KURSUS DIPLOMA PEMBANTU PERUBATAN

CASE CLERKING
Nama Pelatih

:SYED ALI IMRAN BIN SYD NOH

No. Matrik

: BPP2013-3021

Tahun

: 3.........

Kawasan Penempatan

: Wad Orthopedik Lelaki (Hospital Sultan Ismail)

Semester

: 1..

BAHAGIAN 1: BUTIR-BUTIR PERIBADI PESAKIT

Nombor Pendaftaran:

Nombor K/P:

552500
Nama:
NASRI BIN SALIMAN
Jantina: Lelaki

Bangsa: Melayu

Pekerjaan:
mekanik

Umur: 59

Alamat:

No. Tel:

Hospital/Klinik:
Hospital Sultan Ismail Johor Bahru

Tarikh:
04/02/2015

BAHAGIAN 2: RIWAYAT PESAKIT

Aduan Utama:
Right lower limb pain
Right thigh pain
Sejarah Penyakit Kini:
Alleged MVA at 10.30 pm on 21/09/10 motorbike vs car
Patient riding motorbike and wearing helmet
History of LOC
o Unable to recollect event
o Was at hospital upon regaining conscious
Superficial laceration wound at anterior right knee
No headache
No chest pain
No difficulities in breathing
No abdominal pain
No giddiness
No palpitation
No blurry vision
Sejarah Penyakit Lalu:
(Termasuk alahan ubatan)
No known medical illness
Sejarah Keluarga:
No family history of cronic medical case such as diabetis melitus,heart
problem,hipertension,renal failure.
Sejarah Sosial:

Smoker
Non alcoholic
No drug user
Not married
Work as a mechanic(welding)

Sejarah O&G:

Nil

KAJIAN SEMULA SISTEM-SISTEM TUBUH BADAN:

KHAS UNTUK PEDIATRIK:

Sejarah Kelahiran:

Sejarah Pemakanan:

Sejarah Tumbesaran:

IMUNISASI:
Jenis Imunisasi

Tarikh

Jenis Imunisasi

BCG

DPT + Polio Dos 1

Hepatitis B Dos 1

DPT + Polio Dos 2

Hepatitis B Dos 2

DPT + Polio Dos 3

Hepatitis B Dos 3

DPT + Polio Booster 1

Campak

DT + Polio Booster 2

(Lain-lain imunisasi)

Tarikh

BAHAGIAN 3: PEMERIKSAAN FIZIKAL

Pemeriksaan Am:
General condition:

Alert
Conscious
GCS 15/15
Pink
No tachypnoea

Vital sign:

Blood pressure
Pulse rate
Respiratory rate
Temperature :370c
Pain score

: 110/70 mmhg
: 71/min
: 20/min
:4

Head and neck:

no wound/abrasion
no cervical tenderness

ENT:

no bleeding

cardiovascular system:

inspection
: Pink, no clubbing of fingers, no cyanosis
palpation
: Apex beat present 5 intercostals mid clavicle line
auscultation : dual rythm no murmur

Paru-paru:
o
o
o
o

inspection
palpation
percussion
Auscultation

: no tachpnoea, bilateral chest movement

: Chest expansion symmetrical
: No dullness or hyperresonance present
: Air entry bilateral equal, lung clear No crept. No ronchi

Lung clear

Abdomen:
Abdominal investigation ( IPPA )

Inspection
Palpation
Percussion
Auscultation

: no wound, no scar
: soft, non tender
: Tympanic sound, no ascites found.
: Bowel sound Active

Sistem Saraf:

Peripheral pulses palpable

Sensation intact
Capillary refill time < 2 second

Muskuloskaletal
UPPER LIMB

Left and right normal

Biceps and triceps reflex test positive
ROM normal

LOWER LIMB
Right lower limb
- Able to move all toes
- Dorsal pedis artery/ posterior tibialis artery palpable
- ROM limited
- Deformity at right mid tight
- Swelling
Lain-lain:
(termasuk Genitalia, Rektum dan sebagainya)
-

Nil

BAHAGIAN 4: RINGKASAN PENEMUAN YANG PENTING DAN RELEVAN

Swelling
deformity

Laceration
wound
No active
bleed

BAHAGIAN 5: DIAGNOSIS
Diagnosis :
Open frature right midshaft femur
Close fracture right tibia
Diagnosis Perbezaan:

Hip dislocation
Fracture neck of femur

BAHAGIAN 6:

PENYIASATAN DAN KEPUTUSAN YANG PENTING DAN

RELEVAN

x-ray right femur- to confirm diagnosis

BAHAGIAN 7: PENGURUSAN
MALE ORTHOPEDIC WARD

vital sign monitoring

set i/v line
circulation chart 4 hrs tds
immobilize and elevate injury side
to review doctor

medication management:
i/m ATT 0.5 mg
IVD normal saline 4 pint 24 hrs
IV tramal 50 mg TDS
Skeletal traction
Nursing care:
CRIB
Monitor vital sign 4 hrly
Circulation chart
Patient hygiene

Positioning patient

BAHAGIAN 8: NASIHAT RELEVAN KEPADA PESAKIT/PENJAGA

Take medication accordingly time and doses

Take protein and high fiber diet
Avoid alcohol and drug
Avoid to do heavy activity
Follow advice given by doctor

LAPORAN REFLEKTIF:
(Berikan komen mengenai pembelajaran & implikasi pengurusan kes ini yang telah
diperolehi daripada pengkajian kes ini)
Pengurusan kes:

Baik
Memuaskan
Lemah

Refleksi pembelajaran yang diperolehi daripada pengkajian kes ini:

.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

KURSUS DIPLOMA PEMBANTU PERUBATAN

FORMAT PEMARKAHAN CASE CLERKING
Nama Pelatih:

No. Matrik: ..

Tahun: Semester: Kawasan Penempatan: ...

Bil.
1
2

4
5

6
7

8
9

Perkara
Wajaran
Keterangan Peribadi Pesakit
5
Riwayat Pesakit:
2.1 Aduan Utama
2.2 Sejarah Penyakit Kini
2.3 Sejarah Penyakit Lalu
25
2.4 Sejarah Keluarga
2.5 Sejarah Sosial
(Lain2 yang berkenaan)
Pemeriksaan Fizikal:
3.1 Pemeriksaan Am
3.2 Tanda-tanda Vital
3.3 Kepala & E/ENT
3.4 Dada (Jantung)
3.5 Dada (Paru-paru)
25
3.6 Abdomen
3.7 Sistem Saraf
3.8 Anggota Atas & Bawah
3.9 Lain-lain (seperti genitalia & rektum, dll)
(Mana2 yang berkenaan)
Ringkasan Penemuan Klinikal
5
Diagnosis:
5.1 Diagnosis Sementara
5
5.2 Diagnosis Perbezaan
Penyiasatan Yang Penting & Relevan
Pengurusan:
7.1 Pengendalian awal
7.2 Ubat-ubatan
7.3 Penjagaan kejururawatan
Pendidikan Kesihatan
Laporan reflektif
JUMLAH

5
20
5
5
100

Skor

Catatan

Tandatangan Pemeriksa

: .

Nama

: .

Tarikh

KURSUS DIPLOMA PEMBANTU PERUBATAN

SENARAI SEMAK CASE PRESENTATION
Nama Pelatih:

No. Matrik: ....

Tahun: Semester: Kawasan Penempatan: .......

Bil.

Perkara

Wajaran

Pembentangan
keterangan peribadi
pesakit yang tepat

Pembentangan riwayat
pesakit yang lengkap

Melakukan pemeriksaan
fizikal yang lengkap dan
relevan dengan betul
Pembentangan
diagnosis & diagnosis
perbezaan yang tepat

Cadangan penyiasatan
yang penting & relevan

Pembentangan
pengurusan pesakit yang
tepat dan lengkap
JUMLAH

PELAKSANAAN
Memuas
Baik
Lemah
kan

1
2
10

Skor: ......... x 100% = ..........................%

10

Tandatangan Pemeriksa

: .

Skor

Catatan

Nama

: .

Tarikh