FAC UL TAD

DE
MEDIC INA H UMANA

ESPECIALIDADES I

NEUROCIRUGIA


TEMAS DE TEORIA: Resumen



Escala de Glasgow
Apertura ocular

Espontnea: 4 puntos

A la orden: 3 puntos

Ante un estmulo doloroso: 2 puntos

Ausencia de apertura ocular: 1 punto

Respuesta verbal

Orientado correctamente: 5

Paciente confuso: 4

Lenguaje inapropiado (p. ej. interjecciones): 3

Lenguaje incomprensible (p. ej. gruidos, suspiros, etc.): 2

Carencia de actividad verbal: 1

Respuesta motora

Obedece rdenes correctamente: 6

Localiza estmulos dolorosos (p. ej. presin sobre el lecho ungeal): 5

Evita estmulos dolorosos retirando el segmento corporal explorado: 4

Respuesta con flexin anormal de los miembros: 3

Respuesta con extensin anormal de los miembros: 2

Ausencia de respuesta motora: 1

Sndromes de Herniacin
Es una condicin del cerebro en la cual una porcin se desplaza debido a un aumento de
presin dentro del crneo, este aumento produce daos progresivos al tejido cerebral, mismo
que puede incluir dao al tronco del encfalo, que puede ser mortal.

Diferentes partes del cerebro se pueden herniar hacia abajo sobre los pliegues durales o a
travs del agujero del agujero occipital. Esto ocurre cuando la presin dentro del crneo
aumenta. Esta presin se conoce comnmente como la presin intracraneal.

La presin intracraneal puede ser aumentado por un gran nmero de cosas. Por lo general, el
aumento de la presin intracraneal debido a lesiones que ocupan espacio en el cerebro que
causa un efecto de masa . Estos pueden incluir los tumores cerebrales, hematomas y abscesos,
etc.
Hay cuatro tipos principales de sndromes de hernia cerebral. Estos incluyen la corteza
cingulada, herniacin amigdalina uncal y cerebelosa. Se describen a continuacin:

1. hernia Subfalcial:
Una seccin del cerebro se hernia bajo la hoz del cerebro. Eso puede causar
compresin de la arteria cerebral anterior.

2. hernia transtentorial (o central):

El rea del tlamo se hernia hacia abajo sobre la incisura del tentorio. Esto puede
conducir a posturas de decorticacion.
3. hernia transtentorial o uncal:
La parte medial del lbulo temporal se hernia hacia abajo sobre la incisura del
tentorio. Esto puede conducir a la presin sobre el tronco cerebral y decerebracin.
Ademas tambin puede presentarse pupilas dilatadas desde el mismo lado que la
lesin. Esto es debido al estiramiento del nervio craneal III.
4. herniacin de la amigdala Cerebelosa:
Parte del cerebelo se hernia a travs del foramen magnum. Respiracin irregular
puede conducir rpidamente al paro respiratorio, debido a la compression del tronco
cerebral.

Anomalas del Desarrollo Del Sistema Nervioso

Central (Disrrafias Craneales y Vertebrales).
1. Alteraciones en la formacin del tubo neural: anomalas de la induccin
dorsal
Cuando se produce un defecto en el cierre del tubo neural (craneal o caudal), se origina un
DISRAFISMO (comunicacin persistente entre el neuroectodermo posterior y el ectodermo
cutneo).
El tubo neural se fusiona entre el da 18 y 26 tras la ovulacin. Alteraciones en la formacin del
tubo neural pueden provocar anencefalia, encefaloceles y espina bfida abierta y oculta. En
relacin con la etiologa de estas malformaciones, se habla de un origen multifactorial. Se trata del

grupo de malformaciones ms frecuentes del SNC y su prevalencia vara entre las diferentes
poblaciones, con cifras entre 0,8 y 1 cada 1.000 nacidos vivos. Entre los factores asociados
comunes a estas lesiones, tanto genticos como medioambientales, se incluyen el dficit de folatos,
madres adolescentes, bajo nivel socioeconmico, ingesta de cido valproico o exposicin a
radiaciones y antagonistas del folato, como el trimetoprim, la carbamacepina, la fenitona y el
fenobarbital. El riesgo de recurrencia para gestantes que tuvieron un hijo con defecto del cierre del
tubo neural es del 1,5-5%, y puede llegar hasta un 10% en las anencefalias. Actualmente, muchos
pases, en sus programas de prevencin, incluyen la ingesta de polivitamnicos que contengan cido
flico para reducir la incidencia de estos defectos. Una ingesta mnima de 400 g/da antes de la
concepcin y durante las primeras 12 semanas del embarazo previene muchos de los defectos de
cierre del tubo neural.
El diagnstico prenatal de los defectos de cierre del tubo neural puede realizarse midiendo los niveles de -fetoprotena en el suero materno y en el lquido amnitico mediante amniocentesis las primeras 18 semanas del embarazo. Un nivel alto de -fetoprotena impone realizar ultrasonido de alta
resolucin, que puede detectar estos defectos precozmente antes de las 20 semanas y permitir as el
control de la patologa.
a. Disrafismo Craneal
Cuando existe fallo global del cierre ceflico del tubo neural, se produce la ANENCEFALIA, condicin letal,
afortunadamente infrecuente por el rpido diagnstico prenatal. Existe degeneracin de las clulas neurales,
ausencia de tejido mesodrmico dorsal y ausencia del hueso craneal, y slo estn presentes restos distales del
SNC, como el tallo y la mdula espinal, asociados a raquisquisis cervical y exencefalia (herniacin del tejido
cerebral). Algunos neonatos pueden tener automatismos de succin, reflejo de Moro y crisis que remedan los
espasmos infantiles. Su sobrevida es de das o semanas. La ATELENCEFALIA consiste en un defecto en el
que existe el hueso craneal, pero no se desarrollan las estructuras por encima del diencfalo; por tanto, no
existe corteza cerebral. En el grupo de los ENCEFALOCELES, en los que existe un defecto mesenquimal con
herniacin de estructuras cerebrales y sus cubiertas a travs de l, estn descritos el crneo bfido, el
encefalomeningocele donde slo hay protrusin de las meninges a travs de un defecto, generalmente de la
lnea media, los encefaloceles anteriores (etmoidales, esfenoidales, nasoetmoida- les y frontonasales) que se
asocian a hipertelorismo, anomalas pticas, alteraciones endocrinas y asociacin a fstulas de lquido
cefalorraqudeo. Este grupo de entidades son susceptibles de co- rreccin quirrgica.

b. Disrafismo Medular
Se originan por un cierre defectuoso del neuroporo posterior y comprenden una amplia variedad de
malformaciones, desde las ms benignas, como la espina bfida oculta sin lesin neurolgica, hasta las ms
complejas, como el mielomeningocele. En la ESPINA BFIDA OCULTA hay un defecto en el cierre del arco
posterior, generalmente de L5, asintomtico la mayora de las veces. Se detecta por alguna exploracin
radiolgica en la que se observa la falta de cierre. La espina bfida tiene dos variantes: el MENINGOCELE,
donde slo hay meninges en el saco disrfico; y el MIELOMENINGOCELE, donde hay mdula espinal,
races y meninges, generalmente en ubicacin dorsolumbar, lumbar o lumbosacra. Esta ubicacin est
directamente relacionada con el dficit neurolgico asociado.
La etiologa de la espina bfida se corresponde con un defecto primario del cierre posterior del tubo neural,
presente ya en la cuarta semana tras la concepcin, que involucra factores genticos y ambientales. La espina
bfida y la anencefalia son las dos malformaciones ms frecuentes del tubo neural y afectan a 1-2 de cada
1.000 nacidos vivos. Raramente se asocian alteraciones cromosmicas en los pacientes con espina bfida. El
factor teratgeno ms frecuente es el dficit de cido flico en las primeras semanas de gestacin, que,
correlacionado con malnutricin, nivel socioeconmico bajo, diabetes o consumo de alcohol o de cido
valproico por la madre, produce un aumento de incidencia de malformaciones del tubo neural. El 80-90% de
las disrafias espinales qusticas corresponden a mielomeningoceles, que son lumbosacros en el 80% de los

casos. Existe dficit sensitivo y motor, dependiendo del nivel lesional, que involucra el control esfinteriano.
El 5% de este grupo corresponde a meningoceles, mucho ms benignos, sin tejido nervioso dentro del quiste
menngeo. No se asocian a hidrocefalia y el examen neurolgico es normal. Cuando existen anomalas
medulares asociadas o mdula anclada (tethered cord syndrome), puede aparecer incontinencia de esfnteres,
trastornos locomotores o alteracin refleja.
La hidrocefalia es la complicacin ms importante de los mielomeningoceles lumbosacros. Se presenta en un
90% de los casos y se asocia a la malformacin de Chiari II en un 70% de los casos, en los que se produce un
descenso de las tonsilas cerebelosas y de la mdula oblonga debajo del foramen magno hasta C2. Esta
distorsin de las estructuras de la fosa posterior asociada al mielomeningocele puede causar alteracin de los
pares craneales bajos y apneas (muchas veces confundidas con crisis epilpticas).
Los mielomeningoceles se complican frecuentemente con meningitis, bien ascendente por infeccin del
quiste, bien secundaria al tratamiento de la hidrocefalia. Se diagnostican frecuentemente en la poca prenatal.
Si el diagnstico se hace tardamente en el tercer trimestre, los pacientes precisan tratamiento quirrgico; si es
precoz, se realiza por imgenes, ecografa o resonancia magntica (RM), y con niveles de -fetoprotena. El
abordaje debe ser lo ms precoz posible antes de la ruptura del saco menngeo malformado.
Finalmente, algunas disrafias espinales ocultas se asocian a estigmas drmicos, como nevos, lunares vellosos,
senos dermales o masas subcutneas, donde, si existe dficit neurolgico, se impone la realizacin de una
RM; en ella podemos encontrar comunicacin a lipomeningoceles o senos drmicos que se asocian a lipomas
intramedulares. stos pueden producir meningitis recurrentes. En algunos casos, una banda sea divide el
canal medular en dos mitades, la diastomatomielia, que resulta difcil de manejar, ya que su resolucin
quirrgica es delicada y controvertida.

Sndrome de Arnold-Chiari
Malformacin de la fosa posterior, donde hay descenso de las tonsilas cerebelosas a travs del foramen
magno, y las clasific en cuatro tipos segn su gravedad. Puede describirse como una anomala en la posicin
del cerebelo, aislada o asociada a otras estructuras del neuroeje. Se asocia a siringomielia en un 25-75% de
casos. La forma ms frecuente en el nio es la de tipo II, que se asocia a mielomeningocele.
Experimentalmente, se han reproducido modelos de la malformacin al generar hipoplasia de la fosa
posterior, lo que conlleva la obstruccin del sistema de drenaje de la fosa y la aparicin del descenso de las
tonsilas y la hidromielia. Estos trabajos fueron cruciales para plantear la correccin quirrgica a travs de una
ampliacin de la fosa posterior con plastia de la duramadre occipital.
Malformacin de Chiari de tipo I
Es ms frecuente en el adulto entre la tercera y cuarta dcadas de la vida. Consiste en un descenso de
las amgdalas cerebelosas a travs del agujero occipital, con ocasional descenso del bulbo raqudeo.
Este descenso puede ser asintomtico. Se considera que un descenso de hasta 5 mm por debajo de la
lnea del agujero magno es normal. Cuando el descenso es mayor, produce, generalmente, siringomielia, y all se asocian los sntomas mixtos de la lesin de la unin craneocervical y los generados
por la siringomielia en s. Los pacientes presentan alteraciones de la sensibilidad termoalgsica en
los miembros, con disociacin siringomilica (falta de sensibilidad al calor, con quemaduras
frecuentes, ataxia, dolor nucal intenso y asociacin a hidrocefalia). La correccin quirrgica se
realiza mediante craniectoma de la fosa posterior, reseccin del arco posterior del atlas y
duroplastia. Eso conlleva una nueva circulacin del lquido cefalorraqudeo y una fosa posterior ms
grande, que acomoda mejor los elementos que estaban estrechos dentro de una fosa posterior
hipoplsica, que genera la malformacin y la mala circulacin del lquido cefalorraqudeo y produce
la hidrosiringomielia.
Malformacin de Chiari de tipo II

Se denominada tambin malformacin de Arnold- Chiari y es la ms frecuente en nios. Consiste en

un desplazamiento axial descendente de las estructuras de la fosa posterior, vermis, amgdalas, bulbo
raqudeo, protuberancia y IV ventrculo por debajo del agujero magno. La asociacin con
mielomengocele lumbar e hidrocefalia es la norma. Las manifestaciones clnicas en el neonato son
variables, con deterioro neurolgico troncoenceflico, estridor respiratorio y apnea, disfagia,
opistotonos y tetraparesis. En edades mayores predominan la ataxia, nistagmos y afeccin de pares
craneales bajos. La correccin quirrgica se impone en este tipo de casos con un trabajo ms
complejo, que implica shunt ventriculoperitoneal (no son buenos candidatos para neuroendoscopia
ventricular), correccin del mielomeningocele y correccin de la fosa posterior con duroplastia. Los
resultados quirrgicos son satisfactorios.
Malformacin de Chiari de tipo III
Es la combinacin de un encefalocele occipitocervical con una fosa posterior pequea, lo que condiciona un desplazamiento completo de los elementos del tallo cerebral y, ocasionalmente, del cerebelo. Se asocia con otras anomalas cerebrales, como displasia tentorial, agenesia parcial o total del
cuerpo calloso y agenesia del septo pelcido. Es la forma menos frecuente, pero ms grave, de la
malformacin, muchas veces incompatible con la vida.
Malformacin de Chiari de tipo IV
Consiste en una hipoplasia cerebelosa grave asociada a hipoplasia de las estructuras del tallo
cerebral. Tambin puede asociarse a mielomeningocele, pero se considera independiente de las otras
tres formas de la malformacin

Sndrome de Dandy Walker

Hay agenesia total o parcial vermiana, dilatacin del IV ventrculo y alargamiento de las estructuras de la fosa
posterior. Aqu se produce una atresia de los formenes de Luschka y Magendie, con persistencia de la
estructura membranosa anterior, que obstruye el IV ventrculo, aislndolo. Existe una dilatacin qustica del
IV ventrculo, que comunica con una megacisterna magna o hidrocefalia evolutiva de tipo obstructivo. Se
asocia a otras anomalas en un 68%, y en un 25% existen malformaciones no neurolgicas asociadas, como
defectos de la lnea media facial y cardiopatas congnitas. Se trata de un evento no familiar. Existen variantes
de la malformacin de Dandy-Walker que incluyen agenesia vermiana incompleta, con ausencia de quiste
grande en el IV ventrculo, que puede solaparse como un quiste aracnoideo de la fosa posterior o una
megacisterna magna; en algunos casos se asocia a errores innatos del metabolismo.
Puede existir atresia completa de las foraminas del IV ventrculo, que es una situacin diferente a la
malformacin de Dandy-Walker, aunque es infrecuente. Se desarrolla una hidrocefalia rpidamente
progresiva, y existe una membrana fibrtica y una reaccin glitica que bloquean los formenes de la fosa
posterior.
Quistes Aracnoideos y Porenceflicos.

Quiste Aracnoideo
El quiste aracnoideo es una acumulacin de lquido cerebro espinal entra las meninges.
Representa el 1% de todas las lesiones qusticas intracraneales en el feto.
El aspecto ecogrfico es el de una lesin anecoica bien definida que desplaza las estructuras
circundantes y est asociada ocasionalmente con ventriculomegalia. En la mayora de las
ocasiones su diagnstico es en el tercer trimestre.

No suelen asociarse a otras anomalas cerebrales aunque se han diagnosticado casos de

ausencia del cuerpo calloso y del septum pellucidum, malformacin de Arnold-Chiari y
anomalas en la lobulacin cerebelar que podran ser debidas en parte a la compresin
mecnica. Otras anomalas fetales incluyen tetraloga de Fallot, tumor sacrocoxgeo y
neurofibromatosis.
En la mayora de los casos el quiste aracnoideo es asintomtico aunque puede presentarse
epilepsia, anomalas motoras o sensoriales o hidrocefalia. Posteriormen- te, en perodo
neonatal puede desarrollarse el sndrome de la lnea media con cefale- as, vmitos, papiledema
bilateral, hiperreflexia y ataxia. En funcin de la localizacin el quiste aracnoideo puede
tratarse mediante derivacin cistoperitoneal o fenestra- cin del quiste a cisternas basales.
El pronstico en general es bueno y as debe informarse a los padres. No parece que sea
necesaria la realizacin de un cariotipo fetal dada la muy rara asociacin con anomalas
cromosmicas. Por otro lado, no parece justificado el tratamiento in- tratero dado el buen
pronstico que presentan con el tratamiento postnatal aunque en algunos casos ha sido
necesaria la realizacin de una cefalocentesis por el gran tamao de la lesin. Si el tamao de la
cabeza es normal no hay porqu modificar el momento y la va del parto.

Porencefalia
El trmino porencefalia incluye una serie de grandes lesiones corticales que comunican con el
sistema ventricular. A diferencia de la esquizencefalia el envoltorio de la cavidad suele
contener sustancia blanca. Tiene una incidencia muy baja presen- tando las gestaciones
multifetales una incidencia mayor.
Se cree que es debida a una oclusin e infarto posterior de la arteria cerebral media. Casi
siempre se trata de una lesin lateralizada. La imagen ecogrfica tpica es de una cavidad
qustica en el cerebro que comunica con el ventrculo ipsilateral y habitualmente no existe
efecto masa. Con la excepcin de la ventriculomegalia, es rara su asociacin con otras
anomalas.
Hay que realizar un diagnstico diferencial con la esquizencefalia unilateral que es difcil pero
no importante en la prctica, con el quiste aracnoideo que es habi- tualmente asimtrico, de
paredes mejor dibujadas, no comunican con los ventrculos laterales y tienen efecto masa, con
la hidrocefalia unilateral de la que es fcilmente diferenciable y con algunos tumores qusticos
aunque stos presentan efecto masa y suelen tener un contenido slido-qustico.
La mayora de los casos diagnosticados intratero tienen un mal pronstico con convulsiones,
trastornos del desarrollo, hemiparesias y retraso mental aunque algunos casos de pequeo
tamao pueden presentar un desarrollo normal. El pro- blema aadido de manejo de esta
lesin es que la mayora se diagnostican en tercer trimestre.

Hidrocefalia Congnita
Se produce por malformaciones cerebrales durante la gestacin, que impiden la circulacin del lquido
cefalorraqudeo. Es una enfermedad relativamente frecuente, ya que afecta aproximadamente a 5 nios
de cada 10.000 nacidos.

Etiologia: Las causas de hidrocefalia no son todas bien comprendidas. La hidrocefalia puede resultar de
herencia gentica (estenosis acuaductal) o de trastornos de desarrollo tales como los asociados con
defectos en el tubo neural, incluida la espina bfida y el encefalocele. Otras causas posibles son
complicaciones del nacimiento prematuro, tales como una hemorragia intraventricular, enfermedades
como la meningitis, tumores, lesin traumtica a la cabeza o hemorragia subaracnoide que bloquea la
salida de los ventrculos a las cisternas y elimina las propias cisternas.
Los sntomas de la hidrocefalia varan con la edad, la progresin de la enfermedad y las diferencias
individuales en la tolerancia del lquido cerebroespinal. Por ejemplo, la capacidad de un nio de tolerar
la presin del lquido cerebroespinal difiere de la de un adulto. El crneo del nio puede expandirse
para alojar el aumento del lquido cerebroespinal debido a que las suturas (las juntas fibrosas que
conectan los huesos del crneo) no se han cerrado todava.
En la infancia, la indicacin ms evidente de la hidrocefalia es tpicamente el rpido aumento de la
circunferencia de la cabeza o un tamao de la cabeza extraordinariamente grande. Otros sntomas
pueden incluir vmitos, sueo, irritabilidad, desvo de los ojos hacia abajo (llamado tambin "puesta de
sol") y convulsiones.
Se diagnostica mediante una evaluacin neurolgica clnica y mediante el uso de tcnicas de imgenes
craneales tales como la Ecografia, la tomografa computarizada (CT), las imgenes de resonancia
magntica (MRI) o tcnicas de vigilancia de la presin. Un mdico selecciona la herramienta diagnstica
apropiada tomando como base la edad, la presentacin clnica del paciente, y la presencia de otras
anormalidades conocidas o sospechadas del cerebro o la mdula espinal.
La hidrocefalia se trata con ms frecuencia mediante la colocacin quirrgica de un sistema de
derivacin. Este sistema desva el flujo del lquido cerebroespinal de un lugar dentro del sistema
nervioso central a otra zona del cuerpo donde pueda ser absorbido como parte del proceso circulatorio

TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEANO
! Primera causa de muerte en pases industrializados.
! Causa principal de muerte en adultos jvenes. Edad 15 -35a
! 250-600 casos cada 100 000 hab/ao.
! Es el diagnstico de ingreso en el 18% de los pacientes de un servicio de urgencias.
! 25% de las muertes en politraumatizados.
! H/M- 3/1

50% alcohol

! 10% TEC graves y 80% TEC leves

! Mortalidad TEC grave 16-36%

Lesion primaria: Conjunto de lesiones vasculares y nerviosas que aparecen

inmediatamente como consecuencia de la agresin mecnica. Carecen de tratamiento

Tejidos epicraneales: Excoriacin, contusin, laceracin

Crneo: fracturas

Duramadre: Desgarros

Parnquima cerebral: Lesion parenquimal

Vasos sanguneos cerebrales: Hematomas, contusiones cerebrales.

Lesion secundaria: Conjunto de lesiones vasculares y nerviosas que aparecen

inmediatamente como consecuencia de la agresin mecnica. Carecen de tratamiento

Clasificacion:

Segn gravedad
* Leve: Glasgow 14-15
* Moderado: 9-13
* Severo: 8

Manejo Inicial:
! MANEJO PREHOSPITALARIO: Tiempo desde la recogida y asistencia del paciente
en la escena del accidente, hasta su llegada a Hosp. que disponga de
Neurocirujano, UCI y TAC disponible las 24 horas del da.
18% de Pac. con TEC Grave Ptan. una hipoxia en este perodo (pO2 < 60 mm Hg),
2 a trastornos del ritmo y/o de la Frec. Resp., a Obstr.de vas areas u otras
anomalas.
La frecuencia de hipotensin (PA Sist. < 90 mm Hg) en pacientes con un TEC
Grave, llega hasta el 31%
Traumatic Coma Data Bank (TCDB): Hipotension e hipoxia son Factores
independientes de mal Pronostico, provocando un incremento de la mortalidad en
un 150% .
! Anamnesis
"
"
"
"
"

Tiempo transcurrido desde el traumatismo

Circunstancias en que ocurri el traumatismo
Grado de alteracin de conciencia
Duracin de alteracin de conciencia
Evolucin cronolgica de la alteracin de conciencia

" Duracin de la amnesia

" Momento de aparicin de los signos focales
! Examen Fisico General
" Evaluar la condicin ventilatoria
" Evaluar la condicin hemodinmica
" Evaluar la condicin cardiaca
" Buscar signos externos de trauma craneal
" Buscar signos externos de trauma corporal
" Evaluar columna vertebral.
! Neurologico
" Escala de Coma de Glasgow
" Examen de pupilas
" Registrar la presencia y magnitud de signos neurolgicos focales

Fracturas Craneales de Base y Calota
Hay cuatro tipos principales de fracturas de crneo; las fracturas lineales, que son las ms
comunes y por lo general no requieren de ninguna intervencin debidas a la fractura en si; las
fracturas deprimidas las cuales por lo general son conminutas, con porciones de hueso roto
desplazadas hacia el interior de la cavidad craneana, lo que puede requerir una intervencin
quirrgica si hay dao en el tejido subyacente; las fracturas diastsicas en las cuales las
suturas del crneo se abren y que son frecuentes en nios de menos de tres aos; y las
fracturas de la base de craneo, las cuales se producen en los huesos de la base del crneo.
Hematomas Intracraneales:
! Epidural: Coleccion de sangre entre el hueso del craneo y la duramadre. Se debe a
fractura craneal que lesiona un arteria que pasa en el espacio epidural. Ms
frecuente en region Temporal: 70% por compromiso de la Sart. Meningea media.
! Subdural: Acumulacin de sangre entre la duramadre que es la membrana que
cubre el cerebro y la aracnoides, una de las capas de las meninges. Un hematoma
as constituido se debe a la rotura traumtica de vasos venosos que atraviesan el
espacio subdural, por lo tanto se produce una separacin entra las capas de la
aracnoides y la duramadre. Los hematomas subdurales pueden causar un aumento
de la presin intracraneal, compresin y dao del tejido cerebral. Un hematoma
subdural agudo tiene una mortalidad elevada, por lo que se considera una
urgencia mdica.
o Hematoma subdural agudo: es una coleccin de sangre recin coagulada
con deterioro neurolgico agudo debido al aumento de la presin
intracraneal.
o Hematoma subdural crnico: la sangre se acumula lentamente y es
encapsulada por tejido de granulacin fibrovascular. Ocurre con
traumatismos mnimos y se observa tanto en pacientes jvenes como
ancianos.

10

! Intracerebral: Hemorragia en el interior de uno o ambos hemisferios cerebrales

debida a multiples areas de contusiones . La hemorragia puede afectar a cualquier
parte de la corteza cerebral y a los ganglios basales. Dependiendo de la intensidad
de la hemorragia, las caractersticas clnicas pueden incluir convulsiones, afasia,
trastornos visuales, trastornos del movimiento, parlisis y coma.
Criterios de Ciruga y Manejo Mdico
El manejo se decidir segn el tipo y grado de lesion que tenga el paciente.
o
o

Fractura de craneo: Son de tratamiento quirurgico las fracturas con

hundimiento mayor de 1 cm., en las que haya ruptura de duramadre.
Hematomas sub y epidural: Cuando produzca hipertension endocraneana, lo
que se d cuando la lesion tienen un ancho mayor de 1 Cm en adultos o
produzca desviacion de linea media en la tomografia, mayor de 0.5 mm.
Hematomas intracerebrales: Cuando estas contusiones forman una coleccin
de mas de 30CC

Complicaciones Tardas del TEC

"

Cerebrales
! Abscesos
! Fstulas LCR
! Fstulas Carotdeo cavernosas
! Epilepsia
" Sistemicas
! Hemorragia digestiva alta
! Trastornos hidroelectrolticos
! Neumopatas
! ITU
! Desnutricin
! Escaras

Heridas por Arma de Fuego
Se presentan mecanismos de: laceracin; cavitacin temporal y extravasacin de sangre. Los
proyectiles de baja velocidad no se auto esterilizan con el disparo como pudiera ocurrir en los
de alta velocidad. Factores que determinan la evolucion: localizacin de la herida y la lesin
de hemisferio dominante pero; tambin tuvo factores a favor de la buena evolucin como el
puntaje elevado por la escala de Glasgow y el examen neurolgico al ingreso; la edad; el
tiempo para la operacin (menos de una hora) y las medidas enrgicas para evitar el aumento
de la presin intracraneal y de la Tensin Arterial1; as como, una vez decidido el tratamiento
quirrgico, la tcnica neuroquirrgica seleccionada para minimizar el dao sobre aadido. El
desbridamiento del trayecto de la herida parece no tiene efecto tan significativo en el

11

resultado final. Desde tiempos remotos; una desbridacin de todo el trayecto y la extraccin
de la bala no siempre fueron recomendables a no ser que adems de que, el proyectil,
amenace la vida del paciente, ste sea fcilmente accesible para el cirujano.

TVM
Mecanismos del Trauma:
!
!
!
!

Hiperflexion
Hiperextension
Hiperrotacion
Compresion

Examen Neurolgico Preferencial

! Sensibilidad: Establecer nivel sensitivo. Pezones o mamilas D4D5,
Ombligo D11
! Fuerza muscular: Usar escala de fuerza muscular
Fracturas Cervicales y Traco-Lumbares
! Por compresion (A)
! Por flexo extension (B)
! Con rotacion (C)

Sndrome del Latigazo
El whiplash o latigazo cervical es un mecanismo lesional de aceleracin-desaceleracin que
transmite su energa al cuello. Puede ser el resultado de colisiones en accidentes de vehculos
por impacto posterior o lateral, pero puede producirse tambin en accidentes de inmersin en
el agua o en otros tipos de accidentes. El impacto produce una lesin de los huesos o de los
tejidos blandos cervicales (lesin por latigazo) y se expresa en una variedad de
manifestaciones sintomticas (trastornos asociados al latigazo cervical o whiplash -

12

associated disorders o WAD). Estos autores proponen una clasificacin que divide el trauma
cervical en
Directo.
Indirecto ( latigazo cervical):
Sin sntomas y con exploracin normal.
WAD (trastornos asociados al latigazo cervical o whiplash - associated
disorders o WAD). Se subdivide en 3 tipos (tabla I).
Diagnstico morfopatolgico: Fractura, luxacin, rotura ligamento.
Otra clasificacin muy similar y mundialmente aceptada es la de Foreman y Croft.

La lesin clsica tendra una secuencia aproximada a la siguiente (Fig. 1):

Visin Clsica. Se produce una hiperextensin seguida de una flexin de la columna cervical.
La gran incgnita es conocer si los sntomas son debidos a la afectacin articular, ligamentosa,
sea, vascular (art vertebrales) o nerviosa. Probablemente se deba a una participacin de
todas ellas aunque distintos estudios, tanto clnicos como biomecnicos, sealan a la
afectacin de las facetas articulares cervicales (rotura de la cpsula articular, efusin
hemtica, fisuras, lesiones del cartlago articular) primordialmente de vertebras bajas C6-C7
como principales responsables de la persistencia de las cervicalgias. Combala et al proponen
un modelo de lesin en el latigazo cervical, segn el cual la mayora de los traumatismos que
son los ms leves causarn un esguince o un desgarro muscular. Como el msculo tiene
capacidad de recuperacin, la lesin mejorar, desapareciendo en unas semanas. Sin embargo,
algunas sacudidas lesionarn los discos, las articulaciones interapofisarias o los ligamentos, o
combinaciones de estos, que no curarn, sino que se convertirn en una fuente de dolor
crnico.
Por otro lado, recordar que el dolor paravertebral cervical suele comenzar en las primeras
horas posteriores al traumatismo o bien en los 2 o 3 das siguientes, mientras que el dolor
inmediato hace temer una lesin anatmica ms severa como hernias, luxaciones o
fracturas18.

13

Valoracin
Una historia clnica detallada y una exploracin fsica minuciosa son la base del diagnstico
correcto y de la valoracin de las limitaciones, no pudiendo suplirse con pruebas
complementarias. Sin embargo, la tendencia a la cronicidad de algunos pacientes hace que
habitualmente aporten la realizacin de mltiples estudios complementarios.
Se ha descartado, la relacin entre la rectificacin de la columna cervical y el diagnstico o
severidad del sndrome del latigazo cervical, de hecho, se acepta que casi el 40% de las
personas sin traumatismo cervical previo presentan esta alteracin radiogrfica.
La RNM presenta una tasa de falsos positivos alta, en edades inferiores a los 40 aos alcanza el
19% y en edades superiores el 28%. Debemos tener en cuenta que algunas de las estructuras
que se lesionan en los SLC, como las rotura de la cpsula articular de las articulaciones
interapofisarias, lesiones de dicho cartlago articular, rotura del ligamento vertebral comn
anterior, el interespinoso, el vertebral comn posterior y el amarillo, son invisibles en las
pruebas de imagen pero con frecuencia se convierten en una fuente de dolor crnico. Esto
puede explicar, en parte, por que muchos de estos pacientes son vistos como simuladores o
hipocondriacos, pero actualmente existen pruebas complementarias que permiten descartar
estos calificativos.

Shock Medular
SHOCK ESPINAL: parlisis flcida y fracaso respiratorio
Shock Neurognico: Lesin espinal + inestabilidad hemodinmica
Debemos entender inicialmente que la SECCIN MEDULAR es la interrupcin ms o menos
completa y definitiva de la conduccin medular. Bien por solucin de continuidad o por
inhibicin funcional, transitoria o no.
La Seccion Medular se debe fundamentalmente a traumatismos raquimedulares y accidentes
quirrgicos,mbien por accin directa sobre la mdula o por mecanismos vasculares
indirectos.
En ella, se distinguen clsicamente tres estadios:
I.- Shock espinal.- Duracin variable, entre 3 das y 3 semanas. Aparece de forma
brusca, por debajo del nivel de seccin:
1)
2)
3)
4)

Prdida de fuerza: Plejia flcida, con reflejos abolidos.

Prdida de sensibilidad: Anestesia y analgesia
Prdida de reflejos cutneos
Sndrome vegetativo. Su gravedad puede condicionar la evolucin:
a. Alteraciones pulmonares: Puede llegar a edema agudo de pulmn
b. Alteraciones abdominals: Ileo paraltico
c. Trastornos vasomotores: Hipotensin arterial - Inestabilidad trmica

14

 - lceras cutneas
d. Alteraciones de esfnteres: Retencin vesical, con distensin y globo
vesical - Estreimiento
Es similar a la fase del impacto en el caso de los traumatismos craneoenceflicos. Hay un
cese de funcin medular, que posteriormente se va a ir recuperando, consiguiendo
autonoma la mdula con respecto al encfalo o inicindose de nuevo la conexin.
Nada en el estadio de shock nos puede asegurar que no se va a recuperar la funcin
medular.
II.- Fase de recuperacin y readaptacin
A.- Favorable: Recupera de forma progresiva: - Sensibilidad Reflejos - Fuerza y
movilidad
B.- No favorable. Van a quedar lesiones permanentes, completas o incompletas:
- La 2 neurona medular recupera su funcin y se hace independiente de la 1
neurona. Por lo que se va a establecer una plejia espstica (mono, para tri o
tetra), por afectacin de la va piramidal o de la 1 neurona.
- Anestesia
- Pueden aparecer dolores por desaferentizacin
- Alteraciones trficas y de esfnteres
III.- Fase de lesin establecida
1.- Seccin medular completa
Para o tetraplejia espstica
Anestesia por debajo del nivel de seccin
Se exacerban los reflejos cutneos
- Espasmos en flexin
Alteraciones:
- Vesicales: retencin
- Intestinales: estreimiento
- Trficas: lceras de decbito
Dolor neuroptico o por desaferentizacin

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2.- Seccin medular incompleta.

Pueden darse varios cuadros, de los que hay que destacar:
A. Hemiseccin medular o sndrome de Brown-Squard: - Prdida de fuerza

ipsilateral
- Prdida contralateral de la sensibilidad al dolor y temperature - Prdida de

sensibilidad profunda ipsilateral
B. Sndrome centromedular de Schneider: - Paresia flcida en miembros superiores
(afectacin de 2 neurona) - Disminucin termoalgsica en miembros superiores-
Dolores por desaferentizacin en miembros superiores - No afectacin de miembros
inferiores o menos acusada que en extremidades superiores. Esta paresia es espstica
(afectacin 1 neurona).

Manejo en el Campo y en la Emergencia
! El diagnstico precoz y el tratamiento inicial correcto son fundamentales.
! La medida ms eficaz para el diagnstico es pensar en la lesin vertebral:
a) Ante todo traumatismo por accidente de trfico, colisin o precipitacin desde una
altura.
b) Ante ciertas asociaciones lesionales (fractura de calcneo-fractura toracolumbar;
parrilla costal-fractura torcica; traumatismo craneofacal-fractura cervical);
c) Mientras no se haya excluido definitivamente, todo paciente inconsciente puede
presentar una de estas lesiones.
En cualquiera de estos casos, la presencia de dolor localizado espontneo y con los intentos de
movilizacin, de parestesias o anestesia, y debilidad o parlisis acompaados en la explo-
racin de deformidad (ms notable en la regin cervical), dolor local a la presin y contu-
siones o heridas (en la frente o en el cuero cabelludo, en el tronco) deben orientar el diag-
nstico.
1) Pauta de actuacin en esta fase inicial:
A. Debe mantenerse la prioridad de las lesiones de amenaza vital (ABC):
mantenimiento de la va area, de la ventilacin y de la circulacin.
B. Es recomendable la realizacin de una radiografia lateral de la columna cervical
que muestre desde el occipital hasta T1, para lo que se requiere, a veces,
traccionar los miembros superiores o elevar al mximo uno de ellos (proyeccin
del nadador); esta placa orientar sobre las precauciones que deben tomarse
para la inmovilizacin del paciente y las actuaciones urgentes, como la intubacin.
2) INMOVILIZACIN

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Ante una lesin potencialmente inestable es imprescindible garantizar que el proceso

diagnstico y las medidas de reanimacin no aadirn ms riesgos a las estructuras
neurales. Ejm: En particular, en las vctimas de accidentes de trfico portadoras de casco:
Este no debe ser extrado salvo: a) si es necesario para facilitar el cuidado de la va area o
la respiracin, o b) si est muy suelto.
Mtodo de la inmovilizacin:
Debe hacerse sobre un tablero rgido y con la ayuda de un collarin o de saquitos de arena
para estabilizar la cabeza, que se fija con tiras adhesivas. En cualquier caso, el paciente
debe ser movilizado, por lo menos, por cuatro personas, hacindolo rodar de forma que
no se produzca torsin del cuello sobre el torso o de ste sobre la pelvis.
3) MEDIDAS TERAPUTICAS GENERALES
Trastorno neurovegetativo:
- En las fases iniciales de las lesiones medulares, el trastorno neurovegetativo asociado
produce un shock neurognico, caracterizado por hipotensin con bradicardia (a diferencia del
shock hipovolmico, en el que el pulso est elevado). El cuadro es tanto ms frecuente cuanto
ms grave sea la afectacin neurolgica (87 % en el grado A, 62% en el grado B de la escala de
Frankel).
- El tratamiento adecuado es la expansin precisa del volumen sanguneo
si la tensin arterial no responde no debe continuarse la reposicin de liquidos por el
riesgo de aparicin de un edema pulmonar o una sobrecarga renal o cardiaca: en estos casos,
si la tensin arterial sigue bajando, se proceder a la administracin de vasopresores, como la
dopamina.
en cualquier caso, se deben obtener analticas seriadas del paciente, con especial inters a
la determinacin de hemoglobina y hematocrito, gasometra.
- Los agentes que se empleaban, eran los corticoides. Las revisiones y guias actuales, ya no
lo recomiemdan.

TVM por Proyectil de Arma de Fuego
La penetracin de armas blancas, fragmentos seos, metlicos o de otro tipo y los proyectiles
de armas de fuego (PAF), tambin pueden provocar LESIONES PENETRANTES (apertura de la
duramadre). Los PAF, en ocasiones producen lesiones medulorradiculares no penetrantes,
por la onda expansiva que los acompaa. Un PAF de alta velocidad con trayecto slo
tangencial a la columna, puede dejar un cuadro de dficit motor y/o dolor radicular.

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COLUMNA VERTEBRAL

Cervicalgia

Lo primero es determinar si el dolor cervical est generado por alguna estructura anatmica
del cuello (dolor intrnseco) o si nace de otra regin (dolor referido).
El dolor referido se encuentra en los portadores de diferentes patologas, como isquemia
miocrdica, disrup- cin del cayado artico, lesiones pulmonares o pleurales de tipo
inflamatorio o tumoral, y las que pueden irritar la cara abdominal del diafragma por
contigidad o perfora- cin de vscera hueca.
Se estima que ms de la mitad de la poblacin padece cervicalgia en algn momento de su
vida, afecta en torno a un 10% de la poblacin cada ao, ms del 50% de los pacientes relatan
mejora en 2 a 4 semanas, y un 80% asintomticos al tercer ms, en su mayora no precisan
estudios radiolgicos o analticos. Existe en torno al 20% de pacientes presentan sntomas
que exceden en su duracin de las 6 meses o son recidivantes.
Los estudios de imagen y de laboratorio se reservarn para aquellos pacientes con historia
o exploracin sugestiva de radiculopata, lesin medular o enfermedad sistmica.

CAUSAS DE CERVICALGIA

Biomecnicas

- Inflamaciones musculares.
- Hernia discal
- Espondilosis.
- Mielopata.

Infecciosas

- Discitis.
- Osteomielitis.
- Meningitis.
- Neuropata herptica.

Reumatolgicas

- A. reumatoide.
- Espondilitis Anq.
- Artritis psorisica.
- Sdr. Reiter.
- Artropatas reactivas.
- Polimialgia reumtica
- Fibromialgia
- Hiperostosis senil.
- Enf. por cristales.

Neoplsicas

- Metstasis.
- Mieloma mltiple.
- Tumores primarios seos.
- Tumores de origen
nervioso:gliomas, cordomas,
neurofibroma.

Neurolgicas
- Sdr. Parsonage Turner.
- Neuropatas perifricas.
- DSR.

Referidas
- Sdr. torcico superior.
- Esofagitis.

- Cardiopata isq.
- Diseccin vascular.

Miscelanea
- Sarcoidosis.
- Enf. de Paget.

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En el manejo inicial desde atencin primaria adoptaremos la denominacin clsica de

cervicalgia aguda o crnica estableciendo el lmite en las 12 semanas de inicio del cuadro
(aguda < 12 semanas < crnica). Descartar siempre la posibilidad de dolor referido de origen
extraraqudeo. Una vez hemos considerado el dolor de origen raqudeo interesa
diferenciar: Cervicalgia mecnica o inflamatoria: el dolor mecnico mejorar con el reposo y
empeorar con el aumento de la actividad con horario diurno, mientras el dolor
inflamatorio persiste en reposo, predominando por las noches. Para agilizacin de pacientes
con determinados datos de alarma (banderas rojas) hablamos de cervicalgia sospechosas
aquellas que por sus caractersticas clnicas precisan de un manejo ms estricto, aunque no
por ello precisen ser valorados por el especialista de entrada:
CERVICALGIA SOSPECHOSA
- Dolor no mecnico. (Constante incluso en reposo).
- Fiebre.
- Historia de cancer.
- Tratamiento con esteroides.
- HIV.
- Perdida de peso/sdr. constitucional.
- Sntomas o signos neurolgicos.
* Derivacin urgente:
- incontinencia de esfnteres.
- alteraciones de la marcha.

Lumbalgia

La lumbalgia es el dolor en la regin inferior o lumbar de la espalda, tambin conocido como

lumbago. En el 85% de los casos, no es posible arribar a ningn diagnstico especfico. La
evaluacin inicial debe estar orientada a detectar ALERTAS ROJAS, y una vez descartadas
estas, otros estudios diagnsticos suelen ser de escasa o ninguna utilidad durantes las
primeras 4 semanas desde el inicio de los sntomas lumblgicos.
CLASIFICACIN
1. Segn las caractersticas del dolor

A. Lumbalgia Mecnica ( 90%): El dolor empeora con el movimiento y mejora
con el reposo, no presenta sintomatologa nocturna, ni tiene sntomas generales.

19


B. Lumbalgia no mecnica (10%): Dolor continuo, diurno y nocturno, no
mejora con el reposo, sntomas generals
2. Segn la evolucin
A. Lumbalgia Aguda: Duracin menor 12 semanas.
B. Lumbalgia Crnica: Duracin mayor de 12 semanas
CAUSAS

DEFINICIN Y EPIDEMIOLOGA
1. Dolor lumbar simple. (95% de los casos): Entre los 20-55 aos, es un dolor mecnico
en el area lumbosacra, glteos y piernas. En general el paciente no presenta otros
datos agregados.
2. Dolor por compresin radicular. (< 5% de los casos): Usualmente unilateral irradiado a
la pierna, de mayor severidad que el dolor lumbar simple, se irradia por debajo de la
rodilla con sensacin de adormecimiento y parestesias. Presenta signos neurolgicos
positivos.
3. Patologa espinal severa. (< 2% de los casos): Debe ser considerada en aquellos
pacientes con historia de trauma previo o en aquellos pacientes 20 o 50 aos. Existe
una variedad de signos de alarma como el dolor gradual no relacionado a la actividad
fsica, rigidez matutina o limitacion functional en todas las diecciones.

Lumbociatica

Es el "dolor lumbar irradiado a lo largo del trayecto del nervio citico". Tiene la misma
connotacin que la cruralgia, en que el dolor se irradia a la cara anterior del muslo siguiendo
el trayecto del nervio crural.
La lumbocitica es un cuadro de relativa frecuencia. Puede iniciarse en forma brusca, que es lo
ms habitual, o insidiosa, con cuadros previos de dolor lumbar puro.
Etiologia
Es producido por la compresin radicular, que limita o impide el deslizamiento de la raz. Lo
que provoca finalmente el dolor es el estiramiento de las races nerviosas, cuyo deslizamiento
est impedido por la compresin. Tambin la compresin sobre los plexos venosos
perirradiculares produce edema y liberacin de neurotransmisores del dolor.

20

Existen muchas causas que pueden comprimir e impedir el deslizamiento de las races, como
tumores vertebrales, traumatismos, fenmenos inflamatorios, etc. Pero la gran mayora de las
veces es la hernia del ncleo pulposo (90%) que comprime la raz en la emergencia del saco,
en el trayecto del foramen o a su salida.
Generalmente la hernia se produce en forma brusca en los jvenes o lenta e insidiosamente en
enfermos de mayor edad.
Etiopatogenia De La Lesion Del Disco Intervertebral
El inicio brusco de la hernia se produce por ruptura de las laminillas fibrosas del anillo del
disco, en su parte posterior ante una sobrecarga exagerada, por la cual hace prominencia el
ncleo pulposo.
El anillo fibroso es ms dbil en la parte posterior, ya que es ms delgado por presentar
menos tejido entre las laminillas; a ello se asocia el hecho que el ligamento longitudinal
posterior se hace ms angosto a nivel de L4-L5 y L5-S1 donde se produce el 96% de las
hernias.
En la forma de aparicin insidiosa de la hernia discal se produce un trastorno del colgeno
con degeneracin progresiva del ncleo y del anillo, perdiendo la capacidad de retener agua
por alteracin de los mucopolisacridos.
Cuando se combinan fenmenos degenerativos y sobrecarga, puede producirse protrusin del
ncleo pulposo. As, es el trauma o sobrecarga el factor desencadenante en la aparicin de la
hernia.
Cuando este disco vertebral est afecto a un proceso degenerativo, pierde la capacidad de
retener agua, se deshidrata y disminuye de espesor. Radiogrficamente la imagen es similar:
clnicamente hay dolor lumbar por alteracin de la dinmica de las pequeas articulaciones,
generando el sindrome facetario, pero tambien hay dolor radicular.
Cuando el anillo discal est alterado y el ncleo se desplaza hacia atrs, haciendo procidencia,
sin que ste anillo se rompa, se habla de hernia protruida. Cuando el anillo se rompe y el
material del ncleo sale de su espacio, se habla de hernia extruida, si este fragmento se separa
se habla de hernia secuestrada, que a su vez puede migrar hacia proximal, distal, lateral o
medial.
Estudio clnico
El dolor es el sntoma capital que caracteriza este sndrome. Se inicia en la regin lumbar y se
irradia a la regin gltea, siguiendo el trayecto del citico, sigue por la cara posterior de la
nalga y muslo, por la cara externa y posterior de pierna y pie hasta terminar en la punta de los
dedos.
Aumenta con el esfuerzo, la tos, el estornudo, al defecar, etc., es decir, con todas aquellas
maniobras que aumentan la presin intra-raqudea (maniobra de Valsalva).
Puede haberse iniciado en forma brusca e intensa, sin una lumbalgia previa, como ocurre en
jvenes o adultos jvenes que han realizado un esfuerzo fsico intenso, brusco y en flexin de
la columna (levantar un peso exagerado).

21

Sin embargo, en la mayora de los casos, el sndrome se inicia con cuadros de lumbalgias que
se han presentado ya en varias ocasiones con motivo de esfuerzos en que est comprometido
la funcin de la columna vertebral. En estos casos, el dolor puede iniciarse en forma leve, se va
intensificando progresivamente y en medio de una crisis de dolor lumbar intenso, se
desencadena el cuadro de la citica que identifica el sndrome.
Tampoco es raro que todo el cuadro se inicie en la forma de un compromiso neurolgico
atenuado: parestesia bajo la rodilla, o francamente anestesia a lo largo de la cara externa de la
pierna y dorso del pie y dedos. En el 60% de los casos el comienzo es insidioso.
No es habitual que los enfermos relaten espontneamente un dficit muscular. Ms bien notan
tendencia a tropezar, especialmente si hay compromiso de la raz L5, que provoca una falta
motora de los msculos flexores dorsales del pie.
Los enfermos refieren con frecuencia que el dolor cede con el reposo, especialmente decbito
lateral, con caderas y rodillas flectadas (posicin fetal). En esta posicin, la raz comprometida
relaja su tensin, quedando en una situacin de laxitud que hace que el estmulo doloroso
creado por la tensin, se atene o desaparezca.
Examen fsico
Debe observarse con cuidado con qu facilidad o dificultad el enfermo se saca la ropa, si puede
o no flectar el tronco, si puede o no sacarse los zapatos y en qu forma lo hace y cmo es su
marcha (si es rgida, insegura, con el tronco inclinado hacia adelante, atrs o hacia un lado).
Son datos de observacin clnica de extraordinaria importancia y que reflejan el grado de
conservacin de la capacidad funcional o de equilibrio de todo su aparato locomotor y que se
altera con rapidez en los sindromes de lumbalgia y de lumbocitica.

Espondilolistesis

Es una afeccin en la cual un hueso (vrtebra) en la columna se sale de su posicin apropiada

sobre el hueso que est por debajo.
Causas
En los nios, la espondilolistesis generalmente ocurre entre el quinto hueso en la regin
lumbar (vrtebra lumbar) y el primer hueso en el rea sacra (pelvis). A menudo se debe a una
anomala congnita en esa rea de la columna o a una lesin repentina (traumatismo agudo).
En los adultos, la causa ms comn es un desgaste anormal del cartlago y los huesos (llamado
artritis).
La osteopata y las fracturas tambin pueden causar espondilolistesis. Ciertas actividades
deportivas, como la gimnasia, el levantamiento de pesas y el ftbol americano ponen mucha
tensin sobre los huesos en la regin lumbar. Estas actividades tambin requieren que el
atleta constantemente estire (extienda) demasiado la columna vertebral, lo cual puede llevar a
una fractura por sobrecarga en uno o ambos lados de la vrtebra. Este tipo de fractura puede
provocar que una vrtebra se debilite y se desplace de su lugar.
Sntomas

22

La espondilolistesis puede variar de leve a grave y puede no haber sntomas en la persona.

La afeccin puede producir aumento de la lordosis (tambin llamado hiperlordosis), pero en
las etapas finales puede ocasionar cifosis (espalda redonda) a medida que la columna superior
desciende sobre la columna inferior.
Los sntomas pueden abarcar:

Lumbago

Tensin muscular (tendones de la corva tensos)

Dolor, entumecimiento u hormigueo en los muslos y en los glteos

Rigidez

Sensibilidad en el rea del disco desplazado

Debilidad en las piernas

Pruebas y exmenes
La Radiografia simple en incidencias frente y lateral da el diagnostic. El grado de Listesis se
determina con una Radiografia Funcional de columna. Se puede complementar con
Tomografia de columna y si hay afectacion del disco podemos pedir RMN.
Tratamiento
El tratamiento vara dependiendo de la gravedad del desplazamiento (grado de listesis). La
mayora de los pacientes mejora con ejercicios para fortalecer y estirar los msculos de la
regin lumbar.
Se puede recomendar:

Un cors de espalda para limitar el movimiento de la columna

Medicamentos para el dolor

Fisioterapia

Se puede necesitar ciruga para fusionar las vrtebras desplazadas si tiene:

Dolor intenso que no mejora con el tratamiento

Un desplazamiento grave de una vrtebra

Debilidad de los msculos en una o ambas piernas

Espondiloartrosis.

La artrosis o espondiloartrosis lumbar comienza con el deterioro de las estructuras moviles

que componen la columna lumbar, esto son los discos y las articulaciones posteriores. Se
produce una discopatia junto a una degenracion del cartilago de las articulaciones. segun

23

avanza la enfermedad las articulaciones van aument de tamao y se produce una calcificacion
de los ligamentos que rodean al disco asi como un ensanchamiento de los platilllos de los
cuerpos de las vertebras. Todo esto se produce en un intento de estabilizar el movimiento de
un segmento deteriorado. En los estadios mas avanzados puede existir incluso fusiones de
vertebras contiguas (anquilosis).

Causas
Las causas son parecidas al resto de las artrosis, es decir una sobrecarga excesiva (laboral,
obesidad, deformidades de la columna) o una alteracin del cartlago (reumatismo,
enfermedades del colgeno). Todos estos factores pueden acelerar el desarrollo de la
espondiloartrosis.Aunque la edad, es el factor principal que influye en la aparicion de la
artrosis lumbar.

Sntomas
La artrosis lumbar al igual que en otras localizaciones demuestra lo que en medicina se llama
disociacion clinico-radiologica. Es decir que los sintomas que produce la enfermedad no
corresponden exactamente con el grado de deterioro que aparece en la radiografia. El sintoma
mas frecuente es el dolor lumbar que aumenta con los movimientos de extension del tronco.
El dolor se localiza generalmente en la parte baja de la espalda y se suele extender hacia los
glteos y en algunos casos hacia las piernas. El dolor tpicamente aumenta al levantarse de
una silla y mejora al caminar. Tambien existe con mucha frecuencia rigidez lumbar que se
pone de manifiesto con la limitacion tanto para realizar los gestos de flexoextension del
tronco asi como los movimientos de torsion. Los sintomas dependeran sobretodo de factores
asociados que pueden ir desde la afectacion de una raiz nerviosa hasta factores psicologico y
emocionales.

Tratamiento
El tratamiento inicial debe ser con medicamentos y fisioterapia, con mejora de las condiciones
fsicas (adelgazar, musculacin de los abdominales y lumbares).Cambio o reeducacin en las
actividades laborales. Casi siempre se les aconseja a los pacientes que realicen ejercicio suave
como caminar o nadar. La ciruga se reserva para los casos de dolor persistente y no
controlable con la medicacin y consiste en fusionar los espacios con artrosis mediante
tornillos y barras (artrodesis).

Hernia del Ncleo Pulposo
Recomendaciones Clave

El estudio del paciente con citica aguda se basa principalmente en la historia clnica y
el examen fsico.
Se debe intentar distinguir los cuadros irritativos de los compresivos, lo que es
importante para las decisiones del manejo kinsico y al establecer prioridades para la
derivacin a especialista.
El estudio de estos pacientes debe poner nfasis en la presencia de sntomas de
alarma o "banderas rojas".
El paciente con radiculopata tolerable y sin sntomas de alarma no requiere exmenes
complementarios inmediatos para iniciar tratamiento.
Los pacientes con una radiculopata por una probable HNP deben ser sometidos
inicialmente a tratamiento conservador en la atencin primaria, hasta un plazo

24

aproximado de 6 semanas, incluyendo indicacin de mantenerse activos, AINEs,

relajantes musculares y fisiokinesioterapia. En caso necesario pueden agragarse
analgsicos.
La derivacin a traumatlogo o neurocirujano debe realizarse si no hay respuesta
favorable a las 6 semanas de tratamiento conservador, o en cualquier momento si la
condicin clnica es invalidante (hiperalgia irreductible, dolor intenso asociado a
impotencia funcional), existe paresia brusca o progresiva, o no responde a tratamiento
hospitalario con analgesia EV
En presencia de lumbocitica radicular que no responde al tratamiento conservador,
el paciente debe ser estudiado con TAC, y en algunos casos, con RNM.
En general, el tratamiento quirrgico de la HNP est indicado en pacientes con citica
radicular compresiva que no responden a tratamiento conservador despus de un
plazo de 6 semanas o presentan compromiso progresivo.
La ciruga no est indicada si no existe compromiso radicular, cuando una HNP no es
sintomtica, si el compromiso clnico se encuentra en regresin, no existe
concordancia clnico-radiolgica, ni en protrusiones discales simples (sin hernia
propiamente tal).
Se recomienda que los pacientes operados sean sometidos a programas de
rehabilitacin precoz (dentro de las 24 hrs siguientes a la ciruga).
Los pacientes con sospecha clnica de cauda equina deben ser derivados a especialista
(traumatlogo, neurocirujano), con carcter de urgencia mdica.
Los pacientes con sospecha clnica de infeccin, fractura o cncer como causa del dolor
lumbar deben ser derivados a traumatlogo precozmente.

Estenosis Espinal y Foraminal

La estenosis espinal causa un estrechamiento en la columna. Este estrechamiento

puede ocurrir en el centro de la columna, en los canales que se derivan de ella y/o entre las
vrtebras o huesos de la columna. El estrechamiento ejerce presin sobre los nervios y la
mdula espinal y provoca dolor.
La estenosis espinal ocurre principalmente en personas mayores de 50 aos. Las
personas ms jvenes con un traumatismo de columna o un canal vertebral estrecho tambin
corren un mayor riesgo. Las enfermedades como la artritis y la escoliosis tambin pueden
causar estenosis espinal. Los sntomas pueden aparecer gradualmente o no presentarse. Estos
incluyen dolor en el cuello o la espalda, entumecimiento, debilidad o dolor en los brazos o las
piernas y problemas en los pies. El tratamiento incluye medicamentos, fisioterapia, aparatos
ortopdicos y ciruga.
Canal Estrecho
Reduccin del dimetro del canal vertebral, que puede producir compresin o compromiso
vascular de la mdula espinal o de las races espinales (radiculopata o un dficit neurolgico).
Puede ser de toda la columna lumbar, segmentaria o muy localizada, en la zona donde
discurren las races nerviosas dentro del canal (receso lateral), antes de salir fuera de la
columna vertebral.
Causa congnita es una entidad poco frecuente

25

Degeneracin artrsica de la columna vertebral es cada vez ms frecuente, sobre todo en

personas de edad avanzada.
El canal estrecho en la regin lumbar es mucho ms comn que en la columna cervical
El sitio mas frecuente de presentacin es a nivel de L4 - L 5, seguida por L3 - L4
La progresin de cuadros de espondilosis o espondilolistesis da lugar a la estenosis del canal
lumbar.
Clinica:

Dolor lumbar

Lumbociticas bilaterales

Adormecimiento, debilidad, calambres

Sensibilidad en pies

Claudicacin neurognica

dolor con hiperextensin de columna

Postura antropoide: de carrito de supermercado

Diagnostico d eimagenes se utiliza Rx, Tomografi ay RMN.

El tratamiento puede ser medico conservador generalmente o quirurgico en caso de no
mejorar.

Espondilitis
Es la inflamacin de una vrtebra, una de los trastornos y enfermedades agrupadas en
las espondiloartropatas. Al inflamarse la vrtebra, la columna vertebral tiende a volverse
rgida, dolorosa con el movimiento, sensible a la presin, las espinas de las vrtebras
afectadas suelen sobresalir y ocasionalmente se ve acompaada de dolor abdominal,
formacin de abscesos y diversos niveles de parlisis. Una de las causas ms frecuentes de
espondilitis son las inflamaciones autoinmunes, como es el caso de la espondilitis
anquilosante. Ciertos procesos infecciosos pueden causar una espondilitis, clsicamente la
tuberculosis extrapulmonar, en el caso de la enfermedad de Pott.

26

PROCESOS EXPANSIVOS
INTRACRANEALES E HIPERTENSIN
INTRACRANEAL-
Hipertensin Endocraneana
Aumento de presion dentro del craneo. Se define HTIC a presiones mayores a 15
mmHg. 20 cm de agua.
Segn la doctrina de Monro-Kellie existen 3 componentes intracraneanos, el
parnquima enceflico, la sangre y el lquido cefalorraqudeo (LCR). Cada uno de ellos
contribuyen respectivamente al volumen intracraneano con:
Tejido cerebral : 70%, 1,100-1200 CC
LCR

Sangre

: 23 a 25 %, 120-140 CC
: 5 a 10 % , 120 CC

Si uno de ellos aumenta, para mantener la presin intracraneana constante, los otros
dos deben disminuir, por ejemplo, ante la presencia de un glioma cerebral, se reduce la
produccin de LCR y disminuye la cantidad de sangre en el sector venoso .
Causas:

Tumores Primarios Supratentoriales e Infratentoriales.

Tumores 1: Diverso grupo de neoplasias de las diferentes celulas del SNC.

Aunque poco comunes, su incidencia ha aumentado en los ultimos 50 aos.

Tumores 2: Se originan en otra parte del cuerpo y metastizan a cerebro.

27

Tumores 1:
#
#
#
#

Gliomas: Astrocitomas, oligodendrogliomas, ependimomas.

Meningiomas
Linfomas
Tumores neuronales: Gangliomas.

Representan el 2% de los todos tumores.

Incidencia:
Benignos: 6,8 por 100.000 hab./ao
Malignos: 7,3 por 100.000 hab./ao.
Nios: El 70% se originan en la fosa posterior.
Adulto: El 70% se origina en los hemisferios cerebrales sobre el tentorio.

Mortalidad: 4,6 por 100.000 hab./ao.

Sobrevida a 5 aos global: 33%

Nios <14 aos: 62%

Adultos >65 aos: 4,9%

Subtipos histologicos ms comunes astrocitoma anaplastico y glioblastoma

multiforme:

Sobrevida 5 aos astrocitoma: 30%

Sobrevida 5 aos glioblastoma: 3,3%

CLINICA
Cefalea: Manifestacin comn y una de las peores. De carcter sordo y
constante, que aumenta con cambios de posicin o valsalva. Es infrecuente la
intensidad severa, a menos de hidrocefalia o irritacin menngea. De
predominio nocturno, despierta al paciente. > PCO2 / Menos retorno venoso.
Complicacin de cefalea: nauseas y vmitos, cambios en el patrn, examen
neurolgico alterado.
Crisis convulsiva (CC): Sntoma comn de los gliomas y las metstasis. Gliomas:
a > grado histolgico < CC. Profilaxis de rutina no esta recomendada. Pueden
ser generalizadas o focales. Tpicamente repetitivas y estereotipadas.
Usualmente los pacientes que debutan con CC presentan tumores 1 pequeos
o pocas metstasis.
Nausea y vmitos: Aumento de la presin intracraneal (PIC) en el rea
postrema de la mdula. Se gatillan por cambios de posicin del cuerpo.

28

Sincope:
> PIC $ < perfusin cerebral $ perdida de conciencia.
Estos pacientes con mnimas valsalvas pueden presentar
sincope.
Importante diferenciar una crisis convulsiva de un sincope, por la
diferentes terapias.
Diagnostico: TEM y RMN con contraste

DESORDEN VASCULOCEREBRAL (DVC)

ISQUMICO Y HEMORRGICO.
Hemorragia Subaracnoidea: Causas, Clnica y Escala de Valoracin.
! Ocurre generalmente en la bifurcacin de los vasos
! Hay probablemente una predisposicin para la formacin de aneurismas (20-
25% familiar)
! Hemodinamia local contribuye en su formacin
! Otros factores (tabaco, HTA, desordenes del tejido conectivo) parecen
contribuir en la formacin de aneurismas
! HSA: Hemorragia en el espacio subaracnoideo.
! Diagnostico: Sintomas
" Cefalea de inicio sbito
" Compromiso de conciencia de grado variable
" Nauseas, vmitos
" Convulsiones
" Dolor cervical
" Dolor lumbar
" Precisar fecha y hora de inicio de sintomas
! Causas de HSA:
" Ruptura de aneurisma arterial 70% - 90%
" Ruptura de MAV 5% - 10%
" Hematoma intracerebral
10%
" Discrasias sanguneas < 2%
" Tumor metastsico
< 2%
" Tumor primario cerebral
< 2%
" Arteritis Vasculitis
< 2%
" Eclampsia

29

! Escala de gravedad clinica de la HSA:

Grado
! Escala de gravedad tomografica de la HSA:

Congenito
Prevalencia 2 - 4%
2.5 EUA tienen aneurismas no rotos
HSA incidencia: 10/100,000
Historia Natural
o Riesgo de hemorragia: 0.5 - 10% anualmente (10 mm)
o Mortalidad: 15% DOA, 50% promedio
o Resangrado: 25-30% sobre 2 semanas
o Vasoespasmo: 25 - 30 %
! Examenes de diagnostico de Aneurisma cerebral
o Panangiografia cerebral (Gold Estndar)
o AngioTEM
o Angio RMN
! Tratamiento de los aneurismas cerebrales
o Clipaje del aneurisma
o Terapia endovascular (Embolizacion)
!
!
!
!
!

30

Hemorragia intracerebral
Coleccin hemtica dentro del parnquima cerebral en ausencia de traumatismo o
ciruga previa, producido por una ruptura vascular, con o sin comunicacin intraventricular y
en casos raros al espacio subaracnoideo.
Clasificacion:
Primaria: Hipertensin arterial, angiopata amiloide
Secundaria: malformaciones vasculares, tumores, medicamentosas, coagulopatas,
drogas, alcoholismo, vasculitis, trombosis venosa, enfermedad de Moya Moya,
etc.
Factores de riesgo
No modificables:
"
"
"

Modificables:
"
"
"
"
"
"
"

Edad: > 55 aos

Sexo: > hombres
Factores genticos (subunidad del factor XIII, presencia de los alelos
2

y 4 de la apolipoprotena E (triplica el riesgo de
hemorragia recurrente en

hemorragia intracerebral por
angiopata amiloide)

Hipertensin arterial
Uso de anticoagulantes
Abuso de drogas
Discrasias sanguneas
Consumo de alcohol
Tabaquismo
Niveles bajos de colesterol (<160mg(dL)

Clinica
Forma de inicio

Brusco

Cefalea Moderada a intensa (40%)

Dficit motor y/o sensitivo En al menos dos de las tres reas siguientes:
cara, extremidad superior, extremidad inferior
Nivel de conciencia Alterada (50%) segn el volumen y localizacin de la
hemorragia
Crisis convulsivas

Poco frecuentes

31

Signos menngeos

No

Escalas para monitoreo neurolgico Glasgow, HIC, Barthel, Rankin

modificado

Examenes Auxiliares

TEM cerebral: Hiperdensidad intraparenquimal, con/sin invasin ventricular y/o

espacio subaracnoideo (raro). Permite ver el tamao, localizacin, anormalidades

estructurales, tumores y complicaciones (herniacin, invasin ventricular, hidrocefalia).





Sin
ventricular

invasin

Con invasin ventricular

Para hallar el volumen del hematoma:

Volumen del hematoma = A x B X C / 2

A: Dimetro mayor
B: Dimetro perpendicular a 90
C: N de cortes en la TAC (de hemorragia) x anchura del corte.

MANEJO

Segn el volumen del HIC:

Menor de 20 CC: Tto medico

Entre 30 y 100 CC: Tto quirurgico

Mayor de 100CC: Tto medico

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