15 Marzo 2015

Enfermedad Periodontal I: Gingivitis

En esta foto se ven dientes y una mucosa

oral que corresponden a una semiologa
(signos y sntomas) de una boca normal.
Nosotros debemos saber registrar datos en
la clnica, aqu es muy evidente la presencia
de la mucosa masticatoria y de
revestimiento. Tambin hay detalles clnicos
que tienen una expresin morfolgica e
histolgica, en donde dicha expresin son las que sufren modificaciones
cuando se instala un biofilm metablicamente activo y enzimticamente activo
y proliferante, para inducir inflamacin.
(Libro: Clinical periodontology and implant dentistry; Jan Lindhe)
La enca adherida se extiende en una
direccin apical desde la unin
mucogingival donde se contina con la
mucosa alveolar, tiene una textura firme y
un color rosado coral.
Lo primero que se debe hacer en clnica es
determinar semiologa en base a signos y
sntomas; los signos tienen que ver con color,
forma, textura, consistencia, olor, etc.
No existe un color definido de la enca (como rosado
coral plido que debera ser lo normal) ya que este
es muy subjetivo, el color tiene que ver con una
representacin histolgica, la cual est relacionada
con las poblaciones celulares de queratinociticas y
no queratinociticas del epitelio de revestimiento. El
color es el primer signo de cambios inflamatorios.

Esta foto muestra una enca clnicamente

sana, lo cual no es lo mismo que una enca
histolgicamente sana. Ya que no existe en
la naturaleza encas histolgicamente sana, a
no ser que existan individuos libres de
patgenos y presenten una enca clnica e
histolgicamente santa, lo cual es una
situacin que no se da en la vida normal.

La Sonda Periodontal es un instrumento

que existe de distintas procedencias y
de distintas formas, pero todos estos
tienen una graduacin marcada en
milmetros. Esta permite que a travs de
una inspeccin mecnica podamos
advertir en milmetros, la perdida de
tejidos periodontales de soporte, a
travs de registros.
Las enfermedades periodontales (gingivitis, periodontitis) son enfermedades
inflamatorias que provocan destruccin de tejidos de soporte dentario, los
cuales corresponden al ligamento periodontal, cemento radicular y hueso
alveolar.
La enca libre se mide a travs de la introduccin de la sonda periodontal a
travs de un espacio virtual, entre la porcin marginal de la enca y la
superficial, el cual se conoce como surco gingivodentario.
El surco gingivodentario en una enca clnicamente normal puede ir desde 0
hasta 3 mm ms o menos. Esto depende de la cantidad de biofilm presente en
la regin marginal de la pieza dental o de la enca marginal.
En la foto se puede ver como un cototito que rodea al diente, este corresponde
a la proyeccin del fondo del surco gingivodentario a nivel de la cara vestibular
d cada uno de los dientes.

Histolgicamente se puede advertir

que la enca libre es aquella porcin
de la mucosa masticatoria que se
extiende desde el margen gingival
hasta el fondo del surco
gingivodentario, cuando esto existe.
(Ya que el surco gingivodentario en
condiciones de normalidad puede ir
de 0 a + - 3).
Bajo el surco gingivodentario, la
mucosa masticatoria se adhiere a la superficie del cemento radicular y a la
superficie del periostio del hueso a travs de fibras de colgenos y esto da la
porcin de la enca adherida. Y esta se extiende desde el fondo del surco
gingivodentario hasta el lmite mucogingival que se expresa en la cavidad
bucal donde esta lmite de la mucosa masticatoria y la mucosa de
revestimiento.
La sonda periodontal puede registrar distintas
cosas, ya que no todos tenemos grosores de
enca masticatoria equivalente. El ancho de la
enca total de este paciente es de 5 mm, ya
que la enca total va desde el margen gingival
hasta el lmite mucogingival, la enca libre
mide 1 mm aprox., y la enca adherida 4 mm.
En cambio en la foto de la izquierda la enca adherida mide 1 cm aprox.
Las paredes del surco gingivodentario son; la pared dura es la
superficie dental, la pared blanda es el epitelio del surco y la
profundidad es la porcin ms coronal del epitelio de unin.
El epitelio de unin se espeja sobre la superficie del diente de
forma perfecta, generalmente sin intervencin y con una muy
buena tcnica de cepillado, los surco gingivodentario son 0, el
problema es que cuando uno mete la sonda periodontal uno
provoca una disrupcin del epitelio de unin y esto provoca
una medida artificiosa de un mm. Si meto la sonda ms
profundamente y mido 2mm, nosotros debemos entender que en una enca
sana, rompimos el epitelio de unin. Por lo tanto debemos calibrar la fuerza con
la que ejercemos el sondaje.
En gingivitis y periodontitis, el trmino Itis se
refiere a inflamacin, por lo que en este curso
vamos a tratar las enfermedades periodontales
como inflamatorias y no infecciosas.

Lo que se ve en la foto son cambios inflamatorios; calor, rubor, dolor, tumor e

impotencia funcional (Hipcrates). Si vemos una mucosa que esta enrojecida,
que sangra y que tiene un aumento de la temperatura, si comprimimos hay
dolor, son sntomas de una enfermedad inflamatoria.
Experimento de gingivitis de Loe en el ao 1995, gener uno de los indicadores
etiolgicos ms importantes de la periodoncia, que es el ndice gingival de
Loe.
Buscar foto (saberse el ndice gingival de memoria)
Harald Loe, fue el que determino como se
colonizaban los surcos gingivodentarios, cuando se
interrumpa la higiene oral. El hizo una descripcin
perfecta de lo que ocurra a nivel de los cambios de
las poblaciones microbiolgicas a nivel del surco
gingivodentario.
A partir de esta imagen se hizo un correlato entre
la acumulacin de biofilm y la semiologa gingival
e ir relacionndola con el ndice gingival. Tenemos
que entender que la gingivitis es en sus orgenes
producida por el crecimiento anormal de biofilm
en la superficie marginal de la enca y de los
dientes en particular.
El control de la patologa gingival o periodontal se controla y se previene con
control mecnico, a travs de tcnicas de cepillado y el uso se ceda dental
(esto se sabe desde Loe y .. en los aos 70).
En esta imagen, se puede ver que a los 3 o 5 das, se
puede ver una gran poblacin microbiolgica, un biofilm
proliferante, enzimticamente activo, adherente, pero
contaminante.
Corte histolgico de un alumno que muri por un
sarcoma, al cual le sacaron la mandbula y le hicieron un
estudio estomapatolgico, y estos eran los dientes en la
zona donde no estaba el sarcoma.
Un incisivo central inferior, se ve la enca Interproximal.
El biofilm va a ser supra y sub gingival y nosotros con un
instrumental tenemos que hacer un control mecnico supra enca y sub enca
para controlar el crecimiento de biofilm, por lo tanto, nosotros vamos a tener
un biofilm supragingival que va desde el margen gingival hacia arriba y otro

biofilm subgingival que va desde el margen del biofilm al interior del surco
gingivodentario y esto lo vamos a tener que raspar.
Foto con ms aumento, en donde
el margen gingival y el
compartimiento supra y sub gingival.
esmalte dental, dentina y el biofilm.

tenemos
Esta el

LAC, es el lmite amelo cementerio,

este no
vara, teniendo la concepcin
de donde
se encuentra este, podemos
predecir y
cuantificar, el tejido periodontal de soporte que se ha perdido.

El

Biofilm

supragingival tiene un movimiento lento, en cambio el biofilm subgingival es

ms mvil, en donde en la foto se ve PMNN, clulas descamadas, dentro del
surco pasa de todo.

Max Listgarten en el ao 75, fue el primero que logro

identificar la colonizacin de las superficies dentales
para producir gingivitis o periodontitis en el ser
humano, lo hizo a travs de situaciones
experimentales y clnicas.
En el experimento se puede ver como es el biofilm a
las 24 horas, luego a los 3 das comienza haber una
modificacin de la microbiota para provocar el corn
coff (cocos + filamentos; es una entidad patolgica
que estaba en las poblaciones no adheridas del
biofilm y que comenzaba aparecer con los primeros indicios de inflamacin
despus de 3 das.
En las fotos se pueden ver formas cocceas (los cocos para que sean
patgenos tienen que ser peludos por eso se ven as) y filamentos.

Biofilm pleomorfico (de muchas formas), en

donde hay filamentos, cocos, etc. Cuando
estamos raspando no nos interesa saber que
bacteria es.
Aqu se ve el surco gingivodentario, se ve el esmalte, margen
gingival, epitelio oral y epitelio de unin.

Esta foto muestra el fondo de un surco

gingivodentario patolgico, en donde hay
glbulos rojos, fluidos crevicular, PMNN,
bacterias de distintas naturaleza.
Esto se puede controlar con la tcnica de bass de
cepillado o raspando, as yo controlo la inflacin.

ndice gingival de Loe y Silness, puede

ser 3 ya que hay inflamacin, edema, se
ha perdido colgeno, hay exudacin de
clulas de plasma, se perdi el punteado
de cascara de naranja que es tpico de la
mucosa masticatoria.
Si mido con una sonda periodontal, lo
ms probable es que el surco mida ms de 3 mm y
comience a sangrar mucho.
Este es un PMNN tomado del surco gingivo dentario y
podemos ver que tiene un enorme cantidad de bacterias
coco bacilares y que estn un activo proceso de
fagocitosis.

En patologa periodontal hay una celular que tiene una importancia muy
significativa, estos son los PMNN. La histopatologa de las patologa
periodontales y gingivales fueron estudiadas con detalles hace mucho tiempo
y se determin que haba una secuencia de la aparicin de determinadas
poblaciones celulares en los tejidos inflamados. Esto determino la clasificacin
posterior de las distintas enfermedades periodontales.
Los PMNN que migran de los vasos son la primera lnea
de defensa para el control de las poblaciones
microbiolgicas dentro del surco, y se ha determinado
que patologas asociadas a esta poblacin celular
provoca signos y sntomas muy caractersticos.
Los PMNN en el surco gingivodentario son cruciales para
el control de la infeccin.
Si hacemos un corte de enca inflamada, vamos a
encontrar clulas epiteliales, una gran cantidad de
clulas PMNN que estn como la primera lnea de defensa para oponerse a la
infeccin.
(*) Los neutrfilos pertenecen a una lnea de defensa humoral inespecficas, y
estos son atrados al sitio infectado a travs de quimiotaxis por molculas que
difunden en solucin.
Tambin podemos advertir que en el interior del surco gingivodentario existe
una batalla para el control del crecimiento del biofilm en el espesor de los
tejidos involucrados.
Un esta foto se puede ver que existe un correlato
entre la profundidad del surco , la composicin y
la cantidad de biofilm que se localiza en la
superficie de los dientes . Se puede advertir que
a medida que aumenta la profundidad del surco,
aumenta el biofilm subgingival y por lo tanto
aumenta las caractersticas inflamatorias de la enca, ergo la exudacin de
PMNN aumenta proporcional a la profundidad del surco y a la cantidad de
biofilm presente sobre la superficie. Tambin
hay un correlato entre profundidad de surco y
destruccin de hueso. Una gingivitis no tratada
progresa a una modalidad destructiva que se
conoce como periodontitis.
El ndice gingival en este caso es 3, hay
hemorragia espontanea, hay perdida de los
contornos normales de la enca. Si hacemos un

raspado, eliminamos biofilm y hacemos un frotis, podemos observar que hay

una cantidad de PMNN junto con biofilm descomunal. La va de evacuacin
natural de los PMNN dentro del surco gingivo dentario a la cavidad bucal es a
travs del fluido crevicular y la saliva.
En esta foto se puede ver el LAC, esto ya fue gingivitis, ya hay perdida de
soporte, destruccin de hueso y de tejido periodontal. Es sper importante
cuando estemos haciendo la inspeccin, que logremos identificar el LAC. Si
medido el diente que est en la foto, habr por lo menos 1 mm de cemento
dentinario, adems
si consideramos los 3 mm
del surco gingivo
dentario, podemos decir
que la enca a
migrado 4 mm. Adems
se puede ver que la
enca esta sper
inflamado. Por lo
que ndice gingival se
correlaciona con la
profundidad del surco y
con la hemorragia y
esto a su vez se
correlaciona con la
cantidad de biofilm y el
nmero de PMNN
que estn dentro del
surco. (Para que la enca se retraiga tiene que haber prdida de tejido de
soporte).
La progresin de la enfermedad periodontal sigue estos pasos:
La enca sana conserva todos los signos clnicos de salud, no
hay inflamacin. El biofilm es de poca cuanta, sin embargo,
este biofilm que esta sobre la superficie del diente a travs de
un epitelio de unin que es permeable logra desencadenar
una respuesta inflamatoria subclnica, y esta determina que
los PMNN son las clulas que primero salen de los vasos de
los plexos dento gingivales.
Aqu el surco es prcticamente cero, pero como hay
constantemente placa bacteriana, siempre hay una
inflamacin pequea subclnica que permite un flujo
constante de PMNN. (Esto es normal en todas las personas, a
excepcin de los que tengan la boca libre de patgenos, que
no ocurre).
Aqu vemos que se establece un biofilm no interrumpido, aqu hay un correlato
en das. Aqu se pude ver que el surco gingivodentario aumenta en
profundidad, los antgenos de la placa bacteriana desencadenan una respuesta
inflamatoria ms profunda a nivel del tejido conectivo (ya que los epitelios no
se inflaman, lo que se inflama es el tejido conectivo; el epitelio es la va por la
cual los PMNN alcanzan el surco).

Entonces de una enca sana, si suspendemos la higiene

oral, esto comienza hacerse evidente clnicamente, es
decir, aumenta rpidamente el ndice gingival (de 0
pasamos a un ndices gingival 1). Se determina una
gingivitis inicial cuando la clula ms importante en un
corte histolgico eran los PMNN en gran proporcin.
Cuando aparecan en el seno del tejidos conectivo otras
clula; los linfocitos, comenzaba haber una respuesta
celular especfica a la infeccin provocaba por el biofilm,
esto se asoci a una gingivitis inicial- temprana. (La
gingivitis inicial prcticamente no es perceptible, la enca
comienza a verse inflamada
cuando en un corte
histolgico tenemos
linfocitos y/o plasmocitos, es decir, cuando se
desencadena en el tejido conectivo una
respuesta celular especfica).
En esta microscopia electrnica, tenemos un
corte de una enca, est el epitelio de unin, el
diente, y las poblaciones microbianas, hay una
gran cantidad de PMNN que salen (Si estos los
PMNN no salieran nosotros tendramos unas infecciones bucales profusas de la
regin dento gingival, porque habra imposibilidad de controlar el biofilm por
va celular, por lo que la gingivitis sera ms comn). Esta foto todava no se
ven linfocitos.
Ac est el diente, el epitelio de unin que se
pega a la enca y el tejido conjuntivo de la
enca, si lo miramos en aumento nos damos
cuenta que en condiciones de normalidad
clnica por el medio de unin migran PMNN que
vienen de los vasos sanguneos del plexo dento
gingival. (stos salen a fagocitar y controlar las
poblaciones microbianas pero las bacterias no
entran).
Las bacterias no se encuentran en los espesores de los
tejidos, ya que si esto fuera as, el cepillado no sera
factible ya que los tejidos estaran siempre infectados. La
nica modalidad de gingivitis o enfermedad periodontal
que es infecciosa, es la gingivitis ulcero necrtica, en
donde las bacterias estn dentro de los tejidos. (Aqu la
necesidad de tomar antibiticos es de primera lnea ya
que el raspado no controla la enfermedad)

Esta foto es una inmunofluorescencia, en donde estn los vasos y los

neutrfilos. Los neutrfilos salen, ya que molculas
quimiotacticas que estn en la placa, a traviesan el
epitelio de unin, estimula el endotelio, hay una respuesta
vascular por lo que se produce una respuesta celular
inespecfica; salen los neutrfilo, migran y colonizan el
surco gingivo dentario para permitir la fagocitosis y evitar
que los microorganismos lleguen a sitios distantes de los
tejidos.
La salida de los PMNN no solo esta gatillado por las
bacterias, sino que hay un enorme cantidad de
macromolculas que son sintetizadas por los epitelios
inflamados.
Foto con microscopa electrnica de un vaso sanguneo
de una gingivitis, se ve el endotelio y una enorme
cantidad de neutrfilos marginados para
salir hacia el intersticio, a travs de una
va de evacuacin transcelular, es decir, el
PMNN tiene la capacidad de meterse por
la unidad de membrana de la clula endotelial.

Ac se ve como el neutrfilo est atravesndola clula.

(Todo lo que nosotros vamos a tratar transcurre al interior del
surco gingivodentario).
Dentro del surco uno puede colectar todo lo que ocurre dentro
del tejido conectivo, las molculas pro inflamatorias, las protenas degradadas,
los productos del metabolismo celular uno los puede recuperar en el fluido del
surco gingivodentario.
Cuando nosotros vemos una boca sana, tenemos que tener claro que estamos
frente a una gingivitis inicial, ya que no es detectable clnicamente, los nicos
que no tienen gingivitis son los organismos libres de patgenos. Todos nosotros
tenemos un estadio inicial de gingivitis, pero no se nota ya que es subclnico,
debido a que los PMNN han sido suficientes para comerse a las bacterias por lo
que no se inflama.

Cuando aumenta el ndice gingival y empieza a ver

una expresin clnica de gingivitis, las bacterias
crecen, despegan el epitelio de unin y el surco
gingivodentario aumenta de profundidad. Este
evento determina que el epitelio empieza a
sintetizar Interleuquinas, prostaglandinas, etc.
Estas molculas activan al endotelio y se amplifica
la respuesta a una respuesta vascular, por lo que
comienzan a salir los neutrfilos. El tejido
conjuntivo se comienza a llenar de
otras celular como linfocitos,
macrfagos y plasmocitos, esto indica que la inflamacin es ms
grave y se manifiesta clnicamente por el sangrado, inflamacin
etc.
La prdida de insercin biolgica, es decir, cuando el LAC queda
expuesto, la prdida de tejidos como el colgeno del ligamento
periodontal y de hueso se debe a que esas macromolculas que
son proteasas degradan y se pierde el tejido. Esto se refiere a
periodontitis, pero aqu todava no la hay.
La modalidad ms grave de gingivitis se conoce como establecida esta tiene un
ndice gingival de 3, enca tumefacta, enrojecida, brillante, lisa, que sangra de
forma espontnea.
La gingivitis establecida, que es una modalidad ms
agresiva, esta es el ltimo paso antes de que
sobrevenga una modalidad destructiva de enfermedad
periodontal que se conoce como periodontitis. Esta
gingivitis establecida, con un ndice gingival elevado,
puede estar por aos sin haber progresin a una
modalidad destructiva.
Para que haya destruccin de tejidos periodontales,
debe haber gingivitis, no puede haber periodontitis en
ausencia de gingivitis. Esa es la progresin. Pero lo que
no se sabe es cul es la causa que provoca la conversin de una inflamacin no
destructiva a una inflamacin destructiva. No hay ninguna molcula que sea
marcadora para provocar la conversin a una modalidad destructiva.

Por lo tanto, como yo no s si eso se

va a destruir o no, lo que se debe
hacer es raspar y controlar. Ya que
uno puede estar en esa etapa toda
la vida, pero otras personas por una
cosa gentica esto pasa
rpidamente a una modalidad
destructiva, por eso se debe
prevenir.
Ac se ve una gingivitis.