GANGRENA DE FOURNIER.

Introduccin.
Aunque Jean Alfred Fournier di su nombre a esta condicin en 1883; la gangrena de Fournier
fue descrita primeramente por Baurienne desde 100 aos antes, en 1764; desde entonces la
epidemiologia y el cuadro clnico de la enfermedad ha cambiado significativamente. El
entendimiento de la patognesis ha sido tambin perfeccionado grandemente y un enfoque
multidisciplinario moderno para el tratamiento ha sido adoptado. A despecho de estos avances,
la gangrena de Fournier continua desafiando a los practicantes de urologa.

Definicin y etiologa.
La gangrena de Fournier es una fascitis necrotisante infecciosa de la regin perineal, genital o
perianal. El proceso infeccioso comienza por trombosis de los vasos sanguneos subcutneos
resultando en gangrena extensa de la piel.
Este proceso patolgico tambin puede afectar otras reas del cuerpo, como reconocieron
Meleney y otros.
Aunque Fournier inicialmente describi el principio abrupto y la rpidamente fulminacin de la
gangrena genital ideoptica en un hombre joven previamente saludable, esta presentacin es
excepcionalmente rara en la prctica moderna.
Esta enfermedad ya no es limitada para el hombre joven, pero puede afectar un amplio rango de
edades desde neonatos hasta muy ancianos. 55 casos han sido reportado en la literatura
peditrica, 2/3 fueron menores de 3 meses. A despecho de esto, la edad media de pacientes
parece haber incrementado desde 40 aos en casos reportados antes de 1945 hasta 50 aos en
series ms recientes.
Hay tambin serios reportes de gangrena genital ocurrida en mujeres.
Hoy da, la condicin parece tener un mayor comienzo insidioso que en casos reportados en la
literatura antigua, con pacientes usualmente presentando 2-7 das despus de iniciado los
sntomas. Mientras quizs los mayores cambios repentinos en la presentacin es que las
vctimas de la enfermedad son ahora casi siempre reconocidos por tener un desorden sistmico
conocido. Las ms comunes asociaciones son el alcoholismo crnico, el cual est presente en el
25-50% de los casos y la diabetes, la que afecta el 40-60% de los pacientes.
Verdaderamente la gangrena de Fournier ha sido reportada como un cuadro de diabetes.
La inmunosupresin despus de trasplante de rgano o causada por quimioterapia por
enfermedad maligna, est tambin asociada a un incremento del riesgo; desde la emergencia de
infeccin HIV, un nuevo grupo de pacientes de riesgo ha sido reconocido, tanto en Africa y en el
mundo desarrollado y la gangrena de Fournier ha sido reportada como un signo presentado de
infeccin por HIV no diagnosticada. Malnutricin y bajo estatus socioeconmico son tambin
frecuentes asociaciones, particularmente en Africa donde la infeccin por filiaria es otro factor
predisponente.
Aunque Fournier fue incapaz de identificar la causa de su serie inicial la mayor parte de los
clnicos hoy da estn de acuerdo que la condicin verdaderamente ideoptica es rara, aunque

investigaciones especficas pueden ser requeridas para determinar la puerta de entrada de la

infeccin. Cuando la causa no es encontrada, es probable que la puerta de entrada ha sido
pasada por alto.
La fuente de infeccin puede estar.1.- Urogenital (45%)
2.- Anorectal (33%)
3.- Cutneo (21%)
La fosa urogenital para la infeccin inicial incluye.1.- Estrechez uretral
2.- Inflamacin por catter.
3.- Traumatismo por cateterizacin.
4.- Clculo uretral.
5.- Masaje prosttico
6.- Biopsia prosttica.
Ha sido reconocido que las patologas del tracto urinario como son estrechez y clculo uretral
pueden producir sntomas mnimos en la presencia de gangrena genital y puede por lo tanto no
ser reconocida a menos que una apropiada investigacin sea emprendida. Imgenes del tracto
urinario y cistouretroscopia podran por lo tanto ser consideradas en pacientes con
aparentemente ideoptica gangrena de Fournier.
La fuente anorrectal de infeccin incluye, los abscesos isquiorrectales, perianal e
interesfintrico, especialmente cuando son inadecuadamente tratados. La gangrena de Fournier
ha sido reportada despus de procederes anorrectales de rutina como son.1.- Biopsia de la mucosa rectal.
2.- Dilatacin anal.
3.-Exresis de hemorroides.
** Otras causas reconocidas.1.- Carcinoma de colon sigmoides y recto.
2.- Apendicitis.
3.- Diverticulitis.
4.- Perforacin rectal por cuerpos extraos.
Aunque la infeccin cutnea o trauma puede iniciar la gangrena de Fournier, esta puede ser
oculta; esta condicin es tambin una complicacin reconocida de procederes quirrgicos
electivos como son vasectoma, insercin de prtesis de pene y diatermia de verrugas genital.
El uso de anillo constrictor para el tratamiento de la disfuncin erctil ha sido tambin reportada
como una causa. En algunos casos se desarrolla fascitis necrotisante desde una fuente de
infeccin local como es un absceso cutneo o prematuro enrojecimiento.
En la mujer la gangrena genital tpicamente aparece desde un absceso de Bartholin o vulvar y se
extiende envolviendo la vulva o el perin. Aparece tambin en episotomias complicadas,
histerectomas, abortos spticos y bloqueo del nervio pudendo o cervical.

Microbiologa y patognesis
La gangrena de Fournier representa una infeccin polimicrobiana, aunque no todos los
organismos implicados son necesariamente conocidos en casos individual. Aerobios y
anaerobios estn presentes casi invariablemente, pero los anaerobios son menos frecuentemente
aislados. Una media de 4 diferentes organismos es conocido para cada paciente.
Las especies ms comnmente aisladas son las enterobacterias particularmente escherichia coli,
seguidos por bacteroides y especies estreptoccicas.
Estafilococos, peptostreptococos y clostridios son tambin frecuentemente identificados. Estos
organismos son flora normal del tracto gastrointestinal bajo y perineo.
La gangrena de Fournier comienza como un rea de infeccin adyacente a la puerta de entrada.
La infeccin cuando progresa extiende la reaccin inflamatoria, que envuelve los planos
fasciales profundos. Hay una caracterstica endarteritis obliterativa causando trombosis vascular
cutnea y subcutnea y necrosis del tejido. Esto
permite que la flora comensal entre
previamente a las reas estriles. La destruccin del tejido resulta de la combinacin de la
isquemia y la accin sinrgica de varias bacterias.
No est completamente claro porque la flora normal de la uretra, recto y piel de baja a moderada
virulencia puede causar severa infeccin de este tipo. La epidemiologa sugiere que esta debe
ser una crtica interaccin entre el insulto inicial( traumtica, patologa urogenital, o anorrectal),
inmunidad del husped y el organismo presente en el sitio afectado. Se piensa que la virulencia
se atribuye a la combinacin de diferentes bacterias que promueven la destruccin del tejido.
Un temprano acontecimiento en el establecimiento del sinergismo bacteriano es el crecimiento
de anaerobios en la baja tensin de oxgeno del tejido necrtico. Ambos organismos anaerobios
y aerobios elaboran diferentes protenas y enzimas que contribuyen a varios aspectos a varios
aspectos del proceso patolgico.
Por ejemplo, mientras las bacterias aerbicas frecuentemente causan agregacin plaquetaria y
son capaces de fijar el complemento; las aerobias incluyendo los bacteroides, tienden a producir
heparinasa.
Ambas adems tienden a activar la coagulacin intravascular la cual es crtica en la produccin
de trombosis vascular y por lo tanto gangrena drmica. La endotxina lipopolisacrida de
microorganismos entricos Gram negativo ha sido tambin implicado en la oclusin trombtica
de vasos sanguneos, as tambin como jugando un importante rol en el desarrollo de septicemia
gram negativa.
Las bacterias tambin liberan una variedad de sustancias que daan directamente el tejido;
estreptococos y estafilococos producen hialurodinasa la cual inicia la destruccin del tejido
conectivo.Los estreptococos producen otras severas enzimas daadores del tejido que incluyen
estreptoquinasa y estreptodornasa que depolimerizan el ADN. Los bacteroides contienen
colagenaza e hialurodinasa, as tambin como ADNasa. Los clostridium elaboran una txina la
cual causa necrosis tisular. Algunos organismos anaerbicos tambin producen hidrgeno y
nitrgeno que se acumulan en el tejido subcutneo produciendo crepitacin
En adicin la operacin bacteriana es neutralizar los mecanismos defensivos del husped. La
coagulasa producida por estafilococos coagula plasma y reviste bacterias con fibrinas, esto
altera la respuesta inmune para fagocitos. Los bacteroides tambin inhiben la fagocitosis y
matan a una variedad de organismos aerobios. As la infeccin destructiva resulta de una

combinacin de bacterias relativamente no patognicas. La inmunosupresin encontradas en

muchos pacientes con gangrena de Fournier ayuda a realizar este proceso.

Extensin.
La propagacin de la gangrena de Fournier est determinada por la fusin de la fascia de Colles
del perineo y la pared abdominal. El dartos es la continuacin de esta capa hacia el escroto y el
pene. Posteriormente, la fascia de Colles est fusionada a la fascia del cuerpo perineal y el
diafragma urogenital. Lateralmente se fusiona con las ramas del pubis.
Esta fusin posterior y lateral tienden a limitar la propagacin de la infeccin hacia dichas reas.
Anterosuperiormente la fascia de Colles converge con la fascia de Scarpa de la pared abdominal
anterior y por consiguiente no existe barrera para la extencin de la infeccin en esta direccin.
La infeccin puede tambin penetrar por el diafragma urogenital, por el espacio perivesical y
desde all por la va del canal inguinal a la fascia externa e interna del cordn espermtico.
La infeccin urogenital inicialmente se extiende envolviendo el cuerpo esponjoso, antes
penetrando la tnica albugnea alcanza la fascia de Buck; la infeccin puede entonces recorrer
posteriormente a lo largo de la fascia de dartos para envolver la fascia de Colles. Debido a que
esta capa est fusionada posteriormente al cuerpo perineal la infeccin proveniente de estructura
urogenital usualmente no alcanza el margen anal. En contraste la infeccin anorrectal iniciada
por penetracin de la musculatura esfintrica, alcanza la fascia de colles extendindose
anteriormente al escroto. Como resultado el margen perianal est usualmente involucrado en el
proceso patolgico. Esta dicotoma puede ser til para identificar el origen de la infeccin en
cada paciente.

Cuadro clnico.
El ms comn cuadro de presentacin es dolor, eritema e inflamacin del escroto,
frecuentemente asociado con fiebre. Esto es importante para reconocer que pacientes en estados
temprano pueden presentarse con manifestaciones cutneas mnimas que ocultan la infeccin,
haciendo difcil el diagnstico precoz; severos sntomas y signos podran incrementar el ndice
de sospecha por infeccin subcutnea necrotisante en esta situacin. La presencia de una
condicin conocida para predisponer la gangrena de Fournier debera ser considerada, as como
la mayora de estos pacientes tienen un desorden sistmico latente.
Sin embargo en rara instancia la gangrena de Fournier puede ser la primera manifestacin de
una condicin crnica como es diabetes o infeccin por HIV; una aparente celulitis que no
responda apropiadamente a la terapia antibitica podra tambin aumentar la sospecha de una
gangrena de Fournier.
Cianosis, ampollas o bronceado de la piel son todos los rasgos distintivos de una infeccin
profunda y la induracin est usualmente presente. La crepitacin est presente en el 50-62%
de los casos. Luego que la gangrena drmica se desarrolla es obvia la necrosis cutnea que
puede ser evidente. Una vez establecida la gangrena, el dolor frecuentemente disminuye. En
etapas tempranas, el paciente tiene frecuentemente sntomas sistmicos de sepsis, la cual parece
desproporcionada con relacin a la apariencia de la piel escrotal. Shock, ileo intestinal y
delirio son comunes. La progresin a fallo simple o multirganos puede ocurrir y es la usual
causa de muerte en pacientes que sucumben.

Investigacin
El diagnstico es hecho primariamente con datos clnicos, si sospechada, la exploracin
quirrgica es obligatoria. No obstante en caso de diagnstico dudoso la radiografa evolutiva
puede ayudar en estos casos. Radiografa simple puede relevar aire en el tejido blando. Esto no
es patognomnico, pero no obstante podra alertar al clnico de la posibilidad de una infeccin
subcutnea necrotisante. La ultrasonografa es la ms til herramienta diagnstica que tiene la
capacidad para distinguir la gangrena de Fournier, de patologas intraescrotal que tambin
comnmente producen dolor escrotal, eritema e inflamacin. La ultrasonografa usualmente
releva inflamacin difusa y engrosamiento de la pared escrotal y posiblemente del falo. Puede
adems detectar aire dentro de la pared escrotal, lo cual puede ser til en caso de que la
crepitacin no est clnicamente evidente. Escasa cantidad de lquido peritesticular puede ser
detectado en ultrasonografa, pero los teste y epiddimos tienden a estar relativamente normales.
CT de la pelvis y perineo pueden tambin detectar gas rscrotal, pero su principal rol es delimitar
la extensin de la infeccin y su causa desconocida.
CT preoperatorio no es esncial en todos los casos, pero puede ser provechoso si la fuente de
infeccin es un proceso retroperitoneal o intraabdominal.
MRI puede ser usado en similar contexto.

Diagnstico diferencial.
El diagnstico diferencial de la gangrena de Fournier est resumido en la tabla 1. Es ms
comnmente confundida con celulitis escrotal o patologa intraescrotal como son abscesos o
hernias estranguladas que tambin inician con dolor, inflamacin y eritema de la regin. Como
mencionamos un alto ndice de sospecha es requerido para distinguir la gangrena de Fournier de
estas condiciones.
El escroto y el pene son adems vulnerables a otras condiciones gangrenosas, aunque estas son
relativamente raras. Existe una distincin para la gangrena de Fournier, porque la gangrena no
es primariamente causada por una tromboarteritis obliterativa infecciosa, pero s bien por alguna
otra causa de oclusin vascular. La gangrena del pene ha sido descrita en pacientes diabticos
con enfermedad de pequeos vasos.
La inyeccin dentro de los vasos femorales para usar drogas intravenosas puede tambin
resultar en gangrena localizada del pene o escroto, probablemente por medio de embolizacin
de partculas materiales dentro de la microcirculacin de los genitales externos.
La gangrena escrotal es tambin una reconocida complicacin de vasculitis y ha sido reportado
en vasculitis por hipersensibilidad IgE positiva y en poliarteritis nudosa. En alguno de estos
casos, la biopsia ha revelado, caractersticas evidentes de inmunovasculitis.
La piodermitis gangrenosa ( enfermedad rara de la piel ) puede tambin afectar los genitales y
ha sido errneamente diagnosticada como gangrena de Fournier.
La importancia de reconocer a pacientes que tienen vasculitis o piodermitis gangrenosa es que
eltratamiento ptimo de estas condiciones difieren al de la gangrena de Fournier. Los pacientes
con vasculitis deberan ser tratados en primer lugar con corticosteroides sistmicos a altas dosis.
Otros agentes inmunosupresores como por ejemplo azatioprina, ciclofosfamida y talidomida
pueden ser necesario en la vasculitis.

En la piodermis gangrenosa el desbridamiento quirrgico puede detener algo la destruccin

tisular, interrumpiendo la expansin de la necrosis, mientras los esteroides pueden tener un
efecto negativo en la fascitis necrotizante infecciosa. Mientras la gangrena de Fournier es poco
comn, la vasculitis relacionada con gangrena genital y la piodermitis gangrenosa genital son
excepcionalmente raras.
Tabla 1.- Diagnstico diferencial de la gangrena de Fournier.
-

Celulitis.
Hernia estrangulada.
Absceso escrotal.
Fascitis necrotisante estreptoccica.
Sndrome de oclusin vascular.
Herpes simple.
Edema y balanitis gonoccica.
Piodermis gangrenosa.
Vasculitis alrgica.
Poliarteritis nudosa.
Eritema migratorio necroltico ( sndrome glucagonoma).
Necrosis por warfarina.
Eczema gangrenosa ( debido a septicemia por Pseudomonas).

Manejo
Los principios centrales del manejo son.1.- Estabilizacin hemodinmica agresiva.
2.- Antibioticoterapia parenteral de amplio espectro.
3.- Desbridamiento quirrgico urgente.

Tratamiento Quirrgico.
La ciruga debe ser desarrollada en el saln de operaciones con un paciente en posicin de
litotomia porque esta permite el absceso a todas las estructuras perineales. Pronto y radical
desbridamiento de las reas de manifiesta necrosis subcutnea, es esencial. Desbridamientos de
fascia profunda y msculos no es usualmente requerida ya que estas reas estn raramente
involucradas.Es importante reconocer que la extensin de la enfermedad no puede ser juzgada
por los mrgenes de la necrosis cutnea. Separacin de la piel y el tejido subcutneo con
hemostasia ha sido recomendada para definir los lmites de la excisin , el desbridamiento se
detiene donde este tejido no se separe fcilmente. Algunos autores han recomendado manejar
reas de cuestionable viabilidad por medio de drenajes. Sin embargo esta tcnica debe no ser
empleada en la espera de salvar reas de establecida necrosis, as que el, drenaje de tejidos
francamente necrticos sin desbridamiento est asociado con una extremadamente alta
mortalidad.
La divisin urinaria y fecal puede ser requerida para prevenir la contaminacin de la herida o
para trtatar una condicin oculta que causa la infeccin necrotizante.

Cistostomia suprapbica es requerida cuando existe una grosera extravasacin urinaria o

inflamacn periuretral. En la mitad de los casos el cateterismo uretral puede ser suficiente. La
grosera infeccin del esfnter o perforacin rectal necesita de colostoma.
Se ha planteado tradicionalmente que los teste son raramente afectado en la gangrena de
FOURNIER , porque ellos tienen suplemento sanguneo abundante e independiente; el
envolucramiento testicular es una reconocida complicacin. La incidencia de pacientes que
requieren orquiectoma por teste no viables es superior al 21% en algunas series. En algunos
casos la indicacin de orquiectoma es prexistiendo epididimorquitis o absceso escrotal. El
desbridamiento frecuentemente resulta en la exposicin del teste. Si se desea el teste puede ser
temporalmente implantado dentro de una bolsa en la cara medial del muslo o una bolsa
subcutnea abdominal baja hasta que sane o la reconstruccin sea completa.
Despus de la ciruga inicial, la herida puede ser cerradamente monitoriada; el cirujano puede
preperar el retorno al saln si hay alguna duda acerca de la viabilidad tisular. Esto es
particularmente importante cuando las condiciones sistmicas del paciente no responden a la
ciruga inicial, sugiriendo que el tejido necrtico puede an estar presente. Mltiples procederes
son frecuentemente requeridos, con una media de 2 a 4 procederes por pacientes.
El desbridamiento puede traer largos defectos de piel escrotal, perineal y de la pared abdominal.
Sin embargo esto puede sanar sorprendentemente bien por segunda intencin; esto puede ser un
proceso prolongado y la ciruga reconstructiva puede ser necesaria. Flaps miocutneo rotacional
o libre y flaps omental han sido tambin usado para reparar largos defectos.

Antibiticos.
Se recomienda triple terapia.
_ Cefalosporina de 3ra generacin o aminoglucsidos ( cubrir gram negativo aerobios) junto
con penicilina ( ejemplo benzilpenicilina o amoxycillin ) para especie estreptoccica.
Metronidazol previene la actividad contra organismos anaerbicos.

Terapia tpica.
Algunos cirujanos favorecen la aplicacin de hipoclorito sdico ( solucin Dakin) o perxido de
hidrgeno en la herida postoperatoriamente. Ms recientemente, la adquisicin de una miel
tpica poco procesada ha sido tambin reconocida y usada con una impresionante aceleracin
de cura..La miel tiene un ph bajo de 3.6 y contienen enzomas las cuales digieren el tejido
muerto y necrtico. Su contenido de agentes antimicrobiano para los cuales los organismos
infecciosos son usualmente sensitivos; adems estimula el crecimiento y multiplicacin de
clulas epiteliales en los bordes de la herida. Estos cambios ocurren dentro de una semana de
aplicar la miel en la herida.

Oxigenacin hiperbrica.
Beneficios putativo de la terapia con oxigenacin hiperbrica incluye:1.- Provisin de adecuada oxigenacin para ptima funcin fagoctica de los neutrfilos.
2.- Inhibicin del crecimiento anaerbico por hiperoxigenacin tisular.
3.- Incremento de la proliferacin fibroblstica y angiognesis.
4.- Reduccin del edema por vaso constriccin.

5.- Incremento del transporte intracelular de antibiticos.

6.- Incremento de la generacin de oxgeno libre de radicales.
La terapia de oxigenacin hiperbrica no debe retrasar el tratamiento quirrgico
definitivo.
Est probablemente mejor reservada para pacientes con desechos txicos a pesar del
desbridamiento mximo y aquellos con clnica y microbiologa evidente de infeccin
anaerbica, particularmente en vista de la limitada disponibilidad de la cmara hiperbrica.

Medidas de soporte.
La importancia de resucitacin agresiva antes de la ciruga ha sido destacado. Los pacientes
pueden requerir sangre y factores de la coagulacin, ventilacin asistida y soporte renal, ambos
pre y post-operatorio. Despus del desbridamiento una adecuada nurtricin debe ser asegurada
para el soporte curativo de la herida y temprana suplementacin enteral o parenteral podra ser
considerada.

Resultados.
Reportes sobre la frecuencia de mortalidad de la gangrena de Fournier oscilan en rango de 0 a
80%. La alta mortalidad es reflejo de :1.- Agresividad natural de la infeccin.
2.- Las condiciones debilitantes de algunos de los pacientes.
La muerte es resultado de una severa sepsis con el consiguiente fallo multirgano y puede
ocurrir a pesar del manejo agresivo.
Los factores que incrementan la mortalidad son.-

Mayor edad.
Infeccin primaria anorrectal.
Retraso en el tratamiento.