REVISIN CLNICA

MANEJO DEL CLICO INFANTIL

Drogas y Boletn Teraputico
Redaccin, Londres WC1H 9JR, Reino Unido

Aunque
el
clico
infantil
es
considerado como una condicin auto
limitada y benigna, a menudo es un
problema frustrante para los padres y
cuidadores. Es una fuente frecuente
de consulta con los profesionales de la
salud y se asocia con altos niveles de
estrs de los padres y ansiedad.
Varias revisiones publicadas de la
literatura han explorado conductas
dietticas,
farmacolgicas,
complementarias
y
terapias
conductuales como opciones para la
gestin de clico infantiles. En este
sentido, evaluar si estas opciones de
gestin son apoyadas por la literatura
y si hay nuevas opciones de
tratamiento.

SOBRE EL CLICO INFANTIL

El clico del lactante se ha definido
como un episodio paroxstico de llanto
incontrolable en nios sanos de
menos de 3 meses de edad, con ms
de tres horas de llanto por da en ms
de tres das a la semana y durante
ms de tres semanas. Es conocido
que tiene un impacto significativo en
los nios y sus familias, con un
mximo de uno de cada seis familias
con nios con sntomas de clico
acuden a los profesionales de la salud.

RESUMEN

A pesar de la prevalencia de la
afeccin, la patognesis sigue siendo
incompleta de entender. Una hiptesis
ha sugerido que el clico infantil es
causada por el impacto de las seales
anormales
de
la
motilidad
gastrointestinal y dolor de las vas
sensibilizadas en el intestino y
viscera. Otra hiptesis es que
cantidades
inadecuadas
de
los
lactobacilos y mayores cantidades de
bacterias coliformes en el intestinal
propias de la microbiota intestinal
encargadas de la produccin de la
funcin
motora
y
gas,
que
posteriormente
contribuye
a
la
condicin.
Una
causa
polmica,
problemas de comportamiento, como
la tensin familiar, la ansiedad de los
padres, o inadecuada interaccin
entre padres e hijo tambin se han
explorado como factores causantes
del clico infantil. Adems, se sabe
poco sobre los factores de riesgo
concomitantes;
sin
embargo,
el
tabaquismo materno, el aumento de
la edad materna, y el estado de
primognito se cree que estn
asociados con el desarrollo de clico
infantil. No se encontr asociacin con
el mtodo de alimentacin. Como
consecuencia
de
la
falta
de
comprensin de la causa de esta
condicin, un amplio espectro de
modalidades de tratamiento se han
sugerido, cada uno especfico para
responder a una causa postulada.

DIAGNSTICO
Aunque el clico infantil es, por
definicin, una condicin benigna, los
profesionales
sanitarios
deben
atender las preocupaciones de los
padres con cuidado, ya que el
diagnstico se hace por exclusin de
causas ms siniestras. Ejemplos de
condiciones para ser excluidos se
enumeran en el cuadro.
Una
historia
peditrica
general
cuidadosa debe ser tomado. En
particular, esto debe incluir la relacin
entre el comportamiento de un nio y
la hora del da y la duracin de los
episodios de llanto. Caractersticas de
alerta adicionales (vase el recuadro
2), como episodios de apnea, cianosis,
dificultad respiratoria, vmitos o
heces
con
sangre
pueden
ser
sugerentes de causas menos comunes
pero graves, como la invaginacin
intestinal y estenosis del ploro.
Adems,
otras
afecciones
ms
comunes, como la alergia a la
protena de leche de vaca o la
enfermedad
de
reflujo
gastroesofgico,
deben
ser
considerados.
Observaciones de rutina, tales como
el pulso, la frecuencia respiratoria y la
temperatura se deben realizarse. El
peso del beb debe ser trazada y se
compara con mediciones anteriores.
En ausencia de mediciones seriadas,
seguimiento mediciones de peso
grabados por un profesional de la
salud pueden ser necesarios para
identificar a los nios con retraso del
crecimiento. Un examen fsico
completo debe realizarse con la
exposicin completa para evaluar la
presencia
de
contusiones
o
traumatismos e identificar cualquier
evidencia visible de lesiones no
accidentales. Si se sospecha de una
lesin no accidental, el mdico local
responsable de salvaguardar al nio
debe contactarse inmediatamente. Si
la historia y la exploracin no revelan
anormalidades relacionadas con el
llanto inconsolable, generalmente no
hay
necesidad
de
exmenes
bioqumicos y radiolgicos.

Recuadro 1: DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LOS SNTOMAS DE CLICO

EN LOS BEBS
1. Infeccin
2. Meningitis, infeccin de las vas urinarias, otitis media
3. gastrointestinal
4. Estreimiento, alergia de leche de vaca de protenas, la
enfermedad por reflujo gastroesofgico, hernia inguinal,
intususcepcin, fisura anal
5. metablico
6. Hipoglucemia, errores innatos del metabolismo
7. neurolgico
8. Hidrocefalia
9. Trauma
10.Lesiones no accidentales, trauma accidental

Recuadro 2 : SIGNOS Y SNTOMAS DE ALERTA ROJA

SIGNOS
1. Irritabilidad, taquicardia, palidez, manchas, mala perfusin
2. Petequias, equimosis, taquipnea, cianosis, aleteo nasal
3. Hipotona, meningismo, fontanela
4. Peso <cuarto percentil para la edad (o la disminucin en las
listas de centile)
5. Circunferencia de la cabeza> percentil 95 (o el aumento de
las listas de centiles)
SNTOMAS
1. Vmitos biliosos o proyectil, heces con sangre
2. Fiebre, letargo, falta de apetito
3. Factores perinatales de riesgo de sepsis (ruptura prematura
de membranas, fiebre o infeccin materna, estreptococos
del grupo B)

OPCIONES DE MANEJO
Hay numerosos problemas con el rigor
metodolgico de muchos estudios de
intervencin con varias revisiones
sistemticas sobre el clico infantil
que describe las deficiencias en la
metodologa del ensayo. Si bien
alguna forma de asignacin al azar se
realiz en muchos de estos estudios,
la falta de una definicin clara para el
clico infantil, ausencia de criterios de
valoracin clnicamente significativos
(aparte de la duracin del llanto), y el
detalle limitado sobre los clculos del
tamao de la muestra, ocultamiento
de la asignacin, y los mtodos de
asignacin al azar son probable que
han afectado a la validez de los
resultados.

MODIFICACIN DE LA DIETA
Con base en la teora de que los
resultados del
clico infantil
es

causado por la produccin de gas

excesiva de mala digestin intestinal
de protenas de leche de vaca, varias
intervenciones nutricionales han sido
revisados. En la prctica, cualquier
impacto positivo de la modificacin de
la dieta puede ser consecuencia de la
mejora de los sntomas de clico
secundario a alergia a la protena de
leche de vaca no diagnosticada
previamente en el lactante. Por lo
tanto, es importante que la alergia a
la protena de leche de vaca es
considerada en la evaluacin de un
beb con llanto inconsolable.
Actualmente no hay reportes de
efectos no deseados para cualquiera
de los estudios de modificacin de la
dieta se describen a continuacin.

PREPARACIONES
DE FRMULA
HIPOALERGNICA
PARA
LACTANTES ALIMENTADOS CON
BIBERN
3

En las frmulas hidrolizadas, las

protenas de la leche entera se
descomponen para prepararlos para la
digestin. Estos pueden variar desde
una
hidrolizacin
parcial
a
hidrolizacin
completa
en
las
preparaciones
de
frmula,
la
hidrolizacion parcial
a menudo se
utiliza para la intolerancia a la lactosa
y la hidrolizacion completa se utiliza
en la gestin de alergia a la protena
de leche de vaca.
Varias revisiones sistemticas han
identificado estudios que demostraron
que las frmulas completamente
hidrolizadas
mejoraron
significativamente
los
sntomas
clnicos de clico infantil, como el
tiempo de llorar. Estos estudios
utilizaron una frmula de leche de
vaca estndar como comparador, y
las mejoras se notaron desde siete
das
en
adelante.
Cuando
las
composiciones de hidratos de carbono
y grasa se variaron en un estudio,
tanto result igualmente eficaz en la
reduccin de los sntomas de clico, lo
que sugiere que los cambios a los
hidratos de carbono y el contenido de
grasa no tuvieron ningn efecto.
En una revisin sistemtica, dos
ensayos controlados aleatorios que
sealaron
que
las
frmulas
parcialmente hidrolizadas reducen los
sntomas de clico despus de 14 das
de alimentacin. Sin embargo, los
ensayos no implican una comparacin
directa con frmula de leche de vaca
regular pero compararon frmulas
parcialmente
hidrolizadas
y
las
frmulas a base de soja.
Si existe una sospecha de alergia a la
protena de leche de vaca hay alguna
evidencia de que el uso de un ensayo
de tiempo limitado emprico de una
frmula completamente hidrolizada es
una opcin razonable.
En consecuencia, mientras que hay un
poco de literatura abogan por el uso
de
la
frmula
parcialmente
hidrolizada,
su
uso
para
el
tratamiento diettico de los clicos no
se
recomienda
debido
a
que
parcialmente las frmulas hidrolizadas
no son hipoalergnicos, por lo tanto

no va a abordar los sntomas de clico

secundarias a una alergia a la
protena.

FRMULA DE ALTA FIBRA

Frmulas enriquecidas en un alto
contenido de fibra son aquellas que se
fortificaron,
tpicamente
con
un
polisacrido de soja, para aumentar la
concentracin de fibra diettica. Un
ensayo
controlado
aleatorio
identificado
por
dos
revisiones
sistemticas no encontr diferencia
significativa en los sntomas cuando
se compara una frmula rica en fibra
con una frmula estndar.

FRMULA A BASE DE SOJA

Dos revisiones sistemticas sealaron
varios estudios de baja calidad que
demostraron una reduccin de la
duracin
de
llanto
cuando
se
comparan frmula a base de soja con
una frmula de leche de vaca normal
despus
de
siete
das
de
alimentacin. Sin embargo, debido a
la preocupacin por los niveles de
fitoestrgenos en la frmula a base de
soja y que la protena de soja puede
ser un alergeno en la infancia, no se
recomienda su uso en el clico
infantil.

DIETA MATERNA HIPOALERGNICA

PARA LACTANTES AMAMANTADOS
Una dieta hipoalergnica para las
madres que amamantan excluye los
productos de leche de vaca y otros
alimentos desencadenantes posibles.
En comparacin con el uso de una
frmula infantil hipoalergnica, hay
pocas pruebas que apoyen el uso de
la dieta materna hipoalergnico, con
varios estudios sealando resultados
equvocos. Esto se ha atribuido a la
utilizacin
de
una
dieta
incompletamente hidrolizada y sin la
exclusin completa de los alimentos
que podran ser desencadenantes lo
que podra haber reducido el efecto
de la intervencin.
Una revisin sistemtica identific una
buena calidad de ensayos controlados
aleatorios en los que las madres
eliminan
los
productos
lcteos,

huevos, cacahuetes, nueces, trigo,

soja y pescado de su dieta. El punto
final primario del estudio fue la
reduccin de "grito / alboroto" con una
duracin de> 25% del valor inicial,
con ms efectos positivos en el grupo
de la dieta baja en alrgenos en
comparacin con el grupo control
(74% v 37%) y una reduccin del
riesgo absoluto del 37% (95%
intervalo de confianza del 18% al
56%).
Dos
estudios
anteriores
reportaron similares hallazgos, pero
tampoco separados los resultados
para los lactantes alimentados con
leche
materna
de
los
bebs
alimentados
con
frmula
hipoalergnica.
A fin de cuentas hay pruebas
limitadas para sugerir que las dietas
hipoalergnicas en las madres pueden
ser tiles. Si se realiza una prueba
limitada de tiempo, las madres deben
ser aconsejados para excluir los
alimentos
desencadenantes
incluyendo los productos de vaca
(lcteos) de su dieta y para garantizar
que ellos y su beb reciben soporte
nutricional adecuado, incluyendo la
ingesta de vitamina D y calcio.
Tambin deben ser advertidos de no
interrumpir la lactancia materna
durante el cambio a la dieta materna
hipoalergnica.

TERAPIA DE LACTASA
En la terapia de lactasa, galactosidasa
(lactasa) estas gotas se mezclan con
leche materna o la alimentacin con
bibern hasta 24 horas antes de
alimentar al beb. Una revisin
sistemtica identific dos ensayos
controlados aleatorios donde se
observ una mejora de los sntomas
con el uso de la terapia de lactasa. En
un ensayo controlado aleatorio, una
disminucin relativa en el tiempo de
llanto de un 22,4% (95% intervalo de
confianza del 13% al 44%) fue
identificada. Este conflicto con varios
otros ensayos controlados aleatorios
no se identific ninguna mejora con el
uso de lactasa en cualquier tipo de
alimentacin: lactancia de los senos o
la leche de frmula. En un ejemplo,
slo se observ una reduccin de 40

minutos en el tiempo de llanto en

comparacin con el placebo.

TRATAMIENTO
FARMACOLGICO
Es la hiptesis de que la actividad
colinrgica peristltica del intestino
est vinculada con el malestar
gastrointestinal en el clico infantil. En
consecuencia,
los
anticolinrgicos
como hidrocloruro de diciclomina y
bromuro de cimetopium, que reducen
la actividad del msculo liso, se han
estudiado.
Ninguno
de
estos
medicamentos tienen licencia en el
Reino Unido para su uso en nios. En
una revisin sistemtica, dos estudios
de investigacin de clorhidrato de
diciclomina notaron mejora en los
sntomas de clico. Sin embargo, los
efectos adversos graves, incluyendo
dificultad respiratoria y convulsiones
llevaron a su retirada de licencia en
los bebs menores de 6 meses de
age. Un estudio ha reportado mejoras
significativas con el uso de bromuro
de cimetropio, con slo somnolencia
seal como efecto adverso
Simeticona (Infacol), lo que reduce el
gas intraluminal y es fcilmente
disponible en el mostrador, se ha
estudiado en dos ensayos controlados
aleatorios.
No
se
observaron
diferencias en la reduccin de
episodios de clico en comparacin
con el placebo.

TERAPIAS COMPLEMENTARIAS
Y OTRAS INTERVENCIONES
En
ausencia
de
intervenciones
farmacolgicas seguras y eficaces,
tratamientos complementarios han
tomado un papel ms destacado en el
manejo de los clicos del lactante.
Estos pueden ir desde las terapias
convencionales,
como
los
suplementos dietticos, soluciones de
azcar, extractos de hierbas, o de
masajes, a opciones polmicas como
el tratamiento quiroprctico.

SUPLEMENTOS DE HIERBAS
Una revisin sistemtica identific
varios estudios de los suplementos a
base de hierbas como el extracto de

hinojo y t de hierbas mixtas que

mostraron una reduccin de los
sntomas de clico infantil. Sin
embargo, tambin se observ la
presencia de varios efectos adversos,
tales como vmitos, somnolencia,
estreimiento y prdida de apetito.
Informacin
mnima
sobre
la
extraccin y preparacin de hierbas y
la falta de estandarizacin de las dosis
y
formulaciones
tienen
tambin
limitado su uso.

SOLUCIONES DE SACAROSA
Dos estudios compararon soluciones
de glucosa con placebo y encontraron
efectos positivos en el alivio sntomas.
Sin embargo, existen preocupaciones
acerca de los posibles efectos
nutricionales,
en
particular,
el
contenido de azcar y alcohol, la falta
de estandarizacin de formulacin, y
la mala calidad de la evidencia.

cierta mejora en los sntomas de

clico, en general, la calidad de estos
estudios es pobre.

ENVOLVER
Envolver tradicionalmente ha sido
utilizado por algunos padres para
reducir el llanto en la infancia. Una
revisin
sistemtica
seal
que
envolver con paales reduce los
sntomas en comparacin con el
masaje en llorar excesivamente en
lactantes con dao cerebral Sin
embargo, existe un riesgo asociado
conocido de desarrollar displasia de
cadera, sobrecalentamiento o el
sndrome de muerte sbita del
lactante si se coloca en la posicin
prona.
La base de la evidencia actual, por
tanto, no admite el uso de paales en
la gestin de clico infantil

PROBITICOS

TRATAMIENTO QUIROPRCTICO

Basndose en la hiptesis de que la

microflora intestinal aberrantes que
afectan a la funcin intestinal y la
produccin de gas pueden contribuir a
los sntomas, el uso de los probiticos
en el clico infantil se ha vuelto ms
comn. Numerosos estudios han
identificado
en
una
revisin
sistemtica. Un ensayo aleatorio doble
ciego controlados con placebo que
involucr a 46 infantes utiliza una
suspensin
de
liofilizado
de
Lactobacillus
reuteri.
Hubo
significativamente
ms
efectos
positivos (50% de reduccin en el
tiempo de llanto de la lnea de base)
en el grupo L reuteri en los das 7 (20
v 8, P = 0,006), 14 (24 v 13, P =
0,007), y 21 (24 v 15, P = 0,036). Un
ensayo controlado aleatorio adicional
identific buena ganancia de peso y la
tolerancia gastrointestinal.

Como terapia complementaria ms

controvertida, el cuidado quiroprctico
es a veces defendida como una
opcin de tratamiento para el clico
infantil. El cuidado quiroprctico
puede incluir, pero no se limitan a, la
osteopata craneal y la terapia de
manipulacin espinal. La evaluacin
de las opciones de tratamiento en
este campo es difcil debido a la
ausencia
de
ensayos
aleatorios
controlados de buena calidad.

MASAJE
Un estudio observ un efecto positivo
en el masaje utilizando aceites de
aromaterapia,
sin
embargo,
los
resultados no fueron separados entre
masaje y aromaterapia. Mientras que
varios otros estudios identificados en
una revisin sistemtica mostraron

Adems, los efectos adversos tales

como la diseccin de la arteria
vertebral
se
han
reportado
anecdticamente. Es la hiptesis de
que el cuidado quiroprctico puede
tener un efecto positivo sobre los
sntomas; Sin embargo, la literatura
ha observado que esto puede ser una
consecuencia de la mejora de la
capacidad de hacer frente a los
padres con la condicin en lugar de la
verdadera eficacia del tratamiento
quiroprctico.
En varias revisiones sistemticas, un
ensayo de buena calidad a simple
ciego, aleatorizado y controlado se
identific observando diferencias en
los resultados entre la atencin

quiroprctica y el placebo. Se
identificaron varios otros estudios que
notaron
efectos
positivos
del
tratamiento, sin embargo, stos
observaron ser de baja calidad. En la
actualidad, por lo tanto, existe
evidencia limitada de la literatura
para
recomendar
el
cuidado
quiroprctico en el clico infantil.

ACUPUNTURA
Se
identificaron
varios
ensayos
controlados aleatorios que evaluaron
la acupuntura, de las cuales dos
ensayos
observaron
una
menor
duracin e intensidad de sntomas del
clico infantil. Otra evidencia de
buena calidad, un ensayo doble ciego
controlado aleatorio compar la
acupuntura con una insercin de la
aguja farsa observ ningn efecto
importante
sobre
los
sntomas
incluyendo la alimentacin, intestinal
frecuencia del movimiento, y el sueo.

MODIFICACIN
COMPORTAMIENTO

DEL

Se identificaron varias intervenciones

conductuales que tuvo como objetivo
tranquilizar a los padres y ofrecer
mtodos alternativos al tratamiento
de
los
clicos.
Una
revisin
sistemtica identific dos ensayos
controlados en los que el uso de la
matriz modificada y la interaccin
infantil
llev
a
una
reduccin
significativa en los sntomas de clico
y beneficios adicionales de los
primeros logros en el desarrollo. Esto
se ha atribuido a un aumento de la
capacidad de respuesta y el tiempo de
la madre con los bebs que resulta en
mayor estado de alerta infantil. En
otro estudio, la participacin de toda
la familia usando un modelo de
atencin integral dirigido a aliviar los
sntomas del clico infantil con ms
facilidad que la atencin estndar. Se
seal el uso de "msica contingente"
para disminuir los sntomas en otro
estudio.
Se ha observado que la identificacin
de estrategias de afrontamiento
eficaces y mtodos de asesoramiento
para ayudar a los padres en la gestin
de esta condicin estresante es

imperativa. Una revisin sistemtica

identificaron dos estudios; un estudio
utiliz una intervencin de enfermera
basado en casa, y otro asesoramiento
utilizado en tcnicas especficas de
manejo y alquiler de Simuladores en
bebs de ms de 6 semanas de edad,
dando
lugar
a
reducciones
significativas de estrs de los padres y
la ansiedad.

DIRECTRICES
El Instituto Nacional para la Salud y la
Excelencia Clnica directriz sobre el
cuidado
postnatal
informa
que
sostener al beb en el episodio de
llanto, y acceder a apoyo de los
compaeros puede ser til; y que el
uso de la frmula hipoalergnica en
bebs alimentados con bibern se
debe considerar para el tratamiento
del clico, pero slo bajo supervisin
mdica.
Una declaracin de la Sociedad
Canadiense de Pediatra en las
intervenciones dietticas comentaron
que una minora de los nios tiene
sntomas de Clico Infantil secundario
a alergia a la protena de leche de
vaca, y en tales casos una dieta
hipoalergnica materna para los
bebs alimentados con leche materna
y
una
frmula
completamente
hidrolizada para lactantes alimentados
con bibern puede ayudar. Adems se
lleg a la conclusin de que no hay
papel probado para el uso de las
frmulas a base de soja o la terapia
de lactasa y datos suficientes para
hacer una recomendacin sobre el
efecto de los probiticos.
El Resumen de Conocimiento Clnico
seal que "aunque hay muchos
estudios de intervenciones para el
clico infantil, la mayora son de baja
calidad metodolgica." La gua sugiere
que
los
mdicos
deben
"slo
considerar el intentar tratamientos
mdicos si los padres se sienten
incapaces de hacer frente a pesar del
consejo
y
consuelo."
Opciones
enumerados incluyen el uso de una
semana
de
gotas
simeticona
(lactantes amamantados o lactantes
alimentados con bibern);
una

semana de modificacin de la dieta

para excluir protena de la leche (dieta
libre de lcteos para la madre
(lactantes amamantados) o frmula
hipoalergnica (lactantes alimentados
con botella)) de vaca; y una semana
de lactasa (lactantes amamantados o
lactantes alimentados con bibern).
Sin embargo, cabe sealar que la
orientacin Resumen Conocimiento
clnica fue revisada por ltima vez en
2007.

OTRAS CUESTIONES
Hay
evidencia
de
consejos
inconsistentes en relacin con el
llanto y el clico en varios medios de
comunicacin como las revistas para
padres. Consejos se observaron ser
"difusos, variados, y en general no
relacionado
con
la
actual
conceptualizacin
basada
en
la
evidencia de infantil temprana de
llorar."
Consejos para los farmacuticos
comunitarios ha resumido muchas de
las opciones disponibles en el
mostrador (incluyendo aquellos para
los que hay poca evidencia de
eficacia, y recursos resaltados y
grupos de apoyo.

CONCLUSIN
Los padres con nios con clico
generalmente
consultan
a
un
profesional de la salud. Cada caso
debe ser evaluado a fondo debido a la
amplia gama de otras condiciones que
pueden presentarse de una manera
similar. Para la mayora de los casos
simples la tranquilidad es todo lo que
se requiere. Si el mdico siente que es
necesaria la intervencin hay una
amplia gama de opciones disponibles
con una base de pruebas pobre para
apoyar cualquiera de ellos.

Actualmente no existen opciones

seguras y eficaces de gestin
farmacolgica se obtienen sin receta o
con
receta
mdica.
Simeticona,
lactasa, y los probiticos es poco
probable que cause dao, pero hay
poca evidencia para apoyar su uso.
Aunque
existen
opciones
de
tratamiento
complementario,
la
evidencia actual es insuficiente para
recomendar su uso. La ausencia de
evidencia fuerte se observa de
manera similar para intervenciones de
modificacin de conducta. A pesar de
esto, la ausencia efectos hacen que el
argumento a favor de un juicio de este
tipo de intervencin ms convincente.
Donde hay una sospecha de alergia a
la protena de leche de vaca, un corto
ensayo
de
alimentacin
hipoalergnico, a travs de una
frmula hipoalergnica en lactantes
alimentados con bibern puede ser
considerado. La mejora en los recin
nacidos con este enfoque puede ser
en
parte
como
resultado
de
tratamiento de la alergia a la leche de
vaca no diagnosticada en lugar de
mejora sintomtica del clico. En las
madres
que
amamantan
existe
evidencia limitada de que una dieta
de
exclusin
totalmente
hipoalergnico puede ser til si se
realiza con cuidado. El clico del
lactante, es una entidad autolimitada
y
benigna,
puede
causar
una
considerable angustia a los padres,
por lo que es importante que se
proporcione apoyo de los padres.
Asesoramiento y orientacin sobre
dnde obtener apoyo externo de
fuentes
sanitarias
convencionales
deben ser discutidos con los padres.