Libro La Inequidad en La Salud

La Inequidad en la Salud
Hacia un abordaje integral
Compiladores
Franoise Barten, Walter Flores y Ana Hardoy
ISBN: 978-987-22370-4-2
Primera edicin en Buenos Aires - Argentina 2008
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Hecho el depsito que establece la ley 11.723
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Diseo Grfico:
Armado y produccin:
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Diseo de tapa:
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Impresin:
Ana Hardoy
DG Leo Tambussi
IIED-AL / Publicaciones
Ernesto Gutirrez
DG Leo Tambussi
Mark Edwards
Marcelo Kohan
IIED-Amrica Latina Publicaciones

Av. Gral. Paz 1180 - (C1429ELY) - Buenos Aires, Argentina
Tel. / Fax: (54 11) 4701 2805 - email: iied-al@iied-al.org.ar - www.iied-al.org.ar
Indice
Presentacin
Medio ambiente urbano, riqueza y salud

Gordon McGranahan
Introduccin al tema - Primer mdulo

La urbanizacin y la problemtica de las inequidades
en salud: necesidad de enfoques integrales
Franoise Barten
51
Sistema de salud en Argentina

Daniel Maceira
67
Gestin del espacio urbano con un enfoque de equidad

Eduardo Reese
81
Reflexiones de los participantes
89
Introduccin al tema - Segundo mdulo

Reflexiones en torno a los problemas y potencialidades
del sector pblico de salud
Marina Lareo
105
Comentarios sobre el sector informal y la salud

en la pobreza
Jorge Carpio
129
Asimetras de poder como principal barrera para una

efectiva participacin social en poltica pblica:
Experiencias de Guatemala
Walter Flores
139
143
Herramientas innovadoras y estudios de caso

Primer mdulo
Sistema Integral de Gestin Ambiental (SIGA):
una herramienta para la gestin integral del territorio
Gabriela Fernndez Larrosa
163
Consolidando los Derechos de los Nios

Gabriel Urgoiti
177
Programa Rosario Hbitat. Un abordaje integral

en el mejoramiento de asentamientos irregulares
Mara Isabel Garzia
221
233
Herramientas innovadoras y estudios de caso

Segundo mdulo
Presentacin del Municipio de San Fernando
Gustavo Aguilera, Mara Eva Amieiro y Silvia Gmez
247
261
Cierre del Taller

Entornos urbanos y salud: comentario desde el campo
de los estudios urbanos
Beatriz Cuenya
265
Construyendo puentes
Mario Rovere
273
Reflexiones finales de los participantes
283
Presentacin
Tanto el medioambiente social como fsico han sido reconocidos como importantes
determinantes de la salud. Las demandas ocasionadas por la urbanizacin son extremadamente complejas debido a las variables sociopolticas que ocasionaron la explosin
demogrfica que se inici en Amrica Latina debido a dos factores principales: por un
lado al proceso de industrializacin que se inici en los aos 60 y que atrajo mano de
obra a la ciudad, y por el otro a los desplazamientos internos de la poblacin que
huyendo del conflicto armado en los 70 y 80 se mud a las ciudades. As se originaron
asentamientos ilegales que ocuparon las zonas vacas del tejido urbano, invadiendo
terrenos inundables, basurales o zonas prximas a industrias contaminantes.
La consecuencia ms directa de la falta de calidad ambiental y social de estos asentamientos es el estado de salud de sus habitantes.
Para discutir sobre esta temtica, durante los das 5 al 7 de diciembre de 2007 se realiz
en Buenos Aires1 un taller internacional titulado La inequidad en la Salud: un abordaje
integral de los determinantes sociales y ambientales en el contexto urbano
Participaron del taller especialistas de distintas disciplinas, mdicos sanitaristas,
urbanistas, economistas, socilogos, gegrafos, trabajadores sociales y funcionarios
del gobierno con responsabilidad en el tema.
Los objetivos fueron: i. Analizar las variables de contexto que han influido en la
situacin de inequidad en salud y exclusin social en los asentamientos urbanos de
las diferentes subregiones de Amrica Latina, ii. Generar un espacio de discusin
interdisciplinaria para abordar de manera integral y comprensiva el anlisis de los
factores ambientales, econmicos y sociales que afectan al mejoramiento y la equidad
en la salud y, finalmente, iii. Formar un primer grupo interdisciplinario que se comprometiese a discutir y llevar adelante acciones que contribuyan a poner en la agenda
pblica argentina la necesidad de un enfoque integral y multidisciplinario de la problemtica. Para ello uno de los compromisos asumidos por ALCUEH (Amrica Latina, Caribe y Comunidad Europea Health) fue la publicacin en forma de libro de
todas las presentaciones y discusiones que se dieron en el marco del seminario.
Los organizadores nos tomamos la libertad de incluir como introduccin a las ponencias, un artculo de Gordon McGranahan, quien no particip del evento por ser
slo para participantes de habla hispana. Este documento, recientemente publicado
por el IIED-UK aporta, desde la mirada de un economista ambiental, importantes
reflexiones que sirven como teln de fondo a las ponencias que luego se desarrollan.
Elegimos publicar la totalidad de las discusiones y reflexiones que se dieron a lo largo

del encuentro por considerar, que siendo tan heterognea la formacin y aporte de los
participantes, el slo tratar de sintetizar los ms destacables podamos, de alguna manera, sesgar y excluir reflexiones que para otros participantes o lectores, provenientes de
otras disciplinas, pudieran ser relevantes. Justamente durante todo el evento, lo que ms
se destac fue la complejidad y multidimensionalidad del problema. Halfdan Mahler
dijo en la Conferencia Internacional de Salud para el Desarrollo2 Es un proceso
complejo y usualmente desordenado que involucra la interaccin de variables fsicas,
sociales econmicas y polticas y Mario Rovere en sus comentarios finales habla de
cruzar puentes, y donde no los hay, construirlos.
El libro se organiza segn los dos temas generales en los que se agruparon las presentaciones y las discusiones: Introduccin al tema y Herramientas innovadoras y estudios
de caso. Cada uno de ellos se dividieron a su vez en dos mdulos cada uno con 3
presentaciones, seguidas por la transcripcin completa de las discusiones que se dieron
a continuacin. Finalmente, como cierre, se presentan las reflexiones de los dos comentaristas, elegidos especialmente por provenir de dos disciplinas distintas, con miradas y experiencias diferentes. Beatriz Cuenya como estudiosa de los problemas urbanos y Mario Rovere como mdico sanitarista con experiencia en la funcin pblica.
Es necesario tambin mencionar que algunos ponentes enviaron en forma de artculos sus trabajos, pero no todos tuvieron el tiempo de hacerlo. En algunos casos
quedaron como presentaciones y no como artculos y en otros, fue necesario acudir
a la desgrabacin, de all la falta de homogeneidad en el estilo del libro. Pese a esta
heterogeneidad creemos que la calidad del producto final, lo justifica.
Los organizadores queremos agradecer especialmente a Mario Rovere, Carmen Bez y
Adriana Clemente por su inapreciable colaboracin en la identificacin de los participantes. Tambin no queremos dejar de mencionar a Diego Rodrguez, estudiante mexicano-canadiense que durante la pasanta que realizaba en el IIED-AL, se ocup de la
logstica general del encuentro y de transcribir las presentaciones y las discusiones.
Notas:
1. Financiado por ALCUE Health and Quality of Life Platform ( Contract N 510627 6FWP, Portugal) y organizado por el IIED-AL con la
coordinacin de Franoise Barten, miembro del Departamento de Salud Pblica y Salud Internacional de la Universidad de Radbound de
Nijmegen, Walter Flores, Investigador Asociado del Centro de Documentacin e Investigacin Maya-CEDIM de Guatemala y Ana Hardoy,
Directora Ejecutiva del IIED-Amrica Latina.
2. Agosto 2007, Buenos Aires, Argentina.
Medio ambiente urbano,

riqueza y salud*
Posibles respuestas a la evolucin de las cargas
ambientales en pases de ingresos medios y bajos
* Traduccin de Mara Villa del original en ingls, Urban Environments, wealth and health:
Shifting burdens and possible responses in low middle-income nations
Gordon McGranahan
Gordon McGranahan dirige el Human Settlements Group en el International Institute
for Environment and Development (IIED).
Una versin anterior de este informe, titulada Evolving Urban Health Risks in Low
and Middle Income Countries: from Housing, Water and Sanitation to Cities and
Climate Change, se present en la Global Urban Summit, organizada por el Center
for Sustainable Urban Development de la Universidad de Columbia y auspiciada por
la Fundacin Rockefeller en Bellagio, Italia, en julio de 2007. El aporte financiero que
el Grupo de Asentamientos Humanos del IIED recibe de la Swedish International
Development Agency (Sida) y el Ministerio de Relaciones Internacionales de Dinamarca (Danida, por su nombre en ingls) sirvi de apoyo para el trabajo sobre el cual
se bas el presente informe.
Introduccin
Este informe analiza el tema de la salud urbana en pases de ingresos bajos y
medios y su relacin con dos grupos de problemas ambientales:
1. las cargas ambientales persistentes en la salud a nivel local, sobre todo las deficiencias en agua, saneamiento y vivienda en los barrios pobres de una gran
cantidad de asentamientos urbanos;
2. las nuevas cargas ambientales globales que se experimentarn en zonas urbanas, y
particularmente las cargas relacionadas con el cambio climtico.
Este informe ubica estos temas en un marco pertinente para la formulacin
de polticas que puede ayudar a determinar qu tipo de estrategias permitirn afrontarlos mejor. No intenta brindar una resea general de los problemas sanitarios urbanos. De hecho, muchos de los problemas relacionados con la salud urbana (entre
ellos, por ejemplo, la salud mental, el abuso de drogas y la violencia) no han sido
incluidos, simplemente porque estn fuera del alcance de este informe. Sin embargo,
a fin de mantener cierta coherencia, el anlisis se extiende ms all de los tpicos
relacionados con las ciudades y el cambio climtico, el agua potable, el saneamiento y
la vivienda, definidos en un sentido estricto.
La primera seccin de este informe evala cmo una perspectiva sanitaria
puede servir de alternativa o como complemento de la perspectiva econmica dominante sobre el bienestar urbano. La segunda seccin analiza algunas transiciones habitualmente asociadas con el desarrollo, que incluyen no slo transiciones econmicas y urbanas, sino tambin transiciones de orden demogrfico, sanitario y ambiental. Estas transiciones se presentan como social y polticamente contingentes, y
no como ciclos del desarrollo. La tercera seccin profundiza el tema de los riesgos
sanitarios ambientales relacionados con las deficiencias de agua, salud y vivienda - factores utilizados en el estudio UN-Habitat (2003a) para identificar barrios pobres- . La
seccin final enfoca directamente el cambio climtico global, dejando de lado la amplia variedad de cargas de escala intermedia, tales como la contaminacin del aire, la
expansin peri-urbana, la mayor extraccin de agua y temas conexos.
1. La salud como alternativa o complemento del enfoque econmico

para analizar el bienestar urbano
Generalmente, el bienestar econmico se analiza a travs de una estrecha visin econmica. Es muy comn utilizar el valor de mercado de los bienes que se
producen y consumen para posicionar a las personas, a los pases y tambin al mundo en su totalidad a medida que ste va cambiando. Si bien estas valuaciones econmicas no se disearon para medir el bienestar, se utilizan con frecuencia con tal
LA INEQUIDAD
EN LA
SALUD: HACIA
UN ABORDAJE INTEGRAL
propsito, en particular en los medios de comunicacin. Las cifras de ingresos se

difunden rpidamente y tienen una cierta atraccin popular y burocrtica, dado que
se expresan en las mismas unidades en que se miden los presupuestos personales y
gubernamentales: en dinero. Sin embargo, como indicadores del bienestar de los
seres humanos, presentan deficiencias ampliamente reconocidas. Por ejemplo, no
tienen en cuenta ciertos activos y transacciones que carecen de valor de mercado ni
los problemas relacionados con la distribucin. En materia de distribucin, por ejemplo, pocas personas afirmaran con seriedad que el cuarto reloj Rolex en el cajn
de una persona adinerada verdaderamente contribuye al bienestar de los seres humanos de igual modo que lo hace una reserva de cinco aos de alimentos para un
granjero en dificultades, aun cuando los valores de mercado fueran los mismos. Algunos podran defender el derecho de la persona ostentosa a comprar el reloj, si ese
fuese su capricho, pero no en funcin del aporte del reloj al bienestar de los seres
humanos.
Los indicadores sobre la salud son ms difciles de obtener, y tienen adems
sus propios inconvenientes. Aunque en general la salud se define como un bienestar
fsico, mental y social integral - como se la ha definido en la constitucin de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)- , los indicadores sanitarios tienden a centrarse
en la enfermedad, la invalidez y la muerte. La medicin sanitaria disponible ms
amplia a nivel global, la carga de estimaciones de enfermedades, las condiciones relacionadas con la maternidad, la perinatalidad y la nutricin, las lesiones y las enfermedades no transmisibles. Pero el bienestar no es slo la ausencia de enfermedades.
Ms an, la mayora de los indicadores sanitarios no toman en cuenta el futuro, y
como tales, ignoran los impactos ambientales a largo plazo. Sin embargo, los indicadores sanitarios tienen sus fortalezas cuando llega el momento de analizar los problemas de equidad.
Por qu los indicadores sanitarios son ms equitativos que los indicadores

econmicos convencionales?
Existe gran cantidad de evidencias de que la pobreza relativa causada por la
distribucin desigual de los ingresos es, en s misma, insalubre (Wilkinson y Pickett,
2006). Aunque no causara tal efecto, probablemente una distribucin ms igualitaria
del ingreso sera ms saludable, dado que los beneficios sanitarios a los que un hogar
pobre podra acceder con un mayor ingreso posiblemente seran mayores que los
beneficios sanitarios a los que accedera un hogar rico con un igual aumento del
ingreso1 . Adems, los precios en s mismos se establecen a partir de demandas desiguales determinadas por la distribucin del ingreso, y es posible que se aparten significativamente de los precios que resultaran si el ingreso fuera distribuido en forma
igualitaria.
1. La redistribucin del ingreso puede, en s misma, generar un costo, pero las evidencias histricas sugieren que los pases pueden
seleccionar procedimientos de redistribucin eficientes, sin generar ningn impacto en el crecimiento econmico (Lindert, 2004).
M C GRANAHAN - M E D I O
AMBIENTE
URBANO
RIQUEZA
SALUD
Por motivos similares, es posible que una poltica pblica diseada para mejorar al mximo la salud sea ms igualitaria que una diseada para mejorar al mximo el
ingreso. La misma inversin puede, en general, producir mejoras sanitarias mucho
mayores si se destina a los pases y las personas pobres en lugar de a los ricos. Es ms
probable que las medidas para disminuir la vulnerabilidad favorezcan a los pobres si
la eleccin de estas medidas est orientada a reducir los riesgos de la salud en lugar de
estar centrada en los activos econmicos.
La contradiccin entre la valuacin que se basa en la economa y la que se basa
en la salud es quiz ms evidente cuando las personas intentan asignarle un valor a
una vida. Luego de resonantes crticas a la tendencia econmica de valorar las vidas
de los ricos ms que las de los pobres, actualmente muchas evaluaciones econmicas
dan el mismo valor a todas las vidas. Es importante tener en cuenta, sin embargo, que
esto es inconsistente con el clculo econmico convencional, y que los precios de
mercado en s mismos reflejan un proceso de valuacin que no asigna el mismo peso
a las vidas de los ricos y los pobres. Volviendo a un ejemplo citado anteriormente en
este informe, la valuacin de los relojes Rolex como el equivalente a cinco aos de
provisiones de alimentos para una familia empobrecida es incompatible con la idea
de dar el mismo valor a las vidas de todas las personas; sin embargo, esos clculos
estn implcitos en el uso habitual de los precios de mercado para determinar valores.
Las tendencias ms igualitarias de los indicadores sanitarios tambin se extienden a las comparaciones internacionales. Si el ingreso nacional per cpita se compara
en un grfico con, por ejemplo, la expectativa de vida, la mejora de la salud asociada
con un aumento de $100 por ao en el nivel inferior de la escala es mucho mayor que
la mejora de la salud que se obtiene con el mismo aumento de $100 en el nivel
superior. Es posible que otros indicadores sanitarios revelen diferencias similares,
aunque tal vez menos extremos. Esto es ms compatible con lo que la mayora de las
personas siente, intuitivamente, acerca de la utilidad del ingreso: el mismo aumento
de ingreso es ms valioso en los niveles de ingresos ms bajos.
El desafo de ir ms all de la atencin mdica curativa

En la medida en que los indicadores de la salud reflejen aspectos importantes
del bienestar, la atencin mdica, segn su definicin convencional, no siempre ser
la mejor forma de abordarlos. En realidad, existe una tensin permanente en el sector de la salud. Por un lado, el fundamento institucional y burocrtico de la mayora
de los ministerios y departamentos de salud radica en la atencin mdica, y los mdicos, los enfermeros y los farmacuticos estn en la primera lnea, al igual que los
servicios y tratamientos que prestan. Por otro lado, muchos de los determinantes
ms importantes de la salud urbana se encuentran en los sectores del agua y el saneamiento, la vivienda y el transporte, y en la produccin econmica y la distribucin
dentro de los pases. En estas reas, el sector de la salud quiz tenga una posicin
reguladora y de asesoramiento, pero es poco probable que posea suficiente peso.
LA INEQUIDAD
EN LA
SALUD: HACIA
La tensin que existe en el sector de la salud entre el mandato general de

mejorar la salud y el enfoque especfico en la atencin mdica se extiende a los trabajadores del rea. Nancy Scheper-Hughes, en su informe sobre la violencia en la vida
cotidiana de las familias golpeadas por la pobreza en una favela de Brasil, describe
algunas de estas tensiones. Tal vez la ms preocupante sea la reflejada en el caso de
un mdico que trat a un nio famlico con estimulantes del apetito, sin querer
enfrentar la incmoda realidad de que el nio perdi el apetito, en primer lugar,
porque no lo alimentaban (Scheper-Hughes, 1993). Si bien esta perversidad puede
resultar alarmante, es slo una manifestacin algo extremista de una contradiccin
estructural implcita en tratar de solucionar desigualdades sanitarias generadas por
circunstancias socioeconmicas, sin salir del sector de la salud.
Cuando las diferencias sanitarias son ms reveladoras que las diferencias

econmicas
Por lo general, las diferencias sanitarias entre grupos de personas a lo largo del
tiempo pueden resultar muy reveladoras, pero no se deben interpretar en forma aislada. Es interesante analizar los cambios en materia de salud junto con los de tipo
econmico, para observar los contrastes que quedan de manifiesto. Por ejemplo,
como seala Deaton, si se analizan en profundidad los adelantos en materia de salud
que acompaaron el crecimiento econmico de China e India en las ltimas dcadas,
lo que es particularmente interesante es que las mejoras ms importantes en el rea
de la salud fueron anteriores a los perodos de crecimiento econmico ms rpidos
(Deaton, 2006). Adems, al observar los distintos pases, el correlato cercano del
crecimiento econmico no es la tasa absoluta de la declinacin en la mortalidad infantil y en la niez, sino el nivel de la mortalidad infantil. Deaton toma este dato para
sugerir que tanto la buena salud como el crecimiento econmico son resultados de
las mismas condiciones, como por ejemplo, de la educacin y la calidad institucional.
Aun los economistas admiten que la salud puede proporcionar un correctivo
til de indicadores econmicos, aunque es probable que quienes no revistan en esa
disciplina rechacen los indicadores basados en el ingreso como resultado. Robert
Fogel, economista ganador del premio Nobel, seala que mientras las estadsticas
econmicas de los Estados Unidos para el perodo 1820-1860 muestran el aumento
del salario real, los registros indican que las tallas y la expectativa de vida disminuan.
Argumenta que la misma migracin interna y la urbanizacin, responsables de cerca
de la mitad del crecimiento del ingreso, fueron tambin un factor importante de la
propagacin de las enfermedades ms fatales de la poca, entre las que se encuentran
las de transmisin fecal-oral, como el clera, la fiebre tifoidea y la disentera. La
respuesta de Fogel es recomendar el ajuste de los cambios en el salario real para
reflejar la carga sanitaria. En efecto, sostiene que las estadsticas de la poca sobre la
salud, que mostraban que las condiciones de salud de los grupos ms ricos se alejaban de las de los grupos ms pobres, ofrecen una indicacin ms clara de los cambios
AMBIENTE
URBANO
RIQUEZA
SALUD
en la igualdad econmica que las mediciones econmicas convencionales (Fogel,

2004b, pp. 34-35 y nota 26).
Cuando Simon Szreter, un historiador de la salud, encuentra discrepancias
similares, su postura es la de tratar el concepto del ingreso en forma independiente
del bienestar, y como un factor intrnsecamente menos revelador del bienestar. As,
durante un perodo similar en Inglaterra, en el cual los ndices de mortalidad urbana
aumentaron con el crecimiento de la economa, Szreter sostiene que la industrializacin y el crecimiento econmico generaron trastornos, privacin, enfermedad y muerte,
y que para los pobres de las zonas urbanas las condiciones mejoraban nicamente
cuando los conflictos polticos se resolvan a favor de los intereses de las mayoras de
la clase trabajadora (Szreter, 2004). Si bien existen diferencias fundamentales en sus
interpretaciones de este tipo de historia, tanto Fogel como Szreter claramente rechazan las estimaciones convencionales del ingreso como base para realizar el seguimiento de los cambios en el bienestar de los seres humanos, y utilizan la salud para
brindar una interpretacin ms sofisticada de las transiciones histricas. Por otra
parte, tanto los economistas como quienes no lo son se estn aproximando a interpretaciones ms multidimensionales del bienestar y la pobreza (Duclos, Sahn y
Younger, 2006; Wratten, 1995).
Es posible que la mejora en la salud pueda contribuir en gran medida al

crecimiento econmico?
Si bien la salud es un indicador importante del bienestar, y las desigualdades
sanitarias pueden suscitar reflexiones profundas, no queda tan claro que las mejoras
en materia de salud puedan contribuir en gran medida al crecimiento econmico,
medido en trminos convencionales. Un informe de la OMS sobre la macroeconoma
y la salud afirma que, en trminos generales, los beneficios econmicos de las mejoras sanitarias son subestimados, y las inversiones bien destinadas a mejoras en la
salud arrojaran altos retornos econmicos en forma de mayores ingresos en los
pases de ingresos bajos (World Health Organization, 2001). Sin embargo, este argumento ha sido objetado, en parte porque los beneficios econmicos de las mejoras
sanitarias dependen del modo en que las personas reaccionan frente a la disminucin
de la mortalidad infantil (Acemoglu y Johnson, 2006).
No cabe duda de que una mejor salud puede ayudar a evitar que los hogares
caigan en la pobreza, y que la disminucin de las tasas de mortalidad infantil puede
resultar un enorme beneficio para las madres y las familias. Por ejemplo, en un trabajo minucioso realizado en los barrios pobres de Dhaka, se destaca la importancia de
la salud no slo para el bienestar de las personas, sino tambin - y ms especficamente- en su lucha por evitar sucumbir en una espiral de mala salud y pobreza (Pryer,
1993, 2003). Partha Dasgupta (1993) ha analizado en profundidad los aspectos econmicos de este tipo de relacin en su libro sobre los aspectos econmicos de la
indigencia. Sin embargo, es poco probable que esto tenga una gran repercusin en
LA INEQUIDAD
EN LA
SALUD: HACIA
las tasas de crecimiento econmico, dado que slo se requiere de un pequeo cambio
en los ingresos para pasar de la pobreza a la indigencia, y las mediciones econmicas
ni siquiera contemplan la prdida de los activos que no generan ingresos o el enorme
sufrimiento que acompaa a esta disminucin.
2. Salud, transiciones urbanas y cargas urbanas

Los indicadores de la salud no slo ofrecen una perspectiva diferente de los
indicadores econmicos, sino que se relacionan en forma diferente con las trayectorias de desarrollo de los pases. En general, cuando se describen los pases en vas de
industrializacin y urbanizacin se dice que son naciones que estn atravesando un
conjunto de transiciones relacionadas entre s. Existe la transicin econmica de la
produccin agrcola a la industrial y comercial, y la transicin urbana de la vida predominantemente rural a la vida urbana. Una transicin asociada con las precedentes
consiste en el cambio de los riesgos sanitarios ambientales tradicionales a los riesgos
modernos (Smith, 1990). Esto a su vez est relacionado con una transicin
epidemiolgica de problemas sanitarios en los que prevalecen las enfermedades infecciosas, como la diarrea, la malaria y las enfermedades respiratorias agudas, a otros
en los que las enfermedades no infecciosas y crnicas, como el cncer y las enfermedades cardacas, son, en trminos relativos, mucho ms importantes. Esta transicin
va tambin acompaada de una disminucin de la mortalidad, especialmente entre
los lactantes y los nios. Luego, se produce la transicin demogrfica de una situacin de alta fertilidad y mortalidad a otra caracterizada por la baja fertilidad y mortalidad, donde primero disminuye la mortalidad, generando un aumento de la poblacin hasta que la fertilidad disminuye en forma proporcional.
Las relaciones que constituyen la base de estas transiciones son tardas y contingentes, y no slo varan con el paso del tiempo y de acuerdo con el espacio, sino
que dependen del modo en que las personas responden frente a los diferentes desafos, muchos de los cuales amenazan la salud pblica y el bienestar. En este sentido,
es de vital importancia el modo de gestin del desarrollo urbano. La mayor parte del
crecimiento de la productividad que impulsa el crecimiento econmico ocurre en
localidades urbanas, y el crecimiento econmico a largo plazo depende del uso efectivo de las economas de aglomeracin que pueden proporcionar las concentraciones
urbanas y del comercio que esos centros urbanos posibilitan. El riesgo ambiental y
las transiciones sanitarias dependen de medidas en materia de salud pblica urbana
que requieren de reformas tanto polticas como econmicas.2 As como la disminucin de la mortalidad propia de las transiciones demogrficas requiere de reformas
2. La disminucin de la mortalidad en Europa y Amrica ha sido objeto de un gran debate. McKeown (1978) y ms recientemente
Fogel (2004a, 2004b) estn de acuerdo en que la mejor nutricin e, indirectamente, el crecimiento de la productividad fueron los
motores que impulsaron el cambio, mientras que Szreter (2005) y Deaton (2006) argumentaron que se debi a la centralizacin de las
acciones del gobierno. No obstante, los dos grupos de investigadores reconocen que el agua, el saneamiento y la higiene desempearon un rol principal en las mejoras.
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AMBIENTE
URBANO
RIQUEZA
SALUD
exitosas de la salud pblica urbana, la subsiguiente disminucin de la fertilidad tiene

un fuerte componente urbano, y puede ser facilitada mediante medidas de planificacin familiar que dejen el control de la fertilidad en manos de las madres potenciales.
Para la transicin epidemiolgica es tambin importante reconocer que el cambio de enfermedades infecciosas a enfermedades no transmisibles es relativo. Los
habitantes de pases pobres contraen enfermedades no transmisibles y crnicas, generalmente en mayor nmero para su grupo etario que en pases ms prsperos. Sin
embargo, no slo contraen ms enfermedades infecciosas, sino que adems la mortalidad a causa de estas enfermedades tiende a ocurrir a una edad ms temprana,
desviando las estadsticas de mortalidad y los aos de vida ajustados en funcin de la
discapacidad de las enfermedades no transmisibles. Adems, a menudo se desconocen las condiciones y las enfermedades crnicas que padecen los pobres de las zonas
urbanas, dado que el sistema sanitario formal slo registra las complicaciones o los
resultados en los que su intervencin es necesaria. Es por ello que la hipertensin
por lo general no se registra, mientras que s se registran los accidentes cerebrovasculares o las insuficiencias cardacas. Las enfermedades mentales generalmente
no se registran, pero s se toma constancia de los casos de suicido, homicidio u otros
actos violentos; la diabetes no se registra, s en cambio la insuficiencia renal; no se
registran los casos de tuberculosis temprana, pero s en su etapa tarda. (Para un
listado ms completo, remtase al Cuadro 1, p. 5 en Riley et al., 2007.)
La transicin medioambiental urbana

De mayor relevancia inmediata para los temas relacionados con la vivienda, el
agua y el saneamiento en zonas urbanas, por un lado, y con las ciudades y el cambio
climtico, por el otro, es lo que se denomina la transicin medioambiental urbana
(McGranahan, 2007; McGranahan et al., 2005; McGranahan, Songsore y Kjelln,
1996). Esta transicin implica un cambio de las cargas locales de la salud ambiental
que repercuten directamente sobre la salud a cargas ambientales globales que repercuten sobre la salud a travs de sus efectos sobre los sistemas de sustento de vida. La
Figura 1 resume este tema en trminos algo convencionales.
El fundamento emprico del diagrama radica bsicamente en los resultados de
comparaciones entre diversos pases en los que se relacionan diferentes cargas ambientales, en su mayora urbanas, con el ingreso nacional per cpita. Las principales
cargas a nivel de los hogares, incluidos el acceso urbano al agua y el saneamiento, y la
contaminacin del aire en espacios cerrados, disminuyen todas, sistemticamente,
con el ingreso, como se ilustra en la curva local en la Figura 1. Las principales
cargas globales, incluidas las emisiones de gases de efecto invernadero, al igual que las
variables o indicadores compuestos, como por ejemplo las huellas ecolgicas, tienden a aumentar con el ingreso, como se puede observar en la curva global. Por el
otro lado, muchas de las cargas urbanas-regionales, que incluyen principalmente la
contaminacin del aire urbano, aparecen en forma de U invertida. (Obviamente, una
11
LA INEQUIDAD
EN LA
SALUD: HACIA
gran parte de la variacin de las cargas ambientales no est relacionada con el ingreso
per cpita.)
Tambin es posible visualizar el diagrama como una representacin de los
cambios a travs del tiempo. Para los pases que se industrializaron en el siglo XIX, la
cada de la curva local se puede interpretar como la revolucin sanitaria de fines del
siglo XIX y comienzos del siglo XX; la parte descendente de la curva urbano-regional puede interpretarse como la revolucin de la contaminacin de mediados/fines
del siglo XX. La esperanza de que la curva global cambie de direccin se encuentra
implcita en las aspiraciones contemporneas de que se produzca una revolucin de
sostenibilidad. No slo estas curvas oscurecen la significativa diversidad internacional en estas relaciones, sino que las comparaciones regionales indican que el posicionamiento y la superposicin de las curvas vara, y que la transicin en pases en
rpido desarrollo implica aquello que, en comparacin con el desarrollo histrico de
otros pases de industrializacin temprana, se puede caracterizar como observar el
Figura 1: Curvas convencionales que representan el medio ambiente urbano y la
transicin sanitaria
Cargas locales
Cargas urbano - regionales
Cargas globales
Por ejemplo, contaminacin

en espacios cerrados
Por ejemplo, contaminacin del aire
Por ejemplo, emisiones de gases

de efecto invernadero
Mayor
severidad
Mayor riqueza (con el paso del tiempo o entre pases)

Asentamientos ricos
Asentamientos pobres
Locales
Global
Inmediatas
Demoradas
Amenazan directamente
la vida
Amenazan a los sistemas

de sustento d ela vida
Fuente: Gordon McGranahan, Pedro Jacobi, Jacob Songsore, Charles Surjadi y Marianne Kjelln (2001), The Citizens at Risk: From
Urban Sanitation to Sustainable Cities, Earthscan, London, p. 17.
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AMBIENTE
URBANO
RIQUEZA
SALUD
tiempo y el espacio a travs de un telescopio (Marcotullio, 2007; Marcotullio, Williams

y Marshall, 2005).
Histricamente, la transicin siempre ha acarreado el desplazamiento fsico
de las cargas ambientales (McGranahan et al., 2001). Las cloacas se utilizan para recoger materia fecal y depositarla fuera de los lmites urbanos. Se utilizan chimeneas ms
altas para desplazar las cargas de contaminacin del aire. Es necesario transportar el
agua y otros recursos desde lugares ms alejados hasta los centros urbanos a medida
que se agotan los recursos locales. En trminos ms generales, el cambio espacial
refleja cmo un mayor consumo ejerce una creciente presin sobre el medio ambiente, pero, a la vez, brinda a las personas la capacidad de evitar las consecuencias ambientales negativas provocadas por el aumento del consumo, al menos en el plano
local. Nuevamente, las relaciones subyacentes de estas transiciones no slo varan a
travs del tiempo, sino que dependen tambin del modo en que las personas reaccionan frente a los desafos en constante cambio.
En la Figura 1 no se han asignado unidades comunes a las curvas para medir la
severidad de las diferentes cargas ambientales. Aun cuando se trate del mismo medio
ambiente, como por ejemplo el aire, es muy difcil comparar la severidad de una carga
local (por ejemplo, la contaminacin del aire en espacios cerrados) con una carga
intermedia (por ejemplo, la contaminacin del aire en el medio ambiente urbano), o
con una carga global (por ejemplo, las emisiones de gases de invernadero) (remtase
a Smith y Akbar, 2003 para un estudio de los diferentes escalas de contaminacin del
aire y sus interrelaciones). Los investigadores de la salud se han inclinado por prestar
mayor atencin a las curvas locales, dado que es muy probable que puedan afectar
la salud en forma directa, y la mayor parte de las cargas sanitarias ambientales ms
conocidas disminuyen con la riqueza. Los ambientalistas, por otro lado, hoy prefieren centrar su atencin en la curva global, y los indicadores como las huellas
ecolgicas, diseadas para medir las cargas globales, tienden a aumentar con el ingreso. La curva urbano-regional parecera ser la menos ortodoxa, pero ha sido objeto
de cientos de artculos revisados por pares en el campo de la economa ambiental, y
se conoce con el nombre de Curva Ambiental de Kuznets (Yandle, Bhattarai y
Vijayaraghavan, 2004).3
Aos de vida potenciales perdidos debido a una muerte prematura y la

transicin medioambiental urbana
A pesar de las perspectivas y las mtricas diferentes que generalmente se asocian con curvas basadas en escalas diferente s, en un intento reciente por interpretar
3. A pesar de toda esta investigacin, no existe consenso acerca de la relevancia de la Curva Ambiental de Kuznets (EKC, por sus siglas
en ingls). Esto puede obedecer, en parte, a que la mayor parte de la investigacin se llev a cabo sin referencia alguna a la escala o la
distribucin en el tiempo de las cargas. Los estudios indican que las EKC no son significativas cuando las cargas son a escala internacional o tienen repercusiones tardas (Cole, Rayner y Bates, 1997; Lieb, 2004). Aun cuando las EKC empricas sean evidentes, esto no se
debera interpretar en el sentido de que el ingreso necesariamente provoca una reduccin eventual de las cargas ambientales en
cuestin: como estas cargas conllevan externalidades, incluso la economa de mercado implica que existe la necesidad de una reaccin
colectiva.
13
LA INEQUIDAD
EN LA
SALUD: HACIA
las diferencias internacionales en la carga de la enfermedad, medida en base a los

aos de vida ajustados en funcin de la discapacidad (Avad), en trminos de esta
transicin (Smith y Ezzati, 2005) se concluy que los riesgos para la salud estimados
y atribuidos a cargas sanitarias fueron los siguientes:
Riesgos ambientales en el hogar: agua no apta para el consumo, saneamiento
e higiene deficientes; contaminacin del aire en espacios cerrados por el uso de
combustible slido; exposicin a mosquitos que transmiten malaria.
Riesgos ambientales en la comunidad: contaminacin del aire atmosfrico
urbano; contaminacin con plomo; riesgos ocupacionales; accidentes en la va
pblica.
Riesgos ambientales globales: cambio climtico.
Los autores sealaron que las conclusiones simplistas a las que comnmente
se arriba acerca de la transicin epidemiolgica, en particular, el aumento de las enfermedades crnicas que acompaan al desarrollo, no estn sustentadas por datos
actuales; en contraposicin, el marco conceptual de la transicin del riesgo ambiental
est ampliamente fundamentado en un anlisis de corte transversal (Smith y Ezzati,
2005, p. 291).
La dimensin espacial complica bastante esta transicin, y pone de manifiesto
la interdependencia de las trayectorias del desarrollo. As pues, mientras las emisiones de gases de efecto invernadero per cpita aumentan con el ingreso per cpita, es
posible que los impactos del cambio climtico sobre la salud muestren un patrn
similar. Las estimaciones existentes sugieren que la carga sanitaria provocada por el
cambio climtico es mayor en los pases de ingresos bajos y menor en los pases
prsperos, que son los responsables de dicha carga. En efecto, Smith y Ezzati (2005,
p. 323) descubrieron que el ndice de los riesgos del cambio climtico impuestos y
experimentados variaba en un factor de myor a 7.000 en diferentes regiones de desarrollo definidas por la OMS, de 0,08 en parte de Africa a 560 en Amrica del Norte.
La relacin implcita entre el ingreso per cpita y las cargas sanitarias impuestas respecto de las cargas sanitarias incurridas a causa del cambio climtico se ilustra,
nuevamente, slo en trminos convencionales, en la Figura 2. La forma y el nivel real
de las curvas estimadas en forma emprica, como las que presentaron Smith y Ezzati
(2005), dependern no slo de los datos disponibles sino tambin de varias hiptesis
crticas. Si la carga sanitaria para las dos curvas corresponde al ao en curso, entonces
la zona por debajo de las dos curvas debera ser la misma, y la curva que representa la
carga impuesta debera reflejar contribuciones histricas (como en el artculo de Smith
y Ezzati, 2005). En forma alternativa, el propsito de la Figura 2 es representar la
carga soportada en el ao en curso y la carga sanitaria impuesta por las actividades del
ao en curso sobre todos los aos. En este caso, no existe ninguna razn para que las
reas por debajo de la curva sean iguales. La zona por debajo de la curva de la carga
impuesta ha sido representada como ms extensa que la que se encuentra debajo de
14
AMBIENTE
URBANO
RIQUEZA
SALUD
Carga de la enfermedad a raz del cambio climtico per cpita
Figura 2: Curvas convencionales que representan las cargas sanitarias

relacionadas con el cambio climtico
Carga sanitaria
impuesta per cpita
Carga sanitaria soportada

per cpita
Asentamientos ricos
Asentamientos pobres
la curva de la carga incurrida/soportada, asumiendo que la carga del ao en curso es

menor que el impacto acumulado de las emisiones del ao en curso sobre la salud en
los aos futuros. El posicionamiento relativo de las dos curvas es mucho ms conjetural que el hecho de que la curva de cargas impuestas tenga una pendiente positiva y
que la curva de cargas incurridas tenga una pendiente negativa. Adems de los supuestos temporales, los supuestos espaciales marcarn una diferencia importante.
As, por ejemplo, la curva de la carga impuesta ser ms pronunciada si los aportes al
cambio climtico se miden en funcin de las emisiones globales que apoyan el consumo en las localidades y no en funcin de la emisin local.
Si bien las Figuras 1 y 2 destacan diferencias vinculadas econmicamente entre las zonas urbanas, existen tambin diferencias importantes relacionadas econmicamente dentro de las zonas urbanas (Utzinger y Keiser, 2006). La mayora de los
indicadores a nivel de hogar presentan las mismas diferencias relacionadas con la
salud: es probable que los riesgos derivados de la deficiente calidad del agua y el
saneamiento, y la contaminacin del aire interno sean ms crticos en los barrios muy
pobres (McGranahan et al., 2001). De hecho, los barrios pobres con frecuencia estn
especialmente expuestos a las cargas urbano-regionales. Por ejemplo, es ms probable que estn asentados en la direccin del viento respecto de los contaminantes del
aire ambiente y aguas abajo de los contaminantes del agua. Tambin es ms factible
que los riesgos del cambio climtico afecten a los barrios pobres, por motivos similares. Respecto del aumento del nivel del mar y las inundaciones, son generalmente
15
LA INEQUIDAD
EN LA
SALUD: HACIA
los grupos pobres los que se asientan en las llanuras urbanas propensas a las inundaciones (McGranahan, Balk y Anderson, 2007a). Si existen sequas prolongadas que
afecten el suministro urbano del agua, los grupos pobres son los ms propensos a
sufrirlas, del mismo modo que sufren las sequas estacionales (Castro, 2006).
Los grupos pobres de las zonas urbanas, como tales, con frecuencia enfrentan
una multiplicidad de cargas, que desde la visin de la transicin ambiental urbana se
pueden describir como superpuestas, no nicamente en sentido temporal sino tambin
espacial (Smith y Ezzati, 2005). Adems, las personas que viven en condiciones de
pobreza urbana a menudo padecen una gran variedad de otros problemas sanitarios,
muchos de los cuales no tienen vinculacin con el medio ambiente fsico, aun cuando
estn fuertemente relacionados con la pobreza. Esto no significa, sin embargo, que
sean necesariamente menos saludables que sus contrapartes de las zonas rurales.
Ventajas y desventajas sanitarias urbanas

La mayora de las ciudades europeas de la Edad Media y de comienzos de la
Era Moderna gozaban de mucho menos salud que sus suburbios rurales, y las
grandes ciudades eran particularmente insalubres (Woods, 2003). Si bien esta desventaja sanitaria urbana no era universal, tambin se observ una penalidad sanitaria urbana apreciable pero en disminucin en el subcontinente de la India hasta la
dcada de 1940, donde ciudades como Madrs, Calcuta, Rangoon y Bombay informaron tasas de mortalidad infantil mucho ms altas que las provincias circundantes (Dyson, 1997). Las transiciones ambientales y sanitarias descritas eran particularmente notorias en las zonas urbanas, beneficiando ms a las zonas urbanas en
materia de salud que a las zonas rurales en la mayora de los pases ricos. Sin embargo, en la actualidad, aun en las ciudades de los pases de ingresos bajos y mediosbajos, las tasas de mortalidad son generalmente ms bajas que las que prevalecen
en las ciudades rurales de sus pases. En efecto, tienden a ser notablemente inferiores que en las zonas rurales de su pas. Existe, por lo tanto, una sensacin de que la
desventaja o carga sanitaria urbana de los siglos XIX y XX se transform en una
ventaja sanitaria urbana. Sin embargo, esta ventaja sanitaria depende de medidas de
salud pblica. Adems, con las crecientes y marcadas desigualdades urbanas, puede
resultar engaoso comparar las estadsticas sanitarias promedio de las zonas rurales con las zonas urbanas. Gran parte de la diferencia refleja el hecho de que el
grupo de personas ricas vive en las ciudades, no que los pobres de las zonas urbanas son ms saludables que sus contrapartes de las zonas rurales. De hecho, como
se menciona al final de la seccin anterior, los habitantes pobres de las zonas urbanas afrontan una gran variedad de riesgos sanitarios.
En la mayor parte de Africa, Asia y Amrica Latina, los resultados de los datos
de la Encuesta Demogrfica y de Salud (DHS, por sus siglas en ingls) indican que la
tasa de mortalidad infantil durante los primeros 5 aos de vida es ms baja en las
zonas urbanas que en las zonas rurales (Montgomery et al., 2003, p. 127; Satterthwai-
16
AMBIENTE
URBANO
RIQUEZA
SALUD
Figura 3: Estimaciones de la mortalidad infantil en los pobres de las zonas

rurales y urbanas y en poblaciones no pobres de zonas urbanas, por regin
0.12
0.10
0.08
Rural
0.06
Pobres de las zonas

urbanas
0.04
Habitantes no pobres
de las zonas urbanas
0.02
0.00
N
a
ric
Af
S
S-
ri
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ca
A
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sia
C
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tal
To
Fuente: Analysis of demographic and health surveys, in Montgomery, Mark R., Richard Stren, Barney Cohen et al. (editores) (2003),
Cities Transformed: Demographic Change and its Implication for the Developing World, National Academy Press, Washington, D.C.
te, 2007, Tabla 4.2, pp. 84- 84). Ms an, existe una tendencia hacia tasas de mortalidad infantil y durante los primeros 5 aos de vida ms bajas en los asentamientos
urbanos ms extensos (Montgomery et al., 2003, p. 280). El escenario se ve diferente
si se hace una distincin entre los residentes urbanos de mayores y menores recursos.
Entre los pobres de las zonas urbanas, las tasas de mortalidad infantil se aproximan
en gran medida al promedio de los pobres de las zonas rurales, y en varios pases son
ms altas (Montgomery et al., 2003, p. 281). Sin embargo, como se ilustra en la Figura
3, para cada regin las tasas de mortalidad infantil en zonas rurales son algo ms altas
que las de las zonas que hemos definido como zonas urbanas donde viven los pobres. En forma similar, un anlisis de la mortalidad de nios menores de cinco aos
entre los estratos ricos y pobres de las zonas rurales y urbanas de los pases africanos
(basado en 47 encuestas DHS) y las Encuestas Mundiales de Fertilidad (WFS, por
sus siglas en ingls) determinaron que, en promedio, los pobres de las zonas urbanas
vivan mejor que los pobres de las zonas rurales, pero notablemente peor que el
estrato rico tanto en zonas urbanas como ruarles (Garenne, 2006). En resumen, la
prosperidad es, obviamente, el factor dominante, en particular si tenemos en cuenta
que las encuestas estndar por lo general censan en forma incompleta a los habitantes ms pobres de las zonas urbanas, dado que puede resultar difcil localizarlos y
mucho ms incluirlos en procedimientos de muestreo.
17
LA INEQUIDAD
EN LA
SALUD: HACIA
3. La vivienda, el agua, el saneamiento y la salud: un constante

riesgo medioambiental que amenaza la salud de los pobres urbanos?
Como ya se ha mencionado, el aporte ambiental actual de las enfermedades a
la carga global est estrechamente relacionado con las condiciones dentro y en los
alrededores de los hogares y los lugares de trabajo de las personas. Cuando la Organizacin Mundial de la Salud, en su Informe Mundial de la Salud, centr su atencin en
los riesgos de la salud, los nicos dos riesgos ambientales que figuraban entre los diez
mayores eran el agua potable, el saneamiento y la higiene insegura y la contaminacin
del aire en interiores (OMS, 2002). Se estima que en el ao 2000 el agua, el saneamiento y la higiene inseguros causaron aproximadamente 1,7 milln de muertes (3,1
por ciento del total de fallecimientos), y la prdida de 54 millones de aos ajustados
en funcin de la discapacidad (3,7 por ciento de Avad) (Ezzati et al., 2002; OMS,
2002). En el mismo ao, la contaminacin del aire en interiores se cobr aproximadamente 1,6 milln de vidas y la prdida de 39 millones de Avad (Ezzati et al., 2002;
OMS, 2002).
La mayor parte de estas muertes y enfermedades est relacionada con la diarrea, en el caso del agua no apta para el consumo y las condiciones precarias de
saneamiento e higiene (Cairncross y Valdmanis, 2006), y la infeccin de las vas
superiores inferiores, en el caso de contaminacin del aire en interiores (Smith y
Mehta, 2003).4 En 2001, las enfermedades diarreicas causaron una cantidad estimada de 2 millones de muertes y 62 mil Avad perdidos, mientras que las infecciones de las vas respiratorias inferiores provocaron 3,9 millones de muertes y 91 mil
Avad perdidos (OMS, 2002). Estas han sido algunas de las principales enfermedades que prevalecieron en el comienzo de la transicin epidemiolgica. La carga de
estas enfermedades recae en su mayora en nios que viven en asentamientos de
ingresos bajos en los que se conocen como pases en desarrollo. Por lo tanto, se
estima que el 99,8% de las muertes relacionadas con el agua insalubre y las condiciones inseguras de saneamiento e higiene se dan en pases en desarrollo, y el 90%
de las vctimas fatales son nios (OMS, 2002). Si bien la importancia relativa de
estos riesgos en los centros urbanos de pases de bajos ingresos es difcil de estimar, es muy factible que siga patrones similares a los de la mortalidad infantil ya
analizados en la seccin previa.
El agua, el saneamiento y los impactos de las enfermedades de transmisin

fecal-oral sobre la salud
En la literatura orientada hacia la formulacin de polticas existe la tendencia a
centrar la atencin en riesgos bien definidos y, aparentemente, en mejoras fciles de
4. Smith y Mehta (2003) estiman que, en lo que respecta a la contaminacin del aire en interiores, el 64 por ciento de la muertes y el
81 por ciento de los Avad perdidos fueron a causa de infecciones respiratorias agudas.
18
AMBIENTE
URBANO
RIQUEZA
SALUD
supervisar, como el suministro de agua potable. En la Declaracin del Milenio de la

Asamblea General de las Naciones Unidas, de la cual se desprenden los Objetivos de
Desarrollo del Milenio, la meta original era reducir a la mitad, para el ao 2015, la
proporcin de personas del mundo que no pueden acceder ni tienen los recursos
suficientes para pagar el suministro de agua potable segura. La tendencia de centrar la
atencin en el agua potable se ha visto reforzada por el trmino enfermedades
transmitidas por el agua, que es parte de la clasificacin de las enfermedades relacionadas con el agua efectuada por Bradley-Feachem (Cairncross y Feachem, 1993), y se
refiere a todas las enfermedades que se pueden transmitir a travs del agua. Lo que
puede inducir a error es que estas enfermedades transmitidas por el agua se pueden
propagar a travs de diversas vas diferentes. Como lo seal Bradley, casi todas las
enfermedades transmitidas por el agua tambin se pueden contagiar de persona a
persona, y, en realidad, dadas ciertas condiciones insalubres, es posible que se diseminen a travs de varias otras vas. Existen otras enfermedades que tambin tienen
vinculaciones complejas con el abastecimiento de agua, pero no con la calidad del
agua en s misma. La malaria se transmite a travs de mosquitos anofeles que se
reproducen en agua dulce no contaminada, y representa la mayor parte del resto de la
carga de las enfermedades relacionadas con el agua; los asentamientos peri-urbanos
estn expuestos a un mayor riesgo, y la relacin con el abastecimiento de agua a los
hogares es leve. El dengue se transmite a travs de mosquitos que se pueden reproducir en pequeos contendores de agua en los hogares, y estos contendores son ms
habituales en los lugares donde el suministro de agua es intermitente o distante. La
esquistosomiasis se transmite a travs de gusanos y la contraen con frecuencia las
personas que recogen agua de fuentes ubicadas a la intemperie.
Propagacin de enfermedades de transmisin fecal-oral en asentamientos

urbanos carenciados
Los asentamientos urbanos prsperos cuentan hoy con ciertas barreras que
dificultan el paso de los organismos infecciosos que provocan la diarrea, ya sean
virus, bacterias, protozoos o helmintos, a travs de las heces de un individuo en
contacto con la boca o la mano de otro. Las heces caen directamente en el agua, en
instalaciones sanitarias dentro de la vivienda, y son eliminadas con la presin del
agua. Los asentamientos reciben agua potable a travs de caeras que se dirigen al
inodoro y a las canillas desde donde se puede verter directamente en recipientes para
beber, piletas u otras instalaciones de limpieza. Las piletas estn estratgicamente
ubicadas para facilitar el lavado de manos luego de la defecacin y antes de la preparacin de los alimentos. El agua sale de los hogares a travs de caeras y de all pasa
a las cloacas. La materia fecal de los bebs y nios pequeos se dispone en paales de
plstico, que se desechan en bolsas plsticas y se retiran de la residencia en forma
peridica. Los materiales residuales que podran atraer alimaas se colocan tambin
en bolsas y se disponen en forma peridica. Se utilizan barreras, incluso tejido met-
19
LA INEQUIDAD
EN LA
SALUD: HACIA
lico cuando es necesario, para evitar el acceso de insectos a la materia fecal o a los
alimentos. La mayor parte de los alimentos se conserva en un refrigerador sellado
que, adems de mantenerlos aislados de las plagas, disminuye la velocidad de la reproduccin bacteriana. La lista contina y supera los lmites de la vivienda misma.
Para algunas personas que viven en estas condiciones, evitar la exposicin a la enfermedad diarreica es una tarea comparativamente sencilla, y no requiere de una comprensin profunda del modo en que estas enfermedades se transmiten: basta con
adoptar algunas medidas simples de rutina, la mayora de la cuales se justifican desde
el punto de vista de la limpieza.
La situacin en los asentamientos urbanos ms poblados sin servicios de

saneamiento es muy diferente. Las barreras estn menos presentes y son ms
permeables.
Por lo general, el agua se recoge de pozos locales, contaminados por las letrinas y
pozos negros.
Si los baos estn alejados o tienen largas colas de espera, algunas personas
defecarn al aire libre o dispondrn de las heces envolvindolas en bolsas de
plstico o papel.
Es muy poco probable que los nios usen baos alejados, muy concurridos o
pagos, y sus heces son especialmente peligrosas.
Los residuos slidos de los hogares no se embolsan ni recogen, lo que genera un
ambiente propicio para la reproduccin de moscas y otros insectos dainos.
Los nios que no cuentan con lugares seguros para jugar estn ms expuestos a
encontrar materia fecal en el medio ambiente del vecindario. Los nios con infecciones diarreicas (o infecciones respiratorias) representan un peligro particular
para sus compaeros de juegos y trabajo, y para sus familias.
La preparacin de alimentos se realiza con frecuencia al aire libre, o en cocinas sin
tejido metlico, con presencia de moscas.
El lavado de manos generalmente no se realiza en forma correcta. Se estima que
esta operacin, al realizarse luego de defecar o de manejar heces de nios antes de
preparar la comida, segn las recomendaciones, implica lavarse las manos 32 veces al da, lo que consume 20 litros de agua (Keusch, Fontaine y Bhargava et al.,
2006, p. 377). En el caso de quienes deben recorrer largas distancias para obtener
agua, o le pagan a proveedores para que lo hagan, sera irrealista esperar que
cumplan con las normas de higiene mencionadas.
Los baos compartidos, y en particular los pblicos, son especialmente difciles
de limpiar, y particularmente peligrosos cuando estn sucios.
Un aspecto importante del alto riesgo de exposicin en las comunidades urbanas pobres es su carcter pblico. McKeown tal vez slo exageraba las cosas cuando
afirmaba que, en condiciones como las que existan en Europa a comienzos del siglo
20
AMBIENTE
URBANO
RIQUEZA
SALUD
XIX, el lavado de manos es casi tan eficaz como retorcrselas (McKeown, 1978, p.
540). En realidad, aunque a los nios se les podra decir lo contrario, el lavado de
manos protege a quienes entran en contacto con la persona que se lava las manos
tanto o ms que a la persona en misma. En un plano ms general, la colaboracin
dentro de la comunidad y la asistencia del gobierno desde afuera son claramente
necesarias para afrontar estas amenazas. En trminos econmicos, la eliminacin de
los motivos de exposicin constituye un bien pblico espacialmente delimitado, con
complicaciones varias.
Como se seal en la seccin previa, la pobreza est tambin asociada a la
mala nutricin, lo que aumenta la susceptibilidad a las enfermedades diarreicas, que a
su vez conducen a una mayor desnutricin. Otras enfermedades infecciosas pueden
entrar en este ciclo sinrgico, que es mediado por el sistema inmune (Keusch, 2003).
Tambin puede surgir un ciclo paralelo que vincule la mala salud y la desnutricin
con la pobreza econmica, factores que finalmente llevan a la indigencia y la muerte
(Dasgupta, 1993).
No todos los que viven en un vecindario desfavorecido son igualmente vulnerables, o tienen responsabilidades similares respecto del medio ambiente de sus hogares y vecindarios. Los jvenes son ms propensos a contraer enfermedades diarreicas, y tambin, con frecuencia, tienen diferentes conductas y responsabilidades
en cuanto a la higiene. En general, las mujeres tienen la responsabilidad primaria de
asegurar el agua y mantener las normas sanitarias, pero a menudo tienen una influencia comparativamente pequea sobre la infraestructura subyacente, las instalaciones
y la prestacin del servicio. Es por ello que las polticas en materia de edad y de
gnero pueden ejercer una influencia importante en materia de agua, saneamiento y
salud (Songsore y McGranahan, 1998). Sin embargo, sin el apoyo del Estado, o al
menos sin su cooperacin, es muy difcil organizar medidas eficaces para prevenir el
contagio de las enfermedades de transmisin fecal-oral.
Medidas para interrumpir la transmisin fecal-oral

Habida cuenta de la gran diversidad de las vas de transmisin fecal-oral
(persona a persona, por va del agua, alimentos, moscas, etc.), de las condiciones
locales (con sus diferentes niveles de pobreza, climas, hacinamiento, deficiencias
en los servicios y comportamientos higinicos) y de los patgenos fecales-orales
(con sus distintas dosis infecciosas, latencias y aptitudes para persistir y reproducirse en el medio ambiente), sera sorprendente poder encontrar reglas sencillas
que guen la eleccin de medidas para mejorar las condiciones sanitarias. Por el
contrario, cabe esperar que medidas tales como la mayor frecuencia del lavado de
manos, el mejoramiento de las instalaciones sanitarias, o el acceso mejorado al
agua, resulten totalmente ineficaces en algunas circunstancias y de crucial importancia en otras, incluso si se parte del mismo nivel inicial de lavado de manos,
saneamiento o acceso al agua.
21
LA INEQUIDAD
EN LA
SALUD: HACIA
Hace tiempo que los expertos expresan la preocupacin de que, juzgado en

funcin de sus beneficios para la salud, el abastecimiento de agua recibe una atencin
excesiva en comparacin con el saneamiento y el comportamiento higinico, y que la
calidad del agua recibe una atencin excesiva en comparacin con la cantidad de agua
de que disponen los hogares para el lavado (Cairncross, 1990; Esrey, Potash, Roberts et
al., 1991).5 Esto no sera sorprendente, dado que el agua es una necesidad mucho ms
sentida que el saneamiento o el comportamiento higinico y, en parte como resultado
de ello, la mayora de los interesados en el sector del agua y el saneamiento les dedica
ms atencin al agua. Es ms: la calidad del agua suministrada por caera es una cuestin que suscita particular preocupacin entre los hogares ms ricos que ya cuentan
con saneamiento y con suministro de agua por esa va (aunque, en pases de ingreso
bajo, en muchas ciudades el suministro por caera es intermitente). Las estadsticas
oficiales tambin indican que el mejoramiento de los sistemas de saneamiento urbano
va a la zaga de las mejoras en el suministro de agua (OMS y Unicef, 2004).
Lamentablemente, incluso dentro del limitado nmero de las intervenciones
que tpicamente se identifican con el sector del agua y el saneamiento (saneamiento,
disponibilidad del agua, calidad del agua y comportamiento higinico), el nmero de
estudios epidemiolgicos rigurosos es demasiado limitado como para crear procedimientos de diagnstico que permitan alcanzar las mejoras ms eficaces a partir
de las condiciones de medio ambiente y salud locales. En un reciente estudio y
meta-anlisis de las intervenciones relacionadas con el agua, el saneamiento y la
higiene destinadas a reducir la diarrea se examinaron ms de 2.000 estudios, pero
en ltima instancia se identificaron solamente 46 considerados pertinentes (Fewtrell,
Kaufmann y Kay et al., 2005). El meta-anlisis resultante determin que casi todos
los tipos de intervenciones tenan un nivel de impacto similar: la reduccin de la
diarrea entre el 25 y el 37 por ciento. Cabra esperar algn tipo de condicionamiento
relativo a la publicacin, ya que los estudios que determinan que la reduccin de la
prevalencia de la diarrea es poca o ninguna probablemente sean ms difciles de
publicar. Adems, es probable que las intervenciones hayan tenido lugar en localidades donde los intervinientes esperaban mejoras apreciables. En y por s mismos,
esos estudios dicen poco acerca de cules son las intervenciones con mayor potencial para reducir la diarrea en general.
En el Cuadro 1 se presenta un intento ms analtico y menos estadstico por
estimar la reduccin atribuible a las diferentes intervenciones. La significativa diferencia que se observa en este cuadro entre la reduccin estimada asociada con una
fuente de agua pblica y la asociada con una conexin domiciliaria se basa en la
observacin de que los estudios sobre suministro de agua con mayor impacto son
aquellos en que se suministra agua al hogar, con el respaldo del hecho establecido de
5. Las consideraciones que se despliegan en esta seccin dejan de lado el peso que las diferentes mejoras pueden tener en la evolucin
de la virulencia de los patgenos. Ewald argumenta que esta debera ser una consideracin importante y que, por ejemplo, cuando se
trata de enfermedades transmitidas por va fecal-oral, es probable que la prevencin de la transmisin por el agua genere presiones
evolutivas que reduzcan la virulencia, en mayor grado que la prevencin de la transmisin de persona a persona (Ewald, 1994, 1996,
2004). Aunque sus opiniones no han cosechado una adhesin amplia, ello parece deberse a la dificultad de predecir los efectos sobre la
virulencia ms que a la opinin de que dichos efectos no sean plausibles.
22
AMBIENTE
URBANO
RIQUEZA
SALUD
Cuadro 1: Estimacin de las reducciones en la incidencia de la diarrea atribuibles al

suministro de agua, el saneamiento y la promocin de prcticas de higiene
Intervencin
Reduccin de la incidencia de
de la diarrea (porcentaje)
Suministro de agua
17
Fuente pblica
63
Conexin domiciliaria (reduccin adicional)
36
Eliminacin de excrementos - Promocin de hbitos

higiene
48
Fuente: Cairncross, Sandy y Vivian Valdmanis (2006), captulo 41: Water supply, sanitation, and hygiene promotion, en Dean T.
Jamison et al. (editores), Disease Control Priorities in Developing Countries, Banco Mundial y Oxford University Press, Washington, DC,
pp. 771-792.
que los hogares tienden a usar cantidades mucho menores de agua si la fuente de sta
no se encuentra en su residencia o terreno (Cairncross y Feachem, 1993). La cifra
comparativamente alta asignada a la promocin de los hbitos de higiene refleja la
creciente evidencia de que el comportamiento es fundamental en relacin con la prevalencia de la diarrea (Cairncross y Valdmanis, 2006). Por una parte, se ha determinado
que las medidas especficas, como lavarse las manos, son sorprendentemente eficaces.
En efecto, una resea de estudios epidemiolgicos realizada en 2003, relacionada con
los efectos del lavado de manos en la generacin de diarreas, concluy que, segn la
evidencia actual, lavarse las manos con jabn puede reducir el riesgo de las enfermedades diarreicas entre 42 y 47 por ciento, y las intervenciones efectuadas con el objetivo
de promover el lavado de manos podran salvar un milln de vidas al ao (Curtis y
Cairncross, 2003a). Por otra parte, las medidas basadas en las mejoras en el saneamiento o en el suministro de agua tambin dependen de los cambios en el comportamiento
higinico. Por ejemplo, es muy poco probable que la existencia de instalaciones de
saneamiento nuevas afecte la prevalencia de la diarrea si los nios no las usan.
Cairncross y Valdmanis tambin se muestran ligeramente escpticos con respecto a las intervenciones cuyo nico objetivo es mejorar la calidad del agua (Cairncross
y Valdmanis, 2006). Aportan cinco tipos de pruebas para demostrar que la higiene
domstica, y en especial la higiene de los alimentos y de las manos, es ms importante
que la calidad del agua.
1. El apreciable nmero de estudios en los cuales las mejoras en la calidad del agua
no se asociaron con la reduccin de la incidencia de la diarrea.
23
LA INEQUIDAD
EN LA
SALUD: HACIA
2. Los estudios sobre alimentos, incluidos los alimentos de lactantes, en los que se
encontraron mayores niveles de contaminacin con bacterias fecales en los alimentos que en el agua.
3. La estacionalidad de la diarrea, que, segn ellos, hace que los alimentos sean vehculos microbianos ms probables que el agua.
4. Los estudios de control de moscas, que han demostrado reducciones del 23 por
ciento en la incidencia de la diarrea.
5. Los estudios sobre la higiene de las manos, que han demostrado reducciones del
43 por ciento en la incidencia de la diarrea.
En varios estudios recientes se sugiere que el mejoramiento de la calidad del
agua en el hogar mejora apreciablemente la salud (Bostoen, Kolsky y Hunt, 2007, p.
107). Sin embargo, sobre todo en asentamientos desfavorecidos, la calidad del agua
en el hogar tambin depende del comportamiento higinico, y a menudo el agua se
contamina entre la fuente y el punto de consumo (Wright, Gundry y Conroy, 2004).
Hay ciertos indicios en el sentido de que las intervenciones que mejoran la calidad de
agua en el hogar son ms eficaces que las realizadas en la fuente (Clasen et al., 2007;
Clasen y Cairncross, 2004), aunque la contaminacin del agua causada por los familiares cercanos ser menos significativa si la transmisin puede haberse producido a
travs de otros contactos personales (VanDerslice y Briscoe, 1993). Evidentemente,
la calidad del agua es importante, sobre todo para prevenir epidemias de enfermedades diarreicas, incluido el clera. Sin embargo, cuando se trata de la diarrea endmica,
que representa una carga sanitaria mucho mayor, hay slidos argumentos en favor de
adoptar medidas que prevengan que la materia fecal contamine el ambiente del hogar
y que subrayen la importancia de eliminar la materia fecal y lavarse las manos despus
de defecar o de manipular la materia fecal de los nios (Curtis, Cairncross y Yonli,
2000).
En los asentamientos de alta densidad poblacional caractersticos de la vida
urbana, es previsible que el abastecimiento de agua por caeras y los sistemas de
saneamiento cuesten (en promedio) menos, y que los impactos sanitarios causados
por la ausencia de esos sistemas sean mayores. La densidad poblacional agudiza los
problemas causados por las deficiencias en los sistemas de saneamiento y aumenta la
probabilidad de que se contamine el agua subterrnea. En efecto, en numerosas zonas urbanas se prohbe el uso de agua de pozo, aunque sigue siendo una importante
fuente de agua potable y, con mayor frecuencia, de agua para lavar.
Si bien se ha demostrado que esas mejoras tienen repercusiones apreciables
en la salud, es ms probable que los residentes prioricen las mejoras desde diferentes
puntos de vista, vinculados con la conveniencia, el estatus y la limpieza. Es posible
que ciertas prcticas que se mantienen dentro de una cultura y que, al menos superficialmente, pareceran tener orgenes culturales no relacionados con la higiene, tengan una dimensin importante en el mbito de la higiene. En Yakarta, al menos antes
de que se popularizara la venta de agua embotellada, una encuesta determin que
24
AMBIENTE
URBANO
RIQUEZA
SALUD
nadie beba agua antes de haberla hervido, y que esa agua se beba en forma de t, que
a menudo se tomaba tibio (Surjadi, Padhmasutra y Wahyuningsih et al., 1994). Histricamente, en Yakarta, el hbito de beber t se asociaba con la poblacin tnicamente
china, pero tambin se alentaba a nivel ms amplio debido a sus beneficios para la
salud (Abeyasekere, 1987). Probablemente, casi nadie comenz a tomar t por motivos relacionados con la salud, pero es indudable que los beneficios del t para la salud
contribuyeron a difundir el hbito de beberlo. El t ofrece una ventaja adicional, en el
sentido de que exhibe la seal visual de haber sido hervido. Esta compleja combinacin de mejoras higinicas en las prcticas culturales no es sorprendente, sobre todo
si se tienen en cuenta los beneficios pblicos derivados de las buenas prcticas higinicas. Es, sin embargo, un proceso relativamente lento, y no puede confiarse en l
para proteger a poblaciones sujetas a migraciones de gran magnitud o condiciones
ambientales en rpida evolucin.
La salud no solamente no es la motivacin principal de los cambios en el
comportamiento higinico; adems, ha perdido parte de su eficacia como fuerza
motivadora de mejoras en la provisin de agua y saneamiento a nivel urbano. El
clera y otras epidemias relacionadas con el saneamiento ayudaron a convertir las
mejoras del saneamiento en la base de un movimiento que transform la gestin
urbana (Melosi, 2000). En la actualidad, la diarrea endmica es una carga mayor que
la diarrea epidmica: los riesgos estn ms localizados, y cuando se trata de una familia de buen nivel econmico, es poco probable que una enfermedad diarreica cause la
muerte. Como tal, la base poltica de la reforma sanitaria es ms evidente en las
comunidades y barrios desfavorecidos que a nivel de la ciudad o del pas.
Consecuencias para la accin

De ordinario, la prevencin de la excesiva transmisin de enfermedades fecalesorales en los barrios urbanos exige una accin coordinada por parte de las autoridades, las empresas de servicios pblicos y los propios residentes. El agua, los drenajes
y redes cloacales, y las otras redes y servicios ambientales, deben ampliarse, y es
necesario que los residentes cambien sus comportamientos. En escenarios de alto
nivel econmico, una combinacin de impuestos y tarifas puede proporcionar los
fondos para servicios convenientes que alienten a las personas a adoptar comportamientos higinicos adecuados y superar las tentaciones de incurrir en conductas como
defecar al aire libre, arrojar los residuos en vertederos abiertos, beber agua de fuentes
no seguras o lanzar residuos humanos en vas de agua abiertas. Cuando se trata de
escenarios de bajo nivel econmico, particularmente de asentamientos informales o
los considerados ilcitos, los gobiernos, los servicios pblicos y los residentes se enfrentan con problemas mucho mayores. A menudo, los gobiernos se resisten a permitir - mucho menos a exigir- la provisin de infraestructura en los asentamientos
informales . Con frecuencia, las empresas de servicios pblicos padecen una escasez
de fondos tan aguda que esperan evitar tener que suministrar servicios subvenciona-
25
LA INEQUIDAD
EN LA
SALUD: HACIA
dos a barrios desfavorecidos. Los residentes suelen estar tan mal organizados e informados, que no pueden abordar las cuestiones relacionadas con su propia salud ambiental ni negociar eficazmente con los gobiernos y los servicios pblicos.
En esta seccin se abordan cuestiones relacionadas con el agua y el saneamiento, comenzando por una breve relacin de los ltimos intentos por cambiar la
forma en que se proveen los servicios y siguiendo con algunos de los retos relacionados en forma ms directa con el comportamiento higinico y la organizacin de las
comunidades. Consideraciones aproximadamente semejantes se aplican tambin a
otros problemas relativos a la salud ambiental, como la contaminacin en interiores
y la presencia de insectos que propagan enfermedades. La seccin termina con una
breve resea de las consecuencias de estos riesgos sanitarios.
Ampliacin de las redes de abastecimiento de agua y de saneamiento
Los esfuerzos por extender las redes de abastecimiento de agua y de saneamiento a todos los residentes urbanos en pases de mediano y bajo nivel de ingresos
han tenido unos resultados poco satisfactorios, debidos, slo en parte, a limitaciones
en la financiacin (UN-Habitat, 2003b, 2006). Las estimaciones de Unicef y de la
OMS respecto de las poblaciones que carecen de acceso a sistemas de abastecimiento de agua y de saneamiento mejorados sitan las estimaciones urbanas en unos
570 millones de habitantes en relacin con el saneamiento y 150 millones en relacin
con el agua (OMS y Unicef, 2004).6 En un tiempo se consideraba que las empresas
de servicios pblicos constituan el mejor modelo para extender la provisin de agua
y de saneamiento a las poblaciones urbanas a costos asequibles. Sin embargo, en
muchos pases de mediano y bajo nivel de ingresos, las empresas de servicios pblicos terminaron con dificultades financieras, suministrando servicios de bajo costo y
baja calidad a partes limitadas de la poblacin. Durante los aos 1990, la atencin se
centr en incrementar la participacin del sector privado y, sobre todo, en alentar las
asociaciones entre las compaas pblicas y privadas con la intervencin de empresas
de agua multinacionales (Finger y Allouche, 2002). Se preconizaban esas asociaciones alegando que la eficiencia comercial reemplazara la burocracia pblica y el clientelismo poltico, y que los socios privados aportaran o atraeran capitales privados.
Sin embargo, tras una ola de contratos de concesin, el proceso de privatizacin comenz a flaquear. El sector privado mostr escaso inters en invertir capital
privado para extender la provisin de agua y de saneamiento a hogares desfavorecidos (Hall y Lobina, 2006). Incluso result difcil redactar y reglamentar contratos que
incentivasen a los operadores privados a proporcionar servicios de buena calidad
con eficiencia y equidad. Qued en claro que los gobiernos incapaces de gestionar las
empresas de servicios pblicos tampoco estaban preparados para gestionar los contratos con los operadores privados. De todos modos, muchos de los obstculos a la
6. Estas cifras son muy inferiores al nmero de residentes urbanos que carecen de agua segura o adecuada y de saneamiento; mejorado no implica ni seguro ni adecuado, y el hecho de usar las mismas definiciones tanto para las zonas rurales como para las urbanas
lleva a omitir los problemas particulares de las zonas urbanas no atendidas (Satterthwaite y McGranahan, 2006).
26
AMBIENTE
URBANO
RIQUEZA
SALUD
provisin de agua y de saneamiento en los asentamientos informales, donde reside la

mayora de los pobres, no podan superarse con el sencillo expediente de cambiar la
operacin de las empresas de servicios pblicos (Budds y McGranahan, 2003). Si
bien el debate sobre la privatizacin exhibi una fuerte polarizacin, las pruebas
empricas son ambiguas (Clarke, Kosec y Wallsten, 2004; Kirkpatrick, Parker y Zhang,
2006). Dado que la privatizacin haba sido promovida en el plano internacional y
recibi apoyo financiero y poltico de los pases ms ricos, esto constituye, por s
mismo, un grave cuestionamiento a esa poltica.
Los organismos internacionales como el Banco Mundial han dejado de preconizar tan activamente la privatizacin (aunque muchos de los cambios en la reglamentacin que se aconsejan favorecen en mayor grado la comercializacin y, en ltima instancia, la mayor participacin privada). Cada vez ms, se menciona la buena
gobernabilidad como una condicin previa para extender la provisin de agua y de
saneamiento, independientemente de que el operador sea pblico o privado
(McGranahan y Satterthwaite, 2006; UN-Habitat, 2005). Un aspecto de la gobernabilidad consiste en crear mejores relaciones con los residentes de los barrios desfavorecidos y con sus organizaciones.
Organizarse para mejorar las condiciones sanitarias en los asentamientos desfavorecidos
Dado que es probable que la provisin de servicios basada en una organizacin central -sea sta operada por entidades pblicas o privadas- seguir sin alcanzar
a muchos de los residentes urbanos ms desfavorecidos, tambin es importante considerar otros enfoques, no slo de la provisin de servicios sino tambin del mejoramiento de los comportamientos higinicos. El comportamiento higinico es particularmente importante cuando no se dispone de buenos sistemas de agua y de saneamiento.
La gente no cambia su comportamiento higinico slo por razones de salud.
Una posible conclusin es que los gobiernos deben tomar el toro por las astas, decidir cules son los servicios clave y los comportamientos higinicos cuya promocin
es prioritaria y luego promoverlos, no alegando razones de salud, sino del mismo
modo en que el sector privado promueve otros productos de consumo, alegando las
razones ms atractivas, cualesquiera que sean (Curtis y Cairncross, 2003b). Programas como las asociaciones pblicas/privadas entre fabricantes de jabn, gobiernos y
organismos como el Banco Mundial encajan en este molde (www.globalhandwashing.org,
consultado el 23 de abril de 2007). Este enfoque es muy compatible con la promocin
de los mercados y la participacin del sector privado, descrita precedentemente, en la
provisin de servicios.
Un problema de esta conclusin y del enfoque que parece traer consigo, es
que las empresas privadas crecen o se contraen al ritmo de las ganancias que obtienen, no en forma proporcional a los beneficios sanitarios que proveen. Si la gente no
compra los beneficios sanitarios deliberadamente, entonces hay muy poco margen
27
LA INEQUIDAD
EN LA
SALUD: HACIA
para lograr que empresas impulsadas por el afn de lucro promuevan las prcticas y
los productos que benefician a la salud.
Esta situacin conduce a un segundo enfoque posible, basado en reconocer la
importancia de los conocimientos locales y proveer apoyo en cuestiones sanitarias a
los grupos de pobres urbanos y a sus organizaciones, en sus esfuerzos por mejorar
las condiciones locales. Esta iniciativa se basara en el fortalecimiento de las relaciones entre los trabajadores de la salud y los grupos de pobres urbanos y las personas
que colaboran con ellos. Desde esta perspectiva, es importante reconocer que, aunque la salud no siempre sea la razn que impulse a la gente a mejorar su abastecimiento de agua o sus sistemas de saneamiento o cambiar su comportamiento higinico, en
general las personas s quieren mejor salud para s mismas, para sus familiares e
incluso para su comunidad. Es ms: es posible que haya preocupaciones sanitarias
que originan y refuerzan motivaciones que se experimentan y se expresan en otros
trminos, en particular si se considera que la salud es cosa de expertos. Por ejemplo,
si una madre regaa a su hijo por jugar en una zanja maloliente, el hecho de que no
mencione o ni siquiera considere el riesgo de la diarrea no debe hacer pensar que el
riesgo no es importante, o que el conocimiento de ese riesgo no haya cambiado el
comportamiento de la madre, al menos indirectamente.
Obviamente, los dos enfoques no son contradictorios; es posible seleccionar
un nmero limitado de prcticas o tecnologas para su promocin y, a la vez, esforzarse por dotar a los grupos locales de la capacidad para efectuar sus propias elecciones informadas acerca de las medidas a tomar. Lamentablemente, los gobiernos suelen tener dificultades para promover niveles de salud aceptables para la gente
inaceptablemente pobre. Esas dificultades y contradicciones se acentan cuando no
hay buenas relaciones entre los residentes y el gobierno. Por esta razn, las normas
oficiales elaboradas a fin de garantizar la salubridad de los hogares pueden ser inasequibles para un importante segmento de la poblacin, cuyos hogares, por ende, infringen las normas de edificacin. Esta situacin puede causar inseguridad y socavar
otras actividades destinadas a lograr mejoras.
Uno de los proyectos con mayor xito en lo que respecta a la extensin del
saneamiento en escenarios de bajos ingresos ha sido el OPP-RTI (Proyecto Piloto
Orangi - Instituto de Investigacin y Formacin) de Karachi. Contrariamente a lo
que su nombre podra insinuar, OPP-RTI es una ONG que trabaja con los residentes de Orangi desde 1980, con miras a proveer saneamiento para unos 100.000 hogares; tambin ha supervisado proyectos de saneamiento de menor envergadura en
otras 250 localidades (Hasan, 2006). En el modelo OPP, los residentes se hacen responsables del saneamiento interno (letrinas interiores, cloacas de calles y barrios) y
el gobierno local asume la responsabilidad del saneamiento externo (caos cloacales
troncales y plantas de tratamiento). El OPP ayuda a organizar las calles, provee a las
comunidades planos, mapas, herramientas y formacin, y ha desarrollado normas de
construccin compatibles con los costos que pueden afrontar los residentes de bajos
ingresos. Salvo pequeas sumas aportadas por el OPP, que equivalen aproximada-
28
AMBIENTE
URBANO
RIQUEZA
SALUD
mente a una vigsima parte del costo del saneamiento interno, los residentes locales
solventan todos los gastos.
Dos caractersticas del enfoque de OPP son particularmente pertinentes en relacin
con la promocin de la salud:
1. Los activistas del OPP estn ntimamente familiarizados con las condiciones y las
formas de vida locales, y las normas se elaboran de modo de proporcionar un
saneamiento asequible, conveniente, seguro y eficaz.
2. El primer paso es realizar reuniones y movilizar a la gente, creando una base para
la accin colectiva (una razn habitual del fracaso de algunos intentos por reproducir el enfoque del OPP ha sido la falta de organizaciones comunitarias fuertes
o de la capacidad para crearlas).
En muchos casos, los esfuerzos por lograr la participacin de los residentes locales
en el mejoramiento de la provisin de agua y saneamiento locales que han tenido
buenos resultados exhiben caractersticas similares y a menudo forman parte de actividades ms amplias destinadas a mejorar las condiciones locales.
4. El cambio climtico global, el desarrollo urbano y la salud: el

nuevo desafo ambiental planteado por el crecimiento urbano?
Est muy aceptada la idea de que la globalizacin econmica genera prosperidad, aunque lo haga de forma muy despareja. Lamentablemente, la globalizacin
econmica tambin promueve cambios ambientales mundiales que plantean una amplia
variedad de riesgos a la salud, desde nuevos brotes de enfermedades infecciosas hasta el fracaso de las cosechas y el hambre. Los centros urbanos son factores crticos en
relacin con muchos de esos riesgos, debido a las cargas ambientales que imponen o
pueden imponer, y las poblaciones vulnerables que contienen o pueden contener.
Esta afirmacin nada tiene de novedoso. Las enfermedades infecciosas que ms conocemos surgieron slo despus de que la gente se asent y comenz a residir en
ciudades (May, 2006). El desarrollo urbano y el comercio ayudaron a propagar la
peste por toda Europa, lo que caus la muerte de una parte considerable de la poblacin. Tambin introdujo y propag el clera, que se cobr muchos millones de vidas,
antes de, finalmente, incentivar la revolucin sanitaria, an incompleta. Los ms castigados por la globalizacin de las enfermedades infecciosas fueron los habitantes
del Nuevo Mundo; cuando las enfermedades infecciosas del Viejo Mundo se propagaron por el continente americano, mataron a casi la mitad de la poblacin y arrasaron civilizaciones enteras (McNeill, 1989).
Actualmente, la preocupacin ambiental ms ampliamente debatida es el cambio climtico mundial. Aunque muchas de sus caractersticas son nicas, el cambio
29
LA INEQUIDAD
EN LA
SALUD: HACIA
climtico se encuentra, en gran medida, en la misma clase que las otras cargas ambientales globales causadas por los elevados niveles de produccin y de consumo
humanos. En las zonas urbanas se concentran tanto los emisores de gases de efecto
invernadero como las personas que sufren el peligro que representa el cambio climtico. Las ciudades y las poblaciones prsperas son los principales emisores, en tanto
que las ciudades y poblaciones pobres son las ms vulnerables. En esta seccin se
abordar principalmente la vulnerabilidad al cambio climtico, en particular los riesgos a la salud que el cambio climtico puede generar en las zonas urbanas.
Hay una amplia gama de posibles impactos que el cambio climtico puede
causar en la salud, desde los directos (por ejemplo, mala salud por exposicin al
calor) hasta los extremadamente indirectos (por ejemplo, la desnutricin causada por
la depresin econmica derivada de la combinacin de una gran variedad de cambios
climticos). Los intentos por examinar las repercusiones sanitarias del cambio climtico tienden a centrarse en los efectos ms directos, dado que, aunque no son ms
previsibles, al menos estn ms claramente vinculados con el cambio climtico. En
un estudio reciente, se determin que el grueso de la investigacin sobre los efectos
del cambio climtico en la salud se ha concentrado en el estrs trmico, los eventos
climticos extremos y las enfermedades infecciosas, con una parte de la investigacin
dedicada a estimaciones de la futura produccin de alimentos en las regiones y la
prevalencia del hambre (McMichael, Woodruff y Hales, 2006). Esta breve seccin
seguir, necesariamente, esta lnea conceptual. Sin embargo, no hay razn alguna
para pensar que los impactos directos sern mayores que los impactos menos directos. Como se indica en la Figura 1, las cargas ambientales mundiales son ms susceptibles de afectar la salud que las cargas locales, dado que socavan los sistemas de
sustentacin de la vida. Por otra parte, el cambio climtico es slo una de las presiones ambientales mundiales que ms se comprenden, que podra conducir a impactos
en la salud. Del mismo modo, los impactos de los cambios climticos que se exponen
a continuacin constituyen slo algunas de las muchas vas que mejor se comprenden, por las cuales el cambio climtico podra afectar la salud.
No todos los impactos sobre la salud sern negativos, pero es casi seguro
que su efecto neto lo ser, sobre todo si no se toman medidas de adaptacin.
Despus de todo, las personas han adaptado su capital social, humano, fsico y
natural a las condiciones y la variabilidad climticas existentes. Otras especies y
sistemas ecolgicos tambin se han adaptado. El problema no es que el clima cambiado ser inherentemente peor para los seres humanos - aunque, de algunas maneras, lo ser- sino que el cambio en s, y particularmente el cambio rpido, trae
consigo trastornos y daos para los seres humanos y nuestros sistemas de sustento
de vida. Aunque se tomen medidas destinadas a mitigar los efectos del cambio
climtico, un cierto nivel de calentamiento global y otros cambios conexos ya son
inevitables. Tambin es necesario adoptar medidas para adaptarnos al cambio climtico, y las ciudades figuran entre los lugares ms importantes para empezar esa
accin (Huq, Kovats y Reid et al., 2007). Esto ser difcil, sobre todo en asenta-
30
AMBIENTE
URBANO
RIQUEZA
SALUD
mientos de alta vulnerabilidad donde existen obstculos polticos a la adaptacin

(De Sherbinin, Schiller y Pulsipher, 2007). La enorme incertidumbre acerca de la
gravedad de los impactos acenta el desafo.
El modelado climtico es altamente incierto, pero el Panel Intergubernamental sobre el Cambio Climtico (IPCC su sigla en ingls) ha intentado definir los
cambios climticos ms significativos que pueden esperarse hasta 2100 y los rangos en que probablemente se produzcan. Segn proyecciones del IPCC, las temperaturas se incrementarn entre 1,1 y 6,4 grados centgrados, segn el escenario y en
qu parte del rango de incertidumbre se site el resultado (Alley, Berntsen y Bindoff
et al., 2007)7 . Para el mismo perodo, se prev que el nivel del mar se eleve entre
0,18 y 0,59 metro. Los cambios rpidos y dinmicos en las corrientes de los hielos
podran causar mayores aumentos del nivel del mar, pero no hay consenso acerca
de su magnitud. Se espera que el calentamiento sea mayor en la tierra que en el
agua, y que sea muy elevado en latitudes muy septentrionales. Es muy probable que
aumente la frecuencia de las olas de calor y los perodos de precipitaciones excepcionalmente altas. Probablemente aumente la intensidad de los ciclones tropicales
(tifones y huracanes). Es probable que aumenten las precipitaciones generales en
las latitudes altas, y que disminuyan en la mayor parte de las zonas terrestres
subtropicales. Tambin es pertinente decir que debemos esperar algunas sorpresas,
dado que estos cambios no se entienden bien y se sabe que involucran ciertos
umbrales y cambios repentinos.
En el Cuadro 2 figuran ejemplos de la forma en que los cambios climticos
pueden crear riesgos directos para la salud. La mayor parte de estos riesgos puede
contrarrestarse, al menos hasta cierto punto. Por ello, la vulnerabilidad de las poblaciones que pueden protegerse contra estos riesgos y que lo hacen ser mucho menor.
Algunos de esos riesgos se examinan ms adelante. Adems de los riesgos directos
para la salud, las consecuencias econmicas y sociales del cambio climtico probablemente tambin traigan consigo repercusiones sanitarias. Por ejemplo, la salud de las
personas empobrecidas a causa de inundaciones o incendios probablemente se vea
afectada aunque no sufran efectos sanitarios directos.
Los desastres naturales presentan riesgos extremos para la salud, aunque
hay dos razones por las que se cuestiona el uso del adjetivo natural en el caso de
desastres relacionados con el cambio climtico. En primer lugar, los eventos climticos extremos causados por el cambio climtico antropognico no son verdaderamente naturales. En segundo lugar, no hay nada natural en la falta de preparacin que incluso ahora permite que muchos eventos extremos causen tanto dao.
Hoy mismo, las respuestas incompetentes e inapropiadas que se ponen en prctica
despus de producidos los desastres, as como la negligencia previa a stos, aumentan en gran medida los impactos sanitarios de las tormentas, las inundaciones y dems fenmenos similares.
7. Las comparaciones se refieren al perodo 2090-2099 en comparacin con 1980-1999.
31
LA INEQUIDAD
EN LA
SALUD: HACIA
Cuadro 2. Ejemplos de los riesgos sanitarios generados por los cambios climticos
Cambio climtico
Inundaciones,
tormentas de viento y
mareas de tormenta
Lesiones
Estrs trmico
Riesgos para la salud
Enfermedades
de transmisin
fecal -oral
Enfermedades
respiratorias
Enfermedades
transmitidas
por vectores
Desnutricin
Salud mental
Sequas e incendios
forestales
Derrumbe de viviendas y
otras infraestructuras;
contacto con objetos
sumergidos; incidentes
con vehculos
Prdida de viviendas, que
causa exposicin a
temper aturas extremas
Exposicin a agua de
inundacin contaminada
con materia fecal; daos a
sistemas de
abastecimiento de agua y
de saneamiento
Humedad y moho en el
ambiente de la vivienda,
que potencian la
susceptibilidad a las
enfermedades
respiratorias
Alteraciones en las
condiciones de
reproduccin de los
mosquitos y otros
vectores, y prdida de
instalaciones de
proteccin (ventanas,
mosquiteros)
Daos a los cultivos y
disminucin del
suministro de alimentos;
prdida de medios de
subsistencia y del acceso
a los alimentos basado en
los ingresos
Reacciones psicosociales
al peligro, las
alteraciones, las
enfermedades, los
desplazamientos y las
prdidas
Aumentos de la
temperatura
y olas de calor
Quemaduras causadas por

incendios en zonas
periurbanas; conflictos
violentos causados por el
acceso al agua
La falta de agua, que
intensifica los efectos del
estrs trmico
La disminucin de los
recursos hdricos causa
interrupciones del
suministro de agua y
problemas de higiene
Lesiones en el trabajo
causadas por
sobrecalentamiento
La inhalacin del humo

de los incendios, que
potencia la
susceptibilidad a las
enfermedades
respiratorias
Alteraciones en las
condiciones de
reproduccin de los
mosquitos y otros
vectores; los movimientos
de las poblaciones
humanas propagan las
enfermedades
Reduccin de la
productividad
agropecuaria y
disminucin de los
suministros de alimentos
Reacciones qumicas
secundarias en la
atmsfera urbana,
elevando los niveles de
algunos contaminantes
al peligro, las
alteraciones, las
enfermedades, los
desplazamientos y las
prdidas
a la incomodidad
Estrs trmico,
aumentado por los efectos
de isla de calor urbano
Mayores temperaturas
que agudizan el riesgo de
intoxicaciones con
alimentos (por ejemplo, la
salmonelosis)
Alteraciones en la
distribucin de mosquitos
y otros vectores, con el
consiguiente aumento de
la transmisin de
enfermedades
Prdida de la produccin
de cultivos tradicionales,
con la consiguiente
escasez de alimentos
Fuentes: Para la elaboracin de este cuadro se ha recurrido en gran medida al Cuadro 1 de Few, Roger (2007), Health and climatic
hazards: Framing social research on vulnerability, response and adaptation, Global Environmental Change, vol. 17, edicin 2, pp. 281295, y se han reproducido partes del mismo. Tambin se incluyen ejemplos de McMichael, Anthony J., Rosalie E. Woodruff y Simon Hales
Aumento de las temperaturas, olas de calor y estrs trmico

El estrs trmico causado por el aumento de las temperaturas es, tal vez, el
riesgo a la salud ms evidente relacionado con el calentamiento global, aunque probablemente no represente ms que una fraccin pequea de la carga sanitaria causa-
32
AMBIENTE
URBANO
RIQUEZA
SALUD
da por los cambios climticos. La ola de calor que se produjo en Europa en agosto de
2003, con un saldo de unas 15.000 vctimas fatales slo en Francia, mostr a las
claras la gravedad del impacto para una poblacin no preparada, aunque sea relativamente prspera (Haines, Kovats y Campbell-Lendrum et al., 2006, cuadro 1). Las
personas mayores corren ms peligro, y los aos de vida perdidos dependen de la
cantidad de muertes que se hubieran producido de todos modos en los meses futuros. Un estudio realizado en Phoenix, Arizona, demostr que era ms probable que
las personas con ingresos bajos y las minoras tnicas viviesen en distritos ms calurosos con mayor exposicin al estrs trmico (Harlan, Brazel y Prashad et al., 2006).
Tambin cabra esperar una mayor vulnerabilidad a las olas de calor entre las poblaciones de ingresos bajos, y en los pases de escasos ingresos. En un reciente informe
del IPCC se seal que hay muy pocos datos sobre los efectos del estrs trmico en
pases de ingresos medios y bajos (Confalonieri y Menne, 2006), aunque la evidencia
disponible s parece corroborar esta expectativa. Por ejemplo, en un estudio reciente
se concluy que la ola de calor registrada en Shanghai en 2003 caus muchas menos
muertes que una ola de calor similar que tuvo lugar en 1998, debido a la combinacin
de los efectos del aire acondicionado, las zonas habitadas ms amplias, los mayores
espacios verdes urbanos junto con un mayor nivel de toma de conciencia y el uso de
un sistema de alerta de alta temperatura (Tan, Zheng y Song et al., 2007). En este
caso, la prosperidad y la preparacin se sumaron para reducir la vulnerabilidad.
Como se indica en el Cuadro 2, el estrs trmico no es el nico riesgo que
acompaa al aumento de las temperaturas, y algunos de los otros riesgos, como el
mayor riesgo de las enfermedades causadas por alimentos, probablemente guarden
una relacin an ms estrecha con la mayor temperatura, en condiciones de pobreza
econmica. Esta conclusin se evidencia en una reciente comparacin de los aumentos de la mortalidad derivados de das ms calurosos de lo habitual en Nueva Delhi,
San Pablo y Londres (Hajat, Armstrong, Gouveia et al., 2005). El estudio determin
que el mayor aumento de la mortalidad por todas las causas, resultante de las altas
temperaturas, se registraba en Nueva Delhi, y el menor en Londres, con San Pablo en
el punto intermedio. Adems, en Londres, el aumento de la mortalidad fue compensado, en pocos das, por una disminucin de la mortalidad, mientras que en Nueva
Delhi se extendi durante semanas. Los autores concluyeron que las personas ms
susceptibles al calor probablemente sigan siendo susceptibles si no se presta la debida atencin a las enfermedades infecciosas, las enfermedades diarreicas y otras causas importantes de mortalidad temprana en estas poblaciones pobres (Hajat,
Armstrong, Gouveia et al., 2005).
Inundaciones y mareas de tormenta

Actualmente, los desastres urbanos y las zonas ambientales problemticas se
encuentran concentrados en las reas costeras (De Sherbinin, Schiller y Pulsipher,
2007). A travs del aumento del nivel del mar y de tormentas ms severas, el cambio
33
LA INEQUIDAD
EN LA
SALUD: HACIA
climtico agudizar los riesgos de inundacin en las zonas costeras. Las inundaciones
pueden causar una amplia variedad de efectos sanitarios, desde el ahogamiento y las
lesiones corporales causadas directamente por el impacto fsico de las aguas de la
inundacin entre las personas, hasta los efectos sobre la salud ocasionados por la
exposicin a las aguas residuales, la interrupcin en el suministro de agua potable, la
prdida de viviendas y los problemas mentales conexos (Ahern y Kovats, 2006). Una
vez ms, se cuenta con estudios epidemiolgicos mucho ms detallados para los
pases ms ricos, pero los riesgos sanitarios son, casi seguramente, ms altos en los
pases ms pobres.
Los asentamientos siempre han preferido organizarse en las costas. Las zonas
costeras que se hallan a menos de diez metros sobre el nivel del mar representan el 2
por ciento de las tierras del mundo, pero contienen el 10 por ciento de la poblacin
mundial (McGranahan, Balk y Anderson, 2007a). Si bien el riesgo de los pequeos
estados insulares ha sido bien difundido, y con razn, la mayora de los pases con
grandes poblaciones en la zona costera son pases grandes, con ingresos medios o
bajos, con regiones de deltas sumamente pobladas. En Amrica Latina, los cinco
pases con la mayor poblacin en zonas costeras bajas son Brasil, Mxico, Argentina,
Ecuador y Venezuela, con el primer pas insular, Cuba, en sexto lugar (McGranahan,
Balk y Anderson, 2007b).
La zona costera baja es ms urbana que otras zonas. Como se ilustra en la
Figura 4, esto sucede sobre todo en los pases de ingresos bajos, donde ms del 40
por ciento de la poblacin es urbana, en comparacin con menos del 30 por ciento
Figura 4: Niveles de urbanizacin dentro y fuera de las zonas costeras bajas (ZCB)
86,8%
80,2%
Ingreso alto
Parte de la poblacin
de las ZCB que es
urbana
81,3%
Ingreso medio-alto
69,6%
Ingreso medio-bajo
56,2%
41,4%
Ingreso bajo
Parte de la poblacin
que no pertenece a
las ZCB que es
urbana
41,4%
27,8%
0
0,2
0,4
0,6
0,8
Fuente: McGranahan, Gordon, Deborah Balk y Bridget Anderson (2007), The rising tide: assessing the risks of climate change and
human settlements in low elevation coastal zones, Environment and Urbanization, vol. 19, N 1, pp. 17-37.
34
AMBIENTE
URBANO
RIQUEZA
SALUD
de la poblacin restante. En algunos pases, sobre todo en China, la urbanizacin est

impulsando un traslado de la poblacin hacia la costa. Incluso en Africa, donde en
total slo el 7 por ciento de la poblacin reside en la zona costera, el 12 por ciento de
la poblacin urbana se ubica en ese lugar. Las zonas urbanas ms grandes tambin
tienen mayores probabilidades de extenderse hacia la zona costera baja, y casi dos
tercios de los asentamientos urbanos con poblaciones de ms de 5 millones de personas se encuentran, al menos en parte, en esa zona.
La mortalidad y la morbilidad causadas por las inundaciones ya son considerables, y el IPCC ha estimado que, como resultado de la elevacin del nivel del mar y de
las mareas de tormenta, para 2080 muchos millones de personas ms sern vctimas
de inundaciones todos los aos. Entre 1994 y 2004, se estima que hubo 1.562 desastres causados por inundaciones, que ocasionaron la muerte de 120.000 personas y
afectaron a aproximadamente 2 millones (Few, 2006, cuadro 1.2, p. 13). Segn las
predicciones de las estimaciones citadas ms arriba respecto de las poblaciones en las
zonas costeras bajas, Asia llev la peor parte, con aproximadamente un tercio de los
desastres informados, la mitad de las vctimas fatales y el 98 por ciento de las personas afectadas. No se sabe qu partes de estos daos corresponden a las zonas urbanas.
En escenarios urbanos de ingresos bajos, sobre todo donde las intervenciones
son lentas, los efectos sanitarios secundarios de las inundaciones probablemente sean
especialmente graves. Las diarreas, que no parecen ser un riesgo apreciable en relacin con las inundaciones que se producen en los pases ms ricos, surgen como un
efecto muy importante pero difcil de medir en pases con ingresos ms bajos (Ahern,
Kovats, Wilkinson et al., 2005). En su descripcin de los efectos sanitarios de las
inundaciones en Mozambique, en 2000, Cairncross y Alvarinho (2006) sealan que
miles de tanques spticos urbanos rebalsaron, las caeras de abastecimiento de agua
en ocho ciudades pequeas quedaron daadas, aument la incidencia de la diarrea y
se produjeron brotes de clera. Las inundaciones en Dhaka tambin se han asociado
con importantes aumentos de la incidencia de la diarrea, no slo en estudios acadmicos sino tambin en los medios de comunicacin (Alam y Rabbani, 2007). Tambin se han documentado otros brotes de enfermedades infecciosas que aparecieron
despus de desastres relacionados con inundaciones y tormentas (Ahern, Kovats,
Wilkinson et al., 2005; Shultz, Russell y Espinel, 2005).
Como sucede con muchos otros riesgos, las inundaciones se producen a lo
largo de un continuo, y varan entre los desastres y los riesgos cotidianos (Satterthwaite, Huq, Pelling et al., 2007). El efecto sanitario combinado del gran nmero de
inundaciones pequeas posiblemente ya sea mayor que el de los desastres en gran
escala, y tambin puede esperarse que crezca junto con el aumento del nivel del mar
y las tempestades ms severas. Las inundaciones pequeas no estn bien documentadas y no es posible estimar sus repercusiones en la salud. Sin embargo, una vez ms,
la vulnerabilidad es, casi con certeza, mayor en los centros urbanos de ingresos bajos.
Un reciente informe de ActionAid describe la falta de preparacin en seis ciudades
35
LA INEQUIDAD
EN LA
SALUD: HACIA
africanas (Douglas, Alam y Maghenda, 2006), pero los problemas son de orden ms
general. A menudo, los sistemas de drenaje son rudimentarios y se obturan rpidamente con residuos. Los sistemas de saneamiento tienden a rebalsar y la materia fecal
llega fcilmente a las aguas de la inundacin. Los efectos de las superficies urbanas
impermeables en las corrientes de agua no siempre se tienen en cuenta en la planificacin. Incluso hay residentes urbanos que dependen de pozos abiertos. Lo que es
tal vez ms importante, en los asentamientos urbanos costeros, es que los terrenos
situados en las llanuras propensas a las inundaciones suelen ser de poco valor, en
parte porque no se permite el desarrollo formal, y atraen a los residentes de ingresos
bajos que no pueden permitirse residir en los asentamientos formales.
El nmero de personas que viven en asentamientos informales vulnerables a
las inundaciones costeras raras veces est documentado a nivel local, mucho menos
internacional. Sin embargo, a medida que crecen los niveles del mar, es altamente
probable que esas personas sufran graves problemas sanitarios. Es posible que ya se
vean afectados por frecuentes inundaciones y, en efecto, muchas de ellas han adoptado estrategias de defensa, en un intento por reducir el impacto (Few, 2003). Sin embargo, es probable que el crecimiento del nivel del mar y la mayor severidad de las
tormentas den por tierra con esas estrategias. Sobre todo en casos en que la proteccin resulta demasiado costosa, la solucin obvia es negociar el reasentamiento. Lamentablemente, las relaciones con las autoridades gubernamentales suelen ser deficientes, sobre todo en ciudades donde la lucha de los residentes con ingresos bajos
por obtener tierras ha llevado, histricamente, a conflictos, asentamientos ilegales y
desalojos. A menudo, no se planifica en favor sino en contra de los residentes de
asentamientos ilegales (Hardoy, Mitlin y Satterthwaite, 2001). Los esfuerzos por mejorar las condiciones son obstaculizados por diversos factores, entre los que figuran
la falta de recursos econmicos disponibles para los residentes, la debilidad del gobierno local, la poca voluntad de los gobiernos locales de priorizar o incluso permitir
el apoyo pblico a los asentamientos informales, y la poca disposicin de los organismos internacionales a prestar apoyo a la asistencia destinada a esos asentamientos
(Satterthwaite, 2007).
Sequas y escasez de agua

En un reciente informe del IPCC, se proyecta que el promedio del escurrimiento de los ros y de la disponibilidad de agua disminuir entre un 10 y un 30 por
ciento en algunas regiones secas situadas en latitudes medias y bajas (Adger, Aggarwal,
Agrawala et al., 2007). El informe estima que, por ejemplo, en Africa, entre 75 y 250
millones de personas padecern un mayor estrs hdrico debido al cambio climtico
(Adger, Aggarwal, Agrawala et al., 2007). Superficialmente, esta afirmacin parecera
implicar un impacto comparativamente directo en la salud de los pobres que habitan
en zonas urbanas, por un lado a travs del abastecimiento de agua en el hogar, y por
el otro a travs de los suministros de alimentos. Despus de todo, las enfermedades
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AMBIENTE
URBANO
RIQUEZA
SALUD
relacionadas con el agua y la desnutricin constituyen dos de las principales cargas

sanitarias en los grupos de pobres que viven en centros urbanos. Hoy mismo, cientos
de millones de residentes urbanos carecen de acceso adecuado al agua (Satterthwaite
y McGranahan, 2006; UN-Habitat, 2003b). Obtener acceso a los alimentos tambin
es un desafo crtico (Ruel y Garrett, 1999), y la agricultura urbana puede constituir
una importante estrategia de autoproteccin (Mougeot, 2005).
Sin embargo, al profundizar el anlisis, tambin en este caso las relaciones
entre los impactos del cambio climtico y la salud dependen, en gran medida, de las
instituciones intermedias y de la forma en que la gente y los gobiernos reaccionan al
cambio climtico. Aunque los debates sobre el estrs hdrico implican, a menudo, un
vnculo claro con el acceso al agua, si se habla de la carga de las enfermedades transmitidas por el agua en relacin directa con una poblacin afectada por estrs hdrico
la evidencia emprica de esa vinculacin brilla por su ausencia.
A juzgar por las estadsticas oficiales, el crecimiento del estrs hdrico a nivel
nacional se asocia con un mayor porcentaje de hogares urbanos con acceso al suministro de agua mejorado (McGranahan, 2002; UN-Habitat, 2003b). Hasta cierto
punto, esto probablemente refleje unas estadsticas engaosas. Por ejemplo, el estrs
hdrico puede impulsar a algunas personas a obtener suministros de agua mejorados,
pero ello no implica una verdadera mejora del acceso al agua para la poblacin en
general. Para citar un ejemplo local, el agua subterrnea en la parte norte de Yakarta
es salina, por lo cual, en esta zona, el nmero de residentes que cuentan con abastecimiento de agua corriente es mayor que en la parte sur de Yakarta, pero las condiciones de las personas que no cuentan con agua corriente son mucho peores (Surjadi,
Padhmasutra, Wahyuningsih et al., 1994). Sera muy engaoso concluir que el carcter
salino del agua subterrnea verdaderamente ha mejorado el acceso al agua en la zona
norte de Yakarta. Ms generalmente, la falta de una relacin apreciable entre el estrs
hdrico y el acceso al agua refleja el hecho de que el estrs hdrico no es la razn
principal por la que tantos residentes urbanos carecen de un acceso adecuado al agua.
Los grupos urbanos econmicamente empobrecidos, polticamente dbiles y
socialmente fragmentados se enfrentan con dificultades para obtener agua y saneamiento adecuados para satisfacer sus necesidades bsicas, sean cuales fueren los recursos hdricos de la regin en que viven (Satterthwaite, 2007; Satterthwaite y
McGranahan, 2006). Mientras que la escasez de agua puede causar aumentos en su
precio, a menudo hay diferencias de un orden de magnitud o ms en el precio del
agua en diferentes partes de la misma ciudad, y en particular entre el agua comprada
a travs del sistema de distribucin por caera y la adquirida a los vendedores ambulantes que llevan el agua de puerta en puerta (McGranahan, Njiru, Albu et al., 2006;
UN-Habitat, 2003b). En trminos fsicos, la cantidad de agua necesaria para satisfacer las necesidades bsicas de una persona es de solamente 7,5 litros diarios, aunque
suele considerarse que el mnimo aceptable es de 20 litros diarios por persona (Howard
y Bartram, 2003). Transportar esta cantidad de agua por distancias mayores de unos
pocos metros es una tarea onerosa, pero, en comparacin con otros grandes usuarios
37
LA INEQUIDAD
EN LA
SALUD: HACIA
de agua, las cantidades de que se trata son casi insignificantes. Por ejemplo, aumentar
el consumo de agua de mil millones de residentes urbanos en 20 litros diarios requerira slo unos 7 kilmetros cbicos de agua al ao, mientras que el total anual del
consumo humano de agua se estima en ms de 2.000 kilmetros cbicos (Gleick,
2003).
La sequa y el creciente estrs hdrico pueden afectar la capacidad de los residentes urbanos de satisfacer sus necesidades de agua, pero este impacto depender
de la calidad de la gestin de los asuntos urbanos. La sequa y el estrs hdrico probablemente tengan un importante efecto adverso en las enfermedades transmisibles
por va fecal-oral, si se producen en un escenario donde las necesidades bsicas y las
amenazas a la salud no reciben tratamiento prioritario y donde parte de la poblacin
tiene dificultades en lograr que sus necesidades de agua y saneamiento se traduzcan
en derechos. Hoy da, en algunas ciudades ya se observan evidencias de conflictos
relacionados con la escasez de agua. Por ejemplo, en la ciudad de Mxico se producen
protestas relacionadas con el agua en la temporada de sequas, sobre todo en las
partes ms pobres de la ciudad donde los cortes del suministro de agua son ms
frecuentes (Castro, 2006). Es ms probable que la lucha por el agua potable potencie
los conflictos donde ya existen. Si no se presta atencin a los grupos econmica y
polticamente desfavorecidos, es probable que se limite su acceso al agua y al saneamiento, lo que traer consigo problemas de salud.
El riesgo que las sequas y la disminucin de la produccin agrcola incrementen
la desnutricin en las zonas urbanas se relaciona con cuestiones similares. Segn el
conocido argumento de Sen, el hambre raras veces es el resultado de una escasez
absoluta de alimentos (Sen, 1980, 1982). El hambre se considera ms bien como una
crisis de derechos, que puede ser ocasionada por la declinacin en la produccin de
alimentos, pero que tambin puede tener otras causas. Una crisis agrcola puede causar aumentos en los precios de los alimentos, y los grupos urbanos pobres son particularmente vulnerables a los altos precios de los alimentos. Esta vulnerabilidad es, en
parte, un reflejo de su inseguridad alimentaria general (Ruel y Garrett, 1999), que el
cambio climtico podra agravar.
El impacto del cambio climtico en la agricultura podra tener muchas otras
repercusiones en la salud, incluyendo, por ejemplo, un aumento en las enfermedades
de transmisin fecal-oral. As, una crisis agrcola tambin puede causar efectos graves en ciertos grupos de la poblacin rural e incentivar la migracin rural-urbana. Es
probable que las autoridades urbanas culpen a los migrantes por la mayor demanda
de servicios urbanos - por ejemplo, agua y saneamiento- . A su vez, esto puede transformarse en una excusa para no encarar las deficiencias del servicio en los asentamientos informales de los pobres de las zonas urbanas, con la justificacin de que la
mejora en los servicios traer an ms migrantes (McGranahan, Mitlin y Satterthwaite, 2007; Tacoli, McGranahan y Satterthwaite, 2007). Aunque es difcil predecir la
forma en que se desenvolvern estas crisis, es importante tener en cuenta las mltiples vas por las cuales los cambios climticos pueden afectar la salud urbana.
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AMBIENTE
URBANO
RIQUEZA
SALUD
Medidas de adaptacin
El cambio climtico no es el nico cambio ambiental susceptible de contribuir
a los riesgos sanitarios descritos en el presente trabajo. La urbanizacin y el efecto
isla de calor contribuirn al estrs trmico. El hundimiento del suelo en las regiones
de deltas contribuir a agravar el riesgo de inundaciones y tormentas. El crecimiento
de la poblacin y el aumento de las demandas de agua que rivalizarn entre s contribuirn a la escasez de agua. Ms generalmente, para muchos pases, la evolucin de
los riesgos del cambio climtico debe considerarse en el contexto de las transiciones
descritas en la seccin 2 del presente trabajo. Como seala Revi (a editarse en 2008),
por ejemplo, es importante examinar los programas de mitigacin y adaptacin al
cambio climtico de India en el contexto de su transformacin rural-urbana.
Al considerar la adaptacin urbana al cambio climtico, Satterthwaite y sus colegas
(2007) sealan que es importante crear resiliencia de modo que:
tambin reduzca los riesgos ocasionados por otros riesgos ambientales;
aproveche la experiencia existente sobre la forma de afrontar los desastres urbanos;
construya una slida base de conocimientos locales, y
reconozca la importancia de:
- contar con gobiernos urbanos y autoridades de los distritos urbanos competentes y responsables, interesadas y capaces de desarrollar buenas relaciones de
trabajo con todos los residentes, incluidos aquellos que viven en asentamientos
informales y que trabajan en la economa informal;
- grupos cvicos bien organizados, incluyendo, especialmente, organizaciones que
representan a los pobres de las zonas urbanas, interesados y capaces de desarrollar buenas relaciones de trabajo con entidades estatales que los apoyen (y capaces de criticar a las que no lo hacen);
- gobiernos nacionales y organismos internacionales dispuestos a prestar apoyo a
los gobiernos locales y que fomentan las buenas relaciones entre el gobierno
local y los grupos de pobres de las zonas urbanas;
- la colaboracin constructiva con el sector privado, que tambin tiene un inters
colectivo en la adaptacin al cambio climtico.
Es probable que los asentamientos urbanos en los pases de ingresos altos se
adapten ms fcilmente al cambio climtico. Esto destaca la importancia de que los
asentamientos urbanos en los pases de ingresos medios y bajos tambin comiencen
a tomar medidas para su adaptacin. Las medidas destinadas a reducir el efecto isla
de calor urbano, evitar o proteger los asentamientos en las zonas propensas a inundaciones, o reducir la vulnerabilidad a la creciente escasez de agua, sern menos cos-
39
LA INEQUIDAD
EN LA
SALUD: HACIA
tosas si se adoptan temprano, antes de que se hagan mayores inversiones en infraestructuras, instituciones y lugares inapropiados.
Esto no significa, necesariamente, que se han de ignorar las necesidades actuales de los grupos vulnerables. Las ciudades que se encuentran en buena posicin de
adaptarse al cambio climtico a medida que aparecen sus efectos probablemente
puedan, hoy mismo, encarar los desafos contemporneos de habilitar a los pobres
urbanos para la adquisicin de vivienda, agua y saneamiento. Los asentamientos que
han logrado encontrar un modo equitativo y eficiente de distribuir los recursos hdricos
existentes estarn en mejor posicin para adaptarse a medida que esos recursos
comiencen a escasear. Los asentamientos que han hallado la forma de resolver las
disputas por la tierra de manera equitativa y eficiente estarn en mejor posicin para
cambiar su forma de gestin de la tierra en respuesta al crecimiento del nivel del mar.
Tambin habr que adoptar medidas especficas para adaptarse a los riesgos
del cambio climtico y, desde luego, mitigarlos. Esas medidas tendrn que ser objeto
de debate y negociacin a nivel local, y debern contar con apoyo en el plano nacional e internacional. Como se ha sealado ms arriba con respecto a la salud y el
bienestar, ser fundamental examinar estas cuestiones desde el punto de vista sanitario. Adems, como se ha sealado en relacin con las transiciones, la adaptacin al
cambio climtico puede considerarse en el contexto de un cambiante conjunto de
cargas ambientales capaces de exponer a los pobres de las zonas urbanas a una amplia gama de riesgos sanitarios ambientales sobre los que casi no tienen control.
Dado que el cambio climtico es consecuencia de un proceso de desplazamiento
ambiental impulsado por el crecimiento econmico, los que se han beneficiado de
ese crecimiento tienen la responsabilidad no slo de mitigar el cambio climtico sino
tambin de ayudar a los grupos vulnerables a adaptarse a l. Como se desprende de
las dos secciones precedentes, estos objetivos podran lograrse a travs de un enfoque que tome en cuenta tanto los riesgos sanitarios provocados por las cargas ambientales locales como los nuevos riesgos causados por el cambio del medio ambiente global. Si bien sera un grave error condicionar el apoyo a la adaptacin a la adopcin de medidas de mitigacin, se esperara que las localidades comprometidas con la
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48
Introduccin al tema
Primer mdulo
Moderador:
Carmen Bez
Presentaciones:
Franoise Barten
Eduardo Reese
Daniel Maceira
Foto: Mark Edwards
La urbanizacin y la
problemtica de las
inequidades en salud:
necesidad de enfoques
integrales
Franoise Barten
Doctora en medicina por la Nijmegen University, postgrado y PhD en la escuela
de Salud Pblica de Nicaragua y en Salud Comunitaria en la London School of
Hygiene and Tropical Medicine. Es miembro del Comit de ALCUEH
y coordinadora de un grupo de trabajo en pobreza urbana en la Universidad
Radboud de Nijmegen en Holanda. Ha estado involucrada desde 1993 en salud
urbana. Desde 1992 ha actuado como consultora en OMS, PNUD y del gobierno
Holands. Actualmente participa en el Knowledge Network on Urban Settings of
the WHO Social determinants of health.
Introduccin
Tanto el medio ambiente social como el fsico desde hace mucho han sido
reconocidos como importantes determinantes de la salud, y el cambio rpido en ellos
afecta a poblaciones en todo el mundo, particularmente a los sectores empobrecidos.
A pesar de grandes avances en el conocimiento, el aumento sin precedentes de la
riqueza a nivel mundial, y la firma de acuerdos polticos relevantes como los Objetivos del Milenio, las inequidades en salud estn profundizndose tanto dentro
como entre los pases y regiones en el mundo (Marmot, 2006; UNDP, 2005). Estas
inequidades afectan en particular a la poblacin excluida y marginada, pero tambin
a la sociedad en su conjunto (Wilkinson, 1996, 2005).
Este documento describe el reto sin precedentes que presenta la urbanizacin
rpida y la profundizacin de las inequidades, tanto dentro como entre los centros
urbanos, en un contexto de globalizacin, conflicto y calentamiento global (KNUS,
2007). Se argumenta que existe una necesidad urgente de reorientar el abordaje de la
salud pblica trascendiendo un enfoque centrado en la curacin de sntomas
hacia un anlisis y abordaje de sistema. Este abordaje integral, basado en valores y
principios como la equidad, necesita incidir no slo en los factores de riesgo inmediatos a nivel individual sino tambin mejorar los determinantes sociales, polticos,
econmicos subyacentes y estructurales de la inequidad. El documento explora en
particular las implicaciones de la informalizacin de la economa por la salud y seguridad laboral de los trabajadores y la posibilidad de incidir en procesos de toma de
decisiones y formulacin de polticas. Se enfatiza el papel de abordajes transectoriales,
de una participacin significativa, del empoderamiento y de una governanza participativa. Por lo tanto es imprescindible abordar los aspectos de participacin, equidad,
governanza, y las polticas de poder, toma de decisiones y empoderamiento en distintos contextos. El documento concluye explorando las implicaciones por una investigacin para la salud y enfatiza la necesidad de reorientar las prioridades de investigacin, de fortalecer sistemas de investigacin para la salud y de incrementar abordajes
participativos, inter y transdisciplinarios. Tambin es esencial reconocer la relevancia
del contexto sociopoltico, de los valores, las polticas de poder, as como el acceso
desigual a los recursos en asociaciones de investigacin.
Contexto: urbanizacin y pobreza

El mundo est urbanizndose rpidamente y la pobreza se vuelve cada vez
ms un fenmeno urbano. Si las actuales tendencias demogrficas continan
profundizndose, la poblacin urbana en el mbito mundial aumentar de 2,86 a 4,98
billones en 2030, cuando aproximadamente el 60% de la poblacin mundial habitar
en reas urbanas1 . La mayor parte del crecimiento proyectado en las prximas dos
1. Las estadsticas oficiales de urbanizacin estn basadas en categoras nacionales propias . Varios pases emplean distintos
mtodos para identificar los territorios urbanos (tamao poblacional, base econmica, criterios administrativos o definiciones
funcionales) y el concepto de urbano tambin puede cambiar en el tiempo (Vlahov et al., 2007).
LA INEQUIDAD
EN LA
SALUD: HACIA
dcadas se presentar en las regiones menos desarrolladas del mundo, donde las
ciudades y los municipios absorbern 95% del crecimiento urbano y en 2030 constituirn el hbitat de casi 4 billones de personas, es decir el 80% por ciento de la
poblacin urbana.
Las tendencias siguientes son relevantes. La primera es la concentracin de las
ciudades en el mundo metacities, conglomerados de ms de 20 millones de personas
en pases en desarrollo. La segunda es la importancia cada vez ms importante del
crecimiento natural de la poblacin en procesos de urbanizacin producidos en ciudades de tamao mediano, o sea menor de 500.000 habitantes, ms que la migracin
rural-urbana y la reclasificacin de muchas reas rurales en urbanas. La tercera es el
aumento de la migracin transnacional urbana-urbana (Sur-Sur y Norte-Sur) por
factores como globalizacin, conflictos, inestabilidad poltica y degradacin del medio ambiente, y la migracin rural-urbana masiva y sostenida en China. Una gran
mayora de los migrantes carecen de derechos ciudadanos y no tienen acceso a la
salud, la educacin o a procesos de toma de decisiones (Balbo y Marconi, 2006;
Zhang, 2008).
Por otro lado, el crecimiento de los asentamientos informales densamente
poblados muchas veces equivale al crecimiento urbano. De acuerdo a proyecciones
recientes, la poblacin en asentamientos informales (villas miseria, barrios marginales o tugurios) en los pases de bajos o medianos ingresos se duplicar en menos de
30 aos (UN Millennium Project, 2005; UN-Habitat, 2006). Es importante tomar en
cuenta que a finales del siglo XIX menos del 3% de la poblacin mundial viva en
ciudades y municipios (Weber, 1899). Africa y Asia eran aun completamente rurales
en 1950. En el transcurso de los ltimos 50 aos, un mundo que fue predominantemente rural ha sido transformado en un mundo en el cual la mayor parte de la gente
vive en centros urbanos. Actualmente, la tasa de crecimiento anual urbana de frica
es dos veces ms elevada que el promedio en el mbito global y es comparable a la
tasa de crecimiento de las ciudades europeas en el siglo XIX. En 2030 la poblacin
urbana en Africa ser ms alta que la poblacin total de Europa (UN-Habitat, 2006).
Por lo tanto es importante examinar las fuerzas motrices que continan empujando
y jalando a la gente desde las reas rurales hacia los centros urbanos.
Esta urbanizacin rpida no tiene precedentes y es acompaada de problemas de desarrollo severos. Muchos centros urbanos a nivel mundial confrontan
graves problemas relacionados con una diferenciacin socio-econmico-cultural
que aumenta rpidamente, condiciones de vida en deterioro y polarizacin social.
Aunque existen grandes diferencias regionales (en muchos centros urbanos del
Africa Sub-sahariana la poblacin que vive en asentamientos informales sin la mnima infraestructura ya constituye el 70% del total de habitantes) la pobreza est
incrementndose, y las condiciones de vida se estn deteriorando en todas las ciudades en el mbito mundial. Un estudio realizado en 23 pases subraya el hecho de
que en general las desigualdades en reas urbanas son ms elevadas en comparacin con las del rea rural con la excepcin de aquellos pases donde las econo-
54
BARTEN - L A
URBANIZACIN
LA
PROBLEMTICA
DE
LAS
INEQUIDADES
EN
SALUD
mas rurales estn estructuradas alrededor de una agricultura de plantacin (Mitlin,

2004).
Este hecho cobra particular relevancia en Amrica Latina, que es la regin aparte
del Africa Sub-sahariana con la mayor desigualdad en la distribucin del ingreso en el
mundo. A pesar de un crecimiento econmico reciente, no hay ninguna evidencia de que
se haya mejorado dicha distribucin (entre o dentro de los pases). En Amrica Latina
unos 205 millones de personas viven actualmente en condiciones de pobreza, y 70
millones se encuentran en la indigencia (PAHO, 2007). Las inequidades en salud
reflejan estas desigualdades sociales y econmicas.
Informalidad, inseguridad e inequidad en salud

Mientras que las tasas de crecimiento urbano actual en algunas ciudades equivalen a las tasas de crecimiento urbano en las ciudades del siglo XIX / inicio del siglo
XX en Europa, tambien existen muchas similitudes con respecto a problemas de
desarrollo, condiciones de vida y de trabajo con diversas ciudades europeas en aquella poca (Szreter, 2005). En muchas ciudades los servicios urbanos y la infraestructura no han logrado desarrollarse al paso de la urbanizacin rpida y un porcentaje
cada vez mayor de la poblacin en reas urbanas deber vivir sin infraestructura
social adecuada, en particular con relacin a vivienda, provisin de agua, drenaje y
facilidades de saneamiento (Peoples Health Movement et al., 2008).
La poblacin est expuesta a una variedad de riesgos en la salud que suelen
presentarse de manera interconectada y que producen una sinergia de efectos en la
salud y enfermedades mltiples. Sin embargo, los riesgos, la exposicin, la vulnerabilidad y el impacto en la salud difieren de acuerdo a factores claves como clase social,
gnero, edad, ocupacin, educacin, estatus migratorio, etnia, raza, poder/influencia
y lugar geogrfico (CDSH, 2007). Desde los anos 80, Rossi-Espagnet llam la atencin respecto al hecho de que los pobres en la ciudad viven entre el subdesarrollo y la
modernizacin, y que su estilo de vida y patrones de enfermedad reflejan los problemas de ambas circunstancias. Mientras que an estn expuestos a los riesgos tradicionales relacionados con la pobreza, el desempleo, la malnutricin, los problemas de
vivienda y los servicios ambientales y sociales inadecuados, los pobres en la ciudad
estn a la vez ms expuestos a los riesgos de la modernizacin, la urbanizacin no
saludable, la contaminacin. A la vez, los sistemas de apoyo social en el mbito urbano y la exclusin social incrementan el riesgo de problemas de salud mental (RossiEspagnet, 1983; Rossi-Espagnet, 1984).
En Nairobi, por ejemplo, el promedio de la tasa de mortalidad infantil y de nios
menores de 5 aos es menor que el registrado en reas rurales de Kenya. Sin embargo,
en los asentamientos urbanos de Kibera y Embakasi estas tasas son 3 a 4 veces ms
altas que el promedio en Nairobi (APHRC, 2002; KNUS, 2007). La inequidad y la
polarizacin que se profundizan tanto dentro como entre los centros urbanos y pases,
parecen estar cada vez ms asociadas con el conflicto y la inseguridad.
55
LA INEQUIDAD
EN LA
SALUD: HACIA
Durante la historia de la humanidad, las ciudades han ofrecido oportunidades

para el crecimiento de los ingresos, el mejoramiento de las condiciones de vida y el
desarrollo de la salud pblica (Hall, 1998; Vlahov et al., 2007). Sin embargo, el proceso de urbanizacin actual difiere de lo que el mundo ha experimentado hasta ahora,
y esto tiene implicaciones para la equidad, la salud pblica, la sostenibilidad del desarrollo y los procesos de formulacin de polticas.
Una diferencia crtica con la situacin en las ciudades del siglo XIX en Europa
la constituye el hecho de que la urbanizacin rpida en los siglos XX-XXI no siempre est acompaada de un crecimiento similar en actividades de empleo o de produccin.
Informalizacin de la economa
Las recientes olas de reformas econmicas en muchos pases pobres han aumentado la complejidad de mercados laborales informales, donde tasas de crecimiento altas y sostenidas no necesariamente estn acompaadas de un crecimiento
del empleo formal (Guha-Khasnobis y Kanbur, 2006). Tanto en los pases pobres
como en los ricos existen ahora ms arreglos de empleo de tipo flexible, menos
proteccin institucional y una inseguridad laboral mayor (Hogstedt et al., 2007). Existe
tambin una evidencia cada vez mayor de que la expansin del trabajo precario y la
inseguridad laboral en las ltimas tres dcadas tiene efectos adversos serios en la
salud de los trabajadores, tanto de manera directa como indirecta (al minar las protecciones regulatorias y otras protecciones) (Kivimaki et al., 2003; McDonough, 2000;
Quinlan et al., 2001a; Quinlan et al., 2001b; Vosko, 2003).
El nmero de trabajadores informales, sin proteccin y de bajos ingresos est
aumentando rpidamente. El gnero es una variable importante. La inequidad basada en gnero se encuentra en todas las naciones, culturas, religiones, regiones del
mundo y en todos los niveles de la sociedad; y explica por qu las mujeres y los
hombres tienden a acumular diferentes niveles de riqueza, recursos culturales, poder
poltico y de toma de decisiones en asuntos econmicos y sociales (Social Watch,
2008). Esto influye en las responsabilidades, beneficios, vulnerabilidad de la mujeres,
y las condiciona el tipo y los niveles de exposicin en el lugar de trabajo con un
impacto consecuente en la salud y en las inequidades de la salud (WHO, 2006). Las
mujeres en comparacin con los hombres han sido restringidas en su acceso al
empleo, pero a partir de 1960, y en particular en las ltimas dos dcadas, han aumentado su participacin en el mundo del trabajo remunerado (Social Watch, 2008;
UNRISD, 2005; Wamala y Kawachi, 2007; World Bank, 2001). Sin embargo, esta
ganancia en trminos de empleo muchas veces han sido precaria y muchas mujeres
trabajan en el sector informal de la economa (Arroyo Aguilar et al., 2005; Cedeno y
Barten, 2002). El trabajo muchas veces es invisible y se lleva a cabo en condiciones
inadecuadas. Muchas veces no existe un pago directo, o es excluido de la proteccin
social, y esto tiene implicaciones para la salud y la seguridad laboral. La posicin de
56
BARTEN - L A
URBANIZACIN
LA
PROBLEMTICA
DE
LAS
INEQUIDADES
EN
SALUD
las mujeres tambin incide en la salud de sus hijos (Acevedo, 2002; Barten et al.,
2008; Social Watch, 2007). Es importante tomar en cuenta que las mujeres suelen
estar menos organizadas en sindicatos (Kolk et al., 1999; WHO, 2006).
Otro reto se refiere al nmero de migrantes indocumentados, que se incrementa
rpidamente y que aumenta la poblacin pobre en las ciudades, pues estos habitantes
muchas veces terminan trabajando en empleos riesgosos y sin derecho al acceso a la
salud, la educacin y a los procesos de toma de decisiones.
El trabajo informal, por supuesto, no se limita a los asentamientos informales
marginales (Werna 2001). Sin embargo, los trabajadores que sobreviven en el sector
informal de la economa constituyen un grupo muy vulnerable. La salud de los trabajadores y de la comunidad en general no puede entenderse de manera aislada del
contexto, que cambia rpidamente en muchas ciudades.
Box 1. Trascendiendo un abordaje de sntoma-tratamiento
La exposicin ambiental al plomo de nios en barrios marginales de Managua ha sido
un problema de salud grave desde hace mucho. Ya en los aos 80 varios nios murieron
por intoxicacin con este metal, y cientos de nios, al examinarlos, presentaron altos
niveles de plomo en sangre (Barten, 1988; Barten et al., 2008). Estos nios vivan cerca
de fbricas de bateras y/o en talleres artesanales donde se reciclaban los acumuladores
elctricos. En esos aos, la poblacin de Managua aument rpidamente se duplic en
4 aos, por la llegada de muchos refugiados que venan huyendo de la guerra en la
zona rural. Muchas personas terminaron trabajando en el sector informal como una
estrategia de sobrevivencia. Mientras que la guerra y el embargo aument la demanda
por las bateras, el racionamiento del agua dificultaba la higiene la cual era esencial,
ya que la exposicin de los nios se produca en particular por el contacto con el suelo. La
malnutricin, por otro lado, incrementaba la vulnerabilidad de los nios jvenes. En un
contexto de recursos limitados, el sistema universal de salud tena un enfoque preventivo, lo que facilitaba el examen de todos los nios en las cercanas de las fbricas de
bateras, permitiendo identificar a aquellos en mayor riesgo. Sin embargo, y como ha
sido planteado recientemente por la Comisin de Determinantes Sociales de la Salud
(Solar e Irwin, 2005), qu sentido tiene curar una persona si despus retorna al mismo
ambiente que caus la enfermedad en primer lugar.
Contextualizando la evidencia
En primer lugar, la mayor parte de los problemas descritos y/o retos planteados anteriormente debern ser enfrentados en un contexto urbano complejo, que
suele reflejar las inequidades en el mbito nacional y global. Segundo, muchos pases
en Africa, Asia y Latinoamrica no tienen un desarrollo econmico suficiente ni
toman medidas redistributivas efectivas para aliviar la pobreza (Simon, 1997). La
profundidad de la pobreza suele ser mayor en asentamientos marginales urbanos que
en comunidades rurales. Tercero, la capacidad de abordar estos retos, que adems
surgen en un contexto de calentamiento global, crisis econmica, inseguridad ali57
LA INEQUIDAD
EN LA
SALUD: HACIA
menticia y dbil governance global, parece ser limitada y exige fortalecimiento y ejercicio de la capacidad lograda .
Es importante ubicar el cambio/desarrollo en el mbito de la ciudad/municipio en el marco de los contextos en el mbito nacional y global (UN-Habitat,
2004b). Las dimensiones econmicas, sociales, polticas, espaciales, ambientales y
demogrficas de la globalizacin tienen impactos sobre los centros urbanos. Un
impacto institucional importante sobre las ciudades y por lo tanto relevante con
relacin al tema de este documento ha sido el debilitamiento de las instituciones
pblicas nacionales y locales con respecto a la llegada de poderosas, informadas y
decisivas compaas multinacionales externas del sector privado. El poder efectivo
de gobierno ya haba sido reducido durante los aos 90, cuando los servicios pblicos esenciales, como la provisin de agua, el saneamiento, la recoleccin de desechos slidos, los servicios sociales, etc. en muchos pases fueron concesionados
y/o privatizados, transferidos a compaas privadas. El cambio de los patrones de
empleo ms precarios y de ambientes de trabajo desorganizados, tiene a la vez un
impacto en la governanza municipal, ya que influye en que las autoridades pblicas
obtendrn menos ingresos para poder prestar servicios pblicos (UN-Habitat,
2004a).
Adems, las autoridades locales estn bajo la presin de tener que atraer inversiones privadas para crear oportunidades de empleo y de generar ingresos en la ciudad/municipio, mientras que las compaas externas del sector privado gozan de una
gran libertad para poder establecerse en aquellas localidades donde las tasas de ingreso, las polticas fiscales favorables e incentivos y el marco nacional regulatorio son los
ms beneficiosos. Cuando estas condiciones cambian, o se vuelven ms favorables
en otros sitios, las compaas pueden moverse fcilmente a la localidad que les resulta ms conveniente.
Como grupo, las mujeres sufren ms de presiones competitivas y tambin
suelen estar entre los primeros despedidos cuando los trabajos de manufactura que
se basan en la explotacin intensiva de la fuerza de trabajo se trasladan a pases de
ingresos an ms bajos (Fussel, 2000; Joekes, 1995). Ellas, muchas veces disponen de
limitadas posibilidades para la adquisicin de habilidades y para promover a mejores
posiciones laborales, y tienen una inadecuada cobertura de seguridad en trminos de
pensiones de retiro, mientras que su trabajo como cuidadoras de los miembros de su
familia contina hasta avanzada edad (ILO, 2002; Social Watch, 2007). En algunas
economas que se industrializan rpidamente, la participacin de las mujeres en el
empleo ha disminuido y aparentemente no se ha logrado una mejora sostenida de su
estatus en el mercado laboral (Berik, 2000; Fontana et al., 1998; Jomo, 2001). Aunque
la relevancia de la governanza participativa, el empoderamiento y el fortalecimiento de
capacidades es cada vez ms reconocida, se podra llegar a la conclusin que en realidad se est produciendo un cambio fundamental en las relaciones de trabajo y de
poder. Estos cambios tienen implicaciones a largo plazo para la salud a nivel individual y a nivel de la sociedad (Marmot et al., 1997).
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Las mayores consecuencias de estos cambios, sin embargo, son un incremento de la pobreza urbana y una brecha cada vez mayor entre los ricos y los pobres en
las ciudades/ municipios. Estos procesos paralelos de incremento de la pobreza y
profundizacin de la inequidad pueden ser entendidos en vinculacin con las cada
vez mayores diferencias socioeconmicas en las ciudades (National Research Council,
2003), y esto est ocurriendo tambin en las urbes de las economas ms desarrolladas, donde esta diferenciacin est acentuada de manera significativa por una migracin transnacional (Beall, 2002).
Construccin de la equidad en salud

Considerando la complejidad y la magnitud de la problemtica de la salud, la pobreza
y las cuestiones ambientales en los centros urbanos, es claro que buscar una mejora
en la salud y en la equidad en salud implica la necesidad de trascender las intervenciones fragmentadas que suelen enfocarse en aspectos singulares y aislados. Es importante realzar que estos retos tampoco son abordados por sistemas de salud que dan
prioridad a programas verticales de control de enfermedad, la atencin curativoasistencial ante la prevencin y/o que enfocan tan slo el cambio de estilo de vida. La
mera presencia y/o el acceso a servicios de salud es insuficiente para reducir las
inequidades en salud, y las soluciones tecnolgicas no pueden abordar estos complejos retos (vase Box 1).
La mejora en la salud y en la equidad en salud exige no slo cambios en los
ambientes fsicos y sociales de la ciudad, sino un abordaje integral e intersectorial a
largo plazo que tome en cuenta los factores socioeconmicos y sociales ms amplios
que afectan la salud. Abordajes integrales o a mltiples niveles que involucran al
sector pblico y a las organizaciones de la sociedad civil deberan abordar no slo las
causas inmediatas, sino tambin las subyacentes, considerando las causas bsicas de
los problemas de salud en el mbito de la sociedad (Barten et al., 2006; KNUS, 2007).
Sin embargo, la poltica de salud actual tiende a ser cada vez ms verticalista y
a dar prioridad a un pensamiento compartimentado y de corto plazo, y suele no estar
basada en evidencia o en un entendimiento de los mecanismos que inciden en la
profundizacin de la inequidad. A la vez, el negocio en servicios de salud est reduciendo la capacidad de los sistemas nacionales de salud para abordar los problemas
descritos de una manera integral, ya que refuerza un modelo de salud asistencialista,
centrado en lo biolgico, e incrementa la fragmentacin. Las prioridades en la poltica global de salud tambin suelen ser definidas en el mbito internacional, alejado del
contexto y de los actores locales (Ollila, 2005).
Por otro lado, la participacin es considerada crucial para la transformacin
social necesaria para el desarrollo, ya que entre otros factores contribuye a construir la
apropiacin y el compromiso necesarios, a crear avenidas para la participacin en procesos de toma de decisin y de formulacin de polticas pblicas, y a asegurar la sustentabilidad de los procesos de desarrollo, los resultados y las decisiones (Stiglitz, 2002).
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LA INEQUIDAD
EN LA
SALUD: HACIA
Governanza participativa; participacin; informacin

Aunque la relevancia de la participacin fue reconocida por muchas agencias,
en la prctica ha sido difcil de lograrla y muchas veces se la promueve slo de palabra
(Arnstein, 1969). El compromiso poltico por procesos de planificacin participativa
a largo plazo tambin suele ser limitado en un contexto con escasos recursos y dependencia de donantes. Para que procesos de planificacin participativos y
multisectoriales (abordajes integrales) como municipios saludables puedan incidir de
manera efectiva en los determinantes sociales de las inequidades en salud a varios
niveles, es imprescindible abordar de manera explicita los aspectos de participacin,
governanza, y las polticas de poder, toma de decisiones y empoderamiento (Barten et
al., 2006).
La sociedad civil es un actor cada vez ms importante en muchos pases, y
movimientos sociales en el mbito urbano pueden constituirse en agentes importantes para asegurar la governanza participativa y una poltica pblica ms incluyente y
efectiva (Appadurai, 2001; Fainstein y Hirst, 1995). La Comisin de Determinantes
Sociales de la Salud est abogando por una agenda global y un movimiento que
enfatice la mejora de los determinantes sociales para la reduccin de las inequidades
en salud.
Es importante tomar en cuenta que los sistemas de informacin la capacidad
de medir las desigualdades en salud de la poblacin y de relacionarlas con factores en
el ambiente social y fsico fueron un factor crtico en las ciudades europeas del siglo
XIX, impulsando una poltica pblica redistributiva (Szreter, 2005). Sin embargo, los
sistemas de informacin en muchos pases muchas veces no logran captar la realidad
de las condiciones de vida y de trabajo, el ambiente y el estatus de salud de la poblacin que habita en los asentamientos informales y no planificados (David et al., 2007),
o se suele manejar la informacin de manera compartimentada (sin medir el impacto
en la salud de las polticas). Esto implica que hay un papel importante que deben
jugar el conocimiento y la investigacin.
Implicaciones para el conocimiento y la investigacin

Equidad, solidaridad, universalidad y acceso a una atencin de buena calidad
han sido desde hace mucho valores comunes y principios orientadores del desarrollo
de sistemas de salud en Europa (EC, 2007). Es importante extraer lecciones al respecto.
Primero, existe la necesidad de lograr un consenso sobre un abordaje centrado en el derecho a la salud (que incluye el acceso a la atencin mdica en salud, pero
no se limita a ello), y tambin en las precondiciones bsicas. Estos valores deberan
orientar una estrategia que responda a los retos descritos.
En segundo lugar, es necesario lograr un entendimiento mayor de la salud y de
sus determinantes. La salud es ms que la ausencia de enfermedades, y aunque la
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LA
PROBLEMTICA
DE
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INEQUIDADES
EN
SALUD
presencia y el acceso a los servicios de salud es esencial, es insuficiente sino mejoran

las condiciones de vida y de trabajo y en particular los procesos de toma de decisiones y las polticas.
En tercer lugar, existe la necesidad de ampliar el enfoque y de trascender un
abordaje que se centra en el esquema sntoma-tratamiento, hacia un anlisis de
sistema que tome en cuenta los determinantes subyacentes y estructurales de la salud
de la poblacin y no se limite a factores de riesgo a nivel individual (Lawrence, 2003;
Pearce y McKinlay, 1998). Un anlisis de sistema difiere de un anlisis de sistemas de
salud. Incluye agentes y procesos; el cambio en un proceso a largo plazo, y los determinantes importantes histricos, sociales, culturales y polticos.
En cuarto lugar, existe una necesidad urgente de redefinir las prioridades de
investigacin y de identificar los vacos ms estratgicos en el conocimiento. La investigacin debe responder a los retos de las inequidades que se profundizan, y necesita prestar ms atencin a los determinantes que surjan desde la base en el mbito
poblacional. Hasta ahora, se ha priorizado la investigacin biomdica de ciertas enfermedades, mientras que la relacin entre pobreza, urbanizacin, empleo, condiciones de trabajo, ambiente urbano, migracin y equidad en salud no ha sido reconocida
o explicitada suficientemente, y la informacin sobre la escala de los problemas y de
su impacto en salud an es limitada.
En particular es importante fortalecer y examinar, basado en la evidencia, el
papel de la poltica pblica. An existe una agenda de investigacin vaca en estos
aspectos. Esto implica la necesidad de trascender el estudio de enfermedades especficas y estudiar las razones de las fallas en la planificacin y tambin los casos de
procesos de planificacin participativa exitosos y de polticas efectivas a nivel local,
nacional y global. Estudios comparativos, por ejemplo, entre pases, pueden facilitar
el aprendizaje de lecciones relevantes.
En quinto lugar, existe la necesidad de un abordaje diferente y de mtodos
apropiados para evaluar los determinantes de salud en el mbito de la poblacin.
Esto implica la movilizacin de conocimiento de distintas disciplinas, la necesidad de
integrar mejor las ciencias naturales y sociales y de involucrar sistemas de conocimiento distintos. Hasta ahora, ha predominado la investigacin disciplinaria, pero
existe la necesidad de desarrollar abordajes interdisciplinarios y transdisciplinarios.
Las instituciones de conocimiento tienen un papel importante para facilitar esto.
Tambin existe la necesidad de aprender de los errores en el desarrollo de
distintos abordajes en la cooperacin en investigacin, para incrementar la relevancia
de las investigaciones orientadas a la reduccin de inequidades en salud. Cules son
las metodologas para la definicin de la agenda de investigacin, las maneras de
conducir los estudios y la cooperacin en este campo? En qu medida se construye
sobre lecciones aprendidas y trabajo previo? Quin es involucrado en la definicin
de la agenda de investigacin y quin decide?
De igual manera, es importante construir nuevas redes y fortalecer las existentes para asegurar un impacto de la investigacin en la sociedad, por ejemplo, a travs
61
LA INEQUIDAD
EN LA
SALUD: HACIA
del desarrollo de las habilidades en investigacin de la sociedad civil y el desarrollo de

investigacin-accin. Es importante tomar en cuenta que dentro del marco del programa EU INCO DEV se crearon instrumentos relevantes que permitieron esas
condiciones de desarrollo.
Finalmente, como el aprendizaje conjunto y las coaliciones probablemente
constituyen los aspectos centrales que permitirn que el conocimiento contribuya al
desarrollo de estrategias y de polticas para enfrentar estos retos de la salud global, es
esencial reconocer la importancia del contexto, los valores, las polticas de poder y el
acceso desigual a recursos en investigaciones asociadas.
Resumiendo, los problemas del ambiente social y fsico causados por las tendencias actuales de la urbanizacin y del desarrollo desigual son inmensos y todava
no tenidos en cuenta. Se debe llegar a un consenso respecto de un abordaje de la
salud basado en valores e integrador o de sistema en salud pblica; un abordaje que
incida en los determinantes subyacentes y estructurales de la salud y no solamente en
los factores de riesgo. Existe la necesidad urgente, para la salud global, de abordar los
determinantes de la salud en ambientes urbanos, pero tambin los determinantes de
la pobreza rural. Esto implica la necesidad de reorientar las prioridades de investigacin, los sistemas de investigacin y desarrollar abordajes ms participativos y
transdisciplinarios que movilicen a los actores y sectores relevantes, que construyen
sobre la base de sistemas de conocimiento efectivos.
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Sistema de salud
en Argentina
Daniel Maceira
Licenciado en Economa por la Universidad de Buenos Aires, con estudios de
posgrado en el Instituto DiTella. PhD en Economa por la Boston University,
especializado en economa de la salud y en organizaciones industriales. Es
investigador del CEDES (Centro de Estudios de Estado y Sociedad) y docente
en la Universidad de Buenos Aires, en el Hospital Italiano y en un programa
conjunto CEDES-Flacso.
1. Estructura del Sistema de Salud Argentino

El sistema de salud en Argentina es extremadamente fragmentado, identificndose dos cortes bsicos: geogrfico (descentralizacin provincial) y por tipo de
cobertura (pblico, innumerables fondos de seguridad social y prepagas). El mismo
constituye un ejemplo extremo de la segmentacin caracterstica de los sistemas de
servicios de salud en la regin latinoamericana.
Esta particularidad se debe no solamente a las caractersticas polticas del
federalismo argentino, sino tambin a los mecanismos en que ese federalismo se manifiesta en la asignacin y gestin de recursos en el sistema de salud. Es decir, la naturaleza federal de la Argentina determina que los Ministerios de Salud de cada provincia
sean responsables del presupuesto pblico de salud de su jurisdiccin, con limitada
injerencia de la autoridad nacional. En otros pases con sistemas polticos federales, la
descentralizacin del sistema parte de la definicin de objetivos formalmente establecidos por el Ministerio de Salud a nivel nacional en acuerdo con los estados, y se descentraliza su gestin para lograr esos objetivos a nivel estadual y municipal.
En Argentina, el mecanismo que articula la coordinacin Nacin-Provincias
es el COFESA (Consejo Federal de Salud), aunque no es una estructura formalmente vinculante. Los acuerdos a los que se alcanza en esa instancia, se tornan relevantes
para los ministerios provinciales en la medida en que existe un consenso poltico
acerca de las lneas de accin. Por eso, los ministros de salud de las provincias y las
comisiones de salud de las legislaturas locales, cobran una relevancia fundamental no
slo en el diseo de polticas, sino tambin en la definicin de mecanismos que
organizan y reforman los sistemas de salud de las jurisdicciones.
Adicionalmente, el sistema cuenta en cada provincia con Institutos de Seguridad Social (obras sociales provinciales), alrededor de 250 obras sociales nacionales
(sindicales o de personal de direccin) y el PAMI. En consecuencia, existen ms de
300 mecanismos de aseguramiento que operan paralelamente al sistema pblico nacional de salud, a los que deben sumarse la gestin descentralizada de municipios en
provincias como Buenos Aires, Santa Fe y Crdoba. Ello evidencia un desafo de
coordinacin, especialmente cuando se refiere a la cobertura de derechos asociados a
cierta probabilidad de ocurrencia.
La presencia de un nmero amplio de fondos reduce la capacidad de hacer
financieramente sostenible el sistema sanitario, en tanto cada uno de ellos enfrenta la
necesidad de solventar tratamientos variados, de costos diferenciados y, donde muchas veces, la escala de cada uno de ellos lo impide.
La descentralizacin provincial y la atomizacin del sistema de seguridad social, genera entonces una brecha de equidad entre jurisdicciones y sistemas de aseguramiento social. Es decir, que provincias y fondos sociales con mayor capacidad
financiera, tienen ms posibilidades de brindar atencin, diferenciando la oportunidad y la calidad de las prestaciones con respecto a aquellos fondos de provincias y
seguros ms pobres. Esta situacin repercute en los gastos de bolsillo de las familias.
LA INEQUIDAD
EN LA
SALUD: HACIA
El siguiente esquema presenta los mecanismos de asignacin de recursos del

sistema de salud (primera lnea); la organizacin de las estructuras de aseguramiento
social (segunda lnea); la gestin de los fondos (tercera lnea) y, la prestacin de servicios (cuarta lnea). En sntesis, se observa que la Argentina cuenta con una red de
provisin de servicios, mayoritariamente financiada por mecanismos de aseguramiento
social.
Si bien las fuentes de financiamiento son fundamentalmente contribuciones
salariales y aportes impositivos al tesoro pblico, estos fondos no alimentan un sistema de aseguramiento social nico, sino que se dispersan entre el PAMI, los fondos
provinciales, y las Obras Sociales Nacionales gerenciadas por los sindicatos de trabajadores, mayormente asociados por rama de actividad.
Figura 1. La Organizacin del Sistema de Salud Argentino
Tesoro Provincial
Imp. Directos
Retenciones
Tesoro Nacional
Impuestos Directos
Sector Pblico
Descentralizado
Obras Sociales
Provinciales
AFIP
Retenciones
Recursos
Financieros
ANSeS
F.S Redistribucin
PMO
PAMI
Aseguramiento
Social
Obras Sociales
Nacionales
Prepagas
H H Pblicos
presup. fijo
por prestacin
Hospitales Privados
Cpitas y Mdulos
principalmente
H H O S Prov
presup. fijo
Proveedores
2. Eficiencia del gasto en salud

La Argentina, en el contexto de la regin latinoamericana, se encuentra ubicada entre las naciones de mayor ingreso (Cuadro 1). A pesar de ello, y del significativo
crecimiento econmico en los ltimos aos, los indicadores de mortalidad al quinto
ao distan de ser los ms satisfactorios. Ello sucede independiente del nivel de gasto
en el rea, el cual posiciona a nuestro pas entre las naciones con mayor inversin
social (pblica y privada) en salud del ao 2004.
Esto sugiere una falla en la estructura de gestin de los fondos dirigidos a los
servicios de salud, lo cual va ms all de la capacidad de gasto y se apoya en los
mecanismos de utilizacin y financiamiento de esos recursos.
En este sentido, se plantea un interrogante en trminos de la eficiencia del
70
MACEIRA - S I S T E M A
DE
SALUD
EN
ARGENTINA
gasto en salud, y por lo tanto se debera detener la mirada en los mecanismos de

aseguramiento y provisin de los servicios de salud.
Cuadro 1 Ingreso y Salud en Amrica Latina
Pas
Argentina
Trinidad y Tobago
Chile
Mxico
Uruguay
Costa Rica
Brasil
Colombia
Panam
Rep. Dominicana
Blice
Venezuela
Per
El Salvador
Paraguay
Guatemala
Guyana
Jamaica
Ecuador
Nicaragua
Honduras
Bolivia
Hait
Surinam
Bahamas
Barbados
PBN per capita

PPP 2005
Crecimiento %
p/capita del PBI
2004-2005
13.920
13.170
11.470
10.300
9.810
9.680
8.230
7.420
7.310
7.150
6.740
6.440
5.830
5.120
4.970
4.410
4.230
4.110
4.070
3.650
2.900
2.740
1.840
-
8,2
6,4
5,2
1,9
5,8
2,3
0,9
3,6
4,5
3,0
-0,2
7,5
5,1
1,0
0,4
0,8
-2,9
1,3
2,5
1,9
2,3
2,1
1,5
4,5
-
Mortalidad al
5to. ao 2004
Gasto total en
Salud per capita
2004
18
8
28
17
13
34
21
24
32
19
29
28
24
45
20
26
38
41
69
117
-
1.274,3
522,6
720,3
655,4
783,7
592,0
519,7
570,0
631,6
377,0
338,6
284,8
235,4
375,4
326,7
256,2
328,9
223,4
261,4
231,3
197,4
185,9
82,3
376,3
1.348,6
1.150,7
Fuente: World Development Report 2006; World Health Organization
3. Cobertura del Sistema de Salud

En el modelo sanitario de la Argentina, la segmentacin permite que haya
subsistemas que absorben niveles diferenciados de gasto independientemente de los
recursos que posea. As, la poblacin de mayores ingresos contribuye a un sistema
que recauda ms recursos para tratar a gente relativamente menos enferma. Mientras
tanto el sistema pblico brinda cobertura a individuos con perfil epidemiolgico ms
complejo e ingresos ms bajos.
71
LA INEQUIDAD
EN LA
SALUD: HACIA
De acuerdo a la ltima Encuesta de Hogares realizada en el ao 2005, el Cuadro 2 presenta los niveles de cobertura en salud por quintil de ingreso y por estructura de aseguramiento y financiamiento. En la primera lnea del cuadro se refleja el
nmero de personas cubiertas por cada uno de los subsistemas, mientras que en la
segunda lnea se observa el porcentaje de incidencia de cada mecanismo sobre el total
poblacional. Finalmente, la ltima columna muestra para cada uno de estos grupos,
el peso relativo de cada subsistema, independientemente del nivel de ingreso.
Cuadro 2 - Cobertura por quintil de ingreso - Ao 2005
Quintiles de ingreso per cpita familiar
Cobertura de Salud
Total
I
Slo Obra Social

Slo Sistema
Privado
Obra Social y
Seguro Privado
Slo Hospital
Pblico
Total
II
III
IV
1.860.655
2.360.498
3.129.381
2.614.238
11.991.556
11.991.556
25,02%
30,71%
51,35%
50,68%
49,01%
39,30%
3.473.492
523.635
403.364
779.738
701.677
1.065.078
7,04%
5,25%
12,79%
13,60%
25,76%
11,38%
361.866
370.181
367.946
527.946
388.200
2.016.077
4,87%
4,82%
6,04%
10,23%
9,39%
6,61%
4.689.694
4.552.286
1.817.192
1.314.217
655.100
13.028.489
63,07%
59,23%
29,82%
25,48%
15,84%
42,70%
7.435.850
7.686.329
6.094.254
5.158.016
4.135.165
30.509.614
100%
100%
100%
100%
100%
100%
Fuente: Elaboracin propia sobre la base de la Encuesta Nacional de Utilizacin y Gasto de los Hogares, 2005. Ministerio de Salud de
la Nacin.
De acuerdo a la ltima columna, aproximadamente el 39% de la poblacin

cuenta con algn mecanismo de seguro social, ya sea obra social sindical, provincial o PAMI. En tanto que el 11.38% de los individuos posee una cobertura del
sistema privado, y el 6.61% presenta un mecanismo de doble afiliacin. Aproximadamente el 43% de la poblacin no cuenta con seguros formales, y su cobertura se canaliza a travs del sistema pblico (Centros de Atencin Primaria y
Hospitales).
Sin embargo, los porcentajes de incidencia mencionados varan significativamente entre quintiles de ingreso. Por ejemplo, slo un cuarto de la poblacin del
primer quintil posee cobertura de la seguridad social, comparada con el 50% de los
tres quintiles ms ricos. Paralelamente, el sistema privado cubre aproximadamente
un 7% de la poblacin ms pobre del pas, mientras que el 25% de los sectores de
mayor riqueza posee un seguro privado de salud. En el extremo opuesto, el sistema
pblico otorga cobertura al 63% de la poblacin ms desprotegida, valor que se
reduce hasta llegar a un 16% en los grupos ms ricos.
No obstante, estos mecanismos de cobertura no se condicen con los patrones
de utilizacin de los servicios de salud observados, ya que la primera fuente de aten72
DE
SALUD
EN
ARGENTINA
cin utilizada por los individuos no necesariamente est relacionada con el mecanismo formal de aseguramiento que posee.
El Cuadro 3 muestra que slo el 42.45% de los adultos del pas que se atienden
en el sistema pblico de salud son aquellos considerados como poblacin objetivo
tradicional, en tanto no cuentan con cobertura formal. Por su parte, existe un porcentaje similar (42.17%) de personas que si bien consultan como primera fuente al sector
pblico, aportan a algn mecanismo de aseguramiento social. Este valor alcanza a un
10% de la poblacin con prepagas, y un 6.61% en poblacin con doble cobertura.
Cuadro 3 - Utilizacin del Sistema Pblico, por Cobertura e Ingreso. Ao 2005
Cobertura de Salud
Slo Obra Social
Slo Sistema
Privado
Obra Social y
Seguro Privado
Slo Hospital
Pblico
Total
Total
I
II
III
IV
560.741
276.769
497.967
675.419
401.141
35,08%
23,02%
57,48%
53,70%
50,44%
2.412.037
42,17%
68.963
164.945
187.639
173.430
594.977
4,31%
0,00%
19,04%
14,92%
21,81%
10,40%
56.876
92.362
28.438
62.250
44.985
2.016.077
3,56%
7,68%
3,28%
4,95%
5,66%
6,61%
911.665
833.232
175.043
332.512
175.652
2.428.104
57,04%
69,30%
20,20%
26,44%
22,09%
42,45%
1.598.245
1.202.363
866.393
1.257.820
795.208
5.720.029
100%
100%
100%
100%
100%
100%
la Nacin.
El anlisis de utilizacin de servicios de salud muestra que los valores fluctan

claramente a lo largo de los grupos de ingresos. Sin embargo, reflejan una de las
consecuencias no deseadas de un mecanismo no coordinado de financiamiento y
atencin: individuos que aportan a un fondo, pero demandan servicios de salud en
otro subsistema, independientemente de la capacidad de recupero de costos de los
prestadores efectivos.
Si bien existe un mecanismo formal de recupero de costos en hospitales pblicos en pacientes con cobertura de obras sociales y prepagas, la prctica evidencia
importantes dificultades tanto en la facturacin de estos servicios como en su cobro.
De todos modos, son variadas las razones por las cuales el 60% de la poblacin
atendida en el sector pblico cuenta con un mecanismo de cobertura formal. Ello
puede atribuirse tanto a la prestacin de emergencia por un accidente en la va pblica como a mecanismos de aseguramiento social cuya prestacin es de muy baja calidad, y por lo tanto los beneficiarios del mismo acuden directamente al sector pblico.
Frente a esta situacin, el sistema pblico diversifica su atencin entre la poblacin
que aport a su obra social y que el sistema pblico difcilmente recupera, y aquella
73
LA INEQUIDAD
EN LA
SALUD: HACIA
que no tiene cobertura alguna. En un contexto de presupuesto limitado, esto repercute en la poblacin de menores recursos. As, en el Cuadro 4, que analiza la variacin en la utilizacin del sistema pblico entre los aos 2003 y 2005. Se observa
como la poblacin del primer quintil sin cobertura formal de salud deja de asistir al
hospital (-22,1%), postergando su atencin.
Complementariamente, las variaciones en los mecanismos de cobertura formal de los subsistemas de salud tienen su correlato en el comportamiento del gasto
de bolsillo de las familias. En la Figura 2 se presenta el gasto de bolsillo en salud por
quintiles y como porcentaje del ingreso familiar.
Cuadro 4 - Variacin en la Utilizacin del Sistema Pblico, por Cobertura e Ingreso.
2003- 2005
Cobertura de Salud
Total
I
Slo Obra Social

Slo Sistema
Privado
Obra Social y
Seguro Privado
Slo Hospital
Pblico
Total
II
III
IV
43.248
-363.742
13.096
330.888
193.355
16,5%
-16,4%
13,8%
2,5%
-7,0%
8,7%
19.708
-85.033
75.219
115.106
128.594
253.594
216.845
2,5%
-5,2%
11,0%
4,2%
9,4%
5,2%
47.787
72.615
3.050
44.385
17.331
1.916.334
3,2%
6,5%
1,0%
2,3%
-2,0%
5,1%
-1.300.765
-49.204
-336.235
94.227
94.364
-1.497.613
-22,1%
15,3%
-25,6%
-8,9%
-0,4%
-17,2%
-1.197.968
-430.961
-248.943
583.779
433.598
-860.495
la Nacin.
Figura 2 - Gasto en Salud, por Quintil, 2005

80
70
60
50
40
Gasto Total
Gasto en Servicios y Seguro
30
20
10
Gasto en medicamentos
0
I
II
III
IV
Fuente: Elaboracin propia en base a Ministerio de Salud de la Nacin, Encuesta de Utilizacin y Gasto en Salud, 2005
74
DE
SALUD
EN
ARGENTINA
All se observa una relacin positiva entre nivel de ingreso y el gasto en salud,
lo cual refleja una mayor capacidad de realizar desembolsos de los grupos poblacionales con mayor ingreso. El gasto en medicamentos presenta una tendencia creciente
hasta el segundo quintil de ingreso y entre el tercero y el cuarto, encontrando dos
cadas marginales en el tercer quintil y en el quinto, probablemente asociadas a una
mayor cobertura del aseguramiento social o privado de este contingente poblacional.
4. Equidad y financiamiento en el Subsector Pblico

El gasto pblico en salud contribuye a la fragmentacin del financiamiento del
sistema entre provincias y niveles del Estado. La Argentina gast aproximadamente
$8.442 millones en el ao 2004, de los cuales un 20% corresponde al Estado Nacional, el 60% lo aportan los sistemas provinciales, y los municipios contribuyen con el
18%. La Figura 3, muestra la evolucin de la provincializacin de la salud entre los
aos 1980-2004, al reflejar el incremento del gasto provincial y la cada relativa del
gasto nacional.
En este contexto, se pone de manifiesto la relevancia que adquieren los ministerios y legislaturas provinciales en la toma de decisiones en trminos de asignacin
de recursos y la definicin de polticas sanitarias.
Figura 3 Participacin de Estado Nacional, Provincial y Municipal en el gasto en salud
70.00
60.00
Porcentaje
50.00
40.00
30.00
20.00
10.00
0.00
1980
1981 1982
1983
1984
1985 1986
1987
1988
1989
1990
1991 1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
A o s
Nacional
Provincial
Municipal
Fuente: Ministerio de Economa. Direccin Nacional de Relacin Fiscal con las Provincias.
Para evaluar el esfuerzo diferenciado que realiza cada provincia, el Cuadro 5

presenta para los aos 1993 y 2003 el gasto provincial en salud per cpita junto al
peso porcentual en el total de erogaciones de cada jurisdiccin. Asimismo, se mues-
75
LA INEQUIDAD
EN LA
SALUD: HACIA
tran las respectivas variaciones porcentuales de dichas variables entre 1993 y 2003 y
por ltimo el aporte porcentual de los municipios.
Cuadro 5 - Inversin Provincial en Salud per Cpita (en $ constantes, 1999)
2003
Jurisdiccin
Neuqun
Santa Cruz
G.C.B.A
Jujuy
Mendoza
Chaco
Santa F *
Tucumn
Buenos Aires *
Crdoba *
Misiones
Corrientes
Promedio Total
Inversin
Provincial en
Salud per Cpita
360,47
350,45
260,10
96,43
73,36
71,36
64,04
60,68
60,09
59,66
56,55
46,28
137,57
1993
% del Gasto en
Salud sobre la
Inversin Total
Provincial
Inversin
Provincial en
Salud per Cpita
13,23%
7,62%
27,84%
10,59%
9,14%
8,00%
8,75%
8,99%
9,96%
8,51%
7,43%
7,36%
11,49%
204,63
236,95
276,04
118,63
82,32
83,55
65,89
72,91
63,23
114,05
82,17
83,85
140,54
Variacin 93-03
% del Gasto en
Salud sobre la
Inversin Total
Provincial
1999
Inversin Provincial
1
Aporte Municipal
en Salud per Cpita
10,24%
9,25%
27,62%
9,88%
8,96%
9,54%
8,98%
10,58%
11,28%
13,15%
10,15%
11,14%
10,95%
76,15%
47,90%
-5,77%
-18,72%
-10,88%
-14,59%
-2,81%
-16,77%
-4,97%
-47,69%
-31,19%
-44,81%
-2,11%
3,00%
0,00%
0,00%
2,00%
5,00%
44,00%
4,00%
49,00%
86,00%
3,00%
11,00%
8:1
Fuente: Direccin Nacional de Coordinacin Fiscal con las Provincias, Ministerio de Economa.
Nota: La ejecucin presupuestaria de los gobiernos provinciales comprende erogaciones financiadas con recursos propios (entre los que se considera la
Coparticipacin Federal de Impuestos), los provenientes de Nacin (aportes y asignaciones especficas) y con deuda pblica.
1. La ltima informacin disponible sobre aportes municipales es del ao 1999.
Las provincias de Neuqun y Santa Cruz se encuentran entre las de mayor

desembolso con $360 y $350 respectivamente. En el extremo opuesto se ubican las
provincias de Misiones y Corrientes, con $56 y $46. Esto evidencia marcadas diferencias en el gasto entre jurisdicciones, con brechas de hasta 8 a 1.
Estas brechas pueden estar asociadas a distintas necesidades sanitarias o a la
capacidad de financiamiento de cada provincia. Para testear estas posibilidades, el
siguiente cuadro analiza el gasto promedio anual provincial entre 1993 y 2003, junto
a un grupo de indicadores de oferta (nmero de mdicos, de establecimientos y de
camas) y de necesidades (porcentaje de poblacin con NBI, tasa de mortalidad infantil y perfil epidemiolgico).
Del anlisis de esta informacin surge que no existe una relacin significativa
entre el gasto provincial en salud y las caractersticas de la demanda. Sin embargo,
se observa una correlacin alta entre el gasto y los indicadores de oferta. Estos
resultados sugieren que el gasto provincial en salud se destina al mantenimiento de
la infraestructura existente, la que no necesariamente se vincula con indicadores de
requerimientos de atencin de salud por parte de la poblacin. Asimismo, se observa que aquellas provincias que gastan ms, son aquellas con mayores recursos
para hacerlo.
76
DE
SALUD
ARGENTINA
EN
Cuadro 6 - Indicadores del Sistema de Salud: Oferta y Demanda

Indicadores de demanda
Jurisdiccin
Gasto Promedio en
Salud (93-03) en
millones de $
%
Perfil
poblacin
Epidemiolgico
con NBI 01
(2)
(1)
G.C.B.A
802,97
Buenos Aires
944,12
Catamarca
42,11
Crdoba
215,06
Corrientes
60,29
Chaco
104,22
Chubut
68,38
Entre Ros
122,88
Formosa
57,58
Jujuy
63,50
La Pampa
57,11
La Rioja
49,08
Mendoza
128,84
Misiones
68,60
Neuqun
112,61
Ro Negro
71,17
Salta
111,47
San Juan
76,26
San Luis
48,39
Santa Cruz
60,26
Santa Fe
189,31
Santiago del Estero
70,84
Tierra del Fuego
39,05
Tucumn
94,54
Indice de correlacin con el Gasto Provincial
en Salud
Indicadores de oferta
Tasa de
Mortalidad
Infantil 99
(3)
Total
N de
Establecimientos
medicos 98
Asistenciales 95
N de
Camas 95
(5)
(4)
7,80
15,80
21,50
13,00
28,50
33,00
15,50
17,60
33,60
28,80
10,30
20,40
15,40
27,11
17,00
17,90
31,60
17,40
15,60
10,40
14,80
31,30
14,10
23,90
2
2
3
2
3
4
1
2
3
3
2
3
1
3
1
1
3
3
3
1
2
3
1
3
0,11
0,17
0,20
0,15
0,23
0,29
0,18
0,20
0,24
0,23
0,15
0,21
0,16
0,22
0,12
0,16
0,21
0,21
0,19
0,13
0,15
0,16
0,08
0,23
32.100
26.876
653
11.642
1.740
1.630
870
2.610
544
1.306
653
544
4.460
1.197
979
1.306
1.849
1.521
762
326
10.226
1.197
109
3.700
1.204
3.825
464
1.561
455
414
232
480
246
339
214
294
540
443
277
325
533
259
220
92
2.232
576
41
819
23.152
50.155
1.344
17.958
3.433
4.184
1.976
6.650
1.689
3.169
1.189
1.231
4.646
2.985
1.393
1.989
4.014
1.750
1.256
1.188
12.075
4.271
222
3.830
-0,34
-0,13
-0,29
0,96
0,80
0,93
Fuente:
(1) Direccin Nacional de Coordinacin Fiscal con las Provincias, pgina web del Ministerio de Economa.
(2) INDEC, Censo Nacional de Poblacin y Vivienda 2001.
(3) Elaboracin propia en base a datos del Ministerio de Salud, Direccin de Estadstica e Informacin de Salud.
(4) Unicef - Programa Nacional de Estadsticas de Salud.
(5) Ministerio de Salud y Accin Social N74/95.
Cuadro 7 - Transferencias Nacionales en Salud, por Provincia (en millones de pesos constantes
de 1999)
2004
% Transferencias sobre la Inversin
Provincial en Salud
Transferencias
Provincias
Buenos Aires
G.C.B.A
Santa Fe
Crdoba
Tucumn
Chaco
Corrientes
Mendoza
Jujuy
Neuqun
Catamarca
Santa Cruz
Monetarias
No Monetarias
Monetarias
No Monetarias
67.94
68.88
1.07
1.06
0.64
1.30
0.64
0.44
1.24
0.13
0.39
0.12
148.26
72.56
34.50
33.13
25.37
19.18
18.47
18.05
11.32
7.58
7.17
2.58
8.2%
9.7%
0.6%
0.6%
2.1%
1.9%
1.5%
0.4%
2.1%
0.1%
1.0%
0.2%
17.9%
10.2%
18.1%
18.2%
31.4%
27.5%
43.1%
15.6%
19.3%
4.5%
18.0%
3.7%
Fuente: Secretara de Hacienda, Direccin de Presupuesto y Direccin Nacional de Coordinacin Fiscal con las Provincias.
Nota: 1) Las transferencias no monetarias incluyen leche, medicamentos, anticonceptivos, retrovirales, antirretrovirales,
folletos, vacunas, jeringas, etc.
77
LA INEQUIDAD
EN LA
SALUD: HACIA
En este contexto, el Estado Nacional debera orientar su gasto hacia la disminucin de esas brechas entre provincias, destinando mayores recursos relativos en
jurisdicciones ms pobres. Para ello, cuenta con mecanismos como las transferencias
monetarias (directas de dinero) y no monetarias (incluyen una variedad de insumos y
servicios como vacunas, preservativos, retrovirales, leche, remedios, y hasta folletos).
El Cuadro 7 expresa las transferencias presupuestarias del gobierno nacional a
los provinciales, y su peso en relacin a la inversin provincial. Se observa que, a
excepcin de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires y la provincia de Buenos Aires, la
magnitud de las transferencias monetarias de la Nacin a las provincias ms rezagadas es insignificante en trminos del peso porcentual en el gasto provincial. Ello
sugiere que la asignacin estara asociada con factores poblacionales y/o la capacidad
de recibir pacientes de otras jurisdicciones.
Este mismo anlisis se modifica al observar las transferencias no monetarias,
donde la asociacin entre recursos transferidos y caractersticas de la demanda es
mayor. Provincias con importantes necesidades sanitarias como Corrientes, Chaco y
Tucumn reciben un gran apoyo de Nacin en trminos de transferencias en especies. Estas son relativamente ms significativas y se condicen con mecanismos eficaces de asignacin de recursos en una estructura federal.
5. Acceso a la salud y Atencin Primaria de la Salud

Paralelamente, Los centros de atencin primaria de la salud (CAPS), en teora,
constituyen la unidad inicial del sistema de salud pblico en la medida en que representan la puerta de entrada natural de los usuarios al mismo. Por esto, su ubicacin
geogrfica adquiere importantes implicancias en el acceso geogrfico y financiero a la
salud, especialmente para aquellos en condiciones de pobreza.
El promedio nacional muestra que existen 3.183 habitantes sin cobertura formal de salud por cada centro asistencial. Sin embargo se observan grandes diferencias tanto entre provincias como al interior de cada una de ellas.
En este contexto, el siguiente grfico (figura 4) compara la actual distribucin de los
CAPS entre provincias, observando principalmente su relacin con aquella poblacin que ms los necesita, considerando como tal a aquellos grupos sin cobertura
formal de salud.
La comparacin arroja amplias diferencias, donde el promedio registrado en
la provincia de La Rioja resulta 15 veces menor al obtenido en el Gran Buenos Aires.
Ambos extremos pueden asociarse, aunque no necesariamente, con una inadecuada
asignacin de recursos fsicos y financieros, reflejando subutilizacin en el caso de la
provincia nortea o sobreutilizacin en el caso bonaerense.
Esta comparacin podra no ser del todo adecuada, en la medida que cada
provincia tiene estrategias sanitarias relativamente independientes. En esta direccin,
la Figura 5 analiza las brechas al interior de cada provincia, presentando la distancia
78
DE
SALUD
EN
ARGENTINA
Figura 4 - Distribucin de CAPS: Brechas entre provincias

9,000
8.325
8,000
7,000
6,000
5,000
4,000
2.763
3,000
2,000
1,000
543
0
res
Ai
os
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Sa oja
Ri
La
entre el peor y el mejor departamento en la relacin CAPS/poblacin sin cobertura,

para cada jurisdiccin.
Los resultados muestran que en un extremo se encuentran los municipios de
la provincia de Buenos Aires (exceptuando el Conurbano) con una brecha de hasta
34 veces entre aquellos con mayor y menor densidad de CAPS para cubrir poblacin
con necesidades de salud. En el otro extremo, la provincia de Tierra del Fuego muestra una distancia significativamente menor, de hasta 1.4 veces en esta relacin.
Figura 5 - Distribucin de CAPS: Brechas intra provinciales
34.4
35.0
30.0
25.0
20.0
15.0
10.0
5.0
1.4
Tie
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0.0
79
LA INEQUIDAD
EN LA
SALUD: HACIA
Para profundizar las temticas de la presentacin, consultar las siguientes publicaciones:

Maceira, D.: Crisis Econmica, Poltica Pblica y Gasto en Salud: la experiencia Argentina
Documento de Trabajo, CIPPEC, Buenos Aires, 2008.
Maceira, D.: Descentralizacin y Equidad en el Sistema de Salud Argentino, en Flood, C., La
poltica del gasto social: lecciones de la experiencia argentina, Editorial La Colmena, Buenos Aires, 2006.
Maceira, D.; Olaviaga, S.; Kremer, P y Cejas, C.: Centros de Atencin Primaria de Salud:
radiografa de su distribucin en la Argentina, Documento de Polticas Pblicas, CIPPEC, Buenos Aires, julio de 2006.
80
Gestin del espacio urbano

con un enfoque de equidad*
Eduardo Reese
Arquitecto por la Universidad Nacional de La Plata. Actualmente es Investigador
docente en el Instituto del Conurbano Bonaerense (ICO) de la Universidad
Nacional de General Sarmiento, Asociado en el Area de Procesos y Agentes del
Desarrollo Urbano. Realiz estudios de posgrado en Planificacin Urbana y
Regional (UBA). Ha sido funcionario municipal en tareas directivas en los municipios de Avellaneda y de la Ciudad de Buenos Aires. Es consultor de diversos
organismos nacionales e internacionales.
Nota *: Transcripcin de la presentacin realizada durante el Taller.
Introduccin
En esta presentacin me propongo abordar el tema de los determinantes sociales de la salud desde la perspectiva del territorio. Para ello, basado en una serie de
estudios que desarrollamos en el Instituto el Conurbano de la Universidad de General Sarmiento (UNGSAM), intentar analizar la relacin entre territorio y sociedad
que se da dentro del modelo de desarrollo vigente.
Primero plantear cules son los ejes en que, a mi entender, se sita el debate
en Argentina; luego repasar cul es el proceso de conformacin de las ciudades a
partir de entender el proceso de produccin y reproduccin del territorio urbano; y
en tercer lugar pasar revista a las relaciones que nos permiten entender los determinantes socioterritoriales desde la mirada parcial de un urbanista, y para ello me referir principalmente al rea metropolitana de Buenos Aires (AMBA).
La relacin entre los determinantes socioambientales y la salud pasa en Argentina por un momento muy singular donde el debate se inscribe en un espacio ms
amplio, donde para entender su emergencia hay dos ejes fundamentales: uno que
correlaciona las cuestiones ambientales, especficamente la contaminacin y la salud,
y el otro relacionado con la disputa del suelo urbano vinculada al acceso a la tierra y
la calidad de vida.
En el primero de los ejes hay emergentes importantes de cambio en este debate, que son una bisagra en el proceso. El primer hecho importante ocurre con el
conflicto de Esquel (provincia de Ro Negro), una pequea ciudad del Sur argentino,
que asume una lucha muy fuerte contra una minera en la que el tema salud aparece
muy fuerte; la mina nos va a contaminar el agua y esta contaminacin va a tener
impacto socio-ambiental y consecuencias para la salud. En marzo de 2003 se hace un
referndum en el que el 92% de la ciudad vota en contra de la instalacin de la mina.
Este hecho dispara una cantidad de micro-conflictos en varios sitios del pas, como
Crdoba, Catamarca, San Juan y San Luis, donde la demanda principal de la poblacin es el revisar/controlar/frenar el impacto de la contaminacin en la salud.
Un segundo hecho importante es la determinacin de las asociaciones vecinales
en su reclamo por el impacto que tiene la contaminacin en la cuenca hdrica MatanzaRiachuelo (provincia de Buenos Aires), que afecta a ms de 3,5 millones de habitantes.
El tema aparece en los diarios y la Corte Suprema de la Nacin toma determinaciones
y exige acciones al gobierno nacional. Este conflicto, a su vez, tracciona o arrastra a los
casi 3 millones de habitantes que viven en la cuenca del ro Reconquista la segunda
ms importante del rea metropolitana de Buenos Aires, donde el nudo del debate es
nuevamente el ordenamiento territorial, las condiciones de vida y la salud.
Un conjunto de otros emergentes en la dinmica de los ltimos aos es la
demanda por un modelo de regulacin y control del ordenamiento de la ciudad frente a la aparicin de mega-obras de inversiones que afectan las condiciones de vida
urbana y la salud propias de la contaminacin, la congestin y el agotamiento de los
servicios que provocan.
LA INEQUIDAD
EN LA
SALUD: HACIA
En los ltimos 5 aos, el segundo eje a que hice referencia, la disputa por la
tierra, la inequidad en la apropiacin del suelo y, bsicamente, las condiciones de vida
de los sectores ms pobres, tambin aparece en el centro de la escena.
Para entender el tema de la apropiacin del suelo y sus consecuencias voy a
repasar los elementos centrales que conformaron histricamente las ciudades argentinas y cules son los elementos a considerar que coinciden, aunque con particularidades, con los procesos de las ciudades latinoamericanas hasta por lo menos mediados de los 70, cuando se produce un corte importante, con la dictadura. Hasta mediados de la dcada del 70 se da un crecimiento acelerado de la ciudad y de su periferia. Quiz las ciudades argentinas difieran del resto en que se trata de urbes
heterogneas, tanto en lo funcional como en lo social. Una caracterstica comn de
las ciudades argentinas es la imposibilidad de acompaar el crecimiento urbano con
una adecuada cobertura universal de los servicios. Esto tiene un impacto fundamental sobre las condiciones de vida de la poblacin y tambin en el proceso productivo
de la salud centrado en un mercado especulativo del suelo.
Voy a hacer nfasis en este punto porque determina de manera fundamental los
procesos de diferenciacin socioespacial y tiene un impacto directo sobre las condiciones
de vida de los sectores urbanos en Amrica Latina, y particularmente en la Argentina.
La Argentina es un pas con una alta tasa de urbanizacin. Junto a otros pases
del Cono Sur tiene una de las ms altas del mundo. El 89,3% de la poblacin es
urbana, con una densa red de ciudades que conforman un territorio denso de ciudades grandes, medianas y pequeas. A esto se suma que la Argentina es un pas antiguamente urbano. Ya en 1930, junto con Uruguay y Cuba, presentaba tasas de urbanizacin muy altas, y podan considerarse pases urbanos.
Se pueden reconocer tres momentos en el proceso de conformacin de las
ciudades y entender las lgicas de ocupacin del suelo que corresponden a una viejsima
enseanza de J. Hardoy : expansin, consolidacin y densificacin. La primera fase
corresponde a una etapa inicial de ocupacin, un loteo incipiente con apertura de algunas calles y prcticamente sin infraestructura. Una vez ocupado el territorio los pobladores empiezan a consolidarlo, o sea a convertirlo en ciudad, en un largsimo proceso
que dura varias generaciones y que se inicia con la lucha por lograr mejoras como el
agua, la cloaca, el pavimento, la unidad sanitaria, la plaza, etc. Es una sindicalizacin
urbana para conseguir los servicios que consolida los atributos que convierten en ciudad el territorio. Le sigue la densificacin, que es un proceso de modificacin de usos,
incremento poblacional y cambios de actividades.
Los tres momentos o etapas pueden encontrarse simultneamente en las ciudades de Amrica Latina. Al mismo tiempo que las ciudades se estn expandiendo,
hay sectores que se estn consolidando y sectores que se estn densificando. En cada
uno de estos procesos operan actores diferentes, lgicas de mercado diferentes, procesos de segregacin diferentes. Entendiendo cmo operan estas lgicas uno comprende cmo se conforma la particular diferenciacin socioespacial en las reas urbanas de Amrica Latina. El resultado en nuestro pas es una ciudad con centros
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REESE - G E S T I N
D E L E S PAC I O URBANO C O N UN E N F O Q U E DE E Q U I DAD
urbanos densos totalmente equipados, un primer anillo de barrios en proceso de

consolidacin, de conclusin de la fase urbana, y una periferia en general muy extendida y altamente deficitaria en infraestructura, equipamiento y centralidades, es decir,
con grandes carencias en general.
Es importante entender este proceso para no cometer la equivocacin de pensar que el proceso de produccin de las ciudades de los pases centrales tiene similitud con el de Amrica Latina. En la medida en que uno cae en las categoras de
anlisis, instrumentos y herramientas aplicables a las ciudades de los pases centrales,
se cae en la equivocacin de adoptar un conjunto de polticas y un conjunto de herramientas de un proceso productivo muy distinto al local. En los pases centrales la
lgica es: primero urbanizo y despus ocupo; en Amrica Latina es: primero ocupo y luego
urbanizo, lo que da una ciudad totalmente distinta.
Este proceso caracterstico de Amrica Latina dio lugar a una ciudad muy
heterognea, funcional y socialmente, donde se puede encontrar tanto la produccin
de loteos de los sectores medios, las intervenciones habitacionales del Estado, las
acciones de grupos comunitarios, la invasin u ocupacin del suelo de los sectores
populares y la residencia de los sectores acomodados. Ciudades heterogneas donde
se articula simultneamente la lgica del mercado, la lgica de Estado y la lgica de la
reproduccin de la vida, como dice Coraggio..
La otra caracterstica para entender el proceso de construccin del territorio
en Amrica Latina o Argentina est basada en la presencia casi excluyente del mercado como determinante en el proceso de calificacin, valorizacin y diferenciacin del
territorio. El mercado acta diferenciando cualitativamente, valorizando
diferencialmente y diferenciando socialmente el territorio. Es una cuestin histrica
en el marco de las dispersas normas de construccin de la ciudad, y se lo debemos a
la no intervencin del Estado en los loteos, y a un conjunto de polticas urbanas
dispersas que acompaaron y siguen acompaando con una lgica de urbanismo de
libertad de mercado, lote a lote, donde cualquier loteo puede ser aprobado sin ninguna condicin de urbanidad. Loteo en la mitad del rea rural sin tener ninguna consideracin por el contexto. La historia de nuestras ciudades es la fragmentacin del
territorio segn la lgica del propietario.
A partir de algunas decisiones durante la poca de la ltima dictadura militar
(aos 1976 a 1983) y la dcada del 90 se producen medidas que tienen reflejo en el
territorio. La poltica de la dictadura y la del 90 fue una poltica de aislamiento de
ciertas urbanizaciones y del surgimiento de la puja del mismo territorio entre pobres
y ricos, ambos sectores compitiendo por el mismo espacio de la periferia. Se trata un
proceso de fragmentacin muy diferente al de los 70, porque representa una segregacin socioespacial donde los extremos en la escala social estn mucho ms prximos en el territorio y a su vez los sectores pobres estn mucho ms lejos de poder
acceder a la tierra. La suburbanizacin de los sectores de altos ingresos, configurada
por enclaves de baja densidad, plantea una disputa de espacios intersticiales de la
periferia tradicionalmente urbanizado por los sectores populares.
85
LA INEQUIDAD
EN LA
SALUD: HACIA
Esto fue producto de la gran desigualdad en la distribucin de la renta acompaada por la privatizacin de los servicios pblicos y la clientelizacin de la ciudadana. Hoy
las cosas desde la crisis del 2001 han ido cambiando; se ve una presencia del Estado en la
inversin pblica, pero queda pendiente la complicada relacin entre la cohesin social, la
poltica urbana y el mercado de suelo. En los ltimos aos se dio un modelo fuertemente
desigual, inequitativo, donde, a pesar de la importante reduccin de la pobreza y un alto
crecimiento de la economa, esto no se refleja en una real distribucin de los beneficios
urbanos. Hoy para buena parte de las familias que salieron de la pobreza es imposible
acceder a un lote, y eso lleva irremediablemente a la informalidad, y la informalidad a un
conjunto de determinantes socio-ambientales complejos.
A modo de ejemplo del nivel de impacto que tiene la informalidad en la salud
de la poblacin, es interesante mencionar los resultados que obtuvimos en una encuesta, metodolgicamente muy rigurosa, realizada en 5 provincias argentinas, en
barrios que hoy son formales despus de haber sido objeto de intervencin del Programa Mejoramiento de Barrios (en los ltimos 5 aos)1. Este Programa est dirigido
a transformar los asentamientos informales en urbanizaciones formales, proveyendo
servicios de infraestructura barrial (agua, cloacas, gas, electricidad, y veredas y pavimentos) y mejorando y ampliando viviendas existentes y/o construyendo unidades
nuevas. De las ms de 1.000 familias consultadas, todas coincidan en que el mayor
impacto de la intervencin del Promeba se observaba en la salud de las familias. El
acceso a las redes de servicios y la construccin de baos en las viviendas impactaba
en el mejoramiento sustancial de las condiciones de salud personal y de sus familias.
El que ocurri en la salud fue el impacto ms ponderado por los encuestados, por
sobre el relativo a la accesibilidad al barrio, la integracin urbana y la posibilidad de
conseguir trabajo a partir de tener un domicilio.
En el pas, 2,6 millones de hogares tienen problemas de vivienda y slo en el
Gran Buenos Aires 1 milln de hogares estn en esa situacin. Es decir que el dficit
del Conurbano es aproximadamente el 40% del total nacional, y es justo all (en el Gran
Bs. As.) donde el valor de la tierra se vuelve imposible de alcanzar para grandes sectores
de la poblacin y donde se dan los mayores procesos de ocupacin informal y la persistente informalidad del mercado de suelos, que es causa y efecto de la pobreza.
La sntesis de algunos de los determinantes como parte del debate. El primero
es el proceso productivo basado en el proceso especulativo de la tierra; la especulacin es la raz misma de la segregacin, lo que lleva a los sectores ms pobres a
ocupar los terrenos ms degradados y en peores condiciones. La poltica de vivienda
tambin es generadora de aislamiento de los ms pobres; un ejemplo es la ciudad de
Crdoba, que ha generado la segregacin de los barrios pobres, frente al desarrollo
de zonas cerradas con seguridad. Es decir que el suelo ha cumplido un rol importante en la conformacin de los determinantes.
El suelo es la nica mercanca que recuper su valor en dlares despus de la
devaluacin del ao 2002. Los aumentos en el valor del suelo nadie los discute; todos
1. Nota del editor: Evaluacin de Productos, Resultados e Impactos del Programa de Mejoramiento de Barrios, junio de 2006.
86
REESE - G E S T I N
D E L E S PAC I O URBANO C O N UN E N F O Q U E DE E Q U I DAD
estn preocupados por el aumento de los costos de los alimentos pero nadie objeta
los costos del suelo. La tierra cumpli un rol central en la formacin de la riqueza en
nuestro pas, y su apropiacin cumpli un rol central en la formacin de las ciudades
argentinas. Nuestras urbes no tienen falta de suelo, sino falta de suelo servido, y esto
determina una persistente informalidad, que, contrariamente a lo que se piensa, crea
mayor pobreza, porque es falso que vivir en la informalidad es ms barato que hacerlo en un marco de formalidad.
Otro dato importante que hay que mencionar para comprender el proceso de
la informalidad es que a pesar de los indicadores la Argentina nunca tuvo una poltica
urbana; y esta cuestin no es casual, ya que la tierra siempre ocup un papel preponderante en la formacin de la riqueza de los sectores dominantes y en la formacin
de una cultura fuertemente patrimonialista de la propiedad.
Cules han sido las consecuencias? Veamos.
Un intenso proceso de especulacin del suelo en el crecimiento urbano, alzas
especulativas de los precios del suelo que desplazan a los sectores populares y a la
vivienda social a localizaciones cada vez ms apartadas y segregadas.
Ciudades fragmentadas y de fuertes contrastes socioespaciales, donde hoy pobres
y ricos disputan el mismo territorio en la periferia de las ciudades. Por un lado se
presencia la autosegregacin de las lites en barrios cerrados, con defensas y vigilancia privada; por el otro se produce el aislamiento de los pobres en enclaves
urbanos deteriorados y aislados de la ciudad formal.
Aumento en los precios del suelo asociados al crecimiento de la economa. La
tierra es la nica mercanca que ha recuperado e incluso sobrepasado sus precios
en dlares anteriores a la devaluacin de 2002.
Ciudades sin infraestructuras y con altos costos de mantenimiento. Los costos de
la tierra con infraestructura, por ser escasa, son ms altos aun. Hay una fuerte
concentracin de equipamientos y servicios, determinando reas de privilegio y
una difcil administracin de las ciudades cuando son gobernadas por los patrones de exclusin de la lgica del mercado.
La persistente informalidad de los mercados del suelo. La exclusin del mercado
formal de amplios sectores de la poblacin alimenta la creacin de informalidad
urbana, que genera el aumento de mayores condiciones de pobreza y riesgos de
desalojos.
La ciudad es un sistema complejo, un tablero de fuerzas donde permanentemente se expresan y nunca se dirimen totalmente los conflictos. Adems, es un artefacto que permanentemente distribuye costos y beneficios o prdidas y ganancias.
Pero lo que debe estar en el centro del debate es que la ciudad es fruto del trabajo
colectivo de la sociedad y en ella est materializada la historia colectiva de un pueblo,
sus relaciones sociales, polticas, econmicas y religiosas. Por lo tanto, la discusin
sobre la poltica urbana es la discusin sobre la concentracin de la renta.
87

Carmen Bez
Quisiera hacer una pequea resea de las tres presentaciones. La primera exposicin fue ofrecida por Francoise Barten. Ella habl de los centros urbanos expuestos
a una variedad de riesgos de salud y a la relacin entre salud y condiciones sociales, ms
all de intervenciones sectoriales, para dar respuestas sociales con procesos participativos para enfrentar las races de la inequidad en la salud. Nos dio algunos ejemplos de
pases de Latinoamrica y tambin de Europa. Quiero recalcar lo que Francoise coment refirindose a lo importante que es que nos encontremos reunidos urbanistas,
sanitaristas, mdicos, socilogos, antroplogos. Justamente para atacar esos determinantes es necesario un abordaje multisectorial y multidisciplinario.
La presentacin de Daniel Maceira fue sobre el sistema de salud argentino y la
de Eduardo Reese nos ofreci una mirada desde el territorio para abordar la problemtica de salud urbana. Reese plante diferentes puntos para el debate, los cuales
pueden ser importantes para la siguiente media hora de discusin en trminos de
cambio del modelo de desarrollo, la recuperacin del papel del Estado, de la poltica
como herramienta de transformacin. Creo que esto tambin es un comn denominador en las tres presentaciones que escuchamos. Tambin se refiri a la importancia
de la cohesin social poltica urbana en el mercado de suelo. El hablo de que es lo que
determina las inequidades, que el suelo es una mercanca, no respondiendo a las
necesidades sociales y polticas de la poblacin.
Vamos a disparar el debate empezando por preguntas a los expositores. Esto
es un proceso libre.
Alberto Vzquez
Tengo una pregunta a Daniel referente a unos datos sobre los CAPS (centros
de atencin primaria: salitas, unidades sanitarias, postas, etc.). Mi pregunta es sobre
dos tablas donde se habla de la cantidad de centros de salud por provincia. Yo estoy
un poco incomodo con ese dato, porque donde la poblacin est muy dispersa, all el
nmero de centros es alto, y aparecen como muy beneficiados en tu presentacin en
relacin con, por ejemplo, el Gran Buenos Aires, donde de repente que haya un
centro para ocho mil personas con el volumen de millones que hay por all puede ser
razonable. Y esto dejaba de lado adems que contbamos un centro asumiendo que
todos tienen el mismo grado o nmero de personal, y eso puede variar. Sabemos muy
bien que de golpe una posta puede tener un enfermero y un centro de salud del Gran
Buenos Aires tiene 10-12 personas, y aun eso habra que evaluarlo por horas, porque
los municipios tienen la estrategia de contratar a personas por dos horas cada uno,
con una ineficiencia brbara.
LA INEQUIDAD
EN
LA
SALUD: HACIA
Daniel Maceira
Compartimos los mismos problemas. El primero fue en realidad ms sencillo.
En general esas dos filminas muestran un estudio que hicimos sobre centros de
atencin primaria en Argentina. Reconocemos la diferencia en densidad y por tanto una
cuestin de escala en cobertura, lo que pasa es que no tuve tiempo de hacerlo en esta
oportunidad pero en el estudio lo que armamos son cuartiles de densidad a partir de los
cuales lo que decimos es que al interior de cada uno de ellos las comparaciones son menos
heterogneas al menos, y eso nos permite corregir este efecto que vos estabas planteando.
El trabajo est disponible en la pgina web tanto CIPPEC1 que es de donde lo hice, o
en la ma, y si no a demanda. De cualquier modo, lamentablemente las brechas son horribles por cuartiles; obviamente, hay municipios que empiezan a separarse en trminos de
la comparacin, o sea la mayor parte de los municipios de Chubut no se comparan con el
Conurbano porque entran en cuartiles diferentes. De cualquier modo, las brechas son
muy grandes. No tengo los nmeros ac.
El segundo tema es un desastre. Argentina no tiene un registro de centros de
atencin primaria. Uno tuvo que esperar el programa Remediar, que es gerenciado
desde el Ministerio de Salud de la Nacin y financiado con fondos del Banco Interamericano de Desarrollo. Este programa tiene como objetivo distribuir botiquines de
medicamentos entre los centros de atencin primaria, con el fin de cubrir el 80% de
las patologas prevalentes en dichos centros. El mecanismo de distribucin es centralizado; se distribuyen botiquines en funcin de la declaracin de consultas al inicio
del programa, y en teora se van actualizando con el tiempo. Se inici en el ao 2002,
disparado por la crisis macroeconmica; de hecho era originalmente el PROAPS (el
Programa de Atencin Primaria en Salud), que se reconvirti salvo el captulo cordobs a la distribucin de medicamentos. Este programa, como distribuye medicamentos a travs de los centros de atencin primaria, necesita un registro actualizado
de esos centros, y a partir de eso es que contamos con lo mejor que hubo en la
Argentina sobre CAPS. Cul es el problema? El problema es que no hay registro ni
de equipamiento, ni de personal medico y de apoyo en los CAPS, y por tanto no hay
forma de establecer heterogeneidad entre centros. Eso a nosotros nos hizo sentir
muy incmodos, y cada tres prrafos en el paper hay uno diciendo: no conseguimos
este dato, no lo tenemos, no existe. Entonces, obviamente, uno comete injusticias
porque todos sabemos que hay CAP que tienen un mdico que rota y va una vez cada
diez das, y hay otros que tienen dos mdicos residentes en el CAPS. Eso no lo
pudimos resolver. Originalmente la idea era mensurar por horas de profesional, pero
no es posible, no existe ese dato.
Alberto Vzquez
En Quilmes visitamos 10 centros de salud y los vimos desde el punto de vista
fsico y de recursos. Es una mixtura increble. Es un cambalache, digamos, porque de
1. www.cippec.org
90
REFLEXIONES
DE
LOS
PA RT I C I PA N T E S
golpe, como deca Luciano, un lugar de 26 metros cuadrados tena un funcionamiento enorme. All se vea mucha gente, y un lugar de 600 metros cuadrados tena presente la administrativa y la enfermera, creo, y nadie ms. Porque despus est el otro
tema: grandes centros a donde no va la gente. Es un potpourr, digamos, increble.
Marina Lareo
Trabajo en el sector pblico de salud, concretamente en la Regin Sanitaria 6
de la Provincia de Buenos Aires, que es una delegacin del Ministerio de la Provincia
que abarca ocho partidos, ocho localidades del Conurbano, entre las que est Quilmes. Va desde Avellaneda, que limita con la Ciudad de Buenos Aires, hasta Berazategui.
Parte del tema de mi presentacin tena que ver ya con estos aspectos ms
cualitativos que tienen que ver no con los grandes nmeros que a veces esconden las
particularidades, pero por all sera interesante sealar que lo que Daniel puede recoger como dato numrico es un dato de la realidad existente y que no tiene que ver con
criterios de planificaciones. Es decir, esto de 8 mil personas a cargo de un centro de
salud no fue un diseo de planificacin sino que es una foto de lo que hoy hay. Esa
foto puede dar 500 personas por un centro de salud como 8 mil, y tampoco tener
demasiada definicin sanitaria porque adems hay otras variables que especialmente
en el Conurbano como el transporte, la cercana a la Capital, o la pobreza de ese
centro de salud hace que esa gente ni siquiera se atienda en ese lugar. Tal vez lo
explique un poquito ms adelante.
Gabriela Fernndez
Nosotros vamos a hablar de la metodologa del SIGA como una manera de,
justamente, territorializar los problemas ambientales. Tratando de venir un poco al
tema de discusin de ahora, me surgen no preguntas sino una reflexin a lo que se trat
el da de hoy. En la ltima charla, Eduardo plantea el papel que juega el Estado en esta
situacin de inequidad en salud, inequidad en el acceso a los servicios, inequidad en
definitiva en el acceso del suelo, como las grandes madres del problema de inequidad
a nivel social que estamos viviendo. O sea, estamos dentro de lo que es un modelo
econmico en el cual la propiedad privada, el mercado, es lo que manda sobre todas las
cosas. Entonces, el gran tema es hasta qu momento nosotros, como acadmicos y
como trabajadores de distintas reas, no estamos a veces como con anteojeras y no
quisiramos ver ese tema, que es la verdadera base de todo esto. Si nosotros pensamos
en solucionar el tema de la inequidad en salud, hay que rever la situacin del Estado, y
eso va a tocar intereses, porque ac estamos hablando de intereses, intereses mercantiles; la salud es un bien. A m me parece que el tema pasa por reflexionar acerca de cules
son los posibles cambios que se pueden establecer, y si son posibles. Me planteo tambin que, ahora, a partir de esta dcada se dice, que el Estado argentino comienza a
tener un cambio, un papel ms protagnico. Es real ese cambio? O sea, a nivel social,
91
LA INEQUIDAD
EN
LA
SALUD: HACIA
es real ms all de los gastos de infraestructura? No son a demanda tambin justamente debido a esas inequidades sociales que hay?
Eduardo Reese
En realidad yo comparto tu pregunta. Ahora, en el tema urbano, sin duda hay
un cambio en el rol del Estado muy fuerte. Eso no es una pregunta; cualquier indicador que tomes de inversin pblica lo revela, en particular sobre servicios pblicos y
sobre construccin de vivienda. Claro, tiene oscuros tambin, porque la poltica urbana estaba muy sesgada, por lo menos los ltimos cuatro aos, a un rol muy determinado, que era reactivar la economa, estar al servicio de la salida de la crisis, etc. Por
ejemplo, este pas construy casi 300 mil viviendas; nunca haba construido tanto,
nunca hubo una poltica de vivienda tan masiva como la que existi en los ltimos
cuatro aos, jams. En todo caso, como acabo de decir, fue una poltica en construccin de viviendas, no fue una poltica en construccin de ciudad en trminos de lo
que a nosotros nos interesa como determinantes socioambientales. Por supuesto
que tiene sus atenuantes. Es decir, la salida de la crisis, el 2002, el 2003, digamos estas
cuestiones hay que tenerlas en cuenta, uno no puede ser obsecuente de los nmeros,
es decir, sin contextualizar poltica y socialmente cada una de las polticas. Yo dira en
ese sentido que s, comparto varias de tus preguntas, creo que hay una que es definitoria:
hay un cambio de rol del Estado muy fuerte. En todo caso, lo que aparecen son
nuevas preguntas respecto de si efectivamente una predeterminacin tan grande desde el punto de vista de las polticas pblicas urbanas o sociourbanas a la salida de la
crisis hoy no debera replantearse, no debera redefinirse hacia otro lugar.
Pedro del Piero

Presido la Fundacin Metropolitana2. En realidad, yo quera hacer una reflexin aportando a una duda que Daniel hizo en su presentacin. La reflexin que
quiero traer es fundamentalmente en trminos de poder adoptar una mirada de anlisis ms profunda en determinadas cuestiones. Daniel se preguntaba: medido ingreso per cpita versus gastos mdicos qu pasaba? Yo sugerira, Daniel, que en ese
cuadro se incorpore una apertura de la distribucin de ese ingreso per cpita y a su
vez, en lo posible, una apertura de la aplicacin de gastos mdicos. Creo que all
vamos a encontrar muchas explicaciones. Concretamente, mi respuesta es casi intuitiva,
ya que no conozco el tema de gastos mdicos ni lo trabajo en profundidad, pero
sucede en casi todos los rdenes que cuando agregamos y hacemos miradas o anlisis agregados, termina pasando aquello que me dijo un da un amigo: perdn, si en
Argentina hay esta distribucin del ingreso, quin se lleva la plata que yo no recibo?,
porque yo por aos esta plata no la recibo. La reflexin es que creo que para abor-
2. Fundacin Metropolitana, facilita procesos de planeamiento participativos en el Gran Buenos Aires. www.metropolitana.org.ar.
92
REFLEXIONES
DE
LOS
dar todas estas problemticas y en general la planificacin de polticas pblicas es

necesario pasar de lo sectorial a lo territorial. Es decir, incorporar fuertemente el
territorio en los anlisis para la planificacin, porque en el territorio est la gente con
nombre y apellido. En los sectores est la gente agregada y agrupada en nmeros, y
est, adems, condicionada a decisiones que generalmente son las sectoriales, que se
llevan puesta a la gente. Simplemente al analizar el fenmeno de la globalizacin
desde lo financiero hasta el desplazamiento de personas y las migraciones uno tiene
muy clarito cules son los mecanismos de apropiacin del conocimiento para ejercer
el poder. Quiero ser muy claro en esto; entonces, as como creo que hay que ir de lo
sectorial para las miradas, para el anlisis, para un conocimiento aplicado sobre todo en
los espacios decisionales o predecisionales como pueden llegar a ser los espacios en los
que intervenimos en la sociedad civil, aunque no pretendemos reemplazar ningn espacio institucional constituido para lo decisional, creo que al mismo tiempo es bueno
poder incorporar ms desagregadas no slo situadas territorialmente sino al mismo
tiempo segmentadas o, en todo caso, abiertas socialmente, porque hoy de vuelta nos
encontramos con las personas con nombre y apellido que acceden o no acceden a
determinado ingreso, que construyen o no construyen ciudad, que pueden opinar o
participar y empoderarse o no. Simplemente, esta es la reflexin; creo que ese es un
camino que adems es posible integrarlo. Como el tema es fundamentalmente salud y
nos invitan a algunos que no tenemos que ver directamente con l, pero s creemos que
la salud es un emergente muy fuerte del desarrollo, pienso que en definitiva y esto es
una obviedad completa un abordaje distinto, ms profundo y ms fuerte, una visin lo
ms holstica y lo ms integrada posible de las problemticas.
Daniel Maceira
Estoy de acuerdo con abrir el gasto por lnea. Es obvio que es relevante. En
una presentacin como la que tuve, de 30/40 minutos, no se puede abrir mucho. De
cualquier modo hubo un par de lneas en trminos de gastos de Nacin en las provincias para el tema de sida, Remediar, etc. Eso a nivel de la apertura del gasto nacional. Con respecto a la relacin de gastos provinciales, all plante, al menos
intuitivamente, que la mayor parte del gasto provincial va a recursos humanos e infraestructura. Si uno mira un presupuesto provincial, tomado al azar, lo que se encuentra es que aproximadamente el 70/75% de los recursos van a financiar la planta,
los recursos humanos, y el problema es que estos recursos humanos son multifuncin,
porque nos encontramos con 80 millones de programas transversales y es la misma
persona la que se tiene que encargar; o sea que no hay forma de saber cul es la cuotaparte del tiempo de este pobre en recursos humanos que se destina a programa A, B,
Z, etc. O sea, armar una estructura de costos por objetivo es imposible, porque es
meterse en un mecanismo de distribucin de tiempos del profesional o del personal
de apoyo, y eso no aparece en ninguna parte. O sea que all nos encontramos con una
limitacin: uno tiene ms de dos terceras partes del presupuesto invertidos en recur93
LA INEQUIDAD
EN
LA
SALUD: HACIA
sos humanos donde la apertura en trminos de actividades es muy reducida. Esa es

una limitacin que tenemos. De cualquier manera uno sigue pelendola, intentando
abrirla cada vez ms. Para eso lo que necesits es sentarte ya a analizar estrategias
provinciales. Dada la descentralizacin tenemos 24 jurisdicciones con estrategias propias, entonces lo que hay que hacer es ir a cada provincia y empezar a ver cmo se
hace. Y all fuimos, y tenemos un estudio hecho en Mendoza, uno de Tierra del
Fuego. Estamos en este momento a mitad de camino con un estudio en Salta, otro en
Tucumn y otro en Crdoba, y all vamos. Son 24 provincias y all vamos. Puedo en
particular contar de unas situaciones especiales en Salta y Tucumn, que son las
provincias donde estoy trabajando ms recientemente; all uno se encuentra con aperturas provinciales y puede de algn modo ver no solamente ms el detalle a nivel de,
por ejemplo, gasto hospitalario, pertenencia de los centros de atencin primaria al
presupuesto hospitalario o separado... Hay un montn de temas as. Y el otro tema es
la vinculacin de los programas nacionales con los programas provinciales. Hay un
plan de salud materno-infantil que se llama Nacer, que cuenta con financiamiento del
Banco Mundial y les da plata a las provincias del NEA y del NOA 3 por brindar un
paquete de servicios. Ese dinero entra a las arcas del tesoro provincial y se distribuye
entre los prestadores de salud. Los mecanismos de utilizacin de los recursos por
parte de las provincias y por los hospitales es sper variado, y uno se encuentra con
que algunas provincias estn usando o aprovechando esos nuevos recursos para invertir en infraestructura (Tucumn) y hay otras que tienen esos fondos esperando en
una cuenta, porque ya se los asignaron pero todava no se establecieron los contratos
para ser utilizados (Salta); o incluso, yendo un paso ms all, hay algunos centros de
atencin primaria que tienen abierta una cuenta con la plata y no la usan. La razn de
esto es que estos CAPS, salvo en algunos casos de Mendoza, no tienen jurisdiccin
para contratar. O sea que tienen plata en una cuenta a nombre del centro, pero ste
no tiene capacidad legal para operar ese dinero. Es decir que el nivel de detalle al que
podemos meternos es muy grande, y por eso necesitamos ir incursionando en una
provincia por vez.
El ltimo tema es la visin ms holstica, respecto de la cual creo que estara
bueno poder debatir. Estamos planteando tres patas de un mismo fenmeno y
estara bueno encontrar la forma de poder encontrar los nexos. Nosotros hicimos
un estudio hace poco acerca de brechas de equidad en agua y saneamiento entre
provincias y entre municipios, y viendo cmo la poltica de los 90, ya sea de descentralizacin y de privatizacin, aport a reducir esa brecha de equidad en agua y
saneamiento y relacionando eso con indicadores de salud. La verdad es que los
resultados son interesantes, porque uss informacin censal que uno baja de una
pgina web; o sea, no estamos inventando demasiado, tampoco es que uno tenga
un trabajo de investigacin super y sin embargo se encuentra con resultados impresionantes, muy categricos y que podran ir como atando cada una de estas tres
patas de las mil que hay.
3. Noreste y Noroeste argentinos.
94
REFLEXIONES
DE
LOS
Adriana Clemente
Las presentaciones realizadas refieren al rol del Estado y la lgica sectorial con
que habitualmente se definen las polticas pblicas en nuestro contexto. Reese habl
del comportamiento de las ciudades y la mercantilizacin del acceso a la tierra y la
vivienda. En el caso de salud, el tema crtico parece ser la dispersin y la heterogeneidad de
respuestas, producto de la descentralizacin que refuerza desigualdades tanto a nivel de
las provincias, como entre municipios. En el caso del acceso a la tierra el Estado actua
por omisin, y es la falta de regulacin lo que favorece la mayor participacin del mercado en la definicin de las reglas del juego. Sabemos que el mercado est operando en
los dos sectores, pero con caras muy diferentes. La movilizacin por el acceso a la tierra
est centrada en los sectores ms pobres y por medio de ocupaciones, mientras que en
salud la movilizacion tiende a manifestarse ante la emergencia y/o por la accin de
redes con algn grado de especializacin. Creo que es bastante difcil querer asimilar
ambas problemticas, pero s podemos encontrar algunas variables de anlisis en comn: 1) en relacin al acceso: en los dos sectores hay problemas de acceso y
principalmente para el ms pobre, 2) El tema de la regulacin. En los dos casos nadie
discute que debera haber participacin del Estado; sin embargo, en ambos participa
fuertmente el mercado, la tercera variable sera: 3) el modelo; es decir, el modelo implcito o explcito. Entonces, acceso, regulacin y modelo son por lo nico que podra
empezar a ordenar tanta informacin tan diferente y respetando la particularidad de
cada sector. Creo que la construccin que hay que hacer en este seminario es en base a
los cruces que se pueden encontrar, ya que la lgica sectorial que domina los sistemas
de poltica pblica tienden a desalentar un abordaje integral de la problemtica de hbitat y salud como se propone este seminario.
Eduardo Reese
Estoy de acuerdo. En el tema urbano, el comportamiento del Estado ha sido
siempre subsidiario a la lgica del capitalismo inmobiliario. Esto ha sido tradicional,
no es de ahora, es histrico; lo ha dicho Jorge Enrique Hardoy, lo ha dicho Yuvnosky
en aquel trabajo de claves polticas de la dcada del 80. No estoy diciendo nada que
no est dicho, lo que pasa es que todo se ha multiplicado muy fuerte durante los 90,
y eso s no parece haber cambiado mucho en los ltimos aos. Los que han construido derechos son los sectores ms concentrados de la sociedad. Es casi paradjico, yo
que siempre admir esa frase de donde hay una necesidad hay un derecho, observo
que los nicos que lo cumplieron fueron los ricos, que siempre convirtieron sus
necesidades en un derecho que les corresponda.
Marisa Garzia
Yo estuve trabajando estos ltimos aos en el rea de vivienda en la ciudad de
Rosario y tengo la deformacin de pensar qu se hace frente a estas cuestiones, as,
95
LA INEQUIDAD
EN
LA
SALUD: HACIA
ms directamente. Me parece que el rol del Estado en este tema, sobre todo en lo que
respecta a la poltica de vivienda, como deca Eduardo, es una poltica de vivienda, no
es una poltica de suelo ni es una poltica de hbitat. Creo que lo que muestran las
presentaciones es que la mejor poltica de hbitat que podramos tener sera una
poltica de salud. Es decir, varios de los factores que determinan las NBI tienen que
ver con la cuestin del hbitat. Entonces, me parece que tenemos un problema serio,
porque tenemos, lo han mostrado las presentaciones, un Estado terriblemente
sectorizado, con diversas lgicas, y es muy difcil coordinar esto en el territorio. Es
tremendamente problemtico poder, aun dentro de las gestiones locales, que cada
uno se salga de su lgica y se ponga a pensar cmo coordinar una poltica de hbitat
con una poltica de residuos, con una poltica de atencin primaria de la salud, con
una poltica de gnero, de niez, de educacin. Creo que nos va a dar mucho trabajo
a los argentinos llegar a esas instancias. Que esto suceda es auspicioso.
Daniel Maceira
Si no me equivoco, el nico Ministerio de Salud de Amrica Latina que tiene
soberana sobre el tema de agua y saneamiento es el de Costa Rica. Costa Rica es un
pas de ingresos medios que con 6 dlares por persona por ao hace lo mismo que
Estados Unidos con 100 dlares por persona por ao. Habla de una lgica ms
integrada. Obviamente, en un pas donde el Ministerio de Salud no controla ni siquiera la poltica de medio ambiente y donde el tema de agua y saneamiento est visto
como demanda para obras pblicas, no hay una mirada muy comprensiva. Esto significa que el planteo tuyo es totalmente adecuado. En trminos de rol del Estado,
pensara en las tres patas bsicas de intervencin: regulacin, financiamiento, prestacin; y falta de en cada una de las tres, de modo de poder articular un cuadro que
diga: regula o no regula, financia o no financia, presta/brinda o no brinda. Son las
tres formas, y cada una de ellas implica una decisin poltica, dentro del men de
posibilidades de intervencin, de cul es el nivel de involucramiento donde regulacin es la base y financiamiento y prestacin son lados avanzados y para all el negativo.
Gabriel Urgoiti
No puedo hablar mucho de lo que ocurre con la Argentina, pero escuchando
a Francoise, a Daniel y a Eduardo observo que el modelo de asistencia primaria en
salud aparece fuertemente en las tres presentaciones y es como una conversacin
muy vieja. La idea de tener un modelo holstico, multidisciplinario, con participacin
comunitaria, con promocin en salud, es algo de lo que estamos charlando desde
hace 30 aos. Qu pas? Porqu lo que estamos haciendo ac, el hecho de que se
haya justamente sacado, se haya tratado de sacar de las manos de los mdicos, de los
trabajadores de salud, la salud, diciendo que era una cosa mucho ms importante que
96
REFLEXIONES
DE
LOS
tenia que estar en manos de un montn de gente, me pregunto: qu pas? Viendo a

Africa, donde en las dcadas de los 70, 80 y 90 trabajbamos con community health
workers (asistentes en salud, promotores en salud); desde mediados de los 90 hasta
ahora han ido desapareciendo de todos lados y, por lo que creo, en la Argentina
tambin. Ayer, hablando con un montn de gente en salud, me decan que en pocos
lugares siguen trabajando como lo hacan antes.
Daniel Maceira
No es la idea armar un taller sobre esto exclusivamente, pero para poner la
respuesta en un minuto dir que el programa Remediar surge a partir de la emergencia. En ese momento, la mayor parte de los laboratorios pblicos no contaban con
certificacin de la Anmat (Administracin Nacional de Medicamentos, Alimentos y
Tecnologa Mdica). Desde esa mirada, lo que se hizo fue una convocatoria abierta,
internacional, para resolver el problema objetivo, que era la cobertura de medicamentos cuando el tipo de cambio pas de uno a uno a tres pesos por dlar, lo que
casi triplicaba el precio de los remedios, parecindome razonable que en ese momento se haya optado por el consumo y no por poner la mirada en la produccin, por una
cuestin de urgencia. En los ltimos 5 aos hubo todo un proceso de actualizacin
de calidad por parte de los laboratorios pblicos, y desde mi perspectiva la situacin
de los laboratorios pblicos es muy variada. Tienes el de Crdoba, que exporta, y hay
otros que no van a conseguir la certificacin de la Anmat porque la calidad de lo que
producen es una bomba. La variacin es muy grande. Cuando uno habla de laboratorios pblicos est hablando de instituciones sper serias con una capacidad de produccin y generacin alucinante, y hay otros en los cuales... A m me importa, en las
polticas pblicas, favorecer el consumo de medicamentos de calidad; o sea, si eso
pone en riesgo la salud, no lo hara. All hay dos temas que diferencian: por un lado la
urgencia, por otro lado el consumo. El otro tema es que el programa Remediar compra y distribuye remedios para el 80% de las patologas tpicas del primer nivel de
atencin, y la gran parte de los laboratorios pblicos de referencia no producen productos de ese rango. Por eso, algunos laboratorios, por ms que tienen capacidad y
calidad, no entran en el margen del objetivo del programa. Podemos entrar a discutir
si los objetivos del programa son angostos o no, pero es otro tema.
Beatriz Cuenya
Quiero hacerle una pregunta a Francoise, porque mi preocupacin es ms
bien metodolgica. Con relacin al tema, cuando hablaste de la definicin conceptual de equidad en salud dijiste que era un asunto en debate en ciertos foros. Te
referiste a la cuestin, decas: nos referimos a desigualdades que son prevenibles,
nos referimos tanto a procesos como a resultados, y tambin nos referimos a la
cuestin de distribucin de recursos que toca intereses. Como este es el tema del
97
LA INEQUIDAD
EN
LA
SALUD: HACIA
seminario, es un desafo conceptual, metodolgico importante ver cules son los

indicadores que podemos seleccionar o elegir para tratar el tema. Yo creo que es un
desafo metodolgico pero tambin poltico, porque planteaste muy bien en tu documento que una de las oportunidades para este tema son los compromisos que asumen los gobiernos en el marco de las Metas del Milenio. Entonces, si los gobiernos
toman compromisos, esto implica que uno despus tiene que hacer un seguimiento
de esos compromisos respecto de las cosas que van logrando; entonces hay que tener
algunos indicadores para saber de qu estamos hablando, cules son los avances que
vamos logrando, porque si no me parece que cuando los temas se plantean tan
abarcativamente los problemas parecen inabordables.
Franoise Barten
Creo que la definicin de los indicadores en primer lugar se debe contextualizar tambin, o sea, en cada contexto surgirn otros. Hoy de lo que estamos hablando
aqu es que tal vez no se ha resaltado lo suficiente con la Comisin de Determinantes Sociales de la Salud se ha iniciado un trabajo que se centra en la medicin de
la desigualdad y la inequidad, y creo que se ha avanzado en eso, pero tambin ha
surgido que sabemos que ya podemos mapear las inequidades pero sabemos muy
poco de los caminos, las vas o sea, de lo que habl Eduardo que empujan a la
gente a la pobreza. Y sabemos an menos cmo abordarlos. Daniel habl del sistema
de servicios de salud y su ineficiencia, pero no hablamos mucho sobre la poca capacidad del sistema de servicio de salud de actuar en esos procesos intersectoriales.
Qu pasa con la formacin de recursos humanos en salud? No hemos hablado de
eso. O sea, vimos que si el sistema de servicio de salud se centrara en la restauracin
de los efectos, no funciona- hay una desigualdad. Pero no hemos hablado de cules
son las implicaciones para un sistema de salud que se inserta en una poltica intersectorial. Hay algunos ejemplos donde la construccin de indicadores de la inequidad se
ha hecho a nivel local en un proceso participativo, y hay una apropiacin de parte de
los distintos actores de los indicadores para poder hacer el monitoreo.
Francisco Lpez
Franoise se acerc a los conceptos que yo quiero compartir con ustedes. Me
sumo a Gabriel con otras preguntas. El hablaba de que gran parte de los conceptos
compartidos, de las preguntas que nos hemos hecho, son histricas, tienen dcadas,
y yo creo que esta sensacin de desconcierto que hay entre la gente cuando conocemos cules son los determinantes... sabemos en lneas generales cmo actan, el
impacto que tienen sobre la gente, sabemos ms o menos quines son los actores que
deberan responsabilizarse por eso y qu pasa que la cosa no camina. No se produce
el cambio tan proclamado por todos. Yo me pregunto si, en realidad, en sintona con
Francoise, el problema no radica en los modelos conceptuales que estamos utilizan98
REFLEXIONES
DE
LOS
do y la forma de plantear los problemas. No habra que repensar la manera de redefinir

cules son las problemticas que impactan en la gente y la manera en que esos impactos son vividos por la gente. Franoise hablaba de la necesidad de articulaciones de
diferentes tipos de conocimientos: conocimiento cientfico, cientfico-tcnico, conocimiento popular. Entre los cientficos hay muchas maneras de ver la cuestin de los
determinantes: cientificismo positivista-cuantitivista, de relaciones lineales causa-efecto,
como la mayora de los modelos de los marcos conceptuales que hablan sobre determinantes, hay otras miradas posibles, otras lgicas posibles de pensar la cuestin de
cmo impactan los determinantes que todos conocemos en la situacin cotidiana de
la gente. Si redefinimos los problemas, podemos pensar en nuevas estrategias, porque parece que las estrategias siempre siguen a las mismas definiciones de problemas
sectoriales. Podemos pensar en bajar las barreras sectoriales y tambin disciplinarias,
las barreras del conocimiento, o sea, articular diferentes tipos de conocimiento. A
partir de definir nuevas estrategias, tambin podemos redefinir los indicadores que
nos indiquen si el cambio que se produce realmente impacta en la gente. Hay diferentes tipos de impacto; por ejemplo, Daniel hablaba de los indicadores de necesidades
muy conocidos, los famosos proxies; no s qu tanto explican los proxies la
mortalidad infantil, lo nico que yo estoy seguro es que ayudan a la definicin de
problemas verticales, desarticulado dice mayor mortalidad infantil dice prstamo externo y directamente se focaliza la atencin con los prejuicios que esos producen en
trminos de integracin. Otra manera de pensar el impacto sera: pensar que comunidades diferentes, frente a los mismos condicionantes, algunas viven mucho mejor
que otras. Qu tienen esas comunidades que se auto-organizan con muy pocos recursos, son innovadoras, tienen cohesin social y frente a las mismas necesidades tienen
condiciones de vida totalmente distintas. Por qu no poner esa lupa macro-cuantitativista,
ya que lo cuantitativo sirve para acercarse al lugar de la necesidad, pero poner la lupa de
una mirada distinta a las situaciones reales en el contexto donde se producen? Son
preguntas para seguir conversando sobre esto.
Raquel Castronovo
Soy trabajadora social del Departamento de Salud Comunitaria de la Universidad Nacional de Lans. Me parece que lo que se est discutiendo son gatos de
diferentes razas en la misma bolsa. Creo que hay una discusin acerca de las condiciones estructurales de nuestra sociedad y de los efectos devastadores del neoliberalismo en relacin a cmo se ha fragmentado la sociedad, alejado a la base popular de
los sectores ms concentrados de la riqueza, que ha cambiado profundamente nuestra sociedad, que tena desigualdades pero que era medianamente integrada, para
pasar a ser una sociedad con grandes sectores excluidos y definitivamente alejados de
los accesos a aquellos servicios bsicos que permiten a la poblacin satisfacer sus
necesidades elementales. Eso es un tema de una naturaleza que amerita un seminario
por s mismo, me parece. La otra cuestin es cules son las valencias de las polticas
99
LA INEQUIDAD
EN
LA
SALUD: HACIA
pblicas actuales, que por no dar respuesta suficiente a esta situacin, tema de la
distribucin de la riqueza, o por las propias condiciones de arrastre de un modelo de
polticas pblicas que viene de otro momento y teniendo los recursos y en muchos
casos exceso de recursos, no logra revertir un modelo de aplicacin de las polticas
que corresponde con otro estadio de la historia argentina, por lo menos a partir de lo
que se dice. Creo que cuando se habla de coordinar las polticas sectoriales estamos
metindonos en una empresa que no tiene salida. Hay que pensar las polticas en
forma integral y no despus intentar remendar una fragmentacin que no tiene arreglo. Hay que pensarlas literalmente, as como tenemos que pensar la salud desde una
perspectiva integral en cuanto a dnde est el hbitat, la educacin, la formacin de
recursos, el acceso a la alimentacin, los precios de los alimentos. Me parece que all
es donde tenemos que suturar la herida y no pretender despus arreglarla abajo en el
territorio o en los centros de salud, donde eso ya no tiene remedio. Esto refiere
tambin a la responsabilidad de los que pensamos la salud, por ejemplo los que
estamos ac y otros tantos grupos que estn haciendo lo mismo, que tenemos que
renunciar a estas formas, esto que se planteaba respecto de si estamos pensando
correctamente, nos estamos haciendo las preguntas adecuadas, estamos haciendo
otra especie de marcos conceptuales y metodologas que serviran para otra forma de
pensar la salud, o tenemos que poner eso en un cajn y dejarlo all y empezar a
plantear una nueva forma de pensar la integralidad. En ese sentido, me parece, respecto de lo que se planteaba hoy sobre el territorio, que el territorio es un organizador. Pensar lo territorial como eje articulador y a partir de las caractersticas de cada
comunidad pensar las polticas adecuadas para esa comunidad, me parece un buen
camino, a m me sirve. Me parece que esa es un forma posible, y debe haber otras, y
podramos trabajar por ese lado que nuevos organizadores conceptuales nos son
tiles en este momento para dar un salto cualitativo para pensar de otra manera y no
tratar de seguir subsistiendo con lo que ya est definitivamente roto.
Alberto Vzquez
Yo creo que tampoco tenemos que renunciar a las obligaciones que cada sector tiene. Es cierto lo que dices y yo lo comparto, pero el sector salud pblica
sectorialmente tiene dficits per se que los puede arreglar sin ningn otro tipo de cosa.
Por ejemplo, en los datos que l mostraba, yo hice la cuentita y a m me daba, y creo
que hay clculos superiores a los tuyos, de que con lo que se destina a gastos municipales que todo va a atencin primaria, o una gran parte, cada CAP tendra en esa
cuenta 20 mil pesos por mes. Si hacen la cuenta de 1.200 dividido por 6.000 CAP les
da 20 mil pesos por mes. Dnde y cundo estn esos 20 mil pesos por mes?...
porque yo los CAP que conozco deben manejar mucho menos. Ese es un tema, es
decir, hay una ineficiencia visible en el sistema de atencin primaria, y si estamos
hablando de que todo esto sobrevuela como ordenador al sistema de atencin primaria en el territorio, ac pasa algo con la ineficiencia en el Estado. El otro tema:
100
REFLEXIONES
DE
LOS
sobre la pregunta de Gabriel respecto de por qu no se desarrolla atencin primaria

en la Argentina, la razn es muy sencilla, si estos 6 mil CAP atendieran como Dios
manda, le haran un agujero al sistema del negocio mdico, y entonces nadie quiere
eso, empezando por toda la gente que est involucrada, que esta con un pie adentro
del sistema y con un pie afuera. Lo ltimo es que el recurso en s mismo est
inorgnicamente organizado; yo estoy hablando de atencin primaria, no tienen un
gremio que los defienda, no se sabe cuntos son, trabajan spot en diferentes horarios, se desaniman, burnout, etc., etc. De tal manera que a m me parece que en lo
sectorial se podra tambin trabajar al margen de que los determinantes de salud
pasan... todo lo que hemos hablado, lo territorial, adems yo adhiero. Eso no exime
al sistema de salud, ni a m como mdico, de una responsabilidad que tenemos ya,
ahora, y que se puede ejecutar.
Daniel Maceira
Estoy de acuerdo. El tema de gasto municipal... hay gastos que estn asociados con hospitales municipales y por eso los nmeros se disparan un poco, pero de
cualquier modo no hay forma de justificar el nivel de ineficiencia que hay. Lo que me
parece importante es rescatar el mensaje: desde cualquier lugar, uno tiene una poltica
de equidad para llevar acabo. En cualquier lugar en el que estemos hay una poltica de
equidad. Pensar en los grandes problemas macro nos desalienta, nos inhibe, y hasta
nos justifica para no hacer nada a nivel local. Entiendo que, obviamente, el ministro
de Salud tiene ms poder de accin que yo, pero cada uno desde su lugar tiene la
posibilidad... desde el centro de atencin primaria, desde el ministerio, desde esta
mesa... para planear y ejecutar polticas sanitarias, y el punto me parece crucial. El
rea de salud, ms all de lo social, tiene un montn de cosas para trabajar en s
mismo y para mejorar en trminos de asignacin de gastos, de utilizacin de recursos, mientras encontramos la vuelta para hacer todas las otras cosas.
Carmen Bez
Para finalizar, quiero decirle a Gabriel que a 30 aos de esa APS pero no APS
de nivel, sino como filosofa que nos trae a casi 30 aos de estar alrededor de esta
mesa todava lo que tenemos que hacer no es recordarlo sino celebrarlo con hechos,
y le quera decir a Marisa quien dice que tiene una deformacin, se pregunta: qu
hacer ante todo esto? yo dira: una buena formacin, porque realmente uno tiene
que ver positivamente cul es la respuesta. Creo que todo el mundo alrededor de esta
mesa sabe lo que fue Alma Ata, en el ao 78, donde se amplia la visin de salud, una
visin mucho ms integral, mucho ms amplia, donde se incluyen los conceptos de
multisectorialidad, los equipos multidisciplinarios, donde se incluye a travs del tiempo el uso racional de medicamentos en los ltimos aos y lo que ac se llama el
programa Remediar; eso no es un invento argentino, viene de hace mucho tiempo, le
101
LA INEQUIDAD
EN
LA
SALUD: HACIA
cost la vida a ministros, le costo al gobierno presidentes, en Pakistn e India se

pueden ser ejemplos. Es cmo hacemos las cosas, cmo las tomamos, no deformacin, sino una buena formacin, cul es la actitud que tomamos como acadmicos,
como representantes de instituciones, como activistas, como ciudadanos. La combinacin de lo cualitativo y lo cuantitativo. No nos peleemos, juntemos todo, ya que
todo es importante para que uno pueda ver, porque esto de lo que habl Francoise,
de la Comisin de Determinantes de Salud, no s si todo mundo lo sabe; no fue muy
fcil que en la OMS, que vena con una tendencia de apoyar polticas mercantilistas,
defendiendo los monopolios que todos sabemos, que gracias a la presin de la sociedad civil, de un movimiento al que algunos que estamos alrededor de esta mesa
pertenecemos, que es el Movimiento de Salud de los Pueblos, se consigui que se
abra, que se inicie una comisin para estudiar los determinantes sociales de salud.
Creo que fue un gran triunfo de la sociedad civil a nivel global y vamos a tener un
informe que va a salir en el 2008 que les recomiendo a todos que lo lean. All est muy
claro que salud no es un problema slo de los mdicos, sino que los determinantes
nos incluyen a todos.
102
Introduccin al tema
Segundo mdulo
Moderador:
Francisco Lpez
Presentaciones:
Marina Lareo
Jorge Carpio
Walter Flores*
Foto: Mark Edwards
Nota *: Por no contar con la presentacin en forma de artculo, y dado que

form parte importante de la discusin que se di posteriormente a las presentaciones, al final del mdulo incorporamos el resumen de la ponencia presentado por el doctor Walter Flores.
Reflexiones en torno a los

problemas y potencialidades
del sector pblico de salud
Marina Lareo
Licenciada en Servicio Social. Posgrado en Especialista en Ciencias Sociales con

mencin en Salud. Maestra en Ciencias Sociales y Salud. Su experiencia profesional se ha desarrollado fundamentalmente en Salud Pblica y ha ocupado
cargos de gestin en servicios pblicos de salud. Fue Directora General Adjunta. Secretaria de Salud del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires y Directora
Asociada del Hospital Provincial Mariano y Luciano de la Vega, Partido de
Moreno, Provincia de Buenos Aires y Jefe de Departamento de Desarrollo
Comunitario de la Secretaria de Salud de Vicente Lpez. Actualmente se desempea en la Regin Sanitaria V de la Pcia. de Buenos Aires y ha sido propuesta
como Referente Regional del Programa de Garanta de Calidad del Ministerio de
Salud de la Provincia de Buenos Aires.
Introduccin
El presente trabajo ha sido escrito con la finalidad de aportar y debatir sobre el
rol del sector salud en el abordaje del problema de la inequidad en salud.
Este recorte de la realidad me ha permitido revisar y ordenar preguntas y
respuestas que me han ido surgiendo a lo largo de muchos aos de trabajo en el
sector pblico de salud del rea metropolitana de Buenos Aires.
En la Argentina el sistema pblico de salud cuenta con una tradicin de universalidad y gratuidad que ha sido defendida a lo largo de la conflictiva historia de
nuestro pas y que se constituye en un elemento central para evitar barreras en el
acceso al sistema y garantizar de manera igualitaria la atencin a todo aquel que lo
necesite. Pero la igualdad no alude necesariamente a la equidad.
La salud pblica cuenta con un gran relato y una riqusima literatura sobre lo
que hay que hacer, cundo, dnde, cmo y con quines desarrollar acciones sanitarias
que posibiliten mejorar la salud de la poblacin, aun de quienes no demandan atencin mdica.
Por lo menos desde la recuperacin democrtica en 1983 y con el auge de la
estrategia de atencin primaria de la salud (APS), se construy algn grado de consenso acerca de que para mejorar la salud de la poblacin no alcanza con curar la
enfermedad. Desde entonces, se elaboraron mltiples propuestas que fueron plasmadas en leyes y programas de salud. Sin embargo, y a pesar de ello, se puede afirmar
que pocas veces estas propuestas se llevan a la prctica con la jerarqua y la continuidad que deberan tener. Existe una brecha importante entre el discurso de la salud
pblica y las prcticas del sistema pblico de salud. De poder aplicarse la riqueza
poltica conceptual y metodolgica de sus postulados y herramientas, el sector podra
afrontar gran parte de sus propios problemas y contribuir mucho ms eficazmente a
combatir las causas y los efectos de la inequidad en salud.
El trabajo se articula en torno de una gran pregunta. Por qu el Estado no
logra implementar las polticas que l mismo ha formulado? Cules son los problemas que impiden reducir la brecha entre el discurso y las prcticas sanitarias?
Esta dificultad para pasar del discurso a la accin se constituye en una nueva
oportunidad perdida de intervencin, en un rea de gran importancia de la poltica
social, la cual resulta vital para los sectores sociales ms desprotegidos y vulnerables.
En este trabajo se realizar un breve diagnstico de la situacin actual del
sector salud. Tambin se intentar recuperar el debate del rol de los servicios de salud
con relacin a la cuestin de la equidad/inequidad en salud. Y esto se har desde
varias perspectivas de anlisis, distintas pero complementarias: la salud pblica; la
cuestin del Estado; la formulacin e implementacin de polticas pblicas; la cultura
institucional, y el modelo mdico y las ciencias sociales.
Finalmente, se intentar recuperar algunas de las potencialidades que tiene el
sistema para profundizar el abordaje de la inequidad y la integracin con otras reas
del Estado y de la sociedad civil.
LA INEQUIDAD
EN LA
SALUD: HACIA
Resulta necesario aclarar que el trabajo no se propone hacer generalizaciones,

sino describir para problematizar algunos rasgos esenciales del sistema, situando el
anlisis en el rea metropolitana de Buenos Aires y reconociendo que no es necesariamente representativo de otras regiones del pas. El propsito final del documento
es recuperar desde la mirada de las ciencias sociales algunas reflexiones que sirvan
para mejorar la capacidad institucional del Estado en materia de salud y de equidad
en salud.
Inequidad en salud
Recuperar el debate sobre la inequidad en salud y los determinantes sociales
del proceso salud/enfermedad/atencin resulta de vital importancia en los tiempos
que corren, no slo para analizar lo que nos ha ocurrido a los argentinos en las
ltimas dcadas, sino especialmente para poder reconstruir hacia delante un modelo
de sociedad ms justo y con acceso a los bienes sociales para todos. Las actuales
brechas entre los que ms tienen y los que menos poseen no slo se observan en
trminos econmicos, sino que representan enormes niveles desiguales de acceso a
los bienes sociales y determinan desiguales condiciones de ciudadana.
El concepto de inequidad ha sido utilizado de diferentes maneras. No obstante ello, en la mayora de los casos podra remitirnos a desigualdad, injusticia social,
ciudadana diferencial, exclusin, marginacin, distribucin diferencial de los bienes
sociales y de la riqueza, etc. Cuando de pobreza se trata, el concepto de inequidad
rara vez alude a una inequidad selectiva, que afecte un nico aspecto de la vida de las
personas y/o grupos sociales: la situacin de inequidad suele ser masiva e
intergeneracional. En salud, la inequidad genera deterioro, enfermedad, sufrimiento
y muertes injustas, prevenibles, evitables.
Ahora bien, abordar la cuestin de la inequidad en salud no es una tarea sencilla. El tema puede plantearse desde mltiples enfoques y cada uno de ellos puede
dar cuenta de una o varias dimensiones del problema. A los fines de este trabajo, el
tema ser abordado desde la perspectiva de la poltica pblica de salud. Es decir, qu
rol ejerce o podra ejercer el sector pblico de salud como rea de intervencin estatal en el abordaje del problema de la equidad/inequidad.
El sistema pblico de salud sigue siendo formidable en nuestro pas. Desde el
impulso que ha tenido a partir de los aos cuarenta, se ha constituido en una inmensa
red asistencial que ha dado y sigue brindando cobertura universal y gratuita a todo
aquel que la necesite. Ha resistido los peores embates de las crisis econmicas y las
reformas neoliberales. Ha sido permanentemente disputado por mltiples intereses
ajenos a su misin. Ha padecido las mismas crticas que el resto de las instituciones
pblicas, cuando todo era privatizable.
A pesar de los problemas conocidos, el sistema pblico de salud fue el gran
asegurador cuando, durante los noventa, millones de argentinos, de la mano de la
108
LAREO - R E F L E X I O N E S
EN TO R N O A LO S P R O B L E M A S Y P OT E N C I A L I DA D E S DEL S E C TOR P B L I C O DE S A LU D
desocupacin, iban perdiendo su cobertura de obra social o prepaga y recurran masivamente al hospital pblico. La fenomenal crisis de 2001 permiti ratificar una vez
ms que el rol del Estado en materia de salud no slo es insustituible, sino que
adems es, al igual que la educacin pblica, el mayor instrumento de redistribucin
que tiene la sociedad, para garantizar el ejercicio de algunos de los derechos humanos
fundamentales y promover mayores grados de justicia social.
Desde entonces, han pasado casi siete aos. El escenario poltico y econmico
ha cambiado favorablemente En este contexto, es de esperar que tanto el anlisis
como el abordaje de un problema tan complejo como la desigualdad y la inequidad,
sean integralmente definidos y abordados con un alto grado de coherencia y articulacin, por lo menos, entre la poltica econmica y la social, que posibilite resultados de
mayor impacto en las condiciones de vida y la salud de la poblacin.
Sin embargo, la magnitud de las polticas de ajuste y las crisis que hemos vivido en nuestro pas obliga a pensar tambin en cmo han quedado y estn las
instituciones pblicas, que deben profundizar sus acciones para alcanzar resultados
sociales de mayor impacto.
Resulta oportuno, entonces, recuperar algn grado de anlisis sectorial, sin la
omnipotencia de creer que la solucin puede provenir de un solo sector, pero revisando crticamente hacia adentro, la propia coherencia interna, los problemas estructurales y culturales, las fortalezas y debilidades de las instituciones y organizaciones
que deben trabajar en los temas vinculados al problema planteado. Es decir, revisar al
interior de cada sector de la poltica pblica, en cuanto contribuye a profundizar o
disminuir la inequidad desde sus acciones u omisiones concretas.
Spinelli (2002) seala: La mayora de los estudios empricos sobre equidad en
salud se limitan a evidenciar situaciones de inequidad en macroreas (pases, regiones) sin ahondar en los mecanismos por los cuales se podran reducir. Ese tipo de
estudios no es de utilidad para los trabajadores de salud que operan a niveles de
microreas (reas programticas, localidades, barrios), razn por la cual se hacen
necesarios estudios a nivel local que describan un escenario susceptible de intervencin para ellos.
Abordar la inequidad, en este contexto significa, primero, solucionar los problemas de financiamiento y desigualdades regionales del sistema, para que todas las
personas puedan tener un acceso garantizado en trminos de oferta de servicios,
calidad y complejidad, segn sean sus necesidades. Pero adems implica promover y
desarrollar acciones de mayor cuidado e intensidad en las poblaciones segn sean sus
problemas especficos. Implica recuperar una vocacin activa y una mirada
epidemiolgica, territorial, socio-sanitaria e integrada con las otras reas de la poltica
social y las organizaciones de la sociedad civil. Y esto no significa pedirle al sector
que asuma tareas extraas, ajenas o desconocidas. Significa que el sector pblico de
salud pueda recuperar en sus prcticas y en su modelo de intervencin las herramientas poltico-tcnicas de la salud pblica, las cuales ya forman parte de todos los planes, leyes y programas. Para todo ello, resulta necesario abordar integral y crticamente
109
LA INEQUIDAD
EN LA
SALUD: HACIA
los problemas del sector, volver a dar un gran debate sobre el proyecto sanitario
nacional que permita fortalecer y mejorar el rol del Estado en materia de salud.
El sistema de salud en la Argentina

El sistema de salud argentino est organizado en tres subsectores: pblico, de
la seguridad social y privado. El subsector pblico tiene una organizacin jurisdiccional bsicamente representada en el orden nacional, provincial y municipal. El Estado
nacional ejerce la capacidad regulatoria y de control del subsector privado y de la
seguridad social, as como la coordinacin de las polticas sanitarias y los programas
nacionales. Arce (2003) lo sintetiza de la siguiente manera: La Argentina es federal
en materia de salud. El Ministerio de Salud de la Nacin slo cumple una funcin de
orientacin tcnica y concertacin de polticas federales; no administra efectores en
forma directa. El centro de gravedad de las decisiones sanitarias recae en 24 autoridades sanitarias provinciales y en un amplio conjunto de entidades privadas y de la
seguridad social.
Como prestador de servicios de salud, el subsector pblico brinda, a travs de
su capacidad instalada, prestaciones universales y mayoritariamente gratuitas. Esta
prestacin est a cargo de las provincias y municipios, ya que el Estado nacional ha
transferido a esas jurisdicciones prcticamente todos sus efectores asistenciales.
El subsector de la seguridad social cuenta bsicamente con las obras sociales
nacionales, obras sociales provinciales y el Pami1 . Las primeras son poco menos de
300 obras sociales organizadas por ramas de actividad, con criterios de solidaridad
intra-grupo, lo que supone importantes variaciones econmicas y de cobertura, segn sea el poder adquisitivo y salarial de cada sector. Las obras sociales provinciales
corresponden a cada una de las provincias argentinas y brindan cobertura a los empleados provinciales. Y por ltimo el Pami, destinado a la atencin de jubilados y
pensionados, considerado como la obra social ms grande del pas.
El subsector privado cuenta con diversas formas organizativas: hospitales de
comunidad, asociaciones y redes de clnicas, prestadores y fundamentalmente empresas de medicina prepaga. En materia de salud estn regulados slo por la Ley
24.754, que los obliga a cumplir con el mismo paquete de prestaciones que las obras
sociales. Se sigue esperando que el Congreso sancione un proyecto de ley que regule
el sector2 . A finales de los aos ochenta, se realiza un nuevo intento de crear un
Seguro Nacional de Salud. Se sancionaron dos leyes importantes: la Ley 23.660 de
Agentes del Seguro, a la cual slo ingresaron obligatoriamente las obras sociales
1. En mayo de 1971, a travs de la ley 19.032, se crea el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados. La
denominacin PAMI responde al Programa de Atencin Mdica Integral que en sus primeros aos funcion para los afiliados domiciliados en la Capital Federal. Con los aos, la sigla PAMI se convirti en el cono que identific a la obra social de los jubilados y pensionados.
2. Bajo el expediente N 4381-D-2006 Proyecto De Ley Marco Regulatorio para Empresas de Medicina Prepaga. Autoras: Rosso,
Graciela Zulema; Vaca Narvaja, Patricia; Conti, Diana Beatriz; Csar, Nora Noemi.
110
nacionales, quedando por fuera de dicha regulacin las obras sociales provinciales, el
Pami, las prepagas y otras formas de seguro, y la Ley 23.661 del Sistema Nacional
del Seguro de Salud a efectos de procurar el pleno goce del derecho a la salud para
todos los habitantes del pas sin discriminacin social, econmica, cultural o geogrfica. El seguro se organizar dentro del marco de una concepcin integradora
del sector salud donde la autoridad pblica afirme su papel de conduccin general
del sistema y las sociedades intermedias consoliden su participacin en la gestin
directa de las acciones, en consonancia con los dictados de una democracia social
moderna (Art. 1).
Durante los noventa se implement la reforma del sistema desde el Ministerio
de Economa. Se hizo con una gran cantidad de decretos que reglamentaron sucesivas modificaciones al sistema: el Hospital Pblico de Autogestin, la desregulacin
de obras sociales, la libre eleccin de los afiliados, fusin de obras sociales.
La vieja clasificacin de subsectores, pensada para cuando cada uno era
financiador y contaba con capacidad instalada propia, ha quedado desdibujada. Actualmente existen esquemas cruzados donde se han separado las funciones de financiacin y provisin de servicios y aparecen mltiples formas de convenios entre los
tres subsectores que complejizan an ms la situacin y el anlisis de los resultados.
Hoy tenemos un sistema fragmentado en general, con escasa articulacin entre los tres subsectores y, en no pocas regiones, con sobreoferta de recursos y
subcobertura en la atencin.
El subsector pblico a su vez tiene enormes desigualdades regionales en torno
a financiamiento, capacidad instalada (recursos fsicos, tecnolgicos y humanos) y
por consiguiente una desigual capacidad organizativa, de respuesta y de calidad de la
atencin. A esto se suma una importante fragmentacin institucional traducida en
multiplicidad de jurisdicciones que no siempre logran articularse y mucho menos
complementarse, financiamientos cruzados y/o afectados a programas especficos,
administraciones paralelas en su versin de unidades ejecutoras de proyectos, etc.
Esta diversidad financiera, institucional y jurisdiccional, entre otras cosas, aumenta la cantidad de decisores de polticas y determina una baja capacidad de gestin
pblica, sin quedar claro si existe un proyecto integral y cules son las estrategias para
disminuir la fragmentacin y aumentar la coherencia del sistema y la eficacia de las
polticas.
El sector pblico de salud. Algunas consideraciones en torno

a su problemtica
El sector pblico de salud es una de las reas ms importantes de la poltica
social. Tambin es un observatorio permanente desde donde mirar casi todas las
dimensiones de la realidad social: las consecuencias de la pobreza, la reaparicin de
patologas que se crea desterradas, la indigencia y la situacin de calle, la desnutri-
111
LA INEQUIDAD
EN LA
SALUD: HACIA
cin, los efectos de las condiciones de vida, el incremento de los hechos de violencia
urbana o familiar, la accidentologa vial, laboral y domstica. Desde el hospital o el
centro de salud, se conocen casi siempre las condiciones sociales de la poblacin
atendida. Detrs de cada historia de vida individual, pueden reconstruirse los padecimientos de grupos sociales, determinados por su clase, situacin econmica, laboral
y educativa, y su hbitat.
Sin embargo, esta lectura social de la enfermedad, pocas veces logra traducirse,
dentro de las instituciones de salud, en un saber organizado para incrementar el
cuidado de los ms desprotegidos o para generar acciones colectivas y locales, sean
stas de intervencin propia o de otras reas de la poltica pblica. Dicho de otro
modo, recuperar una mirada ms socio-sanitaria, epidemiolgica, territorial y preventiva, que permita al sistema intervenir directa o indirectamente en las causas de
los problemas y no solamente en la atencin de individuos ya enfermos.
Si bien existen algunas experiencias en jurisdicciones e instituciones de salud
que intentan revertir este modelo, cuando no estn ligadas a una decisin poltica
fuerte, explcita y sostenida, suelen ser marginales, voluntaristas, muy ligadas al equipo que las promueve, o a una temtica especfica y de corta duracin o bajo impacto.
Pocas veces logran institucionalizarse y muchas menos modificar la cultura institucional o el modelo de atencin y organizacin vigente.
Desde hace ya muchos aos, la literatura, la formacin en salud pblica, las
leyes, los programas, las propuestas organizativas y los planes de salud se enmarcan
en la estrategia de atencin primaria de la salud (APS) y proponen explcitamente un
abordaje integral, territorial, con nfasis en la prevencin y promocin de la salud y
con jerarquizacin de la participacin social, la articulacin intersectorial y el fortalecimiento de las redes locales. Sin embargo, parecera que existe una matriz organizativa y cultural que va deshojando, puliendo, descamando los programas integrales, hasta reducirlos casi exclusivamente al componente de atencin mdica.
A pesar de las excepciones y del discurso sanitario, el sector pblico de
salud sigue privilegiando un modelo de atencin asistencial, individual, a demanda y
eminentemente curativo, y un modelo de organizacin poco integrado, pasivo y resistente al cambio.
Existe una gran dificultad en programar y organizar la atencin en trminos
de sistema integrado y redes de atencin. Estrategias tales como atencin escalonada
y articulada entre niveles, referencia y contrarreferencia, coordinacin intra e intersectorial, abordaje interdisciplinario, etc. son conceptos de escasa implementacin. A
menudo el sistema funciona como islas y, lejos de organizar la circulacin de los
pacientes, son los pacientes quienes terminan organizando su atencin o peregrinando en pos de ella.
Los hospitales suelen tener excelencia mdica y profesional, y biotecnologa
moderna, pero sus herramientas organizativas y su cultura de gestin son casi las
mismas que las de mediados del siglo XX. Esto se traduce en problemas persistentes
de organizacin: colas de madrugada, atencin programada hasta el medioda, alto
112
porcentaje de atencin por guardia, importantes listas de espera, trmites tediosos,

mimetizacin con la pobreza y dbil consideracin de los aspectos humanos de la
enfermedad y la atencin (confort, intimidad, derecho a la informacin y al consentimiento, etc.).
Los centros de salud por su parte suelen contar con pocos profesionales, abarrotados de pacientes, con alta dependencia del hospital por su escasa resolucin
diagnstica (laboratorio, RX, ecografa). Cultural y organizativamente funcionan ms
como policonsultorios que como centros de atencin primaria. Ms que puerta de
entrada al sistema, se constituyen en fronteras con importante grado de aislamiento
y soledad. Atencin primitiva, como bien la ha definido Mario Testa (1993).
La articulacin entre el centro de salud y el hospital es otro gran problema.
Lejos de formar parte de un aspecto organizativo habitual y complementario, subsiste una especie de indiferencia que a menudo es superada por contactos personales o
por el camino del paciente.
Con relacin al rol de los servicios de salud en el abordaje de los condicionantes sociales del proceso salud/enfermedad podramos sealar que por su modelo
organizativo y cultural tiene grandes dificultades para pensar/actuar en trminos
epidemiolgicos, geogrficos, poblacionales, preventivos, promocionales, intersectoriales, participativos. A menudo lo social, lo econmico, lo educativo sirven para
explicar el fracaso de la teraputica mdica, pero pocas veces esto se traduce en
nuevos dispositivos de intervencin.
Abordar esta perspectiva por lo menos debera incluir un diagnstico sanitario
con informacin sociodemogrfica y de salud. Un reconocimiento activo de la existencia e importancia de otros actores que trabajan por la salud en sentido amplio. Si
las instituciones de salud asumieran un rol activo en este tema, deberan sentarse en
forma permanente con las organizaciones de la comunidad y otras reas del Estado,
para aportar, escuchar y co-disear acciones conjuntas de mejora en una poblacin
definida.
Entonces la cuestin es: por qu el sector no hace lo que dice que hace?
Dnde radican los obstculos para profundizar, por ejemplo, los postulados de la
estrategia de APS, los sistemas locales de salud (Silos) o la integracin del rea metropolitana de Buenos Aires (AMBA)?
El sector pblico de salud tiene muchos problemas. A los ya conocidos de
financiamiento y fragmentacin se agregan otros que son por lo menos de tipo
cultural y organizativo. Muchos de ellos no se constituyen en problemas porque no
se problematizan, no se explicitan ni se incorporan a la agenda de trabajo. El modelo
organizativo no se cuestiona. Parecera que todo se resuelve solamente con ms presupuesto, ms recurso humano y ms tecnologa, o con nuevos programas que se
sumarn a los anteriores como capas geolgicas.
Esta matriz histrica y cultural que cuenta con mecanismos de produccin y
reproduccin muy legitimados, se constituye en un rasgo central del sistema. Seguramente para entenderlo haga falta apelar a mltiples anlisis y enfoques. Se plantearn
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LA INEQUIDAD
EN LA
SALUD: HACIA
aqu cinco temas de anlisis, que si bien ninguno por s solo logra dar cuenta de la
totalidad del problema, pueden ayudar a encontrar algunas propuestas. Ellos son: a) la
salud pblica, b) la cuestin del Estado, c) la formulacin e implementacin de polticas
pblicas, d) la cultura institucional y e) el modelo mdico y las ciencias sociales.
A menudo las propuestas para el sector reconocen, en mayor o menor medida, la existencia de concepciones y rasgos institucionales que hay que modificar. Aqu
se tratar de dar a estos temas una entidad mayor y de problematizarlos por s mismos, buscando en las ciencias sociales otras perspectivas de anlisis que puedan ayudar a comprenderlos
a) La salud pblica
Tcita o explcitamente, en el mejoramiento de la salud pblica intervienen casi
todas las reas de las polticas estatales y la mayora de las acciones promovidas por las
organizaciones de la sociedad civil que trabajan en algn aspecto del desarrollo social
(hbitat, medio ambiente, seguridad vial, etc.). Tambin lo hacen los individuos y sus
familias, cada vez que tienen oportunidad de mejorar sus condiciones de vida.
La apasionante historia de la salud pblica da cuenta de las sucesivas medidas
que las distintas sociedades fueron tomando para proteger a las poblaciones muy
previamente al desarrollo de la medicina cientfica. Sin embargo, el concepto de salud
pblica ha sido apropiado por el sector salud, especialmente a partir del auge que
cobr la medicina cientfica en torno de los grandes descubrimientos producidos
desde finales del siglo XIX y posteriormente a partir del surgimiento de la medicina
estatal, al que J.C. Garca ubica a partir de 1930. Desde entonces, esta apropiacin de
la salud pblica ha estado determinada por los rasgos sobresalientes del sector salud
y particularmente del modelo mdico.
La salud pblica ha sido definida de diferentes maneras; como un campo de
saber, una disciplina, un sector, un campo de prcticas. Frenk (1992), refirindose a la
prctica de salud pblica, plantea que la esencia de la salud pblica es la salud del pblico,
y agrega: no es nicamente un campo de conocimiento, sino tambin un espacio de prctica profesional. Y esta prctica profesional es fundamentalmente la prctica mdica.
En el mismo sentido, y esto se considera fundacional, Menndez (1992) seala: Lasalud pblica en cuanto saber y en cuanto sector se constituir a partir de la medicina y
esto es decisivo. Si bien se constituye a partir del reconocimiento de la enfermedad/atencin/prevencin como procesos econmico-sociales, lo hace en trminos de saber y de organizacin tcnica a partir
de las ciencias mdicas.
La asociacin existente entre medicina y salud pblica, tanto para el sentido
comn como para el interior del sector, han fortalecido la creencia de que saber de
medicina, es saber de salud pblica. Tanto es as, que en no pocos casos, ministros, secretarios y funcionarios han ocupado y siguen ocupando esos cargos por ser los mdicos de cabecera de los gobernantes, por prestigio en especialidades no necesariamente relacionadas con la salud pblica o por ser popularmente conocidos.
114
La profesionalizacin de la salud pblica o la formacin de sanitaristas, segn propone Iriart (1994), se sita en nuestro pas alrededor de 1955 y se consolida a
partir de 1966. Hace ya muchos aos que existe una importante oferta de capacitacin y una jerarquizacin del conocimiento en salud pblica y sus distintas variantes.
Sin embargo, esta especializacin no se ha constituido en un requisito previo para la
asuncin de cargos de conduccin en el sector salud. En todo caso, el campo de
saber es un problema tcnico o de tcnicos que algunas veces forman los equipos
sanitarios.
Cierto es que mucho se ha avanzado, tanto en la ampliacin de la mirada
conceptual como en la jerarquizacin del conocimiento de la salud pblica. La capacitacin en salud pblica est llegando a casi todas las instituciones pblicas del pas
y convocando a todas las profesiones que participan del sector.
Sin embargo, subsiste an un alto grado de divorcio entre el conocimiento y la
gestin. A menudo observamos que quienes se forman en salud pblica no gestionan y quienes gestionan lo hacen sin formacin especfica. No es verdad que por el
solo hecho de formar parte del sistema se cuenta con anlisis y proyecto sanitario,
herramientas de gestin y conocimiento necesario para llevar adelante una propuesta
de poltica de salud.
La formacin en salud pblica, como en gestin de organizaciones, el uso de
la epidemiologa y la estadstica, la planificacin, el conocimiento de los determinantes sociales del proceso salud/enfermedad, entre tantas otras herramientas de formacin poltica y metodolgica, deberan por lo menos ser un requisito previo para
la asuncin de cargos de gestin, junto con un esquema de capacitacin y actualizacin permanente y obligatorio para todos los cuadros de conduccin del sistema.
Esto puede constituirse en una herramienta valiosa de mejora y de discusin
poltico-tcnica de las prcticas y sus resultados. Significa institucionalizar y jerarquizar
el conocimiento y la responsabilidad de las instituciones pblicas de salud. Esta no es
una propuesta tecnocrtica, el conocimiento brinda herramientas de anlisis que deben servir para mejorar el debate poltico del proyecto sanitario.
b) La cuestin del Estado

Si adherimos a la idea de que el abordaje de las cuestiones de salud pblica es
una tarea indelegable del Estado, necesariamente deberemos plantear algunas reflexiones en torno de l.
En el marco de las propuestas neoliberales de los 90, se implement la
reforma del Estado. En este contexto, el concepto de Estado fue planteado intencionalmente como sinnimo de aparato institucional del Estado, y sobre l se
formularon las crticas de hipertrofiado, paquidrmico e ineficiente, por todos conocidas.
Oszlak plantea con mucha claridad que este proceso de reformas estuvo dirigido a modificar las fronteras entre el Estado y la sociedad: El foco de la reforma estatal
115
LA INEQUIDAD
EN LA
SALUD: HACIA
se traslad hacia la redefinicin de las fronteras entre el dominio de lo pblico y lo privado, al

restringir de diversas maneras la extensin y la naturaleza de la intervencin del Estado en los
asuntos sociales (Oszlak, 2002).
Desde esta perspectiva, el aparato institucional del Estado fue el blanco de las
polticas de achicamiento y corrimiento de esas fronteras. La descentralizacin, focalizacin, privatizacin y desregulacin no fueron las nicas estrategias de desmantelamiento del Estado. El Estado residual que qued luego de ese proceso, lejos de ser
eficiente para el supuesto cumplimiento de las acciones indelegables, sufri masivamente polticas de congelamiento de vacantes, prescindibilidad, retiros voluntarios, disminucin salarial, achatamiento de organigramas, eliminacin y fusin de unidades
burocrticas, transferencia de responsabilidades a jurisdicciones sin capacidad financiera o tecnolgica, desinversin en infraestructura, capacitacin y/o modernizacin.
La implantacin de modelos gerenciales y tecnocrticos, promovidos por los
organismos internacionales, lejos de fortalecer las burocracias estables ha promovido nuevas rupturas y retrocesos. Las consultoras externas y las unidades ejecutoras
de proyectos, bien llamadas por Martnez Nogueira administraciones paralelas, con oficinas alfombradas, salarios diferenciales, computadoras y secretarias ejecutivas, profundizaron el mensaje del Estado inoperante.
Hoy, gestionar en el Estado significa saltear una innumerable cadena de obstculos para desarrollar o incorporar tareas nuevas o reformas en la organizacin. La
gestin del cotidiano es pesada, y desgastante. El Estado, de por s, en tanto aparato
institucional y burocrtico, tiene mecanismos lentos de resolucin de los problemas.
Adems de ello y a pesar del mejoramiento econmico, sobrevive una sensacin de
queja y crisis eterna.
El deterioro cultural y organizativo de las instituciones pblicas es significativamente peor que los efectos econmicos producto de las reformas. Ante la dimensin de los problemas cotidianos, las instituciones miran ms hacia dentro que hacia
fuera. La gestin est cargada de malestar. Planteles incompletos, bajos salarios, alejamiento del recurso humano ms formado, maraa burocrtica, forman parte de la
eterna queja que se utiliza para plantear la imposibilidad del cambio. La ausencia de
proyectos integradores y los problemas presupuestarios han profundizado una crisis
institucional de larga data.
Lo ocurrido al interior del Estado ha generado especialmente una baja capacidad de gestin institucional, traducida fundamentalmente en la dificultad para sostener un proyecto poltico directriz y orientado a la satisfaccin de las necesidades de
las mayoras. Esta debilidad ha generado por lo menos dos problemas importantes.
Por un lado, introducir en algunos casos soluciones peligrosas a problemas reales
y acuciantes en tiempos de crisis (arancelamiento, cierre de fronteras juridiccionales,
reduccin de camas, flexibilizacin laboral). Y por otro lado, liberar an ms al sector
en pos de pujas distributivas, corporativas y sectoriales que luchan para obtener ventajas comparativas (tercerizaciones de servicios asistenciales, tecnologa privada en el
espacio estatal).
116
Y esto no slo ha ocurrido con relacin al Estado como prestador de servicios de salud, sino tambin o especialmente en su rol de conduccin y regulacin del
sistema (subsector privado y de la seguridad social).
La recuperacin del Estado se vincula fundamentalmente con la posibilidad
de reducir su permeabilidad frente a las estrategias sectoriales de captura burocrtica (Alonso, 2000) y fortalecer la autonoma para disciplinar a los actores y redefinir
reglas de juego. El concepto de autonoma enraizada de Evans (1996) es una buena
definicin para recuperar la idea de que la fortaleza y la autonoma se ubica ms en el
plano de su coherencia interna y fortaleza ideolgica que en el aislamiento como
mecanismo para preservarse de las presiones sectoriales.
El Estado es y debe ser el garante de la salud de la poblacin. La reconstruccin y el fortalecimiento del Estado es una tarea pendiente: una de las que hoy deben
instalarse en la agenda de gobierno. Oszlak (1999) plantea las reformas de segunda
generacin y las define como reformas que se orientan a producir transformaciones
hacia dentro del Estado mismo y se centran en el plano cultural y tecnolgico con
el fin de lograr un mejor Estado. Este es un tema central que merece ser tratado
con urgencia.
c) La formulacin e implementacin de polticas pblicas. Algunas reflexiones

en torno a la fragmentacin
La formulacin e implementacin de polticas pblicas es la actividad esencial
del Estado. Siguiendo a Oszlak y ODonnell (1976), se define una poltica estatal
como un conjunto de acciones y omisiones que manifiestan una determinada modalidad de intervencin del Estado en relacin con una cuestin que concita atencin, inters o movilizacin de otros
actores en la sociedad civil.
El sector pblico de salud considerado como un sector poltico-tcnico del
Estado, se encuentra atravesado por mltiples determinaciones de la misma cultura
burocrtica y estatal que lo alberga. Al respecto Oszlak (1976) seala: El Estado es lo
que hace. Su naturaleza puede inferirse a partir de sus acciones. Estas se ejecutan necesariamente a
travs de un aparato institucional, cuya configuracin y patrn de asignacin de recursos le confieren
una determinada identidad.
Ambos procesos, formulacin e implementacin, tienen escenarios y lgicas propias y particulares. Objetivamente, resuelto el problema de la formulacin, de acuerdo con la capacidad de presin y representacin de los actores
intervinientes, parecera que la implementacin slo fuera la puesta en prctica de una decisin ya tomada. El mismo autor agrega: La formulacin de una
poltica implica definir el sentido que deber tener la accin. Contiene elementos normativos y
prescriptivos de lo que resulta la visin sobre un futuro deseable. Pero la concrecin de una
poltica implica por lo general la intervencin de una cadena de actores, la sucesin y articulacin de comportamientos individuales, congruentes o no con los contenidos normativos de la
poltica.
117
LA INEQUIDAD
EN LA
SALUD: HACIA
Los servicios pblicos de salud y sus entes inmediatos de gobierno son por
excelencia este escenario de implementacin. Eslabones fundamentales de la cadena
de organizativa del Estado son la oferta real del sistema, el punto de contacto con la
comunidad hacia la cual se dirigen las polticas. En definitiva, se convierten en el
momento de la verdad, en la cristalizacin de la poltica puesta en accin y en la cara
visible del sistema.
La distancia que encontramos entre el discurso o la letra escrita de las polticas
y programas formulados con la real implementacin, merece ser analizada en profundidad para no repetir los clsicos esquemas de culpabilizacin cruzada entre centro de salud - hospital; nivel central - nivel local; Provincia - Municipio - Nacin;
poltico - tcnico; Legislativo - Ejecutivo; escritorio - trinchera. Podra afirmarse que
existe una naturalizacin y una aceptacin reconocida de que una cosa es lo que se
dice y otra lo que se hace.
En un sistema que hemos caracterizado como fragmentado institucionalmente, con diversidad de jurisdicciones y autoridades sanitarias, financiamientos cruzados y amplias desigualdades regionales, resulta muy difcil pero necesario disminuir la
brecha en el binomio formulacin/implementacin de polticas. Por otra parte, los
escenarios de implementacin, es decir las instituciones que deben llevar adelante
los planes formulados, no son meros receptores pasivos de polticas formuladas.
Habitualmente tienen sus propios proyectos de organizacin y crecimiento que pueden ser o no concordantes con el resto de las polticas. En realidad, este complejo
entramado de proyectos, autoridad y jurisdiccin, describe una importante fragmentacin del poder y del proyecto poltico sanitario nacional que posibilita por lo menos
una baja capacidad de integracin y grandes variaciones regionales difciles de abordar.
La fragmentacin adems ayuda a perder de vista tanto los problemas generales como las repuestas generales del sistema, que se van agravando porque no forman parte de la agenda. La fragmentacin genera ms fragmentacin, se ha convertido en un recurso, una estrategia de accin y un crculo vicioso. Es un diseo de
distribucin del poder y de los recursos, que lejos de incrementar la cohesin y la
coherencia poltica e institucional fomenta la autoorganizacin segmentada y la autonoma.
Recuperar la idea de un proyecto sanitario transformador, coherente y
cohesionado significa por lo menos problematizar esta cuestin. En este plano de
anlisis es la capacidad del Estado lo que debe revisarse. Hoy se habla de capacidad
estatal; Repetto la define como la aptitud de las instancias de gobierno para plasmar, a travs
de polticas pblicas, los mximos niveles posibles de valor social, dadas ciertas restricciones contextuales y segn ciertas definiciones colectivas acerca de cules son los problemas pblicos fundamentales y cul es el valor social especfico que en cada caso debiese proveer la respuesta estatal a dichos
problemas.
La capacidad estatal se define aqu como una combinacin de capacidad
poltica, administrativa y tcnica que mancomunadamente actan para producir un
118
mejor estado y una mayor calidad institucional. Y esto significa, una gran tarea de
mejorar la gestin del Estado, aumentar eficacia social de las polticas, redefinir
reglas de juego institucionales, incorporar nuevos actores que hoy no tienen voz ni
representacin en la mesa de discusin, aumentar los mecanismos de rendicin de
cuentas y resultados de la acciones, reducir la discrecionalidad de la informacin
pblica, desarrollar nuevos mecanismos de control y seguimiento de las polticas.
Si la formulacin/implementacin de polticas tuviera un mayor grado de coherencia, muchsimas polticas formuladas seran algo ms que meras enunciaciones
o declaraciones de principios y derechos. Con gran acierto, De Souza Campos (1998)
afirma: De la omnipotencia del discurso a una casi impotencia de las prcticas.
La pregunta es, entonces, si no habr que sincerar el debate, dejar de lado el
como si y explicitar o discutir los grados de coherencia y eficacia que puede tener
la poltica pblica de salud, con este diseo de distribucin del poder y esta lgica de
funcionamiento.
d) La cultura institucional
Vamos a plantear lo cultural como un modo de ver y de hacer las cosas dentro
de la estructura y las instituciones de salud, legitimada por las costumbres, consensuada o tolerada tcita o explcitamente por sus miembros y reforzada por un alto
nivel de autonoma institucional.
Existe una ideologa y un proyecto institucional subyacente, con costumbres,
creencias, valores y reglas de juego ampliamente consensuados, que contribuye a que
las cosas sean de ese modo y no de otro. El problema es, entonces, cules son las
reglas de juego, la estructura de poder, el diseo de la organizacin; en definitiva,
quin, sobre qu valores e intereses, cmo y en funcin de qu proyecto se definen la
organizacin y la propuesta institucionales. El sector cuenta con un cdigo de tica
y un manual de procedimientos no escrito que puede ser analizado desde las perspectivas de campo y habitus de Bourdieu. La estructura de campo es un estado de la relacin
de fuerzas entre los agentes o las instituciones implicadas en la lucha, o, si se prefiere as, de la
distribucin del capital especfico que, acumulado en el curso de las luchas anteriores, orienta las
estrategias ulteriores (Bourdieu, 2000).
Belmartino (1994) propone analizar lo sectorial con un encuadre de delimitacin de actores. Y seala: Tal abordaje lleva a pensar las relaciones de poder que se establecen
en el interior del campo como fruto de la interaccin de agentes dotados de intereses y capacidades
especficas y en condiciones de defender modelos de organizacin sectorial que suponen una determinada distribucin de los recursos materiales y simblicos disponibles en l. Y es en este plano
que deben situarse por lo menos algunos de los anlisis para comprender la historia
y fuerte tradicin de las instituciones de salud y su adherencia a un modelo organizativo
y cultural muy arraigado y resistente al cambio.
Existen concepciones y preferencias acerca de lo que tiene valor y lo que no lo
tiene, lo principal y lo accesorio, las relaciones de hegemona/subalternidad entre las
119
LA INEQUIDAD
EN LA
SALUD: HACIA
distintas profesiones y otros actores que interactan en el sector, e ideas fuertes

sobre el prestigio. Todas ellas son estructurantes de la construccin de poder y los
modelos organizativos. Es en este encuadre donde hay que poder situar, por ejemplo,
el valor de la prevencin, la interdisciplina, lo social, la participacin.
En realidad, la mayora de las propuestas de organizacin y gestin de servicios de salud, como de abordaje de los problemas de salud pblica, intentan romper
sin decirlo con el modelo institucional y cultural del sector. El problema es que
falta una verdadera estrategia (o conjunto de estrategias) que posibilite, por un lado,
darles valor real a las cosas que no lo tienen y por otro desarticular con algunos
mecanismos de incentivos, regulacin y control los rasgos ms arraigados de la cultura institucional.
Los enunciados de uno o ms programas nuevos no alcanzan para contrapesar los esquemas de reproduccin que las instituciones tienen de sus propios modelos. La formacin mdica universitaria, algunos esquemas de residencia, los mecanismos de concursos y otras mltiples reglamentaciones existentes, los mecanismos
habituales de acceso a los niveles de conduccin, ratifican la continuidad del modelo
que supuestamente hay que modificar.
Modificar estos modos de hacer implicara, por lo menos, reconocer que hay
proyectos y modelos en disputa, promover un fuerte debate al interior del sector,
refundar un proyecto sanitario y barajar y dar de nuevo respecto de algunas reglas de
juego existentes.
e) El modelo biomdico y las ciencias sociales

De la medicina como ciencia social se habla por lo menos desde 1848, a partir
de que Virchow la definiera de esa manera.
En nuestro pas y este esto merece ser destacado, Ramn Carrillo, quien
con extrema justicia ha sido definido como el fundador del sanitarismo nacional,
adems de la fenomenal tarea que desarroll al frente del Ministerio de Salud, ya
sealaba en forma permanente la raz social de la enfermedad.
Sin embargo, las ciencias sociales no han tenido hasta aqu mucha incidencia
en las decisiones y en el modelo de intervencin del sector salud. Muchos autores,
refirindose a la historia de la antropologa mdica y la sociologa de la salud, las
describieron como complacientes y no cuestionadoras del modelo mdico hasta por
lo menos el principio de los aos 60.
Surge en ese momento y en el contexto de los procesos revolucionarios que se
desarrollaron en Amrica Latina una tendencia fuertemente cuestionadora de dicho
modelo desde las ciencias sociales, por un lado, y desde dentro mismo de la medicina en
una corriente que se dio en llamar medicina social, que no slo puso en duda la eficacia
de la biomedicina, sino tambin de la ideologa que la sustentaba.
Desde entonces, las ciencias sociales no slo han ido abandonando su posicin complaciente sino que empezaron a construir su propia posicin e interpreta-
120
cin del proceso salud/enfermedad/atencin. La definicin y caracterizacin que

Eduardo Menndez desarrolla en el modelo mdico hegemnico (MMH) encierra en
s mismas las principales crticas que las ciencias sociales formulan al modelo
biomdico.
Esta formulacin debe enmarcarse en un rico movimiento intelectual que
tuvo y tiene en Amrica Latina muy importantes exponentes. Medicina social, salud colectiva, epidemiologa crtica... son algunas expresiones de otras miradas, que
no slo han cuestionado el modelo biomdico en trminos de intervencin. Fundamentalmente subrayan o sealan la necesidad de ubicar los determinantes sociales del proceso salud/enfermedad en los modos de produccin capitalista, en la
relacin Estado-sociedad, en la distribucin de la riqueza y del poder, en la necesidad de democratizacin de las relaciones sociales y las instituciones, el ejercicio del
derecho a la salud, la construccin de ciudadana y el reconocimiento de sujetos
protagonistas de su historia que no deliberan slo a travs de sus representantes,
sino que reclaman espacios de participacin en las decisiones que afectan su calidad de vida.
Paralelamente a ello, el discurso sanitario, la formacin en salud pblica, los
programas y planes de salud han tomado conceptos y herramientas que provienen
de las ciencias sociales. Tambin lo hicieron los organismos internacionales en el
peor auge de las polticas de ajuste. Participacin social, educacin popular, poder,
socializacin de la informacin, investigacin-accin participativa, democratizacin, derecho a la salud, humanizacin, empoderamiento... son slo algunos de los
muchos conceptos que pueden encontrarse en la literatura ya clsica. Sin embargo,
el campo de prcticas sigue sosteniendo sus rasgos esenciales.
La dificultad del sector para comprender la salud/enfermedad como cuestin
social es casi un problema estructural. Implica, por lo menos, reconocer que desde
hace cien aos las instituciones de salud son instituciones mdicas con los rasgos de
la formacin mdica.
La incorporacin de la mirada de las ciencias sociales al debate de la salud y a
la intervencin en salud, debe ser un hecho concreto. Esto no significa ms mdicos
ocupndose de lo social o lo econmico: implica oxigenar las instituciones con otras
disciplinas. Tampoco significa solamente cientistas sociales escribiendo o describiendo como observadores externos el campo de la salud. Los aportes de las ciencias
sociales tienen que realizarse en el campo de las prcticas.
Finalmente, resulta necesario aclarar que no se trata de enfrentar a las ciencias
naturales y sociales en una nueva fragmentacin del hombre como sujeto sanitario,
sino de afrontar juntos el desafo de repensar el problema y buscar nuevas soluciones
a problemas pendientes. Testa (1992) con mucha claridad afirma: La cuestin no es
incorporar las ciencias sociales una de ellas o todas al pensamiento sobre salud, sino pensar en
la salud como cuestin social.
121
LA INEQUIDAD
EN LA
SALUD: HACIA
Potencialidades del sector publico de salud

El sector pblico de salud cuenta con innumerables potencialidades para asumir una actitud mucho ms activa en el abordaje de la inequidad en salud, si es que
logra revisar sus propios supuestos y redefinir su intervencin. Y esto no significa
asumir una posicin voluntarista o paliativa que compense la injusticia distributiva.
Significa aumentar la capacidad institucional del Estado para lograr mejores resultados en las polticas formuladas. A pesar de todas las secuelas de las crisis, mantiene
una enorme capacidad instalada, recursos humanos calificados, una amplia produccin de informacin susceptible de ser procesada y aplicada con un enfoque preventivo, epidemiolgico y socio-sanitario y un riqusimo marco terico-metodolgico
esperando ser utilizado.
A modo de repaso, el sector pblico de salud cuenta por lo menos con:
Legitimacin legal: para modificar su modelo de intervencin y participar en un
espacio concertado con otras reas del Estado y organizaciones de la sociedad
civil. Todos los programas, leyes y marcos normativos respaldan, promueven y
fomentan dichas acciones.
Marco terico y metodolgico: en salud pblica ya est casi todo dicho y escrito.
Hay herramientas de salud pblica, epidemiologa, estadstica, organizacin y gestin de servicios, planificacin estratgica, normas estndares y protocolos de
calidad en salud, normas de organizacin y funcionamiento de establecimientos y
servicios, sistemas de informacin aplicados a la gestin de organizaciones y el
anlisis de informacin epidemiolgica, etc.
Territorialidad: la mayora de los establecimientos de salud tienen definida su rea
programtica y su rea de influencia. Es decir, definicin geogrfica con poblacin a cargo.
Roles definidos y mecanismos formales de articulacin y organizacin: el sistema
se organiza por niveles de atencin y de complejidad creciente.
Amplia capacidad instalada y red formal de servicios sectoriales: hay establecimientos asistenciales, de recursos fsicos, infraestructura, comunicaciones, mviles, etc. La red de atencin debe trabajarse con mayores grados de coordinacin y
coherencia. Reconocerse en trminos de sistema.
Recursos humanos: formados y altamente calificados. Calidad cientfica. Heterogeneidad de formacin y ocupacin.
Vocacin de servicio y capital solidario: que a menudo se evidencia frente a las
catstrofes, pero que tambin forma parte de lo pblico. Poner el hombro, ponerse la camiseta, defender el Estado, la salud pblica, conmoverse y solidarizarse
individualmente con los ms necesitados, son slo algunas expresiones refrescantes de solidaridad de los trabajadores que no siempre logran articularse o transformarse en un proyecto institucional mayor.
122
Datos e informacin: tiene datos susceptibles de procesarse para obtener informacin utilizable para la toma de decisiones. Hay datos de todo esperando ah,
para ser utilizados. Registros y libros de atencin, formularios de hospitalizacin
(diagnstico de egresos, composicin familiar laboral, educativa y sus causas externas) son algunas de las fuentes de informacin que ayudaran en el nivel local a
construir un mapa epidemiolgico.
Articulacin habitual con reas extrasectoriales: bomberos, defensa civil, polica,
medios locales de comunicacin, escuelas, accin social, etc. Esta articulacin
est subutilizada o referida en general a situaciones puntuales o casos compartidos. Debe ser potenciada. Todos tienen un saber susceptible de ser puesto en
comn para el abordaje conjunto de los problemas.
Contacto con grupos autogestivos y organizados en torno a problemas o temas
especficos: Alcohlicos Annimos, ex combatientes de Malvinas, discapacitados,
diabticos, asmticos, hipertensos, celacos, vctimas de accidentes de trnsito,
etc. Muchas veces estos grupos se renen o funcionan dentro de las instituciones
de salud y no hay trabajo compartido con ellos.
Organizaciones comunitarias formales e informales: centros de jubilados, clubes,
comedores populares, comisiones vecinales, jardines maternales, grupos religiosos, parroquias. Todos trabajan por algn aspecto de la salud, todos tienen conocimiento, problemas y propuestas para contribuir a la salud local.
Otros recursos alternativos: convenios con universidades, apoyo de entidades de
bien publico (rotarios, leones, fundaciones, ONG, voluntariado).
Prestigio y capacidad de convocatoria: el sector pblico de salud siempre encuentra personas, grupos y organizaciones que quieren participar y aportar inquietudes y soluciones.
La aceptacin de la riqueza y el potencial de lo enumerado ayudara enormemente a insertar al sector publico de salud en la matriz de la poltica social, a potenciar las acciones para disminuir la inequidad en salud, y a empezar a poner el nfasis
en las causas de los problemas.
Reflexiones finales
Del 2001 a la fecha, han pasado slo 6 aos. Pese a todos los anuncios de
catstrofe, la Argentina ha empezado a salir de la crisis y a mejorar sensiblemente
algunos indicadores de crecimiento econmico, empleo, pobreza, etc. En este contexto de recuperacin, y a pesar de todo lo que queda por hacer, especialmente en lo
referido a la distribucin de la riqueza nacional, es posible pensar que es un momento propicio para debatir sobre la salud pblica y el rol del Estado.
El sistema de salud que ha quedado configurado desde las reformas es un
sistema fragmentado, desigual e injusto. El sector pblico de salud es ms pobre all
123
LA INEQUIDAD
EN LA
SALUD: HACIA
donde la gente ms lo necesita. Las desigualdades regionales, tanto en oferta de servicios como en indicadores de resultados, son inocultables. El federalismo en salud y
la dbil presencia del Estado nacional han contribuido a desdibujar an ms el rol de
conduccin y a aumentar los grados de autonoma. El Estado todava est francamente debilitado en su capacidad regulatoria y de gestin pblica.
Trabajar para construir equidad es una forma de afrontar la deuda interna y
social que nuestro pas tiene y una obligacin impostergable del Estado y sus instituciones. El sector pblico de salud tiene un rol fundamental en el abordaje de esta
cuestin, tanto en su respuesta propia, como en trminos de aportes y trabajo mancomunado junto a otras reas de la poltica pblica y las organizaciones de la sociedad civil.
Trabajar por la salud es mucho ms que atender la enfermedad. Abordar lo
colectivo y lo social requiere un marco poltico, terico y metodolgico especfico
que todava se encuentra subestimado. La salud pblica no es un problema exclusivo
del sector pblico de salud. Pero el sector pblico de salud debe revisar sus prcticas
y sus modelos de intervencin para contribuir con mayor eficacia al mejoramiento de
la salud pblica.
Las ciencias sociales tienen mucho que aportar a la construccin de la salud
colectiva y a la reconstruccin del Estado y las polticas pblicas. El sector salud debe
aceptar la presencia de otras miradas que ayuden a enriquecer un debate an pendiente.
Los problemas presupuestarios del sector pblico de salud dejan siempre en
segundo plano la revisin de un modelo cultural y organizativo que tiene que mejorar.
En salud pblica ya est casi todo dicho, escrito y hasta legislado; ahora hace
falta que el Estado y las instituciones de salud recuperen la iniciativa, se fortalezcan a
su interior y sean capaces de modificar su modelo de intervencin. Y para esto es
necesario abordar en profundidad las lgicas de la cultura poltica y la cultura administrativa. Implica fundamentalmente comprender los mecanismos que obstaculizan
el cambio y a partir de all promover un nuevo consenso, un nuevo pacto poltico y
social que jerarquice la salud colectiva, recupere la transparencia de lo pblico y permita barajar y dar de nuevo con relacin a las reglas de juego existentes.
Y esto no se logra con discursos progresistas y prcticas conservadoras. Resulta necesaria una decisin poltica fuerte que permita construir y explicitar un proyecto sanitario capaz de reorientar el rumbo y redefinir el sentido de las polticas y el
rol de las instituciones.
Hoy aparece una nueva ventana de oportunidad. La responsabilidad de la hora
implica poner todos los esfuerzos en la construccin de una Argentina para todos.
Para ello es fundamental recuperar un liderazgo poltico y social que vuelva a instalar
la militancia por los valores de solidaridad, equidad, inclusin y justicia social y promueva cambios profundos en los modos de gestionar el Estado.
124
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127
Comentarios sobre el sector

informal y la salud
en la pobreza
Jorge Carpio
Licenciado en Sociologa por la Universidad de Buenos Aires, Postgrado en
Poblacin y Desarrollo, CELADE Chile y Maestra en Ciencias Sociales, Pontificia
Universidad Catlica del Per. Especialista en polticas sociales, particularmente
en la investigacin, la evaluacin y el monitoreo de polticas y programas sociales
con enfoque de derechos. Es Director del Centro de Investigacin y Docencia de
posgrado en Polticas Sociales Urbanas de la Universidad Nacional Tres de
Febrero, Director Ejecutivo del Foro Ciudadano de Participacin por la Justicia y
los Derechos Humanos (FOCO) y Director del rea de Capacitacin y Educacin
en Derechos Humanos de la Secretaria de Derechos Humanos de la Nacin. Es
consultor de diferentes organismos internacionales como el PNUD, el Banco
Mundial, el BID, la FAO, el FNUAP, la OIT y la CEPAL.
Introduccin
He organizado mi intervencin en tres partes. En la primera se realizan algunas aproximaciones conceptuales y operativas para caracterizar la informalidad, desde la ptica o perspectiva de los estudios sobre los mercados de trabajo. En la segunda voy a realizar algunos comentarios sobre el sector informal en la Argentina, para
destacar las particularidades que caracterizan su desarrollo y composicin con relacin a otros pases de Amrica Latina. A fin de cuentas esta es la nica perspectiva
desde la cual me siento relativamente autorizado a opinar, as que limitar mi exposicin a desarrollar algunas ideas sobre el mercado de trabajo y el sector informal.
Finamente mi idea es terminar con algunos comentarios para relacionar los problemas de salud de la poblacin inserta en estas actividades con las condiciones que
caracterizan la lgica de reproduccin informal.
Una aproximacin conceptual a la informalidad de los mercados de

trabajo en la regin
En Amrica Latina el sector informal se incorpora a la literatura de las ciencias
sociales a fines de la dcada de los setenta, con los informes del Programa Regional de
Empleo de Amrica Latina y el Caribe1 (Prealc), de la OIT, en los que proponen explicar
la estructura y funcionamiento de los mercados de trabajo de la regin a partir del reconocimiento de la fuerte segmentacin que diferencia al sector formal del informal. Inspirados en los estudios de Hard y Charmes sobre los mercados de trabajo en Africa2 , el Prealc
propone caracterizar las actividades econmicas de produccin y servicios que realizan
los pobres de las principales ciudades del continente para obtener ingresos y atender sus
necesidades de subsistencia, como formas especficas de produccin y participacin en el
empleo y la actividad econmica que constituyen un sector de actividades claramente
diferenciado del sector formal al que se encuentra vinculado subordinadamente, con
relaciones de complementacin, competencia o marginacin.
Las particulares condiciones histrico-estructurales que determinan la emergencia del sector informal en la regin son aspectos que el Prealc3 toma especialmente en cuenta para considerar la existencia de este sector como un rasgo propio de los
mercados de trabajo de los pases perifricos, a partir de la heterogeneidad estructural de estas economas, la dependencia tecnolgica y la existencia de graves desajustes
entre la oferta y la demanda de empleo que los mercados de trabajo formal no alcanzan a resolver. Esos aspectos, al igual que otros de ndole demogrfica e institucional,
son factores que explican las diferencias en la composicin y el funcionamiento de
los mercados de trabajo de los pases centrales con los perifricos.
1. Sector informal: funcionamiento y polticas. Prealc/OIT, Santiago de Chile, 1978.
2. OIT, Employment, Incomes and Equality. A Strategy for Increasing Productive Employment in Kenya, Ginebra, OIT, 1972.
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LA INEQUIDAD
EN LA
SALUD: HACIA
Una de las diferencias ms importantes que amerita comentar en este evento

remite a la funcin integradora que los mercados de trabajo desempean en los pases centrales, donde actan como el principal mecanismo de integracin social y
econmica de la poblacin al sistema. A diferencia de esa condicin en el capitalismo
perifrico, los mercados de trabajo formal no cumplen a cabalidad esa funcin, porque dejan al margen a amplios sectores de la poblacin que no logran insertarse
laboralmente y quedan librados a su suerte para participar del sistema.
Excluida del empleo formal, la poblacin excedente, que en algunos casos representa un importante porcentaje de la PEA urbana, se encuentra obligada a desplegar
mltiples estrategias de supervivencia para acceder a algn ingreso, generalmente escaso,
para seguir subsistiendo y reproducir la situacin inicial de necesidad y carencia. Esas
estrategias se traducen en el amplio conglomerado de ocupaciones de todo tipo y variedad en pequeos talleres, el comercio minorista, la venta ambulante y las mltiples ocupaciones que integran el sector informal de la economa urbana de la mayora de los pases
de la regin. Cabe sealar que en algunos pases el SIU absorbe porcentajes mayoritarios
de la fuerza de trabajo; esto sucede especialmente en algunos estados centroamericanos,
que registran cerca del 70% de la poblacin ocupada en la informalidad.
Con independencia del tamao del emprendimiento y la variedad de ocupaciones que desempean, el rasgo que define a los trabajadores informales es que
forman parte del excedente de poblacin que no logra incorporarse al mercado de
trabajo formal4 y es dejada al margen del mismo, colocados a la intemperie y librados
a sus propias fuerzas para garantizar su reproduccin en grave situacin de vulnerabilidad social y econmica.
Utilic a propsito la calificacin de intemperie empleada por Robert Castel5
para caracterizar la situacin de los trabajadores expulsados del mercado laboral de
los pases centrales o que participan de l en relaciones precarias, porque calza muy
bien para caracterizar la situacin de la poblacin ocupada en el sector informal de
las economas perifricas. Como primera impresin se puede decir que caracteriza
situaciones similares de vulnerabilidad para los trabajadores excedentes de ambos
tipos de pases. Sin embargo, al aproximarnos a identificar los factores que determinan esa condicin, claramente se ponen de manifiesto las diferencias en la estructura
y el funcionamiento que distinguen los mercados de trabajo de los pases centrales
respecto de los perifricos.
Mientras en los primeros la fragilidad de los vnculos que tipifican la situacin de
vulnerabilidad (estar a la intemperie) aparece como resultado de la crisis de la sociedad
salarial y de la aplicacin de las polticas de ajuste y flexibilizacin del mercado laboral, en
los pases de la periferia la condicin de fragilidad o debilidad de los vnculos de relacin
con el sistema que caracteriza a los trabajadores del sector informal es originaria o mejor
dicho constitutiva del modelo de organizacin capitalista que se desarrolla en estos pases.
4. D. Carbonetto y E. Kritz. Sector Informal Urbano, Hacia un nuevo enfoque. En V. Tokman, El Sector Informal en Amrica Latina,
Mxico, 1995.
5. R. Castel. La metamorfosis de la cuestin social. Buenos Aires, Paids, 1997.
132
CARPIO - C O M E N T A R I O S
SOBRE
EL
SECTOR
INFORMAL
LA
SALUD
EN
LA
POBREZA
En estos mercados la heterogeneidad estructural guarda correspondencia con la

brecha tecnolgica que divide y separa al sector formal del informal y las diferentes condiciones de participacin de la poblacin en el empleo y la actividad econmica.
Se trata, en este aspecto como anteriormente se mencion, de mercados de trabajo con un sector formal incapaz de cumplir las funciones de integracin de la poblacin que se desempea en las formaciones capitalistas de los
pases centrales y que condiciona a la poblacin excedente a insertarse en el mercado ocupacional del sector informal como una forma de integracin subordinada que la posiciona por fuera del orden ciudadano, sometida a regmenes de
explotacin y a veces de autoexploracin al margen del derecho en condiciones
de ciudadana precaria.
Breve caracterizacin del sector informal

Sin entrar en la discusin respecto de los distintos enfoques e interpretaciones
desarrollados en la regin para conceptualizar el sector informal y explicar las causas
que lo originan, siguiendo a la OIT6 se puede afirmar que estas actividades se caracterizan por a) la pequea escala de las operaciones y la baja productividad; b) la
facilidad de entrada; c) por realizarse en condiciones de mercados no regulados y
competitivos; d) por tener una fuerte dependencia de recursos locales; e) por la propiedad familiar de las empresas; f) por manejarse con tecnologa adaptada e intensiva
en mano de obra, y g) con calificaciones obtenidas en la prctica de la actividad o del
oficio. De todas maneras, cabe aclarar que esta enumeracin no se propone identificar todos sus rasgos caractersticos.
Se trata de un sector de actividades y ocupaciones que se desarrollan al margen
de las reglas de juego establecidas en el rea ms institucionalizada de la economa,
pero que, como se dijo anteriormente, responde y participa subordinadamente del
orden econmico prevaleciente, porque forma parte de un sistema estructuralmente
unificado pero heterogneo, donde coexisten estos dos sectores estructuralmente
diferenciados pero a su vez articulados entre s por diferentes y variadas interrelaciones
que se influyen, se transforman y reproducen en forma constante para asegurar el
funcionamiento del sistema global que los contiene.
De todas maneras, la distincin de un sector vis a vis el otro no implica que se
trate de sectores interiormente homogneos, porque al interior de cada uno existe
una gama de niveles y situaciones marcadamente heterogneos.
Al igual que en el sector formal, en el informal se encuentran o lo forman
un complejo universo de unidades econmicas que actan en prcticamente todos
los sectores de la actividad con diferentes formas y modalidades de gestin y organi6. S.V. Sethuraman. El sector urbano no formal. Definicin, medicin y poltica. En Revista Internacional del Trabajo, Ginebra, OIT.
Julio-agosto de 1976.
133
LA INEQUIDAD
EN LA
SALUD: HACIA
zacin productiva. Entre ellas es posible distinguir unidades econmicas en proceso

de acumulacin y desarrollo con otras en condiciones de subsistencia o en franco
proceso de extincin7 .
Estas diferencias permiten agrupar a estas unidades econmicas en distintos estratos, segn su capacidad o posibilidades de desarrollar procesos de acumulacin para mantenerse y garantizar su reproduccin en el mercado. A partir de ese enfoque se clasifican
en: a) unidades informales de acumulacin, simple o ampliada, y b) unidades de subsistencia. En el primer grupo se ubican las unidades funcionales a la lgica de acumulacin
dominante, generalmente articuladas a las empresas medianas o ms grandes y subordinadas a las cadenas de valor de esas empresas, con las que mantienen o desarrollan relaciones de complementariedad. En este mismo grupo se encuentran tambin las unidades
que desarrollan relaciones de competencia con esas empresas, como ocurre con las unidades informales dedicadas a la fabricacin o comercializacin de marcas truchas que a
veces atentan o alteran los procesos de realizacin de valor de las empresas formales.
En el otro grupo, de subsistencia, se ubican las unidades informales que se
mantienen o desarrollan al margen de la lgica de acumulacin, simple o ampliada,
porque operan en frecuencias propias que responden a una lgica de sobrevivencia
que acta en paralelo con las unidades econmicas de acumulacin, subordinando
las condiciones para el desarrollo de la actividad a las necesidades ms elementales de
mantenimiento o reproduccin biolgica, personal y del grupo familiar.
En este grupo generalmente se instala la poblacin pobre de nuestros pases,
para la cual las ocupaciones en el sector informal operan como nichos de refugio
donde reproducen sus condiciones de existencia como integrantes del ncleo duro
de la pobreza y la exclusin.
Adems de las diferencias entre las unidades econmicas clasificadas en los
distintos estratos, las tendencias a la diferenciacin se instalan tambin al interior de
las unidades informales, como resultado de las dinmicas de produccin y reproduccin que progresivamente diferencian al titular o propietario respecto de los trabajadores ocasionales o permanentes, familiares o no familiares, especialmente en las
microempresas con posibilidades de crecimiento.
Estos procesos y condiciones muestran al sector informal como un espacio
laboral complejo y heterogneo donde coexisten, muchas veces en conflicto, distinto
tipo de situaciones econmicas que condicionan o sirven de soporte a diferentes
posibilidades de la poblacin para desarrollar distintos modos y niveles de vinculacin con el colectivo social de referencia.
Segn lo desarrollado hasta el momento en esta breve caracterizacin de la
informalidad en la regin, lo que se ha pretendido es evitar la tendencia a percibir al
sector informal como un espacio social homogneo, en el que todos los integrantes
comparten similares condiciones de limitacin y fragilidad de los vnculos de integracin social y econmica. En oposicin a ese enfoque, la perspectiva de la diferencia7. J. Carpio. La microempresa en Debate. Buenos Aires, Idemi, 1994.
134
SOBRE
EL
SECTOR
INFORMAL
LA
SALUD
EN
LA
POBREZA
cin permite identificar las distintas situaciones y formas de participacin en las

actividades en el sector informal que condicionan o sirven de soporte a diferentes
formas y posibilidades de integracin en el colectivo social.
En ese sentido, a la poblacin que participa de los estratos de acumulacin y
que cuentan con capacidades de apropiacin del excedente por su condicin de titulares o propietarios, esa posicin le permite compensar los dficit de integracin
propios de la participacin en el sector informal, con el desarrollo de vnculos alternativos en otros espacios de integracin (seguros privados, participacin en otras
esferas ciudadanas, etc.) que compensan largamente la fragilidad de los primeros.
Respecto de esas situaciones, en el otro extremo encontramos a los ocupados informales que se desempean como asalariados de estas mismas unidades que se mantienen en situacin permanente de vulnerabilidad social y econmica, en gran medida
similar a la de los trabajadores que se desempean en las actividades de subsistencia.
Para la gran mayora de estos ltimos, las actividades que realizan para sobrevivir (limpieza de parabrisas en las esquinas, cuidado de coches, apertura puertas, y
muchas otras), habitualmente ajenas a la dinmica general de acumulacin porque se
realizan al margen de las reglas del sistema, determinan un posicionamiento social de
vulnerabilidad casi absoluta que generalmente los termina transformando en sujetos
molestos y prescindibles como productores y personas.
El sector informal en Argentina

En la Argentina, como pas de industrializacin temprana con relacin a la
mayor parte de pases de la regin, el sector informal fue durante mucho tiempo un
espacio residual de ocupaciones para la poblacin8.
El fuerte dinamismo del proceso de industrializacin por sustitucin de importaciones desarrollado a partir de mediados del siglo pasado, en un contexto de escasez
relativa de mano de obra y con mecanismos institucionales de administracin y control
del trabajo por parte del Estado relativamente eficientes, a los que hay que agregar la
influencia de la actividad sindical interesada en ampliar sus bases de sustento con trabajadores asalariados en blanco, fue un factor que limit el crecimiento de las ocupaciones informales a unas pocas actividades marginales, como changarines, cirujas y otras
similares, con poca significacin en el total de la PEA.
Con el agotamiento del modelo de industrializacin sustitutiva y los avatares
de las polticas aplicadas desde mediados de los setenta, la evolucin del mercado de
trabajo se caracteriz por avanzar en forma constante y persistente con marcadas
tendencias al deterioro y en direccin a adoptar el perfil ocupacional propio de la
mayora de los pases de la regin, con una importante proporcin de la poblacin
ocupada en actividades del sector informal.
8. J. Carpio. Informalidad y Exclusin Social. Buenos Aires, FCE, 2000.
135
LA INEQUIDAD
EN LA
SALUD: HACIA
Analizados en el largo plazo, los procesos que alimentan el crecimiento de la informalidad muestran los efectos combinados de factores que se originan en las polticas de
ajuste y de apertura indiscriminada, el estancamiento y las crisis recurrentes de la economa, la des-industrializacin del mercado ocupacional, el crecimiento de la tercerizacin y
de los servicios, como aspectos que en conjunto explican las dificultades de la economa
para generar los empleos necesarios para absorber el crecimiento de la oferta.
Despus de largas dcadas de deterioro del sistema econmico, el mercado de
trabajo registra claramente la persistencia de la informalidad como un rasgo estructural de su composicin que guarda directa correspondencia con las claves de funcionamiento de la economa que lograron imponerse a la salida del modelo de industrializacin sustitutiva con las polticas aplicadas desde mediados de los setenta.
A partir de esas condiciones, el crecimiento de las ocupaciones informales en estos
ltimos aos remiten por un lado a los procesos de desafiliacin comentados por Castel,
con referencia a los trabajadores expulsados del empleo en el sector formal y obligados a
instalarse en esa zona de vulnerabilidad que corresponde a las ocupaciones informales.
Estos procesos se pusieron claramente de manifiesto durante los noventa, como estrategia de muchos trabajadores despedidos de las empresas privatizadas que no lograron
reinstalarse en el mercado formal, al igual que muchos de los despedidos por efectos de la
crisis del tequila o del crecimiento constante de la desocupacin, que para los primeros
aos de la dcada alcanz niveles sin antecedentes histricos en el pas9.
Por otro lado, el crecimiento de la informalidad obedece en forma creciente a la
oferta de la poblacin pobre que busca acceder al mercado laboral y para la cual el
sector informal representa la puerta de entrada y cada vez ms de llegada o de insercin definitiva al mercado de trabajo. A partir de los cambios en la estructura social
acaecidos en las ltimas dcadas con el persistente incremento de la desigualdad y el
deterioro constante de la capacidad del Estado para intervenir con eficacia en pos de la
equidad distributiva y de ofrecer servicios sociales de calidad, especialmente en educacin y salud, la pobreza ha logrado transformarse en una condicin recurrente de algunos sectores de la poblacin para los cuales se mantiene y prolonga a travs de sucesivas generaciones como una persistente acumulacin de desventajas que cada vez ms
limitan e impiden con mayor dureza las posibilidades de ruptura y salida de la situacin.
Cuando se analizan los cambios del mercado de trabajo en la composicin por
sexo y edad que se produjeron en las ltimas dcadas, uno de los aspectos que se
destacan especialmente es el crecimiento constante y sostenido de la participacin de
la mujer en el mercado laboral, que ha modificado fuertemente la composicin por
sexo en distintos estratos y niveles ocupacionales. Sin embargo, cuando se analiza el
interior de estos procesos se aprecia una fuerte correspondencia entre las tendencias
a la feminizacin de la PEA con el crecimiento constante de las mujeres ocupadas en
actividades informales. El destacar la importancia de esta relacin no implica decir
que todo el avance de la mujer sobre el mercado ocupacional obedece a la participa9. E. Roca y J. M. Moreno. El trabajo no registrado y la exclusin de la seguridad social. En Carpio y otros, Informalidad y Exclusin
Social, Buenos Aires, FCE, 2000.
136
SOBRE
EL
SECTOR
INFORMAL
LA
SALUD
EN
LA
POBREZA
cin en el mercado informal, porque, como se seala anteriormente, este proceso se

manifiesta en casi todos los sectores y niveles ocupacionales; sin embargo, parte
importante de la feminizacin del mercado laboral aparece directamente ligada a la
participacin de las mujeres en el mercado informal.
Uno de los factores que propiciaron el incremento de la participacin de las
mujeres en las actividades informales fue la necesidad de remplazar la cada de los
ingresos del hogar por desocupacin del jefe varn, durante los perodos de alto desempleo, y, ms cercanamente, la de compensar los bajos ingresos del empleo precario
de los jefes en los hogares nucleares. Otro factor no menos importante de este incremento guarda correspondencia con el crecimiento de los hogares encabezados por
mujeres en todos los grupos sociales y especialmente en aquellas capas para las cuales el
sector informal representa una opcin casi exclusiva de insercin laboral.
De todas maneras, lo que interesa destacar en esta breve resea sobre el sector
informal argentino es poner de manifiesto las vinculaciones entre el crecimiento y las
caractersticas que definen la composicin de este sector con los procesos de polarizacin
y fragmentacin social, de deterioro de los mercados de trabajo y de incremento de la
pobreza que, a grandes rasgos, caracterizan la evolucin del pas en las ltimas dcadas.
Algunos comentarios sobre sector informal y salud

Para analizar las relaciones entre salud y sector informal me parece conveniente diferenciar al menos dos situaciones o perspectivas. Por un lado, las relaciones
entre el desempeo de actividades informales y sus efectos sobre la salud de los
ocupados en esas actividades. Desde esta perspectiva, las relaciones entre ocupacin
y salud pueden ser vistas como un captulo de las condiciones y el medio ambiente de
trabajo en el sector informal. Por otro lado, las relaciones pueden analizarse considerando las posibilidades de cuidado y proteccin de la salud y las condiciones de
acceso a los servicios para la poblacin del sector informal, a partir de las condiciones de pobreza y de ciudadana precaria que definen o caracterizan el perfil social de
la mayora de la poblacin que opera en este sector de actividades.
Sobre el primer enfoque o perspectiva existe una abundante literatura que da
cuenta de las condiciones degradadas de explotacin y auto-explotacin en las que
generalmente se desarrollan las actividades en el sector informal10 . Dejando de lado
la situacin de muchos de los titulares o propietarios de las unidades informales del
estrato de acumulacin, al que se hizo referencia en prrafos anteriores, para la mayora de los trabajadores de ese mismo estrato y la casi totalidad de los que se desempean en el estrato de subsistencia el cuerpo se transforma en la principal y a veces
nica herramienta de trabajo, que generalmente el trabajador usa con desmesura para
la obtencin de ingresos. Horarios extensos con jornadas interminables en ambientes insalubres, donde los accidentes de trabajo, las lesiones, las intoxicaciones y la
10. PREALC. Sobrevivir en la pobreza: el fin de una ilusin. Caracas, Nueva Sociedad, 1992.
137
LA INEQUIDAD
EN LA
SALUD: HACIA
exposicin permanente a distinto tipo de factores de riesgo, a agresiones fsicas y de

las otras, son el modo habitual como se realizan la mayora de las ocupaciones informales, como se puso de manifiesto pblicamente en los casos de los talleres clandestinos con trabajadores esclavizados que peridicamente aparecen en las noticias.
Si bien son todava relativamente escasos los estudios sobre la salud y las condiciones de trabajo en el sector informal, una rpida revisin de los registros de
consulta en algunos centros de salud de San Justo, en La Matanza11 , donde se localiza
un alto nmero de talleres clandestinos, muestra motivos de consulta fcilmente atribuibles a las condiciones de trabajo informal (quemaduras por trabajo sin proteccin
adecuada, cortes producidos por mquinas obsoletas, lesiones por cadas o sobreesfuerzos, entre muchos otros similares motivos de consulta que aparecen registrados).
Como en la mayor parte de los casos las unidades econmicas de acumulacin
simple o de subsistencia son por definicin actividades de baja o escasa productividad,
el secreto para seguir operando en el mercado por debajo del umbral econmico de
rentabilidad slo puede explicarse porque recurren a la autoexplotacin y al uso intensivo de mano de obra familiar y no remunerada para cubrir el bache de rentabilidad y
lograr ingresos de subsistencia.
En las condiciones de estrechez de recursos, que son tpicas de esas actividades
econmicas, las vicisitudes del contexto (enfermedades, robos, bajas en las ventas, perdidas de mercadera, etc.) se afrontan con el cuerpo, recurriendo a niveles ms intensos
de autoexplotacin o al trabajo de los hijos menores y de otros miembros del grupo
familiar que se transforman en la variable de ajuste para evitar el desbarranque social y
econmico y preservar el frgil equilibrio en que esta poblacin sobrevive.
La fragilidad de las condiciones que caracterizan los modos de vida de esta poblacin determina una posicin de alta vulnerabilidad donde las situaciones de prdida
de la salud o cualquier otra contingencia similar generalmente desencadenan una espiral de episodios disruptivos que en muchos casos provocan el cierre o la cada de la
actividad, la prdida de los escasos bienes, el endeudamiento y la imposibilidad de
garantizar la reproduccin del grupo, con la ruptura de los vnculos familiares y con el
colectivo social de referencia que generalmente desemboca en procesos y situaciones
de exclusin de difcil retorno.
Con lo dicho hasta el momento lo que se intent fue resear sucintamente los
procesos que remiten a la relacin entre la salud y la participacin en el sector informal, con la intencin de poner de manifiesto la articulacin estructural entre ambos
procesos a partir de los modos de vida que caracterizan la condicin de informalidad de la poblacin ocupada en ese sector.
Ahora bien, cuando se analizan esas relaciones al margen de las condiciones
de informalidad, el inters se traslada a las formas y los modos que caracterizan las
relaciones entre la salud y las condiciones de pobreza de la poblacin, lo que, como
se dijo al iniciar estos ltimos comentarios, es otra forma de analizar esos procesos,
que lamentablemente escapan al objetivo de estas reflexiones.
11. Informe de trabajo de campo. Observatorio de Gnero y Juventud en Virrey del Pino. FOCO, 2007.
138
Asimetras de poder
como principal barrera para una efectiva
participacin social en poltica pblica:
Experiencias de Guatemala
Walter Flores
B.A. en Psicologa Social por la Universidad Estatal de California, USA, Maestra
en Salud Comunitaria por la Escuela de Medicina Tropical en Liverpool, Inglaterra
y un Doctorado (PhD) en Desarrollo y Evaluacin de Sistemas de Salud por la
misma Universidad. Posee una experiencia profesional de ms de 15 aos, en los
cuales se ha desempeado como investigador, consultor internacional, profesor de
postgrados y gerente de proyectos en las reas de sistemas de salud, monitoreo y
evaluacin de inequidades y reformas del sector salud. Actualmente se desempea
como director del Centro de Estudios para la Equidad y Gobernanza de Sistemas
de Salud-CEGSS. Tambin es investigador invitado del Centro de Investigaciones para la Salud Global de la Universidad de Ume, Suecia. Es presidente de la
Sociedad Internacional por la Equidad en Salud (ISEqH).
Antecedentes
La mayora de pases de la regin ha experimentado un desarrollo importante
de los marcos legales para la participacin social en las polticas pblicas. A travs de
dichos marcos, se han creado e implementado espacios y mecanismos, por ejemplo,
los presupuestos participativos y comisiones a nivel municipal que deciden la asignacin de ciertos recursos para salud y educacin. Los procesos de descentralizacin en
la regin tambin han buscado una comunicacin mas cercana entre el gobierno
local y la ciudadana durante la implementacin, monitoreo y evaluacin de polticas
pblicas. Sin embargo, en contextos con amplias inequidades y exclusin social, las
posibilidades que estos espacios de decisin sean democrticos e incluyentes se encuentran limitados por las asimetras de poder entre los diferentes actores.
Principales argumentos
El poder y las relaciones de poder son centrales en los procesos de toma de
decisiones alrededor de polticas pblicas. Dicho poder se expresa usualmente a travs de las decisiones sobre recursos financieros, pero tambin incluye otros aspectos
como el acceso a informacin y el poseer habilidades analticas y conocimientos para
influir en ciertos debates. La disponibilidad de tiempo (spare time) es otro elemento
esencial que generara poder en estos contextos. Representantes de comunidades organizadas de base que participan en estos espacios de decisin, usualmente tienen
poco acceso a la informacin y cuentan con un limitado instrumental tcnico y analtico para poder deliberar los aspectos claves de la poltica pblica. Otros actores
(autoridades locales, gremios y corporaciones privadas) tienen mayor acceso a informacin y cuentan con mayor instrumental tcnico para hacer valer sus intereses particulares en los procesos de toma de decisiones. Este desbalance entre actores es lo
que llamamos asimetra de poder.
Debido a la asimetra de poder, los representantes de las comunidades corren
el riesgo de legitimar procesos y polticas contrarias a sus intereses y a las necesidades
de la poblacin excluida. El artculo presenta ejemplos concretos de los argumentos
anteriores que han emanado de un proyecto de investigacin (en desarrollo) sobre
gobernabilidad del sistema de salud.
El crear e implementar espacios a nivel local para la discusin, implementacin y toma de decisiones alrededor de la poltica pblica no es suficiente para promover polticas pro-equidad. Se deben implementar intervenciones dirigidas a reducir las asimetras de poder entre actores. Se presentan ejemplos de algunas intervenciones que se estn implementando actualmente en Guatemala.

Adriana Clemente
Quiero preguntarte Marina, por el primer nivel de atencin, que se caracteriza
por ser ms proactivo o con el que ms se podran articular acciones que permitan el
cruce entre el hbitat y la salud. Cul es tu visin sobre el enfoque sanitarista? Por lo
que s, en estos ltimos aos la emergencia se instal en crisis y an mantiene desbordado el sistema de APS1. Mi pregunta es: cul es el potencial que le ves para
intervenir en torno a la problemtica de infraestructura sanitaria y otros temas vinculados al hbitat popular y la prevencin en salud?
Marina Lareo
El potencial es todo. En algunos lugares el centro de atencin primaria se ve
como un lugar de castigo, cuando siempre se dijo que el mdico que mejor estuviera
formado era el que tena que ir al primer nivel de atencin porque era el que tena que
poder dar respuesta al 80% de las patologas. Lo otro que tambin ocurre, que es un
tema no menor, es que el centro de atencin primaria en trminos de atencin mdica
sigue teniendo una alta dependencia del hospital, porque como no tiene rayos, no tiene
laboratorio, no tiene habitualmente ecografa, el mdico del centro tiene que mandar a
la gente al hospital. Entonces, all se termina de fracturar la atencin. Yo no s si esto
que pasa al interior del sistema de salud es mucho mejor en el sentido de si no logra
articularse con el intra-sector salud, cul es el potencial que tiene de trabajo comunitario, de trabajo intersectorial con reas de accin social, de vivienda, de saneamiento. Es
como que en este contexto la articulacin intersectorial cuesta con todos y resulta que
despus termina generando espacios de participacin donde queda solo poniendo la
cara en situaciones que no se pueden resolver desde el sector salud.
Mario Rovere
Me pareci muy interesante la presentacin, y adems me ayud a plantearme la
misma lnea de razonamiento del seminario con relacin al tema de la salud como
variable dependiente y lo social y lo econmico como variable independiente que determina la salud. Me parece que se completa con lo que plantea con relacin al tema, que
en realidad tambin lo social y lo ambiental est determinado, y est determinado fundamentalmente por una forma distinta, o una fase diferente del propio funcionamiento
del capitalismo mundial y la forma como esto se refleja en nuestros pases. Es fundamental entender este punto, porque en tal caso los sectores sociales tenemos cierta
tendencia, sin querer ser peyorativo, al lloriqueo, y va algo as: por qu es que las
1. APS. Atencin Primaria de la Salud
LA INEQUIDAD
EN
LA
SALUD: HACIA
sociedades no mejoran?, la pregunta es ms bien al revs: a quin le interesara que

mejore?, a quin le interesa el Estado de bienestar?, por qu sostenerlo?, por qu
ir a sociedades integradas?, si se puede de alguna manera aumentar la rentabilidad
justamente, produciendo ms y ms inequidad. Me parece que esa inequidad, se expresa fuertemente en el marco territorial, es decir que si algo expresa mejor que nada
las inequidades es la imagen que produce la estructura social, espejada sobre el territorio. Pero yo creo que el territorio es una forma de congelar la inequidad y cuando
uno se pregunta si, por ejemplo, se puede plantear la equidad de manera local, qu
sentido tendra hablar de una equidad local? Es ms, una linda forma de contestar
sera hablar de una equidad global. Es muy interesante llevar el tema de la equidad a
la dimensin de lo global, justamente cuando la concentracin del ingreso se est
produciendo incluso entre pases de una manera nunca antes vista y las consecuencias sobre el ambiente y la distribucin social son ms que obvias.
Hay otra conexin que quera hacer y que me parece muy fuerte, sobre
todo en el sistema de salud argentino: es el tema de la relacin que hay entre
desempleo y cobertura, porque se tendi a pensar que el modelo de organizacin
del sistema de salud en la Argentina iba hacia una forma de seguro y que ese
seguro vena, fundamentalmente, de las tributaciones que salan del empleo estable. La Argentina tuvo amenaza de sistema nacional de salud, tuvo amenaza de
sistema nico de salud, y fue intencionadamente desbaratado. Casualmente, durante los gobiernos de las dictaduras, del 55 para ac. Entonces el problema es
que en el ao 75 la Argentina tena el mismo nmero de camas pblicas que
tiene ahora. Pero ese ao las personas que slo tenan al sector pblico como
alternativa eran 7,5 millones y hoy son casi 18 millones. Entonces, cuando hablamos de atencin primaria, observamos que fue colocada dentro de un contrato
nuevo, que es un contrato de contencin social. Es decir, ms que una atencin
primaria de la salud es contencin primaria de la salud, porque bsicamente trabaja sin infraestructura atrs. Esto es un elemento fundamental, porque alguno
puede decir: no cambio la funcin de produccin y ahora se necesitan menos
camas, pero entonces no se explica por qu en el mismo perodo el sector privado duplic sus camas. Yo coincido con las dos ponencias, para encontrar las
estrategias nosotros tambin necesitamos ponerle un poco ms de nombre y
apellido a quines fueron y en qu contexto las personas que operaron estos
milagros, porque de lo contrario pueden parecer fenmenos naturales, como el
fenmeno del Nio. Ac hubo varios Nios, pero no eran nios, que hicieron
estas cosas concretamente y operaron para que el sistema de salud sea el que es,
pero tambin para que nuestras ciudades sean las que son.
Carlos Paz
Una cosa a la cual hay que estar atento es que si pensamos en inequidad, lo
tenemos que hacer, como dice Mario, con una visin mucho ms integradora, y otra
144
REFLEXIONES
DE
LOS
es entrar en una pequea trampa que nos podemos hacer al mirar la inequidad solamente desde el sector salud.
A Carpio quisiera preguntarle algo: si una de las estrategias claves y estructurales para entender la inequidad es la distribucin de la riqueza, y si en esa estrategia de
la distribucin de la riqueza nosotros tenemos un concepto de trabajo informal sustentado fundamentalmente en la baja productividad, ergo, cmo puedo distribuir la
riqueza, mejorar los ingresos a travs del salario es lo ms tradicional; cmo puedo, teniendo este concepto de informalidad de baja productividad, cmo existen los
informales, para la redistribucin del ingreso?
Jorge Carpio
Hace bastante tiempo que est claro que para la redistribucin el mecanismo
del incremento del salario es absolutamente insuficiente, porque cada vez ms, al
menos en nuestros pases, afecta a sectores minoritarios, cada vez ms minoritarios,
tendencialmente minoritarios. Esto nos obliga a plantear estrategias distintas de redistribucin que no se agoten simplemente en el momento de mejor situacin econmica. Cuando hablamos del viejo pas, donde el ministro de Trabajo era a su vez el
ministro de Desarrollo Social ms adecuado porque la redistribucin pasaba por all.
esto ya no es as. El ministro de Trabajo lo mximo que atiende formalmente es un
30% de las fuerzas de trabajo como tales; entonces todo lo dems est en el marco de
la informalidad, de la desocupacin, de sub-utilizacin, distintas modalidades a travs de las cuales la gente se gana la vida. Entonces hay que encontrar nuevos caminos. Uno importante es justamente el tema de la baja productividad. Cmo mejoramos esta productividad? Cmo encontramos mecanismos que nos permitan que
ese trabajo que es improductivo, por las condiciones en que se realiza, no por el
hecho de que el trabajo en s lo es, sino porque las condiciones en donde se realiza
son improductivas, porque el trabajador est trabajando a lo mejor 14 hs. por da...?
Lo que pasa es que, como trabaja con tecnologas obsoletas, con mercados que no
conoce, con sistemas de acceso al mercado absolutamente frgiles que lo colocan
siempre en situacin de desventaja, sin capacidad de crecer... Hay insumos muy caros, que se llevan todo el producto. Por ejemplo, las talleristas, que en gran parte son
las que dan soporte productivo a muchas de las boutiques que estn en la avenida
Santa Fe, trabajan 12 horas por da, en condiciones realmente terribles, y sin embargo
son las que proveen la mejor ropa del centro. Pero la ganancia no va para ellas, va
para el intermediario que reparte la actividad. Sin embargo, hay excelentes experiencias por las cuales se han mejorado las condiciones, se han dado posibilidades de que
puedan tener acceso a mejor tecnologa y a producir mejor, mejor capacitacin, diseos, etc. Esto hace que de pronto ellas mismas puedan ser las que mejoran su condicin, pero necesitan apoyo del Estado. Apoyo fuerte para que eso se haga. Solo no se
hace, porque no hay con qu, no tienen capital previo como para poder recibir un
aporte.
145
LA INEQUIDAD
EN
LA
SALUD: HACIA
Ese es un dato ineludible. No podemos pensar ms que esta poblacin que

esta fuera del mercado va a ser absorbida. No va a ser absorbida por el sector formal.
Hay que encontrar mecanismos, y los hay, para que la informalidad deje de ser lo que
es: un depsito de pobres. Y que pase a ser ms bien un espacio de produccin
diferente, donde se funciona bajo reglas distintas que permiten calidades de vida
adecuadas. Hay que reformular las caractersticas con las cuales ese trabajo se realiza.
Se necesita una presencia muy fuerte del Estado para hacerlo. Va ser difcil pensar
que por ms buen ministro de Economa que tengamos se generar la cantidad de
empleos suficientes. Ac creci muchsimo el empleo en este ltimo tiempo, ustedes
deben saberlo por datos reales. El desempleo baj precipitadamente. El propio Ministerio lo reconoce: la OIT dice que el 75%, el Ministerio dice que no, que slo el
68%... pero bueno, pongamos que el 70% del empleo creado es empleo precario o
informal. Esto permiti la baja gigantesca de la desocupacin, pero qu empleo es
ese? No tiene nada que ver con un empleo decente. Es muy minoritario el empleo
que se ha creado que tendra esa caracterstica de decente. Vamos a ser generosos:
digamos que el 30% del empleo que se cre tiene esas caractersticas. Es un ingreso
ms o menos suficiente, ms all de que as no alcanza. Es un empleo con seguridad
social, etc., etc. El 70% es empleo sin seguridad social, sin proteccin, en alto porcentaje informal. Por ms esfuerzo que se haga, no hay ministerio que diga que se va a
poder generar un empleo capaz de absorber a todo el mundo en las condiciones
actuales, en referencia al capitalismo, con China emergiendo. El terror en Europa es
justamente lo que est pasando: no es slo un problema nuestro, es un problema
mundial. Por cada empleo que se perda en pases de Occidente, se generaban 5
empleos en Oriente. Cuando hablo de Oriente hablo de China, India, etc., o sea que
en trminos del mundo como mercado hubo una explosin de generacin de empleo. No es que se acab el trabajo, sino que ese trabajo estaba viajando para otro
lado. Se est redistribuyendo el mercado de trabajo a nivel mundial, y es un fenmeno muy largo que tiene que ver con eso.
Matilde Ruderman
Una pregunta. Cundo dijo que el INTI2, con toda la capacitacin que est
haciendo, y el apoyo al mercado informal, es una puerta para que esto tenga otra
cabida en las gndolas, como dice Enrique Martnez?
Jorge Carpio
Si, sin duda es un aporte. No tengo duda de que lo que hace el INTI es bueno.
Claro, siempre va ser insuficiente. Es decir, es importante una reformulacin del
modelo de crecimiento, del modelo como est funcionando el mundo y nuestro pas
en particular. Todava nosotros no hemos avanzado siquiera en el reconocimiento de
2. Instituto Nacional de Tecnologa Industrial.
146
REFLEXIONES
DE
LOS
nuevas formas de propiedad, nuevas formas de produccin. Esta parte es sustantiva,

nuestra propia tradicin. El reconocimiento de lo que es la propiedad social, lo que
es la forma de propiedad diferente, formas de produccin distintas que sean vlidamente reconocidas y que por consiguiente el Estado se comprometa a apoyarlas
activamente. Hoy en da, esos programas que tiene el Ministerio de Trabajo son de
pobres para pobres, en ltima instancia. Son para contener la pobreza. Hay condiciones tecnolgicas que hacen posible generar nuevas formas de produccin. Que son
la privada, la estatal, la mixta y la formacin de organizaciones sociales. Hay una
variedad enorme de experiencias a nivel internacional de produccin social, que no
es produccin de pobres para pobres y que esencialmente valdra la pena adelantarla.
Bueno, eso no tiene ningn soporte legal. No est reconocida esta situacin, se hace
ilegalmente. Ac se ha avanzado enormemente con este tema de las empresas recuperadas. Yo estuve trabajando con ellas porque me pidi la gente apoyo y uno all se
da cuenta: no tienen posibilidades de pedir un crdito, no tienen posibilidades de
pedir nada porque legalmente no existen. Entonces, cmo vamos a pensar que vamos a fortalecer un sector social si ni siquiera tiene soporte legal? Pero lo que hace el
INTI es, obviamente, un paso importante.
Mario Rovere
Quera hacer un complemento aparte, porque me pareci que la pregunta
quedaba un poco codificada para los que no entienden qu es el INTI. En realidad, lo
que sera interesante ver es que la Argentina viene explorando un movimiento tendiente a producir en el sentido de la economa social, de la empresa social, y darle
productividad. Es decir, generar trabajo y no necesariamente empleo en el sentido
clsico de la palabra. Y va explorando caminos. Lo curioso es que esto est sembrado
en varios lugares del Estado con baja articulacin entre si, y de repente lo hace el
Ministerio de Desarrollo Social como Manos a la Obra, el Ministerio de Trabajo
hace otra cosa, el Inti hace otras cosas... Hay una lnea de microcrditos que tambin
intenta hacer otras cosas pero que todava no configura una poltica slida capaz de
revertir el fenmeno que Jorge estaba comentando.
Jorge Carpio
Argentina es uno de los pases en Amrica Latina con un sector cooperativo
muy poderoso. Tiene que ver con cmo se constituye toda la configuracin del sistema econmico argentino. Hablando de la microempresa... haba sido la base de la
clase media, y gener alrededor de ella todo un sector financiero, que eran las famosas cajas de ahorro y crdito barriales. Eran bsicamente los bancos a los cuales
acuda el tallerista. En este pas hubo 390 bancos cooperativos. La estadstica que
todava se maneja indica 3.800 cajas de ahorro y crdito. El potencial que esto evidencia es economa social. Bueno, todo eso fue desbaratado.
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LA INEQUIDAD
EN
LA
SALUD: HACIA
Francisco Lpez
A m me interesara saber Walter, cules son los escenarios de toma de decisiones
que ustedes estn analizando en esta investigacin. Yo te cont que estoy trabajando en
toma de decisiones en organizaciones de salud, y existe una tendencia a lo que algunos
denominan reificacin o cosificacin, que es el acto de otorgar existencia material o
concreta a lo que constituye solamente una abstraccin. Hay quienes, como yo, no creen
que sea posible estudiar los procesos de toma de decisiones en las organizaciones como si
se tratara de fenmenos claramente delimitados. Mi experiencia indica que los procesos
de toma de decisiones, como tales, son mltiples y son simultneos. Las decisiones se
toman a todo nivel y en todo momento. Los procesos de interaccin son muy distintos,
sobre todo porque una decisin a un nivel produce una transformacin del escenario en
donde los otros tambin actan. Por eso me interesara saber cul es el escenario sobre el
que estn trabajando.
Walter Flores
El escenario no es muy diferente al de los otros pases, desde el punto de vista de que
esos espacios de decisin no estn decidiendo, en cuanto a cantidad de recursos, ms de un
5% del total del gasto pblico en salud. Eso lo sabemos. Donde ms se ha decidido fortalecer, que han sido los presupuestos participativos, nunca se super el 15% de todo el gasto. Y
aqu es el 5%. Es algo muy limitado, y tampoco estamos esperando que a partir de esos
espacios se vaya a transformar la inversin pblica. Pero tenemos claro que esos espacios,
como yo deca, son espacios de construccin de poltica, de construccin de gobernanza. No
lo estamos viendo como el espacio donde se va a transformar la inversin pblica de salud,
porque no est pasando por all, pero lo estamos viendo como ese espacio, esa oportunidad
de crear ciudadana, por ejemplo. Ese mismo espacio puede crear ciudadana o una mayor
exacerbacin de la exclusin. Entonces, por eso nos interesa ese espacio, pero te contesto tu
pregunta, que es clave: no, por all no van a pasar las decisiones ms importantes. Esas
siguen pasando por donde siempre han pasado, que es a nivel central, etctera.
Francisco Lpez
Esto tiene que ver con lo que decas. Existe un poder, o una estructura de poder
a la sombra, respecto del formal, que opera sistemticamente y que es el que en definitiva hace que ese sistema humano en general se comporte de determinada manera. Por
eso te deca que ese escenario nico de estudio del que habls me parece que es una
abstraccin que ustedes como investigadores realizan.
Walter Flores
Ahora entiendo la segunda parte de la pregunta. Nosotros tambin estamos
viendo este proceso como inserto dentro de otras reas de acciones, de accin pol148
REFLEXIONES
DE
LOS
tica. Lo que estamos buscando es que a travs de estos procesos las comunidades
indgenas excluidas tambin tengan un mayor decir en las autoridades que estn eligiendo. Estamos viendo que son los espacios de construir una mayor identidad poltica
sobre quienes estamos eligiendo all y son espacios tambin donde estn teniendo mayores habilidades para analizar el contexto poltico, el marco legal, la exclusin, etc. Es
decir, lo vemos inserto dentro de una sumatoria de muchos aspectos pero, como dije al
inicio, la puerta de entrada fue el sistema de salud y tenemos clarsimo que no va a pasar
por el sistema de salud, si no que tiene que extenderse al sistema educativo y, a final de
cuentas, al sistema mismo de relaciones sociales que tiene el pas.
Mario Rovere
Me parece que realmente estn colocados en el ojo de la tormenta en un pas
como Guatemala, que tiene que resolver por va pacfica ojal algo que tal vez
pueda ser facturable por 500 aos. Justamente por ese mismo motivo me apareci
muy fuerte la necesidad de comentar un par de cosas sobre Bolivia, por un seguimiento que vengo haciendo, y la semana pasada tuve la oportunidad de actualizar un
poco de informacin en esto. Me parece que hay una categora que habra que cruzar,
que es el tema que trabaja Matus3 sobre la diferencia de eficacia de reproduccin y
eficacia de transformacin, en el sentido de la naturaleza de los procesos sociales
cuando nosotros estamos frente a fenmenos que peridicamente ocurren y que
podramos llamar de reinclusin activa. Es decir, aquellos que el sistema ha decidido excluir, de alguna manera encuentran la forma poltica para reinstalarse. Desde
revertir el Apartheid hasta los distintos procesos que en Amrica Latina se dieron en
distintas dcadas. En el caso de Argentina, el peronismo expresa un fenmeno polticamente ms complejo, y en el caso de Bolivia, hoy, cobrando de alguna manera la
reinclusin despus de mantenerse 500 aos por fuera a ms de la mitad de la poblacin que se autorreconoce pueblo originario. Esto literalmente coloca al partido de
gobierno en una situacin crtica, que es camino al socialismo o el camino a la descolonizacin del Estado. Y eligen el segundo camino porque el segundo camino los coloca
en una contradiccin histrica mucho ms grande que la pelea interna entre los partidos polticos. Es ms complicado el proceso poltico que se abre, que supera al presidente. En tal caso, el presidente es un emergente de ese proceso poltico muy difcil de
revertir. El problema es que los procesos de transformacin podran resentir la gobernabilidad, como de hecho se percibe. Entonces, all hay una cosa que el propio Matus
trabajaba: este tema de que necesariamente los procesos de transformacin resienten la
reproduccin. En la balanza lo que aparece es crisis de gobernabilidad, y eso parece
que, per se, sera suficiente para decir: tiren atrs todas las reformas.
Ahora, hay un fenmeno de conexiones que me parece tambin interesante,
que es la relacin entre la gobernabilidad general y el funcionamiento del sector salud
en el caso de Bolivia. En el medio de la imposibilidad de que la Constituyente en
3. Nota del editor: Matus Carlos, autor entre otros de Estrategias y Plan, Teora del Juego Social.
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LA INEQUIDAD
EN
LA
SALUD: HACIA
Bolivia pudiera sesionar, con una crisis en la que hasta ahora no ha conseguido hacerlo, ni siquiera ponerse de acuerdo entre mayoras y minoras. Sin embargo, salud
organiza, unas preconstituyentes de salud que se realizan en los 9 departamentos, es
decir, se llevan a cabo en el territorio de la llamada Media Luna, que es hostil al
gobierno, y se llega incluso a constituir la ciudad de Sucre una preconstituyente nacional. La preconstituyente nacional termina proponiendo un documento por unanimidad de los representantes de los 9 departamentos, que incluye en la definicin que
Bolivia va a un sistema nico de salud y que, adems, ese sistema tiene como rasgo
fundamental el reconocimiento de la interculturalidad como un elemento fundante
de base constitucional. El ltimo documento aprobado en grande, la semana pasada,
incluye prcticamente todos los elementos que venan de la preconstituyente, mostrando que salud, por su organizacin, es el sector que se siente mas representado en el
documento final, mientras que todos los otros sectores se estn quejando, pero sin
embargo no organizaron una preconstituyente. Por otro lado, tambin quera decir, a
contramano de esto, que el sistema boliviano, como parte de la puja poltica consecuencia de la crisis, cre la figura de prefecto electo. El prefecto electo en el caso de Bolivia
es un especie de gobernador, y lo extrao de esto es que la figura est por fuera de la
Constitucin, o sea, la Constitucin no lo prev. En definitiva, a pesar de que salud le
dio un eje de gobernabilidad mayor, incluso que el propio funcionamiento de la Constituyente en la fase 1, en la fase 2 lleg a un lmite y en ese lmite ya no puede avanzar,
porque, en realidad, a pesar de que hay una buena relacin personal entre los jefes
departamentales y la ministra, los prefectos ordenaron no ir y en consecuencia hoy no
se puede organizar lo que sera en la Argentina el Consejo Federal de Salud o reuniones
que son claves para la organizacin de un sistema sanitario en el pas.
Walter Flores
Slo para abordar esto que toca otros dos temas importantes y que es parte
global del proyecto: una de las hiptesis de trabajo que tenemos en el proyecto es que
no es extrao que en la mayora de pases de Latinoamrica, dentro de los gabinetes de
gobierno, el ms dbil (o si no dentro de los ms dbiles) siempre es salud publica. O
sea, la poblacin que ha estado excluida lo que ms aprecia del Estado no es tanto la
polica, etc., sino que tenga atencin a sus necesidades de salud. Creo que, como no
podemos salir de la idea de que la prestacin es importante, pero no es lo ms importante, entonces hemos vendido ao tras ao la prestacin pero no hemos podido capitalizar lo que la poblacin ya percibe dentro uno de sus mayores beneficios del Estado,
de la presencia del Estado, de ser parte de ese Estado. Entonces, nosotros, dentro de las
premisas que tenemos en este proyecto, consideramos que salud es una puerta de entrada muy fuerte para poder generar estos procesos mismos de los que estamos hablando, de gobernabilidad, pero nicamente vamos a poder capitalizar esta idea cuando empecemos a saber y poder decir s, es la puerta de entrada, pero se tiene que
superar rpidamente la idea no slo de la prestacin de servicios, sino que tiene que
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REFLEXIONES
DE
LOS
amarrarse completamente con todas las otras necesidades. Entonces, dentro del proyecto, nuestra hiptesis ms fuerte es que a travs de la puerta de entrada de salud,
puede montarse un motor que genere gobernabilidad y que construya hacia la gobernabilidad, hacia una gobernabilidad mayor que puede generar efectos en educacin,
en agricultura, y de esa forma de contribuir hacia esa otra gobernabilidad global.
Los comits de desarrollo lo que hacen es integrar todas las necesidades identificadas a nivel comunitario: salud, educacin, infraestructura. De all ellos definen
esta comunidad, este municipio; esta es su priorizacin para la inversin social. Y la
Comisin de Salud es la que se encarga de recoger el sentir especficamente para
salud. O sea que es parte de este comit que al final va a decidir la priorizacin, etc.
Entonces, nosotros estamos focalizndonos ms en la Comisin de Salud pero tambin, una vez que la Comisin llega al espacio de decisin, en qu es lo que est
ocurriendo cuando se definen esas prioridades.
Adriana Clemente
Estamos hablando de polticas pblicas y participacin social. El caso que
traes es una discusin de participacin territorial en las polticas sociales descentralizadas. Es un buen tema y una buena oportunidad para superar la produccin de una
cantidad de investigaciones que ya se han hecho en esta lnea y que no logran dar un
salto cualitativo sobre el tema. A la participacin que se genera en torno de los programas participativos yo la denomino participacin regulada, en referencia a los
procesos de participacin que se impulsan desde arriba y que proponen reglas de
juego para la participacin de diferentes actores. Cuando en Argentina se produjeron los estallidos de 2001 y la gente sali a la calle a plantear cmo segua la cuestin
en plena amenaza de la democracia, no utiliz como canal de expresin los miles de
consejos (mesas, comisiones, etc.) participativos que tenamos formados en torno a
los programas sociales; los espacios formales no funcionaron. Y de hecho se cre
otra figura, que fueron las asambleas, que llegaron a ser masivas y eran autoconvocadas.
La participacin no pas por los espacios que cuidadosamente los programas sociales del gobierno haban procurado, que recin fueron retomados cuando pas la
crisis, especialmente para poner en marcha nuevas prestaciones, como fue el programa de subsidios para desocupados Jefas y Jefes de Hogar Desocupados (JJHD), que
por accin de los Consejos Consultivos logr en 6 meses alcanzar a ms de 1.500
beneficiarios.
Hay un trabajo de Caldern4, un centroamericano, que investiga sobre la utilizacin y el resultado de los nuevos instrumentos de participacin que ofrecen las
legislaciones ms modernas de su regin. El dice que el fracaso de muchos instrumentos (por falta de inters de la gente) radica en la poca incidencia que tienen estas
convocatorias en la vida cotidiana de las personas. Es decir, la gente va con mucha
4. Nota del editor: Fernando Caldern, autor de varios libros y artculos, entre otros. Los movimientos sociales en Amrica Latina.
Entre la modernizacin y la estructuracin de identidad.
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LA INEQUIDAD
EN
LA
SALUD: HACIA
expectativa, pero lo que se discute es tan poco y a veces con tanta limitacin que
termina vacindose de contenido la convocatoria y los concurrentes no vuelven a
sentirse participes. La pregunta es: qu construccin colectiva se hace de estos mbitos y sus resultados? Es lo mismo que la gente haya participado de algunas experiencias o que nunca haya sido convocada? Qu ocurre cuando lo que est en juego
es visto como significativo? Me pregunto si Uds. estn trabajando sobre la construccin de indicadores de efecto de la participacin social... A mi criterio, los indicadores pasan a ser claves. El riesgo que uno corre es terminar la investigacin sin poder
dar cuenta de los efectos de la participacin, no porque un efecto tenga que significar
un centro de salud ms o menos, sino que dentro de la intangibilidad de la participacin hay que demostrar algunas cosas ms, especialmente las referidas a cmo se
contribuye con la constitucin de sujetos colectivos y a la mejora de la democracia a
partir de estos procesos participativos.
Walter Flores
Creo que son preguntas muy importantes y claves. Dentro del proyecto, s,
tenemos los indicadores, aunque hemos enfatizado los resultados porque de lo contrario no daban los fondos. Por ejemplo, estamos diciendo que a travs de este proceso se van a reducir las brechas inequitativas en la asignacin de recursos. Ya hicimos
toda una medicin de inequidades en asignacin y ya tenemos los ndices, etc. Lo que
estamos diciendo es que a travs de este proceso las autoridades ya van asignar en
forma ms equitativa. Como resultado, tal vez se va a reducir la brecha, y tambin
estamos diciendo que van a haber prcticas y resultados de mayor transparencia y
rendicin de cuentas. Esos son los que tenemos, pero a nosotros nos interesan ms
los indicadores de proceso. Por ejemplo, estamos construyendo indicadores conjuntos con los equipos de cada pas; estamos metindonos a querer medir y monitorear
la dignidad, porque la poblacin dice: mire, es que el problema es de dignidad, de
humillacin ante esa situacin. Entonces, creamos indicadores para saber cmo
ellos estn ganando dignidad. Para que digan: antes me senta humillado; ahora, a
travs del proceso siento dignidad. Entonces estamos desarrollando los instrumentos y probndolos, y lo mas seguro que vamos a hacer son entrevistas a travs del
tiempo, en profundidad, en las cuales vamos a ir describiendo y discutiendo cmo la
percepcin de los que participan en estos espacios probablemente no ganaron en
influencia en poltica pblica pero ganaron en herramientas para poder analizar por
lo menos la coyuntura de limitantes, y ganaron en autoconfianza, por ejemplo. Lo
que aqu presentamos en la diapositiva vieron que son problemas serios de autoconfianza, problemas serios de realmente sentirse ciudadano partcipe en esta sociedad. Entonces, nosotros creemos que lo ms importante, que ya he explicado acerca
de la limitacin de ese espacio para impactar en la poltica pblica, va a ser si logramos demostrar que esos espacios son valiosos no tanto por el impacto que polticamente tengan hacia todo el sistema sino porque son los espacios de poder generar en
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REFLEXIONES
DE
LOS
la poblacin que generalmente ha estado excluida; esos espacios de dignidad, de

sentirse ciudadanos en una sociedad que los ha excluido por tanto tiempo. Ese es un
aspecto importante.
Lo otro que es importante tambin, en relacin con la pregunta que haba
hecho Francisco y que no contest, son los poderes paralelos. Esto est relacionado con lo que dijo Mario. Estn en Guatemala y son fuertsimos, igualmente que en
Bolivia; la oligarqua probablemente sea mucho ms fuerte en Guatemala que en
Bolivia. Sin embargo, una hiptesis que tenemos en Guatemala es que la deuda
social en salud es tan grande, tan inmensa, que la misma oligarqua ya est preocupada. Entonces nuestro anlisis es que todava tenemos unos 10 o 20 aos de
trabajo en Guatemala, tiempo en el cual hay que reducir brechas, y la oligarqua
misma va a contribuir a que se reduzcan esas brechas, porque se da cuenta de que
con esto ni siquiera ella misma se puede mantener. Entonces, en Guatemala la
discusin que tenemos ahora no es tanto de preocuparnos por la oligarqua, porque no estamos afectando modos de produccin, sino por cmo le hacemos ver a
la oligarqua: miren, por lo menos hagan el primer paso. Hagan que se reduzca
esta brecha. Cuando ya entremos al conflicto, en 10 aos, veamos; pero ahora ni
siquiera eso se est haciendo, y una de las razones por las que no se ha hecho en
tanto tiempo es que es impresionante la cantidad de funcionarios pblicos que no
saben ni siquiera los niveles de exclusin que hay en el rea rural de Guatemala. O
sea, tienen 10 aos de funcionarios pblicos pero nunca han viajado a las reas de
extrema ruralidad, y por supuesto, la oligarqua menos. Crea fundaciones... porque
la oligarqua ha creado fundaciones de salud, mantiene hospitales, crea hospitales,
pero, por supuesto, slo en las reas donde est la produccin caera, la produccin de caf. O sea, ni siquiera los mismos funcionarios pblicos se han atrevido a
visitar los lugares de mayor exclusin. Lo que quiero decir con esto es que s, estn
esos poderes paralelos, pero en esta situacin histrica de exclusin hay como
unos 10 o 20 aos de horizonte en el cual realmente no va a ponerse en riesgo la
dominacin de la oligarqua. No la estn poniendo en riesgo, sino al contrario; la
oligarqua debera de estar interesada en reducir esa brecha porque no puede vivir
en una sociedad con los niveles de exclusin que existen en Guatemala.
Carlos Paz
Asociado un poco a las preguntas anteriores. Estos procesos, generalmente,
cuando se han desarrollado aqu en la Argentina han estado muy propensos a sufrir
muchsimas influencias por los perodos electorales, y all juegan los actores sociales,
en tanto la gente tiene temor, o aprovechar la oportunidad como para lograr una
mayor participacin atendiendo que el actor poltico busca la legitimidad y usa estos
espacios. Cmo fue este proceso, concretamente en estos lugares, con las ltimas
elecciones de ustedes?
153
LA INEQUIDAD
EN
LA
SALUD: HACIA
Walter Flores
Excelente pregunta tambin, porque es vital. El proyecto es bastante nuevo, y
en este proceso electoral no nos afect radicalmente porque hasta ahorita estuvimos
en toda la fase que yo expliqu, que fue la fase de la lnea basal de poder describir qu
es lo que est ocurriendo en la situacin. Entonces, hasta los mismos alcaldes, todo el
mundo, no vieron de qu forma podan aprovechar esos espacios, porque estuvimos
en toda esa fase exploratoria. O sea, para bien o para mal, no nos afect, pero estoy
seguro de que el prximo proceso s va afectar, porque si tenemos xito en lo que
buscamos, ya tendramos esos espacios donde estn bastante politizados, pero
politizados entendiendo que tienen peso e influencia en la toma de decisiones polticas. All creo que ya va a resultar, pero vamos a ver qu pasa en cuatro aos. Como
digo, afortunadamente o desafortunadamente este proceso que acaba de terminar no
nos afect porque estamos en la fase de investigacin inicial de lnea basal.
Marina Lareo
Yo quera retomar un poco el concepto que traa Adriana de participacin
regulada, que me pareci muy bueno. Por un lado yo defiendo las propuestas de
participacin, por otro lado adhiero a lo que dices, que de ninguna manera garantizan
disminuir las brechas de inequidad y, muy por el contrario, las pueden consolidar. El
otro tema, la gran duda, o el interrogante es qu pasa cuando es el Estado el que
convoca a la participacin y decide quines son los actores y la metodologa y no se
da una estrategia para aumentar la capacidad poltica y crtica de los mismos actores
que despus pueden terminar legitimando lo que los actores con verdadero poder
estn planteando. Yo quera comentar un caso en el marco de este discurso de la
descentralizacin como aumento de la capacidad local y de la visualizacin de problemas para la toma de decisiones y la mejora de las situaciones. En el ao 1992 sali la
ley de descentralizacin hospitalaria, que bajo el ala de este argumento traa como un
fuerte componente el tema de la participacin comunitaria en salud y descentralizaba
los hospitales a partir de un consejo de administracin con representacin de los
trabajadores profesionales, los no profesionales, y la comunidad. Se hizo una experiencia piloto inicial donde ingresaron tres hospitales y en un hospital la comunidad
estaba representada por los grupos de rotarios, clubes de leones, asociaciones de
comerciantes o de industriales de la zona: claramente era una participacin representada con un concepto hasta de beneficencia, porque ni los rotarios ni los leones eran
los verdaderos usuarios del sistema, por lo que, si no lo utilizaban, tampoco iban a
poder criticarlo o reclamarle que funcionara de otra manera. En otro lugar s se hizo
una experiencia de participacin que hoy se sostiene, donde los grupos de la comunidad que usan el hospital y que tienen planteos para hacer, son los que estn sentados
en ese espacio de participacin. En el resto de los 75 hospitales provinciales, ni siquiera se implement, o sea que existi un alto grado de discrecionalidad de cada una
de las unidades para decidir si queran o no queran brindar espacios de participacin.
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REFLEXIONES
DE
LOS
De hecho no lo hicieron, y hoy lo que se est planteando es que la ley nunca se aplic.
Cmo estn mirando ustedes obligar a grupos o a instituciones que yo no estoy
segura que tengan una voluntad poltica de abrir la participacin, en tanto reduce su
propio poder? Cmo se fuerza esta capacidad de aumentar la participacin en tanto
transferencia de poder, y cmo estn utilizando estas herramientas para que estos
grupos, que se constituyen en actores, puedan aumentar su grado de poder y su
grado de criticidad?
Walter Flores
Estamos de acuerdo en que son participaciones dirigidas o participaciones
reguladas. Yo dara un paso ms: por lo menos de toda la literatura que conozco de
Latinoamrica, esos son todos los ejemplos, aun los ms exitosos. Adolecen de dos
caractersticas. Primero es que la posibilidad de upscaling5 que se pueda llegar
hacia arriba no existe, y las situaciones son muy contextuales. Segundo, todas son
reguladas, participacin regulada, incluyendo el caso ms exitoso que se define en
la literatura de los presupuestos participativos de Porto Alegre. La mayor debilidad
es que en toda la pirmide de participacin, el nivel inmediato superior puede borrar lo que el inmediato inferior hizo. O sea, pueden jugar a la democracia pero al
final, la autoridad inmediatamente superior, si dice no, esto no pasa. Entonces no
podemos hablar de que esa participacin sea el mayor ejemplo de regulada, dirigida, es esa. Entonces, no creo que haya otro tipo diferente de participacin. O sea,
s hay, pero no funciona, y la razn de que no funciona es porque el mismo Estado
la est dirigiendo. Sin embargo, lo que estamos tratando de hacer en este proyecto
es que, si bien todos los estudios ya han sacado esto, vemos la participacin no
como lo que va a resolver sus problemas de poltica, sino como los espacios donde
construir esa ciudadana y participacin. O sea, tiene todas esas limitantes, pero
todos los procesos tienen las tienen. La opcin que estamos viendo es que, como
hay marcos legales que apoyen este proyecto, o se participa en esto y se busca
cmo va a beneficiar, o yo me salgo: no quiero legitimar el proceso y no lo van a
eliminar, va a continuar. Si llegan cuatro personas y slo cuatro vinieron, tomaron
la decisin y va a continuar. Lo que estamos tratando de decir es que estos espacios
tienen extremadas limitantes en Guatemala, tienen muchos problemas. Sin embargo, es mejor que lo que tenamos hace 20 aos con los gobiernos militares. Son
oportunidades que pueden construir ciudadana. La intencin es que no porque
est tan lejos de ser lo ideal significa que no es til. Es mejor que lo que tenamos
antes, y entonces hay que ver cmo podemos aprovecharlo; por supuesto, siempre
siendo realistas. Es decir, a travs de aqu no vamos a transformar todo, pero s
vamos a contribuir con algo.
Finalmente, respecto de lo que estn mencionando, estamos de acuerdo que
existen esos riesgos, que cualquier espacio de participacin tiene el riesgo de ser
5. Nota del editor: Upscaling - escalar, trepar.
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LA INEQUIDAD
EN
LA
SALUD: HACIA
cooptado por una lite local. Es impresionante que en Guatemala, como deca, trabajamos en municipios de extrema precariedad, y all, en esa extrema precariedad, existe
una lite precaria, aunque es una elite al fin. Esto no pasa por poder econmico, pasa
porque alguien es el cuado del alcalde y eso le da todo el capital poltico para convertirse en lite. Pasa, por ejemplo, porque conoce al intermediario que les compra el
caf que produce. O sea, en esos contextos de precariedad no estamos hablando de
cosas grandes sino que muy sutiles, y definen quin es la lite y quin no. Tampoco
asumamos que en la extrema precariedad no existen inequidades, porque todos estn
igualmente marginados. Algo interesante de las entrevistas en que hicimos profundidad es que una de las secuelas de la guerra en Guatemala muestra en que todava
contina la polarizacin entre los que participaron en la guerra y los que participaron
con los comits de las milicias civiles. Cuando les preguntamos a quin representaban, o sea, ya sabamos que la comunidad los eligi, y unos decan claramente: s, la
comunidad me eligi pero yo no represento a los patrulleros (que son los de las
milicias civiles) y otros dicen: s, yo represento a las milicias pero no quiero representar guerrilleros. Entonces, estamos hablando de comunidades en extrema exclusin, pequeas, que estn completamente divididas, y se dice: yo soy representante
pero no voy a representar los intereses de aquellos otros, sino slo de estos. Entonces, la situacin es de extrema complejidad. Lo que estamos tratando de hacer con
este proyecto es que no asumamos muchas de las cosas sino que veamos primero,
reconozcamos que existen desigualdades grandes, existe un tejido social roto que no
se va a reparar entre 2 y 5 aos, y ver cmo podemos trabajar en esos contextos. Lo
ms importante es no asumir que eso va a funcionar porque tenemos buena voluntad
o porque queremos el bien.
Francisco Lpez
Walter, yo quera hacer dos aportes. No s si entend bien, pero me parece
que dijiste que no existen espacios de participacin que no sean regulados. Yo creo, por
el contrario, que existen espacios de participacin espontneos. Las comunidades pueden organizarse de manera muy eficiente no solo frente a la identificacin de problemas sino en intervenciones completas, que se dan en comunidades capaces, con pocos
recursos y con lineamientos claros y compartidos. Incluso no son espacios de toma de
decisiones que sean racionales, porque muchos son intuitivos. Quiz ni siquiera pueden
poner en palabras lo que van a hacer. El tpico ejemplo en otro contexto es la sala de
emergencia. Ni siquiera se hablan, saben lo que tienen que hacer. Saben dnde est el
problema, ya lo identifican, comparten la visin, ellos mismos establecen la escala de
prioridades y se ponen en marcha y no utilizan esto de la planificacin. La planificacin
estratgica creo que es otra forma de perpetuar la relacin de dominacin, porque en la
planificacin lo que ests diciendo es que hay alguien que decide, algunos que hacen, y
se determinan as los espacios y los alcances del quehacer cotidiano de la gente. Los
grupos autoorganizados de los que les hablo, en muchas circunstancias no planifican.
156
REFLEXIONES
DE
LOS
No s si han escuchado un concepto que se usa en la toma de decisiones, que es

bricolage. Cuando planifico primero pienso en situaciones potenciales para las que
yo tengo que trabajar, y despus me fijo en los recursos que van a ser necesarios en el
momento en que esas situaciones se presenten. El bricolage es al revs. Primero se identifica el problema y luego pienso cmo atacar este problema con los recursos que
tengo. Y muchas veces as funcionan las organizaciones. Lo hacen intuitivamente, de
manera eficiente y sin el nivel de conflicto que muchas veces implica la participacin
regulada. En el tema de la participacin se habla de tres tipos de exclusiones: exclusin
estructural, que est dada por el nivel social, la raza, etc.; exclusin discursiva, que es el
discurso tcnico y una exclusin deliberada, o sea, deliberadamente se excluye a cierto
grupo y eso tiene una doble connotacin. Negativa, cuando sistemticamente se excluye a la misma gente. Pero tambin positiva, porque en ocasiones la participacin en
exceso aumenta el nivel de conflictividad y pospone mucho el arribo a las decisiones.
Hay un equilibrio entre la participacin total y la exclusin deliberada, en el que se
juegan la bsqueda de soluciones efectivas a los problemas.
Walter Flores
De acuerdo. Cuando yo me refera a la participacin social... cmo se asocia al
desarrollo, a las polticas pblicas. O sea, tener la participacin que va a estar asociada
a polticas de desarrollo, a participar para influir en polticas pblicas, etc. De esas,
vuelvo a repetir, todo est regulado; por el simple hecho de que es un mecanismo
para participar en polticas pblicas ya tiene regulaciones. Muchas veces esa participacin espontnea tiene ms impacto para que sean escuchados por el Estado, pero
yo no la pongo en la misma categora. Por ejemplo en el marco conceptual, que se lo
podemos ensear al que tenga inters, nosotros discutimos all porqu las mismas
agencias financieras y algunas agencias de cooperacin toman los ejemplos exitosos
de participacin social en comunidades indgenas excluidas que por ellas mismas han
visto cmo lograr poner agua, electricidad, etc., xitos de la participacin. No, es una
vergenza que se piense que la total exclusin, el total del Estado que completamente
ha ninguneado a sus ciudadanos, que se vea como que: miren, qu bonito, participaron ellos mismos, hicieron sus proyectos de agua, no quisieron el Estado ellos mismos. Nosotros discutimos eso: no es la participacin que debemos fomentar ni es
la que queremos, sino que ese es el extremo de desatencin del Estado hacia sus
ciudadanos. Eso debera desaparecer completamente, eso no debera existir, por supuesto. No quiere decir tampoco que todo tiene que ser bajo el Estado, no, sino que
no vamos a evitar que aun no continen los conflictos sociales que ocurren aqu,
estn ocurriendo en Francia, otra vez en Pars... esos no se van a parar, pero yo
personalmente creo que otras gentes no los ponemos en la misma categora.
Yo no veo que el problema sea una participacin dirigida sino que todo va a
pasar de esa forma. El problema que veo es cuando se piensa y no se es completamente claro qu tanto podemos esperar de este proceso participativo. Eso no va a
157
LA INEQUIDAD
EN
LA
SALUD: HACIA
transformar, y hay que tener cuidado, como deca anteriormente, porque tan slo
con el hecho de participar probablemente estoy legitimando procesos que van a ir
hasta en contra de los propios intereses comunitarios. Creo que lo importante es
tener claras estas cuestiones. No veo que el problema sea que la participacin es
regulada, sino que cuando no tenemos claro en qu momento nos estamos acercando a prcticas ms democrticas y cundo slo estamos reproduciendo una exclusin
ilegitimada.
Mario Rovere
Lo que creo que est faltando en la conexin de las dos intervenciones es la dimensin histrica. Es decir, el equilibrio no est en la convivencia sino en la sucesin de
fenmenos. A pesar de que nosotros veamos al poder como poder, una cosa es el poder
que tienen y otra cosa es el que uno cree que tienen. No por casualidad el poder es
paranoico, o sea que, en buena medida, desde el lugar del ejercicio de poder no hay una
sensacin de un gran poder sino una sensacin de gran temor y una gran amenaza.
Entonces, los procesos desregulados, en trminos generales los podramos llamar insurgentes; podramos mencionar aqu asambleas, piqueteros, en Bolivia movimientos sociales, los Sin Tierra en Brasil, el fenmeno de Chiapas, Gualeguaych en Argentina nuevamente, movimientos indigenistas en Ecuador, los estudiantes en Chile... En general, lo
que s se percibe que se concilia la teora que ests planteando es que rpidamente el
Estado trata de salir a la canibalizacin de esos procesos o a la cooptacin de esos procesos para incluirlos. Nosotros hemos tenido lderes piqueteros con oficina en el Ministerio
de Desarrollo Social. Ahora... el poder est todo el tiempo, y asumo que hay tambin una
perspectiva de microfsica de poder, pero el poder normal est todo el tiempo buscando
formas de cooptacin de todo aquello emergente. O sea, yo quiero salir en la foto con el
movimiento de derechos humanos, digamos, porque en este momento es imprescindible lo que sea digamos. Pero creo que esto est en la sucesin. Viene un gobierno que
dice: no acepto esto, lo rechazo, es contra m. Viene el gobierno que sigue y lo absorbe.
Esa dinmica es histrica. El asunto es si uno se deja absorber o no, ese es otro fenmeno.
Ahora, a m me parece que este punto, ms all del marco terico general tiene un aspecto
especfico til para esta reunin; justamente creo que en esta parte estamos integrando las
tres intervenciones. Me parece que es un punto que yo por lo menos lo dejara para
pensarlo para maana, que era algo con lo que se arrancaba hoy que me parece que es
importante llevar un poco a reflexin. Es sobre si la salud pblica es Estatal o si la idea
misma de lo pblico desborda lo Estatal. Este me parece que es un punto central, nosotros en Argentina venimos con una historia muy Estatal de que lo pblico es lo estatal.
Por este motivo, creo que el tema de la disociacin o de la franja de la identificacin de qu
cosa es lo pblico no estatal, es imprescindible. O sea, esto ya est aprobado. Los postulados de Alma Ata fueron aceptados masivamente por gobiernos militares de Amrica
Latina, as que el acuerdo masivo de esos gobiernos no garantiza nada. Est probado que
no garantiza nada. Uno podra decir: sin ellos tampoco.
158
REFLEXIONES
DE
LOS
Mara Bertolotto
Hoy decamos que no es que no hay formacin, no es que faltan capacitaciones,
sino que es necesario indagar sobre los contenidos de la formacin y de la capacitacin.
Basta pasar por la Facultad de Medicina en la calle Paraguay para observar que constantemente hay congresos cientficos, congresos mdicos, pero van desde el congreso de traumatologa hasta el vigsimo congreso del cerebelo y poco o casi nunca se tiene conocimiento de congresos o jornadas donde, en la Facultad de Medicina de la Universidad, se
discuta la poltica de salud, se discuta la poltica pblica. Entonces planteo una preocupacin ms, y es preguntarnos: cmo se forma, y en qu temas se lo hace, el recurso que est
en las instituciones de salud para trabajar todas estas cuestiones; y en especial, qu formacin recibe y tiene el recurso humano que est al frente y en los niveles ms altos de
decisin en los hospitales e instituciones de salud. Parece existir una puja en el campo de
la salud por ver si slo quienes se paran desde las ciencias mdicas son los que estn
habilitados para hablar y decidir sobre la salud de la gente. Mientras que, desde las ciencias
sociales, hay que demostrar lo que se sabe y lo que se puede hacer y aportar en ese tema.
No s qu sucede en otras universidades, pero dara la impresin de que esto
se repite en muchas, porque los ministros de Salud que tuvimos no fueron solamente
egresados de la UBA ni fueron los directores de hospitales solamente egresados de la
UBA. Parecera que la formacin mdica es muy parecida en la mayora de las universidades y que la formacin est enfocada y dirigida fundamentalmente a trabajar
sobre patologas y enfermedades y no a pensar y trabajar sobre la salud.
Entonces, me parece que el tema de la formacin no es menor, porque es
necesario contar con recursos que puedan, luego, estar al frente de instituciones atravesadas por realidades y situaciones muy complejas. Se habla de participacin o no
participacin, se discute sobre si es regulada o no regulada, pero se cuenta con las
capacidades y conocimientos para eso? Desde qu concepcin de participacin se
hacen estos planteos? Ms cuando luego se define quines se sientan en las mesas de
discusin. Qu actores se sientan en las mesas y con qu representacin.
Entonces, la preocupacin es: dnde discutimos la formacin de todo el equipo
de salud? Fundamentalmente me sigue preocupando mucho que, en lo que respecta
a la cuestin de salud, el modelo predominante sigue siendo el modelo mdico; sigue
siendo la mirada mdica y la intervencin mdica la que hegemoniza el tema salud.
Creo que se hace necesario, por un lado, repensar la formacin de quienes integran los
equipos de salud y por otro que haya una mayor participacin tanto en los niveles de
decisin, diseo e implementacin de otras disciplinas que intervienen en las cuestiones de salud. No contribuye un modelo de sumisin de unas disciplinas sobre otras
sino un modelo donde se complementen saberes, conocimientos y capacidades.
Francoise Barten
Creo que hoy hemos discutido salud como condiciones de vida y condiciones
de trabajo; entonces pienso que cuando hablamos sobre la formacin de recursos
159
LA INEQUIDAD
EN
LA
SALUD: HACIA
humanos no se trata solamente de la formacin de dichos recursos sino de cmo

todas las facultades conciben y en su accionar inciden sobre determinantes sociales y
entienden a la salud como ms que un sistema de servicios de salud.
Ana Hardoy
A m me parece que entre las cosas importantes que quedaron de este primer
tramo de discusin est, por un lado, la ineficiencia del gasto pblico en salud y, por
el otro, la ineficiencia del mercado de tierras. Son las dos ineficiencias gruesas que
aparecieron creando condiciones donde tambin hay que intervenir agregando a las
otras que identificaron. Creo que maana podemos seguir con esto; agradezco porque creo que fue un intercambio realmente rico, y espero que maana sigamos igual.
160
Herramientas innovadoras
y estudios de caso
Primer mdulo
Moderador:
Carlos Paz
Presentaciones:
Gabriela Fernndez
Gabriel Urgoiti
Marisa Garzia
Foto: Mark Edwards
Sistema Integral de Gestin

Ambiental (SIGA):
una herramienta para la
gestin integral del territorio
Gabriela Fernndez Larrosa

Licenciada en Geografa por la Facultad de Ciencias de la Universidad de la
Repblica (Montevideo, Uruguay). Estudiante de la Maestra en Ciencias Ambientales en la Facultad de Ciencias (Universidad de la Repblica). Es docente en la
Facultad de Ciencias, en la Facultad de Ingeniera, en el Instituto de Profesores
Artigas y en el Centro Universitario de Rivera.
Introduccin
El Sistema Integral de Gestin Ambiental (SIGA) es una metodologa de abordaje territorial que incorpora los multifactores que provocan amenazas, vulnerabilidades y riesgos, de origen natural y/o antrpico, en un territorio dado. Desde el
punto de vista holstico, el SIGA integra factores biofsicos, socioeconmicos, que
establecen las relaciones que dan origen a riesgos ambientales. Que son producto de
la materializacin en un territorio de amenazas y vulnerabilidades. El SIGA es una
herramienta metodolgica, que tiene como finalidad identificar y analizar amenazas y
vulnerabilidades para mitigar y reducir los riesgos a escala municipal.
Si se busca por parte de los gobiernos reducir los riesgos ambientales, para
minimizar las prdidas en vidas y en bienes, se debe establecer claramente la prioridad que tiene el tema, cmo los gobiernos nacionales y municipales van a llevar
adelante las polticas de prevencin, y cules son las limitaciones internas para que
estos programas funcionen.
Los gobiernos municipales tienen una variada gama de factores que los hacen
vulnerables. Algunos de esos factores limitantes tienen su origen al interior de los
propios gobiernos municipales, producto del escaso inters poltico de los tomadores
de decisin por generar y llevar adelante polticas de prevencin de riesgos ambientales a corto, mediano y largo plazo. Esto se evidencia en el escaso o inexistente personal tcnico idneo designado a la elaboracin de programas para la reduccin del
riesgo ambiental y la mnima adjudicacin de fondos presupuestarios para invertir en
recursos humanos, infraestructura e informacin.
Otros factores son externos a los municipios, y se relacionan con la accesibilidad
y calidad de la informacin. Este problema es estructural en los pases latinoamericanos, ya que normalmente las direcciones encargadas y dependientes de los gobiernos
centrales recopilan datos a escala nacional, regional o municipal; excepcionalmente se
recaba informacin desagregada a nivel de comunidades, villas o barrios. Al problema
anterior se agrega el escaso o inexistente relacionamiento de los organismos oficiales de
los gobiernos centrales con los gobiernos municipales, lo que obstaculiza la transferencia de la informacin, duplicando el esfuerzo tcnico y econmico.
Reconociendo todas estas limitaciones es que se plantea esta metodologa de
trabajo que tiene como particularidad estimular el desarrollo de capacidades al interior de los gobiernos municipales, para que con sus recursos humanos y econmicos
mejoren su accionar en el tema, mejorando a su vez las condiciones de vida de la
poblacin.
La metodologa SIG-SIGA
El enfoque metodolgico SIG-SIGA incorpora las ventajas tecnolgicas que
brindan los Sistemas de Informacin Geogrfica (SIGs) para ingresar, modificar y
LA INEQUIDAD
EN LA
SALUD: HACIA
generar informacin localizada en un punto determinado de la Tierra (georreferenciacin),

y por otra parte, propone una metodologa para organizar informacin de distinto
origen y nivel de detalle (diferentes escalas).
Para procesar la informacin recopilada e ingresada al SIGA, se la ordena en
cuatro mdulos independientes. Estos mdulos se integran al final del proceso, permitiendo modelar y generar escenarios posibles.
Los SIGs son programas informticos que tienen la capacidad de adquirir
datos de diferente origen, nivel de detalle y formato: cartografas, dibujos, imgenes,
fotos (formato raster, vectorial), bases de datos (formato alfanumrico). En la actualidad existen a nivel comercial variados softwares de SIG; algunos se adquieren en el
mercado, a muy variado costo, y otros estn disponibles en la Web (Map Maker,
Spring, entre otros).
La dificultad para incorporar estas tecnologas en los gobiernos y oficinas
municipales radica en la capacitacin de personal tcnico. Otra limitante es el acceso
a la informacin bsica (mapas topogrficos, censos de poblacin, etc.) que es generada por los gobiernos centrales y que no est disponible para los gobiernos municipales, sea porque deben comprarla o porque desconocen su existencia.
REQUERIMIENTOS PREVIOS
Planificacin
Promocin de la inversin en prevencin
y mitigacin
Diseo de estrategias de
prevencin y mitigacin
Unidad de gestin
Inventivos para la prevencin
Informacin y educacin
Objetivos generales
Bsqueda
Inventario
Toma de
decisiones
FASE DE INGRESO
Fase preliminar
Talleres de difusin
Objetivos especficos
Palnificacin de
actividades
Asignacin de tareas
Impresin y publicacin de folletos

Campaas educativas
FASE DE INGRESO
Opcin papel
FASE DE INGRESO
Opcin digital
Participacin, validacin y
actualizacin
PROCESAMIENTO
Talleres comunales
participativos de identificacin
de maenzasa y riesgos
Proceso
Procesodedeactualizacin
actualizacin
dedeinformacin
informacin
Productos:
Mapas temticos
Amenazas-riesgos-vulnerabilidades
Fig. 1. Requerimientos para la generacin de un SIG-SIGA
Considerando lo discutido anteriormente, para aplicar con xito esta metodologa

(SIG-SIGA) se requiere cumplir con una serie de pasos previos, que son esenciales
para alcanzar los objetivos de proyecto. El primer paso es la formacin de un equipo
166
LARROSA - SISTEMA INTEGRAL DE GESTIN AMBIENTAL (SIGA): UNA HERRAMIENTA PARA LA GESTIN INTEGRAL DEL TERRITORIO
de trabajo interdisciplinario que tenga la responsabilidad de la bsqueda, ingreso y

procesamiento de la informacin, y la elaboracin y proposicin de medidas. Sern
los integrantes de este equipo los interlocutores tcnicos con los tomadores de decisin y el resto de los actores sociales involucrados.
Por otra parte, la metodologa propuesta se nutre con informacin elaborada
por las direcciones y organismos responsables de los gobiernos centrales (Estadsticas, Censos, Cartografas temticas, etc.), y prev la inclusin de informacin recabada por actores sociales involucrados (grupos vecinales, ONGs, instituciones acadmicas) a travs de encuestas, talleres, entrevistas a actores calificados, etc.
La estructura del SIG-SIGA plantea generar cuatro grandes mdulos temticos, donde se ingresa y procesa la informacin municipal. Los mismos son denominados: Sistema Geofsico, Sistema Socioeconmico, Usos del Suelo, y Lneas de Vida
y Servicios, respectivamente. En un segundo nivel de anlisis, se interrelacionan los
diferentes sistemas, con el fin de determinar las reas de riesgo ambiental.
Amenazas
Hidrometeorolgicas
Tectnicas
Sistema Geofsico
Sistema Socioeconmico
Altimetra
Demografa
Cuencas Hdricas
Bienestar y
Desarrollo (Humano)
Geomorfologa
Produccin e
inversin
Red Hdrica
Perdidas por
Desastres
Mapas
temticos
por variable
Cdigos
compuestos
geofsicos
Mapas
temticos
por variable
Lneas de vida y
servicios
Uso del Suelo

Urbano
Rural
Caminera
Residencial
Agricultura
Agua
Pblico
Ganadera
Energa
Industrial
Minera
Saneamiento
Comercial
Forestacin
Parques
Areas
protegidas
Vivienda
Geologa
Tecnolgicas
Salud
Educacin
Transporte
Cdigos
compuestos
socioeconmicos
Mapas
temticos por
variable
Mapas
temticos por
variable
Mapas de
Amenazas - Vulnerabilidad - Riesgos
Mdulo de
informacin
Municipal
Proceso de toma de decisiones
Fig. 2. Esquema de la metodologa SIG-SIGA, extrado del manual de elaboracin del SIGA, 2006.
Potencialidades de la metodologa
La metodologa SIG-SIGA se caracteriza por ser flexible, ya que puede adaptarse a las
diferentes realidades municipales, adecundose al nivel de informacin existente, as
como a los recursos tecnolgicos y humanos de cada municipio.
167
LA INEQUIDAD
EN LA
SALUD: HACIA
A travs de un proceso de capacitacin tcnica, los municipios intermedios y

pequeos, con recursos tcnicos y humanos propios, pueden generar sus bases de
informacin estratgica.
Esta metodologa permite ingresar informacin generada en los mbitos gubernamentales y acadmicos, as como tambin obtenida de los actores locales (informantes calificados, mapas participativos, relevamientos de campo, etc.).
La metodologa plantea la organizacin previa de la informacin municipal
disponible de antemano, diagnosticando las carencias y el grado de confiabilidad de
la informacin preexistente. Esta metodologa permite generar los mdulos por separado, lo que permite realizar en etapas el proceso e incorporar puntualmente a
especialistas, segn el eje a analizar.
Mdulo Geofsico
En este mdulo se recopila y genera informacin referida al soporte geofsico
del territorio municipal (altimetra, redes de drenaje, litologa, etc.).
La informacin bsica se obtiene de cartas topogrficas a escala 1/25.000 y/o
1/50.000, elaboradas por los respectivos servicios cartogrficos nacionales, y de las
cartas geolgicas o de suelos existentes en formato papel o raster.
Estos mapas se escanean y se ingresan al SIGA. A partir de lo cual se digitalizan
(dibujan) coberturas vectoriales bsicas (shape, layers), que tendrn como principal
requisito estar en un sistema de proyecciones y coordenadas conocido. Este procedimiento asegura que toda la informacin generada en el proyecto est atado al territorio y que se pueda espacializar, y superponer las coberturas, para el anlisis espacial.
Se parte de las caractersticas fsicas del territorio, y se propone utilizar como
unidad de anlisis territorial a la cuenca hidrogrfica (cuencas rurales y/o urbanas).
La informacin bsica se obtiene a partir de cartas topogrficas, que incluyen
informacin de las redes hdricas, y de las variaciones altimtricas del territorio. Se
delimitan las cuencas hdricas, con el apoyo de las curvas de nivel, que generan cartas
de pendientes por tramos fluviales y por cuencas hdricas.
A travs de tcnicas de fotointerpretacin y utilizando fotografas areas y/o imgenes satelitales, se localizan las reas sensibles a
inundaciones y/o a deslizamientos de masas y
fallas. Este mdulo se puede realizar con poca
informacin previa; existen tcnicas sencillas
que permiten generar estos mapas.
Si no existe informacin actualizada
sobre las reas afectadas por inundaciones,
se puede apelar al conocimiento de los actores locales, lo que permite realizar automapeos y entrevistas a la poblacin.
168
Otra fuente de informacin a incorporar proviene del mbito acadmico, donde

las diferentes disciplinas realizan trabajos especiales y detallados, que pueden ser incorporados al SIGA. Estas publicaciones generalmente estn disponibles y son fuentes
de informacin confiable y de buena calidad.
Fig. 3. Mdulo Geofsico. Cuenca del Ro San Pedro. Municipio de Estela, Nicaragua.
Mdulo Socioeconmico
Un importante aporte del SIGA consiste en incluir la espacializacin de las
variables socioeconmicas en el territorio municipal, para lo cual se utiliza la informacin obtenida de los censos de poblacin y vivienda que realizan los gobiernos
centrales.
Generalmente los institutos de estadstica y censos son los encargados de recopilar informacin de diversas variables, como cantidad de poblacin, edad, calidad
de vivienda, entre otras, para distintas unidades territoriales (unidades censales), que
subdividen el territorio segn la superficie considerada en: departamento, seccin,
segmento, zona o barrio.
El objetivo del mdulo socioeconmico es conocer, a travs de indicadores
bsicos, la ubicacin de los sectores de poblacin ms vulnerables para cada unidad
censal.
Por lo cual se trabaja con las variables distribucin por sexo y distribucin
por grupos de edades, como indicadores demogrficos, mientras que calidad de
vivienda y acceso a la cobertura de salud son indicadores econmicos. Estas cuatro
variables generalmente estn relevadas a nivel de censos de poblacin. Informacin
mnima requerida: cantidad de poblacin (sexo, grupos de edad), cobertura de salud
y materiales de la vivienda. Es recomendable ingresar los datos de acceso a los servicios bsicos de agua, luz y saneamiento. En este mdulo se generan ndices que
cuantifican lo cerca que se est de la situacin ms favorable. Se considera que las
169
LA INEQUIDAD
EN LA
SALUD: HACIA
poblaciones vulnerables son los nios y los adultos mayores, por lo que se establece
la relacin entre el nmero de nios sobre la cantidad de adultos por unidad de
superficie.
Es de destacar que, partiendo de un nmero reducido de variables sociodemogrficas, resulta posible identificar y localizar poblaciones vulnerables a escala
municipal.
En figura 4 se observa una cuenca urbana en la ciudad de Montevideo (Repblica Oriental del Uruguay), donde se ubica la relacin entre viviendas sin y con
abastecimiento de agua potable.
Variables socioeconmicas
a utilizar
- Cantidad de poblacin
(reas urbano-rurales)
- Cantidad de poblacinpor sexo
- Cantidad de poblacin por
grupos de edades (0 a 12 aos,
nios; 13 a 65, adultos; ms de 65,
adultos mayores)
- Acceso a cobertura de salud por
tipo de servicio (con cobertura
pblica, privada, sin cobertura)
Unidad censal
o unidad territorial
- Distrito (menos detalle,
fcil acceso)
- Barrio/Comunidad (nivel
intermedio en detalle y
accesibilidad)
- Manzana (mayor detalle,
acceso limitado por el costo
y el volumen de
informacin)
Operaciones a realizar
- Densidad de poblacin (hab./sup.)

- Relacin hombres/mujeres (%)
(N hombres/N Mujeres x 100)
- Grupos de edades / Total de poblacin
considerada (unidad censal)
- N Pobl. con asistencia mdica / Total
poblacin considerada x 100
- N Pobl. sin asistencia mdica / Total
poblacin considerada x 100
Tabla 1. Tipos de indicadores socioeconmicos a partir de la informacin censal.
Mdulo de Usos del Suelo

Los municipios tienen bases de informacin sobre las actividades productivas
y residenciales por padrn, con las cuales se pueden generan mapas de usos de suelo
urbano y rural.
Con el apoyo de fotos areas, imgenes satelitales y relevamientos de campo,
se determinan unidades de paisaje, como las actividades productivas en el medio
urbano/rural.
Los mdulos sobre Usos del Suelo (urbano y rural) y sobre Lneas de Vida y
Servicios permiten conocer las relaciones y los posibles conflictos a nivel del territorio. Para la obtencin de la informacin se actualizan diversas fuentes (imgenes
areas, satelitales, trabajos de campo, etc.).
Las categoras que se proponen para tipificar el uso del suelo a nivel urbano
son: residencial, pblico, industrial, comercial, espacios verdes, sin uso, y uso no
determinado.
A nivel rural se consideran: ganadera, agricultura, mixto, forestal, industrial,
minero, reas protegidas, sin uso, y uso no determinado.
170
Fig. 4. Mdulo Socioeconmico. Cuenca Arroyo Pantanoso.

Montevideo, Uruguay.
Cabe sealar, sin embargo, que en ambos casos esta tipologa puede ampliarse,
de acuerdo con las caractersticas especficas de cada municipio.
El mdulo de Lneas de Vida y Servicios
se nutre con informacin generada por distintas direcciones municipales, direcciones de
los gobiernos centrales u otras.
Se realizan buffer para conocer el rea
de influencia de los distintos servicios (salud, educacin) y redes de agua, saneamiento y vas de circulacin.
Las lneas de vida a considerar son:
caminos, agua, energa elctrica y saneamiento. La denominacin de los tipos dentro de cada categora puede variar segn el
pas o la regin.
En cuanto a los servicios, el SIGA tiene en cuenta los siguientes: salud, educa-
Fig. 5. Area protegida en el Municipio de Florida, Uruguay.
171
LA INEQUIDAD
EN LA
SALUD: HACIA
Tabla 2. Servicios e infraestructura
Tipo
Id_ser
25
1980
35847
Salud
Hospital
policlnica
dispensario
Primaria
Educacin secundaria
terciario
pasajeros
Transporte carga
Infraestructura
buena
regular
mala
buena
regular
mala
2
1
3
2
1
.......
desechos
peligrosos
Fig. 6. Localizacin de centros de salud de primer y segundo nivel de asistencia en el Municipio de Montevideo, Uruguay
cin y transporte. Tambin en este caso la tipologa puede ser variada y se considera
la calidad de la infraestructura para cada uno de ellos.
La informacin que brinda el subsistema de Lneas de Vida y Servicios es de
vital importancia para la unidad de gestin, ya que permite conocer la infraestructura
existente y las carencias que presentan los servicios, en un funcionamiento normal y
en un momento de crisis. Tambin permite prever el nivel de dao que se puede
esperar en caso de un evento extremo.
172
Fig. 7. Porcentaje de coberturas de salud pblica por zona censal
Generacin de mapas de riesgo ambiental

Con la informacin sobre amenazas, vulnerabilidades, usos de suelo, lneas de
vida y servicios, se est en condiciones de elaborar el mapa de riesgo ambiental.
Este mapa constituye una sntesis de la situacin ambiental del territorio del
municipio frente a una amenaza determinada. Es a partir de este mapa-sntesis que la
autoridad municipal tomar decisiones de carcter administrativo y poltico en relacin con la gestin del riesgo.
Segn las caractersticas del municipio y el tipo de amenaza/s a enfrentar, la
unidad de gestin realiza la clasificacin de las reas de riesgo ambiental que se adecue
mejor a la realidad municipal. En algunos casos convendr trabajar con una clasificacin restringida (por ejemplo: riesgo alto, medio, bajo o nulo); en cambio en otros
ser mejor tener una gama ms amplia de clases, que incluso se pueden numerar (por
ejemplo: 0 -riesgo nulo, 10 - riesgo muy alto).
La sntesis y el anlisis de los mdulos por separado, permiten generar cartas
temticas de amenazas, vulnerabilidades y riesgo, en las diferentes cuencas hidrogrficas que conforman el municipio. La espacializacin de las reas de riesgo permite,
en una fase posterior, generar planes de contingencia, planes de ordenamiento y
medidas de mitigacin a nivel municipal.
El SIGA incorpora los principales factores que determinan las amenazas a las
que est expuesto el municipio, tanto de origen natural como aquellas resultantes o
173
LA INEQUIDAD
EN LA
SALUD: HACIA
exacerbadas por el sistema social y econmico, y las mltiples relaciones existentes

entre el riesgo de que se materialice dicha amenaza y la vulnerabilidad advertida. sta
se encuentra fuertemente asociada a factores sociales y econmicos.
Experiencias exitosas en iniciativas colectivas

A travs de diferentes programas se han realizado talleres de capacitacin para
tcnicos municipales de Centroamrica y el Caribe, para la regin Andina y para el
Cono Sur; en municipios intermedios. En estos talleres se capacit a tcnicos en la
aplicacin de la metodologa SIGA como herramienta para la planificacin ambiental del territorio, en particular para la gestin integral del riesgo en reas urbanas y
periurbanas vulnerables. Para generar planes y estrategias de prevencin y mitigacin
de desastres en sus respectivos municipios.
Sub
cuenca
Cod_geofsico
1001
211000111113
alta
1562
222311 1 baja
503
222500233221
media
2398
3519
2338111000221
baja
498
ID
Probabilidad
Inundacin
Id_zona
Cod_vul
analtico
Riesgo
potencial
Cod_usos
alta-baja
agricultura
311223 1 baja media-baja
ganadera
133133 3 alta
residencial
Tabla 3. Estructura de una base de datos para generar el mapa de riesgo.
Fig. 8. Mapa de Riesgo Ambiental, cuenca del arroyo Malvn. Montevideo, Uruguay.
174
baja-alta
Lneas y
servicios
C S A
En el marco del Programa de Capacitacin Municipal del Proyecto Manejo de

Servicios Ambientales para Poblaciones Vulnerables en Ciudades de Amrica Central, se realizaron dos cursos de capacitacin municipal en SIGA, en Honduras y
Nicaragua, respectivamente, con tcnicos municipales de Cuba, Costa Rica, Honduras y Nicaragua. Se construyen los SIGAs para los municipios de Estela y Condega
(Nicaragua), donde existieron dificultades en la construccin del Mdulo Socioeconmico, al no existir cartografa bsica con lmites comunales. Para la regin Andina
se realiz un curso del que participaron 20 tcnicos provenientes de Chile, Per,
Bolivia, Ecuador y Venezuela.
En esa oportunidad se cont con la informacin de la Municipalidad de Quito. Las dificultades para la obtencin de informacin demogrfica detallada fue la
principal limitante, producto de la desarticulacin entre las instituciones del gobierno central (direcciones) y los gobiernos municipales. Para la regin del Cono Sur, se
capacit a 20 tcnicos procedentes de Argentina, Brasil, Paraguay y Uruguay. La
principal limitacin estuvo referida al acceso a la informacin sobre servicios e infraestructura.
En resumen, la metodologa SIG-SIGA ha sido aplicada en diversas realidades municipales, por lo que se puede afirmar que es una metodologa viable. Su
aplicabilidad est en funcin del balance entre los objetivos y expectativas de los
grupos de trabajo, la informacin disponible y factible de ser generada, y las necesidades de los grupos humanos que habitan cada municipio.
Si bien es una metodologa pensada para la prevencin del riesgo ambiental,
las temticas que se abordan son tan amplias que permiten generar insumos de informacin y planificacin para una variada gama de instituciones estatales encargadas de brindar servicios a las poblaciones municipales.
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Consolidando
los Derechos de los Nios
el uso de la radio como
herramienta para la
promocin de la participacin
significativa del nio*
* Traduccin del ingls Cecilia Sassone
Gabriel Urgoiti
MBChB (Universidad de Buenos Aires, Argentina), Diploma en Salud Infantil
(Facultad de Pediatra, Universidad de Medicina de Sudfrica) Master en
Filosofa: Salud Maternal e Infantil (Facultad de Medicina, Universidad de Ciudad del
Cabo), Diploma de Posgrado en Gestin de la Salud (Universidad de Ciudad del
Cabo, Colega asociado al Oliver Tambo Fellowship Programme). Consultor Independiente para el Instituto de Nios de la Universidad de Ciudad del Cabo.
Resumen
La Convencin de las Naciones Unidas sobre los Derechos del Nio, especficamente en el Artculo 12 (el derecho de los nios a ser escuchados y tomados en
cuenta); el Artculo 13 (el derecho de los nios a la libertad de expresin utilizando
los medios de su eleccin); y el Artculo 5 (que reconoce las capacidades de desarrollo del nio, relacionadas no slo con la edad y la madurez sino tambin con sus
experiencias de vida y con su ambiente social y cultural), proporciona el marco jurdico para la participacin de los nios como un derecho inalienable.
Sin embargo, el hecho de que los nios participen en decisiones que afectan
sus vidas es complejo y va ms all del marco legal. La participacin tiene distintos
significados para diferentes personas, y la forma de participar vara segn las circunstancias, dependiendo de la cultura, edad, sexo, ambiente, condiciones polticas y econmicas, recursos disponibles y metas del investigador y del participante.
Implementar iniciativas participativas es un desafo, y muchas organizaciones
luchan para lograr una participacin plena y exitosa de los nios.
Una participacin autntica y significativa requiere de un cambio radical en el
pensamiento y comportamiento del adulto, quien partiendo de un mundo por l
definido debe arribar a uno en el que los nios puedan ofrecer sus contribuciones
sobre la clase de mundo en que desearan vivir. Por lo tanto, aunque es razonable y
crtico que los nios cuenten con espacios que les permitan expresarse con seguridad
y libertad y donde compartir sus opiniones y percepciones sobre los asuntos que les
conciernen, la realidad es que el cumplimiento de este derecho contina siendo un
privilegio inusual para muchos nios en todo el mundo.
Este trabajo refleja cmo puede utilizarse exitosamente la radio como herramienta para consolidar los derechos globales de los nios y particularmente su derecho a la participacin. El autor argumenta que los medios de difusin, y ms especficamente la radio, pueden jugar un papel importante en la promocin e implementacin del derecho de los nios a la participacin. El presente artculo apela a los aprendizajes del autor a partir de su participacin en el desarrollo, planificacin y puesta en
prctica de varias iniciativas en las cuales se capacit a los nios para que realizaran
sus propios programas mediticos, incluyendo los cuatro que se describen a continuacin.
El primer proyecto se refiere a la Radio comunitaria Zibonele (Khayelitsha,
Ciudad del Cabo, Sudfrica). Comenz su transmisin ilegalmente en abril de
1993, bajo el rgimen de apartheid. La Radio Zibonele empez como parte del Proyecto de Trabajadores de la Salud de la Comunidad de Zibonele en Khayelitsha, en
ese entonces un asentamiento informal. Durante los primeros dos aos, la estacin
emita principalmente programas relacionados con la salud.
El segundo proyecto, Creciendo en los tiempos del Sida: un proyecto de
radio de nios (Ingwavuma, KwaZulu-Natal, Sudfrica), es un proyecto asociativo entre el Instituto de Nios (Childrens Institute) de la Universidad de Ciudad
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EN LA
SALUD: HACIA
Abaqophi, Entrevistando a una abuela, Ingwavuma, SudAfrica
del Cabo, la Fundacin Educativa de Zisize y la Escuela Primaria de Okhayeni. El

objetivo de este proyecto era proveer a los nios (de entre 8 y 14 aos de edad) la
oportunidad de ejercer su derecho a la participacin y de mejorar la conciencia pblica sobre asuntos crticos que afectaban a nios en el contexto del VIH/Sida. La radio
oficiara como vehculo para brindar a los nios una oportunidad para relatar sus
experiencias de crecer en los tiempos del Sida a una audiencia que abarcaba mucho
ms que su crculo ntimo.
El tercer proyecto, Voces de nios: diarios filmados (Engoyi, Namibia
del Norte), fue lanzado por el Programa Regional Sudafricano de VIH/Sida de Ibis.
En este proyecto, 24 nios de entre 8 y 13 aos de la aldea rural de Engoyi realizaron
pelculas acerca de sus experiencias de vida, desafiando la nocin comn de que los
nios deben ser vistos pero no escuchados. Por ende, el proyecto permiti a los
adultos comprender y responder mejor a las necesidades de los nios. Las pelculas
producidas durante el proyecto experimental ofrecieron la perspectiva infantil sobre
asuntos tan diversos como historias familiares, el castigo corporal, la muerte y el
abuso del alcohol.
El cuarto proyecto, Estableciendo una Radio de Nios en el Hospital
de la Cruz Roja en Ciudad del Cabo, es un convenio en marcha entre el Instituto
de Nios de la Universidad de Ciudad del Cabo y el Hospital de Nios de la Cruz
Roja. La implementacin del proyecto est prevista para el ao 2008. Se propone la
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URGOITI - C O N S O L I D A N D O
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DERECHOS
DE
LOS
NIOS
Radio de Nios como vehculo para dar poder a stos, proveyndoles de oportunidades para acceder a la informacin y al conocimiento, para adquirir nuevas habilidades
y consolidar las existentes, para obtener herramientas tiles para la vida, y conseguir
soporte tcnico y personal para mejorar y asegurar su participacin. Al mismo tiempo, se espera que la radio incentive el dilogo y la participacin de los nios en
asuntos que les interesan y afectan.
Al recurrir a estas experiencias de campo, este artculo discute los beneficios y
la rentabilidad de los medios masivos de comunicacin y de la radio en particular
como medios para promover la plena participacin de los nios. Al mismo tiempo,
describe los procesos seguidos para facilitar esta participacin, los problemas a los
que se tuvo que hacer frente y el tipo de resultados que se esperaban de estas intervenciones.
Se destacan varios temas como valiosos para el planeamiento y la puesta en
prctica de proyectos similares, incluyendo: la creacin de ambientes seguros para
trabajar con los nios, el desarrollo de metodologas de capacitacin centradas en el
nio, la necesidad de entrenar a facilitadores adultos para trabajar eficientemente con
los nios y de trabajar en paralelo con los padres/cuidadores de los nios involucrados, la aplicacin de criterios de seleccin para que los nios participen en los proyectos, consideraciones ticas tales como consentimiento y confidencialidad, la necesidad de contar con sistemas de soporte y referencia disponibles y accesibles a los
nios participantes y, finalmente, asociaciones y convenios con el gobierno local y/o
organizaciones no gubernamentales o de base comunitaria para asegurar la sustentabilidad.
El trabajo tambin destaca los desafos especficos de usar los medios de comunicacin como herramientas para promover la participacin de los nios. La forma en la que el medio da significado al mundo del nio depende de cmo se producen los programas y se utiliza el medio. Esto es crucial si ste debe desempear un rol
significativo de promocin y defensa de los derechos del nio. No es inusual encontrar profesionales trabajando con los nios y para los nios, que hablan en representacin de ellos, y hacen suposiciones propias y en ocasiones incluso malinterpretan la
perspectiva y el contexto del nio en una situacin dada. En este sentido es importante observar que hay una gran diferencia entre los medios de comunicacin que se
producen para los nios y los medios que son producidos por los mismos nios.
1. Introduccin
Este artculo reflexiona sobre el potencial de la radio como herramienta para
consolidar los derechos de los nios en general y, en particular, su derecho a la participacin. El autor sostiene que los medios, y ms especficamente la radio, pueden
desempear un papel central para la promocin y la implementacin del derecho a la
participacin.
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El trabajo recurre a las experiencias y lecciones obtenidas del autor como lder
del proyecto y consultor en el desarrollo, planificacin e implementacin de varias
iniciativas de estas caractersticas, en las cuales se entren a los nios para producir
sus propios programas mediticos.
El autor agradece a los miembros de los equipos integrantes de los proyectos y
a las organizaciones a las que se hace referencia en este trabajo. Estas iniciativas son
mrito de todos aquellos involucrados en los proyectos, reconocidos por su capacidad,
compromiso, entendimiento y trabajo duro, sin los cuales no podran haberse realizado. Es importante agregar que las descripciones de algunos de los proyectos se basan
en informes y notas de campo de varios miembros de los equipos que participaron de
ellos, y estn apropiadamente citados y referenciados en este artculo.
El autor reconoce y agradece, principalmente, a los nios que participaron en
cada uno de los proyectos. Al compartir sus historias y experiencias de vida, son los
colaboradores y defensores claves en la consolidacin de los derechos de los chicos.
Este trabajo ofrece una descripcin general de la participacin de los nios, del marco jurdico, de los enfoques de participacin y de los beneficios esperados. Se analizan las ventajas de la radio y los motivos del autor para defender la Radio de Nios
como una herramienta para consolidar los derechos de stos. El artculo luego describe brevemente los proyectos y resume el enfoque utilizado en cada una de las
cuatro experiencias, centrndose en los objetivos, los resultados esperados y la metodologa utilizada, as como en los valores y principios rectores de este enfoque. Finalmente el artculo concluye tratando los emergentes identificados y las lecciones aprendidas de estas experiencias.
2. Participacin de los nios

2.1. Marco legal
La Convencin de las Naciones Unidas sobre los Derechos del Nio, especficamente el Artculo 12 (el derecho de los nios a ser escuchados y tomados en
cuenta); el Artculo 13 (el derecho de los nios a la libertad de expresin utilizando
medios de su eleccin); y el Artculo 5 (que reconoce las capacidades de desarrollo
del nio, relacionadas no slo con su edad y madurez sino tambin con sus experiencias de vida y con su entorno social y cultural), proporciona el marco jurdico para la
participacin de los nios como derecho inalienable.
Los artculos 5, 12 y 13 de la Convencin para los Derechos del Nio (CDN)
enuncian la base contextual que dio origen a la idea de utilizar los medios de comunicacin como herramientas para promover la participacin significativa de los nios,
lo que los convierte en artculos centrales para este trabajo.
La participacin es un derecho implcito clave en estos artculos. En el contexto de la Convencin sobre los Derechos del Nio, la participacin exige el acto de
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DERECHOS
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NIOS
El Artculo 12 de la CDN establece: Los Estados Partes garantizarn al nio que est en condiciones de
formarse un juicio propio, el derecho de expresar su opinin libremente en todos los asuntos que afectan al
nio, tenindose debidamente en cuenta las opiniones del nio, en funcin de la edad y madurez del nio.
El Artculo 13 (1) de la CDN declara: El nio tendr derecho a la libertad de expresin; ese derecho incluir la
libertad de buscar, recibir y difundir informaciones e ideas de todo tipo, sin consideracin de fronteras, ya sea
oralmente, por escrito o impresas, en forma artstica o por cualquier otro medio elegido por el nio.
El Artculo 5 de la CDN establece: Los Estados Partes respetarn las responsabilidades, los derechos y los
deberes de los padres o, en su caso, de los miembros de la familia ampliada o de la comunidad, segn establezca la costumbre local, de los tutores u otras personas encargadas legalmente del nio de impartirle, en consonancia con la evolucin de sus facultades, direccin y orientacin apropiadas para que el nio ejerza los
derechos reconocidos en la presente Convencin.1
alentar y de permitir a nios que expresen sus opiniones sobre los temas que los
afectan.
El Simposio de la Unesco sobre la Participacin de los Nios en Contextos
Comunitarios (Oslo, Noruega; junio 2000) adopt la siguiente definicin sobre la
participacin de los nios:
La participacin es un proceso en el cual los nios y los jvenes se relacionan con otra gente en torno
a temas concernientes con sus condiciones de vida individuales y colectivas. Los participantes interactan
respetando la dignidad del otro, con la intencin de alcanzar una meta en comn. En el proceso, el nio
experimenta el desempear un papel til en la comunidad. Los procesos formales de participacin crean
deliberadamente estructuras para que los nios se comprometan a compartir su realidad y tomar decisiones
en torno a ella.
Se observa que el tema de que los nios participen en decisiones que afectan sus vidas es un asunto complejo que va ms all del marco legal. La participacin tiene implicancias distintas para diferentes personas, y la forma de participacin vara con las circunstancias, a saber: cultura, edad, sexo, entorno, condiciones polticas y econmicas, recursos disponibles, y metas del investigador y del
participante, entre otros factores. Implementar iniciativas para la participacin de
los chicos es tanto desafiante como controvertido, motivo por el cual muchas organizaciones luchan por lograr una exitosa y significativa participacin de los infantes.
La participacin autntica y significativa requiere de un cambio radical en el
pensamiento y comportamiento de los mayores, partiendo desde un mundo definido
por los adultos hacia uno construido sobre las ideas de los nios acerca del tipo de
mundo en el que desearan vivir. En consecuencia, aunque es razonable y crucial que
los nios cuenten con espacios creados para permitirles expresarse libremente y con
seguridad y para compartir sus opiniones y percepciones sobre los temas que les
preocupan, la realidad demuestra que el cumplimiento de este derecho contina siendo un privilegio inusual para muchos nios en el mundo.
1. Convencin de las Naciones Unidas sobre los Derechos del Nio, 1989.
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LA INEQUIDAD
EN LA
SALUD: HACIA
2.2. Enfoques para la participacin de los nios

Gerison Lansdown (2001)2 menciona que los enfoques sobre la participacin
de los nios pueden agruparse en trminos generales en tres categoras, entendiendo
que stas no son mutuamente excluyentes y que los lmites entre ellas no siempre
estn bien definidos.
1. Procesos consultivos en los cuales los adultos inician procedimientos para
obtener informacin de los nios, con el fin de mejorar la legislacin, las polticas o los servicios que los afecten. Estos procesos son iniciados, dirigidos y
gestionados por el adulto; los nios no tienen ningn control sobre los resultados. Se puede proporcionar a los nios oportunidades para organizarse en equipo,
para adquirir habilidades y confianza y para contribuir influenciando los resultados.
2. Iniciativas participativas donde la meta es fortalecer los procesos de la democracia, crear oportunidades para que los nios comprendan y apliquen los principios
democrticos o involucrarlos en el desarrollo de servicios y polticas que tengan
un impacto en ellos. Las iniciativas participativas tienen las siguientes caractersticas: son iniciadas por adultos; implican la colaboracin de los nios; suponen la
creacin de estructuras a travs de las cuales los nios pueden desafiar o influenciar los resultados; implican generalmente que los nios lleven a cabo acciones
dirigidas a s mismos una vez que el proyecto est en curso.
3. Promover la defensa de los propios derechos dando autoridad a los nios para
identificar y alcanzar sus propias metas e iniciativas. Las caractersticas son las
siguientes: los nios identifican los temas que les preocupan; el papel del adulto es
facilitar, no dirigir; el proceso es controlado por los nios.
Lansdown tambin menciona que los proyectos pueden pasar de una categora a otra, a medida que se desarrollan y a medida que los nios y los adultos adquieren mayor confianza.
Las iniciativas mediticas de los nios analizadas en este artculo se enmarcan
dentro del enfoque de defensa propia descrito anteriormente.
2.3. Los beneficios de la participacin de los nios

De acuerdo con su informe sobre la investigacin Creando una cultura de
participacin: involucrando a los nios y jvenes en las polticas, planeamiento de
servicios, implementacin y evaluacin, los autores, Kirby, Lanyon, Cronin y Sinclair
(2003), determinan tres amplias razones por las cuales los nios y jvenes deben
participar en los temas que los afectan y preocupan:
2. Promoting Children's Participation in Democratic Decision-Making, Gerison Lansdown, UNICEF, Innocenti Research Centre,
Florencia, Italia, 2001
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LOS
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DE
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NIOS
Ventajas prcticas sobre los servicios. Se acepta que la eficacia de los servicios
depende de la habilidad de escucha y pronta respuesta a los clientes. Permitir que
los nios y jvenes expresen una opinin activa sobre cmo se desarrollan, ofrecen, evalan y mejoran las polticas y los servicios, debera asegurar que esas polticas y servicios cubran sus necesidades de manera ms genuina.
Promover la ciudadana y la inclusin social. Promover el compromiso en la
vida pblica y comunitaria a una edad temprana es crucial para mantener y construir una sociedad sana. Escuchar a los nios y jvenes es una forma importante
de convencerlos de que son valorados y que pueden hacer una contribucin significativa.
Educacin y desarrollo personal y social. Se considera que la participacin
activa tambin contribuye a un desarrollo personal ms amplio de los nios y
jvenes, a una creciente auto-valoracin y confianza, y al desarrollo de habilidades y conocimientos prcticos.
3. Ventajas de la radio
En el informe para la Fundacin Rockefeller titulado Haciendo olas: historias de comunicacin participativa para el cambio social, compilado por Alfonso
Gumucio Dagron, l mismo menciona que Por ms de cincuenta aos, la radio ha
sido la herramienta ms atractiva para la comunicacin y el desarrollo participativos.
Es sin duda la herramienta de comunicacin ms extensamente difundida en
todo el mundo y ha sido siempre el medio ideal para el cambio.
Durante los ltimos 20 aos he estado involucrado en el uso de la radio para la
comunicacin participativa y estoy de acuerdo con Alfonso Gamucio Dagron en que
la radio es un medio de gran alcance e interesante para ayudar a efectuar el cambio.
Esto es cierto tanto para los adultos como para los nios.
He trabajado con estaciones de radio comunitarias en Africa y en Amrica
Latina. Cada radio comunitaria es nica y especial. El alcance de la difusin de algunas puede ser muy pequeo, mientras que otras tienen programas que llegan a reas
enormes. Algunas estaciones de radio se centran en reas de inters especiales. Otras
cuentan con una programacin ms amplia que incluye todas las preocupaciones de
la comunidad. Los recursos y equipos disponibles tambin varan de estacin a estacin. Igual ocurre con el grado de apropiacin de la emisora y de participacin por
parte de los miembros de la comunidad. Sin embargo, muchas radios comunitarias
alrededor del mundo han contribuido generando un impacto positivo en las vidas de
aquellas personas directamente involucradas con la estacin y con sus oyentes. Han
logrado hacer que la informacin est al alcance de las personas, dndoles oportunidades para expresar sus puntos de vista y preocupaciones. En lugares donde la libertad de expresin estaba restringida, la radio comunitaria fue elegida como una herramienta para dar voz a aquellos que fueron silenciados. Asimismo, la radio ayudaba a
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que la informacin estuviera disponible, aumentando la concientizacin y participacin de la gente en asuntos que la afectan a nivel del individuo y de la comunidad. La
radio comunitaria es un medio de gran poder para acortar distancias y lograr un
fuerte impacto que atraviesa lmites geogrficos, polticos, educativos y culturales.
Uno de los grandes logros de la radio comunitaria ha sido desmitificar a los
medios masivos de comunicacin. La radio comunitaria promueve la idea de que
cualquier persona es capaz de transmitir a travs de la radio o de sentarse detrs de un
escritorio y producir un buen programa, si cuenta con entrenamiento razonable y
ayuda bsica. Uno no necesita ser un experto - solamente se requiere de voluntad y
compromiso, y estar equipado con una serie de habilidades bsicas.
Por qu la radio es tan popular? 3 Las siguientes son algunas de las ventajas de este
medio:
La radio es muy diferente a la TV, videos, noticieros, peridicos, revistas y cualquier otro medio de comunicacin. En la radio, la persona no necesita hacer uso
de sus ojos para interpretar representaciones visuales o entender un texto. El
individuo tan slo necesita escuchar para involucrarse y participar.
La radio se centra en escuchar y or. Se relaciona con los sonidos, no solamente de
la palabra hablada, sino tambin de la msica, el contexto y otros sonidos, incluyendo los perodos de silencio. El silencio, si es utilizado apropiadamente, puede
ser eficaz y muy poderoso.
La radio apela a la imaginacin del oyente. Lo estimula a pensar y a construir
escenas alrededor del mensaje que se est difundiendo, transformando cada transmisin en una experiencia nica y personal para cada oyente.
La radio puede ser amigable y personal. Los oyentes encuentran fcil identificarse
con una voz en la radio. Pueden relacionarse con los diversos estilos o formatos de
programas, que incluyen dramas, novelas, poesas, cuentos y canciones, entre otros.
Los oyentes pueden entender las opiniones de otras personas mediante entrevistas, a travs de preguntas y respuestas, o a travs de programas con llamadas del
pblico. Esto tambin promueve el aprendizaje de nuevos conocimientos, habilidades, actitudes y entendimientos.
La radio permite que uno realice otras tareas mientras la escucha.
Para poder escuchar una estacin, los oyentes slo necesitan acceso a un receptor
de radio y estar en un rea de alcance de la emisora.
La radio puede funcionar sin electricidad. Los oyentes y participantes pueden
utilizar radios con pilas, a cuerda o a energa solar.
Las radios son tambin rentables. En todo el mundo los receptores son econmicos. Mucha gente puede escuchar los programas al mismo tiempo. Adems, el
equipo que se necesita para la transmisin y produccin de programas mantiene
una buena relacin costo-beneficio con el volumen de audiencia.
3. Community Radio Manual, Open Society Foundation for South Africa, 1999, chapter 1: Community Radio: a new challenge for
South Africa , escrito por Gabriel Urgoiti
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LOS
DERECHOS
DE
LOS
NIOS
La radio puede ser utilizada para llegar a zonas aisladas, convirtindose con frecuencia en la nica fuente de informacin para sus habitantes. Los oyentes slo
necesitan sintonizar la estacin de radio y entender la lengua del programa que se
emite.
Una limitacin de la radio es que el programa y el mensaje existen solamente
en tiempo real. No es posible volver el tiempo atrs, a menos que uno pueda grabar
la emisin. Los locutores deben ser muy conscientes de esto y no deben suponer que
los oyentes sintonizaron todos al mismo tiempo. La repeticin de los mensajes y los
resmenes son muy importantes.
Los locutores siempre deben mantener a los oyentes interesados y entretenidos. Slo lleva un segundo dar vuelta el dial y sintonizar otra estacin. Y entonces es
demasiado tarde para llegar a ellos. La habilidad del locutor de capturar la atencin de
los oyentes como audiencia cautiva es un elemento crucial para mantener la atencin o compromiso del oyente y garantizar su participacin regular.
3.1. Por qu una radio de nios?

La radio es una herramienta poderosa para la comunicacin, la promocin, la
defensa y el desarrollo, y an ms si se desea ampliar y profundizar el mundo y la
realidad de los nios.
Radio Zibonele, chicos transmitiendo
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La radio tiene muchas ventajas para poner en marcha la plena participacin de los
nios:
El enfoque comprende actividades prcticas en las cuales ellos se involucran con
un medio especfico.
Los nios adquieren habilidades tcnicas.
Hay resultados tangibles tales como un programa de radio, una pelcula, etc.
Los programas mediticos son los vehculos utilizados por los nios para contar
sus historias de vida.
Los programas mediticos pueden ser ampliamente difundidos al pblico en general y a audiencias objetivo especficas.
Estos programas pueden utilizarse con eficacia como herramientas de promocin y defensa.
Los programas ofrecen a los pares una oportunidad para la defensa de ellos mismos
Los programas mediticos pueden disearse para promover el autocontrol en
nios pequeos.
Desde una perspectiva educativa, la escucha, la comprensin, la reflexin y las
habilidades orales, entre otras, pueden ser mejoradas mediante la participacin de
los nios en programas mediticos.
Las habilidades adquiridas por los nios que participan en el proyecto pueden ser
utilizadas por ellos ms adelante en la vida y pueden ayudarlos a definir su vocacin profesional y sendero de vida.
Los desafos de un enfoque basado en los medios de comunicacin residen en
darle sentido al mundo del nio, y esto depende de cmo se producen y utilizan estos
medios para que desempeen un papel significativo de defensa y promocin de los derechos de los nios. No es infrecuente encontrar a profesionales de los medios hablando en
representacin de los nios, haciendo sus propias aseveraciones y en ocasiones, incluso,
malinterpretando la perspectiva y el contexto del nio en una situacin particular. Sin
embargo, es importante observar que hay una gran diferencia entre los medios que se
producen para los nios y los medios que son producidos por los mismos nios.
Existen enfoques exitosos y hay experiencias alrededor del mundo en las cuales los nios se capacitaron a s mismos para utilizar diversos medios a fin de producir programas mediticos propios que les permitieran compartir sus historias con
otros chicos. En los casos en que los nios fueron capaces de negociar y comunicar
sus propias historias, tales experiencias han demostrado que cuando los medios son
desmitificados, y se hacen accesibles a los nios, stos pueden aprovechar esta oportunidad eficientemente como una herramienta poderosa para abogar por sus derechos y expresar sus opiniones sobre los problemas que los afectan.
La radio ha demostrado ser un vehculo excelente para proveer a los nios de
la oportunidad de participar activamente en los temas que los afectan, expresando
sus sentimientos, ideas y opiniones de manera nica y personal.
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LOS
DERECHOS
DE
LOS
NIOS
4. La radio producida por los nios. Experiencias de campo.

Tener un micrfono en sus manos les dio poder (a los nios) para hacer
preguntas que normalmente no haran. 4
A continuacin se presenta una breve descripcin de cuatro proyectos en los
cuales el autor ha estado involucrado.
4.1. Radio Zibonele5

Declaracin de Misin de Radio Zibonele
Somos un grupo de voluntarios con habilidades diversas, que ha creado una estacin de radio comunitaria que
pertenece y es gestionada y programada por la comunidad de Khayelitsha. Nuestra preocupacin es mejorar la
calidad de vida a travs del mejoramiento de los estndares de salud de nuestra gente. Todos aquellos a los que
servimos se ven afectados por una salud pobre y condiciones ambientales adversas. Radio Zibonele se compromete a compartir habilidades e informacin mediante un proceso honesto, y de esta manera empoderar a la
comunidad de Khayelitsha para lograr una vida mejor.
Radio Zibonele fue una de las primeras radios comunitarias de Sudfrica que comenz a difundir ilegalmente en 1993 en la comunidad de Griffith Mxenge en Khayelitsha,
Ciudad del Cabo, Sudfrica.
Khayelitsha es un municipio peri-urbano, a casi 26 km del centro de Ciudad
del Cabo. En aquel momento, tena una poblacin de aproximadamente 300.000
personas cuya lengua madre era Xhosa. Khayelitsha existe como resultado del alejamiento de las personas del rgimen de apartheid. La comunidad fue descrita como
pobre y con necesidades bsicas insatisfechas, con altos ndices de desempleo, analfabetismo, condiciones de insalubridad y acceso insuficiente a servicios mdicos.
Los programas de los trabajadores de salud de la comunidad desempearon un
papel fundamental en los servicios primarios de cuidado mdico que se llevaban a cabo
en las comunidades pobres. El Centro Sanitario de la Comunidad de Zibonele fue uno
de tales programas, establecido en asociacin con la comunidad de Griffith Mxenge, la
Unidad para la Salud del Nio (CHU es su sigla en ingls), el Departamento de Salud de
la Comunidad (CHD, en ingls) y la Organizacin para la Salud y el Bienestar del Estudiante (SHAWCO, en ingls) de la Universidad de Ciudad del Cabo.
Durante 1993, Khayelitsha experimentaba violencia y malestar polticos severos. Los trabajadores de salud de la comunidad se esforzaban por brindar sus servicios a los residentes a travs de visitas a los hogares. La idea de usar la radio como
herramienta se gener a partir de la necesidad de llegar a los residentes de la comunidad y para dar apoyo a la entrega de servicios primarios de atencin mdica. La
eleccin de la radio como medio tena sentido debido a los altos ndices de analfabe4. Cita de Helen Meintjes del Instituto de Nios (Childrens Institute) de la Universidad de Ciudad del Cabo y miembro del equipo de
proyecto (Creciendo en el tiempo del SIDA).
5. Basado en Brief Information Summary on Radio Zibonele, Julio 2000, Gabriel Urgoiti.
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SALUD: HACIA
tismo y al fcil acceso de la mayora de la poblacin a los receptores de radio. Adems, era una manera prctica de llegar a un amplio porcentaje de la poblacin.
Sin embargo, haba un gran obstculo. El rgimen de apartheid tena el monopolio de las ondas de radio y no conceda licencias de transmisin a las iniciativas de
radio comunitaria emergentes. La nica alternativa era convertirse en una estacin de
radiodifusin ilegal. La comunidad tom la decisin de salir al aire ilegalmente basndose en el derecho de la gente a acceder a las ondas de radio, particularmente en una
situacin en la que el gobierno de turno era considerado por la mayora de la gente
como ilegtimo y no era reconocido en ese entonces como verdadero representante
de los intereses de la poblacin.
Cuando Radio Zibonele sali al aire, en abril de 1993, lo hizo con equipamiento casero. La estacin de radio fue ocultada debajo de una cama de hospital, la cual
estaba ubicada en un contenedor para camiones que serva como clnica para el Centro de Trabajadores de la Salud de la Comunidad de Zibonele.
Desde un principio, la programacin de Radio Zibonele se realiz con un
enfoque participativo. Se facilit un proceso que permita a los trabajadores comunitarios de la salud desarrollar los contenidos y formatos de cada audicin con la participacin de algunos miembros de la audiencia. El estilo era variado, e inclua canciones, drama, narracin de cuentos y poesa.
La metodologa participativa apuntaba a desarrollar habilidades en la comunidad
para alentar y entrenar a la gente a producir y difundir sus propios programas y a cerciorarse de que los mensajes eran relevantes. Al mismo tiempo era esencial asegurar que los
residentes de la comunidad conocieran la estacin de radio y los horarios de transmisin.
El hecho de que la estacin fuera ilegal hizo mucho ms dificultosa su promocin. No
obstante, mediante el de boca en boca, las noticias de la estacin de radio alcanzaron
rpidamente a la mayora de los habitantes de Griffith Mxenge y en un par de semanas la
mayora de ellos estaban sintonizando la transmisin semanal de dos horas.
Los nios tambin estuvieron involucrados en la estacin de radio desde un
principio. Durante 1993, dos grupos de 12 nios de entre 7 y 14 aos fueron entrenados para ser locutores de radio. Los talleres de capacitacin se dictaron durante un
perodo de cinco das utilizando metodologas participativas centradas en los nios.
Los talleres tenan dos componentes:
El taller preparatorio tena como objetivo crear un ambiente seguro, y desarrollar un
sentido de confianza y espritu de equipo entre todos los miembros del grupo
para permitirles participar plenamente de la capacitacin. Esto se realiz mediante una variedad de actividades, recurriendo al juego y al arte para desarrollar habilidades necesarias para la vida, tales como escuchar, hablar, comportamiento
asertivo, etc., las cuales eran esenciales para desarrollar una buena disposicin
para los talleres de radio.
El objetivo de los talleres de radio era entrenar a los nios en las habilidades tcnicas
necesarias para utilizar el equipamiento para producir y difundir programas.
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NIOS
Radio Zibonele dej de salir al aire de manera ilegal en la vspera del 27 de abril
de 1994, coincidiendo con la cada del gobierno del apartheid y con el nacimiento de
una Sudfrica democrtica. La estacin luego solicit una licencia de transmisin a la
Autoridad de Transmisin Independiente establecida por el gobierno democrtico
de Sudfrica recientemente elegido, que le concedi una licencia en 1995. El desafo
para Radio Zibonele era transformarse de una pequea estacin de radio activista
ilegal, que transmita programas de atencin primaria de la salud dos horas por semana, a una estacin de radio formal con alcance a toda la comunidad de Khayelitsha,
una poblacin mucho mayor.
De 1994 a 1998, Radio Zibonele estableci una asociacin interesante con la
Red Nacional de Cuidados Primarios Progresivos de Salud (NPPHCN es su sigla en
ingls) del Centro de Medios y Capacitacin (MTC, en ingls). Como parte de una
estrategia para convertirse en una estacin de radio autosustentable, el Centro de
Medios y Capacitacin (MTC) proporcion entrenamiento, desarrollo de habilidades y soporte de manera intensiva. Esto incluy capacitacin gerencial y administrativa, entrenamiento tcnico en radio, recaudacin de fondos, evaluacin, etc. En 1995,
cuando la licencia fue concedida, la estacin recibi un subsidio de la Fundacin de la
Sociedad Abierta de Sudfrica (en ingls, Open Society Foundation of South Africa)
para la construccin de un estudio pequeo en el contenedor de camin y para la
compra del equipamiento bsico. Radio Zibonele tambin aument su tiempo de
transmisin a tres das por semana, cinco horas por da. Esto dur algunos meses y,
debido a la demanda arrolladora de la audiencia, la estacin increment su tiempo de
difusin a cinco das a la semana, diecinueve horas por da.
Los resultados de esta asociacin fueron evidentes cuando en 1996 Radio
Zibonele se torn financieramente autosustentable mediante publicidades, patrocinios y donaciones.
Hoy, Radio Zibonele es una estacin de radio completamente desarrollada,
propiedad de la comunidad de Khayelitsha y manejada por la misma comunidad a
travs de las estructuras de gobernacin apropiadas, transmitiendo una amplia gama
de programas, que abarcan desde asuntos comunitarios hasta deportes, msica y
programas de nios; noticias locales y nacionales; programas religiosos y de mujeres,
y programas de salud.
Desde 1993, Radio Zibonele ha madurado y aprendido de sus experiencias.
Hubo perodos difciles en los cuales la estacin tuvo que redefinirse y asegurarse de
continuar siendo, en esencia, una verdadera estacin de radio comunitaria.
Una estacin de radio disponible para los residentes de la comunidad para que
puedan participar en los programas, expresar sus necesidades y discutir asuntos de
inters referentes a su propia comunidad; accesible, de modo tal que los miembros de
la comunidad tengan igualdad de acceso a la estacin, puedan llegar a sta y sacar
provecho de ella; aceptable, satisfaciendo a todos y siendo sensible y respetuosa de la
lengua, tradiciones, creencias y cultura de la comunidad; responsable, para as rendir
cuentas ante la comunidad a la que sirve, y asequible, para permitir a los residentes
191
LA INEQUIDAD
EN LA
SALUD: HACIA
contribuir con el sustento de la estacin con lo que puedan costear tanto en especies
como en dinero.6
4.2. Creciendo en los tiempos del Sida: un proyecto de radio de nios7

El equipo del proyecto inclua a los siguientes miembros: Helen Meintjes (Instituto para Nios de la
Universidad de Ciudad del Cabo), Bongekile Mngomezulu (Escuela Primaria de Okhayeni), Bridget Walters y
Andrew Sitima (Fundacin Educativa de Zisize), y Sue Valentine y Gabriel Urgoiti (consultores independientes
del Instituto de Nios de la Universidad de Ciudad del Cabo).
Este proyecto participativo de radio de nios entre el Instituto de Nios

(Childrens Institute) de la Universidad de Ciudad del Cabo, la Fundacin Educativa
de Zisize y la Escuela Primaria de Okhayeni en la comunidad rural de KwaZuluNatal del norte, Sudfrica, fue diseado para contribuir con la concientizacin pblica y para dar respuestas apropiadas a los nios dentro del contexto de pobreza y de
epidemia de VIH. Al brindar a los nios la oportunidad de describir sus vidas y compartir sus percepciones y preocupaciones mediante la produccin de los programas de
radio, el proyecto apunt tanto a proporcionarles habilidades tiles para la vida, como
tambin permitir que sus historias e intereses lleguen a una gran audiencia.
Se dio apoyo a los nios de entre 9 y 14 aos de edad a travs de un programa
de capacitacin relacionado con procesos continuos de participacin de nios. Esto
dio lugar a la produccin de programas de radio-diarios personales, y de programas que documentaban y exploraban asuntos locales de su eleccin. Los programas
salieron al aire en la Radio Comunitaria de Maputaland, transmisora asociada, as
como en otras estaciones de radio interesadas.
Los nios se hicieron llamar Abaqophi basOkhayeni Abaqinile (Los Vigorosos
Recopiladores de Okhayeni; en ingls, The Strong Recorders from Okhayeni).
Ingwavuma es un rea rural situada en el lejano rincn noreste de KwaZuluNatal (Sudfrica) comparte sus fronteras con el sudeste de Swaziland y con Mozambique
meridional. Tiene una poblacin de aproximadamente 180.000 personas. Es un rea
rural pobre. Los hogares cerca de los caminos principales tienen cada vez ms acceso a
la electricidad, pero la vasta mayora an no cuenta con este servicio. Ms del 85% de
las familias utilizan velas para la iluminacin, y el 62% de las familias en el distrito
comentan que no tienen acceso a ningn tipo de servicios sanitarios.
Pocas personas reciben agua en sus casas mediante caeras, y la mayora de
los residentes recogen el agua del ro ms cercano y de bombas de agua pblicas que
no siempre funcionan. Aqu los nios crecen en medio de una pobreza extrema, con
riesgo de malaria en verano, con una provisin de servicios con recursos escasos o
ausentes, y con una epidemia creciente de VIH. En el Censo Sudafricano de 2001, el
47% de las familias del distrito reportaron no tener ninguna forma de ingresos en
efectivo, y el 75% de los adultos residentes fueron registrados como econmicamen6. Community Radio Manual, Open Society Foundation for South Africa, 1999, chapter 1: Community Radio: a new challenge for South
Africa The five As of Community Radio, escrito por Gabriel Urgoiti
7. www.ci.org.za 2006-2007 Instituto de Nios, Fundacin Educativa de Zisize & Escuela Primaria de Okhayeni.
192
LOS
DERECHOS
DE
LOS
NIOS
Abaqophi entrevistando a su madre, Ingwavuma, South Africa
te inactivos. Aunque no hay estadsticas disponibles sobre la dominancia del VIH en

el distrito, los doctores del rea creen que el posible estimado prenatal de la provincia
para el 2005 sera del 30% de casos de VIH.
La muerte est en todos lados y los entierros son una escena repetida. Es en
este contexto que las organizaciones de colaboracin disearon el proyecto Los vigorosos recopiladores de Okhayeni, en 2005.
Aqu los nios gozan de pocas oportunidades para hacerse escuchar, para
hacer preguntas, y para expresar sus necesidades y luchas. Los silencios extraordinarios en esta comunidad sobre la presencia de una epidemia de VIH que causa estragos en las vidas de nios y adultos resalta an ms la importancia de brindar a los
nios oportunidades para tener acceso a la informacin y para expresar sus experiencias y necesidades. Una comprensin apropiada de las necesidades de los nios, un
conocimiento slido de las formas en las cuales ellos experimentan y comprenden el
mundo que los rodea, y, finalmente, la comprensin de las prioridades de los nios
en un contexto de lucha, son las claves para responder al impacto que tiene la epidemia en sus vidas. Adems, el trabajo participativo de los nios en los medios tiene el
potencial de contribuir al cumplimiento de varios otros derechos de los nios. Los
procesos mediticos con participacin de nios si estn diseados apropiadamente pueden tener una gama de repercusiones positivas. stas se evidencian en las
experiencias del proyecto hasta la fecha.
193
LA INEQUIDAD
EN LA
SALUD: HACIA
La creacin de un ambiente de contencin para los nios ha sido un resultado

clave del proyecto que ha dado continuidad al trabajo. En particular, el equipo ve
como fundamental el rol del proyecto en generar confianza y comprensin entre los
nios y su escuela, Zisize, sus cuidadores y, en una escala mucho ms amplia, los
adultos en general. Al mismo tiempo, el proyecto ayuda a identificar la vulnerabilidad, facilitar oportunidades de asistencia a nios que enfrentan dificultades personales extremas, facilitar el acceso a la informacin y al desarrollo de habilidades (y
compartir stas con otros), y contribuir con el diseo de intervenciones para los
nios en situacin de vulnerabilidad.
El uso de la radio como medio en un rea como sta permiti especficamente
tener un impacto positivo tanto en los nios que participan como en quienes los
rodean, as como tambin difundir los mensajes de los nios y educar a diversas
audiencias sobre sus necesidades. stas incluyen, entre otras, a los miembros de la
comunidad, los tomadores de decisiones, organizaciones no gubernamentales y otras
que proporcionan intervenciones para los nios, y donantes. Sin lugar a dudas, la
radio es el vehculo meditico primario accesible a la mayora de los residentes locales, adultos y nios por igual.
Los nios participantes reciben capacitacin mediante una serie de procesos
en talleres semanales organizados despus del horario escolar. Durante un perodo
de seis meses, cada nuevo grupo de nios escribe e ilustra libros acerca de sus
propias vidas. El proceso les permite desarrollar habilidades narrativas orales, y
explorar las narraciones personales a las cuales podran hacer referencia cuando
realicen su programa de radio. Posteriormente participan de un taller de capacitacin sobre el radio-diario, en el cual aprenden sobre entrevistas, sonido, habilidades tcnicas para la produccin en radio (incluyendo el uso del equipo de grabacin y de los elementos para la produccin de programas radiales), y registran sus
narraciones personales.
Una vez finalizada la produccin del radio-diario, los nios reciben capacitacin
adicional participativa para ampliar y consolidar sus habilidades radiales incluyendo identificacin del tema a tratar, tcnicas de entrevista, la creacin del guin grfico o
storyboard, tcnicas creativas para la produccin de programas, introduccin a la edicin y facilitacin. Estos nios continan produciendo programas sobre asuntos locales
que les interesan o preocupan; primero identificando un tema que consideran importante
explorar, planificando quin ser entrevistado, qu preguntas hacer, qu otras noticias
podran hacer al programa ms atractivo (lo que a veces implica componer poemas y
canciones) y quin debera hacer cada tarea. Por ltimo, arman el guin en forma conjunta y narran el programa para la transmisin.
Un CD-ROM audiovisual que contiene los programas de radio producidos por
los nios durante 2005 y 2006 est disponible y se ha distribuido a los individuos y a las
organizaciones que trabajan con y para los nios. Se ha utilizado como herramienta de
promocin y defensa en una variedad de grupos objetivo, incluso con miembros del
Parlamento de Sudfrica que trabajan en el proyecto de Ley de los Nios.
194
LOS
DERECHOS
DE
LOS
NIOS
A continuacin se describen algunos de los programas radiales producidos,

que pueden bajarse del sitio de Internet del Instituto de Nios de la Universidad de
Ciudad del Cabo.8
4.3. Voces de Nios: diarios filmados (Engoyi, Namibia del Norte)9

Voces de Nios es una iniciativa conjunta entre el Programa Regional de
VIH/Sida Ibis de Sudfrica, el Proyecto de Consejos Escolares Ibis, el Proyecto
Yelula de Alianza 2015 y la Consultora Lifeline Childline.
El equipo del proyecto incluy a los siguientes miembros: Jane Shityuwete, David Lush, Ingrid Louis
(Programa Regional de VIH/Sida Ibis de Sudfrica en ingles, Southern African Regional HIV and AIDS
Programme), Christa Petrus (Proyecto de Consejos Escolares de Ibisen ingls, Ibis School Board Project),
Theo Josef (Childline/Lifeline), y Gabriel Urgoiti (consultor independiente de Ibis).
En este proyecto, 24 nios de entre 8 y 13 aos de la aldea rural de Engoyi, en

la regin de Oshikoto (Namibia), realizaron pelculas sobre sus experiencias de vida,
desafiando la idea comnmente aceptada de que a los nios se los debe ver, pero no
escuchar. En consecuencia, el proyecto brind a los adultos la oportunidad de entender y responder mejor a las necesidades de los nios. Voces de Nios combin el
aprendizaje centrado en el nio con tcnicas mediticas participativas en su enfoque
para avanzar sobre los derechos de los nios.
Las pelculas producidas durante el proyecto piloto trataron diferentes temas,
tales como la historia familiar, el castigo corporal, la muerte, el abuso de alcohol, etc.,
vistos a travs de los ojos de los nios. Estas pelculas fueron dirigidas y filmadas por
los mismos nios utilizando el siguiente enfoque:
Paso 1 Mapeo de la comunidad
El equipo de Voces de Nios llev a cabo una investigacin de campo
para identificar y determinar los servicios sociales y estructuras comunitarias necesarias con el fin de apoyar y responder a las necesidades prcticas y emocionales de
nios.
En particular, el proyecto intentaba consolidar un ambiente seguro y de contencin en el cual los nios pudieran expresarse.
Paso 2 - Construccin de apoyo comunitario
Los padres, cuidadores, profesores y lderes comunitarios formaron un grupo
multiactoral para explorar, mediante una serie de talleres, los derechos de los nios y
8. Sitio de internet del Instituto de Nios (Childrens Institute): www.ci.org.za (dentro del programa de VIH).
9. Adaptado de Childrens Voices information pamphlet, programa Regional de VIH de Sudfrica Ibis - Ibis Southern Africa Regional HIV
and AIDS programme, compilado por David Lush.
195
LA INEQUIDAD
EN LA
SALUD: HACIA
el grado de responsabilidad de las partes que apoyan estos derechos. El grupo multiactoral contina reunindose regularmente, de manera de construir redes de comprensin y apoyo al proyecto y su focalizacin en los nios.
Paso 3 - Libros de vida
El equipo de Voces de Nios facilit la realizacin de una serie de talleres
que permitieron que los nios explorasen sus sentimientos y opiniones acerca de los
temas que les preocupan. El equipo utiliz el arte, el juego y tcnicas interactivas de
comunicacin para alimentar la confianza de los nios. El proceso culmin con la
compaginacin de los Libros de vida realizados con los dibujos y pinturas de los
nios participantes.
Paso 4 - Un cuadro ms grande
Durante las reuniones de seguimiento, los nios comenzaron a explorar cmo
narrar sus historias a travs de los medios. Los nios desarrollaron storyboards
guiones ilustrados que se convirtieron en la base para sus pelculas. Mientras tanto,
los miembros del equipo visitaron el hogar de cada nio para entender mejor su
ambiente familiar, y los temas que ellos haban destacado en sus Libros de vida y
Guiones ilustrados.
Voces de nios, Taller de preparacin del guin ilustrado, Namibia
196
LOS
DERECHOS
DE
LOS
NIOS
Paso 5 - Hacer pelculas

Los nios recibieron capacitacin bsica en la produccin de pelculas utilizando videocmaras digitales domsticas. Lleg entonces el momento de la verdad, y los nios salieron a filmar sus historias con la direccin de los miembros del
equipo. Una vez filmadas las pelculas, un profesional edit cada una segn las especificaciones de los nios, quienes luego se turnaron para ver y aprobar las pelculas
editadas, y solicitaron cambios cuando fue necesario, asegurando as que las pelculas
representasen sus ideas y voces.
Paso 6 - Proyecciones y feedback
Las pelculas de los nios fueron proyectadas primero al conjunto de partes
interesadas, y luego a la comunidad en general. Los miembros del equipo facilitaron
discusiones alrededor de los temas planteados en los filmes, y colaboraron con las
partes interesadas en el desarrollo de planes de accin para tratar los problemas
destacados por los nios. Se incentiv as a los diferentes actores para que asumieran
su responsabilidad por la puesta en prctica de los planes de accin con la colaboracin de los organismos locales vinculados con el proyecto.
Paso 7 - Llevando las palabras a la accin
El desafo fue entonces pasar de la planificacin a la accin. Cuando fue necesario, el equipo de Voces de Nios asisti a las partes interesadas en la implementacin de sus planes de accin. Mientras tanto, continu desarrollando los medios y
habilidades de comunicacin de los nios, asegurndose que stos recibieran los servicios y la asistencia que necesitaban. Los nios hicieron pelculas de seguimiento
para supervisar cmo eran abordados sus problemas. En el proceso, se los ayud a
comprender las responsabilidades implcitas en sus derechos. Las pelculas fueron
utilizadas como herramientas de promocin y defensa de estos derechos en una
variedad de foros que apuntaban a sensibilizar a grupos especficos, tales como
tomadores de decisiones y hacedores de polticas, organismos de desarrollo, organizaciones para el reconocimiento de los derechos del nio, etc.
A continuacin se presenta un fragmento del artculo Ensuring a Tomorrow (Garantizando un maana), acerca del proyecto de Voces de Nios escrito para el Boletn Informativo Regional de Ibis (noviembre
de 2005) por David Luz. El siguiente fragmento ilustra una escena durante la produccin de los diarios filmados:
Cmo se sinti cuando muri la abuela? Salmi, de 13 aos, le pregunt a su ta Rauna durante el
proceso de filmacin. La pregunta fue inesperada, y por un momento Rauna qued atnita. Luego, se quebr
y llor. Suficiente, paren la filmacin!, orden Salmi a su amigo Ndahambelela (12), que estaba parado a
unos metros de distancia con una videocmara digital. Salmi levant su mano delante de la cmara, antes de
darse vuelta para confortar a su ta.
Haba sido necesaria la curiosidad de un nio para hacer estallar la burbuja de pena silenciosa que haba
envuelto a Rauna desde la muerte de su madre en 1999. Por seis aos, Salmi haba vivido fuera de esa
197
LA INEQUIDAD
EN LA
SALUD: HACIA
burbuja. Como tantos otros nios de Namibia, ella haba sido excluida en gran medida de las discusiones y
rituales que acompaan el fallecimiento de un pariente. Y desde el entierro, Salmi haba tenido pocas oportunidades para hablar de la muerte de su querida abuela.
Pero las memorias que Salmi tena de Kuku no se desvanecieron sino que fermentaron en su mente,
hasta que el proyecto experimental Voces de Nios les ense a Salmi y a sus compaeros a utilizar
cmaras de video, y los invit a hacer pelculas sobre sus vidas. Salmi y cuatro de sus compaeros eligieron
hacerlas sobre parientes difuntos. De esta manera, perforaron el silencio sofocante que rodea a la muerte en
gran parte de Namibia. Mediante sus acciones, estos nios rurales de Ovambo dieron a Ta Rauna y a otros
adultos de su aldea una oportunidad para respirar ms libremente.
4.4. Proyecto para la creacin de una Radio de Nios en el Hospital de Nios

de la Cruz Roja en Ciudad del Cabo, Sudfrica
El proyecto es una asociacin entre el Instituto de Nios de la Universidad de
Ciudad del Cabo y el Hospital de Nios de la Cruz Roja, para establecer una radio de
nios. Su implementacin se espera para comienzos del 2008. Se propone para
empoderar a los nios y proveerles oportunidades de acceso a la informacin y al
conocimiento a fin de que adquirieran nuevas habilidades, consolidando las existentes. Desarrollando herramientas tiles para la vida, otorgndoles asistencia tcnica y
personal que asegure y mejore la participacin y el dilogo acerca de los asuntos que
los afectan y/o impactan.
En el hospital, los nios se aburren fcilmente, y son a menudo desconfiados
y solitarios. Necesitan informacin acerca del ambiente hospitalario, qu pueden esperar, su estado de salud, procedimientos de diagnstico y tratamientos, opciones de
tratamiento y sus resultados posibles, grados probables de dolor y malestar, etc. Necesitan que se los tranquilice asegurndoles que sus padres/cuidadores u otros miembros de su familia estarn all para apoyarlos, y saber que mientras estn en el hospital
no perdern contacto con ellos.
La radio ser el vehculo a utilizar para que los nios cuenten sus propias
historias, hagan preguntas, y se entrevisten con otros nios, trabajadores de la salud
y padres; y para que tengan acceso a la informacin, a la educacin y al entretenimiento. La radio tambin proporcionar una plataforma para que los proveedores
del servicio mdico, los profesores en el hospital, los padres y los cuidadores dialoguen e interacten con los nios.
Un objetivo clave para la Radio del Hospital de Nios es explorar el potencial
del juego y del entretenimiento como elementos que contribuyen con el proceso
curativo de los nios y como herramientas teraputicas.
Se espera que la Radio de Nios se convierta en un proyecto a largo plazo del
Instituto de Nios y el Hospital de Nios de la Cruz Roja.
En principio, la Radio de Nios comenzara como un pequeo proyecto. En una
etapa inicial desempeara las siguientes tareas:
Instalacin del estudio de radio y de la red transmisora en el hospital.
Consolidacin de su metodologa.
198
LOS
DERECHOS
DE
LOS
NIOS
Ejecucin de dos o tres programas de capacitacin para entrenar a los nios

como nios reporteros (fase preparatoria y talleres de radio a 12 nios por
grupo).
De estos talleres surgirn nios reporteros, que producirn programas de radio en vivo y programas de radio pre-grabados, tales como diarios radiales personales, entrevistas y programas de la promocin de la salud.
Talleres de facilitacin (introduccin al proyecto y a los derechos de los nios)
para los padres de los nios que participan en la radio.
Produccin del contenido radial para los nios.
Produccin de dos CD-ROM sobre los programas realizados por los nios, cuyo
fin ser la promocin, defensa y educacin de los nios, apuntando a grupos
especficos tales como hacedores de polticas y estudiantes de la salud y de ciencias sociales.
Desarrollar redes y asociaciones para la sustentabilidad del proyecto.
Documentar, monitorear y evaluar los programas.
Durante el primer ao, se espera que la Radio de Nios transmita un promedio de cuatro horas diarias, cinco das a la semana. Se considera que se realizarn
cuatro horas de programas de radio nuevos, sobre una base semanal. Los programas sern retransmitidos da por medio, debido a la alta rotacin de los nios
atendidos en el hospital. Los nios que son admitidos y que asisten al hospital
como pacientes ambulatorios pero que no participan directamente de los talleres
de capacitacin se beneficiarn participando en entrevistas y escuchando los programas de radio producidos por los nios, para los nios.
Los programas de radio producidos sern grabados y escuchados por un grupo ms amplio de nios que se atienden en otras clnicas, hospitales y escuelas. Para
su difusin, los programas producidos por los nios tambin sern ofrecidos a otras
radios comerciales y pblicas de la comunidad.
Con la intencin de crear conciencia sobre los temas que afectan a los nios se
har una distribucin focalizada de los CD-ROM, dirigida a los hacedores de polticas, tomadores de decisiones, organizaciones e instituciones. Por lo tanto, la intencin de esta intervencin es contribuir al establecimiento de una cultura ms profunda y ms fuerte de los derechos de los nios en Sudfrica.
Despus de esta fase inicial, se espera que la Radio de Nios crezca y se expanda segn las demandas. La estacin aumentar gradualmente su transmisin hasta
emitir siete das a la semana, cuatro horas por da.
Prueba piloto. Durante un perodo de dos meses se llev a cabo una fase de
consulta con todas las partes interesadas relevantes en el Hospital de la Cruz Roja. Se
incluy al directorio del hospital, la gerencia, los/as mdicos/as y enfermeros/as, los
profesionales de salud asociados, los grupos recaudadores de fondos del hospital,
199
LA INEQUIDAD
EN LA
SALUD: HACIA
sindicatos, padres y nios. La oferta les fue presentada y se les asign bastante tiempo para responder a sus preguntas y escuchar sus comentarios e ideas. Esto gener
entusiasmo unnime y un apoyo abrumador al proyecto.
El taller con los nios fue particularmente interesante. Diez nios internados (4 nias y 5 nios) de entre 6 y 14 aos participaron en el taller. Despus de
discutir la propuesta, se les dio la oportunidad de escuchar algunos programas de
radio producidos por nios en otros proyectos. Luego se les ense cmo utilizar
los micrfonos y grabadores de campo y se les presentaron tcnicas bsicas de
entrevista. Posteriormente procedieron a entrevistarse mutuamente sobre la razn
por la cual se encontraban internados en el hospital. La franqueza de sus preguntas
y respuestas era notable. Contaron historias sobre su experiencia de estar enfermos y sobre ser admitidos en el hospital. Describieron los sonidos comunes que se
oyen en el hospital, sus interacciones con los trabajadores de la salud, sus necesidades y preocupaciones.
Cada entrevista dur pocos minutos; sin embargo, pudieron describir claramente su experiencia de haber sido admitidos en el hospital, su comprensin acerca
de las enfermedades que padecan, sus sensaciones y sus esperanzas. Esta experiencia prueba una vez ms lo accesible y poderosa que es la radio para que los nios
compartan sus historias sobre asuntos relevantes para ellos. Entender las opiniones y
experiencias de nios en un contexto hospitalario tiene un valor incalculable para
que los trabajadores de la salud, los administradores del hospital y los hacedores de
polticas den forma a los servicios mdicos tomando en cuenta las propias opiniones
y recomendaciones de los nios para mejorar su calidad de vida.
Citas de los nios:
S! Es una gran idea empezar una radio de nios en el hospital! La mayora del tiempo lo pasamos en la
cama, viendo televisin. A veces es un poco aburrido.
Qu pensaste sobre los programas de nios de Ingwavuma?
Sonaba diferente a otras radios FM.
Era real, dijeron lo que sentan, lo que queran decir.
Qu preguntas querras hacerle al doctor?
Cmo ponen los riones adentro?
Cunto les pagan a los doctores?
Cunto tiempo le lleva a un doctor prepararse para una ciruga?
Trata el doctor de no causarte dolor?
Cules son los sonidos que comnmente se oyen en el hospital?
Los sonidos de canillas que gotean... no me dejan dormir; TV; llantos; gente hablando; Ow! [dolor]; enfermeras enojadas hablando; bromas en la noche; coches; el sonido de una sirena de ambulancia.
5. Resumen de los procesos seguidos para el desarrollo e implementacin de los proyectos mediticos de los nios descritos anteriormente
A continuacin se sintetizan los enfoques y procesos seguidos en los proyectos mencionados. Es importante reconocer que haba diferencias entre los distintos
proyecto, aunque la esencia de los procesos seguidos era muy similar.
200
LOS
DERECHOS
DE
LOS
NIOS
5.1. Evaluacin inicial / preparacin

En la preparacin para establecer el proyecto de medios de los nios, se llevaron a cabo consultas e investigaciones relevantes con las potenciales partes interesadas, con los siguientes objetivos:
Identificar las partes claves interesadas que deben ser consultadas sobre el proyecto propuesto, incluyendo a nios, padres, organizaciones no gubernamentales
locales (ONG) y organizaciones de base comunitarias (OBC), escuelas, servicios
de salud, el gobierno local, grupos religiosos, lderes tradicionales, etc.
Identificar a organizaciones que podran estar interesadas y que cuentan con los
recursos y la capacidad para continuar apoyando y ampliando el proyecto de medios de los nios despus de la fase inicial.
Identificar los medios existentes que tienen cobertura en el rea geogrfica y que
podran estar disponibles y accesibles a los residentes del rea (medios pblicos,
privados o comunitarios).
Identificar la experiencia tcnica (diversos medios electrnicos, grficos y
escenogrficos) as como el equipo disponible en el rea.
Identificar un co-facilitador/traductor que pueda ayudar a implementar los talleres.
Identificar una organizacin meditica que funcione en el rea y que pueda proporcionar asistencia continua y ayudar en la facilitacin del componente tcnico del
entrenamiento.
Indagar sobre la buena voluntad y el compromiso de las organizaciones mediticas
para proveer a los nios de acceso a los medios y a la distribucin de sus programas.
Identificar y evaluar los servicios sociales y de salud y las estructuras comunitarias
necesarias para dar soporte y respuesta a las necesidades prcticas y emocionales
de los nios, dado que los proyectos intentan consolidar un ambiente seguro y de
apoyo en el cual puedan expresarse.
5.2. Objetivos generales de los proyectos mediticos de los nios

1. Facilitar un proceso en el cual los nios desarrollen las habilidades necesarias de vida
que les permitan expresarse y hablar de los temas que les preocupan e interesan.
2. Capacitar a los nios en las habilidades tcnicas necesarias que les permitan utilizar los medios especficos para producir sus propios programas mediticos.
3. Entrenar a facilitadores adultos y a trabajadores de los medios en metodologas
participativas centradas en el nio.
4. Trabajar con los padres/cuidadores de los nios que participan en los programas
para asegurarse de que apoyen, entiendan y conozcan las actividades de los nios
y que promuevan, en ltima instancia, una cultura de respecto a sus derechos.
5. Facilitar, junto con los nios, el desarrollo de materiales de promocin y defensa para
mejorar la conciencia pblica en temas concernientes a los nios, apuntando a ha-
201
LA INEQUIDAD
EN LA
SALUD: HACIA
cedores de polticas, tomadores de decisiones, donantes, y al pblico en general, para

que consideren los temas propuestos por los nios a travs de sus programas mediticos.
6. Desarrollar en mayor detalle metodologas para la participacin de los nios en
los medios como herramientas de investigacin.
7. Desarrollar modelos de participacin de los nios y de produccin meditica con
potencial para convertirse en modelo deseables para ser adoptados por otros,
en funcin de su contexto especfico.
5.3 Resultados esperados

El resultado al utilizar este enfoque es la promocin de los derechos de los nios.
Los nios en las reas y grupos seleccionados son capaces de formar sus propias opiniones y de tener capacidad, habilidad y fortaleza para expresarlas libremente en todos los
asuntos que les afectan, y al hacerlo, ejercitar al mximo sus derechos como nios.
Los proyectos de los medios son propuestos como vas para dar poder a nios
brindndoles oportunidades para acceder a la informacin, al conocimiento, para
adquirir nuevas habilidades y consolidar las existentes, para incorporar herramientas
tiles para la vida, y para obtener asistencia tcnica y personal. Esto slo puede llevarse a cabo en un ambiente seguro que les permita utilizar los medios como vehculo para mejorar y asegurar su participacin, dilogo y desarrollo en los temas que los
afectan o les interesan. Por lo tanto, este enfoque tiene como fin promover en ltima
instancia, los derechos humanos de los nios.
5.4. Metodologa utilizada

La metodologa desarrollada para los talleres de los nios vari de proyecto a
proyecto y se centr, esencialmente, en los siguientes puntos:
Se utiliz un enfoque participativo centrado en el nio como vehculo mediante el
cual se abordaron las necesidades de ellos como un todo integrado. Los nios
eran participantes activos en el proceso de aprendizaje.
Los proyectos combinaban enfoques de aprendizaje centrados en el nio con tcnicas de participacin meditica que permitan avanzar en el tema de los derechos de
los nios.
Los nios decidan los temas que queran tratar.
Los programas de capacitacin fueron diseados y desarrollados sobre la base de
las necesidades de desarrollo e intereses de los nios. Los talleres consistan esencialmente en juego libre en un ambiente estimulante y seguro. El concepto del
enfoque de el nio en su totalidad asegura que ellos se desarrollen fsica, emocional, social, espiritual y cognitivamente durante su exposicin a los talleres y
participacin. Se espera que los programas consideren todos los intereses y necesidades del nio durante este proceso de aprendizaje enriquecedor.
202
LOS
DERECHOS
DE
LOS
NIOS
Los talleres para nios fueron facilitados principalmente en dos fases:

Talleres preparatorios
El propsito de los talleres preparatorios era ayudar a los nios en un ambiente seguro a construir la confianza, independencia y espritu de equipo necesarios para motivarlos y permitirles expresar sus sentimientos y puntos de vista sobre
temas de su inters. Estos talleres prepararon a los nios para los talleres radiales
posteriores. El tiempo asignado a estos talleres vari entre los diversos proyecto,
pero en promedio, se facilitaron de 10 a 14 sesiones de aproximadamente 3 horas
cada una.
Se listan a continuacin los objetivos de estos talleres:
Desarrollar confianza entre los nios, y entre stos y los facilitadores.
Aprender a trabajar en equipo.
Desarrollar habilidades de escucha.
Desarrollar confianza y asertividad para hablar en pblico.
Ayudar a los nios a adquirir habilidad para llevar a cabo entrevistas.
Desarrollar la capacidad de los nios para relatar historias orales y narraciones en
general.
Implementar un diario en el cual los nios pudieran registrar sus experiencias de
vida diarias, principalmente a travs del trabajo artstico (Libros de vida10 ).
Explorar los temas o problemas ms comunes que los afectan.
Entender el concepto y el significado de los derechos.
Crear conciencia sobre los derechos de los nios.
Elegir las narrativas personales que los nios querran compartir.
Preparar a los nios para el proceso del taller de medios radiales.
Talleres de Medios de Comunicacin para Nios
El propsito de los talleres de radio era capacitar a nios en las habilidades
radiales bsicas para permitirles producir sus propios programas. En promedio, estos talleres funcionaron durante un perodo de cinco a siete das completos. Sus
objetivos especficos eran:
Desarrollar habilidades para la comunicacin y la realizacin de entrevistas.
Fomentar habilidades de escucha.
Aprender la funcin del sonido en la produccin radial.
Desarrollar habilidades tcnicas de produccin radial, incluyendo el uso del equipo de grabacin y de los elementos para producir programas de radio.
Grabar sus narraciones de radio o diarios radiales personales.
10. Tal como se encuentra diseado actualmente, adoptado y adaptado de varios mtodos existentes desarrollados por el programa de
VIH del Instituto de Nios de la Universidad de Ciudad del Cabo, incluyendo: el proceso Hero Book desarrollado por Jonathan Morgan
y Glynis Clacherty. Wendy Ewalds LTP, ASRU Memory box project, Bridgette de Lay.
203
LA INEQUIDAD
EN LA
SALUD: HACIA
Taller con padres, Ingwavuma, South Africa
Dependiendo de la naturaleza de cada proyecto, se facilitaron talleres radiales

de seguimiento para desarrollar capacidades adicionales y habilidades tcnicas en los
nios participantes.
Taller para las partes interesadas de la comunidad
Los talleres de nios descritos anteriormente no deberan darse como una intervencin aislada. Es importante trabajar en paralelo con los adultos y no suponer que los
padres/cuidadores y otros adultos de la comunidad entendern automticamente y estarn de acuerdo con el concepto de los derechos de los nios en general y especficamente
con el derecho de los nios a participar expresando sus opiniones sobre los temas que los
afectan. La realidad demuestra que las voces de los nios rara vez son escuchadas. A
menos que los adultos estn dispuestos a escuchar y a indagar sobre sus perspectivas y
opiniones, los nios participantes del proyecto podran estar en una situacin difcil e
incluso peligrosa al expresar sus opiniones. Es crucial que las familias y otros miembros
claves de la comunidad ayuden y alienten a los nios a contar sus historias.
Para tratar este tema, se consult a muchos referentes comunitarios. Entre
stos se incluy a los cuidadores y a otras partes interesadas relevantes, tales como
lderes religiosos y comunitarios, lderes tradicionales, organizaciones no gubernamentales y organizaciones de base comunitaria, profesores, servicios de polica, y
diversas organizaciones de salud y otros servicios. Se invit a todos a participar en los
204
LOS
DERECHOS
DE
LOS
NIOS
talleres para explicarles el proyecto, averiguar cul era su grado de comprensin de

los derechos de los nios, explicarles el tipo de actividades en las que stos participaran durante los talleres, discutir consideraciones ticas tales como consentimiento y
confidencialidad y, finalmente, para escuchar sus opiniones, preocupaciones y respuestas al proyecto y obtener su colaboracin.
La comunidad en su totalidad deba dar apoyo al proyecto para que fuera exitoso.
Estos talleres fueron brindados antes de la realizacin del primer taller de nios. Sin
embargo, las reuniones/talleres con los padres y otras partes interesadas de la comunidad
no se limitaron a un taller inicial. Durante el desarrollo del proyecto, se organizaron talleres para mantenerlos informados sobre el progreso del mismo, as como para compartir
con ellos los programas de medios de comunicacin realizados por los nios. La duracin
y cantidad de talleres dependen de cada contexto especfico y del grado de comprensin
de los derechos de los nios y de los temas sociales y culturales a presentar.
5.5. Visitas a los hogares y perfil de los nios

Los facilitadores realizaron visitas a cada uno de los hogares de los nios al
comienzo de los proyectos, con el fin de conocer a sus cuidadores y a otros miembros
de la familia. Las visitas ayudaron a entender el contexto en el cual creca cada nio.
Visitar los hogares tambin ayud a confirmar con los padres/cuidadores toda
la informacin familiar compartida por los nios a travs de sus ilustraciones y comentarios durante los talleres. Se guardaron registros individuales para ayudar a los
facilitadores a desarrollar un perfil de cada nio, guardando expedientes sobre sus
circunstancias sociales y financieras, estructura familiar, desempeo, problemas especficos, dinmica familiar, asuntos sociales y de salud, etc. Este conocimiento integral demostr ser muy provechoso para comprender las circunstancias de cada nio
y permitir a los facilitadores proveerles la ayuda necesaria.
5.6. Valores y principios rectores

Los siguientes valores y principios dieron marco a los proyectos discutidos anteriormente:
Mantener y promover el derecho de los nios a la expresin y a la participacin en
la toma de decisiones como componente central del programa.
Promover el concepto del nio como un todo integrado, tendiendo a permitirle desarrollarse emocional, fsica, espiritual, intelectual, creativa y socialmente.
Proporcionar desafos realistas a cada nio y de esta manera incentivar su pensamiento crtico y sus habilidades para la solucin de problemas.
Promover el aprendizaje a travs de la experiencia personal. Los nios deben
interactuar entre s para descubrir las cosas por s mismos. La capacitacin debe
llevarse a cabo mediante el arte, actividades ldicas, experiencias y actividades
libres y guiadas acordes a la etapa evolutiva del nio.
205
LA INEQUIDAD
EN LA
SALUD: HACIA
Utilizar un enfoque imparcial, de manera tal que cada nio consolide su propia
cultura, religin, lengua y origen socioeconmico.
Para tener xito, el programa requiere de un cambio de paradigma en los niveles
filosficos, conceptuales, estratgicos y funcionales, que d lugar a la evolucin de
un ambiente de contencin que proteja y consolide los derechos de los nios
dentro de la comunidad. Este cambio de paradigma debe complementarse con el
concepto de el nio como un todo, y de un enfoque centrado en el infante.
5.7. Consideraciones ticas

Al considerar los aspectos ticos de la utilizacin de la Radio de Nios para
que se expresen, es importante tener plena conciencia del delicado equilibrio entre el
derecho del nio a ser protegido y su derecho a participar.
Con frecuencia, en la historia de los derechos del nio la tradicin de la proteccin del infante ha sido ms fuerte que la tradicin que acenta el poder y derecho
del nio a la autodeterminacin y a la expresin personal (Melton, G.B.; 1999)11 . Las
experiencias mencionadas en este artculo se centran en el ltimo aspecto y, en consecuencia, en la integracin de las dos premisas a nivel programtico y a un alto nivel
de promocin y defensa. Uno de los logros de la Convencin sobre los Derechos del
Nio (CDN) es la creacin de un espacio positivo y apropiado para integrar las dos
premisas a las que hace referencia Melton.
Como persona, el nio merece tener oportunidades de ser escuchado y que al
mismo tiempo se lo reconozca como un ser vulnerable y dependiente que requiere
de proteccin y derechos especiales, con el objeto de prepararlo para el rol de ciudadano responsable y activo en la sociedad. Por un lado, la proteccin preserva la integridad del nio, mientras que, por otra parte, la participacin preserva su dignidad.
Uno de los principios fundamentales de la Convencin sobre los Derechos del Nio
es que estos diferentes derechos estn pensados para que funcionen en forma integrada, al mismo tiempo, se equilibren y complementen entre s.12
Es necesario brindar acceso a los mecanismos de ayuda a nios, para asegurarse de
que puedan progresar sin excesivo estrs y en un ambiente seguro. Dada la naturaleza de
la participacin de los nios y la relacin de confianza que se debe desarrollar entre ellos
y los facilitadores, es posible que las experiencias personales especficas de los nios sean
compartidas con el grupo o con los facilitadores. Ocasionalmente ser necesario que
algunos temas que surjan durante tal proceso de construccin de confianza sean tratados
ms all del alcance de los talleres por los profesionales apropiados, de manera de asegurar que se proporcionen la ayuda y los servicios relevantes necesarios.
Para los nios involucrados en la radio, los procesos apropiados de consentimiento se aplican como requisito previo crucial para su participacin en el proyecto.
11. Melton,G.B. 1999. Parents and children: legal reform to facilitate childrens participation. American Psychologist, 54 (11), 932-934.
12. Chawla, L. 2001. PLA Notes 42, IIED London. Evaluating childrens participation: seeking areas of consensus artculo basado en
debates realizados en el simposio Childrens Participation in Community Settings, Universidad de Oslo, Junio 2000.
206
LOS
DERECHOS
DE
LOS
NIOS
Los programas necesitan asegurarse de que todos los cuidadores estn bien informados sobre el proyecto a travs de reuniones y de talleres para que puedan participar y
hacer preguntas que les permitan tomar decisiones informadas sobre la participacin
de los nios. Adems de consultar con los cuidadores, los nios tambin necesitan
participar en los talleres que explican el proceso y los resultados del proyecto, ya que
stos facilitan y consolidad su propia comprensin. De esta manera, los nios pueden tambin decidir si desean participar sin coercin. Las formas del consentimiento
formal son firmadas por cuidadores y nios.
6. Temas emergentes y lecciones aprendidas de estas experiencias

A travs del diseo e implementacin de los proyectos de medios de comunicacin para nios descritos en este artculo, surgieron una serie de temas y se aprendieron una cantidad de lecciones. Se destacan varios puntos como valiosos para el
planeamiento y la puesta en prctica de proyectos similares, a saber:
La creacin de ambientes seguros y facilitadores para trabajar con los nios. Es un requisito previo para una participacin exitosa. Es responsabilidad de
los facilitadores, de la organizacin y de los socios involucrados cerciorarse de
que este objetivo se cumpla. Esto significa elegir el lugar y el espacio apropiados
para el taller, centrndose en el acceso y distancia a los hogares de los nios, y el
acceso a patios de juegos. El espacio debe ser amigable con los nios y adecuado
a las actividades diseadas para ellos. Los nios deben sentirse libres y no amenazados o en situacin de riesgo. Una preocupacin fundamental debe ser asegurarse de que se sientan contenidos, y que los sistemas de referencia (servicios de
salud y de asistencia psico-social) estn disponibles y accesibles a los nios en
caso de necesidad.
El desarrollo de metodologas de capacitacin centradas en el nio. Hay
diversos enfoques y metodologas que pueden ser utilizados. Es ideal que el equipo del proyecto desarrolle y adapte las metodologas de los talleres para tratar las
necesidades especficas de los nios y del proyecto. Deben ser manejadas y adaptadas segn se requiera. Los facilitadores tienen que ser cautelosos al importar y
usar las metodologas desarrolladas en otros pases, ya que pueden no ser cultural
o contextualmente relevantes a la situacin local. No es inusual encontrar algunos
abordajes que no son culturalmente apropiados debido a que se han desarrollado
con un grupo objetivo especfico en mente, con diferentes orgenes o antecedentes. No obstante, hay muchas experiencias de todo el mundo que podran utilizarse como pautas para desarrollar metodologas apropiadas, teniendo en cuenta la
relevancia de las mismas segn el caso.
La necesidad de entrenar a adultos facilitadores para trabajar con los
nios eficientemente. Puede existir la suposicin errnea de que la experien-
207
LA INEQUIDAD
EN LA
SALUD: HACIA
cia de trabajar con nios y la implementacin de metodologas participativas

centradas en ellos son comparables con otras situaciones de adquisicin de
conocimientos y habilidades. Esta aseveracin necesita ser testeada y corregida.
Es importante que los facilitadores adultos estn capacitados y que sean capaces de internalizar el enfoque y la metodologa que se utilizarn, antes del comienzo de los proyectos. Sera ideal que los facilitadores estn involucrados en
el desarrollo de la metodologa y experimenten las actividades que realizarn los
nios. El trabajo con nios utilizando metodologas participativas requiere a
menudo de un cambio de paradigma de un mundo centrado en el adulto, a uno
centrado en el nio.
La necesidad de trabajar en paralelo con los padres/cuidadores de los nios.
Incentivar y permitir a nios ejercer sus derechos no debera ser un hecho aislado.
Es fundamental trabajar en paralelo con los padres/cuidadores y otras partes interesadas relevantes de la comunidad para asegurar su comprensin del proyecto y su
apoyo a los nios que participan en l. El concepto y la prctica de los derechos de
los nios no es entendido a menudo por muchos adultos. Los nios solamente
podrn ejercer sus derechos en un ambiente motivante y facilitador.
La aplicacin de criterios de seleccin para que los nios participen en los
proyectos. Desarrollar criterios para la seleccin de los que participarn en el
proyecto es un desafo. Siempre hay ms nios que querran participar que vacantes disponibles. El nmero de nios depender del propsito del taller y de la
metodologa a utilizar. En el tipo de proyectos que hemos descrito trabajamos
con un mximo de 12 nios por grupo. Se sugiere que los nios participen en el
desarrollo de los criterios y en el proceso de seleccin para asegurarse de que hay
un sentido de propiedad e imparcialidad en el proceso de seleccin.
Consideraciones ticas. Los proyectos analizados se haban comprometido a
tratar los temas ticos importantes que surgieron cuando los nios produjeron
sus propios medios, por ejemplo:
Los proyectos de medios de comunicacin de los nios siempre han antepuesto los intereses del nio teniendo en cuenta el marco contextual del continente, y su relacin con el mundo globalizado.
El derecho de los nios a decidir por s mismos fue respetado siempre, y se
tuvo sumo cuidado de asegurar que los nios entendieran la implicancia de su
participacin y conocieran sus derechos, incluso el de rehusarse a participar si
lo deseaban.
La participacin de los nios no comprometi su derecho a la confidencialidad y a la no-discriminacin. En los talleres, los facilitadores trabajaron sobre
la comprensin de los conceptos e implicancias de la confidencialidad de los
nios, y juntos desarrollaron acuerdos.
Los proyectos se cercioraron de crear un ambiente facilitador donde los
nios participantes se sintieran a salvo con sus propios pares, y no amenazados, asustados o con sensacin de abuso o explotacin.
208
LOS
DERECHOS
DE
LOS
NIOS
La capacidad de un nio de participar depende de factores individuales,

sociales y culturales, as como tambin de sus experiencias anteriores de vida.
Al disear los programas, se tuvieron en cuenta los aspectos particulares que
afectan en general a los nios.
Se consider la situacin social de cada nio, contemplando su etapa evolutiva, edad, estabilidad emocional, redes de contencin y situacin familiar.
Se obtuvo consentimiento legal de los cuidadores legtimos del nio antes
de invitarlo a participar en cualquiera de los programas.
Los nios y los cuidadores estaban contentos con sus producciones
mediticas y dieron permiso para que fueran difundidas o compartidas con
otros, logrando as un delicado equilibrio entre los aspectos ticos y morales.
Los proyectos se aseguraron de que la relacin entre el cuidador, el nio y
el representante del programa o proyecto estuviera claramente definida para
asegurar confianza, integridad y claridad en los roles, considerando expectativas, derechos y limitaciones de cada rol.
El proyecto se cercior de que los mecanismos de soporte, recursos y servicios de referencia esenciales estuvieran en su lugar para resolver las necesidades emocionales y bsicas de los nios involucrados.
Convenios o asociaciones con el gobierno local, estructuras tradicionales de direccin, organismos no-gubernamentales u organizaciones de
base comunitaria para asegurar sustentabilidad. Los proyectos que incluyen a nios deben desarrollar estrategias factibles de sustentabilidad. Los roles
y las responsabilidades de cada parte deben ser claramente definidos para evitar
malos entendidos y lograr una responsabilidad clara. La implementacin de un
proyecto de medios de comunicacin para nios proyecta las expectativas de
los nios y la comunidad en su totalidad. No debe ser un enfoque temporal u
oportunista. Requiere de un plan para la sustentabilidad financiera, as como el
desarrollo de una capacidad instalada, de habilidades y de soporte a los interesados locales que continuarn implementando el proyecto una vez que la organizacin lder se retire.
7. Resumen de los beneficios observados en los nios, organizaciones

y comunidades destinatarias de los proyectos de medios de
comunicacin
A lo largo de estas iniciativas, los nios que participaron en los diversos proyectos experimentaron varios beneficios. Estas ventajas fueron observadas y comunicadas a lo largo del proyecto por los mismos nios, por los diversos equipos de
proyecto, padres y cuidadores, profesores y otros miembros de la comunidad. Es
interesante observar que los beneficios obtenidos fueron muy similares para todos
los nios, independientemente del proyecto en cuestin, de su ubicacin geogrfica
209
LA INEQUIDAD
EN LA
SALUD: HACIA
(rural-urbana) o de los contextos econmicos y socio-culturales. Todos los proyectos discutidos en este artculo, a excepcin de la propuesta de Radio de Nios en el
Hospital de la Cruz Roja, fueron establecidos en comunidades pobres, con privaciones bsicas, y resultaron operativos en un plazo considerable de tiempo (mnimo, un
ao y medio).
Beneficios relacionados con los mismos nios

Resumen de los beneficios:
Dignidad y respeto
Con su participacin en los talleres y su propia produccin de programas
mediticos, los nios ganaron un sentido de dignidad y de respeto. Sus niveles de
entusiasmo, autoestima y orgullo personal se incrementaron a raz de su participacin en los mismos. Los proyectos ayudaron a crear un espacio seguro y una oportunidad para que los nios realicen preguntas y brinden sugerencias a los miembros de
la familia y a otros adultos para resolver los temas que ellos mismos planteaban.
Tambin consiguieron respuestas a temas y acontecimientos especficos que les ayudaron a reducir sus propios niveles de confusin y malos entendidos. Tener un micrfono en sus manos les dio autoridad para hacer preguntas y acceder a informacin que de otra manera no habran podido obtener.
Citas de nios:
Cuando la gente muere, uno recuerda las cosas buenas que hicieron por uno.
Deseo que antes de que los profesores me golpeen, me pidan que no lo vuelva a hacer.
Antes de golpearme porque hice algo que es incorrecto, dgame primero cmo hacerlo bien.
Cuando la gente muere, uno recuerda todas las conversaciones que tuvieron y los secretos que se confiaron
y quin tomar su lugar?
Quin har todo por uno si los padres se mueren?
Quin se asegurar de que termines la escuela?
Me he unido al grupo llamado Los Vigorosos Recopiladores de Okhayeni y soy muy feliz...
Esta cosa [el grupo] hace que ya no sea tmido; ya no tengo miedo
Bienestar consolidado
El silencio que los adultos construyen en torno a los acontecimientos especficos que afectaron las vidas de los nios, ha creado en ellos, a lo largo del tiempo,
muchas ansiedades. Los programas de medios de comunicacin ayudaron a romper
el silencio y por primera vez los nios pudieron descubrir la verdad. Este acceso a la
informacin ayud a reducir ansiedades y tensiones, los ayud a comprender mejor
su realidad y a ganar confianza en s mismos y, en consecuencia, a consolidar su
bienestar.
Para l era muy difcil hablar de su padre, que haba fallecido haca algunos aos, y aceptar lo que haba
sucedido. Sin embargo, fue interesante ver cmo cambi en un perodo relativamente corto, y comenz a
hablar de su pap de una manera mucho ms abierta. (Cita del facilitador)
210
LOS
DERECHOS
DE
LOS
NIOS
Contribucin para la adquisicin de habilidades necesarias para la vida y el

desarrollo de liderazgo
Hubo evidencia, por parte de los profesores y de los padres, de que a travs de
su participacin en los proyectos los nios haban mejorado sus habilidades de comunicacin y se haban convertido en comunicadores ms eficaces. Adquirieron habilidades de escucha mediante su aprendizaje de tcnicas de entrevista, aprendieron a
hacer preguntas, a escuchar y respetar el punto de vista de la gente. Eran capaces de
dialogar con adultos y pares. A travs de los talleres, tambin aprendieron habilidades
de facilitacin y tuvieron la oportunidad de poner esas habilidades en prctica. Demostraron que podan utilizar los medios de comunicacin de una manera creativa y
eficaz para contar sus historias a otros.
Durante el lanzamiento de las pelculas de Voces de Nios, el primer ministro de Namibia advirti la voz de
Mara mientras cantaba en su pelcula. La llam para subir al escenario y cantar su cancin. Haba ms de 600
personas en la carpa. Mara oy la seal y camin hacia el escenario. Tom el micrfono de la mano del primer
ministro y procedi a cantar su cancin de VIH/Sida a la muchedumbre.
Capaces de tomar decisiones informadas

Los nios tomaban decisiones sobre una cantidad de temas. Decidan si queran participar en los proyectos y qu historias personales compartir con otros. Tomaban decisiones acerca de la persona o personas a entrevistar para sus programas y
cmo utilizar la informacin recolectada. Algunos de los temas discutidos eran difciles y requeran de ellos reunirse con autoridades tales como directores de escuela,
trabajadores de la salud, lderes tradicionales, polticos, etc. Se sentan seguros para
involucrarse en debates con ellos y hacerles preguntas, entendiendo que algunas de
ellas eran muy difciles de contestar. Sentan que tenan derecho a participar en las
decisiones que los afectaban y dejar en claro a sus entrevistados que contaban con
que este derecho se respetara.
Desempear el papel de una madre no es agradable, coment ella, porque hay cosas que una no puede
manejar como lo hara una madre.
Voces de Nios nos permiti compartir con los adultos nuestros problemas y deseos.
M estaba pasando por un mal momento en su casa con una tita. La ta no la trataba de una manera justa.
Ella decidi salir en su propia defensa y se mud a la casa de un pariente de su padre. Ms tarde, su ta
reconoci su error y le pidi que considerara regresar. Sin embargo, a esa altura todava M no estaba lista y
decidi quedarse con el pariente de su padre por un perodo ms largo.
Promover la ciudadana democrtica

Fue interesante observar en los diversos contextos de los proyectos cmo los
nios desarrollaron una nocin de equipo y cmo se desenvolvan al tomar las decisiones que afectaban al grupo en su conjunto. A excepcin de muy pocas ocasiones,
los individuos estaban preparados para defender sus posiciones y discutir su caso. El
procedimiento era democrtico. Las decisiones se tomaban mayormente por consenso y a veces mediante votacin, y una vez que se llegaba a un acuerdo, los nios se
apoyaban mutuamente para poner en prctica esa decisin. Se vean signos claros de
ciudadana democrtica responsable en temas tales como compartir los materiales y
211
LA INEQUIDAD
EN LA
SALUD: HACIA
el equipamiento para su trabajo, asegurarse de que se guardara alimento para los que
haban salido a realizar tareas de campo, decidir sobre los recreos, co-facilitar secciones de los talleres y cuidar al otro.
Citas de nios:
Para nuestro programa, decidimos hablar sobre el castigo corporal en nuestra escuela. Elegimos entrevistarnos
con el director de la escuela y preguntarle por qu los profesores golpeaban a los alumnos.
Eleg hablar al lder local, en mi programa, para preguntarle qu se puede hacer con la gente que se emborracha en la comunidad, y le ped que convocara a una reunin comunitaria para discutir la posibilidad de
regular las horas en que las tiendas Cuca pueden vender alcohol.
Obteniendo una mejor comprensin de las necesidades de salud propias y

alentar a los nios a asumir responsabilidad por su propia salud
Muchos de los programas realizados por los nios se relacionaban directa
o indirectamente con temas de salud, tales como VIH/Sida, tuberculosis, malaria, desnutricin, etc. Los nios hablaron con trabajadores de la salud y tambin
con gente afectada. El VIH y el Sida tienen una alta incidencia en las comunidades donde viven los nios. El silencio alrededor del VIH/Sida as como el estigma que conlleva son cuestiones claves que los nios exploraron con sus programas. Esto les permiti tomar conciencia y adquirir conocimiento e informacin,
lo que a su vez les dio mayor comprensin del impacto de esta situacin en sus
comunidades, asumiendo mayor responsabilidad por su propia salud.
Citas de nios:
Me digo que necesito estar educado y ser independiente para protegerme de esta enfermedad (refirindose al VIH/Sida).
Los adultos deben dejar de chusmear sobre otros. Por ejemplo Fulano tiene VIH cuando en realidad tiene
tuberculosis. En realidad deberan cuidarse el uno al otro.
Tenamos muchos temas... pero pensamos que este [VIH/Sida] era el ms importante, explic, porque la
gente en nuestra comunidad no le da importancia y la mayora de la gente, cuando es VIH positivo, lo oculta
hasta que muere.
Aprend que una persona que vive con el VIH puede vivir mucho tiempo y que la gente que toma drogas antiretrovirales puede verse como la gente que no tiene VIH...
Beneficios educativos
Los nios aprendieron a escuchar, comprender y reflexionar, adquirieron habilidades de comunicacin oral, uso del lenguaje y habilidades de liderazgo personal.
Los padres y profesores informaron que podan ver cambios positivos en la casa y
en la escuela en el desempeo y actitud de los nios.
Beneficios en habilidades tcnicas
En el corto plazo, los nios dominaron el uso de equipos como grabadores de
campo y cmaras de video. La mayora de ellos participaron en transmisiones en vivo
en sus estaciones de radio comunitarias. A muchos se les ensearon procesos y tcnicas de edicin, y adquirieron habilidades de edicin bsicas. Los proyectos logra212
LOS
DERECHOS
DE
LOS
NIOS
ron desmitificar los medios de comunicacin para los nios, y todos comprendieron
que cualquiera que est interesado y tenga voluntad puede producir sus propios programas.
Cita de un nio:
Sonaba diferente a otros programas de radio FM. Era real, dijeron lo que sentan, lo que queran decir.
Oportunidad temprana para proveer un plan de carrera y opciones de inters,

incluyendo ideas para definir su vocacin
En el caso de Radio Zibonele, algunos de los nios que participaron en los
talleres radiales infantiles, cuando fueron jvenes se interesaron en los medios de comunicacin con relacin a la carrera a seguir. Algunos continuaron involucrados en la
estacin de radio y otros siguieron carreras en el campo de las telecomunicaciones.
Capturando el inters de los nios mediante actividades prcticas
Una ventaja clave de usar medios de comunicacin como herramienta para la
participacin significativa de los nios es que este enfoque captura su inters de
forma inmediata; es una actividad prctica que produce resultados tangibles, tales
como los programas mediticos y el trabajo artstico con el que los nios, sus pares y
adultos pueden relacionarse.
Beneficios relacionados con los padres y familias de los nios
Los cuidadores se dieron cuenta de la importancia de hablar y de escuchar a
los nios a su cuidado. Se sorprendieron con el nivel de conocimiento y entendimiento demostrado por ellos cuando se les daba aliento, apoyo y la oportunidad de
contar sus historias. Las experiencias de los nios animaron a los cuidadores a acercarse con informacin para aquellos que necesitaban ayuda.
Citas de padres/cuidadores:
Lo que los nios cuentan es verdad (en referencia a las pelculas en las cuales los nios se quejaban por
tener que trabajar duro temprano a la maana antes de ir a la escuela).
Estoy avergonzado porque nunca hablo con mi hijo sobre la muerte. Ahora puedo ver a mi propio hijo
hablando abierta y valientemente sobre la muerte en la familia. Es una gran leccin.
Nunca me enter de que mi hija sintiera dolor por lo que estbamos pasando en ese momento en nuestras
vidas.
No cre que los nios pudieran ser tan conscientes de tantas cosas que suceden en torno a ellos.
Los nios dicen la verdad. Admito que algunos de nosotros estamos abusando del alcohol. Venimos tarde de
la tienda Cuca y cuando llegamos a casa a veces golpeamos a nuestra esposa e hijos.
Nunca pens o so con aparecer algn da en una pelcula.
Esto es algo grandioso que les sucedi a nuestros hijos. Hicieron sus propias pelculas! Quiz puedan
convertirse en camargrafos o camargrafas.
Necesitamos discutir la muerte con nuestros hijos. Est claro en los programas que nuestros hijos tienen
preguntas candentes sobre la muerte. Necesitamos hablar abiertamente acerca de esto. Los nios tambin
experimentan profundamente la prdida de un ser querido.
Como padres debemos mirar cuidadosamente cmo compartimos el alimento en nuestros hogares, para
asegurarnos de que todos obtengan una racin justa.
213
LA INEQUIDAD
EN LA
SALUD: HACIA
Beneficios relacionados con las organizaciones y los individuos involucrados

en el proyecto
Un comentario comn de los individuos que participaron en los diversos proyectos se relacionaba con los aprendizajes realizados y con el crecimiento personal y
el enriquecimiento que haban experimentado. Algunos se dieron cuenta de que su
experiencia anterior en el trabajo con nios no igualaba la comprensin de metodologas participativas centradas en stos. Consecuentemente, haba una tendencia a
controlar el programa y los procesos. Sin embargo, esto dur poco tiempo, ya que los
facilitadores comenzaron a entender el enfoque utilizado. Los socios locales involucrados en los proyectos repararon en la importancia de introducir ms mtodos de
participacin del nio en sus trabajos.
Las experiencias tambin ayudaron a las organizaciones implicadas a esforzarse por desarrollar ambientes motivantes dentro de las organizaciones, que fueran
conducentes a una participacin activa de nios, jvenes, cuidadores y personal, lo
que dio lugar a que los temas que afectaban a los nios y jvenes fueran tratados
apropiadamente.
Se dio un desarrollo sensible de la relacin entre los nios y sus escuelas, entre
los nios y sus familias, y entre todos ellos y la organizacin de apoyo. Esto era nuevo
para la organizacin pues, anteriormente, los nios no se involucraban con tal profundidad o confianza con la organizacin de apoyo.
Hubo tambin crecimiento en el rol asistencial de las escuelas y de las otras
organizaciones locales involucradas, a travs del estmulo a padres y adultos en la
comunidad para compartir informacin sobre los nios que estn enfermos, o experimentando otras circunstancias difciles en sus hogares. De este modo, las escuelas y
organizaciones pudieron ayudarlos mejor.
Beneficios relacionados con las comunidades en las que se implement el
proyecto
El grabador y la videocmara permitieron a los nios y adultos conversar de
manera cmoda para ambas partes. El proceso derrib barreras convencionales para
la comunicacin entre adultos y nios, pero lo hizo de manera respetuosa, no desafiante y con frecuencia liberadora. El proyecto tambin parece haber abierto la puerta a la discusin sobre VIH/Sida y otros temas.
Cita de un facilitador:
Era maravilloso ver los rostros de los cuidadores y de otros actores interesados de la comunidad cuando
miraban las pelculas por primera vez. Les sorprendi ver a sus nios hablar con los lderes comunitarios, con
un oficial de polica, con el pastor, y tambin entrevistarse con algunos de los cuidadores. Estaban tan impresionados con los nios porque, segn ellos mismos comentaron, culturalmente no se acostumbra que los
nios se acerquen a la gente que est en una posicin de poder. Pensaban en el pasado: cuando ellos (los
adultos) tenan casi la misma edad que sus hijos, nunca hubieran sido capaces de hacer algo parecido.
214
LOS
DERECHOS
DE
LOS
NIOS
Taller de video, Las voces de los nios, Namibia
Beneficios relacionados con el componente de promocin y defensa en los

objetivos especficos
Se desarrollaron materiales para mejorar la sensibilidad sobre los temas especficos de los nios, dirigidos a los hacedores de polticas y tomadores de decisiones,
donantes y al pblico en general, para que se tomen en consideracin los temas
presentados por los nios en sus programas mediticos.
Los tomadores de decisiones y los prestadores de servicios tomaron medidas
concretas para atender las preocupaciones en torno al trabajo infantil, el abuso del
alcohol, y la muerte, temas planteados por los nios en sus programas.
Estas son voces muy fuertes de los nios deliberando sobre su bienestar, su futuro y tambin el futuro de sus
comunidades, dijo el primer ministro, Nahas Angula, a varios cientos de aldeanos y funcionarios reunidos en
Engoyi, en la regin de Oshikoto, para la premiere de la pelculas de los nios el 6 de agosto de 2005.
Hemos estado escuchando las voces de los nios que son vulnerables debido a sus diversas experiencias de
vida. Son nios acechados por la incertidumbre causada por el VIH/Sida. Cmo podemos, como adultos,
asegurarles una esperanza?, continu Angula. Simplemente dndoles amor, cuidado y comprensin, y escuchando lo que dicen.
Tienen que pedir a los vecinos que se ocupen de ellos. Consiguen ayuda econmica, pero no se los cuida
como lo hara una verdadera madre.
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LA INEQUIDAD
EN LA
SALUD: HACIA
8. Buenas prcticas recomendadas para implementar iniciativas

participativas de los nios
A raz de las lecciones aprendidas mediante las iniciativas descriptas entre
otras se sugiere llevar a cabo las siguientes pautas de buenas prcticas al disear e
implementar iniciativas para la participacin de los nios:
Conocer a los nios que participarn en el proyecto. Entender su contexto, capacidad, motivaciones, intereses, y cmo perciben los problemas.
Incorporar, en las estrategias del proyecto para la participacin de los nios, las
estructuras locales de apoyo, tradiciones, conocimientos y prcticas que involucran a los nios, y construir sobre ellas.
Involucrar a nios en el diseo del proyecto lo antes posible. Esto ayudar a
asegurar la apropiacin, el aprendizaje y el compromiso en una etapa temprana
del proceso.
Todas las partes interesadas deben ponerse de acuerdo sobre el propsito y los
beneficios de la participacin de los nios. La decisin sobre el nivel y la naturaleza de la participacin de los nios debe involucrar a todas las partes interesadas
en el proyecto, incluyendo a los nios.
Presuponer que el nio tiene capacidad y competencia para participar. Los supuestos basados en la edad pueden ser engaosos. En cierta medida, es importante dar por sentado la capacidad de los nios de participar y centrarse en el tipo de
ayuda necesaria para que lo hagan de manera significativa.
Centrarse en metodologas amigables focalizadas en el nio, de manera de facilitar su participacin.
Dar soporte a las partes interesadas en el desarrollo de su capacidad de apoyar
a los nios. Es crucial entender las experiencias y actitudes de los adultos hacia
la participacin de los nios para poder sensibilizarlos. De esta manera, podrn
reconocer los beneficios de la participacin de los nios en diversos contextos.
Asegurar que se disponga de asistencia y servicios de referencia apropiados
para los nios que participan en proyectos especficos. Se deben considerar
temas ticos y de proteccin del nio. Es imprescindible que se tenga en consideracin el bienestar fsico y emocional de los nios involucrados tanto durante
el proyecto como luego de su terminacin.
Manejarse de manera flexible, documentar los procesos y estar abierto al aprendizaje. Hay muchas formas de facilitar la participacin de los nios. No hay un
solo modelo que se acomode a todos los contextos y situaciones, por lo cual es
importante poder adaptarse y cambiar segn las circunstancias y las situaciones
especficas. Cada proyecto debe ser un proceso de aprendizaje bien documentado para que se pueda compartir y para que contribuya con conocimientos y
experiencia prctica con la participacin de los nios.
216
LOS
DERECHOS
DE
LOS
NIOS
Voces de los nios. Los Pies, Namibia
9. Conclusiones
El presente artculo reflexiona sobre el rol que juega la radio como herramienta en la implementacin de la participacin significativa de los nios. Como resultado
de estos proyectos, se han producido resultados tangibles. Estos son los Libros de
vida, los programas de radio, las herramientas de promocin y defensa, y las pelculas. Estos resultados son importantes y demuestran los logros de cada uno de los
nios que participaron en los proyectos. No obstante, es importante considerar y
reflexionar sobre otros resultados tan importantes como stos, tales como la actitud
y los cambios de comportamiento que ocurrieron en los nios.
Han ocurrido algunos cambios extraordinarios. La mayora de los nios, por
no decir todos, se han vuelto mucho ms asertivos y confiados en su estilo de comunicacin. Lograron abrirse y confiar en el grupo para contar sus propias historias. Si
bien algunas eran difciles de compartir, los nios se hicieron de valor para hacerlo.
Estaban felices de ir ms all y contar sus historias a sus padres y cuidadores y al resto
de la comunidad, incluyendo al primer ministro en Namibia, y a congresistas en
Sudfrica. Se sentan felices y confiados para interactuar con adultos, para hacer preguntas y para hacerles sugerencias de cmo tratar los temas y problemas especficos
que plantearon con sus programas.
Los profesores y cuidadores informaron que haban notado y observado cam-
217
LA INEQUIDAD
EN LA
SALUD: HACIA
bios positivos en la manera en que los nios se comportaban e interactuaban con

otros en la escuela y en su hogar.
Otros indicadores de proceso importantes que ayudan a medir lo que sentan
los nios sobre los proyectos son los siguientes:
Puntualidad. Los nios han sido siempre puntuales, a excepcin de muy pocas
ocasiones. Es asombroso que llegaran siempre a tiempo, considerando que la
mayora de ellos tenan que caminar largas distancias de sus hogares a la escuela,
que muchos de ellos deban hacerse cargo de las tareas de la casa y trabajar en los
campos antes de asistir al taller o despus de regresar a sus casas, y que algunos de
los talleres (por ejemplo, los preparatorios) se dictaban despus de clase, durante
el ao lectivo. Este es un indicador del nivel de inters y compromiso de los nios
con el proyecto y de cmo valoraron y disfrutaron participar en l.
Alto grado de presentismo. A lo largo del proyecto, los nios han asistido siempre
a los talleres. Muy pocos nios estaban ausentes y stas eran ocasiones excepcionales,
ya sea por acontecimientos familiares o enfermedad. Su compromiso de estar presentes y de participar en todas las actividades de los proyectos era admirable.
Alto nivel de participacin. Fue muy interesante observar el grado de participacin de la mayora de los nios en los diversos proyectos, tanto en las actividades
como en el trabajo en grupo, tareas que realizaban con notable entusiasmo y
alegra. Haba una muy buena disposicin para involucrarse de lleno en el proyecto y apropiarse de l.
Capacidad de concentracin. A pesar del calor y las largas horas, los nios
lograron un alto nivel de concentracin en la tarea, principalmente porque estaban bien dispuestos e interesados, y no porque les hubiera sido solicitado. En
raras ocasiones y generalmente hacia el final de un largo da, algunos de los nios
se distraan.
Lenguaje corporal. Fue importante observar los cambios que ocurrieron en el
lenguaje corporal de los nios. Al principio, su postura y gestos los definan como
tmidos, temerosos y sumisos. Despus de un plazo muy corto, su lenguaje corporal indicaba asertividad y confianza.
Aparte de los cambios observados en los nios, ocurrieron tambin cambios
significativos en los adultos que participaron en los proyectos, incluyendo los padres
y los miembros de las partes interesadas de la comunidad. Estos cambios se relacionaban con la manera de ver a los nios y de interactuar con ellos. Muchos de los
padres y otros miembros de la comunidad comentaron sobre la importancia de estos
proyectos para sus nios y para la comunidad y de cmo quedaron impresionados
con lo seguros y confiados que estaban los nios y con la autoridad que demostraban
al hablar de sus propios asuntos. Estaban orgullosos de que sus hijos se acercaran a
gente poderosa en la comunidad para hacerles preguntas sobre los temas que les
importaban. Sentan que los temas que los nios planteaban eran desafiantes.
218
LOS
DERECHOS
DE
LOS
NIOS
Trabajar con los nios en estos proyectos ha sido un privilegio y una experiencia de aprendizaje increble para todos los involucrados. Las lecciones aprendidas a
travs de los diferentes proyectos presentados son muchas e inestimables; han contribuido con el estado del arte sobre la participacin de los nios y se espera que
tambin hayan contribuido con la creacin y consolidacin de una cultura de los
derechos del nio.
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219
LA INEQUIDAD
EN LA
SALUD: HACIA
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220
Programa Rosario Hbitat.

Un abordaje integral
en el mejoramiento
de asentamientos irregulares
Mara Isabel Garzia

Arquitecta, especialista en polticas de hbitat y desarrollo urbano. Fue Directora
General del Servicio Pblico de la Vivienda de la Municipalidad de Rosario donde
condujo la formulacin y negociacin del financiamiento del Programa Rosario
Hbitat de Regularizacin de Asentamientos Irregulares. Coordinadora de Proyectos Especiales de Hbitat del Municipio de Rosario. Actualmente forma parte de
la Consultora en Gestin de Proyectos PROHABITAT XXI.
Las acciones que se describen aqu son producto del trabajo colectivo del Servicio
Pblico de la Vivienda de la Municipalidad de Rosario, del que la autora estuvo a
cargo entre los aos 1995 a 2005. Particularmente para este artculo se reconoce la
colaboracin, de la Dra. Silvia Cornero y el Mgt. Nestor Biasatti.
Introduccin
Se describir el Programa Rosario Hbitat PRH de Recuperacin de Asentamientos Irregulares, inserto en la poltica de descentralizacin que el Municipio lleva
a cabo desde 19951 . Analizaremos especialmente las herramientas desarrolladas para
generar participacin y creacin de ciudadana, y para integrar el programa a las polticas sociales y ambientales existentes.
Rosario ocupa, junto con Crdoba capital, el segundo lugar entre las ciudades
de la Argentina. El aglomerado Gran Rosario es un sistema metropolitano de aproximadamente 180 kilmetros cuadrados que alberga al 3% de la poblacin total del
pas. Est situado en la Pampa Hmeda, sobre el eje fluvial del ro Paran, que se
extiende desde La Plata hasta San Lorenzo, concentrando una importante produccin y generacin de renta.
El proceso de conformacin que sigui Rosario fue el de una pequea villa
que a fines del XVIII se transform en un puerto exportador importante, con un
crecimiento vertiginoso entre 1880 y 2000, cuando la ciudad, no as el rea metropolitana, dej de crecer2.
Los ltimos 15 aos han sido de gran desarrollo urbano con una impronta
democrtica que lo hace accesible a la mayora de la poblacin. Sin embargo Rosario
no escapa a la realidad de otras ciudades de Amrica Latina que sufren problemas
como deficiencias en infraestructura y particularmente de recoleccin y tratamientos
de residuos slidos, propios de toda rea metropolitana, que deben resolverse ms
all del mbito municipal, coordinando acciones con otros municipios y con la misma Provincia.
La poltica de descentralizacin de la gestin municipal que se inicia en 1995 tuvo en
cuenta que el grueso de la actividad comercial, empresarial, administrativa y cultural
de Rosario se desarrollaba en un rea que no abarcaba ms de 5 de los 180 km2 de
superficie urbana. Mientras que las actividades administrativas, culturales y recreativas estaban a pocas cuadras de los vecinos residentes en el rea central, otros vecinos
deban recorrer kilmetros para acceder a ellas.
Para resolver parte de los problemas generados por esta concentracin Rosario se dividi en seis distritos, en los cuales el proceso de descentralizacin gener la
consolidacin y el desarrollo de nuevos mbitos ciudadanos, que posibilitan la solucin de los problemas y la planificacin de las polticas futuras con el fin de promover un desarrollo ms armnico y democrtico de la ciudad.
Esta organizacin permiti desarrollar, en cada una de las secretaras, proyectos especficos para cada territorio. As, las secretaras fueron descentralizando y adecuando sus polticas, lo que posibilit, en el ao 2000, comenzar la implementacin
del Presupuesto Participativo.
1. 1995 hasta 2005 por el Dr. Hermes Binner y desde 2005 y hasta la actualidad por el ingeniero Miguel Lifschitz, ambos pertenecientes al Partido Socialista.
2. Censo 2001.
LA INEQUIDAD
EN LA
SALUD: HACIA
Figura 1 - Distritos descentralizados
La poltica de salud llevada adelante promueve la consolidacin de entornos

saludables, con la construccin de distritos sanitarios donde cada equipo de gestin
tiene autonoma para tomar decisiones, integrando en sus propuestas de trabajo el
protagonismo de la comunidad en la definicin de prioridades, las estrategias para
abordarlas y la evaluacin de las acciones.
Considerando que salud y calidad de vida guardan una estrecha relacin con el
medio ambiente fsico, social y laboral, y con los factores socioeconmicos y culturales, se articulan las acciones con las dems secretaras de la Municipalidad desde una
perspectiva integral de las problemticas de la salud.
Las directrices que guan este proceso son la equidad, el protagonismo de la
comunidad, la eficacia social y la contextualizacin de las prcticas de los trabajadores de la salud.
En la poltica de Promocin Social se destaca el Programa Crecer, desarrollado en 33 centros de atencin y constituyendo una propuesta de participacin integral
que, a travs de un conjunto de proyectos entrelazados y articulados entre s, se dirige
a las familias de los sectores ms vulnerables de la ciudad, apuntando al desarrollo
integral de los nios de dos a cinco aos, al desarrollo y promocin de las familias en
situacin de vulnerabilidad y al desarrollo y fortalecimiento de las diferentes formas
de organizacin de la comunidad.
224
GARZIA - P ROGRAMA R OSARIO H BITAT . U N
ABORDAJE INTEGRAL EN EL MEJORAMIENTO
...
Por su localizacin barrial, constituye el primer nivel de intervencin preventivo de la marginalidad y los efectos de la pobreza, promoviendo procesos de inclusin que posibilitan el ejercicio de los derechos ciudadanos.
Los asentamientos informales en Rosario. El Programa Rosario Hbitat

Como en la mayora de las ciudades latinoamericanas, se verifica en Rosario la
existencia de dos ciudades en un mismo espacio, una pobre y excluida y otra rica e
incluida en las actividades econmicas, sociales y polticas. El Programa Rosario Hbitat se plantea el esfuerzo de contraponer procesos de inclusin y de creacin de
ciudadana que tiendan a reparar esta situacin.
En el 2001, el 13% de la poblacin de Rosario (155.000 habitantes) ocupaba
parcelas que no eran de su propiedad y que, distribuidas irregularmente en 91 asentamientos informales, representaban el 10% del rea urbana3. Las condiciones de vida
eran extremadamente precarias, con un elevado ndice de desempleo que dio lugar a
una situacin de inseguridad en la ciudad, que a su vez provoc la fragmentacin del
tejido urbano y la aparicin de barreras que entorpecan el trfico y dificultaban la
planificacin de las redes de infraestructura y el acceso a los servicios pblicos.
La distribucin de los asentimientos sobre el territorio representaba un problema pero tambin una oportunidad para llevar adelante la poltica de integracin
fsica y social que buscaba la gestin municipal.
Cuando se inician las conversaciones con el BID (Banco Interamericano de
Desarrollo) para comenzar a formular y negociar el diseo y armado del Programa
Rosario Hbitat (PRH), la discusin gir en torno a las exigencias del banco de incluir acciones relacionadas con nios o con la generacin de ingresos derivados de la
provisin de equipamientos. Para cumplir con estas condiciones el Municipio decidi utilizar programas que ya existan e integrar y, en cierta forma, inyectar recursos
a travs del Programa Rosario Hbitat. La unidad ejecutora del Programa fue el Servicio Pblico de la Vivienda (SPV) de la ciudad de Rosario.
El gobierno nacional es quien, a travs de un crdito tomado con el BID,
transfiere como subsidio al Municipio fondos para iniciar el Programa. El BID contribuy con el 60% de los recursos necesarios y el Ayuntamiento de Rosario con el
40% (del total de 71,7 millones de dlares estadounidenses).
La ejecucin del Programa Rosario Hbitat implic un aumento en la actividad del SPV de cerca del 500% anual, lo que hizo necesaria una adaptacin de la
metodologa de planificacin y gestin del Programa, as como la incorporacin de
nuevas disciplinas que permitieran llevarlo a cabo.
Para la seleccin de los asentamientos donde se iba a intervenir se hizo un
taller de planificacin con el gabinete municipal, con el fin de definir criterios de
priorizacin, ya que los recursos alcanzaban para 7 u 8 de los 92 existentes. Surgieron
3. Datos del Censo Nacional 2001.
225
LA INEQUIDAD
EN LA
SALUD: HACIA
algunos criterios interesantes que luego fueron modificados por las condiciones de
factibilidad de intervencin. Una de las cuestiones crticas fue la posibilidad de escriturar la tierra a favor de los beneficiarios.
La preseleccin de los asentamientos a ser intervenidos se realiz en funcin
de los siguientes indicadores:
Impacto urbano: elevado impacto en el trazado de la ciudad y en la continuidad
de la red de servicios.
Riesgo social: elevados niveles de pobreza, violencia y delincuencia.
Riesgo medioambiental: peligro de inundaciones.
Eficiencia econmica.
Se descart la idea de erradicacin y en su lugar se plante la propuesta de
trabajar en la transformacin de los asentamientos en barrios estables mediante las
siguientes acciones:
La organizacin del mapa urbano, la provisin de infraestructuras bsicas y de
equipamientos comunitarios, la apertura de nuevas vas, la mejora de las viviendas
para garantizar condiciones higinicas y sanitarias satisfactorias, la construccin
de viviendas para el realojamiento de familias (resultado de la reorganizacin urbana) y la entrega de escrituras de propiedad a todas las familias.
El refuerzo de las redes sociales y la participacin directa de los beneficiarios
(especialmente las mujeres) en la toma de decisiones en las distintas fases de las
intervenciones: planeamiento, ejecucin y consolidacin.
La prestacin de servicios sociales integrales a los nios y adolescentes, as como
a sus familias.
La formacin profesional y la creacin de empresas productivas.
En el componente de urbanizacin integrada, relacionado con la traza y el
ordenamiento del tejido urbano, surgieron algunas discusiones con el rea de Planeamiento, donde la impronta de la cuadrcula y del planeamiento tradicional hace difcil
reconocer algunas realidades. En esto la participacin de los beneficiarios en la gestin e implementacin de los proyectos es fundamental, de all que fue necesario
trabajar fuertemente con la oferta de servicios sociales que mejoraran la participacin de los vecinos.
En relacin con la generacin de trabajo e ingresos, se desarrollaron acciones y
capacidades que no existan en el rea de vivienda, como talleres de capacitacin y
becas para jvenes. La idea era dejar capacidades instaladas y retirarse, dejando a la
poblacin inserta en el tejido de la ciudad.
Con el rea Produccin se iniciaron acciones de apoyo y consolidacin de
microemprendimientos, que si bien formaban parte de una poltica diseada, no
estaban an implementadas por Produccin.
226
...
Dentro del Programa Crecer se trabaj en la atencin a nios y adolescentes,

lo que contempl estimulacin psicomotriz, educacin social para el reingreso a la
escuela de los nios de entre 10 y 14 aos, nutricin, auto-produccin y recreacin.
Para la gestin eficiente del proyecto fue necesario adaptar, como ya dijramos, las herramientas que se estaban usando. Este proceso de adaptacin no fue
fcil, ya que con los 70 aos de existencia del SPV se arrastraban una serie de reas
tradicionales que fue necesario flexibilizar y poner en funcin de los nuevos requerimientos que tenan los equipos tcnicos operando en el territorio.
Se trabaj mucho sobre la gerencia social. Para la ejecucin del programa se
estableci una estructura matricial de funcionamiento que articula la actividad de los
sectores de trabajo con la gerencia especfica de cada uno de los proyectos encarados,
coordinados y supervisados por el staff de conduccin del programa. Cada proyecto
est gerenciado por un responsable de proyecto, quien tiene a su cargo un equipo
que, respondiendo a las distintas caractersticas, debe adaptarse a la situacin y 1)
acordar objetivos, 2) coordinar intersectorial e nterorganizacionalmente no slo con
reas municipales sino tambin con entidades intermedias, y 3) trabajar en red.
Se optimizaron e informatizaron los mtodos de planificacin y de control, con el fin
de interrelacionar los distintos proyectos del Programa. Se actualiz el sistema de
seguimiento y evaluacin de los proyectos, para incorporar las herramientas participativas. Se incorporaron, adems, otros recursos tcnicos, como la aplicacin de sistemas de informacin geogrfica para la toma de decisiones en los distintos niveles y
de tcnicas de negociacin para resolver los conflictos.
El proceso de intervencin
Dado que la comunidad vena de una experiencia previa de descreimiento
abonada por las prcticas de 20 o 30 aos, cuando planes como el Plan Lotes, el Arraigo o el Fonavi no se concretaron, se plante un modelo de gestin en que el equipo
tcnico deba crear escenarios de negociacin a fin de acordar las acciones y colaboracin necesarias para realizar proyectos en muchos casos de gran envergadura.
En la formulacin inicial se dio una discusin con el BID, que consideraba necesaria la realizacin de un censo para conocer la situacin de cada asentamiento a fin de
definir las intervenciones. El programa no adhiri porque se podan crear expectativas de
una dimensin imposible de satisfacer. Entones acordamos trabajar con un diagnstico
inicial basado en la informacin disponible y una cierta certeza de que se iba a poder
intervenir porque se cumplan algunos criterios fundamentales, como los de produccin
de servicios y transferencia de la tierra, que estaban prcticamente resueltos.
A partir de la aceptacin del BID empezamos la formulacin ejecutiva que se
hara con la poblacin previa a la realizacin del censo actual, Presentacin al barrio
con certeza absoluta de cules eran las cosas que el Programa poda brindar y cules
no, y cul era la participacin que se requera de la poblacin como condicin para
intervenir.
227
LA INEQUIDAD
EN LA
SALUD: HACIA
El proceso de planificacin participativa implic la identificacin de los problemas del barrio y la propuesta de distintas estrategias para hacer frente a estos
problemas. Se organizaron talleres temticos con el objetivo de ahondar en los fines
del proyecto y de planificar las actividades de las distintas componentes del programa: urbanas, sociales, medioambientales y de consolidacin institucional. Por ejemplo, se acordaron los criterios y otras prioridades a tener en cuenta en la seleccin de
las familias que seran trasladadas a otros barrios (el nmero de familias realojadas no
puede exceder el 30% del total), se seleccionaron el terreno para el realojamiento a
partir de una lista de opciones posibles, y se acordaron los puntos bsicos de un plan
preliminar para la organizacin del nuevo barrio a partir de las decisiones tomadas en
los talleres.
Tenamos una gran expectativa sobre la participacin, a la que considerbamos tanto un derecho como un deber. Los interesados deban involucrarse en la
formulacin misma, porque era necesario acordar con ellos los criterios para decidir
cuestiones muy importantes y sensibles, como, en un barrio de 600 familias, la movilizacin de 200, quines se quedan y quines se van, las tierras que se compran para
alojar a las que se van, el reacomodamiento y definicin de lotes de las 400 restantes.
Tambin era necesario definir cules eran las acciones de promocin social ms importantes. Por ejemplo, en La Lagunita, asentada sobre un basural, llegamos con una
propuesta armada y el primer diagnstico dio como intervencin ms importante la
necesidad de contar con un Centro de Salud en lugar del equipamiento comunitario
propuesto. Por lo tanto, acordamos construir el Centro de Salud coordinando las
acciones con el sector salud. El asentamiento Villa Corrientes, conocido como Villa
La Lata, es un caso paradigmtico. Una de las cuestiones que nos interesaron, adems del nivel de delincuencia, fue la identificacin de la poblacin con la ciudad
formal que est ubicada enfrente. El equipamiento se resolvi con la construccin de
un polideportivo que se sum a la red del Municipio. Esta fue claramente una oportunidad de incorporar a toda la poblacin en la ciudad y superar el estigma de ser
villero.
Lo que no pudimos lograr fue la participacin de los pobladores en la comisin de compra y contrataciones, quiz porque ya les exigamos tanta participacin
que una responsabilidad ms era demasiado.
El diseo participativo fue una de las herramientas mas importantes que se
pudo desarrollar. Fue una experiencia interesante que surgi como una forma de
resolver conflictos. Haba que disear un loteo de una manzana ocupada y acordar la
superficie de terreno que se asignara a cada familia. Los tcnicos no encontrbamos
la forma de resolverlo; despus de unas 15 propuestas distintas se resolvi que los
tcnicos se sentaran a disear participativamente y acordaran el proyecto. Signific al
interior del programa una capacitacin de los propios tcnicos, fundamentalmente
de los arquitectos, quienes pudieron ver que, al igual que en la prctica privada, el
cliente debe ser el que decide. Aprendieron a escuchar y bajarse de la academia.
Inicialmente, los delegados elegidos por los vecinos guiaron el proceso participativo.
228
...
La experiencia pronto demostr que para la toma de las decisiones bsicas del
proyecto era necesaria la participacin de todos los vecinos. Con ese fin se adaptaron
los instrumentos de planificacin para su aplicacin en talleres con un gran nmero
de asistentes.
En el desarrollo se brind importancia a la presencia de las mujeres en los
talleres (y se facilit su participacin, mediante un servicio de guardera ofrecido
durante las reuniones), tratando tambin de garantizar la consideracin de sus intereses en la toma de decisiones. Una vez finalizado este proceso se eligieron los delegados, que constituyeron una comisin de supervis junto con el equipo encargado del
proyecto del SPV. Esta comisin mixta, basndose en los puntos acordados, dise
el proyecto integral definitivo del barrio y supervisa su ejecucin.
Durante la intervencin y hasta seis meses despus de la finalizacin de cada
proyecto se identifican los temas relacionados con la mujer, con los nios y con los
jvenes, y se abordan conjuntamente con otros departamentos municipales. Algunos
de los asuntos tratados son la asistencia escolar, la prevencin de los embarazos en la
adolescencia y la violencia familiar. A lo largo del proceso tambin se trabaja en el
fortalecimiento de los vnculos interpersonales entre los vecinos.
Durante el desarrollo de cada proyecto se mantuvo contacto permanente con
la comunidad mediante el empleo de varios medios. Los propios vecinos produjeron
algunos de stos, como boletines o emisoras de radio. La intervencin concluye con
la asignacin de los ttulos de propiedad a los vecinos. En el caso de convivencia en
pareja sin estar casados, la propiedad se pone a nombre de la mujer.
El PRH desarroll actividades tendientes a la discusin de la problemtica de gnero
entre sus equipos tcnicos y la construccin consensuada de definiciones y enfoques
que sirvan de base para la ejecucin del programa.
Estas actividades estuvieron centradas en la definicin del concepto de gnero
que adopta el PRH y en identificar situaciones de inequidad de gnero en el contexto
de desarrollo de las actividades del programa para, finalmente, hacer un planteo de
las situaciones especficas que se pretende abordar a travs del PRH.
La premisa aplicada por el PRH de que las polticas de mejoramiento del hbitat deben formar parte del conjunto de polticas sociales y las polticas de salud implic el desarrollo de una modalidad de trabajo en lo ambiental que tiene como objetivo
identificar los problemas ambientales contextuales, su influencia en la salud y sus
causas de origen, y conocer la percepcin ambiental del grupo involucrado en las
modificaciones de su hbitat; a fin de disear planes de accin que puedan reducir los
riesgos ambientales en las reas seleccionadas, realizar acciones preventivas y validar
modelos de gestin para prevenir y enfrentar problemas de salud ambiental urbana,
con participacin comunitaria.
Se realiz en primera instancia un trabajo de diseo de un conjunto de indicadores que permitieron una caracterizacin preliminar de la poblacin objetivo, un
muestreo de condiciones de salud ambiental que permiti, por ejemplo, la comparacin de
algunos parmetros especficos de los grupos de beneficiarios con las medias cono-
229
LA INEQUIDAD
EN LA
SALUD: HACIA
cidas para la ciudad. Esta informacin permitir avanzar en el diseo de indicadores,

utilizarse para mejorar la definicin de la lnea de base de los asentamientos y aplicarla en la formulacin de acciones especficas del Programa.
Resultados obtenidos
Tras haber utilizado el 65% del presupuesto, el programa ha trabajado con
4.937 familias (29.685 personas) en siete asentamientos cada uno de los cuales comprende un proyecto integral, y se espera que se duplique el nmero de personas
implicadas en el programa a lo largo de los prximos dos aos. Entre los resultados
alcanzados a da de hoy se destacan:
El 70% de las 4.937 familias particip en los talleres de planificacin donde se
tomaron las decisiones bsicas de cada proyecto.
Los participantes de los proyectos eligieron a sus representantes para la comisin
de supervisin.
Las comisiones de supervisin se reunieron con asiduidad para analizar conjuntamente los progresos del programa.
Los vecinos participaron en jornadas de recoleccin de basura, en sesiones de
formacin en gestin convocadas por las organizaciones ciudadanas, en talleres
de gnero, en jornadas de ocio y en otras de integracin social.
900 jvenes participaron en los talleres de formacin vocacional.
580 jvenes del total de 900 finalizaron su formacin y/o su perodo de prcticas
en instituciones privadas (el 85%) o pblicas (el 15%).
Desde el inicio del proyecto, el 50% de las familias y de las organizaciones locales
implicadas en el proyecto se reunieron peridicamente para establecer los cometidos comunes y los pasos a seguir para alcanzar sus objetivos.
Lecciones aprendidas: la importancia de obtener la confianza de la poblacin

Al comienzo de la aplicacin del Programa nos encontramos con una poblacin que haba estado viviendo en condiciones fsicas precarias y de exclusin social
durante tres o incluso cuatro generaciones. Estos individuos haban visto muchos
programas oficiales que no prosperaron o que, sencillamente, no satisficieron sus
expectativas. Era evidente que, en buena medida, haban perdido la esperanza en
mejorar sus condiciones de vida y en encontrar una solucin de vivienda adecuada.
Ante esta situacin, era necesario crear una relacin entre las autoridades y la comunidad local que permitiera superar el escepticismo inicial hacia lo que pareca simplemente una propuesta ms. Slo entonces la poblacin estara de verdad implicada
y comprometida con el Proyecto. En este sentido, la estrategia del Programa se centr en la comunicacin detallada de los logros reales de cada proyecto. Los mensajes
siempre explicaban los posibles riesgos y los pasos a seguir para poder alcanzar cada
230
...
objetivo. Toda la comunidad se implic en la toma de decisiones y se estableci una

comunicacin directa con cada familia para asegurar su comprensin global del proyecto y su implicacin personal en l.
Si surge un conflicto se debe aumentar la participacin. Con el fin de tratar los
choques de intereses en cada comunidad y de tomar decisiones que afectaban a las
familias (asignacin de viviendas, traslados, realojamientos y beneficios sociales) era
fundamental aumentar la participacin. Para ello se convoc a los implicados y se
expusieron los intereses de cada sector. De este modo se promovi la mediacin y las
negociaciones que permitieron a los vecinos no slo finalizar sus proyectos, sino
tambin reforzar las redes locales y la futura sostenibilidad de la vida comunitaria, ya
que a partir de entonces la poblacin adopt este mtodo para la resolucin de sus
propios conflictos.
Si las polticas sociales cubren un rea completa, su impacto es mayor. La
creacin de la Comisin de Coordinacin del programa (constituida por todos los
departamentos municipales que participan en el proyecto) permiti a Rosario Hbitat cubrir todos los tipos de intervenciones, tanto fsicas como sociales, en el rea en
cuestin. Como consecuencia de ello ha mejorado el impacto de la intervencin y la
relacin general entre la administracin y la comunidad. Adems, el programa se
adecuaba a la descentralizacin administrativa de la ciudad y cada distrito era responsable de llevar a cabo intervenciones especficas en los distintos sectores: sanidad,
promocin social, obras pblicas y servicios, y planificacin urbana.
231

Virgilio de Rosario
Mis preguntas sern muy limitadas y no tan amplas como tal vez me gustara.
En mi concepto de ALCUEH Health, que es un programa que se va a terminar
estupendamente con este taller, hemos hablado antes de temas como enfermedades
emergentes, gobernancia, cuidados primarios de salud. Yo tengo tres cuestiones, tal
vez hasta un poco limitadas. La primera, Gabriela: quin sustenta el programa SIGA?,
porque no he escuchado nada sobre su continuidad. Esto es importante porque hay
tanta informacin que se puede usar para conocer el pasado como para prevenir en el
futuro, ms all de lo que he escuchado sobre amenazas, terremotos, etc., pero sobre
todo para prevenir enfermedades emergentes. Creo que hay un concepto global sobre enfermedades emergentes por el cambio del clima.
A Gabriel le quiero informar que hay una red de lengua portuguesa para investigacin y desarrollo que fue aprobada hace un mes para la comunidad de los pases
de lengua portuguesa que tiene a Brasil fuertemente interesado, Portugal tambin, y
a m me parece que la utilizacin de una herramienta como la radio de los nios
podra ser muy bien aplicada. Yo hago mucho trabajo en Angola, donde me ofrezco
para abrir las puertas para lo que sea necesario, porque lo veo como algo que puede
ser til all.
Finalmente, a Marisa, una pregunta sencilla. Ha hablado sobre todo ese sistema y prevencin. Yo me pregunto si realmente hubo al fin, o durante la aplicacin de
todo este proceso, reconocimiento de que hay prevencin en la salud de algunas
enfermedades por el motivo de toda la forma de trabajo.
Gabriela Fernndez
Tu pregunta es muy buena. Voy a hacer un poco de historia con respecto al
tema del SIGA. La idea metodolgica nace a travs de un proyecto del IDRC, sobre
pequeos fondos de investigacin. Esto fue en el ao 2001. Se trabaj durante un
ao con un proyecto entre la Facultad de Ciencias, la Intendencia de Montevideo, y el
IDRC. Despus de que se termin este proyecto, que fue el origen del SIGA, qued
durmiendo en los cajones de la Intendencia y nadie lo aplic hasta que Walter Ubal,
del IDRC, hizo un estudio sobre los proyectos que contaban con ms chances de
continuar trabajando porque tenan la perspectiva de ser viables. Es all que me conecto con Walter y sale la idea de si eso era replicable para municipios, a lo que dije
que s. Para m era replicable, y empezamos a trabajar con la metodologa y es all que
el IDRC, a travs del Secretariado, financia una consultora y despus lo que intenta
es llevar esa metodologa como aporte del IDRC, hacia los programas a nivel internacional que tiene. Es all que llego a Centroamrica y luego a la regin Andina como
autora del SIGA, fundamentalmente para la parte de capacitacin. El problema es
LA INEQUIDAD
EN
LA
SALUD: HACIA
que no hay un programa que lleve adelante el SIGA en s como metodologa. Lo que
hay es intenciones de masificarlo en el uso y que, si es tomado por las oficinas municipales, de alguna manera logre contar con mecanismos de apoyo. Se intentaron varias
cosas... Los cursos de capacitacin se intent realizarlos a travs de la Universidad de
Quilmes, a distancia; no eran especficamente con el SIGA pero s sobre el tema de
prevencin, pero no hay un programa que lo lleve adelante, o sea, que lo difunda ms.
La metodologa, como metodologa, est disponible, est en internet, est en el manual.
Por eso digo que no tiene viabilidad concreta y no est funcionando. Creo que es til,
pero considero que tambin se pierde dentro de lo que es otro tipo de metodologa, o
ms que nada las visiones, porque ha pasado que como en estos proyectos no se conoce a priori el sistema, el mtodo, se han instrumentado programas en los que se dice que
se va a hace algo con SIGA pero no desde el arranque. Entonces no se capacita a la
gente realmente o los mismos municipios no entienden para qu les puede servir. Por
eso hay una descoordinacin en el uso del instrumento.
Marisa Garzia
Si no entend mal, tu pregunta tiene que ver con si las acciones del programa
pudieron trabajar los temas de prevencin o pudieron evaluar si ha funcionado. Todava no, es decir, hay justamente este muestreo de la situacin ambiental que tiene
que ver con establecer una lnea de base y despus poder evaluar los resultados e
impactos que el programa tiene en esa poblacin. En las cuestiones de prevencin, si
se trabajan pragmticamente en los talleres de manejo, digamos que en toda la generacin de participacin que se da acerca de las problemticas del manejo de la basura,
de los animales, etc., pero no tenemos an evaluacin de impacto.
Mario Rovere
Es un poco la duda de ayer, si es bueno juntar o reaccionar frente a cada
presentacin, porque la verdad es que la cantidad de informacin de la maana es
enorme y quiz como consecuencia de esta modalidad que tomamos hoy est tentado a tratar de encontrar puentes entre estos temas. Un poquito difcil, pero yo quera
mencionar algunas cosas que me parecieron muy fuertes dejando muchas otras reacciones afuera.
Una es una impresin, una experiencia pequea en el Ministerio de Desarrollo
Social de la Nacin donde est, adems, el tema de un rea especfica que es la de
Emergencias Sociales. Me llev a una conclusin muy fuerte con relacin a la primera presentacin. Slo se inunda la pobreza, es decir, esto es una constatacin nacional. No interesa dnde va a caer la catstrofe, slo se inunda la pobreza. Y a veces se
inunda tanto que llega a los sectores medios, como en el caso nuestro, la inundacin
de Santa Fe, que est ranqueada como una de las cinco principales catstrofes de la
dcada junto con Nueva Orlens, el Mitch y el Tsunami (en Indonesia). La segunda
234
REFLEXIONES
DE
LOS
es que en ese espacio dejara abierto para adelante algo que escuch y vi que me
parece importante: si es que adems de lo que siempre debimos hacer, ahora tiene
una prioridad mayor por el tema del calentamiento global, dentro de lo cual en el
mundo de las ciudades se agrega un factor que a m me impact mucho, que es el
tema de la produccin trmica de las ciudades. Entre los rubros ms dinmicos de la
economa est, por ejemplo, la produccin de automviles, con facilidades que estn
llevando los automviles a sectores de muy bajos ingresos. Esto est multiplicando la
produccin trmica por esa va y por otras, pero tiene que ver por la amplificacin de
los fenmenos meteorolgicos. Es decir, igual que pasa en el agua, un tornado, cuando llega a una ciudad muy caliente aumenta su intensidad. De hecho, el ao pasado
nosotros tuvimos granizo concentrado en las grandes ciudades. Buenos Aires y Rosario sufrieron dramticas situaciones de granizo, y esto que me parece que hay que
monitorearlo.
Se me ocurra, volviendo al tema de que se inunda la pobreza, que mucho
antes que el Estado me parece que el mercado, al definir el valor de la tierra, ya haba
trabajado antes con el tema, de lo contrario no slo se inundara la pobreza. Es decir,
el mercado de tierra ya define la historia de las tierras y el valor que tienen, y en
funcin de eso los sectores de menores ingresos lo que pueden comprar, cuando
compran, o lo que pueden ocupar, cuando ocupan, es lechos de ros. Nosotros tenemos ms de 50 % de la poblacin argentina viviendo a menos de 20 metros sobre el
nivel del mar. Con un poco que se deshiele, tenemos que correr toda la poblacin.
Lo nico que quera comentar, por la fuerza de la presentacin sobre el tema de los
chicos participando: es la nica vez que tuve la grata sensacin, involuntaria en ese
caso, de casi desestabilizar un intendente, un alcalde; fue justamente porque hicimos
una educacin para la salud en chicos de kindergarten con una dramatizacin sobre
rabia y vacunas de rabia. Jams se nos ocurri tomar la previsin de avisarle al alcalde.
El tema es que el alcalde no tena una dosis de vacuna antirrbica. Casi salta porque
se movieron todos los padres. Parece que los padres no tienen forma de decirle que
no a un chico de 5 aos. De 14 te las arreglas, pero de 5 aos... imposible. Realmente
fue una cosa maravillosa, porque fue una actuacin de los chicos, que salieron a
presionar para que vacunen porque de lo contrario eran malos padres.
Lo tercero que me parece que es muy fuerte es el tema de cmo se puede dar
una conexin entre intervenciones de vivienda que producen salud. Yo creo que
claramente el caso de Rosario Hbitat, adems de todos los elementos de know
how, de tecnologa y de experiencia, hay un tema de direccionalidad que es fundamentalmente cmo hacer una ciudad, y esto es muy evidente. Vuelvo al tema del
mercado. Si uno deja al mercado organizar el espacio urbano, depreda determinados
espacios y organiza de determinada forma, y el rol del Estado de usar el gasto pblico
al revs de esa tendencia es lo nico que te puede garantizar tener una ciudad relativamente armnica, articulada, etc.
El comentario que se me ocurra transversal es el tema de por dnde se filtra
la poltica en los tres trabajos. En la primera presentacin aparece una frase pesadsi235
LA INEQUIDAD
EN
LA
SALUD: HACIA
ma, que es: podra ser en algunos casos que la poltica gane con las crisis. Eso lo
escuch por primera vez de la gente de Accin contra el Hambre, y me dej contra la
pared, porque llev gente de all a un posgrado en Flacso y les preguntaban: Por
qu creen ustedes que el hambre no se soluciona y dems? La gente de Accin
contra el Hambre vena, moderadita, y de repente, una mujer que apenas hablaba
espaol dice: Bueno, yo la verdad es que creo que la explicacin es el uso poltico del
hambre. Se qued paralizado el auditorio, porque esto es incontestable. Uso poltico del hambre y uso poltico de la crisis me parece que es igual.
Me parece que en el segundo trabajo la poltica se filtraba simplemente cuando se habl de transmisin clandestina. Est implcito. Si haca falta que la transmisin fuera clandestina, est tambin all.
Tambin aparece la poltica en el tercer trabajo, porque es importante lo nacional como para poder llegar con este proyecto. Entonces, cuando se habla de la dificultad de que llegue un financiamiento nacional, cuando, como se present en el
primer trabajo, a veces ni la informacin est disponible... Ese es el ltimo punto que
quera sealar, muy puntual. Creo, definitivamente, que hay que revisar en trminos
ticos cmo es posible que una instancia del Estado le tenga que comprar a otra
instancia del Estado informacin producida con fondos nacionales. Eso solo es una
pldora que muestra la locura en la que estamos metidos.
Adriana Clemente
Un comentario para Gabriel. Nosotros, desde el IIED-AL, estamos trabajando con jvenes, y la verdad es que me identifiqu muchsimo con lo que son las
lecciones aprendidas que nos presentaste. No me imagin que ese declogo pensado
para nios poda servir para jvenes, adolescentes, y hasta jvenes adultos pobres.
Quera compartirlo porque realmente me pareci que era importante ver que en toda
esa etapa la creatividad, la posibilidad de innovar, el sentirse convocado a algo nuevo
no es algo slo privativo de los nios, sino que se extiende tambin a los jvenes. Si
bien cada uno va a requerir un tratamiento distinto, hay un marco conceptual que
puede ser comn.
Con respecto a seguir preocupados por encontrar lneas ordenadoras, entre
ayer y hoy se plantearon todas las variables que de manera compleja hay que considerar, sabiendo que despus van a combinarse en lo general, en la experiencia concreta.
Hoy para m lo ms fuerte me parece que tiene que ver con la articulacin de lo
poltico y lo tcnico, las variables que ayer estuvimos viendo, en cuanto a cmo podra jugar lo ambiental, cmo podra jugar el aspecto tcnico-constructivo, los mdicos en particular, la salud, el instrumento que es la institucin hospitalaria o el centro
de salud. Hoy apareca que la innovacin es buena y necesaria siempre y cuando se
pueda aumentar su impacto, y eso depende de la decisin poltica. Aunque el instrumento que uno est proponiendo es potente, todo depende de qu tipo de transferencia se haga para mejorar una situacin desfavorable o deficitaria. Tanto el caso de
236
REFLEXIONES
DE
LOS
Rosario como la experiencia con nios, en planos muy diferentes nos hacen pensar
en de qu manera todas las herramientas que los tcnicos diseamos, pensamos y
aplicamos tienen sentido, y lo tiene si hay decisin poltica atrs de llegar a fondo con
un cambio de situacin.
Franoise Barten
Gracias por todas las presentaciones. Despus de haberlas escuchado a las tres
tengo preguntas para Marisa, pero las hago en general a todos. Dijiste que en el
momento que inici, el BID vena ya con su visin y que hubo una negociacin al
nivel del Municipio. Cmo lograron eso, esa apropiacin, ese espacio, para poder
implementar con su propia visin?
Despus dijiste: trabajamos en la resolucin de conflictos, y alguna gente
dice que el conflicto es inherente al desarrollo y que a veces es muy bueno. Cmo
manejaron todo eso? Luego, cmo se integr salud?, porque hablaste de que se cre
infraestructura. En qu medida, entonces, en el proceso de planificacin participativa particip el sector de salud?
Marisa Garzia
Con respecto a la negociacin con el BID, tuvo mucho que ver el hecho de
que nosotros tenamos formulado un programa antes de negociar con el banco. Si el
proceso fue en enero del 2000, el gobierno nacional pone proyectos en la lista de los
que va a negociar con el BID, y eso dispara automticamente las misiones de negociacin que el BID hace. El BID llega a Rosario, se rene con el equipo de trabajo de
gerencia del servicio pblico de la vivienda en ese momento, y empezamos a decidir
cmo tiene que ser el programa, cules tienen que ser los componentes, cmo esos
componentes se llevan adelante, etc. Ellos llegaron con la idea de una muestra y para
nosotros eso era polticamente inviable, es decir, no podamos ir a un asentamiento y
decir: vamos a ver si. No, lo que est instalado es: si hay un censo, hay una vivienda, y adems nosotros no podamos rifar esa credibilidad. Entonces fueron entre dos y
cuatro reuniones donde bamos y venamos hasta que finalmente planteamos que los
componentes del programa que no son de hbitat y que son atencin a nios, jvenes,
y equipamiento ya estaba instalado, ya exista en Rosario y no tena sentido inventar
algo nuevo. Por suerte tuvimos a gente del BID bastante flexible, con buena predisposicin, que se entusiasm, pero creo que tiene mucho que ver con que ya haba un
proyecto formulado. No vinieron ellos a decir: hagan esto. Al contrario, nosotros les
dijimos: queremos hacer esto; veamos cmo podemos lograrlo.
Con respecto al conflicto, para nosotros la cuestin tena que ver con detectar
el conflicto, con procesarlo. Planteamos: ante el conflicto, mayor participacin, y que
no haba forma de resolverlo autoritariamente. Al contrario, tenamos que procesarlo
y encontrarle la oportunidad para mejorar la intervencin.
237
LA INEQUIDAD
EN
LA
SALUD: HACIA
Con respecto a la Secretara de Salud, nuestra mayor experiencia fue la construccin de un centro de salud como equipamiento comunitario, porque los talleres
de planificacin con la gente, el diagnstico previo que habamos hecho de ese asentamiento, daba como resultado que haba una carencia de atencin primaria de salud
en esa rea y la gente, cuando hicimos el relevamiento y las reuniones previas, planteaba que no tena acceso a la salud. Entonces proyectamos como inversin de equipamiento comunitario un centro de salud que planificamos en forma conjunta con el
rea de atencin primaria de salud de la Secretara. Por supuesto que los arquitectos
del servicio pblico de la vivienda hicieron un centro de salud muy lindo. Fue una
cosa acordada entre los dos.
Franoise Barten
Mario enfatiz que hay que tomar una visin de toda la ciudad. O sea, crear
una sola ciudad. Cmo han logrado eso en Rosario?, porque se han focalizado en
los asentamientos ilegales o pobres. Cmo han incorporado el resto? Hubo medidas redistributivas que involucraron a toda la ciudad?
Marisa Garzia
En el rea de vivienda, no. Primero hay una situacin: los recursos del sistema
federal de vivienda en la provincia de Santa Fe los maneja el gobierno provincial, que
construye vivienda en forma tradicional, llave en mano, a la que acceden algunas
familias inscriptas en el registro en Rosario. Por lo tanto nosotros, que no tenamos
este financiamiento, y si la preocupacin especfica por este problema para la cual la
poltica de vivienda no sirve , profundizamos en la atencin de ese problema con el
objetivo de construir ciudad en los asentamientos. Hay una deficiencia en este sentido, y es que lo que no pudimos hacer, porque creo que no est instalado el tema,
porque no hay todava demasiada conciencia a nivel tcnico-poltico, es una poltica
preventiva de los asentamientos. Es decir, una poltica donde podamos generar tierra
urbana, accesible a la demanda de vivienda, y ponernos delante del problema. Esto es
remediar lo que ya existe.
Mario Rovere
Lo que yo estaba planteando era: cmo se movi el equipamiento urbano en
trminos del total de la infraestructura, dentro del cual Rosario Hbitat se incluye?
Para dar una idea, hace 15 aos prcticamente no haba centros de salud en Rosario,
y en este momento hay 50 CAPS. En trminos de los centros de crecimiento de
desarrollo infantil, que fueron una herencia que qued de un proyecto del Banco
Mundial, uno de los pocos lugares de todo el pas donde se aprovech fue ste, para
crear centros de desarrollo infantil ubicados prcticamente en todo el territorio. La
238
REFLEXIONES
DE
LOS
propia descentralizacin de las reas de gobierno brinda la posibilidad de que el

gobierno est ms cerca del ciudadano. Se descentraliza la ciudad, y las secretaras
ponen gente en esos lugares de tal manera que el ciudadano entra en un contacto ms
cercano. Es decir, hubo varias cosas que la misma lgica de pavimentacin, cmo se
abrieron calles, el mejoramiento de barrios, fue generando... algo que me parece al
revs de lo que seran otros modelos de regionalizacin, incluso previos, como el
caso de la ciudad de Crdoba, que fue usado un poco en ese punto como un antecedente, donde en general la tendencia es que queda muy netamente marcada la historia
de las zonas pobres y las zonas ricas de la ciudad. Creo que hubo un intento de usar
el total del presupuesto municipal al revs de esa tendencia. Por eso menciono el
tema.
Ana Hardoy
Mis comentarios van uno por uno. Primero a la exposicin de Gaby. Quera
agregar que en la experiencia nuestra me parece que la conocs, y que es bastante
interesante la comunidad entiende mucho los mapas y sabe hacerlos. Es una cosa
que ests incorporando que me parece que vale la pena resaltar. Despus, lo que
dijiste que me parece muy importante es que hay informacin que no es la tradicional
pero que vale la pena incorporar. A mi entender hay una informacin que es muy
sensible y que los municipios no comunican; entonces, pregunto: cmo trabajan
ustedes con eso?
Con respecto a lo que era la participacin de los nios, estoy de acuerdo con el
tema de los declogos, y me parece que es correctsimo, pero creo que nosotros no
hemos logrado esto que dijiste, de tener una organizacin ya instalada en el lugar para
hacerlo sostenible; no hemos logrado que esa organizacin ya existente de adultos
sea a la que los chicos quieran ir y en la que los adultos respeten a los chicos. Han
tenido esa experiencia?
Con respecto a Rosario, primero quiero agregar que me parece que la poltica
de esa ciudad al respecto no es solamente la generacin de reas territoriales democrticas, sino que tambin tienen acceso a cierto tipo de servicios. Rosario es, para
m, un ejemplo del uso del espacio urbano, de recreacin, que es totalmente accesible
a todos los pobladores. Mi pregunta es: tienen algn sistema de informacin como
el que menciona Gaby, o han intentado tenerlo? Adems, creo que hay una tensin
permanente y esto lo veo en todos los municipios, no slo en el de Rosario, que es
la que existe entre la participacin y el no levantar expectativas cuando uno hace la
consulta. Cmo se trabaja con eso?
Gabriela Fernndez
Creo que el tema de la sensibilidad del manejo de determinada informacin
no lo vas a poder evitar, porque cuando hay determinados tipos de datos, de infor239
LA INEQUIDAD
EN
LA
SALUD: HACIA
macin, y la gente comprende esa informacin, deja de estar en el mundo no visible

y pasa a ser visible y la gente empieza a cuestionar. Creo que existe una carencia por
parte de los gobiernos y los polticos, respecto de la crtica y sobre todo del control
que pueda hacer la ciudadana sobre ellos.
En el caso de Minera en el Uruguay el tema es as: tericamente existe un
catastro minero que est disponible en la Web. Qu pasa? No tiene una representacin espacial. Son nmeros. Entonces, uno los muestra pero nadie sabe dnde estn.
En definitiva, se trata de mecanismos con los cuales uno puede mostrar pero ocultar
al mismo tiempo. Ese doble juego se puede hacer. A nivel de la cartera de Tierra, por
ejemplo, el tema de los suelos de la Intendencia... la Intendencia filtra ese tipo de
datos. Hay determinado tipo de informacin, que tiene que ver con lo catastral a
nivel econmico, al que no acceds.
Gabriel Urgoiti
Es difcil, es un cambio paradigmtico. Yo deca que es mucho ms fcil trabajar con nios que con adultos. Creo que pasa por los tiempos, tiempos largos, y por
muchsimo trabajo de taller y de buscar gente, gente que est interesada y no porque
se le diga que tiene que hacerlo. Si hay algo que se necesita, con los chicos, es pasin
para trabajar, y si no est esa pasin en esa organizacin o en ese grupo de gente en
esa organizacin, el trabajo generalmente no funciona. Yo creo que son cambios que
tienen que empezar desde adentro y de poco a poco ir formndose. Pero no es fcil.
Es uno de los grandes desafos para sustentar este tipo de trabajos. Lo interesante es
que ni me di cuenta que era un declogo, pero esas lecciones son sacadas de los
cuatro proyectos y coinciden. Son proyectos en diferentes lugares y en diferentes
situaciones, y es un poco lo que ella hablaba: que sirve tambin para ac y no solamente para nios, sino tambin para ms adolescentes.
Marisa Garzia
Respecto de la informacin, hemos usado el sistema de informacin geogrfica incluso en un momento que el Municipio de Rosario congel el desarrollo de ese
proyecto. Nosotros en el programa lo seguimos armando, incluso lo hemos usado
para mapear situaciones de conflicto, de redes sociales, de informacin de las familias,
es decir, armamos un desarrollo interesante y nos sirvi tambin para poder gerenciar
un conflicto muy fuerte que tuvimos en el asentamiento de Villa Corrientes.
Con respecto al tema de la participacin y las expectativas, se trata de un asunto que nosotros trabajamos delicadamente al inicio del programa. Nuestra gran preocupacin era no generar expectativas que no pudieran ser cumplidas, porque la
nica forma que tenamos de ejecutar el programa era tener cierta credibilidad y
predisposicin para sumarse al proyecto. Por eso, desde el inicio hicimos un trabajo
muy arduo de construccin de cierta credibilidad. Una vez que est instalado eso, es
240
REFLEXIONES
DE
LOS
ms fcil. En los primeros asentamientos, incluso antes de la ejecucin del programa,

donde nosotros ya habamos tenido algunas experiencias de proyectos, estbamos
muy preocupados por la posibilidad de que la gente nos dijera: no... pero si hace
treinta aos que vienen ac y no pasa nada... entonces qu me vienen a decir que
participe. Despus, ya en los ltimos proyectos, dira que ya la gente lo conoca,
ya saba que vino el Rosario Hbitat y ya estaba ms instalado; ms adelante fue un
empoderamiento de ciertos grupos que empezaron, en ciertas cuestiones, a negociar
con el programa en una situacin ms de poder.
Liliana Martucci
Gabriel: me parece sensacional la experiencia, me parece que se construye
ciudadana con los chicos, pero yo tengo dos dudas. Una, cuando uno decide se
frustra, tiene que elegir entre una cosa u otra. Darle a chicos, claro... depende tambin
las edades, esa obligacin de la frustracin, yo tengo dudas. Y despus la otra: no
comparto los criterios y las campaas donde depositamos en los nios que sean
nuestros educadores. El chico me ensea que no tire el papelito Que los adultos
pasemos a manos de los nios nuestras obligaciones me parece perverso. Esas son
las grandes dudas. Despus, la construccin de la ciudadana, al final... yo soy una
abuela joven, tengo un nieto de seis aos y cada pregunta que me hace se la contesto
respetuosamente como si fuese un adulto, con toda la seriedad que corresponde; me
parece que eso es bueno, porque genera mucha confianza y dilogo.
A Marisa: me qued una duda cuando hablabas de un asentamiento que estaba en un basural. Rosario tiene basural a cielo abierto, se sane el basural, se traslad
a la gente, o se mantiene? Esa era una duda que viene un poco atada al comentario
que se hizo, de que donde hay ro, hay pobreza; yo creo que en realidad los pobres
se asientan en aquellos lugares que estn degradados ambientalmente. Al titular no le
interesa, est abandonado. Nosotros tenemos Nordelta en una zona inundable. Claro, la adaptabilidad de la gente rica a un lugar donde hay inundaciones eventuales va
a ser una y otra distinta va a ser la de los pobres que no adaptan su vivienda al lugar;
es decir, para ellos no es una eleccin de vida, Yo creo que, como alguien dijo, los
pobres se asientan en lugares que estn degradados ambientalmente, y los degradan
ms porque, justamente, catastralmente no existen, no son visibles. Es el trabajo al
que estaba haciendo mencin Ana, que llevamos a cabo juntos en Moreno, donde los
asentamientos no tienen visin parcelaria. Esto tambin est atado con lo de Reese:
no hay produccin de suelo urbano para los sectores populares y entonces no tenemos calles, no tenemos recoleccin de residuos, etc. Es decir, tenemos la calle, existe
la calle, no tenemos la calle formalmente, no lo podemos poner a licitacin en la
recoleccin de residuos, entonces all va el pobre y all, como no tiene recoleccin, va
y tira la basura en el costado del arroyo. Se hace un crculo perverso entonces. Yo
creo que la pobreza est asociada al ro en tanto nosotros estamos asociando el ro
como slo un lugar donde depositamos lo que no nos sirve, desde la basura, hasta los
241
LA INEQUIDAD
EN
LA
SALUD: HACIA
pobres. Cuando nosotros ponemos en valor el ro, ponemos en valor el arroyo, ponemos en valor la costa, all van las familias de altos ingresos. Me parece que esta es la
diferencia donde se asienta cada uno.
Gabriel Urgoiti
No es que uno vaya a decirles a los chicos que tomen decisiones, sino es que
los chicos toman decisiones todos los das, todo el tiempo, y el hecho de decidir
implica elegir y el acto de elegir implica dejar algo por otro. Pero no es que nosotros
vamos e introducimos la idea de elegir y de tomar decisiones. Eso es un acto de la
vida que pasa todo el tiempo. El hecho de que esta chiquita tenga que tomar las
decisiones que toma, no es porque lo quiera hacer, sino porque lo tiene que hacer. Lo
que nosotros hacemos es dar espacio a esos chicos para poder contar sus historias, y
en el contar de sus historias tratar de cambiar un mundo, o el paradigma de un
mundo manejado por el adulto. Pero no en cosas que no los afectan, porque no se
enganchan con eso, no les genera ningn inters.
El hecho de aprender de los chicos... yo no tengo ningn problema en aprender
de los chicos, no s por qu te parece tan perverso eso; no s si entend bien la pregunta. Hay un programa muy viejo, llamado Child to Child, que tiene treinta aos, que se
basaba justamente en que entre los chicos ensearan a las familias; fue bien manejado
en algunos lugares y mal manejado en otros, y dio muchos xitos y fracasos. Totalmente
de acuerdo contigo en que no hay que transferir responsabilidades de adultos al chico,
totalmente de acuerdo; pero cuidado que tampoco es decirle al chico lo que tiene que
hacer cuando el chico puede tomar decisiones. O sea que es un balance; en el fondo todo
esto es una cuestin de poder, y los adultos se ponen muy incmodos cuando los chicos
tienen poder e interpelan y hacen preguntas que no deberan hacer porque son chicos.
Entonces, no es una relacin asentada en el mismo nivel, es de arriba hacia abajo todo
el tiempo, y por eso el trabajo paralelo en las comunidades es tan importante. Pero, como
en todo, no es negro y blanco, est lleno de grises y hay que tener muchsimo cuidado. Los
puntos que mencions son importantes, y s, transferir a los chicos decisiones que no les
corresponden es... como el sistema de salud. Es decir, de quin es la responsabilidad de
proveer servicios de salud en una comunidad? Es de la comunidad o es del Estado?
Cuando decimos que tenemos que tener responsabilidad por nuestra propia salud, eso
quiere decir que tenemos que hacer todo nosotros o que los mdicos y las enfermeras no
hacen nada? Es todo una cuestin de balance, pero s en principio creo que son cuidados
que uno tiene que tener y manejarlo muy bien, porque, como dije, se puede arruinar todo
y segn cmo lo manejemos se har o no se har.
Marisa Garzia
Sobre la experiencia de La Lagunita, primero una cuestin que tiene que ver
tambin con lo que planteaba Mario. Nuestro proyecto no puede financiar proyectos
242
REFLEXIONES
DE
LOS
en zonas ocupadas que se inundan. O sea, esas familias no pueden ser abordadas por
el programa. Por lo tanto, el Municipio deber encontrar otra forma de financiar la
mejora de la calidad de vida de esas familias. La Lagunita era un basural ocupado por
cartoneros que estaba en la trama urbana, que era urbanizable, y el mayor problema
ambiental que tena era el de la basura. No era inundable, se poda transferir la tierra...
estaban dadas todas las condiciones. Lo que hizo el programa fue un proceso muy
trabajoso en el que hubo que correr a las familias, sanear todo el terreno, volver a
instalar a las familias, hacer el ordenamiento, poner la infraestructura, construir las
calles, construir un centro comunitario que las familias haban decidido tener, y paralelamente trabajar en la mejora del manejo de la basura, que era la forma en que
vivan, el recurso con el que vivan. El basural se traslad a otro lugar acordado con
Poltica Ambiental. Fue una forma de mejorar, en esas condiciones, la vida de estas
familias. All fue tambin donde trabajamos el tema de los grandes animales. Hoy es
un barrio, y la actividad de la mayora sigue siendo el cartoneo.
Francisco Lpez
Quiero hacer algunas preguntas a los tres oradores, pero voy a concentrar mis
comentarios y preguntas en la labor que hace Gabriel, por la posibilidad de una
articulacin con una fundacin a la que pertenezco, que trabaja con adolescentes
mujeres en situacin de vulnerabilidad.
Una sola cuestin con relacin a la exposicin de Marisa. A m no me qued
claro porque vi que haba mltiples lneas de accin muy diversas que exigen de
recursos totalmente especficos, y no pude diferenciar cules de esas lneas de accin
son ideales y cules son las realmente implementadas. Por ejemplo, se habl al pasar
de la situacin de los jvenes. Yo me dedico a los jvenes y s que eso en s mismo es
todo un programa que exige una movilizacin de recursos tremenda. Te voy a pedir
que me permitas acceder a un informe de evaluacin.
Despus, me hicieron pensar las reflexiones que hizo Francoise con respecto
al proyecto de Hbitat de Rosario, de pensar que no todas las intervenciones necesariamente van a dar lugar a los efectos esperados. Hay efectos paradojales cuyo impacto en realidad muchas veces es el contrario al esperado... y pens esto es una caricatura de lo que puede pasar: tenemos urbanizaciones y mejores oportunidades para
los habitantes de las villas, y un efecto paradojal puede ser ms asentamientos, porque la sociedad entiende lo que pasa, puede leer que ac hay oportunidades, toma una
tierra, y que vengan a ofrecer los recursos. Lo mismo pasa con los subsidios de
desempleo. Entonces, me qued pensando en los efectos paradojales de nuestras
intervenciones. Para los que trabajamos con adolescentes esta es una cuestin de
todos los das. Cuando cubrimos un espacio en donde no est el Estado, las demandas son superiores, ponemos en evidencia al Estado y el Estado nos boicotea. Los
resultados de las intervenciones son muy dismiles, no son lineales como a veces
pretendemos.
243
LA INEQUIDAD
EN
LA
SALUD: HACIA
Con respecto a Gabriel, tengo millones de preguntas para hacerte, seguramente

tendremos la oportunidad de charlar luego. Nosotros que trabajamos con adolescentes en
situacin de extrema vulnerabilidad estoy hablando de nias de la calle, vctimas de maltrato, abandono estamos preocupados por la nocin de la vulnerabilidad en la vulnerabilidad. O
sea, cuando hablamos de nios en exclusin, no es un grupo homogneo, y nos preocupan
fundamentalmente los vulnerables. O sea, en esa vulnerabilidad relativa, los ms vulnerables.
Nosotros tuvimos una experiencia radial que no pudimos sostener en el tiempo porque no
tenamos el expertise; y dur cuatro meses, en el municipio donde estamos trabajando. Fue
una rfaga, pero produjo un impacto enorme y la cola de esa rfaga todava se siente; es un
proyecto que todava es recordado. Pensamos: cules son nuestras limitantes, por la poblacin con la que trabajamos, para pensar en una articulacin? Hay muchas exclusiones dentro
de la misma exclusin. Por el solo hecho de ser adolescentes, ya estn en situacin de
vulnerabilidad, porque no son visibles, se enferman poco, etc. Cuando son delincuentes s,
pero de lo contrario no. En nuestro caso son, encima, mujeres en una sociedad machista.
Encima, mujeres madres, o sea, con comportamientos sexuales dudosos. Encima, madres, muchas violadas... Se puede entender el estigma. All hay una vulnerabilidad multifactico,
y a la hora de mostrarse tienen que vencer todo ese estigma. Si salen a mostrarse en la
sociedad tienen que ser las mejores y rendir exmenes permanentemente. Incluso, por el
origen, como sus familias tienen exclusiones estructurales, no tienen ni siquiera la posibilidad de imaginar una situacin diferente. Entonces es muy difcil. A eso se suma que
culturalmente son muy parcos para hablar. Uno tiene que estar, estar, y estar... ya que tienen
muy poca capacidad de expresin. Por lo tanto, los hilos de pensamiento son pobres tambin. Sin embargo, toda esta vulnerabilidad tiene que ver con una de las preguntas que hizo
una de las compaeras: cmo no despertar expectativas cuando uno se acerca y ofrece una
oportunidad? Uno sabe que el nio vulnerable es uno solo con mltiples necesidades que
tienen que ver con un sector particular. El no se compartimentaliza, no se fragmenta. Para
nosotros esa estrategia tuya que es acercar las oportunidades cuando aparece una necesidad,
o sea estar alerta y responder a la necesidad, para nosotros no es una opcin. No es una
opcin porque son nias legalizadas que vienen de los juzgados, el Estado es tutor y nosotros tenemos que poner una oferta de integrar el recurso. O sea, no es una opcin. Todo
esto lo digo para que entendamos esto de la vulnerabilidad en la vulnerabilidad y para pensar
en este escenario especfico.
Marisa Garzia
Con respecto a la capacitacin de jvenes, quiero hacer una aclaracin. El
programa financiaba capacitacin de jvenes para el primer empleo, o sea, acciones
que deberamos implementar, y se hizo todo un programa de capacitacin en competencias bsicas, becas en empresas, etc. No fue una expresin de deseos, fue una
accin concreta. Lo otro s, es decir, la gente no encuentra dnde vivir y entonces
ocupa, y eso sucede en Rosario, sucede en todo el pas. Nuestra duda era: el programa lo fomenta?, no, lo fomenta la realidad, la necesidad.
244
Herramientas innovadoras
y estudios de caso
Segundo mdulo
Moderador:
Liliana Martucci
Presentaciones:
Gustavo Aguilera
Silvia Gmez
Mara Eva Amieiro
Foto: Mark Edwards
Presentacin del Municipio

de San Fernando
Gustavo Aguilera, Mara Eva Amieiro
y Silvia Gmez*
Introduccin
Presentaremos aqu nuestras experiencias de intervencin territorial en el municipio
de San Fernando. En una primera seccin a cargo de Gustavo Aguilera se har una
resea general de las caractersticas de San Fernando y de las polticas territoriales
implementadas, luego Silvia Gmez analizar el problema de los barrios informales y
finalmente Mara Eva Amieiro presentar dos programas especficos relacionados
con la salud.
El municipio: caractersticas urbanas y sociales

San Fernando es un municipio del Conurbano Bonaerense, ubicado a 25 km al norte
de la ciudad de Buenos Aires. En la fig. 1 se ve la ciudad de Buenos Aires. La parte en
negro mas chica es San Fernando continental. El recuadro negro mas grande es la
zona insular de San Fernando que tiene una superficie equivalente a 3 veces la de la
Capital Federal. San Fernando es a la vez, el municipio mas grande y el mas pequeo
del rea metropolitana En total tiene una superficie de 923 Kilmetros cuadrados de
los cuales solo 23 km2 son continentales mientras que el resto es insular con un
poblacin de aproximadamente 3000 personas. O sea que, en una superficie de 50
cuadras de largo, entre el Ro Lujan y el Ro Reconquista, por 35 cuadras de ancho,
entre Tigre y San Isidro, viven 150 mil personas.
* Gustavo Aguilera es el Subsecretario de Planeamiento Territorial, Tierras y Viviendas de la Municipalidad de San Fernando; Mara E.
Amieiro es la Directora de Juventud de la Municipalidad de San Fernando y Silvia Gmez es la Directora de Ordenamiento Urbano de
la Municipalidad de San Fernando.
fig. 1 Ubicacin de San Fernando en el rea

Metropolitana de Buenos Aires
En cuanto a servicios, a diferencia de muchas ciudades argentina San Fernando cuenta

con una red de agua corriente en el 100% de su
territorio. Esto quiere decir que hasta el ltimo
rancho de una villa de emergencia tiene agua corriente y esto no es casualidad sino que es producto de una decisin poltica de avanzar en este
sentido. La experiencia de tener agua corriente
en las villas fue una decisin, en su momento,
de la empresa privada de servicios, con mucha
presin por parte del Estado municipal y con
mucho acompaamiento de algunas ONGs
como por ejemplo el IIED-AL. Hace solo 10
aos en el extremo oeste de San Fernando el
30% de su poblacin estaba servida por un camin aguatero que pasaba casa por casa repartiendo agua.
San Fernando tiene un 75 % de su territorio cubierto con servicio de cloacas La planta
depuradora norte que asiste a una cantidad de municipios en el Conurbano, esta
localizada en San Fernando; esto permiti que en los ltimos aos se pudiera se
extender notablemente la red cloacal con una alta posibilidad de que en los prximos aos se complete el servicio para todo San Fernando.
Tiene una red de centros de Salud muy importante que cubre las zonas mas
deficitarias por falta de cobertura mdica. El Estado Municipal tiene en cada kilmetro cuadrado un centro de salud. En total hay 17 centros de salud en todo el territorio.
Una caracterstica de San Fernando es que un poco ms del 10 por ciento de
su poblacin, vive en barrios informales o villas de emergencia.(Plano N1) Podemos registrar a travs del territorio de San Fernando barrios informales, con altos
niveles de precariedad. El emplazamiento de estos barrios en distintas zonas impacta
en la ciudad generando quiebres en la trama urbana, obstaculizando la circulacin
fluida a lo largo del distrito, promoviendo la formacin de enclaves, construyendo
no solo barreras fsicas sino fundamentalmente simblicas. Todas estas caractersticas actan en detrimento de la integracin urbana y social de la ciudad
Por otro lado, tambin, en San Fernando conviven dos realidades muy fuertes.
Barrios con indicadores socioeconmicos muy comprometidos con barrios con cerrados donde el suelo es uno de los mas caros en Argentina. Barrios nuticos donde,
adems de la entrada de autos tienen acceso de yates. Todo esto ocurre en pocos
kilmetros cuadrados. O sea, que existen tensiones y contrastes que se manifiestan
cuadra por cuadra.
Plano N1. Ubicacin de los barrios informales en el Municipio de San Fernando
En San Fernando conviven tres grandes lgicas, por un lado, un Barrio

FONAVI 1 que gener el Estado , una villa de emergencia que la necesidad fue generando y a pocos metros un barrio privado con todos los servicios y equipamiento.
Plan de gobierno: Plan Urbano y Equidad social

Hace un par de aos San Fernando comenz a disear, cumpliendo con uno
de los objetivos del plan de gobierno presentado a los vecinos, el desarrollo de plan
urbano de la ciudad. Un plan urbano que desde haca casi cuarenta aos que no se
trataba As es como creci San Fernando en forma muy desordenada y sin planificacin, coincidiendo en cierta forma con la historia de los ltimos 50 aos, en que los
procesos polticos de Argentina tienen su inmediata repercusin en el territorio San
Fernando creci sin planificacin, sin orden, sin objetivos claros y hoy tenemos lo
que tenemos. En este sentido la decisin del gobierno municipal fue llevar adelante
dos procesos. Por un lado disear el nuevo plan urbano con una estrategia urbana
para la ciudad con nuevos objetivos y cdigos de edificacin y por el otro contar con
un plan estratgico que tambin pueda ir diseando lineamientos para los prximos
10 o 15 aos de la ciudad. Uno de los objetivos centrales, tanto del plan urbano como
del plan estratgico, es aumentar la equidad para promover la convivencia social. Esta
estrategia se materializa con planes para urbanizar las villas de emergencia, que son
muchas, promover la equidad en la educacin y recuperar espacios pblicos que son
los espacios ms democrticos de la ciudad. Son los espacios que usa todo el mundo
y son los espacios donde se manifiesta la convivencia.
1. FONAVI, Fondo Nacional de Viviendas
LA INEQUIDAD
EN
LA
SALUD: HACIA
UN
ABORDAJE
INTEGRAL
San Fernando tambin tiene una caracterstica que nos parece importante resaltar relacionada con los contrastes y la desigualdad social. San Fernando presenta
tres zonas divididas por grandes barreras fsicas. El Ro Lujan, las vas del tren que
van de Tigre a Retiro, el acceso norte - que es acceso a Tigre tambin - y el Ro
Reconquista. Son tres zonas que estn muy delimitadas fsicamente y que tambin
tienen caractersticas muy propias.
Por ejemplo en la zona 1, correspondiente al casco histrico de San Fernando
encontramos los indicadores ms altos en relacin al resto. Desde el Ro Lujan al Ro
Reconquista se produce una especie de tobogn. Por ejemplo, de cada 100 jvenes
que tienen edad para asistir a la universidad, 40 lo hacen en la zona 1 en tanto que en
el oeste de San Fernando de cada 100 jvenes solamente asisten 3.5 o sea que se
manifiesta en forma notable la desigualdad. Con el NBI ocurre lo mismo, en tanto
que las diferencias en los indicadores de salud tambin se manifiestan en forma notable y esto es con una diferencia de solo 15 cuadras de una zona a la otra.
Para buscar una ciudad con equidad el municipio lo que ha decidido es priorizar
las inversiones del Estado en la zona oeste. Est prevista la construccin de un centro deportivo-cultural para toda la zona del Oeste, en 12 hectreas que tiene el municipio ms alguna privadas, la construccin de un parque tecnolgico que pueda promover no solamente el empleo sino tambin la formacin laboral de los jvenes de la
zona, la construccin de un centro cvico, como una especie de Delegacin del Municipio en este lugar, la construccin de un polo-educativo con jardines de infantes,
escuelas poli-modales y la urbanizacin de toda una lonja de villas de emergencia que
estn ubicadas a la vera del Ro Reconquista. Esa es la estrategia ms general que
tiene el Municipio.
Un dato importante, que nos sorprendimos muchsimo cuando sacamos la
cuenta es que este ao se licitaron en obra pblica, tanto en viviendas como en
pavimentos o en rutas casi 100 millones de pesos que es un poco mas del presupuesto municipal de San Fernando.
Nosotros entendemos el territorio como una construccin social, estamos
comprometidos y tenemos el desafio de tratar de que las mejoras no solamente lleguen a lo fsico sino tambin que lleguen a lo social. En este sentido hay dos experiencias muy fuertes. Una es el PROMEBA que se va a replicar en casi todos los
barrios del oeste de San Fernando y el otro es el Plan de Adicciones que va a presentar Maria Eva que adems de tener una clara intervencin territorial tiene una clara
intervencin sobre las personas, sobre la gente de cara y hueso.
El Plan de Reordenamiento Urbano como instrumento de gestin

En el marco de esta realidad, que da cuenta de los fuertes contrastes sociales,
el Municipio planifica y disea polticas pblicas desde un enfoque integral e integrador
250
MSF - P R E S E N T A C I N
DEL
MUNICIPIO
DE
SAN FERNANDO
con el objetivo de reducirlos y promover la convivencia social en la ciudad con la

bsqueda de equidad como eje rector.
Foto N 1: Barrio privado en San Fernando
Foto N2 :Una calle en un barrio informal
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LA INEQUIDAD
EN
LA
SALUD: HACIA
UN
ABORDAJE
INTEGRAL
La poltica de Reordenamiento constituye uno de los pilares de la poltica

local, y es un instrumento de intervencin para promover la inclusin social de los
sectores ms desprotegidos dentro de la ciudad.
Para lograr el mejoramiento integral de los barrios informales se despliegan una
serie de intervenciones que apuntan a elevar los estndares de calidad de vida de las
familias, y tienen directa relacin con la transformacin de las condiciones sanitarias.
Dotar a los barrios de la infraestructura necesaria, posibilitando el acceso a los servicios
bsicos (agua corriente, gas natural, cloacas), la construccin y el mejoramiento de
viviendas, la construccin de ncleos sanitarios dentro de las viviendas, la apertura de
calles y eliminacin de pasillos, el tratamiento de zanjones y basurales que se constituyen en los principales focos de infeccin y contaminacin en estos barrios, son acciones que se ejecutan en el marco de la poltica de Reordenamiento Urbano.
En el Oeste, el Municipio se encuentra interviniendo con la conviccin de integrar y consolidar los diferentes barrios que lo conforman. Estamos convencidos que
sta debe ser la nueva puerta de entrada a la Ciudad, y por ello el Municipio propone la
ejecucin de un plan de equidad y justicia social para todos los vecinos sanfernandinos.
El oeste es la ltima zona del partido que se encuentra en proceso de urbanizacin.
En el marco de los fuertes contrastes, los barrios del Oeste son quienes presentan las mayores dificultades, y la mayor necesidad de ayuda; pero a su vez, son
quienes cuentan con polticas pblicas que apuntan a su transformacin.
A partir de los lineamientos de la poltica de reordenamiento urbano, la intervencin en los barrios que fueron conformndose mediante la ocupacin del territorio sin procesos de planificacin adquiere especial relevancia. No podemos dejar de
concebir a estos territorios como construcciones histrico sociales, que reflejan trayectorias individuales y experiencias colectivas de sectores de bajos recursos, que
fueron conformando y delimitando espacios de pertenencia.
En esta zona de la ciudad con la implementacin del PROMEBA (Programa
de Mejoramiento de Barrios) hemos sido partcipes de una rica experiencia que ha
transformado tres barrios de San Fernando, interviniendo desde la perspectiva del
mejoramiento integral del territorio.
Hacia el mejoramiento integral de los barrios : PROMEBA

El PROMEBA es un Programa de Mejoramiento Barrial (Nacional) que tiene
como objetivo la regularizacin urbano-dominial de asentamientos o barrios informales. Se financia con un crdito del Banco Interamericano de Desarrollo, del cual se
hacen responsables el Estado Nacional y Provincial.
La integracin de los barrios informales a la ciudad no tiene solamente que ver
con la apertura de pasillos y calles, sino que comprende una intervencin de carcter
integral que se sustenta en la construccin de un vnculo entre los distintos actores
involucrados, para sostener un trabajo conjunto que permita transformar y consolidar los barrios, dignificando sus condiciones de vida.
252
DEL
MUNICIPIO
DE
SAN FERNANDO
Los barrios propuestos por la Municipalidad de San Fernando para su ejecucin fueron San Jorge, Hardoy y La Paz. Este Programa se comenz a gestionar a
fines del ao 2002 y finalmente las obras comenzaron en Agosto de 2004.
Una de las principales tensiones en este proceso es la de reunir los requisitos
de viabilidad para poder incorporarse y empezar en la carrera de la inclusin en estos
programas que transforman las condiciones de vida de la gente. Fundamentalmente
el cumplimiento de los requisitos dominiales e hidrulicos se transforma en un verdadero desafo teniendo en cuenta que la intervencin se da sobre territorios que han
sido ocupados sin planificacin y donde los niveles de precariedad son muy altos. Las
condiciones de surgimiento de estos barrios poco tienen que ver con la formalidad,
e intentar construir criterios y pautas para cumplimentar los requisitos requiere un
fuerte compromiso de la gestin municipal, ya que muchas veces incluso trasciende
la capacidad de la gestin de los equipos tcnicos locales.
En relacin a estas dificultades, sera de gran utilidad la conformacin de una
mesa de gestin que articule y coordine los diferentes aspectos del programa, teniendo en cuenta las mltiples reas y actores que intervienen.
Barrio San Jorge
San Jorge es uno de los asentamientos ms antiguos y emblemticos de San
Fernando. Su proceso de ocupacin comenz hace 40 aos. Presenta una alta contaminacin ambiental ya que sus lmites estn dados por el Ro Reconquista, un zanjn
a cielo abierto, y la Ruta Provincial 202, con un alto nivel de transitabilidad. El barrio
cuenta con 400 viviendas.
La incorporacin del barrio San Jorge al PROMEBA encontr una serie de
obstculos en relacin al cumplimiento de los requisitos de carcter dominial e hidrulicos. De alguna manera la informalidad construida y en gran medida consolidada en este barrio plantea una encrucijada a la hora del cumplimiento de pautas formales y rigurosas para la inclusin de este tipo de barrios en los programas sociales.
Ms all de las dificultades San Jorge se constituy en beneficiario indirecto del
PROMEBA, ya que el Programa posibilit que 100 familias del barrio pudieran encontrar una alternativa habitacional en el barrio Hardoy, permitiendo con su relocalizacin el reordenamiento interno del barrio.
Calle Barrio San Jorge. Antes y despus.
253
LA INEQUIDAD
EN
LA
SALUD: HACIA
UN
ABORDAJE
INTEGRAL
Barrio Hardoy
En el ao 1992, confluy la voluntad de trabajo de la Cooperativa del barrio
San Jorge, la Municipalidad de San Fernando y el IIED-AL, organizacin con la que
el municipio tiene una larga trayectoria de trabajo, y pudo generarse una estrategia de
accin conjunta. La misma consisti en la firma de un convenio por el cual la Municipalidad don a San Jorge 252, para la conformacin del barrio Hardoy. Con la
cesin de estas tierras, comenzaron a abordarse dos lneas de accin como parte de
un proyecto integral; por un lado, el esponjamiento y reordenamiento de San Jorge, y
por otro, paralelamente, la conformacin y consolidacin del barrio Jorge Hardoy.
Sin embargo, pese a los esfuerzos realizados por los actores intervinientes, la consolidacin del barrio result un proceso complejo, teniendo en cuenta que la metodologa de autoconstruccin de viviendas propuesta, no logr concretarse en el caso de
muchas familias, que atravesando situaciones de dificultad econmica no pudieron
acompaar este proceso de autoconstruccin.
Posteriormente, con la implementacin del PROMEBA, pudo completarse el
proceso de consolidacin del barrio Hardoy, mediante la construccin de viviendas,
de red de servicios, de ncleos sanitarios, y al mismo tiempo la concrecin de la
relocalizacin de familias del barrio San Jorge con el consecuente proceso de reordenamiento.
Barrio Hardoy - viviendas construidas. PROMEBA.
Barrio La Paz
En el barrio La Paz encontramos la tpica expresin de una intervencin de
reordenamiento urbano. La Paz es un barrio emplazado sobre tierras municipales,
cuyos lotes se encontraban irregularmente ordenados. Si bien los lotes frentistas
fueron consolidndose de manera ordenada, hacia su interior el asentamiento se encontraba en un entramado de pasillos y con un alto ndice de hacinamiento. Para ello,
se implement un profundo proceso de reordenamiento, para posibilitar la apertura
de calles y generar espacios para la circulacin, as como tambin la eliminacin de
pasillos y la consecuente transformacin en frentistas de todos los lotes.
254
DEL
MUNICIPIO
DE
SAN FERNANDO
La situacin en este barrio se vio complejizada ya que una franja de viviendas

frentistas se encontraba invadiendo la traza pblica, lo que implic necesariamente la
relocalizacin de ms de cuarenta familias.
Apertura y mejoramiento de calles, Barrio La Paz..
Metodologa de implementacin
El PROMEBA ejecuta una estrategia de mejoramiento integral en los barrios,
que atraviesa inevitablemente la vida cotidiana de todas las familias que los habitan.
La complejidad de las obras torna an mayor el desafo de la implementacin teniendo en cuenta que deben realizarse en el marco de procesos de produccin y reproduccin de la vida cotidiana. En este sentido, los procesos sociales adquieren especial
relevancia, en el acompaamiento, la organizacin, la comprensin de las representaciones subjetivas que quienes conviven con la implementacin de este programa en
su barrio construyen.
La metodologa de implementacin parte de apostar a la participacin, a la
organizacin, al trabajo conjunto. De nada sirven las respuestas paliativas, que no
conciben al vecino como un ciudadano con derechos y obligaciones, y que por el
contrario lo reducen al rol de mero receptor de recursos y lo refuerzan como sujeto
pasivo.
No es posible concebir un proyecto de reordenamiento y mejoramiento barrial
sin la activa participacin de los vecinos que son en definitiva los verdaderos protagonistas. Entendemos que su rol es fundamental para el crecimiento de sus barrios y
de San Fernando como una ciudad para todos. Es necesaria la creacin de espacios
de participacin, de debate, de discusin, de discensos y consensos, para enriquecer
la mirada sobre la ciudad.
Siguiendo con esta lnea de pensamiento es que como parte fundamental para
la implementacin del proceso se conforman Mesas de Trabajo. Se trata de espacios
de participacin y trabajo integrado por diferentes actores que estn relacionados
con la vida del barrio. Esta instancia superadora de miradas particulares forma parte
255
LA INEQUIDAD
EN
LA
SALUD: HACIA
UN
ABORDAJE
INTEGRAL
de un proceso de toma de decisiones que de ninguna manera se agota en ella, pero

que puede iniciarlo, orientarlo, enriquecerlo.
El gran desafo de estos espacios es lograr el corrimiento de la necesidad y el
reclamo individual para poder apropiarse del proyecto integral bajo la perspectiva de
la corresponsabilidad.
La desconfianza por parte de los vecinos existe durante todo el proceso, pero
es en los inicios cuando se manifiesta con mayor intensidad. Es por ello que es fundamental la incorporacin de todos los involucrados para construir mecanismos de
comunicacin y participacin que generarn resultados en la construccin de confianza.
Por lo tanto, el funcionamiento permanente de la Mesa de Trabajo, es vital
para poder llevar adelante un proceso tan complejo.
Es necesario destacar, en orden de reconocer instancias fundamentales para la
implementacin, otro actor de gran relevancia. Se trata del Equipo de Campo, siendo
el PROMEBA, el nico programa que contempla su creacin. Este equipo interdisciplinario es quien con su trabajo realiza un seguimiento cotidiano y accede a la vida
cotidiana de las familias, reconociendo rostro a rostro, cuerpo a cuerpo, todas las
dificultades y tensiones que se construyen en el territorio. A partir de su intervencin
es posible recrear permanentemente las estrategias de intervencin que deben
desplegarse para poder llevar adelante el programa.
Hbitat y Salud: Nuevos desafos
Es importante entender que todas las obras realizadas, de gran importancia y
complejidad, representan el soporte fsico que permite cambiar la vida de las personas. Pero este soporte necesita avanzar hacia otro cambio, un cambio que tiene que
ver con la salud, y es la incorporacin de los hbitos, la construccin de nuevas
pautas y reglas de convivencia social. Y estos procesos no tienen plazos de finalizacin como las obras, sino que requieren del compromiso sostenido de todos para
trabajar en pos de lograr una mejor calidad de vida para todos. En este camino estamos, y este es el desafo que tenemos por delante.
Plan de Accin Municipal sobre la Problemtica de las Adicciones

El gobierno municipal tiene como compromiso priorizar todo aquello que
fortalezca la equidad en el acceso a la salud. En este sentido, se aborda la problemtica de
las adicciones, entendindola como una cuestin amplia sobre la que no se puede intervenir slo desde un mbito en particular, como puede ser la salud, las condiciones sociales
o el control; en ella se entrecruzan todas las dimensiones de la vida de una persona.
A partir del ao 2006 se comienza a trabajar en la unificacin de las distintas
acciones que vena llevando a cabo el Municipio con relacin a la temtica, a dotarlas
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DEL
MUNICIPIO
DE
SAN FERNANDO
de coherencia ideolgica y de gestin, a profundizar en el conocimiento de la problemtica y a compartir la preocupacin con la comunidad. Adems, en diversas instancias
de participacin, y a travs de los instrumentos de consulta que promueve el Municipio,
vecinos y jvenes priorizaban la atencin de la problemtica por sobre otras.
Como datos generales, se conoce que la problemtica del consumo de alcohol
y otras drogas es una cuestin compleja, que se ha agravado en el tiempo. Afecta a
todo el pas, pero sobre todo al Gran Buenos Aires, y San Fernando no est exento.
Por otro lado, las estadsticas demuestran que ha aumentado el consumo y la
disminucin de la edad de inicio en el consumo.
Como resultado de ese trabajo articulado con varias reas se disea y pone en
marcha el Plan de Accin Municipal sobre la Problemtica de las Adicciones (Pampa).
Marco general del Plan

Visin
Se concibe el problema del consumo de alcohol y otras drogas como una
problemtica sociocultural, es decir, de la persona consumidora como resultado de la
interaccin de mltiples causas (familiares, culturales, sociales) en las que el Estado y
toda la sociedad deben caminar juntos para encontrar respuestas y soluciones, y donde el acento est puesto en trabajar fuertemente sobre la demanda ms que en la
oferta.
El modo de abordar la problemtica est condicionado por la visin que se
tenga de la misma. Es decir, si la mirada est puesta en la demanda o en el mbito de
la oferta; en la vida de la persona que consume, en su condicin como ciudadano y
sujeto de derechos, o en las consecuencias que esta persona adicta puede traer al
resto de la sociedad. Es importante, entonces, definir dnde ubicar la mirada y la
preocupacin, ya que en funcin de esta definicin se disearn e implementarn
unas u otras polticas.
Para el Municipio de San Fernando no cabe duda que el trabajo sobre las causas
del consumo del alcohol y otras drogas constituye la base para la comprensin del
problema. Al reconocer esto, se debe tener en cuenta que el Estado tiene una responsabilidad indelegable, conjuntamente con las instituciones y actores sociales de la comunidad para disear polticas y acciones destinadas a encarar la problemtica.
No debemos limitarnos a la accin de especialistas, sino involucrarnos todos a
fin de generar estilos de vida, valores compartidos, condiciones de contencin y
posibilidades de desarrollo y proyeccin. No es la droga la que enferma, hasta podramos decir que la droga no es el problema, sino que lo es la falta de proyectos, de
sentido de vida, de contencin, afecto y comunicacin en la familia, en el barrio, en la
comunidad. Cuando falta todo esto, a menudo, la droga viene a llenar vacos; por eso
planteamos nuestro trabajo no como una lucha contra, sino como un esfuerzo a
favor de.
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LA INEQUIDAD
EN
LA
SALUD: HACIA
UN
ABORDAJE
INTEGRAL
Desde el equipo se plantea, entonces:

Instalar de manera insistente el debate sobre la problemtica.
Profundizar en el conocimiento de la problemtica.
Trabajar con todos los sectores el concepto de corresponsabilidad social.
Trabajar fuertemente sobre la disminucin de la demanda del consumo.
Objetivo
Fortalecer una poltica pblica orientada a mejorar la calidad de vida de la
poblacin que est expuesta, directa o indirectamente, a la problemtica de las adicciones, es el objetivo del Plan.
En funcin de este objetivo se definen los siguientes ejes de accin:
1. Trabajar sobre las causas que introducen a los sujetos en el consumo de alcohol y
otras drogas.
2. Reforzar y ampliar la atencin de aquellos que presentan problemas de consumo
de alcohol y otras drogas.
3. Reforzar el control de la venta de alcohol y otras drogas.
Poltica
En el marco del eje 2, sobre la asistencia, el Estado debe fomentar la atencin
por medio de un tratamiento adecuado de aquellos que ya tienen un problema de
consumo. Debe garantizar que exista la posibilidad para que todos los que lo necesiten puedan acceder a tratamientos adecuados. En este punto, interesa compartir la
experiencia de implementacin de una de las acciones que se estn llevando a cabo: la
formacin de los grupos de apoyo barriales denominados Codo a Codo, para personas que consumen y para familiares.
Con esta accin se propuso:
a. Facilitar la accesibilidad de la atencin.
b. Ir en bsqueda de las personas que consumen. Tener una actitud activa de ir a su
encuentro; no esperar pasivamente a que surja la demanda.
c. Tener presencia en el territorio. Acercarse geogrfica y culturalmente. Ver lo que
pasa, escuchar, esperar.
Se form un equipo de 7 operadores de calle, con un perfil barrial, con conocimiento de la problemtica, ya sea por experiencia de vida o por trabajo en adicciones, con capacidad de vinculacin y comunicacin con las personas vulnerables,
marginales y excluidos.
Se seleccionaron 8 barrios. El criterio de seleccin fue, por un lado, la accesibilidad a otros barrios y, por otro lado, que se tratara de barrios donde la problemtica es relevante y prioritaria para los propios vecinos.
Se busc en cada barrio una sede para establecer los grupos. Se buscaron
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DEL
MUNICIPIO
DE
SAN FERNANDO
lugares no necesariamente institucionales, sino que, ante todo, sean valorados por los
vecinos del barrio, que no sean expulsivos, adems de contar con el espacio fsico
adecuado para poder hacer las reuniones y que haya intimidad. Actualmente los lugares son una sociedad de fomento, una iglesia, un club, el Centro de Ex Combatientes
de Malvinas, una escuela, una casa de un vecino y dos SUM municipales. Esto expresa el trabajo de articulacin y de compromiso con distintos actores de la comunidad
en relacin con la problemtica.
En cada uno de los lugares se establecieron dos reuniones semanales, una con
las personas que consumen y otra con los familiares.
Fortalezas en la implementacin:
Una decisin poltica fuerte de involucrarse en la problemtica.
El perfil de los operadores, que permiti poder acceder a lugares y a personas
conflictivas.
La presencia en el barrio.
Una red institucional que permite articular y encarar las distintas situaciones que
se presentan.
El reconocimiento del problema por parte de los vecinos.
El acompaamiento de algunas instituciones y actores de la comunidad;
Dificultades:
Ligadas a cuestiones operativas.
Delegacin de la responsabilidad por parte de algunas instituciones y vecinos en
la solucin de la problemtica. Esperan soluciones mgicas e inmediatas.
Diferencias entre barrios. Sentido fuerte de pertenencia de un barrio respecto de
otro/s, a veces con una diferencia de una cuadra, cuestin que dificulta el acceso
de cualquier persona ajena al barrio.
El mecanismo no funciona para adolescentes. No tienen sentido del fracaso y
necesitan una presencia constante.
Deficiencia en el sistema de control de la venta (Polica, Justicia, indiferencia de
algunos vecinos).
Contexto, ambiente deteriorado.
Es un trabajo lento y muy personalizado.
Accesibilidad para conseguir drogas.
Muchas familias ven como nica solucin la internacin, descartando otras posibilidades de tratamiento de las adicciones.
El trabajo sobre las causas implica un trabajo integral destinado a lograr mejores
condiciones de vida, y no se consigue de un da para otro.
259
LA INEQUIDAD
EN
LA
SALUD: HACIA
UN
ABORDAJE
INTEGRAL
Estrategia de comunicacin
Por ltimo, acompaando las distintas acciones que promueve el Pampa, la
Municipalidad de San Fernando ha elaborado una campaa de bien pblico bajo el
lema: No slo depende de vos. Que ests bien tambin nos importa.
No se cuales fueron las fotos que mandaron pero no entiendo las que pusiste
En la elaboracin de los mensajes de la campaa, se ha intentado revertir algunas
cuestiones afianzadas en el imaginario social (reforzadas por diferentes campaas
anteriores y en vigencia relacionadas con el tema):
Que en cuestiones relacionadas con el consumo de alcohol y otras drogas la
salida slo se encuentra en manos de la persona afectada por la dependencia:
Slo depende de vos. En cambio, hemos elegido posicionar la idea de la corresponsabilidad social en el abordaje de la problemtica del consumo: No
slo depende de vos.
Por otra parte, Que ests bien tambin nos importa est indicando dos
cosas: queremos que la persona est bien, que acceda a una calidad de vida mejor,
es decir, ms all de la superacin de su adiccin, que podamos brindarle, desde el
Estado y las instituciones de la comunidad, las posibilidades y condiciones necesarias para que pueda desarrollarse integralmente, encontrando en la comunidad
identidad y pertenencia. Seala asimismo que nos importa, que tenemos la voluntad y la decisin de involucrarnos, sintindonos parte del problema y de la
solucin.
Como una cuestin estratgica, intentamos alejarnos de aquellos abordajes que
construyen por alteridad un consumidor estereotipado (un otro marginal y
lejano). No se busca aqu condenar el uso de las drogas, sino en todo caso
convocar a los usuarios o a los posibles usuarios de drogas a la reflexin. En lugar
de decir imperativamente: no te drogues, elegimos preguntar: no es hora de
revisar tu relacin con las drogas?, desde el supuesto de un conocimiento ya
instalado sobre la existencia de la problemtica a nivel local.
Los mensajes expresan, en definitiva, una apretada sntesis de la visin y el abordaje
que el Municipio tiene sobre la problemtica.
260

Ana Hardoy
Quiero aprovechar para comentar, porque fuimos parte del PROMEBA de San
Fernando, que una de las mayores dificultades que enfrentamos debido al largo proceso que sufrimos con ese programa fue que durante los aos de espera e implementacin la gente sigui viviendo, siguieron naciendo nuevos hijos, siguieron casndose y
siguieron creando nuevos problemas en el territorio en el que uno estaba interviniendo,
y esto creaba una tensin muy especial que fue difcil resolver con las mesas de trabajo;
pero era la nica forma. Yo creo que este es uno de los puntos que haba que marcar.
Despus, les quiero preguntar, porque para m hay una cuestin de San Fernando que me parece interesante y no la conozco muy a fondo: cmo hacen ese
plan estratgico? Por un lado he odo de las consultas pblicas y he participado en
algunas, y por otro lado exista, no s si existe an, algo que se llamaba inter-reas,
que era una forma de planificar, articulando la accin de los distintos sectores. Me
parece que sera bueno que comenten algo al respecto.
Y otra ms: creo que tuvieron una intervencin, que no recuerdo si se llamaba los
Foros Juveniles o Parlamentos Juveniles, que fue realmente interesante y no s
qu paso. Me parece que vale la pena recuperar esto, porque son experiencias que
quiz se terminaron pero la idea era muy interesante.
Mara Eva Amieiro

Con respecto a la ltima pregunta, acerca de un programa llamado Parlamentos Juveniles, les cuento que contina. Comenz en el ao 2000 y es un programa que
promueve la participacin de los jvenes a travs de la conformacin de comisiones de
trabajo, la formulacin de proyectos comunitarios, trabajando mucho con la semejanza
de hacer un ejercicio de participacin ciudadana y democrtica. Se eligen jvenes de las
instituciones, de los colegios, son delegados, forman un Parlamento. Hay dos Parlamentos segn las edades, y empiezan a trabajar en los temas de inters o problemticas
que ellos creen que les afecta o les interesa. El Municipio acompaa desde la coordinacin, desde la capacitacin en formulacin de proyectos, y es un proceso que dura todo
el ao, donde despus los chicos presentan los proyectos y votan sobre aquellos que
mas les gustan, que ms quieren, y el Municipio los financia para llevarlos a cabo.
Llevamos varios aos desde el 2000; es una experiencia importante porque justamente
los chicos hacen un ejercicio, una prctica democrtica, y tienen que aprender a escuchar ideas de otros, a formular objetivos con relacin a una intervencin de que por lo
general tiene que ver con el entorno ms inmediato, la escuela, la institucin, el barrio,
etc. Es un ejercicio de participacin juvenil y sigue en prctica.
Gustavo Aguilera
Nosotros estamos en el gobierno municipal del intendente Amierio, que el 11
de diciembre asume un nuevo mandato. Es el cuarto mandato, desde hace 12 aos.
Como una caracterstica de construccin poltica institucional, cada 4 aos el intendente o los candidatos que se presentan proponen a la sociedad un plan de gobierno.
Un plan con objetivos, con tareas e intervenciones, y ese plan es convalidado por los
vecinos cuando votan en las elecciones. Ese plan se ejecuta y al final del mandato
este ya es el tercero se rinde cuentas de lo que se hizo y no se hizo y se explica por
qu no se hizo lo que se comprometi a hacer. Es una especie de contrato entre la
gente y el gobernante. En general eso es lo que nos ordena en la gestin diaria para
los prximos cuatro aos. Por otro lado, lo que tenemos tambin es una ideologa
poltica, algo que parece tambin arcaico, pero que a nosotros de alguna manera nos
lleva a acompaar a los sectores ms excluidos, que ms nos necesitan. Tenemos una
orientacin que nos obliga a trabajar en eso. O sea, el plan de gobierno, que es lo que
nos compromete con los vecinos, y una ideologa poltica. Lo que s existe, y se va
renovando permanentemente, son mtodos de participacin y mtodos de ejecucin
de la gestin pblica. Las Inter-reas era un mtodo de articulacin municipal para
ejecutar con ms firmeza y mayor eficiencia los planes, porque a veces una poltica de
salud no solamente depende del centro de salud o del sector de salud sino que, como
vimos ac, depende de una cantidad de acciones. Entonces se reunan los directores
de distintas secretaras y estaban tres o cuatro horas debatiendo, construyendo. Eso
fue bueno, lo superamos y lo que hay hoy es una reunin de Gabinete semanal presidida por el intendente, donde se trabajan todos los temas que propone cada sector y,
por supuesto, el propio intendente. Por otro lado, lo que hay son muchos mtodos
de participacin de la gente, pero nos cuesta muchsimo, y creo que esto es un problema. Creo que Carlos hoy lo planteaba: hay una crisis de representatividad en todos
los niveles, en la poltica por un lado pero tambin en toda la dirigencia social. En los
barrios, cuando vamos a hablar con el presidente de la junta vecinal, es l y su mujer,
no es que atrs est el barrio. Esto pasa en todos lados. Un gobierno necesita convalidar consensos para poder avanzar en la bsqueda de objetivos. Las jornadas consultivas se vienen haciendo por zonas; se sortea del padrn de cada zona una cantidad
de vecinos y se los invita con una carta, con un temario y va el intendente todo el da
a discutir con los vecinos. Hay una encuesta de satisfaccin, que es la quinta vez que
se realiza, que tambin nos marca y nos orienta. As que esos son una cantidad de
elementos en la bsqueda de la participacin. Con Eduardo Reese estamos diseando, como deca anteriormente, el plan urbano de la ciudad. Un plan que tiene 40 aos
de antigedad y que nunca fue actualizado, a pesar de que cambi la Argentina. En
sectores que dicen que es una zona industrial l hay una villa... y as pasa en todos
lados. Entonces, con la ayuda de Eduardo fuimos trabajando este proceso de disear
el plan urbano de la ciudad. Los planes generalmente se discuten con los colegios
profesionales, con los arquitectos, con las inmobiliarias, por decisin del intendente y
tambin por sugerencia de Eduardo.
Cierre del Taller
Comentaristas:
Beatriz Cuenya
Mario Rovere
Entornos urbanos y salud:

comentario desde el campo
de los estudios urbanos
Beatriz Cuenya
Arquitecta egresada de la Universidad Nacional Tecnolgica de Tucumn, con
estudios de posgrado en Estudios Urbanos y Regionales en el Centro de Estudios
Urbanos y Regionales-Instituto Di Tella. Es investigadora independiente del Consejo
de Investigaciones Cientficas y Tcnicas y es Directora del Centro de Estudios
Urbanos y Regionales (CEUR). Integra la red de investigacin y docencia ALFAIBIS coordinada por la Universidad TU Delft en Holanda.
Introduccin
Mi contribucin a este encuentro es hacer un comentario a algunos trabajos presentados en este Taller, desde la perspectiva de lo urbano. El propsito es
recoger ciertas observaciones sobre los determinantes de los entornos urbanos
en la salud y complementarlas con aportes que proceden del campo de los estudios urbanos. Quisiera referirme a cuatro problemas planteados en las ponencias
que me parecen cruciales en el actual escenario latinoamericano, producto de
tendencias globales y locales: el incremento de la diferenciacin socioeconmica
en los entornos urbanos; el aumento en los precios del suelo; la polarizacin en
el hbitat residencial,y la degradacin del medio ambiente laboral de los trabajadores del sector informal.
Tendencias globales y entornos urbanos

En el documento presentado por Francoise Barten se sostiene que hay un
proceso de incremento de la diferenciacin socio-conmica en los entornos urbanos, proceso que est ocurriendo no slo en el mundo desarrollado, sino tambin en
los pases en desarrollo, y que se verifica tanto entre ciudades como al interior de
cada ciudad. Esto se expresa en un aumento de la pobreza y de la inequidad en todas
las ciudades del mundo.
La literatura urbana reciente ha sealado que este es uno de los impactos
notables que est teniendo la globalizacin sobre la urbanizacin a nivel planetario.
Autores como Castells (1989) y Sassen (1991), entre otros, coinciden en sealar que,
en la actual fase de desarrollo capitalista, la globalizacin de los procesos de produccin, distribucin y gestin de la actividad econmica ha dado lugar a un nuevo
modelo de estructuracin espacial en todo el planeta, caracterizado por un patrn de
dispersin de la actividad productiva y de concentracin de las actividades de gestin
y control en pocas ciudades. Mientras la produccin se dispersa geogrficamente,
favorecida por las nuevas tecnologas de la informacin, las actividades de comando
de todo el sistema econmico se concentran en unas pocas firmas multinacionales, y
se localizan en una red de ciudades que se constituyen en el corazn que dirige el
sistema: las ciudades globales. Son stas lugares de produccin, innovacin y mercado para los sectores lderes, conformados esencialmente por las actividades financieras y los servicios avanzados a la produccin (seguros, consultora, servicios inmobiliarios, servicios legales, publicidad, diseo, marketing, relaciones pblicas, seguridad,
obtencin de informacin y sistemas informticos, entre otras actividades). Ciudades como Nueva York, Londres, Tokio, Pars, Frankfurt, Zurich, Amsterdam y Los
Angeles, entre otras, son consideradas, sin dudas, ciudades globales. Pero tambin
Buenos Aires, Ciudad de Mxico, San Pablo, Bangkok y Taipei, se ubican aunque
con otro rango en esta categora de urbes mundiales.
LA INEQUIDAD
EN LA
SALUD: HACIA
Una consecuencia de la conformacin de un nuevo sistema urbano a nivel

mundial y regional sera el incremento de las desigualdades econmicas y espaciales
entre ciudades y tambin al interior de las grandes metrpolis globales. Se tratara no
solamente de un aumento cuantitativo en los grados de desigualdad, sino tambin de
cambios cualitativos en las formas sociales, econmicas y espaciales. Sassen (1991)
alude a ellos como una nueva geografa del centralismo y la marginalidad.
En qu consiste esa nueva geografa? Segn Sassen, por un lado, la emergencia de una red de nodos estratgicos que reciben un flujo importante de inversiones
trae aparejada la exclusin de vastos territorios de los procesos que nutren la economa de esta era. Se incluyen ac no solamente ciudades y regiones en los pases en
desarrollo sino tambin centros manufactureros y ciudades portuarias que antes eran
importantes en la fase industrial. Desde esta perspectiva de anlisis, hay ciudades
ganadoras y perdedoras en funcin de su vnculo con la economa global. Por otro
lado, dentro de las metrpolis ms ligadas a la economa global tambin se perfilan
micro-regiones centrales y perifricas. Los nuevos centros de negocios, en donde se
localizan las funciones superiores del nuevo sistema, requieren espacios exclusivos
para la lite gerencial y tecnocrtica, tal como hizo la anterior lite burguesa en la
etapa industrial desarrollista. Surge as una demanda de nuevos espacios de centralidad. La
produccin de tales ambientes se concreta mediante grandes proyectos urbanos, que
reconfiguran el paisaje en las principales metrpolis mundiales. Se trata de gigantescas operaciones urbansticas, a travs de las cuales reas estratgicas que haban quedado relegadas (por el declive de usos ferroviarios, portuarios, industriales, o por la
presencia de asentamientos precarios) se reconstituyen como nuevas centralidades.
Son espacios diseados y dotados para alojar a las actividades ligadas a la economa
mundial y su plataforma local de servicios de apoyo: infraestructura de comunicacin de avanzada, edificios para oficinas de empresas internacionales, centros comerciales exclusivos, residencias de lujo y hoteles de alto estndar. Estos entornos juegan
un papel importante en el posicionamiento de las ciudades como espacios mundiales.
En la medida en que estas zonas son las que reciben el grueso de las inversiones, su
presencia incrementa los contrastes con los viejos distritos centrales y, ms an, con
las reas histricamente relegadas (Cuenya, 2004). La investigacin sobre los efectos
de la globalizacin en la reconfiguracin espacial de regiones y ciudades ha ido en
aumento en Amrica Latina, aunque an son insuficientes los estudios empricos
sobre los impactos de estos procesos en las condiciones de vida de la poblacin,
entre ellas las condiciones de salud.
Tendencias locales y entornos urbanos

Las tendencias globales se han conjugado con procesos regionales, nacionales
y locales que han tenido tambin su expresin en la sociedad y en el territorio. El
diagnstico elaborado por la Cepal sobre la situacin social en Amrica Latina en el
268
CUENYA - E N T O R N O S
U R B A N O S Y S A L U D : C O M E N TA R I O D E S D E E L C A M P O D E L O S E S T U D I O S U R B A N O S
ao 2000 refleja los efectos de una dcada de neoliberalismo en la regin. De acuerdo

a este estudio, la pobreza tendi a disminuir porcentualmente entre 1990 y 2000,
porque muchos pases lograron expandir su economa y aumentar el gasto social.
Eso se ha considerado un sntoma auspicioso. Sin embargo:
dado el elevado nivel de urbanizacin de la regin, la pobreza es un fenmeno
esencialmente urbano: dos de cada tres pobres y uno de cada dos indigentes viven
en ciudades para el ao 2000;
el desempleo aument y la mayor parte de los puestos de trabajo urbanos se
generaron en el sector informal. Aparece la categora de trabajador precario, trabajador pobre;
la regin no consigui mejorar la distribucin concentrada e inequitativa del ingreso que tena ya a principios de 1990. Hubo una polarizacin social en aumento
y un ensanchamiento de las brechas de ingresos.
Estas tendencias en la economa y en la sociedad urbana se han traducido en
los entornos urbanos de mltiples maneras, tres de las cuales han sido resaltadas en
este seminario: a) un aumento en los precios del suelo junto con una fuerte competencia por el uso del suelo urbano entre actividades y sectores sociales; b) una gran
polarizacin en el hbitat residencial / entornos residenciales; y c) una degradacin
del hbitat laboral informal.
La demanda de suelo en localizaciones estratgicas, por parte de empresas extranjeras y desarrolladores locales que actan como inversores y compradores de inmuebles, est contribuyendo a expandir un mercado inmobiliario de altos precios en las
grandes metrpolis mundiales. En Buenos Aires se verifica la tendencia que ha sealado Eduardo Reese en su presentacin: el suelo urbano es un bien que recuper rpidamente y super el valor que tena con anterioridad a la devaluacin de la moneda. Pero
adems se observan, en los precios del suelo, diferencias entre zonas de la ciudad que
son mucho ms pronunciadas que apenas cinco aos atrs. Estos contrastes son notables entre un barrio como Puerto Madero (ejemplo paradigmtico de una nueva
centralidad para usuarios de muy alto poder adquisitivo de alcance internacional) y el
resto de los barrios de la ciudad. Los incrementos en los valores inmobiliarios estn
determinando que, progresivamente, no slo los sectores ms pobres (los que residen
en villas miseria, inquilinatos u hoteles) sino tambin amplias capas medias no encuentren lugares econmicamente accesibles para vivir en la ciudad. Pero, adems, el desplazamiento de muchos hogares de ingresos medios y altos hacia los municipios del rea
metropolitana de Buenos Aires con su expresin en las nuevas urbanizaciones est
generando un aumento en la demanda y un aumento en los precios del suelo en la
periferia junto con una disputa de suelo con los sectores de menores ingresos. La
escasez relativa de suelo urbano y su elevado precio est afectando tambin a la poltica
social de vivienda, ya que la produccin masiva de nuevos barrios requiere de abundantes terrenos bien servidos a un costo accesible para los asalariados.
269
LA INEQUIDAD
EN LA
SALUD: HACIA
Las diferencias en los estndares materiales del ambiente construido de los

hogares pudientes con respecto al de los pobres son manifiestas y groseras. Hay un
contraste entre opulencia y precariedad en la geografa urbana que antes no era tan
generalizado, al menos en las ciudades de Argentina. Mientras en los barrios ricos,
los niveles de confort y sofisticacin en el diseo van en aumento, en el hbitat
precario la falta de agua y saneamiento mejorados son todava los problemas que
afectan a ms cantidad de gente.
En trminos de la salud esto podra resultar en la presencia de patrones de
morbilidad diferentes. Un informe reciente publicado por WHO en 2006 muestra
gruesamente expresado que mientras en las poblaciones ricas tienen mayor incidencia las enfermedades no comunicables (como el cncer o las enfermedades cardiovasculares), en las poblaciones pobres las enfermedades transmisibles son 15 veces
ms frecuentes. Habra que ver si estas diferencias tambin se manifiestan en el interior de las ciudades.
Pero, es importante advertir que el problema de la precariedad, la diferenciacin y la inequidad en el acceso a los beneficios urbanos en las ciudades de Amrica Latina no se reduce al binomio ricos-pobres o centro-periferia, sino que es algo
mucho ms complejo. Un reciente estudio de Cepal (Mac Donald, 2004) muestra
que no todos los habitantes de tugurios son pobres y que la pobreza tambin est
presente en otros hbitats que no son precarios. La geografa de la pobreza y ms
que nada la de la vulnerabilidad es diversificada. Los jvenes, los nios, los ancianos, los inmigrantes ilegales son sectores vulnerables en muchas ciudades latinoamericanas.
El hbitat de los trabajadores informales, muchos de los cuales son clandestinos (como, por ejemplo, numerosos talleres textiles en la ciudad de Buenos Aires), est diseminado en toda la urbe y usualmente oculto tras fachadas comerciales
dignas. El problema de los ambientes de trabajo degradados que seala Carpio
en su trabajo, en los que se desarrolla la actividad de los trabajadores informales,
es un problema de extrema gravedad en la medida en que tal categora de trabajadores representa un alto porcentaje de la poblacin activa, incluyendo nios. En
estos casos, sostiene Carpio, el cuerpo se transforma en la principal y a veces
nica herramienta de trabajo, que generalmente se usa con desmesura para la obtencin de ingresos. Horarios extensos con jornadas interminables en ambientes
insalubres, donde los accidentes de trabajo, las lesiones, las intoxicaciones y la exposicin permanente a distinto tipo de factores de riesgo, a agresiones fsicas y de
las otras, son el modo habitual como se realiza la mayora de las ocupaciones informales, como se observ pblicamente en los casos de los talleres clandestinos con
trabajadores bolivianos esclavizados que peridicamente aparecen en las noticias.
La investigacin sobre la relacin entre estos entornos y la salud humana es casi
inexistente.
270
CUENYA - E N T O R N O S
U R B A N O S Y S A L U D : C O M E N TA R I O D E S D E E L C A M P O D E L O S E S T U D I O S U R B A N O S
Comentario final
Para concluir con este comentario sobre los ambientes fsicos urbanos voy a
apelar a un concepto a mi juicio muy estimulante: el de justicia territorial. Recuperado
por la nueva geografa crtica, este concepto se apoya en la idea de que si bien el
espacio construido es un reflejo de la sociedad, existe tambin un poder de lo espacial para cambiar las condiciones de lo social (Soja ). Desde esta perspectiva, el concepto de justicia territorial convoca a producir geografas socialmente justas; esto es,
territorios o espacios justos y amigables. De lo que se trata, segn E. Soja, es de
expandir una conciencia territorial. Se trata de llegar a lo social a travs de un pensamiento territorial: Nosotros hemos producido nuestros espacios y podemos cambiarlos. Nosotros hemos producido estas geografas injustas, que contribuyen a la
polarizacin, y que estn teniendo efectos muy negativos en la vida de millones de
personas. Debemos empezar a desarrollar algn grado de control sobre estos efectos (Soja, 2004:67).
Es interesante resaltar que este enfoque de desarrollo espacial mira al territorio como un proceso en lugar de un escenario fijo, que est dado. Propone pensar el
espacio de un modo ms dinmico e induce a disear polticas sobre el territorio y la
sociedad al mismo tiempo. Esto plantea el desafo de transformar los actuales patrones urbanos, de desarrollo de infraestructuras, viviendas y transportes de manera de
aproximarnos a unos entornos ms justos y amigables.
La idea me parece alentadora porque asigna un rol potencialmente transformador no slo a los actores econmicos, polticos y movimientos sociales,
sino tambin a los tcnicos e investigadores, a travs de una rejerarquizacin de
los instrumentos de planificacin y de estudio sobre la ciudad y sus espacios. Voy
a poner como ejemplo el tema en el que estoy trabajando con un equipo en el
Centro de Estudios Urbanos y Regionales CEUR; es la llamada gestin social de la
valorizacin del suelo. Esta nocin (tambin denominada recuperacin de plusvalas
urbanas) remite a la idea de que es posible y necesario que el sector pblico
recupere una porcin de la valorizacin de los precios del suelo que resulta de
sus propias actuaciones en la ciudad particularmente en los entornos donde se
realizan las mayores inversiones inmobiliarias para ser aplicados en las zonas en
desventaja. Para ello se requiere una labor interdisciplinaria de actualizacin y
reforma de los instrumentos de planificacin y gestin de la ciudad, que puede
contribuir a la construccin de ciudades ms equitativas y saludables.
Bibliografa
Castells, Manuel. The informational city Information Technology, Economic Restructuring
and the Urban-Regional Process. Blackwell, Londres, 1989.
271
LA INEQUIDAD
EN LA
SALUD: HACIA
Cuenya, Beatriz. "Grandes proyectos y teoras sobre la nueva poltica urbana en la era de la
globalizacin", en Cuenya, B.; C. Fidel e H. Herzer (Corrds.) Fragmentos sociales. Problemas urbanos de la Argentina, Siglo XXI, Buenos Aires. P. 89-110
Mac Donald, Joan. Pobreza y precariedad del hbitat en ciudades de Amrica Latina y el
Caribe, CEPAL, Santiago de Chile, 2004
Prs-stn and Corvalan. Preventing disease through healthy environments. Towards an
estimate of the environmental burden of disease, WHO, France, 2006.
Sassen, Saskia. Cities in a world economy. California, Pine Forge Press, 1994.
Sassen, Saskia. La ciudad global. Nueva York, Londres, Tokio. Buenos Aires, Eudeba, 1999.
(Primera edicin, 1991, Princeton University Press.)
Soja, Edward. "De la Ciutat a lUrb", Ambits de Politica i Societat, N 29, Verano 2004.p62-75.
272
Construyendo puentes
Mario Rovere
Doctor en medicina por la Universidad de Buenos Aires, con estudios de
posgrado en Administracin Hospitalaria, Universidad Nacional de Salta
y en Salud Pblica, con orientacin en Administracin de Servicios de Salud.
Universidad de Buenos Aires. Ha estado involucrado en Planificacin Estratgica,
Desarrollo de Recursos Humanos, Salud, Polticas Sociales y Proyectos
de Desarrollo, Educacin Mdica.
Introduccin
He tenido el encargo o la encomienda de hacer algunos comentarios, algunas
referencias en tono de relato respecto de lo que sucedi en el taller. Primero, el hecho
de ser comentarista me hizo pensar en la imagen de los comentaristas deportivos que,
aunque con riesgo de parcialidad, tienen que tratar de encontrar, mostrar y comentar
las mejores jugadas, as que vamos a ver si conseguimos construir ese clima.
Me parece que es particularmente importante, y en buena medida ubica el
contexto de produccin creado en este espacio, la idea de que aqu ha habido muchos
intentos y enfatizo sobre todo: intentos de abrir puentes entre campos extremadamente distintos que espontneamente no se cruzan.
Esto es consustancial con la propia lgica de ALCUEH: el cruzar miradas
desde distintos lugares profesionales, conceptuales y geogrficos en el mundo sobre
un problema comn. En el entendido de que compartimos un problema y adems
una construccin podramos decir local/global, inspirada tambin por ese puente
que va de lo urbano a la sanitario, incluyendo tambin de mltiples maneras lo social.
Es decir, articulando lo urbano, lo sanitario, lo social.
Estos no son dilogos habituales. Tengo particular gusto por atravesar estos
puentes aunque a veces no hay puente; en ocasiones hay que saltar, literalmente.
Me ha tocado algunas veces estar, gracias a algunos amigos que trabajan fuertemente
en el tema de reas metropolitanas, del otro lado, y para m es un gusto, casi como
una compensacin, verlos participando de una reunin sobre cmo se construye lo
sanitario. Hablbamos con Eduardo Reese de que en realidad las disciplinas que
ponemos en interfaz ya tienen conflictos con su profesin de mayor referencia (el
urbanismo con la arquitectura, la salud pblica con la medicina). Con frecuencia se
habla de un modelo mdico hegemnico, pero en realidad el problema que est en juego es
la Salud Pblica. Y yo quisiera decir que la Salud Pblica no naci mdica. Los mdicos
entraron tardamente en el pensamiento de la Salud Pblica y que en cambio el urbanismo y el salubrismo tuvieron una mirada comn especialmente en el siglo XIX y
comienzos del XX. Es decir que salubristas y urbanistas trabajaron juntos y algunas
ciudades en este pas como el caso de La Plata, uno de los ejemplos paradigmticos
entre las ciudades planificadas fueron pensadas en forma conjunta por urbanistas y
salubristas. Ojal estemos refundando aqu un puente que nos permita trabajar juntos hacia adelante.
En ese puente probablemente nos falten miradas sanitarias, y de esto me hago
un poco cargo. Quiz por una razn que comparto con la gente que no es de la
Argentina. Estamos en una situacin muy particular; en este momento estamos ante
un inminente cambio de Gobierno y, particularmente, el caso de salud est afectado
por ello, a pesar de la continuidad poltica, pues el de Salud es el ministerio que ms
va a cambiar a nivel nacional. Es el nico ministerio que vive un clima de cambio
dramtico interno, y otro tanto pasa con la Ciudad de Buenos Aires. La mayor parte
de la gente que trabaja en Salud Pblica se desempea en la funcin pblica en estas
LA INEQUIDAD
EN LA
SALUD: HACIA
dos jurisdicciones, con lo cual eso tambin genera que algunas personas no han podido aceptar la invitacin que les hemos hecho1. De todas maneras hay mucha gente
interesada en conocer nuestro debate y sobre todo cmo contina, para poder incluirse en un segundo momento en esta reflexin.
Lo otro que me parece interesante es que apareci dentro de las jugadas el
tema de que el puente podra estar construido fundamentalmente porque algunas
cosas de las que pusimos en escena en estos das estn relacionadas por un juego de
determinacin. Es decir que entre salud y ambiente urbano no habra solo un y
conjuntivo sino una suerte de relacin causa-efecto. Esto podra estar dejando la
sensacin que lo ambiental impacta sobre la salud, lo urbanstico sobre lo social, etc.
Pero me gustara por lo menos comentar que por un lado las determinaciones circulan en ms de una direccin y que me parece que a lo largo de las jornadas, y sobre
todo probablemente con la presentacin de Carpio, aparece ms claro que en realidad todos nuestros campos estn a su vez sobredeterminados por ciertas decisiones
que son polticas y que se han dado en el espacio de lo econmico.
Es ms o menos obvio afirmar que tuvimos en todos nuestros pases una
generalizacin de un modelo econmico caracterizado como neoliberal. La ruptura
de ciertos equilibrios geopolticos (Este-Oeste), que tambin sostenan equilibrios
internos (pacto social) y que haban dado las condiciones para la creacin de una
lgica de Estado de Bienestar; del intento de crear sociedades armnicas aun dentro
del juego del capitalismo... Esto se rompi. De tal manera que probablemente estamos asistiendo a una fase de concentracin de la riqueza an mayor de lo que habamos visto. Concentracin de la riqueza entre pases y concentracin de la riqueza
tambin dentro de los pases. Con lo cual lo que estamos viendo no es solamente un
tema de inequidad interna y externa sino que estamos adems ante pases y regiones
en vas de mayor inequidad. Es decir, la mquina inequi-poitica no se detiene, no
para, y en realidad se est acelerando.
Las acciones contrarias o tendientes a reducir, a compensar esta inequidad,
parecen siempre ir por detrs de las acciones principales que tienden a la concentracin. Y, por supuesto, como se mencion, con fuerte relacin o impacto territorial. Y
creo que, tal como se dijo aqu coincido totalmente, hay grados de libertad, en lo
urbano, en lo espacial, en lo social, en la poltica social, y tambin hay grados de
libertad en la poltica sanitaria. Es decir que uno puede hacer jugar esos grados de
libertad en el mismo sentido de la concentracin o puede hacerla jugar al revs, hasta
cierto punto. De todas maneras, tambin queda claro que nuestros pases no se han
lucido en hacerla jugar al revs, por lo menos en los ltimos tiempos. Y esto conecta
directamente con lo que se ha hablado de Amrica Latina y especficamente de la
Argentina. Amrica Latina es la regin ms injusta del planeta; no es la ms pobre,
pero s la ms injusta, la de peor distribucin del ingreso, y Argentina, dentro de ese
conjunto, es el pas que se ha lucido por el mayor retroceso en comparacin regio1. Nota del editor: El taller se realiz en la semana de cambio de autoridades nacionales, provinciales y municipales. Producto de las
elecciones de octubre de 2007.
276
ROVERE - C O N S T R U Y E N D O
PUENTES
nal en lo que respecta a la redistribucin del ingreso durante el perodo 1980-2000.

De tal manera que para nosotros esto supone una situacin tambin bastante complicada para dar cuenta de cmo se enfrenta, cmo se para o cmo se compensa esta
mquina de concentrar el ingreso.
Tuvimos la oportunidad de escuchar y leer el anlisis de Maceira sobre el sistema de salud de Argentina. Ya otorgarle el nombre de sistema resulta una gentileza. En
realidad, este conjunto fragmentado y voluminoso de equipamiento social dedicado
a la salud que tiene la Argentina es muy importante, es enorme por la acumulacin
reciente dedicada a los que tienen ms y, como fruto de una acumulacin histrica
(en las dos posguerras mundiales), en el sector pblico; pero justamente de lo que
carece esta acumulacin es de un funcionamiento sistmico. Es decir que bsicamente lo que lo caracteriza hoy es la fragmentacin. Se configura como un verdadero
archipilago, y este archipilago no tiene solamente un problema de aislamiento entre
los grandes subsectores, sino que dentro de cada subsector a su vez existe una enorme fragmentacin. El sector pblico est multifragmentado, (Nacin, provincias,
municipios, universitarios, militares); el sector de la seguridad social est multifragmentado (300 obras sociales, por rama de actividad o por provincias); y el propio
sector privado no solamente est fragmentado entre instituciones, sino que adems
las instituciones estn segmentadas en distintos planes que ofrecen a distintos sectores de la sociedad argentina.
Lo curioso, as y todo, es que el sistema de salud en la Argentina es inequitativo,
pero es menos inequitativo que la sociedad que lo contiene, porque la concentracin y distribucin del ingreso en Argentina ha producido un efecto segn el cual
todava algunas instituciones son demasiado equitativas para la lgica general del
modelo. Y esto hace que muchas veces a los fragmentos demasiado grandes se los
ataque selectivamente. Un caso tpico sera el Pami, que es el programa que tiende a
atender las personas de la tercera edad y que es demasiado igualitario en la perspectiva de estas tendencias a la fragmentacin-estratificacin que se han dado en la sociedad argentina.
Tenemos una fragmentacin no porque fuimos incapaces de organizarnos, o
porque somos desorganizados, sino porque en realidad la fragmentacin es, justamente, la forma de acompaar la estratificacin creciente de la sociedad argentina.
Es decir que los fragmentos son absolutamente funcionales tanto en el sector pblico como en el sector de la seguridad social y como en el sector privado.
Lo ms llamativo es el sector pblico, porque aqu se entra en una flagrante
contradiccin. En los otros subsectores podemos hablar de una lgica de agentes
econmicos y de actores sociales que por su propia puja definen un sistema que
termina siendo inequitativo. Pero en el caso del sector pblico, cmo se puede argumentar y/o explicar que existan marcadas diferencias en el gasto pblico por habitante peor aun si se lo ajusta por habitante sin cobertura en el territorio nacional?
Un caso paradigmtico lo constituye el rea metropolitana de Buenos Aires.
Podramos afirmar, sin riesgo, que hay distintas ciudadanas segn el municipio en el
277
LA INEQUIDAD
EN LA
SALUD: HACIA
que uno tuvo en suerte vivir, nacer, o incluso fallecer. De qu municipio le toque
depender la salud que le corresponda, con diferencias dramticas a pesar de los
leales esfuerzos de los municipios por resolver problemas de equidad intra-municipales.
La municipalizacin de hecho en la regin afecta todos los niveles. Slo para
darles una idea, la provincia de Buenos Aires tiene ms hospitales municipales que
hospitales provinciales, y eso no es un dato menor, porque en general la gente piensa
que los municipios tienen slo centros de salud y no, tambin tienen hospitales,
algunos de ellos complejos.
El otro elemento que apareci vinculado me parece al tema de la concentracin del ingreso es que el gasto pblico, como ya mencionamos, puede ser contrario
a esta tendencia, y ac se presentaron al menos las experiencias de Rosario y de San
Fernando, donde inversiones en el equipamiento urbano, la vivienda, las infraestructuras, el mejoramiento de barrios, tienden a crear condiciones de mayor equidad
tratando de operar al revs de la concentracin espontnea con reflejo territorial de
la riqueza. En consecuencia, son experiencias que justamente abren, en la agenda que
podramos plantear para adelante, el tema de cmo podramos hacer para jugar y
hacer jugar a la poltica pblica al revs de la tendencia a la inequidad.
Por otro lado, tambin se mencion aqu algo que me parece interesante, y es
que faltaran estmulos para preguntarse por qu hoy sobre todo los agentes econmicos que tienen adems fuerte influencia en la poltica, porque votan todos los das,
estaran interesados en influir polticamente con un sentido de equidad. Aparentemente, sobre todo despus del 89, no hay amenaza importante para la concentracin
del ingreso, hay pocos argumentos y no hay motivos de preocupacin que impidan
concretar un gran pacto social.
Pero existe un fenmeno creciente, que no es un tema menor: la violencia. El
tema de la violencia me parece pertinente, fundamentalmente porque es en buena
medida el que trae a escena la problemtica de las drogas. Es decir, la gran preocupacin social alrededor de las drogas es que en general, y al revs de los psicofrmacos,
desinhiben, y al desinhibir a quienes las consumen aumenta hasta el absurdo la tasa
de violencia. El problema es que las drogas desinhiben y generan violencia fundamentalmente a los excluidos, porque otros sectores sociales, si se desinhiben y no
estn excluidos, hacen con la desinhibicin otras cosas diferentes. En ese juego el
problema no es la droga como fenmeno aislado o individual sino su circulacin
entre los excluidos.
Vale la pena recordar que exclusin y violencia (esto los politlogos lo plantean seriamente y yo tiendo a repetirlo) son dos caras de la misma moneda. Entonces,
cuando la gente ve violencia no quiere ver exclusin, y cuando ve exclusin no quiere
ver violencia, pero son dos caras de la misma moneda. Adems, la exclusin urbana,
como se seal ac, como pone en contacto los extremos de la pobreza y la riqueza
(a veces muro o alambrada de por medio), justamente aumenta la tasa de violencia.
Es decir, seguramente la exclusin rural es grave, pero podra no producir violencia.
278
PUENTES
La exclusin urbana produce violencia porque adems los ghettos de riqueza y los de
pobreza se juntan y son casi colindantes.
Podramos hablar del caso de algunos recientes barrios privados del Gran
Buenos Aires, con lagos artificiales; unos de los casos ms contrastantes, donde est
lleno de alambrados que dividen la gente de un sector social que no puede pasar hacia
el otro lado. Por supuesto que el hecho de que no puedan pasar no quiere decir que
estos nuevos espectculos urbanos no generen la acumulacin de tensiones.
Un punto que tambin me llam la atencin fue la presentacin sobre la dotacin de agua a una comunidad de la provincia de Crdoba, porque gracias a la magia
del video todos pudimos vivir o revivir el momento de la emergencia del agua, casi
como un parto generoso de la tierra; pero pronto la alegra da lugar a la pregunta
sobre el derecho, el derecho al agua, a su apropiacin y circulacin, y a su disponibilidad en todos los rincones del planeta.
Otro elemento que me parece muy interesante fue haber puesto en escena a
los nios y nias. Me parece que es un tema muy importante, porque lo que nos est
diciendo es que el problema es grave, y va a ser ms grave despus. Yo mencion
simplemente, para el caso de la Argentina, que el 38% de la poblacin no tiene cobertura de seguridad social. Son datos oficiales muy agregados y de distinta fuente. Sin
embargo, el 38% de la poblacin que no tiene cobertura social es el que produce el
52% de los partos en el pas.
Al producir el 52% de los partos nos queda claro que en realidad el problema
de la pobreza no slo es grave, sino que adems va aumentando, al menos por cuestiones de diferenciales en la tasa de natalidad, todos los das. Entonces no es una
metfora cuando uno dice: la mayor parte de los nios son pobres y la mayor parte
de los pobres son nios. En otros momentos aqu estaba el futuro de nuestros
pases. Entonces, si el futuro de nuestros pases es ms pobreza, y si los nios son
ms pobres que sus padres y que sus abuelos, estamos en un problema.
Considero que en ese punto es interesante analizar cmo no presentar un
cuadro paralizante, porque tambin coincido en que el optimismo tiene mucho que
ver no con ser naturalmente optimista o positivo sino con el optimismo de la
propia prctica. Nosotros pudimos vivir aqu gracias al audio-video una experiencia muy interesante donde el tema no era tanto pensar en los nios sino cmo habilitar espacios para que los nios protagonicen, y yo creo que fue uno de los momentos quiz ms fuertes, que cada uno vivi seguramente de una manera distinta: el ver
a chicos haciendo radio. Adems pudimos ver chicos haciendo radio hablando en
swahili y traducido al ingls, y sin embargo nos pudo llegar ese mensaje tan fuerte
emitido a tantos kilmetros de distancia. Notable porque es uno de los continentes
ms cercanos y ms desconocidos para la Argentina, donde si hay algo de lo cual
sabemos poco es exactamente Africa. Adems, como si no fuera nuestro problema
sino el de otros.
En ese punto me parece que ese puente que nos tendi un amigo latinoamericano, argentino viviendo en Sudfrica, lo tenemos que trabajar ms, pero sobre todo,
279
LA INEQUIDAD
EN LA
SALUD: HACIA
adems, aprender lo que significa eso. Mi lectura particular, una de miles de lecturas
posibles, fue adems una cosa tambin muy esperanzadora, porque me qued la
impresin que la nia del video que estaba hablando, tena extremadamente ms
facilidad de expresin que su abuelo. Es decir que por lo menos en este sentido la
mquina oper al revs. Las habilidades que tiene la nieta son muy superiores a las
del abuelo, en trminos comunicacionales. A m me lleg un mensaje esperanzador y
que muestra, adems, que la capacidad de aprender es una posibilidad muy concreta
para todos cuando uno habilita los espacios para la gente en general y para los chicos
en particular.
Tambin tuvimos algunas menciones que me parece interesante sealar, porque tienen que ver un poco con el tema de la historia de ALCUEH y cmo se
reconfigura la dimensin de atencin primaria (tema protagnico que apareci varias veces en escena). Valdra la pena recordar que la atencin primaria es una
estrategia de reforma global de los sistemas de salud. Cuando en los 90 se habla de
las reformas de los bancos, a fines de los 70 y en los 80, desde la Conferencia
Mundial de Alma Ata (URSS), se plante una agenda de reforma, y cuando decimos que la atencin primaria no es slo primer nivel de atencin, lo que queremos
decir es justamente eso, que es una reforma global del sistema de salud. Por eso es
posible hablar de hospital y atencin primaria. Esto supone una forma distinta de
organizacin de los sistemas de salud desde los cimientos, por eso el nfasis en
el desarrollo extensivo de un primer nivel de atencin que repercutir necesariamente en los otros.
Hemos visto que en la historia (y tiene que ver un poco con la lgica de cmo
se est pensando polticamente la atencin primaria en esta etapa, treinta aos despus de su lanzamiento), justamente parece que la APS fue lo reprimido en la dcada
de los 90 y vuelve con la fuerza de lo reprimido, pero parece que no puede volver
solamente como compromiso de los gobiernos. Esto significa que adems supone
compromisos de la sociedad, de los movimientos sociales, de las ONG.
Decamos, parafraseando una cita poltica muy conocida en la Argentina, un
poco en broma y un poco en serio, que el Estado es bueno, pero si se lo vigila es
mejor. Este punto es importante para reconfigurar el sentido de lo pblico y para
preguntarnos en qu sentido es pblica la salud pblica. Si es pblica porque es
estatal o si adems es pblica porque la sociedad se moviliza, se apropia en el sentido
del derecho de la salud en todas las instancias y dimensiones posibles.
Es aqu que se conecta fuertemente la reflexin que nos llega de Guatemala
sobre gobernanza, un concepto ms utilizado en la literatura anglosajona pero que
hace referencia a las capacidades y autorregulaciones de que son capaces las sociedades a su mismo interior y en relacin con el Estado. Como fue ampliamente expuesto, la produccin reciente de las ciencias polticas sobre gobernancia nos permite, sin
lugar a dudas, dar una vuelta de tuerca muy importante al muy conocido (aunque
poco practicado) componente de la atencin primaria conocido como participacin
comunitaria o participacin social. En efecto, estos dos conceptos, que no son idn-
280
PUENTES
ticos por sus orgenes, fueron apropiados por el sector salud como componentes
tcnicos y subalternos que un programa o estrategia de atencin primaria debe tener.
Tambin hubo algo que me pareci clave: el tema de la utilizacin de la informacin poltica, la informacin geopoltica, la utilizacin de los mapas satelitales, las
imgenes, etc. Creo que todo tiene que ver un poco con esta lgica de territorio, pero
me gustara sealar que nosotros tendemos a generar una nocin de territorio que es
neutra. La idea de que el territorio es el espacio. Yo quisiera sealar, sin embargo, que
por una lgica de genealoga la palabra territorio no proviene tanto de terra, sino
ms bien de territus (terror). Es decir, territorio puede ser definido como el espacio
que se puede defender por la fuerza o por el terror. Entonces, ese no es un concepto
neutral; territorio es por definicin un espacio geopoltico, y siendo espacio geopoltico,
est ocupado. Si nosotros hablamos de rea metropolitana, nos referimos a espacios
que tienden a estructurarse, sobrestructurarse, dividirse. Cuando decimos: entro
por municipios es una cosa, cuando decimos entro por cuenca es otra cosa.
Desestructuro municipios si entro por cuenca, y eso es en s mismo una operacin
poltica.
Por consiguiente, me pareci muy interesante escuchar las reflexiones respecto de en qu lugar de la globalizacin y de las reformas neoliberales estaremos an en
la cultura del sector pblico, que, como se mencion ac, las instituciones nacionales
brindan generosamente a un consultor internacional lo mismo que les niegan a sus
propios municipios. Creo que ese hecho ilustra exactamente la disociacin que tenemos en este momento, al escamotear la informacin a los municipios.
Quisiera decir que a veces se les escamotean cosas ms tangibles, como que la
provincia de Buenos Aires en un momento dado, en el juego poltico de las internas
partidarias con intendentes amigos y enemigos, a algunos municipios adversarios
se les neg la medicacin para cubrir a los pacientes diabticos. Si alguien niega la
medicacin contra la diabetes hay que pensar seriamente que se han perdido todos
los cdigos de la poltica y todos los marcos ticos que vinculan a la poltica con la
sociedad.
Algo que se mencion acerca del uso poltico de la crisis, tambin fue un
comentario que me pareci muy fuerte, primero porque la respuesta en crisis no se
improvisa definitivamente. La capacidad de los pases de resistir las crisis es bien
diferencial. El caso ltimo de Per es muy claro. O sea, la intensidad del terremoto
en Pisco y en Lima fue casi la misma, pero en Lima casi no pas nada y en Pisco
casi se cay la mitad de la ciudad, incluida la principal iglesia. Entonces se hace
evidente que no hay catstrofes naturales; las catstrofes no son tales en funcin
de la dimensin del fenmeno que las produce sino en la dimensin de la falta de
preparacin que cada pas, cada regin, cada lugar tiene. Lo peor sera que, adems,
esta despreparacin sea capitalizada polticamente para despus aprovecharse de las
donaciones y otras cosas e incluso de la propia concentracin de poder que supone
toda crisis.
281
LA INEQUIDAD
EN LA
SALUD: HACIA
A modo de cierre
Creo que estas son las principales cosas que me fueron quedando; esto tiene mucho
que ver como en cualquier otro relato con mi subjetividad y me disculpo naturalmente por aquellas cosas que no sent tanto o que no fui capaz de poder compartir.
Como muchos de ustedes han estado presentes, seguramente en la parte de las propuestas vamos a tener oportunidad tambin de rescatar cosas que no hemos sido
capaces de comentarles, pero creo definitivamente que fue una excelente reunin y
que lo ms importante es, en realidad, lo que promete; me parece que aun sin haber
avanzado todava mucho en las conclusiones est implcita, por haber estado sentados en esta mesa, la posibilidad de prosperar en la construccin de estos puentes, que
tienen que ver con nuestras disciplinas, que tienen que ver con los problemas complejos.
Cierro este comentario con una frase de un rector brasileo citado frecuentemente por Carlos Matus y que deca: la realidad tiene problemas, el Estado tiene
sectores, y la universidad tiene departamentos y facultades. Entonces, quin se va a
ocupar de los problemas? Porque los problemas complejos no tienen el buen gusto
de organizarse ni como el Estado ni como las universidades. Si nosotros furamos
capaces de construir puentes para trabajar problemas complejos haramos un aporte
significativo a la instalacin de una atencin primaria resignificada para los aos que
vienen.
282
Reflexiones finales de los participantes

Gabriel Urgoiti
Obviamente no voy a hablar de lo argentino porque hace mucho que no estoy ac,
pero s contar tal vez muy brevemente la experiencia sudafricana del 94 hasta ahora,
porque creo que hay cosas en comn desde el punto de vista de la salud.
Un poco es la dicotoma entre lo que se dice que se va a hacer y lo que
realmente ocurre. En el 94 en Sudfrica tuvimos la oportunidad y el privilegio de
poder armar y cambiar un servicio de salud. Con el Consejo Nacional Africano,
en los aos previos armamos la filosofa de asistencia primaria en salud, el enfoque y dems. Armamos tambin un Plan de Redistribucin y Desarrollo. Ese
plan dur exactamente 8 meses y despus desapareci. La filosofa que se planteaba no tuvo nada que ver con las economas que se utilizaron. El plan GEAR1 ,
que es un plan de una economa capitalista, no tiene absolutamente nada que ver
con lo que se habl y luch por tanto tiempo para poder poner en prctica. Esa
dicotoma lleva a que el servicio de salud en este momento est casi en peores
condiciones de lo que estuvo antes. Cuando pusimos una asistencia primaria
donde todos los nios menores de 6 aos y las mams tienen servicio gratuito,
no estbamos listos para poder hacer eso, se desencaden un problema enorme
en los servicios de prestacin, y hoy estamos pagando el precio. Cuando la redistribucin empez a ocurrir malentendidamente de que haba que sacar dinero de
los hospitales terciarios para ponerlo en la asistencia primaria, logramos casi destruir mucho de los hospitales ms importantes que tenamos, acadmicos y terciarios, y estamos pagando un precio grande. Cuando pusimos el Bill de Aborto2 , ahora volvi al Parlamento porque no hubo durante el proceso de discusin
suficiente participacin comunitaria. Estoy hablando de que hay una dicotoma
entre lo que se dice y lo que se hace, que por lo que he escuchado en estos dos
das se ve muy clara en la fragmentacin y la duplicacin del servicio de salud
sudafricano que tanto criticamos previo al 94 y que estamos logrando nuevamente con solamente 12 aos.
Ese es un tema, y el otro es el gap 3 o la tensin entre lo acadmico, el gobierno
y la sociedad civil. No hablamos el mismo idioma, pensamos que hablamos el mismo
idioma y nos confundimos constantemente. Yo creo que a nivel mundial hablo ms
de Africa, pero a nivel mundial la sociedad civil est yndose para abajo. En Sudfrica
tenamos algo contra lo que pelear, que era el Apartheid. Cuando sacamos el Apartheid,
la sociedad civil se empez a caer. Zimbabwe fue en el 80 uno de los pases con ms
esperanzas, y Mugabe era un hroe nacional; ahora decimos que est loco y la sociedad
1. Estrategia de Crecimiento, Empleo y Redistribucin, Sudfrica.
2. Declaracin, ley sobre aborto.
3. gap, Brecha, distancia.
civil en Zimbabwe casi no existe. Yo preguntaba en el da primero: qu nos pas? Y

bueno, nos pasaron todas estas cosas, obviamente. Creo que economa y salud van de la
mano, y fue muy bueno que hayamos tenido un economista ac; creo que lo necesitamos mucho ms. El problema es que las filosofas econmicas que usamos y la equidad
o el problema de inequidad que tenemos no van de la mano.
Francisco Lpez
Quera hacer un comentario. Es una referencia respecto de que el determinante paraguas, o sea el determinante por excelencia, es el econmico, dentro de todo
este marco conceptual en el que hablamos de determinantes de diferentes tipos:
socioeconmicos, culturales, etc. El econmico digamos que condiciona fuertemente las condiciones de vida de la gente, las posibilidades de desarrollo.
Quiero contarles una ancdota. Hicimos la renovacin de un Convenio de
Cooperacin entre la Secretara de la Niez en Salta para asegurar la continuidad
del proyecto de una Fundacin a la que pertenezco, la Fundacin Proyectos Vitales que trabaja con adolescentes en riesgo. Nosotros hicimos una evaluacin
del perodo anterior, que fue en el 2005, y presentamos un proyecto con una
planificacin que daba cuenta de unas necesidades para desarrollos futuros de la
Fundacin. Ellos nos pedan nmeros, fue as. Y la pregunta fue: Cunto les
cuesta a ustedes el proceso teraputico de reinclusin social de un adolescente
por mes y por ao?. Esa fue la pregunta. Incluso, la persona que decida no era
el secretario de Desarrollo Social sino el ministro de Economa. Nosotros ya
habamos sido tratados con indiferencia por todas las agencias del Estado a las
que respondemos, que son toda el rea de desarrollo. Habamos pasado por la
Secretara de la Mujer, por la Secretara de las Nias y la Familia, y terminamos
como ltimo resort hablando con el secretario de Hacienda de la provincia de
Salta. Entonces, cuando l nos pregunt: cunto les cuesta..?, yo dije que mejor
sera que hablramos de qu es lo que hacemos. Porque si se trata solamente de
satisfaccin de las necesidades bsicas, que es lo que generalmente hacen estas
instituciones, puede tener un precio. Pero si intentamos hacer un abordaje integral de las necesidades de vulnerables entre vulnerables, podemos estar hablando
de otra cosa. Entonces volvimos a recordarle porque l tericamente tendra
que saber qu era lo que hacamos que nuestro proyecto era multifactico, tena
muchas lneas de accin que iban desde la educacin, como pilar, hasta la capacitacin y la reinsercin laboral. Entonces le comentamos del proyecto y dijimos:
Si le tenemos que responder, le tenemos que decir que la inclusin social es
carsima. O sea, la idea era motivarlo para que piense en trabajar en el abordaje
integral de los condicionantes para que estas cosas no sigan pasando. O sea,
nosotros no tendramos que insistirle. Lo mejor sera que esta Fundacin tuviera
que cerrar sus puertas. Esa fue la conversacin con el ministro. El condicionante
econmico es fundamental. Esto es una pelea constante. Nosotros estamos ce-
rrando nuestro perodo ahora y ya estamos pensando en hablar directamente con

el ministro de Hacienda, que ya no es el mismo; adems tenemos que volverle a
contar todo lo que hacemos, porque l no va a recuperar la historia del trabajo de
microgestin que se hace, que es el nico importante. O sea, directamente estamos preparndonos para una charla con el ministro. Esta falta de apoyo a la
continuidad, a la sustentabilidad de los proyectos que trabajan a nivel micro, y
Mario Rovere nos hablaba de grados de libertad... yo creo que se habla de la
libertad que nos dan los condicionantes econmicos, que son a nivel micro, trabajando a nivel comunitario. Es una pregunta tambin para Mario: dnde est
ese grado de libertad pensando en las propuestas de cambio?
Eduardo Reese
Yo quera partir de la exposicin tanto de Beatriz como de Mario, que adems
coincido en que han sido dos comentarios extraordinariamente atinados respecto de lo
que ha pasado en estos das. Quiero recuperar una cosa que ayer en la tarde nos preocupaba, y es: cmo sigue esto? Creo que efectivamente una cosa que dijo Mario es que la
validez de estos encuentros supone empezar a encontrar canales de dilogo no fciles
entre distintas disciplinas, miradas, enfoques, etc., sobre estos problemas. Ahora, el
valor tambin est dado por ver cmo sigue y cmo se plantea esto, y en este sentido,
por lo menos a partir de este primer paso me parece que se abre un punto que me
parece crucial que es la definicin de ciertos conceptos, la profundizacin de ciertos conceptos, la
construccin colectiva de ciertos conceptos, que nos permitan a su vez medir y analizar en
profundidad y con rigor estas relaciones entre determinantes que es un poco leitmotiv o
el punto central de esta reunin. Es decir, me parece que tenemos un reto de construccin conceptual y tenemos un reto de construccin metodolgica. No digo que lo
vayamos a resolver en esta maana; a m en esta reunin como corolario de los comentarios de Beatriz y de Mario, lo que me despierta es una enorme satisfaccin de haber
podido dialogar en un espacio amplio sobre estos problemas, y tambin un reto, un
desafo de una construccin conceptual y metodolgica, otra diferente, que supone
avanzar o dar un paso ms all de este intento de dilogo para profundizar estas cuestiones. Por ejemplo, cuando ayer Luciano planteaba que tenemos un problema para
visualizar cmo seguir en estas relaciones, es porque justamente es difcil encontrar un
marco conceptual y metodolgico para ver cmo son las determinantes entre lo urbano, lo social, el territorio y la salud. Por lo tanto all tenemos una deuda de construccin
extraordinariamente rica para ayudar a los casos, porque creo que el valor que tuvieron
los casos en este seminario fue ese; el de San Fernando, el de Carlos en Crdoba, el de
Quilmes, etc., estn en esta situacin. Es decir, tenemos la obligacin de construir
marcos conceptuales y metodolgicos que nos permitan avanzar con mayor rigor en
estas cuestiones. Me parece que un desafo a partir de lo que Mario y Beatriz comentaron es ste, y empezar a buscar los canales, los medios, los escenarios en los cuales
poder trabajar con mayor rigor estas cosas.
LA INEQUIDAD
EN LA
SALUD: HACIA
Carmen Bez
Quera retomar un poco lo que dijo Gabriel, mi coterrneo parcial porque los
dos tenemos dos tierras. Yo creo que tengo ms de dos, y las comparaciones siempre
son buenas; yo tengo un poco de ventaja en relacin con Gabriel, porque estoy en el
pas hace un poco ms y estoy en el pas definitivamente. Y ayer, para los que no
saben, mi reaccin despus de la presentacin de Gabriel no fue por el caso particular o circunstancial de la nia y el mensaje que el puso sino fue la reaccin de cuando
uno acaba de dejar un gran amor y se le presenta de repente. Fue un poco mas que
eso, 25 aos de haber vivido en frica y en relacin a eso retomo tus palabras sobre
el aborto. Cuando volv, yo dej el pas muy joven y siempre cuando hablaba de mi
pas yo hablaba de un pas bastante moderno, les contaba como ramos cuando
ramos jvenes, y cuando vuelvo - hace tres aos comenc a volver - me entero que
en el pas, la interrupcin del embarazo era ilegal. Yo no lo poda creer, haba vivido
en Suecia, en Espaa y en la Sudfrica y Mandela, como dijo Gabriel, al ao pasa la
ley del Aborto, no hubo consulta, nada, se pasa la ley y nosotros como trabajadores
de salud pblica, en mi caso yo trabajaba a nivel municipal, tenamos que hacer que
esas leyes, entre otras esta, fueran implementadas. Quines las implementaban? Eran
los Cubanos porque la mayora de todos los Sudafricanos, por razones religiosas no
queran implementarlo. Las enfermeras que eran las que implementaban la atencin
primaria de salud a nivel primaria se negaban, los mdicos se negaban. Nosotros lo
sabamos solo que cuando uno est haciendo se olvida - la de Walter fue una de las
presentaciones donde se habl de participacin comunitaria, creo que tambin en la
de Rosario se habl de una metodologa interesante. A mi me impact mucho el
hecho de ir al BID a decirles que queremos, que aqu est nuestro proyecto y negociar, eso fue realmente interesante.
Para mi el puente y el comn denominador de ambas partes, del urbanismo, el
sanitarismo, es que evidentemente estamos pasando por un momento de enfrentar la
mercantilizacin de nuestras profesiones. Y del otro lado la gente, la comunidad, no
consiente de sus derechos y creo que el desafo tal vez ser de este comienzo de
dilogo, de puentes, de cmo se puede garantizar que la gente tome conciencia de sus
derechos y cual sera el papel de los acadmicos a travs de sus marcos conceptuales,
etc., de acercar esa brecha porque yo creo que hay una brecha que nosotros no reconocemos que es esa brecha entre nosotros y las comunidades de una forma mas
concreta. Y esto va en relacin a una propuesta que tengo. Hay una propuesta
globalmente, en base al informe que est saliendo de los determinantes sociales de
salud de la OMS del prximo ao, se est lanzando una campaa del reconocimiento
al derecho de la salud. Hay algunos pases que estn, a travs de la sociedad civil,
buscando formas de cmo hacer esto. Yo personalmente estoy interesada en esto y
estaba buscando algunos aliados para poder hacer esta campaa. Y esta campaa es
importante porque es un proceso de cmo detectar las violaciones del derecho a la
salud por parte de las comunidades pero eso tiene que ser hecho por la gente como
nosotros, la gente que somos concientes de esos derechos y que tenemos la capaci286
REFLEXIONES
FINALES
DE
LOS
PA R T I C I PA N T E S
dad de cmo escribir informes y como poder manifestar eso de una forma sistemtica para despus poder - tal vez Francoise puede complementar un poco esta idea
porque es la idea de hacer un informe global sobre esas violaciones - y ver como
encontrar la forma en que esos derechos sean implementados, regulados, y cual es el
papel de la gente. Yo creo que en este ejercicio posiblemente ese puente puede acercarse un poco. Les puedo hablar un poco mas sobre estas campaas del derecho de
la salud, sobre como se pueden hacer, como nos podemos juntar. La idea es hacer
informes nacionales, municipales; se van a juntar informes de la sociedad civil que
van a ser presentados a la OMS donde no necesariamente es de sanitarismo sino es
de urbanismo, y de todo lo que afecta a lo que es la salud de una forma integral a las
comunidades del mundo.
Ana Hardoy
Entre las cosas que salieron ayer y que me parece importantes discutir, me
quedaron como preguntas - que una ya la planteo Marina y es la defensa del rol
pblico del Estado en la salud por un lado versus lo privado, donde se plantearon
muchas cosas . Y la otra fue la de la formacin de Recursos Humanos que por un
lado pareca que cuando se hablaba de la formacin de Recursos Humanos era solamente para los mdicos pero yo creo que eso es para todos y que es una cosa que la
tendramos que tomar como reflexin porque creo que sigue siendo muy acotada la
formacin que recibimos en la universidad y tenemos por ahora muy poca visin de
los otros campos y de cmo trabajar integradamente.
Gabriela Fernndez
Me gustaron mucho los comentarios que se hicieron, sobre todo el tema de
que hay puntas que se plantean que son muy fuertes y por lo menos a mi me llevan a
una reflexin con respecto al tema de la inequidad. Creo que la inequidad no es un
tema coyuntural sino que es un tema estructural que est dentro de cmo lo plante
287
LA INEQUIDAD
EN LA
SALUD: HACIA
Carmen, est dentro de lo que es la existencia de ese sistema econmico en el cual

vivimos que genera justamente esa inequidad - en el tema del no acceso al suelo, o no
acceso a los medios de produccin, o al considerar que la gente est dentro de determinadas categoras, est fuera del sistema y se le margina por estar fuera de esa estructura o no se le considera. Entonces, creo que nosotros tenemos que ser concientes
de que estamos dentro de ese sistema, que no nos puede invalidar en el tema del
trabajo pero que tenemos que ser concientes que por lo menos nosotros sabemos
que esa inequidad es estructural y que vamos a estar peleando siempre contra molinos de viento en determinado momento. No es una visin negativa hablamos del
mercado de suelo, hablamos del acceso a la salud pero est el otro tema, si quisiramos cambiar realmente eso, frente a determinadas esperanzas de cambiar, en determinados momentos resulta que volvemos otra vez al mismo punto. Perder el enemigo visible tambin fue para nosotros en Amrica la salida de la dictadura, o sea,
mientras que nosotros tenamos el enemigo visible fue fcil la participacin, pero
despus el enemigo desaparece y est todo bien.
Por el otro lado, el tema de la participacin. Yo creo que hay un gran temor
por parte de determinados grupos al tema de la participacin real de la gente. O
sea, est bien que participen, yo les pregunto y me van a contestar algo que despus yo no le voy a dar bolilla pero en definitiva participaron. Todos cumplimos
con la formalidad pero no se quiere realmente participacin, creo que no, por lo
menos en algunos casos concretos. Nosotros en Uruguay tuvimos todo un tema
con el tema del agua. Pas como un hilo acadmico, como planteaba Carmen, con
lo social. Se hicieron talleres a nivel nacional y se le explic a la gente, a las comunidades sociales, lo que era el tema del agua, su importancia y una reforma constitucional para asegurar el acceso al agua potable a toda la poblacin. Eso gener
que la gente que participaba no solamente tocara el tema del agua sino toda una
serie de problemas y fuera conciente de cuales eran los problemas ambientales,
entendido como un todo, que haba a nivel nacional. Pero ese tipo de participacin
implicaba que despus, la gente toma el control y sabe lo que le est pasando,
empieza a exigir y exigen y los sectores que estn acostumbrados a tener el poder,
no les interesa que eso ocurra. Y pas clarsimo. O sea, se genera la ley, se crea
todo, pero resulta que despus, como dije antes, se pone el zorro en el gallinero,
o sea, los grupos que estuvieron en contra de una ley que asegurara el acceso resulta que ahora son los que estn dirigiendo, una direccin que tericamente es la
encargada de controlar el tema de que esa ley se cumpla, entonces hasta que punto
realmente esas participaciones son reales?
Otra cosa que tambin creo que tenemos que ser autocrticos desde el tema de
la academia, que es el tema que acadmicamente la ciencia es neutral y por lo tanto no
entra en lo que es el tema social, no le interesa trabajarlo. Hay muy pocos casos en los
cuales a nivel de las universidades estn tratando temas sociales y son un grupo
minoritario que son mal vistos dentro de lo que es alguna Facultad de Ciencias donde
no existes si no publics en revistas arbitradas. Primer punto, o sea, a nivel de la
288
REFLEXIONES
FINALES
DE
LOS
Ciencia pura, Ciencia bsica. Por lo tanto cualquier tema social, fue muy fuerte para la
Universidad en su conjunto, el tema de las famosas papeleras. Desde la Facultad de
Ciencias, un grupo de docentes sacaron un informe el cual fue, no contrario al tema
de la papelera pero si marc los riesgos que tena y fue muy neutral. O sea, trat de
ser muy objetivo en todo lo que significaba. Y la Universidad entr en crisis, la Facultad de Ciencias entr en crisis a nivel de los docentes porque una de las cosas que se
le reclamaban a esos docentes - fue el hecho de que eso no era cientfico y haca aos
que yo no vea que docentes universitarios se reunieran en asambleas de ms de
doscientos docentes universitarios de la Facultad de Ciencias. En esto estaban divididas las aguas de que hasta que punto tena que haber un compromiso o no, de parte
de la Universidad que es pblica aparte meterse en esos temas que eran totalmente polticos, o sea, que no tenan nada que ver con la Ciencia. Y creo que tenemos que
ser muy crticos nosotros con respecto a ese tema y saber donde estamos parados en
lo personal. Es muy fcil venir a hablar de participacin pero por ejemplo en el tema
de los trabajos de extensin universitaria, hay muy pocos docentes que salen a trabajar con municipios, entre grupos distintos y entre lo que vendra a ser con las comunidades y los talleres. O sea, es muy cmodo estar dentro de lo que son los gabinetes,
a nivel de lo que es la formacin y opinar desde all.
Mario Rovere
Yo quera hacer un comentario a partir de la pregunta de Francisco sobre el tema
de los grados de libertad. Yo no creo que los grados de libertad sean una constante. Me
parece que los grados de libertad dependen fundamentalmente de la existencia de actores sociales. Hay un concepto que trabaja un politlogo Quiroga4 que dice que ciudadana es una combinacin entre derechos, responsabilidades, y actores sociales y que en
general, hay muchos casos - nosotros tenemos derechos nominales, es decir derechos
no operativos, no judicializables - justamente porque no hay actores sociales en condiciones de cobrarlo. Entonces, entre lo econmico y lo social esta la poltica. El problema es que lo que la poltica percibe es que la poblacin vota cada dos aos y los agentes
econmicos hacen lobby todos los das. Entonces ese desequilibrio sobre la presin
arbitral poltica tambin est indicando un poco como un camino. Me parece que efectivamente, como se mencion aqu, pero yo lo menciono igual pero de otra manera, lo
que present Walter tiene mucho que ver con el tema de que grados de libertad tiene el
Sector Salud. Porque los grados de libertad que tiene con organizaciones sociales movilizadas es uno, sin organizaciones sociales movilizadas es otro. Me parece que el mejor ejemplo hoy es el caso de Brasil. O sea, el sistema de salud de Brasil, sin las Conferencias Sanitarias, sin los Consejos locales de Salud, sin las Estaduales de Salud, sin la
enorme movilizacin de gente que est por detrs del sistema nico de salud, definitivamente no existira, o sea simplemente se hubiera cado como propuesta
tecnocratica.
4. Nota del editor: Hugo Quiroga, Psiclogo, Universidad Nacional de Crdoba y doctorado en la Universidad de Paris.
289
LA INEQUIDAD
EN LA
SALUD: HACIA
A mi me gustara mencionar un concepto que me parece que tiene que ver con
eso y es que hay que revisar la idea de que la participacin sube y baja y que se
extingue. Trabajando en el tema de redes, uno de los conceptos que me resultaron
mas firmes para sostener las convicciones en este punto, es el de redes en la memoria.
Es decir, las redes no tienen porque estar todo el tiempo en acto. Las asambleas del
2001-2002, toda la gente que estaba en esas asambleas est all y cualquiera que haga
poltica en esto tiene que saber que la gente est all. Si aparece un nuevo tema para
organizarse, se van a organizar. Es decir, la desmovilizacin es simplemente un problema de agenda. La gente deja hacer y sabe que deja hacer porque simplemente la
realidad est dentro de ciertos mrgenes tolerables. Si algn poltico se quiere poner
en algn lugar intolerable va a tener la misma reaccin que tuvo hace 10, 20, 30 aos
porque adems son las mismas personas, o los hijos de las mismas personas o los
nietos de las mismas personas.
Y el otro punto que yo quera compartir es que yo entiendo que uno mira al
Sector Salud y piensa mdicos. Yo quisiera decir dos cosas. Primero, la gente que hace
salud pblica, en general como pasa probablemente en el urbanismo que todo mundo imagina que urbanistas solamente son arquitectos, en la prctica en salud pblica,
aparece la idea de nterdisciplina. Como se puede pensar la ciudad sin ser arquitecto,
se puede pensar la salud pblica sin ser mdico. Y en general, adems, los mdicos
que hemos hecho salud pblica somos bastante rechazados por la corporacin mdica y la corporacin mdica es bastante reactiva a su vez en pensar en salud pblica.
Es cierto que algunos sanitaristas estn ligados fuertemente a los intereses de las
corporaciones, incluso de los laboratorios pero es poco frecuente en el campo de la
salud pblica. Entonces, lo que se ha ido construyendo de la salud pblica tiene hoy
marcos tericos como para articularse con cualquier otro campo de conocimiento,
con mucha fluidez, facilidad, y para darles una idea poco frecuente, mismo para la
Argentina, el Ministro saliente de la provincia de Buenos Aires es psiclogo, la futura
Ministra de Argentina es una licenciada en Ciencias Polticas, o sea que se est
desestructurando fuertemente la idea de que la salud pblica est asociada solamente
a la medicina.
Marina Lareo
Me parece muy bueno estas ltimas intervenciones. A veces es complicado
encontrar cuales son las sutilezas, o las actitudes, o las acciones, u omisiones que uno
puede encontrar al interior del sistema de salud en tanto contribucin u obstaculizacin, ayuda o no para la construccin de mas ciudadana o ayuda para la construccin
de mas inequidad. Hay mecanismos muy sutiles que operan y que adems hay que
tener una mirada muy puesta en eso para poder detectar.
Esto es una ancdota, y volviendo al tema de la arquitectura o las fotos que
antes de ayer presentaba el arquitecto. Yo cruzo todas la maanas el puente La Noria.
Cruzar el Riachuelo es ver una foto que habla. A veces observo que los camiones que
290
REFLEXIONES
FINALES
DE
LOS
vienen de recoleccin de residuos de demolicin, no casualmente de la Ciudad de

Buenos Aires, vuelcan literalmente el contenido de sus camiones arriba de las casas
de la gente que vive sobre la autopista Pern que esta del otro lado de la General Paz.
O lo mismo ocurre con los deshechos orgnicos y domiciliarios que se vuelcan naturalmente en el Riachuelo. Entonces, me parece que esas fotos hablan de un deterioro
social, de reglas de juego, moral, de derechos. Cul es el escenario donde quien vive
all plantea su derecho a la salud? Dnde est el Estado Municipal o Provincial que
tiene que controlar que ese lugar no se siga enfermando? Porque tambin hay toda
una cuestin que tiene que ver con como revitalizamos los controles. Con esto quiero decir que la realidad es mucho mas conflictiva que construir puentes, que encontrar nuevos conceptos que definan algunas cosas de las que venimos hablando desde
hace mucho tiempo. A mi en lo personal, mas que en pensar en construir nuevas
propuestas en trminos de propuestas en tanto acciones o en tanto redefinicin de
objetivos, me preocupa pensar en que nos pasa desde hace mucho tiempo? cules
son las categoras de anlisis que tenemos que poder encontrar para destrabar los
obstculos? Hace das que venimos hablando de la dicotoma entre la formulacin y
la implementacin, la dicotoma entre el discurso y la accin, la dicotoma entre la
teora y la prctica. Y hay una gran dicotoma porque cuando uno piensa en el terreno
universitario o acadmico, si bien hay otro nivel de conflictividad, a la hora de pensar
en un escenario en propuestas o en polticas para un escenario que no es el acadmico - es para llevar adelante en un escenario evidentemente poltico, un escenario
territorial - es como que all tambin aparece una dicotoma. Mario deca muy ciertamente que los salubristas o los mdicos mas formados en salud pblica tienen un
gran rechazo dentro de lo que sera la corporacin mdica o el modelo mdico pensando en otro tipo de conceptualizacin. Yo digo, en salud, muchas veces ocurre que
quien estudia no gestiona y quien gestiona no estudia, entonces la dicotoma tambin
se da muy fuertemente en la prctica. Quien gestiona tiene una prctica eminentemente emprica con poco conocimiento en salud pblica y lamentablemente quienes
estudian y tienen una fuertsima formacin en salud pblica pocas veces gestionan
porque las reglas de juego de la gestin y de lo acadmico son reglas de juego diferentes. Yo comparto lo que Mario est diciendo pero lo tomo como un hecho indito,
histrico, que es la primera vez que asistimos a tener dos Ministros que no vienen de
la biomedicina. Pero esto es un hecho que est ocurriendo solo por primera vez y
recientemente en los ltimos dos aos. Y no es un problema disciplinar, como dira
Mario Testa5 no es una nueva antinomia o una nueva dicotoma sino pensar juntos
la salud como una cuestin social. Ahora, en esto de volver a pensar las categoras
yo digo, no ser que tenemos que profundizar un poco mas que es esto de los
intereses de unos y de otros y donde estn operando las verdaderas causas de exclusin? Y cual es el rol del Estado? Vuelvo a insistir en esto, que seguramente no tiene
roles propios pero que el Estado como escenario de articulacin de las relaciones
5. Nota del editor: Mario Testa. Salubrista. Autor de varios libros entre otros, Pensar en Salud, Pensamiento Epidemiolgico y
Lgica de Programacin y Saber en Salud (La construccin del conocimiento).
291
LA INEQUIDAD
EN LA
SALUD: HACIA
sociales, es el lugar que va ser cooptado para intereses de unos u otros. O sea, el
Estado no es una cuestin permanente con un contenido y una definicin eterna. Es
un lugar de disputa. Entonces el Estado va a intervenir en funcin de quin logra
cooptarlo. Poder hacer esta lectura me parece que tambin ayudara a disminuir nuestra frustracin que a veces creemos en buenas ideas, las compramos, las defendemos,
las peleamos, las militamos, sin darnos cuenta en el escenario en el que las estamos
tratando de llevar adelante. Entonces, los 90s han sido una dcada y los 80s tambin.
Ya se hablaba de los 80s como la dcada perdida, no nos podemos olvidar de esto.
Pero los 90s no nos pasaron en vano. Entonces a mi me parece, seriamente lo digo y
con mucha preocupacin porque uno luego sigue operando en lo cotidiano lo que
hay que encontrar es - o profundizar aun a riesgo de que sea doloroso - categoras de
anlisis que nos ayuden a entender por que las cosas son como son y no son de otra
manera.
Walter Flores
Durante el taller, se hizo bastante referencia al territorio y al espacio urbano.
Mi impresin es que ambos conceptos, de la forma que fueron presentados, estn
bastante relacionados con la organizacin geopoltica y administrativa del territorio.
Como sabemos, en las ciencias sociales se hace nfasis en los territorios y espacios
como organizaciones psicosociales las cuales muchas veces rebasan la delimitacin
geopoltica y administrativa. La idea de los territorios psicosociales son de amplia
relevancia en sociedades con poblacin indgena y en aquellos espacios urbanos donde conviven poblaciones que han llegado a morar all por diferentes razones, sean de
eleccin propia o forzada por pobreza y/o conflicto blico. Este ltimo es el caso de
las urbes de algunos pases Centroamericanos y Colombia. En dichos contextos, la
nocin de territorio o espacio psicosocial cobra mucha relevancia para entender la
problemtica urbana y la exclusin social e inequidad que sucede al interior de las
mismas. En resumen, creo que aun nos hace falta la integracin del anlisis del territorio en ambas vertientes, la geopoltica y la psicosocial.
Luego del taller, me queda la impresin que todos estamos de acuerdo en
superar los anlisis sectoriales y proponer un paradigma de anlisis integral. Esto es
un paso importante. Sin embargo, el mayor reto es poder llevar a la prctica esa
integracin. La razn es porque nuestras herramientas analticas y operativas siguen
siendo sectoriales y fragmentarias. Una de las tareas que tenemos es el construir
herramientas nuevas que respondan a este paradigma de integracin. Mi impresin
292
REFLEXIONES
FINALES
DE
LOS
es que por lo general, no le damos la debida importancia a la construccin de herramientas analticas y operativas. Aun cuando hacemos esfuerzo en desarrollar e integrar nuestros marcos conceptuales, luego no continuamos la tarea que implica el
desarrollar el instrumental que responda a esos nuevos marcos conceptuales. Esta
sera una de las razones que explican el hecho que la integracin que anhelamos y
acordamos en el plano terico, se nos hace tan complicado en la prctica.
Otro hecho es que poseemos un instrumental limitado para llevar a la prctica
los marcos tericos que buscan la integracin o por lo menos complementariedad
entre disciplinas. Una razn para ello es que pensamos la realidad que queremos
transformar en funcin de problemas y muy pocas veces en funcin de las personas que tienen necesidades y aspiraciones. Es por ello que tenemos toda una serie de
problemas que se quieren abordar desde diferentes disciplinas y en esa diseccin de
problemas, perdemos la visin de las personas. El pensar en personas antes que en
los problemas es vital cuando trabajamos por promover la equidad y particularmente cuando queremos hacer un abordaje desde los grupos socialmente excluidos. El
trabajo que hacemos actualmente en Guatemala con poblacin socialmente excluida,
nos esta enseando barbaridades al respecto. Por ejemplo, a pesar de un escaso o
nulo nivel de educacin formal y extrema pobreza, la poblacin identifica con claridad sus necesidades, aspiraciones y demandas. Tambin identifica ntidamente donde se concentra el poder poltico y econmico que mantiene la situacin de exclusin. Identifica tambin la humillacin y atropellos a su dignidad, los cual sufren
cotidianamente. El instrumental que poseemos desde la salud pblica y otras disciplinas, esta preocupado por los problemas de insalubridad, problemas de baja cobertura de vacunacin y problemas de hbitos de higiene. No tenemos an herramientas
que se preocupen en primera instancia, por los atropellos a la dignidad humana asociados a la exclusin y la forma en que debemos incidir para evitar dichos atropellos.
En resumen, tenemos un reto importante en el desarrollo de un instrumental que
responda a los avances que hemos hecho a nivel terico-conceptual. Este proceso de
construccin es urgente y debe poseer resultados en el corto y mediano plazo. Por lo
tanto, veo vital la motivacin por continuar el trabajo en red de los asistentes al taller
y el seguimiento a la matriz propuesta hacia el final del taller. Ojala que muchas
personas ms se puedan integrar a este esfuerzo.
293

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La Inequidad en la Salud

Hacia un abordaje integral

IIED-Amrica Latina Publicaciones

Medio ambiente urbano, riqueza y salud

Introduccin al tema - Primer mdulo

Sistema de salud en Argentina

Gestin del espacio urbano con un enfoque de equidad

Reflexiones de los participantes

Introduccin al tema - Segundo mdulo

Comentarios sobre el sector informal y la salud

Asimetras de poder como principal barrera para una

Reflexiones de los participantes

Herramientas innovadoras y estudios de caso

Consolidando los Derechos de los Nios

Programa Rosario Hbitat. Un abordaje integral

Reflexiones de los participantes

Herramientas innovadoras y estudios de caso

Reflexiones de los participantes

Cierre del Taller

Reflexiones finales de los participantes

Elegimos publicar la totalidad de las discusiones y reflexiones que se dieron a lo largo

Franoise Barten, Walter Flores y Ana Hardoy

Medio ambiente urbano,

1. La salud como alternativa o complemento del enfoque econmico

propsito, en particular en los medios de comunicacin. Las cifras de ingresos se

Por qu los indicadores sanitarios son ms equitativos que los indicadores

El desafo de ir ms all de la atencin mdica curativa

La tensin que existe en el sector de la salud entre el mandato general de

Cuando las diferencias sanitarias son ms reveladoras que las diferencias

en la igualdad econmica que las mediciones econmicas convencionales (Fogel,

Es posible que la mejora en la salud pueda contribuir en gran medida al

2. Salud, transiciones urbanas y cargas urbanas

exitosas de la salud pblica urbana, la subsiguiente disminucin de la fertilidad tiene

La transicin medioambiental urbana

Cargas urbano - regionales

Por ejemplo, contaminacin

Por ejemplo, contaminacin del aire

Por ejemplo, emisiones de gases

Mayor riqueza (con el paso del tiempo o entre pases)

Amenazan a los sistemas

tiempo y el espacio a travs de un telescopio (Marcotullio, 2007; Marcotullio, Williams

Aos de vida potenciales perdidos debido a una muerte prematura y la

las diferencias internacionales en la carga de la enfermedad, medida en base a los

Carga de la enfermedad a raz del cambio climtico per cpita

Figura 2: Curvas convencionales que representan las cargas sanitarias

Carga sanitaria soportada

la curva de la carga incurrida/soportada, asumiendo que la carga del ao en curso es

Ventajas y desventajas sanitarias urbanas

Figura 3: Estimaciones de la mortalidad infantil en los pobres de las zonas

Pobres de las zonas

3. La vivienda, el agua, el saneamiento y la salud: un constante

El agua, el saneamiento y los impactos de las enfermedades de transmisin

supervisar, como el suministro de agua potable. En la Declaracin del Milenio de la

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La situacin en los asentamientos urbanos ms poblados sin servicios de

Medidas para interrumpir la transmisin fecal-oral

Hace tiempo que los expertos expresan la preocupacin de que, juzgado en

Cuadro 1: Estimacin de las reducciones en la incidencia de la diarrea atribuibles al

Conexin domiciliaria (reduccin adicional)

Eliminacin de excrementos - Promocin de hbitos

Consecuencias para la accin

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4. El cambio climtico global, el desarrollo urbano y la salud: el

mientos de alta vulnerabilidad donde existen obstculos polticos a la adaptacin