
de factores y que tienen una mayor probabilidad de desarrollarla gracias
a ellos.
El concepto actual de causa en epidemiologa pretende descubrir relaciones entre variables diferentes y establecer la asociacin causal entre
una exposicin y su efecto. Estadsticamente se explica que dos sucesos
estn relacionados cuando al ocurrir uno de ellos (suceso independiente)
se altera la probabilidad de que ocurra el otro (suceso dependiente). El
modelo de Bradford-Hill (1965) propone los siguientes criterios de causalidad en la bsqueda de relaciones causales para enfermedades no infecciosas. Los criterios que se deben cumplir para considerar la asociacin
causal son los siguientes:
Fuerza de asociacin: cuanto mayor sea la exposicin al riesgo causal, existe una mayor probabilidad de la enfermedad, y ms aun si se
puede demostrar que a mayor exposicin ms respuesta y al contrario.
Temporalidad (relacin temporal de la asociacin): la exposicin al
factor causal o desencadenante debe ser anterior en el tiempo al desarrollo de la enfermedad o problema.
Gradiente biolgico (relacin o efecto dosis respuesta): la frecuencia de la enfermedad aumenta con la dosis de exposicin, tiempo y
nivel de exposicin (p. ej.: cncer de piel y sol).
Consistencia en la asociacin: la asociacin queda demostrada en
diferentes estudios, por diferentes investigadores, sobre diferentes
poblaciones.
Coherencia de la asociacin: la asociacin debe ser posible dentro
de los esquemas biolgicos, sociales, econmicos. Implica el entendimiento entre los hallazgos de la asociacin causal con los de la historia natural de la enfermedad.
Especificidad de la asociacin: una exposicin o una causa concreta produce un problema concreto. Tngase en cuenta tambin que
muchos sntomas y signos obedecen a una misma causa y una enfermedad a veces es el resultado de mltiples causas.

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Evidencia experimental: es la prueba causal por excelencia. Es un

criterio deseable de alta validez.
Plausibilidad biolgica: el contexto biolgico existente debe explicar lgicamente la etiologa por la que una causa produce un efecto
a la salud. Sin embargo, la plausibilidad biolgica no puede extraerse
de una hiptesis, ya que el estado actual del conocimiento es posible
que sea inadecuado para explicar nuestras observaciones o no existir.
Analoga: se fundamenta en relaciones de causa-efecto establecidas, con base en las cuales si un factor de riesgo produce un efecto a
la salud, otro con caractersticas similares pudiera provocar el mismo
impacto en la salud.

2.3.2. Tipos de causas

Los modelos generales de relacin causal contemplan generalmente:
Causa necesaria: aqulla que por si sola puede causar la enfermedad, es decir, por s misma produce el efecto.
Causa suficiente: recoge todos aquellos factores (incluyendo los necesarios) que culminan con la produccin del efecto. Es el caso del
bacilo de Koch, microorganismo causal de la tuberculosis (causa necesaria), pero si las condiciones higinico-sanitarias son buenas difcilmente una persona va a contraer la enfermedad. Si estas condiciones son de hacinamiento, malnutricin, pobreza, aumenta de forma
importante y alarmante el que se produzca la enfermedad (causas
suficientes).
En este sentido, al suprimir la causa necesaria, desaparece el efecto; al
controlar o eliminar las causas suficientes, disminuye la frecuencia del
efecto (factores de riesgo). Cuando coexisten diferentes orgenes se hace
necesario extenderse hacia modelos ms amplios, como el modelo propuesto por Rothman (1976), con mayor contenido terico, contempla
las relaciones multicausales. Se desarroll en el mbito de la epidemiologa y es el ms adaptado a los mtodos estadsticos multivariantes.
Este modelo define causa como todo acontecimiento, condicin o caracterstica que juega un papel esencial en producir un efecto como, por ejemplo,
una enfermedad, y distingue entre:
Causa componente: aqulla que contribuye a formar un conglomerado que constituir una causa suficiente.
Causa suficiente: si el factor (causa) est presente, el efecto (enfermedad) siempre ocurre.
Causa necesaria: cuando el factor (causa) est ausente, el efecto (enfermedad) no puede tener lugar.
SP

La existencia de una asociacin estadsticamente significativa entre la

causa y su efecto es uno de los criterios para proponer una relacin causal; aunque hay que tener en cuenta, que no es el nico.

2.3.3. Anlisis y riesgo en epidemiologa

Es el estudio de los factores que condicionan la aparicin y desarrollo de
la enfermedad.
Existen factores biolgicos, culturales, sociales, econmicos y ambientales. El anlisis del riesgo nos habla de probabilidad, esto implica los
siguientes problemas: no todos los expuestos a los factores de riesgo

presentan la enfermedad y el interrogante de cules son las causas a

determinar. Se hablar a continuacin, por tanto, de factores de riesgo,
marcadores de riesgo e indicadores de riesgo.
Factor de riesgo
Es cualquier circunstancia, factor, hecho o fenmeno social, econmico,
biolgico, conductas o ambientes que estn asociadas o incrementan la
probabilidad de que la enfermedad ocurra. Asimismo, se puede ampliar
el concepto de factor de riesgo en el sentido de que si el factor est presente y activo, aumenta por tanto la probabilidad que el efecto (enfermedad) ocurra. Puede ser de tipo endgeno (obesidad y HTA) o exgeno
(tabaco y enfermedad respiratoria). El conocimiento de los factores de
riesgo nos sirve para identificar los grupos de riesgo o grupos con prcticas de riesgo hacia quienes dirigir las acciones de prevencin primaria.
Marcador de riesgo
Se reserva a variables de persona, es endgeno y no controlable. Seala
un aumento de riesgo de producir la enfermedad, pero no tiene influencia directa sobre ella (edad y diabetes y sexo: hombre y enfermedad cardiovascular).
Indicador de riesgo
Es un signo precursor de la enfermedad en su fase temprana (preclnica). Es una caracterstica significativamente unida a la enfermedad, sin
influencia en su produccin (manchas de Koplic y sarampin).

2.4. Formas de presentacin

de las enfermedades: espordica,
endmica, epidmica y pandmica
La epidemiologa estudia la enfermedad como un fenmeno de masas.
Desde el punto de vista de la relacin entre la enfermedad, el tiempo, el
espacio y el nmero de personas afectadas, la enfermedad se presenta de
diferentes formas: espordica, endmica, epidmica o pandemia:
Espordica: aparicin de casos aislados sin continuidad ni en tiempo
ni espacio.
Endmia: situacin en la que la enfermedad se presenta con una
incidencia relativamente constante en una comunidad determinada. Suele aceptarse que un rea es endmica si se presenta la
enfermedad como mnimo ocho meses al ao y la enfermedad no
modifica su incidencia a no ser que se alteren los factores medioambientales que hacen que la enfermedad se perpete (saneamiento,
inmunizacin de la poblacin, etc.). Un ejemplo claro seria la desnutricin en Mali o el paludismo en frica. En los animales se denomina enzootia.
En las endemias existe una adaptacin del agente causal al husped
de modo que los cuadros clnicos son cada vez mas leves.
Dependiendo del porcentaje de poblacin afectada, las endemias se
clasifican en:
- Holoendemia: afecta a mas del 75% de la poblacin.
- Hiperendemia: afecta entre el 50-75% de la poblacin.
- Mesoendemia: afecta entre el 10-50% de la poblacin.
- Hipoendemia: afecta a menos del 10% de la poblacin.

Epidmica: aumento de la incidencia habitual de una enfermedad

en una comunidad dada en un corto espacio de tiempo y que plantea un grave problema sanitario. Una enfermedad puede constituir

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una epidemia cuando en un rea determinada afecta a muchas personas en poco tiempo o cuando hay pocos casos de una enfermedad
que no se da en esa zona (p. ej.: un caso de clera en Espaa sera una
epidemia). Cuando este aumento anormal de casos se da en animales nos referimos a una epizootia.
Pandmica: es la extensin de una epidemia a la totalidad o gran
parte del mundo; en general conlleva una rpida difusin (un ejemplo claro son las pandemias del virus influenza causante de la gripe).
En animales se denomina panzootia.

Tipos de epidemias en las enfermedades transmisibles

Forma holomintica: el contagio se produce en un gran nmero de
personas por una fuente comn (p. ej.: agua contaminada).
Forma prosodmica: la enfermedad se transmite de persona a persona por va area, sexual, etc. En este tipo de epidemias influye
mucho el hacinamiento y las condiciones higinicas. Se denomina
caso ndice o primario a la persona que introduce la enfermedad
en la comunidad. Los casos secundarios son los contagiados por el
primario.
Brote epidmico: epidemia de aparicin rpida y corta duracin
que afecta a un nmero no muy alto de individuos (p. ej.: intoxicacin alimentaria). Endoendemia son las endemias en las que se
dan de vez en cuando brotes epidmicos y aumenta mucho la incidencia.
Caractersticas de la transmisin de enfermedades epidmicas
Contagio o dispersabilidad: nmero de casos originados por una
sola fuente en un tiempo dado.
Difusibilidad: nmero de localidades afectadas a partir de otra previamente afectada.
Fases de una epidemia
Cada epidemia tiene una historia natural diferente, pero en todas ellas
se pueden distinguir tres fases: 1) fase de aparicin y difusin, 2) fase de
meseta o acme, 3) fase de extincin o desaparicin. Una de las aplicaciones fundamentales de la epidemiologa es la medicin de las variables
relacionadas con los fenmenos de morbimortalidad.

2.5. Tipos de mediciones

Valores absolutos (nmero): recuento de casos (p. ej.: contar el nmero de casos de gripe declarados este ao en una comunidad).
Razn (a/b): cociente en el que el numerador no est incluido dentro
del denominador (por ejemplo, nmero de inyecciones administradas por enfermero).
Proporcin (a/a + b): cociente en el que el numerador tambin est
incluido en el denominador. Expresa una probabilidad (la mxima
probabilidad es 1) (p. ej.: nmero de estudiantes de enfermera de
sexo masculino respecto al total de estudiantes de enfermera).
Tasa: forma especial de proporcin que incluye el tiempo en el denominador. Mide la velocidad a la que se producen los acontecimientos.
Informa de la velocidad a la que se producen los aspectos relacionados con la salud/enfermedad.

La medicin resulta crucial en la prctica de la epidemiologa, pero es necesario considerar como principio elemental en el razonamiento epidemiolgico, que antes de contar hay que definir. En la mayora de los casos,
los individuos van a ser clasificados en dos categoras: sanos y enfermos

y esto obliga a disponer de criterios diagnsticos. stos estn basados en

sntomas, signos o pruebas clnicas, y constituyen el primer paso en la medicin de cualquier problema de salud, permitiendo definir los casos y la
enfermedad con la exactitud de los criterios en los que se apoya. Una vez
definida la enfermedad o el problema de salud, sta puede ser clasificada
y codificada empleando la clasificacin internacional de enfermedades y
causas de defuncin (CIE), donde las entidades nosolgicas son agrupadas
bien por su localizacin anatmica, bien por sus caractersticas clnicas.
En epidemiologa, adems de definir y clasificar las enfermedades, ha de
tenerse tambin en cuenta el tiempo que transcurre desde que una persona est enferma hasta que se detecta o se inicia la enfermedad; ste es
el criterio que permite diferenciar entre caso incidente y caso prevalente.
Se establecer a su vez una relacin entre incidencia y prevalencia y la
duracin de la enfermedad.

2.6. Medidas de frecuencia

2.6.1. Prevalencia
La prevalencia corresponde al nmero de casos existentes, casos diagnosticados, de una enfermedad (o condicin) en un momento y lugar
(poblacin) determinados (sin hacer distincin entre casos antiguos y
nuevos).
La prevalencia estima la probabilidad de que un individuo est enfermo
en dicho momento. Es una proporcin, por lo que sus valores se sitan
entre 0 y 1 y no tiene unidades (por lo general, se expresa en % o ).
Tipos
El momento en que se mide la prevalencia puede ser:
Un punto concreto, prevalencia puntual o instantnea.
A lo largo de un periodo de tiempo, prevalencia de periodo. Equivale a la prevalencia puntual al inicio del periodo, ms todos los nuevos
casos que se van produciendo a lo largo del periodo estudiado.
Aplicaciones
Investigacin epidemiolgica. Supone la base de los diseos transversales. Permite conocer las enfermedades y factores de riesgo ms
habituales.
Vigilancia epidemiolgica. Conocer las enfermedades que pueden
ser un problema de salud pblica. Si se realizan mediciones seriadas,
permite valorar la tendencia de una enfermedad en la poblacin. Tiene
gran inters para los profesionales sanitarios, pues informa sobre la probabilidad de que un individuo presente una determinada enfermedad.
Administracin sanitaria. La prevalencia al demostrar cuntas personas
estn afectadas por un problema sirve para estimar los recursos necesarios para solucionar o reducir el problema. Permitir calcular los recursos
necesarios para la planificacin de servicios y programas de salud.

2.6.2. Incidencia
Nmero de casos nuevos de una enfermedad en una poblacin de riesgo
o susceptible (poblacin sin la enfermedad en el momento del inicio del
estudio), en un periodo de tiempo y lugar determinados. La incidencia

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SALUD PBLICA

definida de esta forma queda claro que es un tipo de tasa, y que su problema mayor es el de definir los casos nuevos de la enfermedad. Se diferencian dos tipos de medidas de incidencia: la incidencia acumulada y
la tasa o densidad de incidencia.
Tipos
Incidencia acumulada (IA), tambin denominada proporcin de
incidencia. En este tipo de incidencia se considera que la poblacin
de riesgo permanece constante a lo largo de todo el tiempo estudiado. En el numerador: los casos nuevos. En el denominador: todos los sujetos que se incluyeron al inicio del estudio, es decir, los
que enferman ms los que finalizan el estudio sanos. La IA expresa
la probabilidad de que una persona sana enferme (o al revs) en un
periodo de tiempo determinado: valora el riesgo. Es aconsejable en
periodos cortos en los que se prevn pocos cambios para el grupo
de participantes. Al tratarse de una proporcin, sus valores oscilan
entre 0 y 1. No tiene unidades de medida. En la mayora de los estudios epidemiolgicos se produce un problema de seguimiento de
los sujetos, lo que hace que se pierda informacin de los mismos. A
esta situacin se le denomina observaciones censuradas. En estos
casos, el clculo de la incidencia acumulada se realiza a travs de las
tablas de vida y las curvas de Kaplan Meier.
Tasa o densidad de incidencia (TI o DI). En este tipo de incidencia
se tiene en cuenta el tiempo durante el cual cada individuo participa
en el seguimiento (periodo de tiempo estudiado).
En el numerador: los casos nuevos. En el denominador: la suma de
las fracciones de tiempo durante las que cada individuo es observado y est en riesgo de enfermar o curar.
Sus valores se extienden desde 0 a infinito. Sus unidades de medida
son reciprocas del tiempo (tiempo-1). Se lee como casos por persona
y ao.
Es aconsejable para periodos largos cuando se prevn entradas y salidas de los participantes en el transcurso de la investigacin, cuando
se compara la evolucin de la enfermedad en grupos de poblacin
distintos o se trata de determinar si existe una relacin entre un posible factor etiolgico y una enfermedad.
Aplicaciones
Investigacin causal.
Evaluacin de medidas preventivas.
La IA y DI se pueden utilizar para realizar predicciones.
Se utilizan sobre todo en enfermedades agudas y enfermedades
transmisibles.
Relacin entre prevalencia e incidencia
Se trata de medidas muy relacionadas. En condiciones constantes, la prevalencia depende de la incidencia y de la duracin de la enfermedad :
Prevalencia = TI x duracin media de la enfermedad

Las ms utilizadas en epidemiologa son el riesgo relativo y el riesgo atribuible. Para su clculo, se utilizan las tablas de 2 x 2 (Tabla 1):

ENFERMEDAD

EXPOSICIN

Tabla 1. Tabla tipo 2 x 2

2.7.1. Riesgo relativo (RR)

Concepto
Compara la incidencia de una enfermedad entre el grupo de individuos
expuestos y el grupo de no expuestos al factor de riesgo.

Indica cuntas veces es ms probable que el grupo expuesto al factor de

riesgo presente la enfermedad que el grupo no expuesto.
El RR mide la fuerza de asociacin entre un supuesto factor de riesgo y un
efecto. El RR se analiza habitualmente en los estudios de cohortes.
Interpretacin
RR = 1. La incidencia de una determinada enfermedad es igual en el
grupo de expuestos que en el de no expuestos. La exposicin no est
relacionada con la enfermedad.
RR > 1. La incidencia de la enfermedad en el grupo de expuestos es
superior a la de no expuestos. La exposicin est relacionada (es un
factor de riesgo) con la enfermedad.
RR < 1. La incidencia de la enfermedad es inferior en los expuestos
que en los no expuestos. La exposicin tiene, por tanto, un efecto
protector o preventivo sobre la enfermedad (p. ej.: una vacuna).

2.7.2. Riesgo atribuible (RA)

Concepto
Es la diferencia de la incidencia de los expuestos frente a la de los no
expuestos. Mide el riesgo adicional de los individuos expuestos. Es til en
salud pblica porque refleja el exceso de cargos atribuible a la exposicin
y que podran evitarse si sta se eliminara.

2.7. Medidas de asociacin

En epidemiologa, el concepto de riesgo expresa la probabilidad de desarrollar una enfermedad. Las medidas de asociacin analizan el grado de
dependencia entre la exposicin a determinados factores de riesgo y la
aparicin de enfermedades. Las medidas de asociacin combinan en un
mismo parmetro dos medidas de frecuencia obtenidas en las dos poblaciones a comparar.

Interpretacin
RA = 0. Indica que la exposicin a una determinada variable no causa
ms enfermedad. La exposicin no acta como factor de riesgo.
RA > 0. Indica el exceso de enfermedad asociado a un determinado
factor de riesgo. Es la enfermedad que se evitara si se eliminase el
factor de riesgo.

Manual CTO 1. Edicin

RA < 0. Indica menos enfermedad en el grupo de expuestos respecto

al de no expuestos. Corresponde a valores negativos.

2.7.3. Riesgo atribuible poblacional (RAP)

Concepto
Incidencia de la enfermedad que es atribuible a la exposicin al factor de
riesgo en la poblacin. Expresa lo mismo qu el riesgo atribuible, pero a
nivel colectivo.
RAP = RA x prevalencia
Informa sobre que factores son importantes y cules son triviales en la
salud de la comunidad.
Interpretacin
El RAP est relacionado con la prevalencia de una enfermedad en la poblacin. As, un factor de riesgo dbil en trminos de RR puede tener un
RAP elevado si la prevalencia de la enfermedad en la comunidad estudiada tambin es alta.

2.7.4. Fraccin etiolgica

o atribuible en los expuestos (FEe)
Es la proporcin de la enfermedad que es atribuible a la exposicin al
factor de riesgo. Nos indica cmo disminuira la prevalencia de la enfermedad si se suprimiera el factor de riesgo.

Puede interpretarse como la fraccin de riesgo que se eliminara especficamente de los expuestos si se eliminase el factor de riesgo. Cuando se
trata de un factor protector, se habla de fraccin prevenible (proporcin
de casos de la enfermedad evitados por la presencia del factor).

2.7.5. Fraccin de riesgo atribuible

a la poblacin o fraccin etiolgica poblacional

En este tipo de estudios se parte de individuos enfermos (casos), unos

que haban estado expuestos al factor de riesgo y otros no expuestos.
Interpretacin
OR = 1. La exposicin en el pasado no ha influido en el desarrollo
actual de la enfermedad.
OR > 1. Indica una asociacin positiva entre la exposicin pasada y la
enfermedad actual.
OR < 1. Indica una asociacin negativa entre la enfermedad y la exposicin (p. ej.: medidas preventivas, vacunas, etc.).

2.8. Estudios epidemiolgicos

Previamente a la definicin tanto del estudio analtico como del descriptivo, hay que diferenciar los dos grandes tipos de estudio que existen,
el estudio no experimental (estudios descriptivos y analticos, que son
aqullos que intentan establecer una relacin de causalidad entre el factor de riesgo y la enfermedad) y el experimental.
En el diseo del estudio no experimental, como su objetivo primordial
no es precisamente la verificacin de la hiptesis, se encuentran los estudios analticos y descriptivos:
Descriptivo. Define la situacin observada de la poblacin, los individuos, lo que permite hacerse una idea de cul es la problemtica y
permite desarrollar una hiptesis . Los estudios descriptivos tienen
una serie de lagunas, de limitaciones, cuando son utilizados, y adems terminan generalmente con hiptesis variadas; por todo ello se
puede recurrir al estudio analtico, que rene unas herramientas lo
suficientemente potentes para compensar el estudio descriptivo.
Analtico. Tras haber formulado unas hiptesis por medio de mtodos descriptivos, ahora con el mtodo analtico se puede evaluarlos.
Para ello se puede utilizar los estudios de seguimiento o de cohortes,
o los estudios de casos y controles.
En el diseo del estudio experimental, hay una posibilidad de un intervencionismo por parte del investigador, al poder decidir qu tipos de individuos participan, e incluso manipulacin de alguna variable. Partiendo del azar en la formacin de los grupos a estudio, se puede intervenir
en alguno de ellas de tal forma que el conjunto de todos ellos muestre
una homogeneidad.
SP

Es un concepto equivalente al de FEe, pero se refiere a toda la poblacin

y no solamente a los expuestos.

2.7.6. Odds ratio (razn de desventaja)

Concepto
Es una medida de razn. Su interpretacin es la misma que la del riesgo
relativo, pero su clculo es diferente porque en los estudios de casos y
controles no se puede calcular la incidencia de la enfermedad.

Existen problemas a la hora de realizarlos por motivos ticos, ya que habra que exponer a personas a situaciones que pudieran ser perjudiciales
para ellas, y si el estudio puede causar un empeoramiento en el pronstico del sujeto, estara prohibido.
Los estudios epidemiolgicos se pueden clasificar tambin siguiendo
distintos criterios. Existen por ello numerosas clasificaciones, en funcin
del factor de anlisis. Algunas de ellas serian:
Segn la manipulacin o no del investigador:
- Observacionales: cuando el investigador se limita a observar,
detectar y cuantificar los factores relacionados con la salud y la
enfermedad.
- Intervencin o experimentales: cuando el investigador manipula o administra alguna de las variables.

28

SALUD PBLICA

Segn la orientacin del estudio en el tiempo:

- Longitudinales: cuando existe un seguimiento a lo largo del
tiempo del fenmeno estudiado.
- Transversales: cuando no se lleva a cabo seguimiento, sino que
se estudia lo observado en un corte transversal del proceso. Es un
estudio que se realiza con los datos obtenidos en un momento
puntual, como por ejemplo, el estudio de prevalencia.

ventajas son: el bajo coste, la rapidez y que permiten generar hiptesis;

y sus desventajas: no permiten establecer relaciones causa-efecto y son
poco tiles en enfermedades poco frecuentes.

Segn el sentido o la temporalidad del anlisis:

- Retrospectivos: cuando la enfermedad ya ha ocurrido y el investigador determina la existencia en el pasado de una causa que la
explique. Es un estudio longitudinal en el tiempo que se analiza
en el presente, pero con datos del pasado.
- Prospectivos: el sentido del anlisis es hacia delante; en estos
estudios se parte de la existencia, o no, de un posible factor de
riesgo y se intenta identificar la aparicin del efecto en el futuro.
Es un estudio longitudinal en el tiempo que se disea y comienza
a realizarse en el presente, pero los datos se analizan transcurrido
un determinado tiempo, en el futuro.

Los estudios analticos observacionales estudian la probabilidad de que

un determinado factor de riesgo produzca una determinada enfermedad. Para analizar la congruencia de las hiptesis, se relacionan cuatro
categoras de poblaciones, obteniendo los riesgos epidemiolgicos
esenciales. Las poblaciones son:
Expuestos a un factor supuestamente patgeno que presenta la enfermedad, o fenmeno, relacionado con aqul.
Expuestos, pero que no presentan tal fenmeno.
No expuestos a un factor supuestamente patgeno que presentan la
enfermedad, o fenmeno, relacionado con aqul.
No expuestos y que no presentan tal fenmeno.

Segn la finalidad del estudio:

- Descriptivos: su finalidad fundamental es estimar las caractersticas y la frecuencia del problema de salud, en funcin de variables de persona (edad, sexo, estado civil, etc.), de lugar (rea geogrfica) y de tiempo. Es frecuente su uso administrativo y puede
servir tambin para la vigilancia epidemiolgica.
- Analticos: intentan establecer la relacin de causalidad entre
el factor de riesgo y la enfermedad. Los estudios analticos nos
sirven para buscar las causas (etiologa) en el caso de los estudios
de cohortes y en casos y controles los efectos de la enfermedad.

Es necesario incidir adems en que, en funcin de la variabilidad biolgica y la multicausalidad, se encontrarn siempre estas cuatro categoras
de poblacin, a saber: expuestos y afectados, expuestos y no afectados,
no expuestos y afectados, no expuestos y no afectados.

2.8.1. Estudios descriptivos

Son aqullos en los que se describen las caractersticas de las enfermedades en funcin de variables propias: de los individuos, del lugar y del rea
geogrfica en donde se producen.

2.8.2. Estudios analticos observacionales

2.8.3. Estudios de cohortes

En los estudios de cohortes se divide a los individuos en dos categoras (o
cohortes) en relacin a su exposicin o no al factor de riesgo (cohorte de
expuestos/cohorte de no expuestos). A los individuos se les sigue durante el tiempo suficiente hasta que se desarrolle la enfermedad. Idealmente
la nica diferencia entre los individuos de ambas cohortes ha de ser la
presencia o no del factor de riesgo que se est investigando como posible agente causal de la enfermedad. Este tipo de estudio va de la causa al
efecto, por lo que es til para el estudio de la multiefectividad del factor
de riesgo (Figura 2).

Estudios de morbimortalidad
Son estudios que describen una enfermedad a partir de los datos obtenidos en registros rutinarios (censo, informes de altas hospitalarias, etc.).
Series de casos
Son recopilaciones de casos de determinadas enfermedades, generalmente infrecuentes, en los que se detalla al mximo las caractersticas
de la enfermedad.
Estudios ecolgicos
Son estudios descriptivos en los que la unidad de anlisis no es el individuo, sino agrupaciones naturales de los mismos (hospitales, escuelas, etctera). Si se trata de extrapolar las conclusiones obtenidas en estos estudios a los individuos, se puede cometer la denominada falacia ecolgica.
Estudios transversales o de prevalencia
Son estudios descriptivos y analticos, ya que se estudia la relacin entre
una enfermedad y algunas variables en un determinado momento del
tiempo. Como el posible factor de riesgo y la enfermedad se miden simultneamente, no es posible establecer relaciones causales, aunque s permiten generar nuevas hiptesis de relacin causa-efecto. Las principales

Figura 2. Estudio de cohortes

Por lo general, estos estudios van de la causa al efecto, es decir, la poblacin est enfrentada al factor de riesgo pero no est enferma. Dependiendo del momento en el que se inicia el estudio stos pueden ser de
tres tipos:

Manual CTO 1. Edicin

Prospectivos: el estudio comienza cuando la cohorte expuesta todava no se ha enfrentado al factor de riesgo y un tiempo despus lo
hace, finalizando el estudio cuando aparecen los primeros casos de
enfermedad.
Ambispectivos: es un tipo de estudio prospectivo que se diferencia
del anterior en que la cohorte expuesta, que est sana al inicio del
estudio, ya est expuesta desde hace un tiempo al factor de riesgo
que culminar con la aparicin de enfermos.
Retrospectivos o cohortes histricas: se realizan sobre historias
clnicas y el estudio comienza cuando la cohorte expuesta ya est enferma. Este tipo de estudios permite calcular la incidencia de la enfermedad en ambos grupos, as como distintas medidas de asociacin
entre la exposicin y la enfermedad: riesgo relativo de los expuestos
respecto a los no expuestos, adems del riesgo atribuible a la exposicin, del riesgo atribuible poblacional, etc. Son los diseos ms adecuados para describir la incidencia y evolucin de una enfermedad.
Al momento en el que aparecen los sntomas se le denomina tiempo
cero. Tienen pocas posibilidades de sesgos (errores), son tiles para
exposiciones poco frecuentes y son el mejor estudio para comprobar
hiptesis previas de causalidad. Sus principales limitaciones son el
coste elevado y las prdidas de seguimiento a lo largo del estudio. No
son tiles para el estudio de enfermedades raras ni de largo periodo
de induccin.

2.8.4. Estudios de casos y controles

Se compara un grupo de enfermos (casos) respecto a un grupo de sanos
(controles) y se interroga a cada grupo sobre la exposicin (Figura 3). El
objetivo es saber si la exposicin fue ms frecuente en los casos que en
los controles.
Por tanto, este tipo de estudio va del efecto a la causa (es til para el estudio de multicausalidad). De ah que se les considere tambin como estudios etiolgicos, que estn destinados a verificar una o ms hiptesis
de relacin causa-efecto entre factores de riesgo y enfermedad. Son la
principal aplicacin de los estudios epidemiolgicos de casos y controles
que siguen una estrategia retrospectiva, ya que parten del efecto e investigan posteriormente las causas.

FR
FR
FR
FR

Casos: se trata de una muestra representativa de los enfermos que han

acudido a un hospital o de los enfermos existentes en la poblacin.
Controles: idealmente deberan tener las mismas caractersticas que
los casos, excepto la enfermedad.

Se aconseja elegir ms de un control por cada caso. Las personas con

enfermedad (casos) y las personas no enfermas (controles) son estudiadas y comparadas en su relacin con atributos o exposiciones presentes
o pasadas que puedan tener relevancia para el desarrollo de la condicin o enfermedad. Dado que la proporcin de enfermos en el grupo
de expuestos y en el de no expuestos depende del nmero de casos y
controles que el investigador haya seleccionado, no permiten el clculo
de ndices de riesgo (riesgo relativo, riesgo atribuible). En los estudios
de casos y controles se utiliza la razn de odds (odds ratio) como ndice
de asociacin entre la exposicin al factor de riesgo y la aparicin de
enfermedad.
Son diseos tiles para estudiar enfermedades en las que el periodo de
latencia entre la enfermedad y la exposicin es muy largo, y en enfermedades poco frecuentes. Otras ventajas son su bajo coste, corta duracin y
la posibilidad de originar nuevas hiptesis.
Las principales limitaciones son las derivadas de la formacin del grupo
control, ya que puede haber sesgos de memoria (se interroga sobre una
exposicin en el pasado), registros incompletos, etc. No es til para comprobar hiptesis previas.

2.8.5. Estudios analticos experimentales

La principal caracterstica de los estudios experimentales es que en
ellos es el investigador quien asigna la variable exposicin (posible
causa) a cada uno de los individuos participantes. Se forman pues dos
grupos: el grupo experimental (recibe la intervencin) y el control (no
la recibe).
El tiempo de calendario, al ser interpretado como un valor de tiempo
absoluto, representa el nmero de segundos transcurridos desde las
00:00:00 del 1 de enero de 1970, en tiempo universal coordinado, Coordinated Universal Time (UTC).
Las modificaciones en la flora y la fauna de un ecosistema tienen lugar en
un tiempo ms reducido, que puede abarcar cientos de aos: es el tiempo biolgico. El tiempo cronolgico se define como el paso de los das,
las semanas, los meses y los aos. As como hay un tiempo cronolgico
para las personas, existe uno para las plantas, los animales y hasta para el
pasado de nuestra historia.

ENFERMOS
(casos)

SANOS
(controles)
Inicio

Figura 3. Estudio de casos y controles

Una parte importante de estos estudios es la seleccin de los casos y los

controles:

10

En los estudios sobre pronstico, se denomina tiempo cero al preciso momento en el que las cohortes empiezan a ser observadas, instante que
debe ser claramente especificado y corresponder a una misma situacin
a lo largo del curso de la enfermedad (por ejemplo, el inicio de los sntomas, el momento del diagnstico o el inicio del tratamiento) para cada
enfermo. El tiempo cero es muy importante, ya que si la observacin comienza en distintos puntos del curso de la enfermedad para los diferentes sujetos de la cohorte, la descripcin de su curso posterior carecer de
precisin. Por tanto, el tiempo epidemiolgico se define como el intervalo temporal que transcurre desde la aparicin de la enfermedad hasta el
regreso a la situacin de normalidad.

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SALUD PBLICA

2.8.6. Ensayo clnico aleatorio

2.8.7. Ensayo clnico cruzado

Sirven para valorar la eficacia de un tratamiento, un programa de educacin sanitaria o cualquier otro tipo de intervencin.

Cada participante acta como su propio control, siguiendo la secuencia

de administracin del primer tratamiento, periodo de lavado (para que
se elimine el primer tratamiento), administracin de un nuevo tratamiento y comparacin de los resultados (Figura 5).

Los individuos seleccionados para formar parte del estudio (criterios de

inclusin/exclusin) son asignados de forma aleatoria a una u otra intervencin. La asignacin aleatoria garantiza que ambos grupos se puedan
comparar. Idealmente los grupos que se forman deben ser iguales, excepto en la intervencin que reciben (Figura 4).

Figura 4. Ensayo clnico aleatorio

Figura 5. Ensayo clnico cruzado

En un ensayo clnico donde se evala un tratamiento farmacolgico, se

distinguen las siguientes fases:
Fase I: estudio de la farmacologa clnica y toxicidad. Comprende el
desarrollo de la molcula, y su experimentacin en animales de laboratorio, mide la farmacologa y los efectos de toxicidad y teratogenicidad.
Fase II: investigacin clnica inicial del efecto teraputico. Se realiza a
pequea escala. Sirve para conocer la eficacia y seguridad del frmaco. Se realiza sobre voluntarios sanos a pequea escala.
Fase III: evaluacin teraputica completa, es el ensayo clnico aleatorio propiamente dicho.
Fase IV: vigilancia epidemiolgica posterior a la comercializacin del
frmaco para detectar posibles reacciones adversas y efectos secundarios.

Son estudios largos, en los que perder un participante tiene consecuencias importantes sobre la cantidad de informacin recogida.

En estos estudios se utilizan tcnicas de enmascaramiento para disminuir

la distorsin que se puede ocasionar por las opiniones previas sobre la
eficacia de uno y otro tratamiento por parte de pacientes, mdicos y/o
evaluadores. Estas tcnicas pueden ser:
Simple ciego: el paciente desconoce qu tratamiento se le administra.
Doble ciego: el mdico (o quien administra el tratamiento) y el paciente desconocen el tratamiento asignado.
Triple ciego: el evaluador, el mdico y el paciente desconocen el tratamiento asignado. Tras la administracin del tratamiento, los individuos deben ser estudiados durante un tiempo hasta que se produzca
el acontecimiento esperado (por ejemplo, la curacin). Es necesario
el consentimiento libre e informado de los participantes para formar
parte del estudio.

2.8.8. Ensayos de campo o preventivo

Estos diseos se diferencian de los ensayos clnicos aleatorios en que los
participantes no tienen la enfermedad a estudiar. Se utilizan para el estudio de medidas preventivas en enfermedades muy frecuentes o muy
graves. Requieren un tamao de muestra importante, por lo que en general son caros.
Un ejemplo sera: ensayo de campo para determinar la utilidad de la vitamina C en la prevencin del resfriado comn.

2.8.9. Estudios analticos cuasi experimentales

Se diferencian de los estudios experimentales puros en la no asignacin
al azar de los sujetos (Figura 6).
Ensayos de intervencin comunitaria
La nica diferencia importante con los ensayos de campo es que, en
los de intervencin comunitaria, la exposicin se aplica colectivamente y no de forma individual. Un ejemplo sera: fluorizacin del
agua potable para la prevencin de la caries.

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Manual CTO 1. Edicin

Figura 6. Estudios epidemiolgicos

Ensayo clnico pre y post (antes y despus)

Cada individuo acta como su propio control y se evala su respuesta antes y despus de la intervencin.

2.9. Evidencia cientca.

Criterios de calidad de los estudios
epidemiolgicos: abilidad y validez
Son varios los autores que han centrado sus teoras en el estudio de la calidad cientfica de los estudios epidemiolgicos. Todos ellos de una forma o
de otra han construido o planteado diferentes escalas de evidencia cientfica . Estas escalas estn basadas en la teora de integrar el conocimiento y la
experiencia clnica personal con la mayor evidencia externa disponible que

12

es la procedente de la investigacin. Este mtodo permite utilizar de forma

consciente y juiciosa la mejor evidencia proveniente de la investigacin en
la toma de decisiones. Las escalas son una herramienta que permite calificar la solidez de la informacin disponible y actuar en consecuencia. stas
demuestran que las mayores evidencias comprobadas cientficamente,
son las que se obtienen del anlisis experimental. Por tanto, a mayor anlisis e intervencin mayor evidencia de los resultados. Con estos conceptos trasladados a los diferentes tipos de estudio epidemiolgico, se puede
concluir con la base de por ejemplo, en la escala de Goodman G, que los de
menor evidencia son los puramente descriptivos y los de mayor evidencia
seran por tanto los ensayos clnicos aleatorios (experimentales).
Dado que cualquier proceso de investigacin estar sujeto a diferentes
probabilidades de error, unas fuentes de error, es necesario asegurar la
calidad de las mediciones epidemiolgicas. En epidemiologa, la calidad
del proceso de medida va ligada a dos aspectos: la fiabilidad y la validez.

28

SALUD PBLICA

2.9.1. Fiabilidad
Una de las fases de la investigacin es la de la evidencia emprica. sta nos
va a llevar a la demostracin de la hiptesis a travs de la medicin de los
valores de las variables escogidas. En esta fase resultan clave los instrumentos de medicin (mtodos y procedimientos para la recoleccin de datos).
De acuerdo con los objetivos propuestos se especifica cules son las
variables a ser medidas y cmo se presentarn (cualitativa o cuantitativamente), indicando los modelos estadsticos y las tcnicas que se proponen (estadsticas y no estadsticas). Todo instrumento de medida lleva
implcito un error en la medida. La estimacin del error se puede poner
en evidencia si se repite (n) veces bajo las mismas condiciones: cuanto
menor sean las oscilaciones en el valor obtenido de forma repetida en
cada medicin, menor ser el error del aparato.
En este sentido, la fiabilidad se puede entender como estabilidad de las
mediciones. Teniendo presente este hecho, uno de los aspectos a valorar en cualquier investigacin cuantitativa ser la fiabilidad de los instrumentos, mtodos o procedimientos utilizados para la recogida de datos.
La fiabilidad se define, por tanto, como la constancia con la que un instrumento mide una variable dada. En tal caso, la falta de fiabilidad se debe
asociar al error aleatorio.
Causas de error
Variabilidad biolgica intraindividual e interindividual.
Caractersticas intrnsecas de los procedimientos de medida.
Variabilidad del observador.
Evaluacin
La fiabilidad se evala repitiendo el proceso de medicin y analizando la concordancia entre los valores obtenidos:
Consistencia intraobservador e interobservador.
Consistencia de una prueba tras su repeticin.
Consistencia interna (se refiere al grado de concordancia entre dos
variables distintas que miden el mismo fenmeno).
La fiabilidad es una condicin necesaria pero no suficiente para la validez.
Consecuentemente, los resultados poco fiables influyen en el grado de
validez. La fiabilidad es un concepto estrictamente estadstico y se expresa con un coeficiente de fiabilidad, o por medio del error tipo de las
medidas efectuadas.

2.9.2. Validez
Es el grado de precisin con el que el test, mtodo o instrumento mide
verdaderamente lo que tiene que medir. Los resultados corresponden
verdaderamente con aquello a como fue diseado como instrumento de
medida. Una visin ms general de validez se podra ajustar a: al realizar un
experimento llevado a cabo bajo las mismas condiciones, ste tiene que
arrojar los mismos resultados y nos va a permitir distinguir sin ningn tipo
de error entre la hiptesis verdadera y las rivales falsas. Se identifica con
el grado de confianza que puede adoptarse respecto a la veracidad de la
informacin obtenida en una determinada investigacin (resultados).
Esta definicin encaja bien en aquellos experimentos que se realizan
en el marco de las ciencias exactas (matemticas, qumica, fsica), pero

cuando se trabaja en marcos diferentes: ciencias sociales, antropolgicas, ciencias de la salud, psicologa, esto arroja graves lagunas y se tienen
que valorar otros aspectos diferentes, ya que hay que tener en cuenta
que muchas veces la presencia de la causa no es suficiente para que se
produzca el efecto, y lo que se observa es un aumento de la probabilidad
de la aparicin del efecto. Por tanto, a la hora de realizar una investigacin en el marco conceptual de estas disciplinas, se tendr que definir
una validez contemplando una realidad mucho ms compleja, ya que la
investigacin sobre personas hace que stas influyan en las conclusiones
de la investigacin, provocando que los resultados no sean iguales de
unas muestras de sujetos a otras, y, el investigador lo tendr que tener en
cuenta e intentar corregir estos errores, llamados de sesgo, que siempre
ocurren y que, en lo posible, se deben intentar detectar.
Se relaciona con precisin y representa el valor verdadero de una variable. La falta de validez se asocia al error sistemtico o sesgo.
Tipos
Validez interna. Expresa el grado en que las medidas son correctas y
exactas para un estudio concreto.
Validez externa. Indica el grado en que los resultados de las mediciones se pueden generalizar a otros grupos y situaciones.

2.10. Tipos de errores

2.10.1. Errores sistemticos o sesgos
Se define sesgo como cualquier error sistemtico en el diseo, realizacin
o anlisis de un estudio que da lugar a una estimacin errnea del efecto
de una exposicin sobre el riesgo de enfermedad. Se pueden considerar
varios tipos de sesgos:
Sesgo de seleccin: es el que se comete al seleccionar los casos y
controles o los expuestos y no expuestos a un factor de riesgo. Esta
seleccin inadecuada lleva como consecuencia a una estimacin
errnea del efecto de una exposicin sobre el riesgo de enfermedad.
Tipos de sesgos de seleccin:
- Sesgo de autoseleccin o voluntario: los individuos seleccionados
de esta forma comprometen la validez del estudio por presentar de
forma inconsciente una mayor motivacin a la hora de participar .
- Sesgo diagnstico o de Berkson: se produce cuando, para
saber lo que ocurre en la poblacin, se toma como muestra un
conjunto de pacientes hospitalizados; stos estn fuera de su
ambiente natural y adems presentan patologas que pueden
distorsionar el efecto.
- Sesgo del obrero o trabajador sano: se produce cuando, en la
metodologa de la investigacin de un accidente laboral o de una
enfermedad profesional, la muestra de trabajadores se toma del
mismo lugar donde ha ocurrido el accidente; estas personas pueden estar influenciadas.

Falacia de Neyman: se produce en los estudios de casos y controles cuando se trabaja con casos antiguos (prevalentes ya existentes);
esto conlleva que los posibles factores de riesgo que les hicieron enfermar en su da no sean detectados por no estar ya presentes y no
figurar en las historias clnicas.
Sesgo de informacin: puede aparecer cuando los medios para obtener la informacin sobre los sujetos en un estudio son inadecua-

13

Manual CTO 1. Edicin

dos, de forma que una parte de la misma respecto a la enfermedad o

a la exposicin o a ambas (enfermedad y exposicin) son incorrectas.
Muchas de las veces lo que ocurre es una clasificacin errnea de los
sujetos, como enfermos o sanos, no estndolo bien por la ausencia o
baja sensibilidad o especificidad de las pruebas de diagnstico o por
registros sanitarios de otro tipo. Esta clasificacin incorrecta puede
ocurrir de dos formas: diferencial y no diferencial.
Sesgo por clasificacin errnea diferencial: ocurre en los estudios
epidemiolgicos cuando se clasifica mal a uno de los grupos. Se distinguen dos sesgos:
- Sesgo de memoria: ocurre en los estudios de casos y controles, ya que el hecho de estar enfermo hace que los pacientes recuerden mejor una posible exposicin. Se les clasifica ms veces
como expuestos a los casos que a los controles.
- Sesgo de atencin o efecto Hawthorne: ocurre cuando los
participantes de un estudio, al sentirse observados, cambian sus
hbitos.
Sesgo por clasificacin errnea no diferencial: este tipo de sesgo
se produce al clasificar mal a ambos grupos: los casos y los controles
o la cohorte expuesta y la no expuesta; no est relacionada con la
exposicin o no exposicin, sino que es inherente a los mtodos de
recogida de datos.

2.10.2. Errores aleatorios

Se asocian a la falta de fiabilidad o precisin de los estudios epidemiolgicos. Estos errores se deben al azar o la casualidad del muestreo, son
fcilmente detectables por el investigador y se pueden corregir aumentando el tamao de la muestra y calculando los intervalos de confianza
de la media y proporcin poblacional (vase: Errores de muestreo y estimacin de parmetros) (Figura 7).

cin y el efecto (tambin denominadas relaciones espreas). Su presencia tiene que ser controlada en cualquier tipo de medicin. El ejemplo
ms evidente de factor de confusin es la relacin que se podra establecer entre el sexo (hombres) y la EPOC si no se tuviera en cuenta el efecto
del tabaco.

3. Historia de la enfermedad
y tipos de prevencin
La enfermedad debe ser considerada como un proceso dinmico en el
que se distinguen diferentes etapas (Figura 8):
Periodo prepatognico. No hay manifestaciones clnicas. Corresponde al periodo durante el que actan los factores de riesgo (en
esta fase se utilizan las estrategias de prevencin primaria).
Periodo patognico. Comprende dos estadios: el pre sintomtico y
el clnico. En el pre sintomtico, los cambios slo son perceptibles a
nivel anatomopatologico (diagnstico: deteccin precoz). En el clnico, aparecen los signos y sntomas (tratamiento). Durante el periodo
presintomtico (subclnico) se desarrollan las estrategias de prevencin secundaria.
Resultado. Evolucin de la enfermedad. Se conoce como punto crtico de irreversibilidad aquel momento del curso de una enfermedad
a partir del cual las posibilidades teraputicas ya no modifican el pronstico.

3.1. Niveles de prevencin

Tomando como base el concepto de historia natural de la enfermedad,
se denominan niveles de prevencin a las modalidades de actuacin
frente a la misma: primaria o frente a las causas, secundaria o frente a
la enfermedad en sus fases precoces y terciaria o rehabilitacin, dado
que previene la incapacidad. Igualmente se conocen como niveles de
prevencin a los esfuerzos, las medidas y los momentos empleados
contra la enfermedad. Si un suceso sigue a otro con mayor o menor
regularidad, se puede impedir la existencia de ste si se ponen dificultades al primero.
Ante la enfermedad, se emplean tres tipos de esfuerzos con vistas a conseguir:
Que no aparezca.
Que desaparezca.
Que se desarrollen capacidades que compensen las lesiones que se
originen.

Figura 7. Analoga de la diana para expresar los conceptos

de error aleatorio y sistemtico

2.10.3. Factores de confusin

Los factores de confusin (variables de confusin) son aquellas variables
que estn relacionadas tanto con la exposicin como con el efecto. Son
causa de error debido a que producen relaciones falsas entre la exposi-

14

Son los tres momentos de la prevencin: primario, secundario y terciario.

Prevencin primaria, en este sentido, es lo contrario a causacin: es impedir la aparicin de la enfermedad, luchar contra su incidencia. Siguiendo
esta cadena de acontecimientos, la prevencin secundaria busca que la
enfermedad, ya establecida, desaparezca; intenta, consecuentemente,
reducir la prevalencia mediante el tratamiento, que para ser eficiente deber estar precedido de un diagnstico precoz de la afeccin. Cuando
la enfermedad lesiona las facultades del paciente y, al desaparecer, deja
lesiones indelebles, se pueden evitar y prevenir las consecuencias de las
lesiones desarrollando capacidades compensatorias de las mismas. Prevencin terciaria y rehabilitacin, por tanto, son coincidentes.

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SALUD PBLICA

Figura 8. Historia natural de la enfermedad

El tratamiento intensivo correspondiente de las enfermedades antes

de que hayan producido manifestaciones clnicas que motiven a acudir a quienes las padecen a los centros asistenciales. La prevencin
secundaria acta cuando la primaria no ha existido o ha fracasado. Su
objetivo es reducir la morbimortalidad. Acta en la fase presintomtica del periodo patognico de la historia natural de la enfermedad.

3.1.1. Prevencin primaria

La prevencin primaria, desde una perspectiva slo patognica, ha sido
definida como el conjunto de actividades destinadas a conseguir que
la enfermedad no se produzca, pero desde una vertiente ms amplia,
saludable, tambin incluye las actividades que buscan el desarrollo de
las potencialidades fsicas, psquicas y sociales en individuos y comunidades
La prevencin primaria incluye aquel conjunto de medidas encaminadas a disminuir la incidencia de una determinada condicin. Actan en
el periodo prepatognico, es decir, antes de que la interaccin entre los
distintos factores y el individuo den lugar a la aparicin de la enfermedad.
Las medidas de prevencin primaria pueden intervenir:
Sobre el medio ambiente: saneamiento ambiental, higiene alimentaria, etc.
Sobre las personas: vacunas, quimioprofilaxis, quimioprevencin,
educacin sanitaria, etctera.
Las competencias de los profesionales de enfermera en el mantenimiento y promocin de la salud y prevencin de la enfermedad se incluyen
en esta fase.

Las acciones de prevencin secundaria son los cribados (screening, tamizado, deteccin precoz) y consisten en el conjunto de procedimientos
(pruebas de laboratorio, exploraciones radiolgicas, etc.) que ofrece el
sistema sanitario para detectar una enfermedad. Los cribados pueden ir
dirigidos a la poblacin general o a algn grupo que por sus caractersticas personales sea considerado de riesgo.
Las pruebas de cribado que se utilizan en la deteccin precoz de una
enfermedad son generalmente muy sensibles porque interesa detectar
todos los casos posibles. Esto implica que darn muchos falsos positivos
y que posteriormente estos sujetos tendrn que someterse a una prueba
ms especfica, con el fin de confirmar el diagnstico. Para la realizacin
de pruebas de cribado, deben cumplirse una serie de requisitos que se
muestran en la Tabla 2.

3.1.2. Prevencin secundaria. Cribados

La prevencin secundaria busca eliminar la enfermedad en sus primersimas fases. Por ello se habla de lucha contra la prevalencia por cuanto la
enfermedad ya est entre nosotros. Se articula en un conjunto de acciones que buscan:
El diagnstico precoz.

Enfermedades de alta prevalencia en la comunidad o con graves

consecuencias para el individuo
Que la reduccin de la morbimortalidad sea alta, si el tratamiento se
produce en el periodo presintomtico
Que la prueba sea vlida segn criterios de sensibilidad, especificidad
y valor predictivo
Que sea inocua
Que la prueba sea aceptada
Que sea fcil de realizar y de bajo coste para la poblacin
Que los recursos tcnicos y humanos sean suficientes para llevarla a cabo
Que exista compromiso de continuidad por parte de la administracin
sanitaria
Tabla 2. Requisitos para realizar una prueba de cribado

15

Manual CTO 1. Edicin

EXPOSICIN

PRUEBA
DIAGNSTICA

ENFERMEDAD

Positivo
Negativo

a (VP)

VPP = a/a + b

d (VN)

VPN = d/c + d

S = a/a + c

E = d/b + d

Tabla 3. Caractersticas de una prueba diagnstica

Caractersticas de un proceso o test diagnstico

La capacidad de un procedimiento diagnstico para clasificar correctamente a los individuos como sanos o enfermos se conoce como capacidad discriminante, y est ligada a los conceptos de sensibilidad y especificidad diagnsticas.
La sensibilidad y especificidad se obtienen al comparar los resultados (en
una tabla 2x2) obtenidos al realizar la prueba estudiada en una muestra
de individuos (sanos y enfermos) respecto a los obtenidos con una prueba diagnstica considerada de referencia, que nos indica si la persona
esta sana o enferma (Tabla 3).
Sensibilidad (S). Se refiere a la capacidad de la prueba para identificar a los verdaderos enfermos (probabilidad de que un individuo
enfermo tenga un test positivo).
Especificidad (E). Se refiere a la capacidad de la prueba para identificar a los sanos (probabilidad de que un individuo sano tenga un
test negativo).
La sensibilidad y especificidad son caractersticas interrelacionadas. Cuando se analizan conjuntamente ambas caractersticas se alcanza un punto
en el que se tiene la mxima sensibilidad y la mxima especificidad. A partir
de ah, al intentar aumentar una descender el valor de la otra (el aumento
de la sensibilidad produce la disminucin de la especificidad y viceversa).
Relacin de prevalencia. Valores predictivos
La sensibilidad y la especificidad son caractersticas propias de la prueba diagnstica, pero no informan sobre la probabilidad de que un individuo con un resultado positivo o negativo est realmente enfermo
o sano. Este aspecto va ligado al concepto del valor predictivo. El valor
predictivo positivo (VPP) de una prueba diagnstica indica la probabilidad de que ante un resultado positivo el individuo tenga la enfermedad (proporcin de verdaderos positivos entre aqullos que han sido
identificados como positivos por el test). El valor predictivo negativo
(VPN) de una prueba diagnstica indica la probabilidad de que ante un
resultado negativo el individuo est realmente sano. El clculo de los
valores predictivos de la prueba diagnstica se realiza a partir de la sensibilidad, la especificidad y la prevalencia de la enfermedad, mediante
el teorema de Bayes.
De estos dos valores predictivos, el que realmente interesa es el VPP, y
ste est relacionado con la prevalencia de la enfermedad. Cuanto ms
alta es la prevalencia, mayor es el valor predictivo positivo de la prueba
diagnstica, independientemente de que su sensibilidad sea muy elevada. Por tanto, un programa de cribado es ms productivo y eficiente si
se dirige a una poblacin diana con un riesgo elevado. Estudiar en toda
la poblacin una enfermedad relativamente infrecuente puede ser un
desperdicio de los recursos econmicos de la comunidad, por tanto se
deber identificar subgrupos con riesgo elevado y realizar un estudio de
cribado directamente en ese grupo, que adems suele estar ms motivado a participar en el programa y es ms probable que ponga en prctica
la accin recomendada si los resultados del cribado son positivos.

16

Aceptabilidad de un mtodo diagnstico

Para realizar una prueba de cribado, deben
cumplirse una serie de requisitos ya comentados anteriormente.

Coeficiente Kappa
Pueden existir, y de hecho existen, pruebas
diagnsticas diferentes, para diagnosticar la
misma patologa. El ideal es que ambas pruebas coincidieran en el 100% de los casos, al afirmar que una persona est
enferma, o no lo est, pero esto no ocurre. La prueba que mide la concordancia en el diagnstico (siempre que una variable sea cualitativa de dos
o ms categoras), no debida al azar, entre dos pruebas de diagnstico o
de cribado, es el coeficiente de Kappa.
(% de acuerdo observado) (% de acuerdo esperado slo por azar)
Kappa = 100 % (% de acuerdo esperado slo por azar)
Este coeficiente expresa la extensin en la cual el acuerdo observado supera al que sera de esperar slo por azar (numerador) respecto al acuerdo mximo de ambas pruebas (es decir, el 100% de acuerdo menos el
que se debe al azar).
En las variables cuantitativas la medida del acuerdo se obtiene a travs
del coeficiente de correlacin intraclase.

3.1.3. Prevencin terciaria

La prevencin terciaria busca actuar sobre el ex-enfermo, revitalizando
las capacidades residuales del mismo, por ello es esencialmente la actitud, la intencin, de devolverle a la sociedad con el mximo de sus capacidades. Operativamente se identifica con la rehabilitacin.
Estas medidas intentan limitar la incapacidad y facilitar la rehabilitacin.
Entre ellas se puede incluir el ejercicio precoz en un IAM, el abandono del
hbito tabquico en un sujeto con EPOC, etc.

3.2. Fuentes de informacin en epidemiologa

Una de las funciones de la epidemiologa es la obtencin de informacin
con el fin de conocer cules son las necesidades de salud de la poblacin
extractadas de los estudios demogrficos.
Demografa: definida por la ONU como la ciencia que estudia las
poblaciones humanas, su estructura, su dimensin, su evolucin
y sus caractersticas generales, principalmente desde su vertiente
cuantitativa.
Dos dimensiones preocupan a la demografa, la estructura y la dinmica, en otras palabras, su composicin en un momento concreto
y su evolucin en el tiempo. La estructura trata de estudiar los individuos que forman una poblacin y sus caractersticas tales como
edad, sexo, nivel de instruccin, actividad econmica, lugar de residencia, es decir, las caractersticas epidemiolgicas de la persona.
La dinmica se interesa por la evolucin a lo largo del tiempo y los
mecanismos que la explican. Por tanto se diferencia:
- Demografa esttica: estudio de la dimensin y estructura de las
poblaciones humanas en un momento determinado del tiempo.

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SALUD PBLICA

Demografa dinmica: estudio de los cambios que se operan,

a lo largo del tiempo, en la dimensin y estructura de las poblaciones humanas, y de las razones de dichos cambios. Las fuentes
de datos demogrficos son tres: censo, padrn (estructura) y registro civil (dinmica): los pases con cierta organizacin estatal
registran los acontecimientos vitales, nacimientos y defunciones,
adems de los matrimonios y divorcios, permite tener al da tambin los cambios de residencia.

3.2.1. Demografa esttica

Estudia a la poblacin en un momento determinado, segn el nmero de
personas que la forman (tamao o volumen), por su composicin segn
variables biolgicas o sociales (estructura de la poblacin por edad, sexo,
estado civil, nivel sociocultural, etc.) y por el asentamiento geogrfico. Las
fuentes de la demografa esttica son el censo, que tiene carcter estatal,
y el padrn municipal.
Un censo es el proceso de reunir, resumir, analizar y publicar los datos
demogrficos, econmicos y sociales de un pas o territorio delimitado,
correspondientes a un periodo dado. El censo es universal, individualizado, familiar, obligatorio, secreto y simultneo, y slo tiene valor contable o estadstico. El censo de poblacin es una encuesta exhaustiva (para
todos los residentes: personas fsicas que en el momento censal tienen su
residencia habitual en un pas) e individualizada, que recoge, mediante
un cuestionario, informacin sobre diversos aspectos demogrficos de
todos los residentes, referida a un momento concreto del tiempo (momento censal).
Los ndices demogrficos son nmeros que de alguna forma resumen
las caractersticas de una poblacin con respecto a una o ms variables.
Entre las variables ms utilizadas en demografa esttica figuran la edad y
el sexo, que se expresan en forma de tablas, porcentajes. Hay varios tipos
de ndices:
ndices de composicin por edad: basados en dividir la poblacin
en grandes subgrupos de edad, comparando el volumen de sujetos
incluidos en cada subgrupo. Hay muchos subgrupos, por ejemplo, los
ndices de dependencia:

produccin) con respecto al total de la poblacin con edad igual o

superior a 16 aos. Otro ndice muy utilizado es la tasa de paro: porcentaje que representa la poblacin parada sobre la poblacin activa.
Todos esos ndices pueden representarse en forma grfica. La grfica ms
empleada son las pirmides de poblacin, que permiten la representacin de la estructura de la poblacin por edad y sexo a la vez. Bsicamente, las pirmides de poblacin pueden adoptar tres formas:
Pagoda: con base ancha, porque la natalidad es muy elevada, y disminucin rpida hacia el vrtice (poca poblacin anciana). Este tipo
de pirmide es la que presentan los pases subdesarrollados o en vas
de desarrollo. Con alta natalidad y alta mortalidad (bajo nivel sanitario).
Campana: presenta una base intermedia con disminucin lenta hacia el vrtice. Se trata de poblaciones estacionarias y que comienzan
a envejecer.
Bulbo o hucha: es de base estrecha, se ensancha progresivamente
hacia el centro y disminuye lentamente hacia el vrtice. Corresponde
a poblaciones muy envejecidas. Se trata de poblaciones regresivas.

3.2.2. Demografa dinmica

El estudio de la demografa dinmica es bsico para la planificacin y programacin sanitaria, porque permite hacer proyecciones para el futuro y
establecer prioridades en las acciones de salud pblica. Se puede comparar la poblacin con una balanza, balanza demogrfica, en uno de cuyos
platillos estn las entradas a la poblacin, nacimientos e inmigraciones, y
en la otra las salidas, defunciones y emigraciones. Para el estudio demogrfico de la poblacin, se divide a sta en:
Poblacin de hecho: es la poblacin presente realmente en el territorio considerado. Est conformada por los residentes presentes y los
transentes.
Poblacin de derecho: formada por los residentes presentes y residentes ausentes. Al estudiar los cambios que se producen en las poblaciones a lo largo del tiempo, es decir, en funcin de la natalidad (y
fecundidad), la mortalidad y los movimientos migratorios, se puede
calcular el crecimiento natural de una poblacin, estableciendo la diferencia entre nacimientos y defunciones con respecto a la poblacin
total en el periodo de estudio y multiplicado por 1.000.
Se realizan encuestas parciales sobre muestras representativas de la poblacin, para obtener informacin sobre aspectos especficos. Ejemplos
son las encuestas de poblacin activa, que incluyen las encuestas de
migraciones, o las encuestas de fecundidad.

Otra forma de expresin grfica de la edad es el ndice de Sundbarg,

que permite clasificar a la poblacin en poblacin progresiva, estacionaria y regresiva.
ndices de composicin por sexo: el ms empleado es la razn de
masculinidad (varones/mujeres).
ndices de actividad econmica: entre ellos se encuentran: tasa de
actividad: porcentaje que representa la poblacin activa (individuos
de 16 o ms aos que en un periodo de referencia dado suministran
mano de obra para la produccin de bienes y servicios econmicos
o que estn disponibles y hacen gestiones para incorporarse a dicha

Estos indicadores se expresan en forma de tasas. Esas tasas anuales por

cada 1.000 habitantes, se obtienen presentando sus resultados, dividindolos por la poblacin media y multiplicndolos por 1.000:
Tasa de crecimiento natural o vegetativo de la poblacin: est determinado por la diferencia entre los nacimientos y las defunciones.
Tasa de crecimiento o saldo demogrfico: estar determinado por
la diferencia entre las entradas totales y las salidas totales es decir:
nacimientos muertes + inmigraciones emigraciones.
Tasa de crecimiento o saldo migratorio: es la diferencia entre inmigraciones y emigraciones. La capacidad de crecimiento natural
de la poblacin est determinada por la fecundidad que expresa la
relacin entre nacidos vivos y mujeres en edad de procrear (de 15
a 45 o 15 a 49 en algunos textos). Ms especfica es la tasa bruta de

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Manual CTO 1. Edicin

reproduccin que expresa el nmero medio de nias que naceran

de un grupo de 1.000 mujeres en edad de procrear, supuesto que
sobrevivieran hasta los 50 aos, y las actuales tasas de fecundidad.

4. Indicadores
demogrcos de salud
Segn Last, un indicador de salud es una variable susceptible de ser
medida directamente que refleja el estado de salud de las personas que
componen una comunidad. Segn la OMS, las propiedades de un buen
indicador de salud son: fcil disponibilidad, cobertura amplia de poblacin, buena calidad de los datos, universalidad, clculo fcil, aceptable,
fiable, especfico, sensible y con validez.
Una clasificacin operativa de los indicadores distingue entre:
Indicadores referentes al estado de salud de las personas.
Indicadores de las condiciones del medio ambiente.
Indicadores de actividades y servicios de salud.

Todo ello nos dar una idea, siempre indirecta, de cmo se encuentra en
una comunidad determinada.

4.1. Indicadores de natalidad y de fecundidad

Los ndices ms utilizados son:
Tasa de Natalidad (TN):

Tasas de fecundidad: se cuantifica el nmero de nacidos vivos en un

periodo en relacin a la poblacin que puede tenerlos: mujeres en
edad frtil 15 a 49 aos. Se emplean diversos indicadores:
- Tasa Global de Fecundidad (TGF): frmula del manual.
- Tasas Especificas de Fecundidad por grupos de edad (TEFx):
TEFx = (n. nacidos vivos de madres con una edad x/poblacin de
mujeres con edad x a mitad del ao) x 1.000

ndice Sinttico de Fecundidad (ISF): o indicador coyuntural de

fecundidad promedio de hijos que cada mujer tiene o dejara en el
mundo al cumplir los 50 aos, en el transcurso de su vida frtil. El ISF
es el indicador ms utilizado para estudiar la evolucin de los nacimientos en una poblacin, as como la capacidad de dicha poblacin
para reemplazar sus efectivos. Hay recambio generacional en pases
desarrollados a partir de 2,1 en el ndice sinttico de fecundidad.

Las informaciones contextuales (sociodemogrficas, medioambientales

y socioeconmicas) definen la orientacin del proceso de anlisis de la
situacin de salud.
Los indicadores demogrficos orientan sobre los factores que condicionan la salud de una comunidad. La medicin del estado de salud se realiza valorando la informacin existente y pertinente con respecto a:
Estado de salud de las personas y de los grupos de poblacin:
- Expectativa de vida al nacer.
- Tasas de mortalidad, general y especficas por sexos, edades, clases sociales, categoras profesionales, causas, etc.
- Mortalidad proporcional. Indicador de Swaroop o % de muertes
de mayores de 50 aos sobre el total de muertos.
- Tasa de mortalidad infantil total, temprana y tarda.
- Exmenes de capacidad fisiolgica.
- Morbilidad por enfermedades infecciosas y otras de registro obligatorio.

Condiciones del medio que puedan influir en la salud:

- Calidad ecolgica del ambiente.
- % de poblacin con agua potable.
- Cantidad y calidad del agua.
- % de poblacin con alcantarillado.
- Consumo de leche y productos lcteos.
- Tasa de accidentes por poblacin.
- Contaminacin y polucin.
- Condiciones de la vivienda, trabajo, alimentos, etc.

Actividades y servicios de salud:

- Gastos por habitante y ao.
- Camas por habitante.
- Mdicos y otro personal por habitante.
- % de partos en hospital.
- % de nios vacunados.

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Indicadores socioeconmicos:
- Renta nacional y distribucin.
- Relacin entre salarios y coste de la vida.

Indicadores de analfabetismo.
% de poblacin activa y en paro.
Consumo total de caloras por habitante.
Distribucin de los activos por actividad.
Absentismo.
Inflacin.

La natalidad es un indicador del nivel de salud de una poblacin. ste se

debe estudiar siempre junto con la tasa de fecundidad (poblacin femenina frtil en la poblacin) y con especial inters en las tasas de mortalidad infantiles. Si la tasa de natalidad es elevada y la mortalidad es elevada, el pas ser subdesarrollado o estar en vas de desarrollo. Pases
con tasas bajas de natalidad y muy bajas tasas de mortalidad infantil nos
indican pases con un alto nivel socioeconmico. Actualmente las tasas
de natalidad en Europa estn aumentando, siendo muy bajas las tasas de
mortalidad infantil.

4.2. Indicadores de mortalidad

Entre los principales registros que recogen datos de mortalidad se encuentran:
Movimiento natural de la poblacin: registro de nacimientos, defunciones y matrimonios publicado por el INE.
Estadstica de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales.
Registro de accidentes de trfico.

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SALUD PBLICA

Los indicadores de mortalidad utilizados en la actualidad son:

Tasa Bruta o Cruda de Mortalidad general (TBM). Es un indicador
de la prdida por muertes de una poblacin. No permite la comparacin entre poblaciones.

Tasas e ndices estandarizados de mortalidad. Corresponde a tasas de mortalidad especficas por edad, sexo y causa de muerte.
- ndice de Swaroop-Uemura (IS). Se utiliza para evitar fenmenos de confusin en las poblaciones y expresa la proporcin de
personas fallecidas con 50 aos o ms. A medida que el IS aumenta, las defunciones ocurren a mayor edad y se relaciona con
una mayor evolucin del pas y con el nivel de desarrollo de un
pas. En general, IS > 80 se asocia a pases desarrollados. Es uno
de los mejores indicadores de la calidad de vida.

Esperanza de vida. Se calcula mediante la tabla de vida. Se utiliza

esencialmente en salud pblica para medir la mortalidad y la supervivencia, pero tambin en estudios demogrficos, actuariales u otros,
para estudiar la longevidad, la fertilidad, las migraciones, el crecimiento de la poblacin y para calcular proyecciones de poblacin y
los aos de vida sin discapacidad. Resume la experiencia de mortalidad de una poblacin. Informa sobre el promedio de aos que le
quedan por vivir a una persona, suponiendo que no varen las condiciones. La tabla de vida puede calcularse para el total de la poblacin
o para un subgrupo de poblacin especfico (p. ej.: mujeres-hombres,
o hispanos-asiticos). En su forma ms sencilla, se genera a partir de
las tasas de mortalidad especficas por edad y los valores resultantes
se usan para medir la mortalidad, la supervivencia y la esperanza de
vida, siendo ste ltimo el indicador proveniente de la tabla ms utilizado. As, las curvas de supervivencia por lo general se producen
usando el mtodo del lmite de producto de Kaplan-Meier. El mtodo Kaplan-Meier calcula la supervivencia cada vez que un paciente
muere. Da proporciones exactas de supervivencia debido a que utiliza tiempos de supervivencia precisos.
Mortalidad Infantil (MI):
- Tasa de Mortalidad Infantil (TMI): segn la OMS, es el mejor indicador del nivel sanitario de un pas y permite comparaciones
entre pases al ser una tasa especifica.

Tasa de Mortalidad Neonatal (TMN): las principales causas de

esta mortalidad son los trastornos congnitos y los relacionados
con el parto.

Esta tasa de mortalidad neonatal se puede dividir en:

Mortalidad neonatal precoz: en el numerador slo se incluyen los fallecidos hasta el 7 da de vida.
Mortalidad neonatal tarda: el numerador slo incluye los
fallecidos entre el 7. y el 28. da de vida.

Tasa de mortalidad prenatal: en el numerador se incluyen todos los fetos viables con un peso > 1.000 g que fallecen antes del
parto (siendo el denominador el mismo que en la TMI).
Tasa de mortalidad intranatal: en el numerador se recoge el
nmero de nios que fallecen durante el parto (siendo el denominador el mismo que en la TMI).
Tasa de mortalidad posneonatal (MPNN). Las principales causas son las infecciones, trastornos nutricionales y los accidentes.

Tasa de mortalidad perinatal: constituye la suma de la TM prenatal, intranatal y neonatal precoz.

Mortalidad materna. Nmero de mujeres fallecidas durante el embarazo, parto o durante los 42 das posteriores al parto, periodo llamado puerperio (por causas obsttricas y complicaciones durante la
gestacin debidas a enfermedades preexistentes) en relacin con el
total de RN vivos del ao (por 10.000).
Aos Potenciales de Vida Perdidos (APVP). Indica la mortalidad
prematura. Representa la suma de aos que el conjunto de la poblacin deja de vivir (nmero de aos de vida que se pierden en cada
fallecimiento), en relacin a un lmite establecido arbitrariamente. El
problema es llegar a un consenso para el lmite de edad (segn la
OMS, 65 aos).
Esperanza de Vida Sin Incapacidad (EVSI). Representa el tiempo
que, en promedio, se espera que una persona pueda vivir libre de
incapacidad, si las condiciones no cambian. Es el nmero medio de
aos que va a vivir cada miembro de una generacin, desde su nacimiento (esperanza de vida al nacer), o desde el momento en que
cumple una edad x (esperanza de vida a la edad x). Supone la primera
aproximacin a un indicador de salud positivo. Utiliza datos de prevalencia de incapacidad por edades. Se utiliza en pases desarrollados
Conviene recordar tambin y no confundirlo con el concepto de Esperanza de vida (EV).
Extensin y gravedad del problema. Es un concepto que relaciona
el nmero de aos de vida perdida con el nmero de aos de calidad
de vida perdidos; se utiliza para cuantificar la carga social de una enfermedad.
Tasa de Mortalidad Especfica por Causa (TMEC).

Tasa de Mortalidad Proporcional por Causa (TMPC).

Tasa de letalidad.

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Manual CTO 1. Edicin

4.3. Indicadores de morbilidad

Se define la morbilidad como el nmero de procesos mrbidos en un
colectivo en un ao, con respecto a la poblacin total y multiplicado por
10.000.
1. Enfermedades de declaracin obligatoria. Las enfermedades de
declaracin obligatoria (EDO) corresponden a un grupo de enfermedades infecciosas cuya aparicin debe ser comunicada. La finalidad
que se persigue con esta actuacin es:
- Conocer las caractersticas epidemiolgicas de las enfermedades.
- Instaurar medidas de control y evaluar la eficacia de las mismas.
- Instrumento de vigilancia epidemiolgica.
El principal problema es la subnotificacin. La validez aceptable en
las enfermedades graves (por ejemplo: rabia, difteria) y cuestionable
en los procesos banales (infecciones respiratorias agudas, etc.).
2. Encuesta de morbilidad hospitalaria. Corresponde a los diagnsticos de alta hospitalaria segn: edad, sexo, diagnstico definitivo (en
el momento del alta hospitalaria), estado civil, estancia media, lugar
de residencia.
3. Registros de cncer. Los registros de cncer corresponden a los
casos de cncer que se producen en una poblacin determinada.
Por otro lado, los registros de tumores incluyen adems los tumores
benignos, preneoplsicos. Existen diversos tipos de registros de tumores:
- Base poblacional (tiles para epidemiologa descriptiva en la
poblacin, programas de deteccin precoz, etc.).
- Hospitalarios (sirven para evaluar la calidad asistencial, elaboracin de los ndices de supervivencia a los 5 aos).
- Registros monogrficos para tumores muy concretos (pueden
ser en funcin de la edad, localizacin).
4. Encuesta de salud. La encuesta de salud es un proceso de recogida
de informacin sociosanitaria que sirve para correlacionar la morbilidad percibida (subjetiva) y el grado de utilizacin de los servicios
sanitarios.
5. Otras fuentes de informacin para la morbilidad son los registros
de: enfermedades crnicas (diabetes mellitus, tuberculosis, SIDA, etctera), de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, de
accidentes de trfico, informacin recogida a partir de exmenes de
salud (revisiones militares, escolares, laborales).

5. Factores asociados
a la enfermedad
5.1. Ecologa
Es la ciencia de las relaciones entre los seres vivos y su medio ambiente
(Gerald G. Marten). El medio ambiente, en la ecologa humana, se percibe
como un ecosistema. Un ecosistema es todo lo que existe en un rea determinada (aire, suelo, agua, los organismos vivos y las estructuras fsicas,
incluyendo todo lo construido por el ser humano).
Las porciones vivas de un ecosistema (los microorganismos, las plantas y los
animales [incluyendo a los seres humanos]) son su comunidad biolgica.

20

La ecologa humana es el estudio del desarrollo y organizacin de las relaciones funcionales de la comunidad humana en el proceso de adaptacin al medio natural. El hombre forma parte del ecosistema. Un ecosistema est formado por un biotopo (caractersticas fsicas y ambientales del
espacio) y una biocenosis o comunidad bitica (conjunto de organismos
que ocupan un territorio definido y estn condicionados mutuamente).
La ecologa social se caracteriza, en primer lugar, por ser una disciplina intermedia entre la ecologa y la sociologa. Se puede definir como
la disciplina que estudia la relacin de los modos de vida, de la distribucin espacial y de la organizacin y cambio de una comunidad social con el medio ambiente en que se desenvuelve. El sistema social
es un concepto central en la ecologa humana porque las actividades
humanas que ejercen algn impacto sobre los ecosistemas estn fuertemente influenciadas por la sociedad en que viven esas personas. Al
igual que los ecosistemas, los sistemas sociales pueden tener cualquier
escala (desde una familia hasta la totalidad de la poblacin humana en
el planeta).
La mayora de la poblacin mundial reside en ncleos urbanos, una planificacin ideal de las ciudades debe tender a la mezcla de los diferentes
grupos, estratos sociales y minoras tnicas.
En un ecosistema existen siempre una serie de niveles de alimentacin
o niveles trficos: productores primarios o auttrofos (plantas verdes),
consumidores primarios (herbvoros), consumidores secundarios (carnvoros de primer, segundo y tercer orden), recuperadores (necrfagos) y
descomponedores o degradadores (bacterias y hongos del suelo).
La etologa es la rama de la biologa que estudia el comportamiento de
los animales y los mecanismos que lo determinan. La asociacin entre
los organismos que constituyen la comunidad puede ser de varios tipos:
Simbiosis: estado de interdependencia fisiolgica equilibrada entre
dos o ms organismos de diferentes especies, en el cual no se producen mecanismos de reaccin defensiva, puesto que realizan demandas distintas al medio.
Comensalismo: asociacin entre dos o ms especies, predominando
la necesidad alimentaria.
Depredacin.
Dependencia.
Oportunismo.

5.2. Atmsfera: contaminacin atmosfrica

La atmsfera es la capa gaseosa que envuelve a la Tierra y est formada
por diferentes estratos: troposfera, estratosfera, mesosfera y termosfera. La composicin del aire a nivel del mar es: nitrgeno (78%), oxgeno
(21%), argn (0,9%) y dixido de carbono CO2 (0,033%).
Se define la contaminacin atmosfrica como la presencia de sustancias
qumicas extraas en el aire, o bien un aumento de las concentraciones
de los llamados gases fijos. Los contaminantes atmosfricos pueden estar
en forma gaseosa o de partculas. La mayor fuente de contaminacin es
el transporte, seguido de las actividades industriales.
Las fuentes de contaminacin pueden ser naturales (erupciones volcnicas, incendios, fermentacin anaerobia, etc.) o artificiales (transporte e
industria, incineracin de residuos, etc.).

28

SALUD PBLICA

Los tipos de contaminantes pueden ser:

Compuestos gaseosos:
- xidos de azufre y partculas: se utiliza como indicador de contaminacin atmosfrica, se produce en la combustin de motores y su presencia en la atmsfera en concentraciones elevadas
provoca un aumento de la mortalidad y empeoramiento de las
enfermedades respiratorias.
- Monxido de carbono: es el contaminante ms abundante de la
capa inferior de la atmsfera; proviene de la actividad industrial,
siendo letal en dosis altas, en las concentraciones en las que se
encuentra como contaminante atmosfrico, provoca exacerbacin de la angina de pecho y disminucin de la vigilancia.
- xidos de nitrgeno: favorece el desarrollo de enfermedades
respiratorias.
- Hidrocarburos y oxidantes fotoqumicos: su presencia provoca un aumento de los procesos asmticos, la irritacin ocular y
disminucin del rendimiento fsico.

Partculas: polvo, humos, cenizas.

Tratamiento o depuracin de los residuos lquidos

Los procedimientos desarrollados para la depuracin del agua en las estaciones depuradoras de los sistemas de abastecimiento van a depender
del tipo de agua a tratar. Bsicamente se podran clasificar en:
Desbaste y tamizacin (mecnicos): son procesos cuyo objetivo consiste en la filtracin del agua para eliminar los materiales que por su tamao
y naturaleza podran crear problemas para posteriores tratamientos.
- El desbaste elimina materiales de mayores dimensiones y emplea
rejas con separacin de 8-10 cm (desbaste grueso) o 25-40 mm
(desbaste fino).
- La tamizacin consiste en hacer pasar el agua por mallas de 1-5
mm, pudiendo, por tanto, eliminar materiales ms pequeos.

5.2.1. Agua

Para hablar del agua y sobre su uso conviene recordar inicialmente el ciclo
hidrolgico del agua y la forma en que se encuentra en la naturaleza, de
manera que permita establecer las distintas fuentes de provisin de agua:
Aguas metericas.
Aguas superficiales.
Aguas sublveas.
Aguas subterrneas.

Las aguas provenientes de fuentes subterrneas profundas y de galeras

filtrantes no necesitan ningn procedimiento de purificacin, siempre
que el agua sea qumica y microbiolgicamente apropiada. En estos casos slo se recomienda el tratamiento con cloro para resguardarlas de
cualquier contaminacin accidental en la red de distribucin. En cambio,
las aguas provenientes de fuentes superficiales no presentan condiciones fsicas ni microbiolgicas adecuadas. Por tanto, es necesario proceder
a su correccin antes de su consumo.
Los componentes de un sistema de abastecimiento de agua guardan
relacin con los procesos de potabilizacin necesarios a realizar al agua
antes de la entrega al consumo. Las caractersticas de esos componentes
estarn influidas por las distintas fuentes de provisin y las caractersticas
fsicas y qumicas que pueden presentar las aguas captadas en esas fuentes. Los componentes de un sistema de abastecimiento, son:
Fuentes de abastecimiento: aljibes, ros, lagos, pozos.
Captaciones: obras de captacin o de toma.
Conducciones desde origen/obras de conduccin: desde la toma
hasta la planta de tratamiento, o desde la planta hasta la ciudad para
su distribucin.
Tratamiento/planta de tratamiento.
Almacenamiento: en depsitos.
Distribucin: obras de distribucin y conduccin finales desde los depsitos hasta el punto final de consumo.

Caractersticas fisicoqumicas: temperatura, mineralizacin, conductibilidad, oxigenacin.

Caractersticas microbiolgicas: presencia de patgenos coleriformes, bacterias aerobias, clostridios, estreptococos fecales.
Caractersticas txicas e indeseables.
Caractersticas radiactivas.
Contenido en oligoelementos y micronutrientes.

Aireacin: persigue la oxidacin del hierro y manganeso, as como

la eliminacin del sulfuro de hidrgeno y anhdrido carbnico contenidos en el agua.
Sedimentacion-flotacion (fsicos): con estos dos procedimientos se
persigue la separacin de las partculas ms densas del agua de las
menos densas al disminuir la velocidad de circulacin, que origina
el depsito de la materia ms densa en el fondo, mientras la menos
densa permanece flotando en la superficie.
Coagulacion-floculacion (qumicos): ambos procesos eliminan
ms del 80% de los slidos en suspensin.
- La coagulacin es un proceso que consiste en aadir productos
qumicos, tales como el sulfato del aluminio o el cloruro frrico, a las
aguas residuales. Esto altera las caractersticas superficiales de los slidos en suspensin, de modo que se adhieren a los otros y precipitan.
- La floculacin provoca la aglutinacin de los slidos en suspensin.
Ablandamiento del agua (qumico): es un procedimiento que consiste en la eliminacin de sales de calcio y magnesio, que le confieren
al agua la mayor parte de su dureza, evitando las incrustaciones en
calderas y disminuyendo el uso de detergentes. El ablandamiento de
las aguas se consigue bsicamente utilizando sosa (carbonato sdico) y cal (hidrxido clcico), que consiguen la eliminacin de calcio y
magnesio, transformndolos en compuestos insolubles, que pueden
ser separados por filtracin, decantacin, etc.
Desinfeccin del agua: a travs de diferentes procedimientos, entre
los que se incluyen:
- Procedimientos mecnicos (filtracin). Es eficaz para eliminar
bacterias cuando el dimetro del poro es menor a 1 micra.
- Procedimientos fsicos (su uso queda limitado por el elevado coste):
Calor.
Ultrasonidos.
Radiaciones ultravioleta.
Radiaciones ionizantes.
-

Entre las caractersticas que se evalan en las aguas potables, se encuentran:

Caractersticas organolpticas: color, turbidez, olor y gusto.

Procedimientos qumicos:
Iones metlicos (cobre, mercurio, plata).
Agentes tensoactivos: son caros y producen sabores desagradables (detergentes catinicos).

21

Manual CTO 1. Edicin

Agentes oxidantes:
Bromo: utilizacin en piscinas. No apto para aguas de
consumo.
Yodo: no apto para aguas de consumo.
Ozono: elevado coste.
Cloro: su poder de desinfeccin radica en su capacidad
de oxigenacin.
Cloramidas: obtenidos a partir del cloro y amonio. Prcticamente no se utilizan.
Hipoclorito sdico (leja) e hipoclorito clcico (slido).
Cloruro de cal (consistencia slida).

existencia de emplazamientos adecuados . Consisten en depositar en lugares excavados sobre el terreno los residuos en capas finas que se recubren diariamente con tierra para evitar molestias,
riesgos sanitarios y medioambientales tales como:
La contaminacin del agua, en la que pueden producirse lquidos contaminados llamados lixiviados, al depositarse los
residuos sobre el terreno, con el riesgo de contaminar los recursos de agua superficiales y profundos.
Formacin de gases.
Ruidos.
Olores.
Insectos y roedores.
Desestructuracin paisajstica.

5.2.2. Residuos y contaminacin del suelo

Residuo es cualquier sustancia u objeto del cual se desprende su poseedor o
tenga la obligacin de desprenderse en virtud de las disposiciones nacionales en vigor. Por tanto, residuo es todo material resultante de un proceso de
fabricacin, utilizacin, transformacin, consumo o limpieza, destinado a su
abandono por parte del productor o propietario. Cuando su acumulacin
en el suelo sobrepasa la capacidad de ste para eliminarlos, se habla de
contaminacin del suelo. La presencia de microorganismos patgenos
en estos residuos puede ser perjudicial, bien por contacto directo o por
incorporacin a la cadena alimentaria. Las enfermedades que pueden
producir son: helmintiasis, anquilostomiasis, salmonelosis, carbunco, leptospirosis, ttanos, micosis oportunistas, toxoplasmosis.
Clasificacin y tratamiento de los residuos slidos
Los residuos slidos se pueden clasificar segn su naturaleza, lugar de
produccin u origen en:
Residuos slidos urbanos. Constituyen el 10% y se pueden clasificar
atendiendo al lugar de produccin en:
- Domiciliarios.
- Comerciales.
- Municipales.
- Sanitarios.
- De pequeas industrias.
La gestin de los residuos slidos urbanos incluye diversos aspectos
bsicos para la proteccin del medio ambiente tales como:
- Prerrecogida, que corresponde al almacenamiento domstico y
colectivo.
- Recogida y transporte, mediante la utilizacin de vehculos recolectores compresores en los municipios y el posterior almacenamiento
temporal en las plantas de tratamiento o estaciones de transferencia en las que se procede al tratamiento. Se calcula que la recogida y
transporte de los residuos suponen el 75% del coste total del proceso.
- Tratamiento de dichos residuos slidos urbanos encaminado a
la eliminacin de los recursos contenidos en ellos. Para ello se
utilizarn procedimientos de eliminacin de vertido controlado:
incineracin sin recuperacin de energa y de aprovechamiento,
incineracin con recuperacin de energa, produccin de fertilizantes (compost [que consiste en la formacin de un humus
artificial que procede de la degradacin o transformacin biolgica, por microorganismos aerbicos, de la materia orgnica
contenida en los residuos slidos]), recuperacin de materiales,
la pirlisis y la digestin anaerbica.
Los procedimientos de eliminacin de vertido controlado son
la manera ms barata de eliminar residuos, pero depende de la

22

Residuos slidos industriales.

Residuos slidos mineros.
Residuos agrcolas y forestales.

5.2.3. Residuos sanitarios

Las diferentes normativas regulan la gestin de los residuos biosanitarios
y citotxicos, dentro y fuera de los centros sanitarios, con el fin de lograr
dos objetivos fundamentales:
Prevenir los riesgos para las personas directamente expuestas en la
segregacin, manipulacin, transporte, almacenamiento y eliminacin de los residuos.
Prevenir los riesgos que para la salud pblica y el medio ambiente
puedan generar la gestin de los residuos biosanitarios.
Aunque se definen, quedan excluidos del mbito de actuacin de
esos decretos, los siguientes tipos de residuos:
- Cadveres y restos humanos.
- Residuos qumicos.
- Residuos radiactivos, que se rigen por su normativa especfica
vigente en la actualidad.
Clasificacin de los residuos sanitarios
Los residuos sanitarios pueden definirse como las sustancias o los objetos generados en centros, servicios y establecimientos sanitarios de los
cuales sus poseedores o productores se desprenden o tienen la obligacin de desprenderse. El riesgo asociado a los diferentes grupos de residuos no determina slo su clasificacin, sino que tambin condiciona las
prcticas internas y externas de gestin que se exponen en los captulos
siguientes. En trminos generales, la mayora de las normativas autonmicas agrupan los residuos biosanitarios en:
Clase I. Residuos generales
Son los generados en actividades no especficamente sanitarias y que,
por tanto, no presentan ningn riesgo significativo y no requieren condiciones especiales en su gestin. Se incluyen en este apartado los residuos similares a los domsticos como papel, cartn, restos de cocina y
comidas, de jardinera, oficinas y estancias ajenas a la actividad propiamente sanitaria. Se eliminan como residuos slidos urbanos.
Clase II. Residuos biosanitarios asimilables a urbanos
Son los materiales y productos biolgicos propios de la actividad sanitaria, as como los materiales en contacto con ellos y destinados
a su eliminacin (filtros de dilisis, tubos, sondas, vendajes, gasas,
guantes, bolsas de orina, sangre y aspiracin vacas, restos de curas,
en general todo material en contacto con lquidos biolgicos o en
contacto con los pacientes. Requieren condiciones especiales de ges-

28

SALUD PBLICA

tin nicamente en el interior de los centros sanitarios, y su eliminacin es como los de Clase I; se consideran residuos slidos asimilables
a urbanos.
Clase III. Residuos biosanitarios especiales
Son los materiales y productos biolgicos propios de la actividad
sanitaria, as como los materiales en contacto con los anteriores y
destinados a su eliminacin que, si se eliminaran directamente sin
tratamiento previo, supondran un riesgo de infeccin significativo
para las personas laboralmente expuestas y/o para la salud pblica
en general.
Se incluyen en esta clase:
- Grupo 1: residuos de pacientes con infecciones altamente virulentas, erradicadas, importadas o de muy baja incidencia en el
pas (fiebres hemorrgicas vricas, herpes virus simiae, rabia, carbunco, muermo, mieloidosis, difteria, tularemia y viruela).
- Grupo 2: cualquier residuo contaminado con heces de pacientes
afectados de clera o disentera amebiana.
- Grupo 3: residuos contaminados con secreciones respiratorias
de pacientes afectados de tuberculosis o fiebre Q.
- Grupo 4: filtros de dilisis de mquinas reservadas a pacientes
portadores de: hepatitis B, hepatitis C y virus de la inmunodeficiencia humana.
- Grupo 5: residuos punzantes o cortantes, con independencia de
su origen.
- Grupo 6: cultivos de agentes infecciosos y material de desecho
en contacto con ellos: placas de Petri, hemocultivos, extractos lquidos, caldos, etc., y reservas de agentes infecciosos.
- Grupo 7: residuos de animales infecciosos, cadveres y partes
del cuerpo de dichos animales, y residuos procedentes de los
lechos de estabulacin de animales de experimentacin que hayan sido inoculados con los agentes infecciosos responsables de
las enfermedades citadas en los grupos 1, 2, 3 y 4.
- Grupo 8: recipientes conteniendo ms de 100 ml de lquidos corporales y muestras de sangre o productos derivados, en cantidades superiores a 100 ml.
- Grupo 9: cualquier resto anatmico humano reconocible como
tal (por ejemplo, placentas).
Clase IV. Cadveres y restos humanos
Constituida por cadveres y restos humanos de entidad suficiente,
procedentes de abortos, mutilaciones y operaciones quirrgicas.
Clase V. Residuos qumicos
Residuos caracterizados como peligrosos por su contaminacin qumica.
Clase VI. Residuos citotxicos
Residuos compuestos por restos de medicamentos citotxicos y todo
material que haya estado en contacto con ellos, que presentan riesgos carcinognicos, mutagnicos o teratognicos, tanto en el interior
como en el exterior de los centros sanitarios.
Clase VII. Residuos radiactivos
Residuos contaminados por sustancias radiactivas; los residuos generados en un centro sanitario se clasifican a su vez en dos grandes clases:
- Los que no tienen riesgo o inespecficos, que se incluyen en de
clase I y II.
- Los de riesgo o especficos, integrados en los de clases III-V-VI-VII.

Desde el punto de vista del tipo de contaminacin que presentan, los

residuos generados en un centro sanitario pueden clasificarse en dos
subclases:
- Los de contaminacin biolgica: clases II y III.

Los de contaminacin qumica y/o radiactiva: clases V-VI-VII. Los

residuos de este grupo son: los especiales no incluidos en el grupo III y los citotxicos, es decir:
Los citotxicos.
Los radiactivos.
Restos de sustancias qumicas.
Medicamentos.
Otros (pilas, fluorescentes, etc.).

Hay que sealar que los centros sanitarios generan residuos slidos y
lquidos que pertenecen a algunos de los grupos mencionados antes.
En el caso del grupo clase II, el hecho de que el residuo sea slido o lquido condiciona su tratamiento final, ya que est expresamente prohibido
gestionar residuos lquidos en bolsas del grupo II. stos pueden verterse
al desague o bien gestionarlos como residuos slidos del grupo clase III.
Tipos de residuos-eliminacin-segregacin-uso de bolsas y contenedores
Los residuos sanitarios se van a dividir en:
Residuos slidos:
- De tipo I: son los urbanos.
- De tipo II: son los residuos clnicos o biolgicos.
- De tipo III: residuos especiales, patolgicos y/o infecciosos.

Residuos lquidos.
Residuos citotxicos.
Residuos radiactivos.

La correcta segregacin de los residuos biosanitarios y su acumulacin

en el envase adecuado es la clave principal para el cumplimiento de la
normativa de residuos biosanitarios y citotxicos. Los trabajadores, al finalizar cada una de sus actividades, eliminan los residuos generados en el
envase adecuado. Todos los envases que contengan residuos, cualquiera que sea su clase, debern ir identificados con el lugar de procedencia
(unidad, servicio).
Residuos slidos
Residuos slidos. Tipo I
Son los residuos asimilables a urbanos, es decir, no son especficos de
la actividad hospitalaria y pueden ser tratados y eliminados como cualquier residuo urbano. Se encuentran en este grupo: peridicos, flores,
residuos culinarios, de jardinera, papeles, envases de plstico, etc.
Recogida, depsito y transporte
Este material se recoger en bolsas de color negro de 69 galgas homologadas que irn cerradas y metidas dentro de otras bolsas negras
de 200 galgas del tipo 6. Recogidas estas bolsas, se introducirn en
contenedores de 120 a 240 litros, siempre cerrados e iguales a los
de la recogida domstica. Recogidos los residuos, se llevar a cabo
la limpieza y desinfeccin de la zona y los contenedores, utilizando
agua, jabn y leja, para evitar la aparicin de insectos, roedores y
eliminar los olores. Se recomienda que se realicen estas actividades
en horario de tarde y la desinsectacin en horario nocturno.
- Mobiliario en desuso y colchones. Permanece el menor tiempo
posible en el recinto hospitalario.
La retirada de este material lo gestionara la direccin del centro,
colocando los colchones en bolsas y eliminndose como residuos urbanos, despus de contactar con los servicios de recogida
de enseres del Ayuntamiento.
- Residuos alimenticios. En la cocina del hospital existir un local
que recoger los residuos alimenticios producidos durante la

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Manual CTO 1. Edicin

jornada de trabajo. Estarn claramente sealizados los circuitos

de material limpio y circuitos sucios para residuos. Esta cmara
de residuos, si es posible, estar refrigerada y sealizada para
diferenciarla de las cmaras de refrigeracin de los alimentos. Y
tendr su propia salida independiente y directa al exterior para
trasladarlo al depsito general. La limpieza y desinfeccin de esta
zona se realizar diariamente, utilizando agua, jabn y leja (4:1).

24

Residuos slidos. Tipo II

Son aquellos residuos que se producen como resultado de la actividad hospitalaria y que no estn incluidos en los residuos tipo III.
Este tipo de residuos incluye:
- Textiles manchados con fluidos corporales (ropa de cama desechable, fundas de colchones, empapadores).
- Vendas, algodn usado, compresas, material de curas, apsito y yesos.
- Contenedores de suero y sangre vacos.
- Bolsas de orina vacas, equipos de goteos, sondas, catteres, etc.
- Material de un solo uso para recoger lquidos corporales.
- Bolsas de sangre-plasma, viales de medicacin, bolsas de colostoma.
- Cartuchos de xido de etileno para eliminacin.
Recogida, depsito y transporte
Se recogern en bolsas verdes, con galga de 69 homologada que
se introducirn en bolsas de 200 galgas como mnimo, de 70 litros
de capacidad/volumen, del tipo 6 y del mismo color. Estas bolsas se
introducirn en contenedores de 120 a 240 litros con tapa de color
verde y de caractersticas similares a los de recogida domiciliaria. El
contenedor permanecer cerrado, y despus de su evacuacin, tendr que ser desinfectado y limpiado a diario.
Las bolsas blancas de 100 galgas y 35 litros de capacidad, utilizadas
en procedimientos asistenciales, papeleras, etc., una vez cerradas, se
introducirn en bolsas verdes.
Residuos slidos. Tipo III
Corresponde a los residuos que pueden producir contagios o que
tienen capacidad potencial de toxicidad. A estos residuos se les llama
residuos especiales. Este tipo de residuos incluyen:
- Los residuos procedentes de microbiologa inmunologa como
cultivos, material contaminado, restos de tejido humano, restos
de animales muertos.
- Restos procedentes de quirfanos y paritorios como son: restos
humanos, rganos, sangre u otros fluidos corporales.
- Restos procedentes de anatoma patolgica.
- Equipo de dilisis de portadores crnicos.
- Residuos de pacientes sometidos a aislamiento.
- Contenedores vacos con sangre.
Tipos, recogida, depsito y transporte
Este tipo de residuos, a su vez se dividen en:
- Residuos traumticos. Son residuos cortantes y/o punzantes que
se insertarn en recipientes de un solo uso, con estructura rgida,
e imperforables y biodegradables donde se introducirn los residuos sin manipulacin. Segn la normativa, estos contenedores
constarn de tapa y cuerpo con el pictograma BIOpeligroso y su
texto asociado y garantizarn la permeabilidad y la estanqueidad
interna y externa. Su volumen mximo ser de 2 litros. La tapa
ser de fcil apertura, y cuando el envase est lleno en sus 2/3
partes, se cerrar hermticamente depositndolo en contenedores rgidos ya preparados para este tipo de residuos slidos traumticos, que se cerrarn hermticamente tambin.

Residuos no traumticos. Se introducirn en recipientes rgidos

de polietileno de alta densidad para que garanticen la impermeabilidad interna y externa. Tendrn un cierre que permita abrir
y cerrar con comodidad, y cuando se llenen, quedarn hermticamente cerrados con una simple presin. Su volumen ser de 30
o 60 litros. Si se produce una pequea cantidad de residuo y no
se realiza su vertido directo en los recipientes, se utilizarn bolsas
rojas con galga de 200/300, de volumen max. 80 litros, tipo 1.2.
cerradas, y se introducirn en los recipientes rgidos.
Los residuos pertenecientes a la Clase III, Grupos 6, 7 y 9, se depositarn en contenedores rgidos de 30 o 60 litros sealizados. Hay hospitales que incineran o realizan esterilizacin por autoclave de estos
residuos; el producto que salga ser eliminado como los urbanos.

SP

Residuos lquidos
Los residuos lquidos en altas concentraciones pueden alterar el medio
ambiente, ya que se eliminan a travs del alcantarillado. Si es necesario,
el residuo lquido se introducir en recipientes impermeables y ser depositado en locales adecuados. Igualmente, los lquidos de clase II, si no
se vierten al alcantarillado, se pueden gestionar como residuos slidos
de clase III.
Eliminacin directamente a la red de alcantarillado
Si el residuo no es txico o peligroso. Por ejemplo: agua de duchas o
de la limpieza.
Residuos lquidos con tratamiento previo a su vertido oleoso, colorantes, explosivos, corrosivos
- Slo se podrn verter al alcantarillado despus de ser sometidos
a un tratamiento previo basado en una dilucin de agua para
neutralizar el pH. Son los aceites, grasas, residuos corrosivos.
- En el caso de lquidos colorantes, la dilucin de agua ser 5 veces
superior al contenido que va a ser tratado, antes de ser vertido al
alcantarillado.
- En el caso de mezclas explosivas, los lquidos se diluirn en un
volumen de agua doble al del contenido y luego ya se podrn
eliminar.
- Para lquidos corrosivos (cidos o bases), se neutralizar su pH
hasta conseguir entre 2 y 12,5 y luego se podrn verter.
- En el caso de cianuros, sulfuros, etc., se modificar su pH entre
2 a 12,5.
- Si son aceites, no superarn la concentracin de 100 mg/l. Si lo
supera, se introducirn en recipientes metlicos especficos para
su posterior incineracin.

Residuos lquidos de vertido prohibido

Estos lquidos nunca deben ser vertidos a la red de alcantarillado. Son
los residuos radiactivos y los citostticos, ya que en su composicin
llevan componentes qumicos carcinognicos o mutagnicos. Estos
residuos estarn regulados por la Ley de Residuos Txicos.

Residuos citotxicos
Se depositarn en contenedor rgido de 30 o 60 litros, sealizados con el
pictograma CITOTXICO y su texto asociado.
Residuos radiactivos
Cuando el residuo viene de un material contaminado por radiacin o es
materia radiactiva, se desecha por no ser utilizable. Su mayor peligro est
en la radiacin que emite.
Tratamiento de los residuos sanitarios especficos
- Incineracin.
- Desinfeccin:

28

SALUD PBLICA

Autoclave: es el nico sistema actual de desinfeccin cuya

eficacia est totalmente probada.
Microondas: su eficacia no est an lo suficientemente probada.
Desinfeccin qumica: eficacia similar al microondas.

5.3. Vectores
Los vectores son portadores de agentes patgenos responsables de enfermedades infecciosas. La transmisin de la enfermedad la realizan por
va mecnica (hacen de mero transporte) o por va biolgica (el vector
hace de husped intermediario, siendo su presencia necesaria para el ciclo vital del parsito).
Los mosquitos transmiten, entre otras enfermedades, la malaria, filariasis, dengue, fiebre amarilla, fiebres hemorrgicas y leishmaniasis.
Las moscas transmiten la tripanosomiasis, onchocercosis.
Otros vectores son piojos, chinches, pulgas, caros y garrapatas

5.4. Radiaciones
Se consideran contaminantes de tipo fsico. Los efectos de las radiaciones
al interaccionar con la materia son la excitacin y/o la ionizacin de sus
tomos.
Las radiaciones ionizantes pueden, de manera directa o indirecta,
ionizar el medio produciendo roturas en los enlaces electrnicos entre las molculas.
Los tipos de radiaciones ionizantes son las (ncleos de helio),
(electrones), y X (ondas electromagnticas). De ellas, las tres primeras proceden del ncleo del tomo, por lo que se les llama nucleares.
Las fuentes de las radiaciones pueden ser naturales (rayos csmicos)
y artificiales (aplicaciones mdicas, energa, etc.).
La radiobiologa es la ciencia que estudia los efectos que producen
las radiaciones ionizantes sobre los seres vivos.
Las radiaciones no ionizantes no producen ionizaciones al incidir
con la materia. Las ms utilizadas son las radiaciones ultravioletas, los
infrarrojos, las microondas y el lser.

5.6. Catstrofes
5.6.1. Denicin
Suceso extraordinario, repentino y grave, que afecta o amenaza la salud,
y que produce alteraciones en el medio ambiente. El nmero de vctimas
vara segn el tipo de catstrofe. Dependiendo de su magnitud, puede
sobrepasar los recursos de la poblacin para hacer frente al problema,
pudiendo necesitar la ayuda del exterior.

5.6.2. Clasicacin
Catstrofes naturales
Meteorolgicas y/o hidrolgicas:
- Tormentas.
- Inundaciones.
- Tornados, huracanes, ciclones.
- Sequas.
- Olas de calor.
SP

Topolgicas: originadas por fenmenos naturales en la superficie de

la tierra:
- Aludes.
- Avalanchas.
- Deslizamientos.

Telricas y tectnicas: originadas en el interior de la corteza terrestre:

- Terremotos.
- Erupciones volcnicas.
- Maremotos.

Biolgicas:
- Plagas.
- Epidemias (incluidas en la clasificacin, aunque a menudo son
consecuencia de otras catstrofes).

5.5. Ruido
Se considera un contaminante de tipo fsico.
La gama de sonidos que puede percibir el odo humano oscila entre
15 y 20.000 Hz. Por debajo de 15 Hz, se llaman infrasonidos, y por
encima de 20.000 Hz, ultrasonidos.
Ruido es el conjunto de fenmenos vibratorios, generalmente en el
aire, que son percibidos por el sistema auditivo del hombre provocando malestar o rechazo.
La intensidad acstica expresada en decibelios (dB) es la cantidad
de energa que pasa por unidad de tiempo a travs de la unidad de
superficie situada perpendicularmente a la direccin de propagacin
de la onda sonora.
Frecuencia es el nmero de oscilaciones por unidad de tiempo. Se
mide en hertzios (Hz).
Umbral de audicin es la presin sonora a partir de la cual se percibe
la sensacin auditiva.

Umbral de dolor es la presin a partir de la cual se siente molestia o dolor.

Aproximadamente la palabra se establece en una intensidad entre 20
y 60 dB, la msica entre 80 y 100 dB y el umbral de dolor se establece
en 120 dB.
La exposicin al ruido a intensidades de 90 dB al da durante 40 horas semanales y a una frecuencia entre 3.000 y 6.000 Hz provoca una
hipoacusia por exposicin. La hipoacusia por exposicin al ruido se
considera enfermedad profesional.

Catstrofes artificiales
Accidentes:
- De transporte (terrestre, martimo, areo).
- Otros: derrumbamientos, incendios, explosiones.

Blicas: existen diferencias cualitativas que nos ayudan a distinguir entre las catstrofes naturales y las artificiales. Las artificiales tienen una
causa difcil de definir, ya que son de origen muy diverso y se podran
evitar con medidas adecuadas de seguridad. En cambio, las naturales
tienen una causa fcilmente definible y son muy difciles de evitar.

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Manual CTO 1. Edicin

5.6.3. Planicacin sanitaria ante las catstrofes

Objetivos
Reducir las vctimas y el sufrimiento de las personas.
Capacitar a la comunidad para responder rpidamente y de manera
efectiva.
Proteger los bienes econmicos de la zona.
Actividades en la catstrofe segn la fase
Fase previa a la catstrofe:
- Conocimiento de la zona.
- Anlisis de riesgos.
- Anlisis de vulnerabilidad.
- Preparacin ante los riesgos potenciales (elaboracin de planes).

Fase de la catstrofe propiamente dicha: es la fase de alarma y primeros auxilios. Las actividades son:
- Evaluacin del dao.
- Anlisis de necesidades.
- Anlisis de recursos disponibles.
- Determinacin de prioridades.
- Implantacin del plan de socorro.
- Asistencia de emergencia.
- Rescate y evacuacin: existen criterios diagnsticos para la clasificacin e identificacin de los heridos que priorizan la evacuacin, es el llamado triage.
Fase posterior a la catstrofe o de recuperacin. Comprende a su vez
las fases de:
- Rehabilitacin: medidas a corto plazo para restablecer la normalidad de los servicios bsicos.
Saneamiento.
Viviendas temporales.

Migraciones: la inclusin de una nueva poblacin modifica bruscamente el genotipo de sus individuos.

5.7.2. Ciclo de la vida

Erickson define ocho etapas del ciclo de la vida:
Primera infancia (lactantes).
Final de la primera infancia (de 1 a 3 aos).
Inicio de la infancia (preescolar, 4-5 aos).
Infancia (6-12 aos).
Adolescencia.
Primera madurez (adulto de 20 a 40 aos).
Segunda madurez (de 40 a 60 aos).
Tercera madurez (despus de los 60 aos).

5.7.3. Cronobiologa y ritmo biolgico

La cronobiologa es una disciplina de la Fisiologa que se encarga de estudiar los ritmos biolgicos, analizando y describiendo desde el origen
de los mismos, hasta sus caractersticas y sus implicaciones. Se encarga,
por tanto, de estudiar la organizacin temporal de los seres vivos, sus
alteraciones y los mecanismos que la regulan. En trminos prcticos, la
cronobiologa se ocupa de estudiar los mecanismos por los que se producen los ritmos biolgicos y sus aplicaciones en biologa y medicina. Por
ese motivo posee especial inters en disciplinas como la endocrinologa,
la neurociencia y la ciencia encargada del estudio del sueo, entre otras.

Es fundamental tener claros los conceptos de genotipo y fenotipo:

Genotipo: conjunto o dotacin gentica.
Fenotipo: apariencia que muestra el individuo.

Ritmos biolgicos: desde la cronobiologa, un ritmo biolgico es una oscilacin de un parmetro biolgico dependiente de un reloj endgeno y
de sincronizadores ambientales. Los sincronizadores (da/noche, estaciones, variaciones peridicas del clima) no crean los ritmos biolgicos, sino
que proporcionan las seales para que se disparen. Actan, por tanto,
como factores desencadenantes y son por ejemplo: el ambiente (la luz,
la humedad, la temperatura, la salinidad, etc.) y los fenmenos csmicos
(alternancia da-noche, fases lunares, variaciones de estaciones, etc.). De
acuerdo con la duracin de estos ritmos extrnsecos se distinguen los nictemerales o circadianos (cuando el periodo es de 24 horas), los mensuales y
los anuales. Conviene recordar que los factores externos actan sobre el
organismo a travs de su sistema nervioso, y ste normalmente acciona
el sistema endocrino. Por otra parte, tambin conviene saber que existen
asimismo fenmenos rtmicos cuya causa es interna y no est determinada por factores ambientales, aunque stos pueden modificarlos. Estos
ritmos intrnsecos, como el latido cardaco, los movimientos respiratorios,
etctera, tienen una cadencia ms elevada y, por su origen, forman un
grupo especial, pues son independientes de los fenmenos csmicos
(extrnsecos). Los ritmos intrnsecos son por ello autnomos.

Ley de Hardy-Weinberg: en una poblacin que se reproduce mediante

cruces al azar, la composicin de los genotipos permanece constante a
travs de las generaciones. Excepciones que se pueden presentar:
Mutaciones: cambio brusco en la estructura de un gen.
Seleccin natural: las personas portadoras de diferentes genotipos
tienen diferente posibilidad de subsistir y reproducirse.
Tipos de unin o matrimonio: la endogamia, unin que se realiza
dentro de la misma comunidad geogrfica o social, limitando la libre
circulacin gentica.

Algunos tipos de ritmo son:

Ritmos circadianos o nectemerales: del latn circa diem (alrededor de un da). Son los procesos que se repiten cada 24 horas. Son
ritmos ligados a la rotacin de la Tierra, y a las consecuencias que
lleva consigo sobre la variacin de la luz, la temperatura, etc. Son
fundamentalmente metablicos; producen una alternancia en la
actividad funcional del ser vivo como un todo, o en alguna funcin
particular y principalmente sobre el sistema endocrino u hormonal. Por lo que respecta a la actividad global, debe destacarse la

Reconstruccin: medidas a largo plazo para restablecer la situacin anterior a la catstrofe.

Mejora de la infraestructura sanitaria.
Planificacion comunitaria.

5.7. Biologa humana

5.7.1. Factores genticos

26

SALUD PBLICA

distincin entre animales diurnos y nocturnos, segn que el ritmo

sueo-vigilia coincida con el de la naturaleza o no. El ritmo sueovigilia tiene una gran importancia en el hombre al igual que en los
restantes animales pues, aparte de esa alternancia entre el desgaste
y la recuperacin necesaria para el normal desarrollo del proceso
vital, interviene y condiciona a otros ritmos o actividades internas
del ser humano. As se comprueba cmo el reposo y la actividad
determinan, durante el sueo, variaciones minimizando en parte la
temperatura corporal, la presin sangunea, el ritmo respiratorio, el
cardaco, etc.
Ritmos infradiano (ritmo lento): es el ritmo cuya frecuencia es mayor a 28 horas, es decir, el evento ocurre menos de una vez al da.
Pueden ocurrir incluso en semanas o meses. Los ritmos infradianos
se agrupan en relacin a que sean dependientes de claves geofsicas o no, y segn el tiempo que tarda la clave externa en completar un ciclo. Se observan por tanto: ciclos infradianos que siguen las
variaciones de la marea (ritmo circamareal), los que siguen las fases
lunares (ritmo circalunar), y ciclos que siguen las variaciones segn
el movimiento de traslacin terrestre (ritmo circaanual o estacional).
Un ejemplo de ritmo infradiano en las mujeres es el ciclo ovrico o
menstrual, que se completa en 28 das aproximadamente.
Ritmos ultradiano (ritmo rpido): desde la cronobiologa, el ritmo
ultradiano incluye aquellas actividades biolgicas que ocurren en ciclos fisiolgicos de 20 horas o menos. Suelen ser independientes de
factores geofsicos, a excepcin de los ritmos circamareales (periodo de 12 horas aproximadamente). Influyen en diversas conductas
animales, tales como la alimentacin, sus movimientos, su actividad sexual, su nivel de atencin y su aprendizaje. Su frecuencia en
los mamferos es proporcional a la tasa metablica, e inversamente
proporcional a la edad del animal en cuestin. El trmino ultradiano descriptivo es usado en investigaciones del sueo para describir
estados individuales de sueo que ocurren dentro de los intervalos
del ciclo circadiano del organismo, y especialmente para referirse al
ciclo ultradiano de 90-120 minutos del sueo humano. Algunos de
los ciclos ultradianos del cuerpo son la liberacin de hormonas, ritmo
cardaco, termorregulacin, ventilacin pulmonar y el apetito. El ltimo involucra la liberacin de neuropptido Y (NPY) y la liberacin de
hormona corticotropina (CRH), estimulando e inhibiendo los ritmos
ultradianos de apetito.

6. Vigilancia epidemiolgica
6.1. Fundamentos e importancia
El conjunto de procesos causantes de mortalidad, as como de los procesos mrbidos en una poblacin, se detectan y se estudian gracias a diferentes elementos de vigilancia de enfermedades y problemas de salud.
Langmuir en 1963 aplic por primera vez el concepto de vigilancia de las
enfermedades y la defini como: la observacin continuada de la distribucin y de las tendencias de la enfermedad mediante la recogida sistemtica,
la consolidacin y la evaluacin de los informes de morbilidad y mortalidad,
as como de otros datos relevantes. Estos datos han de diseminarse entre los
que los han generado tanto como entre los que los necesitan.
Para la OMS (1968) la vigilancia epidemiolgica es el conjunto sistemtico y la centralizacin de una multitud de elementos de informacin, ti-

28
les para la traduccin en decisiones operativas de control y erradicacin
de enfermedades. Esta finalidad y la inmediatez son caracteres definitorios. En 1968, la Asamblea Mundial de la Salud seal que el trmino de
vigilancia debera aplicarse a cualquier problema de salud y no slo a las
enfermedades transmisibles.
Los Centers for Disease Control (CDC) de Atlanta, en 1986 definen la vigilancia en salud pblica como el seguimiento y recogida sistemtica, anlisis e interpretacin de datos sobre resultados especficos necesarios para
planificar, implementar y evaluar la prctica de salud pblica, muy estrechamente unido a la diseminacin puntual de estos datos a quienes necesitan
conocerlos. El eslabn final de la cadena de vigilancia es la aplicacin de los
datos al control y prevencin de las enfermedades y accidentes.
La Oficina Sanitaria Panamericana (OSP) define la vigilancia epidemiolgica como el sistema dinmico que se utiliza para observar de cerca, y de
forma permanente, todos los aspectos del comportamiento de la enfermedad y todos los factores que condicionan el fenmeno salud-enfermedad
mediante la identificacin de los hechos, la recoleccin y el anlisis de la informacin y la difusin de sta y de las recomendaciones especficas.
La vigilancia forma parte de la prctica epidemiolgica como apoyo a
las actividades de salud publica. Supone el conjunto de actividades que
abarcan la alerta permanente y la fiel recogida de datos de significacin
sanitaria all donde se producen, de modo permanente y sistemtico y
su transmisin, anlisis e interpretacin, para la toma adecuada de decisiones.
En este sentido puede resumirse que la vigilancia epidemiolgica es un
subsistema de informacin epidemiolgica, sanitaria, ambiental y social,
diseado para la toma de decisiones sobre la realizacin de programas especficos de prevencin y control de enfermedades en la comunidad.

6.2. Objetivos de la vigilancia epidemiolgica

La OMS, en 1973 en Ginebra, defini los objetivos de la vigilancia epidemiolgica de la siguiente forma:
Medir sistemticamente los parmetros salud-enfermedad de la poblacin especfica y los de su ambiente de vida; registrar la informacin de forma permanente y utilizarla en el acto y en el futuro.
Interpretar y confrontar la informacin recopilada con la anterior y la
nueva, a fin de buscar y detectar valores y modificaciones del estado
de salud de la comunidad y del estado del ambiente de vida.
Tomar las medidas preventivas adecuadas y las correctivas pertinentes en cada situacin. Segn Piedrola Gil, la vigilancia tiene tres objetivos generales:
- Identificar problemas de salud.
- Guiar, orientar y estimular las intervenciones de salud publica.
- Sugerir hiptesis para la investigacin epidemiolgica.
Los datos de la vigilancia van a ser fundamentales para la realizacin de
diversas funciones de salud pblica:
Detectar epidemias.
Detectar casos individuales de problemas especialmente relevantes.
Detectar cambios de tendencias.
Detectar cambios de agentes causales de enfermedades.
Contribuir al conocimiento de la historia natural de las enfermedades.
Facilitar la planificacin y evaluacin de los programas de salud pblica.

27

Manual CTO 1. Edicin

Efectuar proyecciones futuras de los problemas de salud.

Identificar reas de inters para futuras investigaciones.

Los procedimientos que realizan para la recogida de datos son los que
distinguen los mtodos de vigilancia en:
Pasivos: son sencillos, de bajo coste, baja sensibilidad y baja representatividad. Un ejemplo es la declaracin obligatoria de enfermedades; estn a la espera de informacin y actan cuando la
reciben.
Activos: mas costosos que los pasivos por ese motivo se utilizan de
forma selectiva en periodos de tiempo limitado y para aquellas enfermedades consideradas prioritarias. El personal de los servicios de
vigilancia contacta directamente con las personas de los servicios o
instituciones asistenciales o con los propios afectados para conocer si
se han producido casos y recoger la informacin directamente.
Los principales sistemas utilizados para la vigilancia son:
La notificacin obligatoria de enfermedades.
La vigilancia basada en los laboratorios de diagnstico microbiolgico tanto clnicos como de salud publica.
Los registros de enfermedades (registros de tumores, morbilidad
hospitalaria, cardiopatas, SIDA, Alzheimer, etc.).
Los sistemas centinela (eventos, lugares y mdicos).
Vigilancia de enfermedades crnicas.

6.3. Caractersticas generales

de las enfermedades transmisibles.
La cadena epidemiolgica
El cuerpo humano debido a que mantiene relativamente estables su pH,
temperatura y un aporte constante de nutrientes, provee un hbitat favorable para una gran cantidad de microorganismos. De hecho, es tan
favorable que clula a clula en el cuerpo humano existen 10 veces ms
clulas de microorganismos que humanas.
Esta gran mezcla de microorganismos adaptada al cuerpo humano recibe el nombre de microflora, aunque el trmino ms preciso es el de microbiota. Esta microbiota incluye bacterias, hongos y protozoos. La mayor
concentracin de microbiota normal del cuerpo humano se encuentra en
el tracto gastrointestinal, principalmente en el colon donde se han aislado ms de 300 especies bacterianas.
La caracterstica fundamental de las enfermedades transmisibles (infecciosas) es que en ellas interviene un agente necesario, generalmente nico y capaz de reproducirse, es decir, un microorganismo vivo. La
epidemiologa de estas enfermedades consiste en el estudio de los mecanismos de transmisin que ponen en relacin el agente causal con el
husped susceptible (triada ecolgica, cadena epidemiolgica).
La prevencin de las enfermedades infecciosas est dirigida a actuar a
nivel de los tres eslabones de la cadena:
Destruyendo el agente etiolgico o causal, en la fuente infectiva o en
el reservorio.
Sobre el mecanismo de transmisin.
Sobre el husped susceptible haciendo que no lo sea (vacunaciones).
Si se rompe uno de estos eslabones, no se producira la enfermedad .

28

6.3.1. Agente etiolgico o causal

En las enfermedades transmisibles o infecciosas, el agente causal se caracteriza por ser un organismo vivo; es una condicin necesaria para que se
produzca la enfermedad, pero no suficiente ya que tambin son necesarios
los mecanismos de transmisin y que el husped sea sensible. La interaccin entre el agente y el husped puede adoptar las siguientes formas:
Simbiosis: es una asociacin beneficiosa para el agente y para el
husped (lactobacilos en el intestino humano).
Comensalismo: la asociacin beneficia a uno de los dos sin perjudicar al otro (S. Albus en la piel).
Parasitismo: el parsito obtiene del husped elementos necesarios
para su vida, perjudicando a ste. Estas situaciones no son fijas y se
puede pasar de unas a otras con facilidad. En el agente causal hay
que distinguir:
- Contagiosidad: capacidad de propagarse. Se expresa como
la tasa de contagiosidad o tasa de ataque: nmero de casos de
enfermedad en un brote x 102 o 103/poblacin expuesta. Tasa de
ataque secundario: total de casos secundarios/total de susceptibles-casos primarios.
- Infectividad: capacidad de instalarse y multiplicarse en los tejidos produciendo o no enfermedad. La dosis infectante mnima
es el nmero mnimo de microorganismos que debe entrar en el
husped para que se produzca la infeccin.
- Patogenicidad: capacidad de producir enfermedad en los individuos infectados. Depende de: el nmero de agentes que entran,
la capacidad de colonizar, multiplicarse, invadir y lesionar los tejidos y est en relacin inversa con la resistencia del husped.
Tasa de patogenicidad = N. de infectados que enferman x 102 o
103/total de infectados.
El sarampin tiene una patogenicidad alta y la poliomielitis baja,
siendo los dos muy infectantes. La patogenicidad vara segn la especie, el husped y el tejido, de manera que microorganismos que
estn en determinados tejidos y no son patgenos pueden serlo si
emigran a otros.
Virulencia: es el grado de patogenicidad, es decir, la gravedad de la enfermedad. Se evala mediante la dosis letal media o dosis letal 50 (DL50)
en animales de experimentacin. La virulencia no es lo mismo que invasividad ni infectividad. Por ejemplo, el C. tetani, causante del ttanos, es
muy virulento pero no es invasivo, sino que se queda en la puerta de entrada, mientras que S. typhi, causante de la fiebre tifoidea, es ms invasivo
pero menos virulento. El agente causal puede ser:
Bacterias. Unicelulares procariontes. Se multiplican por fisin binaria. En las bacterias observamos estructuras obligadas y estructuras
facultativas.
- Son estructuras obligadas de las bacterias: la pared, la membrana citoplasmtica, los ribosomas y el genoma bacteriano (un solo
cromosoma).
Pared bacteriana: todas las bacterias tienen pared, excepto
Mycoplasma. La pared protege a la bacteria del exterior y le
da forma. Las formas bacterianas son redondeadas, son los
llamados cocos (como los Staphylococcus, Streptococcus, Neiseria, etc.) o alargadas, son los bacilos (como E. coli, Salmonella, Proteus, Pseudomonas, Mycobacterium tuberculosis, etc.).
Las bacterias tambin pueden presentar formas helicoidales,
son las espiroquetas (p. ej.: Treponema pallidum). La pared en
la mayora de las bacterias se pone de manifiesto mediante

28

SALUD PBLICA

la tincin de Gram, que permite clasificarlas como grampositivas (se tien de azul) y gramnegativas (aparecen teidas de
rojo). Otra tincin es la de Ziehl-Neelsen (solucin alcoholcido) (Mycobacterium tuberculosi). Sobre la pared actan los
antibiticos -lactmicos.
-

Son estructuras facultativas de las bacterias: los flagelos (les

permiten moverse), las fimbrias (sirven para adherirse o para
transmitirse informacin gentica), la cpsula (les ofrece proteccin contra la fagocitosis), las esporas (les da resistencia ante
condiciones adversas), la presencia de plsmidos (material gentico extracromosmico donde se codifica la resistencia a algunos
antibiticos).

SP

Virus. Son pequeas partculas no visibles al microscopio ptico que

slo pueden multiplicarse cuando estn dentro de una clula viva
(clula husped). Esta clula proporciona energa, sistemas enzimticos y precursores de bajo peso molecular, con los que el virus dirige la actividad celular a la sntesis de nuevos virus. Su genoma est
compuesto por ARN o ADN y ste es el criterio ms empleado para su
clasificacin. La estructura de los virus es muy simple, slo presentan
una cubierta proteica denominada cpside con subunidades llamadas capsmeros y en el interior est el material gentico. Algunos virus presentan por fuera de la cpside una membrana que la recubre
y a stos se les llama virus envueltos.
Hongos. Organismos eucariotas. Se presentan en dos formas: levaduras (se reproducen por gemacin) y hongos filamentosos (se reproducen por esporas).
Parsitos. stos pueden ser unicelulares (protozoos) y pluricelulares (helmintos y artrpodos). La forma que presentan los helmintos
permite una primera clasificacin como: gusanos redondos o nematodos, gusanos planos o cestodos y gusanos en forma de hoja o trematodos).
Priones. Agentes infecciosos de naturaleza proteica. Producen infecciones lentas que afectan por lo general a un solo rgano, con desenlace fatal. Su periodo de incubacin y evolucin clnica es muy largo.
Un tipo de estas enfermedades es la de Creutzfeld-Jakob. El agente se
encuentra incluido en un reservorio o fuente infectiva. El reservorio
es el ser animado o inanimado en el que el agente etiolgico se reproduce y perpeta durante un periodo relativamente largo. Cuando
el agente pasa desde el reservorio al hombre, entonces ste acta
como fuente de infeccin. La fuente de infeccin es el ser animado o inanimado desde donde pasa el microorganismo al husped.
La fuente puede ser el hombre (fuente homloga) o bien el suelo, el
agua, fmites, animales, etc. (heterloga).

6.3.2. Mecanismo de transmisin

Conjunto de medios y sistemas que facilitan el contacto del agente infectivo con el husped susceptible. La transmisin puede ser directa o
indirecta.
En la transmisin directa, la enfermedad pasa de la fuente de infeccin al
husped susceptible directamente, sin interferencias de ningn elemento. Puede ser por mordedura, araazo o contacto fsico. La transmisin por
contacto fsico es la ms frecuente y se puede realizar por las siguientes
vas: va sexual, contacto entre mucosas, transmisin intrapartum, va placentaria, va cutnea, va area (se requiere una cercana fsica).

En la transmisin indirecta, existe separacin entre la fuente de infeccin y el sujeto susceptible. La transmisin puede ser por seres animados (animales o artrpodos) o por elementos inanimados como: agua,
alimentos contaminados, suelo, fmites (objetos inanimados). Para evitar la transmisin indirecta el mejor mtodo es la esterilizacin, que es
el nico que produce la destruccin total de todos los microorganismos
(patgenos y no patgenos), incluidas las esporas.
La esterilizacin se puede realizar con mtodos fsicos, qumicos y con
radiaciones. Entre los mtodos fsicos estn el calor seco (necesita alta
temperatura +/- 160 C-1 hora) y el calor hmedo en autoclaves a vapor que conjugando presin/temperatura/tiempo, consiguen destruir
todos los microorganismos (patgenos y no patgenos). Utilizan temperaturas de 120-121 C hasta 137-138 C.
Temperatura de esterilizacin / Tiempo:
Ciclos gravitacionales: 121 C - 20 min/134 C - 10 min.
Ciclos prevacos: 121 C - 15 min/134 C - 4 min.
Ciclos flash:
- Prevacos: 134 C 3 min material no poroso/134 C 4 min material
poroso.
- Gravitacional: 134 C min material no poroso/134 C 10 min material poroso.

Ciclos de presin compensada (mezcla aire - vapor): 98-121 C/tiempo equivalente a letalidad 121 C-20 min.

6.3.3. Husped susceptible

La susceptibilidad es la condicin necesaria para que el hombre se convierta en husped y se afecte por un agente causal. sta depende de:
La edad.
El sexo y la raza apenas influyen como factores biolgicos, pero s
existen diferencias debidas a diferentes hbitos y exposiciones.
Factores de exposicin como profesin, estilo de vida, etc., que ponen en contacto al husped con el agente.
Estado del organismo. El cuerpo humano tiene una serie de barreras que le protegen de la infeccin. Si estas barreras se alteran, el individuo ser ms susceptible. Una vez que el agente etiolgico llega
al husped, se produce la infeccin. Se entiende por infeccin el
asentamiento de microorganismos y multiplicacin de los mismos
en un foco; generalmente stos producirn lesin en el husped
(enfermedad infecciosa). Se llama primo infeccin al primer episodio de infeccin por un microorganismo determinado; la coinfeccin es la infeccin simultnea por dos o ms microorganismos, y
la sobreinfeccin es la infeccin que se produce en una persona
como complicacin de otra infeccin existente (los enfermos de
SIDA se sobreinfectan). Cuando el microorganismo que se asienta y
multiplica es un parsito externo se denomina ectoparsito, mientras que si es interno se denomina endoparsito; a este proceso se
le denomina infestacin.
Las enfermedades infecciosas se pueden estudiar segn:
Clasificacin clnica: estudia las infecciones que producen un mismo
cuadro clnico (meningitis).
Clasificacin etiolgica: estudia las infecciones segn el agente causal, capaz de producir diferentes cuadros clnicos (S. aureus).

29

Manual CTO 1. Edicin

En las enfermedades infecciosas se diferencian tres periodos:

Periodo de incubacin: intervalo de tiempo comprendido entre la
entrada del microorganismo y la aparicin de los sntomas. En esta
fase el microorganismo se multiplica y adapta al husped. Cada enfermedad tiene un periodo de incubacin caracterstico.
Periodo prodrmico: aparicin de signos generales inespecficos.
Periodo clnico: se presentan los signos y sntomas tpicos de la enfermedad. Conviene apuntar, en relacin a las enfermedades infecciosas en general, que se presentan de forma cclica, infecciones consideradas como emergentes y reemergentes. Son aqullas que estn
influenciadas en su mayor parte por: una medicina ms agresiva, por
un mal uso de la antibioterapia, por la facilidad para viajar y por el
crecimiento incontrolado de la poblacin.

6.4. Microorganismos aislados

con ms frecuencia en las infecciones
La localizacin de las infecciones, as como el agente causal de las mismas, vara en funcin de distintos factores como la edad, el origen (comunitario o nosocomial) de la infeccin, la existencia de una enfermedad
de base, etc.
Segn el lugar de adquisicin de la infeccin se puede hablar bsicamente, por un lado, de infecciones adquiridas en la comunidad (Tabla
5) y, por otro, de infecciones nosocomiales (vase Tabla 4) que son una
de las causas ms importantes de morbilidad y mortalidad en los hospitales.
Tipo infeccin nosocomial
Infeccin del sitio de una
intervencin quirrgica

Infeccin urinaria

Cultivo de orina con resultados

positivos (1 o 2 especies) al menos
con 105 bacterias/ml con sntomas
clnicos o sin ellos
Sntomas respiratorios con
manifestacin de por lo menos dos
de los siguientes signos durante la
hospitalizacin:
Tos
Esputo purulento
Nuevo infiltrado en la
radiografa del trax compatible
con infeccin

Infeccin del sitio de insercin de

un catter vascular

Inflamacin, linfangitis o secrecin

purulenta en el sitio de insercin
del catter

Septicemia

Fiebre o escalofro y por lo menos

un cultivo de sangre con resultados
positivos

Tabla 4. Criterios simplificados de infecciones nosocomiales (OMS)

La definicin de infeccin nosocomial segn la OMS es cualquier enfermedad microbiana, reconocible clnicamente, que afecta a los pacientes como
consecuencia de ser admitidos en el hospital o atendidos para tratamiento, y
al personal sanitario como consecuencia de su trabajo. Una revisin actua-

30

Localizacin

Microorganismo responsable

Escherichia coli
Proteus mirabillis
Enterococo
Klebsiella pneumoniae

Virus
Estreptococo -hemoltico del grupo A
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
(neumococo)

Vas respiratorias inferiores

Neumococo
Mycoplasma
Chlamydia
Haemophilus influenzae
Legionella

Uretra-crvix

Neisseria gonorrhoeae (gonococo)

Chlamydia

Vagina

Candida spp
Gardnerella vaginalis
Trichomonas

Tubo digestivo

Salmonella spp
Shigella
Campylobacter jejuni
Helicobacter pylori

Piel

Staphylococcus aureus
Estreptococos de grupo A
Dermatofitos (hongos)

Tracto urinario

Vas respiratorias superiores

Criterios simplificados
Cualquier secrecin purulenta,
absceso o celulitis difusa en el sitio
de la intervencin quirrgica en el
mes siguiente a la operacin

Infeccin respiratoria

lizada de esa definicin de la OMS describe que las infecciones nosocomiales deben comprender:
Infecciones que ocurren en pacientes tratados en cualquier establecimiento de atencin de salud.
Las infecciones contradas por el personal o por visitantes al hospital
o a otro establecimiento de esa ndole tambin pueden considerarse
infecciones nosocomiales.

Heridas

Staphylococcus aureus

Sepsis

Escherichia coli
Staphylococcus aureus
Neumococo
Neisseria meningitidis (meningococo)
Brucella melitensis

Tabla 5. Infecciones adquiridas en la comunidad

6.5. Principales sndromes

clnicos de etiologa infecciosa
6.5.1. Infecciones de las vas respiratorias superiores
Los agentes infecciosos relacionados con procesos respiratorios de las
vas superiores son por orden de frecuencia: los virus, seguidos de los
agentes bacterianos (estreptococo -hemoltico del grupo A, el Haemophilus influenzae y el neumococo).
Los virus ms frecuentes son: los rinovirus, que constituyen la causa principal de catarro comn en los adultos, y el virus de la gripe.

28

SALUD PBLICA

Resfriado comn
Habitualmente causado por rinovirus, fundamentalmente en adultos. La
segunda causa de resfriado comn son los coronavirus, causantes de las
epidemias invernales. Existen ms de 100 tipos de rinovirus, lo que explica que se produzca ms de una infeccin en un mismo individuo.
Mecanismo de transmisin: va area (eliminacin del virus con las
secreciones nasofarngeas) y contacto directo (a travs de las manos).
Manifestaciones clnicas: rinorrea, odinofagia.
Medidas preventivas: no existe ninguna vacuna eficaz. Tratamiento
sintomtico.
Gripe
Virus de la influenza (A, B y C, este ltimo de escasa importancia). El virus
de la gripe presenta en su cpside unas protenas denominadas hemaglutininas (H) y neuroaminidasas (N), el tipo de H o N que presenta el
virus es lo que lo nombra (virus de la gripe aviaria actual, es del tipo A y
presenta una hemaglutinina 5 y una neuraminidasa 1: A H5N1). El tipo
A est relacionado con grandes epidemias. A intervalos irregulares aparecen subtipos nuevos del tipo A causantes de pandemias (debido a la
aparicin de cambios antignicos a nivel de H o a nivel de N o a nivel de
ambas). El virus tipo B produce epidemias ms limitadas.
Reservorio: hombre y animales para el tipo A, hombre para el tipo B
y slo animales para el tipo C.
Mecanismo de transmisin: va area, gotitas de pflugger.
Periodo de incubacin: 2-5 das.
Manifestaciones clnicas: fiebre, malestar general, coriza, tos. Complicaciones pulmonares en grupos de riesgo.
Tratamiento: sintomtico.
Prevencin: control de la aparicin de nuevos subtipos causantes de
epidemias. La vacuna est indicada en:
- Grupos con alto riesgo de padecer complicaciones gripales (> 65
aos, ingresados en centros de crnicos, enfermedades crnicas
cardiovasculares y pulmonares asma infantil, diabetes mellitus, insuficiencia renal, inmunosupresin, SIDA, etc.). Nios con
riesgo de presentar un sndrome de Reye.
- Grupos que pueden transmitir la enfermedad a los individuos
con alto riesgo de complicaciones (personal sanitario, personas
que conviven con el sujeto, familiares, etc.).
- Otros grupos: trabajadores de servicios comunitarios (policas,
bomberos, personal sanitario, etc.).
- Todas aquellas personas que deseen disminuir el riesgo de contraer la gripe.
Estreptococo -hemoltico del grupo A, Streptococcus pyogenes
El gnero Streptococcus son cocos grampositivos; se clasifican segn su
estructura antignica en seis grupos diferentes nombrados de la A a la
F (clasificacin de Lancefield), tambin se clasifican por el tipo de hemlisis que producen como hemlisis parcial (Streptococcus pneumoniae),
hemlisis total o -hemlisis (Streptococcus pyogenes y S. agalactiae) y no
hemolticos, por ltimo se clasifican como productores de procesos purulentos o no purulentos.
S. pyogenes: produce cuadros de faringoamigdalitis aguda bacteriana
que se caracterizan por afectar preferentemente a nios de 5 a 15 aos.
La etiologa ms frecuente de faringoamigdalitis es de tipo vrico (adenovirus, virus influenza, parainfluenzae, herpes simple, VEB).

Mecanismo de transmisin: gotitas de pflugger.

Manifestaciones clnicas: faringoamigdalitis (tos, enrojecimiento farngeo, fiebre, odinofagia). Pueden aparecer complicaciones postinfecciosas de origen inmunolgico: fiebre reumtica y glomerulonefritis
postestreptoccica. Otras manifestaciones clnicas de la infeccin por

estreptococo del grupo A son: la escarlatina (causada por la toxina eritrognica elaborada por algunas cepas de estreptococo), la erisipela, etc.
Tratamiento y prevencin: administracin de penicilina-benzatina
para evitar la aparicin de complicaciones. La complicacin ms
grave son los procesos inmunolgicos posteriores a las infecciones
estreptoccicas. Debido al parecido antignico entre determinadas
estructuras del estreptococo y del hospedador, se produce un fenmeno de autoinmunidad con depsito de complejos Ag-Ac. As se
produce la fiebre reumtica, la endocarditis reumtica y la glomerulonefritis aguda.

Haemophilus influenza
Cocobacilo gramnegativo. Las cepas no capsuladas se asocian a cuadros
de sinusitis, otitis media y epiglotitis. Las cepas capsuladas (serotipo b) se
asocian a cuadros de meningitis y sepsis. Existe una vacuna para estas cepas, como prevencin de la meningitis, incluida en el calendario vacunal.
Neumococo (Streptococcus pneumoniae)
Forma parte de la flora comensal de las vas respiratorias superiores. Puede producir cuadros de otitis, sinusitis y mastoiditis, y meningitis (segunda causa de meningitis bacteriana en el adulto). Puede producir tambin
infecciones de las vas respiratorias inferiores como neumonas.
Difteria
La produce la toxina (exotoxina) de la Corynebacterium diphteriae.
Reservorio: hombre.
Mecanismo de transmisin: va area por gotitas pflugge, fmites.
Manifestaciones clnicas: afecta al tracto respiratorio superior provocando odinofagia, tos, ronquera (afectacin larngea), distres respiratorio (puede producirse la obstruccin de la va area), edema
y membranas adherentes en las amgdalas, faringe y/o nariz (caractersticas). Tambin puede afectar a piel (lceras crnicas no cicatriciales) y mucosas. Puede complicarse con una miocarditis diftrica o
afectacin de pares craneales.
Diagnstico: se realiza por cultivo farngeo en medio selectivo de
Tinsdale (forma colonias negras).
Medidas preventivas: vacunacin con toxoide diftrico inactivado.
Se administra conjuntamente con la vacuna del ttanos y la antipertussis (DTP). Aislamiento respiratorio de los pacientes.
Pauta (4 dosis): 2-3 meses, 4-5 meses, 6-7 meses y 18 meses. Dosis
de refuerzo con DT a los 6 aos. Dosis de refuerzo con Td (Ttanos +
difteria) a los 14 aos. Revacunacin cada 10 aos.
Contactos: control clnico y quimioprofilaxis con penicilina-benzatina intramuscular. Importante la identificacin de portadores.
Tratamiento: antitoxina diftrica + eritromicina (antibitico de eleccin) + vacunacin.
Tos ferina
Producida por Bordetella pertussis.
Reservorio: hombre.
Mecanismo de transmisin: va respiratoria a travs de las gotitas
eliminadas por las personas infectadas. Portadores poco frecuentes.
Periodo de incubacin: de hasta 20 das.
Manifestaciones clnicas: fase catarral que se sigue de tos paroxstica, estridor inspiratorio (gallo) y, en ocasiones, vmito postusgeno.
Medidas preventivas: vacunacin (DTP). Profilaxis antibitica de los
contactos y aislamiento respiratorio de los pacientes. Se consideran
las siguientes precauciones:
- Si se produce alguno de los siguientes acontecimientos, en relacin temporal con la administracin de una vacuna con com-

31

Manual CTO 1. Edicin

ponente antitosferina, deber considerarse cuidadosamente la

decisin de administrar nuevas dosis de vacunas que contengan
el componente antitosferina:
Temperatura 40 C en las primeras 48 horas, no debida a otra
causa identificable.
Colapso o estado similar al shock (episodio hipotnico-hiporreactivo) en las 48 horas siguientes a la vacunacin.
Llanto inconsolable, persistente de 3 horas de duracin, producido en las 48 horas siguientes a la vacunacin.
Convulsiones con o sin fiebre, producidas en los 3 das siguientes
a la vacunacin.
Personas con trombocitopenia o algn trastorno hemorrgico,
ya que puede producirse una hemorragia tras la administracin
intramuscular en estas personas.
Posponer la administracin de la vacuna en personas que padecen enfermedades febriles agudas.

No se dispone de datos adecuados de su uso durante el embarazo,

por lo que la vacuna debe utilizarse slo cuando sea claramente necesario, y los beneficios potenciales superen los posibles riesgos para
el feto. No se dispone de datos de su administracin durante la lactancia.
La vacuna est contraindicada en:
- Personas con hipersensibilidad conocida a cualquier componente de la vacuna.
- Personas que han presentado una encefalopata de etiologa
desconocida en los siete das siguientes a la vacunacin previa
con una vacuna con componente antitosferina.
- En estas circunstancias debe utilizarse una vacuna combinada
frente a difteria-ttanos tipo adulto.
- Personas que hayan padecido trombocitopenia pasajera o complicaciones neurolgicas tras una inmunizacin previa frente a
difteria y/o ttanos.

clnicos caractersticos: neumona tpica, que se correlaciona con la neumoccica, y con otras bacterias; neumona atpica, ocasionada generalmente por Mycoplasma pneumoniae, Coxiella burnetti y Chlamydia, y
virus. Y la neumona por Legionella, que produce una sintomatologa de
tipo mixto. En la neumona tpica, el comienzo suele ser brusco, aunque tambin las hay de evolucin lenta. Los sntomas ms frecuentes
en las neumonas tpicas (neumococo) son la fiebre con escalofros,
malestar general, disnea, dificultad respiratoria y a veces dolor pleural.
En el adulto, la causa ms frecuente de neumona extrahospitalaria es
el neumococo o Streptococcus pneumoniae (40-80%) seguido del Mycoplasma pneumoniae (20%). La neumona es la tercera causa de infeccin
nosocomial (Figura 9).
Para prevenir la infeccin neumolgica existe una vacuna (que protege
frente a 23 cepas distintas de neumococo). La vacuna est recomendada
en: mayores de 65 aos, individuos con enfermedades de base (pulmonar, cardaca, diabetes, alcoholismo, cirrosis, esplenectomizados) y otras
situaciones clnicas que disminuyan la resistencia a las infecciones (incluido el SIDA).
Mycoplasma pneumoniae: la neumona producida est extendida por
todo el mundo y es una de las neumonas atpicas ms frecuentes de adquisicin en la comunidad. Es ms frecuente en nios en edad escolar y
adultos jvenes. El contagio es a travs de secreciones nasales y requiere
un contacto ntimo (ambiente familiar y escolar). La neumona causada
por l se denomina neumona atpica primaria o neumona ambulatoria.
La neumona presenta un periodo de incubacin prolongado con comienzo insidioso, con sntomas iniciales que incluyen malestar general,
cefalea y febrcula, sntomas que aumentan en intensidad para dar lugar
a aparicin de tos y auscultacin de roncus y estertores. Las RX de trax
muestran infiltrados focales.

No constituyen contraindicaciones:
- Historia familiar de convulsiones y acontecimientos adversos tras
la vacunacin con DTP.
- Infeccin por VIH.
- La presencia de una infeccin leve.

Tratamiento: eritromicina (14 das). Administrada los primeros 14

das de enfermedad, posee efectos curativos, mientras que si se
administra pasado este plazo, nicamente disminuye el periodo de
contagio.

6.5.2. Infecciones de las vas respiratorias inferiores

Figura 9. Neumona neumoccica, patrn alveolar

Neumona
La neumona corresponde a la infeccin del parnquima pulmonar de
etiologa infecciosa. Las neumonas se clasifican segn diferentes criterios:
tipo de imagen radiolgica, tipo de pacientes a los que afecta (jvenes o
ancianos), lugar de adquisicin (nosocomial o de la comunidad) y gravedad de los sntomas. La clasificacin ms certera es aqulla que se realiza
por el microorganismo causante (vrica, bacteriana, tuberculosa), porque
va a llevar a la instauracin del tratamiento especfico y el pronstico.
La clnica de las neumonas es variable y no est relacionada siempre
con el microorganismo causal. Sin embargo, se asumen tres sndromes

32

Son comunes las mialgias y exantema. Entre las complicaciones pueden aparecer: otitis, pleuritis, anemia hemoltica, miocarditis, pericarditis. El diagnstico se realizar mediante el cuadro clnico de la enfermedad. En cuanto a la
prevencin es difcil; el aislamiento de los pacientes es de dudosa eficacia, ya
que el periodo de colonizacin previo a la enfermedad es prolongado.
SP

Chlamydiae: se han considerado microorganismos intermedios entre virus y bacterias. Es un patgeno frecuente que produce neumona atpica,
se contagia mediante secreciones respiratorias y produce brotes epidmicos en pases desarrollados.

28

SALUD PBLICA

Chlamydia psittaci: se comporta como una bacteria, aunque se multiplica

en el interior de las clulas. Es el agente causal de la psitacosis, enfermedad de distintas aves (loros, palomas, periquitos) que en ocasiones causa
una forma de neumona en el hombre.

Coxiella burnetii: es el agente causal de la fiebre Q, que tiene como manifestaciones clnicas: en fase aguda, fiebre, astenia, cefalea, trombopenia, afectacin pulmonar (neumona) y heptica (granulomas); en
fase crnica puede ocasionar endocarditis.

Tratamiento: doxiciclina. A diferencia de otras rikettsias es muy resistente a las condiciones adversas (esporula) y no se transmite a travs
de artrpodos. Su reservorio principal son los animales de granjas (vacas, ovejas, cabras) que liberan al medio el microorganismo a travs de
la orina, heces, o productos derivados del parto (placenta, lquido amnitico). El hombre adquiere la infeccin a travs de aerosoles, siendo
la puerta de entrada la respiratoria.
Legionelosis
Etiologa: Legionella pneumophila (bacilo gramnegativo).
Reservorio: agua (instalaciones de agua potable y sistemas de refrigeracin).
Mecanismo de transmisin: va area (aerosoles procedentes de los
sistemas de aire acondicionado, etc.).
Manifestaciones clnicas: tiene dos formas de presentacin:
- Forma neumnica (enfermedad del legionario).
- Cuadro febril agudo autolimitado (fiebre de Pontiac).

Medidas preventivas: buen funcionamiento de las instalaciones de

agua de los edificios. Ante un caso hospitalario se debe realizar toma
de muestras ambientales para detectar Legionella y eliminar la contaminacin de las instalaciones, si el aislamiento es positivo.

6.6.3. Tuberculosis

Etiologa: distintas especies del genero Mycobacterium. De las especies agrupadas en el complejo Mycobacterium (M. tuberculosis y
M. bovis), el M. tuberculosis es el agente etiolgico mas habitual. Es
un bacilo cido alcohol resistente (tincin de Ziehl-Nielsen), sensible a la luz solar, calor y luz ultravioleta, pero resistente a la desecacin.
Reservorio: hombre infectado con infeccin pulmonar activa.
Mecanismo de transmisin: las personas con lesiones pulmonares
activas (cavernas, etc.) en comunicacin con las vas areas eliminan
bacilos con cualquier maniobra respiratoria (toser, estornudar, hablar,
etctera).
Patogenia: los bacilos eliminados por las personas infectadas pueden alcanzar los alveolos (donde se produce replicacin bacteriana
lenta, de 14 a 21 das) (primo infeccin tuberculosa). En el 90% de
los casos la respuesta inmunitaria de los individuos es suficiente para
evitar el desarrollo de la enfermedad. La inmunidad adquirida tras
una primo infeccin confiere cierta proteccin, pero no total, frente
a exposiciones posteriores al bacilo. En un 5% de los casos, la primo
infeccin progresa a enfermedad en los dos primeros aos y otro 5%
en el resto de la vida. Grupos de riesgo para la progresin de la primo
infeccin tras el contacto son: diabticos, pacientes con trastornos
inmunolgicos (iatrognicos, neoplasias, etc.), malnutricin, alcoholismo, adiccin a drogas por va parenteral. Actualmente la infeccin

por VIH/SIDA es el principal factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad tuberculosa.

Manifestaciones clnicas: la forma ms frecuente es la pulmonar (febrcula, astenia, anorexia, prdida de peso y sintomatologa respiratoria). Otras localizaciones son la menngea (muy grave, secuelas frecuentes), renal, sea y miliar (diseminada, muy grave, ms frecuente
en nios e inmunodeprimidos, en la que la prueba de Mantoux suele
ser negativa). Se consideran de declaracin obligatoria las formas respiratoria y menngea.
Diagnstico: se basa en una historia clnica compatible, la radiologa,
la prueba de la tuberculina y el diagnstico microbiolgico.
- El diagnstico microbiolgico consta de la tincin del esputo y
examen microscpico del mismo (tincin de Ziehl-Neelsen), y
el cultivo (Lowenstein-Jensen), e identificacin del bacilo, que
aporta el diagnstico etiolgico definitivo.
- Prueba de la tuberculina: tambin se conoce como reaccin tuberculnica o Mantoux (en realidad, este trmino se refiere a la
tcnica de realizacin) o PPD (corresponde a las siglas, en ingles,
de derivado protenico purificado). Consiste en la aplicacin en la
cara anterior del antebrazo de 0,1 ml de un lquido que contiene
un extracto de cultivo de bacilos tuberculosos (PPD). Existen varios
tipos de PPD:
PPD-S (estndar internacional).
PPD-RT 23. 5 unidades de PPD-S equivalen a 2 unidades
de PPD-RT23. Esta prueba se utiliza para el diagnstico de
infeccin tuberculosa y como ayuda diagnstica de enfermedad tuberculosa. Estar infectado no es sinnimo de estar enfermo. Una persona infectada es aqulla que presenta
una reaccin tuberculnica positiva sin que dependa de la
presencia o no de signos o sntomas de la enfermedad. El
objetivo de esta prueba es detectar la sensibilizacin del organismo a la infeccin por cualquier bacilo del gnero Mycobacterium. Si el individuo est infectado (enfermo o no),
los antgenos de la tuberculina inducen a una reaccin de la
inmunidad celular que se manifiesta por una induracin en
el lugar de la inyeccin. La lectura de la presencia o no de
induracin debe hacerse entre el 2. y 5. da (recomendado
a las 72 horas). Se considera un resultado positivo si el dimetro de la induracin es superior o igual a 5 mm en sujetos
no vacunados, mayor de 14 mm en sujetos vacunados, y se
considerar negativo cuando la induracin es menor de 5
mm en sujetos no vacunados. Existen una serie de excepciones a lo dicho sobre el Mantoux: en los individuos VIH
positivos, cualquier grado de induracin tiene valor, y en los
individuos vacunados con BCG (vacuna contra la tuberculosis) se considerara un resultado positivo si el dimetro de la
induracin es igual o superior a 15 mm, o existen vesculas y
necrosis (aunque si existe un riesgo elevado, se considerar
positivo a partir de 5 mm).

La prueba de la tuberculina (Figura 10) tiene resultados falsos negativos

y falsos positivos. Los resultados falsos negativos pueden aparecer en tuberculosis muy agudas y muy graves (p. ej.: tuberculosis miliar), infecciones por el VIH, tratamiento con frmacos inmunosupresores, existencia
de otras infecciones bacterianas o vricas.
Los resultados falsos positivos son: vacunacin previa contra la tuberculosis, infeccin por mycobacterias atpicas, hematoma local, infeccin
local, transfusin previa y sensibilidad a algunos de los componentes del
PPD.

33

Manual CTO 1. Edicin

SP

Contacto reciente?

No

< 35 a

Nios

Adultos

QP 1.

Repetir
Mantoux
a los 2 m

Repetir
Mantoux
a los 2 m

> 35 a
Hay factores
de riesgo?

No QP

echables y habitacin individual ventilada y soleada hasta que

el examen microbiolgico del esputo no presente bacilos.
En el hospital: normas de aislamiento respiratorio, ventilacin especial de las habitaciones, y mascarillas especiales
para el personal sanitario.

Qp 2. QP

No

Control
peridico

Tratamiento: la pauta habitual en pacientes que no han recibido

nunca tratamiento es la administracin de isoniacida, rifampicina y
piracinamida durante los dos primeros meses, e isoniacida y rifampicina durante los cuatro meses restantes (siete en el sujeto VIH) hasta
completar los seis meses de tratamiento (nueve en el sujeto VIH). El
uso de varios tipos de antimicrobianos asociados durante un periodo
de tiempo prolongado es el de evitar la aparicin de resistencias en
el bacilo tuberculoso. El paciente deja de ser contagioso a los 15 das
de iniciado el tratamiento. La principal causa de fracaso teraputico
es el abandono del tratamiento.

No QP

Suspender
QP

Descartar
TB activa y
finaliza QP1

Figura 10. Quimioprofilaxis en la TBC

Medidas preventivas
- El tratamiento correcto de los pacientes es la medida ms importante para el control de la tuberculosis.
- Procurar todos los medios posibles para el diagnstico de los pacientes y sus contactos.
- Bsqueda pasiva y activa de casos.
- Quimioprofilaxis con isoniacida (5 mg/kg/da en nios y 300 mg/
da en adultos):
Quimioprofilaxis primaria. Es el tratamiento preventivo de
las personas no infectadas que tiene por objeto evitar la infeccin. Indicada en los contactos ntimos de pacientes bacilferos (especialmente nios e inmunodeprimidos) que han
presentado una prueba de la tuberculina negativa. Tras dos
meses de tratamiento se vuelve a realizar la prueba de la tuberculina; si es negativa, se suspende la quimioprofilaxis, y
si el resultado es positivo, se contina con isoniacida hasta
completar un periodo de seis meses (o de 12 meses, si el paciente es VIH positivo).
Quimioprofilaxis secundaria. Es el tratamiento preventivo
de las personas infectadas (prueba tuberculinica positiva) y
que tiene por objetivo evitar la progresin a enfermedad. Se
administrara a las personas infectadas que presentan mayor
riesgo de desarrollar la enfermedad por: ser convivientes
con enfermos, ser conversores recientes, ser portadores de
lesiones fibrticas pulmonares, presentar anticuerpos contra
el VIH o presentar otros factores de riesgo. Esta quimioprofilaxis se realiza una sola vez en la vida y su duracin habitual
es de seis meses.
-

34

Vacuna contra la tuberculosis. La vacuna antituberculosa es una

preparacin de bacilos vivos obtenidos de la cepa Calmett-Guerin
(BCG), que no est indicada de forma sistemtica en nuestro pas.
Eliminacin de la tuberculosis bovina.
Medidas de aislamiento:
En casa: taparse la boca al toser, estornudar, usar pauelos des-

6.5.4. Endocarditis infecciosa

Es una infeccin grave localizada en endocardio, especialmente en superficie valvular, producida generalmente por bacterias, virus y ocasionalmente por hongos, pero no es una enfermedad transmisible. Hasta
la introduccin de la penicilina, la mortalidad asociada era de un 100%.
Gracias a los Ab y a la ciruga cardaca, que permite la sustitucin de la
vlvula daada, la mortalidad ha disminuido hasta el 30%. Existen una
serie de factores de mal pronstico que son entre otros: edad avanzada,
posible cardiopata arteriosclertica, material protsico infectado, etiologa no estreptoccica, afectacin artica, insuficiencia cardaca, ADVP.
Etiologa: los cocos grampositivos son responsables del 80 al 95%
de todas las endocarditis, siendo los mas frecuentes los Streptococcus
viridans y los Staphylococcus aureus.
Patogenia: la mayora de las veces se presenta en pacientes con
lesin valvular previa (enf. reumtica, defectos congnitos, etc.). Sobre esta lesin se producen depsitos de trombocitos y fibrina, que
van a favorecer el anidamiento bacteriano y el curso de bacteriemias posteriores (las endocarditis siempre producen hemocultivos
positivos). Despus de la colonizacin de la lesin se multiplican en
ella, y estas colonias bacterianas se recubren de fibrina y plaquetas,
formndose vegetaciones sobre la lesin. Durante una endocarditis se liberan constantemente bacterias a la sangre, producindose
diseminacin a otros rganos (siembra hematgena, a rin, bazo,
cerebro, etc.).
Las endocarditis se clasifican segn sean:
- Subagudas, de comienzo insidioso y mal definido, las producen
microorganismos poco virulentos (Streptococcus viridans).
- Agudas, de comienzo brusco, las producen microorganismos
mass agresivos (S. aureus).
- Clasificacin segn microorganismo causante (actualmente).
- El determinados sujetos con antecedentes de lesiones valvulares
previas (fiebre reumtica) y ante una posible bacteriemia transitoria (extraccin dental, catter infectado, sondajes). Se recomienda la quimioprofilaxis antibitica para evitar una posible
endocarditis.
Endocarditis sobre vlvula protsica: se infectan durante la ciruga; se
puede presentar hasta un ao despus. La producen Staphylococcus aureus y epidermidis. Endocarditis infecciosa en drogadictos S. aureus.

28

SALUD PBLICA

6.5.5. Hepatitis vricas

Hepatitis A
Producida por un virus ARN de la familia de los picornavirus.
Reservorio: hombre enfermo, moluscos y agua contaminada.
Mecanismo de transmisin: fecal-oral.
Periodo de incubacin: 1 mes (promedio).
Manifestaciones clnicas: enfermedad autolimitada. La gravedad de
las manifestaciones clnicas se relaciona con la edad: asintomtica en
nios (70%); en los adultos, la mayora cursan con ictericia.
Adems puede presentar astenia, anorexia y coluria (orina oscura por
presencia de bilirrubina) con acolia. Nunca evoluciona a la cronicidad.
Medidas preventivas: potabilidad del agua, control de los alimentos
susceptibles (viveros de marisco), educacin sanitaria. Aislamiento
entrico del paciente. Vigilancia especial para viajeros a pases con
endemia y los contactos: vacunacin (eficaz y segura) y preparados
de inmunoglobulina.
Hepatitis B
Producida por un virus ADN de la familia de los hepadnaviridae.
Reservorio: hombre enfermo (enfermedad aguda/portador).
Mecanismo de transmisin: inoculacin percutnea de sangre o
derivados procedentes de un individuo infectado a travs de objetos contaminados; transmisin va sexual; transmisin perinatal, en el
parto y en los dos meses posteriores al mismo.
Periodo de incubacin: 2-3 meses (en ocasiones hasta 6 meses).
Manifestaciones clnicas: hepatitis aguda clsica. Puede evolucionar
a hepatitis crnica, cirrosis y carcinoma hepatocelular (marcador serolgico de cronicidad: antgeno de superficie de la hepatitis B, HBs Ag).
Clnicamente los signos y sntomas pueden ser insidiosos y variables,
pudiendo presentar artralgias, exantemas, anorexia, dispepsia, dolor
abdominal, malestar general, debilidad e ictericia con acolia y coluria.
Diagnstico: estudio de marcadores serolgicos. Es imprescindible
la presencia de IgM anti-HBc (frente al antgeno del core) para establecer el diagnstico de infeccin aguda por VHB.
Medidas preventivas: vacuna (ingeniera gentica) y gammaglobulina especfica (IgHB). Indicaciones:
- Medida ms eficaz: vacunacin universal de todos los recin nacidos y adolescentes.
- Deteccin de gestantes portadoras para inmunizar al recin nacido (IgHB) antes de las 12 horas de vida e inicio de pauta de vacunacin durante la primera semana de vida.
- Vacunacin selectiva de grupos de riesgo (contactos ntimos y
cuidadores de portadores, hemoflicos, pacientes que reciben
transfusiones peridicas, personal sanitario y prostitutas).
- Contactos sexuales.
- Contactos accidentales con sangre y otros fluidos biolgicos.
- Tatuajes, drogadiccin.

Otras medidas preventivas son:

- Educacin sanitaria: uso de preservativos, no compartir tiles de
aseo, ni personales, ni jeringuillas.
- Uso de material desechable en mbito sanitario.
- Control de los bancos de sangre.

Hepatitis C
Producida por el ARN virus de la hepatitis C (familia Flaviviridae).
Mecanismo de transmisin: parenteral (la ms importante, constituye el 90% de las hepatitis postransfusionales), sexual (no est

demostrada), vertical (madre-hijo). Hasta en la mitad de los casos se

desconoce el mecanismo de transmisin.
Periodo de incubacin: 15 das-6 meses.
Manifestaciones clnicas: 90% infeccin asintomtica, 60-80% evolucin a hepatitis crnica, 20% evolucin a cirrosis. Es la causa ms
importante de hepatitis crnica y cirrosis en nuestro medio.
Medidas preventivas: no se dispone de gammaglobulina especfica ni de vacuna. Resto de medidas de prevencin: igual a la hepatitis B.

Hepatitis
Etiologa: virus defectivo (ARN). Necesita el virus de la hepatitis B
para producir enfermedad .
Reservorio: usuarios de drogas por va parenteral, hemoflicos y politransfundidos portadores del antgeno de superficie de la hepatitis B.
Periodo de incubacin: 2-8 semanas.
Manifestaciones clnicas: puede presentarse de dos formas:
- Infeccin simultnea por virus de la hepatitis B y virus (coinfeccin): riesgo elevado de formas fulminantes (casi el 100%).
- Sobreinfeccin por virus de un portador crnico de hepatitis
B (sobreinfeccin): mayor tendencia a la cronicidad, mayor probabilidad de cirrosis. Tiene mayor riesgo de hepatitis fulminante
que la coinfeccin (con alta mortalidad acompaante).
Medidas preventivas: la vacunacin contra la hepatitis B es la medida ms eficaz.
Hepatitis E
Virus ARN similar al VHA (gnero herpexvirus, familia Calciviridae). Endmica en Asia.
Mecanismo de transmisin y periodo de incubacin: mismas caractersticas que la hepatitis A.
Manifestaciones clnicas: tpico de jvenes-adultos, con curso ms
grave que la hepatitis A, especialmente grave en la embarazada, sobre todo en el tercer trimestre (mortalidad 10-20%). Tampoco evoluciona a cronicidad.
Medidas preventivas: potabilizar el agua de consumo, eliminacin
correcta de aguas residuales, educacin sanitaria: lavado de manos
despus de la defecacin y antes de preparar alimentos.

6.5.6. Infecciones del tracto digestivo y abdomen

Toxiinfecciones alimentarias
y sndromes diarreicos de etiologa infecciosa
Grupo de enfermedades con sintomatologa digestiva, frecuentes y, en
general, autolimitadas. En cuanto a su etiologa, se encuentra gran variedad de microorganismos implicados. Varios mecanismos de produccin
de la gastroenteritis: produccin de toxinas, mecanismo invasivo, mecanismo desconocido.
Los microorganismos responsables son generalmente la Salmonella
enteritidis (ms frecuente), Staphylococcus aureus y Shigella spp. Entre
los mecanismos de transmisin, destacan la va digestiva y la fecal-oral.
Cuando el vehculo de transmisin son los alimentos (sobrecrecimiento bacteriano, presencia de toxinas) se habla de toxiinfeccin alimentaria.
Para su prevencin, es fundamental la correcta manipulacin de los alimentos y una adecuada educacin sanitaria.

35

Manual CTO 1. Edicin

Salmonella
Diversos serotipos de Salmonella pueden producir cuadros de gastroenteritis. Los alimentos ms frecuentemente implicados son la carne de pollo, los huevos, la carne picada, la leche y la salsa mayonesa. En general se
puede diferenciar dos grandes grupos (Figura 11 ): las gastroenteritis por
Salmonella y la fiebre tifoidea y paratifoidea.
Gastroenteritis por Salmonella: Salmonella typhimurium y Salmonella enteritidis (bacteria enteroinvasiva) son los serotipos ms frecuentes. Son la causa ms frecuente de gastroenteritis en nuestro
medio.
Fiebre tifoidea: Salmonella Typhi.
- Reservorio: hombre enfermo/portador (tifoidea).
- Mecanismo de transmisin: transmisin fecal-oral por consumo de agua y alimentos contaminados (D-A-M-E = D: dedos;
A: agua, alimentos; M: moscas; E: excretas).
- Manifestaciones clnicas: fiebre elevada, malestar general,
cefalea, tos, estreimiento o diarrea, manchas rosceas en el
tronco.
- Medidas preventivas: eliminacin sanitaria adecuada de las
heces. Control del agua y alimentos. Educacin sanitaria de los
pacientes, convalecientes y portadores. Vacunas. Control de los
pacientes tras la curacin para detectar el paso a portador permanente.

Disentera
El agente que da nombre a esta infeccin es la Shigella dysenteriae (disentera bacilar). La Entamoeba histolytica es un protozoo que produce
un cuadro clnico de caractersticas similares. Se transmite por el agua
(disentera amebiana, enfermedad tropical). Otros microorganismos productores de diarreas son: Clostridium difficile.
Reservorio: humano.
Mecanismo de transmisin: fecal-oral.
Manifestaciones clnicas: gastroenteritis, y aparicin de diarrea con
moco, sangre y pus (disentera), con presencia de leucocitos en heces
al examen microscpico.
Medidas preventivas: medidas generales de saneamiento del agua
y control del consumo de alimentos.
Campylobacter
Campylobacter jejuni (productor de citotoxinas).
Manifestaciones clnicas: diarrea sanguinolenta, fiebre, dolor abdominal.
Mecanismo de transmisin: los alimentos asociados con ms frecuencia son leche, carne de pollo, marisco.
Estafilococo Staphylococcus aureus (neurotoxina).
Mecanismo de transmisin: consumo de alimentos contaminados.
Los alimentos implicados con ms frecuencia son: ensaladilla rusa y
la repostera.
Manifestaciones clnicas: la caracterstica principal consiste en el
corto periodo de incubacin (1-6 horas) y en el predominio de los
vmitos y posible diarrea causado por la toxina. Cursa sin fiebre.
Escherichia Coli
Es un bacilo gramnegativo que pertenece a la familia de las enterobacterias. La cepa O157:H7 (que en nios se puede complicar con un sndrome
hemoltico urmico). Otras cepas se asocian al cuadro de diarrea del viajero.
Giardia lamblia (protozoo)
Frecuente en nios. Puede aparecer en sujetos con dficit de IgA. Anida
en el intestino proximal, siendo tpicamente una infeccin asintomtica.
Se diagnostica por la presencia del parsito en las heces. Se trata con
metronidazol o tinidazol (mitazosamida). Estos quistes expulsados junto
con las heces son infectantes. Los sntomas producidos por una giardiasis
pueden ser desde inexistentes hasta presentar sintomatologa grave. En
este ltimo caso, tras un periodo de incubacin de entre una y tres semanas, aparecen diarreas mucosas, sin restos de sangre y meteorismo, dolor
abdominal y anorexia.
Rotavirus
Ms frecuentes en la poblacin infantil. Producen una diarrea acuosa, sin
productos patolgicos, normalmente autolimitada. En el adulto, las diarreas de origen viral suelen ser ocasionadas por el virus Norwalk.

Figura 11. Infecciones por Salmonella

36

Clera
Producido por cepas toxignicas (Tor) del Vibrio cholerae.
Reservorio: hombre.
Mecanismo de transmisin: transmisin fecal-oral por consumo de
agua y alimentos contaminados (D-A-M-E).
Manifestaciones clnicas: diarrea acuosa en agua de arroz. Deshidratacin.
Medidas preventivas: medidas generales de saneamiento del agua,
control del consumo de alimentos crudos. Vacunas de grmenes
muertos y vivos atenuados (proteccin 50% durante 3-6 meses).

28

SALUD PBLICA

Contactos: quimioprofilaxis con tetraciclina o doxiciclina. Es una EDO de

notificacin urgente.
Botulismo
Producido por la toxina elaborada por el bacilo Clostridium botulinum (esporulado).
Reservorio: telrico.
Mecanismo de transmisin: consumo de alimentos contaminados
(conservas caseras).
Periodo de incubacin: corto (horas).
Manifestaciones clnicas: botulismo de los alimentos, que corresponde a la intoxicacin (con manifestaciones clnicas neurolgicas
descendentes: inicialmente pares craneales altos, con diplopia y midriasis, posteriormente pares craneales bajos y afectacin muscular
simtrica y bilateral) y que se produce por la ingestin de toxina preformada en los alimentos (ausencia de fiebre). Mortalidad sin tratamiento > 30%. Otras dos formas clnicas: el botulismo del lactante
(alimentos con miel) y el de las heridas.
Tratamiento: principalmente medidas de sostn. Aceleracin del
transito intestinal (para disminuir la absorcin). Administracin de
gammaglobulina antibotulnica (origen equino, riesgo de desarrollar
enfermedad del suero).
Medidas preventivas: medidas de control eficaz de la preparacin y
conservacin de los alimentos (destruccin de las esporas).
Infecciones del tracto urinario (ITU)
Se denomina as a la presencia y multiplicacin de bacterias en el tracto
urinario con invasin de tejidos. Se suele manifestar por la presencia de
bacterias en orina (bacteriuria).

Se deben considerar como verdaderas infecciones. La mayora de

las veces el agente etiolgico es E. coli, pero tambin se pueden
ver implicadas bacterias del tipo de Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae y virus como herpes simple (ETS).
ITU complicada: se produce en pacientes que presentan patologa previa de las vas urinarias (litiasis, reflujo, etc.), que dificultan
el paso libre de la orina.
ITU recurrentes: se llaman as aqullas que presentan mltiples
episodios sintomticos seguidas de intervalos sin sntomas. Pueden ser reinfecciones (nuevas bacterias) o recidivas (la misma
bacteria).
ITU y embarazo: son frecuentes las bacteriurias asintomticas,
que suponen riesgo para la mujer y el feto. Las embarazadas, si
no reciben tratamiento pueden desarrollar una pielonefritis, que
induce al parto pretrmino con recin nacidos de bajo peso. Se
recomienda realizar urocultivos durante el primer trimestre del
embarazo, y se pondr tratamiento.

Epidemiologa:
- Representan, junto con las infecciones respiratorias, una de las
causas ms comunes de infeccin (comunitaria y nosocomial).
- Se ven afectados adultos sanos y no requieren por lo general hospitalizacin.
- En adultos son ms frecuentes en mujeres que en hombres. Slo
son ms frecuentes en hombres en el primer ao de vida.

Tratamiento: dependiendo de la bacteria aislada, se pondr un

antibitico eficaz. Se recomiendan tres das de tratamiento para
mujeres jvenes con cistitis. En pielonefritis, el tratamiento ser
de dos semanas. En ITU complicadas se tiene que estudiar la causa (piedras) y suelen precisar ciruga. En todos los casos, despus
del tratamiento, se recomienda un urocultivo de control. Casi inevitablemente las sondas vesicales producen ITU. En el sondaje permanente se producen bacteriurias polimicrobianas, que suelen ser
asintomticas.

La bacteriuria significativa es la presencia de bacterias en orina no debida a contaminacin; generalmente se asumen 100.000 colonias/ml. De
10.000 bact/ml a 100.000 bact/ml se podran deber a infeccin o colonizacin. Se considerara infeccin cuando el microorganismo que crece
son levaduras. Cuando la extraccin se realiza por puncin supra pbica
(no existe contaminacin), se considera significativa la presencia de 100
colonias/ml.

6.5.7. Infecciones del sistema nervioso

La piuria es la presencia de leucocitos en orina. Pueden aparecer aunque
no exista ITU y al revs, no aparecer habiendo ITU.
Patogenia: la va de adquisicin mas frecuente es la va ascendente:
desde extremo distal de la uretra hasta vejiga. Es ms frecuente en
mujeres (ao ms cercano a orificio uretral). Tambin se ve favorecida
mediante efectos mecnicos: masaje uretral (en relaciones sexuales),
sondaje vesical, presencia de catteres permanentes. En las pielonefritis se admite la va de diseminacin hidatgena. Las bacterias mas
frecuentemente implicadas son las enterobacterias (E. coli).
Clasificacin:
- ITU asintomtica: es muy frecuente en ancianos.
- ITU de vas altas. Pielonefritis: afecta al parnquima renal. Es
una infeccin grave que requiere tratamiento urgente por la posible diseminacin a sangre (bacteriemia y sepsis). Se manifiesta
por dolor lumbar, fiebre con escalofros, piuria, puede cursar de
forma subclnica (slo sntomas de cistitis).
- ITU de vas bajas: se localiza en vejiga (cistitis), uretra (uretritis)
o prstata (prostatitis). Los sntomas de la cistitis son: disuria,
tenesmo, polaquiuria, la orina suele ser turbia y puede aparecer
hematuria. Pueden aparecer sntomas de cistitis sin bacteriuria;
es lo que se denomina sndrome uretral. Se produce en mujeres
jvenes sexualmente activas y con frecuencia despus del coito.

Meningitis infecciosa
Es la inflamacin de las meninges blandas por bacterias, hongos, virus, u
otros agentes infecciosos, o como resultado de una irritacin qumica o
infiltracin maligna. Esta inflamacin se constata mediante el anlisis del
LCR contenido entre aracnoides y piamadre, obtenido mediante puncin
lumbar, y se observan las alteraciones en su composicin citoqumica.
Vas de acceso de los microorganismos:
- Diseminacin hidatgena.
- Foco para menngeo (otitis media).
- Inoculacin directa por fractura craneal.
- Ciruga neurolgica, etc.

Clnica: en todas ellas aparece sndrome menngeo que evoluciona:

forma aguda (menos de 24 h), subaguda (1 a 7 das) o crnica (3 a
4 semanas). Las caractersticas del sndrome menngeo son, entre
otras: cefalea con fotofobia, vmitos precedidos por nuseas, fiebre
generalmente elevada con escalofros, signos de irritacin menngea
y otras manifestaciones como nivel de conciencia disminuido, convulsiones focales, etc. El examen del LCR se realiza posteriormente
a la extraccin mediante puncin lumbar, con medidas de asepsia

37

Manual CTO 1. Edicin

especficas: campo estril, guantes estriles, limpieza de la piel, agujas de 20 o 22 mm con bisel o punta de lpiz. Posteriormente se mantendr al paciente de cbito prono durante una hora, y en reposo 12
horas, recomendndole que ingiera abundantes lquidos.
Los perfiles del LCR que se pueden ver son:
- Normal con sntomas menngeos: son ms tpicos de meningitis
vricas.
- Purulento, aparece pleocitosis con predominio de leucocitos
PMN, glucosa baja y protenas elevadas. Este LCR es indicativo de
infeccin bacteriana aguda y meningitis tuberculosa precoz.
- Linfoctico con glucosa baja: meningitis tuberculosa y virus.
- Linfoctico con glucosa normal (otros).

Enfermedad invasiva por Haemophilus influenzae

Haemophilus influenzae, tipo B (cepas capsuladas), es el ms frecuentemente implicado en esta patologa. Las infecciones producidas por cepas
capsuladas del serotipo B son principalmente peditricas. Se encuentra
como flora normal de las vas areas superiores.
Reservorio: hombre (enfermos y portadores).
Mecanismo de transmisin: gotitas de pflugger.
Manifestaciones clnicas: meningitis (forma ms frecuente y grave),
sepsis.
Medidas preventivas: vacuna incluida en el calendario vacunal. En
los contactos, adems de la vacuna, se administra rifampicina.

Etiologa y epidemiologa: suelen ocurrir en pacientes de la comunidad, pero hoy en da no es rara la de adquisicin nosocomial en
pacientes mayores de 16 aos (40%); en stas son ms frecuentes
los bacilos gramnegativos, estafilococos y estreptococos. En las meningitis comunitarias Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae
y Streptococcus pneumoniae son los implicados en un 70 al 80% de
las meningitis bacterianas. Es ms frecuente en mujeres, y entre los
6 meses y los 2 aos de edad. En menores de 28 das: E. coli, Streptococcus agalactiae y Lysteria monocytogenes. En nios de 1 mes a 4
aos: Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae y Streptococcus
pneumoniae. De 5 a 29 aos: Neisseria meningitidis y Streptococcus
pneumoniae. En adultos de 30 a 64 aos: Streptococcus pneumoniae.
En mayores de 65 aos: Streptococcus pneumoniae, Lysteria monocytogenes, E. coli y Klebsiella.

6.5.8. Infecciones de las partes blandas.

Infecciones por mordeduras y araazos

Enfermedad meningoccica
Neisseria meningitidis es el agente ms frecuentemente implicado en
la meningitis de la infancia (1 mes a 15 aos). En funcin del tipo de
polisacrido que presente en la cpsula, se clasifican en los serogrupos
A, B y C.
Reservorio: hombre.
Mecanismo de transmisin: a travs de gotitas de pflugger y secreciones nasales y farngeas de los individuos infectados. Generalmente portadores.
Manifestaciones clnicas: enfermedad aguda caracterizada por fiebre, cefalea intensa, nuseas, vmitos, rigidez de nuca y, con frecuencia, erupcin petequial. Se suele presentar en forma de un cuadro de
meningitis, que puede evolucionar a sepsis.
Medidas de prevencin:
- La vacuna incluye los serogrupos A y C, por tanto, no protege
contra infecciones producidas por el grupo B.
- Quimioprofilaxis: rifampicina.
La vacuna y la quimioprofilaxis se administrarn a todos los contactos:
- Se considerarn contactos a todas las personas que hayan tenido
contacto directo con las secreciones nasofarngeas del paciente
desde diez das antes del inicio de la enfermedad.
- Cuando aparece un caso en guarderas y en centros de preescolar
(< 5 aos), se considerarn contactos a todos los nios y personal
del aula.
- Cuando aparece ms de un caso, se considerarn contactos a todos los nios y personal del centro.
- Cuando el caso aparece en centros escolares de primaria y enseanzas medias, se considerarn contactos a los alumnos ms
prximos al caso; si aparecen dos casos en la misma aula, todos
los alumnos de la misma aula; si aparecen tres casos, todos los
alumnos y personal del centro.

38

Gangrena gaseosa
Clostridium perfringens (80-90% de los casos), C. septicum y C. histolyticum.
Los clostridios son bacilos grampositivos anaerobios, capsulados y esporulados.
Reservorio: ubicuos en la naturaleza, pueden tener reservorio telrico. Forman parte de la flora del colon, pudiendo estar tambin presentes en el aparato genital femenino.
Mecanismo de transmisin: generalmente por heridas sucias y penetrantes que producen dao vascular.
Manifestaciones clnicas: intenso dolor, incluso desproporcionado
a la apariencia de la herida. Origina mionecrosis, con edema y exudacin. En fases ms tardas, aparece el gas que le da su nombre.
Tratamiento: desbridamiento quirrgico, junto con antibioterapia
con penicilina G.
Fascitis necrotizante
Infeccin localizada en el plano fascial superficial. Anteriormente llamada
gangrena estreptoccica, adems del estreptococo del grupo A, suele tener una etiologa mixta (bacterias aerobias y anaerobias).
Gangrena estreptoccica: estreptococo del grupo A. Tras pequeas heridas o traumatismos. Clnicamente, dolor y edema local que
evolucionan a vesculas. Puede llegar a afectar al msculo. Existe
toxicidad sistmica con insuficiencia renal, fracaso multiorgnico y
shock. Tratamiento con penicilina y desbridamiento quirrgico.
Gangrena de Fournier: fascitis necrotizante localizada a nivel perineal y escroto. Infeccin mixta aerobia y anaerobia.
Rabia
Producida por un virus: Rabdovirus (Lyssavirus).
Reservorio: cualquier animal de sangre caliente puede actuar como
reservorio. En Europa, el ms importante es el zorro. Tambin es importante el reservorio en los murcilagos insectvoros.
Mecanismo de transmisin: contacto con saliva del animal enfermo a travs de las mucosas o lesiones (mordeduras).
Manifestaciones clnicas: tras replicarse en las clulas musculares del lugar de inoculacin, se disemina al sistema nervioso.
Clnicamente existe una fase prodrmica, que cursa con fiebre,
cefalea, nuseas y vmitos, mialgias, una fase de encefalitis, caracterizada por confusin y agitacin, alucinaciones, una fase de
afectacin tronco enceflica con hipersalivacin y disfagia (cuadro de hidrofobia tpico de la rabia), diplopia, espasmo larngeo
y alteraciones autonmicas cardiacas, y una fase final de fallecimiento del paciente.

28

SALUD PBLICA

Diagnstico: clnica, serologa y deteccin del virus en sangre,

orina o LCR. En la autopsia se aprecian a nivel cerebral estructuras
eosinfilas denominadas cuerpos de Negri.
Medidas preventivas: vacuna. Se debe extremar los cuidados de
la herida (no suturar, de no ser imprescindible). Gammaglobulina
antirrbica. Deben declararse de forma obligatoria tanto la rabia
humana como la animal. Es una EDO de notificacin urgente.

6.5.9. Zoonosis
Las zoonosis son enfermedades propias de los animales que pueden
afectar al hombre.
Brucelosis
Producida por distintas especies del gnero Brucella.
Reservorio: ganado ovino y caprino.
Mecanismo de transmisin: contagio directo (contacto, inoculacin o inhalacin) y va indirecta (consumo de leche y derivados
no pasteurizados provenientes de animales infectados). Periodo de
incubacin: variable (das-meses).
Manifestaciones clnicas: manifestaciones clnicas generalizadas
como fiebre, sudoracin, sndrome txico, esplenomegalia y artralgias.
Tratamiento: tetraciclina + estreptomicina.
Medidas de prevencin: control de la enfermedad en los animales
(vacunacin). Consumo de alimentos (leche y derivados) en condiciones sanitarias garantizadas.
Hidatidosis
Es la llamada tenia del perro, producida por Echinococcus granulosus (cestodo).
Reservorio: ciclo perro-ovino.
Mecanismo de transmisin: ingestin de huevos de E. granulosus
(en la piel del perro, en agua o alimentos por contaminacin de heces
del animal).
Periodo de incubacin: variable (meses-aos).
Manifestaciones clnicas: consecuencia del enquistamiento y crecimientos de las larvas del cestodo: quiste hidatdico. Las manifestaciones dependern del tejido en que asiente: hgado y pulmn (ms
frecuente). La rotura del quiste suele originar un cuadro anafilctico.
Tratamiento: quirrgico (quisteperiquistectoma). Inyeccin de alcohol o suero salino hipertnico previa aspiracin qustica guiada por
ecografa.
Medidas preventivas: impedir la perpetuacin del ciclo perro-ovino
(impedir que los perros ingieran vsceras crudas), desparasitacin de
los perros, lavado de alimentos que se consuman crudos y educacin
sanitaria.
Leptospirosis
Producida por Leptospira interrogans.
Reservorio: animales domsticos y salvajes enfermos o portadores
(eliminan el germen a travs de la orina).
Mecanismo de transmisin: a travs del contacto directo con el animal
o su orina, o indirectamente, sobre todo a travs del agua (arrozales),
con entrada a travs de lesiones cutneas. No existe vector transmisor.
Manifestaciones clnicas: leptospira en sangre y LCR, cursa con cefalea,
mialgias (elevacin de las CPK), fiebre y fenmenos hemorrgicos. Existe una forma grave, la enfermedad de Weil (lesin heptica con ictericia
+ insuficiencia renal). Puede producir anemia hemoltica y leucocitosis.

Diagnstico: cultivo en sangre o LCR (medio de Fletcher).

Tratamiento: penicilina G.

Tularemia
Producida por Francisella tularensis.
Reservorio: liebres y conejos.
Mecanismo de transmisin: vector o contacto directo (cazadores y
veterinarios tienen mayor riesgo).
Clnica: lcera cutnea en sacabocados + adenopata regional.
Tratamiento: de eleccin estreptomicina.
Carbunco
El carbunco o ntrax es una enfermedad producida por las toxinas elaboradas por Bacillus anthracis, un bacilo grampositivo, aerobio y anaerobio facultativo esporulado (esporognico). Es de origen telrico, contagiosa, aguda y
grave, que puede afectar a todos los homeotermos y, entre ellos, al hombre.
Reservorio: telrico. Existe un reservorio animal representado por los
animales enfermos o los cadveres de animales muertos por el proceso, y un reservorio extraanimal, telrico y ms importante desde el
punto de vista epidemiolgico, integrado por los terrenos contaminados a partir de las excretas y secreciones de los animales enfermos.
Estos animales liberan grandes cantidades de bacterias por la sangre
eliminada por boca, nariz y ano. En contacto con el oxgeno ambiental
las bacterias esporulan y contaminan el terreno circundante donde
pueden pervivir durante dcadas con plena capacidad germinativa.
Estos esporos presentes en el suelo pueden pasar a su forma vegetativa y multiplicarse si existen las condiciones edafolgicas y climticas
ptimas (terrenos calcreos o alcalinos ricos en materia orgnica y
una temperatura templada) transformndose as el terreno en lo que
se conoce como rea incubadora (Figura 12).
Mecanismos de transmisin: contacto con animales infectados o
sus productos (cutneo) y por inhalacin de esporas procedentes de
animales muertos (respiratorio).
Manifestaciones clnicas: carbunco cutneo (escara necrtica),
pulmonar (disnea, hipoxia, shock, muerte), gastrointestinal y oro
farngeo (gastroenteritis hemorrgica muy aguda).
Tratamiento: de eleccin penicilina.
Medidas preventivas: control de la enfermedad en los animales (vacunacin).

6.5.10. Enfermedades transmitidas por vectores

Algunos artrpodos pueden comportarse como vectores, transportando
los grmenes desde la fuente de infeccin al husped. Los vectores pueden ser activos (el germen se multiplica en el vector) o pasivos (el germen
slo es transportado sin sufrir modificaciones).
Leishmaniasis
Etiologa: Leishmania (protozoo).
Reservorio: perro.
Mecanismo de transmisin: picadura de un insecto, el phlebotomo
hembra.
Periodo de incubacin: 2-4 meses.
Manifestaciones clnicas: la poblacin susceptible est constituida
fundamentalmente por nios e inmunodeprimidos (enfermos de
SIDA). Presenta tres formas clnicas:
- Cutnea: lesin granulomatosa nica que, generalmente, suele
curar de forma espontnea.

39

Manual CTO 1. Edicin

Figura 12. Infeccin por carbunco

Cutaneomucosa: lesin destructiva y desfigurante de la piel y

mucosas de nariz, boca o garganta.
Forma visceral (Kala-Azar o fiebre negra, producida por L. donovani):
fiebre, visceromegalias y mortalidad cercana al 100% sin tratamiento.

Tratamiento: antimoniales pentavalentes.

Medidas preventivas:
- Sobre el reservorio (perro): control sanitario, insecticidas y repelentes.
- Sobre el vector: control de insectos.

Paludismo
Es la enfermedad parasitaria ms importante producida por un protozoo.
Varias especies, entre ellas el Plasmodium falciparum, que es la que produce el cuadro ms grave.
Reservorio: hombre.
Mecanismo de transmisin: picadura del mosquito Anopheles
(hembra infectada) (Figura 13).
Periodo de incubacin: variable (15-30 das).
Manifestaciones clnicas: origina la crisis paldica, que se caracteriza por la aparicin de fiebre, escalofros y sudoracin.
Este cuadro se repite de forma intermitente (cada 1-3 das, segn el tipo
de Plasmodium). Puede complicarse con cuadros de paludismo cerebral,
hipoglucemia (consumo de glucosa por husped y germen y alteracin
de la neoglucognesis heptica), insuficiencia renal, etc.
Tratamiento: cloroquina (P. falciparum) y primaquina (P. vivax y P. ovale).
Medidas de prevencin: proteccin de los viajeros a zonas endmicas:
- Reducir el riesgo de picaduras de mosquitos.
- Quimioprofilaxis: el antipaldico administrado depende del rea
geogrfica de destino.

40

Figura 13. Ciclo del Plasmodium

Peste (zoonosis)
Producida por la bacteria Yersinia pestis.
Reservorio: roedores salvajes.
Mecanismo de transmisin: picadura de pulgas infectadas y gotitas
de pflugger procedentes de enfermos con la forma neumnica de la
enfermedad.
Manifestaciones clnicas: peste bubnica (linfadenitis regional),
peste septicmica (sepsis), peste neumnica (neumona). Mortalidad
muy elevada.

28

SALUD PBLICA

Tratamiento: de eleccin estreptomicina. Si afecta a meninges, se

puede administrar cloranfenicol.
Medidas preventivas: vacuna (indicada en individuos que viven en
zonas con incidencia elevada), eliminacin de las pulgas, investigacin de los contactos: cuarentena + profilaxis antibitica. Es una EDO
de notificacin urgente.

Tifus exantemtico
Producida por Rickettsia prowazekii.
Reservorio: humano.
Mecanismo de transmisin: el piojo del cuerpo (Pediculus humanus)
se infecta al picar un hombre infectado. El piojo elimina Rickettsias
por las heces. El hombre se infecta al frotar las heces en el punto de
la picadura del piojo.
Manifestaciones clnicas: fiebre y erupcin macular. Ms frecuente
en zonas de catstrofes.
Medidas preventivas: medidas higinicas, desinsectacin. Es una
EDO de declaracin urgente.
Fiebre amarilla
La produce un virus de la familia Flavivirus.
Reservorio: hombre enfermo y mosquito.
Mecanismo de transmisin: picadura del mosquito Aedes aegypti.
Manifestaciones clnicas: fiebre, complicaciones renales y hepticas.
Medidas preventivas: existe una vacuna especfica, pero no tratamiento especfico. Control de los mosquitos. Es una EDO de notificacin urgente.
Fiebre exantemtica mediterrnea o fiebre botonosa
Rickettsia conorii es el agente causal.
Reservorio: garrapatas del perro infectadas.
Mecanismo de transmisin: picadura de garrapata. Ms habitual en
verano.
Manifestaciones clnicas: fiebre, artromialgias, lesin drmica inicial
de la picadura (mancha negra: lcera de 2 a 5 mm de dimetro con
centro oscuro) y posterior aparicin de erupcin maculo papulosa no
pruriginosa.
Tratamiento: de eleccin doxiciclina.
Medidas preventivas: educacin sanitaria sobre mecanismos de
transmisin. Uso de repelentes. Eliminacin con sumo cuidado de las
garrapatas adheridas a la piel de las personas
SP

Fiebre recurrente por garrapatas

El agente causal es la Borrelia.
Reservorio: roedores salvajes, garrapatas.
Mecanismos de transmisin: picadura de garrapata.
Manifestaciones clnicas: periodos febriles y afebriles alternantes,
acompaados o no de un exantema.
Medidas preventivas: igual que la fiebre mediterrnea.

6.7.11. Enfermedades de transmisin sexual

Dentro del grupo de las enfermedades de transmisin sexual (ETS) estn
incluidas todas aquellas infecciones que pueden ser transmitidas a travs
de las relaciones sexuales. Las ETS ms frecuentes son (de mayor a menor
frecuencia):
Condilomas acuminados.
Uretritis no gonoccica (UNG):

Chlamydia trachomatis.
Ureoplasma urealyticum.
Trichomonas.

Candidiasis genital.
Infeccin por VIH.
Herpes genital.
Vaginosis bacteriana.
Trichomonas.
Sarna.
Gonococia.
Molusco contagioso.
Sfilis.

Agentes etiolgicos
Las bacterias implicadas con ms frecuencia en las ETS son:
- Chlamydia trachomatis, responsable de infecciones urogenitales,
linfogranuloma venreo, enfermedad de Reiter.
- Neisseria gonorrhoeae (gonorrea).
- Treponema pallidum (sfilis).
- Infecciones urogenitales por Mycoplasmas (varias especies de
Mycoplasmas).
- Haemophilus ducreyi (responsable del chancro blando).

Virus: la va sexual es una de las formas ms importantes para la

transmisin de dichos agentes en la especie humana.
- Papilomavirus: responsables de los condilomas acuminados (verrugas genitales). Virus muy similar al causante de verrugas en la piel.
Aunque es una ETS, determinadas situaciones favorecen la infeccin (embarazo, diabetes, tratamientos inmunosupresores). Las verrugas presentan un color blanco rosado, son pediculadas y pueden
confluir en masas de aspecto de coliflor. Algunos genotipos (HPV-16
y 18) se han relacionado con carcinomas de crvix, vulva y recto.
- Poxviridae: Molluscum contagiosum.
- Herpes virus:
La enfermedad venrea se debe casi siempre al virus Herpes
simple tipo II (el tipo I produce lesiones a nivel perioral). Virus
que contienen ADN. Tras la infeccin primaria (sintomtica o
no), el virus permanece en estado latente en los ganglios sensitivos del territorio de la primo infeccin, y a consecuencia
de diversos estmulos (infecciones, estrs emocional, traumatismos) pueden reactivarse, volviendo a causar infecciones.
Se caracteriza por producir lesiones vesiculosas (periorales
en el tipo I y genitales en el tipo II), que generalmente provocan dolor. Las ETS son causadas habitualmente por el tipo II,
que es responsable del herpes genital primario y recurrente.
La infeccin es ms frecuente durante el embarazo y el riesgo
de transmisin al feto durante el parto (si ste se realiza por
va vaginal) es superior al 50% (indicacin de cesrea).
Citomegalovirus y virus Epstein Barr (VEB): no se consideran
productores de ETS, su transmisin al igual que el resto de los
virus de la familia herpes es por contacto ntimo y estrecho (besos, saliva). El VEB produce la mononucleosis infecciosa, tambin llamada enfermedad del beso. Entre las mononucleosis
no originadas por el VEB, la ms frecuente es la causada por
citomegalovirus (CMV) aunque tambin puede ser por Toxoplasma gondii (protozoo) en la primo infeccin por VIH, etc.
El reservorio de ambos virus es humano. El periodo de incubacin: 30-45 das. Las manifestaciones clnicas: sntomas gripales

41

Manual CTO 1. Edicin

durante un periodo de 1-2 semanas, que se sigue de fiebre alta,

astenia y anorexia, dolor farngeo intenso, hepatoesplenomegalia, adenopatas cervicales y rash maculopapular. El tratamiento
es sintomtico, en inmunodeprimidos se utilizan tratamientos
antivirales con ganciclovir o foscarnet.
Virus de la hepatitis B, C.
Virus del SIDA.

Levaduras:
- Candida albicans en la inmensa mayora de los casos no se considera enfermedad de trasmisin sexual (vaginitis en la mujer y
balanitis en el varn).
- Torulopsis glabrata (vaginitis en la mujer y balanitis en el varn).

Parsitos:
- Protozoos: Trichomonas vaginalis (vaginitis, uretritis, prostatitis).
- Artrpodos: pediculosis pubiana (piojo del pubis, ladillas Phthirius pubis), Sarcoptes scabiei (sarna).

Prevencin y control de las ETS

Se basa en medidas de prevencin primaria y secundaria:
Prevencin primaria (dirigida tanto a la poblacin general como a
grupos especificados):
- Informacin.
- Educacin sanitaria: adopcin de conductas sexuales seguras
(con proteccin).
- Vacunacin anti hepatitis B.
Prevencin secundaria:
- Deteccin sistemtica y localizacin de casos mediante la realizacin de pruebas de cribado (sfilis, hepatitis B, VIH, gonococia e infeccin por Chlamydia) a grupos especficos de la poblacin (conductas
sexuales de riesgo, drogadiccin, historia previa de ETS, etc.).
- Identificacion y tratamiento de los pacientes.
- Localizacin de los contactos.

Diagnstico: visualizacin de T. pallidum en microscopio de campo

oscuro e inmunofluorescencia. Serologa (anticuerpos especficos:
TPHA y FTA; anticuerpos inespecficos o pruebas reagnicas: RPR y
VDRL). Los treponemas NO pueden cultivarse.
Manifestaciones clnicas (Figura 14):
- Adulto. La enfermedad evoluciona en tres fases: sfilis primaria:
chancro; secundaria: exantema generalizado: rosola sifiltica;
tarda: lesiones cutaneomucosas (gomas) y viscerales (neurolgicas, cardiovasculares, etc.).
- Sfilis congnita. Alteraciones oculares, sordera, malformaciones
seas.
Tratamiento: de eleccin penicilina. En la sfilis primaria, penicilina G
benzatina en dosis i.m. nica de 2,4 millones de unidades. En la sfilis de
ms de un ao de evolucin, el tratamiento es la penicilina G benzatina
i.m. en tres dosis (en tres semanas consecutivas). En la neurosfilis, el
tratamiento se realiza con penicilina G acuosa i.v. durante 10-14 das.
Durante el tratamiento puede aparecer la reaccin de Jarisch-Herxheimer (liberacin de endotoxinas por lisis masiva de las espiroquetas, muy sensibles a la penicilina, que cursa con fiebre, escalofros,
cefalea, mialgias y alteraciones vegetativas. El tratamiento suele ser
sintomtico (antiinflamatorios).
Medidas preventivas: educacin sexual.

Deteccin precoz de la infeccin en embarazadas.

Infeccin gonoccica
Agente etiolgico: Neisseria gonorrhoeae.
Reservorio: humano.
Mecanismo de transmisin: enfermedad de transmisin sexual
(ETS), a excepcin de la oftalmia neonatal (transmisin intraparto).
Diagnstico: visualizacin de Neisserias intracelulares. Cultivo en
medio especfico de Thayer-Martin.
Manifestaciones clnicas: uretritis, cervicitis (que puede progresar a enfermedad inflamatoria plvica), proctitis, faringitis, oftalmia
neonatal. Su diseminacin sangunea desde el foco infeccioso puede
producir artritis de grandes articulaciones (causa ms frecuente de
artritis infecciosa en adultos jvenes).
Tratamiento: de eleccin ceftriaxona.
Medidas preventivas: medidas generales de educacin sexual. Oftalmia neonatorum: prevencin farmacolgica. Ante una gonococia
hay que descartar otras infecciones que suelen ir asociadas como la
sfilis, las infecciones por Chlamydia y VIH.
Sfilis y sfilis congnita
Agente etiolgico: Treponema pallidum.
Reservorio: humano.
Mecanismo de transmisin: contacto directo con las lesiones de las
mucosas y la piel de las personas infectadas, saliva, semen, sangre y
secreciones vaginales. En la sfilis congnita, el mecanismo de transmisin es a travs de la placenta durante la gestacin.

42

Figura 14. Clnica de la sfilis

28

SALUD PBLICA

6.5.12. Infeccin
por el virus de la inmunodeciencia

anticuerpos). La deteccin de estos anticuerpos permite clasificar al individuo como seropositivo o portador del virus.

El SIDA constituye la forma ms grave de un amplio abanico de enfermedades debidas a la destruccin de los linfocitos TCD4 (rgano diana) y las
clulas del sistema monocitos-macrfagos del sistema inmunitario, por el
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

Los portadores son individuos que tienen en sus clulas el virus, no tienen ni signos ni sntomas de la enfermedad, pero pueden transmitir el
virus a los dems si no toman medidas de prevencin adecuadas. Tener
el VIH no es lo mismo que tener SIDA, ya que entre el contagio por VIH y
el desarrollo del SIDA pueden transcurrir muchos aos.

Agente etiolgico
El VIH pertenece a la familia de los retrovirus. Estos virus contienen una
enzima denominada transcriptasa inversa capaz de leer ARN para formar
ADN complementario.
Se han aislado dos retrovirus asociados a la inmunodeficiencia humana:
el VIH-1 (mayor prevalencia en occidente) y el VIH-2 (mayor prevalencia
en frica). El VIH-1 es el responsable de la mayora de casos de SIDA. El
VIH-2 posee una homologa en la secuencia de aminocidos con el VIH-1
del 40%. Fue identificado en frica occidental.
El virus VIH est compuesto por una molcula de ARN (donde se encuentra el cdigo gentico del virus) y una cpside compuesta de protenas y
lpidos. Estas protenas son importantes porque permiten la adhesin y
penetracin del virus en los linfocitos T4 (especialmente la p41 y p120)
(Figura 15).

Mecanismos de transmisin
Relaciones sexuales (57%) con penetracin sin proteccin (anal, vaginal u oral) con una persona infectada. En heterosexuales, el contagio
es aproximadamente del 34%, en homosexuales cerca del 23%.
Va sangre y derivados, la utilizacin de agujas, jeringuillas, cuchillas
de afeitar o cualquier instrumento que haya estado en contacto con
sangre infectada (32%).
Transmisin vertical de madre a hijo durante el embarazo (ms probable en el tercer trimestre), parto o lactancia. La probabilidad de
que una mujer infectada transmita el virus a su hijo es del 20-25%.
Las madres portadoras no deben dar el pecho a su hijo/a.
La transmisin depende de:
La cantidad de virus (carga viral). Aunque se ha encontrado virus en
las lagrimas y en la saliva de los seropositivos, la concentracin en la que
se hallan es insuficiente para provocar una infeccin. El virus se encuentra en cantidad suficiente en distintos fluidos: la sangre, el semen, las
secreciones vaginales y, en menor cantidad, en la leche materna.
Puerta de entrada (Figura 16).
Para producirse la infeccin es necesario que el virus penetre en el organismo a travs del contacto con la sangre o con las mucosas. Est
demostrado que hay unas prcticas sexuales que suponen ms riesgo que otras (las relaciones rectales tienen ms riesgo de contagio
de SIDA que la penetracin vaginal o el sexo oral) y est demostrado
igualmente que si existen lesiones tegumentarias provocadas por
otras enfermedades, en especial por otras ETS, el riesgo de contagio se
incrementa al facilitar la penetracin del virus en esos tejidos o mucosas. Incluso las manifestaciones de menor entidad como las vaginitis,
cervicitis, uretritis, deben tratarse cuanto antes para evitar las complicaciones y, por ello, el incremento de riesgo de infeccin por VIH.

Figura 15. Esquema de estructura de VHI-1

Epidemiologa descriptiva
En el ao 2010, la prevalencia mundial de portadores del virus se calcula
en torno a los 33,4 millones. Una cuarta parte de las personas con VIH no
sabe que est infectada.
Patogenia
Al igual que el resto de los virus, el VIH necesita penetrar en el interior de
una clula para sobrevivir. El virus ataca de forma preferente los linfocitos
T4 o CD4, insertando su cdigo gentico en el ADN de aquellos (gracias al
enzima transcriptasa inversa), se multiplica en su interior y finalmente los
destruye. Unas semanas despus de la infeccin por el virus, el organismo produce anticuerpos contra el virus que son detectables aproximadamente entre tres y seis meses despus de la infeccin (periodo ventana,
el individuo infectado tarda entre cuatro y ocho semanas en producir

Figura 16. Mecanismos de transmisin del VIH

43

Manual CTO 1. Edicin

Manifestaciones clnicas
Desde la infeccin por el virus hasta el desarrollo de SIDA, pueden pasar
muchos aos. La evolucin de infeccin por el VIH hacia el SIDA sigue una
serie de etapas:
Infeccin aguda (primo infeccin). Se manifiesta entre tres y seis
semanas despus de la infeccin (coincidiendo con el pico inicial
de carga viral y el descenso inicial de los linfocitos TCD4). En ocasiones cursa de manera asintomtica. Cuando genera clnica, la ms
caracterstica se asemeja a un sndrome mononuclesico (fiebre,
cefalea, faringitis, astenia, artromialgias y linfadenopatas), tpicamente autolimitado. Tambin puede ocasionar otros cuadros clnicos: meningitis asptica, neuropata perifrica, rash maculopapular
eritematoso, etc.
Infeccin asintomtica (que puede durar aos).
Fase sintomtica:
- Linfadenopatia generalizada persistente.
- Otras enfermedades producidas por el VIH (enfermedad constitucional, neurolgica, infecciones oportunistas).
- Neoplasias secundarias.
- Otras situaciones asociadas a la infeccin por el VIH. Las enfermedades infecciosas secundarias son la primera causa de morbilidad y mortalidad de los pacientes con SIDA (80% de las causas de
mortalidad). Son la tuberculosis, neumona por Pneumocystis carinii, toxoplasmosis cerebral (enfermedad transmitida por gatos
y carne de vacuno poco cocinada), infecciones por Candida spp,
Cryptococcus neoformans, citomegalovirus, micobacterias atpicas,
Cryptosporidium, etc.
Clasificacin de la infeccin por VIH (Tabla 6)
Relacionado con el VIH, en el EPINE 2007 en Espaa al establecer los
aspectos a tener en cuenta en la recogida de datos de la encuesta, se
indic inicialmente que las infecciones por el VIH se dividen en dos
categoras: con o sin criterios de caso de SIDA (pginas 67-69 del protocolo EPINE 2007 segn criterios de actualizacin de los CDC-1992). En
los pacientes con VIH+ conocido y confirmado se declarara siempre la
existencia de dicha positividad aunque en el ingreso actual no se hubieran realizado o repetido las pruebas. La declaracin de virus VIH-2
ha de ser excepcional. A la hora de definir los Criterios para diagnosticar la localizacin de una infeccin activa y en concreto la infeccin por
el VIH con o sin criterios de SIDA, hace una clasificacin en dos vertientes:
A) VIH en adolescentes y adultos y B) SIDA peditrico, conjugando adems
la categora clnica con la categora inmunolgica (n. linfocitos TCD4 por
microlitro).

Categora clnica A
Infeccin aguda primaria por el VIH con sintomatologa acompaante, o histologa reciente de infeccin por el VIH.
Infeccin documentada por el VIH que se halla en fase de infeccin
asintomtica por el VIH.
Linfoadenopata generalizada persistente (presencia de ganglios linfticos mayores de 1 cm en dos o ms localizaciones extrainguinales,
durante ms de tres meses, sin otra causa aparente).
Categora clnica B
En ella se incluyen los pacientes con manifestaciones sintomticas menores, no incluidas dentro de la categora C, y que son atribuibles a la
infeccin por el VIH o son indicativas de inmunodeficiencia celular, o bien
cuyo manejo clnico o tratamiento pueda verse complicado a causa de la
infeccin por el VIH. Incluye entre otras:
Angiomatosis bacilar.
Candidiasis orofarngea.
Candidiasis vulvovaginal persistente, frecuente o con poca respuesta
al tratamiento.
Displasia cervical (moderada o grave) o carcinoma in situ.
Sntomas constitucionales, fiebre (38,5 C) o diarrea de ms de un mes.
Leucoplaquia oral vellosa.
Herpes zster, dos episodios distintos o ms de un dermatoma de
afectacin.
Prpura trombocitopnica idioptica.
Listeriosis.
Enfermedad inflamatoria plvica, particularmente si se complica con
absceso tuboovrico.
Neuropata perifrica.

Categora clnica C
En ella se incluyen los pacientes que presentan, o han presentado, una o
ms situaciones clnicas indicativas de SIDA (enfermedades oportunistas
tpicas de las fases mas avanzadas de la enfermedad):
Neumona por Pneumocystis carinii.
Criptosporidiasis con diarrea de ms de un mes.
Toxoplasmosis cerebral.
Isosporiasis crnica intestinal de ms de un mes de duracin.
Candidiasis traqueal, bronquial o pulmonar.
Candidiasis esofgica.
Criptococosis extrapulmonar.
Histoplasmosis extrapulmonar o diseminada.
Infeccin por Citomegalovirus de una vscera (distinta al hgado, bazo
o ganglio linftico).
Clasificacin de la infeccin por el VIH
Retinitis por Citomegalovirus con prdida de visin.
en adolescentes y adultos (13 aos o ms)
Infeccin diseminada o extrapulmonar por Mycobacterium avium
Los CDC en 1992 incorporaron con el recuento de linfocitos CD4 como
complex o M. kansasii (no se incluye pulmn, ganglios cervicales o
marcador importante de la situacin clnica del paciente infectado por
hiliares).
el VIH.
Infeccin diseminada o extrapulmonar por otras micobacterias.
Infeccin diseminada o extrapulmonar
por M. tuberculosis.
EXPOSICIN
CATEGORIA CLNICA
Bacteriemia recurrente por Salmonella
Linfocitos CD4
A
B
C
non typhi.
Infeccin mucocutnea crnica de ms
Categorias inmunolgicas
de un mes de duracin o bronquitis, neumonitis o esofagitis por Herpex simplex.
500 ul: inmunosupresin leve
A1
B1
C1

Leucoencefalopata
multifocal progresiva.
200-499 ul: inmunosupresin moderada
A2
B2
C2
Coccidiomicosis extrapulmonar o disemi< 200 ul: inmunosupresin grave
A3
B3
C3
nada.
Tabla 6. Clasificacin de la infeccin por VIH
Encefalopata por VIH.

44

SALUD PBLICA

Sarcoma de Kaposi (< de 60 aos).

Linfoma primario de cerebro (< de 60 aos).
Linfoma inmunoblstico.
Linfoma de Burkitt.
Sndrome consuntivo.
Carcinoma invasivo de crvix.
Infeccin pulmonar por M. tuberculosis.
Neumona recurrente.

Infeccin por el VIH con criterios de SIDA: pacientes incluidos en las

categoras A3, B3, C1, C2 y C3 (se consideran casos de SIDA).
Infeccin por el VIH sin criterios de SIDA: pacientes incluidos en las categoras A1, A2, B1 y B2.
SIDA peditrico (menores de 13 aos). Revisin del CDC/1994
El diagnstico de infeccin VIH en nios nacidos de madres infectadas
es complejo debido a la presencia de anticuerpos maternos anti-VIH
tipo IgG, que atraviesan la placenta. Como consecuencia de esto, la mayora de nios nacidos de madres seropositivas tienen anticuerpos al
nacer, aunque slo del 15% al 30% de ellos son realmente positivos. En
nios no infectados, estos anticuerpos pueden permanecer detectables
durante los nueve primeros meses e incluso hasta los 18 primeros meses de edad.
Por ello, los mtodos estndar para la determinacin de anticuerpos en
estos nios no son vlidos. As pues, es necesario adoptar unas modificaciones al protocolo general de diagnstico (anterior apartado B), con el
fin de identificar los nios verdaderamente positivos.
Se considerar que un nio est infectado por VIH en las siguientes circunstancias:
Nio menor de 18 meses, seropositivo a VIH o nacido de una madre
seropositiva y:
- Tiene resultados positivos en dos determinaciones distintas (excluyendo la del cordn umbilical), mediante cultivo, PCR o antgeno p24 (paciente sin criterios de SIDA), o
- Cumple los criterios de SIDA vigentes en la actualidad (con criterios de SIDA; segn la categora B).

Nio de 18 meses de edad o mayor, nacido de madre seropositiva, o cualquier nio expuesto a cualquier modo conocido de transmisin que:
- Tiene anticuerpos VIH positivos por ELISA y confirmado mediante Western blot o inmunofluorescencia (sin criterios de SIDA), o
- Cumple los criterios de SIDA vigentes en la actualidad (con criterios de SIDA; segn la categora B).

Nio de cualquier edad catalogado de VIH positivo (sin criterios de

SIDA) o SIDA (con criterios de SIDA) por parte de los mdicos responsables del paciente.

Diagnstico
La primera prueba diagnstica se puede realizar por mtodos indirectos
(lo ms habitual): enzimoinmunoanlisis (ELISA). Los resultados positivos
obtenidos en los enzimoinmunoanlisis deben ser confirmados mediante otras pruebas diagnsticas, como el Western blot. Ambas pruebas
detectan anticuerpos frente al VIH. El ELISA es una tcnica muy sensible
que detecta Ac frente a mltiples antgenos del VIH, mientras que el Western blot detecta Ac exclusivamente frente a tres protenas del VIH (gp41,
gp210 y p24), existiendo menor posibilidad de falsos positivos que con el

28
ELISA. Estos mtodos no son tiles durante el periodo ventana ni en RN
hijos de madre VIH+ (se puede producir el paso de IgG materno a travs
de la placenta, situacin sta que nos impide saber a ciencia cierta si el
RN est infectado).
En estos casos se pueden emplear tcnicas alternativas, como la PCR,
deteccin de antgenos virales (normalmente p24) o la denominada
PCR cualitativa. Las PCR cuantitativas permiten determinar la carga viral (de gran importancia para pronstico y teraputica). Entre las tcnicas moleculares para la deteccin de la carga viral est la NASBA, la
RT-PCR (transcriptasa inversa PCR), que detecta hasta 40 copias/ml y
es positiva hasta en el 98% de los caso, y el bADN (ADN brancheado o
ramificado), que detecta hasta 500 copias/ml y es positivo en el 90%
de los casos.
Manejo teraputico
Los pacientes con VIH deben recibir la vacunacin antineumoccica en
el momento del diagnstico, profilaxis TBC s est indicada, as como profilaxis primaria para las distintas infecciones oportunistas que pueden
desarrollar en funcin de su estado inmunolgico. Adems deben recibir profilaxis secundaria frente a todas las infecciones oportunistas que
hayan padecido (excepto la TBC, si ha sido correctamente tratada). En
relacin al tratamiento antirretroviral especfico, existen tres grupos de
frmaco (ver captulo de Enfermedades infecciosas):
Inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos de nucletidos.
Inhibidores de la transcriptasa inversa no anlogos de nucletidos.
Inhibidores de la proteasa.
Actualmente, existen cinco indicaciones para el inicio de la terapia antirretroviral:
1. Mujer embarazada infectada por el VIH. El tratamiento con AZT a la
embarazada durante el embarazo y el parto, la realizacin de cesrea
y la administracin de AZT al RN durante las primeras semanas han
hecho que la transmisin materno-fetal sea aproximadamente del
5% (hasta del 20-30% en casos de ausencia de tratamiento antirretroviral). La reciente utilizacin de terapia combinada de alta eficacia
(TARGA) en la embarazada est reduciendo la transmisin vertical a
cifras cercanas al 0%. Aunque la mayora de estudios apoyan el uso
de terapias combinadas en la embarazada, se ha demostrado la teratogenicidad del efavirenz, por lo que ste no debe ser incluido en las
pautas de tratamiento combinado.
2. Profilaxis en personal sanitario accidentalmente expuesto al virus. La
eficacia del tratamiento profilctico para evitar la infeccin es mayor
si ste se inicia en las primeras 24 horas postexposicin.
3. Cualquier paciente con infeccin sintomtica (SIDA, aftas, fiebre inexplicable, etc.), independientemente de la cifra de CD4 y de la carga viral.
4. Recuento < 350 linfocitos TCD4/microlitro.
5. Carga viral > 30.000 copias/ml (bADN) o > 50.000 copias/ml (PCR-Ti o
RT-PCR). Se debe realizar triple terapia. El objetivo es conseguir que
la carga viral se haga indetectable en un plazo mximo de seis meses
(con las tcnicas actuales se consideran indetectables cargas virales
menores de 50 copias/ml). Para monitorizar la eficacia del tratamiento, el mtodo de eleccin es la medicin de niveles de ARN en plasma. Si no se consigue que la carga viral descienda, se debe proceder
al cambio del tratamiento, dado que lo que ha demostrado aumentar
la supervivencia es que el paciente tenga una carga viral indetectable. Con el descenso de la carga viral existe una recuperacin del sistema inmunolgico, con aumento progresivo de los linfocitos TCD4
(lo que puede hacer que se modifiquen las teraputicas profilcticas
frente a ciertas infecciones).

45

Manual CTO 1. Edicin

6.5.13. Otras enfermedades

Ttanos y ttanos neonatal

Es una enfermedad aguda producida por una exotoxina del bacilo tetnico (Clostridium tetani, bacilo anaerobio esporulado), que prolifera en
condiciones de anaerobiosis en el lugar de una lesin. Se caracteriza por
contracciones musculares dolorosas, inicialmente en los maseteros y los
msculos del cuello (trismus, cuando afecta a msculos de la mandbula y
cuello) y despus en los del tronco. Generalmente, se producen espasmos
generalizados siendo caractersticas del espasmo tetnico la posicin en
opistotonos y la expresin facial conocida como risa sardnica (Figura17).
A veces no se encuentran antecedentes de una lesin ni una va de entrada obvia del microorganismo. El ttanos se puede prevenir mediante
la administracin de toxoide tetnico, que induce la produccin de antitoxinas especificas. La OMS actualiz en 2006 los objetivos principales de
la lucha contra el ttanos, siendo stos la eliminacin del ttanos materno y neonatal en todo el mundo (definido como menos de un caso por
cada 1.000 nacidos vivos), y el mantenimiento de una cobertura alta de
vacunacin con tres dosis de DTP y las dosis de refuerzo pertinentes para
prevenir el ttanos en todos los grupos de edad. En los pases con economas desarrolladas o en transicin en los que se ha eliminado el ttanos
materno y neonatal, los objetivos sern mantener una cobertura alta de
inmunizacin primaria y asegurar la proteccin de por vida mediante la
administracin de las dosis de refuerzo suficientes.

Figura 17. Clnica del ttanos.

46

Agente infeccioso: Clostridium tetani es un bacilo anaerobio grampositivo, mvil y formador de esporas. Se desarrolla en forma ptima entre 33 y 37 C. Las esporas se suelen formar en posicin terminal, adoptando un aspecto caracterstico en palillo de tambor.
Las esporas son resistentes a la ebullicin y a ciertos desinfectantes como formol, fenol o cloramina utilizados de forma habitual.
Se destruyen a temperatura de 120 C durante 15-20 minutos. El
yodo acuoso o el glutaraldehido al 2% con pH 7,5 a 8,5 destruyen
las esporas en tres horas. C. tetani produce dos toxinas: tetanolisina
y tetanospasmina. La tetanospasmina, una neurotxica causante de
las manifestaciones clnicas de ttanos, es una protena sumamente
txica, con una dosis letal mnima estimada para el hombre inferior
a 2,5 ng/kg.

Reservorio y transmisin: el reservorio es animal, humano y telrico

por lo que el bacilo tetnico se encuentra ampliamente difundido en
la naturaleza, habitualmente en forma de esporas. Las heridas, reconocidas o no, son la puerta de entrada del bacilo al organismo siendo
especialmente peligrosas las heridas producidas por puncin o por
desgarro y las quemaduras. Las inyecciones contaminadas y algunas tcnicas quirrgicas tambin pueden causar ttanos, as como
lesiones insignificantes o inadvertidas. Las prcticas no estriles en
el cuidado del cordn umbilical pueden causar ttanos neonatal en
los nios nacidos de mujeres no inmunizadas. En general, para que
las esporas germinen y los bacilos se repliquen se necesitan heridas
acompaadas de lesin y necrosis (con microorganismos aerobios o
sin ellos) que creen condiciones anaerobias o hipoaerobias. El ttanos no se transmite de persona a persona.
Medidas preventivas: limpieza de las heridas. Vacunacin, que puede ser:
- Sistemtica: desde la infancia, DTP (ver difteria).
- Vacunacin/gammaglobulina especfica de adultos: segn las
instrucciones del Ministerio de Sanidad y Consumo (MSC), se
deber ofrecer la vacunacin de Td a los adultos sin vacunar, en
todos los grupos de edad, pero se har especial hincapi en los
siguientes casos:
Mayores de 65 aos, ofreciendo la vacunacin junto a la gripe.
Personas que ingresan en instituciones geritricas, sociosanitarias, psiquitricos, penitenciarias.
Personas que viven en ambiente rural.
Personas cuyo trabajo supone un mayor riesgo de infeccin.
Personas con hbitos de riesgo: usuarios de drogas por va
intravenosa, receptores de piercing, tatuajes, etc.
Pacientes de alto riesgo: VIH, diabticos, ciruga, etc.
Viajeros internacionales a pases de riesgo.
Poblacin inmigrante.
Sobre las recomendaciones de vacunacin, la pauta de primo vacunacin consiste en la administracin de cinco dosis, con un intervalo
de 1-2 meses entre las tres primeras dosis (mnimo cuatro semanas)
y de 8 a 12 meses entre la tercera y la cuarta y entre 2 y 4 aos para la
quinta dosis. En el caso de adultos el Ministerio de Sanidad y Consumo
estableci, en febrero 2009, la actualizacin y las recomendaciones de
vacunacin de difteria y ttanos en adultos: primo vacunacin en adultos, un adulto que inicia la pauta de vacunacin antitetnica deber
recibir un total de cinco dosis con vacuna Td para tener una proteccin
duradera frente al ttanos y difteria a lo largo de su vida.
- Adultos no vacunados: se recomienda seguir la siguiente pauta:
1 dosis con Td tan pronto como sea posible, 2 dosis al menos
cuatro semanas tras la primera, 3. dosis al menos seis meses tras
la segunda (Tabla 7, Tabla 9).
- Primo vacunados en la edad adulta: en personas primo vacunadas en la edad adulta con tres dosis, se administrarn dos
dosis de recuerdo con un intervalo de 10 aos entre dosis hasta
completar un total de cinco dosis. En cuanto al intervalo mnimo
entre dosis en las dosis de recuerdo, el primer recuerdo (o cuarta
dosis) se administrar al menos 12 meses despus de la tercera dosis de primo vacunacin y el segundo recuerdo (o quinta
dosis) se administrar al menos 12 meses despus del primer recuerdo (Tabla 8).
- Dosis de recuerdo en adultos
Vacunados en la infancia correctamente segn calendario vigente: se recomienda la administracin de una nica
dosis de recuerdo en torno a los 65 aos.

28

SALUD PBLICA

Vacunados en la infancia de
forma incompleta: se administrarn las dosis de recuerdo
necesarias hasta alcanzar un
total de cinco dosis (incluyendo
la primo vacunacin con tres
dosis).

La actualizacin de criterios ya citada (MSC

2009) adems define claramente conceptos
hasta ese momento ambiguos en relacin a
la profilaxis en caso de heridas o lesiones.
Se consideran heridas tetangenas:
Heridas o quemaduras que requieran intervencin quirrgica que se retrasa ms
de seis horas.
Heridas o quemaduras con un importante grado de tejido desvitalizado.
Herida punzante, particularmente donde ha habido contacto con suelo o estircol.
Heridas contaminadas con cuerpo extrao (especialmente de origen biolgico
madera).
Heridas con fracturas.
Mordeduras.
Heridas por congelacin.
Heridas o quemaduras en pacientes que
tienen sepsis sistmica.

TD 1. DOSIS

Adultos sin dosis previa

Tan pronto como sea

posible

Al menos un mes
despus de la 1.

1.ER RECUERDO (4. DOSIS)

Al menos seis meses

despus de la 2.

2. RECUERDO (5. DOSIS)

Adultos con primo vacunacin

10 aos tras la 3. dosis

10 aos tras la 4. dosis

Intervalo mnimo entre dosis

12 meses desde la 3. dosis

12 meses desde la 4. dosis

Tabla 8. Dosis de recuerdo con vacuna Td en adultos

1. DOSIS

Adulto sin
dosis previa

3. DOSIS

1.ER
RECUERDO
(4. DOSIS)

2.
RECUERDO
(5. DOSIS)

Al menos seis
meses despus
de la 2.

10 aos tras la
3. dosis

10 aos tras la
4. dosis

2. DOSIS

Tan pronto
como sea
posible

Al menos un
mes despus
de la 1.

DOSIS PREVISTA

SUPUESTOS

DOSIS Y PAUTAS A APLICAR

Tres o ms dosis

Admistrar Td en funcin de las

dosis recibidas con anterioridad

Dos dosis

Ha transcurrido ms de 6 meses
desde la ltima dosis

Una dosis de Td y continuar

pauta de vacunacin

Una dosis

Ha transcurrido ms de un mes
desde la dosis

Una dosis de Td y continuar

pauta de vacunacin

Ninguna dosis o desconocida

Una dosis de Td y continuar

pauta vacunacin
Tabla 9. Pauta de vacunacin

El resto de heridas se consideran heridas limpias y tienen baja probabilidad de producir ttanos en una persona previamente vacunada.

Se tender a modificar la recomendacin de

vacunacin durante el embarazo:

TD 3. DOSIS

Tabla 7. Primo vacunacin con vacuna Td en adultos

Se consideran heridas de alto riesgo (Tabla 10): aquellas heridas tetangenas contaminadas con gran cantidad de material que pueda contener
esporas y/o que presente grandes zonas de tejido desvitalizado. Conviene
recordar que como la respuesta mxima a la vacuna suele aparecer hacia los
14 das de su administracin, por ello, la vacuna administrada en el momento de la herida puede no reforzar la inmunidad de forma suficientemente
rpida como para proteger durante el periodo de incubacin del ttanos y
se hace necesaria la administracin de inmunoglobulina para proteccin inmediata independientemente de la historia vacunal.

En el caso de heridas limpias o heridas tetangenas que no sean consideradas de alto

riesgo, y con antecedentes de haber recibido
al menos tres dosis previas de vacunacin, no
se necesitar la administracin de inmunoglobulina y se administrarn dosis adicionales
de vacuna en caso de que la persona no haya
recibido una pauta de cinco dosis con anterioridad durante la edad adulta o seis dosis en
la infancia. En individuos con antecedentes
de vacunacin inciertos o desconocidos, se
recomienda la administracin de una serie
completa de vacunacin.

TD 2. DOSIS

Revisar el estado de vacunacin en la etapa preconcepcional (visitas mdicas de atencin primaria, planificacin familiar, gineclogo, etc.).
Actuar en poblaciones con alta probabilidad de no vacunacin:
inmigrantes, etnia gitana, etc. En caso de vacunacin durante el
embarazo se recomienda evitar el primer trimestre. Es la estrategia ms eficaz para prevenir el ttanos neonatal.
Se deber recomendar la vacunacin a los enfermos de ttanos, ya que el padecimiento de la enfermedad no confiere
inmunidad, por lo que los enfermos que se recuperan de un
ttanos deben completar la vacunacin durante la convalecencia.

Herida limpia

Antecedentes
de vacunacin

Vacuna (Td)

< 3 dosis o desconocida

S
(completar vacunacin)

3 o 4 dosis

NO
(hace ms de 10 aos
desde la ltima dosis,
administrar una dosis)

5 o ms dosis

NO

Herida tetangena
IGT

Vacuna (Td)

IGT

NO

S
(completar vacunacin)

NO

NO

NO
(si hace ms de 5 aos
desde la ltima dosis,
administrar una dosis)

NO

NO

No
(si hace ms de 10 aos
desde la ltima dosis,
valorar la administracin
de una dosis adicional en
funcin de la herida)

NO

Tabla 10. Vacunacin antitetnica en adultos en caso de heridas

47

Manual CTO 1. Edicin

Como profilaxis antitetnica, en caso de heridas o lesiones

se recomienda la profilaxis postexposicin que figura en la
tabla de antecedentes de actuacin para la profilaxis antitetnica en heridas
En caso de personas inmunodeprimidas y con una herida
potencialmente tetangena, deber administrarse inmunoglobulina independientemente de su estado de vacunacin,
ya que es ms probable que estas personas no tengan anticuerpos protectores.

ANTECEDENTES

Se consideran las siguientes precauciones de la vacuna:

Una enfermedad aguda moderada o severa debe hacer retrasar la
vacunacin, salvo en caso de indicacin por profilaxis de una herida
potencialmente tetangena.
En casos de personas con antecedentes de trombocitopenias o complicaciones neurolgicas despus de una vacunacin anterior con
ttanos y/o difteria.
En los casos de heridas en inmunodeficientes deber utilizarse slo
vacuna antitetnica, no Td.
La lactancia y el embarazo no son contraindicacin para la administracin de vacuna Td.
La vacuna est contraindicada en caso de reaccin alrgica grave (distres respiratorio agudo o colapso) a una dosis previa de la vacuna o a
cualquier componente de la vacuna.
La vacunacin con T o Td en personas infectadas por el VIH no entraa un
riesgo especial y su aplicacin no est contraindicada.
Reacciones adversas: la vacuna Td presenta generalmente una buena tolerancia. En un nmero variable de casos pueden aparecer:
- Reacciones de tipo local: eritema, induracin, dolor local; raras
veces formacin de granulomas.
- Reacciones de hipersensibilidad (tipo Arthus) con reaccin local
importante, especialmente en personas que han recibido mltiples dosis de recuerdo previas. Estas reacciones aparecen normalmente a las 2-8 horas de la inyeccin.
- Reacciones de sensibilizacin al tiomersal.
- Las reacciones sistmicas como fiebre y malestar general, cefalea, disnea, sudoracin, mialgia, artralgias, son poco frecuentes.
En raros casos podran presentarse sntomas gastrointestinales,
erupcin drmica de corta duracin. Casos extremadamente
raros de Guillaen Barr, trombocitopenias e insuficiencia renal.
Diversos estudios sealan un aumento de reacciones locales en
relacin con el nmero de dosis recibidas. La aparicin de reacciones locales es ms frecuente en las inyecciones por va subcutnea. Por consiguiente, es recomendable la estricta utilizacin
de la va intramuscular. Tambin es conveniente administrar la
vacuna a temperatura ambiente, ya que si se aplica a temperatura inferior a los 4 C, las reacciones locales pueden ser ms
intensas.
Rubeola o rubeola congnita
Agente etiolgico: Rubivirus.
Reservorio: enfermos.
Mecanismo de transmisin: va area, contacto directo con personas infectadas y transmisin vertical madre-feto.
Manifestaciones clnicas:
- Rubeola: fiebre y exantema.
- Rubeola congnita: anomalas fetales, consecuencia del desarrollo de la infeccin durante el embarazo. Cuadro muy grave,

48

siendo frecuentes los abortos y la muerte fetal. Ms frecuente:

sordera, defectos oculares, anomalas neurolgicas, etc.

Medidas preventivas: inmunizacin infantil con la triple vrica.

SP

Lepra (enfermedad de Hansen)

Agente etiolgico: Mycobacterium leprae.
Reservorio: hombre.
Mecanismo de transmisin: contacto estrecho y continuado con
paciente bacilfero y penetracin de los bacilos en el husped va respiratoria o a travs de lesiones en la piel.
Periodo de incubacin: muy largo (9 meses a 20 aos).
Manifestaciones clnicas: puede ocasionar clnica digestiva y despus
afectacin dermatolgica y neurolgica (prdida de sensibilidad).
Tratamiento: mebendazol (asociado a prednisona si existe miositis
o endocarditis).
Medidas preventivas: tratamiento quimioterpico adecuado de todos los enfermos. Vigilancia continuada y peridica de los contactos.
Triquinosis
Enfermedad causada por la ingestin de carne cruda o poco cocinada de
animales (ms frecuente cerdo, jabal) que contienen la larva de Trichinella spiralis (nematodo) enquistada.
Manifestaciones clnicas: fiebre, mialgia y eosinofilia.
Medidas preventivas: control sanitario de la carne consumida. Coccin adecuada.
Varicela
Agente etiolgico: virus de la familia herpes llamado varicela-zster.
Reservorio: hombre.
Mecanismos de transmisin: por contacto directo, gotitas o va
area.
Manifestaciones clnicas: fiebre y erupcin vesiculopapular cutnea.
Medidas preventivas: en general, curso benigno, por lo que no son
necesarias medidas de proteccin. Se puede proteger a personas de
alto riesgo, como recin nacidos no inmunes e inmunodeprimidos
con inmunoglobulina varicela-zster, administrada dentro de las 96
horas siguientes a la exposicin.
Sarampin
Agente etiolgico: Paramyxovirus.
Reservorio: hombre enfermo.
Mecanismo de transmisin: gotitas respiratorias (pflugger).
Manifestaciones clnicas: rash generalizado, fiebre, tos, conjuntivitis.
Medidas preventivas: la medida ms eficaz es la vacunacin incluida en el calendario vacunal obligatorio de nuestro pas.
Poliomielitis
Agente etiolgico: enterovirus.
Reservorio: hombre enfermo.
Mecanismo de transmisin: fecal-oral/respiratoria (pases con/sin
buenas condiciones sanitarias).
Periodo de incubacin: 6-20 das.
Manifestaciones clnicas: parlisis flcida.
Medidas preventivas: la medida ms eficaz es la vacunacin. Hay
2 tipos: vacuna oral o tipo Sabin (virus atenuados, produce inmunidad intestinal) y vacuna intramuscular o tipo Salk (virus inactivados), indicado para individuos VIH+ (produce menos inmunidad
intestinal).

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SALUD PBLICA

6.5.14. Infecciones por hongos

6.5.15. Infecciones por parsitos

Micosis superficiales y dermatomicosis

Dermatofitos: su va de contagio es a travs de animales infectados, a travs de fomites contaminados o a travs del agua (piscinas,
duchas). Tres son los gneros que se encuentran implicados en infecciones: Trichophyton, Microsporum y Epidermophyton, son los productores de las llamadas tias: corporis, crural, pedis (pie de atleta) de
las uas (onicomicosis), del pelo (tinea capitis). Los tratamientos son
prolongados con antifngicos orales: grisofulvina y/o tpico.
Otras micosis cutneas: no las provocan los dermatofitos, y principalmente suponen un problema esttico. En stas nos encontramos
la Malasezia furfur que es flora normal de la piel. La infeccin ms corriente es la pitiriasis versicolor, que aparece en tronco y partes proximales de los miembros. Su tratamiento es mediante lociones tpicas,
aunque puede desaparecer sin tratamiento.

Forman parte infecciones ya comentadas como:

Paludismo.
Leishmaniasis.
Giardiasis.
Amebiasis.

Micosis sistmicas o profundas

Criptococosis: enfermedad producida por el Criptococcus neoformans. Provoca infecciones primarias que suelen ser asintomticas
en pulmn. La enfermedad sintomtica, sobre todo la meningitis, es
frecuente en individuos debilitados, inmunodeprimidos y con otras
formas de compromiso. El diagnstico serolgico se realiza por la deteccin de los antgenos en LCR y suero. Tambin se realiza examen
directo al microscopio (tinta china del lquido cefalorraqudeo). La
meningitis requiere terapia inmediata y en ausencia de tratamiento
conduce casi siempre a la muerte; esta terapia suele ser combinada
(anfotericina B y 5-fluorcitosina). Los pacientes con SIDA suelen sufrir
recidivas despus de cualquier tratamiento.
Micosis oportunistas: se dan en inmunocomprometidos; son susceptibles de contraer enfermedades producidas por hongos que
generalmente tienen una pequea virulencia. Los hongos que con
ms frecuencia se ven implicados en estas patologas son Candida,
Aspergillus, Mucor y Rhizopus.
Candida
Un gran nmero de especies son flora normal del ser humano (80%), aislndose en cavidad oral, intestino, vagina. En determinadas circunstancias, estos microorganismos pueden sufrir una diseminacin hidatgena
desde orofaringe o intestino, provocando afectacin sistmica. La candidiasis es la ms frecuente de las micosis oportunistas, causa un gran nmero de micosis superficiales, en mucosa oral (muguet) vaginal (bastante
frecuente en mujeres sanas despus de antibioterapia con amoxicilina
cido clavulnico), esofgica e infecciones en piel y unas parecidas a las
que producen los dermatofitos.
Es frecuente en diabticos tras tratamientos antibiticos y en inmunodeprimidos. La candidiasis diseminada se extiende a travs del torrente sanguneo afectando a muchos rganos y puede producir meningitis, bronconeumona, en pacientes con neoplasias hematolgicas, trasplantados y SIDA.

Otras infecciones:
Tripanosomiasis:
- Etiologa: Tripanosoma cruzi (tripanosomiasis americana o enfermedad de Chagas) o Tripanosoma brucei (tripanosomiasis africana).
- Mecanismo de transmisin: chinches (enfermedad de Chagas)
y mosca tse-tse (glosina spp., en la T. Africana).
- Manifestaciones clnicas: adenopatas, afectacin cardaca, megaesfago o megacolon (enf. de Chagas). La T. Africana cursa con
encefalitis (enfermedad del sueo).
- Tratamiento: suramina, pentamidina o melarsoprol para T. brucei. Nifurtimox para T. cruzi.

Figura 18. Anisakiasis. Ciclo evolutivo

Aspergillus
Son muy frecuentes en el medio ambiente y no son flora normal del ser
humano, aunque pueden producir colonizacin transitoria. La aspergilosis pulmonar se produce por la inhalacin de esporas. Es una enfermedad
que se da en pacientes inmunocomprometidos sobre todo hematolgicos. Mucormicosis, al igual que en el caso anterior, se produce en enfermos hematolgicos y diabticos con cetoacidosis.

Babesiosis:
Babesia microti. Transmitida por garrapatas. Clnicamente similar al
paludismo. Tratamiento con quinina y clindamicina.
Teniasis
Tenia solium (origen en el cerdo) o Tenia saginata (ganado bovino). La
afectacin por la larva del parsito ocasiona la cisticercosis, que cursa
con afectacin muscular y cerebral. Tratamiento con prazicuantel y albendazol.
Ascariasis
Ascaris lumbricoides. Tratamiento con albendazol.
Oxiuriasis o enterobiasis
Enterobius vermicularis, el helminto de mayor incidencia en nuestro
pas. Clnicamente ocasiona prurito anal y perianal, de predominio
vespertino, y bruxismo (rechinar de dientes). Tratamiento con mebendazol.
Estrongiloidiasis
Strongiloides stercolaris. Infeccin pulmonar con infiltrados, eosinofilia y diarrea. Tratamiento con albendazol o tiabendazol.
Fasciola heptica

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Manual CTO 1. Edicin

Adquirida por la ingestin de berros salvajes. Clnica digestiva y enfermedad heptica con eosinofilia. Tratamiento con biotionol o prazicuantel.
Anisakiasis
Se produce por la ingestin de pescado crudo o poco cocido contaminado por Anisakis simplex. Ocasiona dolor abdominal y lesin
pseudotumoral por infiltracin de la pared gstrica (Figura 18).

6.6. Precauciones y medidas de aislamiento

Desde 1970 hasta la actualidad, el Center of Disease Control (CDC) ha sido
el organismo encargado de recabar informacin y plasmarla en sucesivas
pautas que han servido de base para el trabajo diario de los profesionales
encargados del control de la infeccin.
En 1970, el CDC public un manual detallado titulado Tcnicas de Aislamiento para Uso en Hospitales. El manual introduca el sistema de categoras de las precauciones de aislamiento. Ese primer documento ha sido
revisado en varias ocasiones. En el momento actual (Gua CDC 10), las
recomendaciones contienen dos tipos de precauciones:
Precauciones diseadas para el cuidado de todos los pacientes hospitalarios, independientemente de su diagnstico o presunto estado
de infeccin. La puesta en marcha de estas precauciones estndar
supone la estrategia bsica para controlar satisfactoriamente las infecciones nosocomiales. Se aplican a todos los fluidos corporales, secreciones y excreciones, excepto el sudor, independientemente de si
contienen o no sangre visible, piel no intacta y membranas mucosas.
Precauciones diseadas slo para el cuidado de pacientes especficos. Estas precauciones basadas en la transmisin se usan para
pacientes en los que se conoce o se sospecha la existencia de colonizacin o infeccin con patgenos epidemiolgicamente importantes y que pueden ser transmitidos por cualquier va. Siempre deben
aadirse a las precauciones estndar. La gua CDC10 tiene el enorme
acierto de simplificar los aislamientos como precauciones de barrera,
distinguiendo:
Precauciones estndar o universales.
Precauciones segn el mecanismo de transmisin: respiratoria (area
y gotitas) y de contacto. Asimismo se hace referencia en este capitulo al denominado aislamiento protector (tambin denominadas
precauciones inversas) destinado a prevenir a pacientes seriamente
inmunodeprimidos del contacto con microorganismos patgenos u
oportunistas.

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las infecciones. Todo el personal sanitario deber utilizar, de manera rutinaria, estas precauciones de barrera destinadas a prevenir la exposicin a
la sangre y a los lquidos orgnicos indicados.
Debe evitarse el contacto directo con los lquidos orgnicos de toda
persona atendida en el centro sanitario (sangre, secreciones vaginales, lquido amnitico, leche materna, semen, lquido cefalorraqudeo, lquido
sinovial, lquido peritoneal, lquido pleural, lquido pericrdico, exudados,
y otros lquidos contaminados visiblemente con sangre). Estas precauciones tienen los siguientes puntos fundamentales:
Lavado de manos: es la principal medida para evitar las infecciones
nosocomiales. Se debe realizar siempre:
- Antes y despus de tener contacto con el paciente, fluidos corporales u objetos contaminados y la misma norma debe recomendarse a los familiares antes de entrar y al salir de las habitaciones.
- Antes y despus de quitarse los guantes.
- Entre los distintos procedimientos realizados a un mismo paciente para evitar contaminaciones cruzadas. Para el lavado rutinario
se debe emplear jabn neutro sin antisptico. El lavado de manos consta de mojado, enjabonado, friccin, aclarado y secado.
Existen dos tipos diferenciados de lavado: el lavado higinico (20
segundos con un jabn neutro); y el lavado quirrgico (con jabn
antisptico [povidona yodada 10% clorhexidina 5%] entre 5 y 10
minutos).

6.6.1. Precauciones universales o estndar

Medidas preventivas-precauciones estndar

Abarca el conjunto de medidas que tienen como objetivo fundamental
reducir el riesgo de transmisin de microorganismos patgenos. Cada
tipo de infeccin nosocomial precisara medidas preventivas concretas,
pero existen una serie de protocolos que establecen, a su vez, las precauciones que se podran considerar como estndar y de uso general y extendido a toda la actividad asistencial. Se aplican a todos los pacientes y a
todos los fluidos corporales, secreciones y excreciones, excepto el sudor,
independientemente de si contienen o no sangre visible, piel no intacta
y membranas mucosas. Las precauciones estndar se basan en medidas
simples, de fcil aprendizaje y manejo, que van a disminuir gran parte de

Uso de guantes: se recomienda en las siguientes situaciones: contacto con sangre, secreciones, fluidos corporales y objetos o piel y
mucosas. Deben ser de un solo uso, guantes de exploracin en todos
los casos; guantes estriles en procedimientos invasores o si se manipulan espacios estriles y de tipo domstico para efectuar la limpieza. El hecho de utilizar guantes no elimina la necesidad del lavado de
manos. Los guantes pueden tener defectos pequeos o inaparentes
o incluso pueden producirse durante el uso; de esta forma, las manos
quedaran contaminadas al quitrselos. El error de no cambiarse los
guantes entre contactos con pacientes es un riesgo para el control
de la infeccin. Se proceder al cambio de guantes tras cambio de
paciente o de actividad.
Habitacin individual: se reserva para casos altamente transmisibles por contacto o va area o si el paciente no mantiene una buena
higiene corporal.
Mascarillas y proteccin ocular: son mejores las mascarillas quirrgicas de alta eficacia que las de algodn o papel. Deben cubrir las
fosas nasales y la boca. Pierden su eficacia si estn hmedas o se han
usado durante periodos prolongados. La proteccin ocular y de la
cara se har si se preveen salpicaduras. Existen diferentes tipos de
mascarilla, batas, gafas y mscaras para cada situacin.
Batas, calzas y gorro: la bata desechable debe usarse ante la posibilidad de salpicaduras o realizacin de procesos invasores. No est
demostrada la eficacia de las calzas y el gorro.
Control y eliminacin de material punzante: es necesario tomar
precauciones para evitar lesiones cuando se utilizan agujas, bistures
o cualquier otro objeto cortante, o cuando se manipule este material para limpiarlo o desecharlo. No se han de tocar las agujas con las
manos ni reencapucharlas, sino eliminarlas en contenedores rgidos,
colocados en lugares de fcil acceso.
Utensilios y materiales empleados en la asistencia: si no son de
un solo uso, deben limpiarse adecuadamente, segn la normativa
del hospital, antes de utilizarlos en otro paciente. Con este material
recuperable (instrumental, aparatos, etc.): limpieza con agua y jabn
(con la mnima manipulacin), desinfeccin, secado completo del

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SALUD PBLICA

material, envi correcto a la central de esterilizacin.

Ropa: el colchn se proteger con funda plastificada. Al retirar no
sacudir la ropa. Depositarla directamente en la bolsa para ser enviada
a lavandera, tal como se seala en la normativa especfica.
Residuos: se seguirn las indicaciones generales de retirada de residuos y material desechable.
Limpieza de la habitacin y limpieza terminal al alta: se realizara
segn la normativa existente en el hospital.
Ubicacin y transporte de los pacientes: la habitacin individual es
importante para el control de la transmisin. Si no se dispone de sta,
se ubicar con un compaero adecuado (misma infeccin, baja susceptibilidad). La habitacin individual no est indicada excepto en
condiciones especiales de falta de higiene del paciente o patologa
especfica que lo requiera. Hay que limitar al mximo los movimientos de los pacientes-fuente. Para su traslado, se debern realizar las
medidas apropiadas para reducir la transmisin, e informar de la patologa y de la posibilidad de transmisin de la infeccin al personal
de la unidad a la que va a ser conducido. Del mismo modo, el paciente debe conocer las medidas que debe tomar o se le van a imponer.

Aislamiento areo-aerosol-gotas (PTG): las PTG van encaminadas a reducir el riesgo de transmisin por partculas de gotas infectantes de dimetro mayor de 5 micras, que entran en contacto
con la mucosa conjuntival, nasal u oral del husped susceptible.
El aerosol que las contiene se origina con la tos, el estornudo o el
habla del paciente, y durante ciertos procedimientos como el aspirado de secreciones respiratorias, la broncoscopia y la necropsia. Este tipo de transmisin requiere un contacto estrecho entre
la fuente y el husped, porque el tamao de las gotas impide
su suspensin duradera en el aire y viajan, por tanto, distancias
mximas de un metro. Se utiliza en: infeccin invasiva por H. influenzae tipo B o Neisseria meningitidis, infecciones respiratorias
vricas (adenovirus, rubeola, influenza, parotiditis, parvovirus
B-19) o bacterianas (C. diphteriae, B. pertusis, Mycoplasma pneumoniae, Y. pestis, estreptococo productor de faringoamigdalitis,
neumona y escarlatina en nios). No se necesitan sistemas especiales de ventilacin. La puerta, aunque debe evitarse, puede
permanecer abierta. La mascarilla debe usarse cuando se est
trabajando a menos de un metro del paciente. Limitar el transporte del paciente por el hospital; si es imprescindible, realizarlo
con mascarilla quirrgica.

6.6.2. Medidas de aislamiento

Categoras o tipos de aislamiento

Tomando como referencia los CDC/HICPAC (Center for Diseases Control/
Hospital Infeccin Control Practices Advisory Committee) de EE.UU. se clasifican los aislamientos en varias categoras, que a su vez pueden combinarse, ya que algunas enfermedades pueden requerir ms de un tipo
de aislamiento:
Aislamiento de vas respiratorias: su objetivo es evitar el contagio
y la transmisin de enfermedades infecciosas transmitidas por va area (PTA) o por aerosoles o por gotas (PTG) y se toman, adems de las
medidas estndar, en pacientes en los que se sospecha o se prueba
infeccin o colonizacin por grmenes epidemiolgicamente importantes o altamente transmisibles por esta va. El aislamiento de vas
respiratorias es de dos tipos:
- Aislamiento areo-respiratorio (PTA): se debe emplear en
aquellas enfermedades cuya transmisin se realice a travs de
gotitas de pflugger de 5 micras, que pueden permanecer suspendidas en el aire y dispersarse ampliamente a larga distancia.
Las PTA pretenden reducir el riesgo de transmisin area de
agentes infecciosos, que puede producirse a travs de dos mecanismos:
Por partculas de gotas evaporadas que, debido a su dimetro inferior o igual a 5 micras, permanecen en suspensin area durante periodos prolongados de tiempo.
Por partculas de polvo que contengan el agente infeccioso. Los grmenes as transportados pueden ser inhalados o
depositados en un husped, a una distancia variable de la
fuente en dependencia de factores ambientales.
Las precauciones para la transmisin area (PTA) se utilizan en:
tuberculosis pulmonar y larngea, sarampin, rubeola, varicela.
Mantener siempre la puerta cerrada. Aireacin mxima con puerta cerrada. Restriccin de entradas en la habitacin (personal sanitario y visitantes).
Mascarilla antes de entrar en la habitacin si se sospecha tuberculosis. En caso de varicela o sarampin, las personas inmunes no
precisan proteccin.

Aislamiento de contacto: se debe emplear en enfermedades cuya

transmisin se realice por contacto directo (persona-persona) o indirecto (objetos inanimados). Tiene como objetivo evitar la transmisin
de infecciones por microorganismos que se diseminan por contacto
directo (piel-piel) o indirecto (a travs de objetos inanimados).
Principales patologas en las que se utiliza: herpes simple neonatal,
rotavirus (en incontinente o paal), sarna, Shigella, bacterias multirresistentes, C. difficile, difteria cutnea, heridas contaminadas por Staphylococcus, conjuntivitis gonoccica, SARM (infeccin cutnea por
estafilococo resistente al tratamiento con meticilina), sarna, heridas y
quemaduras con drenaje o secrecin profusa o infeccin, gangrena
gaseosa, herpes zster localizado, peste bubnica, sepsis puerperal.
Aislamiento de proteccin inversa: su objetivo es prevenir la infeccin de pacientes susceptibles. Pacientes que deben ser protegidos:
pacientes con rotura extensa de la piel, como grandes quemados. Pacientes con terapia inmunosupresora (trasplantados). Pacientes con
neutropenia grave (menos de 1.000 neutrfilos/ml). Pacientes sometidos a quimioterapia.
Aislamiento estricto: para la prevencin de enfermedades muy
contagiosas, ya sean por contacto directo, va area, cutnea, fecal o
fmites. Ejemplos de este aislamiento son la difteria, la peste neumnica, la varicela, viriasis exticas.
Aislamiento de sangre y lquidos corporales: necesario en pacientes afectados por el VIH o el HBV.
Aislamiento entrico: para prevenir la transmisin de enfermedades por va oral-fecal. Es fundamental el uso de bata y guantes, lavado de manos y desinfeccin de material contaminado. Se usa para
pacientes afectados por el virus de la hepatitis A, clera, poliomielitis,
fiebre tifoidea y paratifoidea.

6.7. Inmunizacin articial activa: vacunas

Es la medida preventiva ms eficaz para evitar la infeccin. Las vacunas
actan reproduciendo artificialmente el proceso de inmunidad natural
(humoral, celular o ambos). Vacuna es todo preparado biolgico que una
vez administrado por la va adecuada es capaz de producir una respuesta

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Manual CTO 1. Edicin

inmunitaria especfica, eficaz y artificial, contra el microorganismo para

el que se cre.
La respuesta inmunitaria que se origina tiene dos fases:
Respuesta primaria: como consecuencia del encuentro inicial con el
antgeno, se provoca una formacin de Ac que no es rpida, de baja
concentracin y escasa duracin. Estos Ac son IgM especficas.
Respuesta secundaria: se produce tras la repeticin del contacto
con el Ag. La reproduccin de Ac es rpida, abundante y duradera;
son Ac tipo IgG especfica. Es fundamental la educacin de los padres, para que stos conozcan la necesidad de vacunar desde el nacimiento y la necesidad de las dosis de recuerdo. Con la vacunacin
se pretende: evitar la infeccin, evitar la proliferacin de la infeccin
(epidemias), conseguir la inmunidad colectiva, desarrollar la proteccin individual frente al patgeno.
Clasificacin de las vacunas
Aplicando un concepto integral a las vacunas, se pueden clasificar dependiendo de:
El antgeno integrante: en este sentido han de establecerse dos
subdivisiones:
- Segn el tipo de agente antignico: bacterianas o virales.
- Segn el estado del agente o material antignico: subdivididas
en dos grupos:
Vivas o atenuadas: microorganismos que han perdido su
virulencia. Estn formadas por mutantes a virulentos obtenidos como resultado de la aplicacin de diversas tcnicas
microbiolgicas (inoculaciones sucesivas en animales de experimentacin, siembras repetidas) o por manipulacin gentica. Producen inmunidad de larga duracin, muy intensa,
suele ser suficiente una dosis, confiere inmunidad tanto humoral como local, y la infeccin vacunal puede ser contagiosa para el entorno. Un ejemplo de este tipo es la triple vrica.
Muertas o inactivadas: respuesta menos intensa, de tipo
humoral. Tres tipos:
Virus o bacterias totales: vacunas de microorganismos
totales: se administra el agente muerto pero ntegro.
Toxoides o anatoxinas: vacunas antitxicas: estas vacunas inducen a la formacin de anticuerpos (antitoxinas)
frente a las toxinas que elaboran determinados microorganismos (Clostridium tetani, Corynebacterium diphteriae). Para obtener algunas de estas vacunas, lo que se
hace es tratar las toxinas con formol o calor, de manera
que se obtiene as un preparado que no tiene toxicidad y
que se llama anatoxina o toxoide.
Antgenos purificados: vacunas con antgenos purificados: se prescinde de todos los antgenos que no tienen
influencia en la respuesta protectora. Un ejemplo de este
tipo es la vacuna frente a meningococo.

Recombinantes: se elaboran a partir de clonacin de genes,

que codifican protenas antignicas especficas en una clula
husped o bacteria.
Sintticas: polipptidos que copian secuencias de aminocidos.

SP

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La composicin de la vacuna:
- Monovalentes: estas vacunas contienen un solo tipo antignico:
sarampin, rubeola.
- Polivalentes: son necesarias cuando la especie es heterognea

y se subdivide. Est compuesta por distintos antignicos que no

inducen respuesta inmunitaria cruzada (meningococo, poliomielitis trivalente).
Combinadas: en ellas se asocian elementos antignicos de distinta naturaleza, productos antignicos de diversas especies. La
ms utilizada de este tipo es la triple vrica, DTP (difteria, ttanos
y tos ferina).

Su uso sanitario: segn su uso sanitario, las vacunas se clasifican en

sistemticas (las que por su inters comunitario se aplican a toda la
poblacin, dentro de programas de vacunacin) y no sistemticas (se
aplican sobre bases individuales, estando sus indicaciones en funcin
de factores de riesgo personales o ambientales de cada individuo).

Inconvenientes de las vacunas

Contraindicaciones: existen una serie de situaciones en las que est
demostrada la conveniencia de no vacunar ante el riesgo de que se
produzcan complicaciones importantes o incluso que la vacuna no
sea efectiva (Tabla 11).
Reacciones secundarias:
- Complicaciones menores: son afectaciones locales en el punto
de inoculacin (dolor, induracin, enrojecimiento) o manifestaciones alejadas de este punto (malestar, fiebre, exantema). Estas
reacciones suelen ser leves y desaparecen en pocas horas.
- Complicaciones mayores: estas reacciones revisten mayor gravedad y pueden ser reacciones anafilcticas, alteraciones neurolgicas (vacuna de la tos ferina, difteria), etc.
Por su tolerancia:

Enfermedades infecciosas graves

Trastornos neurolgicos evolutivos (vacuna de la tos ferina y fiebre
amarilla)
Dficits inmunolgicos (vacunas atenuadas)
Reacciones de hipersensibilidad a los componentes de la vacuna
(albmina del huevo, antispticos, antibiticos)
Embarazadas (vacunas atenuadas)
Por la respuesta inmunitaria inducida:

En menores de 1 ao, la respuesta inmunolgica a algunas vacunas

puede ser insuficiente
Pacientes que reciben plasma o transfusiones
Tabla 11. Contraindicaciones de las vacunas

Formas de administracin
Oral, intramuscular (ngulo de 90), subcutnea o hipodrmica (45) e
intradrmica (15). Las vacunas que se administran por va intramuscular
tienen la particularidad de quedar depositadas en un tejido altamente
vascularizado pero pobre en clulas presentadoras de antgenos, comparndolo con las vas intradrmica y subcutnea. Por ello es necesario
que el producto vacunal permanezca un tiempo ms prolongado en el
lugar de inoculacin para as garantizar que se produzca una estimulacin inmunitaria adecuada. Estas vacunas contienen adyuvantes con los
que se combina en forma de partculas, es decir, el antgeno est absorbido en una sustancia gelatinosa (hidrxido o fosfato de aluminio) que
acta como depsito y lo va liberando durante un periodo de tiempo
prolongado.
Por tanto, deben administrarse en zonas anatmicas de masa muscular
profunda para que as la absorcin del antgeno sea ptima y, al tiempo,
el riesgo de lesin vascular o neurolgica sea mnimo.

28

SALUD PBLICA

Programa de vacunacin y calendario vacunal

La vacunacin es una medida sanitaria de actuacin sobre la comunidad.
Cuantas ms personas estn vacunadas, menor ser la probabilidad de
que se produzca un contacto entre un sujeto susceptible y otro que est
eliminando un determinado agente patgeno. Calendario vacunal es la
secuencia cronolgica de vacunas que se administran en un estado o rea
geografa.

Este calendario debe cumplir una serie de requisitos: ser eficaz (protector), sencillo, ampliamente aceptado por el consenso mdico, personal
de enfermera y padres, estar adaptado a las necesidades sociales de
cada comunidad segn su perfil demogrfico y patologas ms frecuentes en esa comunidad y estar actualizado segn la evolucin lgica de
la sociedad.
Vacunas que deben incluirse en un programa de vacunacin:
deben ser vacunas que consigan un elevado porcentaje de seroconversiones (personas que no tenan inmunidad y que la adquieren al
recibir la vacuna), que requieran un nmero limitado de dosis y que
el estado inmunitario que se obtenga con su utilizacin se mantenga
toda la vida o al menos sea muy duradero.
Poblacin a la que debe dirigirse el programa: la poblacin diana
estar determinada por el riesgo de contraer la enfermedad y los beneficios que se puedan obtener de la vacunacin. Hay vacunas que
se deben administrar a toda la poblacin (antitetnica), mientras que
otras quedan limitadas a determinadas edades, profesiones, viajes, etc.
Estrategias de vacunacin:
- Programa continuado de vacunaciones.
- Campaas de vacunacin.
- Actuaciones espordicas.

Los trabajadores de la salud se deben vacunar de: hepatitis B, ttanos,

difteria para adultos, tos ferina acelular, gripe, rubeola (slo mujeres
en edad frtil no embarazadas), y neumolgica (> de 65 aos o con
patologas crnicas).
Calendario vacunal en algunos viajes: para conocer cules son las
vacunas necesarias para cada pas conviene consultar la publicacin
peridica de la OMS sobre certificados de vacunacin exigidos en los
viajes internacionales.

Conservacin de las vacunas

Una de las razones ms frecuentes por las que las vacunas no son eficaces, es porque no se han conservado a la temperatura adecuada. Algunas
vacunas se inactivan por congelacin (DTP), pero en general deben conservarse a temperaturas que oscilen entre 2 y 8 C.
Cada vacuna tiene periodos concretos de estabilidad (meses o incluso aos) pero todas mantendrn esa estabilidad si se conservan a esa
temperatura. Son los problemas de conservacin los que generalmente causan ms inconvenientes al romper la cadena de fro. Por tanto, ha
de prestarse especial atencin al control y al riguroso cumplimiento de
los protocolos de oscilacin controlada y permitida de la temperatura
de conservacin. Determinadas vacunas (p. ej.: triple vrica) se inactivan
slo con estar tres das a temperatura mayor de 8 C, aunque no superior
a 20 C. Exposiciones breves a temperaturas altas, o exposiciones ms
prolongadas a temperaturas ms suaves, son suficientes para inactivar la
mayora de las vacunas. En relacin a la colocacin de vacunas y termmetros dentro del frigorfico:
En los frigorficos de diseo domstico se colocar el termmetro
de mximas-mnimas en el centro del frigorfico sin que toque las
paredes.

Es importante que NO se coloquen las vacunas pegadas a las paredes

y que las cajas estn separadas para facilitar la circulacin interna de
aire y se consiga una refrigeracin ms o menos igual en todas ellas.
Tampoco deben almacenarse en la puerta de la nevera, dado que es
la zona ms vulnerable a los cambios de temperatura.
No se almacenarn vacunas en el congelador. En este espacio deben
guardarse acumuladores de fro o bolsas ice-pack con el fin de mantener
fras las vacunas en caso de corte de suministro elctrico o avera.
Se debe controlar y registrar la temperatura dos veces al da (comienzo y fin de la jornada laboral).
En la puerta de la nevera debera constar el telfono de los responsables del rea y/o del servicio de prevencin o salud pblica junto al
protocolo de actuacin en caso de ruptura de la cadena de fro.
En aqullas que no tengan puerta de cristal y no pueda verse el interior, debe colocarse en la puerta un esquema sobre la ubicacin de
las vacunas en cada estante y la fecha de caducidad. Con ello se limita
el tiempo de apertura y a la vez se evitan aperturas innecesarias.

SP

Para el control de la temperatura de conservacin de las vacunas, se dispone de diferentes elementos:

Los termgrafos: registran la temperatura de forma continua y automtica, permitiendo detectar las oscilaciones de temperatura.
Los termmetros: colocados en el interior de la cmara, permiten
registrar la temperatura max-min. en cada intervalo de medicin.
Los indicadores trmicos: suelen ser productos qumicos que cambian de color en funcin de la temperatura alcanzada y el tiempo de
exposicin. Entre los indicadores trmicos se encuentran:
- Los indicadores de congelacin: consisten en una ampolla que
se rompe al congelarse y el lquido de color mancha el soporte
de cartn en el que est. Es muy til para vacunas que se alteran
por congelacin.
- Los indicadores de temperatura: son etiquetas adhesivas con
cuadro sobre un crculo del mismo color pero de tono mas plido, de forma que cuando el cuadrado tiene el mismo tono o es
ms oscuro que el crculo, deben desecharse la vacunas.
- Los indicadores de tiempo-temperatura: stos proporcionan
una idea de la relacin tiempo/temperatura al que han estado
expuestas las vacunas y a partir del cual se puede deducir la prdida de efectividad y/o potencia sufrida por la vacuna. Los ms
utilizados son unas tarjetas que registran en una sola lectura el
tiempo y temperatura. Se trata de un monitor con cuatro o cinco
ventanas (A, B, C, D) (1-2-3-4-5) que van cambiando de color; del
blanco a azul de manera progresiva e irreversible, cuando la temperatura est por encima de los 10 C, de tal modo que si todas
las ventanas estn blancas (menos de 10 C), las vacunas se puede usar con normalidad. Si slo est azul la primera ventana (A):
la antipoliomieltica se debe utilizar antes de tres meses y el resto
con normalidad. Si estn azules las ventanas A y B: no se debe
utilizar la antipoliomieltica, si bien la triple vrica y fiebre amarilla
podran usarse antes de tres meses y las dems con normalidad.
Si las tres primeras ventanas(A-B-C) estn azules: esperar los resultados del test de potencia de la vacuna de la polio oral, triple
vrica y fiebre amarilla. La DTP y BCG se usarn en los tres meses
siguientes y el resto pueden usarse. Si por ultimo, adems de AB-C, tambin est azul la ventana D: no puede utilizarse ninguna
de las vacunas sin que un organismo competente lo autorice,
despus de haberlas analizado y realizado el test de potencia.
Todos los virajes de color de los monitores de temperatura se
comunicarn a la Direccin del rea o a los departamentos correspondientes.

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Manual CTO 1. Edicin

6.8. Inmunizacin pasiva: gammaglobulinas

La inmunidad adquirida artificial puede ser tambin de tipo pasivo, es decir,
el individuo no recibe un antgeno frente al que tiene que desarrollar una
respuesta inmunitaria, sino que se le administran los anticuerpos ya formados. Los anticuerpos inyectados son metabolizados por el organismo, son
inactivados y al cabo de cierto tiempo pierden su capacidad protectora:
Gammaglobulinas inespecficas o estndar.
Gammaglobulinas especficas o hiperinmunitarias.

6.9. Vacunacin
en estados siolgicos
Embarazo
En las mujeres embarazadas es preferible, en caso de que sea necesario, realizar una vacunacin que se lleve a cabo a partir del segundo
trimestre de la gestacin. Como ya ha quedado dicho, las vacunas con
grmenes vivos atenuados estn contraindicadas en este estado (triple vrica). Como excepcin estara la vacuna de virus vivos atenuados
antipoliomielitis oral, que se podra administrar si el riesgo de exposicin es inminente y elevado (el riesgo terico de la vacunacin es muy
inferior al de la infeccin). Si el riesgo de contagio no es inminente, es
preferible la vacuna antipolio tipo Salk. Por el contrario, las vacunas de
toxoides (antitetnico y antidiftrico) no slo no estn contraindicadas,
sino que estn indicadas especficamente en la gestante susceptible,
pudiendo ser administrada la vacuna combinada Td. Algo parecido se
puede decir de las vacunas de grmenes muertos o inactivados y las
de polisacridos, pudiendo ser administradas durante el embarazo en
caso de exposicin inevitable o riesgo elevado (rabia, clera, peste, etc.)
o pertenencia a algn grupo de riesgo en el que est indicada la vacunacin (gripe, neumococo, meningococo, etc.). Las inmunoglobulinas
pueden ser administradas cuando est indicado.

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Lactancia materna
La leche materna no interfiere la respuesta inmunitaria del lactante a ningn tipo de vacuna, incluidas vacunas orales como la de la polio o la del
rotavirus.
Edad avanzada
Dada la menor respuesta inmunitaria y la mayor susceptibilidad a las infecciones que aparece con el envejecimiento, estn claramente indicadas
las vacunas siguientes: combinada ttanos-difteria del adulto, antineumoccica 23-valente y la antigripal. La vacunacin antineumoccica est
indicada, adems de en los mayores de 65 aos, en los nios > 2 aos
con patologa pulmonar, cardaca, renal o heptica, diabetes, sndrome
nefrtico e inmunosupresin.
Vacunacin en sujetos con VIH
Como en todo paciente inmunodeprimido, la vacunacin con grmenes
atenuados est contraindicada. Existe una excepcin, la vacuna triple vrica, indicada en pacientes con VIH que no tienen inmunodepresin grave
(< 15% CD4), dado que la triple vrica no tiene muchos efectos secundarios, mientras que el sarampin natural puede alcanzar una mortalidad
del 50% en estos sujetos. Tambin est indicada la vacuna antivaricela
en nios con infeccin VIH asintomtica o con pocos sntomas y sin inmunodepresin (> 25% CD4). Esta ltima recomendacin se basa en dos
puntos:
Alta incidencia de herpes zster en nios con VIH que padecen la varicela (sobre todo si existe inmunodepresin marcada).
Alta contagiosidad de la varicela.
En cuanto a la vacuna de la polio, se utiliza la tipo Salk, no slo para evitar
la posible infeccin posvacunal en el nio con VIH, sino para evitar la infeccin de los padres (habitualmente tambin inmunodeprimidos). Por este
ltimo motivo, tambin est indicada la vacuna tipo Salk en nios no infectados por el VIH hijos de sujetos con VIH. Las gammaglobulinas se puede
administrar a los nios con VIH sintomticos expuestos a una enfermedad
que se puede prevenir, independientemente de su estado vacunal.

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SALUD PBLICA

Conceptos clave
La epidemiologa es la aplicacin del mtodo cientico al mbito del proceso que relaciona un factor de
riesgo con una enfermedad.
Los niveles de prevencin frente a la enfermedad son: primario (frente a causas); secundario (frente a la
enfermedad en sus fases precoces) y terciario que previene la incapacidad.
La tasa de natalidad es el nmero de nacidos vivos durante un ao entre poblacin total media por 1.000.
La tasa de mortalidad infantil son las muertes de menores de un ao entre nacidos vivos por 1.000.
La mortalidad materna es el nmero de mujeres fallecidas durante el embarazo y posparto entre RN
vivos al ao por 10.000.

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