Autoevaluacion Hospitalaria 2012

Nombre Comercial del Hospital
Nombre del Director

Autentifico que toda la informacin presentada en este documento es verdadera, y en caso de que incurra en falsedad de la misma, el
Consejo de Salubridad General podr suspender, en cualquier momento, el proceso de Certificacin del Establecimiento de Atencin
Mdica referido en este documento.
Firma del Director
Vigente a partir del 1 de Enero 2011
Fecha de Elaboracin
VER: DGAA 04.03.14
CLNICAS DE ATENCIN PRIMARIA

Y CONSULTA DE ESPECIALIDADES
Razn Social del Hospital
AUTOEVALUACIN
2012
CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL

Presidenta del Consejo de Salubridad General
Dra. Mercedes Juan Lpez
Secretario del Consejo de Salubridad General
Dr. Leobardo C. Ruiz Prez
Vocales Titulares:
Secretara de Hacienda y Crdito Pblico
Secretara de Desarrollo Social
Secretara de Medio Ambiente y Recursos Naturales
Secretara de Economa
Secretara de Agricultura, Ganadera, Desarrollo Rural, Pesca y Alimentacin
Secretara de Comunicaciones y Transportes
Secretara de Educacin Pblica
Instituto Mexicano del Seguro Social
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Academia Nacional de Medicina de Mxico, A. C.
Academia Mexicana de Ciruga, A. C.
Universidad Nacional Autnoma de Mxico
Vocales Auxiliares:
Consejo Nacional de Ciencia y Tecnologa
Instituto Politcnico Nacional
Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Sanidad Naval de la Secretara de Marina
Asociacin Nacional de Universidades e Instituciones de Educacin Superior A. C.
Fundacin Mexicana para la Salud, A. C.
Secretara de Salud Pblica del Gobierno del Estado de Sonora, representante de la Zona Noroeste
Secretara de Salud en el Estado de Nuevo Len, representante de la Zona Noreste
Secretara de Salud en el Estado de San Luis Potos, representante de la Zona Centro
Secretara de Salud de Yucatn, representante de la Zona Sureste
Secretara de Salud del Gobierno del Distrito Federal
Coordinacin General de Proteccin Civil, de la Secretara de Gobernacin
Subdireccin Corporativa de Servicios Mdicos de Petrleos Mexicanos
Academia Mexicana de Pediatra, A. C.
Sociedad Mexicana de Salud Pblica, A. C.
Academia Nacional de Ciencias Farmacuticas, A. C.
Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A. C.
Colegio Mdico de Mxico, A. C.
Colegio Mexicano de Licenciados en Enfermera, A. C.
Consejo de tica y Transparencia de la Industria Farmacutica
Cmara Nacional de la Industria Farmacutica
Cmara Nacional de la Industria de la Transformacin
COMISIN PARA LA CERTIFICACIN DE ESTABLECIMIENTOS DE ATENCIN MDICA

Presidente de la Comisin
Secretario Tcnico de la Comisin
Dr. Rafael A. L. Santana Mondragn
Comisionados:
Secretara de Salud
Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Sanidad Naval de la Secretara de Marina
Academia Nacional de Medicina de Mxico, A. C.
Academia Mexicana de Ciruga, A. C.
Instituto Mexicano del Seguro Social
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Institutos Nacionales de Salud
Universidad Nacional Autnoma de Mxico
Secretara de Salud Pblica del Gobierno del Estado de Sonora, representante de la Zona Noroeste
Secretara de Salud en el Estado de Nuevo Len, representante de la Zona Noreste
Secretara de Salud en el Estado de San Luis Potos, representante de la Zona Centro
Secretara de Salud de Yucatn, representante de la Zona Sureste
Secretario de Salud del Gobierno del Distrito Federal
Subdireccin Corporativa de Servicios Mdicos de Petrleos Mexicanos
Sociedad Mexicana de Salud Pblica, A. C.
Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A.C.
Colegio Mdico de Mxico, A. C.
Colegio Mexicano de Licenciados en Enfermera, A. C.
Comisin Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios
Comisin Nacional de Arbitraje Mdico
Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Sociedad Mexicana de Calidad y Seguridad de la Atencin
Asociacin Mexicana de Hospitales, A.C.
Asociacin Mexicana para el Estudio de las Infecciones Nosocomiales, A.C.
Asociacin Mexicana de Instituciones de Seguros, A.C.
7
SECRETARIADO DEL CONSEJO DE

SALUBRIDAD GENERAL
Secretario del Consejo de Salubridad General

Dr. Rafael A. L. Santana Mondragn
Director General Adjunto de Articulacin
Telfono: 52.63.92.50 ext. 1098 | 20.00.34.00 ext. 59036
Correo electrnico: rafael.santana@salud.gob.mx
Dr. Lino Campos lvarez
Director de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica
Telfono: 52.63.92.73 | 52.63.92.50 ext. 1073 | 20.00.34.00 ext. 59073
Correo electrnico: lino.campos@salud.gob.mx
Dra. Sara Fonseca Castaol
Directora de Desarrollo del Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica
Telfono: 52.63.92.50 ext. 1048 | 20.00.34.00 ext. 59035
Correo electrnico: sara.fonseca@salud.gob.mx
Dr. David Arturo Revilla Macas
Subdirector de Investigacin
Telfono: 52.63.92.50 ext. 1099 | 20.00.34.00 ext. 59037
Correo electrnico: david.revilla@gmaill.com
Dra. Brisa Itzel Amparn Limas
Subdirectora de Anlisis de Informacin
Telfono: 52.63.92.50 ext. 1097 | 20.00.34.00 ext. 53517
Correo electrnico: brisa.amparan@salud.gob.mx
Dr. Jos Salvador Prez Pimienta
Subdirector de Capacitacin de Auditores
Telfono: 52.63.92.79 | 52.63.92.50 ext. 1079 | 20.00.34.00 ext. 53519
Correo electrnico: jspimienta@gmail.com
Lic. Eduardo Jos Flores Gonzlez
Subdirector de Asuntos Jurdicos del Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica
Telfono: 52.63.92.65 | 52.63.92.50 ext. 1065 | 20.00.34.00 ext. 53522
Correo electrnico: eduardo.flores@salud.gob.mx
Ing. Adriana Gonzlez Balderas
Jefa del Departamento de Supervisin
Telfono: 52.63.92.50 ext. 1043 | 20.00.34.00 ext. 53600
Correo electrnico: adriana.gonzalezb@salud.gob.mx
Lic. Metztli Xochizuatl Bentez Lpez
Jefa del Departamento de Logstica
Telfono: 52.63.92.50 ext. 1093 | 20.00.34.00 ext. 53592
Correo electrnico: metztli.benitez@gmail.com
9
10
NDICE
Pg.
INTRODUCCIN
13
1. Recursos Humanos
15
2. Instalaciones Fsicas
18
3. Equipamiento
21
4. Insumos
33
5. Expediente Clnico
35
6. Atencin y Quejas
36
7. Comits
37
8. Organizacin y Mtodos
37
9. Gobierno
38
10. Documentacin
39
11
12
INTRODUCCIN
NDICE
La Autoevaluacin es parte de la primera fase del proceso de certificacin, donde el Director manifiesta la infraestructura con que cuenta su
establecimiento y da coherencia a lo consignado en la Solicitud de Inscripcin para Clnicas de Atencin Primaria y Consulta de Especialidades
que especifica los servicios y la capacidad tiene la unidad. En este sentido, la Autoevaluacin es el vnculo entre la Inscripcin y la Auditora, que
evala el grado de cumplimiento de los Estndares para la Certificacin de Clnicas de Atencin Primaria y Consulta de Especialidades.
La Autoevaluacin contempla aquellos elementos que debe cumplir un establecimiento de atencin mdica en funcin de lo dispuesto en la Ley
General de Salud y sus Reglamentos, en las Normas Oficiales Mexicanas (NOM) y en los Estndares para la Certificacin de Clnicas de Atencin
Primaria y Consulta de Especialidades, vigentes a partir del 1 de julio de 2012; en este contexto, los estndares para la Autoevaluacin especifican
las licencias, avisos de funcionamiento, requisitos de estructura y equipamiento, as como la documentacin y sistemas de informacin que son
obligatorios para los que las Clnicas de Atencin Primaria y Consulta de Especialidades en el proceso de certificacin/recertificacin.
Los estndares considerados en la Autoevaluacin incluyen los mnimos indispensables para el inicio y mantenimiento del sistema de gestin de
un establecimiento de atencin mdica.
Autocalificacin de las Especificaciones de Estructura

Todos los estndares para la Autoevaluacin se califican dicotmicamente, es decir Cumple o No cumple. Con esto debe entenderse que no
existe el cumplimiento parcial como una calificacin aceptada. Por otra parte, de acuerdo a las caractersticas de los servicios de la clnica, algunos
de ellos pueden No Aplicar.
13
Responsabilidad del Establecimiento

Los directivos del establecimiento de atencin mdica deben realizar la Autoevaluacin, para lo cual tendrn que identificar los estndares que
No Aplican y posteriormente proceder a calificar si Cumplen o No Cumplen. Para que el establecimiento de atencin mdica acceda a la fase
de Auditora por parte del Consejo de Salubridad General, deber cumplir el 100% de los estndares ponderados como indispensables, 80% o
ms de los necesarios y 50% o ms de los convenientes. El Consejo de Salubridad General considera que un establecimiento de atencin
mdica se encuentra En Proceso de Certificacin cuando cumple con los porcentajes requeridos bajo los siguientes lineamientos.
Lineamientos para calificar los Estndares para la Autoevaluacin

Los estndares para la Autoevaluacin se agrupan en diez Secciones, cada una de ellas con dos o ms estndares que, en los casos aplicables, se
dividen en varios puntos a verificar. En el caso particular de la Seccin Documentacin, que incluye los planes, programas, polticas y
procedimientos del establecimiento, y que por su importancia han sido ponderados como indispensables, la calificacin Cumple solamente se
asignar cuando su implementacin y difusin al personal de la organizacin tenga como mnimo 4 meses anteriores a la fecha de realizar la
Autoevaluacin.
Los Estndares y las especificaciones sealadas en la columna Verificar son las que el personal directivo deber analizar y calificar. En la
columna Ponderacin se identifica la importancia que la Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica asign a cada
uno de los estndares; los recuadros de la columna C, que significa Cumple, se debern marcar siempre y cuando el establecimiento de atencin
mdica cubra la totalidad de las especificaciones del estndar (no se aceptan parcialidades); los recuadros de la columna NC, que significa No
Cumple, se debern marcar cuando el establecimiento no cubra la especificacin del estndar o parte de ste; por ltimo, los recuadros de la
columna NA slo debern ser marcados cuando la especificacin del estndar no sea aplicable a la clnica por el tipo de servicios que presta.
Los datos debern ser totalmente verdicos y concordar con lo anotado en el formato de Solicitud de Inscripcin para Clnicas de Atencin
Primaria y Consulta de Especialidades, por lo cual se solicita que sean autentificados por el Director del establecimiento de atencin mdica. Los
auditores del Consejo de Salubridad General, revisarn in situ, en forma aleatoria, algunos de los estndares para validar su cumplimiento.
Es importante mencionar que uno de los requisitos para que un establecimiento de atencin mdica sea dictaminado como Certificado por la
Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica, es que cumpla con el 100% de los estndares ponderados como
indispensables, ratificados por los Auditores que efecten la evaluacin.
14
1. RECURSOS HUMANOS
1.1 TENER PERSONAL, EN LA CANTIDAD NECESARIA Y CON LA CALIFICACIN TCNICA SUFICIENTE, PARA PRESTAR LOS SERVICIOS DE CONSULTA
QUE OFRECE.
LUGAR DE VERIFICACIN
ESTNDAR
1.1.1
Definicin
por
escrito,
Departamento de Recursos
actualizada, de la cantidad de
Humanos.
personal por servicio y por turno.
1.1.2 Se cumple con las cantidades
establecidas por la unidad, del
Humanos.
personal requerido en cada servicio.
1.1.3 Los mdicos generales cuentan
con el ttulo, cdula profesional y la
Humanos.
verificacin de la fuente original.
1.1.4 Los mdicos especialistas
cuentan con la documentacin
probatoria de su especialidad y
Humanos.
competencias,
as
como
la
verificacin de la fuente original.
1.1.5 Se cuenta con perfiles y
descripciones de puesto para la
Recursos Humanos.
contratacin del personal paramdico
y de apoyo.
1.1.6 Se acredita en cada caso la
Recursos Humanos.
capacidad tcnica del personal
paramdico.
1.1.7 El personal profesional o
tcnico de enfermera, debe ser 30 %
Humanos.
o ms del total de la plantilla.
1.1.8 Cada consultorio cuenta con el
Departamento de Consulta
personal de apoyo o de enfermera
Externa y Recursos
suficiente de acuerdo al parmetro
Humanos.
definido por la propia organizacin.
1.1.9 La unidad cuenta con un
programa de capacitacin continua
Humanos.
para su personal.
PUNTOS A VERIFICAR
Relacin por escrito, autorizada con menos de 12
meses, de la cantidad de personal de la unidad, por
servicio y por turno.
Plantilla autorizada del personal mdico,
paramdico y de servicios de apoyo, por servicio.
Verificar fecha de ltima autorizacin, que debe ser
menor a 12 meses.
El expediente de los mdicos generales cuenta con
la documentacin probatoria del ttulo y la cdula
profesional y la verificacin de la fuente original.
PONDERACIN
NA
NECESARIO
INDISPENSABLE
NECESARIO
Documento institucional o de la unidad donde se

definen los perfiles mnimos para la contratacin del
personal paramdico y de apoyo.
NECESARIO
Verificar que se cumplen los perfiles mnimos en el

100% de este personal, revisando los expedientes.
INDISPENSABLE
Plantilla de personal de enfermera de todos los

turnos.
Verificar que el personal auxiliar de enfermera no
exceda 70% de la misma en ninguno de los turnos.
NECESARIO
Est descrito en los manuales.

Corroborar con los registros de personal.
Verificar con el rol de turnos.
NECESARIO
Programa correspondiente.
Verificar que se lleve a cabo el programa.
NECESARIO
NC
INDISPENSABLE
El expediente de los mdicos especialistas cuenta

con documentacin probatoria de sus competencias
y la verificacin de la fuente original.
15
1.2 EN CASO DE QUE EN LA ATENCIN PARTICIPE PERSONAL EN FORMACIN DE LAS ESPECIALIDADES QUE OFRECE, CONTAR CON EL APOYO Y
SUPERVISIN DE PERSONAL RESPONSABLE. *El estndar aplica nicamente en unidades con campos clnicos de enseanza.
ESTNDAR
1.2.1
Existe
un
responsable
Departamento de Recursos designado formalmente por las
Humanos o Departamento autoridades de la unidad para cada
tipo de personal en proceso de
de Enseanza.
formacin.
Departamento de
Enseanza.
1.2.2
El
responsable
de
la
supervisin, profesor o tutor tiene el
reconocimiento de una institucin de
enseanza superior.
PUNTOS A VERIFICAR
PONDERACIN
Verificar el nombramiento del responsable de la

supervisin, profesor o tutor.
NECESARIO
Verificar el reconocimiento por escrito expedido por

la institucin de enseanza superior.
NECESARIO
NC
NA
1.3 CONTAR CON EL PERSONAL PROFESIONAL CERTIFICADO Y TCNICO ACREDITADO PARA ATENDER LOS SERVICIOS PROPIOS Y/O SUBROGADOS
DE DIAGNSTICO.
ESTNDAR
1.3.1 El responsable del servicio de

auxiliar de diagnstico, propio o
Departamento de Recursos subrogado, est reconocido y tiene la
Humanos y Jefatura de
especialidad o certificacin del
servicios.
consejo correspondiente: radilogo,
patlogo
clnico,
qumico
farmacobilogo o qumico clnico, etc.
16
PUNTOS A VERIFICAR
Los expedientes de los responsables de cada servicio
de
apoyo
diagnstico
cuentan
con
la
documentacin que avalan sus competencias.
Se cuenta con la verificacin de la fuente original de
los responsables de cada servicio.
Si el servicio es subrogado, la unidad deber
mostrar el contrato del proveedor donde se
establecen los requisitos de capacidad profesional
del personal del servicio subrogado y la
documentacin con que el proveedor demostr su
cumplimiento.
PONDERACIN
NECESARIO
NC
NA
1.4 LA UNIDAD CUENTA CON EL DOCUMENTO QUE CONTENGA LAS POLTICAS Y NORMAS INTERNAS QUE ESTABLEZCAN LAS RESPONSABILIDADES,
DERECHOS, OBLIGACIONES Y SANCIONES A LAS QUE SE SOMETE TODO EL PERSONAL DE LA UNIDAD Y SE ENCUENTRA AUTORIZADO POR LA
MXIMA AUTORIDAD DE LA UNIDAD.
ESTNDAR
1.4.1 Se especifican por escrito las
Departamento de Recursos responsabilidades y obligaciones del
Humanos.
personal de salud, en cada uno de los
procesos en que interviene.
1.4.2 Existe por escrito un mecanismo
que
permita
analizar
el
comportamiento y apego del
Humanos.
personal al cumplimiento de las
normas y reglamentos establecidos.
1.4.3 Existe proceso documentado
para la revisin de antecedentes
laborales y profesionales del personal
Humanos.
y para la verificacin de la fuente
original.
1.4.4 La unidad cuenta con la Carta
reas de consulta y salas de los Derechos Generales de los
de espera.
Pacientes y est ubicada en lugares
visibles para el pblico.
1.4.5 El establecimiento cuenta con
reas de consulta.
un cdigo de tica.
PUNTOS A VERIFICAR
PONDERACIN
Esta especificacin debe estar actualizada en los

ltimos dos aos.
INDISPENSABLE
Se tiene evidencia por escrito del mecanismo.
INDISPENSABLE
Se tiene evidencia por escrito del proceso.
NECESARIO
Verificar en las reas de acceso al pblico que la

Carta de los Derechos Generales de los Pacientes
est visible.
NECESARIO
Verificar que la unidad cuente con un cdigo de

tica para el personal.
CONVENIENTE
NC
NA
17
2. INSTALACIONES FSICAS
2.1 CONTAR CON INSTALACIONES ADECUADAS, EN TAMAO, CANTIDAD Y DISTRIBUCIN, PARA ATENDER PACIENTES DE LOS SERVICIOS QUE
OFREZCA LA UNIDAD.
ESTNDAR
Administracin.
2.1.1. Existe aviso de funcionamiento.
Administracin.
Vestbulo, recepcin y
salas de espera.
Pasillos y reas comunes.
2.1.2 Existe el aviso de designacin,

renuncia
o
sustitucin
del
responsable sanitario de la unidad.
2.1.3 En vestbulo, recepcin y salas
de espera hay adecuada ventilacin,
limpieza, sealizacin y reas
suficientes para que los pacientes y
familiares permanezcan sentados y
cmodos.
2.1.4 Los pasillos y reas comunes se
encuentran limpios y cuentan con
botes de basura para uso de
visitantes.
Verificar la existencia y vigencia del documento

correspondiente.
Observar que en vestbulo, recepcin y salas de

espera hay adecuada ventilacin, limpieza y
sealizacin.
Las dimensiones de las reas son suficientes para
que los pacientes y familiares permanezcan
sentados y cmodos.
Observar que los pasillos y reas comunes se
encuentran limpios.
Verificar la presencia de botes de basura para uso
de visitantes.
Observar que los pasillos y reas comunes cuentan
con la sealizacin necesaria para la adecuada
circulacin.
Cada puerta de acceso a un servicio, tiene el
nombre del servicio o de la especialidad.
La sealizacin de rutas de circulacin y evacuacin
son claros y visibles.
Pasillos y reas comunes.
2.1.5 Los pasillos y reas comunes

cuentan con la sealizacin necesaria
para la adecuada circulacin.
Consulta externa.
18
2.1.6 El rea de consulta externa est

libre de contaminacin de ruidos,
incluyendo los que se generen en la
propia unidad.
PUNTOS A VERIFICAR
Verificar la existencia y vigencia del documento
correspondiente.
Verificar que no existe ruido, ostensiblemente

molesto en el rea de consulta externa, proveniente
del interior o del exterior.
El ruido que genera la compresora del servicio de
estomatologa no alcanza a producir molestia a los
pacientes de consulta externa.
PONDERACIN
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
NECESARIO
CONVENIENTE
NC
NA
Consulta Externa.
Consulta Externa.
rea de medicina
preventiva.
rea de hidratacin oral.
Visita global de las

instalaciones.
ESTNDAR
2.1.7 Las instalaciones, distribucin
espacial y mobiliario del rea de sala
de espera de Consulta Externa
cumplen con los lineamientos
sealados en la NOM-178-SSA1-1998,
Que establece los requisitos mnimos
de infraestructura y equipamiento de
establecimientos para la atencin
mdica de pacientes ambulatorios.
2.1.8 Los consultorios deben contar
con dos reas, una para la entrevista
del paciente y otra para la
exploracin fsica.
2.1.9 Adems de que la unidad
dispone lo necesario para otorgar la
consulta de medicina general, cuenta
con sistema de refrigeracin y mesa
con tarja.
2.1.10 La Unidad cuenta con el
espacio destinado para proporcionar
cuidados en el proceso de
administracin de soluciones por va
oral.
2.1.11 Se cumple la NOM-001-SSA21993 que establece los requisitos
arquitectnicos para facilitar el
acceso, trnsito y permanencia de
personas con discapacidad a los
establecimientos de atencin mdica
del Sistema Nacional de Salud.
PUNTOS A VERIFICAR
PONDERACIN
Constatar la suficiencia de la sala de espera, as

como de asientos cmodos.
Verificar la existencia de servicios sanitarios
funcionales en un nmero proporcional a lo que
requiere la demanda de pacientes y acompaantes.
NECESARIO
Verificar que los consultorios cuenten con las dos

reas.
NECESARIO
Verificar que el rea cuente con sistema de

refrigeracin para
preservar biolgicos, y
medicamentos y con una mesa con tarja para
preparar medicamentos, soluciones y otros
insumos.
INDISPENSABLE
El rea cuenta con lo especificado la NOM-178SSA1-1998.
INDISPENSABLE
Visitar todas las reas de acceso y observar la

existencia y mantenimiento en buenas condiciones
de rampas para el acceso de personas con
discapacidad al interior y exterior de la unidad.
NECESARIO
NC
NA
19
2.2 CONTAR CON MANTENIMIENTO PREVENTIVO Y CORRECTIVO DE LAS INSTALACIONES FSICAS, EN TODA LA UNIDAD.
Servicios Generales.
ESTNDAR
2.2.1 Hay programas escritos de
mantenimiento preventivo.
Visita Global de las

Instalaciones.
2.2.2 Se cumplen los programas de

mantenimiento preventivo.
2.2.3 Se cumple en tiempo el

mantenimiento
correctivo
de
instalaciones, a partir de los
lineamientos.
Recursos Humanos.
20
2.2.4 El personal encargado del

mantenimiento
cuenta
con
capacitacin especfica.
PUNTOS A VERIFICAR
PONDERACIN
Bitcora de mantenimiento preventivo.
Verificar en la bitcora de mantenimiento que las

instalaciones cumplen con los programas
preventivos.
NECESARIO
Verificar que en el listado de los ltimos tres meses

se cumpli con el tiempo establecido.
NECESARIO
Los expedientes de los encargados del

mantenimiento cuentan con documentos que
avalan la capacitacin tcnica para las instalaciones
que tiene la unidad.
Si el servicio es subrogado, verificar que en los
contratos se garantice la competencia tcnica del
personal.
NECESARIO
INDISPENSABLE
NC
NA
3. EQUIPAMIENTO
3.1 EL CONSULTORIO DE MEDICINA GENERAL O FAMILIAR DEBE TENER DISPONIBLE LO DESCRITO EN EL APNDICE A NORMATIVO DE
LA NOM-178-SSA1-1998 Y EN EL CUADRO BSICO Y CATLOGO DE INSTRUMENTAL Y EQUIPO MDICO DEL SECTOR SALUD, DE
ACUERDO A LOS PARMETROS ESTABLECIDOS POR LA PROPIA ORGANIZACIN.
REQUERIMIENTOS
PONDERACIN
NC
NA
MOBILIARIO
3.1.1 Asiento para el mdico.
3.1.2 Asiento para el paciente y acompaante.
3.1.3 Mueble para escribir.
3.1.4 Guarda de medicamentos, material e instrumental.
3.1.5 Sistema de guarda de expedientes clnicos.
3.1.6 Asiento para el mdico en la exploracin del paciente.
3.1.7 Banqueta de altura o similar.
3.1.8 Mesa de exploracin con pierneras.
3.1.9 Mesa de Mayo, Pasteur o mobiliario similar.
3.1.10 Lavabo o equivalente con agua corriente.
3.1.11 Cubeta o cesto para bolsa de basura municipal y para residuos peligrosos.
NECESARIO
NECESARIO
NECESARIO
NECESARIO
NECESARIO
NECESARIO
NECESARIO
NECESARIO
NECESARIO
NECESARIO
NECESARIO
INSTRUMENTAL
3.1.12 Caja con tapa para soluciones desinfectantes (donde no existe CEyE).
3.1.13 Espejo Graves 1.9 x 7.5 cm.
3.1.14 Espejo Graves 3.2 x 10 cm.
3.1.15 Espejo Graves 3.5x 11.5 cm.
3.1.16 Histermetro Sims.
3.1.17 Martillo percusor.
3.1.18 Pinza de anillos.
3.1.19 Pinza estndar, estriada sin dientes.
3.1.20 Pinza recta, fenestrada, estriada.
3.1.21 Pinza tipo mosquito curva.
3.1.22 Pinza para sujetar cuello de matriz.
3.1.23 Pinza curva con estras transversales.
3.1.24 Porta agujas recto, con ranura central y estras cruzadas.
3.1.25 Pinza longitud 24 cm.
3.1.26 Rin de 250 ml.
3.1.27 Tijera recta.
3.1.28 Mango para bistur.
3.1.29 Torundero con tapa.
INDISPENSABLE
NECESARIO
INDISPENSABLE
NECESARIO
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
21
REQUERIMIENTOS
PONDERACIN
VARIOS
3.1.30 Termmetro clnico.
3.1.31 Cinta mtrica.
3.1.32 Guantes desechables.
3.1.33 Sbanas de tela o desechables.
3.1.34 Toallas de papel.
3.1.35 Lmpara de bateras.
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
EQUIPO
3.1.36 Esfigmomanmetro mercurial, aneroide o electrnico, con brazalete de tamao que requiera para su actividad
principal.
3.1.37 Estetoscopio biauricular.
3.1.38 Estetoscopio Pinard.
3.1.39 Estuche de diagnstico (oftalmoscopio opcional).
3.1.40 Bscula con estadmetro.
3.1.41 Bscula pesa beb.
3.1.42 Negatoscopio.
3.1.43 Lmpara con haz direccionable.
22
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
NC
NA
3.2 EL CONSULTORIO DE ESTOMATOLOGA, DEBE CONTAR CON LO DESCRITO EN EL APNDICE NORMATIVO B DE LA NOM-178-SSA1-1998.
REQUERIMIENTOS
PONDERACIN
NC
NA
EQUIPO
3.2.1 Compresora de aire para unidad dental, con arranque y paro automtico, con sistema automtico de purga de condensados y
filtros de aire.
3.2.2 Silln dental con plataforma y respaldo reclinable.
3.2.3 Unidad dental con charola, porta instrumentos, escupidera, lmpara y aspirador de secreciones.
3.2.4 Equipo de rayos X.
3.2.5 Negatoscopio adecuado al consultorio.
3.2.6 Sistema de revelado.
3.2.7 Autoclave, olla de presin o esterilizador de operacin manual.
MOBILIARIO
3.2.8 Asiento para el odontlogo.
3.2.9 Mesa para escribir.
3.2.10 Mesa o lavabo con tarja.
3.2.11 Mueble con cajonera.
3.2.12 Asientos para paciente y acompaante.
3.2.13 Sistema para guardar expedientes clnicos. En el consultorio o en el servicio o en la unidad.
3.2.14 Guarda de materiales, instrumental o equipo.
3.2.15 Cubeta o cesto para bolsa de basura municipal y para residuos peligrosos.
3.2.16 Recipiente rgido de polipropileno rojo para objetos punzocortantes de los RPBI.
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
NECESARIO
INDISPENSABLE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
NECESARIO
NECESARIO
NECESARIO
NECESARIO
INSTRUMENTAL
3.2.17 Pieza de mano de alta velocidad esterilizable.
3.2.18 Pieza de mano de baja velocidad esterilizable.
3.2.19 Pinza de traslado con frasco refractario.
3.2.21 Alveolotomo, pinza gubia.
3.2.22 Contrngulo.
3.2.23 Cureta Mc Call, derecha o izquierda, juego (Cureta C K 6).
3.2.24 Elevador con mango metlico, brazo angulado izquierdo o derecho, extremo fino y corto.
3.2.25 Elevador recto acanalado, con mango metlico, 2 mm.
3.2.26 Elevador de bandera derecho e izquierdo, con mango metlico, extremo en ngulo obtuso y hoja pequea.
3.2.27 Esptula para cemento de doble punta de trabajo.
3.2.28 Esptulas para preparar alginato o yeso.
3.2.29 Espejo dental, rosca sencilla, plano, sin aumento no. 5.
3.2.30 Excavador White no 17.
3.2.31 Explorador de una pieza, doble extremo, no 5.
3.2.32 Frceps, diferentes medidas y adecuados al operador.
3.2.33 Jeringa Carpule con adaptador para aguja desechable calibre 27 larga o corta, con entrada universal o estndar. Hendidura
para introducir cartucho de anestsico desechable de 1.8 ml. Aletas en el cuerpo para apoyar los dedos ndice y medio.
3.2.34 Mortero provisto de mano con capacidad de 125 ml. o amalgamador.
3.2.35 Obturadores de los tipos y condiciones apropiadas al operador.
3.2.36 Pinzas para curaciones modelo Collage no. 18.
INDISPENSABLE
NECESARIO
NECESARIO
NECESARIO
INDISPENSABLE
NECESARIO
NECESARIO
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
NECESARIO
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
NECESARIO
23
REQUERIMIENTOS
PONDERACIN
NC
NA
INSTRUMENTAL
3.2.37 Porta amalgama Rower, con puntas desmontables doble extremo.
3.2.38 Porta matriz Toffemire universal 7 mm.
3.2.39 Portavasos para escupidera.
3.2.40 Dosificador para amalgama (si no se cuenta con amalgamador).
3.2.41 Recortador de amalgama.
3.2.42 Tijera para encas curva, con hojas cortas modelo Quimby.
3.2.43 Tirapuente Miller.
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
NECESARIO
NECESARIO
3.3 EL REA DE LABORATORIO CLNICO, DEBE CONTAR CON LO DESCRITO EN EL APNDICE NORMATIVO C DE LA NOM-178-SSA11998. Cuando el servicio se subrogue se evaluarn de acuerdo a los ECP.12, ECP.12.1 y ECG.31
REQUERIMIENTOS
AREAS DE HEMATOLOGA Y QUMICA SANGUNEA
3.3.1 Banco apropiado para el tcnico y actividad que ejecuta.
3.3.2 Mesa con respaldo.
3.3.3 Mesa alta.
3.3.4 Mesa baja con respaldo para microscopio.
3.3.5 Mesa alta con respaldo y tarja.
3.3.6 Guarda de materiales, equipo o instrumentos.
3.3.7 Cubeta o cesto para bolsa de residuos peligrosos.
3.3.8 Contenedor para punzocortantes.
3.3.9 Agitador elctrico rotatorio de uso mltiple de velocidad fija.
3.3.10 Balanza granataria de dos platillos, con capacidad hasta 2 kg. y sensibilidad de 0.1 g. con una escala de 0 a 10 g . dividida en
0.1g.
3.3.11 Bao de agua sin circulacin forzada, con termostato.
3.3.12 Bao de bloque, regulacin de temperatura hasta 130 grados C.
3.3.13 Mechero provisto con regulador de llama y punta estabilizadora.
3.3.14 Contenedor de tubos de ensayo para bao de bloque.
3.3.15 Esterilizador de vapor autogenerado.
3.3.16 Refrigerador 7.5 pies cbicos.
3.3.17 Centrfuga de mesa, cabezal intercambiable, tacmetro, reloj hasta 60 minutos, con regulador de velocidad hasta 4900 rpm.
3.3.18 Centrfuga de mesa para microhematocrito, para tubos capilares en posicin horizontal, con reloj y freno, velocidad de 11500
a 15000 rpm.
3.3.19 Contador de 8 teclas y suma de todos los parciales hasta 999.
3.3.20 Lector de microhematocrito.
3.3.21 Microscopio binocular con enfoque macro y micromtrico, platina con movimiento en cruz, iluminacin en la base, revlver
para 4 objetivos, filtro despulido y transformador variable.
3.3.22 Pipeta de vidrio, tipo Thoma o similar glbulos rojos.
3.3.23 Pipeta de vidrio, tipo Thoma o similar glbulos blancos.
3.3.24 Cmara de Newbauer de cristal, con dos compartimentos de 0.1 mm de profundidad. Con cubreobjetos de 20x26x0.4 mm de
grosor uniforme especial para dicha cmara.
3.3.25 Espectofotmetro.
3.3.26 Refractmetro de mano.
24
PONDERACIN
CONVENIENTE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
NC
NA
REQUERIMIENTOS
3.3.27 Diluidor de relacin fija.
3.3.28 Marcador de intervalos.
3.3.29 Medidor de lquidos con dispensador 1 a 5 ml con recipiente de 1000 ml.
3.3.30 Medidor de lquidos con dispensador 10 a 50 ml con recipiente mbar de 1000 ml.
3.3.31 Pipetas calibracin variable entre el volumen siguiente 2 a 10 microlitros.
3.3.32 Gradilla para tubos de ensayo.
3.3.33 Gradilla de alambre con cubierta de cadmio.
PONDERACIN
CONVENIENTE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
NC
NA
REA DE MICROBIOLOGA
3.3.34 Banco adecuado para el tcnico y actividad a ejecutar.
3.3.35 Mesa con respaldo.
3.3.37 Repisa para garrafn, bidn o similares.
3.3.38 Guarda para material, equipo o instrumental.
3.3.40 Balanza granataria con capacidad hasta 2 kg.
3.3.41 Centrfuga de mesa.
3.3.42 Contador de colonias de bacterias.
3.3.43 Estufa para cultivo.
3.3.44 Horno hasta 350C.
3.3.45 Mechero.
3.3.46 Marcador de intervalos.
3.3.47 Medidor de lquidos con dispensador 1 a 5 ml con recipiente de 1000 ml.
3.3.48 Medidor de lquidos con dispensador 10 a 50 ml con recipiente mbar de 1000 ml.
3.3.49 Canastilla para transportar instrumental y muestras.
3.3.50 Gradilla para tubos de ensayo.
3.3.51 Pipetas calibracin variable.
3.3.52 Parrilla de placa con control de temperatura.
CONVENIENTE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
REA DE PARASITOLOGA
3.3.55 Centrfuga de mesa.
3.3.56 Mechero.
3.3.57 Asa de alambre de nicromel.
CONVENIENTE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
REA DE TOMA DE MUESTRA GINECOLGICA

3.3.59 Banqueta de altura.
3.3.60 Mesa de exploracin ginecolgica.
3.3.61 Mesa Pasteur o su equivalente.
3.3.62 Lmpara con haz direccionable.
CONVENIENTE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
25
REQUERIMIENTOS
PONDERACIN
NC
NA
REA DE TOMA DE MUESTRAS SANGUNEAS

3.3.64 Repisa abatible con cojn.
3.3.65 Asiento.
3.3.66 Silla cama.
CONVENIENTE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
3.4 EL GABINETE DE RADIODIAGNSTICO, DEBE CONTAR CON LO DESCRITO EN EL APNDICE D NORMATIVO DE LA NOM-178-SSA11998.
REQUERIMIENTOS
PONDERACIN
NC
NA
MOBILIARIO
3.4.2 Banca.
3.4.3 Cesto.
3.4.4 Gancho, perchero o similar.
3.4.5 Mesa para carga y descarga de chasis.
NECESARIO
NECESARIO
NECESARIO
NECESARIO
NECESARIO
EQUIPO
3.4.6 Chass con rejilla incluida.
3.4.7 Chass con rejilla incorporada y pantalla intensificadora.
3.4.8 Sistema para marcar placas.
3.4.9 Marcos de acero inoxidable.
3.4.10 Portachass de pared.
3.4.11 Tanque de revelado manual. (Cuando sea automtico, calificar como NA).
3.4.12 Generador radiolgico de 300 mA como mnimo.
3.4.13 Mesa fija horizontal con bucky integrado y portachass.
3.4.14 Especmetro graduado.
3.4.16 Mampara de proteccin con vidrio plomoso.
3.4.17 Mandil emplomado.
3.4.18 Portamandil.
3.4.19 Sistema de proteccin que indica la NOM.
NECESARIO
NECESARIO
NECESARIO
NECESARIO
NECESARIO
NECESARIO
NECESARIO
NECESARIO
NECESARIO
NECESARIO
NECESARIO
NECESARIO
NECESARIO
NECESARIO
3.5 EL GABINETE DE IMAGENOLOGA POR ULTRASONIDO, DEBE CONTAR CON LO DESCRITO EN EL APNDICE E NORMATIVO DE LA
NOM-178-SSA1-1998.
REQUERIMIENTOS
3.5.2 Mesa de exploracin.
3.5.4 Mueble para escribir.
3.5.5 Asiento para el paciente.
26
PONDERACIN
NECESARIO
NECESARIO
NECESARIO
NECESARIO
NECESARIO
NC
NA
REQUERIMIENTOS
3.5.6 Equipo de ultrasonido con transductor.
3.5.7 Sistema para el soporte del equipo especfico.
3.5.8 Archivero de 3 gavetas.
3.5.9 Guarda de material, equipo e instrumental.
3.5.10 Gancho, perchero o similar.
PONDERACIN
NECESARIO
NECESARIO
NECESARIO
NECESARIO
NECESARIO
NECESARIO
NC
NA
3.6 LA UNIDAD QUE NO EST LIGADA FSICAMENTE A UNA UNIDAD HOSPITALARIA, CLNICA O SANATORIO CON SERVICIO DE
URGENCIAS, DEBE CONTAR CON UN BOTIQUN DE URGENCIAS CUYO CONTENIDO SE ESTABLECE EN EL APNDICE H
NORMATIVO DE LA NOM-178-SSA1-1998.
REQUERIMIENTOS
3.6.1 Apsitos.
3.6.2 Gasas.
3.6.3 Algodn 500 g.
3.6.4 Sutura nylon 000.
3.6.5 Tela adhesiva.
3.6.6 Vendas elsticas diversas medidas.
3.6.7 Jeringas diversas medidas.
3.6.8 Vendas de yeso.
3.6.9 Guantes de hule estriles.
3.6.10 Campos estriles.
PONDERACIN
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
NC
NA
MEDICAMENTOS DEL CATLOGO DEL CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL. De uno a tres de los genricos correspondientes.
3.6.11 Para desinfeccin.
3.6.12 Para anestesia local.
3.6.13 Para cardiologa.
3.6.14 Para analgesia.
3.6.15 Para inmunoalergias.
3.6.16 Para intoxicaciones.
3.6.17 Para psiquiatra.
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INSTRUMENTAL
3.6.18 Mango de bistur.
3.6.19 Hojas de bistur.
3.6.20 Pinzas de campo.
3.6.21 Pinza de diseccin sin dientes.
3.6.22 Pinza de diseccin con dientes.
3.6.23 Pinzas de Kelly rectas.
3.6.24 Pinzas de Kelly curvas.
3.6.25 Portaagujas.
3.6.26 Tijeras quirrgicas rectas.
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
27
3.7
SI LAS CONDICIONES GEOGRFICAS DE LEJANA A UNIDADES DE MAYOR CAPACIDAD RESOLUTIVA O PORQUE INSTITUCIONALMENTE SE
DETERMINE QUE LA UNIDAD ATIENDA URGENCIAS, DEBE CONTAR CON LO DESCRITO EN EL APNDICE G NORMATIVO DE LA NOM-178-SSA11998, ASI COMO CON EL MOBILIARIO INCLUIDO DESPUS DEL NUMERAL 3.7.11.
REQUERIMIENTOS
3.7.1 Aspirador.
3.7.2 Bolsa, vlvula, mascarilla autoinflable o un tanque de oxgeno de 1 a 3 lts.
3.7.3 Collarn cervical de 3 tamaos, o contar con los elementos para su elaboracin.
3.7.4 Diversos tipos de frulas.
3.7.5 Cnulas rectas, de diversas medidas.
3.7.6 Laringoscopio con hojas infantil y adulto.
3.7.7 Portasuero.
3.7.8 Esfigmomanmetro.
3.7.9 Estetoscopio biauricular.
3.7.11 Mesa de exploracin universal.
3.7.12 Mesa Pasteur.
3.7.13 Mueble para guarda de equipos e insumos.
3.8
PONDERACIN
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
NECESARIO
NECESARIO
NC
NA
CUANDO LA UNIDAD CUENTE CON UN AREA ESPECFICA DE CURACIONES, YESOS O MATERIALES SUSTITUTIVOS, DEBE DISPONER CON LO
DESCRITO EN EL APNDICE N NORMATIVO DE LA NOM-197-SSA1-2000.
REQUERIMIENTOS
3.8.1 Asiento giratorio.

3.8.3 Bote para basura tipo municipal (bolsa de cualquier color excepto rojo o amarillo).
3.8.4 Bolsa para RPBI (bolsa roja).
3.8.5 Carro para curaciones.
3.8.6 Carro para ropa sucia.
3.8.7 Mesa con tarja.
3.8.8 Recipiente rgido para punzocortantes.
PONDERACIN
NECESARIO
NECESARIO
NECESARIO
NECESARIO
NECESARIO
NECESARIO
NECESARIO
NECESARIO
EQUIPO
3.8.9 Lmpara de haz dirigible.
3.8.10 Sierra para yesos.
3.8.11 Recipiente metlico para esterilizacin.
NECESARIO
CONVENIENTE
NECESARIO
INSTRUMENTAL
3.8.12 Pinza de Kelly recta.
3.8.13 Pinza de Kelly curva.
3.8.14 Tijeras rectas Mayo
3.8.15 Tijeras curvas Metzembaun.
3.8.16 Pinzas de diseccin con dientes.
3.8.17 Pinzas de diseccin sin dientes.
3.8.18 Portaagujas.
28
NECESARIO
NECESARIO
NECESARIO
NECESARIO
NECESARIO
NECESARIO
NECESARIO
NC
NA
3.9
SI LAS CONDICIONES GEOGRFICAS DE LEJANA A UNIDADES DE MAYOR CAPACIDAD RESOLUTIVA O PORQUE INSTITUCIONALMENTE SE
DETERMINE QUE LA UNIDAD ATIENDA PARTOS, DEBE CONTAR CON LO DESCRITO EN EL APNDICE F NORMATIVO DE LA NOM-178-SSA11998.
REQUERIMIENTOS
MOBILIARIO
3.9.1 Mesa de atencin al recin nacido.
3.9.2 Asiento adecuado para la atencin del parto.
3.9.4 Mesa de expulsin.
3.9.5 Cojn de Kelly.
3.9.6 Mesa de Mayo o similar.
3.9.7 Mesa Pasteur o similar.
3.9.8 Cubeta o cesto para bolsa de RPBI.
PONDERACIN
NC
NA
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
NECESARIO
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
EQUIPO E INSTRUMENTAL
3.9.9 Aspirador con sondas.
3.9.10 Portasueros.
3.9.11 Lmpara sin sombra.
3.9.12 Bscula pesa bebs.
3.9.13 Infantmetro.
3.9.14 Cubeta de 12 lts.
3.9.15 Lmpara de bateras.
3.9.16 Valvas vaginales.
3.9.17 Rin 250 ml.
3.9.18 Tijera recta.
3.9.19 Tijera curva.
3.9.20 Sondas de Nelaton.
3.9.21 Pinzas de anillos.
3.9.22 Pinzas de campo.
3.9.23 Guantes de ltex.
3.9.24 Sondas para aspiracin del beb.
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
29
3.10 CONTAR CON LA CANTIDAD Y CALIDAD TECNOLGICA ADECUADA DE EQUIPO DE CMPUTO Y SISTEMAS INFORMTICOS PARA
APOYAR LOS SERVICIOS QUE OFRECE LA UNIDAD.
ESTNDAR
3.10.1 Los sistemas de recoleccin,
almacenamiento y recuperacin de
Informtica, Epidemiologa informacin se han diseado de tal
o el servicio asignado a la forma que permiten el uso fcil y
tarea.
oportuno de la informacin sin
comprometer
su seguridad
y
confidencialidad.
Informtica,
Epidemiologa.
Informtica.
Epidemiologa.
Informtica,
Epidemiologa, Archivo
Clnico o el servicio
asignado a la tarea.
30
3.10.2 Se usa la CIE 10 para la

codificacin de enfermedades.
3.10.3 El formato y los mtodos para
difundir datos e informacin estn
estandarizados.
3.10.4 Se notifican todos los casos
sujetos de vigilancia epidemiolgica,
conforme lo solicitado por los
artculos 17, fracc. III y 19, fracc. IV
del Reglamento de la Ley General de
Salud en Materia de Prestacin de
Servicios de Atencin Mdica.
3.10.5 Existen mecanismos de
proteccin de la informacin contra
prdida, destruccin, manipulacin,
alteracin, acceso o uso no
autorizado, o bien, empleo indebido
del equipo cuando el manejo es
computarizado.
PUNTOS A VERIFICAR
Verificar los diagramas de flujo de la informacin
clnica y administrativa, stos deben ser sencillos,
explcitos y eficientes.
Los formatos de recoleccin son llenados de
inmediato.
El almacenamiento de la informacin ya sea manual
o electrnico permite accesibilidad a los usuarios.
La codificacin de los diagnsticos que aparecen en
las estadsticas internas y externas corresponden a
la CIE 10.
Reportes estadsticos clnicos, epidemiolgicos y
administrativos del ltimo mes se encuentran
estandarizados, son claros y completos.
Los reportes epidemiolgicos del ltimo mes.

Verificar que se han recibido por parte de la
autoridad sanitaria.
Existen los manuales de procedimientos que

describen estos mecanismos de control.
PONDERACIN
NECESARIO
NECESARIO
NECESARIO
INDISPENSABLE
NECESARIO
NC
NA
3.11 EL LABORATORIO CLNICO PROPIO O SUBROGADO, CUMPLE CON LAS CONDICIONES NORMATIVAS Y ADMINISTRATIVAS QUE GARANTICEN
SU ADECUADO FUNCIONAMIENTO.
ESTNDAR
Laboratorio Clnico.
3.11.1 La unidad ha determinado, con

base en su frecuencia, las pruebas
necesarias para la atencin de sus
pacientes.
Laboratorio Clnico.
3.11.2 El laboratorio cuenta con el

personal profesional y tcnico
necesario para la realizacin de su
funcin en todos los exmenes que
ofrece.
PUNTOS A VERIFICAR
Listado de estudios ms frecuentes, que representen
80% de la demanda de servicios de laboratorio.
Si la unidad no tiene capacidad resolutiva o no tiene
laboratorio propio, debe mostrar el convenio de
subrogacin o contrato del proveedor donde se
determinan los controles de calidad requeridos para
demostrar la calidad del servicio y se definen los
mecanismos de referencia y toma de muestras.
Verificar la existencia de un responsable.
Listado de personal.
laboratorio propio, debe mostrar el convenio de
del personal y la capacidad resolutiva del proveedor.
PONDERACIN
NC
NA
NECESARIO
INDISPENSABLE
3.12 TENER SERVICIOS DE RADIOLOGA E IMAGENOLOGA, PROPIOS O SUBROGADOS, CON EQUIPO PARA REALIZAR LOS EXMENES NECESARIOS
PARA SATISFACER LO QUE SE REQUIERA EN LA ATENCIN DE LOS PACIENTES.
ESTNDAR
rea de Radiologa e
Imagen.
3.12.2 La unidad ha determinado, con

base en su frecuencia, los exmenes
que se ofertan para la atencin de sus
pacientes.
PUNTOS A VERIFICAR
Listado de estudios ms frecuentes, que representen
80% de la demanda de servicios de laboratorio.
gabinete propio, debe mostrar el convenio de
determinan los controles de calidad requeridos para
demostrar la calidad del servicio y donde se definen
los mecanismos de referencia.
PONDERACIN
NC
NA
NECESARIO
31
ESTNDAR
rea de Radiologa e
Imagen.
Recursos Humanos.
3.12.3 El servicio de radiologa e

imagen cuenta con el personal
profesional y tcnico necesario para
la realizacin de su funcin en todos
los exmenes que ofrece.
rea de Radiologa e
Imagen.
3.12.4 El servicio de radiologa e

imagen cumple con la NOM-157SSA1-1996 para la proteccin y
seguridad radiolgica de empleados y
pacientes.
PUNTOS A VERIFICAR
Verificar la existencia de un responsable.
Verificar listado de personal y la existencia de
tcnicos.
este servicio, debe mostrar el convenio de
del personal y la capacidad resolutiva del
proveedor.
Observacin de la utilizacin de dosmetros.
Verificacin de la periodicidad de los registros de la
monitora del personal ocupacionalmente expuesto.
Presentacin de la ltima lectura de las dosis.
PONDERACIN
NC
NA
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
3.13 CONTAR CON MANTENIMIENTO PREVENTIVO Y CORRECTIVO DEL EQUIPO EN TODA LA UNIDAD, QUE GARANTICE SU PTIMO
FUNCIONAMIENTO.
32
ESTNDAR
3.13.1 Existe un plan por escrito para
el mantenimiento preventivo del
equipo.
3.13.2 Se cumple el plan de
mantenimiento
preventivo
del
equipo.
3.13.3 Se cumple en tiempo el
mantenimiento correctivo de equipo
a partir de los lineamientos
establecidos por el proveedor.
3.13.4 Existe un programa de
reposicin de equipo, donde se
establecen las prioridades por rea,
especialidad o funcin.
PUNTOS A VERIFICAR
Existe un inventario fsico funcional del equipo

Bitcora de mantenimiento preventivo del equipo.
Verificar el cumplimiento y el seguimiento de

recomendaciones de reparacin o cambio de
equipo.
Listado del equipo reportado para reparacin de los
ltimos tres meses.
Verificar que el tiempo establecido se haya
cumplido en el listado de reparaciones solicitadas.
Programa del ao anterior y del ao en curso y

verificar su cumplimiento.
PONDERACIN
INDISPENSABLE
NECESARIO
NECESARIO
CONVENIENTE
NC
NA
4. INSUMOS
4.1 ALMACENAR, MANEJAR Y CONTROLAR, DE ACUERDO CON SU TIPO, TODOS LOS INSUMOS MDICOS Y NO MDICOS.
ESTNDAR
Almacn General.
Almacn General.
Almacn General.
Almacn General.
Almacn General.
Almacn General y
Consultorios.
4.1.1
Se
cumple
con
las
especificaciones de almacenamiento
de los insumos mdicos sealados
por el fabricante y la regulacin
oficial.
4.1.2
Se
cumple
con
las
especificaciones de los insumos no
mdicos sealados por el fabricante.
4.1.3 Existen documentos que
especifiquen el manejo de inventarios
que garantizan el suministro de todos
los insumos mdicos y no mdicos de
forma programada.
4.1.4 Existen fuentes alternas de
abasto de insumos mdicos para
casos de emergencia.
4.1.5
Existen
lineamientos
documentados para la eliminacin de
insumos dados de baja.
4.1.6 Los consultorios cuentan con los
insumos suficientes para la deteccin
de enfermedades.
PUNTOS A VERIFICAR
Visitar las reas donde se almacenan los insumos
mdicos, tanto en bodega, como en laboratorios y
gabinete de imagenologa.
Verificar que son lugares adecuados conforme a las
especificaciones de almacenamiento de los insumos
mdicos sealados por el fabricante y la regulacin
oficial.
Verificar el cumplimiento de las especificaciones de
almacenamiento de los insumos no mdicos
sealados por el fabricante.
PONDERACIN
NC
NA
INDISPENSABLE
NECESARIO
Documentos donde se describen los procedimientos

de abasto y manejo de inventarios.
Listados de proveedores.
Verificar la existencia de los lineamientos de

eliminacin de insumos inservibles o caducados.
NECESARIO
Verificar las existencias de estos insumos en la

bodega central.
Verificar que en los consultorios o mdulo de
deteccin no falten los insumos.
NECESARIO
NECESARIO
INDISPENSABLE
33
4.2 CONTAR CON UNA FARMACIA PROPIA O SUBROGADA CON LOS INSUMOS Y RECURSOS SUFICIENTES PARA ATENDER LAS NECESIDADES DEL
ESTABLECIMIENTO.
Farmacia
Farmacia
4.3
ESTNDAR
4.2.1 La unidad ha definido un
inventario mnimo para la farmacia.
4.2.2 La farmacia cumple con el
inventario mnimo establecido.
PONDERACIN
NC
NA
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
MANEJAR Y CONTROLAR LOS MEDICAMENTOS QUE SEAN O CONTENGAN ESTUPEFACIENTES O PSICOTRPICOS, DE ACUERDO CON LAS
DISPOSICIONES LEGALES Y ADMINISTRATIVAS APLICABLES.
ESTNDAR
Farmacia
Farmacia y Consulta
externa.
Farmacia y consulta
externa.
Farmacia.
34
PUNTOS A VERIFICAR
Definicin del inventario mnimo para la farmacia.
Est actualizado al menos 6 meses antes.
Verificar la congruencia del inventario con los
requerimientos de los servicios que presta la unidad
y con el movimiento de los ltimos tres meses.
4.3.1 La unidad asegura que la

farmacia cumpla con la normatividad
oficial vigente para la salud, para el
manejo
de
psicotrpicos
y
estupefacientes.
4.3.2 El responsable del control de
estupefacientes
y
sustancias
psicotrpicas del establecimiento,
cuenta con el permiso sanitario
correspondiente.
4.3.3 Existe un responsable del
resguardo de los medicamentos
controlados para las reas de
consulta externa donde se utilizan.
4.3.4 Existe un manual de
procedimientos para el suministro,
control y manejo de medicamentos
controlados que seala la conducta a
seguir ante cada situacin y previene
las eventualidades de prdida o falta
de registro.
PUNTOS A VERIFICAR
Verificar la existencia del permiso para utilizar
recetarios especiales con cdigo de barras para
prescribir psicotrpicos.
Verificar la existencia del permiso de libros de
control de estupefacientes o psicotrpicos.
Verificar la existencia del permiso para compra y
venta de estupefacientes o psicotrpicos, si estn a
la venta en la farmacia.
PONDERACIN
INDISPENSABLE
Verificar la existencia del documento y su vigencia.
INDISPENSABLE
Nombramiento del responsable.

Verificar que el personal conoce a los responsables
de los medicamentos controlados.
INDISPENSABLE
El manual contiene lo reseado en la normatividad y

reglamentacin de la Secretara de Salud.
Indica las responsabilidades ante las eventualidades
de prdida.
Establece los controles internos para con los
medicamentos controlados.
INDISPENSABLE
NC
NA
5. EXPEDIENTE CLNICO
5.1
EXISTEN LOS DOCUMENTOS LEGALES REQUERIDOS POR LA LEY GENERAL DE SALUD PARA EL BUEN FUNCIONAMIENTO Y COMUNICACIN
DENTRO DE LA UNIDAD Y DE STA CON LOS PACIENTES Y CON LA AUTORIDAD SANITARIA.
Archivo clnico
Consulta externa
Archivo clnico
Consulta externa
Archivo clnico
Consulta externa
Archivo clnico
Consulta externa
Consulta externa
Farmacia
ESTNDAR
5.1.1 Existe un expediente clnico con
formatos estructurados para cada
uno de los tipos de notas mdicas, de
enfermera, solicitud de estudios de
diagnstico
e
historia
clnica
completa.
5.1.2 Cuando proceda, en el
expediente se archivan las cartas de
consentimiento informado, firmadas
por el paciente o familiar que autoriza
la prctica de los procedimientos
mdicos.
5.1.3 El expediente clnico se
resguarda durante un mnimo de 1
ao, despus de la ltima atencin.
5.1.4 La unidad cumple con la
expedicin de certificados de
defuncin y certificados de muerte
fetal conforme al Reglamento de la
Ley General de Salud en Materia de
Prestacin de Servicios de Atencin
Mdica.
5.1.5 Toda receta que se emite
dentro de la unidad cumple con los
requisitos
sealados
por
el
Reglamento de la Ley General de
Salud en Materia de Prestacin de
Servicios de Atencin Mdica.
PUNTOS A VERIFICAR
PONDERACIN
Verificar fsicamente en archivo clnico y en los

consultorios.
INDISPENSABLE
Verificar fsicamente en archivo clnico y en consulta

externa.
INDISPENSABLE

externa.
INDISPENSABLE

externa.
INDISPENSABLE

externa.
Cada receta contiene: nombre y firma del mdico,
nmero de cdula profesional, fecha de expedicin,
nombre de la institucin que le expidi el ttulo y
sealar si se trata de mdico general o especialista.
INDISPENSABLE
NC
NA
35
6. ATENCIN Y QUEJAS
6.1 EXISTE UN SERVICIO DE ORIENTACIN, ASESORA Y RECEPCIN DE QUEJAS PARA USO DE LOS PACIENTES O FAMILIARES.
ESTNDAR
Mdulo de orientacin
6.1.1 Existe un mdulo de recepcin,

orientacin y asesora para pacientes.
Mdulo de orientacin
36
6.1.2 Existe un mdulo o buzn de

recepcin de quejas de usuarios.
PUNTOS A VERIFICAR
Verificar que sea visible y accesible para los
usuarios.
Tiene personal asignado para esta funcin.
Permanece abierto durante el turno matutino y
vespertino.
Verificar que sea visible y accesible para los
usuarios.
Tiene personal asignado para esta funcin.
Permanece abierto o disponible durante el turno
matutino y vespertino.
PONDERACIN
NECESARIO
NECESARIO
NC
NA
7. COMITS
7.1 LA UNIDAD CUENTA CON LOS COMITS TCNICOS PARA DETECTAR Y RESOLVER PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA ATENCIN.
Direccin
Direccin
Direccin
Direccin
ESTNDAR
7.1.1 Se cuenta con un Comit de
Calidad.
7.1.2 Se cuenta con un Comit de
Expediente Clnico.
7.1.3 Se cuenta con un Comit
Interno de Proteccin Civil.
7.1.4 Se cuenta con una Comisin de
Seguridad e Higiene.
PUNTOS A VERIFICAR
Verificar acta constitutiva y evidencia escrita de que
sesiona en forma calendarizada.
PONDERACIN
NC
NA
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
Necesario
Necesario
8. ORGANIZACIN Y MTODOS
8.1
LA UNIDAD CUENTA CON LOS INSTRUMENTOS DE ORGANIZACIN Y MTODOS PARA LOS MOTIVOS DE ATENCIN MS FRECUENTES Y HA
ESTANDARIZADO LOS PROCEDIMIENTOS MDICOS, DE ENFERMERA Y TCNICOS OBLIGATORIOS EN CADA SERVICIO QUE OFRECE.
ESTNDAR
Consulta externa
8.1.1 La unidad cuenta con

protocolos de atencin, guas clnicas,
algoritmos y normas tcnicas de la
unidad o institucionales para los 10
motivos de consulta ms frecuentes
en los ltimos dos aos calendario.
PUNTOS A VERIFICAR
Estadsticas de motivos de consulta de los ltimos
dos aos, verificar que los protocolos que se
presenten correspondan a los 10 diagnsticos de
atencin ms frecuentes en la unidad.
Los protocolos de atencin contienen: valoracin
inicial, diagnstico diferencial, estudios de
diagnstico pertinentes, terapia farmacolgica,
flujograma del paciente a travs de los servicios que
requiere y seguimiento en el hogar.
PONDERACIN
NC
NA
Necesario
37
9. GOBIERNO
9.1 CONTAR CON UN DISEO ORGANIZACIONAL QUE FACILITE EL LOGRO DE LAS FUNCIONES DE LA UNIDAD CON LA MAYOR COORDINACIN Y
CONTROL. SE REQUIERE DE UN CUERPO DE GOBIERNO COMO RGANO DE MAYOR JERARQUA QUE TENGA REPRESENTACIN DE LAS REAS
CLAVE.
ESTNDAR
Direccin
9.1.1 El diseo de la organizacin est

definido por escrito y aprobado por
las instancias correspondientes.
Direccin
Recursos Humanos
Administracin
Recursos Humanos
Direccin
Jefatura de enfermera
Recursos Humanos
38
9.1.2 La direccin de la unidad est

bajo la responsabilidad de un
profesional calificado que cuenta con
experiencia
y
capacitacin
administrativa.
9.1.3 La direccin administrativa est
bajo la responsabilidad de un
profesional calificado que cuenta con
experiencia y capacitacin en
administracin de la atencin mdica.
9.1.4 Se incluye a la titular de
enfermera en el Cuerpo de Gobierno.
9.1.5 La Jefa de Enfermera de la
unidad es una enfermera titulada
licenciada en enfermera o enfermera
general. Se cuenta con la verificacin
de su fuente original.
PUNTOS A VERIFICAR
El organigrama permite identificar lneas de mando
y responsabilidades.
Solicitar la descripcin y perfiles de puestos del
cuerpo de gobierno.
Manual general de la organizacin.
PONDERACIN
INDISPENSABLE
El director mdico cuenta con estudios formales de

direccin o administracin de servicios de salud
adems de experiencia comprobada en puestos
directivos.
NECESARIO
Cuenta con capacitacin o formacin para la

administracin de unidades de salud.
Tiene experiencia comprobada en administrar
servicios de salud.
NECESARIO
Verificar en actas de juntas de gobierno la presencia

de la titular de enfermera de la unidad.
NECESARIO
El expediente de la Jefa de Enfermera cuenta con el

ttulo otorgado por una institucin reconocida.
Se cuenta con la verificacin de la fuente original.
INDISPENSABLE
NC
NA
10. DOCUMENTACIN
Por favor lea en la Cdula para certificar Clnicas de Atencin Primaria y Consulta de Especialidades el enunciado del Estndar y el propsito del mismo
para una mejor comprensin de los requerimientos de cada elemento medible.
10.1
ESTNDARES CENTRADOS EN EL PACIENTE
ESTNDAR
1.
2.
ECP.1
3.
ECP.1.1
3.
EAP
ELEMENTO MEDIBLE
El establecimiento ha identificado su rea
geogrfica de influencia, sus grupos
comunitarios y poblacin de inters.
El establecimiento cuenta con un
diagnstico de la comunidad y poblacin a
la que brinda sus servicios.
El establecimiento implementa una
estrategia de comunicacin con estos
grupos, acorde a su contexto sociocultural.
El establecimiento cuenta con un programa

de educacin para la salud.
VERIFICAR
Verificar existencia del documento
PONDERACIN
NC
NA
INDISPENSABLE
Verificar la existencia de un programa dirigido a la

poblacin de pacientes a la que brinda atencin y a
la comunidad en general, dando prioridad a la
prevencin de enfermedades, que incluya, segn
corresponda, los siguientes temas:
a)
b)
c)
d)
e)
Salud Materna y Control Prenatal

Control del nio sano
Atencin integral del adolescente
Atencin integral del adulto mayor
Enfermedades
Crnico-degenerativas
(Diabetes
Mellitus,
Hipertensin arterial, enfermedades cardiovasculares)
Sobrepeso y Obesidad
Prevencin y control de la Tuberculosis
Salud sexual y reproductiva (incluyendo climaterio y menopausia)
Violencia Familiar
Prevencin de VIH/SIDA e infecciones de transmisin sexual
Prevencin, deteccin y atencin temprana de Cncer
(Cervicouterino, mama, prstata)
Infecciones respiratorias (incluyendo influenza)
Enfermedades diarricas
Adicciones
Salud Bucal
Enfermedades de alto impacto epidemiolgico de acuerdo a la
zona
f)
g)
h)
i)
j)
k)
l)
m)
n)
o)
p)
INDISPENSABLE
39
ESTNDAR
1.
ECP.3
ELEMENTO MEDIBLE
Los directivos y el personal del
establecimiento identifican y documentan
las barreras ms comunes en su poblacin
de pacientes.
ECP.4
ECP.6
1.
El establecimiento identifica sus grupos de

pacientes vulnerables.
1.
Existen polticas que guan el registro de

pacientes.
Existen polticas que estandarizan el
proceso de programacin de citas.
2.
1.
ECP.7
ECP.9
El
establecimiento
utiliza
criterios
estandarizados para priorizar a los
pacientes con necesidades que ponen en
peligro su vida o con necesidades
inmediatas.
1.
Existe una poltica que establece el proceso

de referencia para los pacientes
1.
El establecimiento cuenta con un proceso

de consentimiento informado claramente
definido, descrito en las polticas y
procedimientos.
El establecimiento cuenta con un proceso
para aquellos casos en que terceros pueden
otorgar el consentimiento informado.
ECP.10.6
1.
ECP.10.8
VERIFICAR
Verificar la documentacin de las barreras ms comunes
que en la poblacin de pacientes que atiende la clnica,
hagan difcil el proceso de acceso y obtencin de
atencin.
Verificar la documentacin (Listado) de los grupos de
pacientes vulnerables y en riesgo, como mnimo estn
identificados los nios, las personas discapacitadas, los
adultos mayores, pacientes comatosos y pacientes
psiquitricos. Los pacientes vulnerables son aquellos que
quienes el establecimiento debe de otorgarles una mayor
proteccin; la cual, va ms all de la agresin fsica,
abarcando otras reas de seguridad como son: la
proteccin contra el abuso, la atencin negligente, la
negacin de servicios o la asistencia en caso de incendio.
ECP.11
40
A todos los pacientes se les realiza una

evaluacin inicial conforme a la poltica del
establecimiento.
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
Cuando el establecimiento cuente con Servicio de

Urgencias o Admisin Continua, verificar la
documentacin de los criterios con base fisiolgica
para priorizar a los pacientes con necesidades que
ponen en peligro su vida o con necesidades
inmediatas mediante un proceso de triage.
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
Verificar la existencia del documento

INDISPENSABLE
Verificar la existencia del documento

INDISPENSABLE
1.
PONDERACIN
Verificar la existencia de un documento en donde se

describa cmo se llevar a cabo la evaluacin inicial
a todos los pacientes; la cual incluya al menos una
historia clnica, evaluacin social, econmica,
cultural, y un examen fsico.
INDISPENSABLE
NC
NA
ESTNDAR
ECP.14.1
ECP.16
ELEMENTO MEDIBLE
1.
Las rdenes/indicaciones
poltica del establecimiento.
cumplen
la
1.
Los lderes del establecimiento identificaron

los pacientes y servicios de alto riesgo.
VERIFICAR
La poltica seala la manera estandarizada para
registrar las rdenes/indicaciones en el expediente
clnico, con el fin de asegurar que estn accesibles
para que la atencin se otorgue de manera
oportuna, las rdenes/indicaciones incluyen, anlisis
de laboratorio, radiologa e imagen, administracin
de medicamentos, entre otros.
Verificar la existencia de un listado que puntualiza los grupos
de pacientes y servicios de alto riesgo, en donde se incluyen al
menos los siguientes, cuando estn presentes en el
establecimiento:
Pacientes en situacin de urgencia
Servicios de reanimacin
Pacientes con enfermedades infectocontagiosas
Pacientes inmunodeprimidos
Embarazos de alto riesgo, incluyendo adolescentes
Pacientes en etapa terminal
Adultos mayores
Pacientes con discapacidad
Pacientes peditricos
Pacientes con enfermedades crnico degenerativas
Pacientes sometidos a sedacin
Pacientes en quienes se realizan procedimientos
invasivos y/o de alto riesgo
Se incluyen pacientes y servicios adicionales cuando estn
representados en la poblacin de pacientes y servicios del
establecimiento.
PONDERACIN
NC
NA
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
41
ESTNDAR
ECP.16.1
ELEMENTO MEDIBLE
1.
Hay polticas y procedimientos que guan la

atencin de los pacientes de urgencia.
1.
Hay polticas y procedimientos que guan el

uso uniforme de servicios de reanimacin
en todo el establecimiento
atencin
de
los
pacientes
con
enfermedades infectocontagiosas y de los
pacientes inmunodeprimidos.
atencin de los embarazos de alto riesgo
incluyendo adolescentes.
ECP.16.2
1.
ECP.16.3
1.
ECP.16.4
ECP.16.5
ECP.16.6
1.

atencin de los pacientes en etapa terminal.
1.

atencin de los pacientes adultos mayores.
atencin de los pacientes con discapacidad.
atencin de los pacientes peditricos.
atencin
de
los
pacientes
con
enfermedades crnico degenerativas.
atencin de los pacientes sometidos a
sedacin.
atencin de los pacientes en quienes se
realizarn procedimientos invasivos y/o de
alto riesgo.
3.
5.
1.
ECP.16.7
1.
ECP.16.8
1.
ECP.16.9
42
VERIFICAR
Verificar la existencia de polticas y procedimientos que guen
la atencin de los pacientes y servicios de alto riesgo
identificados en el listado, las cuales deben incluir al menos lo
siguiente:
la forma en que tendr lugar la planificacin,
incluida la identificacin de diferencias entre
poblaciones adultas y peditricas, a la paciente
obsttrica u otras consideraciones especiales;
la documentacin necesaria para que el equipo de
atencin trabaje y se comunique de manera efectiva;
las consideraciones de consentimiento especial, si
correspondiera;
los requisitos de control del paciente;
las competencias o aptitudes especiales del personal
involucrado en el proceso de atencin; y
la disponibilidad y el uso de equipo especializado.
PONDERACIN
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
NC
NA
ESTNDAR
1.
ECP.17
3.
2.
ECP.17.4
ECP.17.5
3.
1.
Las polticas guan la prescripcin de

medicamentos en el establecimiento.
1.
Se cuenta con una definicin operativa de

los errores de medicacin y las cuasifallas
en medicacin.
Se cuenta con un proceso para reportar y
analizar los errores de medicacin.
ECP.17.8
2.
10.2
ELEMENTO MEDIBLE
Existe un plan o programa que identifica y
describe el modo en que los medicamentos
se organizan, manejan y se utilizan (Sistema
de Medicacin) en todo el establecimiento.
Existe al menos una revisin documentada
del sistema de manejo y uso de
medicamentos dentro de los 12 meses
previos.
Las polticas y procedimientos impiden el
uso de medicamentos caducos o fuera de
uso
Las polticas y procedimientos se ocupan de
la destruccin de los medicamentos
caducos o fuera de uso.
ESTNDARES CENTRADOS EN LA GESTIN
VERIFICAR
Verificar la existencia de un Plan o Programa en
donde se cuente con polticas que guen todas las
fases del manejo y de los medicamentos dentro del
establecimiento.
Se cuenta con una revisin de los riesgos y reas de
oportunidad para la calidad y la seguridad del
paciente que abarca a todas las fases que conforman
el manejo y uso de los medicamentos
Verificar la presencia del documento.
PONDERACIN
NC
NA
NC
NA
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE

INDISPENSABLE

INDISPENSABLE
ECG
c
ESTNDAR
2.
ECG.1
2.
ECG.2
ELEMENTO MEDIBLE
El proceso para la prevencin y control de
infecciones est respaldado por un plan o
programa acorde a la ubicacin geogrfica
del
establecimiento,
su
situacin
epidemiolgica,
tamao,
riesgos
y
complejidad.
Existe un plan o programa de Calidad y
Seguridad del Paciente aprobado por el
COCASEP, elaborado por los lderes del
establecimiento,
de
manera
multidisciplinaria con un enfoque sistmico
y proactivo.
VERIFICAR
PONDERACIN
INDISPENSABLE

INDISPENSABLE
43
ESTNDAR
1.
ECG.5
4.
ELEMENTO MEDIBLE
Se ha establecido una definicin operativa
de evento centinela.
Se ha establecido una definicin operativa
de evento adverso y cuasifallas.
1.
Se cuenta con un plan o programa de salud

y seguridad del personal
1.
Existe una poltica escrita que se ocupa

confidencialidad
de
la
informacin
conforme a las leyes y reglamentaciones.
El establecimiento cuenta con una poltica
escrita que se ocupa de la seguridad de la
informacin, incluida la integridad de los
datos, que se basa en las leyes y
reglamentaciones vigentes.
La poltica incluye niveles de seguridad para
cada categora de datos e informacin
identificada.
ECG.14
1.
ECG.14.1
2.
44
PONDERACIN
INDISPENSABLE
ECG.11
VERIFICAR
Verificar la existencia del plan o programa que

cuente con al menos lo siguiente:
a) Evaluacin de riesgos por perfil de
puestos
b) Dotacin del equipo de proteccin al
personal
c) Capacitacin en actos seguros
d) Seguimiento mdico al personal que se
encuentra expuesto a enfermedades de
trabajo
e) Investigacin y anlisis de las causas de
los accidentes de trabajo.
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
NC
NA
ESTNDAR
ELEMENTO MEDIBLE
VERIFICAR
1.
ECG.15
Existe una poltica, gua o lineamiento que

define los requisitos para la elaboracin y
actualizacin de polticas y procedimientos
Verificar la presencia del documento, el cual

describe al menos los siguientes puntos:
a. la revisin y aprobacin de todas las
polticas y procedimientos por parte de
personal autorizado, antes de su
publicacin;
b. el proceso y la frecuencia de la revisin y la
aprobacin continua de las polticas y los
procedimientos;
c. los controles para asegurar que slo las
versiones actuales y relevantes de las
polticas y los procedimientos estn
disponibles dondequiera que se utilicen;
d. la identificacin de los cambios en las
polticas y los procedimientos;
e. el mantenimiento de la identidad y el
carcter legible del documento;
f. el control de las polticas y procedimientos
originados fuera del establecimiento;
g. la retencin de polticas y procedimientos
obsoletos durante al menos el tiempo
exigido por las leyes y reglamentaciones,
mientras se asegura que no se utilicen por
error; y
h. la identificacin y el seguimiento de todas
las polticas y procedimientos en
circulacin.
PONDERACIN
NC
NA
INDISPENSABLE
45
ESTNDAR
ELEMENTO MEDIBLE
1.
ECG.20.1
Existe un plan o programa documentado

que describe el proceso de manejo de
riesgos para los pacientes, las familias, los
visitantes y el personal.
46
VERIFICAR
El plan o programa incluye las siguientes seis reas
de riesgo:
a) Seguridad y proteccin
Seguridad el grado en que los edificios, el
terreno y el equipo del establecimiento no
representan un peligro o un riesgo para los
pacientes, el personal y los visitantes.
Proteccin contra prdidas, destruccin,
manipulacin, acceso o uso no autorizados
b) Materiales y sustancias peligrosos: la
manipulacin, el almacenamiento y el uso de
materiales y sustancias radiactivas u otras
estn controladas; y los residuos y
desperdicios peligrosos se desechan con
seguridad.
c) Emergencias: existe una respuesta planificada
y efectiva ante epidemias, desastres y
emergencias.
d) Seguridad contra incendios: la propiedad y sus
ocupantes estn protegidos contra fuego y
humo.
e) Equipo mdico: el equipo se selecciona,
mantiene y utiliza a modo de reducir los
riesgos (Ver el Glosario).
f) Sistemas de servicios bsicos: los sistemas de
electricidad, agua y dems sistemas de
servicios bsicos se mantienen para minimizar
los riesgos de fallas operativas.
PONDERACIN
INDISPENSABLE
NC
NA
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47

Autoevaluacion Hospitalaria 2012

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Nombre Comercial del Hospital

Nombre del Director

Firma del Director

Vigente a partir del 1 de Enero 2011

VER: DGAA 04.03.14

CLNICAS DE ATENCIN PRIMARIA

Razn Social del Hospital

CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL

COMISIN PARA LA CERTIFICACIN DE ESTABLECIMIENTOS DE ATENCIN MDICA

Dr. Leobardo C. Ruiz Prez

SECRETARIADO DEL CONSEJO DE

Secretario del Consejo de Salubridad General

Autocalificacin de las Especificaciones de Estructura

Responsabilidad del Establecimiento

Lineamientos para calificar los Estndares para la Autoevaluacin

Documento institucional o de la unidad donde se

Verificar que se cumplen los perfiles mnimos en el

Plantilla de personal de enfermera de todos los

Est descrito en los manuales.

El expediente de los mdicos especialistas cuenta

Verificar el nombramiento del responsable de la

Verificar el reconocimiento por escrito expedido por

1.3.1 El responsable del servicio de

Esta especificacin debe estar actualizada en los

Se tiene evidencia por escrito del mecanismo.

Se tiene evidencia por escrito del proceso.

Verificar en las reas de acceso al pblico que la

Verificar que la unidad cuente con un cdigo de

2.1.1. Existe aviso de funcionamiento.

Pasillos y reas comunes.

2.1.2 Existe el aviso de designacin,

Verificar la existencia y vigencia del documento

Observar que en vestbulo, recepcin y salas de

Pasillos y reas comunes.

2.1.5 Los pasillos y reas comunes

2.1.6 El rea de consulta externa est

Verificar que no existe ruido, ostensiblemente

rea de hidratacin oral.

Visita global de las

Constatar la suficiencia de la sala de espera, as

Verificar que los consultorios cuenten con las dos

Verificar que el rea cuente con sistema de

El rea cuenta con lo especificado la NOM-178SSA1-1998.

Visitar todas las reas de acceso y observar la

Visita Global de las

2.2.2 Se cumplen los programas de

2.2.3 Se cumple en tiempo el

2.2.4 El personal encargado del

Bitcora de mantenimiento preventivo.

Verificar en la bitcora de mantenimiento que las

Verificar que en el listado de los ltimos tres meses

Los expedientes de los encargados del

REA DE TOMA DE MUESTRA GINECOLGICA

REA DE TOMA DE MUESTRAS SANGUNEAS

3.8.1 Asiento giratorio.

3.10.2 Se usa la CIE 10 para la

Los reportes epidemiolgicos del ltimo mes.

Existen los manuales de procedimientos que

3.11.1 La unidad ha determinado, con

3.11.2 El laboratorio cuenta con el

3.12.2 La unidad ha determinado, con

3.12.3 El servicio de radiologa e

3.12.4 El servicio de radiologa e