CURSUL 2

Curs internaional de osteoporoz cu certificare n osteodensitometrie

FIZIOPATOLOGIA OSTEOPOROZEI
CONINUTUL CURSULUI
Structura i funciile sistemului osos
Compoziia osului
Os trabecular (spongios) i os cortical
(compact)
Celulele osoase
Principiile modelrii i remodelrii osoase
Pierdere de os cu vrsta: tiparuri i etiologie

STRUCTURA I FUNCIILE SISTEMULUI OSOS

Figura 1 arat funciile scheletului, iar figura 2
compoziia esutului osos, sub aspectul fazelor sale
organic i mineral.

Suprafaa exterioar a oaselor este compus

dintr-un strat gros, dens i neted de esut calcificat,
denumit cortex (os cortical sau compact). Diafizele
oaselor lungi, craniul i plcile vertebrale sunt compuse din os compact. n diafize, cortexul nconjoar
canalul medular, unde este coninut mduva hematopoietic. Spre metafiz i epifize, corticala devine din ce n ce mai subire nconjurnd o reea de
ramuri i plci calcificate (trabecule), care este denumit os trabecular sau spongios. Osul cortical
reprezint aproximativ 80% din masa scheletului
(dar numai 20% din suprafaa acestuia), iar osul trabecular numai 20% din masa scheletului (dar 80%
din suprafa, datorit structurii similare cu a unui
fagure de miere). Din cauza suprafeei sale mult
mai ntinse expus spre mduv i esuturile moi i
deoarece resorbia i formarea de os (remodelarea
osoas) se produce la nivelul suprafeelor osoase,
osul trabecular este de cam 6-8 ori mai activ din
punct de vedere metabolic dect osul cortical.

MODELAREA I REMODELAREA OSOAS

Figura 1

Figura 2

REVISTA ROMN DE REUMATOLOGIE VOL . XVI NR. 1 - 2007

Modelarea osoas, procesul prin care oasele

cresc n volum i i modific forma, este rspunztoare de morfologia caracteristic a oaselor aflate
n cretere. Aceasta se refer la persistena formrii
i resorbiei la acelai sediu pentru o perioad de
timp n timpul creterii. Rezultatul modificrilor n
locaiile date ale suprafeei osoase sunt descrise ca
fronturi de modelare. De exemplu, conturul subiat a metafizelor este conservat n timpul creterii
prin modificri n ratele depozitrii periostale i erodrii endosteale, pe msur ce osul metafizar se deplaseaz spre a deveni os diafizar.
Modelarea este principala modalitate de turnover
osos n scheletul foarte tnr, dar remodelarea este
cea care crete n importan pentru a deveni modalitatea dominant de turnover dup ce creterea
liniar nceteaz. Remodelarea osoas este un proces continuu de-a lungul ntregii viei i contribuie
la repararea microfisurilor i la modificarea arhitecturii trabeculare ca adaptare la schimbarea tiparului de ncrcare. n plus, procesul de remodelare
contribuie la realizarea funciei scheletului de rezervor mineral, meninnd nivelul calcemiei, n ciuda
11

12

variaiilor largi ale ingestiei i ratei de cretere

osoas.
Figura 3 descrie ciclul de remodelare osoas.
Activitile celulare prin care se realizeaz remodelarea nu se fac la ntmplare i au loc n zone
bine definite, denumite uniti de remodelare osoas
(UMO). UMO estre rezultatul aciunii unui contingent multicelular care mediaz un lan de evenimente succesive, care ncep cu resorbia i culmineaz n formarea i mineralizarea osului nou. Cele
dou faze ale remodelrii resorbia i formarea
sunt cuplate, n sensul c activitatea osteoclastelor
(celulele care resorb osul) i a osteoblastelor (celulele care formeaz os) sunt legate spaial i temporal. Aceasta este asigurarea c o cantitate precis
de os resorbit va fi nlocuit n cursul fazei de formare. n scheletul adult sntos, n oricare moment
10% din suprafa este sediul unei remodelri active
iar 90% este n repaus. n osul cortical, UMO sap
un tunel cilindric (un con de foraj urmat de un
con de nchidere) n vreme ce n osul trabecular
aceasta are forma unei an festonat la nivelul suprafeei osoase.

Figura 3

Remodelarea este mprit n 4 faze: resorbia,

reversia, formarea i repausul. Resorbia ncepe cu
activarea precursorilor osteoclastelor i recrutarea
acestora la locul din suprafaa osoas unde urmeaz
s nceap resorbia. Celulele bordante de la acest
nivel i schimb aspectul i se retracteaz expunnd suprafaa osoas pentru a fi colonizat de preosteoclaste, care se ataeaz aici i fuzioneaz pentru
a forma osteoclastele multinucleate. Osteoclastele
se ataeaz de suprafaa osului prin marginea lor
n perie, care formeaz o zon sigilat dedesubtul acesteia. Marginea n perie secret enzime lizozomale i cistein-proteinaze, cum ar fi catepsina, care degradeaz colagenul, i acizi (ex. lactic,
citric, clorhidric) care dizolv mineralul i elibereaz

REVISTA ROMN DE REUMATOLOGIE VOL . XVI NR. 1 - 2007

calciul, fosfatul i proteinele matriceale n lichidul

extracelular. Odat ce resorbia se ncheie (n 2 sptmni), osteoclastele sufer apoptoz (n timpul
fazei de reversie), care semnaleaz nceperea formrii de os.
Formarea osoas ncepe prin atragerea precursorilor osteoblastici (derivai din celulele sue mezenchimale de la nivelul mduvei) spre lacuna de
resorbie, unde se difereniaz n osteoblaste, nite
celule mononuclare cuboide. Osteoblastele secret
matricea organic a osului n lacuna de resorbie.
Colagenul este secretat ntr-o manier foarte
organizat, rezultnd straturile distincte ale matricii
(lamele). n osul trabecular, lamelele sunt depozitate
n straturi curbate, care corespund conturului
trabeculei. n osul cortical, osteoblastele urmeaz
osteoclastele de-a lungul conului de nchidere i
depun succesiv lamele concentrice. Dup 20 de zile
ncepe mineralizarea osteoidului. ntre 60-70% din
cantitatea final de mineral este depus n 6-12 ore,
iar ceea ce rmne de depus se realizeaz treptat n
interval de cteva sptmni, pentru a forma osul
matur (mineralizarea secundar). n timpul
formrii, unele osteoblaste sunt nglobate n matrice
i se difereniaz n osteocite, altele se difereniaz
n celule bordante plate, care vor acoperi suprafaa
osoas (figura 3). ntregul ciclu de remodelare
dureaz aproximativ 5 luni.
Remodelarea osoas st sub controlul a numeroi modulatori hormonali sistemici i locali. Cei
mai importani stimulatori i inhibitori ai remodelrii
sunt redai n figura 4. Mecanismele care determin
unde i cnd apare remodelarea sunt destul de puin
nelese, dar stimulii mecanici i alterrile microscopice (microfisuri) sunt probabil importante n direcionarea remodelrii spre focare anume n scheletul sntos. Hormonii calcitropi, cum ar fi parathormonul i 1,25 (OH)2 D3, acioneaz mpreun
la nivel sistemic pentru a permite calciului din schelet

Figura 4

REVISTA ROMN DE REUMATOLOGIE VOL. XVI NR. 1- 2007

s se mobilizeze n scopul meninerii calcemiei. Remodelarea osoas este de asemenea stimulat i de

ali hormoni, cum ar fi hormonul de cretere i hormonii tiroidieni, dar este inhibat de estrogeni,
androgeni i calcitonin.
Recunoaterea rolului pe care l joac receptorul
activator al factorului kappa B (RANK) i ligandul
su (RANKL) n reglarea osteoclastogenezei (promovarea precursorilor osteoclastici spre a se transforma n osteoclaste mature) a dus la natera unor
noi tratamente pentru osteoporoz. RANKL, exprimat de osteoblaste i celulele stromale, se leag de
RANK de pe suprafaa preosteoclastelor i osteoclastelor mediind fazele avansate ale diferenierii
i activarea osteoclastelor (figura 5). Osteoprotegerina (OPG), de asemenea exprimat de osteoblaste
i celulele stromale, funcioneaz ca un receptor
capcan legnd i inactivnd RANKL. Prin urmare, OPG inhib formarea i activitatea osteoclastelor. Modulatorii pentru RANKL i OPG sunt
prezentai n figura 6.

13

PIERDEREA DE OS CU VRSTA: TIPARE I

ETIOLOGIE
Masa osoas de vrf (MOV)
Exist o accelerare a ctigului de mas osoas
asociat cu puseul de cretere pubertal. Acest puseu este un eveniment tipic al fazei precoce a pubertii la fete, care ncepe cam la 10,5-11 ani i ceva
mai trziu, pe la 12,5-13 ani, la biei, dar dureaz
mai mult. Puseul de cretere n nlime l precede
pe cel al ctigului de mas osoas cu aproximativ
1-2 ani. Figura 7 arat accelerarea mai precoce a
ctigului de mas osoas la fete i durata sa mai
scurt, prin urmare bieii vor ctiga o statur mai
nalt i o MOV mai mare dect fetele. MOV este
definit ca i cantitatea de os care este obinut la
maturarea scheletului i este acceptat c 95% din
aceasta se realizeaz la captul celei de a doua decade a vieii, restul urmnd s fie completat n cursul
celei de a treia decade (uneori definit ca i consolidare). nsemntatea MOV este c aceasta este unul
dintre principalii determinani ai riscului de fracturi
osteoporotice pe durata ulterioar a vieii.

Figura 5
Figura 7

Figura 6

Figura 8 arat modificarea DMO cu vrsta, la

brbai i la femei, din copilrie pn la maturitate.
Aceasta arat c sporirea masei minerale osoase pe
durata creterii este n principal dat de creterea dimensiunilor oaselor (n stnga, DMO areal g/cm2),
n vreme ce DMO volumetric (g/cm3 ) rmne mai
mult sau mai puin stabil i este comparabil la
brbai i femei.
Determinanii MOV sunt genetici, hormonali i
de stil de via (ex. activitatea fizic). Mediatorii
hormonali includ hormonii sexuali, factorul de
cretere IGF-1 i calcitriolul. Factorii genetici sunt
cei mai importani n atingerea MOV, rspunznd
de 60-70% din diferena ntre indivizi.

14

REVISTA ROMN DE REUMATOLOGIE VOL . XVI NR. 1 - 2007

Figura 8

Figura 10

PATOGENEZA PIERDERII OSOASE CU VRSTA

Scderea absorbiei intestinale de calciu.

Aport alimentar sczut de calciu, vitamin
D, proteine i calorii.
Reducerea efortului de ncrcare a scheletului.
Scderea masei musculare.
Declinul hormonilor sexuali.
Figura 11 descrie schematic patogeneza pierderii
osoase n relaie cu aportul alimentar de calciu i
cu nivelul inadecvat de vitamin D.

nceputul pierderii mai nsemnate de os are loc

n jur de 50 ani la femei i de 65 de ani la brbai.
n contrast cu achiziia de os din adolescen, dimensiunile oaselor variaz puin de-a lungul vieii,
exceptnd expansiunea dimensiunilor exterioare,
care este mai nsemnat la brbai i afecteaz
deopotriv scheletul axial i periferic. Aceast expansiune periosteal este superioar creterii spaiului medular, care rezult din resorbia endosteal
continu. Astfel, corticala oaselor devine mai subire. Acest fenomen, mpreun cu creterea porozitii corticale i distrugerea osului trabecular prin
subierea i perforarea trabeculelor, contribuie la
pierderea de mas osoas paralel cu avansarea n
etate (figurile 9-10). n felul acesta, procesul de remodelare dependent de vrst poate fi interpretat
ca un rspuns la pierderea de os n ncercarea de a
compensa reducerea rezistenei sale mecanice.
Exist un numr de factori asociai cu procesul
normal de mbtrnire, care vor avea impact asupra ratei de pierdere. Acetia sunt:
Declinul n statusul vitaminei D.

Figura 11

Figura 9

Hormonii sexuali feminini sunt obligatorii, nu

numai pentru achiziionarea maximal de mas
osoas, att la femei ct i la brbai, dar de asemenea
pentru meninerea masei osoase prin controlul remodelrii pe care l exercit la femei n timpul vieii
reproductoare i la brbai odat cu mbtrnirea
(scderea mic, dar observabil a nivelului estradiolului la brbaii n vrst este clinic relevant).
Strile patologice asociate cu deficiena estrogenic
prematur, cum ar fi anorexia nervoas sau amenoreea secundar efortului fizic intens, susin concepia existenei unei relaii cauzale ntre deficitul
estrogenic i pierderea accelerat de os. Prin creterea

REVISTA ROMN DE REUMATOLOGIE VOL. XVI NR. 1- 2007

turnover-ului osos i apariia unui dezechilibru ntre

formare i resorbie, deficitul estrogenic este o
cauz principal de osteoporoz la femeile aflate
dup cea de a cincea decad a vieii, probabil i la
brbai, prin urmare este implicat direct n creterea
ratei fracturilor de fragilitate odat cu avansarea n
vrst. n termenii geometriei osoase, declinul estrogenilor tinde s creasc rata resorbiei endosteale,
n vreme ce declinul nivelului testosteronului reduce
rata apoziiei periostale, astfel nct oasele devin
mai subiri. Alte boli endocrine pot duce de asemenea la pierdere osoas. Hiperparatiroidismul
primar crete turnover-ul osos i duce la reducerea
volumului de os trabecular, cum au dovedit-o studiile histomorfometrice. Excesul hormonilor tiroidieni crete de asemenea remodelarea osoas. Astfel,
pierderea de os apare n hipertiroidism i la persoane aflate sub tratament de substituie cu doze
care inhib TSH. Efectul major al excesului de glucocorticoizi este reducerea formrii de os.
La brbai, aproximativ 50% din etiologia osteoporozei este idiopatic i 50% este secundar.
Patogeneza fracturilor osteoporotice este ilustrat n figura 12.

Figura 12

Factorii de risc pentru cdere includ:

Vrsta.
Alterarea mersului i echilibrului, slbirea
forei musculare.

15

Scderea acuitii vizuale i cataracta.

Malnutriia, consumul de alcool n exces.
Unele boli: artritele, diabetul, hipotensiunea
ortostatic, alterarea cognitiv, neuropatia periferic.
Polipragmazia (ex. medicamentele psihoactive
sau antihipertensive).
nclmintea cu talp alunecoas sau cu tocuri nalte.
Factori ambientali la domiciliu: iluminat insuficient, covoare defecte, suprafee alunecoase sau neregulate, baia fr mnere de susinere sau covor de cauciuc, animale de companie etc.
Factori de mediu: scri, polei, zpad etc.

REZUMAT
Prin procesul de remodelare, esutul osos se
nnoiete continuu, permind scheletului s-i
repare microfisurile, s se adapteze solicitrilor mecanice i s realizeze funcia sa de
rezervor mineral (homeostazia calciului).
Factori hormonali sistemici i locali i de alt
natur sunt implicai n procesul de remodelare osoas.
Riscul de osteoporoz depinde att de dezvoltarea scheletului n tineree (MOV) ct i
de nivelul pierderii osoase n viaa ulterioar.
MOV depinde n principal de factori genetici,
dar este de asemenea influenat de nutriie,
schimbrile hormonale din perioada pubertii i de activitatea fizic.
Balana negativ la nivelul sediilor de remodelare, datorat deficitului estrogenic de menopauz i mbtrnire, reprezint baza structural pentru pierderea de os i deteriorarea
progresiv a arhitecturii esutului osos.
Exist diferene n geometria osoas i n tiparul de pierdere a masei osoase ntre brbai i femei.
La brbai, cauzele secundare de osteoporoz
sunt mai frecvente dect la femei.