Historia Clnica Multimodal Adultos

Maribel Lpez

Fecha
DATOS GENERALES
Nombres y Apellidos
Edad
Domicilio
Sexo
Masc.
Referido por
Acompaante

Profesin
Fem.

Ocupacin

Estado civil

Soltero

Telfonos
Casado

Parentesco

Divorciado

Viudo

Edad

MOTIVO DE CONSULTA
a) Descrbame la naturaleza del problema y la duracin de sus principales sntomas (paciente)

b) Descripcin del motivo de consulta por el acompaante

c) Descripcin del motivo de consulta

DESENCADENANTES DEL EPISODIO ACTUAL

a) Cundo comenz este problema? (Si es posible, citar fechas)

b) A qu atribuye ese problema? Cul cree que es la causa del mismo?

c)
1.
4.
d)

Tache el nmero que mejor describa la severidad del problema

Levemente inquietante
2. Moderadamente severo
Extremadamente severo
5. Totalmente incapacitante
Ocurri algn evento o circunstancia cuando iniciaron los problemas?

3. Muy severo
No

e) Describa las conductas o comportamientos despus que se iniciaron los problemas

f) Cmo afronta estas dificultades? Qu ha hace y qu evita al respecto? Cules han sido los resultados?

Descrbalo

ANTECEDENTES PERSONALES
a) Tiene hermanos?
No
S
Hermanos
b) Cul es el lugar que ocupa entre hermanos?
Primero
Segundo
c) Viven sus padres?
S
Cul es su edad?
Madre
No (Padre/Madre)
A qu edad falleci?
Cul fue la causa de muerte?

Hermanas
Tercero
Padre

Cuarto

d) Con quin usted vive? Especifique el sexo, edad, parentesco, ocupacin o profesin

ESTADO SOMTICO
a) Dgame cules de estas enfermedades o trastornos han padecido su padre, madre, abuelos
Diabetes
Asma
Cncer
Alergias
Gota
Hipertensin
Tiroides
Renales
Prstata
Cefaleas
Glaucoma
Epilepsia
Falcemia
Retraso
Obesidad
Alcoholismo
Depresin
Sonambulismo
Sordera
Tabaco
Drogas
Tartamudo
Infecciones
Fobias
Ansiedad
Problemas en la piel
Sfilis
Alzheimer
Esquizofrenia
Lupus
Huttington
Otro (especifique)
b) Dgame cules de estas enfermedades usted ha padecido
Diabetes
Asma
Cncer
Alergias
Gota
Hipertensin
Tiroides
Renales
Prstata
Cefaleas
Glaucoma
Epilepsia
Falcemia
Retraso
Obesidad
Alcoholismo
Depresin
Sonambulismo
Sordera
Tabaco
Drogas
Tartamudo
Infecciones
Fobias
Ansiedad
Problemas en la piel
Sfilis
Esquizofrenia
Otro
Lupus
Huttington
Otro (especifique)
d) Marque los trminos que se apliquen a usted durante su infancia
Mojar la cama
Problemas mdicos
Problemas legales
Infancia feliz
Depresin
Abuso de drogas
Problemas emocionales y de conducta
Abuso sexual
Terrores nocturnos
Problemas escolares
Tartamudez
Comerse las uas
Miedos a animales o lugares
Comer tiza, tierra, etc.
Retrado, aislado
Chuparse el dedo
Sonambulismo
Pesadillas
Abuso de alcohol
Otro (especifique)
c) Ha recibido tratamiento psiquitrico o psicolgico con anterioridad?
No
S Por qu? Cul fue el tratamiento?

d) Historia menstrual
A qu edad ocurri la menarquia?
Tuvo informacin o fue un choque emocional para usted?
Padede malestares durante este perdodo?

Afecta su estado de nimo?

No

No

En qu forma?

e) A qu edad le ocurri la espermaquia?

Tuvo informacin o fue un choque emocional para usted?

Cules?

Presenta alguna secrecin o flujo peneano que considere anormal?

No

Descrbalo

VALORACION DEL SOPORTE SOCIO-FAMILIAR

a) Cmo reacciona su familia ante sus problemas? Cul es su comportamiento?

b) Cmo se siente usted con esas manifestaciones?

c) Cmo describe su relacin con:

Padre
Madre
Hermano
Hermana
Abuelo
Abuela
Familiares
Compaeros de trabajo
a) Cmo reaccionan sus amigos ante sus problemas? Cul es su comportamiento?

b) Cmo se siente usted con esas manifestaciones?

c) Qu palabras utilizan sus amigos para describirlo a usted y a su comportamiento?

d) Hace amigos fcilmente?

S
No
Por qu?
Conserva la amistad?
S
No
Por qu?
e) Marque el grado de conformidad que siente en situaciones sociales
Muy relajado (a)
Relativamente incmodo (a)
Relativamente cmodo (a)
Muy ansioso(a)
f) Cmo expresa sus sentimientos, opiniones y deseos a otras personas?
Directa y adecuadamente
No suelo expresarme bien
Indirectamente
No los digo
Otro (especifique)
g) Tiene uno o ms amigos con los que se sienta cmodo (a) compartiendo sus pensamientos y sentimientos
ms ntimos?
S
No
Por qu?
h) Complete las siguientes frases con el primer pensamiento que le llegue a la mente
* Una de las formas en que la gente me lastima es
* Puedo fastidiar a alguien a travs de
* Una madre debera
* Un padre debera
* Un verdadero amigo debera
i) Est satisfecho con su relacin conyugal (pareja)?
S
No

Por qu?

j) Tiene problemas conyugales o de pareja?

k) Cuntas horas al da trabaja?

l) Tiene o ha tenido conflictos con sus superiores?

No

Cules?

Le satisface su trabajo actual?

No

No

Por qu?

Cules? Cmo los manej?

RESUMEN MILTIMODAL
REA COGNITIVA
a) Dgame cada una de las palabras que utilice para describirse
Ambicioso
Poco atractivo
Desesperanzado
Indeciso
Ingenuo
Lleno de penas
Culpable
Intil
Sin valor
Incapaz
Confuso
Simptico
Valioso
Malo
Optimista
Sin amor
Perseverante
Leal
Aconsiderado
Honesto
Celoso
Seguro
Competente
Degenerado
Atractivo
Conflictivo
Confiable
Sensible
Ideas suicidas
Olvidadizo
Envidioso
Estpido
Feo
Inteligente
Loco
Incompetente
Indeseable
Con pensamientos horribles
Cometo muchos errores
Inadecuado
b) Voy a decirle tres palabras que quisiera que recordara: "Lpiz, reloj y carro" Puede repetirlas? Bien. Quiero que
recuerde las tres palabras. Es muy importante. Le voy a pedir que me las repita dentro de pocos minutos.
c) Voy a decirle unas frases caundo termine quiero que me las repita exactamente como la he dicho. Listo? Escuche:
"La prxima semana voy a dar una vuelta en mi automvil verde"
"Maana voy a comprar azcar y harina en la tienda de abarrotes"
d) Por favor copie estas figuras (muestre un tringulo y luego dos pentgonos entrelazados)
e) En qu ao estamos? Cul es su fecha de namiento? Me puede decir en qu ciudad estamos?
f) Se le olvidan frecuentemente los nombres de las personas o de las cosas?
g) Dgame cul o cules de estos pensamientos se aplican a usted
Soy un don nadie
La vida es vaca
No valgo nada, no me siento til
No hay nada que valga la pena
La vida es un desperdicio
Me da lo mismo estar vivo que muerto
Evitara tomar las medidas necesarias para salvarme la vida
Las razones para vivir o morir me son indiferentes
h) Dgame las situaciones que se apliquen a usted
Incapacidad para concentrarse
Irritabilidad
Preocupacin por el tipo de comida, dieta
Uso de laxantes
Palpitaciones, pulso rpido
Tensin muscular

No

Distrado
Pldoras de dieta
Sudoracin excesiva

h) Dgame las situaciones que se apliquen a usted (continuacin)

Adormecimiento durante el da
Pesadillas
Comer en exceso
Incapaz de relajarse
Vomitar
Ejercicio excesivo
Sentimientos de culpa
Ensimismado
Ojos llorosos
Dolor de espalda
Prdida de la conciencia
Escuchar voces
Preocupacin y aprehensin
Dolor de pecho
Sensacin de desmayo
No disfruta las cosas
Melancola
Sin sentido del humor
Problemas de audicin
Problemas intencionales
Boca seca
Problemas estomacales
Desidia
Prdida de control
Visin borrosa
Mareo
Nerviosismo, agitacin
Estado de nimo activado, con energa
Problemas de la piel
Malestar estomacal
Sueo sin descanso
Dolor de cabeza
Fatiga
Disgusto al ser tocado
Espasmos musculares
Tics
Entumecimiento
Hormigueo
Miedo a enloquecer o morir
Sensacin de parlsis, estando acostado
Ronquidos
Dolor en las articulaciones
Correr riesgos
Beber en exceso
Explosiones temperamentales
No conserva el trabajo
Aislamiento
Problemas con la alimentacin
Inmsomnio
Fumar
Conducta extravagante
i) Dgame las tres palabras que le ped que recordara
No las record
Dijo dos
Dijo una
Las dijo correctamente
j) Dgame las imgenes que se apliquen a usted
Infancia feliz
Sexuales displacenteras
Hacer dao a los dems
Seduccin
Agresivas
Desesperanza
Que va cayendo
Ser perseguido
No enfrentando problemas
Sexuales placenteras
Ser amado
Es atrapado
Que hablan de usted
Se burlan de usted
Siendo lastimado por otros
Exitoso
Perdiendo el control
Relaciones sexuales con varias personas
k) Dgame el nmero que ms refleje su manera de pensar, segn la siguiente escala:
1. Total desacuerdo - 2. Desacuerdo - 3. Neutral - 4. Acuerdo - 5. Total acuerdo
* No debo proporcionar informacin personal
* Soy vctima de las circunstancias
* Mi vida est controlada por fuerzas externas
* No merezco ser feliz
* Es mi responsablidad hacer felices a otros
l) Por favor responda si ha tenido alguna de estas situaciones
Ha sentido que su mente o cuerpo estaban siendo controlados de alguna manera en contra de su voluntad?
Ha credo que otras personas quieren hacerle dao o apresarle porque usted posee secretos especiales?
Le ocurren cosas extraas, raras o muy peculiares
Ha visto u odo cosas que los dems no podan ver ni oir
Hay temporadas en las que se siente ms animado de lo normal
Hay ocasiones en que se siente muy irritable o cansado la mayor parte del tiempo, sin ninguna razn
Ha habido das en que siente al mismo tiempo nervioso, ansioso, tenso, sin una razn especial
Ha tenido que ir a distinto mdicos por problema fsicos, sin que stos encuentren la causa
Ha perdido mucho peso por una dieta voluntaria, que la gente empieza a preocuparse por su salud
Come con voracidad, rpido, hasta el punto de sentir nuseas
Ha sentido que ha sido acosado, tratado injustamente o discriminado
Tiene la sensacin de que las dems personas no son como usted
Los dems piensan que tiene ideas extraas
Le incomoda ser observado por un grupo de personas
Tiene que ejecutar acciones en contra de lo que quiere

l) Cules considera usted sus cualidades y talentos ms positivos?

m) Est satisfecho con su cuerpo, con su persona?

No

Por qu? Qu es lo que ms le disgusta?

n) Cules son sus sueos y fantasas?

Agradables
Desagradables

) De las siguientes cualidades, dgame cmo se considera a s mismo

Fuerte
Satisfago mis necesidades
Necesito apoyo de los dems
Admirable
Extraordinario
Sociable
El "alma" de la fiesta
Inepto
Inadecuado
Descontento
Maltratado
Escrupuloso
Justo, recto
Nervioso
Rechazado por otros
Distante
Introvertido
Complaciente
Desamparado
Vaco
Sin sentido en mi vida
Inseguro
No sabe quin es
No tiene metas, proyecto de vida
Envidiado por otros
Perjudicado por las intenciones de los otros
Dominante
Maravilloso
Seductor
Encantador
Retrado
No me importan los sentimientos de los dems
REA AFECTIVA
a) Cul es su estado de nimo ms frecuente?
Enojado
Fastidiado
Feliz
Temeroso
Excitado
Infeliz
Normal
Fluctuante
b) Dgame cules de estos sentimientos afectivos predominan en usted
Agresin, hostilidad, dureza, rechazo de ternura
Dramtico, llamativo, cambiante
Irritacin fcil, impaciencia, ansiedad
Angustia, irritacin, temor a las relaciones
Aptico, insensible, apagado
Enfado, desconfianza hacia los dems
c) Enliste sus cinco principales temores

Ansioso
Contento
Aterrorizado
Desanimado

Deprimido
Aburrido
Indiferente
Tranquilo

Indiferencia, optimista, exhuberante

Pacfico, tmido
Solemne, serio, triste
Indiferencia a las situaciones
Desde la normalidad a la ira intensa, luego euforia
(voluble, de un extremo a otro)

d) En qu situaciones y actividades es ms probable que pierda el control de sus sentimientos, que lo hagan sentir ira?

e) Con cules personas es ms probable que pierda el control de sus sentimientos, que lo hagan sentir enojado?

f) Describa una situacin y actividad que lo haga sentir calmado, relajado

g) Con cules personas se siente calmado, relajado?

h) Por favor complete las siguientes frases:

Si pudiera decir como me siento ahora, dira que
Una de las cosas por las que me siento orgulloso (a)
Una de las cosas por las que me siento culpable es
Me siento de lo ms feliz cuando
Una de las cosas que ms triste me pone es
Me enojo muchsimo cuando

i) Describa como expresa sus emociones ms intensas y a quin

Conductual
* Enojo
* Alegra
* Tristeza
* Ansiedad
* Amor
* Temor
* Odio

Corporal

A quien

REA SOMTICA
a) Tiene alguna preocupacin acerca de su salud?

No

Descrbala

b) Ha tomado medicamentos, prescritos o no por un mdico, en los ltimos seis meses?

c) Cmo es su alimentacin? Lleva alguna dieta?

d) Practica algn ejercicio fsico?

No
Por qu?
S
Cul? Con qu frecuencia?
e) Practica alguna actividad relajante?
No
Por qu?
S
Cul? Con qu frecuencia?
f) Practica algn pasatiempo o actividad recreativa?
No
Por qu?
S
Cul? Con qu frecuencia?
g) Tiene dificultades para disfrutar el fin de semana?

No

Descrbalo

No

Cules?

h) Utiliza parte de su tiempo libre exclusivamente para usted mismo (a)?

No
Por qu?
S
Con qu frecuencia?
i) Padece actualmente de alguna enfermedad?
No
S

Cul? Qu tratamiento lleva?

j) Se discuta de sexo en su hogar?

No
Por qu?
S
Qu informacin le dieron?
k) Cundo y cmo obtuvo su primer conocimiento sobre sexo?

l) Alguna vez ha experimentado o experimenta actualmente ansiedad o culpa por la masturbacin o las relaciones sexuales?

m) Hay detalles relevantes respecto a su primera relacin sexual o siguientes experiencias sexuales?

n) Dgame cualquier preocupacin de ndole sexual que tenga y que no hayamos contemplado

REA INTERPERSONAL Y CONDUCTUAL

a) Datos relativos a la pareja / cnyugue
Cunto tiempo utilizaron para conocerse, antes de ser pareja/vivir juntos?
Cunto tiempo llevan juntos como pareja?
Edad
Profesin
Ocupacin
Describa la personalidad de su pareja

b) Seale el grado de compatibilidad con su pareja en las siguientes situaciones, de acuerdo con esta escala
1. Incompatible - 2. Poco compatible - 3. Regularmente incompatible - 4. Compatible - 5. Muy compatible
* Responsabilidades hogareas
1
2
3
4
* Crianza de los nios
1
2
3
4
* Actividades sociales
1
2
3
4
* Dinero
1
2
3
4
* Comunicacin
1
2
3
4
* Sexo
1
2
3
4
* Progreso acadmico
1
2
3
4
* Progreso ocupacional
1
2
3
4
* Independencia personal
1
2
3
4
* Independencia de la pareja
1
2
3
4
* Felicidad general
1
2
3
4

5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5

c) Diga una descripcin de usted, segn un

* Amigo
* Pareja
* Alguien que no lo quiera
d) Le preocupa perder a alguien o ser rechazado por alguien?

e) Qu hbitos deseara?
* Aumentar
* Disminuir

No

Descrbalo