DIAGNSTICO PSICOANALTICO.

COMPRENDER LA ESTRUCTURA DE
PERSONALIDAD EN EL PROCESO
CLNICO (MCWILLIAMS, N.)
Autor: Daz-Benjumea, Mara Dolores J.
McWilliams, N. Psychoanalytic
Diagnostic. Understanding Personality
Structure in the Clinical Process. New
York: The Guilford Press (2011).

El trabajo de resea del manual lo hemos llevado a cabo un equipo de autores. Yo he

asumido la coordinacin y la elaboracin de la primera parte del libro, dedicada a los

fundamentos tericos del diagnstico y a la descripcin de los dos ejes de evaluacin

en que ste se basa. En la segunda parte del manual cada captulo est dedicado a un
tipo de personalidad, cada uno de ellos ha sido reseado independientemente por los
autores: Mnica de Cels (personalidad masoquista y personalidad psicoptica), Mnica
Menor (personalidad disociativa y personalidad depresiva y manaco-depresiva) Javier
Ramos (personalidad histrica y personalidad paranoide), Inmaculada Snchez-Hita
(personalidad obsesivo-compulsiva y personalidad esquizoide) y yo misma
(personalidad narcisista). Todas las reseas se publican en este mismo nmero de la
revista.
Captulo 1. Por qu el diagnstico?
La autora comienza afirmando que el diagnstico puede tener buenos y malos usos, as
como utilidad y limitaciones. Por un lado puede usarse para etiquetar al paciente de
forma insultante, o para objetivarlo en vez de verlo como a una persona; sin embargo
que se pueda abusar de algo, sostiene, no es argumento para descartarlo.
El diagnstico, usado con sensibilidad, tiene muchas ventajas. Puede usarse para el
plan de tratamiento, ya que nos orientar sobre qu contenidos enfocar al principio, o
bien qu actitudes relacionales sern ms adecuadas para el paciente; y puede usarse
para el pronstico, por ejemplo no es lo mismo tratar una fobia en una persona
depresiva o narcisista que en una persona caracterolgicamente fbica. Al ser un punto
fuerte en psicoanlisis la diferencia entre sntomas relacionados con el estrs y
problemas de personalidad, esto se ha de tener en cuenta en el diagnstico. Puede
servirnos para empatizar con el paciente (por ejemplo si sentimos hostilidad podemos
entender que se corresponde con la que hay en el paciente, porque estamos con una
personalidad de tipo paranoide). Aporta beneficios contra las resistencias (al principio
del tratamiento, cuando aun no hay una relacin o vnculo creado, puede ser ms fcil
sacar informacin confidencial clave del paciente). Finalmente, la formulacin inicial no
tiene que ser correcta para que aporte beneficios, la formulacin, sostiene
McWilliams, es siempre tentativa y debera reconocerse como tal.
Sin embargo, la utilidad del diagnstico tambin tiene sus lmites. Para la autora hay
dos momentos en que el diagnstico es claramente til: al principio del tratamiento, y
en momentos de crisis o impass, cuando volver a pensar las dinmicas que se
enfrentan puede dar claves para un cambio de foco efectivo. Despus, es mejor
quitrselo de la cabeza, porque puede ser usado como defensa frente a la ansiedad de
lo desconocido, frente a no sumergirse en el vnculo teraputico con la persona
concreta a la que tratamos.
Por ltimo, afirma que hay personas que no se ajustan a las categoras tipo, y cuando
stas oscurecen ms que iluminar, es mejor abandonar los criterios diagnsticos.
Incluso cuando el diagnstico es certero, hay momentos en los que sern otros rasgos
de la persona del paciente los que iluminarn el camino a seguir, ms que el
diagnstico, como por ejemplo pueden ser la religin, la etnia, las actitudes polticas o
la orientacin sexual. De manera quela disposicin a dejar de lado el diagnstico inicial
a la luz de nueva informacin es parte de la buena teraputica.
Captulo 2. Diagnstico psicoanaltico del carcter
McWilliams hace aqu una revisin de lo que ha sido hasta ahora el diagnstico
psicoanaltico de la personalidad. Realiza un recorrido somero de las distintas teoras
psicoanalticas a lo largo de la historia de nuestra disciplina, encontrando en todas
aportaciones que permanecen (teora de la pulsin y del desarrollo freudiana clsica,

psicologa del yo, kleiniana, de las relaciones objetales, psicologa del self, relacionales,
e incluso otros fuera del psicoanlisis y lacanianos).
Incluso aspectos de la teora freudiana que hoy se han visto por diversos autores como
definitivamente obsoletos, ella los encuentra sugerentes, intuitivos de alguna
dimensin de la realidad. Por ejemplo, la teora del desarrollo libidinal como algo lineal
en la que la fijacin en una etapa del desarrollo es factor causal de sntomas
posteriores; ella afirma que algo de eso puede verse en determinados casos, y destaca
una de entre las teoras actuales que sigue usando ese paradigma, la de Fonagy y
Target sobre el desarrollo de la capacidad reflexiva o mentalizacin, ya que estos
autores proponen que la mentalizacin pasa por varias etapas y que en los trastornos
lmite hay un estancamiento de la capacidad reflexiva en etapas inmaduras del
desarrollo.
McWilliams justifica su actitud de integracin extremadamente abarcadora con el
siguiente razonamiento: As, no es sorprendente que tengamos tantas concepciones
alternativas. Incluso aunque algunas de ellas sean lgicamente extraas, yo
argumentara que no lo son fenomenolgicamente; pueden aplicarse diferencialmente
a diferentes individuos y diferentes tipos de carcter (p. 22). Me parece muy
representativo del carcter de esta escritora que antes que la coherencia lgica-y no
precisamente porque le falte racionalidad ni rigor-ella prioriza una coherencia vivencial,
una narracin sobre el paciente que nos ayude a entenderlo desde la empata. Esto
tiene aspectos positivos como negativos, como al final se ver.
A continuacin, siguen captulos dirigidos respectivamente a: 3 y 4) los niveles de
desarrollo de la organizacin de personalidad y sus implicaciones teraputicas; 5 y 6)
los tipos de defensas; y la segunda parte del libro, desde el captulo 7 al 15) tipos de
organizacin de personalidad (reseados independiente cada uno de ellos en este
mismo nmero de la revista) Esta distribucin ya nos da una clave de la lgica de su
propuesta diagnstica, ella plantea:
-

Por un lado evaluar del nivel de desarrollo de la organizacin de personalidad del

paciente, ubicndolo en la lnea continua entre sano, neurtico, lmite y psictico.
Por otro ubicar al paciente dentro de un tipo de organizacin de personalidad.
Captulo 3. El nivel de desarrollo de la organizacin de la personalidad
McWilliams revisa la historia del diagnstico del nivel de patologa del carcter. Empez
con la diferenciacin entre neurosis y psicosis en Kraepelin, que llev a Freud a hacer lo
mismo, y que tuvo importantes implicaciones clnicas y fue til porque abri la puerta a
diferenciar diferentes abordajes teraputicos para diferentes tipos de dificultades. Pero
esta diferenciacin se qued corta en cuanto a alcanzar un ideal clnico de
comprenhensividad y matizacin, siendo solo un comienzo de lo que debe ser un
diagnstico diferencial til.
La segunda diferenciacin fue la de la psicologa del yo, entre sntoma neurtico,
carcter neurtico y psicosis. Aqu McWilliams ve diferentes problemas, de los que
expongo uno de ellos: no puede garantizarse que todo problema del carcter es ms
patolgico que toda neurosis, aunque eso todava se ve en el DSM, porque algunas
reacciones neurticas tienen ms consecuencias para la capacidad de afrontamiento
de la persona que algunos trastornos de personalidad histricos u obsesivos (p.51). Por
ejemplo, una agorafobia grave puede ser ms invalidante que un trastorno de
personalidad e incluso que algunas psicosis. Por otro lado, a la vez hay problemas en
sentido contrario, algunas perturbaciones del carcter parecen mucho ms severas y

primitivas en cualidad que cualquiera que pudiera razonablemente ser llamado

neurtico. La conclusin de la autora es que en tal clasificacin lineal, en tres partes,
no hay modo de discriminar entre los trastornos del carcter que son medianamente
incapacitantes y los que implican consecuencias enormes.
La tercera clasificacin diagnstica vino dada por la teora de las relaciones objetales y
supuso la delineacin de las condiciones lmite como un grupo de pacientes que no
entraban dentro de la neurosis ni tampoco de la psicosis, y que no se ajustaban a las
condiciones tpicas de tratamiento. A partir de ah se va acumulando evidencia
emprica que legitima y da valor al concepto psicoanaltico de trastorno lmite de la
personalidad, y es asimilado por la psiquiatra (DSM), pero este efecto positivo tuvo
tambin la consecuencia, negativa para McWilliams, de perder el significado original
del nivel de funcionamiento de la personalidad. Kernberg, uno de los autores
originarios, empez diferenciando en 1984 entre organizacin lmite de la
personalidad y el trastorno lmite de la personalidad del DSM.La autora lucha contra
esta prdida en su posicin mantenida en todo el libro, piensa que se ha perdido
mucho al igualar el trmino lmite con un tipo particular de carcter. Si toda nuestra
investigacin emprica sobre fenmenos lmite se aplica estrechamente a la versin
ms autodramatizante, histrinica de la organizacin de personalidad de nivel lmite,
estaremos perdidos en la oscuridad en cuanto a la etiologa y tratamiento de otros
trastornos de personalidad del nivel lmite (p.53)
Una consecuencia de esto fue que el paradigma cambi, desde la nocin de fijacin en
una fase normativa del desarrollo a la evidencia de experiencias diferentes de apego y
efectos destructivos del trauma recurrente incluso mucho despus de los aos
preescolares. Pero sostiene McWilliams que sea cual sea la etiologa de la organizacin
de personalidad lmite, que probablemente difiere de una persona a otra, hay un
sorprendente y fiable consenso en las manifestaciones clnicas de problemas del nivel
de desarrollo lmite: Pienso que todava puede ser til ver a las personas con
vulnerabilidad a la psicosis como preocupada inconscientemente con temas de la fase
simbitica temprana (especialmente la confianza), a las personas con organizacin de
la personalidad lmite como centradas en temas de separacin-individuacin, y
aquellos con estructura neurtica como ms edpicos o capaces de experimentar
conflictos que sienten ms internos a ellos. La clase de ansiedad ms prevalente para
la gente en el rango psictico es el miedo de aniquilacin (Hurvich, 2003),
evidentemente una activacin del sistema cerebral del MIEDO (Panksepp, 1998) que se
desarroll para proteger contra la predacin; la ansiedad central para la gente en el
rango lmite es la ansiedad de separacin o la activacin del sistema de PNICO de
Panskepp que trata con necesidades tempranas de apego; la ansiedad en la gente
neurtica tiende a implicar ms conflictos inconscientes, especialmente miedo a actuar
deseos culpgenos. (p.55)
Captulo 4. La perspectiva de la diferenciacin neurtico-lmite-psictico y
sus implicaciones clnicas
La autora plantea un diagnstico en base a evaluar el nivel de organizacin de la
personalidad, entre sano, neurtico, lmite y psictico. Para ella, estos niveles de
organizacin indican niveles de madurez y salud mental que conllevan toda una serie
de dimensiones: defensas favoritas, nivel de integracin de la identidad, adecuacin a
la prueba de realidad, capacidad de observar la propia patologa, naturaleza del
conflicto primario de uno y transferencia y contratransferencia. Por otro lado, reconoce
que es una clasificacin artificial, y se pueden encontrar personas con temas de
cualquier nivel, y que evaluar el nivel de un paciente no debe distraer al clnico de la
individualidad de la persona y de las reas de fortaleza.

La autora se detiene en las implicaciones de cara al tratamiento de que el paciente sea

evaluado segn estos niveles de desarrollo de organizacin de la personalidad.
Dependiendo del nivel, los sntomas no significan lo mismo ni han de abordarse
teraputicamente de la misma manera.
Los pacientes de nivel neurtico establecen una alianza de trabajo y pueden
colaborar con el analista en la observacin de sus propios procesos psquicos. La
terapia puede ser ms intensiva (como en los aspirantes a analistas) o menos,
dependiendo del grado de implicacin que desee el paciente, el cual puede cambiar
con la propia experiencia teraputica, por eso la terapia psicoanaltica es de final
abierto. Para las personas neurticas que no pueden o no quieren comprometerse en el
tiempo, dinero y energa emocional de anlisis intensivo, se opta por la psicoterapia
psicoanaltica, de menor nmero de sesiones y con mayor focalizacin en los objetivos
especficos, el paciente suele estar cara a cara, y se anima menos la regresin y la
terapia se dirige ms a temas que el propio paciente plantea.
Tambin los pacientes neurticos son candidatos de terapias de tiempo limitado,
porque pueden soportar el focalizar intensivamente la atencin en un tema o conflicto
importante sin abrumarse. Igualmente pueden ser apropiadas las terapias de grupo y
de familia. De hecho, para estos pacientes puede ser bueno cualquier tipo de
aproximacin teraputica, desde el psicoanlisis intensivo a terapias conductuales.
Los pacientes en el rango psictico son muy vulnerables a la desorganizacin
psictica, carecen de un sentimiento bsico de seguridad en el mundo y sienten que
puede haber una inminente aniquilacin. Por ello sera peligroso una terapia llena de
ambigedad, como la tcnica psicoanaltica clsica (sera segn la autora como echar
gasolina en la llama del terror psictico), y no estn indicada las terapias ms
expresivas, o exploratorias, en que se indaga en los conflictos intrapsquicos y se
busca el insight. La terapia de opcin es la psicoterapia de apoyo, que enfatiza el
sostn activo de la dignidad, autoestima, fuerzas del yo y necesidad de informacin y
gua del paciente.
El trabajo de apoyo implica demostracin de confiabilidad. El terapeuta ha de
preocuparse de no actuar de manera que refuerce las imgenes primitivas de
autoridad omnipotente y hostil que atormentan a las personas psicticas. No valen las
interpretaciones de la transferencia. Hay que ser mucho ms activo que con los
pacientes neurticos para provocar seguridad, mostrar aceptacin y hacer que el
paciente se sienta cmodo, desde preguntarle si siente fro o calor, pedirle opiniones,
crear situaciones donde ellos puedan mostrar sus reas de experiencia personal y
comentarle los aspectos positivos incluso de sus sntomas.
Los pacientes del rango psictico necesitan que el terapeuta se comporte
con honestidad a toda prueba, porque necesitan tener la seguridad de que pueden
confiar en sus terapeutas. Por eso, las autorrevelaciones son ms comunes que en el
pacientes del rango neurtico. Es necesario darle razones explcitas del modo de
trabajar, de un modo que tenga significado emocional para l. Temas como por ejemplo
el dinero, para el paciente en rango psictico puede tener significado en forma de
fantasas que no son analizables, como en el paciente neurtico, porque para el sujeto
son creencias sintnicas, no vestigios de formas infantiles de pensamiento. Por eso,
ante una pregunta sobre los honorarios, se le puede explicar: Yo cobro esto porque es
el modo en que me gano la vida, ayudo a la gente con sus problemas emocionales.
Tambin, he aprendido que cuando cobro menos que esto acabo sintindome
resentido, y no creo que pueda ser de plena ayuda cuando estoy en un estado de
resentimiento (p.77). Esto adems de ser educacin sobre cmo funciona el mundo y
la psicoterapia, es una muestra de honestidad.

McWilliams reconoce que su propio estilo con los pacientes de este rango es de
muchaautorrevelacin, aunque sea una postura controvertida y no todos los terapeutas
se sientan cmodos con ella. Su razonamiento es que hay diferencias importantes
entre la gente ms simbitica y la ms individualizada. Las primeras tienen
transferencias tan totales que slo pueden aprender sobre sus distorsiones de la
realidad cuando la realidad se muestra en colores fuertes delante de ellos, mientras
que los segundas son transferencias sutiles e inconscientes que salen cuando el
terapeuta es ms opaco.
Otra manera de demostrar preocupacin y dar confianza es manifestar ampliamente
unaactitud de resolucin de problemas, como por ejemplo dando consejos concretos,
algo que con los pacientes neurticos est menos indicado porque se infantiliza al
paciente. Esto significa que es necesario, con el rango de personalidad psictica,
adoptar una actitud de ms autoridad (aunque no autoritaria) que con los pacientes de
mayor nivel, pero con el desarrollo de la terapia esta autoridad puede ir disminuyendo
al ir creciendo el sentimiento de independencia psicolgica genuina en el paciente.
Esto lleva al tema del rol educativo. Como estos pacientes tienen gran confusin
cognitiva, especialmente entre fantasas y emociones, las personas psicticas necesita
con frecuencia educacin explcita sobre lo que son los sentimientos, su diferencia con
las acciones, cmo todo el mundo tiene fantasas. La normalizacin es un componente
del proceso educativo, el mostrarles que sus pensamientos y sentimientos son
respuestas humanas naturales.
Un ejemplo de la autora: en una ocasin se acerc a cerrar la ventana y su paciente
psictica manifest que le gustaban sus piernas. A una paciente neurtica quiz le
habra pedido que asociara sobre ello, a esta paciente le dijo que agradeca su
cumplido, con lo cual la paciente la mir horrorizada. McWilliams dijo que saba por su
historia que no haba datos para que fuera lesbiana, y tambin saba del componente
homosexual de todo el mundo, la diferencia es que ella era ms consciente de esos
pensamientos universales.
En definitiva, se trata de normalizar sus contenidos mentales ya que ellos estn
sobreestimulados por sus procesos primarios. Se trata tambin de rescatarlos del rol de
enfermos en que han solido ubicrseles en la familia y las instituciones, de quitarles el
estigma que su diagnstico implica, con lo cual las intervenciones, aunque sean
educativas, han de ofrecerse como invitacin, no en tono autoritario.
El tipo de interpretacin que se da a los pacientes de nivel neurtico va desde lo
superficial a lo profundo, dirigindose a la defensa que impide conocer el contenido
inconsciente. Por el contrario la clase de interpretacin ahora expuesta (interpreting
up), va directamente a lo profundo, a nombrar los contenidos y explicar por qu ese
material podra haberse desencadenado a raz de la experiencia de vida del paciente.
McWilliams se lamenta que no haya mayores referencias a este aspecto del trabajo
psicodinmico en los libros de tcnica.
La identificacin de los desencadenantes es otro principio de la terapia de apoyo, se
atiende a los sentimientos y estresores ms que a las defensas. Por ejemplo, ante un
paciente paranoide que se altera, intentar explicar la defensa proyectiva o contrastar
sus distorsiones con la visin que tiene terapeuta de la realidad no da resultado. Hay
que esperar a que el paciente se tranquilice, recordarse a s mismo que al menos el
paciente ahora confa en uno lo suficiente para expresar sentimientos censurados.
Despus, se comenta algo como Pareces ms alterado de lo normal hoy, sin implicar
que el contenido de que lo est es una locura. Y finalmente, se intenta ayudarlo a

imaginar qu desencaden esta intensidad de sentimiento. Normalmente la fuente slo

est lejanamente relacionada con el tema por el que despotrica (por ejemplo puede ser
que su hijo ha empezado a ir a la guardera). Entonces se empatiza activamente con lo
difciles que pueden ser esas separaciones.
Esto implica aceptar el marco de referencia del paciente, porque solo as ste se siente
suficientemente entendido para aceptar reflexiones posteriores. Aproximacin sta
parecida a las intervenciones paradjicas de los terapeutas familiares. Otro ejemplo
de la autora de esta tcnica de unirse al paciente (joining): Una mujer explosiona
en la consulta del terapeuta, acusndole de implicarse en un complot para matarla a
ella. Ms que cuestionar la existencia del complot o sugerir que est proyectando sus
propios deseos asesinos, el terapeuta dice: Disculpa! Si he estado conectado con tal
complot, no era consciente de ello. Qu est pasando? (p.82). El terapeuta no
expresa acuerdo con la interpretacin que hace la paciente de los eventos, pero
tampoco hiere su orgullo. Y sobre todo, invita a posterior discusin.
Como terminacin de este apartado, McWiliams da una serie de reglas tradas de AnnLouise Silver para trabajar con personas psicticas: 1) si no puedes ayudar al paciente,
no lo hieras; 2) usa la fuerza fsica slo para prevenir que un paciente se hiera a s
mismo o a algn otro, nunca como castigo o refuerzo negativo; 3) nunca humilles a tu
paciente; 4) consigue una historia de caso tan precisa como sea posible, no te limites a
unas pocas horas o incluso unas pocas sesiones; 5) anmalo al trabajo y a las relaciones
sociales; y 6) lo ms importante, haz lo mejor para entenderlo como un ser humano
individual.
Con los pacientes del rango lmite hay un rango de gravedad dentro del espectro,
que se extiende desde el borde con la neurosis al borde con la psicosis. Sostiene
McWilliams que no somos unidimensionales, y por tanto toda persona del nivel
neurtico tiene tendencias lmite y viceversa, pero en general, las personas con nivel
de organizacin lmite necesitan terapias muy estructuradas.
El objetivo es el desarrollo de un sentido del self positivamente valorado, complejo,
fiable e integrado. Junto con la capacidad de amar a otras personas a pesar de sus
flaquezas y la habilidad de tolerar un amplio rango de emociones.
McWilliams alude a los diferentes aproximaciones teraputicas dirigidas a pacientes del
nivel lmite, que en general se dirigen especficamente al Trastorno de Personalidad
Lmite del DSM y no al nivel lmite en todos los tipos de personalidad. Cada una de esas
aproximaciones ha resaltado una dimensin caracterstica de este trastorno, vienen de
distintas tradiciones tericas y plantean diferentes etiologas y diferentes estrategias
teraputicas, sin embargo, concluye la autora, a pesar de todo es llamativo el amplio
consenso prctico sobre los principios generales del tratamiento, que a continuacin
ella resume.
Salvaguardar los lmites de la terapia. Con personas cuyo ncleo ansioso tiene que ver
con temas de separacin/individuacin es perturbador ms que contenedor el permitir
que se incumplan los lmites, porque, como los adolescentes, si no tienen lmites
explcitos tiende a presionar hasta que encuentran lo que no se ha establecido en el
encuadre.
Poner palabras a los estados emocionales contrastantes. Frente a los pacientes
neurticos, que toleran la interpretacin de lo que no han admitido en su conciencia
porque la ven como una ayuda y no se sienten en general humillados por ella, los
pacientes lmites la viven como un ataque, se sienten criticados, debido a su tendencia
a estar en un estado u otro ms que en un marco mental que puedan experimentar la

ambivalencia y la ambigedad. Este fenmeno se explica por la inmadurez en la

capacidad reflexiva, lo que hace necesario que se aporte esta funcin a la vez que se
interpreta. Por ejemplo, ante una mujer de nivel neurtico que relata su relacin con
una amiga que est en una situacin de competencia pero sin nombrar ningn
sentimiento negativo, se le podra decir Pero tambin te gustara matarla; sin
embargo, si est en el nivel lmite la intervencin podra ser Puedo ver cunto significa
Mary para ti. Es posible, sin embargo, que haya tambin una parte de ti-una parte que
t no actuaras, por supuesto-por la que te gustara librarte de ella porque de alguna
manera ella compite contigo.
Interpretar los procesos defensivos en estos pacientes requiere tambin una
especificidad, debido a que las defensas son tan primitivas y se dan en toda la gama
de estados mentales. Es necesario la interpretacin de la situacin emocional del aqu
y ahora. Por ejemplo, si aparece la rabia no est deformada por el desplazamiento o la
proyeccin, sino por la identificacin proyectiva. Entonces el paciente provocar su
sentimiento de ser malo y su rabia en el terapeuta, pero a la vez no se libra l mismo
de sentir ambos, sino que los retiene a pesar de la proyeccin. Este es el precio que,
sostiene McWilliams, se paga por la separacin psicolgica inadecuada, que no se
libran del sentimiento proyectado, sino que lo mantienen a la vez que necesitan hacer
que sea justificado para no sentirse locos: porque el terapeuta es hostil, l est
enfadado. Un ejemplo de intervencin teraputica en este caso sera: Pareces tener la
conviccin de que eres malo. Ests enfadado por eso, y ests manejando ese enfado
diciendo que yo soy quien es malo, y que es mi enfado el que causa el tuyo. Podras
imaginar que tanto t como yo podramos ser una combinacin de bueno y malo?. As
se ira transmitiendo una visin de la realidad matizada y no en blanco o negro.
McWilliams sostiene que una tcnica til para ella ha sido pedir ayuda al paciente para
resolver los dilemas en que suele colocarse el terapeuta. En esta tcnica, es
importante que las intervenciones sean articuladas desde la perspectiva de los propios
motivos de uno, ms que desde los motivos que se infieren en el paciente, no decir Te
colocas en una actitud en la que cualquier cosa que digo es equivocada, sino Estoy
intentando hacer lo correcto como tu terapeuta, y me encuentro a m misma atascada.
Estoy preocupada de que si hago X no ser de ayuda en una direccin, y si hago Y te
decepcionar en otra.
Promover la individuacin y desanimar la regresin. Para la autora, lo que suele ocurrir
es que los pacientes del nivel lmite provocan en el terapeuta contratransferencias
amorosas cuando estn deprimidos o asustados, y odio cuando estn beligerantes, con
lo cual el terapeuta se encuentra sin darse cuenta promoviendo la regresin y
castigando sus intentos de individuacin. Se trata entonces de actuar
contraintuitivamente: ser relativamente insensibles a estados de desamparo y mostrar
aprecio por la asertividad, aunque sea en forma de enfado oposicionista.
Interpretar durante los estados ms calmos. Contrariamente a los pacientes neurticos,
con los que es ms efectivo interpretar en estados de activacin emocional, en los
pacientes lmite es lo contrario, porque estn demasiado alterados para aceptar o
asimilar las interpretaciones. Intervenir cuando haya pasado el momento de intensidad
emocional, no en medio de l.
Por ltimo, respetar los datos contratransferenciales: Las respuestas imaginarias,
afectivas e intuitivas cuando se est con un paciente lmite pueden aportar mejores
datos sobre la esencia de lo que est ocurriendo entre las dos personas que la reflexin
cognitiva sobre el contenido de la comunicacin del paciente o recurrir a las ideas
sobre la teora y la tcnica (p.93). Se trata entonces de hacer devoluciones a los
pacientes que contengan el conocimiento adquirido a raz de nuestras emociones

contratransferenciales. Un ejemplo es el de un paciente paranoide que en la terapia

con una analista joven siente que es maltratado por una autoridad y est indignado, la
terapeuta se siente dbil, pequea, temerosa de la crtica del paciente y con fantasas
de ser atacada; ella podra decir algo como S que te ests sintiendo enfadado y
fuerte, pero pienso que tambin puede haber una parte de ti en que te sientes dbil,
ansioso, y con miedo de ser atacado. La autora advierte, dirigindose a la controversia
sobre el uso abusivo del concepto de identificacin proyectiva, que no se trata de que
todo lo que siente el terapeuta con un paciente lmite ha sido puesto en l por ste.
La contratransferencia, como la transferencia, es siempre una mezcla de material
generado externa e internamente y que pesa a veces ms en una direccin o en la
otra, y tan malo es la tendencia minimizar lo de uno mismo como lo del otro.
McWilliams reconoce que su estilo, de acuerdo a su propia personalidad, es ser ms
emocionalmente real con los pacientes lmite que con los de nivel neurtico, ya que
intentar ser neutral con ellos, y especialmente cuando se estn autolesionando,
suena falso y rgido. Contra algunos argumentos relacionales, ella se afirma en una
perspectiva de diagnstico unipersonal, en el sentido de que trata de entender lo que
es suficientemente consistente en un paciente como para que ste tienda a
comportarse de una determinada manera en cualquier relacin; sin embargo, aboga
por no perder de vista en el tratamiento que uno como observador es parte de lo
observado, que la relacin es coconstruida y se debe asumir las contribuciones propias.
Los pacientes lmite se alivian cuando el terapeuta comparte la responsabilidad de lo
que ocurre entre ambos.
Captulos 5 y 6. Procesos defensivos
Que McWilliams dedique dos captulos a las defensas manifiesta la importancia que da
a estos procesos tanto para evaluar el nivel de personalidad como el tipo de
personalidad. Para ella lo que llamamos defensas en el psicoanlisis son simplemente
modalidades de funcionamiento del psiquismo que adems pueden usarse con funcin
defensiva, pero no necesariamente, por tanto resalta un concepto positivo de estor
procesos. A lo que nos referimos como defensas en los adultos son modos globales,
inevitables y adaptativos de experienciar el mundo (p.100). De hecho, cada defensa
tiene unos orgenes normales, y pueden despus tener funciones adaptativas o
desadaptativas. Ella empieza describiendo el funcionamiento adaptativo de cada
defensa (adaptaciones creativas), y despus el patolgico.
La autora diferencia dos tipos de defensas, las primarias, ms inmaduras, y las
secundarias, ms maduras. Las primarias se corresponden con los modos en que
creemos que el infante naturalmente percibe el mundo. Si se considera primaria, una
defensa tiene tpicamente dos cualidades asociadas con la fase preverbal del
desarrollo: 1) no se ha conquistado el principio de realidad y 2) la carencia de
apreciacin de la separacin y la constancia de lo que est fuera del self. Las defensas
primarias implican prdida de los lmites entre el self y el mundo externo y operan de
un modo global e indiferenciado, implicando la totalidad de la persona (pensamiento,
sentimiento, sensacin y conducta). Las defensas secundarias tratan ms con los
lmites internos, como los que hay entre yo o supery y ello, o entre el observador y las
partes experienciales del yo, y provocan transformaciones especficas de pensamiento,
sentimiento, sensacin o conducta, o algunas combinaciones de stos. Sin embargo, la
autora reconoce puntualmente que la separacin conceptual entre ambos tipos es, de
todos modos, algo arbitraria (p.102). Por otro lado, muchas modalidades de defensa
tienen en s mismas formas ms primitivas y ms maduras.
La preferencia por el tipo de defensas depende de la interaccin entre cuatro factores:
1) temperamento constitucional, 2) la naturaleza del estrs que se sufre en la niez
temprana, 3) las defensas modeladas por los padres y otras figuras significativas, y 4)

las consecuencias
(reforzamiento).

experimentadas

de

usar

un

tipo

particular

de

defensas

Las defensas usadas diferencian el nivel de organizacin de la personalidad en tanto

que las personas ms trastornadas no usan defensas ms elaboradas o maduras, pero
no en que usen las primarias, porque estas en alguna medida las usamos todos. Es la
ausencia de defensas maduras, no la ausencia de las primitivas, lo que caracteriza la
estructura lmite o psictica (p.103). Tambin hay diferencia en la rigidez en el uso de
las defensas, mientras ms flexible y plstico sea el sujeto, ms defensas pueda usar
dependiendo del momento, ms sano es.
Una de las caractersticas de los procesos defensivos de alto nivel es que no se
encuentran tipos de personalidad particulares que reflejen la sobredependencia de
ellos, la gente sana tiende a usar ms defensas maduras pero tambin a manejar la
ansiedad con mayor variedad de recursos defensivos.
Entre los procesos defensivos primarios estn los siguientes:
La retirada extrema, manifiesta ya por el beb cuando se defiende de un adulto
invasivo quedndose dormido, supone entrar en un estado de conciencia diferente de
manera automtica para protegerse. La desventaja de esta defensa es que evita a la
persona una participacin activa en el problema interpersonal que podra resolver,
como ocurre a las personalidades esquizoides. La principal ventaja es que aunque
implica un escape psicolgico de la realidad, requiere poca distorsin de ella. En el
extremo ms saludable de la escala esquizoide, se encuentra gente muy creativa,
artistas, escritores, cientficos, filsofos y religiosos, personas talentosas cuya
capacidad de permanecer fuera de la mirada convencional les da una capacidad nica
para ser originales en sus aportaciones.
La negacin tambin se observa ya en los infantes, se trata de no aceptar lo que est
ocurriendo. Ocurre automticamente en todos nosotros cuando nos enfrentamos a
cualquier catstrofe, la respuesta inicial de alguien que escucha que ha muerto alguien
cercano es decir Oh, no!, una respuesta enraizada en el pensamiento prelgico
infantil, por el cual si no me entero de algo, eso no est ocurriendo. La mayora de
nosotros la usamos ocasionalmente para hacer nuestra vida ms placentera, y algunos
especficamente para tratar asuntos que le causan estrs especfico, por ejemplo, una
persona que se siente herida en situacin en que no es apropiado o es
contraproducente llorar es ms probable que niegue su sentimiento de estar herida a
que lo reconozca plenamente pero conscientemente inhiba su respuesta de llanto. En
un nivel menos benigno, los resultados no son buenos, como cuando se niega la
posibilidad de tener cncer y se evita ir a revisiones mdicas, o se niega que la pareja
es abusiva, o que uno es alcohlico. El ejemplo ms claro en la psicopatologa es la
negacin manaca. La gente leve o medianamente hipomanaca puede ser
encantadora, como lo son muchos actores y cmicos, por su elevada energa, su juego
con las palabras y su contagioso estado de nimo, pero el lado depresivo de tales
personas y el precio psicolgico que pagan por su encanto manaco con frecuencia no
se ve ms que por los amigos cercanos.
El control omnipotente se da normalmente en la infancia cuando el beb por
ejemplo tiene fro, un cuidador lo percibe y lo arropa, y entonces aqul tiene la
experiencia de haber provocado ese calor mgicamente. La actitud adulta madura de
asumir que el poder de uno tiene lmites necesita como precondicin la experiencia
emocional opuesta en la infancia, ya que es necesaria suficiente seguridad en la vida
temprana y haber desarrollado y disfrutado libremente ilusiones de control y de la
propia omnipotencia y la de aquellos de quienes se depende. Algunos restos de aquella

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omnipotencia quedan en todos nosotros y contribuyen a sentimientos de competencia

y efectividad en la vida. Pero para alguna gente, sentir un control omnipotente e
interpretar las experiencias como resultantes del poder propio sigue siendo atractivo, si
es as la personalidad se organiza alrededor de la bsqueda y disfrute de esta
sensacin a costa de relegar preocupaciones prcticas y ticas, y tenemos entonces las
personalidades de rango psicoptico o antisocial.
La idealizacin y devaluacin extrema tiene su origen en la necesidad de los nios
pequeos de sentir que su madre o padre es capaz de actos suprahumanos, para evitar
el terror, as como para evitar la vergenza fusionndonos con el objeto idealizado.
Todos idealizamos, acarreamos remanentes de la necesidad de atribuir gran valor a las
personas de quienes dependemos emocionalmente; la idealizacin es un componente
esencial del amor maduro, y la tendencia a desidealizar o devaluar a aquellos que
fueron nuestros apegos en la niez es una parte importante del proceso de separacinindividuacin en la adolescencia. En la vida adulta, en general mientras ms
dependiente es alguien mayor es la tentacin de idealizar. Las personalidades
narcisistas se caracterizan porque viven midiendo todos los aspectos de la condicin
humana para comparar lo valiosos que son ellos, estn fuertemente motivados a
buscar la perfeccin fusionndose con objetos idealizados, se esfuerzan por ser
perfectas y tiene tendencias a compararse a s mismas con otros devaluados. La
devaluacin primitiva es una cara inevitable de la necesidad de idealizar, mientras ms
se idealiza un objeto ms radical es la devaluacin en la cual podr caer. La
modificacin de la idealizacin primitiva es un objetivo de toda terapia psicoanaltica
de larga duracin, pero es especialmente relevante en los clientes narcisistas por el
grado de infelicidad en sus vidas y en la gente que intenta quererlos.
Proyeccin, introyeccin e identificacin proyectiva son procesos relacionados,
porque proyeccin e introyeccin representan caras de una misma moneda, en ambas
hay una permeabilidad de los lmites entre el self y el mundo. Cuando ambos procesos
se dan juntos, tenemos la defensa llamada identificacin proyectiva. La proyeccin en
sus formas benignas es la base de la empata; en sus formas malignas genera
malentendidos peligrosos y dao interpersonal, al distorsionar el objeto sobre el que se
proyecta, o cuando lo que se proyecta consiste en partes muy negativas desapropiadas
del self. Sostiene McWilliams que la paranoia no es en absoluto inherente a la actitud
de sospecha, porque sta puede estar basada en observaciones realistas, en la
experiencia, o puede derivarse de la vigilancia postraumtica; de igual modo, el hecho
de que una proyeccin se ajuste al objeto no la hace menos proyeccin y, a su vez,
puede haber otras razones no defensivas para malinterpretar los motivos de alguien.
La introyeccin es el proceso por el cual lo que pertenece al afuera se interpreta como
interno, algo que hoy da se entiende por el funcionamiento de las neuronas espejo. En
su forma ms problemtica, la introyeccin patolgica es identificacin con el
agresor, por la cual la persona traumatizada adquiere cualidades de los abusadores
para adquirir un sentimiento de control, mecanismo particularmente evidente en las
disposiciones caracterolgicas hacia el sadismo, la explosividad y lo que con frecuencia
se denomina impulsividad. La introyeccin est implicada tambin en algunas
personalidades depresivas, y en los nios que se autoinculpan para proteger su imagen
interna de sus cuidadores que le maltratan. La identificacin proyectiva es un
mecanismo hoy da controvertido en la literatura analtica, y la autora explica que su
propia posicin al respecto es que la proyeccin y la introyeccin son fenmenos en un
continuo, desde ms primitivos a ms avanzados; en el polo ms primitivo ambos
procesos se fusionan por su confusin similar de lo interno y lo externo. McWilliams
ilustra con un ejemplo la diferencia entre la proyeccin madura, en un paciente A que
dice S que no tengo razn para creer que eres crtica conmigo, pero no puedo evitar
pensar que lo eres, a la ms primitiva representada en un paciente B que dice, en
tono acusatorio: Cortas todo amor para cruzarte de brazos y juzgar a la gente y no

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doy una mierda por lo que t piensas!. El paciente A mantiene su capacidad para la
reflexin, el B no, su proyeccin es egosintnica. Adems, ambos difieren en la medida
en que la proyeccin tiene xito en eliminar el sentimiento proyectado, el paciente A
siente alivio al hacerla, pero B sigue sintiendo el mismo sentimiento (actitud crtica)
despus de proyectarlo, lo que se ha llamado (Kernberg) mantener la empata con lo
proyectado. Una ltima diferencia consiste en los diferentes efectos emocionales que
tienen sus comunicaciones en el otro, mientras que con A es fcil mantener la alianza
teraputica, con B el terapeuta se sentir exactamente como el tipo de persona que B
est convencido que es. La identificacin proyectiva es por eso un reto a las
capacidades del terapeuta, quiz es la operacin que ms amenaza su confianza en su
propia salud mental. Como la escisin, la identificacin proyectiva se da en las
personalidades con nivel de organizacin lmite, en particular con las de tipo paranoide.
Sin embargo, contrariamente a lo que se piensa, no es un proceso usado slo en el
nivel lmite, sino que hay muchas formas ms benignas de este proceso que operan en
la vida cotidiana, como cuando lo que se proyecta implica afectos amorosos y joviales,
o como cuando, a pesar de que lo que se proyecta es negativo, si no es un proceso
intenso, continuo y no modulado por otros ms maduros, no es peligroso.
La escisin del yo viene de la poca preverbal en la que el infante no aprecia que sus
cuidadores tienen cualidades buenas y malas, asociadas con experiencias buenas y
malas con ellos, ya que antes de tener una constancia de objeto no se puede apreciar
la ambivalencia, porque sta implica sentimientos opuestos hacia un mismo objeto. En
la vida adulta, la escisin queda como un modo atractivo y poderoso de sentir
experiencias complejas, especialmente cuando son amenazadoras. El mecanismo
puede ser efectivo en sus funciones de reducir la ansiedad y mantener la autoestima,
aunque siempre implica distorsin. Clnicamente, la escisin es evidente cuando un
paciente expresa una actitud no ambivalente y mira su opuesta como completamente
desconectada. Es frecuente en los personas de organizacin lmite. En el contexto de
los hospitales psiquitricos, estos pacientes no solo se escinden internamente sino que
crean, va identificacin proyectiva, la escisin en el personal, que se encuentra
dividido entre los que sienten una enorme simpata y ganas de apoyar y rescatar al
paciente, y los que sienten una igualmente poderosa antipata y ganas de confrontarlo
y establecer lmites.
La somatizacin se origina cuando los nios no son ayudados por sus cuidadores a
poner sus sentimientos en palabras, entonces tienden a expresarlos en estados
corporales (enfermedades) o accin. Nuestras primeras reacciones al estrs en la vida
son somticas, y muchas permanecen siendo bsicas como respuesta, como la
respuesta de lucha/huda/congelamiento ante el estrs, o como ponerse colorado ante
la vergenza. Es parte de la maduracin el dominio del lenguaje para describir
experiencias que se sienten originalmente en el cuerpo. Se sabe que el apego inseguro
y una historia de trauma infantil estn asociados con la somatizacin, as como todo
esto se correlaciona con la falta de integracin del self. La somatizacin es comn en la
patologa ms severa de la personalidad, y la gente que responde con regularidad al
estrs con somatizacin se considera como personalidad somatizante en el PDM
(Psychoanalytic Diagnostic Manual). McWiliams alerta de que no debera tomarse sin
reflexin la conclusin de que una persona que se queja de dolor fsico a un terapeuta
est usando la defensa de somatizacin, ya que por un lado el estrs de la enfermedad
en s puede causar reacciones regresivas, y por otro la gente puede enfermar porque
estn deprimidas inconscientemente.
La actuacin defensiva (acting out) consiste en poner en accin lo que uno no
tiene palabras para expresar, y por tanto es una operacin preverbal por definicin. En
el acting out como defensa individual, creando escenarios perturbadores la persona
inconscientemente ansiosa cambia de pasiva a activa, transformando una sensacin de

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indefensin y vulnerabilidad en una experiencia de agencia y poder, aunque sea

representando un drama negativo. El acting out o enactment propiamente
hablando se considera una expresin de actitudes transferenciales cuando el paciente
no se siente suficientemente seguro, o emocionalmente articulado, para expresarlas en
palabras. Las personas que se basan en la actuacin para tratar con sus dilemas
psicolgicos entran en la categora de personalidades impulsivas. La gente organizada
histricamente es famosa por actuar escenarios sexuales inconscientes, las personas
adictas de todo tipo pueden conceptualizarse como actuadoras, la gente con
compulsiones es por definicin actuadora cuando sucumben a la presin hacia sus
actos compulsivos, y la gente psicoptica puede estar reactuando un patrn de
manipulacin.
La sexualizacin puede considerarse un subtipo de actuacin, aunque puede haber
sexualizacin sin actuacin, como la erotizacin. La experiencia clnica, desde Freud, ha
mostrado que con frecuencia la actividad y la fantasa sexual se usan defensivamente,
para manejar la ansiedad, para restaurar la autoestima, para eliminar la vergenza, o
para evitar un sentimiento de muerte interior. La gente puede sexualizar cualquier
experiencia con la intencin inconsciente de convertir terror, dolor u otra sensacin
abrumadora en excitacin. Estudios con personas con tendencias sexuales inusuales
han mostrado la transformacin de experiencias infantiles que abrumaron la capacidad
de afrontamiento el nio y se transformaron en sexualizacin autoiniciada del trauma.
En el otro lado del espectro sadomasoquista, la violacin es la sexualizacin de la
violencia. Hay diferencias de gnero en lo que tiende a ser sexualizado, las mujeres
sexualizan ms la dependencia y los hombres sexualizan ms la agresin. Alguna
gente lo hace con el dinero, la suciedad, el poder
La disociacin extrema es una defensa primaria cuando funciona globalmente en
toda la personalidad. McWilliams se muestra de acuerdo con los autores relacionales en
que es una cuestin de grado lo que diferencia el dolor de una persona del trauma de
otra, y en que la disociacin existe en un continuo desde normal y menor a aberrante y
devastadora. La disociacin es una reaccin normal al trauma, y todos los adultos
supervivientes de traumas sufren de trastorno disociativo crnico, llamado actualmente
Trastorno de Identidad Disociativo. Los estudios neuropsicoanalticos estn ahora
empezando a describir lo que ocurre en el cerebro en los estados de disociacin.
Los procesos defensivos secundarios son los siguientes:
La represin fue descrita por Freud como basndose simplemente en alejar algo de la
conciencia. El proceso puede aplicarse a una experiencia completa, al afecto conectado
con una experiencia, o a las fantasas y deseos asociados a ella. Freud vio la operacin
de la represin en las experiencias traumticas como violacin o tortura, que la vctima
no puede posteriormente recordar; nuestro conocimiento actual de los procesos
cerebrales sugiere que la represin no es un concepto certero para conceptualizar los
problemas de recuerdos traumticos. La teora analtica posterior aplic el trmino
represin ms a las ideas generadas internamente que al trauma, y es la versin que
ms ha quedado en psicoanlisis, en la cual uno debe haber adquirido un sentido de
totalidad y continuidad del self antes de poder manejar los impulsos perturbadores por
la represin. Como todas las defensas, la represin se vuelve problemtica solo cuando
1) fracasa en su objetivo de mantener lo perturbador fuera de la conciencia y
acomodarse mejor a la realidad, 2) es un obstculo para aspectos ms positivos de la
vida, y 3) opera excluyendo otras formas de afrontamiento ms exitosas. La represin
se ha considerado la marca de la personalidad de tipo histrico. Un elemento de
represin est presente en la mayora de las operaciones defensivas de alto nivel,
aunque puede argumentarse que la negacin, ms que la represin, opera cuando no

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est claro si la persona fue originalmente consciente de algo antes de excluirlo de la

conciencia.
La regresin, un proceso familiar a cualquier progenitor que ve el retroceso de su hijo
en sus hbitos madurativos cuando est cansado o hambriento. En la psicoterapia y
psicoanlisis, la tendencia se observa cuando un paciente, tras conseguir un nuevo
modo de comportamiento, con frecuencia cambia al viejo en sesiones siguientes. En
ambos casos se muestra que el progreso no sigue una trayectoria lineal, sino una
fluctuacin. En sentido estrictamente defensivo, el proceso ha de ser inconsciente,
como en el caso de la mujer que involuntariamente vuelve a sus modos relacionales
complacientes, de nia pequea, tras tomar conciencia de alguna ambicin, o el
hombre que se vuelve agresivo o rudo con su mujer justo despus de conseguir un
mayor grado de intimidad con ella. Alguna gente hipocondraca usa la regresin al rol
de enfermo como medio principal de afrontar los aspectos perturbadores de sus vidas.
Cuando la regresin, con o sin hipocondra, constituye la estrategia nuclear ante los
desafos de la vida, tenemos una personalidad infantil.
El aislamiento del afecto es un modo en que alguna gente trata de aliviarse de la
ansiedad, el aspecto afectivo de una experiencia o idea se asla o desconecta de su
dimensin cognitiva. Puede ser de gran valor, como en el cirujano al operar, el general
al planear la estrategia de la batalla o el polica que investiga crmenes violentos. El
entumecimiento psquico descrito como consecuencia de las catstrofes es una
operacin de aislamiento afectivo a nivel social. En situaciones extremas su utilidad
adaptativa es ms discriminativa que la disociacin porque la experiencia no est
totalmente eliminada de la vivencia consciente, pero su significado emocional queda
ausente, de hecho muchos analistas contemporneos la consideran un subtipo de
disociacin. Cuando es una defensa principal y el patrn de vida refleja la
sobrevaloracin del pensamiento y la minusvaloracin del sentimiento, se considera
que hay una estructura de personalidad obsesiva.
La intelectualizacin es una versin de ms alto orden del aislamiento del afecto
desde el intelecto. Se puede pensar sobre los sentimientos Bueno, naturalmente
siento algn enfado sobre esto, pero con un tono desapegado. La intelectualizacin
maneja el exceso emocional normal del mismo modo que el aislamiento maneja la
sobreestimulacin traumtica, muestra fuerza del yo considerable para pensar
racionalmente en situaciones llenas de significado emocional y, en la medida en que
los aspectos afectivos puedan procesarse con ms conciencia, la defensa opera con
efectividad. Pero cuando alguien es incapaz de dejar una posicin defensivamente
cognitiva, antiemocional, aunque se le provoque, los dems le suelen considerar
deshonesto, y la sexualidad, la expresin artstica u otras dimensiones pueden quedar
innecesariamente truncadas si la persona depende de esta defensa para afrontar su
vida.
La racionalizacin es una defensa muy familiar, que puede entrar en funcionamiento
cuando uno fracasa en conseguir algo querido y luego concluye que realmente no lo
deseaba. Cuanto ms inteligente y creativa es la persona, ms probable es que sea
una buena o buen racionalizador. Opera de modo benigno cuando permite que alguien
saque lo mejor de una experiencia difcil con el mnimo resentimiento, pero la
desventaja es que prcticamente cualquier experiencia puede ser racionalizada, como
el padre que golpea al hijo pensando que es por educarlo, o el terapeuta que sube sus
honorarios sin consideracin pensando que ser beneficioso para el proceso
teraputico.
La moralizacin est cerca del proceso anterior, uno busca inconscientemente bases
moralmente aceptables para una actuacin, busca sentir que uno hace lo que debe al

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actuar as. Es la defensa principal de una organizacin de personalidad llamada

masoquismo moral, y tambin alguna gente obsesiva y compulsiva usa esta defensa.
En psicoterapia, el paciente que moraliza puede crear dilemas al clnico, porque al
confrontar al paciente una actitud autodestructiva ste ve al terapeuta como
moralmente deficiente. La moralizacin ilustra la idea de que aunque una defensa
pueda considerarse madura, puede ser muy resistente a la influencia teraputica.
La compartimentalizacin es otra defensa intelectual, ms relacionada con los
procesos disociativos. Su funcin es permitir que condiciones conflictivas existan sin
confusin, culpa, vergenza o ansiedad inconsciente. Si el aislamiento implica un
abismo entre cognicin y emocin, en la compartimentalizacin hay un abismo entre
cogniciones incompatibles. Se sostienen dos o ms ideas, actitudes o conductas que
estn esencialmente en conflicto, sin apreciar la contradiccin. En el polo ms
patolgico hay gente muy humanitaria en la esfera pblica que abusa de sus hijos en la
privacidad de su hogar. Pero atencin, si un acto se comete con un claro sentimiento de
culpa, o en un estado disociado en el momento de la actuacin, no se puede llamar
propiamente compartimentalizacin, el trmino se aplica slo si las actividades o ideas
discrepantes son ambas accesibles a la conciencia.
La anulacin del acto es un sucesor del control omnipotente. Hay un esfuerzo
inconsciente en contrabalancear algn afecto, como culpa o vergenza, con una
actitud o conducta que mgicamente lo borra. Por ejemplo, el marido que llega a casa
con un regalo que tiene el objetivo de compensar la bronca explosiva de la noche
anterior, pero si el motivo es consciente no podemos tcnicamente hablar de
anulacin, slo se aplica cuando no hay conciencia de la vergenza o la culpa o del
deseo de expiarla. Cuando la anulacin es una defensa central en el repertorio de un
sujeto tenemos la personalidad compulsiva. McWilliams aclara que el concepto de
compulsividad es neutral respecto a contenido moral, y puede haber humanitarios
compulsivos. La persona que usa este proceso para fines creativos, como escribir una
novela, no constituye un problema, pero para el que sufre de pensamientos que se
imponen a la mente (obsesiones) o actos persistentes no deseados (compulsiones)
pueden estar desesperados por ayuda. Al describir la personalidad, lo obsesivo se
aplica a estilos de pensamiento, y lo compulsivo a modos de actuacin o adaptacin.
La vuelta contra s mismo consiste en redirigir un afecto o actitud negativa desde un
objeto externo hacia el self. Es algo comn en los nios, que dependen por completo de
sus cuidadores adultos, y aunque la autocrtica concluya en sentimientos
displacenteros hacia s mismo, es preferible a reconocer una amenaza real si no se
tiene ningn control para cambiar las cosas. La mayora de nosotros mantenemos algo
de esta tendencia por la ilusin que da este proceso de estar ms en control sobre
situaciones perturbadoras. La vuelta contra s mismo se considera una versin ms
madura que la introyeccin, porque en este caso la crtica externa no es asumida por
completo, aunque uno se identifica con la actitud crtica en alguna medida. El uso
abusivo y compulsivo de esta defensa es comn en las personalidades depresivas y en
la versin relacional del masoquismo caracterolgico.
El desplazamiento consiste en redireccionar una pulsin, emocin, preocupacin o
conducta desde su objeto inicial a otro porque la direccin original es por alguna razn
provocadora de ansiedad. Puede desplazarse la lujuria en el fetichismo sexual,
explicndose como cambio del inters ertico desde los genitales humanos a alguna
otra rea, como pies o los zapatos. La ansiedad tambin puede desplazarse, y cuando
sta cambia desde originarse en un rea de tensin hacia un objeto especfico que
simboliza el fenmeno amenazador se considera una fobia. Cuando se tiene un patrn
de preocupaciones en muchos aspectos de la vida, lo consideramos un carcter fbico.
Pero la psicologa fbica se diferencia de los temores que se originan en el trauma (si

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uno evita los puentes porque una vez sufr un horrible accidente, mi evitacin es un
fenmeno postraumtico, pero si inconscientemente simbolizo en los puentes una
transicin vital, o la muerte, entonces es una fobia.) La transferencia clnica contiene
desplazamiento, as como proyeccin. Las formas benignas de desplazamiento incluyen
dirigir la agresividad hacia actividades creativas y redirigir impulsos sexuales desde un
objeto sexual prohibido hacia una pareja adecuada.
La formacin reactiva implica la conversin de un afecto negativo a uno positivo y
viceversa, como transformacin de odio en amor, o de anhelo en desprecio, o de
envidia en atraccin. Se puede ver claramente en el nio de tres o cuatro aos que
ante un nuevo hermanito maneja sus sentimientos de rabia y celos por ser desplazado
y los convierte en amor hacia el recin nacido, pero para los observadores hay algo
excesivo o falso en la disposicin emocional consciente, que lo delata. Funciona para
negar la ambivalencia, ya que en psicoanlisis pensamos que ninguna disposicin es
totalmente univalente, y en la formacin reactiva uno se persuade a s mismo de que
todo lo que siente es una polaridad de una respuesta emocional compleja, por tanto se
presupone que en la vida adulta ese mecanismo es menos necesario. Es una defensa
prevalente en las psicopatologas en que los sentimientos hostiles y agresivos causan
ansiedad y se experimentan como en peligro de descontrol, como en la gente
paranoide, en los obsesivos y los compulsivos.
Vuelta en lo contrario implica cambiar desde la posicin de sujeto a objeto o
viceversa, como cuando se cambia el anhelo de ser cuidado por otro a cuidar a otro,
evitando as lo que se siente como vergonzoso o peligroso, pero identificndose con la
persona que est gratificndose de ser cuidada. Ocurre mucho a los terapeutas que
con frecuencia se sienten incmodos con su propia dependencia pero les gusta que
otros dependan de ellos. El mecanismo tiene la ventaja de cambiar desde un rol del
que responde al que inicia y opera constructivamente cuando la situacin es
intrnsecamente negativa. Pero por otro lado tambin este mecanismo puede suponer
un reto en la psicoterapia, y McWilliams pone un caso de ejemplo en el que el paciente
se colocaba siempre en la posicin de analizarla a ella, la analista; esto se derivaba de
una niez en la que su madre no le haba aportado seguridad para vivenciar la
dependencia, especialmente de una figura femenina, y como consecuencia, al evitarlo
le haca difcil en su vida llegar a establecer una relacin de reciprocidad.
La identificacin no se refiere siempre a un proceso defensivo, pero muchos ejemplos
de identificacin estn motivados por necesidad de evitar ansiedad, duelo, vergenza,
o a restaurar un sentido cohesivo del self y una autoestima amenazados. Es en s
mismo un proceso neutral, que puede ser positivo o negativo dependiendo de quin
sea el objeto de identificacin, y gran parte del proceso teraputico est dirigido a
repensar las identificaciones antiguas y problemticas que se produjeron
automticamente y resolvieron en el nio problemas de ese momento, pero despus
causan conflictos en la vida adulta. La identificacin se usa como defensa con
frecuencia cuando una persona est bajo estrs emocional, como la muerte o la
prdida, en ambos caso se pierde el objeto amado y la identificacin lo sustituye en el
mundo emocional interno del sujeto. Las experiencias de conversin contienen
componente de identificacin defensiva, e incluso personas ms sanas con reas de
identidad perturbadas, como por ejemplo una mujer organizada histricamente con
sentimientos inconscientes de que su gnero es un problema, puede identificarse con
alguien que parezca manejar mejor las dificultades vitales. La capacidad del ser
humano para identificarse con los objetos de amor nuevos probablemente es el
principal medio a travs del cual la gente se recupera del sufrimiento emocional, as
como es un medio principal en la psicoterapia y en todo tipo de cambio. En el
tratamiento psicoanaltico, la propensin del paciente a hacer identificaciones con el

16

terapeuta se valora por su potencial teraputico pero tambin se ve como riesgo

porque puede dar lugar al abuso.
La sublimacin permanece como concepto en la literatura psicoanaltica referido a
cuando se encuentra un camino creativo y til de expresar impulsos y conflictos
problemticos. Se la considera el apogeo del desarrollo del yo, y eso dice mucho de la
actitud bsica psicoanaltica hacia el ser humano y nuestros potenciales y lmites
inherentes, y sobre los valores implcitos en que se basa el diagnstico psicoanaltico.
El humor es para la autora un tipo de sublimacin, pero uno particularmente
interesante. Puede tener un aspecto no saludable, como en el caso de la necesidad
constante de la broma para evitar el inevitable dolor de la vida, lo que ocurre en la
personalidad de tipo hipomanaca. Sin embargo, el humor maximiza nuestra capacidad
de tolerar el dolor, y es defensivo en un modo positivo, a travs de l se pueden
contener el miedo al ridculo, ver las realidades duras con otra perspectiva, y ser
capaces de rerse de uno mismo, lo que est en el mismo corazn de la salud mental.
Su emergencia en un paciente previamente angustiado es frecuentemente la primera
indicacin de cambio interno significativo.
Parte II. Tipos de organizacin de la personalidad
En esta segunda parte McWilliams va a describir los diferentes tipos de organizacin de
la personalidad, que pueden darse dentro de las personalidades desde las ms sanas
hasta las ms patolgicas.
La dinmica no es patologa (p.154), sostiene por tanto que el tipo de organizacin
de personalidad no indica trastorno, sino un modo determinado de funcionamiento.
Debera recordar al lector que este libro es sobre estructura de la personalidad, no
simplemente sobre trastornos de personalidad. (p.148). Sin embargo, le parece
importante la valoracin del tipo de personalidad porque una posicin teraputica que
por ejemplo ayuda a una persona obsesiva con trastorno de depresin ser diferente
de una que ayuda a otra deprimida con personalidad de tipo histrica.
La autora dedica un captulo a cada uno de los distintos tipos, incluyendo, entre otras
razones, los que mejor conoce y omitiendo otros que le parece son variaciones de
estos.Distingue cada tipo de personalidad por 1) pulsiones, afectos y temperamento, 2)
defensas y procesos adaptativos, 3) patrones relacionales, 4) Self, 5) transferencia y
contratransferencia, 6) implicaciones teraputicas del diagnstico, y 7) diagnstico
diferencial. Y describe las personalidades psicopticas, narcisistas, esquizoides,
paranoides, depresivas y manacas, masoquistas, obsesivo-compulsivas, histricas
(histrinicas) y disociativas. Como seal anteriormente, una resea de cada uno de
estos captulos est publicada independientemente en este mismo nmero de la
revista.
Comentario crtico
Estudiar en profundidad el manual diagnstico de McWilliams ha sido un placer, porque
es un pozo de sabidura, sensibilidad y experiencia clnicas, de erudicin psicoanaltica
abarcadora e integradora. El estilo de escritura de la autora es adems de claro muy
pedaggico, accesible no solo para los psicoanalistas sino para cualquier clnico,
incluso cualquier persona con cultura media. Tiene la ventaja de presentar muchas
vietas de su propia experiencia, y ofrece una visin general del abordaje clnico
psicoanaltico en toda su complejidad, incluyendo el foco en la psicologa del paciente y
en la del terapeuta y en lo que puede surgir de esa conjuncin. Destacan sus
observaciones sobre las problemticas transferenciales y contratransferenciales ms

17

frecuentes en cada tipo y nivel de personalidad, y en relacin con el tipo de

personalidad del analista. Destaca tambin la finura de sus observaciones cuando se
dirige al diagnstico diferencial de cada tipo de personalidad y a las implicaciones
teraputicas que estos acarrean (todo lo cual se ver en las otras reseas).
Es una aportacin importante de la autora su nfasis en el estudio de la personalidad
ms all de lo patolgico, en consonancia con lo que nos diferencia a los psicoanalistas
de otras aproximaciones clnicas. En psicoanlisis siempre hemos concebido el
psiquismo humano esencialmente conflictivo, la sealada visin trgica de Freud,
que no hace diferencias de cualidad entre la mente sana y la patolgica, y en esto la
autora es un ejemplo, lo que puede verse cuando va ilustrando el uso de cada defensa
en trminos funcionales o disfuncionales, as como tambin cuando ella describe y
ejemplifica en cada tipo de personalidad el polo funcional frente al polo ms patolgico.
Por otra parte, el enfoque de McWilliams tiene aspectos cuestionables. En primer lugar,
por su propio afn integrador la autora queda presa, en algunos planteamientos, de
contradicciones lgicas y de forzamiento de la teora sobre los datos de la experiencia.
Ya he comentado que su actitud inclusiva extrema la lleva a mantener el modelo lineal
de desarrollo, sosteniendo que es algo que aporta tambin una manera de entender los
hechos, y basndose en que incluso lo que es lgicamente contradictorio puede no
serlo fenomenolgicamente. Sin embargo, este abordaje no la lleva siempre a buen
puerto.
Por ejemplo, la autora plantea por un lado que los distintos niveles de desarrollo de la
personalidad se caracterizan por distintas ansiedades bsicas prevalentes, que se
corresponden con fijacin a niveles de desarrollo, y que el rango lmite se caracteriza
por la ansiedad de separacin, propia de la fase de separacin/individuacin, y se
relaciona con necesidades tempranas de apego. Por otro lado, sostiene que hay tipos
de personalidad que suelen aparecer con ms frecuencia en el rango lmite, dentro de
los cuales estn las personalidades psicopticas, y las paranoides. Acaso podemos
pensar que estos tipos de personalidad tienen fundamentalmente ansiedades de apego
y separacin? Evidentemente no, esto muestra un forzamiento de la teora sobre los
fenmenos clnicos.
Para la autora, el trastorno lmite de la personalidad no existe como tal, como trastorno
especfico, parecera que ve como contradictorio mantener lo lmite como un nivel de
desarrollo de organizacin en general, y adems lo lmite como un tipo especfico de
personalidad. Sin embargo, sostener que no existe el tipo lmite de la personalidad
contradice no solo la literatura psiquitrica y clnica de las ltimas dcadas en general,
sino tambin aproximaciones psicoanalticas como el SWAP de Shedler y Westen
(instrumento diagnstico basado en conceptos y formulaciones psicoanalticas que a la
vez utiliza mtodos estadsticos), en el cual a travs de la tcnica factorial Q-sort,
emerge el tipo de personalidad lmite-desregulado.
Puede verse este forzamiento de la teora sobre los fenmenos clnicos como una
consecuencia de pertenecer a la clase de diagnstico que parte de la descripcin de los
tipos de personalidad en general, definindolos a cada uno de entrada por un tipo de
self, defensas, relaciones objetales, motivaciones, etc., rasgos todos que quedan de
antemano definidos por el tipo. Es lo que Bleichmar (1997) describe y cuestiona
como unificacin categorial forzada, las categoras se ven como entidades
homogneas, descuidndose la diversidad y complejidad que hay dentro de cada una
de ellas.
Efectivamente, esta clase de diagnstico se opone al diagnstico dimensional del
enfoque Modular-Transformacional de Bleichmar, y tambin al enfoque ya citado del

18

SWAP de Shedler y Westen, en los cuales uno se enfrenta al paciente evaluando cada
una de estas dimensiones en s mismas. Son diagnsticos dimensionales-en el sentido
de que no priorizan la visin del paciente como perteneciente a una estructura de
carcter que previamente se ha estipulado tericamente, sino que se atiende al modo
especfico en que estas dimensiones se dan y se organizan entre s en el psiquismo del
paciente. Como conclusin final, uno puede ver que predomina un tipo de personalidad
y otro, que constituye un ejemplo prototpico de tal o cual tipo o que tiene simplemente
rasgos de uno o de varios, pero lo importante es que el paciente no queda
artificialmente incluido en un esquema terico previo y desvirtuado en sus
caractersticas especficas.
El enfoque de McWilliams es en este sentido nomottico, frente a los enfoque
idiogrficos de Bleichmar y de Shedler y Westen. O bien otro modo de expresarlo,
siguiendo a los autores del SWAPP, sera decir que el abordaje de McWilliams est
basado en la sindromalidad (la unidad de diagnstico configurada como caractersticas
de personalidad relacionadas estructuralmente entre s), frente a los tipos de
diagnstico que priorizan el anlisis de los rasgos (que en el caso del enfoque ModularTransformacional llamamos dimensiones) por separado. Aunque tener en mente el
esquema estructural de los tipos puede ser til, en todo abordaje clnico siempre
deber ser prioridad lo idiogrfico sobre lo nomottico, porque respeta la especificidad
del paciente sobre todo planteamiento terico generalizador.
Bibliografa citada del artculo original
Hurvich, M. (2003). The place of annihilation anxieties in psychoanalytic theory. Journal
of the American Psychoanalytic Association, 57, 579-616.
Panksepp, J. (1998). Affective neuroscience: The foundations of human and animal
emotions. New York: Oxford University Press.
Bibliografa de la autora de la resea
Bleichmar, H. (1997). Avances en Psicoterapia Psicoanaltica. Hacia una tcnica de
intervenciones especficas.Barcelona: Paids.
Shedler, J., y Westen, D. (2010). The Shedler-Westen Assesment Procedure: Making
diagnosis clinically meaningful. In J.F. Clarkin, P. Fonagy y G.O. Gabbard
(Eds.), Psychodynamic psychotherapy for personality disorders (pp. 125-161).
Washington, DC: American Psychiatric Association.

19

Personalidades Narcisistas (McWilliams, N. Diagnstico Psicoanaltico.

Comprendiendo la estructura de personalidad en el proceso clnico)

Autor: Daz-Benjumea, Mara Dolores J.

Publicado en la revista n047

McWilliams, N. Psychoanalytic Diagnostic. Understanding Personality Structure

in the Clinical Process. New York: The Guilford Press (2011).
El trmino narcisista se refiere a la persona que organiza su personalidad sobre
mantener su autoestima consiguiendo la afirmacin desde fuera de ella misma.
Aunque todos tenemos vulnerabilidades en este rea y nos influye la aprobacin o
rechazo de nuestras personas significativas, en las personas narcisistas esta
motivacin eclipsa a las dems. McWilliams seala que desde el principio del
psicoanlisis (Adler, 1927; Rank, 1929) se vio que la gente tiene problemas con su
autoestima que difcilmente se pueden contemplar en trminos de impulsos y
conflictos inconscientes, y por tanto no puede tratrselos con el modelo de terapia
basada en el conflicto, sino con el modelo del dficit.
Las personas organizadas como narcisistas pueden sentirse falsas y sin amor en
privado, y hubo que esperar a que se desarrollaran reas de la psicologa dinmica que
Freud apenas toc para ayudarlas a desarrollar la autoaceptacin y la capacidad para
relaciones profundas. A partir de aqu, la autora cita una gran diversidad de autores
que produjeron aportaciones a la comprensin de esta dimensin del psiquismo,
detenindose en el impacto de la teora de las relaciones objetales en tanto que los
autores cuestionaron la idea de Freud de narcisismo primario, ya que abogan por una
relacionalidad primaria, entendindose la patologa narcisista no como fijacin a una
grandiosidad infantil normal, sino compensacin por una decepcin temprana en la
relacin. Cita tambin los autores que resaltaron la funcin materna de contencin
(Bion, 1967), sostn (Winnicott, 1960) y especularizacin (Kohut, 1968), ideas que se
aplican al tipo de intervencin necesario para las personas con trastorno en su sentido
del self.
Con este desarrollo de ideas se lleg a ver claro que la personalidad abiertamente
grandiosa era solo una forma de trastorno del self, y en la actualidad se reconocen
muchas y diferentes manifestaciones de la dificultad con la identidad y la autoestima.
La literatura clnica ha distinguido entre dos versiones del narcisismo: tipo ajeno
versus hipervigilante; abierto versus encubierto o tmido, exhibicionista versus
encerrado, y la que la autora seala como su favorita, el narcisista de piel fina
versus el de piel gruesa (Rosenfeld, 1987). Lo que parecen tener en comn todas las
personas narcisistas es un sentido interno, y/o un terror, de insuficiencia, vergenza,
debilidad e inferioridad. Sus conductas compensatorias pueden ser diversas, pero
revelan preocupaciones similares.
Pulsin, afecto y temperamento en el narcisismo
Las personas narcisistas son muy diversas y con frecuencia sutiles en su patologa, no
siempre muestran sufrimiento aparente. El narcisista exitoso (a nivel econmico, social,
poltico, militar) puede ser admirado, pero el coste interno del ansia narcisista de
reconocimiento es raro que sea visible desde fuera, y los daos realizados a los otros
cuando persiguen sus objetivos normalmente se racionalizan como triviales o
necesarios.

20

Sobre la etiologa del carcter narcisismo, aun tenemos solo hiptesis, como ser ms
sensibles que los otros a los mensajes no verbales, o una disposicin natural a
adaptarse a los afectos y expectativas de los otros. Miller (1975) habl de familias en
que los cuidadores explotan el talento de sus hijos para mantener su autoestima,
tratndolos como extensiones narcisistas de s mismos. Kernberg (1970) sugiri una
fuerte pulsin agresiva innata y una carencia constitucional de tolerancia a la ansiedad
ante los impulsos agresivos. Y en cuanto a las principales emociones asociadas con la
organizacin de personalidad narcisista, la vergenza y la envidia son las ms
sealadas en la literatura. McWilliams seala que los analistas jvenes subestiman el
poder del estado emocional de vergenza, y lo confunden con culpa, interviniendo con
interpretaciones que no son empticas. La culpa es la conviccin de que uno est en
pecado o ha cometido un acto equivocado, se conceptualiza como crtica interna del
supery y connota un sentido de potencial activo para la maldad. La vergenza es la
sensacin de ser visto como malo o inadecuado, la audiencia est aqu fuera del self, y
tiene connotaciones de indefensin, fealdad e impotencia.
La vulnerabilidad a la envidia es un fenmeno resaltado por M. Klein (Segal, 1997),
consiste en tener la conviccin interna de que se carece de algo y de que la propia
inadecuacin est en constante riesgo de exposicin, entonces uno se vuelve envidioso
hacia los que parecen contentos o tienen aquello que uno cree que carece. La envidia
puede ser la raz del criticismo que muestran las personalidades narcisistas, consigo
mismos y con los dems: si me siento deficiente y te percibo como tenindolo todo,
intento destruir lo que tienes denigrndolo, desprecindolo o ridiculizndolo.
Procesos defensivos y adaptativos en el narcisismo
Aunque pueden usar una serie de defensas, las ms comunes son la idealizacin y la
devaluacin. Estos son procesos complementarios, se idealiza el self y se devala a los
otros y viceversa. El self grandioso (Kohut, 1971) puede sentirse internamente, o puede
ser proyectado. Las personas narcisistas confrontan cualquier tema procesndolo como
una competicin Quin es el mejor doctor?, Cul es el mejor colegio? Todo lo que
importa es el prestigio comparativo, y las ventajas y desventajas son anuladas,
subordinndose las dems preocupaciones al tema general de la valoracin y la
desvalorizacin. McWilliams pone el ejemplo de un paciente estudiante universitario
con sensibilidad artstica y literaria, cuyo padre grandioso le haba dicho que lo
apoyara para llegar a ser doctor o abogado, pero nada ms. Como l haba sido
tratado como una extensin narcisista de sus padres, no vio nada extrao en esta
posicin, aunque en EEUU esta actitud es bastante aberrante.
-

Otra defensa caracterstica es el perfeccionismo. Los sujetos narcisistas mantienen

ideales no realistas, y se convencen a s mismos de que pueden conseguirlos, o
responden a su fracaso sintindose inherentemente inadecuados en vez de seres
humanos perdonables, con resultados depresivos. En terapia pueden tener
expectativas egosintnicas de conseguir un self perfecto ms que tolerar los fracasos y
buscar modos ms efectivos de manejar sus necesidades. Las demandas de perfeccin
se expresan en criticismo crnico del self o de los otros (dependiendo de si el self
devaluado es proyectado o no), y pueden ser incapaces de encontrar disfrute entre las
ambigedades de la existencia. Pueden intentar solucionar su problema de autoestima
unindose a alguien a quien se infla y creando una identificacin con esa persona, que
luego se derrumba cuando la imperfeccin aparece. As, la defensa del perfeccionismo
nunca resuelve indefinidamente el problema: se crean ideales exagerados para
compensar el dficit del self por el que se sienten tan despreciables y luego, como
nadie es perfecto, la estrategia falla y el self despreciado emerge de nuevo.

21

Patrones relacionales en el narcisismo

Sostiene McWilliams que no es infrecuente que, tarde o temprano, el sujeto narcisista
sea consciente de que algo va mal en su interaccin con los otros y acuda a terapia por
ello. Como el paciente no entiende lo que significa aceptar a una persona sin juzgarla
ni explotarla, amar a los otros tal como son sin idealizarlos, y expresar sentimientos
genuinos sin vergenza, el nico modo de transmitrselo ser a travs de la aceptacin
del propio analista, que puede llegar a ser un prototipo para su comprensin emocional
de la intimidad.
El trmino objeto-self fue propuesto desde la psicologa del self para la gente que
sostiene nuestra autoestima a travs de su afirmacin, admiracin y aprobacin, y
refleja el hecho de que los individuos en ese rol funcionan como objetos externos del
self y tambin como partes de la autodefinicin. Todos necesitamos objetos-self, pero
la realidad y la moralidad requieren que adems podamos establecer con los otros una
relacin de reconocimiento de quienes son y lo que necesitan (Benjamin, 1988), no slo
de lo que hacen por nosotros. Las personas narcisistas necesitan tanto a sus objetosself, que los otros aspectos de la relacin palidecen o incluso pueden no ser
imaginables para ellos. Por tanto, lo ms daado en la personalidad narcisista es la
capacidad de amar. Dan mensajes confusos a los otros, porque su necesidad de ellos
es profunda pero su amor por ellos es superficial.
Algunos teorizan que estas personas han sido usadas como apndices narcisistas ellos
mismos. Pueden haber sido vitalmente importantes para sus padres, pero no por
quienes realmente son sino por la funcin que cumplan para ellos. El nio recibe un
mensaje confuso, por un lado es valorado, pero slo en ese particular rol, lo que hace
que tema que si sus sentimientos reales, especialmente los hostiles o egostas, son
visibles, vendr el rechazo o la humillacin, desarrollndose as el falso self
(Winnicott, 1960). McWilliams sostiene que una diferencia crucial entre el trastorno
psicoptico y el narcisista puede ser que mientras la psicopata se deriva del abuso y la
negligencia, el narcisismo (patolgico) viene de un tipo particular de atencin en la que
el apoyo se da sobre la condicin de que el nio coopere con la agenda narcisista del
progenitor. Se entiende que todos los padres miran a sus hijos con una mezcla de
verdadera empata y necesidades narcisistas, el tema es cuestin de grado y de
equilibrio, de si la criatura consigue tambin atencin no relacionada con satisfacer los
objetivos de los padres.
Un aspecto relacionado con las personas que se llegan a ser narcisistas es la atmsfera
familiar de constante evaluacin. El padre tiene una agenda para su hijo que es vital
para su propia autoestima y, por tanto, cada vez que el hijo lo decepciona, ser
implcita o explcitamente crtico. Una atmsfera evaluadora que manifiesta continuo
orgullo y aplauso tambin daa el desarrollo de una autoestima realista, porque el nio
siempre tiene conciencia de ser juzgado, aunque sea con veredicto positivo, sabe en
algn nivel que hay algo de falso en la continua admiracin y esto le crea la sensacin
de ser un fraude, de no merecer la admiracin, que parece no relacionarse con quien
realmente es. La autora cita autores que han sostenido que la sobreindulgencia es la
causa principal de la patologa narcisista, o bien otros que sostienen diferentes
versiones de crianza en la niez: el nio avergonzado, el nio mimado, y el nio
especial, como precursores de la patologa narcisista adulta.
Pero no es necesario que el progenitor de un nio con narcisismo perturbado haya sido
narcisista l mismo, puede haber tenido necesidades narcisistas hacia un nio
particular, crendose un escenario en el cual el nio no pudo discriminar entre sus
sentimientos genuinos y sus deseos de agradar o impresionar a los otros. Como
ejemplo, la autora se refiere a un artculo de Marta Wolfenstein de 1951 en que

22

muestra que, al haberse criado en tiempos duros, no importa lo liberal que fuera el
New York de la postguerra, los padres daban a sus hijos el mensaje de que si no eran
felices deban sentirse mal con ellos mismos. La gente que ha vivido desastres o
persecuciones transmite a sus hijos que deberan vivir la vida que ellos no han vivido, y
los hijos de padres traumatizados crecen con confusin de identidad y sentimientos
vagos de vergenza y vaco.
El self narcisista
Incluye un sentido vago de falsedad, vergenza, envidia, vaco o incompletud, fealdad,
e inferioridad, o bien las contrapartidas compensatorias: sentirse con derecho, orgullo,
desprecio, autosuficiencia defensiva, vanidad y superioridad. No entra en ellos el
sentido de ser suficientemente bueno.
En algn nivel son conscientes de su fragilidad psicolgica, temen ser excluidos, o
perder de repente su autoestima o autocoherencia si son criticados, y sentir de pronto
que no son alguien. Con frecuencia desplazan su miedo a la fragmentacin de su self
interno hacia preocupaciones por su salud fsica, y son vulnerables a temores
hipocondracos.
Como resultado de su perfeccionismo, evitan sentimientos y acciones que expresen
conciencia de su falibilidad personal o de su dependencia de los otros. La gratitud y el
arrepentimiento tienden a ser negados, porque su sentido del self est construido
sobre la ilusin de no tener defectos ni necesidades, y admitirlos les llenara de
vergenza.
Por definicin, la evaluacin de la organizacin narcisista de la personalidad implica
que el paciente necesita afirmacin externa para sentir validez interna. Los tericos
divergen en el nfasis en el aspecto grandioso o el deficitario de la experiencia del self
narcisista, y aqu McWilliams se refiere (y vuelve a ello ms adelante) al desacuerdo
central entre Kernberg y Kohut sobre cmo entender y tratar los caracteres narcisistas.
Para ella la controversia entre lo que vino primero en la evolucin del narcisismo
patolgico, si fue el estado grandioso del self o el deficitario y avergonzado, es como la
oposicin entre si fue primero el huevo o la gallina. Fenomenolgicamente, estos
estados del yo contrastantes estn ntimamente conectados, como la depresin y la
mana, son las dos caras de una misma moneda.
Transferencia y contratransferencia con los pacientes narcisistas
Incluso el paciente con ms alto funcionamiento, la persona con carcter narcisista
contribuye a crear un ambiente en el vnculo que contrasta con el que emerge con
otros tipos de personalidad. Tpicamente, el terapeuta nota al principio que el paciente
carece de inters en explorar la relacin teraputica. La exploracin de cmo se siente
el paciente hacia el clnico puede vivirse por aqul como irrelevante para sus
preocupaciones, o molesta. Puede concluir que el terapeuta explora eso por su propia
necesidad de reaseguramiento, (lo que puede ser una proyeccin, incluso siendo
verdad) pero el paciente no lo suele verbalizar. Esto no significa que no sienta
reacciones fuertes hacia el terapeuta, puede devaluarlo o idealizarlo intensamente,
pero curiosamente no est interesado en el significado de esas reacciones y se siente
confuso si el terapeuta le pregunta sobre ellas.Sus transferencias pueden ser tan
egosintnicas como inaccesibles a la exploracin. As, un paciente puede creer que
devala al terapeuta porque objetivamente es de segunda categora, o que lo idealiza
porque es objetivamente maravilloso, y los esfuerzos al principio de la terapia por
analizar esas reacciones son infructuosos, porque el terapeuta denigrado ser vivido
como defensivo, o el idealizado como incluyendo una admirable humildad.

23

Sostiene McWilliams que tanto la situacin de ser devaluado como la de ser idealizado
son frustrantes para el terapeuta, que siente que su existencia como ser humano con
inteligencia emocional que intenta ayudar es extinguida, y de hecho, esta
contratransferencia de hacerse invisible como persona real es seal para diagnstico
de probable dinmica narcisista en el paciente.
En relacin con estos fenmenos se dan contratransferencias de aburrimiento,
irritabilidad, sueo, y un sentido vago de que no est ocurriendo nada en el
tratamiento. Es comn la sensacin de que uno no existe en la habitacin de la
consulta. La somnolencia extrema es frecuente, y la autora comenta que cuando ella la
siente se encuentra a s misma generando explicaciones como no he dormido lo
suficiente o cen demasiado, sin embargo cuando el paciente se va y entra otro, ella
vuelve a estar animada e interesada. Ocasionalmente tambin puede sentirse una
contratransferencia de expansin grandiosa, pero a menos que el terapeuta sea l
mismo de personalidad narcisista, esas reacciones no duran mucho.
Todo esto se relaciona con la clase especial de transferencia caracterstica de las
personas narcisistas, ms que proyectar un objeto interno tal como un padre en el
terapeuta, externalizan un aspecto de s mismo, bien la parte grandiosa o bien la parte
devaluada del su self. El terapeuta es un objeto-self, no una persona plenamente
separada que siente al paciente como una figura del pasado bien delineada.
Sin embargo, la mayora de los terapeutas pueden tolerar estas transferencias y
desarrollar empata a partir de estas reacciones internas una vez que las entienden
como rasgos esperables del trabajo con pacientes as. Lo que siente el terapeuta es un
reflejo inevitable de las preocupaciones del paciente sobre su propia autoestima. La
autora aconseja leer a Kohut y los posteriores psiclogos del self para conocer ms de
las complejas teorizaciones sobre la experiencia con estos pacientes.
Implicaciones teraputicas del diagnstico de narcisismo.
Un objetivo general segn McWilliams en estos casos es ayudar al paciente a encontrar
la autoaceptacin sin inflar el self ni devaluar a los otros. Para esto, un primer requisito
es lapaciencia, aqu especialmente necesaria por el aburrimiento y la desmoralizacin
que puede acompaar a una psicoterapia larga con estas contratransferencias.
La autora resume las dos diferentes visiones psicodinmicas sobre los trastornos
narcisistas, de Kohut y de Kernberg. Lo esencial para ella es que Kohut (1971, 1977,
1984) vio la causa en el desarrollo de un narcisismo patolgico, al enfrentarse la
maduracin normal con dificultades en la resolucin de las necesidades normales de
idealizar y desidealizar. Por otro lado Kernberg (1975, 1976, 1984) la vio
como estructural, o sea algo que desde muy temprano queda torcido, dejando a la
persona limitada a defensas primitivas que son diferentes en tipo, ms que en grado,
de las que normalmente se usan. Si la concepcin de Kohut se puede ver como una
planta cuya raz se atrofia por recibir poca agua y sol, la de Kernberg podra ser como
una planta que ha mutado en un hbrido.
Como consecuencia, hay diferentes aproximaciones al trastorno, la de Kohut (por ej.,
1971, 1977) recomienda la aceptacin de la idealizacin y la devaluacin, la empata
con la experiencia del paciente, y permanecer cerca de la experiencia subjetiva de
ste. Por otro lado, Kernberg (por ej., 1975, 1976) aboga por confrontar con tacto pero
con insistencia la grandiosidad del paciente, sea de s mismo o proyectada, e
interpretar sistemticamente las defensas contra la envidia y la avaricia, y como
terico de las relaciones objetales, oscilar entre adoptar la posicin externa e interna.

24

En general, sostiene la autora, se ha considerado por muchos analistas que la

aproximacin de Kohut es para los pacientes ms graves, del rango lmite-psictico.
Tras mostrar esta controversia entre autores y seguidores, McWilliams ofrece sus
propias sugerencias para el tratamiento:
-

Paciencia y aceptacin de las imperfecciones humanas que hacen en este caso

tedioso el progreso teraputico, porque esto contrastar con lo que la persona
narcisista ha internalizado. Tener una actitud humana y realista, ms que crtica y
omnipotente. La humildad es especialmente importante al tratar un paciente narcisista,
para que incorpore una actitud realista no enjuiciadora hacia las fragilidades propias.

Prestar atencin al reconocimiento de los errores por parte del terapeuta,

especialmente errores de empata que inevitablemente se cometen. Disculparse a la
vez confirma la percepcin del paciente del maltrato (validando su sentimiento) y da
ejemplo de mantener la autoestima mientras que se admiten los fallos.

No ser excesivamente autocrtico cuando se reconocen los errores. Porque si el

paciente ve al terapeuta con mucho remordimiento, el mensaje recibido es que los
errores son raros y requieren una rgida autocensura, lo cual coincide con la propia
psicologa narcisista. McWilliams considera imprescindible la aportacin de Kohut
(1984) sobre continuos procesos de ruptura y reparacin en la terapia.

Constante atencin plena al estado del self latente del paciente, no importa lo
abrumador que sea. Como incluso el narcisista ms arrogante sentir vergenza ante
la crtica, el terapeuta debe tener cuidado de intervenir con sensibilidad.

Discriminar entre vergenza y culpa. Al tener una autoestima muy frgil, al

paciente le puede ser muy difcil reconocer su rol en algo negativo, oculta sus errores y
se oculta de aquellos que los descubren. Esto puede inducir en el terapeuta una actitud
de confrontacin no emptica de su propia contribucin a sus dificultades, o bien una
tendencia a unirse al lamento del paciente sobre el mal trato que recibe de los otros.
Ninguna de las dos posiciones es teraputica, aunque la segunda pueda ser
temporalmente paliativa para alguien muy mortificado.

Cuando la devastacin por las imperfeccione son visibles, el paciente tiende a

justificarse. Entonces el terapeuta se enfrenta a la tarea de expandir la conciencia del
narcisismo del paciente, sin que por otro lado estimule demasiado la vergenza como
para que deje el tratamiento o se retire emocionalmente. A veces hay que instruir al
paciente sobre la necesidad de articular ante los otros sus propias necesidades, porque
el paciente se lamenta de no ser atendido, pero no se da cuenta de que, al considerar
vergonzoso pedir, pierde oportunidades de tener nuevas experiencias sobre la
interdependencia humana.

En estos casos suele ser difcil para el terapeuta saber con qu personaje de la vida
del paciente est relacionndolo a l, al ser una transferencia objeto-self. Es necesario
entonces que aqul sepa que a pesar del sentimiento contratransferencial de que uno
no significa nada para el paciente, con frecuencia el sujeto narcisista lo necesita ms
que la gente sin dficit de autoestima. Incluso el paciente ms arrogante delata ms
dependencia del terapeuta por su vulnerabilidad cuando ste es poco sensible.
Diagnostico diferencial
Sostiene McWilliams que el trastorno narcisista est sobrediagnosticado, especialmente
por clnicos psicodinmicos, debido a que cualquier tipo de personalidad puede

25

comportarse temporalmente como un carcter narcisista. De ah que na primera

diferenciacin necesaria es entre la personalidad narcisista versus las reacciones
narcisistas. Cualquier persona no narcisista de carcter puede tener una reaccin
narcisista, porque el narcisismo es ubicuo, es lo que Kohut y Wolf (1978) llamaron
perturbaciones narcisistas secundarias, o Kernberg (p. ej., 1984) ha llamado
defensas narcisistas, cuando se sufre por temticas narcisistas en situaciones
determinadas. Para distinguir esto estn los datos de la historia y el sentimiento en la
transferencia.
Frente a las personalidades narcisistas, las psicopticas no responden a la
relacin emptica, porque no entienden la compasin y la desprecian como seal de
debilidad, por tanto no respondern a la aproximacin de Kohut. La de Kernberg (p. ej.,
1984), centrada en la confrontacin del self grandioso, puede ser asimilada por una
personalidad psicoptica y es recomendada por algunos terapeutas que trabajan con
ellas.
Si una personalidad narcisista es depresiva, puede ser malentendida como
personalidad depresiva. La diferencia es que la gente narcisista deprimida se siente
vaca, mientras que las personas depresivas con psicologa introyectiva, del tipo
culposo, estn subjetivamente llenas de internalizaciones crticas y agresivas. El
narcisista depresivo se siente sin un self sustancial, el melanclico depresivo siente
que su self es real pero irremediablemente malo.
Confundir una personalidad narcisista con una obsesivo-compulsiva es fcil
por la atencin al detalle que puede formar parte del perfeccionismo. Los pacientes
narcisistas se sienten vacos ms que enfadados, no hacen muchos progresos en la
terapia enfocada a la lucha por el control y la culpa sobre la agresividad. Se sienten
malentendidos y criticados si el terapeuta se dirige a temas que no son centrales en
ellos.
Las personalidades histricas, frente a las narcisistas, se dan mucho ms en las
mujeres. Las mujeres organizadas de manera histrica usa defensas narcisistas, como
el exhibicionismo y la idealizacin en su relacin con los hombres que cambia
rpidamente a devaluacin y pueden ser malinterpretadas como personalidades
narcisistas. Pero sus preocupaciones sobre el self son especficas del gnero y provocan
ansiedad ms que vergenza y, aparte de sus reas conflictivas, pueden ser clidas,
capaces de amar y de ningn modo vacas. Es importante diferenciar los
requerimientos teraputicos de ambos grupos: los pacientes histricos mejoran con la
atencin a las transferencias de objeto, mientras que los narcisistas requieren una
apreciacin de los fenmenos objeto-self.
Finalmente, como comentario personal sobre abordaje del narcisismo que hace
McWilliams, resalto la sensibilidad y agudeza que transmite en sus propuestas para el
tratamiento y para el diagnstico diferencial. Por un lado, me ha parecido una
perspectiva muy iluminadora la consideracin del narcisismo como un asunto que
siempre tiene dos polos, porque el dficit suele conllevar defensas, por lo que es
frecuente que en un mismo sujeto se muestren estados grandiosos y estados muy
deficitarios. Por otro lado, me parece sin embargo que en la controversia de posiciones
de Kernberg y Kohut no adopta una postura definida, ms bien como es caracterstico
de su posicin sobreinclusiva, acepta todas las aproximaciones como buenas y las
incluye en el acervo terico sin una elaboracin que aporte coherencia. Sin embargo,
parece evidente que las personas, adems de narcisistas, pueden identificarse como
predominantemente deficitarias o bien como predominantemente grandiosas, y que
esto no depende de que su trastorno sea ms o menos grave, sino del tipo o estructura
de su sistema narcisista. No por reconocer las dos caras alta y baja del trastorno

26

narcisista hay que dejar de reconocer que en muchos de los pacientes con este
trastorno, ambas caras no tienen el mismo peso.
Bibliografa citada del captulo original
Adler, A. (1927). Understanding human nature. Garden City, NY: Garden City Publishing
Benjamin, J. (1988). The bonds of love: Psychoanalysis, feminism, and the problem of
domination. New York: Pantheon.
Bion, W.R. (1967). Second thoughts. London: Karnac
Kernberg, O. (1970). Factors in the psychoanalytic treatment of narcissistic
personalities. Journal of the American Psychoanalytic Association, 18, 51-85.
Kernberg, O. (1975). Borderline conditions and pathological narcissism. New York: Jason
Aronson
Kernberg, O. (1976). Object relations theory and clinical psychoanalysis. New York:
Jason Aronson
Kernberg, O. (1984). Severe personality disorders: Psychotherapeutic strategies. New
Haven, CT: Yale University Press.
Kohut, H. (1977). The restoration of the self. New York: international Universities Press.
Kohut, H. (1984). How does psychoanalysis cure? (A. Goldberg, Ed., with P. Stepansky).
Chicago: University of Chicago Press.
Kohut, H. y Wolf, E.S. (1978). The disorders of the self and their treatment An
outline. International Journal of Psycho-Analysis, 59, 413-425.
Kohut, H. (1968). The psychoanalytic treatment
disorders. Psychoanalytic Study of the Child, 23, 86-113.

of

narcissistic

personality

Kohut, H. (1971). The analysis of the self: A systematic approach to the psychoanalytic
treatment of narcissistic personality disorders. New York: International Universities
Press.
Miller, A. (1975). Prisoners of childhood: The drama of the gifted child and the search
for the true self. New York: Basic Books.
Rank, O. (1929). The trauma of birth. Harper & Row, 1973.
Rosenfeld, H. (1987). Afterthought: Changing theories and changing techniques in
psychoanalysis. In Impasse and interpretation (pp. 265-279). London: Tavistock.
Segal, H. (1997). Some implications of Melanie Kleins work: Emergence from
narcissism. In J. Steiner (Ed.),Psychoanalysis, literature and war (pp. 75-85). London:
Routledge
Winnicott, D.W. (1960). The theory of the parent-infant relationship. International
Journal of Psycho-Analysis, 41, 585-595.

27

Wolfenstein, M. (1951). The emergence of fun morality. Journal of Social Issues, 7, 1524.

28

Personalidades esquizoides (McWilliams, N. Diagnstico Psicoanaltico.

Comprendiendo la estructura de personalidad en el proceso clnico)
Publicado en la revista n047
Autor: Snchez Hita, Inmaculada
McWilliams, N. Psychoanalytic Diagnostic. Understanding Personality Structure
in the Clinical Process. New York: The Guilford Press (2011).
La personalidad esquizoide se suele asociar a gravedad, por posible riesgo de ruptura
psictica, y a percepcin de rareza y excentricidad, que se tiende a patologizar. La
realidad clnica que encontramos los especialistas es que, en muchos casos, es
funcional y con reas yoicas fuertes y sanas.
Pese a lo sealado en estudios clsicos (E.Bleuler, 1991; M.Bleuler, 1997; Nannarello,
1953; Peralta, Cuesta & de Leon, 1991) y ms actuales de las neurociencias y de la
gentica (Weinberger, 2004), no existe evidencia emprica de que todos los esquizoides
estn en riesgo de patologa psictica. Parte de su rareza deriva de ser una poblacin
minoritaria. Segn el concepto psicoanaltico de la personalidad esquizoide (concepto
Jungiano, introvertido- intuitivo- sentimental- juzgador), constituyen slo el 1% del total
de la poblacin sobre la que se han hecho estudios de la personalidad.
McWilliams recoge lo que Albert Einstein (1931) escribi sobre s mismo:
Mi apasionado sentido de la justicia social y de la responsabilidad social ha
estado en contraste con mi pronunciada ausencia de necesidad de contacto
humano y con comunidades humanas. Yo soy un viajero solitario que nunca ha
pertenecido a mi pas, a mi hogar, a mis amigos, ni siquiera a mi familia ms
prxima, con todo mi corazn; a propsito de esas ataduras, nunca he perdido
un sentido de la distancia y una necesidad
A pesar a los cambios que se introdujeron en DSM-III (1980), muchos profesionales
continan considerando los diagnsticos de esquizoide, esquizotpico y trastornos
evitativos de la personalidad como versiones no-psicticas del carcter esquizoide. El
diagnstico de esquizofrenia, desorden esquizofreniforme y trastorno esquizoafectivo
son considerados niveles psicticos del funcionamiento esquizoide.
En opinin de McWilliams, la psicologa esquizoide podra considerarse en el extremo
sano del espectro autista. Se da sin embargo una notable diferencia, mientras el
autismo se caracteriza por una incapacidad para imaginar lo que otros piensan, sienten
y para motivarse por ello, los esquizoides, a pesar de su aislamiento, si suelen estar
ms en contacto con la experiencia subjetiva del otro y sus necesidades. Si los autistas
padecen de falta de afectos, los esquizoides estn desbordados por ellos.
IMPULSOS, AFECTIVIDAD Y TEMPERAMENTO EN PSICOLOGIA ESQUIZOIDE
Es caracterstica la excitabilidad infantil a estmulos externos, incluso a los estmulos
del cuidador, del que se alejan como si hubiera invadido su rea de confort y seguridad
(Brazelton, 1982; Kagan, 1994). Hiperpermeables a todo lo externo, se sospechar el
posible desarrollo de personalidad esquizoide en bebs con un pobre ajuste entre
ellos y sus cuidadores. (Escalona, 1968).
El mundo interno inconsciente de la personalidad esquizoide se configura en defensa
de un exterior percibido como lleno de consumo, amenazas contra la seguridad y la

29

individualidad. Son personas que andan evitando los peligros de ser envueltos,
absorbidos, distorsionados, controlados o devorados, aspectos del nivel oral del
desarrollo. La percepcin que Fairbain intuy en los esquizoides, el amor provoca
hambre, se refiere a las dinmicas orales que subyacen en estas personalidades y que
les lleva a aislarse en la fantasa, a veces repleta de contenidos violentos por su
fascinante afinidad por temticas de terror. Sin embargo suelen ser consideradas
personas amables, en absoluto agresivas. Ocultan defensivamente tanto su hambre (la
delgadez del esquizoide, Kretschmer, 1925) como su agresividad, lo que les suele dar
una atractiva apariencia de dulzura, excentricidad, y a veces de fragilidad. Tienden a
relacionarse emocionalmente de forma genuina, sorprendente, lo que llega a intimidar.
Esto supone una dificultad para tener experiencias de validacin por parte de otros de
la propia de vida emocional. Sin embargo, es notable lo contrario, la habilidad de un
esquizoide para percibir, llegando a perder empata por el mundo menos ambivalente y
menos emocional de las personas no esquizoides.
Su problemtica no se centra en la vergenza narcisista, ni en la culpa depresiva sino
en la amenaza de su seguridad bsica. Al sentirse sobrepasados, se esconden
literalmente como un eremita, o se aslan en su imaginacin (Kasanin&Rosen, 1933;
Nannarello, 1953). La escisin self/exterior, y entre la experiencia del self y el
deseo, generar un sentido de extraeza de parte del self o de la vida, y muchos
analistas hablan de fenmenos disociativos en la psicologa esquizoide
( D.W.Winnicott).
Procesos adaptativos y defensivos en psicologa esquizoide
Aunque la defensa patognomnica de la personalidad esquizoide es refugiarse en el
mundo interno de la fantasa, pueden usar proyeccin / introyeccin, idealizacin,
devaluacin y la intelectualizacin (defensa ms madura), siendo poco frecuente el
bloqueo emocional o sensorial que proporcionan la negacin o la represin. Tampoco es
caracterstica la organizacin de la experiencia en buena y mala, a travs de la
compartimentalizacin, moralizacin, o formacin reactiva. Siempre llama la atencin
el aislamiento y el comportamiento cortante, inapropiado, bajo condiciones de estrs.
La capacidad mas adaptativa e interesante del esquizoide es la creatividad, su
tendencia al aislamiento la facilita. Suelen destacar en las artes, descubrimientos
cientficos, innovaciones tericas, y en espiritualidad. La sublimacin del aislamiento
autista en la actividad creativa es un objetivo primario en la terapia de los pacientes
esquizoides.
Patrones relacionales en psicologa esquizoide
El conflicto principal en los esquizoides est relacionado con la cercana que desean, y
la distancia a la que se sitan por miedo inconsciente a ser devorados por los otros. Su
vida relacional es una sucesin de tiempos de conexin, seguida de otros ms largos
de retiro debido a la profunda ambivalencia, amor y temor, sobre el apego. Aunque se
reafirman en su seguridad al aislarse, se quedan solos y alienados. Es lo que Guntrip
(1952), llam el dilema relacional dentro y fuera.
Respecto a la sexualidad buscan objetos sexuales inalcanzables, mientras que sienten
indiferencia hacia los disponibles, pues a mayor proximidad, ms preocupacin porque
sexo signifique implicacin emocional. Esta es la razn de que, pese a ser funcionales y
orgsmicos, se muestren apticos.
Para la teora de las relaciones objetales, la problemtica de la fijacin-regresin
explicara el origen de la dinmica esquizoide. Melanie Klein (1946) relacion los

30

mecanismos esquizoides con la posicin esquizoparanoide infantil previa a la

individualizacin. Otros analistas explican las dinmicas esquizoides relacionndolas
con regresiones a experiencias neonatales (Fairbairn, 1941; Guntrip, 1971),
esencialmente prementalizacin (Giovacchini, 1979), o cuando el nio emerge de la
simbiosis (Horner, 1979).
Pero es el paradigma del apego evitativo, una de las modalidades de apego inseguro,
lo que aporta hoy en da un modelo conceptual explicativo (Wallin, 2007). Son bebs
evitadores o despreciativos en la situacin extraa, indiferentes a la presencia de
la madre y que pese a la apariencia de confort, presentan alteraciones fisiolgicas que
delatan su estrs relacional (elevacin de las pulsaciones o de los niveles de cortisol,
Spangler& Grossmann; Sroufe&Waters).
Main y Weston describieron a las madres de estos nios evitadores, como bruscas,
inexpresivas y con aversin al contacto fsico. Ainsworth destaca el rechazo materno a
la normal dependencia con el beb, y Grossmann & Grossmann (1991) su falta de
respuesta a estados emocionales como la tristeza. Las modalidades de apego con
negligencia parental pueden generar autosuficiencia defensiva en el nio, querr
entonces apartarse, evitar el contacto y depositar su confianza solo en el mundo
interno para la estimulacin.
Pero la personalidad esquizoide tambin pondra estar condicionada por una crianza
sobreprotectora y normativa, con figuras de apego asfixiantes que impulsan
igualmente al aislamiento (Winnicott, 1965). Un prototipo de familia comnmente
asociada al paciente varn esquizoide es el de una madre seductora, transgresora de
lmites y un padre impaciente y crtico. Es ms frecuente el varn esquizoide, lo que
podra relacionarse con la mayor frecuencia de figuras de apego femeninas .La
experiencia clnica evidencia que las chicas, identificadas con las cuidadoras, son
propensas a los desordenes caracterizados por exceso de apego (depresin,
masoquismo, personalidad dependiente), mientras que los varones padeceran mas
frecuentemente patologas por defecto de apego (psicopata, sadismo, condiciones
esquizoides).
Tambin los contenidos transmitidos, no slo la intensidad de la implicacin parental,
pueden contribuir al desarrollo de un patrn de retirada y desinters esquizoide.
Patrones contradictorios, mensajes doble-vinculantes, fomentan dinmicas esquizoides
que protejan al self de niveles intolerables de confusin y enfado, pero dejando
tambin una secuela de desesperanza, actitud que a menudo se aprecia en los
pacientes esquizoides (Giovacchini, 1979).
Podra considerarse como factor etiolgico de desarrollo, un patrn de
microdisociaciones en respuesta a la sobreestimulacin traumtica de cuidadores
insensibles a la emocionabilidad del nio. Se trata de la teora explicativa de Fairbairn
que puede ser tambin la base para entender trastornos disociativos, el fenmeno
borderline, y el narcisismo, patologas todas ellas con la comn dificultad en la
tolerancia al afecto y posibilidad de tener experiencias disociativas. Otros autores
hablan de trauma acumulativo, de fallos repetidos en la proteccin por
sobreidentificacin intensa con el beb (Masud Khan, 1963, 1974). En la actualidad,
hay toda una lnea de investigacin para poder explicar la psicologa esquizoide como
producto del trauma relacional repetitivo y que dara lugar a alteraciones en la
regulacin de la afectividad y de la experiencia somtica, con despersonalizacin
crnica y/o desrealizacin (Chefetz, 2010 en comunicacin personal a McWilliams).
McWilliams nos muestra un ejemplo de las vivencias internas de un paciente en este
sentido:

31

En una comunicacin real, un msico talentoso una vez me dijo, con la

caracterstica capacidad figurativa esquizoide, que la vida era en color hasta la
muerte de su padre (a los 9 aos), tras eso siempre fue en blanco y negro.
El self esquizoide
La personalidad esquizoide, como venimos sealando, tiende a sentir incomodidad en
la vida relacional y muestra una significativa indiferencia por las expectativas sociales
convencionales, por el efecto que causa en otros, y por las respuestas evaluadoras
externas. Podra decirse que resultan algo irnicos y despectivos, como denotando una
superioridad defensiva contra el control y el intrusismo (Bleuler, 1911; Sullivan, 1973).
Incluso pacientes con esquizofrenia grave muestran este oposicionismo deliberado y
visible, como si fuese la nica posibilidad de preservar la integridad del self por fuera
de las expectativas convencionales. Bajo el tpico de contra-etiqueta, Sass seala
respecto a este fenmeno:
Investigaciones multiculturales han mostradoque los esquizofrnicos
generalmente parecen gravitar la senda de la mayor resistencia, tendiendo a
transgredir cualquier costumbre sacralizada en cualquier cultura. Por ello, en la
Nigeria religiosa profunda, son particularmente propensos a violar las normas
religiosas; en Japn, a agredir a los miembros de la familia
Con su temor inconsciente a ser psicolgicamente absorbidos, sienten una tremenda
aversin a ser definidos. Amantes de la distancia, el conflicto gira entre la necesidad de
vnculos y la necesidad de independencia para la definicin del self (Blatt, 2008).
Paradjicamente, tienden a atraer y a sentirse atrados por personas expresivas,
sociables como las personalidades histricas, quizs por la envidia y por la irresistible
atraccin por lo opuesto de la condicin humana, como explica McWilliams.
Un psicoanalista, Allen Wheelis (1956), escribi un ensayo sobre lo atractivo que
resulta el trabajo de analista, y sobre los riesgos tambin, para una personalidad
esquizoide, un trabajo en conflicto con la distancia y la cercana, y que requiere de una
exquisita sensibilidad a disposicin del paciente.
La persona esquizoide quiere confirmar su originalidad y sensibilidad, ms interna que
externamente, por esto sostiene la autoestima con la actividad creativa, de la misma
manera que el psicpata con el poder, o el narcisista con la admiracin de un otro.
Debido a los altos ideales creativos, son autocrticos, hasta llegar a someterse al
aislamiento y a la desmoralizacin. Sass (1992) considera lo esquizoide como
emblemtico de modernidad: alineacin de la sensibilidad comn que se refleja en las
perspectivas deconstructivas del arte del siglo XX, en la literatura, antropologa,
filosofa.
Transferencias y contratransferencias con los pacientes esquizoides
Altamente perceptivos para la autenticidad, intentarn comprobar si hay un inters real
del terapeuta, que se toleran sus contenidos confusos y desagradables, y que no son
considerados personajes extraos. Pueden solicitar ayuda por ansiedad, depresin o
por miedo a volverse locos, cuando su aislamiento se ha hecho demasiado doloroso, o
porque han sufrido prdidas de alguna de las pocas personas prximas, o por las
limitaciones de su conducta evitativa. El reto inicial de la transferenciacontratransferencia es encontrar el camino hacia el mundo subjetivo interno sin
provocar demasiada ansiedad por la intrusin. La distancia es una estrategia de
defensa, y no una barrera imposible. En el anlisis de estos pacientes se evidencia

32

sentimientos de vaco, dificultad para hablar y dolor, y es todo un arte mantener sus
largos silencios mientras el paciente internaliza la seguridad del encuadre. La tarea
fundamental del terapeuta consistir en respetar y explicitar la distancia segura que
disminuya el temor a ser engullido. Demostrarles que no generan alarma ni rechazo,
sentirse tratados con inters y respeto, y sentirse comprendidos, pueden ser
experiencias emocionales correctoras.
Segn McWilliams, el actual entusiasmo de la psiquiatra por las explicaciones sobre los
estados esquizoides, podra estar en continuum con la fascinacin que siempre ha
provocado el mundo interno de estos pacientes enigmticos, con el consiguiente riesgo
de teorizar o explorar desde la curiosidad y no para entender su subjetividad con
rigurosidad. Son personas, no fenmenos a describir.
Los esfuerzos por encontrar hallazgos bioqumicos y neurolgicos sobre esquizoides y
esquizofrenia no deberan dejar de lado el anlisis del significado de la experiencia
esquizoide y su dificultad para intimar.
Se les puede percibir como dbiles e indefensos, generando esta percepcin una
fantasa en el terapeuta de omnipotencia, de vnculo nico con el paciente que lo
protege del exterior. Se reproduce as la actitud de un padre sobreprotector que
imagina grandezas para su hijo especial .Las peculiaridades de la transferenciacontratransferencia deben mantener al clnico muy atento a todo esto, a no
distanciarse con una posicin de mero observador , y a no incitar al paciente a una
apertura prematura.
Implicaciones del diagnstico de la personalidad esquizoide
El anlisis personal, la experiencia de aos con distintos tipos de pacientes, la apertura
emocional y los recursos para el trabajo con la fantasa, son requisitos bsicos para
abordar la psicologa esquizoide. Si el terapeuta padece de tendencias depresivas, o
miedo de abandono, podra tener inclinacin a una proximidad que los pacientes
esquizoides no van a tolerar. La terapia efectiva ser aquella que tienda a normalizar,
el paciente esquizoide siempre teme terminar siendo el objeto raro a estudiar,
el freaky. Por eso es importante hacerles ver que sus reacciones son apreciadas y
comprensibles. Es importante, como con cualquier paciente, evitar las interpretaciones
en las fases iniciales, pero mucho ms con este tipo de personalidad tan consciente de
su autoconocimiento. Susan Deri (1968) recuerda la utilidad de utilizar las propias
palabras o las imgenes del paciente, reforzando as su sentido de la realidad y de
solidez interna.
E. Hammer (1968) comenta la efectividad de un gesto tan sencillo como alejar
discretamente la silla del paciente, para dar un mensaje no verbal reasegurando que el
terapeuta no se entrometer, tomar el control o agobiar. Alert con poner a prueba,
investigar o tratar al paciente de manera que pueda pensar que es solo un caso.
Un paciente esquizoide puede mantener su autoestima a pesar de las limitaciones del
otro, incluso cuando no son comprendidos .Sern funciones del terapeuta transmitir
reafirmacin de la riqueza interior como talento en lugar de tomarla como patologa,
que el mundo interno tiene sentido, y hacerles vivir la experiencia de sentirse
aceptado. Un buen recurso tcnico es hacer uso de temticas literarias o artsticas para
trabajar sobre el autoconocimiento y la comprensin.
Un terapeuta, A.Robbins (1988) describe la parte inicial de su propio psicoanlisis:

33

Cuando haba silencios demasiado largos en los que no encontraba que decir o
como comunicar mis sentimientos relativos a mi propia historia vital,
afortunadamente mi analista no me abandon. A veces me ofreci lecturas
para dormir (A Robbin nunca le leyeron siendo un nio) en forma de recitar
obras de teatro, literatura, y pelculas que tenan alguna relevancia en las
imgenes y temores difusos que le presentaba en mi terapia. Mi curiosidad
creci en torno a las referencias, y me propuse leer el material. Escritos de
Ibsen, Dostoyevsky, y Kafka llegaron a ser fuentes importantes de material
simblico que parecieron clarificar y devolver imgenes de mis experiencias
interiores. La literatura, y ms tarde el arte, parecieron dar forma simblica a lo
que yo estaba intentando expresar. Y lo ms importante, este material me
proporcion una manera excelente de sentirme conectado emocionalmente con
mi analista.
El proceso teraputico, insiste McWilliams, no puede convertirse en un refugio,
un capulloque nuevamente lo envuelva y asle. En esas condiciones, aunque haga
insight, no mejorar el funcionamiento social, no mejorar en sus relaciones sexuales o
en sus proyectos creativos. Se trata de ayudar, de impulsar a pasar de un ambiente
protegido a la externalizacin y generalizacin de los logros conseguidos en la terapia,
recordndole que es un objetivo en el que como individuo, el terapeuta, no puede
participar. Al abordar esto, sentir falta de empatia, de nuevo control, y una
reactualizacin del conflicto entre el deseo y el miedo relaciona. Como en la mayora
de los aspectos de la terapia, el timing es fundamental.
La necesidad de relaciones reales de la personalidad esquizoide, con ese radar para la
falsedad, con tantas relaciones como si, requiere de un estilo teraputico
responsable junto con una activa participacin del terapeuta como persona. La
autenticidad es importante con todos los pacientes, pero para aquellos con
personalidad esquizoide, es absolutamente fundamental.
Diagnstico diferencial
La personalidad esquizoide puede impresionar de gravedad y enfermedad, generando
una alerta infundada sobre posible clnica psictica, incluso, si no se tiene mucha
experiencia, confundirla con esquizofrenia. La psicologa esquizoide nos pondr como
especialistas ante un primer desafi diagnstico: establecer la potencia yoica del
paciente. Para ello es imprescindible evaluar el grado de funcionalidad en distintas
reas, explorar posibles procesos psicticos, complementando este trabajo, si hay
aspectos confusos, en tests psicolgicos. La medicacin y/o hospitalizacin puede estar
indicada cuando los resultados sugieren algn nivel de psicoticismo importante.
Son pacientes con los que se puede trabajar bien. Es cierto que suelen suscitar
admiracin por su originalidad, pero acuden a terapia como cualquier otro paciente en
busca de ayuda por un problema concreto; serio un error redirigir el trabajo en otras
direcciones como su excentricidad.
Personalidad esquizoide vs personalidades obsesivas y compulsivas. El
aislamiento y la rumiacin continua sobre contenidos de la fantasa, ciertas rarezas de
comportamiento que pueden parecer compulsivas, as como rituales que les protegen
de intrusiones molestas, puede poner difcil el diagnostico diferencial con pacientes
obsesivo-compulsivos, especialmente en el rango borderline-a-psictico. Ahora bien,
los individuos obsesivos estn mas integrados en sus grupos de referencia, son
generalmente sociables, estn preocupados por lo apropiado y el cumplimiento de la
norma, y por la aprobacin externa. Un individuo esquizoide carece de inters por estos
convencionalismos. Respecto a la afectividad, los pacientes con personalidades

34

obsesivo-compulsivas niegan o aslan sus sentimientos, mientras que los individuos

esquizoides si los identifican internamente.
Bibliografa citada del artculo original
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36

La personalidad Obsesivo- Compulsiva (McWilliams, N. Diagnstico

Psicoanaltico. Comprendiendo la estructura de personalidad en el proceso
clnico)
Publicado en la revista n047

Autor: Snchez Hita, Inmaculada

McWilliams, N. Psychoanalytic Diagnostic. Understanding Personality Structure

in the Clinical Process. New York: The Guilford Press (2011).
Pensar y hacer
Analizar la personalidad obsesivo-compulsiva requiere contextualizar la teora en la
sobrevaloracin de la razn y del pragmatismo cientfico, que desde el siglo de la Luces
(s. XVIII), viene influyendo en nuestro colectivo psicolgico. Cuando una persona se ve
motivada, impulsada psicolgicamente por pensar y hacer ms que por sentir,
percibir, intuir o fantasear, podemos inferir que tiene una estructura de personalidad
obsesiva-compulsiva. Estos individuos, funcionalmente, pueden estar mas vinculados al
pensamiento, siendo relativamente indiferentes a la accin, o bien a estilos
compulsivos con poca elaboracin cognitiva. Del mismo modo, la demanda de ayuda
teraputica puede consistir slo en librarse de pensamientos reiterativos o del
sufrimiento por rituales compulsivos. El pensamiento freudiano conect ambos
sntomas pero clnica y conceptualmente, son diferentes como veremos. Aunque la
neurociencia va desvelando complejos procesos implicados en estos trastornos, no
podemos caer en un reduccionismo biolgico, dejando de lado la importancia del
componente psicolgico. A este ltimo, sus caractersticas y a la forma de explorarlo,
va dirigido este captulo del libro de N. McWilliams.
Obsesiones y compulsiones frecuentemente coexisten y la exploracin analtica de sus
respectivos orgenes revela dinmicas similares, siendo egosintnicos en la estructura
de personalidad obsesiva-compulsiva. Pueden tambin aparecer como sntomas en
distintas patologas, y se consideran trastornos obsesivo-compulsivos cuando los
estilos de comportamiento tienen las mismas defensas implicadas (Nagera 1976).
Wilhem Reich (1993) se refiri a este tipo de personalidad como mquinas vivientes y
su nivel de funcionalidad o de sintomatologa varia mucho como nos recuerda
McWilliams con algunos ejemplos ilustrativos. Ana Arendt (filsofa) podra considerarse
representativa de un alto nivel de funcionamiento dentro de este grupo diagnstico,
mientras que Marck Chapman, obsesionado con John Lennon y a quien lleg a asesinar,
podra entenderse como el polo psictico y grave de un continuo de la estructura
obsesiva- compulsiva.
El paranoico y su tendencia a desconfiar, el funcionamiento psicolgico masoquista, o
la persona esquizoide que tiende a evitar, son ejemplos de cmo la
actuacin repetitiva intil y/o daina, se observa en otras patologas. Solo cuando la
INACCION es prominente se habla en sentido estricto dinmicamente de organizacin
obsesivo-compulsiva de la personalidad.
Conducta, afecto y temperamento en la obsesin y la compulsin
La dinmica obsesivo-compulsiva clsicamente se ha relacionado con experiencias
corporales precoces. Freud consider que el control de esfnteres constituye la primera
situacin en la que un nio debe renunciar a lo natural por lo socialmente aceptable. Si
sucede demasiado precozmente, de forma estricta, o en un clima de gran presin, la

37

experiencia de sentirse controlado, juzgado y forzado a cumplir, crea sentimientos de

enfado y fantasas agresivas que el nio vive como una parte de su self sucia, mala,
sdica y vergonzante. Identidad y autoestima se sostendrn a partir de entonces solo
al sentirse bajo control, puntual y limpio, sin sensacin de caos o de sometimiento a
estados emocionales. El supery se configurar con una severidad que Ferenczi (1925)
irnicamente llam moralidad esfinteriana. El nfasis de Freud en la fijacin a la fase
anal del desarrollo (18 meses - 3 aos) y los impulsos agresivos que se organizan
durante este periodo, fue novedoso y de gran influencia. Hoy se sostiene que parece
haber una contribucin gentica para la obsesividad (Rice, 2004) y se asume de forma
generalizada que el imaginario anal colorea el mundo inconsciente. La exploracin del
lenguaje, los sueos, las memorias y las fantasas de los pacientes obsesivocompulsivos estn impregnados de temticas en relacin a la limpieza, agresividad,
obstinacin, puntualidad y tendencia a la negacin.
Aunque el control de esfnteres suele darse al ao y medio de vida, en los inicios del s.
XX se promova una pauta precoz de entrenamiento, transformando un proceso
benigno de aprendizaje en un contexto de dominancia-sumisin e incluso de posibles
implicaciones sdicas (se hizo popular el uso de enemas infantiles). En algunos de
estos nios, sometidos al control prematuro y a estricta sobreproteccin, el conflicto
afectivo bsico resultante sera la ira. Al igual que el resto de emociones, quedar no
formulada, enmudecida, suprimida, no disponible o racionalizada, y moralizada
(MacKinnon, 2006). Esta alergia al afecto del obsesivo puede considerarse una forma
de disociacin (Harris&Gold, 2001), que se objetiva tambin por una peculiar forma de
lenguaje que lejos de expresar, oculta sentimientos. Slo veremos aparecer en el
trabajo teraputico la ira y la vergenza. Se tolera, y puede llegar a ser incluso
admirable para el propio individuo, la indignacin, incluso de forma rabiosa. De ah que
distintas modalidades de ira y de rabia aparezcan entorno a distintas temticas y/o de
forma procedimental con una actitud hostil o pasivo-agresiva que es negada, o
reconocida
intelectualmente
(olvidan
pagar
repetidamente,
interrumpen
continuamente al terapeuta mientras habla, o hacen ruidos molestos). La vergenza
es consciente, al menos en las formas leves. Son pacientes con grandes expectativas e
ideales que proyectan en los terapeutas, y cuando creen que sus pensamientos o
acciones no estn a la altura, aparecer este sentimiento. Solo la empata del
terapeuta puede conseguir explorarla sin provocar negacin y/o intensificacin.
Procesos adaptativos y defensivos en la obsesin y la compulsin
La organizacin de la defensa en los pacientes predominantemente obsesivos es el
aislamiento afectivo (Fenichel, 1928), y en los predominantemente compulsivos, el no
hacer. En los obsesivo-compulsivos el empleo de ambos mecanismos es frecuente.
La racionalizacin, moralizacin, compartimentalizacin e intelectualizacin son
frecuentes y suelen usar el desplazamiento o formacin reactiva, desviando la fuente
original del conflicto hacia un objetivo legtimo. Se permiten as expresar
sentimientos. Cognicin y mrito son idealizados, y se devalan la mayora de los
sentimientos resignificndolos de infantilismo, debilidad, falta de control,
desorganizacin y suciedad. Asociados a la feminidad en los varones, pueden inducir
temor a que la afectividad pueda regresarlos a una identificacin con la madre. Todo
esto los sita en desventaja frente situaciones donde las emociones, las sensaciones
fsicas y las fantasas tienen un papel preponderante y legtimo. El duelo no expresado
no solo fracasa en procesar la tristeza, adems priva de recibir consuelo. En el mbito
social pueden ser exquisitamente adecuados y funcionales, pero convierten el nivel
relacional privado en interacciones opresivas en el mbito cognitivo, siendo incapaces
de expresar sentimientos sin sentir ansiedad o vergenza. En terapia frecuentemente
se expresan emocionalmente en segunda o tercera persona (uno se siente).

38

Los obsesivos, en los rangos borderline y psictico, pueden usar el aislamiento, la

separacin entre afectos y cognicin de manera tan importante que pueden parecer
esquizoides. Debido a que la distancia entre la obsesin extrema y el delirio es poca, es
frecuente que en las personas obsesivas aparezcan temticas paranoides.
Defensas comportamentales hacia motivaciones, afectos y deseos
La Inaccin es el otro mecanismo de defensa tpico de la sintomatologa y de la
estructura de personalidad en los pacientes obsesivo-compulsivos. Las personas
obsesivas no hacen, dudan. Las personas compulsivas no hacen, slo repiten acciones
que tienen el significado de proteccin mgica/reparadora, de forma estructurada a
diferencia de la impulsividad y no dirigida a procesar experiencias pasadas al
recrearlas, como sucede en los acting-out. Beneficiosa o perjudicial, lo que convierte en
compulsiva una accin no es su capacidad de hacer dao sino su origen, su
motivacin: evitar la agresividad o la culpa. En el proceso primario del pensamiento, el
self es el centro del mundo, y el individuo es el resultado de la propia actividad. La
compulsin, por tanto, revela fantasas inconscientes de control omnipotente de
fantasas y deseos peligrosos.
Formacin reactiva
Freud pensaba que el estilo hiperresponsable en estos individuos es un indicio de la
inclinacin en contra de la que luchan, que la meticulosidad, frugalidad, delicadeza y
diligencia de las personas obsesivo-compulsivas eran una formacin reactiva en contra
de los deseos de ser todo lo contrario. La racionalizacin incesante puede considerarse
una formacin reactiva en contra de la supersticin o del pensamiento mgico, o de los
temores no controlados. Por todo esto, al trabajar con personas obsesivo-compulsivas,
no sorprende su fijacin, consciente o inconsciente, a ambos lados del conflicto:
cooperacin y oposicin, iniciativa e indolencia, limpieza y dejadez, orden y desorden,
previsin e improvisacin, etc. Cada persona compulsivamente organizada parece
tener, al menos, un aspecto no visible desadecuado. Es lo que McWilliams define como
individuos con ideales de virtud con una isla de paradjica corrupcin, como Paul
Tellich, el eminente telogo, que guardaba una imponente coleccin pornogrfica,
o Martin Luther King y su fama de mujeriego. Podemos concluir, por tanto, que la
formacin reactiva est relacionada con esta ambivalencia.
Patrones relacionales en la psicologa de la obsesin y la compulsin
Una va de aparicin de psicologa obsesivo-compulsiva es el estilo de crianza. La
aceptacin temprana de modelos ideales de conducta a travs de recompensa/castigo
no supone solo la motivacin del logro. Cuidadores irracionalmente exigentes, o
prematuramente demandantes, o que reprimen, no slo conductas inaceptables, sino
tambin los sentimientos, pensamientos y fantasas que las acompaan, pueden influir
en el desarrollo de personalidades autocrticas con sus deseos y los pensamientos
asociados a stos (adolescentes que no pueden disfrutar y madurar con la
sexualidad).El control familiar ejercido durante el desarrollo se encuentra en la base de
los conflictos en las personas obsesivo-compulsivas. El padre que realiza control
exagerado sobre la educacin de control esfnteres, tambin ser probablemente
controlador en los conflictos de las fases oral y edpica. La rigurosidad y exigencia
abarcara las pautas de educacin en la alimentacin, la sexualidad, el control de
iniciativas, etc. Esta es la perspectiva de la teora de las relaciones de objeto.
Adems, padres sobreprotectores y controladores suelen dificultar algo imprescindible
en el desarrollo evolutivo, y es que los hijos asuman riesgos de forma progresiva, lo

39

que pone muy complicado el establecimiento de los lmites del self y conduce al
pensamiento omnipotente (Meras, 2001).
McWilliams diferencia una modalidad de personalidad obsesiva-compulsiva
introspectiva y otra anacltica. La primera est orientada a la definicin del self a travs
de la rigurosidad moral interna. Esta es la dinmica obsesivo-compulsiva tradicional
que describi Freud dominada por la culpa y derivada del control paterno moralizante
(Estoy desilusionado de que no fueras suficientemente responsable, es por tu
bien). El autocontrol y el aplazamiento de la gratificacin son idealizados, asociados a
virtud. Afortunadamente ha habido un cambio en las modalidades de crianza que
resaltan la necesidad de evitar el exceso moralista y los riesgos de posponer siempre la
gratificacin. En la actualidad la gnesis de la personalidad obsesivo compulsiva est
mucho mas vinculada a una modalidad educativa orientada al self en relacin (Blatt
2008), en parecer perfectos frente a otros, con lo que la vergenza, no la
culpa, adquiere una centralidad importante en el desarrollo del mundo interno
infantil (Qu pensar la gente de ti si ests obeso?, Los otros chicos no querrn
jugar contigo si te comportas de esta manera). Son las personalidades obsesivocompulsivas tipo anacltico, aunque algunos autores las consideran un subgrupo de
personalidad narcisista (Kernberg 1984). Autores posfreudianos de la teora de las
relaciones objetales y las investigaciones sobre apego, adicciones, y disociacin, han
aportado informacin clnica muy til para pacientes obsesivos y compulsivos de este
tipo y con trastornos de la alimentacin (Bromberg, 2001; Pearlman, 2005; Sands,
2003; Tibon&Rothschild, 2009).
Por otro lado, desarrollarse sin valores o ideales familiares claros, ignorados por los
adultos, puede dar lugar a idealizar criterios de conducta y sentimientos que se infieren
de la cultura general del entorno de forma abstracta, severa y sin lmites o
proporcin. Ciertas personalidades obsesivo-compulsiva resultaran de un antecedente
familiar as, en el polo opuesto al ambiente sobrecontrolador y moralista. Muchos
analistas consideran que los ms severos superys resultan de una figura parental muy
laxa (Beres 1958). Tener un modelo propio construido de una imagen parental fuerte
inventada, con un temperamento intenso, agresivo, puede crear dinmicas obsesivocompulsivas graves.
N. Mc Wllians relata un caso clnico:
Uno de mis pacientes, cuyo padre era un alcohlico depresivo y su madre
estaba sobrepasada y distrada, creci en una casa en la que no se haca nada.
El tejado tena goteras, las malas hierbas crecan, los platos sucios se apilaban
en el fregadero. El estaba avergonzado por la ineptitud de sus progenitores y se
propuso determinadamente ser lo opuesto: organizado, competente,
controlador. Se convirti en un asesor financiero de xito, pero se convirti en
adicto al trabajo que viva en permanente miedo a convertirse en un fraude que
de alguna manera le recordaba su padre y su madre.
El self obsesivo-compulsivo
Hemos visto que la personalidad obsesivo-compulsiva de orientacin introyectiva est
fuertemente relacionada con conflictos de control, con la rectitud moral y con
mantener bajo estricto control las actitudes agresivas, el deseo y las necesidades del
self. La autoestima se sostiene cumpliendo las demandas e ideales de las figuras
parentales internalizadas, resultando individuos profundamente religiosos, buenos
trabajadores, autocrticos, que tienden a preocuparse por todo y a quedar paralizados
ante una decisin. Para los individuos obsesivos de orientacin anacltica el foco de su
problema es externo: tomar la decisin perfecta, la que nadie pueda criticar. Dudan

40

y dudan, y con esta mana de la duda, acuden a terapia para que el terapeuta opine
e inmediatamente responderle con argumentos en contra. No van a decidir, se trata de
evitar la culpa que inevitablemente acompaa a la accin. Si la personalidad es ms
compulsiva, con una problemtica similar de culpa, vergenza y autonoma, resolver
con la accin antes de tomar en consideracin distintas alternativas. Para McWilliams,
algunas compulsiones son tiles, no siempre son carentes de sentido o
autodestructivas.
La compulsin y la obsesin por tanto preservan la autonoma y evitan determinados
sentimientos inherentes a tomar decisiones. Pero obsesivos y compulsivos pueden
estar tan saturados de sentimientos de culpa o vergenza irracionales que no pueden
hacerse cargo de ms. Pensamiento y accin sostienen la autoestima. Situaciones
como perder el trabajo derivar en una depresin importante. Habr entonces que
diferenciar y saber sobre qu intervenir. Si la dinmica se centra en la culpa, la
depresin ser introyectiva incrementado la autopercepcin negativa, no controlada y
destructiva. Si la vergenza es el sentimiento predominante, sern reacciones
depresivas anaclticas.
Estos pacientes sobrevaloran el autocontrol, la disciplina, el orden, o la perseverancia y
su vanidad tiene que ver con el rigor en la restriccin de sus propias demandas, lo que
resta disfrute en la sexualidad, la fantasa, el humor y la espontaneidad. Tienden a
autoinculparse y temen los propios sentimientos agresivos, siendo desmesuradamente
autocrticos con sus pensamientos y acciones. Como los masoquistas morales,
comparten tendencias hacia una conciencia rigurosa, hacia la indignacin. Para no
decidir, descomponen continuamente en detalles la realidad (Y si? ). Por esto en
los tests proyectivos (Rorschach) evitarn las respuestas de percepcin global y se
centran en descripciones y posibles interpretaciones de detalles del interior del dibujo
(Inkblocks). Como dice McWilliams, literalmente no pueden ver el bosque por culpa de
los rboles.
Transferencia y contratransferencia
Pese a su disposicin al trabajo, la rigidez de la anulacin de la afectividad o la
intensidad de las compulsiones pueden ser una interferencia importante. Adems la
cualidad de la transferencia de estos pacientes puede convertir el proceso teraputico
en un trabajo difcil. El terapeuta es identificado con un padre deseado, pero
demandante y que juzga. Esto los hace conscientemente cumplidores e
inconscientemente oposicionistas, lo que se delata en su tono irritable y crtico,
negando ciertos sentimientos evidentes.
Un caso clnico que relata N. McWilliams
Hace treinta y cinco aos, trat a un hombre con compulsiones y obsesiones
graves. Hoy probablemente le hubiera mandado de manera simultnea a
terapia de exposicin y posiblemente medicacin; en ese tiempo esos
tratamientos no se haban desarrollado. Era un estudiante de ingeniera hind,
perdido y con aoranza de su hogar en un ambiente extrao. En India, el
respeto a la autoridad es un principio muy reforzado, y en ingeniera la
compulsividad es apropiada y recompensada. Pero incluso para los estandares
de estos grupos obsesivo-compulsivos de referencia sus rumiaciones y rituales
eran excesivos, y me peda que le indicara cmo acabar con ellos. Cuando trat
de comprender los sentimientos que haba detrs de sus preocupaciones, se
sinti visiblemente consternado. Le suger que probablemente se sintiera
decepcionado de que mi enfoque no permitiera una solucin rpida y
autoritaria. Oh, no! insisti, l estaba seguro de que yo saba qu era lo

41

mejor, y slo tuvo reacciones positivas hacia m. La semana siguiente vino a

pedirme que le demostrara cual era la base cientfica de la psicoterapia. Es
una ciencia exacta como la fsica o la qumica? quera saber. No, le repliqu no
es tan exacta, y de alguna manera es un arte. Ya veo, frunciendo el ceo.
Entonces le pregunt si era un problema para l que no hubiera mas seguridad
cientfica en mi disciplina. Oh, no insisti mirando distradamente sobre los
documentos desordenados en mi mesa de despacho. Le molesta el desorden?
Oh, no De hecho, aadi que es probablemente una seal de la creatividad de
mi mente. Pas la tercera sesin dndome informacin sobre cmo de
diferentes son las cosas en la India, preguntndose cmo sera el trabajo de un
psiquiatra con l en su pas. Realmente quera que yo tuviera ms informacin
sobre su cultura, o ser visto por un terapeuta Indio? Oh, no El estaba muy
satisfecho conmigo.
Al llegar a la octava sesin y ltima, haba conseguido mediante pequeas
burlas, que se permitiera cierto nivel de irritacin hacia m y mi terapia (sin
enfado, sin intensidad, slo ligera irritacin que l cuidadosamente utiliz).
Pens que el tratamiento haba sido un fracaso, aunque no tena ms
expectativas en slo ocho sesiones. Pero dos aos ms tarde volvi para
decirme que haba pensado mucho sobre los sentimientos desde que estuvo en
tratamiento conmigo, particularmente sobre la angustia y la tristeza de estar
tan lejos de su patria. Al haber aflorado esos sentimientos, sus obsesiones y
compulsiones amainaron. De una manera tpica de las personas de este grupo
clnico, haba encontrado una manera de sentir que mantena el control al
bandear insights que haban aflorado en la terapia, y esta autonoma subjetiva
estaba manteniendo su autoestima.
El profesional con exceso en la neutralidad y la abstinencia, que entiende que
exponerse relacionalmente en la terapia es seal de debilidad o de poca
profesionalidad, resulta muy admirado por este tipo de personalidades. Por otro lado,
una vez que uno toma en tratamiento a un paciente con este tipo de patologa, mas o
menos sintomtica, comenzar a lidiar con una combinacin de disponibilidad y
actitud sumisa junto con una potente negacin inconsciente. Puede resultar
complicado para el terapeuta desenvolverse en este clima, provocando
impaciencia, deseos de forzar la expresin emocional, ganas darles un enema
verbal como seala McWilliams : uno puede incluso sentir la constriccin del msculo
del esfnter anal, identificndose con la constriccin emocional del paciente
(transferencia concordante), y en un esfuerzo fisiolgico de contener el resentimiento
propio le gustara vaciarse sobre esta persona tan exasperante (transferencia
complementaria).
La crtica velada, el desnimo sobre cmo evoluciona el proceso, la tendencia al
distanciamiento por la incesante intelectualizacin, y el aburrimiento sobretodo con
los pacientes llenos de dudas y rumiaciones continuas, son dificultades frecuentes. La
devaluacin inconsciente de pacientes obsesivos guiados por la culpa, puede delatarse
en esos esfuerzos por cooperar y ser buenos de una manera infantil, pero difiriendo
continuamente las decisiones. La paciencia del terapeuta y su actitud no condenatoria
sern actitudes fundamentales.
Implicaciones terapeuticas del diagnostico de la personalidad obsesiva o
compulsiva
Para McWilliams, las reglas prcticas y bsicas con estos pacientes son amabilidad,
evitar la intelectualizacin y facilitar la expresin emocional sobre el terapeuta y la
terapia. Ser la dedicacin del terapeuta, la honestidad emocional y la experiencia del

42

paciente de que no ser juzgado o controlado, lo que har avanzar el trabajo. Son
pacientes que agradecen intervenciones sin irritacin, apreciando y pudiendo
interpretar de forma cuidadosa su vulnerabilidad a la vergenza o a la culpa. Es
imprescindible renunciar a aconsejarles, precipitarlos a cambios, y criticarles por los
efectos de su aislamiento, falta de accin y formacin reactiva. Se trata de
evitar llegar a ser el nuevo control parental demandante. Es bastante til preguntar
sobre la forma de hacer intervenciones en la terapia; esto mantiene el sentido de
gestin, de equilibrio y de sensacin de control del paciente. Adems el silencio suele
ser vivido como desconexin emocional o abandono.
Ante la compulsividad autodestructiva, el terapeuta no puede esperar hasta que la
lenta integracin de la terapia sea capaz de reducir la accin. El paciente adicto debe
desintoxicarse y rehabilitarse antes de comenzar psicoterapia, o la anorexia grave
debe someterse a estricto control mdico. Aceptar incondicionalmente en tratamiento
a pacientes as, puede contribuir a fantasas de que la terapia funcionar de manera
mgica sin necesidad de ejercer ningn autocontrol. Muchas medidas o terapias
estarn previamente destinadas a disciplinar una compulsin de forma voluntaria o por
sumisin a la autoridad (la crcel para cleptomana o pedfilos, el ingreso para la
gravedad fsica o mental en los adictos). Slo as los pacientes diferencian entre
controlar una compulsin y hacer un proceso para no padecerla trabajando las
motivaciones internas.
Otro riesgo con este grupo diagnstico, especialmente con los pacientes ms
obsesivos, es la intelectualizacin. Las interpretaciones dirigidas al nivel cognitivo de la
razn, antes de que se hayan desinhibido las respuestas afectivas, pueden ser
contraproducentes, y adems, este conocimiento no les hace sentirse mejor. Atencin a
los riesgos de una interpretacin prematura (Glover,1955; Josephs,1992;
Strachey,1934) y a poder diferenciar entre el insight intelectual y el emocional
(Kris,1956; Richfield,1954). No se trata de insistir en cmo se siente, sino de traer a
una dimensin afectiva al paciente a travs del imaginario, el simbolismo y la
comunicacin artstica. Hammer (1990), al explorar cmo los pacientes obsesivos usan
las palabras para aislar los sentimientos, da especial valor a un estilo teraputico
narrativo potico, metafrico. La terapia de grupo combinada puede ayudar
(Yalom&Lescz, 2005).
Por ltimo, facilitar la expresin de enfado o crtica sobre la terapia y el terapeuta
resulta extremadamente til. Algunos ejemplos de intervencin que propone
McWilliams:
puede ser exasperante que el proceso teraputico no sea tan rpido como
ambos desearamos. No se sorprenda si experimenta pensamientos de
resentimiento sobre venir aqu o sobre m. Si fuera el caso de sentirte
insatisfecho con nuestro trabajo habra algn impedimento para que me lo
hiciera saber?
Las emociones vitalizan, hacen sentir completamente humano, incluso cuando el
paciente no termina de verlas correctas. Poder expresar fantasas sdicas o agresivas,
no slo tenerlas, o sentir placer al compartir la tristeza, suponen experiencias nuevas
para estos pacientes. Adems de hacer consciente lo inconsciente se trata de
transmitir que no es vergonzante. No se trata slo de ayudar a encontrar y poner
nombre a sus sentimientos, sino tambin animar a disfrutar de ellos. Especialmente
con los pacientes compulsivos, hay que resaltar la importancia de ser, ms que de
hacer. Con algunos pacientes ayuda trabajar la expresin emocional aludiendo, por
ejemplo, a los aspectos prcticos beneficiosos, como la mejora fisiolgica cerebral al
llorar. En otros, el sentido del humor permite trabajar mejor la culpabilidad y la

43

autocrtica. Por ltimo, hay que considerar la utilizacin de medicacin (ISRS) y de

terapias de exposicin, siendo ms efectivo que slo el uso de psicoterapia (Lieb,
2001).
Diagnstico diferencial
El aislamiento y la falta de accin de la estructura obsesiva es a veces difcil de
distinguir de la psicologa esquizoide y de las personalidades narcisistas con defensas
obsesivas. Tambin puede ser difcil diferenciar las dinmicas obsesivo-compulsivas de
los sndromes cerebrales orgnicos.
Personalidad obsesiva versus narcisista. Cuando el terapeuta confunde un
narcisismo esencial con la personalidad obsesiva, buscar ira inconsciente, fantasas
de omnipotencia, y culpa, en lugar de analizar el vaco subjetivo y la fragilidad en la
autoestima. Al contrario, el paciente obsesivo tomado por narcisista puede sentir
estrs, decepcin, incomprensin, e incluso sentirse insultado, al ser visto como
necesitado. Los esfuerzos empticos del terapeuta en busca de aceptacin, sin un
trabajo sobre afectos y creencias en pacientes obsesivo compulsivos, generan dudas
sobre la rigurosidad del trabajo, al entender que solo se busca aceptacin indulgente
sobre aspectos del self intolerables. El anlisis de las defensas racionalizadoras y
moralizadoras de los pacientes obsesivos y compulsivos debera ser precedido del
esfuerzo que supone la aceptacin de los sentimientos problemticos que estas
defensas han construido para ocultarlos.
Personalidad obsesiva versus esquizoide. En el rango simbitico-psictico,
algunos pacientes obsesivos pueden parecer esquizoides. Aun aislado del exterior, un
individuo esquizoide es consciente de sus fantasas y sentimientos internos, y habr
que trabajar sobre la seguridad de exteriorizar su mundo interno. Un paciente obsesivo
puede aislarse totalmente de sus afectos y hay que trabajar para ponerlo en contacto
con ellos.
Condiciones orgnicas vs obsesivo compulsivos. El pensamiento perseverante y
las acciones repetitivas tpicas de sndromes cerebrales orgnicos (Goldstein, 1959)
pueden imitar el funcionamiento obsesivo-compulsivo. El diagnstico diferencial se
realizar con la exploracin dinmica que evidencie que no hay aislamiento afectivo, ni
ausencia de accin, propias de las patologas obsesivo compulsivas. Antecedentes de
sndrome de abstinencia alcohlica fetal o adicciones de la madre embarazada,
complicaciones durante el parto, enfermedades infecciosas (meningitis, encefalitis), o
dao cerebral requerirn de un examen neurolgico que confirme el origen orgnico.
Bibliografa citada del artculo original
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46

Personalidad depresiva y maniaca (McWilliams, N. Diagnstico Psicoanaltico.

Comprendiendo la estructura de personalidad en el proceso clnico)
Publicado en la revista n047

Autor: Menor Barbero, Mnica

McWilliams, N. Psychoanalytic Diagnostic. Understanding Personality Structure

in the Clinical Process. New York: The Guilford Press (2011).
En esta primera parte del captulo la autora describe a los pacientes organizados
caracterolgicamente dentro de la modalidad depresiva. Lamenta que las dinmicas
depresivas y maniacas ya aparezcan en el DSM-III bajo el epgrafe Trastornos del
estado de nimo, porque a su juicio esto privilegia los aspectos afectivos, en
detrimento de procesos internos con la misma importancia fenomenolgica como los
imaginativos, cognitivos, comportamentales y sensitivos. Adems, sugiere que esta
decisin est relacionada con la vinculacin de los miembros del grupo de trabajo a
empresas farmacuticas, que prefieren considerar el sufrimiento mental en trminos de
trastornos aislados en lugar de verlos como patrones de personalidad instaurados y
con una baja respuesta a la medicacin.
A continuacin la autora enumera los sntomas caractersticos de una depresin clnica:
tristeza persistente, falta de energa, anhedonia (incapacidad para disfrutar de placeres
cotidianos) y problemas vegetativos (problemas para comer, dormir y auto-regularse).
Seala McWilliams que Freud (1917) fue el primero en mostrar la diferencia entre duelo
(el mundo exterior pierde importancia, la persona tiene un funcionamiento normal
junto a oleadas de tristeza cuando se recuerda la prdida, es un proceso en el que
lentamente se va recuperando el nimo) y depresin -melancola (una parte del self
se percibe como daada o perdida, la afliccin es incesante e incapacitante, la tristeza
puede no remitir). En su opinin, de alguna manera, depresin y duelo son opuestos: la
gente que vive el duelo con normalidad no se deprime, aunque se sienta abrumada
despus de la prdida.
Segn McWilliams los procesos cognitivos, afectivos, ideativos y sensoriales, tan
llamativos en la depresin clnica, funcionan en la psique de muchos psicoterapeutas a
un nivel imperceptible, crnico, estructurante y auto-perpetuante (empatizamos con la
tristeza, entendemos la autoestima daada, buscamos cercana y nos resistimos a la
prdida, atribuimos el xito teraputico al esfuerzo del paciente y el fracaso a nuestra
limitacin personal).
Se basa en el trabajo de Blatt (2004,2008) que examina dos modos de experiencia
interna y los enmarca en dos tipos de personalidad depresiva. Personalidad de tipo
anacltico o self-en relacin: es una versin anhelante, que expresara su estado
depresivo como: estoy vaco, estoy slo, necesito vincularme-conectarme. Y un
segundo subtipo denominado personalidad depresiva introyectiva o self-definicin: es
una versin autoagresiva, cuyas verbalizaciones seran del tipo: no soy lo
suficientemente bueno, soy defectuoso, soy autocomplaciente, soy malo. McWilliams
cree que todos tenemos algo de estas dos necesidades y probablemente la salud
mental vendr dada por un balance entre ambas.
Impulsos, afectos y temperamento

47

En este apartado dedicado a analizar, pone el acento en la oralidad; la autora cree que
la idea de fijacin oral es ms intuitiva que terica, dado que hay muchos pacientes
con sobrepeso, o a los que les gusta comer, beber, fumar, hablar, etc. Tambin hace
referencia a la culpa parcialmente consciente, egosintnica y generalizada,
especialmente presente en la personalidad depresiva de tipo introyectivo. Se refiere
luego a la tristeza, un sentimiento omnipresente en la depresin anacltica. Y nos alerta
de lo engaoso que puede ser homologar tristeza y depresin, dado que una
personalidad depresiva puede estar libre de sntomas distmicos, y adems, como ya
expuso anteriormente, duelo y depresin son condiciones mutuamente excluyentes.
Todava aade ms la autora al indicarnos que, una escucha perspicaz puede
aportarnos indicios de melancola en una persona que siendo psicolgicamente fuerte y
vivaz posee un carcter depresivo.
Cree que la depresin es un rasgo de familia, aunque es complejo determinar hasta
que punto es gentico, o generado por el modo en que los progenitores depresivos se
comportan modelando en sus hijos reacciones distmicas, o por influencia sobre la
estructura y funcionamiento cerebral.
Procesos defensivos y adaptativos
Al hablar de los procesos de funcionamiento defensivos y adaptativos del ego de las
personalidades con estructura depresiva, McWilliams considera fundamental, para
reducir el sufrimiento y las tendencias depresivas, el trabajo centrado en la
introyeccin. Hace un somero repaso del concepto segn ha ido desarrollndose la
teora clnica en psicoanlisis. Comenta que los conceptos bsicos de agresin hacia
dentro vs agresin hacia fuera, dieron paso al concepto de internalizacin, iniciado por
Freud (1917) con Duelo y Melancola, ampliado por Abraham (1911) cuando introduce
identificacin con el objeto amado y perdido y ms tarde Bibring (1953), Blatt (1974),
Jacobson (1971), Klein (1940) y Rado (1928) que ponen el acento en los procesos
incorporativos. En su opinin, el concepto de introyeccin abarca la experiencia de
sentirse incompleto sin el objeto y la necesidad de incorporarlo en la
autorepresentacin para sentirse completo, aunque esto suponga incorporar el
sentimiento de maldad emparejado a la experiencia dolorosa con este objeto.
McWilliams pone el acento en el nio, y como este proyecta sus reacciones de rabia y
dolor en los objetos amados que le han abandonado. Y dado que asumir estos
sentimientos es demasiado doloroso y adems interfiere con la esperanza de un
amoroso reencuentro, son expulsados de la conciencia y sentidos como una parte mala
del propio self. As, el nio emerge de experiencias de prdida o traumticas,
idealizando al objeto perdido, relegando en su self los sentimientos negativos y, desde
esta conviccin de maldad interna, se esfuerza para evitar que en el futuro sta
provoque nuevos abandonos. La autora seala que este proceso es todava ms
exacerbado en los casos de maltrato, donde el abusado cree que si consigue
comportarse suficientemente bien, la humillacin cesar. Este mecanismo de vuelta
contra uno mismo revierte en una reduccin de la ansiedad, especialmente la ansiedad
de separacin (si uno cree que su propia rabia y crtica provocan el abandono,
entonces se sentir a salvo si dirige estos sentimientos hacia s mismo) y tambin
provee de una sensacin de poder (si la maldad me pertenece, entonces puedo
cambiar la situacin que me asusta).
Dado que los nios son dependientes, si deben depender de una persona a la que
perciben como poco fiable o con malas intenciones, tienen la opcin de elegir entre
aceptar o negar la realidad. Si aceptan esta realidad, generalizarn que la vida no tiene
sentido, est vaca, no puede cambiarse, y se quedan con un sentimiento de
incompletud, vaco, anhelo, inutilidad y una desesperanza existencial. Esta sera la

48

versin anacltica de la depresin; se sienten vctimas, pasivas y sin poder. Por el

contrario, en la versin introyectiva, dado que no soportan vivir con miedo, niegan que
aquellos con los que tienen que contar no son de fiar, lo que les lleva a decidir que la
fuente de su infelicidad est dentro de s mismos, conservando as la esperanza de que
si son capaces de mejorar, tendrn el poder de cambiar sus circunstancias y vivir una
vida mejor. Se sienten mal pero con poder dentro de esa maldad.
A travs de la experiencia de sentirse absolutamente vaco (anacltico) o
absolutamente malo (introyectivo) su autoestima va menguando al tiempo que, por
comparacin, la admiracin con la que ven a los otros va aumentando. Buscan
entonces objetos previamente idealizados para compensar su empequeecimiento y
as perpetan el ciclo, al sentirse nuevamente inferiores a estos objetos.
Patrones relacionales
En el epgrafe dedicado a examinar los patrones relacionales establecidos en la infancia
y que contribuyeron a desarrollar la personalidad depresiva, McWilliams seala la
importancia de las prdidas traumticas tempranas y/o repetidas. Estas pueden ser
concretas, observables y empricamente verificables como la muerte de un padre, y
tambin pueden ser internas y psicolgicas, como en los casos de los nios a los que
se les presiona para que renuncien a la dependencia antes de estar emocionalmente
preparados. Aqu menciona el trabajo de Erna Furman (1982) Las madres deben estar
ah para poder dejarlas, que seala que la necesidad de independencia es tan
primaria y poderosa como la de dependencia, y que los nios que saben que pueden
regresar a la madre se separan de ella de un modo natural. En opinin de la autora,
esta nueva perspectiva sobre el proceso de separacin-individuacin, contrasta con la
creencia occidental de que los nios prefieren satisfacciones regresivas y que los
padres deben valorar el grado en que les frustran. Segn Furman normalmente es la
madre, que si bien est orgullosa de la conquista de autonoma del beb, tambin
siente profundamente la prdida de la gratificacin instintiva de dejar de dar de mamar
o cualquier otra separacin anloga. Adems cree que est proceso puede conducir a
dinmicas depresivas si el dolor de la madre acerca del crecimiento de su hijo es tan
grande que se aferra a l (Estar tan sola sin ti); el nio sentir culpa y detestar su
necesidad de dependencia. O puede empujar al hijo de un modo defensivo (Por qu no
puedes jugar solo?) de modo que este percibe sus sentimientos agresivos y de
independencia como dainos. En cualquiera de los dos casos experimentar una parte
importante de su self como mala.
Seala la autora que las tendencias depresivas no slo vienen de la mano de duelos
inadecuadamente resueltos, sino tambin a travs de situaciones que derivan en una
mala interpretacin o confusin, dificultando al nio entender de un modo realista qu
ocurri. En los momentos en los que el nio se siente abrumado por las circunstancias,
es necesario dar explicaciones adaptadas a su edad para contrarrestar sus
interpretaciones auto-referenciales y moralistas. An as, la autora seala que si se
produce una gran prdida en la fase de separacin-individuacin, prcticamente
quedan garantizadas las dinmicas depresivas, aunque se hayan dado explicaciones
orientadas a contrarrestar el mundo mgico y categrico de esta etapa.
McWilliams prosigue el anlisis de las primitivas relaciones de objeto sealando la
tendencia a generar dinmicas depresivas en los sistemas familiares que desalientan el
duelo, o que critican cualquier forma de autocuidado contemplndolo como egosta o
caprichoso. Dentro de este clima familiar se va modelando el rechazo al dolor e
induciendo el sentimiento de culpa. El duelo puede quedar enterrado y aparecer bajo la
creencia de que algo est equivocado dentro de uno; as mismo, el nio puede
identificarse con la crtica parental y el rechazo al dolor y auto-despreciarse cuando

49

siente afliccin, dolor, tristeza; o puede aprender a esconder su vulnerabilidad; en

otras ocasiones el nio funciona protegiendo al adulto de un dolor que cree daino,
concluyendo que la pena y la necesidad de consuelo son peligrosos y destructivos.
Considera la autora que la combinacin de abandono real o emocional y crtica parental
(eres un llorn; para de sentir lastima por ti; deja de lloriquear) es especialmente
proclive a generar dinmicas depresivas. En estos casos, el nio siente particularmente
peligroso enfadarse ante el abuso emocional de los padres, dado que ya se ha
instalado el miedo al rechazo dentro de l.
Algunos pacientes depresivos han sido el miembro de la familia con mayor capacidad
de conexin emocional. Se les ha patologizado, despreciado y acusado de ser
hipersensitivos o de reaccionar en exceso, y ellos han continuado cargando
internamente con estos adjetivos aadindolos a su sentimiento general de
inferioridad. En otras ocasiones, este particular talento emocional ha servido para
sentirse nicamente valorados si cumplan con la funcin de pseudo-terapeuta
familiar.
Finalmente la autora menciona que haber tenido progenitores depresivos es un factor
determinante en la generacin de dinmicas depresivas, especialmente en los
primeros aos de vida del nio. Estos nios se sienten culpables por pedir cosas
normales y creen que sus necesidades consumen y agotan a los otros. En general,
cuanto ms temprana es la dependencia a una persona seriamente deprimida, mayor
ser la privacin emocional sufrida.
McWilliams concluye este apartado refirindose a nuestras sociedades, en las que los
adultos no tienen una escucha adaptada a las necesidades de los nios, donde son
comunes las rupturas familiares y en las que el dolor emocional tiende a ignorarse a
base de medicacin. Cree que los seres humanos no estamos diseados para manejar
en nuestras relaciones tanta inestabilidad como la existente en la sociedad actual.
El self depresivo
En cuanto al self depresivo, o la idea, consciente e inconsciente, que el paciente tiene
de s mismo y el modo en que se vive, Mcwilliams apunta que la autoimagen de los
pacientes depresivos de tipo introyectivo est marcada por la creencia en su maldad
inherente e irreversible y por su preocupacin ante su capacidad destructiva. Estas
ansiedades pueden tener un matiz oral (tengo miedo de que mi ansia destruya a los
otros) o anal (mi resistencia y sadismo son peligrosos) o una dimensin ms edpica
(mi deseo por competir y conseguir amor es maligno). Las personas depresivas,
como resultado de las prdidas no resueltas, han llegado a la conclusin de que algo
en su interior ha apartado al objeto. Se sienten inconscientemente merecedoras de su
sentimiento de rechazo, que creen provocado por sus errores y adems, estn
convencidos de que si se les conoce de verdad sern rechazados. Intentan con todas
sus fuerzas ser buenos, pero tienen miedo de ser descubiertos en su maldad y ser
descartados por indignos. La culpa que llega a sentir un paciente de este grupo a veces
es indescifrable dado su carcter arrogante, basado en una paradjica autoestima que
descansa en la idea grandiosa de que nadie es tan malo como yo. Dada esta
disposicin para sentir lo peor de s mismos, la autora los califica de piel fina y por
ello, la ms mnima crtica o mencin de limitacin o defecto, puede ser devastador.
Muy a menudo las personas con depresin de tipo introyectivo manejan su dinmica
inconsciente ayudando a otros para contrarrestar su culpa. Haciendo el bien,
mantienen estable su autoestima y evitan episodios depresivos. Muchos
psicoterapeutas pertenecen a este grupo y, an careciendo de dinmicas de tipo

50

depresivo, la autora menciona que en su experiencia y aunque pueda parecer

paradjico, durante el segundo ao de prcticas los alumnos tienden a vivir un periodo
depresivo.
La imagen que tienen de s mismos los pacientes caracterizados como anaclticos es de
inadecuacin crnica, sintiendo un anhelo, un ansia de contacto insaciable e
inalcanzable y con el convencimiento de que su vida est destinada a ser una continua
decepcin. Son ms proclives a sentir vergenza que culpa por recibir el cario que no
se merecen.
Hay mayor nmero de mujeres que de hombres que utilizan estrategias depresivas
para afrontar los problemas emocionales. La autora explica este dato desde la teora
feminista de los 70 y 80: generalmente el principal cuidador del nio es una mujer y a
la hora de adquirir una identidad de gnero los hombres lo hacen por su diferencia con
la madre y las mujeres por su identificacin con ella. Por esta razn los hombres
utilizan menos la introyeccin ya que su masculinidad se confirma, no por medio de la
fusin, sino gracias a la separacin. Ellas utilizan ms la introyeccin, dado que su
sentido de femineidad deriva de la conexin. El hombre utiliza la negacin y acta de
modo contra-dependiente cuando se siente vaco, en lugar de experimentarse a s
mismo como necesitado y deseoso de contacto al modo anacltico.
Transferencia y contratransferencia
En la seccin de transferencia y contratransferencia, McWilliams destaca lo atrayentes
que pueden ser estos pacientes, ya que se vinculan con facilidad, atribuyen buenas
intenciones al terapeuta an cuando teman su crtica, se conmueven con sus
respuestas empticas, trabajan intensamente para ser buenos pacientes, y toman
con gran aprecio sus aportaciones. Tienden a idealizar al terapeuta pero respetan la
distancia y tratan de no ser una carga.
Al principio de la terapia los introyectivos proyectan en el terapeuta su crtica interna
(el severo, sdico o primitivo superego de la tradicin psicoanaltica). Es sorprendente
cmo pueden anticiparse a la desaprobacin cuando confiesan un mal pensamiento.
Creen que si el terapeuta les llegara a conocer realmente dejara de respetarles y de
preocuparse, y esta creencia persiste a pesar de la constante aceptacin y firme lucha
contra su autocrtica por parte del terapeuta. Los anaclticos al principio se sienten a
gusto en tratamiento, les agrada tener la cercana ausente de crtica del terapeuta y se
produce una inmediata reduccin de sus sntomas depresivos. Tienden a idealizar al
terapeuta y asumen que el terapeuta les est cuidando. Las dificultades en la
transferencia y contratransferencia aparecen cuando el terapeuta confronta al paciente
y le pide que haga cambios reales en su vida.
Segn progresa la terapia, los introyectivos proyectan menos su actitud hostil y viven
ms directamente su rabia y crtica hacia el terapeuta. Entonces verbalizan que no
esperan recibir ayuda y que no servir de nada lo que el terapeuta haga. McWilliams
cree que es importante tolerar esta fase, no recibirlo como una crtica personal y
consolarse con que se estn deshaciendo de las auto-crticas que les hacan tan
infelices. Los anaclticos comienzan a ser crticos al darse cuenta de que, aunque
tienen una relacin cercana con el terapeuta, hay cosas que deben resolver por s
mismos. En la experiencia de la autora, cuanto ms acepta sus quejas, es ms
probable que hagan cambios por s mismos fuera de la sesin.
McWilliams agradece a los medicamentos de ltima generacin la posibilidad de
trabajar con pacientes en cualquier nivel de alteracin y analizar dinmicas depresivas,
incluso en clientes psicticos. Anota que antes de la aparicin del Litio y otros

51

medicamentos, estos pacientes no podan tolerar el dolor de una relacin cercana

(surgan sus temores: ser odiados por el terapeuta introyectivo; el anhelo de una
entrega real - anacltico), a veces se suicidaban despus de aos de tratamiento
porque no podan tolerar la esperanza que podra llevar a sentir una decepcin
devastadora.
Es ms fcil, en opinin de la autora, trabajar con los clientes introyectivos ms sanos
porque sus fallas bsicas son prcticamente inconscientes y les resultan ajenas al
hacerse conscientes. El despiadado odio hacia s mismos, de los pacientes borderline y
depresivos psicticos, es muy infrecuente en pacientes medicados, como si la dinmica
depresiva fuera qumicamente ego distnica y quedara al nivel de analizabilidad de un
paciente depresivo neurtico. Tambin es ms fcil trabajar con los clientes anaclticos
ms sanos, aunque puede ser muy irritante su pasividad subyacente. Cuando los
pacientes con dinmicas depresivas estn a un nivel borderline y psictico es mucho
ms difcil, dado que se perciben como carentes de recursos internos y creen
firmemente que el terapeuta debe arreglar sus cosas, con el aadido de que la
medicacin refuerza la idea de que la ayuda debe venir de fuera.
Asociado a la capacidad de atraccin de estos pacientes, dependiendo del tipo de
depresin, la contratransferencia va de un afecto bondadoso a fantasas de rescate.
Esto sera lo que Racker (1968) llama contratransferencia complementaria: uno asume
el papel de madre buena como respuesta a la creencia inconsciente del paciente
(cierta pero peligrosamente incompleta) de que la cura proviene de un amor
incondicional y una comprensin total. Tambin se da una contratransferencia
concordante en la que el terapeuta, por contagio, se siente torpe, daino, no
suficientemente bueno (elementos introyectivos) o intil, incompetente, desmoralizado
(elementos anaclticos). El terapeuta puede caer en la desmoralizacin si no es capaz
de salvarlos lo suficientemente rpido y fcilmente concluir que no es suficientemente
bueno. La autora mantiene que estos sentimientos pueden mitigarse si la vida personal
del terapeuta es gratificante y al registrar cmo, a travs de los aos de profesin, se
ha ayudado incansablemente a pacientes depresivos.
Implicaciones teraputicas del diagnstico de personalidad depresiva
En lo que respecta al estilo e implicaciones teraputicas, debido a la sensibilidad de los
pacientes depresivos a la ms mnima confirmacin de su miedo a la crtica o al
rechazo, es muy importante una constante actitud emptica de aceptacin, respeto y
esfuerzo compasivo por comprender. Adems, la autora recomienda una frrea
interpretacin de los constructos explicativos del paciente, una exploracin persistente
de las respuestas ante la separacin y de los ataques del supery.
Con pacientes introyectivos McWilliams cree que es fundamental poner de manifiesto
sus pensamientos implcitos a cerca del, temido como inevitable, rechazo, incluyendo
sus esfuerzos por ser bueno para prevenirlo. Su mejora depende del trabajo dirigido
hacia la creencia interna del paciente sobre su maldad y el papel que juega en las
perdidas. Para aquellos pacientes introyectivos con un mejor funcionamiento resulta
til, para que tomen contacto con su crnica y automtica vigilancia, la utilizacin en
terapia del divn u otras opciones que minimicen el contacto visual.
En el caso de los anaclticos, ya sabemos que tan pronto como se sienten cuidados
mejoran pero al dejar el tratamiento vuelven a experimentar sus sntomas. Dado que
requiere tiempo internalizar la figura confiable y positiva del terapeuta, es
recomendable que la duracin del tratamiento sea prolongada y que el final del mismo
est abierto para evitar que se recree la ruptura de relaciones de modo prematuro sin
que el paciente tuviera control sobre la situacin y que refuerzan inconscientemente su

52

creencia sobre su incapacidad para mantener relaciones. Si por cualquier motivo es

necesario terminar antes de la finalizacin del tratamiento es especialmente
importante explicitar el significado que el paciente da a esta prdida.
En opinin de la autora, en ambos tipos de pacientes depresivos es muy importante
explorar y entender el modo en que el paciente vive la separacin, incluso la
separacin que conlleva un breve silencio (los silencios prolongados deben ser evitados
ya que promueven sentimientos de falta de valor, de sentirse a la deriva y de
inutilidad). Son muy sensibles al abandono y les es difcil tolerar estar solos. Adems,
estos pacientes pueden experimentar las prdidas, especialmente los introyectivos con
tendencias psicticas, como prueba de su maldad e inadecuacin. Es condicin
necesaria una aceptacin libre de juicio, pero adems es vital, no un cuidado
ininterrumpido, sino experimentar que el terapeuta vuelve despus de la separacin.
As, el paciente descubre que su enfado ante la separacin del terapeuta no destruy la
relacin (introyectivo) y que su ansia no le alej definitivamente (anacltico).
Al tratar de tomar contacto con sus sentimientos negativos, la autora apunta que los
pacientes lamentan no poder asumir el riesgo de mostrar hostilidad hacia el terapeuta.
Detrs de esta actitud, subyace la idea de que enfadarse aleja a la gente. Puede ser
revelador ayudarles a admitir sentimientos negativos y comprobar el modo en que se
facilita la intimidad en la relacin. As mismo, es importante ensearles que el enfado
interfiere en las relaciones nicamente si, aquel del que se depende afectivamente,
reacciona de modo patolgico, siendo esta una experiencia comn en la infancia de los
pacientes depresivos.
Otro apunte interesante de la autora, es que los comentarios de apoyo a una persona
inmersa en el desprecio a s misma pueden agravar su depresin, dado que el paciente
transforma internamente este hecho del siguiente modo: Si el terapeuta me conociera
realmente no podra decir esas cosas positivas sobre mi, he debido embaucarle y soy
malo por engaar a esta buena persona. Adems, no puedo fiarme de su ayuda porque
se le la con facilidad. Por tanto, prosigue la autora, para mejorar la autoestima de
estos pacientes, especialmente los introyectivos, no hay que reforzar el ego, sino
atacar su superego. Para hacer ms fcilmente tolerables las interpretaciones, incluso
cuando se est haciendo frente a un introyecto negativo, deben hacerse en un tono
crtico. El paciente puede decirse algo as: Si me est criticando, debe haber algo de
verdad en lo que est diciendo, dado que se que en cierto sentido soy malo.
McWilliams seala que es importante considerar como progreso lo que en otro tipo de
paciente se tomara como resistencia. Los pacientes depresivos buscan ser buenos,
son cooperativos, dciles y sumisos, por tanto una cancelacin o el retraso en el pago,
puede ser un triunfo sobre la idea de revancha por parte del terapeuta al percibir
cualquier signo de oposicin.
Dado que la idealizacin implica una percepcin negativa de uno mismo y que el
paciente depresivo idealiza, es necesario para aumentar su autoestima que el
terapeuta se muestre y sea visto como un imperfecto ser humano.
Y para concluir este apartado, la autora tiene en cuenta que la extremada sensibilidad
depresiva est relacionada con la frecuencia de separaciones irreversibles en las vidas
de estos pacientes, y por este motivo considera muy importante que sea el paciente el
que decida finalizar el tratamiento. As mismo, seala que es vital dejar la puerta
abierta a futuros tratamientos y analizar por adelantado cualquier inhibicin
relacionada con pedir ayuda en el futuro.
Diagnstico diferencial

53

Por ltimo, considera McWilliams necesario hacer un diagnstico diferencial de los

pacientes depresivos respecto de los pacientes de corte masoquista y narcisista. Cree
que se diagnostica inadecuadamente como depresivo a las mencionadas patologas
porque el terapeuta con rasgos depresivos proyecta su propia dinmica en el paciente,
y adems, porque es frecuente que estas patologas cursen con sntomas depresivos,
especialmente distimia.
Puede haber un solapamiento entre el narcisismo de tipo depresivo-empobrecido-frgil
y la depresin de dinmica anacltica. Cuanto ms narcisista del tipo grandioso es la
persona, se siente menos necesitada, da menos valor a las relaciones y se defiende
mejor de la vergenza que el depresivo anacltico, adems este puede sentirse vaci y
falto de sentido. As mismo, el sentimiento subjetivo de vaco del anacltico, es
diferente del sentimiento nuclear de vaco del narcisista. Estos, tienden a tener una
transferencia de objeto del self, mientras que el anacltico tiene transferencias de
objeto. La contratransferencia con el primero es vaga, irritante y vaca
emocionalmente, mientras que con el segundo es ms clara, clida, potente y suele
incluir fantasas de rescate.
Las conductas de apoyo pueden ser tranquilizadoras para una narcisista, pero ya
dijimos que para el depresivo, y ms para el de corte introyectivo, son
desmoralizantes. Las interpretaciones que redefinen la experiencia afectiva hacia el
enfado caen en saco roto con el narcisista, pero pueden aliviar y animar a los pacientes
introyectivos. Reconstrucciones interpretativas sealando unos padres crticos y las
separaciones nocivas, no tienen efecto con los pacientes narcisistas, aunque estn
muy deprimidos, porque el rechazo y el trauma no encajan con la narrativa interna de
estos pacientes, y sin embargo son tiles para un paciente depresivo acostumbrado a
atribuir cualquier sufrimiento a sus defectos. Es muy til trabajar la transferencia con
un paciente depresivo, sin embargo con un paciente narcisista puede reaccionar
descalificndonos, incluyndonos en su idealizacin generalizada o simplemente no
hacindonos caso. La diferencia fundamental entre un paciente narcisista y un paciente
depresivo de corte introyectivo es, que al primero lo consideramos patolgicamente
vaco, mientras que en el segundo vemos una patologa hecha de introyectos hostiles.
Finalmente, la autora considera que existe un patrn similar en la adaptacin a la culpa
inconsciente en los pacientes masoquistas-auto-derrotados y en los depresivos, de
hecho coexisten frecuentemente. Por otro lado, Kernberg (p. ej. 1984), en la
organizacin que hace del carcter, considera la personalidad depresiva-masoquista
como uno de los tres tipos de neurosis.
En la segunda parte del captulo
HIPOMANACAS (CICLOTMICAS).

McWilliams

describe

las

PERSONALIDADES

Las personas con hipomana (similar a la mana pero de menor severidad) poseen una
organizacin depresiva contrarrestada defensivamente mediante la negacin. Por otra
parte, el trmino ciclotmico ha sido utilizado para describir el fallo en el proceso de
negacin que tiene como consecuencia un episodio depresivo, siendo este un hecho
que se da en la mayor parte de las personas con tendencia manaca.
La hipomana se caracteriza por un estado de euforia o excitacin, gran energa,
movilidad, distraccin, auto-bombo, ingenio, y grandiosidad. Son grandes animadores,
contadores de historias, mimos el tesoro de sus amigos, si no fuera porque todo se lo
toman en broma y porque es difcil tener un contacto emocional cercano. Akhtar (1992)
aade ms rasgos: tendencia a idealizar a los otros, adicto al trabajo, lign, elocuente,
sentimiento secreto de culpabilidad en relacin a la agresin hacia otros, incapaz de

54

estar solo, carente de empata, incapaz de amar, corrompible, y con un estilo cognitivo
sin una estrategia sistemtica. Sin embargo, la autora puntualiza que muchas personas
que poseen un carcter hipomaniaco son capaces de amar y se comportan con
integridad. Cuando aparecen emociones negativas tienden a mostrarse, no como pena
o decepcin, sino en forma de enfado e incluso con sbitos episodios incontrolados de
rabia.
A las personas en un estado manaco o con una personalidad manaca se las conoce
por sus grandes planes y su frenes ideativo, se sienten libres de necesidades fsicas
como comer o dormir, estn arriba y no pueden parar hasta que se agotan
literalmente. Drogas como el alcohol, los barbitricos o los opiceos, que deprimen el
sistema nervioso central, les resultan especialmente atractivas.
Impulsos, afectos y temperamento
En este apartado, al igual que en las personalidades depresivas, pone el acento en la
oralidad: hablan sin parar, beben temerariamente, se comen las uas, mastican chicle,
fuman, se muerden el interior de la boca y, especialmente al final de su enfermedad,
suelen tener sobre peso. Su continuo movimiento sugiere una considerable ansiedad, a
pesar de su humor animado. El encanto que despliegan y contagian no es de fiar, sus
conocidos siempre dudan de su estabilidad. La euforia les es familiar y desconocen la
serenidad.
Procesos de funcionamiento defensivo
McWilliams describe tres tipos de procesos de funcionamiento defensivo en las
personalidades con organizacin maniaca o hipomaniaca. Estos pacientes utilizan la
negacin: tienden a ignorar o transformar en motivo de humor, circunstancias que
estresaran o alarmaran a otros. As mismo, son frecuentes las actuaciones (acting
out): suelen huir ante la amenaza de prdida, y pueden escapar de los sentimientos
dolorosos a travs de la sexualizacin, intoxicacin, provocacin, e incluso conductas
que pareceran psicopticas como el robo. Por este motivo, se ha cuestionado la
estabilidad de su principio de realidad. Por ltimo, tienden a infravalorar a los otros,
especialmente cuando temen sentirse decepcionados por los vnculos amorosos
establecidos. Para una persona maniaca, cualquier distraccin es preferible al
sufrimiento emocional. Aquellos con un desorden de personalidad severo o los que
padecen un brote psictico, tambin pueden utilizar el control omnipotente como
defensa: se siente inmortales, invulnerables, convencidos del xito de sus grandes
planes. Durante una brote tambin son posibles conductas exhibicionistas, la violacin
(generalmente alguien cercano o la pareja) y control autoritario.
Patrones relacionales
En lo que respecta al epgrafe dedicado a examinar los patrones relacionales,
establecidos en la infancia y que contribuyeron a desarrollar la personalidad
hipomaniaca y maniaca, nos encontramos con un patrn repetido de separaciones o
prdidas traumticas (muerte de personas significativas no lloradas, divorcios y
separaciones a las que no se hizo mencin, cambios frecuentes de domicilio sin tener
en cuenta las necesidades del nio) que el nio no tuvo la oportunidad de procesar
emocionalmente. Tambin son frecuentes las crticas y el abuso emocional y, a veces,
fsico. En la historia de los pacientes maniacos se combinan perniciosamente las
separaciones traumticas y la negligencia o el maltrato emocional. Adems, aade
McWilliams, en estos pacientes las situaciones son ms agudas que en los depresivos,
porque de otra manera sera difcil explicar la utilizacin de una defensa tan extrema
como la negacin.

55

El self manaco
En cuanto al self manaco, McWilliams seala que estos pacientes tienen miedo a
vincularse emocionalmente porque perder a esa persona implicara una emocin
devastadora. En la mana, el continuo que va del polo neurtico al psictico, recae con
mayor fuerza en las reas psicticas y borderline porque el proceso que est en juego
es muy primitivo. Como consecuencia muchos hipomaniacos y ciclotmicos temen vivir
la experiencia subjetiva de auto-desintegracin o fragmentacin, la autora lo describe
como el miedo a quebrarse si dejan de moverse. Normalmente acuden a terapia
despus de una profunda experiencia de este tipo, dentro de un episodio depresivo,
tras haber fallado su defensa maniaca. Por otra parte, seala la autora, que los
hipomaniacos mantienen vagamente su autoestima combinando la evitacin del
sufrimiento y la euforia al cautivar a otros. Algunos son expertos en conseguir que
otros se apeguen a ellos sin corresponder en la intensidad de su vinculacin.
Transferencia y contratransferencia
McWilliams destaca lo encantadores, perspicaces y fascinantes que pueden ser los
clientes maniacos, aunque tambin son agotadores y confusos. A veces el terapeuta
puede sentirse inquieto al no poder hacerse una idea de conjunto coherente o puede
tener la sensacin de que el paciente debera mostrar ms emocionalidad al contar una
historia tan turbulenta.
Advierte McWilliams que una de las tendencias contratransferenciales ms peligrosas
es subestimar el grado de sufrimiento y potencial desorganizacin que se esconde
detrs de su cautivadora presentacin. Lo que parece una confiada relacin teraputica
puede ser en realidad una defensa maniaca y un encanto utilizado como defensa. Ms
de un terapeuta se ha sorprendido ante los resultados de un atractivo hipomaniaco en
un test proyectivo; el test de Rorschach puede ser una herramienta muy til en este
sentido.
Implicaciones teraputicas del diagnstico de personalidad hipomanaca
En lo que respecta al estilo e implicaciones teraputicas, el terapeuta, en opinin de la
autora, debe tener muy presente la frecuencia con la que los pacientes hipomaniacos
abandonan prematuramente el tratamiento; en las primeras sesiones se debe tratar el
tema, interpretar su necesidad defensiva de escapar de relaciones significativas y
acordar con el cliente la permanencia en tratamiento despus de haber sentido el
impulso de salir huyendo. Apunta que esta puede ser la primera vez que el paciente
afronta el hecho de que existe un camino emocionalmente apropiado para terminar las
relaciones y tambin la primera ocasin en la que se relaciona con el dolor y los
sentimientos relacionados con la prdida. El trabajo teraputico debe estar focalizado
en su tendencia a negar el dolor y otras emociones negativas. Es ms fcil ayudar a los
pacientes manifiestamente ms enfermos dado que cuanto mayor es el malestar
psicolgico mayor es su motivacin de adherirse al tratamiento.
Los psicotrpicos son de gran ayuda con pacientes maniacos, al igual que con
pacientes depresivos, con un mayor nivel de perturbacin. Y en opinin de la autora, la
psicoterapia, contrariamente a la creencia popular, es importante para trabajar las
experiencias de prdida y que aprendan a vivir con menos miedo, as como para que
continen tomando la medicacin.
Los hipomaniacos ms sanos suelen acudir a terapia ms tarde en la vida, (al igual que
los narcisistas del tipo grandioso) cuando sus energas, impulsos y autodestructividad

56

han mermado, entonces perciben retrospectivamente su vida como fragmentada e

insatisfactoria y buscan darle un sentido. An as es necesario acordar con el paciente
medidas para evitar un abandono prematuro.
Opina la autora que, al igual que en los pacientes paranoides, tambin en el trabajo
con estructuras hipomaniacas hay que ir por debajo, atravesar la defensa: ser incisivo,
confrontar enrgicamente y nombrar lo negado, en lugar de invitar al paciente a
explorar la rigidez e inflexibilidad de la defensa. El terapeuta debe tener una actitud
firme y comprometida. Debe hacer interpretaciones claras y educar al paciente
normalizando los sentimientos negativos y restndoles su cariz catastrfico.
La terapia debe conducirse con un ritmo lento debido al terror que experimentan estos
pacientes hacia el dolor y la autofragmentacin, adems, as el terapeuta modela una
nueva manera de vivir los sentimientos. Dado que estos pacientes pueden decir
cualquier cosa que funcione con tal de evitar enfrentarse al dolor, la terapia debe tener
un tono directo y franco. Adems, el terapeuta debe investigar peridicamente si el
paciente dice la verdad y pedirle honestidad al hablar de si mismo.
Diagnstico diferencial
McWilliams advierte que el mayor obstculo para identificar y hacer un diagnstico
diferencial de los pacientes hipomaniacos se da en la transferencia y
contratransferecia. Un error que puede alienar a estos pacientes, incluso en la primera
sesin, es ver en ellos defensas ms maduras de las que poseen, una mayor fuerza del
yo, y una identidad mejor integrada.
Dado el encanto, la aparente capacidad de involucrarse afectivamente y su manifiesta
capacidad de insight, los hipomaniacos, especialmente las mujeres, pueden ser
tomados por personalidades con orientacin de tipo histrico, hacindoles sentir
insuficientemente sostenidos y comprendidos slo superficialmente. Los pacientes
maniacos, al igual que los depresivos, tienen la conviccin inconsciente de haber
engaado a los que les tienen en consideracin, de modo que el terapeuta ser
despreciado y deber referirse a estos aspectos para evitar abandonos. Esta conducta,
sin embargo, estara contraindicada con pacientes histricos. La evidencia de
relaciones que han acabado bruscamente con personas de los dos sexos, una historia
de prdidas traumticas en las que no ha habido duelo, y ausencia de temticas de
poder y relacionadas con el gnero del histrico, son algunas de las reas que
diferencian a estos dos tipos de personalidad.
Dado que la grandiosidad es un rasgo central de la mana, es fcil confundir a
pacientes hipomaniacos y ciclotmicos con narcisistas del tipo grandioso. Sin embargo
los narcisistas no tienen una historia pasada accidentada, ni impulsiva, ni
catastrficamente fragmentada, aspectos que son frecuentes en los hipomaniacos. La
diferencia intrapsquica radica en el vaco interno de los narcisistas y la crueldad de los
introyectos negativos, manejados con la negacin, de los hipomaniacos. Aunque a un
narcisista arrogante le resulte difcil manejarse en las relaciones, es menos proclive a
los abandonos teraputicos. Ambos tipos de pacientes tienen una afinidad; que son
ms accesibles al tratamiento teraputico cuando se hacen mayores. Por otra parte,
analistas como Kernberg (1975) que entienden el narcisismo grandioso en trminos
introyectivos, trataran a ambos grupos de un modo similar.
La impulsividad de los pacientes hipomaniacos nos puede llevar a confundirles con
una compulsividad caracterolgica, ambos grupos son ambiciosos y exigentes. Sin
embargo, segn Akhtar (1992) los individuos compulsivos son capaces de relaciones de
objeto profundas, un amor maduro, preocupacin por el otro, genuina culpa, capacidad

57

de duelo, tristeza, pueden tener relaciones ntimas duraderas, son modestos y tmidos.
Los hipomaniacos por el contrario son pomposos, adoran la compaa, se vinculan
rpidamente y con la misma celeridad pierden el inters. A los compulsivos les
interesan los detalles, que los hipomaniacos ignoran. Las ataduras morales y el
seguimiento de la norma de los compulsivos contrasta con el carcter perverso de
los hipomaniacos. Al igual que en el caso del diagnstico diferencial con los histricos,
es muy importante diferenciar su mundo interno del contenido manifiesto de su
conducta.
Una persona en un estado de psicosis manaca puede parecerse mucho a un
esquizofrnico en un episodio ebefrnico agudo y esta diferencia es importante a la
hora de medicar. Independientemente del saber popular, ser manifiestamente psictico
no equivale a ser esquizofrnico. Para determinar el grado de desorganizacin,
especialmente con pacientes jvenes que han tenido un brote psictico, es importante
revisar la historia, a travs de informacin aportada por la familia, y evaluar si ha
habido afectividad plana y capacidad de abstraccin. El trastorno esquizoafectivo cursa
en un nivel de reaccin psictico y rasgos maniaco-depresivos y esquizofrnicos, por
tanto es importante una medicacin muy individualizada.
El paciente maniaco es muy propenso a la distraccin y puede fcilmente confundirse
con un Trastorno de Dficit de Atencin y TDAH. En opinin de McWilliams, ayudan a
hacer la discriminacin temticas internas como la prdida, la nostalgia-anhelo y el
autodesprecio, contrarrestado con la negacin. Es posible padecer los dos trastornos y,
una vez ms, es importante una medicacin muy cuidada para no desencadenar un
estado manaco.
Bibliografa citada del artculo original
Abraham, K. (1911). Notes on the psycho-analytic investigation and treatment of
manic-depressive insanity and allied conditions. In Selected papers on psychoanalysis (pp. 137-156). London: Hogarth Press.
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59

Personalidad disociativa (McWilliams, N. Diagnstico Psicoanaltico.

Comprendiendo la estructura de personalidad en el proceso clnico)
Publicado en la revista n047
Autor: Menor Barbero, Mnica
McWilliams, N. Psychoanalytic Diagnostic. Understanding Personality Structure
in the Clinical Process. New York: The Guilford Press (2011).
En este captulo la autora hace un repaso histrico del concepto de disociacin y de la
psicologa de aquellos con identidad disociativa, y para ello se apoya en el trabajo de R.
Chefetz.
Este trastorno se conoca como trastorno de personalidad mltiple (TPM) y en el DSM lo
denominaron trastorno de identidad disociativa (TID), esto es: reacciones disociativas
automticas, crnicas y repetidas a lo largo de la vida. Un patrn que McWilliams, entre
otros, ha descrito como estructura de personalidad disociativa.
Los procesos disociativos se activan como recurso para hacer frente a situaciones
desestabilizadoras y de gran intensidad emocional. Sin embargo, hasta 1980 era
infrecuente el diagnstico de TPM. McWilliams seala el papel destacado que Freud
otorg a lo madurativo y a la represin frente a lo traumtico y a la disociacin. Esto
distrajo la atencin de investigaciones sobre disociacin de Pierre Janet (1890), W.
James, A. Binet, M. Prince (1906) en el siglo XIX, o a mediados del siglo XX el concepto
de no-yo de Sullivan. Los terapeutas con clientes disociativos vean la multiplicidad
como una adaptacin a un sndrome de estrs postraumtico crnico con origen en la
infancia (D.Spiegel, 1984). Actualmente sabemos que la secrecin de glucocorticoides
durante una experiencia traumtica anula el funcionamiento del hipocampo e
imposibilita la fijacin de una memoria episdica - la memoria de haber estado (sin
embargo siguen operativas la memoria semntica, la somtica-procedimental y la
emocional-almacenamiento afectivo de la amgdala relacionado con respuestas
automticas). Por este motivo el terapeuta puede saber que el paciente tiene una
historia traumtica, pero no sabe los pormenores de esta. La autora se pregunta si el
TID existe como una contratransferencia social generalizada para situaciones
inconcebibles.
Contextualizando las experiencias de disociacin, la autora puede entender conceptos
como otras personalidades de Putnam, 1989 o experiencias de subjetividad aislada
de Chefetz, 2004. Estudios de psicologa cognitiva revelan que existen cadenas
simultneas de pensamiento en pacientes y en poblacin normal. Seala que los
clnicos consideran que los pacientes disociativos son como las dems personas -con
experiencias subjetivas que provienen de diferentes identidades o estados de
personalidad- pero cuyo sufrimiento es demasiado real.
McWilliams nos indica que el primer caso cuidadosamente documentado de
personalidad mltiple, Christine Costner Sizemore, y la famosa paciente Anna O de J.
Breuer (cuyos estados disociados eran considerados por Breuer y Freud (1883-1885)
como parte de su histeria), son ejemplos de personalidad mltiple con una adaptacin
y funcionamiento de alto nivel. Sin embargo, aclara que solemos encontrar pacientes
con una despiadada auto-destruccin, cuya disociacin es automtica, catica, y que
se viven como teniendo cientos de personalidades, muchas de las cuales consisten en
atributos referidos a sus conflictos actuales. Es ms frecuente encontrar a personas
disociadas dentro del rango psictico en crceles que en hospitales.

60

Desde el redescubrimiento hace tres dcadas de la disociacin, existe cierta

ambivalencia entre la comunidad psicoanaltica y los estudiosos de la disociacin. Por
un lado los analistas estn familiarizados con el poder de lo inconsciente y con el
origen traumtico de personalidades no conscientes. Adems, el trabajo prolongado
con el paciente le ofrece a este la oportunidad de reunir la confianza para revelar su
multiplicidad. Pero la autora nos advierte de las grandes posibilidades de error y
confusin dada la tradicin Freudiana a desestimar lo traumtico frente a la fantasa, y
adems, hay que ser conscientes de que la vivencia traumtica, en pacientes y en
terapeutas, tiene como consecuencia una distorsin de la percepcin, un perjuicio de la
memoria y confusin entre hechos y fantasa. Otro aspecto sealado por McWilliams es
el empleo errneo, dentro del entrenamiento psicodinmico, de conceptos de
desarrollo mental (como episodios regresivos no amnsicos o desdoblamiento de
personalidad defensivo) para referirse a cambios en el nivel de consciencia, que
indicaran la emergencia de un estado disociado en la persona. De este modo no se
hacen las preguntas pertinentes para discriminar, entre la separacin de lo que estuvo
previamente integrado y la disociacin de algo que siempre se mantuvo al margen.
McWilliams enfatiza la minimizacin de la prevalencia y destructividad del abuso sexual
infantil en Freud y ms tarde la fusin entre disociacin vinculada al trauma y el
desdoblamiento normativo del desarrollo mental de Kernberg, fomentando
el diagnstico errneo de los trastornos disociativos como TLP o esquizofrenia.
Impulsos, afectos, emociones y temperamento
En este apartado , la autora propone como elementos nucleares para explicar el
desarrollo individual de la disociacin, la capacidad innata de autohipnosis
cohexistente con una gran inteligencia, creatividad y sociopata.
En lo que respecta a los impulsos, no encuentra ninguna explicacin para los
fenmenos disociativos, probablemente, opina la autora, porque cuando se ha prestado
atencin a estos ya haba perdido fuerza hegemnica la teorizacin psicoanaltica. Sin
embargo el afecto juega un papel fundamental en el desarrollo de los procesos
disociativos dado que no ha podido ser procesado y no est regulado. Seala como
emociones generadoras de disociacin en cualquier situacin traumtica el terror
primario, el miedo y la vergenza, y pueden tambin estar involucradas la rabia, la
excitacin-nerviosismo y la culpa. Adems apunta a dos estados corporales que
pueden inducir a trance: el dolor insoportable y una excitacin sexual vivida con
confusin. Por otro lado, suele encontrarse un trauma sexual temprano y abuso por
parte de sus cuidadores. As mismo, la cada vez ms frecuente negligencia por parte
de los cuidadores, tiene tambin un valor patognico equiparable a los anteriores. El
acoso y la agresin de los iguales, el abuso emocional, y probablemente lo ms
patognico de todo, ser testigo de violencia domstica, se encuentran en las historias
de pacientes que cumplen los criterios de TID del DSM.
Procesos de funcionamiento defensivo y adaptativo
Al hablar de ellos, la autora se sirve del BASK (acrnimo de behavior, affect, sensation,
knowledge). Este es un modelo de disociacin, propuesto por Braun (1988), como
alternativa al concepto freudiano de defensa. La autora cree que una de sus virtudes es
reunir varios procesos que suelen ocurrir juntos pero que no siempre han sido vistos
como relacionados: se puede disociar el comportamiento, como en un parlisis o en un
estado de trance que lleve a la automutilacin; o el afecto, como cuando se recuerda el
trauma sin sentirlo; o la sensacin, en anestesias de conversin y en memorias
corporales de abuso; o el conocimiento, en estados de fuga y amnesia. Este modelo ve
la represin como subsidiaria de la disociacin (de conocimiento) y coloca gran nmero

61

de casos que hubieran sido vistos como histerias en el dominio de la disociacin.

Adems, vincula hechos que tendan a ser vistos como intrapsquicos con lo
traumtico. Actualmente Bromberg (1998) y D.B. Stern (1997) contemplan la
disociacin desde un enfoque defensivo similar.
Como cualquier defensa, esta empieza como la mejor adaptacin de un organismo
inmaduro a una situacin y ms adelante se convertir en automtica y desadaptada.
Algunos adultos continan utilizando, desde la experiencia traumtica, sencillos y
sofisticados procesos disociativos que pasan desapercibidos; otros, cuando cesa el
abuso, viven periodos prolongados con tenues cooperaciones de otras personalidades
o es una sola faceta del self (una identidad) la que domina consistentemente el estado
subjetivo. Una presentacin clnica habitual sera la de la persona cuya disociacin
observable ces cuando se alej de la familia en la que se origin el trauma y vuelve a
resurgir cuando su hijo/a alcanza la edad en la que el progenitor fue abusado. Otro
desencadenante frecuente, en una persona cuyas tendencias auto-hipnticas han
estado dormidas, son aquellas experiencias que inconscientemente evocan el trauma
infantil.
McWilliams puntualiza que la persona suele venir a tratamiento por lo incapacitantes y
dramticas que acaban siendo sus reacciones disociativas (grandes prdidas de
tiempo, no recordar hechos que los otros le cuentan, interrupciones de rutinas
habituales con las que se evitaba sentir) que Kluft (1987) denomin ventanas de
diagnosticabilidad. Adems, en opinin de la autora, la disociacin es una patologa
del ocultamiento en la que el paciente desconoce sus estados disociados y, si est al
tanto de ellos, no rene la confianza para contarlo. Por este motivo acaba siendo una
defensa invisible a los otros y generalmente sus indicadores son muy sutiles; lo
habitual es, que a cada sesin venga una sola identidad, y si emerge un nuevo estado
de la personalidad durante la sesin, los analistas tienden a no considerarlo en
trminos disociativos, sino como un cambio en el paciente (e.g., fenmeno regresivo
pasajero). Por eso, continua, una estimacin certera de la prevalencia de disociacin
aparece obstaculizada por su invisibilidad; el conocimiento cognitivo de que se est
hablando con una de las personalidades se desvanece cuando se enfrenta a la
informacin que nos ofrecen los sentidos, de estar hablando con la misma persona
fsica en todas las ocasiones. A esto se aade que las personas que disocian aprenden
a disimular sus lapsus, desarrollan tcnicas de evasin e inventan una infancia cuando
son acusados de mentir acerca de hechos que no recuerdan. Como han sufrido
gravemente en manos de los que les deban haber cuidado, no se fan de la autoridad,
y no esperan que sincerarse en la terapia sea en su propio beneficio.
Patrones relacionales
En lo que respecta a los patrones relacionales establecidos en la infancia que
contribuyeron a desarrollar la personalidad disociativa, McWilliams refleja que los
cuidadores de estos pacientes con frecuencia padecen una dinmica disociativa o se
disocian como resultado de estados alterados de conciencia a travs de las drogas o el
alcohol. Con el aadido de que los progenitores no recuerdan lo que hicieron (amnesia
patgena o producida por sustancias) y traumatizan an ms al nio porque no pueden
ayudarle a entender qu pas.
Los pacientes que padecen una severa disociacin muestran patrones de apego
desorientado-desorganizado, asociado a una infancia en la que al objeto que
proporcionaba seguridad tambin se le tema. Los patrones desorganizados, generados
por un abuso manifiesto y/o cuando la madre no est disponible emocionalmente,
pueden incrementar la susceptibilidad a vivir experiencias traumticas. El patrn de
apego evitativo puede ser tambin un predictor de disociacin. Adems, las

62

experiencias traumticas tempranas tienen consecuencias devastadoras: distorsionan

el desarrollo del sistema lmbico, causan anormalidades en el cuerpo calloso e
interfieren en el desarrollo del vermis cerebeloso. Una elevada alerta en estado crnico
inunda el cerebro con glucocorticoides daando el hipocampo. Por tanto, McWilliams
concluye que el trauma severo puede invalidar factores constitucionales, ambientales,
genticos o psicolgicos de resiliencia.
Los pacientes traumatizados internalizan un tringulo dramtico experimentando el
rol del perpetrador, de la vctima y del rescatador (Herman, 1992); o tambin el rol del
testigo. El terapeuta puede verse a s mismo en uno de estos roles enfrentando brotes
con temtica traumtica.
La autora se pregunta si actualmente es ms comn este trastorno o simplemente
somos ms capaces de identificarlo. Enumera una serie de factores sociolgicos que en
su opinin contribuyen a aumentar el abuso infantil: las guerras modernas, en las que
toda una generacin est traumatizada, las familias desestabilizadas, el incremento de
adicciones, un aumento de imgenes violentas en los medios, la movilidad geogrfica,
el anonimato y la privacidad de la vida contempornea. Por otro lado, los nios han
sido traumatizados desde la antigedad y esto lo vemos en la historia clnica de los
pacientes, cuyos padres, abuelos tambin fueron abusados. Quizs, contina la
autora, gracias a movimientos como el feminista o a los soldados traumatizados en
Vietnam, actualmente se habla ms del abuso infantil y con ms frecuencia la persona
pide ayuda para afrontar su legado disociativo.
McWilliams nos presenta la teora de Kluft (1984) que propone cuatro factores
etiolgicos de personalidad mltiple y disociacin severa: el sujeto tiene una alta
capacidad de hipnosis; ha sido severamente traumatizado; las respuestas disociativas
estn modeladas por una determinada historia infantil, es decir, la disociacin es
adaptativa y ha sido reforzada por la familia; y por ultimo, no se experimenta bienestar
despus o durante un episodio traumtico, es decir, hay un sistema familiar
conspiratorio que niega los sentimientos, que olvida el dolor, y que acta como si los
horribles hechos ocurrido la noche anterior fueran imaginados.
Cabra esperar, en opinin de la autora, que la capacidad de apego de pacientes
disociativos hubiera sido destruida debido al dao sufrido en sus necesidades
emocionales bsicas, sin embargo, buscan al objeto, anhelan la relacin, aprecian el
cuidado y se apegan fuertemente y con esperanza. Quizs esto es debido a su
necesidad de vincularse buscando resolver un estilo de apego insatisfactorio. Por
favor aydame pero no te acerques es una frase tradicionalmente adscrita a los
pacientes borderline, especialmente si va acompaado, como suele ocurrir en
disociacin, de comportamientos suicidas o parasuicidas.
McWilliams describe el SELF (la idea, consciente o inconsciente, que el sujeto tiene de
s mismo y el modo en que se vive) de los pacientes con identidad disociativa no
solamente fragmentado, sino tambin impregnado de miedos paralizantes, vergenza
y pensamientos auto-punitivos. An as, destaca el buen funcionamiento de muchas
personas con disociacin dentro de su sumamente compartimentada experiencia de s
mismo.
Seala que una infancia caracterizada por la negligencia y el maltrato no permite la
integracin de la personalidad. El s mismo est fracturado en s mismos parciales,
desgajados, que cumplen ciertas funciones: existe una personalidad husped (que
suele ser la que busca tratamiento y que se presenta ansiosa, distmica y abrumada),
componentes infantiles, perseguidores internos, vctimas, protectores, ayudadores, e

63

identidades con cualidades especiales. El husped puede conocerlos a todos, a alguno,

o a ninguno, y lo mismo ocurre con cada estado de personalidad (alter).
Presenta el trabajo de Colin Ross (1989) que enumera, en su mapa cognitivo, un
ncleo de creencias originadas en el abuso infantil, esto es: diferentes partes del s
mismo son identidades separadas; la vctima es responsable del abuso; est mal
mostrar sentimientos negativos (rabia, frustracin, desafo); el pasado es presente; la
personalidad principal no puede hacerse cargo de los recuerdos y adems debe ser
castigada; adoro a mis padres pero ella los odia; no me puedo fiar de m mismo, ni
de los otros. Luego Ross disecciona cada una de estas convicciones, mostrando los
componentes de las creencias y la inevitable extrapolacin de estas.
Algunos terapeutas hablan de partes, otros lo refieren como diferentes maneras de
ser t; McWilliams afirma que lo ptimo es buscar la frmula para expresar la
experiencia de ser slo uno mientras se siente como siendo muchos. As, el tratamiento
puede parecer una terapia familiar con una persona que ha construido un sistema
familiar interno. La autora cree que para acceder a las diferentes personalidades,
reducir la barrera de la amnesia e integrar en la personalidad los recuerdos,
sentimientos y valores previamente secuestrados, es necesario actuar sabiendo que
todas las personalidades son el paciente, y que son aspectos potencialmente
adaptativos. Y aade que cuando las otras personalidades no estn presentes, se debe
asumir que estn escuchando y que reciben el cuidado que se le brinda a la
personalidad disponible en ese momento.
Transferencia y contratransferencia con pacientes disociativos
McWilliams de gran importancia al poder de las reacciones de transferencia y
contratransferencia con pacientes disociativos, especialmente cuando provocan en el
terapeuta fantasas de rescate y sobreimplicacin.
La autora afirma que debido a las poderosas transferencias traumticas, el terapeuta
debe tolerar ser usado por el paciente an sintindose tergiversado. Esto sera la
responsividad de rol de Sandler (1976) o la frmula llevar/vestirse los atributos
(wearing the attributions) del cliente de Lichtenberg (2001). Los que han sido
severamente maltratados ven al abusador en aquel del que tienen que depender,
especialmente cuando la identidad o estado de personalidad infantil est surgiendo.
Adems, el presente se parece tanto al pasado que son comunes las creencias
alucinatorias. Esto puede ser visto como psictico pero, en su opinin, se entiende
mejor como transferencia traumtica: son percepciones, sensaciones y afectos
postraumticos que no se hicieron conscientes en el momento del abuso y que
permanecen desintegrados en la narrativa del paciente. Podran entenderse como
respuestas emocionalmente condicionadas a estmulos asociados al abuso.
A continuacin McWilliams nos describe una secuencia habitual con un paciente no
diagnosticado todava: el terapeuta siente una vaga y benigna transferencia positiva
proveniente de la personalidad que ha buscado tratamiento y a la que se trata durante
semanas, meses, o aos, como si fuera la nica personalidad. Luego, se da una crisis
producida por la emergencia de recuerdos traumticos, seguida de la activacin de
otras personalidades, la activacin de memorias somticas, y un revivir de nuevo el
abuso. El terapeuta puede sentir una respuesta contrafbica y asumir que est ante un
brote esquizofrnico. En opinin de la autora, esta crisis, sin embargo, puede ser el
inicio de una colaboracin reparadora.
Como la transferencia inunda a los pacientes disociativos, McWilliams cree que el
terapeuta debe ser real, porque estos pacientes tienden a asumir que la realidad

64

actual es una distorsin de la verdadera realidad de explotacin, abandono que les

acecha. Aade que para explorar la transferencia es necesario que, desde el principio,
el terapeuta establezca claramente que es alguien diferente del abusador. Y advierte
que deben mostrarse pronto en el tratamiento las contradicciones de las transferencias
asumidas sin crtica por el paciente, y estas deben reorientarse durante o despus de
una vivencia retrospectiva.
Las transferencias erticas y traumticas son las ms perturbadoras para la relacin
teraputica. La tentacin de actuar el rol de objeto idealizado de deseo, o de
rescatador, sin darse cuenta de los propios sentimientos de odio y resentimiento,
puede producir actuaciones que infantilicen y daen al paciente, y que exacerben sus
respuestas disociativas. En opinin de McWilliams, la respuesta de estos pacientes ante
la ms minima muestra de cario es tan enternecedora que el terapeuta podra
saltarse los lmites, y advierte de lo contraproducente de este comportamiento dado
que son pacientes especialmente sensibles a cualquier violacin de los lmites, porque
les lleva a evocar un abuso incestuoso. Esta tendencia a la sobreimplicacin
contratransferencial, junto a la dificultad para contener a estos pacientes (cuando
predicen un nuevo abuso, se saltan los lmites para calibrar), refuerza la importancia de
un talante ms clido y expresivo que con otros pacientes, y al mismo tiempo un
cumplimiento meticuloso de los limites. La autora tambin seala como reaccin
contratransferencial la disociacin del terapeuta.
Implicaciones teraputicas del diagnstico de una condicin disociativa
Para profundizar en las implicaciones teraputicas a la hora de trabajar con
personalidades disociativas, toma los siguientes principios del trabajo de Kluft (1991):
fomentar una sensacin bsica de seguridad, ya que este trastorno se origin debido a
la ruptura de fronteras emocionales; promocionar la participacin activa del paciente y
la estabilizacin de la labilidad emocional debido a su descontrol subjetivo y a los
ataques sufridos pasivamente; basar la terapia en una slida alianza teraputica, dado
que los sntomas suelen estar ms all de su control; alimentar la colaboracin, la
empata y la identificacin en la relacin teraputica, dado que tienden a percibir a los
otros alejados y en conflicto; comunicar de forma directa y clara, dado la alternancia de
realidades hipnticas; una de las herramientas ms poderosas del terapeuta es la
ecuanimidad en el trato con las diferentes personalidades, debido a la inconsistencia
de los otros significativos; restaurar la confianza y fomentar la toma de contacto con la
realidad e inculcar un pensamiento realista, dado que han sido destruidas su
seguridad, autoestima y su orientacin hacia el futuro; respetar el ritmo del cliente
dentro del proceso teraputico: se debe acceder al material que se pretende trabajar
en el primer tercio de la sesin, para trabajarlo en el segundo tercio, y en el tercer
tercio procesarlo y estabilizar al paciente, dado que el origen del trastorno tiene que
ver con experiencias abrumadoras/arrolladoras; sostener al paciente hasta comprobar
que ha alcanzado un grado razonable de responsabilidad, dado que su trastorno tiene
como origen la irresponsabilidad de otros; la neutralidad puede ser interpretada como
rechazo e indiferencia, por tanto, como ya se dijo anteriormente, es importante ser
real y cercano manteniendo y negociando los lmites dentro de la relacin teraputica
para favorecer la libertad de expresin afectiva, dado que aquellos que debieron
proteger al nio no actuaron; analizar creencias patolgicas, dado que ha desarrollado
muchos errores cognitivos. Slo si el paciente est estabilizado promover el recuerdo y
la comprensin emocional de las experiencias disociadas, teniendo en cuenta que el
trastorno tiene como origen un trauma enterrado y los afectos secuestrados. Adems
la autora propone la utilizacin de tcnicas teraputicas complementarias como
hipnosis y EMDR.

65

Menciona las fases de Chu (1998) para indicar las posibles etapas del tratamiento,
estas sera: un trabajo inicial con la atencin puesta en conductas de autocuidado,
control de sntomas, conocimiento del trauma temprano, apoyo en el funcionamiento
diario, expresin de sentimientos, y constante negociacin de la alianza teraputica;
una fase intermedia que supondra la descarga de emociones y afectos ligados a
recuerdos y una reconstruccin a un ritmo tolerable por el paciente; y una fase final en
la que se fomentara la consolidacin de logros y de herramientas necesarias para
desenvolverse en la vida. Por su parte Chefetz (comunicacin personal, 2010) resumira
las fases del tratamiento del siguiente modo: primero, la estabilizacin del paciente
(puede ser una etapa prolongada y puede incluir la enseanza de tcnicas de autorelajacin, auto-cuidado, toma de contacto con la realidad y tolerancia de los afectos);
segundo, el trabajo con lo traumtico; y tercero, la integracin.
McWilliams cita el trabajo de Coons et al. (1988), que arroja una cifra de 7 aos desde
que una persona con una disociacin compleja busca ayuda hasta que se le
diagnostica correctamente. Segn la autora, no se tiene en cuenta la disociacin, a
menos que se haya recibido un entrenamiento especfico, por tanto, a estos pacientes
no se les pregunta si han sufrido malos tratos o abusos, y no se indaga en sntomas
relacionados con despersonalizacin, desrealizacin o amnesia. Por ejemplo, aade, si
un paciente dice escuchar voces, se puede preguntar si las oye dentro o fuera de su
cabeza, y este fcil sistema podra permitirnos discriminar entre un estado alucinatorio
postraumtico o una descompensacin psictica.
Para ayudarnos a discriminar la autora seala que los datos sugieren que la posibilidad
de un proceso disociativo incluye: una historia traumtica; antecedentes familiares de
alcoholismo severo o abuso de drogas; antecedentes personales de accidentes
importantes sin explicacin; amnesia en los aos de escuela primaria; un patrn de
comportamiento autodestructivo sin explicacin racional por parte del paciente; quejas
de prdida de tiempo, quedarse en blanco o distorsin del tiempo; dolores de cabeza
(usualmente durante un cambio de estado de personalidad); referirse a uno mismo en
tercera persona o en la primera persona en plural; rotacin de ojos y comportamientos
similares al trance; voces o ruidos dentro de la cabeza; anteriores tratamientos fallidos.
En opinin de la autora, el terapeuta debe indagar con mucho cuidado los frecuentes
rasgos de despersonalizacin y desrealizacin, porque el paciente siente vergenza de
comunicar estos sntomas por el temor a ser tomado por loco.
La disociacin abarca un abanico muy amplio: desde sntomas ocasionales de
disociacin que cualquiera puede haber vivido, pasando por una leve disociacin, hasta
un trastorno de personalidad multi-fragmentada. Existe una entrevista clnica
estructurada a partir del trastorno disociativo del DSM-IV (completarla puede tomar 2 o
3 horas). Otros inventarios que podran ser tiles son: el de C.A. Ross (1989); el de
Briere (1992) y el de Dell (2006).
Diagnstico diferencial
McWilliams afirma que muchos de los errores en la comprensin y el tratamiento de los
pacientes disociativos derivan de equivocaciones en el diagnstico, por este motivo
cree que es muy importante atender al diagnstico diferencial.
En lo que respecta a la esquizofrenia y psicosis bipolar, es frecuente que los pacientes
disociativos en condiciones de estrs presenten los sntomas de primer rango de
Schneider (1959) y se les diagnostique como esquizofrnicos. Por ejemplo, si el
entrevistador ve los cambios de personalidad del disociativo como labilidad emocional,
tomar a este por esquizofrnico o bipolar en un estado psictico. Pero en la

66

disociacin, las alucinaciones y delirios se perciben como la reexperimentacin de un

hecho y no son proyecciones. Adems, la relacin con el terapeuta es intensa desde el
principio, mientras que en la esquizofrenia es una relacin montona y embotada. El
retraimiento de la realidad y de las relaciones del esquizofrnico, suele aparecer en la
adolescencia e ir progresando hasta quedar aislado siendo adulto. Sin embargo, los
individuos con identidad disociativa viven vidas compartimentalizadas, funcionando
bien en algunas reas y pobremente en otras.
En cuanto a las personas con trastorno bipolar y esquizoafectivo, la autora seala que
estos tienen cambios de humor pero no trastornos de memoria. Una persona con
trastorno bipolar en la fase maniaca vive ms la grandiosidad que la agitacin de la
persona con disociacin. Por otro lado, mientras que un ciclo rpido en un trastorno
bipolar puede ocurrir cuatro veces al ao, los pacientes disociativos pueden llegar a
variar su estado de conciencia muchas veces en una hora. Siendo cierto que los
sntomas disociativos pueden coexistir con esquizofrenia y con psicosis afectivas, hay
que ser muy cuidadosos determinando si la disociacin ocupa un lugar predominante
en la psicosis. Cuando el paciente informa de voces, McWilliams le podra pedir hablar
con la parte de ti que est diciendo esas cosas, y, si predomina la disociacin, una
identidad o estado de personalidad responder.
Tambin considera McWilliams que es necesario atender al diagnstico diferencial de
los trastornos disociativos respecto de los trastorno lmite de la personalidad (TLP),
aunque ambos pueden darse en una misma persona al mismo tiempo. Kluft (1991)
observ en un estudio sobre adherencia con pacientes que padecen ambos trastornos,
que 1/3 dejo de mostrar TLP al comenzar al tratamiento, 1/3 dej de mostrar TLP segn
se resolva el trastorno disociativo, y 1/3 mantuvo TLP incluso cuando se lleg a una
integracin de la personalidad. Otro aspecto a tener en cuenta es si predominan
temticas relacionadas con la separacin-individuacin en los pacientes disociativos,
porque es comn que sean tomados por TLP cuando su disociacin se vuelve
problemtica. La disociacin se parece al desdoblamiento de los TLP, y los cambios en
el estado de la personalidad de la disociacin pueden parecerse, sin la amnesia, a los
ataques de hostilidad, dependencia y vergenza de los TLP. A los pacientes disociativos
les cuesta confiar a no ser que se sientan muy seguros, y los TLP se mueven en una
dinmica entre el odio y el amor, la idealizacin y la devaluacin, ms racionalizadora.
En opinin de la autora, la organizacin de personalidad histrica tambin podra crear
errores de diagnstico respecto de los trastornos disociativos. Estos dos trastornos se
diferencian, sobre todo, en que en el pasado del segundo hay una evidente historia
traumtica y en el primero no. Las implicaciones teraputicas van por caminos
diferentes: en el caso de la histeria es pertinente interpretar sus impulsos, fantasas y
deseos inconscientes para que desarrollen sus capacidades y redirijan adecuadamente
sus energas. Pero nos advierte que si trabajramos de este modo con un paciente
disociativo reforzaramos la negacin, el sentimiento de culpa y no podramos tratar el
intenso dolor generado por su historia, por tanto, es vital reconstruir su pasado
traumtico.
Por ltimo es necesario diferenciar los trastornos disociativos respecto de las
organizaciones de personalidad psicopticas. Muchos pacientes con trastorno antisocial
utilizan defensas disociativas o sufren un trastorno de identidad disociativa. Es
extremadamente difcil diferenciar a una personalidad psicoptica con rasgos
disociativos, de una personalidad disociativa con un estado de personalidad
psicoptico. Esto es as porque cuando se cuestiona esta posibilidad, hay demasiados
temas legales en juego. McWilliams cree que es prudente asumir que hay un trastorno
psicoptico cuando la persona tiene la necesidad demostrar que padece un
determinado trastorno para librarse de una condena.

67

Para finalizar, apuntar que la autora entiende que el acercamiento al fenmeno de la

disociacin debe hacerse desde una profunda empata hacia la experiencia interna de
la persona que se comporta y se siente como un conglomerado de diferentes
identidades o estados de personalidad. Seala adems, que trabajar con este grupo de
pacientes implica una gran demanda emocional y, por este motivo, el terapeuta debe
tener un profundo autoconocimiento y trabajar apoyndose en una buena supervisin y
en otros compaeros de profesin.
Bibliografa citada del artculo original
Breuer, J. y Freud, S. (1883-1885). Studies in hysteria. Standard Edition, 2, 21-47.
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69

Personalidades histricas (histrinicas) (McWilliams, N. Diagnstico

Psicoanaltico. Comprendiendo la estructura de personalidad en el proceso
clnico)
Publicado en la revista n047

Autor: Ramos Garca, Javier

McWilliams, N. Psychoanalytic Diagnostic. Understanding Personality Structure

in the Clinical Process. New York: The Guilford Press (2011).
La autora inicia este captulo con dos observaciones certeras. Por una parte, otorga a la
histeria un papel fundamental en los orgenes del psicoanlisis. Efectivamente, es a
propsito de la histeria que Freud esbozar los que habrn de ser los interrogantes
psicoanalticos bsicos: Cmo puede alguien saber algo y no saberlo al mismo
tiempo? Cmo es posible que se olviden experiencias vitales importantes? Expresa el
cuerpo lo que la mente no puede expresar? Qu puede explicar sntomas tan
espectaculares como las crisis epileptiformes en personas que no son epilpticas o las
cegueras en gente que no tiene problemas de visin?
Por otro lado, subraya cmo Freud, tan frecuentemente acusado de misgino, muestra
un respeto irreprochable hacia estas mujeres cuyo desconcertante sufrimiento, tantas
veces desdeado como falso por la Medicina, l siempre intentar comprender.
A travs de la histeria Freud desentraar mecanismos psquicos que operan tanto en
los individuos sanos como en los enfermos, de tal forma que la investigacin de la
histeria correr paralela al desarrollo del psicoanlisis. Algo que lleva a la autora a
revisar, precisamente en este captulo, algunos aspectos fundamentales de la historia
del psicoanlisis, ya que estos pueden facilitar la comprensin de esta estructura de
personalidad.
Es frecuente encontrar caracteres histricos que no presentan sntomas histricos, aun
cuando en su subjetividad estn presentes las dinmicas psquicas que potencialmente
pueden generar tales sntomas. Ms frecuente en las mujeres, el carcter histrico no
es inhabitual en los hombres, como ya el propio Freud advirti tempranamente. De
igual modo, aun cuando se suele situar a la histeria en el estatuto de lo neurtico, lo
cierto es que hay modos histricos que se organizan en formas de organizacin lmites
e incluso psicticas. En este sentido -recuerda McWilliams- Elizabeth Zetzel (1968)
seala cmo en la histeria una gran distancia separa las formas ms leves de las ms
graves, del mismo modo que Kernberg establece importantes diferencias entre la
categora histrica (que reservaba para pacientes ms sanos y maduros) y las
histeroide, la histrinica y la infantil pseudohistrica (ms cercanas a lo lmite y
lo psictico).
Las investigaciones ms recientes, en las que se contempla la articulacin de los
rasgos y trastornos de personalidad con los estilos de apego, se ha observado cmo los
apegos seguros facilitan la aparicin de personalidades histricas no patolgicas. En
cambio, la personalidad histrica que se combina con un apego ansioso-resistente,
toma una forma similar a la descrita por los criterios DSM de Trastorno Histrinico de la
Personalidad. Finalmente, las personalidades histricas que han sufrido traumas
tempranos y que han convivido con cuidadores que funcionaban alternativamente
como objetos proveedores de seguridad y como objetos generadores de miedo,
muestran estilos de apego desorganizados caracterizados por la sensacin de
indefensin y por la bsqueda compulsiva de cuidado (ms que por la hostilidad y la
agresin). Precisamente, la versin ms extrema de esta modalidad histrica

70

postraumtica y marcada por un apego desorganizado sera la psicosis histrica,

conocida desde antiguo y olvidada por los DSM (lo cual probablemente ha facilitado
una sobredimensin en el diagnstico de esquizofrenia).
Las personalidades histricas muestran altos niveles de ansiedad, intensidad y
reactividad, en especial en el mbito interpersonal. Son clidas, vitales, intuitivas en lo
relacional, y se sienten atradas por situaciones dramticas, dotadas de un componente
de riesgo. La excitacin emocional puede resultarles tan adictiva que saltan de crisis en
crisis, con marcadas variaciones sentimentales, y mostrando un nivel de ansiedad y
sufrimiento en el conflicto tan alto que llega a parecer impostado, artificial, exagerado
para el observador.
Impulso, emocin y temperamento en la histeria
Se ha sugerido a menudo que el temperamento histrico se caracteriza por la
intensidad, la hipersensibilidad y la sociabilidad. En este sentido, el nio que chilla y
patalea cuando es frustrado y se llena de regocijo cuando es atendido y entretenido
puede reflejar bien el patrn de ese temperamento. Freud (por ej. 1931) hablaba ya de
una punzante necesidad de atencin, amor y cercana ertica. Blatt y Levy (2003) han
revisado multitud de datos al conceptualizar la vertiente anacltica de pacientes que
buscan estmulos pero se desbordan ante ellos despus en muchas ocasiones; que se
suelen ver en apuros al tratar de procesar experiencias adversas. Son personas que
tienen la sensibilidad de los esquizoides, aunque con la diferencia de que buscan la
cercana interpersonal, en lugar de huir de ella. Otros autores han especulado sobre la
posibilidad de que en los histricos se d una dominancia del hemisferio derecho del
cerebro, en contraste con los obsesivos, en los que dominara el izquierdo. Una idea ya
esbozada por D. Shapiro (1965), cuando hablaba de que en el estilo histrico
predominaban funcionamientos mentales cualitativamente diferentes de los
predominantes en los obsesivos. As, los primeros seran ms imaginativos, creativos,
impresionistas en sus descripciones, tendentes a definiciones ms globales, capaces de
integrar lo afectivo y lo sensorial en sus percepciones, fluidos en la capacidad para
incorporar una fina sensibilidad artstica a su modo de procesar intelectualmente la
realidad.
La autora dedica aqu un espacio a recordar (de manera simplificada) la propuesta
psicoanaltica de lo que pueden ser las vicisitudes del desarrollo psicosexual en la
histeria. As, destaca una doble fijacin (a lo oral y a lo edpico) en estas
personalidades, con una formulacin que podra ser la siguiente: una nia hambrienta
y sensible, que necesita de manera importante y delicada el cuidado materno, se ve
dolorosamente decepcionada al toparse con las fallas de la madre en el desempeo de
esa funcin. Al acercarse a la fase edpica, la nia devala a la madre para facilitar la
separacin respecto a sta. Se vuelve al padre, volcando sobre l su amor y sus
anhelos edpicos, ensanchados por las carencias orales que ya arrastra. La resolucin
del conflicto edpico se hace entonces difcil. Ha de identificarse con una madre con la
que tambin compite, y a la que necesita y desdea al mismo tiempo. Idealiza a los
hombres, y observa a las mujeres (incluida ella misma) como dbiles e insignificantes.
Desea lo que el hombre tiene y que siente que a ella le falta (aqu est la
conceptualizacin de la envidia del pene, que Freud construye a partir de la histeria)
pero, inconscientemente, odia y envidia a ste por la misma razn. Se apega a los
hombres para fortalecer su autoestima, pero los ataca al mismo tiempo, impugnando
su posicin de superioridad. Utiliza sus armas de mujer para acceder a la fuerza que
intuye en los hombres. Emplea la sexualidad tambin en este sentido, pero de una
forma fundamentalmente defensiva, atrapada en el temor a los hombres y a sus
esperables abusos, lo que impide el disfrute en situaciones de intimidad, siendo

71

frecuentes los equivalentes fsicos, como la anorgasmia, la anestesia, o el coito

doloroso.
MacWilliams dedica las ltimas lneas de este apartado a aclarar cmo, pese a la
corriente crtica que floreci en ciertos crculos intelectuales desde los que se atacaba
la supuesta misoginia freudiana, lo cierto es que Freud alert con frecuencia acerca de
los peligros del patriarcado, anim a las mujeres a la toma de posiciones de poder en lo
intelectual y lo profesional y concibi siempre la envidia del pene como el efecto de
una teora sexual infantil que deba examinarse, trabajarse y resolverse.
Procesos defensivos y adaptativos en la histeria
Las personalidades histricas emplean la represin, la sexualizacin y la regresin, y en
ocasiones tambin defensas disociativas. Actan de manera contrafbica,
reaccionando habitualmente a fantasas de poder y de peligro que sienten procedentes
del sexo opuesto.
Freud identific la represin como el mecanismo de defensa fundamental de la histeria.
Los fenmenos de amnesia psicgena le produjeron una enorme fascinacin, y
construy de hecho toda su teora a partir de una estructura mental que permita
olvidar cosas que, al mismo tiempo, y aunque fuesen inaccesibles, tambin el sujeto
saba. Las primeras conceptualizaciones en torno a la represin partan del trabajo
hipntico con pacientes que eran capaces de recuperar bajo sugestin recuerdos hasta
entonces inaccesibles. Se observaba as cmo, a travs de la hipnosis, o ms tarde,
cuando ya Freud prescindi de esa herramienta, la emergencia de recuerdos olvidados
que irrumpan en la conciencia con toda su fuerza emocional (fenmeno que recibi el
nombre de abreaccin) permita que el paciente se liberase de los sntomas histricos.
Ahora bien, aunque desde los albores del psicoanlisis Freud disea como herramienta
teraputica fundamental la recuperacin de sucesos traumticos de gran carga
afectiva, ya antes haba vislumbrado la idea de que lo que aparecan como recuerdos
eran realmente fantasas inconscientes, lo cual conllev que su inters se trasladase de
la amnesia del trauma a la represin de deseos, los miedos, las teoras infantiles y las
emociones dolorosas. Empez a perfilar la idea de que ciertas enfermedades suponan
la conversin de un impulso psquico en sntomas fsicos, siendo notable el hecho de
que tales sntomas respondan a una suerte de fisiologa popular, como en el caso de
las parlisis en guante, incomprensibles desde un punto de vista neurolgico.
Expresiones clnicas de este tipo fueron las que facilitaron al fundador del psicoanlisis
la conceptualizacin del beneficio primario de la enfermedad (la resolucin del conflicto
entre el deseo -de masturbarse, por ejemplo- y la censura de tal deseo) y de las
ganancias secundarias de sta (la posibilidad de obtener la preocupacin y el cuidado
del entorno). Con todo, el conflicto (replanteado despus en la teora estructural como
una pugna entre el ello y el supery) hallaba as una solucin de compromiso muy
inestable (ya que el impulso sexual no se expresaba ni se sublimaba, sino que quedaba
bloqueado), con lo que no dejaban de aparecer expresiones que sugeran un retorno
de lo reprimido. Efectivamente, la represin puede ser una defensa psicolgica til,
pero se convierte en frgil y poco fiable cuando se opone a impulsos normales que no
van a dejar de ejercer una presin de descarga, produciendo una ansiedad difusa. Aqu
la autora aclara que si se extiende en estas cuestiones es porque tales procesos
psquicos pueden extenderse a la comprensin de las personalidades histricas: los
individuos que reprimen una sexualidad que les conflicta se sienten a menudo
ansiosos. Sus deseos de apego y cario se intensifican por este caudal sexual
reprimido. Pueden mostrarse muy seductores (aqu el retorno de lo reprimido), sin ser
conscientes de que lo son y de las consecuencias que esto puede generar (hasta el
punto de que se sorprenden genuinamente si el otro responde en clave sexual a su

72

actitud). No disfrutan en absoluto de la sexualidad si tratan de explorar activamente

este campo
Junto a la represin, la regresin es la defensa ms habitual en estos pacientes.
Cuando se sienten inseguros, cuando temen un rechazo, cuando afrontan un reto que
dispara sus miedos inconscientes, es frecuente en las personalidades histricas la
adopcin de un funcionamiento infantil y desvalido, como modo de aplacar al
perseguidor.
Asimismo, es frecuente el acting-out contrafbico, que conlleva el acercamiento de
este tipo de caracteres a aquello que les resulta extraordinariamente atemorizante. Un
ejemplo claro es la ya sealada tendencia a la seduccin de personas que se sienten
atemorizadas ante el sexo. Junto a sta, puede observarse con frecuencia la exhibicin
de un cuerpo que se vive inconscientemente con vergenza, la asuncin de un papel
protagonista aun sufriendo un notable sentimiento de inferioridad, los actos de valenta
y herosmo a los que subyace un miedo intenso o los enfrentamientos a la autoridad
que se despliegan sobre un profundo temor a los que detentan el poder. McWilliams
seala la importancia de atender al significado de estos actings, tan subrayados en
clasificaciones tales como el DSM-IV como el rasgo conductual fundamental de las
personalidades histrinicas y que tanto llaman, adems, la atencin del entorno.
Si en lo conductual el acting-out es la caracterstica ms destacada en la histeria, en lo
emocional nada es ms preponderante que la ansiedad. La intensidad de las
emociones desborda habitualmente al sujeto histrico, que se ve desbordado ante
afectos que seran bien manejados por otras personalidades. Tal riesgo de
desbordamiento explica con toda probabilidad la necesidad de estos pacientes de
desplegar defensas de corte disociativo, tales como la belle indiffrence (una llamativa
minimizacin de la gravedad de ciertas situaciones o sntomas), la fausse
reconnaissence (la firme conviccin de recordar algo que no sucedi), la pseudologa
fantstica (la narracin de falsedades en las que el paciente llega a creer, al menos
mientras dura su relato), los estados de fuga , el recuerdo en el cuerpo de sucesos
traumticos que no pueden recuperarse a nivel cognitivo, etc.
Patrones relacionales en la psicologa histrica
Es muy frecuente hallar en el bagaje biogrfico de individuos heterosexuales de rasgos
histricos sucesos externos o actitudes del entorno que indican con claridad que,
durante la infancia, se otorgaba un valor y una importancia muy diferente a las
personas segn cul fuera su sexo. As, una chica puede haber percibido de modo
evidente que su hermano era el favorito en casa, o bien que sus padres haban querido
siempre tener un hijo varn. Igualmente, puede haber quedado muy claro en la
atmsfera de la familia que se apreciaban positivamente ciertos rasgos de apariencia
femenina (el aspecto fsico, un funcionamiento no amenazante o infantil, la amabilidad
o la inocencia) al tiempo que se connotaban negativamente otros elementos
supuestamente femeninos (como la falta de empuje o de determinacin). Asimismo, no
es infrecuente la sensacin de que los padres (varones) daban la impresin de sentirse
incmodos ante la llegada de una sexualidad que pareca observarse con disgusto.
Muchas pacientes histricas hablan de padres tan seductores como atemorizantes.
Ciertamente, muchos hombres pueden infravalorar su propio poder de intimidacin
ante sus hijas pequeas, sin ser conscientes por otro lado de que un padre que se
embelesa con su hija al tiempo que se irrita con ella de un modo aterrador genera de
forma inevitable en sta un estilo de apego desorganizado. Si este padre domina
adems a la madre en un estilo patriarcal, tales efectos se magnifican. La chica puede
crecer con la conviccin de que su sexo carece de valor, de que no puede compararse
ni en sueos con esos hombres que, como su padre, se ocupan de ella de manera

73

excepcional (si la crianza es asumida fundamentalmente por la madre), y que alternan

en el trato con ella, el entusiasmo marcado con el disgusto evidente. Del mismo modo
que un hijo varn puede desarrollarse sintiendo que su identidad sexual est llena de
carencias, con la sensacin de que constantemente se le transmite que no se comporta
como se espera de un varn.
Crecer en un mundo relacional en el que se transmiten visiones estereotipadas de la
masculinidad y la feminidad (por ejemplo, los hombres son poderosos pero
atemorizantes; y las mujeres son clidas pero dbiles e indefensas) trae como
resultado que una chica se desarrolle sintiendo que su seguridad y su autoestima slo
pueden estar a salvo apegndose a hombres poderosos. Algo para lo cual pueden
poner en juego su sexualidad, aunque esto acarree despus una lgica insatisfaccin
sexual en la relacin. Por otro lado, y precisamente porque ese lado masculino potente
produce miedo, una mujer puede tratar de despertar en los hombres su vertiente ms
tierna, si bien esto puede conllevar que, despus, inconscientemente, se devale la
imagen que se tiene de ellos.
En cualquier caso, ya se trate de hombres o de mujeres histricos, es ms que
frecuente la repeticin de una sobrevaloracin y una posterior devaluacin de aquello
que se identifica como propio de cada sexo, sexualizando el poder que se intuye en el
otro al tiempo que la satisfaccin sexual es despus efmera o est definitivamente
ausente.
El self histrico
El sentido del self del histrico, su visin de s, es la de alguien tan pequeo, tan
temeroso y tan defectuoso en su capacidad de afrontar la vida como pueda esperarse
de alguien que vive el mundo como excepcionalmente grande y extrao. Pese a que las
personalidades histricas pueden aparecer como controladoras y manipuladoras, su
estado mental subjetivo est en las antpodas de toda seguridad. De hecho, si bien en
ocasiones pueden aparecer con un estilo manipulador que recuerda al de los
psicpatas, en el caso de la histeria este funcionamiento responde a su descomunal
anhelo de seguridad y aceptacin. De hecho, no es la bsqueda de placer, sino los
intentos de acceder a un espacio de seguridad en medio de un mundo que resulta
atemorizante, los esfuerzos por estabilizar la autoestima o por aprender a manejar
circunstancias que asustan a travs de la invocacin (o provocacin) de las mismas, las
necesidades de expresin de la hostilidad inconsciente, o bien una combinacin de
estos motivos lo que origina el matiz caracterstico de su funcionamiento relacional.
La autoestima en la histeria est a menudo en funcin de su posibilidad de sentir que
se tiene tanto nivel y poder como aquellos a los que se ve como poderosos, aquellos a
los que temen y admiran. El apego a un objeto idealizado (y en especial el mostrarse
como vinculados a un objeto de estas caractersticas) puede facilitar una suerte de
autoestima derivada en la forma esta persona tan potente es parte de m.
Otra forma de acceder a una fuente de autoestima es por la va de aparecer como
salvadores de los desvalidos o los desfavorecidos, algo que permite al histrico cuidar,
por persona interpuesta, de esa parte asustada y desvalida de s mismos a travs del
cuidado, por ejemplo, de nios en riesgo. Asimismo, en un estilo contrafbico, y como
un modo de afrontar ciertos temores, las personalidades histricas pueden tratar de
redimir a figuras tan atemorizantes como excitantes, lo que facilita el fenmeno de que
algunas jvenes encantadoras, tiernas y cariosas se vean perdidamente enamoradas
de hombres despiadados y poco recomendables.

74

Con mucha frecuencia aparece en la histeria un llamativo deslizamiento que conlleva la

asimilacin de la capacidad de una autoafirmacin activa y agresiva con lo masculino,
al tiempo que se establece una equivalencia entre lo femenino y lo pasivo, lo tierno y lo
sensible. Un pensamiento que apareci con vigor en la literatura psicoanaltica de
finales del siglo XIX y que de algn modo persiste, a pesar de los esfuerzos del
psicoanlisis contemporneo por cuestionar estas ideas simplificadoras y
reduccionistas.
Por otro lado, la conviccin de que la vala personal a los ojos del otro reside
exclusivamente en el atractivo sexual puede generar reacciones depresivas
importantes en personalidades histricas que deben afrontar el paso de la edad y la
prdida de ese tipo de cualidades (encarnadas con brillantez en el cine, por ejemplo,
por la Blanche de Un tranva llamado deseo o por el Gustav de Muerte en Venecia).
Algo que debe hacer pensar en la necesidad de garantizar y potenciar otras fuentes de
autoestima en aquellos pacientes con este tipo de caractersticas.
Si bien es cierto que la tendencia a la vanidad y la seduccin constituye en la histeria
una defensa narcisista (que intenta preservar a salvo la autoimagen del individuo), hay
matices que la diferencian de las defensas propias de las personalidades
esencialmente narcisistas.
El vaco que caracteriza a estas ltimas (y que pretende llenarse por esa va de la
vanidad y la seduccin) no es lo central en las personalidades que se constituyen en un
modo histrico, y en las que lo fundamental es el temor a ser rechazadas. De hecho,
cuando la histrica no se siente amenazada, puede mostrarse clida y cuidadosa de
una forma por completo autntica, imponindose entonces los aspectos ms
afectuosos sobre los defensivos y destructivos, con los que aquellos se hallan en
conflicto.
Igualmente, la bsqueda de atencin en la histeria tiene como finalidad el reasegurarse
en la idea de que son personas aceptables (en particular por lo que se refiere a lo
fsico, al habitar un cuerpo que es sentido, inconscientemente, como castrado y
defectuoso). El exhibicionismo, que se pone en marcha para salir de una posicin
depresiva, hace posible entonces dejar a un lado una situacin de inferioridad y
pasividad para impulsarse hacia un activo sentimiento de poder.
Parecida finalidad puede apreciarse en la frivolidad asociada tradicionalmente a la
histeria. Ciertamente, la expresin emocional en la histeria es a menudo dramtica,
exagerada, con un punto de impostacin, lo cual no debe llevar a pensar que la
persona carece realmente de tales sentimientos. La aparente superficialidad, el
dramatismo, proceden de la angustia extrema que sienten estos caracteres al
arriesgarse temerariamente a expresar lo que sienten a personas vividas como
extraordinariamente poderosas. Al haber vivido la experiencia de ser infantilizadas o
desdeadas, les cuesta concebir la idea de que sus sentimientos van a ser escuchados
con respeto. As, los magnifican con el fin de reivindicar (ante ellos mismos y ante los
otros) su derecho a expresarse; al tiempo que se reservan la carta de que no hablan
realmente en serio, dejando as la puerta abierta a retractarse o minimizar lo dicho si
se topan una vez ms con un interlocutor despectivo o displicente. Puede aceptarse as
la sentencia de R. D. Laing (1962) de que el histrico es alguien que transita por la
vida simulando ser lo que realmente es. Una idea que se completa con la aseveracin
de que la histeria vive atrapada por la trgica incapacidad de convencer al otro de la
autenticidad de su experiencia subjetiva. En una atmsfera teraputica de escrupuloso
respeto, el individuo histrico podr sentirse lo suficientemente escuchado como para
abordar la rabia u otros sentimientos de una forma ms directa y genuina, y para
enriquecer su estilo reactivo e impresionista con otro ms proactivo y analtico.

75

Transferencia y contratransferencia con pacientes histricos

Los fenmenos transferenciales fueron observados por primera vez por Freud en
pacientes cuyo sufrimiento se ubicaba en el mbito de lo histrico, lo cual no es algo
en absoluto casual. Toda la concepcin freudiana de la histeria gira en torno al hecho
de que lo que no es recordado conscientemente se mantiene activo en el inconsciente,
y se expresa a travs de los sntomas, las puestas en acto o la actualizacin en el
presente de escenas que pertenecen al pasado. El presente es percibido de un modo
confuso, como si siguiesen ah los peligros y las afrentas vividas en el pasado, en parte
porque la persona histrica vive con demasiada ansiedad como para permitir que le
lleguen vivencias e informaciones que refuten tal creencia. Adems, los histricos viven
en gran medida en funcin de los dems, y son muy expresivos en lo emocional, lo cual
hace que hablen con facilidad de lo que sienten y de las formas en que reaccionan, en
especial con el terapeuta. Todo esto facilita que, en el encuentro entre un terapeuta
varn y una paciente histrica, se pongan de manifiesto los conflictos centrales de esta
ltima. As, Freud (1925) se desesperaba cuando, en sus comienzos, y pese a sus
intentos de mostrarse como un mdico bondadoso, no dejaba de ser visto por sus
pacientes histricas como una presencia masculina provocadora con la que era casi
inevitable sufrir, discutir o, en ocasiones, rendirse al enamoramiento.
Al ser la personalidad histrica una psicologa en la que la cuestin relativa al gnero
puede determinar de forma importante el modo de percibir el mundo del paciente, la
naturaleza de las transferencias iniciales vendr marcada y variar en funcin del sexo
del terapeuta y del paciente. Ante un terapeuta varn, una paciente heterosexual
puede mostrarse excitada, intimidada o seductora, pudiendo aparecer hostil y
competitiva ante una terapeuta femenina. En ambos casos pueden surgir rasgos y
funcionamientos infantiles. En los pacientes varones, las transferencias variarn en
funcin de si en su mundo interno se ha asignado un poder mayor a la figura materna o
bien a la paterna. La mayora de los caracteres histricos ms saludables se muestran
colaboradores y agradecidos ante el inters del terapeuta. Al contrario, las histerias
que se ubican en un nivel borderline o psictico tienden a funcionamientos ms
destructivos, al sentirse frecuentemente amenazados por el contacto cercano que
supone la relacin teraputica. En cualquier caso, incluso los histricos de alto nivel de
desarrollo pueden llegar a experimentar transferencias de tal intensidad que llegan a
evocar lo psictico.
Las transferencias sexualizadas pueden resultar muy inquietantes tanto para el
paciente como para el terapeuta, dado lo cual se impone siempre la obligacin de
tener un tacto exquisito en la exploracin, as como una estricta observancia de los
lmites que marca la profesionalidad. Los terapeutas que pueden sentirse seguros en
este papel pueden apreciar, como le suceda a Freud, que lo transferencial, lejos de ser
un obstculo, puede facilitar la cura, al permitir al paciente afrontar y tolerar, en un
entorno seguro, toda la complejidad de su deseo. Hay que observar tambin cmo
aquellos pacientes que son incapaces de asumir sus sentimientos ante el terapeuta
pueden mostrar esta vertiente emocional mediante reveladoras actuaciones fuera
del setting teraputico.
En ocasiones, la transferencia de un paciente con una dinmica histrica puede
desplegarse con una dolorosa intensidad antes de que haya sido posible adquirir la
suficiente confianza en la capacidad del terapeuta para afrontar el envite. Es entonces,
especialmente en los primeros meses de terapia, cuando es frecuente que el paciente
huya del tratamiento: a veces a travs de racionalizaciones, pero a veces, tambin, con
ciertas tomas de conciencia de que es la atraccin, o el miedo o el odio y la ansiedad
que estas emociones conllevan- las que facilitan que el paciente falle a las citas o

76

abandone. Incluso cuando las reacciones de temor coexisten con sentimientos de

calidez, la incomodidad de estos pacientes puede llegar a resultarles intolerable. Aqu,
la propia autora comenta cmo algunas de sus pacientes histricas llegaron a verse tan
superadas por la hostilidad y la devaluacin que sentan en presencia de la terapeuta,
que no pudieron sino abandonar el tratamiento. Y del mismo, relata cmo algunos de
sus colegas varones se han encontrado con pacientes tan obsesionadas con ganar el
amor del terapeuta que les era imposible beneficiarse de la terapia. En casos as, en
especial si la transferencia es vivida por el paciente de una forma egodistnica,
probablemente un cambio de terapeuta sea la decisin ms adecuada.
La contratransferencia con las personalidades histricas puede ir desde el
distanciamiento defensivo hasta la infantilizacin del paciente. La dada ms
problemtica es la que puede tener lugar entre un terapeuta varn (ms an si ste
tiene rasgos narcisistas) y una paciente femenina. Ciertamente, puede ser difcil
escuchar respetuosamente lo que es sentido como una impostacin de las emociones,
ya que esa dramatizacin puede invitar a la ridiculizacin. La mayora de los pacientes
histricos son extraordinariamente sensibles ante las seales que se dan en el
encuentro interpersonal, con lo que una actitud de divertida condescendencia puede
ser vivida como insultante, incluso cuando estos pacientes se esfuerzan muchas veces
por mantener fuera de su conciencia la desconsideracin del terapeuta.
McWilliams seala con justeza cmo, hasta hace muy poco, era fcil escuchar a
residentes de psiquiatra teniendo conversaciones de hombre a hombre en las que se
lamentaban jocosamente en ocasiones- de lo desesperantes que eran sus pacientes
histricas. Algo que incluso ahora llega a suceder cuando se charla acerca de pacientes
borderline (de los que el DSM destaca sus rasgos histricos), que generan con
frecuencia reacciones contratransferenciales muy despectivas. Y es que, como
recuerda Bollas, aunque la histeria ha desaparecido como entidad diagnstica,
asistimos al retorno de lo reprimido a travs del concepto contemporneo de Trastorno
Lmite de la Personalidad.
En relacin con estos funcionamientos contratransferenciales paternalistas y agresivos,
se observa muchas veces cmo los clnicos tratan a estas pacientes como si fuesen
nias o adolescentes. Ciertamente, es esperable que la regresin se despliegue en la
histeria, pero sorprende que los terapeutas caigan en el error de corresponder a esa
propuesta con un funcionamiento omnipotente. As, incluso terapeutas muy
profesionales ceden al impulso de reasegurar, consolar, aconsejar o alabar a este tipo
de pacientes, descuidando el hecho de que tal accin conlleva en el subtexto la idea de
que la paciente es demasiado frgil como para manejarse por s misma. Dado que la
regresin es fundamentalmente defensiva (y se articula para protegerse del miedo o la
culpa por funcionar de una manera adulta), es esencial no entrar en confusin
leyndola como una genuina indefensin. Dado que no es lo mismo estar asustado que
ser incompetente, conviene no perder de vista que actuar de forma excesivamente
indulgente y comprensiva acarrea el riesgo de reforzar en el paciente un autoconcepto
devaluado. Al tiempo que ha de contemplarse el hecho de una actitud demasiado
solcita puede ser no slo insultante, sino que puede implicar la infravaloracin de la
importancia de la capacidad de manipulacin del paciente.
Finalmente, la autora advierte de la evidente importancia que tiene el evitar caer en la
tentacin contratransferencial de responder a la seduccin de las pacientes histricas.
En este sentido, existe una consolidada evidencia de que los riesgos de actingoutcontratransferencial son mucho mayores en los terapeutas hombres que en las
mujeres, ya que estas ltimas se hallan en general protegidas por la interiorizacin de
normas sociales que conllevan que sea ms improbable la erotizacin de la dada
hombre dependiente-mujer autoritaria. Por otro lado, est fuera de duda el efecto

77

desastroso que para una paciente puede tener el ser objeto de un acting sexual por
parte de su terapeuta. Lo que un paciente histrico necesita (en contra de lo que
puede creer que necesita) cuando se despliegan en la terapia sus conflictos nucleares
es la experiencia de disponer de alguien que da voz a sus deseos, y no la de ser
explotado por aqul que es objeto de su deseo. El fracaso en el intento de seduccin es
profundamente transformador para el paciente histrico porque pueden descubrir a
menudo por primera vez en su vida- que alguien de quien dependen, en lugar de
utilizarles, trabaja a favor de su bienestar y su autonoma, en la idea de que sta
puede resultar mucho ms til y saludable que las maniobras defensivas de tinte
sexual.
Implicaciones teraputicas del diagnstico de personalidad histrica
El tratamiento psicoanaltico prototpico fue ideado para abordar pacientes con una
estructura de personalidad histrica, y an hoy es el tratamiento de eleccin con
aquellos pacientes histricos que se sitan en el sector ms sano de esta categora. Por
tratamiento prototpico se entiende el desarrollado por un terapeuta relativamente
callado y no directivo, que se orienta ms al proceso que al contenido, que trabaja ms
con las defensas que con las emociones defendidas y que centra la interpretacin en
las resistencias que se despliegan en la transferencia. La autora nos remite aqu a una
cita de David Allen (1977), que seala cmo los pacientes histricos establecen
contacto de inmediato, y anhelan que ese contacto sea reparador. Para un terapeuta
principiante resulta interesante en estos pacientes la manera tan clara y accesible en
que muestran lo transferencial. Aunque, precisamente, tambin la cruz en el trabajo
con personalidades histricas est en la transferencia. Si realizamos interpretaciones
incorrectas, stas pueden ser corregidas ms adelante, a la luz de las nuevas
informaciones que van surgiendo. Si perdemos oportunidades de interpretar, stas
surgirn, sin duda, de nuevo. Pero si manejamos mal la transferencia, entonces s la
terapia est en riesgo. El mal manejo de la transferencia, o los fallos a la hora de
establecer una alianza teraputica suponen casi los nicos errores por completo
vitales, aquellos que son casi imposibles de reparar.
Con estos pacientes debe establecerse en principio un buen contacto y aclarar despus
cules son las responsabilidades del terapeuta y del paciente en el tratamiento. A
partir de ah, un comportamiento clido y no persecutorio, unido a una razonable
evitacin de las autorrevelaciones, permitir que la transferencia aflore con rapidez. Es
entonces cuando el terapeuta puede abordar con tacto y calma las fantasas, los
sentimientos, las frustraciones, los deseos y los temores tal y como aparecen en
consulta. No debemos apresurarnos en esta tarea, ya que tal actitud puede resultar
intimidatoria e invasiva en pacientes que han podido recibir con dolor y disgusto en el
pasado mensajes del tipo yo te conozco mejor que t mismo. En cambio, y por el
contrario, una tcnica eficaz en el abordaje de la personalidad histrica incluira
preguntar de una forma amable, enfatizar de un modo desenfadado y espontneo los
insights y los avances del paciente, y nombrar una y otra vez aquello que el paciente
parece estar sintiendo. En aquellos individuos que se sitan en un nivel neurtico, es
preciso que el terapeuta contenga su necesidad narcisista de resolver los problemas
del paciente para confiar en la propia capacidad de ste para ir generando decisiones
adultas y responsables. Asimismo es importante no slo atender a lo emocional, sino a
la integracin de lo afectivo con lo ideativo. Algo que subraya Allen al sealar cmo el
histrico ha de trabajar en su pensamiento y en la forma de conectar sus pensamientos
del mismo modo que el obsesivo ha de trabajar en lo emocional y en la forma de
conectar sus emociones.
Los pacientes histricos ms perturbados requerirn de un trabajo mucho ms activo y
educativo. As, en la primera entrevista, adems de contener y nombrar la enorme e

78

incapacitante ansiedad del paciente, se hace preciso adelantar probables

dificultades que seguramente ser preciso afrontar a lo largo del tratamiento. Se
puede plantear cmo, aunque el paciente pueda estar muy decidido en principio a
trabajar sobre sus problemas, forma parte de su funcionamiento el deslizarse hacia
funcionamientos sintomticos en momentos de dificultad (enamoramientos masivos,
enfados y rupturas, enfermedades somticas, etc.). Igualmente, puede explicrseles
que es esperable que sientan emociones intensas y no siempre placenteras en relacin
con el terapeuta, insistiendo en la idoneidad de no fallar a las citas y poder hablar de
dichas emociones. En general, todo aquello que es vlido en el trabajo con los
pacientes borderline rige tambin para los pacientes histricos ms graves, en especial
en lo que atae a las reacciones transferenciales.
Diagnstico diferencial
McWilliams subraya que las condiciones psicopticas y narcisistas son las que pueden
confundirse con ms facilidad con las personalidades histricas, dado que comparten
en ocasiones ciertas formas de presentacin en lo superficial.
Personalidad histrica y personalidad psicoptica
Durante dcadas, muchos autores han apuntado una cierta afinidad entre la histeria y
la psicopata, representada de forma muy impactante por los frecuentes
enamoramientos de mujeres histricas por hombres de funcionamiento psicoptico.
Es muy significativo el hecho de que rasgos de carcter que son codificados como
histricos en las mujeres son etiquetados como psicopticos en los hombres, lo que ha
conducido a autores como Richard Warner a concluir que psicopata e histeria son
bsicamente lo mismo. Sin embargo, desde un planteamiento ms matizado podra
razonarse que, dada la gran frecuencia de histerias femeninas y de psicopatas
masculinas, los diagnosticadores tienen un sesgo que les conduce a colocar con
excesiva frecuencia en una categora u otra a los pacientes en funcin de su gnero.
Lo cierto es que esta confusin se acrecienta en aquellos pacientes ms graves aunque
tanto la capacidad para el establecimiento de una alianza teraputica como la
posibilidad de beneficiarse de una psicoterapia pueden resultar datos muy orientativos.
Los individuos histricos son intensamente anaclticos, sufren en el conflicto y estn
muy asustados, de manera que la relacin teraputica va a depender de la sensibilidad
del clnico para captar estos aspectos. Los pacientes psicopticos, sin embargo,
asocian miedo con debilidad, se sitan constantemente en la autoafirmacin y
desprecian al terapeuta que les muestra y les devuelve su inquietud. La dramatizacin
es defensiva en los pacientes histricos, que se sentirn asustados o infantilizados ante
muestras de autoridad del terapeuta que pueden ser tiles e imprescindibles, en
cambio, con los sujetos psicopticos.
Personalidad histrica y personalidad narcisista
La autora insiste aqu en el hecho de que, si bien es innegable los histricos emplean
defensas narcisistas, y aunque es cierto tambin que tanto los caracteres histricos
como los narcisistas sufren de fallas en su autoestima, sienten a menudo una profunda
vergenza, presentan una importante necesidad de atencin y reconocimiento y
tienden a la idealizacin y la devaluacin, es preciso matizar que los orgenes de estos
rasgos son diferentes en uno y otro grupo. Los problemas de autoestima, difusos en los
narcisistas, se circunscriben en la histeria a ciertos conflictos, en especial aquellos
vinculado a las identificaciones de gnero. Por otro lado, los histricos, en general
clidos y cuidadosos, estallan slo cuando sus miedos y conflictos bsicos son

79

activados. Adems, la idealizacin en la histeria es frecuentemente contrafbica y

vinculada a cuestiones de gnero (este hombre maravillosos no me va a daar),
mientras que la devaluacin surge como reaccin al sentimiento de ataque.
Estas diferencias determinan intervenciones teraputicas tambin diferentes. Un tema
que requerira una extensin que excede a este texto, si bien McWilliams no deja de
enfatizar el hecho de que si bien la histeria se beneficiar de un abordaje analtico
tradicional, los pacientes narcisistas precisarn de una tcnica que contemple la falta
de cohesin del selfdel paciente as como la fragilidad de su autoconcepto.
Histeria y funcionamientos disociativos
Si bien muchos consideran ambos cuadros como variantes de una misma temtica
traumtica, lo cierto es que es mucho ms frecuente que se etiquete de histrico lo
disociativo que al contrario. En cualquier caso, la autora trata el tema con ms
profundidad en el captulo siguiente.
Histeria y patologa fsica
Es cierto que ya no es hoy tan frecuente como antao el atribuir cualquier sntoma
fsico desconcertante a algn conflicto inconsciente. Sin embargo, McWilliams insiste
en que ha de tenerse cuidado con el riesgo de dar una (apresurada) explicacin
psicolgica a cuadros que pueden tener, por ejemplo, un origen sistmico (esclerosis
mltiple). Y recuerda que probablemente George Gershwin hubiese pasado de los 38
aos si su mdico hubiese sabido ver el tumor cerebral que haba sido interpretado en
clave psicodinmica. Conviene no olvidar que las personalidades histricas tambin
sufren enfermedades fsicas, y que, en ocasiones, ciertos rasgos de carcter facilitan el
descuido mdico a la hora de estudiar algunos sntomas.
Bibliografa citada del artculo original
Allen, D.W. (1977). Basic treatment issues. In
personality (pp. 283-328). New York: Jason Aronson

M.J.

Horowitz

(ed.) Hysterical

Blatt, S.J. y Levy, K.N. (2003) Attachment theory, psychoanalysis, personality

development, and psychopathology.Psychoanalytic Inquiry, 23, 102-150.
Freud, S. (1925). Autobiographical study. Standard Edition, 20, 32-76
Freud, S. (1931). Libidinal types. Standard Edition, 21, 215-222.
Laing, R.D. (1962). The self and the others. Chicago: Quadrangle.
Shapiro, D. (1965). Neurotic styles. New York: Basic Books.
Zetzel, E. (1968). The so-called good hysteric. International Journal of Psycho-Analysis,
49, 256-260.

80

Personalidades paranoides (McWilliams, N. Diagnstico Psicoanaltico.

Comprendiendo la estructura de personalidad en el proceso clnico)
Publicado en la revista n047
Autor: Ramos Garca, Javier
McWilliams, N. Psychoanalytic Diagnostic. Understanding Personality Structure
in the Clinical Process. New York: The Guilford Press (2011).
La autora abre el captulo matizando que, si bien resulta muy sencillo captar en las
personalidades paranoides rasgos tales como la suspicacia, la ausencia de sentido del
humor o la grandiosidad, se exige de una mirada ms fina y de una mayor sensibilidad
para identificar la esencia real de este tipo de carcter, que consiste en la lucha
cotidiana por ignorar las propias cualidades negativas, renegando de ellas y
proyectndolas en el exterior. As, por la va de la proyeccin, aquello que est en uno
mismo y que se rechaza pasa a ser vivido como una amenaza externa. Esta es la
condicin paranoide fundamental, que puede o no verse acompaada por un
megalomanaco sentido del self.
McWilliams insiste en la idea de que, igual que en cualquier rasgo de carcter, lo
paranoide puede presentarse con una intensidad leve, moderada o grave, a lo largo de
un continuo de severidad que puede ir desde lo normal hasta lo psictico. Algo que
debe enfatizarse al hablar de lo paranoide, ya que hablar de este tipo de estilo de
personalidad suele sugerir la idea de que nos hallamos ante una condicin siempre
grave. Ciertamente, no siempre es as. Un carcter paranoide modulado por un yo
razonablemente slido y por un fuerte contacto con la realidad puede funcionar de
manera muy adaptada y exitosa. En el otro extremo, las proyecciones masivas y el
intenso sentimiento de amenaza que sufre un individuo paranoide grave puede llegar a
conducir incluso al asesinato.
Ha de tenerse siempre en cuenta que la condicin paranoide no siempre es fcilmente
detectable, y est probablemente ms presente de lo que su aparicin en las consultas
puede sugerir. Efectivamente, los individuos paranoides con un nivel de
funcionamiento aceptable difcilmente consultan si no se topan con una cota de
sufrimiento personal o de conflicto interpersonal sobresaliente. Precisamente, la propia
condicin paranoide, que dificulta a la persona el poder confiar en el otro, hace que su
demanda de ayuda mdica o psicolgica sea relativamente escasa en estos pacientes.
Es importante adems atender al hecho de que el diagnstico de personalidad
paranoide no debe hacerse en funcin de si las creencias del paciente son compartidas
por el clnico, o de si, por el contrario, ste piensa que son errneas. Un sujeto
paranoide puede tener convicciones o temores muy certeros, comprensibles y
perfectamente explicables para el entrevistador dada la realidad externa, y no por ello
dejar de ser paranoide La autora insiste en estas cuestiones a fin de alertar a los
clnicos acerca de los riesgos de realizar diagnsticos apresurados o de colocarse en
posiciones hipercrticas y prejuiciosas ante pacientes de apariencia inicial adusta y
suspicaz.
Impulso, afecto y temperamento en la paranoia
El hecho de que los sujetos paranoides sientan que el origen de su sufrimiento procede
del afuera hace que estos puedan ser no tan peligrosos para s mismos (se suicidan
mucho menos que los depresivos, por ejemplo) como para los dems.

81

La importante presencia de la rabia y del sentimiento de amenaza en las

personalidades paranoides ha llevado a pensar en un elevado grado de agresin innata
en estos pacientes. Este planteamiento conecta con la idea de que para un nio puede
ser difcil integrar la agresin en su sentido del self (lo cual facilitara la proyeccin), al
tiempo que las respuestas negativas de los cuidadores ante ciertas actitudes pueden
fortalecer la sensacin de que el entorno es amenazante. Lo cierto es que hasta hace
muy poco carecamos casi por completo de evidencia emprica en relacin al
temperamento de las personalidades paranoides. En 1978, Meissner seala la
presencia de un estilo en la infancia sintomticamente activo (funcionamientos
anmalos, dificultades de adaptacin, presencia de reacciones intensas y de afectos
negativos), as como de una marcada excitabilidad y reactividad a los estmulos.
Afectivamente, junto a la rabia, el resentimiento y la hostilidad, es muy importante el
sentimiento de miedo. Silvan Tomkins (p. ej., 1963) habla, de hecho, de que lo
paranoide vendra marcado por una mezcla de miedo y vergenza. En lo que se refiere
a la cualidad del miedo, desde el psicoanlisis se habla de angustias de aniquilacin,
haciendo referencia a un terror intenssimo de destruccin total que se explicara, a
nivel de evolutivo, como un tipo de miedo que se dispara en los mamferos ante el
riesgo de ser atacado por un depredador. Se tratara, as, de una angustia diferente a la
ansiedad de separacin, vinculada neurobiolgicamente a circuitos serotoninrgicos.
Esto explicara la refractariedad de los paranoides a los tratamientos con ISRS y la
buena respuesta, por el contrario a las benzodiazepinas (o al alcohol o a otras drogas
inhibidoras del SNC), que terminan siendo adictivas muchas veces para estos
pacientes.
La vergenza, muy presente tambin en las personalidades narcisistas, aparece de una
manera diferente en las personalidades paranoides. En las primeras, la vergenza es
consciente, est evidentemente presente, siendo llamativo el esfuerzo por impresionar
al otro sin mostrar un self que se siente devaluado. Los individuos paranoides, sin
embargo, emplean la negacin y la proyeccin de forma tan intensa que no es posible
tomar conciencia del sentimiento de vergenza que se abate sobre el self. Las energas
del paranoide se emplean en desbaratar los intentos de humillacin que se perciben
como procedentes del exterior. El narcisista teme mostrar su propia inadecuacin. El
paranoide teme la maldad de la gente. Un elemento, este ltimo, que dificulta
extraordinariamente todo intento de terapia.
La envidia, tambin compartida con los caracteres narcisistas, es manejada por los
paranoides en una forma proyectiva, dada su intensidad. El resentimiento y los celos
toman en ocasiones proporciones delirantes. La proyeccin es en ocasiones muy
evidente (los dems me envidian, y por eso me atacan), pero las ms de las veces se
asocia con la negacin de las propias inclinaciones y actitudes (como en el marido que,
inconsciente de sus propias fantasas de infidelidad, de su deseo, no necesariamente
ertico, de una mayor cercana con un hombre, est convencido de que su mujer se
siente atrada por otros hombres).
Finalmente, McWilliams seala la culpa como la otra gran emocin implicada en la
dinmica paranoide, frecuentemente inconsciente y proyectada al exterior, del mismo
modo que la vergenza. Las razones de la culpa son detalladas ms abajo, en este
mismo captulo, pero ya la autora adelanta aqu cmo este sentimiento es otro de los
elementos que pueden explicar lo difcil que es prestar ayuda a estos pacientes: estos
temen profundamente que cuando el terapeuta descubra sus pecados y depravaciones
lo rechazar sin contemplaciones y lo castigar por sus crmenes. Algo que contribuye
a la transformacin inconsciente de la culpa humillante en aterradores peligros que se
sitan en el exterior y que el paciente trata constantemente de identificar y combatir.

82

Procesos defensivos y adaptativos en la paranoia

La proyeccin y la negacin de lo que es proyectado dominan la psicologa paranoide.
En funcin de la fuerza del yo y del grado de estrs que ha de enfrentarse el paciente
puede situarse en un nivel de funcionamiento psictico, neurtico o borderline. En un
paciente francamente psictico, los aspectos repudiables del self son proyectados de
forma masiva al exterior, instaurndose la conviccin absoluta de que todo est ah
fuera, formando parte de la realidad externa, sin importar lo loco que todo esto pueda
resultar a la gente que le rodea.
Los pacientes paranoides que se ubican en un nivel de organizacin borderline
mantienen un contacto con la realidad lo suficientemente bueno como para que los
sentimientos que proyectan lleguen a ser efectivamente sentidos por las personas con
las que interactan. ste es el fenmeno de identificacin proyectiva: la persona trata
de deshacerse de ciertos sentimientos, que inocula y coloca eficazmente en el
interlocutor, para observarlos despus con notable empata. Tal es el caso, por ejemplo
de una paciente que se desprende de su odio y su envidia, y que pasa a decirle a su
terapeuta que ve que ste est celoso de ella como consecuencia de sus logros. La
paciente reinterpreta el tono clido y comprensivo de los comentarios del terapeuta
como indicios de su envidia soterrada y de sus intentos de minusvalorarla y controlarla.
De tal suerte que el terapeuta, sintindose malinterpretado, termina por enojarse
efectivamente con la paciente, envidiando adems, ahora s, la facilidad con la que
sta ventila su disgusto y su mal humor. Un proceso como este, lgicamente,
atormenta todo terapeuta, ya que ninguno hemos elegido nuestra profesin con la idea
de tener que enfrentar sentimientos tan hostiles hacia aquellas personas a las que
intentamos ayudar. Algo que puede explicar la dificultad de muchos profesionales a la
hora de atender tanto a pacientes paranoides como pacientes lmite.
En cuanto a las personalidades paranoides que se sitan en un funcionamiento
neurtico, las proyecciones pueden ser potencialmente egodistnicas. As, una parte de
su self puede ser capaz de observar, al menos en el contexto de una relacin confiable,
que una parte de sus propios contenidos mentales han sido expulsados al exterior por
la va de la proyeccin. De hecho, aquellos pacientes capaces de definirse a s mismos
como paranoides, forman parte de la categora neurtica, ms conectada con la
realidad. Y ms an: puede apreciarse la mejora de un paciente de estas
caractersticas cuando es capaz de comprender que las crticas que siente recibir de su
terapeuta no responden realmente sino a sus proyecciones y a propio funcionamiento
paranoide.
La necesidad del paciente paranoide de manejar sentimientos inaceptables a travs de
la proyeccin requiere de una importante dosis de negacin, y tambin, en ocasiones,
de formaciones reactivas. Todos proyectamos; de hecho la proyeccin es la condicin
de posibilidad de los fenmenos transferenciales, que hacen posible un proceso
psicoteraputico psicoanaltico. Pero el paciente paranoide proyecta desde una
necesidad descomunal de no hacerse cargo, de negar contenidos mentales
inaceptables para l. Eso es lo que marca la diferencia. Freud (1911) se explicaba la
paranoia, al menos en la vertiente psictica, como el producto de la articulacin de la
formacin reactiva (no te quiero, te odio) y de la proyeccin (no te odio, t me
odias). Una formulacin que lleva implcito el terror del paciente a los sentimientos de
amor, probablemente como consecuencia de haber sufrido vnculos de apego primarios
txicos. Freud daba una especial importancia en la paranoia a la irrupcin inmanejable
de deseos homosexuales, pero McWilliams seala que, en su experiencia, los
sentimientos de amor resultan, en general, insoportablemente peligrosos para una
personalidad paranoide. A su juicio, el paradigma freudiano perfila slo uno de los
posibles itinerarios que conducen al paciente paranoide a verse en un espacio

83

psicolgico tremendamente alejado de las emociones humanas (sentimientos de amor

y deseos de cercana perfectamente comprensibles y aceptables, pero no para l) que
suponen el punto de partida. Algo que constituye, probablemente, la dificultad
fundamental de cara al abordaje psicoteraputico: los afectos bsicos del paciente
aparecen tan distantes y distintos de las defensas que se alzan para enfrentarlos que
resulta para ste casi imposible empezar a considerar que pueda haber alguna relacin
entre los primeros y las segundas.
Patrones relacionales en la psicologa paranoide
La autora afirma que su experiencia clnica muestra que los nios que desarrollan un
estilo paranoide han sufrido importantes agresiones a su sentimiento de autoeficacia.
Han sufrido de manera repetida situaciones de dominacin y humillacin. El padre de
Schreber, cuyo informe de psicosis paranoide permiti a Freud (1911) construir su
teora acerca de la paranoia, era un patriarca dominante que empleaba mtodos
educativos brutales con el fin de endurecer a sus hijos. Schreber sufra as
humillaciones que procedan de las autoridades en las que l confiaba (y tambin del
sistema legal que imperaba en ese momento). Las crticas, la arbitrariedad en el
castigo, la presencia de padres o cuidadores a los que no es posible agradar y que
mortifican al nio forman parte de las circunstancias biogrficas habituales de las
personalidades paranoides. Asimismo, los padres del futuro paranoide pueden
ejemplificar actitudes (interiorizadas despus por el paciente) suspicaces, hostiles con
el entorno, de condena a todo lo que viene de afuera, con nfasis paradjico en que
slo es posible confiar en la familia. Los pacientes paranoides de los niveles psictico
o borderline pueden proceder de entornos en los que la crtica y la ridiculizacin
dominan las relaciones familiares. O bien de familias en las que el futuro paranoide es
el cabeza de turco que funciona como diana de las proyecciones y de la agresin
familiar. En contraste, los sujetos paranoides ms neurticos hablan de familias en las
que la calidez y el cuidado se alternan con el sarcasmo y la chanza.
Otra fuente del carcter paranoide es la presencia de cuidadores primarios incapaces
de contener y manejar la angustia. As, McWilliams habla de una paciente paranoide
cuya madre, ante preocupaciones de su hija, basculaba entre la banalizacin y la
negacin (ya que no poda tolerar ms problemas) o la exageracin catastrfica (ya
que no poda contener ms la angustia). Asimismo, esta madre, que culpaba muchas
veces a la chica por sus sentimientos, tena problemas para apreciar que hay una lnea
que separa la fantasa de la conducta, con lo que transmita a su hija que los
pensamientos eran iguales a los actos. Esto dej en la paciente la conviccin de que
sus sentimientos, ya de amor, ya de odio, tenan peligrosas consecuencias para el otro.
Lo cual la condujo a la resolucin inconsciente de que muchas de sus emociones slo
podran manejarse transformndolas de un modo radical. La autora relata que, cuando
empez a trabajar con la paciente, sta ya haba pasado por varias terapias, habiendo
fracasado todas ellas debido a sus intenssimas e insaciables necesidades y a su
hostilidad implacable. Esta paciente, situada en una categora psictica o lmite de
nivel bajo, pudo construir al fin, tras muchos aos de trabajo psicoteraputico, relatos
que le permitan comprender las circunstancias tan destructivas que haba vivido a lo
largo de su historia.
Pacientes como sta permiten vislumbrar algunas de las races fundamentales de la
paranoia. Primero: tanto la realidad vivida como sus reacciones emocionales ante sta
(perfectamente normales) eran desconfirmadas, connotadas como inquietantes o
vergonzosas, sin que se diese en momento alguno la sensacin de ser comprendida.
Segundo: se modelaba desde los cuidadores primarios la negacin y la proyeccin.
Tercero: las fantasas omnipotentes primitivas eran reforzadas, lo que dejaba una
sensacin de culpa difusa constante y desbordante. Finalmente: la interaccin

84

generaba an mas rabia en la paciente, sin que se resolviese en absoluto su displacer

original, amplindose an ms la confusin de la paciente en relacin a sus
sentimientos y percepciones. La paciente se senta an ms agraviada al tacharse sus
sentimientos de inadecuados, afendose el malestar que generaba el agravio, toda vez
que ste se impulsaba con intencin de ayudar.
Estas interacciones desconcertantes se repiten una y otra vez en las relaciones adultas
del paciente paranoide. Sus objetos internos quedan daados, lo que influye tanto en la
propia persona como en aquellos que la rodean. Si el cuidador principal de un nio (su
primera conexin con el mundo) es una persona confusa y muy defendida que emplea
las palabras para manipular al otro y no para expresar sus sentimientos honestamente,
esto trae consecuencias para el psiquismo de ese nio. La lucha del paciente paranoide
por saber qu es lo que realmente est pasando (Shapiro, 1965) se torna as ms
comprensible.
Volviendo a su paciente, McWilliams enfatiza el hecho de que su madre no fue,
naturalmente, el nico factor patgeno. Si la paciente hubiese dispuesto de algn
cuidador capaz de confirmarla, probablemente su personalidad se habra conformado
de otro modo. Pero su padre, que abandon a la familia cuando la paciente era una
adolescente, era aterradoramente crtico, explosivo e irrespetuoso con los lmites. Un
tipo de figura muy presente en nios que terminan por aprender a atacar antes que
soportar pasivamente el ataque que saben se les vendr encima.
Estos dos factores (la presencia de un padre atemorizante y la ausencia de algn otro
adulto que pueda facilitar el desarrollo del nio) estn habitualmente implicados en la
constitucin evolutiva del individuo paranoide.
La importancia que toma en estos pacientes la temtica del poder y la marcada
tendencia a funcionar en acting-out hace que se confunda en ocasiones a este grupo
humano con las personalidades psicopticas. La diferencia fundamental entre ambos
grupos reside en el hecho de los paranoides mantienen la capacidad de amar.
Ciertamente, aunque se sientan asustados por su necesidad de apego, y aunque
resulte muy destructiva la suspicacia que despliegan en la interpretacin de los
motivos y las intenciones de aquellos que tratan de cuidarlos, los individuos paranoides
son capaces de establecer vnculos profundos y de funcionar con lealtad. Una
capacidad que resulta, de hecho, fundamental para que una psicoterapia pueda
funcionar, y que permite que, efectivamente, funciones con estos pacientes a pesar de
la hiperreactividad, la hostilidad y el miedo.
El self paranoide
Las representaciones del self de las personalidades paranoides se colocan en dos polos
radicalmente opuestos: por un lado hay una autoimagen de impotencia, humillacin y
minusvaloracin; por otro se despliega una imagen omnipotente, defensiva y
triunfante. La tensin entre ambos polos impregna el mundo subjetivo de estos
pacientes. Por desgracia, ninguna de las dos posturas proporciona consuelo alguno. Si
la vertiente de debilidad sume a la persona en el terror a recibir abusos y desprecios, la
omnipotente arrastra al sujeto a la culpa. La primera explica el miedo constante en que
vive el sujeto, siempre vigilante ante los peligros que le acechan; la segunda se vincula
con la ideacin autorreferencial, desde la que se siente que todo lo que sucede tiene
que ver directamente con el sujeto. La autorreferencialidad, obvia en los pacientes
paranoicos psicticos, puede manifestarse estos en la conviccin de ser el objetivo de
una red de espionaje internacional o en la idea irreductible de que lo que se dice en la
televisin se refiere al afectado. Y, sin embargo, McWilliams enfatiza su experiencia de
que incluso pacientes con un buen juicio de realidad y un nivel psicolgico saludable

85

pueden pensar, por ejemplo, que no es casual en absoluto (sino que es algo
malintencionado) que una persona se siente en la silla que ellos suelen utilizar. Se trata
en estos casos de pacientes que llegan a consulta por otros motivos, y que slo tras
unas cuantas entrevistas empiezan a mostrar la conviccin de que todo lo que sucede
a su alrededor refleja de un modo u otro la importancia que tiene para su entorno su
existencia personal.
La megalomana paranoide inconsciente o evidente- conduce al paciente a un
importante sentimiento de culpa. Todo lo que pueda suceder de terrible es de alguna
forma culpa suya. Y, naturalmente, si son culpables se hayan expuestos al castigo, lo
cual conlleva ponerse en guardia.
Cuando una actitud propia es inaceptable, y es negada y proyectada, las
consecuencias pueden ser graves. Esto puede apreciarse de una manera dramtica en
lo que se refiere a la pulsin homosexual, insoportable en grado extremo en los sujetos
paranoides, que la proyectan de manera tajante al exterior para colocarse despus en
una postura de animadversin manifiesta y violenta hacia los colectivos homosexuales.
La autora dedica unas lneas a reflexionar cmo el nazismo, como mentalidad
paranoide, tuvo sus orgenes en un contexto histrico de humillacin nacional, tras la
I Guerra Mundial, que recuerda a las biografas de los sujetos paranoides.
En el ncleo de la experiencia ntima de las personalidades paranoides resulta
fundamental una profunda sensacin de aislamiento emocional, y una gran necesidad
de lo que Sullivan (1953) llam la validacin de los camaradas o de lo que Benjamin
(1988) denominaba reconocimiento. Un camino fundamental a travs del cual los
individuos paranoides fortalecen su autoestima es mediante el desafo a las figuras de
autoridad. Las experiencias de reivindicacin y triunfo en tales situaciones les generan
intensas (aunque fugaces) sensaciones de seguridad y de triunfo moral. La tan temida
querulancia de los caracteres paranoides procede de su necesidad de desafiar y vencer
a un padre persecutorio. Algunos de estos individuos dedican su vida a apoyar de
manera entregada a las vctimas de la opresin y el maltrato. Porque su disposicin a
dar la batalla por los perdedores les mantienen firmes en las barricadas, inmunes al
desgaste y el desencanto que acaba afectando a otros agentes sociales (no
paranoides) que se apoyan solamente en las buenas intenciones.
Transferencia y contratransferencia con los pacientes paranoides
La transferencia de estos pacientes, intensa y a menudo negativa, se establece con
gran rapidez. En ocasiones el terapeuta es instituido como salvador, pero es ms
frecuente que sea visto como una figura potencialmente humillante y desconfirmante.
En una primera entrevista sienten que el clnico trata de colocarse en una posicin de
superioridad sealando lo que el paciente hace mal, o bien que aquel tiene objetivos
profesionales que nada tienen que ver con buscar el bienestar del enfermo. Aparecen
tristes, malhumorados, crticos. Fijan escrutadoramente los ojos en el terapeuta No
es sorprendente que muchas veces el clnico reaccione defendindose, con sensacin
de vulnerabilidad. La contratransferencia es a menudo ansiosa y hostil, aunque puede
ser de cierta grandiosidad cuando el paciente coloca al terapeuta en la posicin del
salvador. En cualquier caso, el clnico suele ser consciente de que sus reacciones
emocionales son intensas, producto muchas veces de la identificacin proyectiva. El
terapeuta experimenta de este modo las emociones de las que el paciente se
desprende por la va de la proyeccin. As, ante el paciente que aparece hostil el
terapeuta puede sentir intensamente el miedo original del paciente (que se defiende
precisamente con hostilidad). Y ante el paciente vulnerable el terapeuta puede
experimentar el sentimiento de ser poderoso y hasta sdico.

86

Siendo las reacciones emocionales del terapeuta tan intensas, y siendo tan evidente el
sufrimiento del paciente, es muy frecuente la tendencia contratransferencial a
mantener al paciente pegado a la realidad, en un esfuerzo constante por demostrarle
que no hay razn alguna para que ste se sienta en peligro. Y, sin embargo, si hay una
experiencia clnica que puede relatar cualquier terapeuta que haya dedicado un
mnimo tiempo al trabajo con patologas paranoides, es la de toparse con un paciente
que clama por apoyo y validacin y que, en el momento en que sta se produce, se
instala en la conviccin de que lo que el terapeuta est intentando realmente es
distraer al paciente de la terrible amenaza que se cierne sobre l. La dificultad que
entraa ofertar ayuda a pacientes que reciben con disgusto y desconfianza cualquier
intento de apoyo es probablemente el escollo fundamental de cara a la construccin de
una relacin teraputica sin la cual no es posible plantearse el trabajo con esta
patologa.
Implicaciones teraputicas del diagnstico de personalidad paranoide
Precisamente, el primer desafo que debe afrontar el clnico que afronta una terapia
con un paciente paranoide es la creacin de una alianza teraputica slida. Si esto es
fundamental con cualquier paciente, an lo es ms con las personalidades paranoides,
dada la dificultad existente en estos sujetos para establecer una relacin de confianza.
Lo cierto es que la idea de que el paciente llegue a confiar en el terapeuta ha de
plantearse ms como una meta del tratamiento que como una condicin preliminar. Y,
sin embargo s es fundamental que exista de inicio la sensacin del paciente de que el
terapeuta es una persona bienintencionada, del mismo modo que se requiere que el
terapeuta est dispuesto a tolerar la transferencia negativa del paciente, su hostilidad
y su sospecha constante. La aceptacin genuina y tranquila por parte del terapeuta del
odio del paciente permite que se fortalezca en ste el sentimiento de seguridad de que
no sufrir un ataque vengativo por su hostilidad, mitiga su miedo en relacin a lo
destructivo que puede resultar el sentimiento de odio y permite acceder a la
experiencia de que afectos que siente como execrables no son ms que emociones
humanas corrientes.
El trabajo con los pacientes paranoides se aleja de las intervenciones psicodinmicas
corrientes. Ha de presentar ingredientes diferentes si se pretende eficaz. Por ejemplo,
la mxima de "interpretar desde la superficie y hacia la profundidad" no es posible con
las personalidades paranoides, dado que sus preocupaciones manifiestas estn muy
alejadas de sus sentimientos originales, que han sido radicalmente transformados.
Igualmente, "analizar la resistencia antes que los afectos y contenidos latentes" resulta
igualmente ineficaz. Trabajar sobre los comportamientos y declaraciones que plantea el
paciente no conduce sino a que ste se sienta escrutado y juzgado. Analizar la
negacin y la proyeccin conlleva terminar en discusiones bizantinas para las que no
hay salida. Las herramientas tcnicas bsicas de la psicoterapia psicoanaltica
(explorar ms que preguntar, llamar la atencin acerca de aspectos de la conducta del
paciente que sugieren sentimientos inconscientes, subrayar lapsus o actos fallidos,
etc.) tienen normalmente con estos pacientes un efecto boomerang. Y siendo todo esto
as, de qu forma es posible ayudar entonces al paciente paranoide?
En primer lugar, parece fundamental recurrir al sentido del humor. Pese a las
tradicionales reservas existentes a este respecto en psicoterapia psicoanaltica
(aludindose al riesgo de que el paciente pueda sentirse ridiculizado), lo cierto es que
el humor es indispensable en terapia, y ms an con pacientes paranoides, ya que
bromear es una excelente forma de expresar la agresin de una forma segura. A travs
del humor pueden vislumbrarse aspectos complicados del psiquismo de una forma
desenfadada y luminosa. Llega a ser posible disfrutar rindose de las propias

87

debilidades, pretensiones y errores. Algo especialmente saludable ante pacientes a los

que nunca se les escapa nada. McWilliams recuerda cmo muchos clnicos con gran
experiencia en el trabajo con pacientes difciles recomiendan enfticamente el uso del
sentido del humor, insistiendo en el hecho de que el terapeuta que es capaz de rerse
de s mismo aparece ante el paciente como alguien mucho ms "real"; alguien genuino,
que no interpreta un papel. Las biografas de estos pacientes suelen estar marcadas
por la ausencia de vnculos autnticos y honestos, dado lo cual la espontaneidad
emocional del terapeuta puede suponer una autntica sorpresa acerca de un modo
distinto de relacin.
La autora es clara en su recomendacin de mostrarse cercano con este tipo de
pacientes, lo que incluye tanto responder con honestidad y sin ambages a las
preguntas que el paciente pueda formular como abordar con franqueza aquello que
pueda subyacer a los contenidos manifiestos surgidos en terapia.
Resulta mucho ms efectivo eludir la batalla en relacin a la defensa y conectar en su
lugar, empticamente, con el sentimiento original, negado y proyectado. As, ante el
paciente que se consume en constantes rumiaciones en torno a las supuestas
infidelidades de su esposa, puede ser muy teraputico dirigir el foco a lo solo y
desvalido que parece estar el paciente. En estos casos, la contratransferencia aporta
muchas claves a la hora de detectar cul es la emocin de la que el paciente se est
defendiendo. No es infrecuente que el terapeuta sienta, incluso a nivel fsico, las
emociones de las que el paciente est intentando desprenderse. As, cuando el
paciente se afianza en una actitud rabiosa y belicosa, el terapeuta puede proponer algo
como lo siguiente: "s perfectamente que ahora mismo est, sobre todo, en contacto
con el enfado que siente, pero me da la sensacin de que, adems, est tratando de
hacer frente a intensos sentimientos de miedo e indefensin". Aun cuando el terapeuta
se equivocase en esta interpretacin, el paciente la escuchar convencido de que
aqul est intentando comprender que es lo que le est haciendo sufrir.
Por otro lado, es importante intentar ayudar a estos pacientes tratando de detectar qu
sucesos recientes han podido disparar sus reacciones paranoides. Estos
desencadenantes tienen que ver muchas veces con experiencias de separacin (un hijo
acaba de empezar a ir al colegio, un amigo se ha mudado, un padre no ha contestado
una carta), fracaso o-paradjicamente- xito (los fracasos son humillantes, y los xitos
conllevan culpa omnipotente o temor a un ataque envidioso).
Asimismo, puede ser til evitar confrontar al paciente con los contenidos de la idea
paranoide. Los individuos paranoides son muy finos en su percepcin de las
situaciones, las emociones y las actitudes, y si cometen errores no es en ese nivel sino
en el de la interpretacin del significado de estas manifestaciones. Desafiar de un
modo amplio y rpido la forma en que una persona interpreta la realidad puede
suponer tanto como sugerir que esta persona est loca si cree haber visto lo que
realmente ha visto, dado lo cual es preciso aclarar siempre que, siendo correcta la
percepcin de la realidad, s pueden ser errneas las implicaciones que se estn
extrayendo de tal percepcin de la realidad. Una forma de encarar estos aspectos es
sugiriendo posibles interpretaciones alternativas de hechos que se aceptan como tales,
sin descalificar ni descartar como posible la interpretacin inicial del paciente. Resulta
importante no intentar forzar una lectura benvola acerca de las intenciones de
quienes el paciente siente le estn atacando, ni tratar de imponer la interpretacin del
terapeuta: una personalidad paranoide vivir como humillante la aceptacin de esta
interpretacin y temer el castigo que pueda conllevar el rechazo de sta.
Otro gesto tcnico interesante pasa por insistir en la distincin entre pensamientos y
comportamientos, subrayando la normalidad y universalidad de las fantasas que

88

pueden construirse a partir de pulsiones a las que ningn ser humano es ajeno. La
tranquilidad y el placer con la que el terapeuta pude hablar acerca de la hostilidad, la
lujuria u otras bajas pasiones sin que ello conlleve actuarlas pueden transmitir al
paciente una tranquilidad importante en relacin a su propio autocontrol. As,
MacWilliams recuerda a autores como Lloyd Silverman (1984), que sealaba como algo
muy importante ir ms all de la interpretacin de emociones y fantasas,
recomendando explcitamente a sus pacientes poder disfrutar de esas emociones y
esas fantasas desde la tranquilidad de que tal disfrute no tiene por qu conllevar
consecuencia alguna en el plano conductual.
Algo fundamental con este tipo de pacientes es respetar escrupulosamente los lmites
del encuadre teraputico. Un paciente paranoide vivir siempre con la preocupacin de
que el terapeuta puede en cualquier momento salirse de su rol profesional para utilizar
al paciente desatendiendo sus necesidades psicolgicas. La consistencia y la
coherencia profesional resulta bsica para que el paciente se pueda sentir seguro y no
se vea alterado por fantasas que pueden tornarse muy angustiosas. En este sentido,
no resulta tan importante el encuadre personal que cada terapeuta construye como el
hecho de que se atenga a l de una manera inequvoca, aunque tal actitud escrupulosa
pueda generar rabia o tristeza en el paciente. En este apartado merece una mencin
especial el manejo de eventuales erotizaciones de la transferencia. Tormentas de este
tipo pueden surgir con cierta facilidad, y es en estos casos an ms delicado el trabajo
con pacientes del mismo sexo que el terapeuta, dado el pnico con el que aquellos
pueden vivir arrebatos pulsionales homosexuales. La combinacin de una deprivacin
psicolgica extrema y de una importante confusin cognitiva (entre el afecto y la
atraccin sexual, entre los pensamientos y los actos, entre el adentro y el afuera)
pueden provocar equvocos y temores de corte ertico. En estos casos, la actitud
teraputica ms efectiva pasa por aclarar los lmites del setting, por tolerar el torrente
emocional que est teniendo lugar, por normalizar los sentimientos que el paciente
est experimentando y por insistir en la distancia que separa tales sentimientos de
posibles puestas en acto que, stas s, haran inviable la psicoterapia.
Finalmente, resulta esencial poder transmitir fortaleza ante este tipo de pacientes. Su
descomunal hostilidad, su omnipotencia y su confusin a la hora de distinguir entre
pensamientos y sentimientos por un lado y acciones y consecuencias en el terreno de
los hechos por otro, genera en el paciente paranoide un intenso temor inconsciente a
la destruccin del terapeuta. El paciente necesita saber que la persona que la est
intentando ayudar es ms fuerte que sus fantasas. Muchas veces, ms que el qu (lo
que el terapeuta dice) resulta capital el cmo (el modo seguro, sincero, valiente en que
las cosas deben ser dichas). Es fundamental mostrarse respetuoso, ntegro y paciente.
Tener tacto y transmitir absoluto respeto por la visin que del mundo tiene el paciente.
Aunque, con todo, deba asumirse que resultar inevitable que se produzcan
ocasionales debacles a lo largo del curso de un tratamiento. En tales momentos, el
terapeuta se convierte en un monstruo y, como sealaba Sullivan, sufre una
transformacin maligna, apareciendo a los ojos del paciente como peligroso y corrupto.
La terapia parece funcionar entonces como un ejercicio interminable de control de
daos. En el corto plazo el terapeuta debe asumir ese lugar ingrato. Pero ha de confiar
en que, a largo plazo, el paciente podr sentirse ayudado, transformando entonces su
hostilidad y su indignacin en la terapia por una valiosa calidez y gratitud.
Diagnstico diferencial
La autora se detiene en el diagnstico diferencial frente a las personalidades
psicopticas, las obsesivas y frente a los funcionamientos disociativos (nos remitir, en
relacin a este ltimo punto, al captulo 15 del libro).

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En la tarea de distinguir los caracteres paranoides de los psicopticos, cabe sealar

la capacidad de los primeros para experimentar culpa, amor, lealtad o empata,
sentimientos que apenas se hallan al alcance de los individuos de estilo psicoptico. Es
cierto que la proyeccin aparece en uno y otro grupo como una defensa fundamental,
pero existe una enorme diferencia entre ambos en lo que se refiere a la capacidad de
vincularse afectivamente en las relaciones. Porque un paranoide es perfectamente
capaz de dar por terminada una relacin de 30 aos si en un momento dado se siente
traicionado, pero la mantendr con una gran implicacin afectiva si tiene la conviccin
de que existe un mismo posicionamiento moral y una misma conviccin acerca de lo
que es bueno y aceptable y de lo que es malo y censurable.
En el diagnstico diferencial frente a las personalidades obsesivas, la dificultad
estriba en que ambos grupos comparten la extrema sensibilidad en relacin lo que es
justo o injusto, as como el rigor en la observancia de las reglas; ambos muestran una
marcada rigidez, al tiempo que se defienden de sentimientos tiernos. Ambos son
controladores, muy vulnerables ante sentimientos de vergenza y tendentes a
reacciones de indignacin. Se centran de tal modo en los detalles que desatienden lo
global, perdindose en minucias. No es extrao que un paciente obsesivo pueda
descompensarse hacia lo psictico en un registro paranoide; y lo cierto es que muchos
pacientes comparten rasgos obsesivos y paranoides. Pero hay diferencias. En sus
biografas: porque las humillaciones han estado mucho ms presentes en los
paranoides. En sus temores: a ser controlados en los obsesivos y a llegar a sufrir dao
fsico en los paranoides. En el contacto con el entrevistador, ya que los obsesivos se
muestran ms colaboradores, generando menos angustia en el interlocutor. En su
respuesta a la tcnica psicoanaltica clsica, que es mucho mejor en los obsesivos
(hasta el punto de que una reaccin rabiosa a una intervencin de este tipo puede
indicarnos que nos hallamos ante un paciente paranoide, y no obsesivo).
Bibliografa citada del artculo original
Benjamin, J. (1988). The bonds of love: Psychoanalysis, feminism, and the problem of
domination. New York: Pantheon.
Freud, S. (1911). Psycho-analytic notes on an autobiographic account of a case of
paranoia (dementia paranoids).Standard Edition, 13, 1-162.
Meissner, W.W. (1978). The paranoid process. New York: Jason Aronson
Shapiro, D. (1965). Neurotic styles. New York: Basic Books.
Silverman, L.H. (1984). Beyond insight: An additional necessary step in redressing
intrapsychic conflict.Psychoanalytic Psychology, 1, 215-234.
Sullivan, H.S. (1953). The interpersonal theory of psychiatry. New York: Norton.
Tomkins, S.S. (1963). Affect, imagery, consciousness: Vol. 2: The negative affects. New
York: Springer

90

Personalidades psicopticas (antisociales) (McWilliams, N. Diagnstico

Psicoanaltico. Comprendiendo la estructura de personalidad en el proceso
clnico)
Publicado en la revista n047

Autor: de Cels, Mnica

McWilliams, N. Psychoanalytic Diagnostic. Understanding Personality Structure

in the Clinical Process. New York: The Guilford Press (2011).
McWilliams comienza su captulo dedicado a las personas con personalidad
bsicamente psicoptica, los pacientes ms impopulares, haciendo algunas
aclaraciones terminolgicas. Considera que la denominacin antisocial ve el
fenmeno desde afuera, focalizando sobre aquellas caractersticas que son
objetivables, mientras que ella prefiere explorar la experiencia subjetiva y las
dinmicas internas de estas personas.
Parece que la concepcin de Kernberg (1984) de que existen una gama de condiciones
narcisistas (desrdenes del self) que pueden llegar a la psicopata extrema est siendo
apoyada empricamente. Por otro lado, autores como Hare distinguen a los verdaderos
psicpatas de las personas con tendencias antisociales. McWilliams opta aqu por usar
las palabras psicopata y psicoptico de manera amplia, hacindolas equivalentes
a antisocial, mientras que descarta el uso de socioptico por obsoleto, y reserva el
sustantivo psicpata solo para la versin extrema de este tipo de personalidad.
La autora considera que, aunque existe evidencia insoslayable de que los psicpatas
extremos no son tratables, muchas personas con tendencias antisociales pueden
beneficiarse de una psicoterapia. Existe un continuo que puede ir desde lo neurtico,
pasando por lo borderline, hasta lo psictico, pero se da una tendencia hacia el lado
ms grave debido a que el diagnstico descansa sobre una falta bsica de apego y el
uso de defensas muy primitivas. A pesar de esto, hay personas con rasgos
predominantemente antisociales que tienen una identidad bien integrada, buena
prueba de realidad y defensas ms maduras, lo que las alejara de poder ser
consideradas borderline o psicticas. McWilliams hace una observacin interesante:
dada una fuerza ptima del yo, la indiferencia hacia los otros caracterstica de las
personalidades psicopticas facilitara alcanzar ciertos logros. La consideracin hacia
los dems y la lealtad pueden llegar a ser impedimentos a la hora de alcanzar algunos
objetivos socialmente valorados.
Bursten (1973) utiliza un criterio esencial para el diagnstico de psicopata en una
persona: que su preocupacin bsica sea la de pasar por encima o manipular
conscientemente a los dems. Desde este punto de vista, la psicopata
caracterolgica tendra ms que ver con la motivacin interna que con la conducta
francamente delictiva.
Pulsin, afecto y temperamento en la psicopata
Las diferencias en temperamento en cuanto a nivel de actividad, agresividad,
reactividad, capacidad de ser consolado, etc., pueden potenciar el desarrollo en la
direccin psicoptica, pero con los conocimientos aportados por la investigacin en las
ltimas dcadas es esencial no perder de vista que las disposiciones genticas
interaccionan con la experiencia de forma compleja. Algunos investigadores han
encontrado que existen ciertos genotipos que hacen a las personas ms propensas a
desarrollar patrones violentos y antisociales cuando son objeto de maltrato. Este

91

genotipo afectara al desarrollo del crtex orbitofrontal, que parece ser un centro
cerebral bsico para el desarrollo moral. Otros estudios hablan de niveles bajos de
serotonina y de baja reactividad del sistema nervioso autnomo, lo que podra ser la
base para la bsqueda de estmulos intensos y la dificultad para aprender de la
experiencia caractersticas de las personalidades psicopticas.
Algunas hiptesis sugieren que las personas con fuertes tendencias antisociales no han
aprendido sobre los sentimientos de la forma que lo hace la mayora de la gente, y esto
se relacionara con las anomalas en el circuito cerebral subyacente a los procesos
lingsticos y afectivos. El uso del lenguaje sera manipulativo y no tanto para expresar
estados internos. Kernberg (2005) describe a estas personas como teniendo una
regulacin muy pobre de los afectos y un umbral ms alto de lo habitual para la
excitacin placentera.
La dificultad para articular las emociones hace muy especfico el tipo de tratamiento
psicoteraputico necesario, ya que el clnico no puede pretender crear una alianza
teraputica en base a mostrar al paciente que comprende sus sentimientos.
Procesos defensivos y adaptativos en la psicopata
Las defensas bsicas de la personalidad psicoptica son el control omnipotente, la
identificacin proyectiva, la disociacin y la actuacin.
La necesidad de ejercer el poder es el propsito preferente. En el caso de la psicopata
grave, el valor de las dems personas queda reducido a su potencial utilidad para
permitir la demostracin de poder. El concepto de ausencia de conciencia del
psicpata, introducido por Cleckey en 1941, tendra que ver no slo con un supery
deficitario, sino tambin con dficit en los apegos primarios.
Las personas psicopticas pueden presumir de manera totalmente consciente de sus
engaos y conquistas para impresionar a los dems con su poder. As, un criminal
puede jactarse de un asesinato (que expresa su poder) mientras oculta delitos menores
(como robar a la vctima) porque estos evidenciaran debilidad. Kernberg (1984) habla
de grandiosidad maligna.
McWilliams cree importante diferenciar bien la manipulacin psicoptica y lo que a
veces se llama manipulacin en los pacientes de personalidad histrica y borderline,
reservando el uso propio del trmino al primer caso, ya que se trata de un intento egosintnico de servirse de los dems, deliberado y consciente. En el caso de los pacientes
histricos o borderline, es cierto que pueden intentar conseguir satisfacer sus
necesidades de forma que los dems se sientan usados, pero su motivacin bsica
puede ser ms la de mantener las relaciones que la de manipular sin tener en cuenta al
otro.
Algunas personas psicopticas pueden volverse ms influenciables a la terapia en la
mitad de la vida, posiblemente como respuesta a la debilitacin de los sentimientos de
omnipotencia. La prdida de poder fsico, el descenso hormonal, las dificultades con la
salud, la mayor cercana de la muerte, pueden tener el efecto de favorecer
adaptaciones menos omnipotentes y facilitar la maduracin. La autora considera que
una de las razones que subyace a las diferencias de gnero en la prevalencia de
psicopata es que las mujeres ven frustrada antes su omnipotencia por lmites realistas,
como la menstruacin, el embarazo, la debilidad fsica relativa que las hace ms
vulnerables a la violencia, o su papel como cuidadoras primarias que las confronta con
la dificultad de mantener una imagen ideal de madre.

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En relacin a la identificacin proyectiva, se puede pensar que el uso de este

mecanismo puede ser consecuencia de la inarticulacin emocional de estas personas.
La dificultad para expresar emociones por medio del lenguaje significa que la nica
manera que tienen para hacer que otras personas entiendan lo que sienten es evocarlo
en ellas.
Las defensas disociativas pueden ir desde minimizar la propia intervencin en un error
a la amnesia total en un crimen. La desmentida de la responsabilidad personal es un
indicador diagnstico crtico de psicopata. La autora nos pone el ejemplo del hombre
que maltrata a su pareja y que explica que slo fue una ria en la que l perdi los
nervios. McWilliams recomienda preguntar entonces por los detalles: Qu fue lo que
hizo usted exactamente cuando perdi los nervios?. Normalmente, la respuesta a
estas preguntas concretas muestra enfado por haber sido descubierto, no
remordimiento por intentar engaar.
Un tema controvertido es el de distinguir cundo el individuo con personalidad
psicoptica que afirma haber estado disociado en el momento de cometer algn delito
realmente ha sufrido una disociacin y cundo est evadiendo la responsabilidad sobre
sus actos. Ya que es frecuente en las historias de las personalidades psicopticas el
haber sido vctima de abuso grave, y dada la relacin entre abuso y disociacin, no se
puede atribuir siempre a una evasin de responsabilidad una afirmacin de ese tipo.
Por otro lado, dada la falta de confiabilidad de los relatos de las personas con
tendencias psicopticas, resulta complicado para el clnico distinguir un caso del otro
La actuacin es una defensa definitoria de la psicopata. Adems de sufrir una presin
interna hacia la accin cuando estn excitadas o alteradas, estas personas no han
tenido experiencia del incremento en autoestima que se logra a travs del control de
impulsos. Hay una controversia clsica sobre si las personas psicopticas carecen de
ansiedad, o si simplemente esta no es visible. Greenwald (1974) afirmaba que se
sienten ansiosos pero que actan con tanta rapidez para liberarse de un sentimiento
que sienten tan txico que el observador no tiene la oportunidad de verlo (y ellos
nunca admitiran tener ansiedad si se les pregunta, porque sera reconocer una
debilidad). La investigacin emprica, sin embargo, parece que apunta a que su nivel
de miedo y enfado es muy inferior al de otra gente. No muestran ms reaccin ante
una palabra como violacin que ante una como mesa y casi carecen de respuesta
de sobresalto. Pero las personas con tendencias psicopticas dispuestas a hacer una
terapia s pueden tener ansiedad, y esta ansiedad ser una motivacin importante para
el tratamiento.
Patrones relacionales en la psicopata
Con frecuencia, la infancia de la gente antisocial est plagada de inseguridad y caos,
mezcla de severa disciplina, sobre-indulgencia, y negligencia. En los casos de
psicpatas violentos es prcticamente imposible encontrar figuras protectoras.
Distintas condiciones han sido relacionadas con la psicopata: madres dbiles,
deprimidas o masoquistas, padres explosivos, inconsistentes o sdicos, alcoholismo y
otras adicciones, mudanzas frecuentes, prdidas y rupturas familiares. La autora
considera que en estas circunstancias es casi imposible que se desarrolle con
normalidad la confianza en los sentimientos de omnipotencia temprana y en el poder
de los otros. Esto podra impulsar al nio a dedicar el resto de su vida a buscar los
sentimientos de omnipotencia.
La persona psicoptica puede no reconocer frente a los dems que siente ciertas
emociones, aunque sea consciente de ellas, ya que las asocia a debilidad y
vulnerabilidad. Posiblemente nadie nunca le ayudara a poner palabras a las emociones,

93

entre otras cosas porque el lenguaje pudo ser dentro de la familia nicamente un
medio de controlar a los dems.
Otro acuerdo entre clnicos es la observacin de que los nios que acaban
desarrollando tendencias psicopticas han sido frecuentemente consentidos en lo
material mientras eran deprivados en lo emocional.
El pensamiento psicoanaltico ms penetrante sobre psicopata (por ejemplo, el
de Kernberg, 2004) hace hincapi en el fallo en el apego y la internalizacin, frente al
temperamento o eventos de la crianza. La persona antisocial parece no haber estado
nunca apegada psicolgicamente, incorporado objetos buenos, o identificado con
cuidadores. Meloy escribe sobre una insuficiencia de identificaciones profundas e
inconscientes con, inicialmente, la primera figura parental y, finalmente, las
identificaciones arquetpicas con la sociedad y cultura y la humanidad en general.
A veces los nios adoptados que han sufrido situaciones de negligencia o abuso
pueden tener trastornos en el apego que los incapaciten para amar,
independientemente de cunto se esfuercen sus padres adoptivos. Suelen mostrar
apegos desorganizados o una aparente ausencia de una estrategia de apego
organizada internalizada, pudiendo ser el objeto de apego tambin una fuente de terror
o rabia, lo que se manifiesta en comportamientos paradjicos como el de sonrer a la
madre y luego morderla. El apego desorganizado-controlador, una variante del estilo
desorganizado, se muestra en algunos nios maltratados, y parece consistente con la
dinmica psicoptica.
Un origen alternativo de una personalidad organizada alrededor de las fantasas
omnipotentes y el comportamiento antisocial, es el caso en que los padres han
investido excesivamente la omnipotencia del nio, y le han dado continuos mensajes
en el sentido de que la vida no debera ponerle barrera alguna. Identificndose con el
desafo del nio y actuando sus propias dificultades con la autoridad, estos padres
reaccionan con rabia ante cualquiera que intente poner lmites a sus chicos. Como
ocurre con cualquier tipo caracterolgico, el psicoptico puede heredarse mediante la
imitacin por parte del nio de las modalidades defensivas de sus cuidadores.
McWilliams opina que cuando este aprendizaje de los rasgos psicopticos es la fuente
principal de la psicopata, el pronstico es ms favorable que cuando el origen es la
negligencia y el desorden. Al menos, el nio se ha podido identificar con alguien, puede
conectarse con otros. Se podra pensar que este tipo de familias tal vez cre a las
personalidades psicopticas ms sanas, mientras que los ambientes ms
traumatizantes daran lugar a personalidades psicopticas ms perturbadas.
El self psicoptico
Si pensamos que un temperamento que predispone a la psicopata puede hacer a un
nio ms difcil de calmar, confortar y especular, estos nios necesitaran padres ms
activos e implicados de lo que es habitual en nuestras sociedades. McWilliams opina
que dado que en nuestra cultura occidental contempornea se asume que un solo
padre es adecuado para criar un hijo, se podran estar criando ms nios con
tendencias psicopticas de lo que se vera en otro caso.
Aparte de estas consideraciones, un nio que ha sido siempre visto como problemtico,
puede tener dificultades para encontrar autoestima de la manera convencional a
travs del amor y orgullo de su cuidador. Y si el objeto externo falla, se inviste
emocionalmente el self y el poder de ste, polarizndose su representacin entre la
omnipotencia deseada y la debilidad temida. Los comportamientos antisociales pueden
as restaurar la autoestima a travs de insuflar poder a la representacin del self.

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David Berkowitz, el asesino en serie, comenz sus asesinatos de mujeres despus de

saber que su madre biolgica era algo as como una pordiosera. Como adoptado, haba
basado su autoestima en la fantasa de tener una madre real superior. Esta relacin
entre el frenes criminal y el revs a la grandiosidad se ha descrito en muchos casos
parecidos, pero el patrn no se limita a los asesinos psicpatas. Cualquiera con una
imagen del self sustentada en nociones no realistas de superioridad, puede intentar
restaurar su autoestima ejerciendo poder sobre otros cuando la realidad le hace caer
en la evidencia de que slo es humano.
Por otro lado, cuanto ms catico sea el medio en que se cra un nio, y cuanto ms
inadecuados sus cuidadores, ms probable es que no se den los lmites necesarios para
que el nio tenga que tener en cuenta las consecuencias de sus actos impulsivos.
Otro rasgo de la experiencia del self en el paciente psicoptico que merece atencin es
la envidia primitiva, el deseo de destruir lo que uno ms desea (Klein, 1957)). Aunque
la gente antisocial raramente reconoce la envidia, muchos de sus comportamientos la
demuestran: Uno probablemente no puede crecer incapaz de amar sin saber que hay
algo ah fuera que otra gente disfruta y de lo que uno carece. La devaluacin y
desprecio de cualquier manifestacin de ternura en la vida humana caracteriza a la
gente psicoptica; algunos psicpatas psicticos matan precisamente lo que los atrae.
Transferencia y contratransferencia con pacientes psicopticos
La transferencia bsica de una persona psicoptica hacia el terapeuta es una
proyeccin de su depredacin interna: supone que el clnico intenta utilizar al paciente
para propsitos egostas. No habiendo tenido ninguna experiencia emocional donde
haya primado el amor y empata, el paciente antisocial no tiene manera de entender
los aspectos generosos del inters del terapeuta. Si el paciente cree que el terapeuta
le puede beneficiar (por ejemplo, dando un buen informe a un juez) puede ser tan
encantador que llegue a engaar a un clnico con poca experiencia.
Lo usual es que la contratransferencia refleje el impacto y la resistencia a la sensacin
de que la identidad bsica del terapeuta, la de estar ah para ayudar al paciente, est
siendo atacada o destruida. El clnico ingenuo intenta mostrarse capaz de ayuda.
Luego, al no lograrlo, aparecern la hostilidad, el desprecio y la rabia moralista. Estos
sentimientos contratransferenciales en clnicos habitualmente empticos son
entendidos por McWilliams como una forma de empata paradjica con la persona
psicoptica. El terapeuta puede llegar a odiar francamente al paciente, lo que no debe
preocuparle, segn la autora que, siguiendo a Bollas, entiende el odio como un tipo de
apego. Al tolerar esos sentimientos en l mismo, el terapeuta puede acercarse a
entender cmo se siente la persona psicoptica.
Otro tipo de reacciones pueden ser complementarias en vez de concordantes,
siguiendo la terminologa de Racker (1968). Suele tratarse de un miedo de corte
siniestro. El clnico est preocupado porque el paciente lo domine, comenta sobre sus
ojos fros y sin remordimiento, tiene presentimientos inquietantes. Es importante
poder tolerar, ms que negar o compensar, estas sensaciones. No se debe minimizar la
amenaza de un psicpata verdadero. En primer lugar porque la amenaza puede ser
real, pero tambin porque se puede empujar al cliente a demostrar su poder
destructivo.
Es importante tambin que el clnico entienda que los mensajes devaluadores del
cliente hacia l pueden ser una defensa frente a la envidia, aunque no por ello resulten
menos duros de sobrellevar.

95

Implicaciones teraputicas del diagnstico de psicopata

McWilliams quiere romper una lanza a favor de los pacientes psicopticos: a pesar de la
mala reputacin de la que gozan, muchos de ellos pueden ser ayudados por una
psicoterapia. Eso s, el terapeuta tiene que apoyarse en una evaluacin cuidadosa, ya
que algunos estn tan daados que su nico objetivo sera el de derrotar al clnico.
Mely propone que se diferencie entre los papeles de evaluador y los de terapeuta,
tomndose en la evaluacin en consideracin las diferencias individuales y la gravedad
de la psicopatologa. Este autor cree que muchas reacciones prejuiciosas de los clnicos
frente a estos pacientes suponen una identificacin concordante con el psicpata,
hacindole a este lo que el clnico cree que el paciente hace a los dems: devaluarlos y
deshumanizarlos.
Otros autores hacen crticas parecidas en cuanto a los pacientes con esquizofrenia. As
pues, los psicpatas con organizacin psictica de la personalidad tienen dos prejuicios
en su contra.
Por otra parte, la mayora de los programas de formacin para psicoterapeutas no
instruyen sobre las habilidades necesarias para tratar con este grupo especial de
pacientes, y los clnicos noveles fracasan estrepitosamente al aplicar las mismas
herramientas que usan con otras personalidades, culpando finalmente al paciente
psicoptico de las limitaciones en su formacin.
McWilliams confa en la entrevista estructural de Kernberg (B.L. Stern y col., 2004) para
la evaluacin de la idoneidad de la psicoterapia con una persona de rasgos
psicopticos. El DSM-IV, sin embargo, es descartado porque no recoge los estados
subjetivos internos (con excepcin de la falta de remordimientos). Por ello,
sobrediagnostica a gente que viene de ambientes muy desfavorecidos y que puede
tener una mala relacin con las normas por razones que no enrazan en su psicologa
individual, infradiagnosticando, por el contrario, a psicpatas que son exitosos
socialmente.
Una vez que se ha decidido trabajar con un psicpata, el rasgo ms crtico del
tratamiento es la incorruptibilidad: del terapeuta, del encuadre y de las condiciones
que hacen la terapia posible. Es mejor pasarse de inflexible que mostrar lo que
esperamos sea visto como empata, pero que el cliente psicoptico entender como
debilidad. Las personas psicopticas no comprenden la empata. Slo entienden de
hacer uso de los dems, y sentirn que triunfan sdicamente sobre un terapeuta que
duda de los lmites del contrato teraputico. McWilliams nos recuerda a travs de la
interpretacin de Antony Hopkins en El Silencio de los Corderos, el talento del
psicpata para encontrar el taln de Aquiles de alguien.
La autora les dice a los clnicos que no deben esperar amor de sus pacientes
antisociales, y que lo que tienen que tratar es de ganarse su respeto, con firmeza y
severidad. Nos cuenta que cuando trabaja con pacientes psicopticos, insiste en cobrar
sus honorarios al comienzo de cada sesin, despidiendo al paciente si no lleva el dinero
sin tomar en consideracin si la explicacin que ste da es razonable o no. Como la
mayora de los terapeutas que fueron enseados a hacer lo imposible para adaptarse a
las necesidades especiales de cada cliente, tuve que aprender de la experiencia que no
ceder de ninguna manera es la respuesta correcta ante las necesidades del cliente
antisocial. En las primeras fases de la terapia, tampoco analiza las razones que pueda
tener su cliente para poner a prueba la solidez del contrato teraputico, simplemente
le recuerda cul fue el trato econmico y le dice que ella cumplir su parte (ayudarle a
comprenderse mejor) si l cumple la suya.

96

Tambin hay que mantener la honestidad de manera inflexible: hablar claro,

mantener las promesas, cumplir las amenazas, y continuamente remitirse a la
realidad. La honestidad tambin se aplica a uno mismo: el clnico tiene que admitir
ante s mismo los intensos sentimientos negativos hacia el paciente, tanto los que
seran contratransferenciales, como los que se relacionan con la percepcin realista de
peligro. Si uno no es honesto en este sentido, las contratransferencias pueden ser
actuadas y los miedos legtimos pueden ser minimizados. Aceptar las tendencias
antisociales propias nos da la base para identificarnos con la psicologa del cliente
antisocial. A la hora de discutir sobre los honorarios, deberamos poder admitir de
forma no defensiva el egosmo y la codicia. Algunos terapeutas no pueden trabajar con
gente psicoptica porque no pueden encontrar en ellos mismos suficientes rasgos
antisociales como para poder empatizar con el cliente.
Sin embargo, salvo en los casos comentados, la honestidad no significa autorevelacin, que slo sera interpretada como debilidad. Tampoco significa moralizar, ni
pretender que el cliente exprese supuestos sentimientos de culpa o maldad cuando ha
realizado acciones destructivas. Dado que su supery no es normal, seguramente
cometi esas faltas para sentirse bueno (omnipotente), ms que malo (dbil). El clnico
debe limitarse a abordar los posibles resultados realistas del comportamiento inmoral.
Sin moralizar, el terapeuta acaba haciendo que el cliente tenga un comportamiento
ms responsable siendo un objeto consistente, no punitivo, no explotador. Greenwald
(1958, 1974) describe elocuentemente cmo conectaba con psicpatas en trminos
que ellos pudieran entender. Su premisa es clara: ya que el poder es la nica cualidad
que los antisociales respetan, el poder es la primera cosa que el terapeuta tiene que
demostrar. El siguiente ejemplo, tomado del autor, es esclarecedor:
Un proxeneta vino a verme y empez a discutir su modo de vida: () Despus
de todo, es una buena manera de vivir y muchos tos querran vivir as, como un
chulo. No es malo, tienes chicas trabajando para ti, por qu no habras de
hacerlo? (...). Yo le dije. Eres un imbcil. l pregunt por qu. Contest Mira,
yo vivo a costa de las prostitutas. Escrib un libro sobre ellas, consegu respeto
con l, me hice famoso, hicieron una pelcula sobre el libro. Gan mucho ms
dinero con las prostitutas que el que t hayas ganado nunca, y a ti, estpido, te
pueden detener cualquier da y encarcelar por diez aos, mientras yo consigo
respeto, honor y admiracin. Esto lo entendi. Vio que alguien a quien
consideraba parecido a l tena una manera superior de conseguir los mismos
fines.
Greenwald no es el nico terapeuta que ha descubierto la utilidad de timar al timador
como forma de demostrar que merece respeto. l, dice McWilliams, puede
reconocer suficientes impulsos psicopticos dentro de s mismo como para no sentirse
completamente alienado en el mundo emocional psicoptico. E informa desde su
experiencia de que entre el segundo o tercer ao de trabajo intensivo con ellos, los
pacientes psicopticos a menudo entran en depresin severa, incluso psictica.
Greenwald lo entiende como evidencia de que han empezado a tomarle en
consideracin de manera genuina (no como objeto para manipular) y, al darse cuenta
de ello, han empezado a sufrir por su dependencia. Esta depresin la compara
McWilliams con la descripcin de Klein de los sentimientos de los bebs en los
segundos 6 meses de vida, cuando el nio hace el doloroso descubrimiento de que la
madre existe como persona separada fuera del control del beb.
De forma muy diferente a como se hace con otro tipo de clientes, el clnico puede que
tenga que adoptar una actitud que raye con la indiferencia, ya que si se muestra

97

interesado emocionalmente en el cambio del paciente, ste puede sabotear la

psicoterapia para demostrar la impotencia del terapeuta. Lo adecuado es insistir en el
simple incremento en la auto-comprensin, dejando claro que uno va a hacer su
trabajo de forma competente, y comunicar al paciente que es asunto suyo
aprovecharlo o no. Esta leccin la aprenden pronto los oficiales de polica: nunca
mostrar la sospecha de que es importante para ellos conseguir una confesin.
La autora nos habla a continuacin del jefe de detectives de su ciudad, un experto en
conseguir confesiones de crmenes horrendos cometidos por psicpatas. Sus
interrogatorios estaban presididos por el respeto y la conviccin de que todo el mundo
tiene la necesidad de contarle la verdad a alguien. A pesar de saber que iban a ser
procesados, las personas a las que arrancaba la confesin sentan haber sido tratadas
con justicia.
Esto hace plantearse si la legendaria insensibilidad del psicpata es una respuesta a
ambientes abusivos (primero en la infancia, luego en una subcultura) o incomprensible
(como lo es el deseo de ayudar de un terapeuta). Que alguien se sienta aliviado de
confesar un crimen puede apuntar a que tiene un sentimiento de responsabilidad,
aunque sea primitivo, y puede obtener algn beneficio de una relacin. Pero la autora
aclara que esto no debe ser entendido como una peticin de indulgencia hacia los
psicpatas peligrosos. Que sean seres humanos que puedan ser ayudados en algn
grado no significa que una terapia pueda transformar a un asesino compulsivo en un
ciudadano modlico. La proteccin de los dems es prioritaria ms all de que los
crmenes sean psicodinmicamente comprensibles y la terapia posible.
El objetivo global del trabajo con un individuo psicoptico es ayudar al
paciente a moverse hacia la posicin depresiva de Klein, en la que los otros son
vistos como sujetos separados que merecen consideracin (). En el curso del
tratamiento, en una atmosfera de consistencia y respeto, segn se examinan
desapasionadamente el control omnipotente, la identificacin proyectiva, la
dominacin por envidia y las actividades autodestructivas, el paciente cambiar.
Cualquier cambio desde usar las palabras para manipular a usarlas para la
expresin honesta de los propios sentimientos es un logro substancial, que
puede ocurrir simplemente a travs de la exposicin repetida de la persona
antisocial a la relacin con alguien ntegro. Cualquier ejemplo en que el cliente
inhibe un impulso y aprende algo acerca del orgullo en el autocontrol puede ser
visto como un hito. Dado que incluso un movimiento pequeo hacia la relacin
humana en un psicpata puede evitar una cantidad inmensa de sufrimiento
humano, tal progreso vale cada gota de sudor que el clnico segregue a su
servicio.
Diagnstico diferencial
No es difcil reconocer los rasgos antisociales de un cliente, pero distinguir si esos
rasgos son lo suficientemente centrales para definir a la persona como psicpata
caracterolgico es una cuestin ms sutil. Otro tipo de personalidades que se pueden
confundir con la antisocial son la paranoide, la disociativa y la narcisista. El
comportamiento de los individuos con adicciones a menudo imita la psicopata.
Adems, algunas personas con personalidad histrica pueden ser errneamente
diagnosticadas como psicopticas.
Personalidad psicoptica frente a personalidad paranoide
Hay una considerable superposicin entre la psicologa predominantemente psicoptica
y la que es ms paranoide; mucha gente tiene mucho de las dos. Ambos tipos de

98

persona estn muy preocupados con los temas de poder, pero desde perspectivas
diferentes. Al contrario que los psicpatas, la gente con estructura de carcter
esencialmente paranoide sufre una culpa profunda, cuyo anlisis es crtico para su
recuperacin.
Personalidad psicoptica frente a personalidad disociativa
Existe tambin considerable superposicin entre las condiciones psicoptica y
disociativa.Es crtico en la evaluacin distinguir cundo una persona tiene una
personalidad bsicamente psicoptica que usa algunas defensas disociativas y cundo
se trata de un caso de personalidad disociativa con ms de un patrn de personalidad,
alguno de los cuales sera antisocial. El pronstico para el primer caso es reservado,
mientras que mucha gente esencialmente disociativa, si es correctamente
diagnosticada, responde favorablemente a la terapia. Desafortunadamente, esa
evaluacin puede ser muy difcil, incluso para un experto. Los dos tipos de
personalidad comparten una desconfianza profunda hacia los otros, y tambin ambas
pueden utilizar el disimulo y la obediencia aparente, aunque las razones de base para
tales comportamientos (el temor al abuso frente al triunfo omnipotente) sean distintas.
La autora nos advierte de que no es recomendable tratar de hacer ese diagnstico
diferencial cuando ste trae consecuencias importantes como que un trastorno
disociativo se convierta en un eximente de asesinato-. El diagnstico diferencial es
suficientemente difcil cuando no se dan ese tipo de circunstancias. La distincin es tan
importante desde el punto de vista legal que se est trabajando para desarrollar
procedimientos para hacerla ms confiable.
Personalidad psicoptica frente a personalidad narcisista
Existe una conexin cercana entre las condiciones psicoptica y narcisista: hay un
continuo desde el narcisismo leve a travs del narcisismo maligno hasta la psicopata
franca. Tanto la gente predominantemente narcisista como la predominantemente
psicoptica tienen un mundo interno subjetivamente vaco y depende de eventos
externos para lograr autoestima. McWilliams vuelve a traer a Kernberg (1984) y su
formulacin dimensional como referente, sealando que adems ha conseguido apoyo
emprico, aunque plantea que existen suficientes diferencias entre los tipos de carcter
como para plantear un continuo para cada uno.
La mayora de los individuos psicopticos no idealizan repetitivamente, y la mayora de
los narcisistas no dependen del control omnipotente. Se pueden dar rasgos de ambos
tipos caracterolgicos y la sobrevaloracin del self puede caracterizar a cualquiera de
ellos, pero el pronstico empeora por el lado de la psicopata. Por otro lado, como las
condiciones del tratamiento no son iguales (por ejemplo, la especularizacin emptica
consuela a las personas narcisistas, pero contrara a las psicopticas) a la autora le
parece clnicamente til diferenciar cuidadosamente entre los dos tipos de
personalidad.
Psicopata frente a adiccin
Las personas que sufren trastornos por abuso de sustancias son manipuladoras y
explotadoras, dado que la sustancia adictiva es ms importante para ellos que las
relaciones interpersonales o la integridad personal. Su conducta es, por tanto,
antisocial, pero eso no autoriza a inferir que siempre su personalidad lo sea. Hasta que
no se conozca el comportamiento previo a la adiccin o la persona no se haya
recuperado suficientemente de ella, habiendo resurgido su personalidad bsica, no se
deberan sacar conclusiones.

99

Bibliografa citada del artculo original

Bursten (1973). The manipulator: A psychoanalytic view. New Haven, CT: Yale
University Press
Cleckey, H. (1941). The mask of sanity: An attempt to clarify some issues about the socalled psychopathic personality. St. Louis, MO: Mosby.
Greenwald, H. (1958). The call girl: A sociological and psychoanalytic study. New York:
Ballantine Books.
Greenwald, H. (1974). Treatment of the psychopath. In H. Greenwald (Ed.), Active
psychotherapy (pp. 363-377). New York: Jason Aronson.
Kernberg, O. (1984). Severe personality disorders: Psychotherapeutic strategies. New
Haven, CT: Yale University Press.
Kernberg, O. (2004). Agressivity, narcissism and self-destructiveness in the
psychotherapeutic relationship: New developments in the psychology and
psychotherapy of severe personality disorders. New Haven, CT: Yale University Press.
Kernberg, O. (2005). Unconscious conflict in light of contemporary psychoanalytic
findings. Psychoanalytic Quarterly, 74, 65-81.
Klein, M. (1957). Envy and gratitude. In Envy and gratitude and other works 1946-1963.
(pp. 176-235). New York: Free Press.
Racker, H. (1968). Transference and countertransference. New York: International
Universities Press.
Stern, B.L., Caligor, E., Roose, S.P. y Clarkin, J.F. (2004). The Structured Interview for
Personality Organization (STIPO): Reliability and validity. Journal of the American
Psychoanalytic Association, 52: 1223-1224.

100

Personalidades masoquistas (o autodestructivas) (McWilliams, N.

Diagnstico Psicoanaltico. Comprendiendo la estructura de personalidad
en el proceso clnico)
Publicado en la revista n047

Autor: de Cels, Mnica

McWilliams, N. Psychoanalytic Diagnostic. Understanding Personality Structure

in the Clinical Process. New York: The Guilford Press (2011).
Ya para el propio Freud el enigma que supone que alguien acte de manera sistemtica
contra su propio inters era un problema incmodo de encajar en la teora
psicoanaltica. Las elecciones de las personas de las que se trata en este captulo no
responden aparentemente ni al principio del placer ni al de realidad. Al enfatizar los
orgenes ltimos de tipo sexual en la mayora del comportamiento, la teora freudiana
encontr natural aplicar el trmino masoquismo (que conecta la excitacin sexual
con el sufrimiento de dolor) a patrones no sexuales de dolor generados por uno mismo.
Freud utiliz la expresin masoquismo moral para diferenciar un patrn general de
sufrimiento al servicio de algn objetivo del simple significado sexual del masoquismo.
En 1933, Reich incluy el carcter masoquista en su lista de tipos de personalidad,
sealando los patrones de sufrimiento, queja, dao a uno mismo y autodesprecio, as
como deseos inconscientes de hacer sufrir a los dems con el propio dolor.
Pero no slo en el campo del psicoanlisis ha existido inters por el masoquismo. Millon
(1995) describi un estilo de personalidad autodestructiva agraviada, y en el DSM-IV
se estuvo considerando incluir un trastorno de personalidad autodestructiva.
En un artculo de 1990 que se ha convertido en referente para el psicoanlisis
relacional, Ghent considera al masoquismo como perversin del deseo natural de
entregarse a otro [surrender], cuestionando as la identificacin que se hace en la
cultura occidental entre la entrega y la derrota [defeat]. De la misma forma, la visin
jungiana lo entiende como el lado oscuro de nuestra necesidad arquetpica de
venerar y adorar. Por otro lado, otros autores han relacionado los patrones masoquistas
con el trauma temprano.
Es importante aclarar que el comportamiento masoquista entendido como abnegacin,
no tiene porqu ser necesariamente patolgico. Con frecuencia la moralidad nos lleva a
sufrir por algo a lo que atribuimos ms valor que nuestro bienestar inmediato. As,
Helen Deutsch (1944) observ el componente masoquista inseparable de la
maternidad, y muchos ejemplos de masoquismo se dan cuando alguien arriesga su
vida o su seguridad por un bien como la supervivencia de sus valores o su cultura.
El trmino masoquista a veces se usa para referirse a patrones autodestructivos no
moralizados, como la automutilacin sin finalidad autoltica. El uso de esta palabra
seala que existe un objetivo suficiente valioso detrs de la aparente locura que hace
que el dao fsico resulte insignificante. Las personas que se cortan, por ejemplo,
pueden explicar que la visin de la sangre hace que se sientan vivas, y que la angustia
de sentirse inexistentes es muchsimo peor que cualquier malestar fsico pasajero
resultado de la autolesin.
McWilliams insiste en que el uso del trmino masoquismo en psicoanlisis no implica
que se est atribuyendo a la persona un amor por el sufrimiento: se soporta el dolor
porque se espera, consciente o inconscientemente, algn bien mayor. Si decimos que
una mujer maltratada se comporta de forma masoquista, no se le est acusando de

101

que le guste ser golpeada, sino que se est sugiriendo que su comportamiento implica
la creencia de que tolerando el maltrato va a conseguir algn objetivo valioso (como
mantener la familia), o evitar uno ms doloroso an (como ser abandonada), o ambas
cosas. Denominarlo masoquismo tambin supone entender que la transaccin no
est funcionando, que en realidad su permanencia en la situacin de maltrato es ms
destructiva que cualquier otra alternativa, a pesar de sus propias creencias. La autora
hace esta necesaria puntualizacin porque a menudo se considera que defender la
existencia de una personalidad masoquista es equivalente a culpabilizar a la vctima,
que estara supuestamente disfrutando perversamente del sufrimiento.
Las dinmicas de la personalidad masoquista, como en el caso de la depresiva, se
pueden entender dentro de un continuo que ira desde las ms anaclticas (que ponen
en juego al self en relacin) a las ms introyectivas (referidas a la definicin del self).
Las personalidades ms anaclticas a veces son denominadas masoquistas
relacionales, ya que su comportamiento autodestructivo tiene como objetivo
mantener el apego; mientras que las ms introyectivas suelen coincidir con el llamado
masoquismo moral, donde la autoestima gira alrededor de la capacidad de tolerar el
sufrimiento.
Los patrones de carcter masoquista y depresivo se solapan considerablemente, hasta
el punto de que Kernberg (1984, 1988) ve a la personalidad depresivo-masoquista
como uno de los tipos ms comunes de carcter neurtico. Pero la autora remarca que
es importante diferenciar los dos tipos de personalidad, porque en los niveles graves
requieren estilos teraputicos opuestos.
Pulsin, afecto, y temperamento en el masoquismo
Los patrones masoquistas no han sido estudiados empricamente como se ha hecho
con los depresivos, posiblemente porque fuera de la comunidad psicoanaltica el
concepto nunca ha sido bien aceptado. Debido a ello, no se sabe mucho de la
contribucin del temperamento a su gnesis. La experiencia clnica, sin embargo,
sugiere que la persona que acabar teniendo un carcter masoquista, al igual que el
futuro depresivo, puede ser ms sociable que, por ejemplo, el nio retrado que
acabar teniendo personalidad esquizoide.
El tema que ms ha interesado en relacin al aspecto constitucional en la gnesis de
patrones masoquistas es el gnero. Algunos tericos apuntan a que el trauma infantil y
el maltrato se tramitan de manera diferente segn el gnero, desarrollando con ms
frecuencia las nias un patrn masoquista, mientras que los nios tenderan a
identificarse con el agresor y desarrollar una actitud ms sdica. Pero tal vez, sugiere la
autora, la anticipacin que hacen los nios varones de la ventaja que supone la mayor
fuerza fsica de los hombres adultos, les predispondra a dominar el trauma de maneras
proactivas. Sin embargo, las nias tenderan a desarrollar el auto sacrificio y la victoria
moral a travs de la derrota fsica, clsicas armas de los dbiles. Por ltimo, el papel
posible de los distintos niveles hormonales en ambos sexos ha de ser tomado en
consideracin.
El mundo afectivo de la persona masoquista es similar al del depresivo: tristeza
consciente y sentimientos de culpa inconscientes son comunes; pero adems, la
persona masoquista puede sentir rabia o indignacin en nombre de s misma. Esto las
aproxima ms a la personalidad paranoide, se ven sufriendo injustamente, como
vctimas de los dems o de un destino infausto. As como el depresivo puede sentir que
merece su infortunio, algunos masoquistas pueden protestar contra l.
Procesos defensivos y adaptativos en el masoquismo

102

Al igual que en la personalidad depresiva, las defensas de introyeccin, vuelta contra el

self e idealizacin, suelen estar presentes. Tambin la actuacin, ya que sus acciones
autodestructivas los definen. Los masoquistas morales usan, lgicamente, la
moralizacin.
La actuacin defensiva de forma autodestructiva es tpica en la personalidad
masoquista, y puede servir para controlar la aparicin de una situacin dolorosa, como
por ejemplo, provocar un castigo que se espera de una figura de autoridad a la que se
anticipa arbitraria. A esto se le puede llamar transformacin de pasivo en activo.
Freud incidi en la compulsin a la repeticin: las personas que ms han sufrido en la
infancia suelen sufrir ms como adultos, y en circunstancias que evocan las del
pasado. Sampson, Weiss y col., (1986) sealan que los patrones repetitivos
caracterizan el comportamiento de todo el mundo, pero que si uno ha tenido una
infancia suficientemente buena, estos patrones se ajustan a las oportunidades de la
vida y reproducen situaciones positivas, por lo que resultan invisibles. Por el contrario,
cuando uno se ha criado en un ambiente amenazador o negligente, la necesidad de
recrear esas circunstancias con el objetivo de tratar de controlarlas puede tener
consecuencias muy dramticas y muy visibles.
McWilliams nos trae dos ejemplos. En el primero, con una mujer de personalidad
masoquista en el nivel de organizacin psictico, que se haca cortes y que localiz las
fuentes de su comportamiento en el abuso por parte de su madre, que haba llegado,
en un ataque de rabia, a hacerle cortes a su hija con un cuchillo. Otra paciente, mucho
ms sana, sola provocar enfados en su marido contndole gastos extravagantes, as
trataba de controlar la posibilidad de que ste, igual que el padre de ella, destruyera
los buenos momentos con su ira.
Wilheim Reik (1941) describi distintos aspectos de la conducta masoquista que
incluyen: provocacin (como en la vieta anterior), (2) apaciguamiento (ya estoy
sufriendo, as que por favor evita ms castigos), (3) exhibicionismo (presta atencin,
estoy sufriendo) y (4) desvo de la culpa (mira lo que me has hecho hacer). Este tipo
de comportamientos son comunes a todas las personas en alguna medida. La autora
nos recuerda cmo los supervisandos inexpertos se acercan a la supervisin sealando
de forma masoquista los propios supuestos fallos para as aplacar los temidos ataques
del supervisor.
En el caso del masoquismo relacional, las pautas autodestructivas de comportamiento
se entienden como defensa frente a la ansiedad de separacin. Como McWilliams
escuch decir a un paciente que provocaba las crticas de su entorno: prefiero ser
golpeado que no tocado.
Para los masoquistas ms introyectivos, la moralizacin es una defensa que la autora
califica de exasperante. La persona parece estar ms interesada en la victoria moral
que en resolver el agravio, como ejemplifica con el caso de una paciente que prefera
seguir contndole los detalles de la injusticia con que la administracin la haba tratado
al retenerle una cantidad de dinero, antes que hacer la gestin que asegurara su
reembolso.
McWilliams interpreta esta dinmica como una forma de manejar la conviccin
depresiva de que la persona es mala. Esta idea y el malestar que conlleva hace
necesaria la bsqueda de oyentes que confirmen que los culpables son los dems. Con
este fenmeno relaciona el hecho de que algunos nios adoptivos se comporten de
manera masoquista provocando castigos. Los nios que pierden a un padre tienden a

103

atribuir este hecho a su maldad, prefiriendo una sensacin de poder desde la culpa a
la impotencia, tratan de convencerse a s mismos y a los dems de que es el padre
substituto el malo, y as desvan la atencin de su propia maldad percibida. Pueden
provocar hasta que el comportamiento del padre adoptivo apoye su conviccin.
Otra defensa habitual es la negacin. A la vez que la persona masoquista puede estar
demostrando de palabra y obra que est sufriendo, lo negar cuando se le seala, e
incluso defender las buenas intenciones de la persona que la trata mal.
Patrones relacionales en la psicologa masoquista
Citando a Hammer, que sostena que un masoquista es un depresivo que an tiene
esperanza, la autora plantea que frente a la etiologa del carcter depresivo, la prdida
o deprivacin no fue tan radical en el masoquista, posiblemente porque los padres
respondan finalmente cuando sentan que el hijo estaba en peligro. Estos nios
aprenden que si sufren lo suficiente, pueden lograr algn cuidado.
Lo comn de la historia de estos pacientes con la de los depresivos, son los duelos no
resueltos, cuidadores crticos o culpabilizadores, reversiones de rol donde el nio se
siente responsable por sus padres, ejemplos de trauma y abuso, pero tambin hay
relatos donde los cuidadores responden cuando la situacin es suficientemente
problemtica.
Los temas de la dependencia y el miedo a estar solo son bsicos en el masoquismo. En
un proyecto de investigacin sobre la personalidad de las mujeres severa y
repetidamente golpeadas, de las que hacen que el personal se tire de los pelos porque
vuelven una y otra vez con compaeros que estn a punto de matarlas, Rasmussen
(1988) llego a la conclusin de que lo que ms temen es el abandono, por encima del
dolor y la muerte. Al separarse del maltratador, se sumergen en tal estado de
desesperacin que apenas pueden funcionar. El dolor es tan grande que no se puede
comparar con el malestar que sienten cuando estn con las personas que las
maltratan.
Muchos pacientes masoquistas han sentido que sus padres solo estaban cercanos a
ellos emocionalmente al castigarles. El nio puede aprender que el sufrimiento es el
precio de la relacin. Y la relacin es ms importante que la seguridad fsica. Una
sujeto del estudio anterior dice: He tenido el sentimiento de desear ser pequea otra
vez. Deseaba estar otra vez al cuidado de mi madre. Me gustara que me pegara,
porque pegar es una manera de hacer que la gente escuche y aprenda. Si tuviera a mi
madre para pegarme ms, me mantendra a raya.
Otras personas con personalidad masoquista han sido reforzadas en la abnegacin,
como una paciente de la autora que, con 15 aos, cuid a su madre durante la fase
terminal de un cncer asumiendo toda la atencin de enfermera y renunciando a las
actividades normales de su edad. La familia le haba reforzado este comportamiento
conmovedor favoreciendo as el masoquismo de por vida. Sin embargo, ms adelante,
los dems reaccionaban a su auto sacrificio vindola como una santurrona aburrida y
rechazando sus esfuerzos de hacer de madre de todo el mundo.
Las personas masoquistas tienden a apegarse a otras personas de su mismo tipo o que
confirmen su sensacin de injusticia. Tambin pueden recrear relaciones
sadomasoquistas, bien eligiendo a un abusador, bien arreglndoselas para sacar la
peor parte de alguien que podra haber sido un compaero adecuado en otras
circunstancias.

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Las personalidades masoquistas tienen con las paranoides en comn el sentirse en

constante peligro. El paranoide se defendera de esta ansiedad atacando antes de que
le ataquen, mientras que el masoquista se atacara a s mismo para que el otro no
tenga que hacerlo. Tanto unos como otros estn preocupados por la relacin entre
poder y amor. El paranoide sacrificara el amor por la sensacin de poder; el
masoquista hara lo contrario. Al nivel borderline de organizacin de la personalidad, se
pueden presentar estas opciones como estados del self alternativos, sin saber el
terapeuta si entender al paciente como una vctima asustada o como un adversario
amenazante.
La teora psicoanaltica temprana conect de tal forma la sexualidad con la
personalidad, que se ha asumido que las dinmicas sexuales y las de personalidad son
isomorfas. A menudo lo son, pero muchos masoquistas caracterolgicos no son
masoquistas sexuales y pueden bloquearse sexualmente si su pareja se pone agresiva;
as como mucha gente con un patrn ertico masoquista no funciona de manera
autodestructiva en general.
EL SELF MASOQUISTA
Como en el caso del depresivo, la persona masoquista se ve desvalorizada, culpable,
rechazable, merecedora de castigo. Tambin puede sentirse carente y destinada a la
incomprensin y el maltrato. Los masoquistas morales pueden impresionar como
grandiosos y despectivos con los dems mortales que no aguantan dignamente el
sufrimiento. Esto puede hacer parecer que disfrutan ese sufrimiento, pero en realidad
estaramos ante un mecanismo de compensacin para sostener su autoestima.
McWilliams trata de explicar una escena comn en la que el paciente con personalidad
masoquista est relatando el maltrato que recibe de los dems y el terapeuta puede
apreciar una maliciosa sonrisa en su gesto. Por una parte, se puede entender que
est sintiendo algn placer sdico al atacar a sus abusadores. Esta explicacin
alimentara el lugar comn de que las personas autodestructivas disfrutan con su
sufrimiento. Pero sera ms exacto decir que obtienen alguna ganancia secundaria de
la solucin masoquista de bsqueda de apego a travs del sufrimiento. Los
masoquistas morales pueden estar saboreando la victoria moral de exponer a sus
abusadores como moralmente inferiores por agredir. Los ms relacionales tal vez
esperen que su conducta masoquista les ayude a conectar mejor con la persona que
les est escuchando.
As como muchas personas organizadas depresivamente tienden a aislarse, los
masoquistas pueden manejar la maldad que sienten proyectndola sobre los dems y
haciendo luego evidente que la maldad est fuera de ellos y no dentro. En esto se
parecen ms a las personalidades paranoides. Sin embargo, estos ltimos pueden
resolver la ansiedad atribuyendo malevolencia a fuerzas ms abstractas, mientras que
las personas con rasgos masoquistas necesitan a alguien cercano, que con su
comportamiento visible confirme su vileza.
Transferencia y contratransferencia con pacientes masoquistas
McWilliams nos advierte, para empezar, que las personas masoquistas tienden a
reactuar con el terapeuta el drama del nio que necesita cuidado pero slo puede
conseguirlo si est sufriendo lo suficiente.
A menudo tratan de persuadir al terapeuta de que necesitan y merecen ser rescatadas,
mientras a la vez sienten miedo de que el terapeuta sea poco emptico, egosta o
abusivo y acabe abandonando la relacin. Todo esto puede ser ego-distnico o ego-

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sintnico, dependiendo del nivel de organizacin. Adems temen que el otro ver sus
defectos y los pondr de relieve para luego rechazarlas. Por eso tratan de que
convencer a los dems de que estn indefensas y de que son buenas.
Las contratransferencias habituales con estas dinmicas son el contramasoquismo y el
sadismo. Suelen estar presentes las dos. Lo habitual es que el clnico, especialmente si
tiene poca experiencia, sea excesivamente (de manera masoquista) generoso y trate
de convencer al paciente de cunto aprecia su sufrimiento y de que la terapia es un
lugar seguro. Cuando esta actitud no mejora la indefensin y la desdicha que el cliente
muestra, el terapeuta empieza a tener sentimientos ego-distnicos de irritacin.
Dado que muchos terapeutas tienen personalidades depresivas y que existe gran
solapamiento entre las dinmicas masoquistas y depresivas, el terapeuta tratar de
hacer lo que sera til para s mismo de encontrarse en la misma situacin que el
paciente. Har nfasis en darle seguridad al paciente en que comprende su sufrimiento
y en que le ayudar. Esto puede implicar reducir honorarios, programar sesiones
adicionales, aceptar llamadas a cualquier hora, etc. Estas medidas, que pueden ayudar
en el caso de una terapia con una persona fundamentalmente depresiva, son
contraproducentes en el caso de la personalidad masoquista ya que favorecen la
regresin: el paciente confirma que el masoquismo funciona: cuanto ms sufre, ms se
desvive el terapeuta. Y el terapeuta aprende cmo se siente el paciente: cuanto ms lo
intenta, peor.
La autora cuenta, no sin confesar cierta vergenza cmo, en el arrebato de una
fantasa de rescate hacia uno de sus pacientes, un paranoide-masoquista de
organizacin psictica, le dej su propio coche para que pudiera acudir al trabajo. El
paciente se lo estrell contra un rbol, lo que a McWilliams le parece un resultado
lgico.
La inhibicin que los clnicos habitualmente tienen en reconocer en s mismos
necesidades sdicas, puede ser peligrosa dado que los sentimientos que no se conocen
tienden a actuarse. Y si uno ha llegado a sentir resentimiento frente a un paciente que
cada vez se queja ms a pesar de los propios esfuerzos por ayudarle, es fcil
racionalizar una interpretacin punitiva o un rechazo (Tal vez necesita un terapeuta
diferente).
Los clientes masoquistas pueden ser exasperantes. La reaccin teraputica negativa
asociada al masoquismo inconsciente es difcil de atravesar para el clnico, como lo es
mantener una actitud de apoyo benigno mientras el paciente se daa. La propia autora
observa que el tono en que escribe este captulo trasluce cierta actitud ofendida, tal y
como otros analistas han escrito sobre pacientes masoquistas dejando ver un cierto
desprecio. Por ello, nos advierte de la necesidad de cuidadosa auto-supervisin. Un
terapeuta que niega sus propias contratransferencias masoquistas y sdicas es casi
seguro que tendr problemas en el tratamiento de este tipo de personalidades.
Finalmente, la negacin que hacen las personalidades masoquistas sobre la implicacin
de sus comportamientos autodestructivos, hace que muchas veces los terapeutas
sientan la ansiedad que normalmente acompaara al peligro de daarse. Cuanto ms
se angustia el terapeuta, ms despreocupado parece el paciente.
Implicaciones teraputicas del diagnstico de personalidad masoquista
Esther Menaker, en 1942, fue la primera psicoanalista en observar que muchos
aspectos del tratamiento clsico, como el uso del divn y el autoritarismo en las
interpretaciones del analista, pueden ser vividos por las personalidades masoquistas

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como una replicacin de situaciones de dominancia y sumisin. Recomend por ello

cambios en la tcnica, como el tratamiento cara a cara, el nfasis en la relacin real y
sobre la transferencia, y la evitacin de la omnipotencia en el tono del analista. Sin la
eliminacin de todos los rasgos potencialmente sadomasoquistas en la situacin
teraputica, Menaker crea que los pacientes estaran en riesgo de sentir solo una
repeticin de la sumisin, conformidad y sacrificio de su autonoma en aras de la
cercana de la relacin.
La persona masoquista necesita con urgencia que el clnico sea un ejemplo saludable
de asertividad. El que el clnico ayude sin dejarse explotar puede abrir nuevas
perspectivas a alguien que ha sacrificado todas sus preocupaciones sobre l mismo en
beneficio de los dems. Por eso la primera regla para tratar a pacientes masoquistas,
nos insiste McWilliams, es la de no modelar el masoquismo.
Nos cuenta la autora que ella hace tiempo que fue advertida por un supervisor en el
sentido de no dejar contraer deudas econmicas con el tratamiento a los pacientes
masoquistas. No habindole hecho caso, se ofreci a seguir el tratamiento con un
paciente que haba entrado en una crisis financiera que pareca fuera de su control. El
resultado fue que el paciente, lejos de resolver la crisis, empez a volverse cada vez
ms incompetente hasta que tuvo que proponerle un plan de pago de la deuda. Nos
advierte de que el dao en estos casos no es slo para la economa del terapeuta, el
perjuicio para el paciente es obvio, y la confianza en s mismo del terapeuta como
fuente de ayuda se ve menoscabada. Mostrar autosacrificio teraputico con estos
pacientes es contraproducente porque les hace sentirse culpables y no merecedores de
mejorar. Si el terapeuta les da una leccin de abnegacin, cmo se van a sentir con
derecho para ejercer sus prerrogativas?
La dificultad de muchos clnicos en cuidarse a s mismos en estos tratamientos no se
debe slo a las inhibiciones sobre el propio inters que puedan tener, sino tambin al
acertado presentimiento de que los pacientes masoquistas reaccionarn
negativamente a los lmites. Esto es cierto, y muy deseable, porque supone la
oportunidad de aprender que sern aceptados aunque se enfaden.
La mxima de nada de compasin con los pacientes masoquistas que sostienen
algunos clnicos experimentados, no quiere decir que haya que culparlos, sino que en
vez de compadecerlos, se les debe preguntar por cmo llegaron a meterse en la
situacin de la que se quejan. Hacer nfasis en la capacidad que uno tiene de mejorar
las cosas refuerza el yo en vez de infantilizar, pero por eso mismo puede irritar a las
personalidades masoquistas, que creen que la nica forma de conseguir estar cerca de
los dems es mostrarse indefenso. En estas ocasiones, el terapeuta puede dar la
bienvenida al enfado normal, aceptando los sentimientos negativos del paciente.
McWilliams nos trae como ejemplo una vieta sobre una paciente muy perturbada con
mltiples adicciones, bulimia y ansiedades psicticas. En una ocasin, en medio de una
crisis, se ingres en el psiquitrico firmando una estancia de hospitalizacin de 72
horas. Cuando se calm a las pocas horas, el psiquiatra del hospital acept, a peticin
de la paciente, darle el alta si su terapeuta le daba el permiso. Sin embargo, esta no lo
concedi: Te ingresaste por tres das, as que espero que cumplas tu compromiso. A
pesar de la indignacin que sinti en ese momento, aos ms tarde, la paciente
confes que ese acontecimiento haba supuesto el punto de inflexin en su terapia,
porque haba sido tratada como una mujer adulta, capaz de asumir las consecuencias
de sus actos.
Tambin hay que estar alerta frente a la tendencia culpabilizadora de estas personas,
que tiende a ser especialmente dramtica alrededor de las separaciones,

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incrementando a veces los comportamientos autodestructivos justo cuando el

terapeuta va a tomarse unas vacaciones. Este tipo de comportamientos que pueden
traducirse como Mira lo que me haces sufrir! se deben manejar con una reflexin
emptica del dolor del paciente junto a la clara expresin de que uno no va a dejar de
disfrutar de sus vacaciones por ello.
Es aconsejable abordar de manera despreocupada el material inquietante que traen los
pacientes cuando su comportamiento autodestructivo les pone en una situacin
peligrosa. Si el terapeuta se niega a encargarse de la ansiedad y solo habla de la
realidad, de las posibles consecuencias de los actos del paciente, de forma
desapasionada, se facilita que ste sienta en l mismo la ansiedad que no ha logrado
poner en el terapeuta.
El timing es crtico, ya que si uno no lo cuida, el paciente puede sentirse criticado y
culpabilizado. El arte de transmitir una apreciacin emptica de que el sufrimiento de
la persona masoquista es verdadero ms all de su control consciente (a pesar de su
apariencia de ser buscado) y al mismo tiempo adoptar una actitud confrontadora, una
que respete su habilidad para hacer su voluntad consciente y cambiar sus
circunstancias, no puede ser enseada en un libro de texto.
Adems de comportarse de manera que la expectativa de la persona masoquista no se
confirme, el clnico tendra que interpretar de forma sistemtica la presencia de
creencias irracionales como Si sufro lo suficiente, conseguir amor. Son habituales
las creencias mgicas que relacionan la asertividad o confianza con el castigo, y la
humillacin con un eventual triunfo. En la mayora de las prcticas religiosas, se
conecta el sufrimiento y la recompensa, y tales creencias pueden consolarnos cuando
el sufrimiento es inevitable, pero cuando este depende de nosotros, se convierten en
destructivas.
Las fantasas omnipotentes que sostienen los comportamientos masoquistas son
difciles de destruir, ya que siempre se puede encontrar un ejemplo en que tras el xito
ha venido un castigo, o el sufrimiento ha sido recompensado. Pero la persistencia en
exponer estas creencias irracionales puede diferenciar entre una cura por
transferencia, basada en la identificacin con un terapeuta idealizado que se respeta a
s mismo, y un autntico y duradero abandono de la abnegacin patolgica.
Diagnstico diferencial
Los tipos de psicologa individual ms fcilmente confundidos con el tipo de
masoquismo caracterolgico tratado aqu son las psicologas depresivas y disociativas.
Personalidad masoquista frente a personalidad depresiva
Para la autora, aunque es comn la combinacin de dinmicas depresivas y
masoquistas, en la mayora de los individuos el balance entre estos elementos se
decanta en una u otra direccin. Es por ello importante discriminar entre un tipo y otro
de dinmica, porque el estilo adecuado para cada una de ellas difiere. La persona
predominantemente depresiva necesita por encima de todo aprender que el terapeuta
no juzgar, rechazar o abandonar, y estar, al contrario que los objetos de la
infancia, a disposicin cuando est sufriendo. Cuando la persona es fundamentalmente
masoquista necesita aprender que siendo asertivo puede ser aceptado, y que el
terapeuta no est interesado particularmente en sus desgracias, como los padres que
solo daban atencin cuando estas ocurran.

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Si tratamos a una persona depresiva como masoquista, se puede provocar una

depresin mayor e incluso el suicidio, ya que se sentir culpada y abandonada. Pero si
tratamos a una persona masoquista como depresiva, puede reforzarse la
autodestructividad. Cuando el paciente muestra ambas tendencias, el terapeuta tiene
que valorar continuamente cundo lo que est activo es ms de una modalidad o de la
otra, para que sus intervenciones se adecen al proceso defensivo primario del
paciente.
Psicologa masoquista frente a disociativa
Los avances en la conceptualizacin de la disociacin han hecho que revisemos la
interpretacin de actos que antes atribuamos exclusivamente al masoquismo. Muchas
personas que sufren estados disociativos pueden repetir el dao que sufrieron
anteriormente. La evaluacin atenta puede revelar la existencia de otra personalidad,
identificada con el abusador primario, para la que la personalidad principal es
amnsica. Aunque la dinmica sea masoquista, la interpretacin en este sentido no
servir para nada si nos olvidamos de que la autolesin se produce en estado
disociativo. En estos casos, es conveniente preguntarle al paciente, de manera lo
menos apasionada posible, si se recuerda a s mismo durante la accin. En caso
afirmativo hay que explorar si exista despersonalizacin o descorporeizacin. Hasta
que la persona pueda tener acceso al estado mental en que estaba cuando el acto
autodestructivo se realiz, lo prioritario es disminuir la disociacin y no interpretar el
masoquismo.
Bibliografa citada del artculo original
Deutsch, H. (1944). The psychology of women: A psychoanalytic interpretation: Vol. 1.
Girlhood. New York: Grunne & Stratton
Ghent, E. (1990). Masochism, submission, surrender Masochism as a perversion of
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Kernberg, O. (1988). Clinical dimensions of masochism. Journal of the American
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factor

in

the

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Rasmussen, A. (1988). Chronically and severely battered women: A psychodianostic
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Reik, T. (1941). Masochism in modern man. New York: Farrar, Straus

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Weiss, J. Sampson, H. & The Mount Zion Psychotherapy Research Group. (1986) The
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Guilford Press.

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