RELACIONES INTERMAXILARES

Las relaciones intermaxilares son aquel vnculo entre el maxilar

superior y el maxilar inferior y la relacin que tienen en la oclusin del
paciente. Las relaciones intermaxilares: Relacin vertical y relacin
cntrica constituyen el punto de partida para el tratamiento de los
pacientes que requieren prtesis totales. As tenemos 4
determinantes anatmicos que establecen la oclusin:

Las ATM izquierda y derecha

Oclusin
Sistema neuromuscular
En el caso de prtesis total no contamos con el tercer
determinante anatmico que son las piezas dentales.

Objetivos principales de las relaciones intermaxilares

Restablecer:

Esttico
Funcional
Psicolgico

Los objetivos principales sern:

Determinar el plano oclusal superior

Determinar la dimensin vertical
Establecer la relacin cntrica
Establecer la posicin entre el maxilar superior e inferior

Para determinar las relaciones intermaxilares el profesional necesita

de un adecuado medio para registrarla y transferirlas al arreglo de los
dientes artificiales de las futuras prtesis.
El mejor medio para determinar y establecer las relaciones
intermaxilares el profesional necesita un medio para lograrlo y esto
sern los Planos de orientacin, hechos con cera anclados en una
base de prueba se ajustaran los planos de acuerdo a las
caractersticas del individuo.
Bases de prueba:
Estas sern las que determinen la precisin de los registros de las
caractersticas biotipolgicas del individuo y determinara la acuidad
de las relaciones intermaxilares oclusales y del estndar esttico de
las prtesis terminadas. Las bases de prueba deben ser: Rgidas,
estables, retentivas y bien adaptadas al reborde residual.
Se confeccionan las bases de prueba sobre los modelos obtenidos de
las impresiones funcionales y se hace con resina acrlica termo, auto o
fotopolimerizable.

Las bases de prueba confeccionadas con resina acrlica prensada

termopolimerizable presentan dos grandes ventajas:

Posibilitan la confirmacin del resultado de la impresin

funcional antes del trmino del trabajo modificndolo y
sirviendo como cubeta individual.
Son ms estables sobre los rebordes edentulo facilitando y
tornando ms precisos los procedimientos de registros.

Las resinas acrlicas auto y foto polimerizables, son aplicadas

manualmente sobre los modelos para la confeccin de la base de
prueba.
PLANOS DE ORIENTACION
Los planos de orientacin se deben confeccionar en rodetes de ceras:
Rodetes de cera:
Son elementos de registro que nos ayudan a determinar la relacin
intermaxilar, la DV, tamao y posicin de los dientes artificiales y el
soporte labial y facial.
Para ello se ha creado una medida de estandarizacin de los rodetes
tanto para el superior como el inferior:
Rodete superior:

Altura de 20-22 milmetros en la parte anterior desde el

fondo de surco hasta el plano oclusal.
Una altura posterior de 5 a 8 mm
En la zona anterior debe formarse un ngulo de 60 a 70
grados con el plano oclusal del rodete de oclusin.

Rodete inferior:

Altura anterior de 16-18 mm desde el fondo del surco

En su cara vestibular anterior debe ser recto con respecto a
su plano de oclusin
En su parte posterior el rodete debe terminar ligeramente
por debajo de su placa base.

Se deben confeccionar en cera en tipos de plan de referencia en cera

hundida en un conformador que son muy resistentes o se los puede
comprar listos. O con lminas de cera plastificadas y dobladas sobre
s. Las caractersticas que se necesitan de las ceras es que
proporcionen resistencia para que no ocurran deformaciones.
La colocacin de los planos de orientacin debe seguir determinadas
reglas con el objetivo de disminuir la cantidad de ajustes con el
paciente.

Se debe calentar el plano de cera superior y remodelarlo para

acompaar al permetro de la base de prueba con un ngulo
anterior alrededor de 60- 75 grados y en relacin al plano
oclusal.
Adems debe ser posicionado al frente del reborde residual,
cerca de 12 mm del borde posterior.

El plano de orientacin de cera inferior debe ser calentado y

remodelado de acuerdo con el formato del reborde y colocado en su
cara superior paralela al mismo respetndose la altura distal de 2/3
de la papila piriforme.
INDIVIDUALIZACIN DEL PLANO DE ORIENTACIN SUPERIOR
Obedecen en mayor parte a parmetros estticos:
El principal objetivo es recuperar con el contorno del plano de
orientacin la sustentacin de los tejidos del tercio inferior de del
rostro que se perdi con las extracciones de los dientes.
Soporte labial
El correcto reposicionamiento de los msculos orbiculares es esencial
para la recuperacin esttica del paciente edentulo. Para lograr este
objetivo tenemos dos factores importantes:

La compensacin para la perdida alveolar en la fase de la

impresin con el espesamiento de la brida labial de la prtesis
El contorno adecuado del plano de cera para dar soporte a la
musculatura y facilitar la colocacin de los dientes artificiales.

Las inclinaciones de los dientes anteriores maxilares y mandibulares

en especial de los incisivos centrales son en general paralelas al
perfil del paciente debido a las presiones que los labios ejercen sobre
esos dientes durante el desarrollo.
Se trabaja en esas caractersticas hacindose incrementos o
desgastes conforme la necesidad de proyectar los labios hacia
adelante o atrs para que queden armnicos con el perfil del
paciente.
Altura incisal
Es la determinacin de la porcin visible de los dientes estando el
labio en reposo.
El tipo de labio (arqueado, recto, cado) determina diferencias en el
posicionamiento e inclusive en la seleccin del tamao de los dientes
artificiales.

Con relacin al sexo se determina que los hombres presentan un

promedio de 1,9 mm de exposicin inicial, mientras que para las
mujeres ese valor es de 3,4 mm.
En los pacientes de ms edad el plano puede quedar un poco ms
alto, reproduciendo el desgaste natural de los dientes con la edad y
acompaando la flacidez del labio. Sin embargo nunca debe quedar
arriba del nivel del labio superior en reposo a fin de que se mantenga
el soporte labial.
Lnea de la sonrisa
Los dientes naturales forman una curva suavemente ascendiente que
acompaa al borde superior del labio inferior. Esa curva se llama lnea
de la sonrisa. Tanto la posicin anterior (altura incisal) como la
posterior del plano de oclusin tienen significado esttico. Si se
posiciona el plano oclusal ms abajo o anteriormente ms alto los
dientes posteriores maxilares asumirn un aspecto descendiente,
creando una relacin antiesttica con el labio inferior y una curva
reversa al arreglo anterior, tambin llamada sonrisa invertida.
La orientacin correcta del plano oclusal, paralelo al Plano De Camper
y a la lnea bipupilar en general produce automticamente una lnea
de la sonrisa en armona con el labio inferior del paciente.
Para seguir estas referencias craneometricas se puede ajustar el
plano de cera utilizndose una regla o una escuadra de fox.
Escuadra de fox: La horquilla central deber apoyarse sobre el
plano de cera dentro de la boca fin de que las aletas laterales sirvan
de orientacin Extra bucal para la inclinacin del plano de referencia.
Sin embargo es importante resaltar que la inclinacin del plano
oclusal varia tambin con el punto de referencia seleccionado en el
trago por el operador para determinar el plano de camper.
Al final del ajuste debe haber un paralelismo entre el plano oclusal
ajustado y la lnea bipupilar, que es una referencia esttica muy
importante pues normalmente representa el plano horizontal.
Independientemente de la utilizacin del plano de fox en ltimo
anlisis tras los ajustes el plano de referencia debe estar paralelo al
labio inferior del paciente cuando este sonre.
Corredor bucal
Es el espacio existente entre la superficie vestibular de los dientes
posteriores y la mucosa interna de la mejilla. Es influenciado por la
sombra de la misma que altera progresivamente la iluminacin de los
dientes, auxiliando en la obtencin del efecto de degradacin
anteroposterior.

Desde el punto de vista esttico se debe contornar el plano de

orientacin superior tomndose como orientacin el permetro
externo de la base de prueba (no la cresta del reborde) que fue
producto de la impresin funcional, ya que esa porcin del reborde
remanente esta menos sujeta a sufrir alteraciones provenientes del
proceso de remodelacin sea.
Se debe crear ese espacio en el plano de referencia y visualizarlo
cuando el paciente sonre.
La presencia del corredor bucal es esencial para crearse una sonrisa
natural. Es importante notar que este corredor es influenciado por la
posicin e inclinacin de los caninos a pesar de solamente visualizarlo
posteriormente a estos. Esto ocurre por que el canino es el diente
clave en el establecimiento del formato del arco durante el montaje
de los dientes artificiales.
Lnea media:
Para obtenerse una disposicin bien armnica de los dientes
anteriores superiores con el rostro se debe posicionar los incisivos
centrales superiores de forma a crear un punto de apoyo visual
localizado centralmente dentro de la fisiologa de la visin.
Este punto de apoyo visual, que coincide con el contacto proximal
entre las caras mesiales de los incisivos centrales superiores se llama
lnea media o mediana.
Cerca del 70% de los individuos ocurre una coincidencia entre la lnea
media determinada por los incisivos y una lnea imaginaria que divide
el filtrum.
Ya la distancia entre las comisuras cuando se est en dinmica
mxima es una referencia que posibilita situar la lnea mediana
centralizada en relacin a la aviad bucal. Tcnicamente es importante
que se trace la lnea media siempre vertical en relacin al plano
oclusal. Para orientar el posicionamiento de los largos ejes de los
incisivos centrales superiores.
INDIVIDUALIZACION DEL PLANO DE ORIENTACION INFERIOR
RESTABLECIMIENTO DE LA POSICICON MANDIBULAR
Los ajustes del plano de orientacin inferior se relacionan
esencialmente con el restablecimiento de la posicin de la mandbula
en relacin al maxilar en los planos vertical y horizontal. La progresiva
prdida de los dientes y los eventuales desgastes y restauraciones
que estos pudieron haber sufrido alteraron paulatinamente la relacin
postural original de la mandbula, llevando al individuo a un continuo
proceso de acomodacin postural de la misma. Es un proceso
fisiolgico.

El sistema
estructuras:

estomatogmatico

se

compone

de

las

siguientes

Sistema seo
Sistema muscular
Sistema neurolgico
ATM derecha
ATM izquierda
Oclusin dentaria

Cuando se pierde la armona funcional de este sistema por el

comprometimiento de una o ms estructuras, se crea la necesidad de
la bsqueda de parmetros funcionales en las dems estructuras para
orientar los procedimientos de rehabilitacin.
DIMENCION VERTICAL
Se llama dimensin vertical a la altura del tercio inferior del rostro o
relacin espacial de la mandbula en relacin al maxilar del plano
vertical.
Concepto:
En esta altura se incluye, adems de la altura determinada por los
contactos dentarios, el espacio existente entre los dientes cuando la
mandbula se encuentra en posicin de reposo, en la cual el tono
muscular est en estado de equilibrio denominado espacio funcional
libre.
El entendimiento de esta dinmica es esencial, pues se
confeccionaran las prtesis en relacin vertical de la mandbula con el
maxilar en la cual los dientes se tocan denominada DIMENCION
VERTICAL EN OCLUSION (DVO). Relacin que los articuladores logran
reproducir pero no incluye el espacio funcional libre.
A pesar de que los individuos poseen una buena tolerancia de
adaptacin en relacin a los aumentos de la DVO, grandes aumentos
en la DVO de las prtesis de estos individuos utilizan son clnicamente
difciles de administrarse, por lo tanto solo deben ser hecho por
profesionales con formacin especializada y en pacientes que puedan
acompaar continuamente.
El periodo mnimo que el paciente necesita para readaptarse a una
DVO diferente es de 3 a 4 semanas.
Para restablecer la DVO se debe hacer de forma gradual y en el inicio
del tratamiento tcnicamente se hace de 4 maneras:

Con incrementos de resina acrlica en la superficie oclusal de los

dientes artificiales de una prtesis para que el paciente
eventualmente use.

Con el reposicionamiento de los dientes sobre la base de la

prtesis
Con una placa de mordida
Con la confeccin de prtesis provisorias

Mtodos de determinacin
Se discutirn a continuacin los principales mtodos para determinar
la DVO. Tales mtodos son de fcil aplicacin y cuando estn
asociados producen buenos resultados clnicos, tanto desde el punto
de vista esttico como funcional.
Por tratarse de un trabajo subjetivo, el profesional debe dominar ms
de un mtodo para la obtencin de la DVO y comparar resultados
para tener mayor certeza.
Mtodo mtrico
En 1930, WillIs defini que: La distancia del canto externo del ojo
hasta la comisura labial sera igual a la distancia del punto subnasion
al gnation. En esa posicin, el paciente estara en DV, que incluye en
espacio funcional libre.
Entonces mediante una regla con un cursor ajustable, proyectable por
el propio autor denominado compas de Willis, Se registra la distancia
del canto externo del ojo hasta la comisura labial y se disminuye
arbitrariamente cerca de 3 a 4 mm. Equivalentes al espacio funcional
libre, para establecerse la altura en la cual el plano de orientacin
inferior deber ser ajustado para llegarse a la DVO posicin en la que
se har la rehabilitacin.
A pesar de que ese mtodo es muy utilizable, se estima que en
solamente 13% de los individuos dentados se puede establecer, de
hecho esa correlacin mtrica.
Mtodo fisiolgico
La posicin de reposo de la mandbula da una buena referencia para
la determinacin de la DV. El mtodo consiste en registrar la altura
del tercio inferior del rostro con la mandbula en reposo utilizando un
comps de Willis o con compas comn y disminuir de 3 a 44 mm
relativos al espacio funcional libre para llegarse a la DVO por el
incremento o por la sustraccin de cera en el plano de orientacin
inferior.
El paciente debe ser retirado de la silla y posicionado de forma a
mantener su postura por si propio. Mantenida en esa posicin durante
algunos minutos, la mandbula se tiende a asumir su posicin de
reposo. Se puede solicitar al paciente que haga algunos movimientos

de deglucin utilizando la propia saliva, para comprobar si la

mandbula retorna siempre a la misma posicin.

Mtodo esttico
Este mtodo se basa en la reconstruccin facial para la determinacin
de la DVO. El punto bsico para el establecimiento de esa
reconstitucin es la obtencin de la armona del tercio inferior de la
cara con las dems partes del rostro. A pesar de ser un mtodo muy
eficiente, depende de la sensibilidad y de la experiencia del
profesional para presentar buenos resultados.
El correcto establecimiento de la DVO es particularmente importante
en el adecuado posicionamiento de los msculos orbiculares y de los
asociados a l.
Si el paciente es desprovisto de una adecuada DVO, el colapso
muscular estar presente, no importando cuan artstico sea el arreglo
de los dientes resultando en los cambios de apariencia caractersticos
del envejecimiento por edentulismo.
Si un paciente tiene una excesivamente DVO, elimina las lneas de la
edad y mejora la apariencia del paciente pero se pierde la funcin
muscular, del habla y la masticacin.
Esos cambios son muy notados en el profesional y tambin percibidos
por los no especialistas.
Mtodo Fontico.
Ms que un mtodo para encontrar la DVO, es un mtodo para
evaluar su funcionalidad de una DVO previamente establecida.
El procedimiento es pedirle al paciente que pronuncie palabras
sibilantes, como Misisipi y sesenta y seis, mientras se mira un
espacio interoclusal denominado espacio funcional de pronunciacin.
Este mtodo solo es valorado en la fase final de la prtesis cuando los
dientes artificiales estn fijos en la base de prueba.

Relacin Cntrica
Se refiere a la posicin ms posterior de la mandibular en relacin al
maxilar en el plano horizontal, determinada por los msculos y
ligamentos que actan sobre el complejo cndilo/disco de la atm. Los
cndilos en la posicin mas anterior en la cavidad glenoidea, contra la
vertiente posterior de la eminencia articular.
La posicin mandibular determinada por el mayor nmero de
contactos de piezas dentarias denominada Mxima intercuspidacion

Habitual (MIH), cuando esta posicin y la relacin cntrica coinciden

se denomina OCLUSIN EN RELACIN CNTRICA (ORC).
En el caso de pacientes edentulos vamos a rehabilitarlo en posicin
ORC.

Mtodos de obtencin.
Lo que ms importa es no tentar de forzar esa posicin.
La posicin de la mandbula debe ser guiada con el consentimiento de
la musculatura. El intento de forzarla causara una anteriorizacin de
la RC, como reaccin de los msculos.
Si el paciente presentar trastornos en la ATM es necesario la
evaluacin de un profesional con ms experiencia para que tome la
mejor decisin para la rehabilitacin.
Como en la determinacin de la DVO la presencia del registro de la
posicin en la RC puede variar por:

Por el mtodo de obtencin

Por la realizacin del operador
inclusive por los diferentes periodos del da.

Los mtodos ms utilizados son:

1.
2.
3.
4.

Mtodos
Mtodos
Mtodos
Mtodos

de manipulacin
fisiolgicos
mecnicos
grficos

1. Mtodos de manipulacin.
Es el intento de llevar la mandbula del paciente a la posicin ms
retrada con el auxilio de una o de las dos manos del operador.
Lo ms importante es mantener la base de prueba fijada al
reborde del paciente para no modificar el registro, se recomienda
con una mano manipular la mandbula y la otra asegurar la base.
2. Mtodos fisiolgicos
Los parmetros fisiolgicos para rehabilitar individuos lesionados
parece ser la situacin que ms se aproxima del ideal, sin embargo
creer que son los nicos correctos, puede generar problemas
innecesarios al tratamiento.

Los mtodos fisiolgicos funcionan mejor cuando se aplican en

asociacin con otros mtodos como los de manipulacin. La tcnica
de levantamiento de la lengua se puede utilizar para dirigir el cierre
de la mandbula durante la manipulacin la tcnica de deglucin para
mantener la posicin del registro
3. Mtodos mecnicos
Son aquellos que utilizan dispositivos como el jig de Lucia o las tiras
de Long, que funcionan como punto de apoyo en la regin anterior,
impiden los contactos posteriores y llevan la mandbula hasta una
posicin retrada. Solo se utilizan en edntulos.

4. Mtodos grficos
Exigen el uso de dispositivos especiales, llamados registradores
(intraorales o extraorales), para determinar las trayectorias de los
movimientos mandibulares. Estos mtodos posibilitan la evaluacin
visual de la tcnica a diferencia de los mtodos sencillos.
El dispositivo intraoral es constituido por tres partes:
1 Plataforma: tiene forma del arco dentario y un tamao tal que
cubre la parte lingual de la arcada superior
2 Pa registradora: constituida por un sistema de tripes, que
sostiene un pino central mvil en su largo eje.
3 Disco con una perforacin central.
La plataforma se fija en el plano de orientacin superior la pa en la
base de prueba inferior. Se debe ajustar el pino central mvil para
mantener la DVO determinada. Con una esptula caliente, se pone
una camada de cera suave sobre a parte central de la plataforma y se
llevan las bases de prueba a la boca. Se pide al paciente que ejecute
movimientos de lateralidad y protrusin con la pa en contacto con la
plataforma fija en el plano superior. Despus de algunos movimientos,
la pa dibujar en la cera un trazado llamado arco gtico. Se remueve
el conjunto superior se posiciona el disco perforado con el agujero
coincidiendo con el vrtice del trazado, sujetando el disco con un
poco de cera adhesiva. Se lleva nuevamente el conjunto a la boca y
se orienta al paciente a ejecutar nuevamente los movimientos a fin
de que el pino de la pa, al pasar por el agujero central del disco, se
quede trabado, inmovilizando la mandbula en esa posicin. Se
registra la posicin relativa de las bases y se retiran las bases de la
boca para posicionarlas en el articulador.

Bibliografa

TELLEZ Protesis total convencional y sobre implantes (166215)

DE ALMEIDA, Erika Oliveira, SILVA, Eullia Maria Martins da,
FALCON ANTENUCCI, Rosse Mary et al. Prtesis dental en el
paciente anciano: aspectos relevantes. Rev. Estomatol.
Herediana, jul./dic. 2007, vol.17, no.2, p.104-107. ISSN 10194355.
Boucher, C.O., Hickey, J.C. y Zarb, G.A. Prosthodontic Treatment
for Edentolous Patients, 7a. Ed., The C. V. Mosby Company,
Saint Louis, 1975: 213-225, 295-312 y 528-533.