01) Descreva os sintomas principais relacionados a doena base.

Analisando o quadro clnico do paciente, bem como sua evoluo, o grupo

pode inferir que a doena base do paciente seja Tuberculose Pulmonar. O
paciente apresenta os seguintes sintomas que corroboram com a hiptese
diagnstica: febre de baixa intensidade no final da tarde, inapetncia, perda de
peso e tosse persistente (6 meses) que evoluiu em uma semana com
expectorao moderada, acompanhada de laivos de sangue. A
linfadenomegalia cervical associada aos demais sintomas tambm pode
reafirmar o diagnstico.
02) Quais os possveis significados da presena de linfonodos cervicais
palpveis?
O sistema de vasos linfticos e linfonodos filtram e policiam o fluido extra
vascular. Junto com o sistema mononuclear fagocitrio, ele representa uma
linha de defesa secundria que posta em ao sempre que uma reao
inflamatria local no consegue conter e neutralizar o agente externo, como
uma bactria. Na inflamao, o fluxo linftico aumenta e ajuda a drenar o
edema, os leuccitos e os fragmentos celulares do espao extravascular.
A tuberculose uma doena que acomete primariamente os pulmes. O
sistema imunolgico, na tentativa de debelar a infeco, drena os bacilos para
as cadeias linfticas. As primeiras cadeias linfticas de destino so os
linfonodos hilares e mediastinais satlites, onde os bacilos continuam se
proliferando no interior de macrfagos e, em seguida, podem atingir a corrente
sangunea disseminando a doena para outros rgos e sistemas. Podemos
considerar no caso clnico que a presena de linfonodos cervicais palpveis
ocorreu pela disseminao da doena e o fato de ser na cadeia cervical
devido a mesma ser mais prxima do stio primrio de infeco.
03) Discuta as alteraes da ausculta pulmonar.
O murmrio Vesicular (MV) o som respiratrio normal, resultante da
passagem de ar pelas vias areas inferiores. Como no caso em questo h
cavitao e consequentemente perda do parnquima pulmonar (alvolos), o
MV estar diminudo visto que a massa alveolar estar reduzida para o ar
entrar.
O estertor fino ocorre quando existem substncias no interior do alvolo, que
podem ser oriundas de reaes inflamatrias. A tuberculose acomete o
parnquima pulmonar, no caso em questo o pice do pulmo direito. Logo, o
som que deveria ser um murmrio vesicular normal (presente e simtrico) e
sem rudos adventcios, alterado pela presena de exsudato inflamatrio, o
que confere o som crepitante (estertor fino).

04)

Qual o agente etiolgico mais provvel da doena?

O agente etiolgico mais provvel da doena em questo o Mycobacterium

tuberculosis, ou bacilo-de-koch, uma micobactria BAAR (bacilo lcool cido
resistente), parasita intracelular, aerbia facultativo, que se dividem a cada 1620 horas. No cora pelo Gram, embora tenha uma parede similar das
bactrias Gram-negativa.

05) Quais as principais clulas inflamatrias envolvidas na fisiopatologia das

doenas granulomatosas?
Sabe-se que a inflamao granulomatosa um padro distinto de inflamao
crnica e sabendo-se que as doenas granulomatosas se encaixam nesse
contexto, chega-se a seguinte concluso:
Quando uma clula agredida por um agente agressor difcil de ser
erradicado, esta responde desenvolvendo um granuloma. Durante esse esforo
existe uma forte ativao dos Linfcitos T que leva a uma ativao dos
macrfagos, podendo causar injria aos tecidos normais.

06) Descreva a sequncia de eventos celulares que culminam com a

formao do granuloma.
Como bem sabemos, a formao de um granuloma resulta de uma inflamao
granulomatosa, que consiste em um padro distinto de inflamao crnica.
Inicialmente, as reaes inflamatrias causadas por linfcitos T CD4+ a
antgenos exgenos foram caracterizadas como hipersensibilidade do tipo
tardio (HTT), sendo esses eventos tambm responsveis pelas reaes
inflamatrias crnicas dos tecidos prprios. Os eventos celulares na
hipersensibilidade mediada por linfcitos T consistem em uma serie de reaes
que podem ser divididas do seguinte modo:
1.

Proliferao e diferenciao dos Linfcitos T CD4+

Linfcitos T CD4+ naivereconhecem peptdeos apresentados pela APCse

secretam IL-2 que funciona como fator de crescimento autcrinoocorre
proliferao de linfcitos T responsivos a antgenos
APCs produzem IL-12que ativam linfcitos e os diferenciam em TH1essas
clulas efetoras produzem IFN-que forma mais TH1
Observao: Se as APCs produzirem IL-1, IL-6 e IL-23, essas citocinas junto
com TGF- estimulam a diferenciao dos linfcitos T em TH17.

2.

Respostas dos linfcitos T efetores diferenciados:

Os linfcitos previamente ativadosreconhecem o antgeno exibido pela

APCe repondem secretando citocinas, como INF-que ativam
macrfagosaumentando sua capacidade de fagocitar e matar+MHC
II+antgenos apresentados+TNF, IL-2 e quimiocinasINFLAMAO
Morfologicamente, a HTT caracteriza-se pelo acmulo de linfcitos T CD4+ e
macrfagos em torno de vnulas, formando um manguito perivascular, que
quando inteiramente desenvolvidas causam uma hipertrofia endotelial, sendo
isso um reflexo da ativao mediada por citocinas.
No caso das inflamaes granulomatosas, com a persistncia dos antgenos,
como o caso do bacilo da tuberculose, esse infiltrado perivascular
dominado por macrfagos ativados que costumam sofrer uma transformao
em clulas epitelides que acabam se agregando e sendo cercadas por um
colar de linfcitos, formando-se assim um granuloma.

07) O que so clulas epiteliides?

Clulas epiteliides so macrfagos ativados. Quando o infiltrado
linfoctico perivascular inicial substitudo por macrfagos ao longo de um
perodo de 2 a 3 semanas, os macrfagos acumulados comumente sofrem
uma transformao morfolgica, transformando-se em clulas semelhantes s
do epitlio, as chamadas clulas epiteliides. Frequentemente as clulas
epitelides se fundem para formar clulas gigantes na periferia ou, algumas
vezes, no centro do granuloma, podendo alcanar dimetros de 40 a 50 m.
08) Como se caracteriza morfologicamente o granuloma?
O granuloma um foco de inflamao crnica que morfologicamente
constitudo por agregados microscpicos de macrfagos transformados em
clulas semelhantes a clulas epiteliais - clulas epiteliides - cercadas por um
colar de leuccitos mononucleares, especialmente linfcitos e, ocasionalmente,
plasmcitos.
09) Qual o significado da necrose no granuloma?
A necrose resulta de uma combinao entre hipxia e leso por radical
livre, levando a uma zona de necrose por leso celular irreversvel. Este
material necrtico aparece com restos granulares amorfos centrais com perda
de todos os detalhes celulares e com presena de bacilos lcool-acido
resistentes. Nesse caso, trata-se de necrose caseosa em que ao exame
microscpico a rea necrtica exibe uma coleo de clulas rompidas ou

fragmentadas e restos granulares amorfos encerrados dentro de uma borda

inflamatria ntida.
10) Quais so as citocinas mais importantes envolvidas na reao de
hipersensibilidade tardia / reao granulomatosa?
Micro-organismos que so difceis de erradicar, causando infeco
persistentes, geralmente evocam uma resposta imune chamada
hipersensibilidade tipo retardada, podendo ter um padro especfico chamado
reao granulomatosa. Na tentativa de erradicar o agente agressor, existe uma
forte ativao dos linfcitos T levanto ativao dos macrfagos, que pode
causar injrias aos tecidos normais. Basicamente, duas citocinas esto
envolvidas nessa reao: Interleucina-2, que ativam outras clulas T,
perpetuando a resposta; e Interferon-gama, que importante na ativao dos
macrfagos e na transformao deles em clulas epiteliides ou clulas
gigantes multinucleadas.
11) Qual a diferena entre Tuberculose Pulmonar Primria e
Secundria?
A tuberculose primria a forma da doena que se desenvolve em uma pessoa
no sensibilizada, neste caso a fonte do organismo exgena. O bacilo
implantado na rea subpleural inferior do lobo superior, ou rea superior do
lobo inferior. Ocorre a formao do foco de Ghon que uma rea de 1 a 1,5 cm
de inflamao branco-acinzentada, na maioria das vezes o centro desse foco
sofre necrose caserosa. comum a disseminao linfo-hematognica e
raramente ocorre cavitao.
Enquanto a tuberculose secundria o padro da doena que surge em um
hospedeiro previamente sensibilizado, sendo a infeco latente ou reinfeco
exgena. A leso inicial normalmente um pequeno foco de consolidao, com
menos de dois cm de dimetro, dentro de 1 a 2 cm da pleura apical. Tais focos
so reas branco-acinzentadas nitidamente circunscritas e firmes, que
possuem uma quantidade varivel de caseao central e fibrose perifrica.
Classicamente envolve o pice dos lobos superiores de um ou ambos os
pulmes, e a cavitao quase inevitvel. Alm do menor envolvimento dos
linfonodos regionais devido hipersensibilidade prvia que tende a isolar o
foco da infeco.
12. O que o complexo de Ghon?
Quando o indivduo apresenta a leso pulmonar, o ndulo de Ghon e a
leso ganglionar satlite, dizemos que ele apresenta o complexo de Ghon ou
complexo primrio da tuberculose.
Sendo o ndulo de Ghon um granuloma onde, com o aparecimento do
fenmeno da hipersensibilidade (10 a 14 dias), ocorre uma forma peculiar de

necrose no centro do granuloma, chamada de necrose caseosa, rara em

granulomas. Geralmente ocorre na regio subpleural do lobo mdio (se for no
pulmo direito) ou na regio inferior do lobo superior ou superior do lobo inferior
(se for no pulmo esquerdo), porque as regies mdias dos pulmes so as
reas mais arejadas e portanto onde melhor se desenvolve o bacilo.
13. Quais so as formas de apresentao da Tuberculose Pulmonar
Progressiva?
A Tuberculose Primria Progressiva ocorre em pacientes que se infectam com
um grande inoculo de bacilos, ou quando as defesas imunolgicas esto
deprimidas. Neste caso, o foco primrio evolui para diferentes formas de
apresentao.

Tuberculose cavitria fibrocaseificada:

A eroso na parede do parnquima pulmonar provocada pela leso

inicial, aps drenagem da caseificao, se transforma em uma cavidade
revestida com material caseoso e com tecido fibroso. Essa cavidade favorece o
crescimento e multiplicao dos bacilos da tuberculose, pela maior tenso de
oxignio.
Na maioria dos casos, a cavidade ocorre no pice do pulmo
(Tuberculose cavitria fibrocaseificada apical). Essa localizao favorece a
disseminao da infeco o material pode alastrar-se por vias areas para
outros locais do pulmo ou vias respiratrias superiores.
Quando se alastra para ambos os pulmes e em vrios focos dita
Tuberculose cavitria fibrocaseificada avanada. Na evoluo da doena, a
pleura ser atingida, produzindo derrames pleurais serosos, pleurite fibrosa
obliterativa, franco empiema tuberculoso. Quando os bacilos se instalam nas
mucosas das vias areas desenvolve-se tuberculose endobrnquica e
endotraqueal, podendo ainda ocorrer implantao na laringe e tuberculose
intestinal.
B) Tuberculose miliar:
Leses sem necrose de caseificao central macroscpica ou cavitao,
mas com caseificao microscpica. Ocorre por disseminao linfohematognica da infeco. Pode ocorrer somente nos pulmes ou atingir
outros rgos.
A infeco drenada pelos linfticos, desembocando no trio direito do
corao, indo para os pulmes. A maior parte dos bacilos filtrada pelos
capilares alveolares , ficando a leso restrita aos pulmes. Porm, alguns
bacilos passam para as veias pulmonares indo ao corao e da para a
circulao sistmica atingindo rgos distantes.

Pode ocorrer um foco direto numa artria pulmonar e alastrar-se

somente para a rea de irrigao da artria, produzindo disseminao miliar
localizada no parnquima alveolar. Se ocorrer em uma veia pulmonar, a
tuberculose miliar pode alastra-se para o corpo todo ou a um rgo isolado.
C) Broncopneumonia tuberculosa:
Tuberculose afetando grandes reas do parnquima pulmonar,
produzindo broncopneumonia difusa ou consumpo galopante que a
consolidao do exsudato nos lobos.
14) Cite exemplos de outras doenas que cursam com inflamao crnica
granulomatosa.
Como exemplos de outras doenas que podem causar inflamao crnica
granulomatosa temos: Hansenase, Sfilis, Doena de Arranhadura de Gato,
Sarcoidose e Doena de Crohn (doena inflamatria intestinal).

Disciplina de Patologia
Professores: Ana Maria e Carlos Jatob

CASO CLNICO 3
GRUPO A:
Ana Cludia Cordeiro
Ana Karla Almeida
Andr Emdio
Andr Henrique
Andrea Melo
Joyce Macdo
NATAL/RN
NATAL/RN
2013
2013

Thiago Duarte